UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II

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Introduccin. Como tributo a su posicin erecta, el hombre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de los intestinos mviles, poco adaptados por su fijacin dorsal mesentrica a los cambios de postura corporal. Las hernias no slo son una de las enfermedades ms antiguas que afectan al hombre, sino tambin una de las primeras advertidas, por la claridad de sus manifestaciones y la nitidez, de las molestias que provoca. Los descubrimientos arqueolgicos con dibujos de hernias en las ofrendas nos hablan precisamente de esa antigedad. No obstante, y pese al tiempo transcurrido, siguen siendo motivo de discusin muchos aspectos relacionados con este tema, principalmente en lo referente a su tratamiento. Estas afecciones son uno de los trastornos ms comunes que requieren ciruga. El conocimiento anatmico preciso y la habilidad quirrgica son tan importantes para un resultado final adecuado como para cualquier otra disciplina de la ciruga. Anatoma. En la proyeccin de la regin inguinocrural, conocida como cuadriltero de Fuchaud, es la zona donde se exteriorizan as hernias de la ingle. Sus lmites son: arriba, una lnea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilacas anterosuperiores; abajo, una lnea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos lneas perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de la lnea media. En esa zona, a nivel cutneo, las lneas de Langer-Dupuytren, importantes para el emplazamiento esttico de las incisiones, tienen una direccin casi transversal, nacen en la regin del muslo por debajo de la espina ilaca anterosuperior y terminan en la regin suprapbica. El tejido celular subcutneo se distribuye en dos capas: fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda), que es la fascia vascular, ya que por ella transcurren los vasos subcutneos, la cual se contina por debajo del pliegue inguinal con la fascia cribiforme. En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su constitucin intervienen los msculos anchos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, de la superficie a la profundidad, y en situacin ms medial, el msculo recto anterior. Por debajo del plano musculoaponeurtico se encuentra la fascia trans-versalis y luego el peritoneo.

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Msculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente aponeurtico; sus fascculos inferiores siguen una direccin oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural o ligamento inguinal y termina por insertarse en la cresta pectnea conformando el ligamento de Gimbernart (fig. 35-2). Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del pubis, forma el pilar externo del orificio inguinal superficial. Las fibras ms mediales se insertan en el ngulo del pubis y forman el pilar interno; otro grupo llega hasta la snfisis pubiana e incluso hasta la cresta pectnea del lado opuesto, formando as el ligamento de Calles o pilar posterior (no siempre identificable). Esta brecha entre los pilares interno y externo del msculo oblicuo mayor es recubierta por su fascia superficial de envoltura o fascia innominada de Gallaudet, que origina las fibras arciformes. A nivel del cordn espermtico se une con la fascia profunda y forma la fascia espermtica externa. Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeurtico se encuentra representado por la aponeurosis femoral o fascia lata. Msculo oblicuo menor. Est ubicado por debajo del oblicuo mayor. En esta regin es casi completamente muscular y va desde la espina ilaca anterosuperior hasta por debajo del orificio profundo del trayecto inguinal. Sus fibras aponeurticas ms altas contribuyen a formar la hoja anterior de la vaina del recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una altura variable del borde superior del pubis, dando lugar a una zona de debilidad, tanto mayor cuanto ms alta sea su insercin, conocida como tringulo de Willian Hessert (fig. 35-3); sus fibras inferiores a nivel del orificio inguinal profundo le forman al cordn una cubierta, la fascia espermtica media, y ms profundamente transcurren los vasos funiculares. En definitiva, este msculo no integra la pared posterior del trayecto inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y aparece luego en la fascia cremasteriana. En su superficie y por encima del orificio inguinal profundo encontramos al nervio abdominogenital mayor, y siguiendo al cordn por la cara superoexterna, al nervio abdominogenital menor.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Tringulo de Hesselbach: se describe este tringulo anatmico cuya rea central es coincidente con el patolgico de Hessert. Sus lmites son fijos y estn dados: hacia afuera por los vasos epigstricos inferiores, hacia adentro por el borde externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el ligamento inguinal (fig. 35-3). Tringulo de W. Hessert: esta zona implica un trastorno dismorfoplsico de trascendencia en la patogenia de las hernias retroinguinales, ya que slo se encuentra tapizada por la fascia transversalis. Sus lmites son: hacia arriba el borde inferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el borde externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal. Pero como esta ltima estructura se encuentra en distinto plano, anatmicamente resulta ms apropiado tomar como lmite inferior a la cresta pectnea del pubis, constituyndose as el agujero msculopectineo (fig. 35-4), espacio por el cual se exteriorizan las hernias de la ingle.

Msculo transverso. Parte de la fascia ilaca y se hace rpidamente aponeurtico; sus fibras ms altas forman parte de la vaina del msculo recto y las inferiores integran la pared posterior del trayecto inguinal, insertndose junto con la fascia transversalis (su lmina fascial profunda), que en esta regin es ms densa y slida, en la cresta pectnea unidas al ligamento de Cooper.

