Você está na página 1de 192

ELIANE REGINA FERREIRA SERNACHE DE FREITAS

EFETIVIDADE DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO NA PREVENO DE COMPLICAES PULMONARES APS CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DA ARTRIA CORONRIA REVISO SISTEMTICA E METANLISE

Tese apresentada Universidade Federal de So PauloEscola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Doutor em Cincias.

So Paulo 2006

ELIANE REGINA FERREIRA SERNACHE DE FREITAS

EFETIVIDADE DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO NA PREVENO DE COMPLICAES PULMONARES APS CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DA ARTRIA CORONRIA REVISO SISTEMTICA E METANLISE

Tese apresentada Universidade Federal de So PauloEscola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Doutor em Cincias. Orientador: Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah

So Paulo 2006

Freitas, Eliane Regina Ferreira Sernache Efetividade da Espirometria de incentivo na preveno de

complicaes pulmonares aps cirurgia de revascularizao da artria coronria-Reviso sistemtica e metanlise / Eliane Regina Ferreira Sernache de Freitas, So Paulo, 2006. xviii, 193f Tese (Doutorado) - Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Teraputica. Programa de Ps-Graduao em Medicina Interna e

Ttulo em Ingls: Efectiveness of Incentive spirometry for preventing pulmonary complications following coronary artery bypass grafts - systematic review and meta-analyse.

1.Ponte da artria coronria, 2. Tcnicas de fisioterapia, 3. Espirometria, 4. Atelectasia, 5. Reviso sistemtica.

DADOS DO ALUNO ELIANE REGINA FERREIRA SERNACHE DE FREITAS


Telefone: (0XX43)3324-0492 ou (0xx43)9995-1354 Endereo Profissional: Universidade Norte do Paran UNOPAR Centro de Cincias da Sade Departamento de Fisioterapia. Avenida Paris, 675 Jardim Piza CEP 86 041-140 Londrina PR Brasil. Telefone:- (0XX43) - 3371-7513 Endereo Profissional: Hospital Santa Casa de Londrina. Rua Esprito Santo, 523 Centro CEP 86 010-450 - Londrina PR Brasil. Telefone: (0XX43-3373-1574)

FORMAO ACADMICA
Ps-Graduao MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM EFETIVIDADE EM SADE BASEADA EM EVIDNCIAS Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina 2002 So Paulo SP. Ps-Graduao ESPECIALIZAO EM FISIOTERAPIA RESPIRATRIA Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva 2004 So Paulo SP. Ps-Graduao ESPECIALIZAO EM DIDTICA E METODOLOGIA DO ENSINO UNOPAR Universidade Norte do Paran - 1997 - Londrina PR. Graduao FISIOTERAPIA Universidade Estadual de Londrina UEL 1989 Londrina PR CREFITO 9781-F

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Chefe de Departamento: Prof. Dr Emilia Inoue Sato Coordenador do Curso de Ps-Graduao: Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah

iv

ELIANE REGINA FERREIRA SERNACHE DE FREITAS

EFETIVIDADE DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO NA PREVENO DE COMPLICAES PULMONARES APS CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DA ARTRIA CORONRIA REVISO SISTEMTICA E METANLISE

PRESIDENTE DA BANCA: Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Walter Jos Gomes Prof. Dr. Fernando Antnio de Almeida Prof. Dr. Eudes de Freitas Aquino Prof. Dr. Humberto Saconato

SUPLENTES: Prof. Dr. Moacir Fernandes Godoy Prof. Dr. Virgnia Fernandes Moa Trevisani

Aprovada em:____/____/____
v

Dedicatria especial

Ao meu marido Jos Silvio e ao meu filho Victor, que, muitas vezes, mesmo privados de minha companhia, com amor, estmulo e apoio permitiram que eu vencesse mais esta etapa.

A mente que se abre a uma nova idia, jamais voltar ao seu tamanho original
) ) (Albert Einstein) vi

Dedicatria

Ao meu pai Joo e minha me Josefa, pela constante preocupao em no deixar meus sonhos morrer, e por me fazer acreditar que O ideal exige foras para lutar e sacrifcios para vencer. (Antonio Larcio Brunato)

vii

Agradecimentos

A Deus Pai e a Nossa Senhora, Me de Jesus, PORTO SEGURO nos momentos de grandes angstias, pela presena do AMOR INFINITO, que me fortalece na generosidade e pacincia.

Ao orientador Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah, pelo suporte de minha transformao cognitiva que com sabedoria e mo segura me orientou dando-me confiana para prosseguir nesta desafiante caminhada...!!

Ao Prof. Dr. Bernardo Garcia O. Soares, Pelos seu ensinamentos e colaborao na orientao cientfica.

Ao Prof. Dr. Jefferson Rosa Cardoso, pela amizade, apoio e colaborao cientfica para concretizao deste trabalho.

viii

Ao Prof. Dr. Francisco Gregori, que, de forma direta ou indireta, contribuiu para uma maior e melhor estruturao deste trabalho.

Ao Dr. Domingo M. Braile, (Braile Biomdica) pela gentileza e colaborao no fornecimento de informaes relevantes.

Aos meus alunos, pelo reconhecimento e retorno positivo.

Universidade Norte do Paran UNOPAR Departamento de Fisioterapia da Universidade Norte do Paran, pela permisso para realizar esta capacitao.

Ao Prof. Rui Moreira da Costa Filho pelo apoio, incentivo e oportunidade.

ix

Ao Centro Cochrane do Brasil, e seus funcionrios Davi Leite, Amlia Pantoja, Anderson Anacleto e Mauro Ishioka.

Ao grupo do corao da Colaborao Cochrane (Cochrane Heart Group) Theresa Moore, coordenadora; Margaret Burke, coordenadora de estudos de pesquisa; Katherine Wornell, secretria de pesquisa.

Aos professores Dr. Walter Jos Gomes, Dr. Fernando Antnio de Almeida, Dr. Eudes de Aquino Freitas, Dr. Humberto Saconato, Dr. Moacir Fernandes Godoy e Dra. Virgnia Fernandes Moa Trevisan, agradeo as consideraes feitas e a disponibilidade em participar da Banca Final desta Tese.

A Maria Elisa R. Braga (chefe da Biblioteca Central da Unifesp), Rosely F. Pellizzon (chefe do Setor de Referncias da Biblioteca Central da Unifesp) e Andra do Carmo (referncia da Biblioteca Central da Unifesp).

A todos, meu carinho, estima e gratido. A autora deste estudo declara no existir conflito de interesse.
x

Sumrio
Dados do aluno Dedicatria especial Dedicatria Agradecimentos Lista de figuras Lista de quadros Lista de tabelas Lista de abreviaturas e smbolos Resumo 1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.5 2.6 2.6.1 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.8 3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 Introduo Objetivos Reviso da literatura Doena cardiovascular e doena arterial coronariana Tratamento cirrgico da doena arterial coronariana Tcnicas cirrgicas Revascularizao miocrdica com circulao extracorprea. Revascularizao miocrdica sem circulao extracorprea. Outras abordagens a respeito da revascularizao miocrdica Seleo dos condutos para revascularizao miocrdica Complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao da artria coronria Fisioterapia Fisioterapia cardiorrespiratria Espirometria de incentivo Indicaes para realizao da espirometria de incentivo Contra indicaes para realizao da espirometria de incentivo Riscos e complicaes da espirometria de incentivo Tipos de espirmetros de Incentivo Ensaio clnico aleatrio (ECA) e reviso sistemtica (RS) Mtodos Tipo de estudo Local Critrios de incluso Tipos de estudos includos
xi

iii vi vii viii xiii xv xvi xvii xviii 1 7 10 11 14 16 17 19 21 25 26 28 29 31 35 36 36 37 38 43 44 44 45 45

3.3.2 3.3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 6 6.1 6.2 7

Tipos de participantes Tipos de intervenes Critrios de excluso Desfechos clnicos Eventos primrios Eventos secundrios Bases de dados e estratgias para identificao dos estudos Mtodos de reviso Seleo dos estudos Avaliao da qualidade dos mtodos dos estudos Extrao dos dados Anlise estatstica Atualizao e aprimoramento da reviso sistemtica Resultados Seleo dos estudos Caractersticas dos estudos Avaliao da qualidade dos mtodos dos estudos Resultados das variveis Resultados dos desfechos Discusso Limitaes das evidncias encontradas Concluses Implicaes para prtica clnica Implicaes para pesquisa Anexos Anexo 1 - Protocolo publicado na colaborao cochrane Anexo 2 - Ficha de extrao dos dados Anexo 3 - Estudos excludos e suas razes Anexo 4 - Cpia da carta enviada ao autor Anexo 5 - Resultados das variveis e seus respectivos desfechos Referncias Abstract Apndice 1 - Aprovao do projeto pelo comit de tica Apndice 2 - Definio de espirometria / definio de espirmetro Bibliografia consultada
xii

45 45 47 47 47 47 48 54 54 54 57 58 59 60 61 62 70 71 86 91 95 98 99 100 105 106 123 126 127 128 143

Lista de figuras
Figura 1 Figura 2 Algoritmo da seleo dos estudos Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia; 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Atelectasia. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva Controle:1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia; 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho:Pneumonia. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia; 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Capacidade vital (ml). Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno:Espirometria de incentivo exclusiva Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia; 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Volume expiratrio foraco no 1 segundo (VEF1) (ml). Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia; 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxigenio (PaO2/FiO2) (mmHg). Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo exclusiva; 2. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Atelectasia. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo exclusiva; 2. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Pneumonia. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo exclusiva; 2. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml). 61

73

Figura 3

73

Figura 4

74

Figura 5

74

Figura 6

75

Figura 7

76

Figura 8

77

Figura 9

77

xiii

Figura 10

Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia psoperatria convencional Controle:Tcnicas de presso positiva nas vias areas (RPPI, CPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Atelectasia. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia psoperatria convencional Controle:Tcnicas de presso positiva nas vias areas (RPPI, BiPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Atelectasia. Resultado da metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Tcnicas de presso positiva nas vias areas (RPPI, CPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho:Capacidade vital (ml). Resultado da metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Tcnicas de presso positiva nas vias areas (RPPI, BiPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho:Capacidade vital (ml). Resultado da metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Tcnicas de presso positiva nas vias areas (RPPI, CPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2 )(mmHg). Resultado da metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Tcnicas de presso positiva nas vias areas (RPPI, BiPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2 )(mmHg). Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Tcnicas de presso positiva nas vias areas (CPAP, BiPAP) associadas fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Pneumonia. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional Controle: Tcnicas de presso positiva nas vias areas (CPAP, BiPAP) associadas a fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml).
xiv

81

Figura 11

81

Figura 12

82

Figura 13

82

Figura 14

83

Figura 15

83

Figura 16

84

Figura 17

85

Lista de quadros

Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7

Indicaes para espirometria de incentivo Situaes clnicas que contra-indicam a espirometria de incentivo Estratgia de busca utilizada na base de dado CENTRAL Estratgia de busca utilizada na base de dado MEDLINE Estratgia de busca utilizada na base de dado EMBASE Estratgia de busca utilizada na base de dado CINAHL Itens da lista Delphi e suas interpretaes

35 36 49 50 51 52 56

xv

Lista de tabelas

Tabela 1

Estudos includos que associaram fisioterapia ps-operatria convencional ou de rotina e/ou mobilizao e/ou analgesia 63

Tabela 2

Avaliao da qualidade dos mtodos com emprego da lista Delphi 71

xvi

Lista de abreviaturas e smbolos


AARC ACC AHA AMI ATI AVE BiPAP CCS CEC CO2 CPAP American Association for Respiratory Care American College of Cardiology American Heart Association Artria mamria interna Artria torcica interna Acidente vascular enceflico HDL IAM IC IPPB JRC KPa Lipoproteina de alta densidade (High density lipoprotein) Infarto agudo do miocrdio Intervalo de confiana Intermittent Positive Airway Pressure Breathing Jefferson Rosa Cardoso Kilopascal (quilo-Pascal) Litros Litros por minuto mililitros Milmetros de mercrio New York Heart Association Oxignio

Presso positiva com duplo nvel L pressrico nas vias areas (Bilevel positive airway pressure) Canadian Cardiovascular Society L/min Circulao extracorprea Dixido de carbono Ventilao com presso positiva contnua nas vias areas(Continuous positive airway pressure) Capacidade pulmonar total Capacidade residual funcional Capacidade vital Capacidade vital forada Doena arterial coronariana Doena cardiovascular Derivao cardiopulmonar Diferena da mdia ponderada Desvio padro Doena pulmonar obstrutiva crnica Ensaio clnico aleatrio Espirmetro de incentivo de Freitas ml mmHg NYHA O2

cmH2O Centmetros de agua

CPT CRF CV CVF DAC DCV DCP DMP DP DPOC ECA EI

OR PaCO2
PaO2 PaO2/FiO2

PEP PFE pH PO RPPI RS SpO2 SUS VEF1 VR UTI


xvii

Odds ratio (Chance de ocorrncia de um evento) Presso parcial de dixido de carbono arterial Presso parcial de oxignio arterial Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio. Presso expiratria positiva (Positive expiratory pressure) Pico de fluxo expiratrio Potencial de hidrognio inico (concentrao do on-hidrognio) Ps-operatrio Respirao com presso positiva intermitente Reviso sistemtica Oximetria de pulso (saturao de oxiemoglobina no sangue arterial) Sistema nico de Sade Volume expiratrio forado no 1 segundo Volume residual Unidade de terapia intensiva

ERFSF Eliane Regina Ferreira Sernache EUA FiO2 Estados Unidos da Amrica Frao inspirada de oxignio

Resumo
INTRODUO: A espirometria de incentivo tem permanecido uma tcnica de fisioterapia cardiorrespiratria amplamente usada para profilaxia e tratamento de complicaes respiratrias em pacientes ps-cirrgicos. OBJETIVOS: Avaliar a efetividade da espirometria de incentivo na preveno de complicaes pulmonares ps-operatria em adultos submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. MTODOS: O tipo de estudo utilizado foi a reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios. Foram utilizadas oito bases de dados (Medline, Embase, Cinahl, Lilacs, CENTRAL - Cochrane Field Rehabilitation and related therapies, PeDro, AMED e DARE) com suas respectivas estratgias de busca, referncias de artigos e revistas especializadas, sem restrio de idiomas na sua identificao. Foram includos estudos sobre o uso da espirometria de incentivo em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Os desfechos clnicos analisados foram atelectasia, pneumonia, capacidade vital, volume expiratrio forado no 1 segundo, presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio e tempo de permanncia hospitalar. A qualidade dos mtodos foi avaliada segundo a ocultao da alocao, conforme a metodologia da Colaborao Cochrane, e de acordo com a lista Delphi, por dois avaliadores independentes. Os dados dos estudos foram extrados por meio de uma ficha padronizada. Para avaliar a concordncia dos resultados da qualidade dos estudos, foi usado o teste Kappa. Para as variveis contnuas, foi calculada a diferena da mdia ponderada (efeito fixo), e para as variveis categricas foi calculada a razo de chances de ocorrncia dos eventos (Odds Ratio), ambos com intervalo de confiana de 95%. RESULTADOS: Sete ensaios clnicos preencheram os critrios de incluso, porm somente quatro estudos foram includos para metanlise, num total de 443 participantes (184 espirometria de incentivo; 259 controle). Nenhum dos estudos includos descreveu de forma adequada a ocultao de alocao. No encontramos nenhuma evidncia de diferena estatstica significante de efeito estimado de risco (OR) a favor da espirometria de incentivo na preveno de complicaes pulmonares, quando comparada s outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria ou ao grupo que no foi submetido um programa sistematizado de fisioterapia. CONCLUSO: Evidncias existentes no apiam o uso da espirometria de incentivo para prevenir complicaes pulmonares nos pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria.
xviii

1 INTRODUO

2 Introduo

A cirurgia de revascularizao da artria coronria, tambm denominada cirurgia de derivao da artria coronria ou revascularizao miocrdica, um procedimento comum executado em todo o mundo. Este procedimento responsvel por mais recursos gastos na medicina cardiovascular do que qualquer outro procedimento isolado.(1,
2)

A desproporo entre o suprimento sangneo

coronrio e a necessidade miocrdica de oxignio constitui a anormalidade fisiopatolgica existente em variados graus em pacientes sintomticos portadores de doena arterial coronariana (DAC), que so levados em considerao para a revascularizao. (1) No s nos Estados Unidos (EUA), mas em todo o mundo, a nfase atual sobre a reduo do custo de todos os tipos de cirurgias tem tido impacto significativo nos pacientes submetidos revascularizao miocrdica. Dessa forma, medidas de conteno de custos, incluindo a alta hospitalar no menor tempo possvel, tem sido uma das preocupaes reconhecidas pelos cirurgies cardacos, anestesistas, mdicos intensivistas e fisioterapeutas. (1, 3-5)

As repercusses sobre a fisiologia dos subsistemas no perodo psoperatrio de cirurgia cardaca devem ser entendidas como variaes previstas de suas funes, caso permaneam dentro dos limites preestabelecidos. Entretanto, h pacientes que podem apresentar complicaes mais graves, tais como: pulmonares, cardiovasculares, gastrintestinais, insuficincia renal e disfuno neurolgica. (6) A freqncia de ocorrncias de complicaes pulmonares psoperatrias citada entre 20% e 95% em cirurgias cardacas, 20% e 75% nas cirurgias torcicas, 20% e 79% em cirurgias abdominais altas e entre 2% e 20% em cirurgias abdominais baixas.(7) Tais complicaes pulmonares so as causas mais freqentes de morbidade ps-operatria experimentada por pacientes submetidos a todos os tipos de cirurgia.(8) A atelectasia conseqente cirurgia cardaca com derivao cardiopulmonar mais proeminente que aps outras formas cirurgicas, at mesmo que

3 Introduo

aps toracotomias.(9, 10) Em cirurgia de revascularizao da artria coronria com o uso da artria torcica interna, a atelectasia no lobo inferior esquerdo pode ocorrer em at 90% dos pacientes. (11) Os danos pulmonares ps-operatrios so uma das complicaes mais freqentes da cirurgia cardaca, estas requerem significantes gastos financeiros para os cuidados da sade, principalmente em razo dos custos elevados relativos ao prolongamento do tempo de permanncia hospitalar e mortalidade. (3) O local e as tcnicas cirrgicas, tais como: inciso do esterno, abertura da pleura, circulao extracorprea (CEC) e procedimentos anestsicos, so alguns dos fatores que causam efeitos deletrios sobre a funo pulmonar, como: restrio da funo respiratria; depresso da respirao;(12,
13)

instabilidade da parede torcica,

devido ao rompimento do esterno e reduo da fora respiratria com a diminuio de suprimento sangneo para os msculos intercostais, em conseqncia da remoo da artria torcica interna (ATI), tambm denominada artria mamria interna (AMI); efuso pleural; hemotrax ou pneumotrax.(8, 10) Estas disfunes, quando associadas a alteraes patolgicas preexistentes de doenas obstrutivas ou restritivas do pulmo, levam tambm ocorrncia de alteraes fisiolgicas e patolgicas na estrutura pulmonar, favorecendo, ainda mais, as complicaes pulmonares no perodo psoperatrio. (14) Durante o procedimento cirrgico, o pulmo tambm pode ser retrado ou comprimido. Todas essas pertubaes durante esse procedimento resultam numa respirao superficial e expanso pulmonar incompleta,(15) hipoventilao alveolar, reduo da resposta ao dixido de carbono e uma resposta ventilatria intensamente brusca hipoxemia. (12) O paciente submetido anestesia e a narcticos anestsicos relutante ou incapaz de realizar uma respirao profunda, em razo da dor ou disfuno do diafragma. Com os volumes pulmonares diminudos e montonos, associados ausncia do mecanismo de suspiro, o colapso alveolar conduzido

4 Introduo

progressivamente aps os procedimentos cirrgicos.(16-17) Para reverter tal colapso, uma respirao profunda com um volume de ar suficiente, sustentado por um pequeno perodo de tempo, necessria. (18) A fisioterapia cardiorrespiratria aplicada s condies cirrgicas surgiu da necessidade de tratamento e preveno das complicaes pulmonares decorrentes dos procedimentos cirrgicos. Em 1915 exerccios respiratrios e fsicos eram realizados em soldados com leses de pleura, pulmes e diafragma, que se encontravam internados em hospitais militares. (19)

Atualmente a fisioterapia cardiorrespiratria tem como foco a maximizao da independncia funcional e bem-estar do paciente, quando estes so tratados por problemas com transporte de oxignio, utilizando-se de intervenes noinvasivas: com exerccios e mobilizao, posicionamento corporal, controle da respirao, manobras de tosse, relaxamento e conservao de energia, tcnicas de higiene brnquica e de expanso pulmonar.(20) Estas tcnicas tm sido consideradas de suma importncia nos servios de cirurgia, atuando na preveno e tratamento de complicaes pulmonares em pacientes cirrgicos, para prevenir maiores alteraes nos volumes pulmonares, na mecnica respiratria e nas trocas gasosas. (21).

Em pacientes submetidos cirurgia cardaca, o tratamento com fisioterapia cardiorrespiratria recomendado desde o perodo pr-operatrio, passando pelo ps-operatrio imediato e se estendendo ao ps-operatrio tardio. A durao e a freqncia do acompanhamento fisioteraputico varivel e depende das exigncias individuais dos pacientes. Em geral so realizadas de duas a trs sesses dirias durante o perodo de hospitalizao. (22)

Uma das tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria, amplamente usada em cirurgia cardaca, a espirometria de incentivo, a qual realizada com aparelhos denominados espirmetros de incentivo (EI) ou incentivadores inspiratrios, que encorajam, atravs de um feedback visual e/ou auditivo, a execuo de uma

5 Introduo

inspirao mxima e sustentada.(17, 21) Esses aparelhos so indicados para reforar o padro respiratrio, o qual previne e reverte a tendncia de colapso alveolar. Podem ser usados sozinhos (exclusivos) ou combinados com outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria na preveno de complicaes pulmonares. (16, 17) Os espirmetros de incentivo (EI) so projetados para reproduzir uma inspirao profunda e natural, encorajando o paciente a um tempo inspiratrio prolongado, com fluxo lento, e uma hiperinsuflao pulmonar. (17, 23-26) As aplicaes das intervenes deveriam ser baseadas nas informaes de boa qualidade e livre de vieses como, por exemplo, as contidas nas revises sistemticas. Existem pelo menos quatro revises sistemticas
(2730)

que

abordam a espirometria de incentivo em diferentes tipos de intervenes cirrgicas. Uma reviso analisou a espirometria de incentivo em pacientes submetidos cirurgia abdominal alta;(30) outra analisou uma variedade de tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria, inclusive a espirometria de incentivo, em pacientes submetidos cirurgia torcica, abdominal e cardaca, com revascularizao da artria coronria e cirurgia valvar;(28) uma outra reviso
(29)

analisou a espirometria de incentivo, aps

cirurgia abdominal e cardaca (cirurgia de revascularizao e valvar), e mais recentemente foi publicada uma reviso que avalia varias tcnicas profilticas de fisioterapia respiratria, entre as quais a espirometria de incentivo em cirurgia cardaca, incluindo revascularizao da artria coronria e cirurgia valvar em adultos e crianas.(27) As revises sistemticas so uma forma eficiente de organizar e divulgar os efeitos dos tratamentos propostos, no somente para o paciente, mas tambm para os profissionais, agncias e sistemas de sade. Foi estipulada ento a integrao das informaes da literatura existente para fornecer resultados justificveis e racionais na tomada de deciso em sade.(31, 32) A Colaborao Cochrane, criada em 1992, uma organizao internacional que tem como objetivo preparar, manter e promover o acesso s revises sistemticas. Para isso, um grupo de profissionais

6 Introduo

desenvolveu, a partir de idias anteriores, o formato especfico para reviso sistemtica da Colaborao Cochrane. (33) Em 31 de outubro de 1996, foi inaugurado o Centro Cochrane do Brasil, o primeiro Centro Cochrane em um pas em desenvolvimento. Este Centro est ligado Ps-graduao em Medicina Interna e Teraputica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP EPM). A misso do Centro Cochrane do Brasil, como seo brasileira da Colaborao Cochrane, elaborar, manter e divulgar revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados, melhor nvel de evidncia para a tomada de decises em Sade. Realizamos uma busca eletrnica sobre reviso sistemtica e efetividade da espirometria de incentivo, especfica em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria na Cochrane Library e na MEDLINE, de 1966 a 2004, e no encontramos nenhum estudo com essa metodologia. Levando-se em considerao a escassez de artigos de boa qualidade, sistematizados e baseados em uma metodologia aceita na comunidade cientfica, bem como a possibilidade de apontar diferentes rumos ao tratamento fisioteraputico nas complicaes pulmonares, aps cirurgia de revascularizao da artria coronria, propusemo-nos-se a realizar esta pesquisa, com inteno de responder seguinte pergunta: a espirometria de incentivo mais efetiva na preveno de complicaes pulmonares ps-operatria em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria, quando comparada com grupo-controle no submetido a um programa sistematizado de fisioterapia ou submetido realizao de outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria?

