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Tromblise Intravenosa no Acidente Vascular Cerebral Isqumico

Roberto de M. Carneiro de Oliveira

PRINCPIOS DA TOMBLISE
infarto
Ao redor da rea de infarto, existe uma rea parcialmente irrigada, chamada zona de penumbra isqumica. Caso no ocorra recanalizao, esta rea pode se transformar em infarto. Nesta rea, h fluxo sanguneo capaz de manter a integridade do tecido cerebral, mas no o suficiente para manter a funo cerebral.

zona de penumbra isqumica

No AVCI uma artria obstruda por um cogulo.

Uma rea do crebro entra em sofrimento por isquemia

Ao redor desta rea vai-se formar a zona de penumbra

Evoluo natural do AVCI

Se no ocorre a desobstruo, h progresso da rea de infarto.

Evoluo natural do AVCI

A zona de penumbra se transforma em infarto.

Evoluo natural do AVCI

Aumenta a rea de Infarto e a zona de penumbra, aumentando os dficits

Evoluo natural do AVCI

Ocorrer aumento da rea de infarto e mais sequelas para o paciente.

Evoluo natural do AVCI

Havendo a recanalizao preservamos a zona de penumbra, e reduzimos as sequelas.

Fluxo sanguneo cerebral (FSC) (ml/100 g/ min) Hiperperfuso 60

Normal
40 Oligoemia 20 12 8 0 Limiar de penumbra Zona de penumbra Limiar de infarto Necrose

Ao se reduzir o FSC abaixo de determinado nvel, temos sofrimento celular e necrose. Ao reestabelecermos o FSC a nveis normais, garantimos o suprimento energtico ao tecido cerebral, permitindo sua funo adequada.

Esta recuperao depende do tempo. Aps algumas horas, o tecido cerebral no se recupera mais, e a zona de penumbra se transforma em infarto ( ).
(modificado de Jones et al, J Neurosurg, 1981; 54:773-782)

SEQUNCIA DE EVENTOS FISIOPATOLGICOS NA LESO ISQUMICA


Excitotoxicida de

Impacto

Despolarizaes Peri-infarto

Inflamao

Apoptose

TEMPO CREBRO

Minutos

Horas

Dias

Tempo

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Quanto mais precoce for a tromblise, melhor ser a recuperao do paciente.

Os melhores resultados foram obtidos com menos de 2 horas de intervalo.

(NEUROLOGY 2000;55:1649)

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Para conseguirmos desobstruir a artria,

utilizamos medicamentos chamados trombolticos.

Alteplase (rt-PA)
Tromboltico no AVCI
Ativador do plasminognio tecidual enzima glicoprotica (serina protease) de 527 aa. produzida por tecnologia de DNA recombinante obtido de linhagem celular de melanoma humano. Nome comercial: Actilyse .

MECANISMO DE AO

O tromboltico ativa o sistema fibrinoltico endgeno pela quebra da ligao arginina 560 - valina 561 no plasminognio para produzir a plasmina.

Plasmina a enzima que degrada o cogulo de fibrina, fibrinognio, e outras protenas plasmticas (fatores V e VIII).

SISTEMA FIBRINOLTICO

Ativadores do Plasminognio

Exemplo

Inibidores do ativador do plasminognio Plasminognio Plasmina

de
imagem

a2 - Antiplasmina

Fibrina

Produtos da degradao da fibrina

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Ativao intrnseca

PLASMINOGNIO
Ativao extrnseca Fator XIIa calicrena Ativao exgena

PLASMINOGNIO t-PA LIGADO FIBRINA Exemplo

Complexo streptoquinase plasminognio

PLASMINOGNIO

de
imagem PLASMINA
Uroquinase trombina Produtos da Degradao do fibrinognio Fibrinogni o Fibrina Produtos da Degradao da fibrina

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cogulo

fibrina

plasminognio

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produtos da degradao da fibrina

plasminognio

plasmina rt-PA

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TROMBLISE
Recomenda-se a organizao de servios de atendimento a pacientes com
AVCI, com treinamento em uso de trombolticos, seguindo protocolos escritos. obrigatria a participao de neurologista sempre que houver a suspeita de AVC. Equipe multiprofissional deve ser habilitada a estabelecer o diagnstico precoce de AVCI.

Paciente deve ser atendido em servio de emergncia com monitorizao


cardaca e respiratria contnua. Disponibilidade laboratorial, tomografia computadorizada, neurocirrgica, Banco de Sangue e UTI 24 horas por dia.

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PROTOCOLO DE TROMBLISE

Aps a triagem por enfermeira do P.A., o mdico deve ser comunicado sobre a suspeita de AVC. Uma vez confirmado o AVC, dispara-se o Cdigo AVC. Paciente deve ser atendido no setor de emergncia, com monitorizao de PA, cardaca e respiratria contnua. A enfermeira comunica o CDI, que vai agilizar os exames de imagem.

PROTOCOLO DE TROMBLISE
Checar ABC e monitorar sinais vitais Checar glicemia Solicitar TC de crnio ECG 12 derivaes Jejum oral Decbito horizontal (salvo contraindicao, e at esclarecimento diagnstico) Retirar adornos e colocar avental Registrar todos os eventos/horrios no TASY Obter dois acessos venosos perifricos e calibrosos, e colher exames.