A nivel de la pared posterior del trayecto inguinal la fascia transversalis presenta unos refuerzos fibrosos que le dan solidez y, por ende, son de capital importancia tanto en la etiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamiento quirrgico; as, la hoz del transverso, formada por las fibras aponeurticas ms bajas del msculo, al insertarse en la vaina del recto en su extremo inferior o en la espina del pubis y hasta tambin en la cresta pectnea o rama horizontal del pubis, segn variantes personales, es el lmite superior de las hernias directas o retroinguinales: por detrs de la arcada inguinal la pared posterior es reforzada en su extremo inferior por la cintillo iliopubiana de Thompson, que es una reflexin de esa arcada, la cual, luego de trasponer el borde interno de los vasos femorales, forma los bordes anterior e interno del HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II anillo crural, y como termina unindose al pilar inferior del orificio inguinal profundo, no slo es el lmite inferior de las hernias retroinguinales, sino que tambin lo es de las intrain-guinales. En definitiva, la fascia transversalis, el msculo transverso y su aponeurosis forman un nico plano que constituye la pared posterior del trayecto inguinal. A la altura del orificio inguinal profundo, los repliegues que presta la fascia transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, reforzndolos, determina los pilares de ese orificio; desde all vuelve al cordn y sus elementos, continundose como fibrosa comn o vaina espermtica interna. A nivel de su borde interno presenta un engrosamiento que fue llamado ligamento de Hesselbach y que en realidad no pertenece a la fascia transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos epigstricos. Despus de transponer la arcada inguinal para adherirse al ligamento de Cooper, la fascia transversalis penetra en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un canal, el conducto femoral, cuya entrada es el anillo crural. Sus lmites son: hacia atrs el ligamento de Cooper, por delante y por dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la fascia transversalis y por fuera la vena femoral (fig. 35-28, A y B). La existencia del llamado tendn conjunto, aponeurosis de insercin inferior comn del msculo oblicuo menor y transverso, como hallazgo anatmico es la excepcin, con una frecuencia de 3-8 % segn distintos autores. Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el descenso de las gnadas y est ocupado por el cordn espermtico en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une los orificios profundo y superficial, dirigindose de arriba a abajo, de atrs hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, formado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del msculo contralateral; el orificio inguinal profundo, situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por una evaginacin de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach. Su pared anterior est constituida por la aponeurosis del oblicuo mayor; su pared posterior, por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso por fuera, msculos que pueden unirse por dentro en un tendn; la pared inferior corresponde a la arcada crural reforzada por la cintilla de Thompson; su pared posterior la podemos dividir en tres zonas: 1) externa, constituida por la fascia transversalis y reforzada por una dependencia del arco de Douglas, el ligamento de Hesselbach; 2) media, zona de debilidad, ya que est formada solamente por la fascia transversalis (tringulo de Hessert-Hesselbach); 3) interna, compuesta por el tendn conjunto, el ligamento de Colles y una dependencia de la vaina de los rectos, el ligamento de Henle. Esta pared posterior se encuentra en ntima relacin con el peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre arteria umbilical y vasos epigstricos) as como el orificio profundo estn en relacin con la fosilla inguinal externa (por fuera de los vasos epigstricos); ambos sectores son susceptibles a la formacin de hernias (fig. 35-5).

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Por dentro transcurre el cordn espermtico o funculo, envuelto por la vaina espermtica interna derivada de la fascia transversalis y la vaina espermtica media o cremasteriana, proveniente del oblicuo menor, y ms superficialmente, al dejar el orificio inguinal superficial, por la vaina espermtica externa dependiente del msculo oblicuo mayor.

Partes de una hernia. Sus componentes son (fig. 35-6): a) El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porcin ms estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo, b) El contenido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo habitual es que lo hagan las ms prximas y con mayor movilidad (epipln, leon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas posibilidades de contenido son ms para adultos que para nios, ya que en ellos el epipln suele ser muy corto al igual que el mesenterio, razn por la cual en las hernias inguinocrurales slo pequeos bucles de intestino pueden penetrar en el saco. c) Su envoltura variar con la localizacin y el tipo de hernia.

