CAPITULO 25

SNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL

F. Santonja Medina e I. Martnez Gonzlez-Moro
1.- CONCEPTO Y FRECUENCIA El sndrome de acortamiento o retraccin de la musculatura isquiosural, es una entidad que se caracteriza por una disminucin de la elasticidad de la musculatura posterior del muslo cuya etiologa es discutida, pero generalmente desconocida, en la que se objetiva clnicamente una menor flexibilidad, apareciendo en la infancia, presentando diferentes grados de manifestacin clnica que posteriormente ocasionar mayores o menores repercusiones sobre pelvis (retroversin) y raquis (dorso curvo). Se baraja tambin su relacin con las lumbalgias crnicas, espondillisis y listesis y las hernias discales a nivel lumbar. Su frecuencia es mucho ms alta de lo que se sospecha, ya Bado5 encontr en su trabajo de 1.964 sobre aproximadamente 800 nios entre 6 y 18 aos, la existencia en torno al 25% de acortamientos entre grado I y II. En nuestro estudio en la Universidad de Murcia (86% > de 17 aos) encontramos un 27,1 % de acortamientos bilaterales y un 3,1 % de unilaterales19. La denominacin genrica que se le suele dar a esta musculatura es la de isquiotibial2,3,5,6,8,11,12,13,18 y con menos frecuencia se la nombra como isquiosural6. Para nosotros la denominacin correcta de esta musculatura sera la segunda por englobar tanto a los msculos que se insertan en la tibia (semitendinoso y semimembranoso) como en el peron (bceps femoral). La etiologa del acortamiento de la musculatura isquiosural est en discusin . Para Bado6, se debe a un defecto de crecimiento de grado variable, una miodisplasia, al igual que sucede para otros grupos musculares en otras deformaciones, por lo que muy a menudo presentan un carcter familiar y hereditario. Bingham7 lo denomina fibro distrofia muscular o miofibrosis crnica. Respecto a esta musculatura, podra suceder al igual que en otras localizaciones, como en la fibrosis gltea, en las que la prdida de la capacidad elstica muscular se deba a una infiltracin fibrosa del msculo con modificacin de las fibras musculares. Mientras no se conozca la verdadera etiologa, no son correctas las denominaciones que la prejuzguen, como en el caso de la retraccin (disminucin del volumen muscular) de Bado, disminucin que no lo hemos observado en nuestra poblacin de adolescentes y adultos jvenes con un cierto hbito deportivo ms o menos intenso y que presentaban un desarrollo de la musculatura posterior del muslo aparentemente normal, por lo que nos parece ms acertado el denominarlo por su sntoma fundamental, es decir acortamiento o brevedad de los isquiosurales.

246 2.- RECUERDO ANATMICO Los msculos posteriores del muslo, estn compuestos por el semitendinoso, semimembranoso y el bceps femoral, se denominan como msculos isquiotibiales12 (Netter18 incluye en esta denominacin tambin a la porcin isquiocondflea del aductor mayor, posiblemente por su origen isquitico pero olvidando que es un msculo monoarticular que alcanza hasta el cndilo femoral). Williams22 los denomina como msculos de la corva. El msculo semitendinoso (casi la mitad de su longitud es tendinosa) y la porcin larga del bceps femoral, se originan en la tuberosidad isquitica (impresiones inferior y medial para el primero e inferior, lateral y ligamento sacrotuberoso para el segundo)por un tendn conjunto. El semimembranoso nace mediante una membrana de las impresiones superior y externa en la tuberosidad isquitica16,21,22. Las inserciones se producen en: cara ntero-interna de la tibia y formando parte de la pata de ganso (semitendinoso), tubrculo psteromedial de la tibia (porcin directa del semimembranoso) y en la cabeza del peron (bceps femoral)18,21. Todos estos msculos isquiosurales presentan una inervacin de la divisin tibial del nervio citico al ser msculos preaxiales. Slo la porcin corta del bceps femoral, que es postaxial, presenta inervacin por la divisin peronea comn del nervio citico18. Estos msculos biarticulares son al mismo tiempo flexores de la pierna y extensores de la cadera, y cuando se alcanza el recorrido mximo de una articulacin ocasiona la limitacin de parte del mximo recorrido de la otra18. Tambin tienen un componente rotador de la pierna, retndola externamente el bceps femoral e internamente el semitendinoso y semimembranoso. Sobre la pelvis son extensores actuando sinrgicamente con el glteo mayor fundamentalmente (tambin el mediano y menor). Es importante mencionar su accin extensora, indirecta, sobre la columna por las implicaciones que su retraccin o acortamiento pueden producir sobre el plano sagital del raquis6. Por la disposicin posterior de este grupo muscular, cuando la pelvis se flexiona sobre el muslo mantenindose ste fijo (de pie), los puntos de insercin de los msculos extensores de la pelvis se