1.1 OBJETIVOS

8 Objetivos

1.1.1 Geral

Avaliar a efetividade da espirometria de incentivo na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias em adultos submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria.

1.1.2 Especficos

1. Comparar a efetividade da espirometria de incentivo com a norealizao de um programa sistematizado de fisioterapia e/ou com outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria, em relao a:

a. preveno de complicaes pulmonares, atelectasia e pneumonia;

b. aumento dos volumes pulmonares, por meio da evoluo da funo pulmonar, objetivando a mensurao da capacidade vital (CV) (ml) e do volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml);

c. melhora da oxigenao arterial por meio da avaliao do ndice de troca gasosa demonstrada pela presso parcial

9 Objetivos

de oxignio arterial em relao frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg); d. tempo de permanncia hospitalar.

1.2 Hipteses

1. No h evidncias de que a espirometria de incentivo seja mais efetiva que a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia cardiorrespiratria em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria.

2. No h evidncias de que a espirometria de incentivo seja mais efetiva que outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria.

2 REVISO DA LITERATURA

11 Reviso da Literatura

2.1

DOENA

CARDIOVASCULAR

DOENA

ARTERIAL

CORONARIANA

Uma srie de caractersticas, denominadas de fatores de risco, foram identificadas nas investigaes epidemiolgicas associadas ocorrncia da doena cardiovascular (DCV). A probabilidade de uma relao etiolgica entre esses fatores de risco e a DCV depende do tempo, intensidade, consistncia e de uma razo biolgica das associaes observadas. (34, 35)

Componentes do estilo de vida tambm promovem a DCV. O estilo de vida risco caracterizado por ganho de peso excessivo, tabagismo e falta de atividade fsica.(34, 36, 37) Dietas ricas em calorias, gordura saturada e colesterol tambm so reconhecidas como fortes contribuintes da ocorrncia de DCV. (38)

A DCV um fenmeno multifatorial, sem que nenhum fator isolado seja essencial ou suficiente para produzir a doena. Invariavelmente, o risco associado a qualquer fator, em particular, marcadamente influenciado por outros fatores. (34, 39)

Os diversos fatores de risco cardiovascular tambm influenciam nas taxas da doena arterial coronariana (DAC) em ambos os sexos e em todas as idades, mas com intensidades diferentes. A diabetes e o baixo nvel de lipoprotenas de alta densidade (HDL) (high-density lipoprotein) interferem de modo mais importante nas mulheres, eliminando a sua aparente vantagem sobre os homens.(36) A obesidade e ganho de peso podem induzir todos os principais fatores de risco aterognicos,(40) e o sedentarismo promove muitos fatores de risco e predisposio doena cardiovascular (DCV) em pessoas de todas as idades.(41) A hipertenso arterial, quer sistlica quer diastlica, um importante fator de risco em qualquer idade e sexo, pois ela pode

12 Reviso da Literatura

contribuir para a cardiopatia isqumica de duas maneiras: acelerando a instalao da DAC e aumentando a carga de trabalho do ventrculo esquerdo. (42-44)

Quatro dcadas de pesquisas epidemiolgicas em Framingham e em outros locais identificaram vrios fatores de risco que contribuem fortemente para o prognstico da doena aterosclertica.(34) Existem diferenas em seus impactos nas seqelas cardiovasculares, porm todos os principais fatores de risco citados na literatura contribuem poderosamente para a doena arterial coronariana (DAC). (45)

O efeito adverso do tabagismo um dos mais importantes, pois um fator de risco pernicioso para DCV aterosclertica. Isso deve ser esperado, porque ele baixa o colesterol HDL, aumenta o fibrinognio, agrega plaquetas, reduz a capacidade de transporte de oxignio e provoca a liberao de catecolaminas, que tornam o miocrdio mais irritvel. Esses efeitos perigosos podem precipitar a sndrome coronariana e morte sbita em candidatos a DCV, que apresentam outros fatores de risco e uma circulao arterial comprometida.(46)

A doena arterial coronria aterosclertica a principal causa de morte na sociedade ocidental, e um americano morre a cada minuto em decorrncia dela. Foi estimado que mais de um tero da populao acabar morrendo de DAC, e 20% ir desenvolver sintomas antes dos 60 anos de idade. Somente nos Estados Unidos (EUA), aproximadamente sete milhes de pessoas tm isquemia miocrdica sintomtica por causa de DAC aterosclertica, e 1,5 milho tm infarto do miocrdio, anualmente. (1)

Por outro lado, a mortalidade ajustada pela idade para DAC nos EUA tem diminudo desde 1965, e isso atribudo a vrios fatores. Contudo, levandose em conta os fatores de risco e eficcias teraputicas constantes, os modelos epidemiolgicos prevem que, por volta do ano 2010, o envelhecimento da populao dos EUA ir aumentar de 40% a 50% com prevalncia absoluta, associado ao aumento

13 Reviso da Literatura

da incidncia anual da mortalidade total e dos custos econmicos da DAC.(47) Assim, a importncia mdica da aterosclerose coronariana e o nmero de pacientes a se apresentar para interveno cirrgica provavelmente iro continuar a aumentar nas prximas dcadas. (1)

As DCVs, em especial a cardiopatia isqumica, representam a quinta causa de bito em todo o mundo. E elas representaro a primeira causa de morte no ano 2020, se nada for feito no sentido preventivo.(48) Elas so responsveis por 34% das causas de morte,(49, 50) com dados semelhantes em toda a Amrica. Isto representa no Brasil 300.000 bitos por ano ou 820 por dia. (51)

Segundo informaes do Ministrio da Sade de 2004

(52)

o principal

grupo de causas de morte no Brasil, em todas as regies e para ambos os sexos, so as doenas do aparelho circulatrio, seguida das neoplasias. Ainda segundo as mesmas em 2003 o total de mortes por doenas do aparelho circulatrio foi de 274.068, das quais 142.240 foram causadas por doenas cardiovasculares; 89.029 pelas doenas cerebrovasculares e 42.799 por outras doenas do aparelho circulatrio.

Em So Paulo, os bitos por doenas cardacas de idosos (idade superior a 60 anos) representam 57%, enquanto que os acidentes vasculares enceflicos (AVE), 28%. (51, 53
- 55)

14 Reviso da Literatura

2.2

TRATAMENTO

CIRRGICO

DA

DOENA

ARTERIAL

CORONARIANA (DAC)

Quando o suprimento sangneo dos vasos coronrios se reduz ou bloqueado, pode resultar em ataque cardaco, com infarto agudo e grave dano miocrdico.(2) A desproporo entre o suprimento sangneo coronrio e a necessidade miocrdica de oxignio constitui uma anormalidade fisiopatolgica existente em variados graus de sintomatologia em pacientes portadores de doena arterial coronariana (DAC) e levada em considerao para a cirurgia de revascularizao da artria coronria.(1) A base do tratamento cirrgico, para evitar ou reverter essa situao nociva, est ligada restaurao do equilbrio crtico entre a oferta, provida pela circulao coronariana, e a demanda de energia pelo miocrdio, necessria para que o corao desempenhe o papel de oferecer suprimento circulatrio para todo o corpo.(2,
56)

O corao um msculo e, como todos os msculos do corpo, requer um suprimento constante de sangue rico em oxignio para que possa funcionar normalmente.(57) O msculo cardaco necessita de aproximadamente 1,3 ml de oxignio por 100 g de msculo por minuto para sobrevida celular, ao passo que o ventrculo esquerdo em contrao necessita de aproximadamente 8 ml de oxignio por 100 g por minuto. Dessa forma, at mesmo perodos transitrios de ocluso arterial coronria aguda produzem diminuio quase que imediata da funo regional do segmento isqumico.(57, 58)

As manifestaes clnicas so determinadas pela extenso do comprometimento coronariano e podem variar de uma angina instvel a um infarto agudo do miocrdio (IAM), e trombose total do vaso. (59 - 61)

15 Reviso da Literatura

Os objetivos do tratamento cirrgico da insuficincia coronariana so: aliviar os sintomas, proteger o miocrdio isqumico, melhorar a funo ventricular, prevenir o infarto do miocrdio, recuperar o paciente no mbito fsico, psquico e social, e prolongar e melhorar sua qualidade de vida. (62)

A deciso de postergar a cirurgia com o objetivo de tratar uma comorbidade uma deciso difcil e deve ser bem avaliada. A deciso deve focar ambas as condies, a indicao primria (cardaca) e a co-morbidade. As severidades da angina e da dispnia devem ser quantificadas de acordo com os critrios da Canadian Cardiovascular Society (CCS) e Ney York Heart Association (NYHA). (59, 63)

A primeira tentativa de revascularizao direta das artrias coronrias em humanos iniciou a partir de 1950, porm, foi relatada por Longmire e colaboradores em 1958,(64) que realizaram endarterectomia de artrias coronrias, para tratamento da DAC isqumica. Somente aps algum tempo eles fizeram um relato do uso dessa conduta, mas a mortalidade era extremamente alta e, por isso, o procedimento foi abandonado como cirurgia isolada. Em 1962, Sabiston porm foi mal-sucedida.
(65)

realizou

uma cirurgia de derivao arterial coronariana usando a veia safena invertida a qual,

A revascularizao direta do miocrdio sem o uso da circulao extracorprea (CEC) foi, de forma indita, realizada por Kolessov,(66) na Unio Sovitica, que relatou a tcnica de anastomose da artria torcica interna esquerda para a artria interventricular anterior. No final da dcada de 1960, relatos de Favoloro (1968)
(67)

e de Johnson e colaboradores (1969)

(68)

demonstraram a possibilidade de

realizao de revascularizao arterial coronria direta em pacientes colocados em circulao extracorprea (CEC).

Subseqentemente, Garrett e colaboradores (1973), (69) recuperaram uma tentativa mal-sucedida de endarterectomia da artria coronria descendente

16 Reviso da Literatura

anterior direita usando um enxerto venoso de safena, da aorta para coronria, que foi demonstrado prvio cerca de oito anos mais tarde.

As vrias indicaes para cirurgia de revascularizao da artria coronria so recomendadas pelo Colgio Americano de Cardiologia (American College of Cardiology-ACC) e pela Associao Americana do Corao (American Heart Association-AHA) (1999). (2, 70)

Cabe aqui um enfoque mais genrico, para caracterizar a importncia da cirurgia de revascularizao da artria coronria no Brasil. No ano de 2005 foram realizadas no pas 48.096 cirurgias de revascularizao miocrdica pelo Sistema nico de Sade (SUS), sendo: 14.785 (30,7%) com uso de circulao extracorprea; 31.239 (64,9%) com uso de circulao extracorprea e com dois ou mais enxertos, inclusive arteriais; 1.124 (2,3%) sem uso de circulao extracorprea; e 948 (1,97%) sem uso de circulao extracorprea e com dois ou mais enxertos, inclusive arteriais. As cirurgias foram realizadas em 260 centros distribudos por todo o pas. (71)

2.3 TCNICAS CIRRGICAS

Revascularizao miocrdica uma cirurgia comum realizada em todo o mundo. Nas ltimas trs dcadas, desde a realizao da primeira revascularizao direta do miocrdio, muitos avanos ocorreram relacionados, sobretudo reviso de vrios conceitos concernentes aterosclerose, a tecnologia e tcnica cirrgica. (62)

17 Reviso da Literatura

Embora haja muitas pequenas variaes individuais que os cirurgies incorporam sua prpria experincia, certos princpios representam o padro-ouro com o qual todas as outras tcnicas tm obrigatoriamente de ser comparadas.(1) A cirurgia-padro de revascularizao da artria coronria (revascularizao miocrdica), tambm denominada cirurgia de derivao da artria coronria, envolve a esternotomia mediana, a derivao cardiopulmonar (DCP), a anestesia profunda - com intubao traqueal e assistncia ventilatria mecnica - e a realizao de anastomoses coronrias distais, aps clampeamento transversal artico. Isso oferece um campo imvel e exangue. (72)

2.3.1 Revascularizao miocrdica com circulao extracorprea.

Tentativas iniciais para qualquer forma de operao cardaca eram extremamente limitadas pela incapacidade de manter a circulao total do corpo durante a manipulao cardaca. Uma variedade de tcnicas, inclusive parada cardaca hipotrmica durante perodos curtos de tempo, e a realizao de procedimentos intracardacos com o corao ainda batendo, tinham graves limitaes que retardavam o progresso da cirurgia cardaca. (1)

Em 1953, depois de um esforo de 20 anos, Gibbon

(73)

realizou a

primeira cirurgia cardaca a cu aberto bem sucedida para correo interatrial, usando a circulao extracorprea (CEC) (mquina corao-pulmo artificial), que consistiu em derivao cardiopulmonar (DCP) com uma bomba oxigenadora. Infelizmente, os dois seguintes pacientes morreram, fato que desestimulou o doutor Gibbon a continuar. (70)

Esta abordagem cirrgica realizada mediante esternotomia mediana, e os objetivos da DCP so: manter a perfuso ideal do corpo com consumo

18 Reviso da Literatura

adequado de oxignio, remover o dixido de carbono, preservar a composio corporal e prevenir acidose ou alcalose metablica. (74, 75)

Atualmente, o uso da CEC para realizao da cirurgia de derivao da artria coronria e todos os outros procedimentos cardacos abertos uma tcnica segura e bem aceita, porm uma ferramenta til com algumas limitaes fisiolgicas, com riscos e efeitos potencialmente deletrios. (76)

As alteraes fisiolgicas induzidas pela CEC so de mltiplas causas, desde hemodinmica at bioqumica. Dentre elas ressalta-se: a perfuso dos rgos com fluxo contnuo no-pulstil; o contato do sangue com superfcies estranhas do oxigenador e circuitos; hipotermia; hemodiluio; e a inibio do sistema de coagulao pela heparina. (77)

Alteraes nos componentes inflamatrios de citoquina e troponina (interleucina-6, interleucina-8, fator-alpha de necrose tumoral, isoenzima da creatinina cinase e troponina I), nos perodos peri-operatrios da revascularizao coronariana, so significantemente mais altas em pacientes com CEC.(78) Esta induo pela CEC uma resposta inflamatria de todo o organismo, resultando em efeitos deletrios aos sistemas, tais como: hipotenso, com conseqente necessidade de maior dose de drogas inotrpicas; alta taxa cardaca; aumento de temperatura corporal; aumento das hemorragias ps-operatrias; maior tempo de entubao orotraqueal e pronunciada leucocitose. (79)

Atualmente a utilizao de oxigenadores de membrana, bombas centrfugas, corticides intra-operatrios, filtro de leuccitos e manitol podem reduzir a extenso dessas leses.(80) Porm todos os pacientes, quando submetidos CEC apresentam algumas respostas s agresses causadas pelo aparelho que, em geral, so de difcil quantificao e de durao limitada. Em alguns casos, no entanto, essas respostas podem ser de tal magnitude que resultaro em um quadro clnico grave com

19 Reviso da Literatura

disfuno pulmonar e renal, discrasias sangneas, extravasamento de lquidos, vasoconstrio e febre. Esse quadro tem sido designado como sndrome psperfuso. (81)

2.3.2 Revascularizao miocrdica sem circulao extracorprea

Conquanto a cirurgia para revascularizao do miocrdio com esternotomia, circulao extracorprea (CEC) e corao parado (cardioplegia) seja o padro de referncia, a cirurgia com o corao batendo, sem o uso da CEC, tem ganhado espao como procedimento de rotina em vrios grupos cirrgicos. (62, 70)

Nessa situao, a abordagem pode ser realizada ou por meio de uma esternotomia mediana, a qual permite a abordagem de todos os vasos coronrios, ou por meio de toracotomia esquerda reduzida, para a abordagem dos vasos esquerdos, mais notadamente a artria interventricular anterior. (70)

O uso de estabilizadores mecnicos ampliou o uso dessa tcnica para os vasos da parede lateral do ventrculo esquerdo e suprimiu a necessidade do uso de betabloqueadores para reduzir a freqncia cardaca durante as anastomoses.(76)

Em princpio, todos os pacientes podem ser operados sem circulao extracorprea (CEC), especialmente aqueles em que o no-uso da CEC pode trazer grande benefcio, queles com histria de acidente vascular enceflico prvio, a idosos, a acometidos de doena vascular cerebral, com insuficincia renal, distrbios hematolgicos e baixa frao de ejeo, a reoperados, e aqueles com

20 Reviso da Literatura

acentuada aterosclerose da artria aorta e femoral ou portadores de doenas malignas.


(62)

Algumas requerem tratamento

contra-indicaes (valva

esto mitral,

presentes valva

podem

ser

classificadas em absolutas e relativas: 1) absolutas presena de outras doenas que simultneo artica, comunicao interventricular, aneurismas), presena de arritmias graves e insuficincia cardaca grave; 2) relativas artrias intramiocrdicas, artrias com calcificao importante, artrias menores que 1,2 mm, cardiomegalia importante e corao que suporta manipulao mnima. (89 - 91)

Benetti e colaboradores (1991 e 1985) colaboradores (1985)


(93)

(91,

92)

e Buffolo e

relataram uma grande srie de operaes de derivao

arterial coronariana sem uso de bomba extracorprea, porm com uso de esternotomia mediana, que permitiu a realizao de revascularizao multivascular em que se dispensou o uso da circulao extracorprea (derivao cardiopulmonar). As dificuldades so: acesso limitado a vasos localizados lateral e posteriormente, persistncia de certa movimentao cardaca, apesar da estabilizao e compresso exercida pelo dispositivo de estabilizao do corao que pode comprometer a funo cardaca e o sangue, no campo, aps a realizao da arteriotomia.

importante lembrar que a cirurgia de revascularizao coronariana sem circulao extracorprea (CEC) representa menor risco de complicaes psoperatria e menor custo. (76)

21 Reviso da Literatura

2.3.3 Outras abordagens a respeito da revascularizao miocrdica

Progressos recentes na instrumentao cirrgica levaram aplicao de tcnicas menos invasivas em procedimentos cirrgicos cardacos.(62) Abordagens alternativas esto sendo definidas para revascularizao miocrdica, que oferecem alguns benefcios ao paciente, porm ainda apresentam suas limitaes e algumas contra-indicaes. (82-86)

Vrios fatores estimularam essas abordagens novas e menos traumticas para revascularizao miocrdica, tais como: 1) limitar o tamanho da inciso, evitando esternotomia mediana, o que deve resultar em menor desconforto ao paciente e menor morbidade; 2) evitar o uso da circulao extracorprea (CEC), reduzindo as respostas inflamatrias sistmicas, traumas aos componentes sangneos, diminuindo possivelmente o risco de complicaes ps-operatrias. (1)

As evidncias ainda so insuficientes para atestar que os resultados depois de um longo prazo de abordagens minimamente invasivas so comparveis aos da cirurgia de derivao da artria coronria convencional nas mos da maior parte dos cirurgies, porm o uso de enxertos arteriais e uma cirurgia minimamente invasiva associados a altas tecnologias, futuramente, tornar-se-o uma rotina. (87, 88)

22 Reviso da Literatura

2.3.3.1 Revascularizao miocrdica com derivao coronria direta minimamente invasiva

A derivao arterial coronria direta minimamente invasiva foi desenvolvida para ser uma tcnica intermediria, que oferece os benefcios da revascularizao cirrgica sem o uso da derivao cardiopulmonar, e tem sido definida por Subramanian e colaboradores desde 1997. (86)

Atualmente, todas as tcnicas de derivao arterial coronria direta minimamente invasiva baseiam-se no uso da artria torcica interna esquerda, porque a excelente permeabilidade, a longo prazo, e a melhor sobrevida de pacientes que recebem esse conduto, esto bem documentadas. O procedimento realizado atravs de uma pequena toracotomia anterior ou esternotomia parcial, que oferece acesso para a descendente anterior esquerda e opes para a colheita da artria, seja sob viso direta seja com assistncia toracoscpica.(1)

As contra-indicaes para derivao arterial coronria direta minimamente invasiva incluem: artrias coronrias pequenas ou calcificadas ou uma descendente anterior esquerda intramiocrdica. H outras contra-indicaes relativas como: obesidade, parede torcica ou tecido mamrio muito espesso e grande quantidade de gordura na superfcie do corao. (1)

23 Reviso da Literatura

2.3.3.2 Revascularizao miocrdica com derivao e acesso por janela

A tecnologia de acesso por janela foi originalmente proposta por Peters em 1993
(85)

e se baseia no uso da circulao extracorprea por meio de

canulao de uma artria e uma veia femoral e catter-balo artico introduzido no interior da aorta ascendente, que serve como meio de ocluso artica, oferta de cardioplegia e descompresso ventricular esquerda.

Essa

tcnica

permite

revascularizao

arterial

coronria

multivascular, porque o corao parado possibilita melhor exposio das suas faces lateral e posterior. Existem algumas poucas sries dessa tcnica relatadas em que se recorreu a uso bem-sucedido da tecnologia com acesso por janela para revascularizao miocrdica, mas outros relatos tm lanado dvida quanto capacidade desta tcnica de imitar os resultados da cirurgia de derivao da artria coronria convencional, e o seu futuro incerto.(84) A relao entre custo e benefcio tambm parece no estar bem demonstrada at o presente e no existe disponibilidade no mercado brasileiro para uso em larga escala.(62, 94)

2.3.3.3 Revascularizao transmiocrdica a laser (RTM)

Doentes que possuem pequenos vasos e doena difusa, para os quais a cirurgia convencional e a angioplastia no so indicadas, e o tratamento clnico parece ser a nica opo, passam a ter na revascularizao a laser uma esperana. Combinada com cirurgia sem circulao extracorprea (CEC), essa tcnica pode ser

24 Reviso da Literatura

uma alternativa para pacientes com alto risco no caso de uso de CEC, devido extensa presena de aterosclerose, isquemia, idade avanada ou reoperao.(62)

Porm, ao contrrio da cirurgia de derivao da artria coronria, na qual os benefcios da revascularizao do tecido isqumico so imediatos e freqentemente observada uma melhora da funo ventricular na sala de operao, o tratamento com laser tem alguns efeitos nocivos imediatos, como a reduo da complacncia ventricular e o baixo dbito cardaco secundrios isquemia miocrdica residual, que ainda no se beneficiou do procedimento com o laser. (82)

Alguns estudos indicam que a revascularizao convencional combinada com a revascularizao a laser alivia a angina e melhora a capacidade fsica e a qualidade de vida.( 95, 96)

2.3.3.4 Revascularizao miocrdica com cirurgia robtica

A cirurgia atravs de vdeo-cmera possibilitou um avano tecnolgico importante, e esta, combinada com a robtica, permitiu movimentos mais delicados e precisos dentro do paciente. Grandes movimentos so transformados em pequenos, eliminando assim o tremor em cirurgia. O rob conectado com todas as informaes diagnsticas, monitorao intra-operatria, anestesia, dados da perfuso (se for o caso), custos e anotaes cirrgicas. Tudo isso est incorporado ao pronturio eletrnico e permite uma melhor inter-relao com outras especialidades, permitindo melhores custos e resultados. (97)

25 Reviso da Literatura

2.4 SELEO DOS CONDUTOS PARA REVASCULARIZAO MIOCRDICA

O objetivo da cirurgia de revascularizao miocrdica obter revascularizao completa, passando-se ao largo de todas as estenoses acima de 50% dos vasos com mais de 1 mm de dimetro. (1)

Os condutos devem ser escolhidos levando-se em considerao: 1) comprimento necessrio para atingir a artria desejada; 2) dimetro interno em torno de 2-3 mm; 3) boa relao entre o dimetro da artria nativa e o conduto a ser utilizado; 4) espessura da parede do conduto menor que 1 mm e livre de placas de ateroma, calcificao ou fibrose; 5) conduto pediculado (in situ) e que possua permeabilidade >80% em 10 anos. (62)

A veia safena o conduto venoso mais amplamente usado.(1,

70)

Devido sua grande extenso, este vaso se presta para a revascularizao de todos os ramos revascularizveis cirurgicamente. Fica somente uma restrio para a artria interventricular anterior, na qual a artria torcica interna esquerda encontra o seu padro-ouro (Gold Standard), pela sua alta patncia a longo prazo, aumentando sua longevidade e diminuindo a ocorrncia de eventos cardacos subseqentes. (70, 62)

A revascularizao miocrdica com o uso da artria torcica interna (ATI) e da artria gastroepiplica freqentemente um fator complicante das disfunes pulmonares.(98-105) Mltiplos fatores esto envolvidos na deteriorizao da funo pulmonar, incluindo-se: abertura da pleura e alterao do nervo frnico que esto associados a um significante aumento das perturbaes da mecnica respiratria, quando o uso desses vasos so comparados ao uso da veia safena. (106)

26 Reviso da Literatura

2.5 COMPLICAES PULMONARES NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DA ARTRIA CORONRIA

Geralmente, todos os procedimentos cirrgicos so acompanhados de algum grau de disfuno respiratria (intra-operatrio e ps-operatrio), o que faz a morbidade e mortalidade aumentarem no perodo ps-operatrio, sendo motivo de constante preocupao para os cirurgies.(107) Essas disfunes podem acarretar, em alguns pacientes, complicaes pulmonares, que prolongam o tempo de permanncia hospitalar e aumentam os custos com cuidados sade. (108-113)

A incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias varia na literatura de acordo com as definies das caractersticas clnicas dadas pelo autor. Porm, ocorre entre: 20% e 95%, nas cirurgias cardacas, 20% e 75%, nas cirurgias torcicas, 20% e 79%, nas cirurgias abdominais altas, e 2% e 20%, nas cirurgias abdominais baixas. (7)

As complicaes pulmonares mais citadas na literatura incluem, entre outras: atelectasias, pneumonia,
.(107)

reteno edema

de

secrees

brnquicas,

hipoxemia, e

broncoespasmo,

pulmonar,

desordens

tromboemblicas

insuficincia respiratria.