Anatoma funcional. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Dada la existencia de una predisposicin morfolgica congnita, como reas de vulnerabilidad: orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, la contraccin de los msculos del abdomen representa un mecanismo dinmico de defensa ante el empuje visceral. As, el msculo oblicuo menor desciende como una cortina por delante del orificio inguinal profundo y protege adems la zona de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A su vez, el msculo transverso no slo estrecha ese orificio, sino que lo traslada haca arriba y afuera para ocultarlo bajo el oblicuo menor. Como proteccin ante el empuje visceral cumplen relativa importancia la oblicuidad del recorrido del cordn espermtico y la contraccin del cremster. En cuanto al orificio crural, no presenta ningn mecanismo activo de proteccin y, por lo tanto, la aparicin de una hernia crural depender de la disposicin congnita de cada caso en particular y en relacin con la morfologa de la pelvis segn el sexo, dado que el dimetro de ese orificio est en relacin con la extensin lateral de la insercin de la fascia transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta pectnea

EPIDEMIOLOGIA Epidemiologa y pronstico de las Hernias de la pared abdominal: 5% de la poblacin general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de vida)

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II 75% son hernias inguinofemorales 2/3 de las hernias inguinales son indirectas 1/3 de las hernias inguinales son directas 10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales La hernia inguinal indirecta es la ms comn, independientemente del sexo La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ms alta que en la mujer La relacin por sexo en hernias crurales es 10:1 Mujer/hombre La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada entre el 10 y 20% despus de la primera ciruga, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas La relacin por sexo en hernia umbilical es 2:1 Mujer/hombre La incidencia de hernia incisional vara entre 15 - 30% en ciruga abdominal laparotmica (tradicional), y entre 0,5 8% en ciruga abdominal laparoscpica Complicaciones: Atascamiento 5 20% Estrangulamiento (compromiso vascular) 2 5% Recurrencia: Entre 15 - 35% en pacientes operados dos y ms veces Entre 30 40% en reparacin sin prtesis Entre 5 20 % en reparacin con prtesis Aproximadamente el 15 a 20% de las hernias incisionales corresponden al tipo compleja. Factores de Riesgo: Sexo: es ms comn en los hombres que en las mujeres, en una relacin 3:2 Las hernias pueden producirse por: grandes esfuerzos: por la actividad fsica del paciente, trabajo o deporte aumento de la presin abdominal: tos crnica, ascitis, obstruccin de la miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros factores genticos Fibrosis qustica Criptorquidia Sobrepeso y obesidad (IMC > 35) Tos crnica Constipacin crnica Hiperplasia prosttica En las hernias incisionales y recidivadas a los factores mencionados se agrega: HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Tcnica quirrgica (incisin, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al procedimiento, no adherencia a evidencias cientficas) Infeccin herida operatoria Diabetes Inmunosupresin y pacientes oncolgicos Edad avanzada (> 65 aos) Complicaciones pulmonares postoperatorias (P-O) Hipoalbuminemia Colagenopatas La hernias incisionales y recidivadas produce importantes trastornos socio-econmicos, laborales y psicolgicos a quienes las sufren, y significan una carga extra para los sistemas de salud, que se ven incapacitados para resolver la patologa por la gran cantidad de pacientes afectados. Con el desarrollo de la ciruga herniaria, la utilizacin de prtesis y tcnicas quirrgicas sin tensin se ha logrado reducir considerablemente las complicaciones y recurrencias. DEFINICIONES Por definicin, una hernia es la protrusin de una vscera a travs de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene. Las caractersticas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El orificio es el defecto en la capa aponeurtica ms interna del abdomen y el saco una evaginacin de peritoneo. El cuello del saco herniario corresponde al orificio. La hernia es externa si el saco sale por completo a travs de la pared abdominal e interna si se encuentra dentro de la cavidad visceral. La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen la vscera que ha salido e irreducible si esto no es factible. Una hernia estrangulada es aqulla en que se compromete la vascularidad de la vscera que ha salido; ocurre en las que tienen orificios pequeos y sacos grandes. La hernia incarcelada es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada. Una hernia de Richter es aqulla en que el saco slo contiene un lado de la pared del intestino.

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SITIOS DE HERNIACION Los sitios comunes de hernia son ingle, ombligo, lneas blanca y semilunar de Spieghel, diafragma e incisiones quirrgicas. Otras zonas de herniacin similares pero muy raras son perineo, tringulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y citico de la pelvis. PATOGENIA DEL DEFECTO Wagh and Read proponen que habra disposiciones desordenadas de colgeno y la elasticidad aumentada. La investigacin ha estado enfocada a la matriz extracelular como el andamiaje dinmico: Alteracin en la sntesis de colgeno con incremento en la sntesis de colgeno tipo III, bien absoluta o relativa con respecto al colgeno tipo I y II. Variaciones anatmicas, incluyendo cambios fisiolgicos en la integridad fascial, proteolisis asociada a el consumo de cigarrillos, traumas mecnicos directos, sobreesfuerzos fsicos y tendencias gentica familiar

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Las molestias que producen las hernias siempre son mayores al final del da y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reduce la hernia. El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una hernia. Casi todas se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas se precipitan por acontecimiento muscular forzado aislado. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Tpicamente, el saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose. Por lo general, el enfermo debe estar de pie durante el examen porque es imposible palpar una hernia inguinal reducida cuando se encuentra acostado. Los hidroceles se transiluminan, las hernias no. Las que no se detectan en un examen fsico pueden demostrarse mediante ultrasonido o TAC. La estrangulacin produce dolor intenso en la hernia, seguido con rapidez de hipersensibilidad, obstruccin intestinal y signos o sntomas de infeccin. Est contraindicado reducir una hernia estrangulada, si hay sepsis o se piensa que el contenido de la hernia est gangrenado.