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alejarn progresivamente segn aumente la flexin, por lo que estos msculos sufren un estiramiento, fundamentalmente los isquiosurales, por lo que limitan el movimiento de flexin de la cadera. En efecto, la flexin activa de la cadera con flexin de la rodilla suele sobrepasar los 120, pero al tensar esta musculatura (extendiendo la rodilla) alcanza tan solo los 90 de forma activa, obtenindose pasivamente algunos grados ms12. 3.- EXPLORACIN CLNICA Y RADIOGRFICA Basados en los conocimientos anatmicos, la exploracin del acortamiento de la musculatura posterior del muslo se valorar bsicamente mediante la flexin unilateral de la cadera con extensin de la rodilla y posicin neutra de la otra cadera y pelvis. Existen diferentes test para su valoracin, el primero descrito en la literatura, y tambin de forma ms prolija, es la medicin de la distancia que se produce entre los dedos de las manos y los pies al flexionar el tronco hacia delante en bipedestacin6,8,10,12,15,20. Se realiza con las rodillas estiradas, invitando a que flexione el tronco de forma progresiva (sin tirones) hasta tocar o sobrepasar el suelo. Se mide en centmetros la distancia que le falta o excede, pudindonos ayudar de un dispositivo que porte una regla y con una altura de unos 30 cm, sobre el que se sube el individuo a explorar (Fig. 25.1 a y b). El inconveniente que presenta este test es que en l estn implicados la flexibilidad de todas las estructuras situadas dorsalmemte, incluida la musculatura isquiosural. El inters de este test, a parte de obtener una medicin grosera de la flexibilidad, es ver como se comporta el raquis ante la flexin del tronco hacia delante, por si existiese una limitacin de la flexin de las coxofemorales (consecuentemente de la pelvis y raquis lumbar) y un incremento de la cifosis6. Otro test mucho ms especfico es el test del poplteo, que se realiza en decbito supino invitando a que flexione la cadera a 90 y pasivamente le realizamos una extensin de la rodilla sobre el muslo. Se mide el ngulo complementario o los grados que faltan para la extensin completa de la rodilla11 a lo que se considera como 0o 1. Bado6 clasifica sus resultados en tres grados aunque no indica los valores angulares para definir a cada uno de ellos. Alter2, cifra

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Fig. 25.1 a y b.- Test de flexin del tronco en bipedestacin para medir la distancia entre las puntas de los dedos de la mano y el suelo. En este caso es de (-) 2 cm. Obsrvese la disposicin del raquis lumbar.

el lmite de normalidad de la prueba cuando se obtiene la extensin completa de la rodilla. El test de la flexin de la cadera con rodilla extendida o signo de MAU6, tambin nos valora el grado de acortamiento de la musculatura isquiosural. Este test se realiza en decbito supino elevando (flexionando la cadera) lenta y progresivamente el miembro inferior de un lado con el contralateral apoyado sobre la camilla (cadera en posicin neutra). Se mide el recorrido articular (en grados) desde la posicin de partida hasta que la tirantez e incluso el dolor de la porcin posterior del muslo nos limiten el movimiento (Fig. 25.2a). En la semiologa de la exploracin de la irritacin del nervio citico, a esta maniobra se la denomina maniobra de Lasegue como se considera en la actualidad8 y que otros autores la nombran como Elevacin de la pierna recta, por lo que se las conoce por sus iniciales EPR10 o SLR (Straight leg rising)3 aunque se busquen signos diferentes. El test del poplteo, es bsicamente la maniobra de Lasegue original que consista en extender la rodilla partiendo

