7 CURSO ANUAL DE ACTUALIZACION EN DIABETES PARA ENFERMERIA

HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA SERVICIO DIABETES Y NUTRICION. DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS, DIAGNOSTICOS Y METAS TERAPEUTICAS EN LA DIABETES Se presenta la definicin de Diabetes Mellitus de acuerdo con la Asociacin Americana de Diabetes propuesta en 1997, aun vigente: DEFINICIN : Grupo de Enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, debido a un defecto en la secrecin de insulina, en su accin o ambas. La hiperglucemia crnica est asociada a largo plazo con dao, disfuncin y fallo de diversos rganos especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. DIAGNOSTICO DE DIABETES Glucemia plasmtica en ayunas mayor a 126 mg/ dl. Glucemia plasmtica a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor a 200 mg/ dl. Glucemia en cualquier momento del da mayor a 200 mg / dl acompaada de sntomas de diabetes.

El diagnstico de Diabetes es fundamentalmente un diagnstico de laboratorio. Las determinaciones deben ser realizadas en plasma venoso y repetidas en un perodo corto (2 o 3 das) antes de establecer el diagnstico definitivo. En caso de Diabetes gestacional, los valores de corte son diferentes, como veremos posteriormente. CLASIFICACION ETIOLOGICA I. Diabetes mellitus tipo 1. a. Mediada por proceso inmune. b. Idioptica. Diabetes Mellitus tipo 2. Otros tipos especficos. a. defectos genticos en la funcin de las clulas B. b. Defectos genticos en la accin de la insulina. c. Enfermedades del pncreas excrino. d. Endocrinopatas. e. Inducido por drogas. f. Infecciones. Diabetes mellitus Gestacional.

II. III.

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PRINCIPALES CARACTERISTICAS DM TIPO 1 DM TIPO 2 Predomina en menores de 20 aos. Predomina en mayores de 40 aos. Deficiencia absoluta de insulina. Deficiencia relativa ms insulinoresistencia. Individuo delgado. Individuo generalmente obeso, sedentario, hipertenso. Sntomas: polidipsia, poliuria, adelgazamiento Inicio insidioso, a veces asintomtico o por sus Tendencia a producir cetosis. complicaciones crnicas. Herencia asociada a HLA. Descompensacin tipo coma hiperosmolar. Tratamiento obligado con Insulina. Herencia polignica. El 20 % de los pacientes pertenecen a este grupo. Responde a tratamiento combinado con dietaactividad fsica, hipoglucemiantes orales. Solo el 10 % requiere insulina. El 80 % de los diabticos pertenecen a este grupo. FISIOPATOGENIA La glucemia es una de las variables biolgicas, que presenta mayores oscilaciones diarias. En su regulacin intervienen varios factores, de los cuales los ms importantes son: A.- La utilizacin de insulina por los tejidos perifricos. B.- Produccin heptica de glucosa. C.- Secrecin pancretica de insulina. En lneas generales podramos decir que en la diabetes tipo 1 falla principalmente la produccin de insulina mientras que en la tipo 2 falla principalmente la capacidad de utilizar bien la insulina por los tejidos perifricos. La alteracin de cualquiera de los mecanismos mencionados, produce modificaciones de la homeostasis glucmica, con aparicin de trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Tanto el dficit de accin de la insulina en los tejidos perifricos como la produccin heptica de glucosa, dependen de la capacidad de la insulina de actuar en la periferia. Esta insuficiencia es conocida como insulino-resistencia. Esta alteracin se pone de manifiesto en especial en el hgado, en el msculo y en el tejido adiposo Desde el punto de vista clnico, el sndrome de insulino-resistencia se caracteriza por hiperinsulinemia, obesidad de tipo abdominal, con predominio de los dimetros transversales a nivel de la cintura, hipertrigliceridemia con lipoprotenas de alta densidad (HDL) bajas e hipertensin arterial. a. DIABETES TIPO 1 Es la segunda enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. Constituye menos del 20 % de los casos de diabetes. El subtipo a, es de naturaleza autoinmune, pudiendo detectarse los anticuerpos ( anticlula B, antiinsulina, anti GAD) al momento del diagnstico. Si estos anticuerpos son negativos, se clasifica en el grupo b.
El 80 % de los casos aparecen antes de los 30 aos, pero puede aparecer tambin en adultos y ancianos. La clula beta del pncreas se vuelve incapaz de liberar la cantidad de insulina suficiente para satisfacer las necesidades del organismo.

b. DIABETES TIPO 2 Es el tipo ms comn de diabetes y se caracteriza por la secrecin de insulina disminuida generalmente acompaada de resistencia de los tejidos a la accin de esta hormona. En su etiopatogenia participan factores genticos y ambientales. La hiperglucemia, por un lado, es la resultante de una secrecin deficiente de insulina por las clulas beta del pncreas y por el otro lado, de la resistencia a la insulina en el hgado, en el tejido adiposo y en el muscular.

SINDROME METOBOLICO DE INSULINO RESISTENCIA Obesidad. Intolerancia a la Glucosa. Hipertensin arterial Dislipemia: aumento de los triglicridos con valores bajos de HDL. Accidente Cerebrovascular. Enfermedad Coronaria. Insuficiencia Vascular perifrica. Esta asociacin est ntimamente relacionada con enfermedad cardiovascular. El sndrome de insulinoresistencia puede estar presente mucho antes de la aparicin de la diabetes. Una elevada proporcin de los individuos con insulino-resistencia, ya presentan alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono con curvas de tolerancia anormales EVOLUCION NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 La diabetes tipo 2 es una enfermedad en la que la regulacin de la glucemia puede hacerse dificultosa, especialmente a medida que aumenta la antigedad de la misma. El deterioro del control glucmico, se debe a que la alteracin de la secrecin de insulina es progresiva, especialmente en aquellos pacientes que se encuentran expuestos a hiperglucemias, ya que el fenmeno de glucotoxicidad agrava aun ms el defecto de la clula beta. De esta manera la diabetes tipo 2 es una enfermedad capaz de autoperpetuarse, si no se establecen los controles glucmicos adecuados. Resumiendo, diremos que la interaccin de la insulino-resistencia con la insulino deficiencia, son los componentes fisiopatolgicos determinantes de la diabetes tipo 2. DIABETES GESTACIONAL En la actualidad, la asociacin de diabetes y embarazo constituye uno de los desafos ms importantes para el mdico pues implica abordarla desde distintos puntos de vista: el diabetolgico, el obsttrico, el neonatolgico y el de salud pblica. Un diagnstico correcto y oportuno y un adecuado manejo de la diabetes gestacional ha logrado reducir las malformaciones congnitas y las hipoglucemias neonatales. Denominamos Diabetes gestacional a la intolerancia a los hidratos de carbono que comienza o se reconoce en el presente embarazo. DIAGNOSTICO a. Dos determinaciones de glucemia en ayunas mayores a 105 mg/dl en cualquier momento del embarazo. b. Llegadas las 24 a 28 semanas de gestacin con glucemias en ayunas normales, debe realizarse una POTG ( prueba de tolerancia oral a la glucosa) con 75 g como carga. Se extrae sangre a los 120 minutos La obesidad,, la edad mayor a 30 aos, los antecedentes hereditarios positivos de diabetes, haber tenido hijos de peso mayor a 4,2 Kg o diabetes gestacional en embarazos previos, son los principales factores de riesgo para desarrollar esta entidad. Las medidas teraputicas van a depender de cada caso en particular. Hay pacientes que logran los objetivos teraputicos solo con dieta y otras que necesitan insulinizacin. TODOS LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES ESTAN CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO. Por igual motivo las pacientes con Diabetes en tratamiento con medicacin oral que se embarazan, ( Diabetes Pregestacional), deben suspenderla e iniciar el tratamiento con insulina.

