Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala Clnica Odontolgica Ecatepec Asignatura: Introduccin a la Clnica

Lesiones Blancas
Nombre de la profesora: Nombres de las alumnas: Carpio Quintos Adriana Elvira. Lpez Gonzlez Roco Itzae Grupo: 2442
Fecha de entrega: Mircoles 18 de Abril de 2012.

Generalidades: Las caractersticas morfolgicas de la mucosa oral son variables en sus diferentes regiones; en algunas encontramos mucoperiostio, en otras una submucosa, bajo la cual hay tejido adiposo y/o msculo. La coloracin de la mucosa depende en general del grosor del epitelio, y tenemos la enca adherida y paladar duro de coloracin ms plida por tener un epitelio queratinizado. En el esquema de la fig. 1, se observan distintas zonas anatmicas de la mucosa oral, que incluyen mucosa de revestimiento, mucosa especializada y mucosa masticatoria, adems hay otras zonas marcadas ya que algunas lesiones tienden a afectar de modo especial, como por ejemplo la zona retrocomisural. Cada vez que enve una biopsia de lesin de la mucosa oral debiera indicar en este esquema su exacta localizacin. A veces un paciente tiene lesiones en ms de una regin, como ocurre en liquen plano, aftas, u otras.

Fig. 1. Esquema de la mucosa oral para utilizar en caso de biopsia e indicar el sitio exacto de la lesin. Para que practique, si imprime esta imagen, ubique: zona del fondo del vestbulo de un color, luego marque enca palatina, piso de boca, cara interna de mejillas, paladar blando, paladar duro, borde bermelln de labios, cara interna de la mucosa del labio superior e inferior, dorso de lengua, bordes de lengua, cara ventral de lengua, pilar amigdalino anterior. Todas estas zonas estn delimitadas en estos dos esquemas. La coloracin de la mucosa puede presentar variaciones que se consideran normales, por ejemplo, por pigmento melnico en personas de tez oscura, especialmente en la mucosa gingival. Tambin puede presentarse un color blanco-grisceo que se desprende o desaparece al raspar en la mucosa de la mejilla, la cual conserva su textura normal y que histolgicamente corresponde a un engrosamiento del epitelio, esta condicin se denomina leucoedema. Otras veces por la presencia de glndulas sebceas en mucosa de mejilla y del labio, puede presentar aspecto punteado, de color amarillento, condicin normal (ya que lo presenta cerca del 75% de la poblacin) y frecuente, que se conoce como Enfermedad o Condicin de Fordyce. Estas condiciones (pigmentacin melnica, leucoedema y Fordyce), son simples variaciones de lo normal que no tienen mayor importancia, pero que debemos reconocer clnicamente. La etiologa de las lesiones blancas y cancerizables es muy variada: a) Hereditarias, por ejemplo, en el nevo blanco esponjoso (Fig. 2) y algunas otras queratosis congnitas, las cuales son relativamente raras de observar.

Fig. 2. Nevo Blanco Esponjoso de la cara interna de la mejilla, condicin autosmica dominante. Generalmente las lesiones afectan ms a la cara interna de ambas mejillas, pero a veces puede haber compromiso de borde de lengua y otras mucosas. No requiere tratamiento. b) Tabaco y alcohol, especialmente el tabaco es de gran importancia en la etiologa de la leucoplasia. Existen formas muy variadas de fumar, pero la pipa, mascar tabaco, fumar invertido, quizs son las ms importantes y ms relacionadas con la posibilidad de transformacin maligna de la leucoplasia. Cuando se asocian los hbitos de tabaco y alcohol existen mayores riesgos para dicha transformacin.

Fig. 3. Paciente de 30 aos que acudi con absceso submucoso y periodontitis severa de diente 1.2 (note el absceso en vestibular).Para calmar el dolor se coloc alcohol en la zona, y como puede ver se produjo lesin blanca en cara interna de labio, y enca. c) Sfilis terciaria: en ocasiones se ha observado glositis provocadas por sfilis terciarias que pueden dar origen a carcinoma. En la actualidad muy raro. Nunca hemos observado un caso, casi que debiramos sacarlo de aqu. d) Traumas y corrientes galvnicas: el simple trauma de friccin de una mejilla, puede dar origen a una de estas lesiones blancas. Una lesin por trauma frecuente en adolescentes y adultos es morsicatio buccarum, fig. 4 (tambin puede ser labial, labiorum) y es por el mal hbito de morderse la mejilla y/o el labio. No requiere tratamiento, solo aconsejar que no se muerda. En cuanto a corrientes galvnicas, ms que todo puede ser la corrosin de metales o hipersensibilidad por contacto a materiales dentales lo cual se puede demostrar con patch test al material, y en realidad esta lesin hoy en da se conoce como reaccin liquenoide. Banoczy y Col. (1979), y muchos otros autores especialmente escandinavos han descrito que la presencia de obturaciones de diferentes metales, especialmente amalgamas antiguas, originaran corrientes galvnicas, pero tambin puede ser por corrosin, o por hipersensibilidad que den origen a lesiones blancas con aspecto clnico de leucoplasia o liquen plano, que se les suele llamar reacciones liquenoides (Banoczy y col., le llamaron leucoplasia galvnica, trmino que ya no se utiliza). Si la obturacin est en contacto con la lesin se sugiere remover la amalgama, controlar, si la lesin persiste deber someterse a biopsia, en la actualidad se considera que existe potencial de malignizacin en estas reacciones liquenoides.

Fig. 4. Morsicatio buccarum. Mujer de 18 aos con mal hbito de morderse la mejilla, donde se aprecia rea blanquecina irregular, con zonas de coloracin variable que hacia el borde del espejo presenta zona rojiza, zona ms traumatizada. e) Radiacin actnica, nicamente importante en boca, en relacin a la queilitis actnica, en el labio inferior, no as en piel (queratosis solar y otras lesiones asociadas con radiacin: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma). Segn la OMS, 1997, las lesiones cancerizables de la mucosa oral se clasificaron en: Lesiones Precancerosas (Clasificacin clnica): o Leucoplasia o Eritroplasia o Queratosis del paladar asociada con fumar al revs * Lesiones Precancerosas (Clasificacin histolgica): o Displasia epitelial o Carcinoma espinocelular in situ o Queratosis solar Condiciones Precancerosas o Disfagia sideropnica * o Liquen plano o Fibrosis submucosa oral * o Sfilis * o Lupus eritematoso discoideo * o Xeroderma pigmentoso * o Epidermolisis bulosa * * Lesiones no tratadas en esta unidad por ser extremadamente infrecuentes. En la actualidad, y a contar del 2005 ha cambiado el concepto y se simplifica englobando todas las lesiones como potencialmente malignas o precursoras ya que en pacientes con lesiones precancerosas puede presentarse carcinoma no asociado a la lesin. Esta clasificacin del 2005 de la OMS, en la histopatologa incluye: 1. Hiperplasia epitelial, que es simplemente engrosamiento epitelial, especialmente en base al estrato espinoso, con acantosis y/o hiperplasia en estrato basal. La estratificacin es regular y no se observa displasia. 2. Displasia (neoplasia intraepitelial, hiperplasia atpica). Cuando existe alteracin en la arquitectura epitelial acompaada de atipas. Esta displasia generalmente se considera que puede ser leve, moderada o avanzada. 3. Carcinoma in situ. Cuando existen cambios malignos en el epitelio pero no ha habido invasin. Para establecer este diagnstico debe encontrarse alteraciones en todo o casi todo el grosor del epitelio, acompaado de atipas, lo cual no es muy frecuente en el epitelio de la mucosa oral. Las lesiones reconocibles en la clnica que tratamos en esta unidad son: Leucoplasia Eritroplasia Detalles de histopatologa en Displasia Epitelial

Estomatitis Nicotnica. Liquen plano. Lupus eritematoso. Candidiasis (no es cancerizable).

Leucoplasia: Varias lesiones en la boca pueden tener el aspecto de manchas blancas, ("leucoplasias"), pero actualmente este trmino se deja para un tipo de lesin bien especfica una vez que los otros diagnsticos como liquen plano, nevo blanco esponjoso, candidiasis y otras lesiones han sido descartadas. Otra caracterstica que defina sta lesin era el no desprenderse al rasparla y asociada con el hbito del tabaco. As era hasta hace poco la definicin de leucoplasia, pero ha sido publicada la siguiente definicin de leucoplasia, Axll y col. (1996), que al parecer es la ms aceptada por los patlogos orales: Leucoplasia oral es una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como alguna otra lesin definible; algunas leucoplasias pueden transformarse en cncer. Este ltimo aspecto importante siempre de tenerlo presente, fue recin incluido en la definicin de leucoplasia en 1996, a pesar que se sabe desde hace muchos aos que la leucoplasia puede transformarse en cncer. Adems han recomendado: Diagnstico provisorio de leucoplasia: Se realiza cuando una lesin al examen clnico no puede ser claramente diagnosticada como alguna otra enfermedad de la mucosa oral de aspecto blanco. Diagnstico definitivo de leucoplasia: Se hace como resultado de la identificacin, y si es posible eliminacin, de factores etiolgicos sospechosos y, en el caso de lesiones persistentes, examen histopatolgico. Clnicamente la leucoplasia es una mancha blanca que vara desde muy pequea hasta extensas lesiones en varias zonas de la mucosa. La superficie puede ser lisa, o resquebrajada, con un aspecto como el barro reseco resquebrajado. El color puede ser blanco, grisceo, amarillento o caf. Esta lesin es causada generalmente por el tabaco y si se suprime este hbito puede desaparecer, aunque existen casos de manchas blancas de origen idioptico.

Fig. 5. Leucoplasia de cara ventral de lengua, con rea erosiva, en hombre de 68 aos.

Fig. 5 b. Mujer de 68 aos, extensa leucoplasia en cara ventral de lengua, y extendindose hacia el piso de boca. Imgenes gentileza de Dr. R. Osbn, Hospital van Buren, Valparaso, Chile El aspecto histolgico es muy variable. Puede ser simplemente hiperqueratosis (engrosamiento epitelial por marcada formacin de queratina), con acantosis, y muchas veces con infiltrado inflamatorio crnico en el corin. Ocasionalmente puede observarse displasia epitelial, y generalmente esto ocurre en leucoplasias moteadas, o sea clnicamente con reas rojizas entre reas blancas.

Fig. 6. Aspecto histopatolgico del caso de la figura 5 en que se observa epitelio plano pluriestratificado, con papilas en forma de gotas, prdida de la cohesin, y que fue diagnosticado como hiperqueratosis con displasia epitelial moderada a avanzada. La histopatologa de la leucoplasia entonces puede ser: Hiperqueratosis, cerca del 80% de los casos Displasia epitelial, leve, moderada o marcada (10 a 15% de los casos) Carcinoma in situ Carcinoma espinocelular (5 a 10%)

a b Fig. 7. Aspecto histopatolgico de leucoplasia, que presentaba hiperortoqueratosis, con displasia epitelial leve. Note la gruesa capa de ortoqueratina, estrato granuloso, y papilas levemente irregulares, con leve infiltrado mononuclear en corion. Tincin HE.

Con leucoplasia idioptica debe tenerse especial cuidado, tambin en leucoplasias en mujeres, al igual cuando se presenta una leucoplasia en piso de boca y/o superficie ventral de lengua, donde existen mayores riesgos de que la lesin corresponda a un carcinoma o se transforme con mayores posibilidades en dicha lesin (Kramer y col., 1978). Por esto, una leucoplasia siempre debe ser sometida a biopsia tratando de abarcar rea rojiza (si es que se trata de leucoplasia moteada), reas verrugosas, y mucosa normal. El control en estos casos de leucoplasia moteada y queratosis sublingual debe ser riguroso cada tres meses. El porcentaje, en general, de transformacin maligna es entre 3-6%, pero es mayor en la queratosis sublingual. ltimamente Silverman y col. han encontrado hasta un 17.5% de transformacin maligna en pacientes con leucoplasia controlados hasta 39 aos, por lo que se estima que los controles deben prolongarse muchos aos y el paciente debe estar consciente de dicha necesidad, controlarse de por vida.

Fig. 8. Caso clnico. Leucoplasia y candidiasis asociada. Hombre de 52 aos, mastic hojas de coca en el norte chileno durante cinco aos, fumador de una cajetilla diaria. Presentaba en la primera imagen, a la izquierda, rea blanquecina en fondo de vestbulo, en borde de lengua de ese lado derecho rea blanca y en dorso de lengua rea depapilada similar a glositis romboidal media. Es frecuente observar varias lesiones en un mismo paciente. Est atento, realice un buen examen clnico.

Fig. 9. Hombre de 69 aos, con leucoplasia en borde izquierdo de lengua, y carcinoma espinocelular en la zona. Note tambin la leucoplasia en piso de boca (foto del lado izquierdo). Fuma y bebe cerveza y vino, por lo menos desde hace 20

aos. Aprecie tambin la pigmentacin caf por la nicotina en piezas dentarias inferiores. Eritroplasia: Es una lesin ms rara de encontrar que la leucoplasia pero que corresponde ms frecuentemente a un carcinoma, o displasia epitelial, por lo tanto a pesar de ser ms rara. Como su nombre lo indica es una mancha roja, de tamao variable y superficie aterciopelada; a veces vecina a reas de leucoplasia. La superficie es lisa o rugosa, y puede tener induracin especialmente si hay invasin maligna.

Fig. 10. Aspecto Clnico de eritroplasia en paladar blando extendido hasta cara interna de mejilla en mujer de 70 aos (gentileza Dr. N. Lobos). En general, se considera eritroplasia cuando se han descartado otras lesiones que pueden presentarse con reas rojas como son; liquen plano, candidiasis, TBC, o irritaciones causadas por prtesis u obturaciones mal ajustadas. Una vez descartadas estas lesiones puede considerarse este diagnstico. Displasia Epitelial: La displasia epitelial se refiere a la serie de cambios morfolgicos que presenta el epitelio, cada uno de los cuales por separado se conoce como atipia, los cuales son cambios en la arquitectura o citologa del epitelio. ARQUITECTURA Estratificacin epitelial irregular Perdida de polaridad de clulas basales Papilas en formas de gotas Mitosis en zonas superficiales Queratinizacin prematura en clulas aisladas (disqueratosis) Perlas de queratina dentro de proyecciones epiteliales CITOLOGIA Variacin anormal en el tamao nuclear (anisonucleosis) Variacin anormal en la forma nuclear (pleomorfismo nuclear) Variacin anormal en el tamao celular (anisocitosis) Variacin anormal en la forma celular (pleomorfismo celular) Aumento de relacin ncleo citoplasma Aumento del tamao nuclear Aumento del tamao y nmero de nuclolos Hipercromatismo Estas caractersticas o atipas son sealadas por la OMS, 2005 como las ms representativas. Generalmente se considera displasia epitelial leve cuando las alteraciones se encuentran en el tercio inferior del epitelio y existen evidencias de atipas citolgicas. Displasia epitelial moderada se considera cuando existe alteracin en la arquitectura que se extiende al tercio medio del epitelio, sin embargo debe considerarse las atipas y segn la cantidad de ellas puede elevarse a displasia severa. Displasia severa se reconoce cuando ms de dos tercios del epitelio presentan cambios en su arquitectura acompaados con atipas citolgicas.

d Fig. 11 a, b, c, d. Paciente hombre de 59 aos, con antecedentes de ingerir bebidas alcohlicas (vino), no fuma. Presentaba lesin blanca en 1998, la cual fue sometida a biopsia en dos ocasiones, y de esa poca son las microfotografas a, b y c. En estas se puede apreciar (a), hiperqueratosis marcada, con acantosis, en b mayor aumento de la misma zona, con hiperplasia de clulas basales, hipercromatismo especialmente en estratos basal y parabasal, aumento de relacin ncleo / citoplasma. En 10c, se aprecia otra zona que no tena tanta hiperqueratosis, con hipercromatismo, pleomorfismo y aumento de mitosis. Actualmente presenta nuevamente la lesin que se aprecia en d, extensa rea blanca con zonas rojizas y erosivas. Tratamiento: extirpar completamente la lesin y control peridico al menos cada 6 meses.

Carcinoma in situ: El carcinoma in situ es un diagnstico exclusivamente histolgico, existen cambios malignos en todo el grosor del epitelio pero no hay invasin. Es un diagnstico poco frecuente en la patologa de la mucosa oral. Otras lesiones blancas no cancerizables: Estomatitis nicotnica: Esta lesin del paladar tiene una imagen clnica caracterstica por el compromiso de los ductos glandulares. Es una mancha blanca en el paladar blando y parte posterior de paladar duro, con pequeos puntos rojos que corresponden a la salida de los ductos de las glndulas menores palatinas. Principalmente se observa en fumadores de pipa. Inicialmente la lesin es rojiza para hacerse griscea-blanquecina. Histolgicamente el epitelio presenta una hiperqueratosis (orto y/o para), que rodea los orificios de los ductos, los cuales tienen generalmente una metaplasia escamosa y clulas inflamatorias crnicas en el corin. Generalmente esta lesin es reversible, una vez que se suprime el tabaco. Las posibilidades de transformacin maligna son poqusimas. En algunos pases como Colombia y Venezuela y otros del Caribe y en regiones de la India, existen grupos con tendencia por fumar al revs, las lesiones causadas por este hbito si tienen grandes posibilidades de transformacin maligna y esta lesin se conoce como queratosis del paladar asociada a fumar al revs. Candidiasis: Es una infeccin producida por el hongo cndida albicans (C.a.), el cual es un comensal habitual en la cavidad oral y que vive en ella en simbiosis con el lactobacillos acidophilus El germen C.a. prolifera cuando se produce una alteracin en la flora normal de la boca, por la ingestin masiva de antibiticos, o tambin por otras drogas como inmunosupresoras y corticoides. Tambin se sabe que las inmunodeficiencias, favorecen la infecciones por hongos, tales como en la infeccin por VIH/SIDA. Otros factores que predisponen a esta infeccin son el embarazo, los extremos de edades, y pacientes muy debilitados. Se sospecha clnicamente una candidiasis cuando hay reas blancas en la boca que se desprenden fcilmente, dejando muchas veces una superficie sangrante; o pueden ser slo reas rojizas, e indudablemente existe algn factor como los enumerados anteriormente. Para confirmar el diagnstico se hace cultivo de saliva (en el medio Agar Sabouraud); frotis, con una esptula de madera, o metlica se raspa la superficie y se lleva a porta objetos la muestra, se fija (con "laca" para el pelo o alcohol-eter), y se tie con PAS. Tambin puede ayudar la biopsia y estudios de la titulacin de anticuerpos contra la C.a. La candidiasis son clasificadas de acuerdo a Lehner en: Pseudo membranosa Eritematosa Hiperplsica Eritematosa

I Aguda II Crnica

La candidiasis aguda pseudo membranosa se caracteriza por las manchas blancas que dejan al raspar una superficie sangrante; puede haber dolor. Generalmente se observa en pacientes que han ingerido antibiticos, corticoides, o en estados debilitantes. Cuando se pierden las placas blancas de esta candidiasis, aparece enrojecimiento de las zonas afectadas, a veces con ulceracin, que se conoce como candidiasis aguda atrfica. La candidiasis crnica hiperplsica, tambin se conoce como leucoplasia por cndida, y se observa como una mancha blanca que no se desprende y que tiene muchas veces reas rojizas; generalmente se presenta en la zona retrocomisural, y es difcil de diferenciar de la leucoplasia. Esto se hace con la biopsia, mediante tincin PAS en que puede observarse el germen en los estratos superficiales, muchas veces con abundantes PMN en los estratos espinosos y zona de la paraqueratina. El epitelio presenta hiperqueratosis, y acantosis, y en el corin se observa inflamacin crnica. La candidiasis crnica eritematosa se observa en pacientes portadores de prtesis, que presentan en el rea de soporte de la prtesis superior un enrojecimiento intenso, a veces con sensacin de ardor. Muchas veces estos pacientes presentan queilitis angular que es tambin causada por C.a. El tratamiento de candidiasis oral es con drogas anti-micticas, especialmente nistatina. Debe eliminarse factores que puedan afectar el tratamiento como la ingestin de otras drogas, especialmente antibiticos.

Liquen Plano (LP): Es una enfermedad de etiologa desconocida, probablemente de origen inmunolgico y asociada al stress, que afecta piel y mucosa. Generalmente se observa ms en mujeres, que "padecen" de preocupaciones en el hogar o trabajo. Su nombre se debe al aspecto clnico similar a la planta con dicho nombre que crece sobre las rocas.

Fig. 12. Imagen de liquen que crece sobre las rocas, y del cual se tom el nombre para esta lesin, solamente debido a su parecido clnico. Gentileza Prof. Dr. Mario Belvederessi E. Clnicamente existen tres formas ms comunes: LP reticular (fig. 12) LP erosivo o atrfico (figs. 13, 15 y 16) LP tipo placa (fig. 14) El LP reticular se caracteriza por un aspecto como encaje, o retculo sobre una mucosa ms bien normal, con pequeas lneas blancas, tipo ppulas, de uno a dos mm. Entrelazadas.

Fig. 13. LP reticular de la cara interna de mejilla, cerca a fondo de vestbulo con estras blancas.

LP erosivo o atrfico tiene en una mucosa enrojecida erosin o ulceracin, en relacin a reas con aspecto reticular. LP placa se presenta como una mancha blanca homognea, con leves zonas de retculo. En general, observamos este retculo en todas las variedades, las que forman estras llamadas estras de Wickman. Las dos primeras variedades son ms frecuentes en la mucosa de mejilla, (generalmente lesiones simtricas o por lo menos bilaterales), y en cercana al surco vestibular inferior, zona de molares. La variedad tipo placa se observa de preferencia en dorso de lengua. La posibilidad de transformacin maligna se considera en alrededor del 1% menos y en caso de duda debiera siempre tomarse biopsia.

Fig. 14. LP erosivo / atrfico de la cara interna de mejilla, note mucosa enrojecida y en la periferia estras blanquecinas.

Fig. 15. LP tipo placa del dorso de la lengua. rea blanca ms o menos homognea con prdida de las papilas en esa zona.

a b Fig. 16a y b. LP tipo atrfico en hombre de 72 aos. Desde hace cerca de 20 aos presenta estas lesiones, comprometiendo en parte borde de lengua.

Fig. 17. Mujer 70 aos, diabtica, rea ulcerada en cara interna mejilla izquierda con zonas rojizas, estras blancas; tambin presentaba la otra mejilla con lesin similar, y en bordes de lengua. Histolgicamente, el LP se caracteriza por: 1. Hiperqueratosis (para u ortoqueratina) (Fig. 17) 2. Acantosis (Fig.17), a veces hiperplasia "en dientes de sierra" 3. Degeneracin hidrpica en estrato basal (Fig. 17) 4. Borramiento de la membrana basal 5. Infiltrado linfocitario en banda neta (Fig. 17) 6. Cuerpos de Civatte Si no se presentan cuatro de estas caractersticas creemos importante descartar reaccin liquenoide, lesin que puede ser debida a corrosin de metales, alergia a metal o a algn alimento o droga, por lo tanto es importante que ante la sugerencia del patlogo de reaccin liquenoide descarte dichas posibilidades y adems realice otros exmenes para descartar otras lesiones de la mucosa, como lupus eritematoso, lo cual puede hacerse con biopsia y/o estudios inmunolgicos/inmunohistoqumicos. En la actualidad se considera que es prcticamente imposible distinguir liquen plano de reaccin liquenoide, por lo tanto est atento a la clnica, y solicite exmenes de acuerdo a su buen criterio, y especialmente en aquellos pacientes que no exista un factor importante de stress asociado.

Fig. 18. Histopatologa de muestra enviada como posible "leucoplasia vs. Liquen plano", en mujer de 43 aos con lesin de cara interna de mejilla. Observamos infiltrado linfocitario en corion, dispuesto ms o menos como banda, algo separado de la basal, pero con zona de borramiento de la basal y algo de infiltrado linfocitario en el epitelio. Descartar alergia a material dental, irritacin en la mucosa, y si no hay ninguno de ellos, considerar finalmente que puede ser liquen plano. Entre los exmenes que debiera solicitarse ante un posible caso de liquen plano, adems de realizar una historia mdica completa y examen exhaustivo de todas las mucosas debe considerar los siguientes exmenes, siempre de acuerdo a su criterio y evaluacin del paciente: Biopsia, solicitar tincin para hongos (especialmente cuando lesin es rojiza). Inmunohistoqumica para descartar pnfigoide y otras lesiones bulosas. Perfil bioqumico, evaluar funcin heptica especialmente, ya que hasta cerca de un 20% de los pacientes (segn estudios realizados en Espaa e Italia) con liquen plano se han descrito asociados con hepatitis crnica. No s an si esto se justifica en Chile, nosotros an no lo hacemos. Test de hipersensibilidad a metales, especialmente si el paciente tiene amalgamas en contacto con las lesiones o varios metales en boca. Esto s que lo hacemos y muchas veces hemos encontrado hipersensibilidad a amalgama, mercurio, nquel y otros, por lo que al eliminar la obturacin se corrige el problema. El tratamiento de LP se realiza principalmente en base a corticoides tpicos tales como betametasona (0.1%) en plastibase, teniendo siempre presente la importancia del stress y de tratar de tranquilizar al paciente indicndole que la lesin no es maligna, aunque se considera que existe un 1% de casos de liquen plano, especialmente los tipos erosivos que pueden malignizarse. Malignizacin de liquen plano. Es muy infrecuente, pero al parecer ocurre en un 1-3% de todos los casos. De todas maneras es interesante tener en cuenta que an existen dudas acerca de s el liquen plano oral es una lesin premaligna. Tambin es conveniente tener presente que si realmente existe un mayor riesgo de desarrollar carcinoma en un paciente con liquen plano, es un aspecto que an no se establece con seguridad, ya que en muchos pacientes con LP est agregado el cigarrillo, como ocurra en el caso de la foto que se observa, quien fumaba entre dos a cuatro cigarrillos diariamente. Como plantea Lozada-Nur, es interesante analizar algunos otros factores en estos pacientes como la dieta, ya que muchos pacientes con LP evitan algunos alimentos tales como ctricos, frutas, debido a las molestias que les ocasionan.

Fig. 19. Mujer de 48 aos, con biopsia previa del dorso de lengua diagnosticada como liquen plano. Observe rea tipo placa en dorso de lengua, reas erosivas en cara interna de mejilla derecha. En la cara interna de mejilla izquierda presentaba tambin rea blanquecina. Se realiz test de hipersensibilidad a materiales dentales siendo negativo. Biopsia parcial de zona del borde de lengua demostr displasia epitelial moderada a severa, posterior glosectoma parcial demostr carcinoma espinocelular bien diferenciado, con zonas de liquen plano (histolgicamente) con grados variables de displasia. A los 6 meses despus las lesiones de cara interna de mejillas haban desaparecido (la paciente haba estado en ese perodo con licencia mdica, no sometida al intenso stress laboral, era secretaria en ese tiempo de un poltico candidato a senador, adems estuvo en la campaa, en su zona para las presindenciales, segn lo que ella relatara despus que la glosectoma parcial "haba estado mucho ms tranquila", por la licencia mdica). Reaccin liquenoide: Debe hacerse el diagnstico diferencial clnico e histopatolgico con liquen plano y siempre sospechar la posibilidad de hipersensibilidad a materiales dentales (amalgama, u otros metales), y otros tipos de hipersensibilidad a drogas, alimentos, etc. que pueden estar ocasionando lesiones similares a la clnica del liquen plano. El ojo clnico y el fijarse e investigar en: aspecto de la lesin (las lesiones liquenoides son ms irregulares que el liquen plano, el cual normalmente es bilateral), el aspecto histopatolgico ya que en la reaccin liquenoide es ms frecuente encontrar algunos eosinfilos, o infiltrado linfocitario dispuesto en banda con engrosamiento de la membrana basal y el infiltrado linfocitario no destruye la basal o no ocasiona borramiento de ella. Sin biopsia, o en otras palabras con la clnica solamente es difcil, pero aydese solicitando test de hipersensibilidad a materiales dentales o el o los agentes a los cuales usted sospeche, Sospeche o piense en la posibilidad de reaccin alrgica, incluso despus de recibir un informe de biopsia que dice "LIQUEN PLANO". Histolgicamente, segn algunos autores, no existen diferencias entre liquen plano vs. reaccin liquenoide.

c Fig. 20a, b y c. Reaccin liquenoide en dorso de lengua en mujer de 65 aos (a), que presentaba ardor en dorso de lengua de varios aos. Tambin presentaba rea rojiza en paladar duro (b), cerca a amalgama (candidiasis subprtesis). Se trat candidiasis y persistieron las lesiones rojizas, especialmente en dorso de lengua. En c el resultado del test de hipersensibilidad, donde se puede preciar despus de 96 hrs, el enrojecimiento de la piel donde se coloc sustancias para evaluar la hipersensibilidad a materiales dentales, fue positivo para mercurio. Lupus eritematoso (LE): El LE es una condicin autoinmune, que presenta dos formas ms frecuentes, sistmico (muchas veces con compromiso renal) y discoideo. En ambas ocasiones se pueden presentar lesiones en boca como lceras, similares a aftas. Pero tambin muchas veces se puede observar lesiones blancas parecidas a las del liquen plano, con estras blancas, y zonas eritematosas, a veces con aspecto similar a gingivitis descamativa, pero afectando tambin paladar y mejillas. Las lesiones tienden a ser ms irregulares que en el liquen plano y no son bilaterales como ocurre tambin en la reaccin liquenoide. El diagnstico se puede realizar con biopsia e inmunohistoqumica, ya que existen algunas caractersticas propias: hiperplasia epitelial irregular, engrosamiento de la membrana basal, degeneracin de estratos inferiores del epitelio, infiltrado linfocitario difuso en corion y tambin perivascular, y con inmunohistoqumica se puede visualizar depsito de IgG a nivel de membrana basal y perivascular. En raras ocasiones se ha observado transformacin maligna de estas lesiones. Queilitis actnica : En personas que trabajan expuestas al sol es frecuente de observar esta lesin, o sea pescadores y campesinos. Creemos que existen dos variedades, una aguda que se presenta en personas que se exponen repentinamente al sol durante largas horas, y sera como una quemadura labial la cual presenta pequeas ampollas, que se rompen y dejan superficie costrosa-sangrante, la cual va a desaparecer al cabo de 1-2 semanas. Probablemente sta lesin si se repite varias veces al ao podra ocasionar alteraciones que llevan a producir una queilitis actnica crnica, en la cual el lmite entre bermelln de labio y piel es borroso, e igualmente el lmite con la mucosa (siempre en el labio inferior). Tambin puede presentarse queratosis, como costras de color caf o amarillento.

Fig. 21. Queilitis actnica. Labio inferior con zona rojiza irregular. (Gentileza Prof. Dr. Mario Belvederessi E.).

Fig. 22. Hombre 75 aos, jubilado, ex-trabajador en la construccin, con lesin blanquecina en bermelln labial inferior, desde hace 5 meses.

c Fig. 23 a, b y c. Histopatologa del caso anterior, menor aumento, mediano y mayor, donde puede distinguirse la degeneracin basfila del colgeno (elastosis solar), y displasia epitelial moderada (papilas en forma de gota, hipercromatismo y pleomorfismo, estos ltimos en estratos basal y parabasal). Tincin HE. Histolgicamente en estos casos hay una degeneracin basfila del colgeno (elastosis solar) con infiltrado inflamatorio crnico. En el epitelio acantosis e hiperqueratosis y a veces signos de displasia epitelial (ver fig. 22 a, b y c).

Cuando se presenta un carcinoma del labio inferior normalmente encontramos en las zonas "ms sanas" estos cambios de queilitis actnica crnica. Las posibilidades de malignizacin de la queilitis no se conoce y existe escasa informacin sobre esta lesin, la que en Chile y en muchos pases latinoamericanos es frecuente dentro de la poblacin rural. Referencias bibliogrficas. 1. Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. In collaboration withSobin LH. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2nd. ed., WHO, International Histological Classification of Tumours. Springer, Berlin, 1997. 2. WHO Collaborating centre for oral precancerous lesions. Definitions ofleukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg. 46(4): 518-539, 1978. 3. Cawson, R.A.Premalignant lesions in the mouth. Br. Med Bull 31(2): 164-168,1975. 4. Bnczy, J.: Roed-Petersen, B.: Pindborg, J.J.: Inovay, J.Clinical and histologic studies on electrogalvanically induced oral white lesions. Oral Surg. 48(4):319-323, 1979. 5. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of head and neck tumors. IARC press, Lyon, France, WHO, 2005; 177. 6. Kramer TRH, El-Labban N, Lee KW. The clinical features and risk of malignant transformations in sublingual keratosis. Brit Dent J 144:171-180, 1978. 7. Pindborg JJ, Atlas de enfermedades de la Mucosa Oral. Salvat Ed. Barcelona, 1974. 2a ed. pg. 146-152. 8. Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant transformation.A follow-up study of 257 patients. Cancer 53:563, 1984. 9. Axll T, Pindborg JJ Smith CJ, van der Waal I and an International Collaborative Group on Oral White Lesions: Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of aninternational symposiyum held in Uppsala, May 18-21, 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25:49-54. 10. Cohen, J.: Oral Candidiasis - its diagnosis and treatment. J. Oral Med.27(1): 7-11, 1972. 11. Walker, D.M. in Dolby, A.: Candida infections of the oral mucosa. Blackwell, Sc. Pub. Oxford, 1975. Chap.II. 12. Samaranayake LP, MacFarlane TW. Oral candidosis. Wright, London, 1990. 13. Silverman, S.; Griffith, M.: Studies on oral lichen planus. II Follow-ups on 200 patients, clinical characteristics, and associated malignancy. Oral Surg. 37(5): 705-710, 1974. 14. Mc Clatchey, K.D.: Silverman, S.: Hansen, L.S.: Studies on oral lichen planus. III Clinical and histologic correlations in 213 patients. OralSurg. 39(1): 122-129, 1975. 15. Scully C, Beyli M, Ferreiro MC et al. Update on oral lichen planus: etiopathogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med 1998, 9:86-122. 16. Bagn JV Aguirre JM, del Olmo JA et al. Oral lichen planus and chronic liver disease: a clinical and morphometric study of the oral lesions in relation to transaminase elevation. Oral Surg Oral Med Oral pathol 1994, 78:337-342. 17. Lozada-Nur F. Oral lichen planus and oral cancer: Is there enough epidemiologic evidence? Oral Surg Oral med Oral Pathol 2000: 89:265-266.