de una flexin de cadera y rodilla a 90 en decbito supino10. Nosotros para valorar esta musculatura realizamos sistemticamente el test de la flexin de cadera con rodilla extendida (EPR), fijndonos bien que no se produzca una basculacin de la pelvis (retroversin) como consecuencia de la traccin de la musculatura posterior, lo cual se evidencia por el hundimiento de las espinas iliacas ntero-superiores, la disminucin de la excavacin lumbar y por la extensin de la cadera contralateral19. Para la cuantificacin nos ayudamos de un gonimetro que diseamos para tal fin, deslizable sobre una barra paralela que adosamos a la camilla, cuyo brazo es extensible. Este extremo lo llevamos hasta el maleolo peroneal y el eje de giro del gonimetro lo hacemos coincidir sobre el eje de flexin de la cadera (o su prolongacin). Flexionamos sta de forma progresiva y cuando llegamos al mximo de incursin articular sin compensaciones de la pelvis, fijamos el brazo del gonimetro midiendo de una forma bastante exacta el valor angular (Fig. 25.2b y 29.47). Tambin se puede realizar (en ocasiones lo

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Fig. 25.2 a) Test de Elevacin con la pierna recta (EPR) en un acortamiento de los isquiosurales de grado II (G-II). Se debe impedir la flexin de la rodilla de ambos miembros y la basculacin de la pelvis.

Fig. 25.2 b) Es aconsejable medir con la mxima exactitud este ngulo de flexin, nos podemos ayudar con un gonimetro adosado a la camilla y con barra telescpica. Este joven presenta 45 de EPR.

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Fig. 25.3 a) Medicin del ngulo EPR mediante un gonimetro con brazos largos. Nos debemos asegurar que una rama queda totalmente horizontal y que la otra sigue el eje longitudinal del fmur. Este chico tiene 65 (G-I).

hacemos) con un simple gonimetro de brazos largos, uno de los cuales sigue el eje de la pierna y el otro se coloca horizontal, lo cual exige un mayor grado de entrenamiento (Fig. 25.3 a y b). En sedestacin, invitamos a que realice una flexin del tronco hacia delante con las rodillas extendidas y los tobillos a 90 (aconsejable el apoyo de la planta sobre un plano duro), midiendo la distancia existente entre la punta de los dedos de la mano y la tangente de la planta de los pies (Fig. 25.4 y 5). Asimismo, observamos el comportamiento de la columna, por si existiese una compensacin con un incremento de la cifosis o una marcada limitacin en la flexin de la pelvis. La cuantificacin del test poplteo lo realizamos con un gonimetro de brazos largos, cuyo centro lo haremos coincidir con el eje de flexin de la rodilla. El muslo se debe de mantener con una flexin de 90, por lo que exige la colaboracin del explorado. Cada mano del explorador fija un extremo del gonimetro y la que sujeta la pierna es la que realiza su extensin pasiva hasta que es limitada por la tirantez de los msculos posteriores (Fig. 25.6). En este instante, previa comprobacin de la ausencia de retroversin de la pelvis y/o modificacin de la posicin neutra de la cadera contralateral, medimos el valor angular.

Fig. 25.3 b) Detalle de medicin del ngulo EPR por un slo explorador. Con nuestro codo presionamos sobre la rodilla impidiendo su flexin. Es aconsejable incluir una burbuja de nivel al gonimetro para la horizontalidad.

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Fig. 25.4 Test de distancia dedos manos-pies en sedestacin. Se mide la distancia existente entre la vertical de la planta de los pies y la punta de los dedos de las manos. Obsrvese la compensacin del raquis lumbar en cifosis lumbar.

Fig. 25.5 Gran acortamiento de la musculatura isquiosural con (-)40 cm. Existe una limitacin de la flexin del tronco no pudiendo alcanzar la verticalidad.

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Fig. 25.6 Test poplteo de 50 en un acortamiento G-IL El muslo debe estar vertical y el otro miembro apoyado. Se aprecia dos pequeos defectos frecuentes de este test, la incorrecta verticalidad del muslo y una ligera elevacin de la pierna contralateral.

Fig. 25.8 Imposibilidad de flexionar el tronco hacia delante en el mismo paciente de la fig. 25.5. Este nio est en bipedestacin y realizando una flexin mxima del tronco hacia delante. El ngulo de inclinacin de S1 es tan slo de 48 y al raquis lumbar le faltan igualmente 48 (L-V=42) para alcanzar la horizontal.