Criterios de buen control metablico - Glucemia en ayunas: 70 y 100 mg/dl. - Glucemia postprandial: 120 mg/dl. - Fructosamina: menor a 300 mmol/L - Hemoglobina glucosilada A1c: menor a 7,5%. - Ausencia de hipoglucemias. - Ausencia de cetosis. El monitoreo debe ser frecuente, indicndose entre 6 y 8 controles diarios. METAS TERAPEUTICAS A ALCANZAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Mantener al paciente asintomtico Conseguir y mantener un buen estado nutricional y el peso cercano al terico. Normalizar el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Prevenir la aparicin o disminuir la velocidad de progresin de las complicaciones crnicas.

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON DIABETES 1. CONTROL GLUCEMICO. 2. CONTROL METABOLICO. 3. CONTROL CLINICO. Control Glucmico: En diversos estudios se ha demostrado la relacin directa entre la calidad del control glucmico y las complicaciones tardas de la diabetes especialmente las microvasculares: retinopata y nefropata. Para evaluar el control glucmico disponemos de: a. Glucemia en ayunas. Es la expresin de la produccin heptica de glucosa. b. Glucemia postprandial: Es de mayor valor que la anterior. c. Hemoglobina Glicosilada. Es el elemento de mayor valor para la evaluacin del control glucmico. Es la resultante de la unin de la glucosa con las protenas de hemoglobina. Se considera aceptable un valor que no exceda el 1 % el valor mximo del mtodo empleado. Valor normal de la Hb A1c: 4,5 a 6,2 %. Su resultado expresa el promedio de las glucemias de las ltimas 6 a 8 semanas. Su valoracin es de fundamental importancia en la prevencin de las complicaciones crnicas de la diabetes. Se ha demostrado que mantener cifras menores a 7 % disminuye notablemente el desarrollo de complicaciones.
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Grado de control Glucemia en ayunas Glucemia postprandial HbA1c

Optimo < 110 <110 <7%

Bueno <140 <160 <8%

Regular <160 <180 <9%

Malo >160 >180 >9%

Las Metas de buen control metablico en el Embarazo son diferentes como se vio anteriormente. Fructosamina: Es la determinacin que mide la unin de la glucosa a protenas sanguneas, y se acepta que su valor permite evaluar la ltimas 4 semanas de tratamiento. Su valor normal es de 285 mmol/dl. Ofrece la ventaja de ser de menor complejidad su realizacin adems de ser ms econmica.
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2.

Control Metablico: Si bien es primordial el control de la glucemia, deben ser cuidadosamente monitoreados otros parmetros, como por ejemplo los lpidos. Los diabticos poseen una predisposicin a la aterognesis y a la hipercoagulabilidad. Por esto las causas cardiovasculares son las responsables del 60 % de las causas de muerte de los pacientes con diabetes tipo 2. La utilizacin de medidas higinicodietticas ( control del peso, actividad fsica) debe ser implementada. La necesidad de tratamiento farmacolgico para controlar los niveles de colesterol es altamente frecuente. La Microalbuminuria (VN: hasta 30 mg/da) permitir establecer el diagnstico precoz de nefropata diabtica. Control Clnico: El control clnico peridico es uno de los aspectos principales en el seguimiento del diabtico. Una de las principales medidas es tratar de normalizar el peso. Un elevado nmero de pacientes tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad. Disminuir el peso, disminuye la insulinoresistencia y ayuda a alcanzar las metas teraputicas. Otro aspecto fundamental es controlar y normalizar la Presin Arterial. Se considera ptimo valores de TA de 130/80.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO En un gran nmero de casos, prescribiendo un plan de alimentacin adecuado, actividad fsica y un programa de educacin diabetolgica, es posible alcanzar los objetivos teraputicos mencionados, sin necesitar introducir un esquema farmacolgico. Si al cabo de un tiempo razonable no se lograran esos objetivos, o apareciera alguna intercurrencia o evidencia de complicaciones crnicas, se recurrir a las drogas hipoglucemiantes. ACTIVIDAD FISICA. La actividad fsica regular es un componente importante del tratamiento. La prescripcin de la misma debe ser el resultado de una evaluacin entre los beneficios y riesgos que pueden significar. Potenciales beneficios de la Actividad Fsica: Disminuye la glucemia durante y despus del ejercicio. Disminuye la hiperinsulinemia. Aumenta la sensibilidad a la insulina Mejora el perfil lipdico. Disminuye la Presin Arterial Disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular. Aporta beneficios psicolgicos. Incrementa la sensacin de bienestar. Potenciales riesgos Hiperglucemia y cetosis si el paciente no est adecuadamente compensado desde el punto de vista glucmico. Hipoglucemia: durante y despus del ejercicio. Aparicin o exacerbacin de enfermedades cardiovasculares: Arritmias- isquemia. Complicaciones de la retinopata y nefropata Recomendaciones Antes de la prescripcin del ejercicio es necesario adems del examen clnico completo, la realizacin de una ergometra, la cual es obligatoria en todo paciente con diabetes mayor de 35 aos. Los ejercicios recomendados deben ser adecuados segn la capacidad fsica del paciente, adems de los gustos y preferencias de cada uno. En general la marcha o cualquier otro ejercicio aerbico son la mejor indicacin. Deben evitarse las actividades fsicas de resistencia. El correr puede precipitar lesiones en los pies. En los pacientes con retinopata, se deben prohibir los deportes de contacto ( ftbol, rugby, basquet)
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Monitoreo glucmico peridico. Realizar ajustes de la dosis de insulina o ajustes alimentarios. Adecuar zona de inyeccin de insulina de acuerdo al tipo de actividad fsica. Llevar tarjeta de identificacin. Estar alerta a sntomas de hipoglucemia. Disponibilidad de carbohidratos simples. Beber suficientes lquidos. Cuidado de los pies. No realizar actividad fsica si la glucemia es mayor a 250 mg / dl y/o hay cetonuria. Si la glucemia es menor a 100 mg /dl, realizar una colacin.