TRATAMIENTO. En primer lugar intentaremos estabilizar al paciente. Rehidrataremos al mismo, colocaremos una sonda nasogstrica en caso de vmitos, le administraremos analgesia y lo tumbaremos en posicin de decbito supino en el lugar ms tranquilo posible. En este primer momento podemos intentar la reduccin manual de la hernia y de esta manera disminuiremos el compromiso vascular. Para ello tomamos la hernia en nuestras manos, con una de ellas presionamos de forma constante y suave el cuello herniario, mientras que con la otra mano hacemos una presin lenta y moderada en direccin a la cavidad abdominal, acompaada de pequeos movimientos de rotacin. En las hernias crurales no se debe intentar reducirlas manualmente y se deben intervenir quirrgicamente de entrada. En el caso de que esta maniobra tenga xito se mantendr al paciente en observacin un tiempo prudencial hasta la mejora de los sntomas, para ser dado de alta y remitirlo a la consulta de ciruga para programar su intervencin si procede. Si en un primer momento no conseguimos reducir la hernia mantendremos al paciente en decbito supino y le administraremos por va intravenosa analgsicos y un relajante muscular tipo Valium, durante unos 20 minutos. En este momento se deben solicitar pruebas analticas y una Rx de abdomen (simple y en bipedestacin o decbito lateral). Del mismo modo es interesante solicitar un preoperatorio (ECG, Rx trax y coagulacin), por si fuese necesario la intervencin de urgencia. Pasados los 20-30 minutos se vuelve a intentar la reduccin manual. Si la hernia se reduce y las pruebas analticas son normales, tomamos la misma actitud que con la reductible en primera instancia.. Si la hernia no se reduce o tan slo lo hace de forma parcial, nos encontramos ante una hernia incarcerada, que se debe intervenir quirrgicamente con carcter urgente, a no ser que la evaluacin del paciente nos haga pensar que los riesgos de la intervencin son mayores que los beneficios (pero como regla general se deben intervenir de urgencia). Si la hernia no se reduce y adems existen alteraciones analticas (leucocitosis y desviacin izquierda, hiperamilasemia) y/o en la radiografa signos de compromiso o de obstruccin intestinal (niveles hidroareos), se debe intervenir de forma urgente. Una vez decidida la necesidad de intervencin quirrgica y si no se ha hecho con anterioridad es necesario la colocacin de una sonda nasogstrica, tratamiento analgsico, reposicin hidroelectroltica y profilaxis antibitica, sobre todo en aquellos casos de estrangulacin o en los que se prevea que se va a realizar una hernioplastia con malla. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

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Protocolo de emergencia ante una hernia en general.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II HERNIAS INGUINALES La ingle es un rea dbil natural en la pared del abdomen y el sitio ms comn de herniacin. La hernia inguinal es 25 veces ms probable en varones. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales. Las hernias inguinales pueden ser directas o indirectas. Hernia inguinal indirecta Salida por orificio inguinal interno o profundo. El saco ocupa el conducto inguinal junto con el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Termina en la bolsa testicular en el hombre y en el labio mayor en la mujer. 60 % de todas las hernias. 80 % de las hernias de la ingle. 10 veces ms frecuente en el hombre que en la mujer.

Hernia inguinal directa Salida por el tringulo de Hasselbach o Fosita supravesical o Fosita medial Levanta desde el interior la pared abdominal y ocupando el conducto inguinal 20 % de las hernias de la ingle Predomina en sujetos varones maduros y ancianos. Poco frecuente en nios y mujeres.

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Las hernias crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el rea del tringulo femoral. Una hernia crural puede parecer irreducible, aunque el saco pueda estar vaco, por grasa y ganglios linfticos del conducto crural que la rodean. Un ganglio linftico crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.