Existen otros signos para valorar esta musculatura como el unir los puntos entre la E.I.A.S. y el vrtice del trocnter mayor en bipedestacin y tras la mxima flexin anterior del tronco hacia delante, para Bado6 lo normal es que la flexin del tronco sea paralela al suelo y en caso de acortamiento permanecer oblicua. Tambin podemos colocar al individuo en decbito prono con el tronco sobre una camilla alta para que los pies no contacten con el suelo, los miembros inferiores deben estar colgando cuidando que apoye perfectamente la pelvis sobre la camilla y no se invierta el raquis lumbar. En caso de acortamiento se aprecia una flexin de la rodilla que no puede vencer la fuerza de la gravedad (Fig. 25.7). Esta posicin tiene ms inters para la ciruga, al ser la postura adoptada para la intervencin (tras dormir al paciente no desaparece el acortamiento), y porque tras la seccin del tendn conjunto se produce una cada automtica de las piernas.

Fig. 25.7 En el acortamiento de la musculatura isquiosural existe una imposibilidad de estirar las piernas. Posicin empleada en ciruga.

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Fig. 25.9 Rx. lateral del raquis lumbo-sacro y pelvis en sedestacin tnica con la rodilla en flexin (Tnica-I). Presenta lordosis lumbar de 27, inclinacin de la pelvis (P=51) y del sacro (27) son valores normales.

Fig. 25.10 Rx. en sedestacin pero con rodillas extendidas (Tnica-II). Se produce una basculacin muy marcada de la pelvis en retroversin (P=17), inversin del ngulo S1 (-18), disminucin del ngulo de lordosis (L4-L5:16), inclusin de las vrtebras lumbares en la cifosis (T9-L3: -24) e inversin de la apertura de los espacios discales lumbares.

Por ltimo, se puede realizar a la inversa, paciente en decbito supino con las rodillas extendidas, realizamos una flexin de ambas caderas hasta alcanzar los 90. Cuando hay un acortamiento grave es imposible conseguirlo a pesar de la marcada basculacin de la pelvis y rectificacin de la columna lumbar, a no ser que se consiga mediante una notoria cifosis lumbar (Fig. 29.49). Sobre la valoracin radiogrfica del acortamiento de la musculatura isquiosural, no hay nada escrito en los tratados clsicos de ortopedia o radiologa. ltimamente, se est hablando de algunas proyecciones que indirectamente nos midan este acortamiento. Nosotros comenzamos realizando una proyeccin lateral del raquis sacro-lumbo-dorsal

Fig. 25.11 Rx. en sedestacin astnica. La disposicin es muy similar a la Tnica-II, se aprecia el incremento de la cifosis y el nivel tan bajo que alcanza. Perfilada la pelvis y el fmur, y remarcadas las espinas iliacas. El ngulo lumbo-horizontal es de 123.

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(placa de 35x43) en mxima flexin del tronco hacia delante en bipedestacin (Fig. 25.8), para estudiar la flexin del raquis lumbar y la basculacion de la pelvis hacia delante. Despus hemos pasado a realizar su estudio en sedestacin por considerar que podemos analizar mejor las repercusiones sobre el raquis lumbar y la pelvis. Nuestro protocolo es realizar dos proyecciones en sedestacin tnica, con y sin las rodillas extendidas, con muslos juntos (Fig. 25.10 y 11), con lo cual comparamos el efecto de la retraccin de esta musculatura sobre el raquis lumbar (existencia o no de inversin de la curvatura lumbar, inversin de la apertura de los espacios discales lumbares), el ngulo lumbo-sacro (disminucin e incluso inversin), plataforma de S1 (horizontalizacin e incluso inversin de su inclinacin) y de la pelvis (marcada basculacion en retroversin). Al igual que sirven para estudiar el confluente lumbosacaro por si existiese una deformacin vertebral (cuerpos, pedculos, etc.). Tambin realizamos otra proyeccin en sedestacin astnica con las rodillas flexionadas para estudiar la disposicin habitual del raquis lumbar en esta postura (Fig. 25.11). Hemos observado que en los casos que presentan acortamiento grado II (G-II), radiogrficamente se aprecia una rectificacin de la lordosis lumbar, restando frecuentemente una curva de radio muy corto (L3 L4 de vrtebra craneal) con un mnimo valor angular (en torno a los 10), incorporndose el resto de las vrtebras lumbares a la cifosis; los espacios discales entre L1 a L4 se ven invertidos en una elevada frecuencia de casos, por el contrario el espacio de L5S1 (promontorio) disminuye su valor angular pero su inversin es mucho ms infrecuente. Llama la atencin la disposicin verticalizada del sacro que incluso lo puede sobrepasar, por lo que la carilla superior de S1 se horizontaliza e incluso puede sobrepasar la horizontal (Fig. 25.10). Respecto al ngulo de inclinacin de la pelvis, cuya referencia de normalidad oscila sobre los 60 en bipedestacin, al pasar a sedestacin existe una lgica tendencia a disminuir su valor, resultando generalmente imposible su medicin por la superposicin de los muslos; pero llama la atencin la identificacin del pubis por encima de los fmures, en las proyecciones con las rodillas estiradas, midindose valores muy prximos a cero e incluso negativos (Fig. 25.10). Todos estos datos son fruto de nuestra observacin diaria desde que en el ao 89 iniciamos esta protocolizacin.