As cirurgias cardacas so as mais propensas a desenvolverem complicaes pulmonares ps-operatrias, sendo relatada na literatura que acima de 65% dos pacientes podem desenvolver atelectasia e que 3% podem desenvolver pneumonia ou outras complicaes.(114, 115) Em cirurgia de revascularizao da artria coronria com o uso da artria torcica interna (ATI), a atelectasia do lobo inferior esquerdo pode atingir at 90% dos pacientes,(11) e os custos extras devido s

27 Reviso da Literatura

complicaes pulmonares excedem 28 000 (19 000; $32 000) para cada um desses pacientes.(111)

O grau de comprometimento da funo pulmonar depende de vrios fatores, como a funo pulmonar pr-operatria, o tipo de cirurgia, a durao da cirurgia e da circulao extracorprea, a intensidade da manipulao cirrgica, os procedimentos anestsicos e o nmero de drenos pleurais necessrios. (116)

No perodo ps-operatrio, os pacientes de cirurgia cardaca apresentam disfunes respiratrias restritivas e alvolos capilares difusionais. Algumas das causas para estas alteraes so: 1) tcnica de acesso, que devido diviso do esterno acarreta sua menor estabilidade e conseqente piora da complacncia da parede torcica, alteraes essas inerentes s variveis properatrias (doenas pulmonares prvias, obesidade, etc.) ou intra-operatrias (tempo de clampeamento da aorta, nmero de coronrias obstrudas, etc.); 2) circulao extracorprea (CEC); 3) tcnica cirrgica, como a utilizao da artria torcica interna que para ser usada na revascularizao precisa ser dissecada, provocando abertura da pleura ipsilateral que funciona como mais um fator de piora das provas funcionais pulmonares, alterando os volumes e capacidades pulmonares. (4, 5, 10, 117)

Todos estes fatores tambm contribuem para a alterao do padro respiratrio, disfuno diafragmtica,(16, das defesas pulmonares.(107, 118, 120)
107, 118, 119)

alteraes das trocas gasosas s

respostas nas concentraes de dixido de carbono (CO2) e oxignio (O2), e alteraes

A hipoxemia observada aps cirurgia cardaca secundria atelectasia e ao edema intersticial alveolar. As atelectasias se formam principalmente nas regies pulmonares dependentes e caudais
(121)

e so induzidas pelo

deslocamento ceflico do diafragma relaxado sob a presso exercida pelas vsceras abdominais,(122) e pela compresso pulmonar induzida, por sua vez, pelo peso do

28 Reviso da Literatura

corao e das estruturas mediastinais e pela manipulao cirrgica, assim como pelo edema pulmonar.(123)

O aumento da permeabilidade vascular conseqente resposta inflamatria sistmica induzida pela circulao extracorprea, a isquemia e a reperfuso contribuem para a formao de edema pulmonar, que pode ser intensificado pela presena de disfuno ventricular esquerda em alguns pacientes. O edema ir determinar o aumento no peso do parnquima pulmonar, contribuindo para a formao de atelectasia nas regies dependentes. Essas regies de atelectasia e edema iro promover alteraes da relao entre ventilao e perfuso, levando hipoxemia. (124)

Tambm em relao mecnica do sistema respiratrio, observa-se diminuio da complacncia esttica do pulmo e a presena de ponto de inflexo inferior em curvas de presso/volume do sistema respiratrio aps CEC. (125)

2.6 FISIOTERAPIA

Tanto a fisioterapia como os fisioterapeutas foram reconhecidos oficialmente pelo governo brasileiro h mais de trs dcadas. Desde ento este profissional tem como metas: estar apto para agir interdisciplinarmente, realizar avaliaes fsico-funcionais, definir o diagnstico fisioteraputico, eleger tcnicas e condutas apropriadas e quantific-las, podendo atuar nos nveis primrio, secundrio e tercirio de sade. (126, 127)

29 Reviso da Literatura

2.6.1 Fisioterapia cardiorrespiratria

A preocupao com os transtornos da funo respiratria de pacientes submetidos toracotomia teve incio juntamente com a cirurgia torcica, tendo aumentado com o advento da cirurgia do corao e grandes vasos. (128)

A fisioterapia cardiorrespiratria tem como foco a maximizao da capacidade funcional respiratria e o bem-estar, quando estes esto ameaados devido a problemas com o transporte de oxignio. Utilizam-se tcnicas no-invasivas, incluindo-se exerccios e mobilizaes, posicionamento corporal, controle da respirao, manobras de tosse, relaxamento e conservao de energia, tcnicas de limpeza das vias areas (terapia de higiene brnquica) e tcnicas de expanso pulmonar (terapia de expanso pulmonar).(20) As metas da fisioterapia cardiorrespiratria incluem: promoo efetiva da ventilao alveolar e adequada oxigenao, mobilizao e remoo de secrees pulmonares, manuteno da mobilidade da caixa torcica, aumento da tolerncia aos exerccios e da mobilidade e reduo da dor.(28) Dessa forma, os fisioterapeutas cardiorrespiratrios desempenham um papel essencial no tratamento de pacientes com disfunes respiratrias, inclusive de pacientes cirrgicos. (129, 130)

As anormalidades que ocorrem no sistema respiratrio no perodo ps-operatrio, tendo como conseqncias a diminuio da complacncia pulmonar, aumento do trabalho respiratrio e hipoxemia, podem ser decorrentes do colapso alveolar gradual e progressivo no perodo de 48 a 72 horas aps a cirurgia. H evidncias de que um padro respiratrio alterado, sem inspiraes profundas, associadas s alteraes da mecnica do sistema respiratrio, citadas anteriormente, so os principais fatores que predispem a estas alteraes pulmonares aps uma cirurgia cardaca. Esses achados podem ser revertidos com fisioterapia cardiorrespiratria, estimulando-se o paciente a reinsuflar alvolos colapsados. (21, 101)

30 Reviso da Literatura

2.6.1.1 Terapia de higiene brnquica

A terapia de higiene brnquica, ou terapia de desobstruo pulmonar envolve o uso de tcnicas no-invasivas de depurao das vias areas, destinadas a auxiliar na mobilizao e remoo das secrees das vias areas e melhorar o intercmbio gasoso.(131-135) No passado, os mtodos de higiene brnquica freqentemente eram agrupados sob uma categoria ampla de tcnicas denominada fisioterapia torcica. Porm, a fisioterapia torcica no envolve somente as tcnicas de depurao das vias areas, mas tambm vrios protocolos de exerccios e mtodos de recondicionamento respiratrio. (132)

Tradicionalmente, a terapia de higiene brnquica envolvia somente a drenagem postural, a percusso e a vibrao combinadas com o treinamento da tosse.(133) No decorrer dos anos, vrias outras tcnicas no-invasivas de depurao foram desenvolvidas para aumentar ou substituir a abordagem tradicional. As mais recentes incluem tcnicas rotineiras modificadas de respirao/tosse e os dispositivos mecnicos projetados para aumentar a eliminao de secreo. (131)

2.6.1.2 Terapia de expanso pulmonar

A terapia de expanso pulmonar inclui uma variedade de modalidades de terapias respiratrias destinadas promoo efetiva da ventilao alveolar, adequada oxigenao,(136, 137) manuteno da mobilidade da caixa torcica e melhora da complacncia e da produo de surfactante, dessa forma prevenindo ou corrigindo a atelectasia. (138, 139)

31 Reviso da Literatura

Estruturalmente, os alvolos so elsticos e esto sujeitos a variaes da presso transpulmonar. A negativao da presso do espao pleural ou o aumento da presso dentro dos alvolos resulta em aumento do volume pulmonar. Assim, pode-se obter expanso pulmonar de duas formas: por meio da negativao da presso pleural ou por aumento da presso alveolar. (132, 139)

Historicamente, a respirao com presso positiva intermitente (RPPI) (IPPB-Intermittent positive pressure breathing), foi utilizada extensivamente com esse objetivo. Mais recentemente, a espirometria de incentivo, a presso positiva contnua das vias areas (CPAP-Continuous positive airway pressure) e a presso expiratria positiva (PEP-Positive expiratory pressure) foram introduzidas como estratgias alternativas de expanso pulmonar. (139)

2.7 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO

A inspirao mxima sustentada at a capacidade pulmonar total descrita como um padro respiratrio teraputico para expandir alvolos colapsados. Isto ocorre em razo da elevao da presso transpulmonar, mantida pela pausa psinspiratria, que leva ao aumento da capacidade residual funcional (CRF), assegurando assim maior estabilidade alveolar.(21,
140)

Na prtica clnica, um recurso instrumental

amplamente utilizado para induzir a inspirao mxima sustentada a espirometria de incentivo, realizada com um aparelho denominado espirmetro de incentivo. (140).

O espirmetro de incentivo foi desenvolvido por Bartlet e colaboradores


(21)

com o objetivo de promover uma inspirao mxima com fluxo lento

e sustentado, proporcionando-se um feedback visual ou auditivo ao paciente, e registrar numericamente as prximas manobras respiratrias.(15-17, 23, 141) Este primeiro

32 Reviso da Literatura

aparelho permaneceu como padro por muitos anos, embora, desde ento, tenha sido substitudo por aparelhos de custos menores e de uso individual. (29)

A espirometria de incentivo aumenta a expanso pulmonar atravs da diminuio espontnea e sustentada da presso pleural.(139) Fisiologicamente o espirmetro de incentivo, alm de aumentar a presso transpulmonar e os volumes inspiratrios, melhora o desempenho da musculatura inspiratria e restabelece o padro de expanso pulmonar, o que pode tambm beneficiar o mecanismo de tosse.(141)

A manobra bsica da espirometria de incentivo a inspirao mxima sustentada. Trata-se de uma inspirao lenta da capacidade residual funcional (CRF) at (idealmente) a capacidade pulmonar total (CPT), seguida por uma sustentao da inspirao durante 3 a 10 segundos. (17, 139, 141)

O volume desejado e o nmero de repeties a serem realizadas so estabelecidos inicialmente pelo fisioterapeuta. O volume alvo inspirado estabelecido baseando-se nos valores preditos ou nas observaes do desempenho inicial. (139)

Cabe ressaltar que a espirometria de incentivo contra-indicada quando no se pode assegurar o uso apropriado do aparelho: por instruo ou superviso inadequadas, por falta de cooperao ou incompreenso do paciente ou por incapacidade deste em realizar inspirao profunda e efetiva (capacidade vital (CV) menor que 10 ml/kg e capacidade inspiratria menor que 1/3 da prevista). (141)

Alguns autores sugerem o uso do aparelho a cada hora, enquanto o paciente estiver acordado (ex: 100 vezes ao dia), com a realizao de no mnimo 5-10 repeties por sesso.(17,
142, 143)

Outros entendem que a presena do fisioterapeuta

33 Reviso da Literatura

no necessria na superviso do paciente a cada execuo, e o paciente deve ser encorajado a fazer sozinho os exerccios com o aparelho, desde que ele demonstre domnio da tcnica.(144-146) Entretanto, a instruo da tcnica de utilizao do aparelho no perodo pr-operatrio, com relao ao volume ou fluxo inspirado, e a avaliao dos resultados so essenciais para otimizar o seu desempenho. (145)

O primeiro estudo especfico sobre a espirometria de incentivo como uma tcnica de tratamento foi publicado por Van de Water e colaboradores em 1972,(147) e comparou essa tcnica com a tcnica de respirao com presso positiva intermitente (RPPI) em 30 pacientes submetidos cirurgia abdominal para adrenalectomia bilateral. Nenhuma diferena estatisticamente significante foi relatada neste estudo com relao incidncia de complicaes pulmonares entre os grupos.

No entanto, a eficcia teraputica da espirometria de incentivo discutida de forma controversa na literatura.


(27-30, 101, 103, 104, 106 145, 148, 150-159)

Mltiplas

variveis relacionadas aos pacientes (ex: idade, constituio fsica ou doena pulmonar concomitante) ou aos procedimentos realizados (ex: tipo de cirurgia, anestesia ou analgesia), so fatores que supostamente podem causar um impacto na eficcia teraputica da espirometria de incentivo, e gerar resultados inconsistentes e conflitantes. (155)

Observaes clnicas tm indicado que nem todos os pacientes se beneficiam de determinadas intervenes de cuidados respiratrios. Schwieger e colaboradores (1986)
(156)

demonstraram a ausncia de benefcios da espirometria de


(153)

incentivo no ps-operatrio de pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologia, submetidos cirurgia eletiva de colicistectomia. Hall e colaboradores, em 1991, compararam a espirometria de incentivo fisioterapia ps-operatria convencional para preveno de complicaes pulmonares aps cirurgia abdominal alta e concluram que os efeitos dos tratamentos eram equivalentes. Porm os autores entenderam que o uso insuficiente do espirmetro de incentivo (EI), administrado pelos prprios pacientes no

34 Reviso da Literatura

treinamento respiratrio, possa ser a possvel explicao da ausncia de efeitos benficos adicionais.

Celli e colaboradores (1984),(157) compararam pacientes submetidos s tcnicas de presso positiva intermitente (RPPI), de espirometria de incentivo e de exerccios de respirao profunda, em um regime monitorado de fisioterapia psoperatria, em pacientes submetidos cirurgia abdominal, com pacientes que no se submeteram a um programa de tratamento com fisioterapia como grupo-controle. A favor da espirometria de incentivo monitorada, o autor relatou uma significante queda na incidncia de complicaes pulmonares e diminuio no tempo de permanncia hospitalar. Hall e colaboradores, em 1996, alto risco aps cirurgia abdominal.
(151)

tambm relatarm eficincia da

espirometria de incentivo na profilaxia de complicaes pulmonares em pacientes de

Em resumo, h um crescimento evidente de estudos primrios para avaliar a efetividade da espirometria de incentivo. Entretanto, esta efetividade depende da seleo dos pacientes, de cuidadosa e atenciosa instruo para execuo do aparelho e de superviso dos pacientes durante o treinamento respiratrio.(155)

Dessa forma, ainda que, atualmente, a espirometria de incentivo permanea como uma tcnica amplamente utilizada nas terapias para preveno e tratamento de complicaes pulmonares ps-operatrias em todo o mundo,(158-161) ainda h muitas controvrsias em relao sua eficcia. (27-30)

35 Reviso da Literatura

2.7.1 Indicaes para realizao da espirometria de incentivo

Segundo Bastim e Moraine (1997),(162) a principal indicao para espirometria de incentivo o tratamento da atelectasia existente. Ela tambm pode ser utilizada como medida preventiva quando existem condies que tornam possvel o desenvolvimento da atelectasia.

Ainda de acordo com o autor supracitado, a espirometria de incentivo pode ser utilizada para monitorar a funo pulmonar no perodo psoperatrio, porque existe uma boa correlao entre o desempenho da tcnica e a mensurao da capacidade vital atravs do exame de espirometria.(162)

As indicaes para o uso da espirometria de incentivo, de acordo com a American Association for Respiratory Care (AARC),(141) esto listadas no quadro abaixo. (Quadro 1)

Quadro 1 Indicaes para espirometria de incentivo Presena de atelectasia pulmonar. Presena de condies predisponentes a atelectasia: Cirurgia abdominal superior; Cirurgia torcica; Cirurgia em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).

Presena de uma alterao pulmonar restritiva, quadriplegia e/ou diafragma disfuncional. Fonte: Scalan GL et al (163)

36 Reviso da Literatura

2.7.2 Contra-indicaes para realizao da espirometria de incentivo

Por ser a espirometria de incentivo uma tcnica relativamente simples e segura, suas contra-indicaes so poucas. (Quadro 2)

Quadro 2 Situaes clnicas que contra-indicam a espirometria de incentivo Pacientes inconscientes ou incapazes de cooperar; Pacientes que no podem utilizar adequadamente o dispositivo de espirometria de incentivo aps instruo; Pacientes incapazes de gerar inspirao adequada como, por exemplo: Capacidade vital (CV) menor que 10ml/kg.

Fonte: Scalan GL et al (163)

2.7.3 Riscos e complicaes da espirometria de incentivo

A espirometria de incentivo apresenta poucos riscos e complicaes que possam ser considerados importantes, levando-se em conta suas bases fisiolgicas. Aquelas que podem ocorrer so: (141) hiperventilao e alcalose respiratria; desconforto secundrio ao controle inadequado da dor; hipoxemia (com interrupo da terapia); exacerbao do brancoespasmo; fadiga.

37 Reviso da Literatura

2.7.4 Tipos de espirmetros de incentivo (EI)

Os

dispositivos

para

espirometria

de

incentivo

podem

ser

categorizados como orientados pelo volume ou pelo fluxo. Os dispositivos orientados pelo volume, na realidade, mensuram e indicam visualmente o volume obtido pelo paciente durante uma inspirao mxima sustentada, gerado pelo indivduo. J os dispositivos orientados pelo fluxo mensuram e indicam visualmente o grau de fluxo inspiratrio. Este fluxo comparado ao volume pela avaliao do tempo inspiratrio (fluxo x tempo = volume). (162)

Surpreendentemente, poucos estudos fornecem dados referentes aos aspectos tcnicos dos diferentes espirmetros de incentivo e a seus potenciais de impacto clnico na execuo teraputica do aparelho. Sabe-se que, durante a utilizao do EI, um adicional trabalho respiratrio gerado pelo aparelho, o qual depende de suas caractersticas de construo, tais como o dimetro do cilindro do espirmetro e a forma e peso do plat ou bolas levantadas com o esforo inspiratrio. O paciente tem que superar este trabalho respiratrio adicional, com aumento do esforo inspiratrio para executar a tcnica. (155)

Dois estudos realizados por Mang e colaboradores (1989 e 1988),(164,165) relatados na dcada de 80, demonstraram importantes diferenas tcnicas e funcionais entre os aparelhos. Em 1988, Mang e colaboradores
(165)

relataram significante diferena no trabalho respiratrio entre diferentes espirmetros de incentivo e um potencial clinicamente relevante do efeito do aparelho primariamente nos pacientes de risco para fadiga dos msculos inspiratrios. Em 1989, novamente Mang e colaboradores
(166)

realizaram um novo estudo adicional, no qual testaram em

laboratrio diferentes espirmetros de incentivo orientados a volume e a fluxo, simulando condies tpicas de perodos ps-operatrios (ex: capacidade vital (CV) menor ou igual () 2,5 L; fluxo inspiratrio menor ou igual () 1 L/s).

38 Reviso da Literatura

Os autores notaram significantes discrepncias entre o fluxo inspiratrio mensurado necessrio para efetivar o aparelho e aquele indicado pelo fabricante (desvio de 25 a 50%) para 3 aparelhos orientados a fluxo. Em 2 aparelhos orientados a volume, os desvios foram de aproximadamente 10% entre os valores mensurados no laboratrio e os volumes indicados nas escalas informadas pelos espirmetros de incentivo (EI).

No significativamente

perodo

ps-operatrio, devido s

trabalho e

respiratrio atelectasias,

ao

aumentado,

distelectasias

enfraquecimento do tnus muscular abdominal e dos msculos inspiratrios da parede torcica, ou ao acmulo de secreo nas vias areas.(154) Sendo assim, pelo menos na teoria, o alto e adicional trabalho respiratrio gerado por determinados aparelhos de espirometria de incentivo pode comprometer o seu desempenho, especialmente em pacientes com prejuzos severos da funo respiratria.(164,165) Dessa forma, o espirmetro de incentivo com um baixo trabalho respiratrio adicional, permite uma melhora na inspirao mxima sustentada, podendo ser mais adequado ao treinamento respiratrio no perodo ps-operatrio. Adicionalmente, quando se considera a eficcia da espirometria de incentivo em estudos clnicos, deve-se assumir que o tipo e propriedades dos diferentes aparelhos (orientado a fluxo ou volume) tambm podem ter importantes impactos nos resultados. (155)

2.8 ENSAIO CLNICO ALEATRIO E REVISO SISTEMTICA

Ensaio clnico aleatrio (ECA) um modelo de pesquisa analtica, que tem na sua essncia a capacidade de alocar os participantes, aleatoriamente, para receber uma das intervenes propostas pelo estudo.(166-168) Ainda, um modelo de pesquisa primrio com melhor qualidade para avaliar intervenes em sade, tanto de tratamento, como de preveno.(168) Dois ou mais grupos de interesse so formados

39 Reviso da Literatura

para receber as intervenes. O grupo experimental receber o tratamento a ser testado (como fisioterapia cardiorrespiratria com uso do EI). O grupo-controle constitudo para receber a interveno-padro, por exemplo: qualquer outra tcnica de fisioterapia cardiorrespiratria ou, ainda, nenhuma interveno.