Causas: Las hernias inguinales pueden ser congnitas o adquiridas. Todas las indirectas son congnitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal, con el cual nace el paciente. La persistencia de HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II esta estructura se encuentra un 80% de recin nacidos y 50% de nios de un ao. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es de 20%. Tener la posibilidad de una hernia no significa que se desarrollar. Deben existir otros factores que originen una insuficiencia de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectneo e incluyen: La postura erecta del hombre, en contraste con los animales de cuatro patas. Deficiencia muscular Destruccin de tejido conjuntivo por tabaquismo, envejecimiento o enfermedades sistmicas

CIRUGA: Aunque son muchas y muy variadas las tcnicas de reparacin de una hernia, en las que en la mayora de los casos cuando la operacin es de manera tradicional, pueden emplearse los propios tejidos y ligamentos del paciente, de tal forma que puede hacerse tcnica de Bassinni o la tcnica de McVay. (Que se describirn ms adelante). En otras tcnicas llamadas libres de tensin se emplea una MALLA para reforzar los tejidos y la aponeurosis y se reduce la hernia sin peligro de originar tensin en el sitio de sutura, con riesgode recidiva. En el momento actual, se selecciona bien al paciente para elegir la tcnica ms apropiada y se puede hacer hasta con Tcnica mini-invasiva, o sea, por LAPAROSCOPA. Utilizando una prtesis de Malla sinttica y es requerido el uso de anestesia general.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Hernia inguinal infantil Tanto en los infantes como en los nios, la variedad de hernia ms frecuente es la indirecta, dado que prcticamente los orificios inguinales superficial y profundo se encuentran casi en el mismo plano anteroposterior y queda como consecuencia un trayecto inguinal de corta extensin por un lado, y por el otro, la falta o incompleta obliteracin del conducto peritoneovaginal, que se mantiene permeable en el 50 % de los recin nacidos, sellndose por lo general despus del primer ao. Diagnstico. Debido a que los sntomas subjetivos son por lo general inespecficos, el diagnstico debe establecerse por el relleno del saco herniario, ayudado por la tos, el llanto o la presin sobre el abdomen. El diagnstico diferencial debe hacerse con el hidrocele y el quiste del cordn o del conducto de Nuck. Complicaciones. No difieren de las descriptas anteriormente. El contenido hemiario corresponde en su gran mayora al intestino delgado, y el atascamiento es la complicacin ms frecuente. En las nias suele verse deslizamiento del ovario con riesgo de estrangulacin. Tratamiento. Es siempre quirrgico, salvo en prematuros de bajo peso o en lactantes con anemia ferropnica y valores de hemoglobina por debajo de 10 g/l.

HERNIA UMBILICAL Es aquella que protruye a travs del orificio umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias. Anatoma. El orificio umbilical constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmente por estar sometido a una traccin divergente provocada por los msculos anchos del abdomen, sumada a la presin intraabdominal que empuja constantemente a las visceras. En esta regin confluyen el ligamento redondo del hgado (vena umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio dividindose en dos ramas y formando el arco superior; los ligamentos correspondientes a ambas arterias umbilicales obliterada y el uraco estrechan su parte inferior. De afuera hacia adentro, est constituido por : a) la piel con su depresin cicatrizal en el centro; b) el tejido celular subcutneo es caso en la perferia y nulo en el centro, donde la piel est en contacto directo con la aponeurosis; c) capa aponeurtica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical; d) tejido preperitoneal escaso, por donde transcurren los cordones fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y arterias umbilicales obliteradas; e) fascia umbilical (de Richet), preperitoneal, que cuando existe suele reofrzar el cierre del anillo umbilical; f) peritoneo

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. Hernia umbilical. A, Anatoma: 1, ligamento redondo; 2, fascia umbilical; 3, arteria umbilical; 4, uraco: 5, fibrosis. B,
fascia cubre totalmente el anillo fibroso umbilical. C. hernia indirecta tipo inferior: la fascia se adhiere slo al borde superior (situacin ms frecuente). O. herma indirecta tipo superior; la fascia se adhiere slo al borde inferior.