PLAN ALIMENTARIO La aplicacin de un plan alimentario forma parte del tratamiento de la diabetes tipo 1 y tipo 2.Constituye un componente esencial del manejo exitoso de esta enfermedad. Es importante recalcar que el plan alimentario debe ser INDIVIDUAL, adecuado a las condiciones del paciente. Por este motivo, su elaboracin debe estar a cargo de personal idneo: Nutricionista. Objetivos nutricionales: Obtener y mantener el mejor estado de nutricin posible. Lograr un buen control metablico Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas. Mantener normales los niveles de lpidos sanguneos. En nios, lograr un crecimiento y desarrollo adecuados. FACTORES A CONSIDERAR Dependientes del paciente. Edad y sexo Estado nutricional. Estado fisiolgico: embarazo, lactancia. Actividad fsica. Hbitos alimentarios. Aspectos culturales, laborales, econmicos.

Dependiente de la enfermedad Tipo de diabetes Grado de control metablico. Presencia de complicaciones. Patologas agregadas. Estados hipercatablicos. Tipo de tratamiento

Recomendaciones Valor calrico total: para mantener un peso saludable. Glcidos: 50- 60 % del valor calrico total, predominio de hidratos de carbono complejos. Aporte de fibra soluble. Protenas : aproximadamente 15% del valor calrico total. = 0,8 gr / Kg / da. Lpidos: menor o igual a 30 % del valor calrico total. CARBOHIDRATOS
SIMPLES Azucares Dulces Gaseosas Postres Golosinas COMPLEJOS Legumbres Cereales. Panes/ galletas. Productos de panificacin. Cereales. Papa / batata. Choclo. 7

Leche Frutas

Estos alimentos deben aportar el 45 a 55 % del total de caloras. Los carbohidratos simples deben ser utilizados en menor proporcin ya que su ndice glucmico es mayor. PROTEINAS
Lacteos Quesos Carnes Clara de huevo Vegetales Frutas Legumbres Cereales

Las protenas pueden ser de origen animal o vegetal, aunque las primeras son de alto valor biolgico. Las protenas adquieren un alto valor en el paciente con nefropata. En esta situacin, la restriccin de las mismas en la dieta constituye una de las primeras indicaciones teraputicas y ayuda a evitar la progresin de la enfermedad. LIPIDOS
SATURADAS Manteca Fiambres Grasa Vacuna Grasa de pollo Embutidos Yema del huevo MONOINSATURADAS Aceite de oliva Aceite de canola aceitunas POLIINSATURADAS Aceite de girasol Aceite de maz Aceite de uva

La alimentacin debe incluir un aporte diario de fibra, especialmente soluble (legumbres, hollejos de ctricos). Si el paciente presenta adems HTA o nefropata se debe restringir el uso de la sal y en este ltimo caso tambin de protenas. Es fundamental la distribucin de las comidas en forma equitativa a lo largo del da en desayuno, almuerzo, merienda, cena y 1 2 colaciones. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: HIPOGLUCEMIANTES. Al instituirse el tratamiento farmacolgico, debe tenerse en cuenta que los hipoglucemiantes tienen distintos mecanismos de accin. Cada persona con diabetes presenta varios factores condicionantes que pueden modificar la eleccin del tipo y la dosis del medicamento. La terapia combinada con mas de un frmaco que acten de diferente manera es conveniente en la diabetes tipo 2. Los hipoglucemiantes pueden combinarse tambin con Insulina. Clasificacin 1. INSULINOSECRETAGOGOS: actan produciendo una activacin de la secrecin pancretica de insulina y se agrupan en dos grandes familias. a a. SULFONILUREAS. b. MEGLITINIDAS 2. BIGUANIDAS: Metformina 3. GLITAZONAS: Rosiglitazona. Pioglitazona 4. INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSILASA: Acarbosa. Sulfonilureas
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Las sulfodrogas tienen diferencias entre s segn la vida media, la duracin de accin, las vas de eliminacin y la dosis. Estas diferencias deben ser consideradas al momento de la eleccin, en particular para disminuir efectos adversos. Deben ser ingeridas unos 30 minutos antes de cada comida. El uso de la clorpropamida debe evitarse porque su vida media prolongada produce hipoglucemias con ms frecuencia que las otras. Drogas Vida media Duracin Nombres comerciales Comp. clorpropamida prolongada Hasta 60 hs Diabinese 250 mg glibenclamida intermedia 24 hs Euglucon Daonil 5mg glicazida intermedia 24 hs Diamicrn 80mg glipizida corta 24 hs Minodiab 2,5 y 5 mg glimepirida intermedia 24 hs Amaryl Endial. 2 y 4 mg

Las Meglitinidas son frmacos de accin corta que se consideran ideales para satisfacer los requerimientos fisiolgicos de insulina en el momento de cada comida. Ayuda a controlar el pico de hiperglucemia post prandial. Contraindicaciones de las sulfodrogas y las meglitinidas Embarazo Alergia al frmaco Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Metformina La metformina disminuye la produccin heptica de glucosa, y es una de las drogas de eleccin para el paciente con sobrepeso (insulinoresistencia). Los efectos gastrointestinales son comunes. El efecto adverso ms temido es el de la acidosis lctica pero es poco frecuente y se produjo en general en pacientes mal seleccionados para el uso de esta droga ( fallo renal previo, insuficiencia heptica) Nombres comerciales: Glucaminol. Islotin. DBI. Dosis mxima: 200 mg/d. Contraindicaciones Insuficinecia renal Insuficiencia heptica Glitazonas Se denominan insulinosensibilizadores porque aumentan la respuesta tisular de la insulina en el msculo y tejido adiposo. Los efectos adversos ms comunes son la ganancia de peso, edema y anemia. Sin embargo, dado el riesgo potencial de lesin heptica, se recomienda el monitoreo peridico del hepatograma. Nombres comerciales: Avandia. Pioglit. Acarbosa Retarda la absorcin de los carbohidratos a nivel intestinal. Los efectos adversos ms comunes son los gastrointestinales. ( flatulencia, diarrea).