TROMBLISE
PAS > 220 mm Hg ou
PAD > 140 mm Hg PAS 180 a 220 mm Hg ou PAD 110 a 140 mm Hg

nitroprussiato de sdio IV

Esmolol ou labetalol IV

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Critrios clnicos para o diagnstico do AVC


Dficit focal do encfalo, com ou sem distrbio de conscincia. Incio sbito, hiperagudo ou rapidamente progressivo. Sinais clnicos persistentes at o incio da tromblise.

Confirmao diagnstica

obrigatria a realizao de TC crnio.


RM crnio, se necessrio, e realizvel em tempo hbil (tcnicas de difuso e perfuso).

Afastar diagnsticos diferenciais.


Checar horrio do incio dos sintomas. Checar critrios de incluso e excluso.

TROMBLISE
Critrio de Incluso
A.AVCI em qualquer territrio enceflico. B.Possibilidade de estabelecer horrio preciso do incio dos sintomas. C.Possibilidade de se iniciar a infuso do rt-PA dentro de 4,5 horas do incio dos sintomas. D.TC crnio sem evidncias de hemorragia.

E.Idade superior a 18 anos.

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TROMBLISE
Critrio de Excluso
A.Uso de anticoagulantes orais ou TP > 15 (RNI > 1,7). B.Uso de heparina nas ltimas 48 horas e TTPa elevado. C.AVC ou TCE grave nos ltimos 3 meses. D.Hemorragia cerebral pregressa (AVCH ou HSA), MAV ou aneurisma cerebral.

E.CT com hemorragia ou sinais precoces de infarto extenso.


F. PAS > 185 mm Hg ou PAD > 110 mm Hg. G.Sintomas melhorando rapidamente. H.Dficits neurolgicos leves (NIHSS < 4), exceto afasia.

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TROMBLISE
Critrio de Excluso
I. Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo < 2 sem. J. Hemorragia genitourinria ou gastrointestinal < 3 sem. K.Puno arterial no compressvel ou bipsia < 1 sem. L. TP ou TTPa elevados, ou plaquetas < 100.000/mm3 M.Glicemia < 50mg/dl ou > 400 mg/dl.

N.Convulso precedendo ou durante a instalao do AVC


O.Pericardite ativa, endocardite, mbolo sptico, aborto recente (3 semanas), gravidez e puerprio, doena inflamatria intestinal. P.IAM recente.

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TROMBLISE
Algumas situaes expe o paciente a maior risco de sangramento.
Sinais de alerta: NIHSS > 22 Idade > 80 anos Abuso de lcool ou drogas Hiperglicemia Recomenda-se anotao em pronturio sobre a discusso de riscos e benefcios com familiares e/ou paciente.

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TROMBLISE
Recomendaes do NINDS
Da admisso Avaliao Mdica CT Crnio Tempo 10 min 25 min

Laudo CT Crnio
Infuso rt-PA Avaliao Neurologista Leito Monitorizado Avaliao Neurocirurgio

45 min
60 min 15 min 3 horas 2 horas

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TROMBLISE
Infuso do rt-PA, dose 0,9 mg/kg I.V.
10% em blus + 90% em 1 hora, preferencialmente por bomba de infuso. Dose mxima: 90 mg de rt-PA. Cuidado no preparo: NO AGITAR O FRASCO VIGOROSAMENTE!!! Monitorizar sinais vitais e neurolgicos de preferncia na Unidade de AVC ou UTI Neurolgica

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TROMBLISE
Suporte clnico e acompanhamento Monitorar pela escala do NIH: a cada 30 min por 6 horas, a cada 1 hora at 24 horas.

aumento de 4 pontos aps a tromblise indica reavaliao tomogrfica.


Controle da PA: cada 15 min. por 1 hora, cada 30 min. at 6 horas, cada 1 hora at 24 horas.

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TROMBLISE
Cuidados Gerais
No utilizar antiagregantes ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas ps tromblise. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA. No passar sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a infuso do rt-PA.

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TRANSFORAMAO HEMORRGICA

2 h aps AVCI

18 h aps AVCI

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CONTROLE DE SANGRAMENTO PS TROMBLISE


Cessar infuso de rt-PA imediatamente. Infundir fluidos cristalides em duas venoclises. Investigar local e extenso do sangramento (CT crnio). Solicitar hematcrito, TP, TTPa, fibrinognio. Infundir 6 a 8 U de criopreciptado ou 2-3 U de plasma fresco congelado com fibrinognio. Infundir 6 a 8 U de plaquetas se estiverem em nvel baixo, ou se o paciente estiver em uso prvio de antiagregante. Infundir concentrado de glbulos suficiente para manter o hematcrito adequado. Avaliao de neurocirurgio.

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TROMBLISE
A tromblise visa A restaurar o fluxo em artria obstruda por trombo.
Realizar os procedimentos em tempo hbil essencial para o sucesso do tratamento. Podemos modificar o destino do paciente e de seus familiares ao reduzirmos ou aniquilarmos as sequelas.

O AVC UMA EMERGNCIA!!!!!!!

FIM DA APRESENTAO

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