CLASIFICACIN. Segn la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades: /. Hernia umbilical congnita. Es conocida tambin como onfalocele congnito. Etiologa. Se debe a una anomala del desarrollo en la pared anterior del abdomen, y su magnitud est supeditada al momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. Diagnstico. Es patrimonio del recin nacido, y se observa una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es sencillo, ya que a la inspeccin se observar la brecha herniaria cubierta por el amnios y por una membrana fina y transparente que se contina con el peritoneo. Este tipo de hernias se acompaa por lo general con otras anomalas del desarrollo. como labio leporino, fisura de paladar, espina bfida, hipospadias, etctera. Evolucin. Debido a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intrauterina y lleva en estos casos al recin nacido a una peritonitis fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento quirrgico debe ser inmediato, y es imprescindible cubrir la tumefaccin con compresas hmedas hasta el momento de la ciruga. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Sea por su causa o por las malformaciones que coexisten, por lo general los recin nacidos no pueden sobrevivir, aunque, en realidad, el pronstico depende de la magnitud del orificio parietal (a mayor tamao, menor posibilidad de xito) y del momento del tratamiento quirrgico (una operacin temprana brinda ms posibilidades de reparacin). Watson seala excelentes resultados cuando se practica a la media hora de nacer, no as cuando se realiza a las 48 horas, ya que la mortalidad alcanza un ndice de hasta el 60 %. //. Hernia umbilical infantil. Se manifiesta por lo general unas semanas despus del nacimiento o dentro del primer ao de vida, con una incidencia igual en ambos sexos. Etiologa. Despus de la cada del cordn, la obliteracin del anillo umbilical comienza un proceso de retraccin progresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las adherencias de los elementos intraabdominalcs del cordn a los bordes del anillo, las cuales son mucho ms firmes en su parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La cicatrizacin umbilical tarda entre 2 y 4 meses; por lo tanto, cualquier aumento de presin intraabdominal en ese lapso (tos, llanto, fimosis) conspirar contra el proceso de obliteracin y favorecer la salida de una hernia umbilical infantil, que como tal suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical, ya que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor tiempo. Recin despus de los 2 aos de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia. Diagnstico. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Por lo general es de forma esfrica, de pequeo tamao y fcil de reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epipln. Evolucin. No presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeo y deshabitado, salvo en los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente. Pronstico. Es bueno; cura espontneamente antes del tercer ao o con tratamiento mecnico, el cual resultar ms efectivo y de ms corta duracin cuanto ms temprano se lo inicie (si se comienza al mes de edad, la curacin se obtendr a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deber continuar el tratamiento por 6 a 9 meses). Tratamiento. a) Mecnico: la tcnica consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso pliegue cutneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un vendaje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las tiras debe tomarse la precaucin de mantener el pliegue cutneo con los dedos.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II b) Quirrgico: cuando la hernia no ha sido tratada oportunamente o no se logr la curacin al cabo de los 3 aos de edad, o si es muy grande, deber ser resuelta mediante una operacin, la cual consistir en una imbricacin simple.

Hernia umbilical infantil. Tcnica de R. Finochietto. A, formacin de pliegue cutneo y reduccin herniaria. B, colocacin de adhesivo en "X".

///. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a partir de la segunda dcada de la vida, con franco predominio en el sexo femenino. Etiologa. El aumento de la presin abdominal, principalmente el motivado por la obesidad y el embarazo (factores desencadenantes), es responsable de la formacin de estas hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predisponente). La obesidad provoca aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa de mesos y epipln, a !a vez que debilita el plano muscular de la pared abdominal y favorece la formacin de lipomas preherniarios. En el embarazo, el aumento de la presin intraabdominal est en relacin con el crecimiento uterino, que provoca una distensin y elongacin progresivas de la pared abdominal. Clasificacin. En relacin con la fascia umbilical de Richet, se dividen en: a) Indirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. b)Indirecta inferior: mucho ms frecuente; aqu el borde superior est firmemente adherido al anillo y queda libre su borde inferior. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente. Caractersticas. A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se har a expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epipln muy frecuentemente, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtindose as la hernia en irreductible, y no es rara la inflamacin de su contenido (epiplotis). Diagnstico. En las hernias reductibles se podr palpar fcilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse nuseas, vmitos o epigastralgia por la traccin que ejerce el epipin sobre las visceras; estas mltiples adherencias del epipln crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formacin redondeada de la tumoracin hemiaria una superficie irregular. Tratamiento. La primera referencia del tratamiento quirrgico de la hernia umbilical (1740) es el que se adopt frente a un caso de estrangul amiento resecando el intestino "mortificado" que sobresala. Recin a fines del siglo XIX surge, con la tcnica descripta por William Mayo (1898), el tratamiento electivo para la hernia umbilical, la cual fue conocida como "maniobra del chaleco sobre el pantaln", y consiste en la imbricacin aponeurtica y peritoneal en forma transversal. Siempre que se pueda, se evitar la reseccin del ombligo, ya que por lo general es innecesaria y prevendr efectos psicolgicos indeseables, especialmente en nios o adultos preocupados por su aspecto. En las hernias de pequeo volumen bastar con una incisin horizontal subumbilical de concavidad superior, pero en pacientes obesos o en hernias muy voluminosas la incisin debe ser losngica, resecando la cicatriz umbilical o incluso asociando una dermolipectoma , y muchas veces es necesaria la reseccin de parte del epipln para lograr la reduccin de su contenido. Llegado el momento de la plstica, la ms comnmente utilizada es la imbricacin transversal, llevando el colgajo aponeurtico superior sobre el inferior {tcnica de Mayo) o a la inversa (Zeno); puede recurrirse tambin al mtodo de la invaginacin mltiple transversal (Morestin).

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Pronstico. Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5 % utilizando la tcnica de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25 %. HERNIA EPIGASTRICA Todas las hernias que se producen en la lnea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigstricas. Definicin. Es la protrusin, a travs del entrecruzamiento de las fibras aponeurticas en la lnea media, de visceras y epipln, y muchas veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal. Frecuencia. Suelen ser ms comunes de lo que se creen. Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para Zavaleta alcanzan al 4 %; son por lo general patrimonio del sexo masculino, entre la segunda y tercera dcada de la vida. Etiologa. Como factores predisponentes tienen importancia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidad, el adelgazamiento rpido y el embarazo. Los pequeos orificios aponeurticos a travs de los cuales pasan los vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales son a veces ms grandes que lo necesario y predisponen a la salida de una hernia. Anatoma. La lnea blanca se extiende desde el apndice xifoides hasta el pubis. Su forma es similar a la de una hoja de lanza, con la parte ms ancha a nivel del ombligo, y es por ello que las hernias epigstricas ms voluminosas se encuentran en la regin inmediata supraumbilical. Diagnstico. Por lo general, su signosintomatologa es muy escasa e indefinida (epigastralgias, nuseas, vmitos o dolores clicos), y por ello no es infrecuente que se piense en distintos cuadros de patologa del abdomen superior (lcera gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de esas manifestaciones. Por lo tanto, el examen fsico deber ser muy cuidadoso, tratando de percibir la pequea tumoracin hemiaria y buscar su signo ms caracterstico: "el dolor localizado y la sensibilidad a la presin sobre la hernia". Otras veces, con el paciente de pie, al palpar la hernia puede percibirse una vibracin caracterstica al momento de realizar un esfuerzo (maniobra de Litten).

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II Evolucin. No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamao es considerable, la viscera ms comnmente hallada es el epipln. Tratamiento. Sin duda, el tratamiento debe ser quirrgico, pero antes de decidirlo habr que descartar la coexistencia de patologa abdominal asociada como responsable de la sintomatologa. Su indicacin ser el aumento de tamao o la intensidad de sus sntomas. Consiste en explorar la lnea alba abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo general son hernias mltiples, y en el caso de patologa abdominal asociada o sospecha de sta, una ampliacin de la incisin permite una correcta exploracin del abdomen. La reconstruccin es sencilla; bastar con imbricar longitudinalmente la lnea blanca (fig. 35-35). Las recidivas son muy poco frecuentes.

HERNIA DE SPIEGHEL Denominada tambin hernia de la lnea semilunar, es la que se produce a nivel del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a travs de una zona de debilidad u orificio en la lnea semilunar, especialmente en su porcin inferior. Para repasar los detalles anatmicos de la lnea semilunar y comprender mejor la formacin de las hernias de Spiegel, debe verse la parte dedicada a la anatoma de la pared del abdomen en el tema "Caractersticas generales de las hernias abdominales externas". Los puntos dbiles a travs de los cuales protruyen estas hernias son particularmente dos: 1. La parte carnosa del msculo oblicuo menor del abdomen, que, en su parte inferior e inmediatamente antes de dar origen a su aponeurosis, que entra a construir la vaina del msculo recto anterior del abdomen, se divide en gruesos haces musculares, que dejan intersticios msculo aponeurtico cargados de grasa. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II 2. Inmediatamente por debajo del arco de Douglas y junto a la lnea semilunar, donde la ausencia de aponeurosis en la cara posterior del msculo recto, crea una zona de debilidad de la pared del abdomen.

Esquema de un corte transversal de la pared abdominal, que muestra una hernia de Spiegel: 1. Msculo recto anterior del abdomen. 2. Msculos anchos del abdomen. Esta hernia se desarrolla por lo general entre los 35 y 40 aos, por igual en ambos sexos, aunque algunos consideran que es ms frecuente en el femenino. Como factores favorecedores se encuentran la debilidad de los msculos abdominales, los partos, los esfuerzos, la tos crnica y cualquier causa que aumente la presin intraabdominal. Habitualmente son hernias poco voluminosas, cuyo saco aparece cubierto por la grasa preperitoneal. Su contenido es en su mayora epipln, intestino delgado y colon. Al crecer el saco puede extenderse por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, y dan lugar a una hernia intersticial, o perforar esta aponeurosis para hacerse subcutnea. El anillo herniario raramente tiene ms de 2 cm de dimetro. Puede ser bilateral y aparecer junto con otras hernias de la pared abdominal. La sintomatologa es pobre cuando la hernia es pequea, ya que el paciente no experimenta molestias. Cuando es grande, sobre todo si est habitada, aparecen sntomas reflejos, causados por las tracciones y compresiones de su contenido, los cuales son exacerbados por los esfuerzos y aliviados por la relajacin de los msculos abdominales. La palpacin no muestra la hernia si es pequea o deshabitada, o de tipo intersticial. Sin embargo, puede hacerse evidente con el esfuerzo (maniobra de Valsalva), el cual permite la observacin de la deformidad correspondiente en la pared abdominal y su palpacin. Igualmente, la presin sobre la zona herniaria puede provocar dolor. Su diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la hernia inguinal, sobre todo la directa. Las maniobras especficas que se seala para el diagnstico de las hernias inguinales en el tema correspondiente, sern muy tiles para realizar esta diferenciacin. El pronstico es favorable si se establece el tratamiento quirrgico apropiado con la precocidad requerida, aunque raras veces se estrangulan, debido a la laxitud de los bordes de su anillo. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II El tratamiento quirrgico, el nico indicado, consiste en el cumplimiento de los principios teraputicos correspondientes a cualquier hernia abdominal externa: Diseccin, apertura y exresis del saco herniario, tratamiento de su contenido y cierre del anillo herniario y su reforzamiento con las estructuras aponeurticas vecinas.