O ECA mensura e compara diferentes eventos, presentes ou ausentes, aps os participantes terem recebido as intervenes. Esses eventos so chamados de desfechos clnicos e, como so mensurados, so considerados estudos quantitativos. (167)

importante salientar que esse delineamento, quando realizado de forma adequada, possibilita a produo de resultados com menor possibilidade de vieses. Qualquer diferena, estatstica ou clnica, encontrada nos desfechos, ser explicada pela interveno utilizada. (169)

A realizao de estudos comparativos, sem a correta forma de aleatorizao do paciente, gera um grande risco de vis, principalmente quando os resultados so apresentados com diferenas estatsticas e clnicas.(166) No caso de estudos quase-aleatrios, o erro de seleo interfere na sua validade interna. (168)

Os ECA apresentam as seguintes caractersticas: a. aleatorizao: a gerao dos nmeros, para alocar cada paciente, realizada por meio de tabelas aleatrias padronizadas ou por programas de computador; b. ocultao da alocao: o pesquisador no sabe como os nmeros so gerados e para qual grupo o participante alocado utilizam-se envelopes selados, opacos e numerados, que contm a informao quanto ao encaminhamento do paciente; c. mascaramento: os avaliadores dos desfechos, os terapeutas que conduzem o tratamento e os pacientes devem, preferivelmente, desconhecer o tipo de tratamento a ser realizado. Na rea de fisioterapia, o mascaramento praticamente impossvel, devido ao tipo de interveno, por exemplo: exerccios ou utilizao de algum aparelho. Torna-se, ento,

40 Reviso da Literatura

imprescindvel que o avaliador seja definido como mascarado; d. similaridade: aps a formao dos grupos, os participantes devem apresentar prognstico similar; e. anlise por inteno de tratar: os participantes so analisados dentro do grupo ao qual pertencem, independente das perdas; f. estimativas das medidas: apresentao das medidas de tendncia central, variabilidade e estimativa da diferena do tamanho do efeito nos desfechos preestabelecidos. (169-174)

O primeiro ensaio clnico aleatrio publicado na literatura na rea de fisioterapia foi, do Medical Research Council,(175) em 1929, aproximadamente dezenove anos antes da publicao do clssico estudo da estreptomicina para tuberculose (1948), do Medical Research Council, o primeiro na medicina.(176) Esse estudo de Colebrook D abordou o efeito da irradiao ultra-violeta das lmpadas de carbono em crianas escolares com idade entre 5-7 anos. Em fisioterapia respiratria, o primeiro ECA publicado foi em 1952, por Palmer e colaboradores,(177) e abordou os efeitos dos exerccios respiratrios e da penicilina sobre as complicaes pulmonares.

Um estudo australiano recentemente demonstrou que o nmero de ECA, publicados anualmente em fisioterapia, vem aumentando exponencialmente, alcanando uma mdia de 155 estudos publicados por ano, entre 1955 e 1999. (178)

H um grande crescimento da quantidade de publicaes cientficas e, portanto, da disponibilidade de informao na rea da sade. Atualmente, existem cerca de dois milhes de artigos anuais, em aproximadamente 20 mil revistas especializadas.(32) O profissional pode, ento, correr o risco de tornar-se desatualizado rapidamente. importante considerar que uma parte desses estudos so ECA, e que as informaes contidas nesses poderiam ser organizadas de forma sistemtica, com intuito de traduzir o efeito de determinado tratamento (farmacolgico ou no-farmacolgico). Com essa finalidade, foi fundada, em 1992, a Colaborao Cochrane. (179, 180)

41 Reviso da Literatura

O grande idealizador da Colaborao Cochrane foi Lain Chalmers, mdico britnico, discpulo de Archie Cochrane. Em 1979, Cochrane criticou a classe mdica por no possuir um sistema que reunisse os resultados das pesquisas, de boa qualidade, sobre os efeitos dos tratamentos na sade humana.(181,
182)

Em 1987, um

ano antes de seu falecimento, fez referncia s revises sistemticas de ensaios clnicos aleatrios sobre os cuidados durante a gravidez (realizadas por Chalmers) e o nascimento como: um marco real na histria dos ECA e na avaliao dos cuidados. Sugeriu, ainda, que outras especialidades fizessem o mesmo. (183)

Reviso sistemtica (RS) definida como: reviso de uma questo claramente elaborada que usa um mtodo explcito e sistemtico para identificar, selecionar e avaliar pesquisas relevantes e coletar e analisar resultados destas pesquisas.(33). Esse mtodo sistemtico limita erros e tendenciosidade, reduz a chance do efeito, fornece resultados mais confiveis para tirar concluses e, a partir da, tomar decises sobre o cuidado do paciente.(184-186) O mtodo estatstico que resume os resultados dos estudos e fornece estimativas mais precisas sobre os efeitos dos tratamentos chamado de metanlise. (187)

A reviso sistemtica difere da reviso narrativa ou tradicional. A primeira foca uma questo clnica especfica, utiliza bases de dados confiveis, possui estratgia de busca explcita e reprodutvel, seleciona somente estudos que passaram pelos critrios de incluses e avaliao de qualidade dos mtodos e sintetiza os resultados quantitativamente. J a segunda, reviso narrativa, no segue esses aspectos. (188)

Uma das primeiras revises sistemticas, que envolve a fisioterapia se baseia na metodologia da Colaborao Cochrane, foi na rea de pneumologia.(189) Jones e Rowe, em 1998, avaliaram o efeito da higiene brnquica (percusso, drenagem postural, entre outras manobras) em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e bronquiectasia. Sete estudos, envolvendo seis comparaes, foram

42 Reviso da Literatura

includos. Cento e vinte seis pacientes foram estudados. Os autores concluram no existir evidncia suficiente para aceitar ou recusar o uso da fisioterapia naqueles pacientes.

3 MTODOS

44 Mtodos

O projeto deste estudo foi elaborado segundo o Manual de Reviso da Colaborao Cochrane (Handbook 4.1.6).(33) Cabe salientar que tambm foi, inicialmente, submetido aos revisores da Cochrane Heart Group (Grupo do Corao), aceito e publicado na forma de protocolo (nmero de registro CD 004466).(190) (Anexo 1) O Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, aprovou este projeto sob o nmero 1453/03 (apndice 1).

3.1 TIPO DE ESTUDO

Reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios com metanlise.

3.2 LOCAL

Disciplina de Medicina de Urgncia e Medicina Baseada em Evidncias da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, So Paulo SP. Programa de Ps-graduao em Medicina Interna e Teraputica. Centro Cochrane do Brasil.

45 Mtodos

3.3 CRITRIOS DE INCLUSO

3.3.1 TIPOS DE ESTUDOS INCLUDOS

Foram selecionados, para este estudo, todos os ensaios clnicos aleatrios sobre o uso da espirometria de incentivo em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria, com ou sem circulao extracorprea (CEC), e independente do tipo de conduto usado. Ressalta-se que o objetivo foi responder questo: Qual a efetividade da espirometria de incentivo, na preveno de complicaes pulmonares, em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria?

3.3.2 TIPOS DE PARTICIPANTES

Pacientes adultos, submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria.

3.3.3 TIPOS DE INTERVENES

Utilizao da espirometria de incentivo realizada exclusivamente sem associao com a fisioterapia ps-operatria convencional - ou quando associada fisioterapia ps-operatria convencional, na preveno de complicaes pulmonares, em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. O espirmetro de incentivo foi aplicado uma ou duas vezes ao dia com pelo menos 5-10 repeties por sesso, por no mnimo dois dias, em qualquer das comparaes seguintes. (141)

46 Mtodos

Espirometria de incentivo exclusiva, em comparao com no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nenhuma interveno/nada) e em comparao com fisioterapia ps-operatria convencional - exerccios de respirao profunda, mobilizao torcica (vibrao, tapotagem, compresso), expirao forada com a glote aberta (huffing); tosse com apoio esternal.

Espirometria de incentivo exclusiva e espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional, comparadas um programa de fisioterapia ps-operatria convencional.

Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional, comparada tcnica de respirao com presso positiva intermitente nas vias areas (RPPI) associada fisioterapia ps-operatria convencional.

Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional, comparada tcnica de ventilao com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) (Continuous Positive Airway Pressure), associada fisioterapia ps-operatria convencional.

Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional, comparada tcnica de ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas (BiPAP) (Bilevel Positive Airway Pressure), associada fisioterapia ps-operatria convencional.

Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional, em comparao s tcnicas de presso positiva nas vias areas (CPAP, BiPAP, RPPI), associada fisioterapia ps-operatria convencional.

47 Mtodos

3.4 CRITRIOS DE EXCLUSO

Foram excludos os ensaios clnicos quase-aleatrios (agrupados por sexo, idade, nmero de pronturio, data de nascimento, etc.) com descrio inadequada da ocultao da alocao e quando o tipo de desfecho clnico no fosse o proposto pela autora. No foram considerados os estudos com os seguintes delineamentos: ensaios clnicos no-aleatrios, ensaios clnicos no-controlados, estudos de casos ou sries de casos e descritivos.

3.5 DESFECHOS CLNICOS

3.5.1 EVENTOS PRIMRIOS

1. Complicaes pulmonares: a. Atelectasia; b. Pneumonia. 2. Tempo de permanncia hospitalar.

3.5.2 EVENTOS SECUNDRIOS

1. Funo pulmonar: a. Capacidade vital (CV) (ml); b. Volume expiratrio forado do 1 segundo (VEF1) (ml).

48 Mtodos

2. Oxigenao arterial (ndice de troca gasosa): a. Demonstrada pelo ndice de troca gasosa, mediante a relao da presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg).

3.6 BASES DE DADOS E ESTRATGIAS PARA IDENTIFICAO DOS ESTUDOS

Os estudos (Ensaios clnicos aleatrios) foram identificados por pesquisa eletrnica, por dois avaliadores independentes, nas seguintes bases de dados: MEDLINE
a

(1966-2004), EMBASEb (1980-2004), LILACSc (1982-2004),

CINAHLd (1982-2004), CENTRALe (base de dados contendo ECA da Colaborao Cochrane) - Cochrane Field Rehabilitation and Related Therapies, PEDROf, AMEDg (1985-2004) e DAREh. A ltima busca foi em dezembro de 2004. No houve restrio de idioma e data de publicao. Foram conferidas tambm as bibliografias relatadas em outras revises. (27 - 30) Tambm foram realizadas pesquisas manuais em jornais

especializados como: Chest, American Review of Repiratory Disease, Thorax, Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Respiratory Care.

Medlars Online Excerpta Medica Database c Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade d Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature e Cochrane Central Register of Controlled Trials f Physiotherapy Evidence Database g Allied and Complementary Medicine Database h Database of Reviews of Effects
b

49 Mtodos

Foi elaborada uma estratgia de busca especfica, pela autora, com auxlio de uma bibliotecria com experincia nesta rea. Algumas estratgias de pesquisa utilizadas so adotadas pela Cochrane Collaboration e pelo Cochrane Heart Group. Estas se baseiam na busca de descritores em cincias da sade e em termos isolados, cruzados e truncados. (33) Para otimizar a busca, adotou-se, na primeira parte da estratgia, o descritor relacionado com a situao clnica estudada (Revascularizao da artria coronria). Na segunda parte, a interveno (Espirometria de Incentivo); e na ltima, o descritor relacionado com o tipo de delineamento (ensaio clnico aleatorizado, reviso e metanlise). Para o cruzamento dos descritores usados na busca, empregou-se a expresso booleana que compreende os cdigos: AND (intercesso de dois ou mais assuntos), OR (localizao individual dos assuntos e/ou a soma de dois ou mais assuntos) e AND NOT (excluso de um ou mais assuntos).(191, e 6). Quadro 3 Estratgia de busca utilizada na base de dado CENTRAL CENTRAL 1 CORONARY ARTERY BYPASS (ME exp) 2 MYOCARDIAL REVASCULARIZATION (ME) 3 CARDIAC SURGICAL PROCEDURES (ME) 4 THORACIC SURGERY (ME) 5 CARDIOPULMONARY BYPASS (ME) 6 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5) 7 cabg 8 (coronary near bypass*) 9 (heart near bypass*) 10 (cardiopulmonary near bypass*) 11 (cardiac near surgery) 12 (heart near surgery) 13 (thora* near surgery) 14 (#7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13) 15 (#6 or #14) 16 SPIROMETRY (ME exp) 17 spiromet* 18 broncospiromet* 19 RESPIRATORY THERAPY (ME)
192)

Exemplos na

CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e CINAHL so apresentados a seguir. (Quadro 3, 4, 5

50 Mtodos

20 WORK OF BREATHING (ME) 21 broncospirograph* 22 spirograph* 23 (lung next function) 24 PHYSICAL THERAPY TECHNIQUES (ME) 25 BREATHING EXERCISES (ME) 26 (#16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or #25) 27 (breath* near exercise*) 28 (breath* near measur*) 29 (incentive near breath*) 30 physiotherap* 31 triflo* 32 spirocare 33 (breath* near device*) 34 (respiratory next therapy) 35 (maxim* near inspira*) 36 coach 37 (#27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or #36) 38 (#26 or #37) 39 (#15 and #38) Quadro 4 Estratgia de busca utilizada na base de dado MEDLINE MEDLINE (1966 A 2004) via PUBMED 1 exp Coronary Artery Bypass/ 2 myocardial revascularization/ 3 Cardiac Surgical Procedures/ 4 Thoracic Surgery/ 5 Cardiopulmonary Bypass/ 6 cabg.tw. 7 (coronary adj3 bypass$).tw. 8 (heart adj3 bypass$).tw. 9 (cardiopulmonary adj3 bypass$).tw. 10 cardiac surgery.tw. 11 heart surgery.tw. 12 thoracic surgery.tw. 13 or/1-12 14 exp Spirometry/ 15 spiromet$.tw. 16 bronchospiromet$.tw. 17 Respiratory Therapy/ 18 Work of Breathing/ 19 bronchospirograph$.tw. 20 spirograph$.tw. 21 lung function.tw. 22 Physical Therapy Techniques/

51 Mtodos

23 Breathing Exercises/ 24 (breath$ adj3 exercise$).tw. 25 (breath$ adj3 measur$).tw. 26 (incentive adj3 breath$).tw. 27 physiotherap$.tw. 28 exp Forced Expiratory Flow Rates/ 29 spirocare.tw. 30 triflo.tw. 31 (breath$ adj3 device$).tw. 32 respiratory therap$.tw. 33 (maxim$ adj3 inspira$).tw. 34 coach.tw. 35 or/14-34 36 13 and 35 Quadro 5 Estratgia de busca utilizada na base de dado EMBASE EMBASE (1980 A 2004) via OVID 1 exp Coronary Artery Bypass/ 2 exp Coronary artery surgery/ 3 Heart Surgery/ 4 Thorax Surgery/ 5 Cardiopulmonary Bypass/ 6 cabg.tw. 7 (coronary adj3 bypass$).tw. 8 (heart adj3 bypass$).tw. 9 (cardiopulmonary adj3 bypass$).tw. 10 cardiac surgery.tw. 11 heart surgery.tw. 12 thoracic surgery.tw. 13 or/1-12 14 exp Spirometry/ 15 Spirography/ 16 spiromet$.tw. 17 bronchospiromet$.tw. 18 exp Lung function test/ 19 Bronchospirography/ 20 bronchospirograph$.tw. 21 spirograph$.tw. 22 lung function.tw. 23 Physiotherapy/ 24 Breathing Exercise/ 25 (breath$ adj3 exercise$).tw. 26 (breath$ adj3 measur$).tw. 27 (incentive adj3 breath$).tw. 28 physiotherap$.tw. 29 Forced Expiratory Flow/

52 Mtodos

30 spirocare.tw. 31 triflo.tw. 32 (breath$ adj3 device$).tw. 33 respiratory therap$.tw. 34 (maxim$ adj3 inspira$).tw. 35 coach.tw. 36 or/14-35 37 13 and 36 38 controlled study/ 39 clinical trial/ 40 major clinical study 41 random$.tw. 42 randomized controlled trial/ 43 trial.tw. 44 compar$.tw. 45 control$.tw. 46 follow-up.tw. 47 blind$.tw. 48 double blind procedure/ 49 placebo$.tw. 50 clinical article/ 51 placebo/ 52 doubl$.tw. 53 or/38-52 54 37 and 53 55 from 54 keep 401-470 Quadro 6 Estratgia de busca utilizada na base de dado CINAHL CINAHL (1982 A 2004) 1 exp Coronary Artery Bypass/ 2 Heart Surgery/ 3 Thorax Surgery/ 4 Cardiopulmonary bypass/ 5 cabg.tw. 6 (coronary adj3 bypass$.tw. 7 (heart adj bypass$).tw. 8 (cardiopulmonary adj3 bypass).tw. 9 cardiac surgery.tw. 10 heart surgery.tw. 11 thoracic surgery.tw. 12 or/1-11 13 exp spirometry/ 14 spiromet$.tw. 15 bronchospiromet$.tw. 16 exp Respiratory Function tests/ 17 bronchospirograph$.tw.

53 Mtodos

18 spirograph$.tw. 19 lung function.tw. 20 Physical Therapy/ 21 Breathing Exercises/ 22 (breath$ adj3 exercise$).tw. 23 (breath$ adj3 measur$).tw. 24 (incentive adj3 breath$).tw. 25 physiotherap$.tw. 26 exp respiratory airflow/ 27 spirocare.tw. 28 triflo.tw. 29 (breath$ adj3 device$).tw.30 respiratory therap$.tw. 30 respiratory therap$.tw. 31 (maxim$ adj3 inspira$).tw. 32 coach.tw. 33 or/13-32 34 12 and 33 35 experimental studies/ 36 exp clinical trial/ 37 ((control$ or clinic$ or prospective$) adj5 (trial$ or study or studies)).tw. 38 ((allocate$ or assign$ or divid$) adj5 (condition$ or experiment$ or treatment$ or control$ or group$)).tw. 39 ((singl$ or doubl$) adj (blind$ or mask$).tw. 40 cross?over$.tw. 41 placebo$.tw. 42 exp Clinical research/ 43 comparative studies/ 44 exp evaluation research/ 45 exp control (research)/ 46 Random assignment/ 47 exp Prospective studies/ 48 exp Evaluation research/ 49 random$.tw. 50 RCT.tw. 51 (compare$ adj5 (trial$ or study$ or studies)).tw. 52 or/35-51 54 34 and 52 54 from 53 keep 1-101

54 Mtodos

3.7 MTODOS DE REVISO

3.7.1 SELEO DOS ESTUDOS

Dois revisores (ERFSF e JRC) aplicaram, independentemente, os critrios de incluso em todos os estudos encontrados, sendo a seleo realizada sem mascaramento. Assim, os revisores tinham conhecimento prvio dos autores, instituies, revistas de publicao, bem como dos resultados. Em havendo discordncia, um terceiro revisor era solicitado a emitir sua opinio para se chegar a um consenso. Nesta fase, as citaes encontradas decorrentes da busca nas bases de dados eram classificadas como relevantes ou no-relevantes, levando-se em considerao os tipos de participantes, de intervenes e de estudos. Se confirmados os critrios de incluso, os artigos relevantes eram, desta forma, obtidos.

3.7.2 AVALIAO DA QUALIDADE DOS MTODOS DOS ESTUDOS

Posto que seja difcil definir qualidade, sobretudo diante de inmeros instrumentos para avaliao, alguns autores
(193)

traduzem a qualidade dos mtodos

como: A probabilidade do delineamento de um estudo gerar resultados sem vieses, ser suficientemente preciso e permitir a aplicao na prtica clnica. Aps a obteno dos artigos includos, foi avaliada,

independentemente, a qualidade por dois revisores para evitar vis de seleo. Em primeiro lugar, foi adotada a avaliao da ocultao da alocao sugerida pela

55 Mtodos

Colaborao Cochrane.(33) Baseados nesta avaliao, os estudos foram classificados em quatro categorias: - Categoria A: os estudos dessa categoria deduzem que a ocultao da alocao foi relatada adequadamente: aleatorizao centralizada ou por escritrio central ou farmcia; administrao seqencial de pacotes pr-numerados ou codificados dos participantes selecionados para o estudo; dados gerados por um programa de computador com a distribuio codificada; envelopes seriados, opacos e numerados. Por ltimo, outras maneiras que paream oferecer uma alocao adequada combinada com o fato de que a pessoa que a fez no esteve envolvida na sua administrao. - Categoria B: nos estudos dessa categoria a ocultao da alocao no foi descrita, mas mencionada no texto que o estudo aleatrio: lista ou tabelas utilizadas, envelopes, no qualificando o seu tipo, uma alocao aparentemente adequada, mas sem nenhuma outra informao no estudo. - Categoria C: nos estudos dessa categoria a ocultao da alocao foi relatada inadequadamente mediante: alternncia, nmero de pronturio, datas de nascimento, dia da semana, qualquer ocultao de alocao em que esta seja totalmente imprevisvel. - Categoria D: os estudos dessa categoria no so aleatrio. Os estudos classificados das categorias A ou B foram includos. Os da categoria C ou D foram excludos. Complementando a avaliao da qualidade dos mtodos (ocultao da alocao) proposta pela Colaborao Cochrane, foi tambm utilizada neste estudo a Delphi list (lista Delphi).(194) Esse instrumento consiste em nove itens, sendo as opes de resposta sim, no e desconhecido. A somatria de respostas sim a pontuao final. Os estudos com pontuao igual ou maior que cinco foram considerados como de boa qualidade. Os itens so (quadro 7) :

56 Mtodos

Quadro 7 Itens da lista Delphi e suas interpretaes Itens 1. O mtodo de aleatorizao foi realizado? Interpretao Palavras descritas no estudo, como random allocation, so consideradas. O mtodo precisa ser especificado. 2. A ocultao da alocao foi empregada? Significa que a seqncia da aleatorizao foi gerada por uma pessoa independente, ou seja, o autor do estudo no foi responsvel por determinar a elegibilidade ou no dos pacientes. A descrio com envelope selado e opaco aceita.

3. Os grupos formados no incio eram Os autores precisam descrever se os grupos similares quanto ao seu prognstico? eram similares no incio do estudo. 4. O critrio de elegibilidade foi especificado? 5. Houve mascaramento do avaliador? A descrio precisa dos critrios elegibilidade deve ser especificada. de

Descreve-se o mascaramento do avaliador. Ele no sabe qual tratamento foi utilizado no momento das avaliaes. Descreve-se o mascaramento do terapeuta. Ele no sabe qual tratamento foi utilizado.

6. Houve mascaramento do terapeuta?

7. Houve mascaramento do paciente? Descreve-se o mascaramento do paciente. Ele no sabe qual tratamento recebeu. 8. Os pontos estimados e medidas de Descrem-se as medidas de tendncia central: variabilidade foram apresentados nos mdia, mediana e moda e a medida de variabilidade: desvio-padro e intervalo de desfechos primrios? confiana.

9. A anlise por inteno de tratar foi realizada?

Para todos os pacientes aleatorizados foram realizadas as anlises dos desfechos clnicos, levando-se em considerao, tambm, as perdas.

57 Mtodos

3.7.3 EXTRAO DOS DADOS

Dois revisores realizaram, independentemente, a extrao de dados utilizando fichas padronizadas. (Anexo 2) Os ensaios receberam identificadores (ltimo sobrenome do primeiro autor e ano de publicao). Foi usado um programa computacional desenvolvido e aprimorado continuamente pela Colaborao Cochrane (Review Manager verso 4.2 for Windows ltima atualizao em maro de 2003), na qual os dados relevantes foram introduzidos. Foram extradas as seguintes caractersticas dos estudos includos: Identificao do artigo: autor, ano, pas e ocultao da alocao, pontuao Delphi. Participantes: quantidade de participantes em cada grupo, total de perdas, idade, sexo. Critrios de incluso e excluso: so definidos. Intervenes: incentivo, espirometria ou de no incentivo ou espirmetro de

associado

fisioterapia

ps-operatria

convencional, controle, durao do tratamento. Avaliao dos desfechos: complicaes pulmonares: atelectasia (diagnstico radiolgico ou broncoscpico e/ou sinais clnicos com sintoma respiratrio agudo, ex: dispnia, tosse, sibilo), Pneumonia (diagnstico radiolgico e/ou sinal clnico de sintoma respiratrio agudo, ex: secreo traqueobronquial purulenta, febre (acima de 38) ou aumento do numero de leuccitos circulantes (10.000/mm3); tempo de permanncia hospitalar em dias; funo pulmonar expressa pela capacidade vital (ml) e volume expiratrio forado no 1 segundo (ml) e oxigenao arterial expressa pelo ndice de troca

58 Mtodos

gasosa demonstrada pela presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg). Resultados: segundo os desfechos, da avaliao inicial e da final.