4.- REPERCUSIONES El primero en descubrir la relacin del acortamiento de la musculatura isquiosural con la cifosis fue Lambrinudi en 193413 el cual encuentra que por la tensin de los isquiosurales la pelvis disminuye su amplitud de basculacion en flexin, lo que lleva a una disminucin de la flexin del tronco y a que desaparezca la accin resorte de esta musculatura lo que ocasionara que toda flexin del raquis producir un aumento de la presin sobre la parte anterior de los cuerpos vertebrales facilitando la aparicin de herniaciones intraesponjosas. Bado6 demuestra claramente e insiste sobre la importancia de la limitacin de la flexin de la coxofemoral, la cual limita la de la pelvis y sta la de la columna sacrolumbar y lumbar, por lo que se establecern movimientos compensadores (aumento de la movilidad del sector dorso-lumbar) que al establecerse desde los primeros aos de la vida y mantenerse a lo largo del crecimiento dar lugar a una mayor amplitud de los movimientos compensatorios y a una modificacin estructural del raquis (Ley de Delpech) o dorso curvo. Bado unos

Fig. 25.12.- Paciente afecto de fibrosis gltea por lo que le resulta imposible cruzarse de piernas.

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aos antes, en 19645 demuestra la relacin estadstica con el dorso curvo, asegurando que todo dorso curvo se debe a una retraccin de esta musculatura, aunque no todas las retracciones de isquiosurales se acompaan de una hipercifosis (el 70%). A partir de l, otros autores tambin lo relacionan con el dorso curvo juvenil3,17 e incluso se cifra la limitacin del ngulo poplteo en menos de 60 3. Marnay14 indica la asociacin de la retraccin de esta musculatura con la retroversin plvica. La relacin con la patologa lumbosacra (espondillisis, espondilolistesis) se sospecha con argumentos slidos desde los estudios de Bado6, l cual encuentra un 14% de asociacin con el dorso curvo y, por lo tanto, con el sndrome de retraccin de la musculatura isquiosural. Tambin encontr que un gran nmero de enfermos entre los 25 y 35 aos, a los que se les extirp una hernia discal, siempre presentaron un sndrome de brevedad de los isquiosurales. Presentando tambin relacin con las lumbociticas antes o despus de la operacin por hernia discal. Wirhed23 tambin menciona que el acortamiento de esta musculatura limita la flexin de las coxofemorales lo que se compensa con la columna lumbar, produciendo con frecuencia problemas dorsales. El aumento de la tensin en esta musculatura incide de forma negativa sobre los problemas fmoropatelares, porque antagonizan la funcin del cuadrceps y originan una mayor sobrecarga sobre esta articulacin11.