INSULINA
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La insulina es una hormona segregada por las clulas beta de los islotes del pncreas. Fue descubierta por Banting y Best en 1921. Actualmente se ha logrado la prolongacin de su efecto mediante el agregado de protamina y zinc. Se han desarrollado insulinas humanas por transformacin de la insulina porcina (semisinttica) y por ingeniera gentica ( biosinttica recombinante). Qumica: Est constituida por dos cadenas de aminocidos (cadena A: 21 y cadena B: 30) unidas por 2 puentes disulfuro cuya secuencia es caracterstica de cada especie. La clula beta forma insulina a partir de un precursor, la proinsulina, sustancia constituida por 74 aminocidos que en el aparato de Golgi se desdobla en la molcula de insulina y en un resto denominado pptido conector. Farmacologa: acta en tres tejidos blancos principales: el hgado, el adiposito y el msculo. Favorece el transporte de glucosa a nivel de la membrana celular por la presencia de transportadores de glucosa. Facilita el transporte y la sntesis de protenas y ciertas enzimas. Aumenta el transporte de sodio, potasio, magnesio y otros oligoelementos a travs de la membrana celular. Farmacocintica: la velocidad de absorcin depende del tipo de insulina, la dosis, el volumen inyectado, la concentracin, la tcnica de aplicacin y el flujo circulatorio en el tejido inyectado. Este ltimo puede ser influenciado por la temperatura ambiente, el ejercicio del miembro inyectado y/o masaje local. Existen diferencias regionales en cuanto al flujo sanguneo que modifican la absorcin. Los factores ms importantes son el tipo de insulina, la dosis, la concentracin, el volumen inyectado y el flujo sanguneo en la regin donde se administr el frmaco. Tipos de insulina: - A) accin rpida: insulina corriente. - B) accin intermedia: insulina NPH e insulina lenta. - C) accin prolongada: protamina zinc insulina. - D) analogo de accin rpida: lispro, asprtica. - E) analogo de accin prolongada: glargina Caractersticas fsico-qumicas: Corriente: cristalina, soluble, muy pura. Contiene de 0,43 a 0,90% de zinc De accin rpida y corta. NPH: contiene zinc y protamina Producto final insoluble y cristalino. De accin intermedia. Lenta: no tiene ningn agregado de protamina. Insulina precipitada con zinc. Duracin de accin intermedia. Insulina zinc-protamina: se mezcla protamina, zinc y un buffer Fosfato precipitado que al inyectarse se libera lentamente. Anlogo de accin rpida: insulina humana modificada Sustitucin de aminocidos, lo cual evita la formacin de dmeros permitiendo su rpida absorcin .De accin rpida y corta
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Anlogo de accin prolongada: insulina humana modificada Se absorve lentamente en tej. Subcutneo. Se aplica 1 sola vez al da Duracin: 24 hs sin presentar picos Presentacin: Segn su origen: bovino, porcino, humano. Segn su tipo de envase: frasco ampolla de 5 o 10 ml Cartuchos de 1,5 o 3 ml Segn su concentracin: 40 unidades/cm3. 80 unidades/cm3. 100 unidades/cm3. Cuando se emplea la insulina de accin intermedia o prolongada debe agitarse el frasco ampolla cada vez que se la utiliza. Debe conservarse en lugar fresco, preferentemente en la heladera, fuera del congelador. En cada envase figura la fecha del vencimiento al trmino de la cual debe desecharse el frasco, ya que despus de esa fecha la insulina pierde su efectividad. - La antigenicidad ( capacidad de generar reaccin alrgica) de la insulina depende de: la especie animal: la de origen porcino tiene mayor similitud en la composicin qumica a la humana que la bovina. La insulina corriente es menos antignica que las insulinas modificadas. Se produce un aumento de la capacidad antignica de la insulina cuanto mayor es el tiempo de almacenamiento por formacin de un derivado. Vas y formas de administracin: La va de administracin en el tratamiento crnico es la subcutnea, con jeringa, PEN o Bomba de infusin. Se debe utilizar la jeringa que tiene una escala correspondiente a la concentracin de insulina que utiliza el paciente. Despus de elegir el sitio de aplicacin el paciente debe introducir la aguja en forma vertical sobre la piel hasta una profundidad de 1 cm aproximadamente. Dichos sitios se deben cambiar diariamente. INDICACIONES: ABSOLUTAS Diabetes tipo 1. Diabetes gestacional. Emergencias: cetoacidosis, estado hiperosmolar. Pancreatectoma total. Insuficiencia renal avanzada RELATIVAS Diabetes 2 con deterioro nutricional Pre y post-operatorio. Estrs quirrgico. Transplantes. Infecciones. Fracaso secundario a hipoglucemiantes orales.

Posologa y esquemas teraputicos: La dosis de insulina debe adaptarse a la situacin metablica y a la forma clnica de cada paciente. Se vara la dosis de acuerdo al perfil glucmico obtenido mediante la realizacin del monitoreo de glucosa capilar. El ajuste de la dosis debe realizarse tratando de alcanzar glucemias lo ms normales posibles. ROL DEL ENFERMERO EN EL CONTROL Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO
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AUTOCONTROL: AUTOMONITOREO En la actualidad es posible brindarle al paciente con Diabetes la posibilidad de realizarse controles de glucemia frecuentes de una forma fcil y en su domicilio. El autocontrol requiere la aceptacin, la educacin y la participacin del paciente. El automonitoreo es sumamente til porque: Incorpora al paciente y su familia como participantes activos en el manejo de su tratamiento y comprobar si ha seguido la meta teraputica acordada. Brinda una oportunidad nica de mejorar la comunicacin entre el mdico y el paciente. Sirve para evaluar el grado de control metablico y establecer ajustes en el tratamiento basados en la recopilacin y anotacin de los datos. En consecuencia, es deseable y es nuestro objetivo que toda persona en tratamiento realice esta prctica, sobre todo aquellos pacientes en tratamiento con insulina. Se debe tener en cuenta que, cualquier forma de automonitoreo requiere aceptacin, educacin y participacin activa por parte del paciente. MONITOREO GLUCEMICO: formas bsicas: CONTROL DE GLUCEMIA CONTROL DE GLUCOSURIA CONTROL DE CETONURIA.