HERNIA PARAOSTOMAL Estas hernias interfieren con la irrigacin de colostomas y la adherencia de dispositivos en el estoma. Son ms comunes las hernias paracolostoma que las paraileostoma y ambas ms factibles de ocurrir cuando el estoma sale a travs de la lnea semilunar en lugar de la vaina del recto. En consecuencia, las hernias parastomales suelen ser laterales a la ostoma. Es preferible pasar el estoma a un sitio nuevo que una reparacin local, que con frecuencia fracasa porque los msculos en cinturn laterales a la ostoma carecen de aponeurosis suficiente. Las tcnicas de implantacin de prtesis alrededor del estoma en los tejidos subcutneos y en la pared abdominal pueden originar complicaciones spticas. El mtodo de eleccin cuando es necesario reparar una hernia parastomal y no es posible pasarla a un sitio nuevo consiste en la reparacin intraabdominal del defecto de la fascia con una prtesis, porque no altera el estoma ni implica el peligro de contaminacin.

HERNIAS INCISIONALES Este tipo de hernias son un problema quirrgico importante. Sus dos causas principales son obesidad e infecciones. Fisiopatologa de la hernia incisional La dehiscencia o disrupcin de alguna o algunas capas de la pared abdominal ocurre por lo general al final de la primera semana del post-operatorio, coincidiendo con el apogeo de

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA II la fase inflamatoria y el proceso de colagenolisis del borde de la herida de cada capa de la pared abdominal (aprox. 1 cm de ambos lados de la herida). Si esta dehiscencia es de todas las capas de la pared abdominal, sobreviene una evisceracin, lo cual ocurre en el 3% de las laparotomas y requiere tratamiento urgente, con una cifra de mortalidad hasta del 30%. Si la dehiscencia es solo de las capas msculo-aponeurticas el paciente desarrollar una hernia incisional en el transcurso de los 3 primeros aos de operado. La cicatrizacin adecuada de una laparotoma implica realizar una incisin apropiada y lo menos traumtica, con un adecuado cierre de la misma (factor mecnico) y de un proceso normal de produccin de tejido conectivo o cicatricial (factor metablico). La reparacin correcta de una herida, requiere de una adecuada aproximacin de los tejidos dejando la menor cantidad de cuerpos extraos (suturas, tejido necrtico, detritus, sangre, etc.), tensin mnima en los mismos que estimule el inicio de la fase inflamatoria pero que no produzca necrosis, hipoxia e isquemia de los bordes para que se inicie la migracin de fibroblastos y produccin de colgena I/III en cantidades adecuadas.

El peso del panculo separa literalmente la incisin quirrgica y una infeccin impide que cicatrice la herida. Una hernia incisional grande causa un movimiento abdominal respiratorio paradjico similar a un trax flccido. La funcin diafragmtica se torna ineficiente. El diafragma ya no se contrae contra las vsceras del abdomen; por el contrario, las fuerza al saco herniario. Es esencial valorar la funcin respiratoria y los gases sanguneos. En hernias incisionales grandes de la larga duracin las vsceras pierden su derecho de dominio en el abdomen. En este caso, la reduccin de las vsceras durante la operacin puede causar la muerte por compresin de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria debida a la elevacin e inmovilizacin forzada del diafragma.

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BIBLIOGRAFIA o o o PARED ABDOMINAL, HERNIAS Y EVENTRACIONES. CIRUGA de Michans. 5ta Edicin. Capitulo 35. Pg. 417 449 Schwartz SI. Principios de ciruga. 9. ed. Nueva York: Ed. McGraw-Hill; 2010 MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008 Reparacin abierta de la hernia inguinal con malla versus sin malla Scott NW, McCormack K, Graham P, Go PMNYH, Ross SJ, Grant AM en representacin de la EU Hernia Trialists Collaboration. SABISTON. TRATADO DE CIRUGA: Fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna. AUTOR/-ES: Towsend, C.MD ISBN: 84-8174-848-X CODIGO: 2. AO: 2005 EDICION: 17

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"AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD"

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Dpto. de Clnicas y Patologas rea Clnico - Quirrgica

MONOGRAFA HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Curso : CIRUGA II Docente: DR. ALFREDO CARBAJAL Integrantes: ALVA SANDOVAL DANIEL ANCAJIMA MORE EDGAR JOEL

Piura- - 2012

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