las caderas cuando estn afectadas las fibras superficiales o de la abduccin en las fibras profundas16. Al igual que sucede con el acortamiento de la musculatura isquiosural, los portadores de fibrosis gltea no podrn llegar con las manos al suelo sin doblar las rodillas, quedando limitada la flexin de la pelvis y de la columna sacro-lumbar, compensando por lo tanto a expensas del raquis torcico o tracolumbar16, con mecanismo y efectos similares al acortamiento isquiosural. Adems estos pacientes presentan una impotencia para sentarse o agacharse sin separar las rodillas, notando una depresin musculocutnea por detrs del relieve del trocnter mayor (Fig. 29.51 y 52). Otra maniobra que podemos realizar es la flexin de ambas caderas con el paciente en decbito supino, observando la basculacin de la pelvis por la limitacin de la flexin de la coxofemoral que se deber a la fibrosis gltea cuando se obtenga con la flexin de las rodillas y a la musculatura isquiosural cuando se produzca solo con las rodillas extendidas (Fig. 29.49)16. Es fcil advertir la dificultad que tienen para sentarse correctamente en los casos ms acusados, colocndose con los miembros inferiores en hiperabduccin. En los casos menos acusados, cuando estn en sedestacin le invitamos a que cruce una pierna sobre la otra aprecindose una manifiesta dificultad y limitacin de este movimiento (Fig. 25.12) En la exploracin destaca la limitacin de la flexin de la cadera tanto de forma activa como pasiva (Fig. 25.13a,b y c), una imposibilidad para aducir los miembros inferiores y una limitacin de la rotacin externa fundamentalmente y en ocasiones de la interna. El estudio radiogrfico de la pelvis nos puede ayudar en el diagnstico diferencial. Mesa16 describe en el 100% de los pacientes afectos de fibrosis gltea, imgenes densas o de esclerosis en diferentes puntos de la pelvis. La imagen ms caracterstica presenta una forma de S que est situada en la vecindad de las articulaciones sacroiliacas y dice que se puede corresponder con el contorno de la cortical externa de la porcin posterior del hueso iliaco, como consecuencia de la traccin crnica de las fibras musculares fibrosadas sobre el periostio, lo que ocasionara su osificacin (Fig. 25.14). Respecto al extremo proximal del fmur aprecia un incremento del ngulo crvicoceflico (coxa valga) y una disminucin del ngulo de antetorsin femoral16 (Fig. 25.14).

5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe de realizar fundamentalmente con las alteraciones de la musculatura agonista, es decir con aquellos msculos pelvitrocantreos extensores de la cadera, como son fundamentalmente los glteos. Estos msculos son extensores de la cadera e indirectamente de la columna, pero al ser monoarticulares no les influenciar la posicin de la rodilla. El principal sndrome con el que lo debemos diferenciar es con la fibrosis gltea, que se caracteriza por una limitacin de la flexin de la cadera, independiente de la posicin de la rodilla y de la rotacin, la cual depender del msculo (rotacin interna en el glteo mayor) o del fascculo afecto, acompandose de una dificultad en la aduccin de

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Fig. 25.13 a) Limitacin de la flexin de la cadera en un paciente afecto de fibrosis gltea. Mxima flexin pasiva con 115. Se observa una leve depresin en la regin gltea.

Fig. 25.13 b) Flexin activa que apenas alcanza los 100 en el mismo paciente.

Fig. 25.13 c) En el acortamiento de la musculatura isquiosural, aunque sea muy importante como el de este joven (Fig. 25.5 y 8), no existe limitacin de la flexin de la cadera. Importante para la diferenciacin con la fibrosis gltea.

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cadera con rodilla extendida8. En nuestro estudio19 hemos bajado ligeramente el lmite de normalidad, establecindolo a partir de una flexin de la cadera de 80. Respecto a los mtodos de valoracin clnica, apreciamos que el test de flexin progresiva de la cadera, no es totalmente exacto por la basculacin plvica en retroversin consecuente a la traccin de la musculatura posterior, la cual es difcil de evitar si buscamos el mximo estiramiento de los isquiosurales. Para conseguirlo, precisaramos de un dispositivo que fije la pelvis en su posicin de decbito, lo que nos parece que dificultara su realizacin, sobre todo en caso de evaluacin de grandes poblaciones en Salud Escolar y en los Centros de Medicina del Deporte, donde el material es ms bien escaso y la demanda de reconocimientos muy alta. Hemos observado que cuando existe una inversin de la curvatura lumbar es fcil que, si no estamos muy atentos a la pelvis y al muslo contralateral, nos pueda pasar desapercibido un acortamiento importante de esta musculatura por los mecanismos ya comentados. Existe una falta de definicin de los valores lmites que establezcan los grados de gravedad de esta patologa. Nosotros hemos establecido para nuestro estudio dos grados de gravedad: grado I (G-I), que es el que presenta una flexin de la cadera entre los 65o75 que lo hemos encontrado entre el 16 al 19%, y Grado II (G-II) cuando la flexin es inferior o igual a 60, que nos represent entre el 4,7% al 6,2% (lado derecho e izquierdo respectivamente). Respecto al sexo los acortamientos se presentan con una proporcin de 3,3/1 a favor del sexo masculino y todos los casos de acortamientos graves los encontramos en el sexo masculino19. En el Test de la distancia dedos-mano planta de los pies establecimos como lmite de normalidad entre -5 y +5 cm. Aunque consideramos que no es un buen sistema para valorar a la musculatura isquiosural por el mayor nmero de palancas afectas y por la proporcionalidad entre los diferentes segmentos. Estudiamos la existencia de la correlacin estadstica entre ste test y el de flexin de cadera, encontrando que el aumento en la amplitud de la flexin de la cadera ocasiona valores de esta distancia ms positivos, con una correlacin r= 0,74 (53%)19, por lo que no es un mtodo ideal para medir el acortamiento de esta musculatura (Fig. 29.50a y b). Cuando estamos ante una retraccin de esta musculatura, si es leve o grado I, le indicaremos que efecte ejercicios de flexibilizacin de la musculatura antes y despus de su actividad deportiva, informan-