Mtodos para determinar la glucemia: Es ms preciso que la glucosuria, y tambin ms costoso. - Tirillas reactivas para comparacin visual( Haemoglucotest) - Reflectmetro Mtodo para determinar la glucosuria: Con este mtodo podemos saber si, en el tiempo previo a la obtencin de la orina, la glucemia supero el valor de 180 mg/dl. ( umbral renal para la glucosa) - Tirillas reactivas para orina Diastix Glucocinta Keto-diastix (glucosuria y cetonuria) Reactivo de Benedict Mtodo para determinar la cetonuria: Util en el paciente con diabetes tipo 1. Detecta la presencia de cuerpos cetnicos en orina. , un indicador para el paciente de que debe consultar urgente a su mdico, porque puede ser una seal de cetoacidosis.

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SUGERENCIAS PARA UN PROGRAMA SOBRE AUTOCONTROL: * DM TIPO 2 sin tratamiento insulnico - Control de glucemia 3 veces por semana en distintos horarios. - Anlisis de orina post-prandiales 2 o 3 veces por semana. * DM TIPO 2 con tratamiento insulnico - Controles de glucemia diarios ( 2 a 3 veces por da). * DMID TIPO 1 - Perfil de 3 a 4 determinaciones por da. Medir cetonas 1 vez por semana. En ciertas condiciones se requiere automonitoreo en forma intensiva: Embarazo Confirmacin de hipoglucemias nocturnas Da de enfermedad (vmitos y diarrea) Cetonuria Actividad desacostumbrada Viajes a zonas con cambios de horarios. COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA. HIPERGLUCEMIA Las complicaciones agudas (o tempranas) son las que pueden surgir en cualquier momento durante la vida de una persona con diabetes. Si bien pueden ser peligrosas, casi siempre son evitables y suelen ser remediables. Las ms frecuentes son las hipoglucemias y la cetoacidosis o como hiperosmolar no cetsico. Las complicaciones crnicas ( o tardas) suelen ser ms graves, si bien pueden tratarse o controlarse, a menudo no desaparecen como lo hacen los problemas agudos. HIPOGLUCEMIA: desde el punto de vista bioqumico se define como un valor de glucosa < a 50 mg/dl. Fisiopatologa: La glucosa es el sustrato energtico fundamental para el funcionamiento normal del cerebro, requiriendo una provisin continua desde la circulacin dado que no puede sintetizarlo y sus depsitos duran pocos minutos. La glucemia resulta del balance entre los procesos de entrada y salida de glucosa de la sangre. Los ingresos son el resultado del aporte exgeno (alimentacin) y endgeno (glucogenlisisgluconeognesis); los egresos tienen lugar a travs de la oxidacin de tejidos y de su depsito en forma de glucgeno y triglicridos. Este sistema est finamente regulado por una hormona hipoglucemiante, la insulina y las hormonas de contraregulacin, hiperglucemiantes: el glucagn, las catecolaminas, el cortisol y la somatotrofina. La insulina estimula la utilizacin y el depsito de glucosa e inhibe las enzimas responsables de la glucogenlisis, gluconeognesis y liplisis. Las hormonas de contraregulacin, por el contrario, activan dichas enzimas y por otra parte, reducen la secrecin y la accin perifrica de la insulina. Los mecanismos contrareguladores comienzan a actuar con glucemias < a 55 mg/dl. El primer factor de contraregulacin en presencia de hipoglucemia es el glucagn, que acta incrementando la produccin heptica de glucosa (glucogenlisis-gluconeognesis) y la cetognesis. La adrenalina acta en una segunda fase, aumentando la secrecin de glucagn, la produccin heptica de glucosa (glucogenlisis), la liplisis y disminuyendo la secrecin de insulina. En consecuencia ambas hormonas aumentan la glucemia y la liplisis proveyendo de ac. grasos libres para su utilizacin por el msculo esqueltico, cardaco y el hgado y ahorrando glucosa que puede ser utilizada por el sistema nervioso central. El cortisol y las catecolaminas producen resistencia a la accin de la insulina susceptible de prolongarse por 2 hs luego de un episodio de hipoglucemia. La somatotrofina induce el mismo fenmeno en forma ms tarda.

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Causas: 1) Originadas por la diabetes misma: -estado inicial - hipoglucemia del recin nacido de madre diabtica. 2) Originadas por el tratamiento: -Insulinoterapia. -Hipoglucemiantes orales. - Interaccin de drogas. - Ejercicio fsico. - Relacionados con la dieta. 3) Originado por patologa asociada o situaciones especiales: - Remisin. - Embarazo y puerperio. - Hepatopata. - Insulinoma. - Paraneoplsicas. - Alcoholismo. - Endocrinopatas. - Malabsorcin. - Autoinmune.

