Cmo se realiza

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Por lo general, se toman dos imgenes del trax, una de la espalda y otra del lateral del cuerpo mientras el paciente permanece de pie frente a la placa de registro de imgenes. El tecnlogo, una persona especialmente capacitada para realizar exmenes de radiologa, colocar al paciente con las manos en las caderas y el pecho presionado contra la placa de imagen. Para la segunda imagen, el lateral del paciente se encuentra apoyado sobre la placa de imagen con los brazos elevados. Los pacientes que no puedan permanecer de pie podrn recostarse en una mesa para radiografa de trax. Usted debe permanecer inmvil y se le puede solicitar que contenga la respiracin por unos segundos mientras se toma la imagen de rayos X para reducir la posibilidad de que sta resulte borrosa. El tecnlogo se dirigir detrs de una pared o hacia la sala contigua para activar la mquina de rayos X. Al completar el examen, se le solicitar a usted que espere hasta que el tecnlogo determine que se hayan obtenido todas las imgenes necesarias. El examen de radiografa de trax por lo general se realiza en 15 minutos. Se pueden solicitar imgenes adicionales dentro de horas, das o meses para evaluar cualquier cambio en el trax.
RADIOGRAFIA DE TORAX

La radiografa de trax constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y es indispensable en el estudio de la gran mayora de las enfermedades torcicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresin de una placa fotogrfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen del trax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de direccin posteroanterior. Segn el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyeccin lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrs del corazn y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos: bario en

el esfago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografa) o en los vasos(arteriografa). Es tambin posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser lquido en la pleura. La radiografa simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnstico por imagen en clnica respiratoria y es requisito para prcticamente todos los dems mtodos radiolgicos. Al igual que en muchos otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas. Por ello la peticin escrita de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cul es el problema que se desea aclarar. Si el caso es difcil, es til el contacto personal con el radilogo. Como respuesta a su solicitud, el clnico usualmente recibir una o ms placas radiogrficas y un informe, para cuyo anlisis conviene tener presente los siguientes puntos:

Es difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de una imagen, por lo cual conviene que el clnico identifique en la o las placas los hallazgos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo ms real posible de la magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga junto con el radilogo.

Todo mtodo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general.

Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su interpretacin en trminos morfolgicos macroscopicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas excepciones, deben evitarse y, si estn presentes, deben considerarse slo como una hiptesis que el mdico tratante deber calificar de acuerdo al cuadro clnico general.

FORMACION DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA Para comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacin: Densidad radiogrfica: Como ya se dijo, ste es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Este mtodo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad: en un extremo est la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el

otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualizacin de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos Fig.1.- Imagen radiogrfica de una estructura laminar. Cuando la lmina esta situada perpendicularmente al haz de rayos, estos son mnimamente interceptados por la delgada capa de material denso, por lo que no se forma imagen. La misma lmina dispuesta tangencialmente a los rayos significa que estos deben atravesarla a travs de un trayecto mayor, dando origen a una imagen lineal.

As, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que slo debe atravesar las dos finas hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que ste debe atravesar varios centmetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina lnea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El fenmeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si est abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical. Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por s sola para dar origen a las imgenes que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. Este fenmeno explica por qu los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parnquima pulmonar, tambin lleno de aire. En cambio, si los alvolos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido

(edema) o con exudado (neumona) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma areo.

Fig.2.- Imagen radiogrfica de los bronquios. En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no contrastan con los alvolos tambin llenos de aire. Si los alvolos estn ocupados por lquido o slido, el aire de los bronquios se contrasta y se produce la imagen llamada de broncograma areo.

Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parnquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa Fig.3.- Imagen radiogrfica de los vasos pulmonares. En el pulmn normal los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido areo de los alvolos. Si el parnquima est condensado los vasos dejan de verse por falta de contraste.

Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de esa estructura. Ms adelante veremos algunos ejemplos y analizaremos la interpretacin de este signo, llamado "de la silueta".

CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Partiendo de la base que slo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una informacin completa y fidedigna, lo primero que el clnico debe hacer es verificar que ha recibido un examen tcnicamente adecuado.

Esta es una radiografa frontal o pstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de pies. Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas que Ud. debe identificar en la placa:

a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos (CD) tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escpulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas (C) equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales (AE).

PLACA 1b detalle c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la accin craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la radiografa ha sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recin vistos y anote y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicacin. Una vez anotada su opinin, cotjela con el comentario que encontrar en la pgina que sigue. Si hay discrepancias, repita el anlisis.

Comentario placa 2 El extremo de la clavcula izquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la clavcula derecha. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apfisis espinosa se desva hacia la izquierda de la lnes media, mientras que el extremo de la clavcula izquierda se acerca a la lnea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el corazn.

Pase a la placa 3 y repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad. Comentario a la placa anterior El extremo de la clavcula izquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la clavcula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apfisis espinosa se desva hacia la izquierda de la lnea media, mientras que el extremo de la clavcula izquierda se acerca a la lnea media. Los hilios pulmonares, al acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el corazn.

Repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad.

Comentario placa anterior Esta radiografa es muy blanda, o sea la intensidad y penetracin de los rayos ha sido insuficiente.:

la columna vertebral no se alcanza a distinguir a travs de la sombra del corazn y an menos el pulmn la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracin intersticial. las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parnquima pulmonar.

Prosiga su anlisis con la siguiente placa.

Comentario placa 4 Esta placa es muy dura debido a una excesiva intensidad de radiacin:

La estructura sea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dara origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida.

Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa.

Pase a la placa 5 que est acompaada de la N 1 para comparacin:

Placa 5 y placa 1 Comentario placa 5: Esta radiografa es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiracin: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido areo y los vasos, aglomerados en un rea mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso diafragmtico reduce la elongacin del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamao del corazn porque este est en una posicin ms horizontal. Pase a la placa 6

Placa 6
Comentario placa 6: La falta de burbuja gstrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decbito. Si no se repara en que la radiografa no es de pies, el aparente aumento del tamao del corazn, secundario a su horizontalizacin, pueden conducir a un falso diagnstico de insuficiencia cardaca.

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL Un radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar mltiples estructuras y detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, slo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado

de pies, salvo que se indique lo contrario. Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuacin se indican. Despus haga lo mismo con la placa lateral 8.

PLACAS 7 Y 8
Paredes del trax

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se

ven ms claramente, vindose ms blancas las superiores por la sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular. COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn. ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral (ET), mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est bien centrada. ESCAPULA: al tomarse una radiografa, los brazos se ponen en posicin tal que las escpulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre stos. DIAFRAGMA: En inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda (DI) est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrnicos laterales (CF). Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago (G), relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar, como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofrnicos posteriores (CFP), estn situados varios centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.. PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.
Contenido torcico

TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna area (T) que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs. BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ngulo variable entre 50 y 100%. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables,

pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. MEDIASTINO: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una pequea parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurcula izquierda y finalmente, el ventrculo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho (VD) y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aireaire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. HILIOS PULMONARES. Anatmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo. PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo.

Tamao del pulmn

El tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos. Proyeccin de los lbulos pulmonares

En la figura 4 se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. La figura tambin ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la mitad inferior. Pase a las placas 9 y 10

Placa 9 y placa 10 Localice en estas placas los siguientes elementos morfolgicos:

apfisis espinosas escpulas senos costofrnicos laterales senos costofrnicos posteriores burbuja de aire del estmago bronquios principales traquea hilios cisura oblicua cisura horizontal botn artico arteria pulmonar izquierda arteria pulmonar derecha lobulo medio lobulos superiores