Fig. 25.14 Detalle de una Rx. A-P de pelvis en un paciente afecto de fibrosis gltea con tpica imagen con "S" itlica.

Tambin es posible encontrar alteraciones similares en el raquis lumbar y en la pelvis, a las observadas en la retraccin de la musculatura isquiosural, pero que se evidencian en el estudio lateral del raquis lumbosacro en sedestacin con flexin de las rodillas y muslos primero en abduccin y despus en aduccin16.

6.- COMENTARIOS En el estudio de esta musculatura surgen una serie de dudas, como son: lmite de normalidad de la flexin de la cadera con la rodilla en extensin; protocolizacin de los test clnicos para la valoracin y sospecha de esta patologa; establecimiento de los lmites en los grados de acortamiento y nmero de grados; y por ltimo, los sistemas complementarios de cuantificacin de su gravedad, as como de sus repercusiones. Hay pocos datos reflejados en la literatura sobre el lmite normal de flexin pasiva de la cadera, aunque genricamente se suele admitir los 90 de flexin de

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dole al profesor de Educacin Fsica del acortamiento que presenta, en lo que debe incidir y como debe proteger el raquis lumbar para evitar su empeoramiento (nunca trabajar esta musculatura con ejercicios pasivos asistidos, en los que incidamos nuestro esfuerzo sobre el raquis, incrementando la flexin de la regin lumbar). De entre los mtodos de estiramiento, recomendamos el de la Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (FNP)2,23 o mtodo de contraccin-relajacin-estiramiento. Este mtodo consiste en una contraccin intensa de los isquiosurales, pero con tal oposicin que no pueda existir movimiento, lo que mantenemos durante unos seis segundos (tensin muscular esttica); despus debe relajarse durante 2-4 segundos y repetir el estiramiento pasivo al mximo, manteniendo esta posicin durante 10 segundos; cada repeticin precisa de 20 segundos para su correcta realizacin. Con este mtodo se obtendrn los mejores resultados23. En el caso de retracciones graves (G-II) se recomendar que el tratamiento y seguimiento sea llevado por un rehabilitador y fisioterapeuta. Este ltimo, le ensear los ejercicios de estiramiento de una forma progresiva y siempre incidiendo sobre la flexin de las coxofemorales pero nunca sobre el raquis lumbar. Desde nuestro punto de vista, si despus de tres meses de tratamiento continuo y oportuno, no se produce una mejora se debe valorar la realizacin de la seccin de esta musculatura.

jor estimacin as como para el control de su evolucin, por lo que siempre se debe de realizar con gonimetros. Es interesante el estudio radiogrfico de las repercusiones de este acortamiento sobre el raquis lumbar, dorso-lumbar, charnela lumbo-sacra y pelvis. Una vez sospechado tras los reconocimientos escolares o deportivos, los casos graves se debern remitir al especialista en rehabilitacin para su tratamiento oportuno y si no mejorase deber ser valorado para ciruga.

BIBLIOGRAFA
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7.- RESUMEN El sndrome de acortamiento o brevedad de la musculatura isquiosural es de una gran frecuencia, con especial afeccin por el sexo masculino, presentndose en l los casos graves. Siempre deberemos incluir su deteccin en el protocolo de exploracin para los reconocimientos escolares y deportivos, as como cuando consulten por un problema del aparato locomotor, para descartar su acortamiento y evitar sus repercusiones sobre otros segmentos. La valoracin se puede realizar mediante el test de elevacin de la cadera con la rodilla extendida (EPR) y/o mediante el del poplteo. En ambos deberemos de cuidar que no se produzca la retroversin de la pelvis, rectificacin del raquis lumbar ni extensin de la cadera contralateral. Debemos huir de las estimaciones subjetivas e intentar cuantificar nuestros resultados para una me-

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