Factores Predisponentes: -Desnutricin -Enfermedad heptica o/y renal importante. -Edad > 65 aos. -Endocrinopatas. Factores Precipitantes: -Suspensin o retraso de las ingestas. -Alcoholismo agudo -Tratamiento con sulfonilureas a dosis mayores de las requeridas o cuando no son necesarias. -Insulinizacin excesiva (error- sobredosificacin). -Actividad Fsica no habitual. -Objetivos teraputicos irreales. -Supresin de foco infeccioso sin reduccin concomitante de la insulina o hipoglucemiantes. -Perodo post-parto 48-96 hs. -Falta de educacin diabetolgica. Manifestaciones clnicas: -Si el nivel de glucosa en sangre disminuye demasiado pueden aparecer los sntomas de hipoglucemia. El nivel de sntomas vara en cada persona, incluso en un individuo dado el nivel por debajo del cual se producen los sntomas puede variar de un momento a otro. -Si bien a menudo los sntomas aparecen cuando el nivel de glucosa est alrededor de 50 mg/dl, este umbral puede ser ms alto, especialmente si los niveles de glucosa en sangre promedio de la persona han sido ms altos. Al contrario, los que utilizan una teraputica intensiva pueden estar acostumbrados a niveles de glucosa bastante bajos y pueden no sentir los sntomas hasta que el nivel de glucosa sea realmente demasiado bajo. Algunas personas pueden tener sntomas de reaccin al nivel de 150 mg/dl, especialmente si han estado a 250-300 mg/dl y si ha bajado rpidamente ( los niveles de glucemia son relativos). - Un gran nmero de pacientes comienza a tener sntomas cuando los niveles de glucemia descienden de 60 mg/dl. Adems es importante que la disminucin de glucosa sea rpida, ya que los mecanismos
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homeostticos son capaces de compensar tal desequilibrio hasta hacerla no manifiesta, incluso con cifras menores de 50 mg/dl. - A medida que los niveles de glucosa van descendiendo aparece una progresin de signos y sntomas caractersticos. -Las manifestaciones clnicas pueden agruparse: A) Manifestaciones nerviosas: debidas a la neuroglucopenia. El paciente puede tener somnolencia o signos de letargo, con tendencia a la lasitud y bostezos repetidos o manifestaciones de irritabilidad. Frecuentemente cambian el carcter, hay falta de concentracin, vrtigos y trastornos visuales (diplopa, visin borrosa, escotomas). A veces parestesias peribucales o en la regin frontal. Otras veces la cefalea es la nica manifestacin. B) Manifestaciones dependientes de la respuesta simptico-adrenrgica: sudoracin profusa en mejillas, acompaada de hiperventilacin, taquicardia e hipertensin arterial. En esa etapa existe una sensacin de hambre que se acompaa de inquietud y temblores. C) Coma hipoglucmico: si la glucemia sigue descendiendo pueden observarse cuadros convulsivos similares a los de la epilepsia; otras veces, cuadro de hemiparesia transitoria hasta que finalmente ocurre el coma hipoglucmico. Tratamiento: - Aquellas personas capaces de tragar bebida o alimento dulce sencillo y rpido. Esperar 10 para que el azcar surta efecto y repetir igual tratamiento si no hay mejora. - Los productos con hidratos de carbono simples incluyen: jugos o gaseosas no light, azcar disuelto en agua (3-4 cucharadas), una cucharada de miel. - Si no est previsto un suplemento o una comida antes de una hora deben comer algo ms: alimentos con hidratos de carbono de accin ms larga: por ej: galletas con queso, pan con fiambre. -No administrar comida por boca a una persona que est inconsciente, casi inconsciente o delirante. Una persona con este estado debe recibir dextrosa endovenosa ( ampollas al 25-50%) o glucagn. - Glucagn: hormona contra insular, descarga el glucgeno almacenado en el hgado y ayuda a convertirlo en glucosa. Eleva el nivel lo suficiente como para que el paciente se despierte y sea capaz de tomar lquido va oral. Se puede colocar endovenoso, intramuscular o subcutneo. * Casi todas las reacciones hipoglucmicas pueden EVITARSE (cuidar cambios sbitos de la dieta, insulina o ejercicio) y la mayora se TRATAN fcilmente. HIPERGLUCEMIA: Se designa con este nombre a valor de glucosa elevado (mayor a 140 mg/dl) Se puede presentar diferentes grados pero existen dos situaciones muy graves que ponen en riesgo la vida de los pacientes: cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico. Causas predisponentes: - Infecciones: Respiratoria, Urinaria. - Supresin o dosis insuficiente de insulina. - Intervenciones quirrgicas y traumatismos. - Vmitos y diarrea de cualquier etiologa. - Medicamentos: corticoides, inmunosupresores, tiazidas. - Endocrinopatas: hipertiroidismo agudo. - Neoplasias. - Debut de diabetes no diagnosticada previamente. - Abuso de alcohol. - Pancreatitis.

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Fisiopatologa: El mecanismo subyacente bsico para ambos desrdenes es una reduccin en la accin efectiva neta de la insulina circulante asociado con elevacin concomitante de hormonas contrareguladoras que aumentan la glucemia tales como glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. Esta alteracin hormonal conduce a un incremento en la produccin heptica de glucosa asociado a la deficiente utilizacin de la glucosa en los tejidos perifricos, que resulta en hiperglucemia y cambios paralelos en la osmolaridad del espacio extracelular. En la cetoacidosis la combinacin de insulinodeficiencia e incremento de las hormonas contrareguladoras llevan al aumento de la liberacin de cidos grasos dentro de la circulacin provenientes del tejido adiposo y a una produccin irrestricta de cuerpos cetnicos, lo que lleva a la aparicin de cetonas en sangre (acidosis metablica) y en la orina. Cetoacidosis diabtica: Situacin clnica producida por la insuficiente actividad insulnica caracterizada por hiperglucemia, intensa deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas y acidosis metablica, con o sin alteracin de la conciencia. Incidencia: 3-5 por mil diabticos/ao. Mortalidad: depende de la gravedad de la causa que genera la descompensacin y del equipo que realiza el tratamiento. Se describe de un 20-30% en centros no especializados y de un 5-10% en centros especializados. Caractersticas Generales: - Mayor en diabticos tipo 1. - Entre los 10-40 aos, - Ms frecuente en mujeres (embarazo). Manifestaciones clnicas: - Cuadro de instalacin gradual: horas, das o semanas. - Diuresis osmtica intensa: deshidratacin, poliuria, polidipsia. - Menor masa muscular y deplecin lquida: prdida de peso. - Prdida electroltica y de tejido muscular: calambres, astenia, dolores musculares. - Al inicio: polifagia, luego anorexia ( al instalarse la cetosis). - Nuseas, vmitos, dolor abdominal remedando abdomen agudo quirrgico (en epigastrio, fosa ilaca derecha, generalizado). - Cefalea, incoordinacin de la marcha, trastornos del carcter, visin borrosa, dificultad en la articulacin de la palabra. Examen fsico: Laboratorio: Glucemia: > 300 mg/dl. Cetonuria: (+) Cetonemia : > 100 mg /dl VN 0-5 mg/dl.
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Mucosas secas, labios rojos agrietados. Fascie rubicunda: pmulos y pabellones auriculares enrojecidos. Pupilas eventualmente midriticas. Aliento cetnico. Respiracin de Kussmaul (mayor profundidad de las inspiraciones, mayor velocidad de espiracin) Dolor torcico. Taquicardia, hipotensin arterial. Deterioro del sensorio.

Urea: normal o levemente aumentada. Leucocitosis, incluso > 40.000/mm3. Desviacin a la izquierda. Ionograma: Na: normal o disminuido(por flujo de agua del intra al extracelular) K+ normal o aumentado (deplecin real de 200-400 mEq/l). Co3H: disminuido. Cl: normal o disminuido. Magnesio y fosfato: disminuidos. Osmolaridad plasmtica: aumentada.