3.8 ANLISE ESTATSTICA

Para avaliar a percentagem de concordncia dos resultados da avaliao dos mtodos (ocultao da alocao e lista Delphi) entre os dois avaliadores, foi utilizado o teste Kappa (). Quando o resultado > 0.75, considera-se que h um excelente nvel de concordncia. Quando est entre 0,4 e 0,75, considera-se que h um bom nvel de concordncia e um resultado abaixo de 0,4 um nvel ruim.(195) Para esta anlise, utilizou-se o programa estatstico SPSS, verso 12.0. A metanlise foi realizada comparando-se a espirometria de incentivo realizada de forma exclusiva (sozinha) ou associada fisioterapia psoperatria convencional, outra tcnica de fisioterapia cardiorrespiratria ou ausncia de um programa sistematizado de fisioterapia. Foi utilizado o mdulo Metaview do programa computacional Review Manager verso 4.2 for Windows ltima atualizao em maro de 2003. Para as variveis contnuas, foi calculada a diferena da mdia ponderada (DMP) pois os resultados foram medidos em escalas padres com intervalo de confiana de 95%. O modelo de efeito fixo e aleatrio foi utilizado. Quando os efeitos apresentaram uma heterogeneidade significante (p 0,10), o modelo de efeito aleatrio foi adotado.(33) Vale a pena ressaltar ainda que a presena de heterogeneidade estatisticamente significante sugere que as diferenas observadas nos resultados so provavelmente causadas por outros fatores, e no necessariamente devido ao acaso. A heterogeneidade pode ser causada pelas diferenas clnicas

59 Mtodos

conhecidas, ou por diferenas nos mtodos entre os ensaios clnicos includos na metanlise, ou ainda pode estar relacionada a caractersticas desconhecidas. (196) Para variveis dicotmicas, foi calculada a chance de ocorrncia do evento (Odds Ratio-OR) com intervalo de confiana de 95%. O modelo de efeito fixo e aleatrio tambm foi usado para essas variveis. Para a anlise de sensibilidade foram usadas as seguintes estratgias: a) os critrios de incluso; b) excluso dos estudos de baixa qualidade.

3.9 ATUALIZAO E APRIMORAMENTO DA REVISO SISTEMTICA

Esta reviso sistemtica dever ser atualizada em bases anuais. A data da ltima pesquisa ser registrada no item estratgia da pesquisa desta reviso. Caso no haja nenhum ensaio clnico aleatrio importante encontrado nessa atualizao anual, ou nenhuma correo for indicada, a data da ltima pesquisa de ensaios clnicos aleatrios ser atualizada.

4 RESULTADOS

61 Resultados

4.1 SELEO DOS ESTUDOS

Os resultados das buscas nas suas respectivas bases de dados encontram-se na figura 1. Figura 1. Algoritmo da seleo dos estudos.
Resultados das buscas: 143 ttulos com resumos identificados - MEDLINE (121) - CENTRAL (39) - EMBASE (15) - CINAHL (8) - AMED (14) - PEDRO (31) - DARE (1)
Excludos 1 anlise (n = 129) - 84 estudos sobre espirometria de incentivo, mas no eram ECA. - 45 estudos sobre espirometria de incentivo, mas no eram relacionados com ao assunto.

- LILACS (0)

Artigos completos considerados para incluso (n = 14) (todos de lngua inglesa)


Excludos 2 anlise (n 7) (197) - Quase aleatrio (1). - Ensaio clnico no controlado (1).(198 ) - Sem desfecho de interesse (4). (145, 199, 200, 201) - Repetido (1).(202 )

Excludos da matanlise (n =3) - ECA que avaliaram Revasc.Art.Coron. e outros procedimentos cirrgicos, e no analisaram separadamente os resultados dos (104, 203) pacientes revascularizados (2). - ECA em que os resultados foram apresentados em forma de grficos e/ou (204) figuras(1).

ECA incluveis na reviso sistemtica (n = 7) (101, 104, 106, 148, 203, 204, 205)

ECA includos para reviso e metanlise (n=4) (101, 106, 148, 205)

62 Resultados

Foram encontrados e consultados inicialmente 143 resumos (estudos com EI), resultado da estratgia de busca realizada por dois revisores. Alguns estudos encontravam-se indexados em duas ou mais bases de dados, porm, na somatria foram considerados somente uma vez. Cento e vinte e nove estudos foram excludos, pelas seguintes razes: estudos que no eram ensaios clnicos aleatrios (ECA) (84) (estudos de srie de casos, aplicao de questionrios, revises narrativas); estudos relacionados a outros procedimentos, tais como: cirurgia abdominal, cirurgia pulmonar, anlise de custo/efetividade, cirurgia cardaca peditrica, cirurgias neurolgicas, cirurgias ortopdicas, treinamentos musculares em pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC); e outros (n=45). Quatorze artigos completos foram adquiridos e avaliados. Destes, um foi classificado como quase-aleatrio;(197) um classificado como ensaio clnico no controlado,(198) quatro no se aplicavam aos desfechos clnicos de interesse do estudo;
(145, 199-201)

e um foi repetido.(202) A descrio dos artigos excludos


(101, 104, 106, 148, 203 - 205)

(145, 197-202)

relacionados com a proposta deste estudo (n=07) encontra-se no anexo 3. Assim, sete artigos foram considerados incluveis trs artigos artigos
(104, 203, 204) (104, 203)

nesta reviso. Entretanto,

foram excludos da metanlise, pelas seguintes razes: dois

estudaram pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da

artria coronria e outros procedimentos cirrgicos, porm os resultados dos pacientes revascularizados, de interesse da autora, no foram apresentados separadamente, e um artigo (204) apresentou seus resultados em forma de grfico ou figuras.

4.2 CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS

Sete artigos

(101, 104, 106, 148, 203-205)

foram considerados incluveis no

estudo, porm apenas quatro permitiram comparar os efeitos da espirometria de incentivo com outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria em adultos submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Estes sete estudos foram realizados em cinco pases e publicados entre 1980 e 2000.

63 Resultados

Trs estudos utilizaram dois grupos de comparao, quatro utilizaram trs grupos.
(106, 203-205 )

(101, 104, 148)

Quatro estudos

(101, 106, 148, 204)

combinaram em ambos os grupos

(tratamento (EI) e controle) a tcnica de fisioterapia ps-operatria convencional ou de rotina, a qual inclua: manobras de expanso pulmonar; tcnicas respiratrias (exerccios de respirao profunda); manobras de remoo de secreo (tosse com apoio esternal ou assistida e expirao forada com a glote aberta (huffing), mobilizao torcica (vibrao, percusso e drenagem postural), aerossolterapia; e/ou mobilizao (movimentos de circunduo de tornozelo, exerccios ativos de membros superiores e inferiores, sentar na cadeira, deambular e subir escadas). Trs estudos
(104, 106, 203)

relataram os mtodos de analgesia utilizados para melhor desempenho da


(148, 204, 205)

fisioterapia, e outros trs estudos (Tabela 1).

relataram a presena de mobilizao

Tabela 1. Estudos includos que associaram fisioterapia ps-operatria convencional ou de rotina e/ou mobilizao e/ou analgesia. Analgesia Mobilizao Estudo Fisioterapia respiratria convencional adicional Gale 1980 (104) No Sim No (204) Dull 1983 Sim No Sim Stock 1984 (203) No Sim No Jenkins 1989(205) No No Sim Oikkonen 1991(101) Sim No No Crowe 1997 (148) Sim No Sim (106) Matte 2000 Sim Sim No Dos estudos includos, dois utilizaram espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo e testou o EI sozinho, isto , sem associao da fisioterapia psoperatria convencional.(104,
205)

Dois estudos

(204, 205)

compararam a espirometria de

incentivo ausncia de um programa sistematizado de fisioterapia. Porm, destes, somente um foi includo na metanlise. (205)

64 Resultados

O nmero total de pacientes estudados nos sete artigos includos inicialmente era 639 (272 no grupo tratamento e 367 no grupo controle). O tamanho da amostra variou de 16 a 185 participantes. Quanto ao gnero, 514 participantes (80,4%) eram do sexo masculino, e 125 (19,6%) do feminino. O tempo de durao dos programas variou de dois a quatro dias. Os EI eram realizados por pelo menos 10 minutos/dia, divididos em duas sesses de 5 minutos, e no mnimo 10 inspiraes por sesso, com uma mdia de duas sesses por dia. Gale, em 1980,(104) avaliou o efeito teraputico de um programa de fisioterapia com espirmetro de incentivo (EI) em pacientes submetidos cirurgia cardaca, o qual inclua: cirurgias valvares, correo de septos, balo intra-artico, mixoma atrial esquerdo e revascularizao da artria coronria. O grupo que realizou a fisioterapia com espirmetro de incentivo era composto por 52 participantes, e o grupocontrole (respirao com presso positiva intermitenteRPPI), de 57 participantes; trinta e trs do grupo com EI e 41 do grupo-controle realizaram cirurgia de revascularizao da artria coronria. O estudo relata que a anlise da idade, peso, altura e outros dados no apresentaram diferenas entre os grupos, porm no relata os nmeros desses dados. O espirmetro de incentivo utilizado era orientado a fluxo (Bartlett-Edwards). O tratamento foi realizado quatro vezes ao dia por um perodo de trs dias. Os desfechos clnicos foram: presso parcial de oxignio arterial (PaO2) em milmetros de mercrio (mmHg), atelectasia e efuso pleural. Os autores concluram que o uso do EI quatro vezes ao dia no melhor que o RPPI na preveno de atelectasia aps cirurgia cardaca. Porm, eles concluem ainda que possivelmente o tratamento com EI com maior freqncia possa ser mais efetivo. Este estudo no foi selecionado para metanlise porque apresentava resultado nico, sem separar os resultados dos pacientes que foram submetidos somente cirurgia de revascularizao da artria coronria, que de interesse para o estudo. Dull, em 1983,(204) investigou os efeitos de um programa de fisioterapia com espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Spirocare) em pacientes submetidos derivao cardiopulmonar (DCP) para realizao de cirurgia cardaca (revascularizao da artria coronria e troca de vlvula). Foram formados

65 Resultados

trs grupos: 1) com espirmetro de incentivo (EI) e mobilizao precoce (n=17, sendo a cirurgia a de revascularizao da artria coronria n=10); 2) com fisioterapia psoperatria convencional com exerccios de inspiraes profundas e mobilizao precoce (n=19, sendo a cirurgia a de revascularizao coronariana n=9); 3) no qual os pacientes no se submeteram a um programa sistematizado de fisioterapia, fizeram somente mobilizao precoce de extremidade de membros (circunduo de tornozelo) (n=17, sendo a cirurgia a de revascularizao coronariana n=10). Trinta e seis participantes eram do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Os participantes que realizaram cirurgia de revascularizao da artria coronria eram respectivamente 25 masculinos e quatro femininos. O grupo com EI e o grupo de fisioterapia ps-operatria convencional receberam o tratamento quatro vezes ao dia (10 repeties); e o grupo com a no-realizao de um programa de fisioterapia, e que realizava somente mobilizao de extremidade dos membros, recebeu tratamento duas vezes ao dia. O estudo foi acompanhado por um perodo de dois dias. Os desfechos clnicos foram: funo pulmonar - capacidade vital (CV) (L), capacidade vital forada (CVF) (L), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (L), percentual do volume expiratrio forado no 1 segundo (%) e fluxo expiratrio forado
200-1200

(L/mim). Os autores concluram que a fisioterapia ps-

operatria convencional com exerccios de inspirao profunda ou com espirmetro de incentivo (EI), quando usados em adio mobilizao precoce, no oferece vantagem teraputica sobre a mobilizao precoce exclusiva - ausncia de um programa sistematizado de fisioterapia - na preveno de complicaes pulmonares aps cirurgia cardaca. Este estudo no foi selecionado para metanlise, pois os resultados foram apresentados em forma de figuras (grficos) e tabelas de anlise de varincia comparativa entre os grupos. Stock, em 1984,(203) analisou o efeito teraputico de um programa de fisioterapia cardiorrespiratria em pacientes submetidos esternotomia para realizao de cirurgia cardaca - troca de vlvula mitral (n=1), troca de vlvula artica (n=3), revascularizao da artria coronria (n=29) e combinao de troca de vlvula

66 Resultados

com revascularizao da artria coronria ou aneurismectomia (n=4). Foram formados trs grupos: 1) com uso do espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (n=12, sendo a cirurgia a de revascularizao coronariana n=9); 2) com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) (n=13, sendo a cirurgia a de revascularizao coronariana n=10); 3) com fisioterapia ps-operatria convencional (n=13, sendo a cirurgia a de revascularizao coronariana n=10). A idade mdia era de 57 anos. Trinta e um participantes eram do sexo masculino e sete do sexo feminino. Os pacientes foram acompanhados por um perodo de quatro dias. Os desfechos foram: anlise dos volumes pulmonares - capacidade residual funcional (CRF), capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1), relao entre volume expiratrio forado no 1 segundo e capacidade vital forada (VEF1/CVF); anlise dos gases sangneos arteriais (mmHg) com frao inspirada de oxignio de 40% (FiO2 0,4%) (PaO2, PaCO2 e pH); melhora da ausculta respiratria e atelectasia. Todos os pacientes foram mantidos com oxignio suplementar com uma frao inspirada de at 50% (FiO2 0,5) e a mensurao dos gases arteriais era realizada enquanto o paciente respirava com FiO2 de 0,4. Os autores concluram que a tcnica de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) com mscara provou ser a terapia respiratria ps-operatria que exige menor esforo e por isso menos dolorida, do que o espirmetro de incentivo, tosse e respirao profunda. Este estudo no foi selecionado para metanlise, pois no separa os resultados dos pacientes que foram submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Jenkins, em 1989,(205) estudou o efeito de um programa de fisioterapia com espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo (Trifllo), em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao coronariana. Todos os pacientes recebiam orientaes no pr-operatrio para expectorao do excesso de secreo brnquica com a tcnica de expirao forada com a glote aberta (huffing), tosse com apoio esternal e mobilizao precoce - exerccios ativos de membros, deambulao (2 dia de ps-operatrio) e degraus e rampas (4 dia de ps-operatrio).

67 Resultados

Foram formados trs grupos: 1) com o uso espirmetro de incentivo (EI) (n=38); 2) com fisioterapia ps-operatria convencional - exerccios respiratrios de expanso (respirao profunda), vibrao e percusso torcica, encorajamento de tosse e expectorao, n=35 - 3) no qual os pacientes no se submeteram a um programa sistematizado de fisioterapia - somente com as orientaes pr-operatrias n=37. Todos os pacientes eram do sexo masculino. A mdia de idade foi de 55 anos. O nmero de pacientes que receberam implante da artria torcica interna em cada grupo foram 29, 21 e 27 pacientes, respectivamente. O tempo de seguimento foi de trs dias e os tratamentos foram aplicados duas vezes no 1 e no 2 dia, e uma vez do 3 ao 5 dia, com um tempo mdio de 10 a 15 minutos por tratamento. Os desfechos clnicos foram: infeco pulmonar (pneumonia); atelectasia; funo pulmonar - capacidade vital (CV) (L), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (L); oxigenao arterial demonstrada pelo ndice de troca gasosa expressa pela presso parcial de oxignio (PaO2) em kilopascal (KPa) e tenso de dixido de carbono arterial pela presso parcial de dixido de carbono (PaCO2) em kilopascal (KPa). Os autores constataram que no houve diferena entre os trs grupos de pacientes, concluindo que, a mobilizao precoce em adio a um programa de fisioterapia ps-operatria convencional - com a realizao de exerccios respiratrios - ou a um programa de tratamento com o uso da espirometria de incentivo em comparao com a mobilizao precoce exclusiva, isto , com a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia, no confere benefcio extra aps cirurgia de revascularizao da artria coronria. Este estudo foi selecionado para metanlise. Oikkonen, em 1991,(101) avaliou o efeito de um programa de fisioterapia com o uso do espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Coach) em pacientes no perodo ps-operatrio de cirurgia de revascularizao da artria coronria. O grupo que realizou espirometria de incentivo, combinada com fisioterapia ps-operatria convencional, era composto de 26 participantes, e o grupo-controle, que realizou fisioterapia com o uso da respirao com presso positiva intermitente nas vias

68 Resultados

areas

(RPPI)

(10-15

cmH2O),

combinada

com

fisioterapia

ps-operatria

convencional, era formado por 26 participantes. A idade mdia era de 55 anos e os pacientes foram acompanhados por um perodo de trs dias. Os desfechos foram: funo pulmonar - capacidade vital (CV) (ml) e pico de fluxo expiratrio (PFE) (L/min); tenso dos gases arteriais em kilopascoal (KPa) (PaO2 e PaCO2) e atelectasia. Os autores concluram que, baseados nas trs variveis estudadas, eles consideraram ambos os aparelhos (EI e RPPI) semelhantes quanto eficincia nos pacientes aps cirurgia coronariana. Este estudo foi selecionado para metanlise. Crowe, em 1997,(148) investigou o efeito de um programa de fisioterapia com espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Voldyne), combinado com fisioterapia ps-operatria convencional - manobras de expanso pulmonar, mobilizao no leito e manobras de remoo de secreo (tosse assistida/apoiada) em pacientes de alto risco, submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria, para a reduo de complicaes pulmonares. O nmero de pacientes que fizeram implante da artria torcica interna era igual ao nmero de pacientes que fizeram enxerto da veia safena, distribudos nos dois grupos. Os grupos de pacientes que receberam tratamento com EI associado fisioterapia ps-operatria convencional eram compostos de 90 participantes, e o grupo-controle que realizou somente fisioterapia ps-operatra convencional, compunha-se de 95 participantes. Incluram 153 participantes do sexo masculino e 32 do feminino. A idade mdia foi de 64 anos, e a mdia de vasos implantados foi de 2,9. O programa de fisioterapia nomeado para cada grupo era iniciado aps 24 horas. Os tratamentos eram realizados uma ou duas vezes ao dia por um perodo de quatro dias. Os desfechos clnicos primrios foram: atelectasia, efuso pleural, pneumotrax e edema pulmonar. E os desfechos clnicos secundrios foram: tempo de permanncia hospitalar, infeco pulmonar, saturao de oxignio avaliado com oxmetro de pulso (SpO2) e funo pulmonar - capacidade vital (CV) (L), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (L).

69 Resultados

Os autores concluram que a espirometria de incentivo, combinada com fisioterapia ps-operatria convencional, no mais efetiva do que apenas a fisioterapia ps-operatria convencional, na reduo de atelectasia para esta populao. Porm, o uso do EI no era monitorado, no permitindo a avaliao completa da efetividade do aparelho, embora o estudo refere ter reproduzido a prtica como freqentemente ocorre. Este estudo foi selecionado para metanlise. Matte, em 2000,(106), estudou os efeitos de um programa de fisioterapia com espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Coach), combinado com fisioterapia ps-operatria convencional - exerccios de tosse, aerossolterapia, mobilizao - em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Foram formados trs grupos: 1) com espirometria de incentivo combinada com fisioterapia ps-operatria convencional (n=30); 2) com ventilao com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) combinada com fisioterapia ps-operatria convencional (n=33); 3) com ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas (BiPAP) combinada com fisioterapia ps-operatria convencional (n=33). Oitenta e cinco participantes eram do sexo masculino e 11 do sexo feminino. A idade mdia foi de 64 anos. Todos os pacientes receberam implante da artria torcica interna. O perodo de acompanhamento foi de dois dias. Os pacientes que receberam tratamento com espirometria de incentivo realizaram os exerccios com o aparelho a cada duas horas (20 repeties); os pacientes do grupo tratado com CPAP realizaram tratamento a cada trs horas por um perodo de uma hora; e o 3 grupo tratado com BiPAP, realizou tratamento por um perodo de uma hora a cada trs horas. Os desfechos clnicos foram: Funo pulmonar - capacidade vital (CV) (ml), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml); anlise dos gases sanguneos arteriais em milmetros de mercrio (mmHg) (pH, PaO2, PaCO2); atelectasia e pneumonia. Os autores concluram que, ao contrrio da espirometria de incentivo, o uso preventivo da ventilao no-invasiva com presso positiva nas vias areas pode ser considerado um dos meios de tratamento efetivo para a diminuio

70 Resultados

dos efeitos negativos nas funes pulmonares aps cirurgia de revascularizao da artria coronria. Esse estudo foi selecionado para metanlise. Nos quatro estudos includos para metanlise
(101, 106, 148, 205)

, que

permitiram comparar os efeitos da espirometria de incentivo com outras tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria, foram estudados 443 pacientes (184 grupo-tratamento (EI); 259 grupo-controle), 355 participantes eram homens (80,1%) e 88 eram mulheres (19,9%). O tamanho das amostras variou de 52 a 185 participantes e a durao dos programas foi de dois a quatro dias.

4.3 AVALIAO DA QUALIDADE DOS MTODOS DOS ESTUDOS

Nenhuns dos estudos includos (n=7) foram eliminados nas duas avaliaes de qualidade propostas pelos autores. Na primeira avaliao, quanto ocultao da alocao, definida pela Colaborao Cochrane, todos os estudos obtiveram pontuao B.(101,
104, 106, 148, 203-205)

Com relao segunda avaliao,

conforme a lista Delphi, trs estudos foram considerados de boa qualidade, com valor cinco na pontuao.(101, 203, 205) (Tabela 2) A percentagem de concordncia entre os dois revisores

independentes (interobservacionais) para avaliao da ocultao da alocao foi de 85%, e o teste de Kappa foi 0,78 com intervalo de confiana de 95% [0,54; 0,97]. Para avaliao da lista Delphi, a percentagem de concordncia entre os dois revisores independentes foi de 93,4%, e o teste de Kappa foi 0,87 com intervalo de confiana de 95% [0,61; 0,96]. Esses resultados demonstraram um excelente nvel de concordncia. No foi possvel atribuir pontuao positiva em nenhum dos estudos para os itens mascaramento (do paciente e do terapeuta) e anlise por inteno de tratar (tabela 2).

71 Resultados

Tabela 2. Avaliao da qualidade dos mtodos com emprego da Lista Delphi


Estudos includos 1 Gale 1980 Dull 1983
(104)

Pontuao 2 no no no no no no no 3 no sim sim sim sim sim sim 4 no no sim sim sim sim no 5 no no sim sim sim no sim 6 no no no no no no no 7 no no no no no no no 8 sim no sim sim sim sim sim 9 no no no no no no no Total 2 2 5 5 5 4 4 sim sim sim sim sim sim sim

(204) (203) (205) (101)

Stock 1984

Jenkins 1989 Crowe1997 Matte 2000

Oikkonen 1991
(148) (106)

1. aleatrio; 2. ocultao da alocao; 3. grupos similares; 4. elegibilidade; 5. mascaramento do avaliador; 6. mascaramento do terapeuta; 7. mascaramento do paciente; 8. medidas de tendncia central e variabilidade; 9. anlise por inteno de tratar.

4.4 RESULTADOS DAS VARIVEIS

Cabe ressaltar que os estudos selecionados para comparaes dos efeitos da espirometria de incentivo que apresentaram unidade de medidas escalonados em litros (L) nos seus resultados dos testes de funo pulmonar capacidade vital (CV) e volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (148, 205)

foram convertidos, para estas anlises, em mililitros (ml), e aqueles que apresentaram suas unidades de presso das anlises de gases sangneos arteriais (PaO2) em Kilopascal (KPa) (101, 205) foram convertidos em milmetros de mercrio (mmHg).

4.4.1 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA EM COMPARAO COM NO-REALIZAO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA (nada) E EM COMPARAO COM FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL.

Um estudo foi includo na comparao

(205)

(n=110), em que o grupo

de tratamento (n=38) com o uso do espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo (Trifllo II, Sherwood Medical Industries), usado sem associao com outra interveno

72 Resultados

(exclusivo), foi comparado a um grupo (n=37) no qual os pacientes no se submeteram a um programa sistematizado de fisioterapia - apenas com orientaes pr-operatrias de mobilizao precoce e tcnicas de expectorao - e a um grupo (n=35) que realizou um programa de fisioterapia ps-operatria convencional. Foram includos apenas homens submetidos cirurgia eletiva de revascularizao da artria coronria por um perodo de um ano. O programa teve freqncia de duas vezes ao dia com tempo de seguimentos de quatro dias. Foram analisados os seguintes desfechos clnicos: infeco pulmonar (pneumonia), atelectasia, funo pulmonar capacidade vita (CV) e volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) - e oxigenao arterial demonstrada pelo ndice de troca gasosa expressa pela relao da presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2). No houve diferena estatisticamente significante em nenhum dos desfechos analisados.(figura 2, 3, 4, 5, 6). 1. Espirometria de incentivo exclusiva em comparao com a no-realizao de um programa de fisioterapia (nada). Atelectasia (OR=0,83, IC 95% [0,33; 2,11], p=0,70) Pneumonia (OR=0,38, IC 95% [0,08; 1,79], p=0,22) Capacidade vital (ml) (DMP=0,00, IC 95% [-271,60; 271,60], p=1,00) Volume expiratrio forado no 1 segundo (ml) (DMP=0,00, IC 95% [-203,70; 203,70], p=1,00) PaO2/FiO2 (mmHg) (DMP=5,00, IC 95% [-13,38; 23,38], p=0,59) 2. Espirometria de incentivo exclusiva em comparao com a fisioterapia psoperatria convencional. Atelectasia (OR=1,29, IC 95% [0,51; 3,24], p=0,59) Pneumonia (OR=0,45, IC 95% [0,08; 2,35], p=0,34) Capacidade vital (ml) (DMP=100,00, IC 95% [-175, 51; 375,51], p=0,48) Volume expiratrio forado no 1 segundo (ml) (DMP=0,00, IC 95% [-184,16; 184,16], p=1,00) PaO2/FiO2 (mmHg) (DMP= -5,00, IC 95% [-23,68; 13,68], p=0,60)

73 Resultados

Figura 2. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nada) 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Atelectasia
Autor, ano EI xNada Jenkins, 1989 (p=0,70) EI XFisiot. PO Conv. Jenkins, 1989 (p=0,59) Total Tratamento EI n/N Controle (Nada e fisiot. PO.conv.) n/N OR IC 95% Efeito IC 95%

23/38

24/37

0,83 [0,33;2,11]

23/38

19/35

1,29[0,51;3,24]

23/38 (EI)

43/72(controle) 0,001 1 1000 A favor do tratamento (EI) A favor do Controle

EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana; PO:ps-operatrio.

Figura 3. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nada) 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Pneumonia
Autor, ano EI x Nada Jenkins, 1989 (p=0.22) EI x Fisiot.PO Conv. Jenkins, 1989 (p=0.34) Total Tratamento EI n/N Controle (Nada e fisiot.PO.conv.) n/N OR IC 95% Efeito IC 95%

2/38

5/37

0,38 [0,08;1,79]

2/38

4/35

0,45[0,08;2,35]

2/38 (EI)

9/72 (controle) 0,001 favor do tratamento (EI)

1000 A favor do Controle

EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana; PO:ps-operatrio.

74 Resultados

Figura 4. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nada) 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Capacidade vital (ml)
Autor, ano EI x Nada Espirometro de incentivo N Mdia (DP) Controle (Nada e PO.conv.) n/N DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95%

Jenkins, 1989 (p=1,00)


EI x Fisiot.PO Conv.

38 2200 (600)

37 2200 (600)

0,00 [-271,60;271,60]

Jenkins, 1989 (p=0,48)


Total

38 2200 (600)
38

35

2100 (600)
72

100,00 [-175,51;375,51]

-1000
A favor do Controle

1000
A favor do tratamento (EI)

EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; PO: ps-operatrio.

Figura 5. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nada) 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml)
Autor, ano EI x Nada Espirometro de incentivo N Mdia (DP) Controle (Nada e fisiot. PO.conv.) n/N DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95%

Jenkins, 1989 (p=1,00)


EI x Fisiot.PO Conv.

38 1700 (450)

37 1700 (450)

0,00 [-203,70;203,70]

Jenkins, 1989 (p=1,00)


Total

38 1700 (450)
38

35

1700 (350)
72

0,00 [-184,16;184,16]

-1000
Favor do Controle

1000
A favor do tratamento (EI)

EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; PO: ps-operatrio.

75 Resultados

Figura 6. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) Controle: 1. No-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nada) 2. Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirado de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg).
Autor, ano EI x Nada Espirometro de incentivo N Mdia (DP) Controle (Nada e fisiot. PO.conv.) n/N DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95%

Jenkins, 1989 (p=0,59)


EI x Fisiot.PO Conv

38

305 (38)

37

300 (43)

5,00 [-13,38;23,38]

Jenkins, 1989 (p=0,60)


Total

38

305 (38)
38

35

310 (43)
72

-5,00 [-23,68;13,68]

-1000
A favor do Controle

1000
A favor do tratamento (EI)

EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; PO: ps-operatrio.

4.4.2 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA E ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL COMPARADA UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL.

Dois estudos foram includos nessa comparao, sendo um com espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Voldyne) e associado fisioterapia ps-operatria convencional,(148) e o outro com EI orientado a fluxo (Triflo II) realizado de forma exclusiva,(205) isto , sem associao de fisioterapia ps-operatria convencional, totalizando 257 pacientes estudados (Homens= 226, mulheres= 31). Os programas tiveram freqncia de duas vezes ao dia e quatro dias de acompanhamento. Quatro desfechos clnicos foram includos nessa comparao, os quais no apresentaram diferena estatisticamente significante ao final do tratamento

76 Resultados

(figura 7,8,9). Atelectasia (OR=1,11; IC 95% [0,58; 2,16], p=0,75), Pneumonia (OR=0,71, IC 95% [0,31; 1,64], p=042) e VEF1 (ml) (DMP=46,66, IC 95% [-25,04; 118,36], p=0,20). O desfecho tempo de permanncia hospitalar foi analisado somente por um estudo
(145)

e tambm no encontrou diferena estatisticamente significante

(DMP= -0,70, IC 95% [-1,88, 0,48], p=0,24]. Figura 7. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) 2. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional. Controle: Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Atelectasia
Tratamento EI n/N Controle (Fisiot. PO. Conv.) n/N OR IC 95%

Autor, ano
EI x Fisiot. PO conv.

Efeito IC 95%

Jenkins, 1989 (p=0,59)


EI +Fisiot.PO conv. x Fisiot.PO conv.

23/38

19/35

1,29 [0,51;3,24]

Crowe, 1997 (p=0,93) Total (IC 95%)

9/89

10/95

0,96[0,37;2,47]

127

130 0,001
A favor do tratamento (EI)

1,11 [0,58;2,16] 1 1000


A favor do Controle

Teste para heterogeneidade (p = 0,66) Total de eventos: 32 (tratamento), 29 (controle) p = 0,75

EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana; PO:ps-operatrio.

77 Resultados

Figura 8. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) 2. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional. Controle: Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Pneumonia
Autor, ano EI x Fisiot.PO conv. Jenkins, 1989 (p=0,34) EI +Fisiot.PO conv.x Fisiot.PO conv. Crowe, 1997 (p=0,71) Tratamento EI n/N Controle (Fisiot. PO. conv.) n/N OR IC 95% Efeito IC 95%

2/38

4/35

0,45 [0,08;2,35]

8/90

10/95 130 0,001


A favor do tratamento (EI)

0,83 [0,31;2,19] 0,71 [0,31;1,64] 1 1000


A favor do Controle

Total (IC 95%) 128 Teste para heterogeneidade (p = 0,53)

Total de eventos: 10 (tratamento), 14 (controle) p = 0,42 EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana; PO:ps-operatrio.

Figura 9 Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo exclusiva (sozinha) 2. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional. Controle: Fisioterapia ps-operatria convencional Desfecho: Volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml)
Autor, ano EI x Fisiot.PO conv Jenkins, 1989 (p=1,00) EI + Fisiot.PO conv x Fisiot.PO conv. Crowe, 1997 (p=0,17) Espirmetro de incentivo N Mdia (DP) 38 1700 (450) Controle (Fisiot. PO. conv. ) N Mdia (DP) 35 1700 (350) DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95% 0,00 [-184,16;184,16]

90 1045 (270)

95

990 (270)

55,00 [-22,84;132,84] 46,66 [-25,04;118,36]

Total (IC 95%)

128

130

Teste para heterogeneidade (p = 0,59) -1000 0 1000 A favor do Controle A favor do tratamento (EI) p = 0,20 EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; PO: ps-operatrio.

78 Resultados

4.4.3 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PSOPERATRIA (CPAP) CONVENCIONAL COMPARADA FISIOTERAPIA TCNICA DE VENTILAO COM PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS ASSOCIADA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL.

Um estudo foi includo na comparao

(106)

(n=63) entre o

espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Coach) e a tcnica de ventilao com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP). Todos os participantes (grupo EI e grupo CPAP) realizavam a fisioterapia ps-operatria convencional associada aos aparelhos. Nessa comparao incluram-se 55 homens e oito mulheres, submetidos cirurgia eletiva de revascularizao da artria coronria com o uso da artria torcica interna. O estudo iniciou os tratamentos quatro horas aps a retirada do tubo orotraqueal (extubao), e seu tempo de seguimento foram de dois dias. Foram analisados os seguintes desfechos: atelectasia, pneumonia, oxigenao arterial (ndice de troca gasosa) em relao presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2), funo pulmonar - capacidade vital (CV) (ml), e volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) (ml). Dois desfechos apresentaram diferena estatisticamente significante a favor do grupo-controle, que recebeu CPAP: VEF1 (ml) (DMP= -183,00; IC 95% [-310,09; -55,91], p=0,005) e CV (ml) (DMP= -338,00; IC 95% [-607,33; -68,67], p=0,01). Os outros desfechos analisados no apresentaram diferena estatisticamente significante ao final do tratamento: atelectasia (OR=2,33; IC 95% [0,72; 7,58], p=0,16), Pneumonia (OR=1,10, IC 95% [0,07; 18,08], p=0,95] e PaO2/FiO2 (mmHg) (DMP= -14,00; IC 95% [-35,26; 7,26], p=0,20).

79 Resultados

4.4.4 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PSOPERATRIA AREAS CONVENCIONAL ASSOCIADA COMPARADA FISIOTERAPIA TCNICA DE RESPIRAO COM PRESSO POSITIVA INTERMITENTE NAS VIAS (RPPI) PS-OPERATRIA CONVENCIONAL.

Um estudo

(101)

(n=52) foi includo na comparao entre o

espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo (Coach) e a tcnica de respirao com presso positiva intermitente nas vias areas (RPPI). Este estudo teve uma freqncia de tratamento de quatro vezes ao dia, com um tempo de seguimento de trs dias. Incluram-se oito mulheres e 44 homens submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Analisaram-se os seguintes desfechos clnicos: PaO2/FiO2, atelectasia e capacidade vital (CV). O desfecho atelectasia no apresentou diferena estatisticamente significante (OR=1,40, IC 95% [0,46; 4,29], p=0,56). Os demais desfechos apresentaram diferena estatisticamente significante a favor do grupocontrole que usou RPPI: PaO2/FiO2 (mmHg) (DMP= -36,00, IC 95% [-65,48; -6,52], p=0,02] e CV (ml) (DMP= -272,00, IC 95% [-350,68; -193,32], p<0,00001).

4.4.5 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PSOPERATRIA VENTILAO CONVENCIONAL COM PRESSO COMPARADA POSITIVA TCNICA DUPLO DE COM NVEL

PRESSRICO NAS VIAS AREAS (BiPAP) ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL.

Um estudo foi includo na comparao

(106)

(n=63) entre o

espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo (Coach) e a tcnica de ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas (BiPAP). Tanto o EI quanto o BiPAP eram associados fisioterapia ps-operatria convencional. Nessa comparao foram includos 55 homens e oito mulheres, submetidos cirurgia eletiva

80 Resultados

de revascularizao da artria coronria com o uso da artria torcica interna. O estudo iniciou os tratamentos quatro horas aps a retirada do tubo orotraqueal (extubao) e seu tempo de seguimento foi de dois dias. Os desfechos clnicos analisados foram: atelectasia, pneumonia, capacidade vital (CV), oxigenao arterial (ndice de troca gasosa) em relao presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1). Dois desfechos no apresentaram diferena estatisticamente significante: atelectasia (OR=2,33, IC 95% [0,72; 7,58], p=0,16) e pneumonia (OR=8,17, IC 95% [0,16; 413,39], p=0,29). Trs desfechos apresentaram diferena estatisticamente significante a favor do grupo-controle que recebeu BiPAP: CV (ml) (DMP= -427,00, IC 95% [-655,04; 198,96], p=0,0002), VEF1 (ml) (DMP= -213,00, IC 95% [-369,12; -56,88], p=0,007) e PaO2/FiO2 (mmHg) (DMP = -29,00, IC 95% [-53,80; -4,20], p=0,02).

4.4.6

RESULTADO A

DO

AGRUPAMENTO DE

DOS

ESTUDOS

QUE

COMPAROU

ESPIROMETRIA

INCENTIVO

ASSOCIADA

FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL COM AS TCNICAS DE PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS (CPAP, RPPI, BiPAP) ASSOCIADAS A FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL.

Dois estudos, com n=52(101) e n=96,(106) foram includos, com a finalidade de comparar o espirmetro de incentivo a trs diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria com presso positiva nas vias areas, incluindo: ventilao com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) presso positiva intermitente nas vias areas (RPPI)
(101) (106)

, respirao com

e ventilao com presso

positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas (BiPAP) (106). Foram estudados 148 pacientes (129 homens e 19 mulheres) submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Cinco desfechos clnicos (atelectasia, pneumonia, capacidade vital (CV), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) e PaO2/FiO2) foram analisados para comparar a espirometria de incentivo com as tcnicas de presso positiva nas vias areas, e o resultado do agrupamento apresentou diferenas clnicas e

81 Resultados

estatisticamente

significantes

favor

do

grupo-controle

para

os

seguintes

desfechos:capacidade vital, presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio e volume expiratrio forado no 1 segundo. Os resultados dos desfechos clnicos atelectasia e pneumonia no apresentaram diferena clnica e estasticamente significante. (figura 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) Figura 10. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisit PO Conv). Controle: 1.Respirao com presso positiva intermitente (RPPI)+ Fisiot PO conv 2. Ventilao com presso positiva contnua (CPAP)+ Fisiot PO conv. Desfecho: atelectasia
Autor, ano Espirmetro de incentivo n/N Controle (RPPI, CPAP, BiPAP) n/N OR IC 95% Efeito IC 95%

01. EI x RPPI Oikkonen, 1991 (p=0,56) 02. EI x CPAP Matte, 2000 (p=0,16)

13/25

10/23

1,40 [0,46; 4,29]

9/30

5/33 15/56 0,001 A favor do tratamento (EI) 1

2,33 [0,72; 7,58] 1,78[0,79; 4,01]] 1000 A favor do Controle

Total (IC 95%) 22/55 Teste para heterogeneidade (p=0,54) P=0,16

EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana;. RPPI: respirao com presso positiva intermitente nas vias areas; CPAP: ventilao com presso contnua nas vias areas.

Figura 11. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisiot PO conv). Controle: 1.Respirao com presso positiva intermitente (RPPI)+ Fisiot PO conv 2.Presso positiva com duplo nvel pressrico (BiPAP) + Fisiot PO conv Desfecho: atelectasia
Autor, ano Espirmetro de incentivo n/N Controle (RPPI, CPAP, BiPAP) n/N OR IC 95% Efeito IC 95%

01. EI x RPPI Oikkonen, 1991 (p=0,56) 02. EI x BiPAP Matte, 2000 (p=0,16)

13/25

10/23

1,40 [0,46; 4,29]

9/30

5/33

2,33 [0,72; 7,58]

Total (IC 95%) 22/55 15/56 1,78[0,79; 4,01]] Teste para heterogeneidade (p=0,54) 0,001 1 1000 P=0,16 A favor do tratamento (EI) A favor do Controle EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana;. RPPI: respirao com presso positiva intermitente nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico.

82 Resultados

Figura 12. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisiot PO conv) Controle:1.Respirao com presso positiva intermitente (RPPI)+ Fisiot PO conv 2. Ventilao com presso positiva contnua (CPAP)+ Fisiot PO conv Desfecho: Capacidade vital (ml)
Espirmetro de incentivo N Mdia(DP) Controle (RPPI, CPAP, BiPAP) N Mdia(DP) DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95%

Autor, ano 01. EI x RPPI Oikkonen, 1991 (p<0,00001) 03. EI x CPAP Matte, 2000 (p=0,01)

26 1441(114)

26 1713(170)

-272,00

[-350,68;-193,32]

30 1332(398)

33 1670(670)

-338,00

[-607,33;-68676]

56 92 -277,19 [-352,71;-201,67] Total (IC 95%) Teste para heterogeneidade(p = 0,64) -1000 0 1000 A favor do Controle A favor do tratamento (EI) p < 0,00001 EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente nas vias areas; CPAP: ventilao com presso contnua nas vias areas.

Figura 13. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencionalm (Fisiot PO conv) Controle:1.Respirao com presso positiva intermitente (RPPI)+ Fisiot PO conv 2. Presso positiva com duplo nvel pressrico (BiPAP)+ Fisiot PO conv Desfecho: Capacidade vital (ml)
Espirmetro de incentivo N Mdia(DP) Controle (RPPI, CPAP, BiPAP) N Mdia(DP) DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95%

Autor, ano 01. EI x RPPI Oikkonen, 1991 (p<0,00001) 03. EI x BiPAP Matte, 2000 (p=0,0002)

26 1441(114)

26 1713(170)

-272,00

[-350,68;-193,32]

30 1332(398)

33 1759(522)

-427,00

[-655,04;-198,96]

56 92 -288,00 [-362,86;-214,11] Total (IC 95%) Teste para heterogeneidade(p = 0,21) -1000 0 1000 A favor do Controle A favor do tratamento (EI) p < 0,00001 EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico.

83 Resultados

Figura 14. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisiot PO conv). Controle:1.Respirao com presso positiva intermitente (RPPI)+ Fisiot PO conv 2. Ventilao com presso positiva contnua (CPAP)+ Fisiot PO conv Desfecho: Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg).
Autor, ano 01. EI x RPPI Oikkonen, 1991 (p=0,02) 02. EI x CPAP Matte, 2000 (p=0,20) Espirmetro de incentivo N Mdia(DP) 13 357(35,76) Controle (RPPI, CPAP, BiPAP) N Mdia(DP) 10 393(35,76) DMP (fixo) IC 95% -36,00 Efeito IC 95% [-65,48;-6,52]

30

300(43)

33

314(43)

-14,00 -21,53 -1000 0 1000

[-35,26;7,26] [-38,77;-4,28]

Total (IC 95%) p = 0,01

43

43
A favor do Controle

Teste para heterogeneidade (p = 0,24)

A favor do tratamento (EI)

EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente nas vias areas; CPAP: ventilao com presso contnua nas vias areas.

Figura 15. Resultado da metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisiot PO conv) Controle:1.Respirao com presso positiva intermitente (RPPI)+ Fisiot PO conv 2. Presso positiva com duplo nvel pressrico (BiPAP)+ Fisiot PO conv Desfecho: Presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg).
Autor, ano 01. EI x RPPI Oikkonen, 1991 (p=0,02) 03. EI x BiPAP Matte, 2000 (p=0,02) Total (IC 95%) Espirmetro de incentivo N Mdia(DP) 13 357(35,76) 30 43 300(43) Controle (RPPI, CPAP, BiPAP) N Mdia(DP) 10 393(35,76) 33 43 329(57) DMP (fixo) IC 95% -36,00 -29,00 -31,90 Efeito IC 95% [-65,48;-6,52] [-53,80;-4,20] [-50,88;-12,92]

Teste para heterogeneidade (p = 0,72) p = 0,0010

-1000 1 1000 A favor do Controle A favor do tratamento (EI)

EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente nas vias areas, BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico.

84 Resultados

Figura 16. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisiot PO conv). Controle:1. Ventilao com presso positiva contnua (CPAP)+ Fisiot PO conv 2. Presso positiva com duplo nvel pressrico (BiPAP) Fisiot PO conv Desfecho:Pneumonia.
Autor, ano Espirmetro de incentivo n/N Controle (CPAP, BiPAP) n/N OR IC 95% Efeito IC 95%

01. EI x CPAP Matte, 2000 p=0,95 02. EI x BiPAP Matte, 2000 p=0,29

1/30

1/33

1,10 [0,07;18,08]

1/30

0/33

8,17 [0,16;413,39]

Total

1/30

1/66 0,001 1 1000

A favor do tratamento (EI) A favor do Controle EI: espirmetro de incentivo; N: nmero total de participantes em cada grupo; n: nmero de eventos no grupo; OR:Odds Ratio (chance de ocorrncia do evento), IC: intervalo de confiana;.CPAP: ventilao com presso contnua nas vias areas, BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico.

85 Resultados

Figura 17. Resultado da representao em forma de metanlise: Interveno: 1. Espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional (Fisiot PO conv). Controle: 1.Ventilao com presso positiva contnua (CPAP) )+ Fisiot PO conv 2.Presso positiva com duplo nvel pressrico (BiPAP) + Fisiot PO conv Desfecho: Volume expiratria forado no 1 segundo (VEF1) (ml).
Autor, ano Espirmetro de incentivo N Mdia(DP) Controle(CPAP, BiPAP) N Mdia(DP) DMP (fixo) IC 95% Efeito IC 95%

01. EI x CPAP Matte, 2000 (p=0,005)

30

884(258)

33

1067(256)

-183,00

[-310,09;-55,91]

02 EI Vl x BiPAP Matte, 2000 (P=0,007)

30

884(258)

33

1097(369)

-213,00

[-369,12;-56,88]

Total

30 0,001 A favor do Controle 1 1000 A favor do tratamento (EI)

EI: espirmetro de incentivo; DP: desvio padro; DMP: diferena da mdia ponderada, IC: intervalo de confiana; N: nmero total de participantes em cada grupo; CPAP: ventilao com presso contnua nas vias areas, BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas.

Vale a pena ressaltar que no houve presena de heterogeneidade significante em nenhuma das comparaes.

86 Resultados

4.5 RESULTADO DOS DESFECHOS

4.5.1 COMPLICAES PULMONARES

4.5.1.1 ATELECTASIA

Quatro estudos analisados

(101,

106,

148,

205)

envolvendo 443

participantes (100% do total de participantes desta reviso), relataram a incidncia de atelectasia. Cento e oitenta e quatro participantes (41,5%) eram do grupo-tratamento (EI), e 259 (58,5%) dos grupos-controle. Foram contrapostas espirometria de incentivo trs diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria com presso positiva nas vias areas (RPPI, CPAP, BiPAP), a fisioterapia ps-operatria convencional e a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia. Os grupos que realizaram terapia com espirmetro de incentivo (EI) associada fisioterapia ps-operatria convencional apresentaram um nmero maior de atelectasias do que os grupos que realizaram terapia com tcnicas de presso positiva nas vias areas, tambm associadas fisioterapia ps-operatra convencional, nos quais 62,15% da mdia total de eventos (atelectasia) ocorreram no grupo-tratamento, porm no houve diferena estatisticamente significante. A espirometria de incentivo realizada de forma exclusiva, isto, sem associao com fisioterapia ps-operatria convencional, quando comparada a um programa de fisioterapia ps-operatria convencional (p=0.59) e a no realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (p=0.70), tambm no apresentou diferena estatisticamente significante. Assim como a espirometria de incentivo, quando realizada de forma exclusiva (p=0,59) e quando associada fisioterapia ps-operatria convencional (p=0,93), comparada a um programa exclusivo de fisioterapia ps-operatria convencional, tambm no apresentou diferena e estatisticamente significante (0,75).

87 Resultados

4.5.1.2 PNEUMONIA

Trs estudos analisados

(106, 148, 205)

envolvendo 391 participantes

(88,26% do total de participantes desta reviso), relataram a incidncia de pneumonia. Cento e cinqenta e oito participantes (40,4%) eram do grupo-tratamento (EI), e duzentos e trinta e trs dos grupos-controle (59,6%). Foram contrapostas espirometria de incentivo duas diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria com presso positiva nas vias areas (CPAP, BiPAP), a fisioterapia ps-operatria convencional e a no realizao de um programa sistematizado de fisioterapia. No foi encontrada diferena estatisticamente significante em nenhuma das comparaes. Entretanto os pacientes que realizaram espirometria de incentivo exclusiva ou associada fisioterapia ps-operatria convencional apresentaram um nmero menor de casos de pneumonia, quando comparados a pacientes que no se submeteram a um programa sistematizado de fisioterapia e quando comparados a pacientes que realizaram fisioterapia ps-operatria convencional, em que 56% da mdia total de pacientes que apresentaram pneumonia eram dos grupos controles.

4.5.2 FUNO PULMONAR

4.5.2.1 CAPACIDADE VITAL

No total, trs estudos

(101, 106, 205)

analisados relataram os resultados

da capacidade vital, envolvendo 258 participantes (58,24% do total desta reviso). Noventa e quatro participantes (36,43%) eram do grupo-tratamento (EI) e cento e sessenta e quatro dos grupos-controle (63,57%). Foram comparadas espirometria de incentivo trs diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria com presso positiva nas vias areas (RPPI, CPAP, BiPAP), a fisioterapia ps-operatria convencional e a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia. Os

88 Resultados

pacientes que realizaram espirometria de incentivo associada fisioterapia psoperatria convencional apresentaram um volume de capacidade vital (ml) menor do que os pacientes que receberam terapia com tcnicas de presso positiva nas vias areas tambm associadas fisioterapia ps-operatria convencional (-277,19 ml quando comparada RPPI e CPAP e -288,49 quando comparada RPPI e BiPAP), com diferena clnica e estatisticamente significante a favor dos gruposcontrole (p<0,00001). A espirometria de incentivo realizada de forma exclusiva tambm no apresentou vantagem, com melhora do volume para a capacidade vital (ml), quando comparada no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (nada) (p=1,00) e realizao de fisioterapia ps-operatria convencional (p=0,48).

4.5.2.2 VOLUME EXPIRATRIO FORADO NO 1 SEGUNDO (VEF1)

Trs estudos

(106, 148, 205)

relataram o volume expiratrio forado no 1

segundo (VEF1), envolvendo 391 participantes (88,26% do total de participantes desta reviso). Cento e cinqenta e oito participantes eram do grupo-tratamento (EI) (40,4%) e 233 dos grupos-controle (59,6%). Foram contrapostas espirometria de incentivo duas diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria utilizando-se presso positiva nas vias areas (CPAP, BiPAP), a fisioterapia ps-operatria convencional e a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia. Pacientes que realizaram espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional apresentaram menor volume expiratrio forado no 1 segundo (ml), quando comparados com pacientes que utilizaram tcnicas de presso positiva nas vias areas tambm associadas fisioterapia ps-operatria convencional, com uma diferena clnica e estatsticamente significante a favor dos grupos-controle (-183,00 ml quando comparada CPAP, p=0,005 e -213,00 ml quando comparada BiPAP, p=0,007). A espirometria de incentivo realizada de forma exclusiva no apresentou melhor volume expiratrio forado no 1 segundo, quando comparada no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (p=1,00) e quando comparada realizao de fisioterapia ps-operatria convencional (p=1,00). Assim como a espirometria de

89 Resultados

incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional tambm no apresentou vantagem clnica e estatstica, quando comparada a um programa exclusivo de fisioterapia ps-operatria convencional (0,17).

4.5.3 OXIGENAO ARTERIAL (NDICE DE TROCA GASOSA)

4.5.3.1 PRESSO PARCIAL DE OXIGNIO ARTERIAL PELA FRAO INSPIRADA DE OXIGNIO (PaO2/FiO2) (mmHg)

Trs estudos

(101, 106, 205)

permitiram avaliar a oxigenao arterial

demonstrada pelo ndice de troca gasosa, expressa pela relao entre a presso parcial de oxignio arterial e a frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (mmHg), envolvendo 258 participantes (58,24% do total desta reviso). Noventa e quatro participantes (36,43%) eram do grupo-tratamento e cento e sessenta e quatro dos grupos-controle (63,57%). Foram comparadas espirometria de incentivo trs diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria com presso positiva nas vias areas (RPPI, CPAP, BiPAP), a fisioterapia ps-operatria convencional e a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia. Pacientes que realizaram espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional tiveram uma PaO2/FiO2 (mmHg) menor do que os pacientes que receberam terapia com tcnicas de presso positiva nas vias areas tambm associadas fisioterapia ps-operatria convencional (-21,53 mmHg quando comparada RPPI e CPAP, p=0,01 e -31,90 mmHg quando comparada RPPI e BiPAP, p=0,0010), com uma diferena clnica e estatsticamente significante a favor dos grupos-controle. A espirometria de incentivo realizada de forma exclusiva tambm no apresentou melhora da PaO2/FiO2 (mmHg), quando comparada no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia (p=0,59) e quando comparada fisioterapia ps-operatria convencional (p=0,60).

90 Resultados

4.5.4 TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR

Somente um estudo

(148)

permitiu analisar o tempo de permanncia

hospitalar entre os grupos, totalizando 185 participantes (41,76% do total desta reviso). Noventa participantes (48,6%) eram do grupo-tratamento (EI) e 95 (51, 4%) do grupo controle. A espirometria de incentivo associada fisioterapia ps-operatria convencional foi comparada a um programa de fisioterapia ps-operatria convencional. O grupo que recebeu tratamento com espirometria de incentivo teve uma mdia de tempo de permanncia hospitalar de 9 dias, enquanto o grupo-controle que recebeu somente fisioterapia ps-operatria convencional teve uma mdia de 9,7 dias. Desta forma no foi encontrada diferena estatisticamente significante para esta comparao (p=0,24). Os resultados de todas as comparaes e seus respectivos desfechos esto apresentados no Anexo 5.

5. DISCUSSO

92 Discusso

Embora exista um crescente interesse nacional e internacional pelo conhecimento da efetividade das tcnicas de fisioterapia em pacientes cirrgicos, muitos dos seus benefcios permanecem incertos. Dessa forma estudos recentes, (27-30) que incluem a espirometria de incentivo, vm tentando determinar qual a extenso da fisioterapia respiratria ou cardiorrespiratria na preveno de complicaes pulmonares ps-operatria, e a melhor tcnica de interveno fisioteraputica. A cada ano, desde a realizao da conferncia de consenso em 1989 para criar um guia de prticas de fisioterapia cardiorrespiratria peri-operatria, mais estudos sobre fisioterapia peri-operatria tm sido publicados e novas tcnicas cirrgicas desenvolvidas.(28) Por esta razo necessrio desenvolver estudos sobre tcnicas fisioteraputicas, com evidncias cientficas, para os cuidados com a populao, especfica para cada circunstncia clnica.(206) A metodologia empregada para responder pergunta e aos objetivos deste estudo foi a reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios (ECA). Obter sucesso numa deciso clnica, baseada nas melhores evidncias disponveis, um procedimento complexo. Um dos motivos dessa complexidade a observao de um aumento considervel nas publicaes de ECA, tanto na fisioterapia quanto na medicina.(178, 207) Contudo, as revises sistemticas conseguem agrupar e sintetizar as melhores evidncias disponveis para tratamento e preveno de uma doena, relacionada a uma determinada pergunta clnica. (31) A identificao dos estudos includos neste trabalho resultado de buscas abrangentes e sensveis em vrias bases de dados, o que essencial para uma reviso sistemtica, j que uma base complementa a outra na identificao dos estudos. Se um pesquisador procurar ensaios clnicos aleatrios de interesse na MEDLINE (Medlars Online), a possibilidade de encontr-lo ser de 30 a 80%.(191,
192)

Nesta reviso foram utilizadas as principais bases bibliogrficas e referncias disponveis, alm de algumas revistas especializadas e referncias dos estudos identificados. Ressalta-se que, mesmo com a utilizao dessa estratgia de identificao, a maioria dos estudos encontrados pertenciam s bases MEDLINE e

93 Discusso

CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials). O contato com os autores dos artigos includos um dos pontos que poderia ser melhorado neste estudo, no intuito de localizar outros no publicados (cpia da carta enviada ao autor, Anexo 4). A excluso de sete estudos (um por ser quase aleatrio, um que, apesar de ser ensaio clnico, no era controlado, um era repetido e quatro por no terem desfecho de interesse da autora) reflete a baixa qualidade de publicaes nesta rea da fisioterapia. Dos sete estudos includos nesta reviso, o mais recente foi publicado em 2000,(106) e o mais antigo h 20 anos.(104) Todos os estudos includos passaram por duas avaliaes quanto qualidade.(33, 194) Essa etapa realizada para evitar erros de conduo da reviso sistemtica, facilitar o agrupamento dos estudos no momento de compar-los e guiar as interpretaes dos resultados.(33) Na primeira avaliao para verificar a ocultao da alocao, conforme critrios da Colaborao Cochrane, todos os artigos receberam nota B
(101, 104, 106, 148, 203, 204, 205)

. Na segunda

avaliao, mediante a Lista Delphi, mais itens foram examinados, e houve comprovao da boa qualidade dos trs estudos igual a cinco. Outro ponto relevante que, somente em meados da dcada de 90, houve o surgimento do Consort-Statement
(208) (101, 203, 205)

que tiveram pontuao

(grupo de pesquisadores e editores de

revistas especializadas que estipulam normas para realizao e publicaes dos ECA). Cabe ressaltar que dos sete estudos includos, quatro foram publicados na dcada de 80, dois na dcada de 90 e um em 2000, portanto, em sua maioria escritos antes dessas normatizaes. Um estudo recente ltimos anos. Duas espirometria de revises sistemticas a publicadas outras
(29, 30) (178)

concluiu que a qualidade dos ECA na

rea de fisioterapia, avaliada pela Lista Delphi, tem melhorado de modo crescente nos

avaliaram

incentivo

comparando-a

tcnicas

de

fisioterapia

cardiorrespiratria aps diferentes procedimentos cirrgicos, obtendo resultados

94 Discusso

conflitantes. Thomas & Mcntosh (1994)

(30)

encontraram benefcios na utilizao do

espirmetro de incentivo e exerccios de respirao profunda aps cirurgia abdominal alta, mas agruparam dados de diferentes desfechos, tais como atelectasia e infiltrados pulmonares ou consolidao. Overend e colaboradores (2001)
(29)

no encontraram

nenhum benefcio na terapia com espirmetro de incentivo aps cirurgia abdominal alta e cardaca. Porm, novamente foram combinados dados de estudos com uma variedade de diferentes desfechos e procedimentos cirrgicos. Outra reviso, publicada em 2001,(28) avaliou as evidncias de 10 diferentes tcnicas de fisioterapia cardiorrespiratria para um guia de prticas clnicas em pacientes aps cirurgia torcica, cardaca e abdominal. Para avaliar a espirometria de incentivo, Brooks e colaboradores (2001)
(28)

agruparam 16 estudos primrios em

pacientes submetidos a oito diferentes procedimentos cirrgicos. Eles recomendaram que um julgamento clnico fosse feito para o uso da espirometria de incentivo na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias e na escolha do tipo de aparelho (orientado a volume ou fluxo) nas cirurgias cardacas e abdominais, porm no recomendaram a combinao de modalidades (ex: EI e exerccios respiratrios de inspirao profunda). Entretanto, novamente foram agrupados dados de uma variedade de procedimentos cirrgicos, o que dificulta a apresentao de solues e favorece a apresentao de resultados conflitantes. Mais recentemente, Pasquina e colaboradores (2003)
(27)

questionaram se as tcnicas de fisioterapia respiratria previnem as complicaes pulmonares aps cirurgia cardaca. Incluram 18 estudos; oito dos estudos primrios analisaram a espirometria de incentivo. Concluram que a utilidade da fisioterapia respiratria para preveno de complicaes pulmonares aps cirurgia cardaca permanecia incomprovada. E devido ausncia de evidncias de qualquer benefcio da fisioterapia respiratria nestes pacientes, foram incapazes de determinar o custo decorrente gerado por paciente que se beneficiasse das intervenes, quando comparado com o gerado na ausncia total de qualquer interveno da fisioterapia. Concluram ainda que, se no houve benefcios com o tratamento, houve somente custos. Esta concluso precoce e pode ser perigosa, como apontado por Ashley,(215)

95 Discusso

pois alguns fatores devem ser levados em considerao com relao a este estudo, tais como: 1) foram combinados estudos pequenos e de baixo poder estatstico para demonstrar os efeitos dos tratamentos; 2) os 18 estudos includos agruparam oito diferentes regimes de fisioterapia cardiorrespiratria profiltica; 3) incluram-se estudos primrios realizados em adultos e em crianas submetidos cirurgia cardaca; e 4) agruparam-se estudos de uma grande variedade de tipos de cirurgia cardaca.

5.1 LIMITAES DAS EVIDNCIAS ENCONTRADAS

Os resultados desta reviso apresentaram algumas limitaes. Em mdia, a qualidade dos estudos era baixa. Nenhum relatou um apropriado mtodo de randomizao ou ocultao da alocao. Cabe ressaltar que o item mascaramento do paciente e do terapeuta praticamente impossvel de ser praticado quando a conduta fisioteraputica estipulada. Dos quatro estudos includos na metanlise, quatro regimes diferentes de fisioterapia cardiorrespiratria foram contrapostas espirometria de incentivo. Esta variedade pode ter ocorrido devido falta de um mtodo padro-ouro na fisioterapia cardiorrespiratria.(209) Se fosse eticamente aceitvel, a melhor comparao seria o placebo ou a no interveno como controle.(210) Somente um estudo analisado (205) nesta reviso, teve a no-interveno como controle. Quanto s metanlises, houve dificuldades em agrupar os estudos devido baixa qualidade encontrada e s variedades de desfechos. Todos estes motivos impossibilitaram uma maior preciso e robustez das anlises no conjunto dos dados obtidos. O fato de a maioria dos dados no serem utilizados, pelas razes expostas anteriormente, corresponde a outra limitao desta reviso sistemtica. Dois estudos
(104, 203)

incluram cirurgias de revascularizao da artria coronria, cirurgias

96 Discusso

valvares e outras, porm os resultados no foram apresentados separadamente, impossibilitando a anlise dos dados dos pacientes com a interveno de interesse da autora para esta reviso sistemtica. Um estudo
(204)

apresentou seus dados na forma

de figuras (grficos), no permitindo sua incluso na metanlise. Outra limitao desta reviso sistemtica foi o fato de que, para muitos desfechos, havia uma grande variedade nas taxas dos eventos. Por exemplo, a incidncia de pneumonia foi de 0-14%
148, 205) (106, 148, 205)

e de atelectasia, de 10-65%.(101, 106,

As razes que podem explicar estas variabilidades so: 1) ausncia de um

critrio definido e uniforme de pneumonia e de atelectasia nos estudos primrios; 2) muitos estudos com amostras limitadas, pois somente um estudo analisado incluiu grupos com mais de 50 pacientes (148) e, em pequenos estudos, eventos podem ocorrer por chance randmica.(211) O mais longo perodo de observao foi de quatro dias, e esse tempo pode ser curto para a identificao de todas as complicaes respiratrias. A pneumonia nosocomial, por exemplo, ocorre em mdia aps oito dias de cirurgia cardaca.(212). A presena de co-intervenes, tais como associao da fisioterapia ps-operatria convencional, a mobilizao, assim como o mtodo de analgesia, pode impactar a funo pulmonar.(213) Em grandes ECAs, as co-intervenes so usualmente balanceadas entre os grupos, mas, em pequenos, no se pode excluir os vieses relacionados a um desequilbrio das co-intervenes. Dos estudos includos, somente dois tiveram mais de 50 pacientes em cada grupo podem ter afetado os resultados dos estudos. Vrios autores, (101, 104, 148, 153, 155, 156, 214) supuseram que a insuficiente auto-administrao do espirmetro de incentivo no treinamento respiratrio tambm possa ser uma possvel explicao para o insucesso do tratamento. A prtica de prescrio dos regimes de tratamentos relatados nos estudos analisados eram inconsistentes e muito variados. Por exemplo, a freqncia e
(104, 148)

e somente um

participou da metanlise.(148) Dessa forma, pode-se supor que as co-intervenes

97 Discusso

o nmero de repeties para o uso do espirmetro de incentivo variaram de 20 repeties a cada duas horas a cinco repeties a cada hora, ou 10 repeties ou 10 minutos de terapia. Estas inconsistncias sugerem que h incertezas sobre como o aparelho deveria ser aplicado e com que freqncia. Nenhum dos estudos includos avaliou os efeitos adversos da espirometria de incentivo. Iverson, em 1978,(197) em um estudo sobre espirometria de incentivo em cirurgia cardaca, forneceu dados dicotmicos para os efeitos adversos, nos quais distenses gastrintestinais e nuseas eram raras em pacientes que usaram espirmetro de incentivo, sendo 2% e 0% respectivamente. Este estudo foi excludo desta reviso sistemtica devido baixa qualidade metodolgica (quase-aleatrio). O custo-benefcio da espirometria de incentivo tambm no pode ser analisado, devido ausncia de informaes nos estudos includos. Somente Crowe e Bradley (1997) (148) apresentaram o custo do espirmetro de incentivo usado no estudo, que foi de $7.25, e concluiram que, se provada a sua efetividade sobre a fisioterapia ps-operatria convencional, seria uma alternativa econmica. Porm, o estudo indica que a espirometria de incentivo, em adio fisioterapia ps-operatria convencional, no custo-efetivo. Stock e colaboradores (1984) disseram que a espirometria de incentivo no oferece vantagem sobre a fisioterapia executada com tcnicas de tosse e exerccios de respirao profunda, sendo assim, somente acrescenta gastos com a aquisio do aparelho. Overend e colaboradores (2001)
(29)

relataram que o custo do EI

afetado por alguns fatores, incluindo seu tipo (volume ou fluxo) e o mtodo de uso, como, por exemplo, o de uso individual ou reutilizvel aps esterilizao. A realizao de uma pesquisa que agrupa estudos primrios (ECA) importante para ajudar na reduo das incertezas para a tomada de deciso relacionada conduta teraputica.(216) A partir do mapeamento do conhecimento sobre a hiptese delineada neste estudo, sugerem-se novos ensaios clnicos aleatrios que avaliem a efetividade da espirometria de incentivo (supervisionado pelo fisioterapeuta) em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria, sem associao com outros procedimentos cirrgicos.

6 CONCLUSES

99 Concluses

Os resultados desta reviso sistemtica e das metanlises rejeitam a hiptese de nulidade. A espirometria de incentivo em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria foi menos efetiva na melhora da capacidade vital e do volume expiratrio forado no 1 segundo do que a respirao com presso positiva intermitente (RPPI) e do que a ventilao com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP), tambm menos efetiva na melhora da oxigenao arterial (ndice de troca gasosa) do que a RPPI e a ventilao com duplo nvel pressrico (BiPAP). As evidncias desses desfechos demonstraram diferenas clnica e estatisticamente significantes a favor dos grupos-controle que receberam tratamento com tcnicas de presso positiva nas vias areas. Em relao atelectasia, o resultado tambm apresentou diferena clnica porm no atingindo significncia estatstica a favor do agrupamento das tcnicas de presso positiva nas vias areas. Concluiu-se ainda que as evidncias so insuficientes para demonstrar diferena tanto clnica quanto estatstica em relao efetividade da espirometria de incentivo comparada no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia e realizao de um programa de fisioterapia ps-operatria convencional.

6.1 IMPLICAES PARA PRTICA CLNICA

As evidncias encontradas nesta reviso mostraram que a espirometria de incentivo menos efetiva que a fisioterapia cardiorrespiratria com tcnicas de presso positiva nas vias areas, na melhora da funo pulmonar capacidade vital e volume expiratrio forado no 1 segundo - e oxigenao arterial demonstrada pelo ndice de troca gasosa (PaO2/FiO2), em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Em relao atelectasia, o resultado tambm apresentou diferena clnica, porm no atingiu significncia estatstica a favor do agrupamento das tcnicas de presso positiva nas vias areas, nem mesmo nas anlises dos subgrupos.

100 Concluses

Permanece em aberto a questo relativa efetividade da espirometria de incentivo no que diz respeito ao tempo de permanncia hospitalar.

6.2 IMPLICAES PARA PESQUISA

Uma das principais implicaes resultantes desta reviso sistemtica a necessidade de novas pesquisas com caractersticas e metodologias adequadas para investigar a efetividade da espirometria de incentivo em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria. Futuros estudos clnicos sobre este assunto devem apresentar as seguintes caractersticas: populao definida quanto ao procedimento cirrgico, adequada metodologia, amostras maiores e com tempo de seguimento maior (no mnimo 7-8 dias), ausncia de co-interveno, e controle com ausncia de um programa sistematizado de fisioterapia. Para tanto, sugere-se a conduo de um ensaio clnico aleatrio (ECA), segundo as orientaes do ConsortStatement.(209) Esse estudo deve ter respostas livres de vieses e contribuir para a tomada de deciso clnica em fisioterapia cardiorrespiratria. Segue a proposta para esse novo estudo. OBJETIVOS: Avaliar a efetividade da espirometria de incentivo, com o espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Voldyne 5000), na reduo de complicaes pulmonares, pneumonia e atelectasia; na melhora da funo pulmonar e do ndice de troca gasosa e na diminuio do tempo de permanncia hospitalar; comparando-o com fisioterapia ps-operatria convencional, com a no-realizao de um programa sistematizado de fisioterapia e com espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo, para determinar qual dos tratamentos tem menor custo em relao ao benefcio.

101 Concluses

MTODOS: Delineamento: * Processo aleatrio: A gerao dos nmeros e de suas seqncias ser feita mediante uma tabela aleatria padronizada.(166) A ocultao da alocao ser realizada com o uso de envelopes selados, opacos, sorteados e numerados em srie. Cada envelope ter um carto com seu respectivo tratamento e ser aberto em um escritrio central. Participantes: Indivduos adultos com idade acima de 18 anos, submetidos cirurgia de revascularizao da artria coronria, e que iniciam o acompanhamento do estudo no 1 dia de ps-operatrio, aps a retirada do tubo orotraqueal. Sero excludos pacientes com necessidade de manuteno da ventilao mecnica aps 48 horas de ps-operatrio, afetados por doenas que interfiram na capacidade de entendimento do indivduo para execuo da terapia, pacientes com doenas neuromusculares e aqueles com contraindicaes de fisioterapia feita pelo mdico responsvel. Tipos de intervenes: Os pacientes sero aleatorizados para um dos quatro grupos que seguem. As intervenes sero administradas duas vezes ao dia por um perodo de oito dias. Todos os pacientes (dos quatro grupos) recebero orientaes no pr-operatrio sobre tcnicas de tosse e importncia da sada precoce do leito. Os pacientes dos grupos com espirmetros de incentivo (Voldyne 5000 e TriflloII) e de fisioterapia ps-operatria convencional realizaro todas as terapias sob superviso do fisioterapeuta. Grupo 1 - Espirmetro de incentivo (EI) orientado a volume (Voldyne 5000): Realizao de 20 exerccios respiratrios com o EI (Voldyne-5000), divididos em quatro etapas, com sustentao mxima da inspirao por no mnimo 5-10 segundos.

102 Concluses

Grupo 2 - Espirmetro de incentivo (EI) orientado a fluxo (Trifllo-II): Realizao de 20 exerccios respiratrios com o EI (Trifllo-II), divididos em quatro etapas, com sustentao mxima da inspirao por no mnimo 5-10 segundos.

Grupo 3 - Fisioterapia ps-operatria convencional: Realizao de fisioterapia ps-operatria convencional, que inclui: tcnicas de exerccios respiratrios (exerccios de inspirao profunda); manobras de remoo de secreo (tosse com apoio esternal ou assistida e expirao forada com a glote aberta (huffing)), mobilizao torcica (vibrao, percusso) e mobilizao (movimentos de circunduo de tornozelo, exerccios ativos de membros superiores e inferiores, sentar na cadeira, deambular e subir escadas).

Grupo 4 Ausncia de um programa sistematizado de fisioterapia cardiorrespiratria (ausncia de Interveno da fisioterapia): Pacientes deste grupo seguiro somente orientaes fornecidas no pr-operatrio, que incluem: tcnicas de tosse, sentar fora do leito e deambular.

Desfechos clnicos: Os desfechos clnicos primrios sero as complicaes pulmonares (pneumonia e atelectasia) descritas de acordo com Murphy & Sethi (1992) (217), e Medeiros (2001),(218) que podem desenvolver-se ao longo dos oito dias de seguimento do estudo, e tempo de permanncia hospitalar: Pneumonia: aparecimento de infiltrao pulmonar recente na radiografia de trax associada a pelo menos dois sinais clnicos: secreo traqueobronquial purulenta, elevao da temperatura corporal (superior a 38,3 C) e/ou aumento do nmero de leuccitos circulantes (superior a 25% do nmero basal). Atelectasia: evidenciada pela radiografia de trax e associada a sintomas respiratrios agudos.

103 Concluses

Os

resultados

destes

desfechos

(pneumonia

atelectasia)

sero

apresentados categoricamente (presentes ou ausentes). Tempo de permanncia hospitalar, apresentado em nmero de dias desde o ps-operatrio imediato, com a chegada do paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), at a sua alta hospitalar ou bito, considerando-se a mdia de cada grupo. Os desfechos clnicos secundrios sero: Funo pulmonar, com anlise da capacidade vital (CV) e do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), no 1 e 8 dia aps a retirada do tubo orotraqueal, estando o paciente sentado ou inclinado a 45 e usando instrues padronizadas. A melhor CV e VEF1 de trs execues ser relatada. ndice de troca gasosa com a realizao da gasometria arterial no 1 e 8 dia aps a retirada do tubo orotraqueal, relatada de acordo com a relao entre a presso parcial de oxignio arterial pela frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) em milmetros de mercrio (mmHg). Haver mascaramento para o avaliador dos desfechos. Anlise estatstica: Para anlise comparativa dos desfechos primrios (atelectasia, pneumonia) ser utilizado o teste quiquadrado (2), levando-se em considerao seus graus de liberdade e nvel de significncia p<0,05. Se a hiptese nula for rejeitada, a sua magnitude ser calculada atravs do risco relativo (RR) e seus respectivos intervalos de confiana de 95%. Para a varivel permanncia hospitalar ser utilizado o teste de homogeneidade das varincias entre os grupos comparados. Para comparao entre os grupos, ser feita utilizada no desfecho tempo de permanncia hospitalar (cuja medida ser ao final do estudo), a anlise de varincia com um fator. No

104 Concluses

caso dos desfechos funo pulmonar (CV e VEF1) e ndice de troca gasosa (PaO2/FiO2) (cujas medidas sero feitas no 1 e no 8 dia do ps-operatrio), ser utilizada a anlise de varincia de medidas repetidas. Se a distribuio no for homognea, ser tirado o logaritmo (log) para seus devidos acertos. Quando o resultado do teste F for significante, a anlise ser completada por meio do teste de comparaes mltiplas de Bonferroni. O nvel de significncia de 5% ser adotado para a rejeio da hiptese nula. A anlise estatstica ser com todos os pacientes avaliados randomicamente, ou seja, pela inteno de tratar. O nmero necessrio para tratar (NNT) ser calculado, caso haja significncia estatstica. Calculo amostral: Assumindo-se o erro tipo 1 (=0,05) e o erro tipo 2 (=0,20), com seu intervalo de confiana de 95%, espera-se que haja capacidade de detectar uma diferena de 20% na reduo de complicaes pulmonares (atalectasia e pneumonia) a favor das intervenes com os espirmetros de incentivo (Voldyne 5000 e Trifllo II), em relao ao grupocontrole, que realizar somente fisioterapia ps-operatria convencional, e ao grupo com ausncia de interveno (somente orientaes pr-operatrias). Para isso foi calculado o tamanho da amostra com um nmero total de 316 participantes (quatro grupos de 79 pacientes) utilizando-se a seguinte frmula: (166) N = P1 (100 P1) + P2 (100 P2) x (.) (P1 P2)2 Onde: N = Nmero de participantes em cada grupo P1 = % de sucesso esperado nos grupos-controle (60%) P2 = % de sucesso esperado nos grupos experimentais (80%) = 0,05 = 0,20 (.) = 7,9

7 ANEXOS

106 Anexos

ANEXO 1 PROTOCOLO PUBLICADO NA COLABORAO COCHRANE

107 Anexos

INCENTIVE SPIROMETRY FOR PREVENTING PULMONARY COMPLICATIONS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT
(Protocol) Freitas ERFS, Atallah ANA, Cardoso JR, Soares BGDO
Date of most recent substantive amendment: 23 July 2003 This protocol should be cited as: Freitas ERFS, Atallah ANA, Cardoso JR, Soares BGDO. Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

BACKGROUND Coronary artery bypass graft (CABG) surgery is among the most common operations performed in the world and accounts for more resources expended in cardiovascular medicine than in any other single procedure (AHA 1999). Because of techniques used in heart surgery, such as incision of the sternum and cardiopulmonary bypass, patients in the post operative period have restrictive respiratory function. Examples of this dysfunction include instability of the chest wall, because of disruption of the sternum, and the reduction of respiratory force, because of a decrease in the intercostal muscles' blood supply after the removal of the internal mammary artery (Berrizbeitia 1989; Ferguson 1999). Other changes in the respiratory system (intraoperative and postoperative) also occur as a result of the effects anaesthetics and of analgesia e.g. changes in the lung volumes, diaphragmatic dysfunction, (Dureuil 1987; Sykes 1993; Hendenstierna 1997), changes in the pattern of ventilation, (Nishino 1988; Ford 1993) and alterations in the gas exchange and responses to carbon dioxide and oxygen concentrations (Knill 1988;Sykes 1993; Hendenstierna 1997). Several authors have described postoperative pulmonary complications (PPC) as being the largest cause of postoperative morbidity and mortality (Hart 1989; Gardner 1990; Taylor 1990; Ephgrave 1993). The incidence in postoperative pulmonary complications (PPCs) can vary between 20-95% in cardiac surgery (Brooks-Brunn 1995). As a result of the high incidence of these complications (including mortality) and the high cost during hospital stay, efforts have been made during the last decade to identify those patients who have a higher chance of developing complications, and to find techniques to prevent such complications (Ferguson 1999). Physiotherapy has an important role not only before surgery but also during postoperative care. Cardiorespiratory physical breathing has been used to maintain and improve pulmonary function and to prevent postoperative pulmonary complications (Berrizbeitia 1989). Incentive spirometry (IS) is a mechanical device developed and introduced to reduce pulmonary complications during postoperative care (Chuter 1990). It was developed to imitate the natural sigh, or the yawn, and

108 Anexos

also to encourage the patient to sustain inspiration for a prolonged time, with slow inspiratory flow and deep breaths (Bartlett 1970; Craven 1974; Meyers 1975; Petz 1979, AARC 1991). Abdominal movement in normal individuals is increased during incentive spirometry use (Chuter 1989). Im addition in cases of postoperative use, improved diaphragmatic movement was observed as the lung volume increased to that of a breathing pattern without resistive load. When used correctly incentive spirometry also improves the transpulmonary pressure and the inspiratory volumes (Darin 1984; Walker 1989). Little is known either about the effects of incentive spirometry used postoperatively or if different devices have different effects. A comprehensive systematic review of the literature would be helpful (Mang 1988; Weindler 2001). OBJECTIVES The objective of this review is to assess the effects (harms and benefits) of Cardiorespiratory Physical Therapy (CPT) techniques using incentive spirometry (sustained maximum inspiration) for the prevention of postoperative pulmonary complications (PPC) in adults undergoing coronary artery bypass graft. CRITERIA FOR CONSIDERING STUDIES FOR THIS REVIEW Types of studies Studies will be eligible if they are randomised controlled trials (RCTs). Types of participants Adult patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG), but not associated with valve replacements or other procedures. Patients with comorbidity, e.g. pre existing pulmonary disease, smokers and the obese may be included and will be analysed separately .We will exclude patients who develop hemodynamic complications (e.g. intra operative myocardial infarction, major blood loss, marked hypotension, reduction in cardiac output requiring the use of an intra-aortic balloon pump or extraordinary use of medications). Types of intervention Studies will include one treatment group in which cardiorespiratory physical therapy technique is applied with incentive spirometry (sustained maximum inspiration). The IS may be used alone, or combined with other techniques, in the prevention and management of pulmonary complications.Incentive spirometry should be used once or twice a day for at least 5-10 breaths per session for at least three days in any of the following comparisons (AARC 1991).

109 Anexos

Monotherapy

Incentive spirometry versus inspiratory breathing exercises (with multiple deep breaths or not holding a deep breath). Incentive spirometry versus intermittent positive pressure breathing (IIPB). Incentive spirometry versus early mobilization. Incentive spirometry versus positioning. Incentive spirometry versus positive expiratory pressure (PEP) Incentive spirometry versus Flutter Incentive spirometry versus inspiratory muscle training (IMT) (Typically involves inspirations through resistive loads). Incentive spirometry versus manual secretion clearance techniques Incentive spirometry versus transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Incentive spirometry versus continuous positive airway pressure (CPAP) Combined therapy

Incentive spirometry combined with other cardiorespiratory physical therapy techniques versus other cardiorespiratory physical therapy technique. Types of outcome measures We will examine measures of efficacy of incentive spirometry in the prevention of Postoperative Pulmonary Complication (PPC) after Coronary Artery Bypass Graft (CABG) conducting separate meta-analyses for each outcome. Main outcome measures of incentive spirometry efficacy: (1) Atelectasis (radiographical, tomographic or bronchoscopic diagnosis and/or signs clinical with acute respiratory symptoms, e.g. dyspnea, cough, sibyls); (2) Acute respiratory infection (radiographical diagnosis and/or clinical signs or acute respiratory symptoms e.g. secretion tracheobronchial purulent, fever (>38) or increase of the number of circulating leucocytes (>10.000/mm): i. Pneumonia; ii. Tracheobronchitis; (3) Total mortality from respiratory causes (data of the necropsy or clinical inference).

110 Anexos

Secondary outcomes will be evaluations of pulmonary function, measured objectively by: (1) Functional residual capacity (FRC); (2) Vital Capacity (VC); (3) Forced vital capacity (FVC); (4) Forced expiratory volume in one second (FEV1); (5) Peak expiratory flow (PEP). We will use subgroup analysis for the main outcomes and secondary outcomes, to esitmate the efficacy of the different types of devices: (1) Triflo (2) Voldyne (3) Spirocare (4) Coach (5) Barlett-Edwards Incentive Spirometer SEARCH STRATEGY FOR IDENTIFICATION OF STUDIES Searches will be done of the following databases: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on the Cochrane Library, MEDLINE (1966 - 2003), EMBASE (1980 - 2002), LILACS (1982 - 2002), the Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Allied & Complementary Medicine (AMED), CINAHL and Database of Reviews of Effects (DARE) from the earliest achievable date of each database to December 2002. Authors of included studies and other experts in the field will be contacted, to locate any unpublished studies. There will be no restrictions regarding language or date of publication. We will use the "optimal" search strategies to identify clinical trials (Dickersin 1994; Castro 1999) together with specific subject terms. The strategies designed for example see below for CENTRAL and Table 01 for Medline and Table 02 for EMBASE, will be adapted appropriately for other electronic databases. CENTRAL: 1 CORONARY ARTERY BYPASS (ME exp) 2 MYOCARDIAL REVASCULARIZATION (ME) 3 CARDIAC SURGICAL PROCEDURES (ME) 4 THORACIC SURGERY (ME) 5 CARDIOPULMONARY BYPASS (ME)

111 Anexos

6 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5) 7 cabg 8 (coronary near bypass*) 9 (heart near bypass*) 10 (cardiopulmonary near bypass*) 11 (cardiac near surgery) 12 (heart near surgery) 13 (thora* near surgery) 14 (#7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13) 15 (#6 or #14) 16 SPIROMETRY (ME exp) 17 spiromet* 18 broncospiromet* 19 RESPIRATORY THERAPY (ME) 20 WORK OF BREATHING (ME) 21 broncospirograph* 22 spirograph* 23 (lung next function) 24 PHYSICAL THERAPY TECHNIQUES (ME) 25 BREATHING EXERCISES (ME) 26 (#16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or #25) 27 (breath* near exercise*) 28 (breath* near measur*) 29 (incentive near breath*) 30 physiotherap* 31 triflo* 32 spirocare 33 (breath* near device*) 34 (respiratory next therapy) 35 (maxim* near inspira*) 36 coach 37 (#27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or #36) 38 (#26 or #37) 39 (#15 and #38)

112 Anexos

The database of the Cochrane Rehabilitation and Related Therapies field up to the end of December 2002 will be checked. Meeting abstracts published in specialised journals (Chest, American Review of Respiratory Disease, Thorax, Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery) or in conference proceedings will be identified at ISI Web of Science and Biosis Previews (via Edina). Institutions and experts known to have expertise in breathing therapy will be contacted for further information. All references in the identified trials will be checked and authors contacted to identify any additional published or unpublished data. METHODS OF THE REVIEW SELECTION OF TRIALS Two reviewers (ERFSF, JRC) will independently assess the titles and abstracts of all reports of trials identified by the electronic searching outlined above. We will obtain hard copies of the full text of studies that possibly fulfil the inclusion criteria. Any discrepancies will be resolved by a third reviewer (BOGS) or in a consensus meeting. Further information will be requested from the authors whose papers contained insufficient information. Then a decision about eligibility will be made. ASSESSMENT OF METHODOLOGICAL QUALITY The quality of all studies which are considered eligible for the review will be assessed independently by two reviewers (ERFS, JRC) and disagreements will be resolved through discussion. ASSESSMENT OF INTERNAL VALIDITY OF TRIALS Internal validity is defined by the extent to which differences among outcomes of the comparison groups can be attributed to assigned interventions (Campbell 1957, Fletcher 1988). To assess validity we will rate individual criteria, as A 'Adequate", B 'Unclear or not reported" and C 'Inadequate' (see additional table of study quality assessment Table 03) for individual criteria, such as adequacy of allocation concealment, double blinding, losses to follow up (not including early cessation of therapy, follow up (i.e. A' losses <10%', B' unclear or not reported ', C'>10%), blinded outcome assessment baseline equality of treatment (in terms of age, co morbidity, types of devices and sex) and basis for analysis (Intention-to-treat or not) (Clarke 2003).In order to allow for sensitivity analyses of individual validity components, adequacy of

113 Anexos

generation of allocation sequences, concealment of treatment allocation schedules, and doubleblinding will be assessed according to the following criteria: (1) Generation of allocation sequences will be considered adequate if it allows each patient to have the same chance of receiving each intervention (Jadad 1996). This will include the use of random-number tables, computer random-number generators, coin tossing, or shuffling (Schulz 1995). Methods which per se are predictable, such as allocation according to date of birth, date of admission, case record number, or alternation, are considered inadequate (Jadad 1996). (2) Concealment of treatment allocation will be regarded as adequate if the investigator responsible for patient selection is unable to suspect prior to allocation which treatment is next in line. Allocations must be in a locked unreadable file which can be accessed only after providing patient detail, or methods such as sequential administration of the device of independently prepared a priori numbered, or shuffling of sealed, opaque envelopes must be used (Schulz 1995). Any procedures based on inadequate generation of allocation sequences, as well as procedures being potentially transparent before assignment, such as the use of an open list of random numbers, or shuffling of non-opaque envelopes, will be considered inadequate. (3) Blinding was assigned when the study was reported to have been double-blinded, such that (1) patients, (2) caregivers, and (3) investigators assessing outcome were all kept unaware of the treatment assignment (Clarke 2003). DATA COLLECTION Data will be independently extracted by the reviewers and cross-checked. Information will be collected regarding location of the study, methods of the study, patients' characteristics (age range, eligibility, criteria), types of intervention and outcomes. If necessary study authors will be contacted to provide missing data. COMPARISONS Comparisons will be made separately according to type of control group (no treatment, other treatment). Pooling of trials will only be attempted if at least two trials of comparable protocols with the same conditions and comparable outcome measurements are available. Statistical analysis will be performed using RevMan 4.1 software and in accordance with the Heart Group. For continuous outcomes, the main result difference and the 95% confidence intervals using fixed effects model will be used. In the case of significant heterogeneity, a random effects model will be used. For dichotomous outcomes, the relative risk and 95% confidence intervals using a fixed effects model will be used for interpretation of the dichotomous outcome measures in this

114 Anexos

review. A random effects model will be selected if there is a large amount of heterogeneity among the primary trials. In the case of significant heterogeneity, trial results will not be pooled. IMPROVING AND UPDATING REVIEW Completion of this review is hoped within one year of the publication of the protocol on the Cochrane Library. It is also the intention of the reviewers to update it with new search for RCTs within six to twelve months. POTENTIAL CONFLICT OF INTEREST None known REFERENCES Additional references AARC 1991 AARC (American Association for Respiratory Care) clinical practice guidelines. Incentive spirometry. Respiratory Care 1991;36:1402-5. AHA 1999 American Heart Association. http://www.americanheart. 1999 :http://www.americanheart.org. Bartlett 1970 Bartlett RH, Krop P, Hanson EL, Moore FD. Physiology of yawning and its application to postoperative care. Surgery Forum 1970;21:223-4. Berrizbeitia 1989 Berrizbeitia LD et al. Effect of Sternotomy and Coronary Bypass Surgery on Postoperative Pulmonary Mechanics. Chest 1989;96:873-5. Brooks-Brunn 1995 Brooks-Brunn JA. Postoperative atalectasis and pneumonia. Heart Lung 1995;24:94 115. Campbell 1957 Campbell D. Factors relevant to the vilidity of experiments in social setting. Psychological Bulletin 1957;54:297-312.

115 Anexos

Castro 1999 Castro AA, Clark OAC, Atallah AN. Optimal search strategy for clinical trials in the Latin American and Caribbean Health Science literature Database (LILACS database): Update [letter]. So Paulo Med J/Rev Paul Med 1999;117 (3):138-9. Chuter 1989 Chuter TM, Weissman C, Starker PM, Gump F. Effect of motivates spirometry on diaphragmatic function after surgery. Surgery 1989;105:488-9. Chuter 1990 Chuter TM, Weissman C, Mathews DM, Starker PM. Diaphragmatic breathing maneuvers and movement of the diaphragm after cholecystectomy. Chest 1990;97:1110-4. Clarke 2003 Clarke M, Oxman AD, editors. Assessment of study quality. Cochrane Reviewers' Handbook 4.1.6 [updated January 2003 ]; Section 6. In: The Cochrane Library. 2003;(1). Craven 1974 Craven JL, Evans GA, Davenport PJ, Williams RHP. The evaluation of motivates spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. British Journal of Surgery 1974;61:793-7. Darin 1984 Darin J. Effectiveness of hyperinflation therapies goes the prevention and treatment of postoperative atelectasis. Current Review Respiratory Therapy 1984;12:91-95. Dickersin 1994 Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91. Dureuil 1987 dureuilB, Cantinueau JP, Desmonts JM. Effects upper and lower abdominal surgery on diaphagmatic function. Br J Anaesth1987;59:1230-5.

116 Anexos

Ephgrave 1993 Ephgrave KS, Kleiman-Wexler R, Pfaller M, et.al. Postoperative pneumonia: a prospective study of risk factors and morbidity. Surgery 1993;114:815-21. Ferguson 1999 Ferguson MKJ. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest 1999;115:585-635. Fletcher 1988 Fletcher 1988 RH, Fletcher SW, Wagner EH. Introduction. In: Clinical epidemiology - the essential. 2nd Edition. Baltimore; London: Williams & Wilkins, 1988. Ford 1993 Ford GT, Rosenal TW, Clergue F, Whitelaw WA. Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clinics Chest Medicine 1993;14:237-52. Gardner 1990 Gardener B, Palasti S. A comparison of hospital costs and mortality between octogenarians and other patients undergoing general surgical operations. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1990;171:299-304. Hart 1989 Hart SK, Dubbs W, Gil A, Myers-Judy M. The effects of therapist-evaluation of orders and interaction with physicians on the appropriateness of respiratory care. Respiratory Care 1989;34:185-90. Hendenstierna 1997 Hendenstierna G, Tokics L. Anaesthesia. In: Crystal RG. The lung. Scientific Foundations 1997:2739-47. Jadad 1996 Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?. Control Clinical Trials 1996;17:1-12.

117 Anexos

Knill 1988 Knill RL. Control of breathing: effects of analgesia, anaesthetic. Can Anaesth Soc J1988:S4-S8. Mang 1988 Mang H, Weindler J, Zapf CL. Comparison of inspiratory work of breathing through six different spirometers. Respiratory Care 1988;33:958-64. Meyers 1975 Meyers JR, Lembeck L, O'kane H, Baue AE. Changes in residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975;110:567-83. Nishino 1988 Nishino T, Hiraga K, Fujisato M, et.al. Breathing patterns during postoperative analgesia in patients after lower abdominal operations. Anesthesiology 1988;69:967-72. Petz 1979 Petz TJ. Physiologic effect of IPPB, blow bottles and motivates spirometry. Current Review Respiratory Therapy 1979;1:107-11. Schulz 1995 Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman D. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associates with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408-12. Sykes 1993 Sykes LA, Bowe EA. Cardiorespiratory effects of aanaesthesia. Clinical Chest Medicine 1993;14:211-25. Taylor 1990 Taylor GJ, Mikell FL, Moses HW, et.al. Determinants of hospital charges for coronary artery bypass surgery: the economic consequences of postoperative complications. American Journal of Cardiology 1990;65:309-13.

Walker 1989

118 Anexos

Walker J, Cooney M, Norton S. Improved pulmonary function in chronic quadriplegics after pulmonary and arm ergometry. Paraplegia 1989;27:278-83. Weindler 2001 Weindler J, Kiefer RT. The efficacy of postoperative motivates spirometry influenced by the device-specific imposed work of breathing. Chest 2001;119:1858-64. ACKNOWLEDGEMENTS We thank Margaret Burke (Trials Search Coordinator, Cochrane Heart Group) for the initial search strategy of this protocol. COVER SHEET Title Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft Reviewer(s) Contribution of Reviewr(s) Freitas ERFS, Atallah AN, Cardoso JR, Soares BGO Eliane Regina Ferreira Sernache de Freitas: Wrote the protocol and is the guarantor for the review and will potentially relevant trials, select eligible undertake quality assessment, and write the text. Jefferson Rosa Cardoso: Helped write the protocol and will identify potentially relevant trials, select eligible articles and undertake the quality assessment. Bernardo Garcia de Oliveira Soares: Will analyse the data and provide general advice. Alvaro Nagib Atallah: Will co-ordinate the review, interpret the data and provide general advice. Issue protocol first published Date of most recent amendment Date of most recent Information not available 23 July 2003 2003 Issue 4 identify articles,

119 Anexos

SUBSTANTIVE amendment Most recent changes Information not supplied by reviewer Review expected to be published in Contact address Mrs Eliane Regina Ferreira Sernache Freitas Physical Therapy UNOPAR / Centro Cochrane do Brasil Rua Belo Horizonte, 540 - apto 11 Londrina 86.020-060 Parana BRAZIL tel: 55-43-9995-1354 elianefe@sercomtel.com.br fax: 55-43-3324-0492 Cochrane Library number Editorial group Editorial group code SOURCES OF SUPPORT External sources of support Brazilian Cochrane Center BRAZIL Universidade Norte do Parana - UNOPAR BRAZIL Internal sources of support Cochrane Heart Group HM-VASC CD004466 Issue 4, 2004

ADDITIONAL TABLES

120 Anexos

Table 01 Search strategy: MEDLINE on Ovid. Date 1966 - 2003 Search terms 1 exp Coronary Artery Bypass/ 2 myocardial revascularization/ 3 Cardiac Surgical Procedures/ 4 Thoracic Surgery/ 5 Cardiopulmonary Bypass/ 6 cabg.tw. 7 (coronary adj3 bypass$).tw. 8 (heart adj3 bypass$).tw. 9 (cardiopulmonary adj3 bypass$).tw. 10 cardiac surgery.tw. 11 heart surgery.tw. 12 thoracic surgery.tw. 13 or/1-12 14 exp Spirometry/ 15 spiromet$.tw. 16 bronchospiromet$.tw. 17 Respiratory Therapy/ 18 Work of Breathing/ 19 bronchospirograph$.tw. 20 spirograph$.tw. 21 lung function.tw. 22 Physical Therapy Techniques/ 23 Breathing Exercises/ 24 (breath$ adj3 exercise$).tw. 25 (breath$ adj3 measur$).tw. 26 (incentive adj3 breath$).tw. 27 physiotherap$.tw. 28 exp Forced Expiratory Flow Rates/ 29 spirocare.tw. 30 triflo.tw. (breath$ adj3 device$).tw.

121 Anexos

32 respiratory therap$.tw. 33 (maxim$ adj3 inspira$).tw. 34 coach.tw. 35 or/14-34 36 13 and 35 Table 02 Search strategy: EMBASE on Ovid. