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Programa de Educao Continuada em Fisiopatologia e Teraputica da Dor 2012

15/fev/2012

Hazem Ashmawi

Dor uma experincia, sensorial e emocional, desagradvel associada leso tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta leso.

IASP

Merskey et al. Pain 1979; 6:247-52.

A dor sempre subjetiva, cada indivduo aprende a aplicao do termo atravs de experincias relacionadas leses prvias.

Bond; Simpson. Pain its nature and treatment, Edinburgh, Churchill Livingstone, 2006.

A dor uma experincia mental.


A dor individual, uma experincia multifatorial influenciada pela cultura, idade, gnero, emoes, estado cognitivo, expectativas, experincias prvias, eventos dolorosos prvios, capacidade de lidar com o problema. A dor usualmente interpretada como sendo resultado de leso tecidual, mesmo que ela no esteja presente no momento. its nature and treatment, Edinburgh, Churchill Bond; Simpson. Pain
Livingstone, 2006.
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At 1983, dois modelos explicativos para a dor:


Sistema em linha:
Ativao das vias nociceptivas a partir do estmulo doloroso na periferia A intensidade da dor sentida era determinada pela intensidade e frequncia de estmulos

Teoria do porto:

Controles da passagem do estmulo doloroso atravs de portes no SNC, abertura e fechamento, permitindo ou inibindo a transmisso do estmulo.

Via da dor - conexes anatmicas


Medula espinhal Tronco enceflico Tlamo Crtex

Ligao do estmulo doloroso gerado na periferia at a crtex onde ocorre a percepo da dor

Teoria do Porto
Proposta por Melzack e Wall em 1965.

Aumento da responsividade dos neurnios nociceptivos a estmulos dolorosos e no dolorosos.

Voscopoulos, Lema, 2010.

Em 1973, foi descrito o fenmeno da Potenciao de longa durao (LTP Long term Potentiation)
Estimulao em alta frequncia produz aumento na eficcia sinptica Mantem-se aps a cessao do estmulo

Em 1993 observado no corno dorsal da medula

Sensibilizao central na nocicepo representa o aumento na funo dos neurnios e circuitos neuronais participantes das vias da nocicepo. Ocorre em resposta atividade, inflamao e leso nervosa. Ocorre:
Aumento na excitabilidade da membrana plasmtica Eficcia sinptica Reduo da inibio

Woolf, PAIN 2011;152:S2S15

Recrutamento de estmulos sublimiares aos neurnios nociceptivos Gerao ou aumento do nmero de potenciais de ao Estado facilitatrio, potencializao ou amplificao.

A senbilizao central reponsvel por vrias alteraes temporais, espaciais e de limiares que ocorrem em diversas situaes clnicas de dor crnica A partir das alteraes nas propriedades dos neurnios do SNC pela sensibilizao central:
no h mais a necessidade da presena, intensidade ou durao de estmulo da periferia.

Produz hiperssensibilidade dor:


Estmulos normais Estmulos no dolorosos.

Definio
Remodelamento fsico da citoarquitetura neuronal que ocorre aps estmulos persistentes, por exemplo, nociceptivos.

Alteraes na funo do nociceptor


Modulao
Alteraes reversveis na excitabilidade do aferente primrio e neurnios centrais

Modificao
Alteraes prolongadas na expresso de neurotransmissores, receptores e canais inicos, conectividade e sobrevida dos neurnios

Corno dorsal da medula Tlamo Amgdala Crtex cingulado anterior

Sensibilizao Central
Terminao da fibra C GABA Glicina (-)

Glutamato

Interneurnio inibitrio

NMDA

Substncia P
NK1

AMPA

Ca++

(+) PKC (+)

(+)

Neurnio do Corno Dorsal da Medula

PGE2

PGE2

COX-2

Terminao da fibra C
GABA Glicina (-)

Glutamato

NMDA

Interneurnio inibitrio

Substncia P
AMPA
P

Ca++

(+)

(+)

Neurnio do CDME

PKC (+)
Na+
PGE2

PGE2

COX-2 induo

Terminao da fibra C
Glutamato
(-)

GABA Morte Glycine

de interneurnio inibitrio

NMDA

Interneurnio inibitrio

Substncia P
AMPA
P

Ca++

(+) PKC (+)


Na+

Neurnio do CDME

(+)

PGE2

PGE2

COX-2 constitutiva

Formao de nova sinapse de fibra A

Terminao da fibra C
Glutamato
P

Morte de interneurnio inibitrio


P

NMDA
P

Substncia P
AMPA
P

AMPA

Ca++

(+) PKC (+)


Na+

Neurnio do CDME

(+)
Estabelecimento de conexes sinpticas aberrantes

PGE2

PGE2

COX-2 induo

Perda do efeito inibitrio dos

interneurnios

Sensibilizao central

Injeo de capsaicina intradrmica: 1. Dor intensa no local da injeo 2. Zonas hiperalgsicas 1. Hiperalgesia trmica prxima ao local da injeo duraode 1-2 hs 2. Zona intermediria de alodnia ttil durao de horas 3. Zona externa de hiperalgesia a estmulo doloroso durao de at 24 hs.

LaMotte et al. J Neurophysiol 1991;66:190211.

A dor percebida no reflete, necessariamente a presena ou intensidade do estmulo doloroso na periferia. A sensibilizao central introduz outra dimenso da dor:
O SNC modifica, distorce ou amplifica a dor Aumento no grau, durao e extenso espacial

Desacoplamento entre a periferia e SNC Dor ativada por estmulos no dolorosos.

Dor sem leso tecidual


Ganho secundrio relacionado ao trabalho Usurios de opioides Transtorno factcio Transtornos somatoformes dolorosos

Reduo no limiar Resposta exagerada ao estmulo doloroso (Hiperalgesia) Alodnia Distribuio da dor para tecido normal Dor por perodo maior que o do estmulo

No h critrios diagnsticos absolutos para a sensibilizao central Dificuldade na diferenciao entre sensibilizao perifrica e central

Algumas caractersticas dos sintomas dos pacientes podem indicar auxiliar a diferenciar:
Dor mediada por fibras A de baixo limiar Presena de sensibilizao dolorosa em reas sem leso demonstrvel Manuteno de sintomas aps a retirada do estmulo doloroso Somao temporal Manuteno da dor por estmulos normalmente no dolorosos

Artrite reumatoide Osteoartrite Fibromialgia Dores musculares Cefaleia Dor neuroptica Sndrome de Dor Regional Complexa Dor ps-operatria Dores viscerais

Existe rea dolorosa extra articular


Sensibilizao central (?)

A intensidade da dor muitas vezes no se correlaciona com a extenso da leso Pacientes com dor forte pr colocao de prtese de joelho, evoluem com dor crnica ps-operatria

Hiptese alodnia generalizada Melhora dos sintomas com cetamina Melhora dos sintomas com medicaes de ao central do que de aes perifricas

Hiperestesia ttil Hiperalgesia presso Presena de sintomas no membro contralateral

Dor de incio recente e de provvel durao limitada. H correlao causal e temporal com inciso. Tende a ser mais intensa no incio.

Pacientes portadores de cefaleia tensional apresentam dor palpao muscular, mesmo sem cefaleia. Reduo do limiar a estmulo trmico na vigncia da cefaleia. Presena de alodnia cutnea durante crises de enxaqueca.

Em enxaqueca e cefaleia tensional


Diminuio de limiar para estmulos presso, picada e movimentao rpida dos olhos.

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