Estado hiperglucmico hiperosmolar: Sndrome caracterizado por intensa hiperosmolaridad plasmtica, deshidratacin, hiperglucemia ( superior a 600 mg%) ausencia de cetosis con compromiso sensorial y signos neurolgicos variables. Mortalidad: an contina alta, cerca de un 15%. Caractersticas Generales: - se observa habitualmente en adultos mayores de 60 aos con diabetes tipo 2. - Gerente: mayor prdida de la sed con ingesta voluntaria de lquidos inadecuada con el grado de deshidratacin. - 40% en pacientes con diabetes no diagnosticada previamente. - Mayor frecuencia en sexo femenino. Manifestaciones clnicas: - Signos clnicos de deshidratacin global con afectacin variable de la conciencia. - El estado general es comprometido, su instalacin es progresiva y ms lenta que en la cetoacidosis diabtica. Pueden precederlo polidipsia, poliuria, anorexia, adelgazamiento masivo y vmitos. - No hay respiracin de Kussmaul ni aliento cetnico. - Las alteraciones neurolgicas son progresivas, desde un discreto trastorno del carcter o apata hasta el coma profundo. - Puede presentarse afasia, hemianopsia, hemiparesia, hiperreflexia, nistagmus, hiperpnea, hipertensin, convulsiones. Examen fsico: - Sequedad de piel y mucosas. - Signo del pliegue. - Hipotona ocular. - Hipertermia. - Taquicardia. - Oliguria. Laboratorio: glucemia supera los 600 mg % hasta alcanzar valores de 2000mg/dl. Hiperosmolaridad mayor a los 310 mOsm /l. Ausencia de Cetosis. Normo o hiper Na+. Acido base sin grandes cambios. Elevacin del hematocrito, leucocitosis y aumento de urea. TRATAMIENTO

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* El tratamiento exitoso de los dos sndromes descriptos anteriormente requiere de la correccin de la deshidratacin, de la hiperglucemia y del disbalance electroltico, la identificacin de comorbilidades que precipitaron el evento y especialmente el monitoreo frecuente del paciente. 1. Medidas generales: internar al paciente, considerar UTI. Canalizar por va perifrica a fin de lograr una expansin del volumen intra y extracelular adems de restaurar la perfusin renal. De no encontrarse va perifrica o en caso de compromiso hemodinmico puede ser necesario una vena central. Colocacin de SNG: slo para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar en caso de deterioro de la conciencia, vmitos o atona gstrica. Evitar colocacin de sonda vesical, excepto en casos de retencin urinaria o anuria. De lo contrario slo cuantificar diuresis. Pesar al paciente al ingreso. Buscar focos infecciosos pulmonares, respiratorios o cutneos. Llevar control estricto de signos vitales, balance hdrico, exmenes complementarios realizados y medidas teraputicas adoptadas. Realizar ECG y RX de trax. Determinaciones de glucemia, PH, bicarbonato y potasio. 2. Administracin de lquidos y fluidos: El dficit total es de aproximadamente 10% del peso corporal, lo que significa unos 6-8 lts. total. Calcular la cantidad total de lquidos y electrolitos al comienzo del tratamiento y ajustar la velocidad de infusin de acuerdo al estado hemodinmico y metablico. La reposicin debe hacerse en 8-12 horas, salvo que el paciente presente alteraciones cardiovasculares o renales que obliguen a un ritmo de hidratacin ms lento, llegando a necesitar hasta 24 horas. Esquema general: primeras 2 horas ..........2000cc. 3 y 4 hora.....................1000cc. luego --------------------500 cc cada 1 o 2 hs. En ausencia de compromiso cardaco, solucin salina isotnica (0.9 % Na) Una vez que la funcin renal est verificada diuresis de 30-40 ml /h, agregar a esta infusin 20-30 mEq/potasio hasta que el paciente pueda tolerar la suplementacin. En nios la infusin de ClNa 0,9% debe hacerse a 10-20 ml /kg /hora., y el reemplazo total de fluidos en 48 horas. 3. Insulinoterapia: - Excepto que la Cetoacidosis sea leve, el tratamiento de eleccin es con insulina corriente en infusin intravenosa continua: a) bolo endovenoso de 0,15 unidad /kg/ seguido de infusin de 0,1 unidad/kg/hora (5-7 unidades en adultos por hora). Este bolo inicial no se recomienda en nios, sino debe hacerse un calculo de 0,1 unidad /kg/ hora. Si la glucemia no desciende entre 50-75 mg/h es necesario incrementar el aporte de insulina. A modo prctico se puede colocar un goteo de 500 cc de SF con 50 unidades de insulina corriente, con un ritmo de infusin que permita el pasaje de 6-10 unidades por hora. De esta solucin tenemos 0,1 unidad por ml, por lo tanto 60-100 ml/hora (60-100 microgotas por minuto). Se espera un ritmo de descenso del 7 al 10% del valor inicial en cada hora. Una vez que la glucosa en plasma desciende a 250 mg/dl es necesario agregar en paralelo el goteo con solucin de Dx al 5%. Adems ah es necesario disminuir el ritmo de infusin a 0.05-0.1 unida/kg/hora (3-6 unidades). Criterios de resolucin: glucemia < 200 mg/dl, bicarbonato srico > 18 mEq/l, y pH venoso > 7,3.
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Si el paciente se encuentra bien como para comer debe iniciarse un esquema de dosis combinada de insulina de accin intermedia (NPH) y de accin rpida.

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COMPLICACIONES CRONICAS Las principales complicaciones crnicas se describen en el siguiente cuadro: Macroangiopatia Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular de Miembros inferiores Retinopata Nefropata Polineuropata Sensitiva Simtrica Mononeuropata Neuropata Autonmica

Microangiopata

Neuropata

Pie diabtico Las lesiones cardiovasculares y cerebrovasculares son las ms frecuentes en los diabticos tipo 2, as como las lesiones microvasculares ( retinopata y nefropata) lo son en los tipo 1. Las consecuencias de estas complicaciones, derivan en muerte sbita, infarto, insuficiencia cardaca, amputaciones, insuficiencia renal, ceguera. El control intensivo de los pacientes logr disminuir las complicaciones sobre todo las microvasculares. Existe una relacin directa entre el grado de control metablico y la mortalidad cardiovascular. En el paciente con diabetes, la ateroesclerosis es ms precoz, se desarrolla ms rpidamente y compromete ms vasos sanguneos.

CAUSAS DE MUERTE DE LOS PACIENTES CON DIABETES 44% Infarto Agudo de Miocardio 8% ACV 5% Muerte sbita. Para prevenir estas complicaciones, es necesario detectarlas precozmente Sugerencias de cmo hacer la deteccin oportuna de las complicaciones crnicas: cuando como Retinopata Al diagnstico y anualmente Fondo de ojo Nefropata Al diagnstico y anualmente Proteinuria - albuminuria HTA En cada consulta Medicin de TA Examen de los pies En cada consulta Sensibilidad y pulsos En los pacientes con diabetes tipo 1 el control de la nefropata y retinopata puede iniciarse a los 5 aos de realizado el diagnstico. Como podemos intervenir: Controlar los factores de riesgo: HTA, dislipemia, hiperglucemia, obesidad, tabaquismo Uso de aspirina a bajas dosis. Inhibidores de la enzima convertidora: (enalapril) en las formas de nefropata

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PIE DIABETICO: Las lceras y otros problemas de los pies en los pacientes con diabetes son frecuentes, a menudo invalidantes y asociados con una alta morbimortalidad. Su aparicin es el resultado de: - La neuropata. - La enfermedad vascular perifrica. - Las alteraciones ortopdicas. - Las infecciones. Es importante aclarar que, la falta de educacin diabetolgica es una de las principales causas precipitantes de las lesiones del pie. . En presencia de neuropata y/o enfermedad vascular, un traumatismo mnimo ( a veces provocado por el mismo paciente por ejemplo al cortarse mal las uas) conduce a lcera, infeccin y no pocas veces a la amputacin del miembro inferior. Por su frecuencia y el elevado costo, la patologa asociada al pie diabtico es considerada hoy un Problema de Salud Pblica. * Para la prevencin de la patologa del pie diabtico es fundamental: - EDUCACIN DIABETOLGICA - examen multidisciplinario del pie normal y patolgico. - control de la diabetes y prevencin de las complicaciones de la enfermedad. - evitar los factores de riesgo de la ateroesclerosis. - estudio precoz de la afectacin neuroptica. - examen de las lesiones de apoyo en reposo y en la marcha, para determinar zonas de riesgo. - correccin de las presiones de apoyo del pie con ortesis y zapatos adecuados. - tratamiento precoz e integral de cualquier anomala presente. La educacin se orientar a: formas de higiene del pie, uso del calzado adecuado, evitar traumatismos, no fumar, conductas a seguir ante la aparicin de lesiones. En general el pie diabtico se enferma al existir el terreno de la diabetes y haberse afectado los miembros inferiores por la vasculopata o la neuropata. Existiendo las mismas, se incrementa la susceptibilidad a traumatismos internos o externos, que ocasionarn hiperqueratosis o ampollas, las cuales luego pueden ulcerarse. Si esto no cura, se infecta, pudiendo desencadenar gangrena, la que llevar a una amputacin e incluso a la muerte del paciente. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO: (de Wagner) Evolutiva y Pronstica. Grado O: Sin Lesin Cutnea. - Pie Normal. - Con alteracin de la sensibilidad: se evala la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica - Alteraciones Neurolgicas. Alteraciones del apoyo. Disbalance osteomuscular. - Antecedentes de lceras o amputacin previa. Grado 1: Con lesin de piel. Grado 2: Lesin de tendones o fascias. Grado 3: Lesin sea. Absceso. Grado 4 : Gangrena local.
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Grado 5: Gangrena de pie. CONCLUSION Las complicaciones crnicas son frecuentes y estn asociadas a una elevada mortalidad y disminucin de la calidad de vida. Deben ser detectadas en etapas precoces y son potencialmente reversibles. Pueden ser retardadas o evitadas a travs de medidas de intervencin dirigidas a los principales factores de riesgo.

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ACTIVIDAD PRACTICA
DIA 1: TALLER INSULINOTERAPIA Insulinoterapia: tipos de insulina. Tipos de jeringas. Pen. Bombas de infusin continua subcutnea y EV. Esquemas de correcciones.
CASO 1
Paciente con diabetes tipo 2 que esta internado con diagnstico de insuficiencia cardaca. Las indicaciones mdicas son las siguientes: 1. Insulina NPH 30 unidades SC 8 Hs 8 unidades SC 20 Hs. 2. Glucemia Capilar 8. 12. 16. 20 Hs. 3. Esquema de correccin con insulina corriente subcutnea: 140 o menos: nada, 141 a 180: 3 UI; 181 a 200: 5 UI; 201 o ms 7 UI. Ud realiza el control de la maana cuyo resultado es 158 mg/dl. Ud nota que el paciente presenta edemas en miembros inferiores y superiores. En ese momento se le avisa que el paciente quedar en ayunas para la realizacin de una arteriografa. a. Ud. coloca la insulina NPH? b. Ud coloca la insulina corriente? c. En caso de colocarla, donde realiza la inyeccin? d. Si la orden de ayuno la recibe luego de haber administrado la insulina NPH, qu hace?

CASO 2 Paciente de sexo femenino de 48 aos de edad, diabtico tipo 1 que se interna para curacin de una lcera en el pie. Ud debe colocarle 30 unidades de insulina NPH U-100. En su servicio solo tiene jeringas de 40 y 80 Unidades. 1. Ud puede usar una insulina humana con esas jeringas que dispone? 2. Si decide utilizarla, cmo realiza el clculo de la dosis indicada? CASO 3 Ud debe administrarle a un paciente insulina corriente. Cul de los siguientes nombres comerciales corresponden a esta? HUMALOG ACTRAPID LANTUS NOVORAPID INSULATARD. BETALIN N HUMULIN N MIXTARD 30 BETALIN C HUMULIN R INSUMAN R MONOTARD INSUMAN N Ud concurre a administrarle insulina NPH a un paciente. Este no recuerda la insulina que usa pero le advierte que es alrgico a la protamina. Cul cree Ud que es la insulina que tiene prescripta?

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DIA 2: ACTIVIDAD PRACTICA

Monitoreo: Glucemia capilar: tiras visuales. Reflectmetros. Digitopunzores. Glucowatch. Glucosuria. Cetonuria. Tipos de tiras y procedimientos.

CASO 1 Paciente con insuficiencia renal que ingresa para colocacin de un catter de hemodilisis. Es diabtico tipo 2 y esta en ayunas. Ud lo encuentra con depresin del sensorio y sudoroso. Su frecuencia cardaca es de 102 x minuto. Esta canalizado con solucin fisiolgica. Cuales son las medidas a tomar? CASO 2 Paciente de 8 aos de edad con debut de diabetes tipo 1 que ingresa con cetoacidosis diabtica. Ud controla su glucemia capilar cuyo valor es de 390 mg/dl. Ud debe colocar una Bomba de Insulina a 30 ml / hora. 1. Cmo prepara la infusin? 2. si no dispone de una Bomba de infusin continua, cmo cumple con la indicacin? 3. Con qu frecuencia realizara los controles de glucemia capilar? Que conducta tomara ante las siguientes situaciones? : a. A las 3 horas de iniciada la infusin EV de insulina, el valor ha descendido a 100 mg / dl b. A las 3 horas de iniciada la infusin EV de insulina, el valor es de 500 mg/dl. c. El paciente presenta un valor de 45 mg/ dl. CASO 3 Paciente con diabetes que ingresa para colecistectoma. El plan de hidratacin indicado es de 3000 ml /d ( 1500 de solucin fisiolgica y 1500 de dextrosa 5%). Cmo lo colocara Ud.?

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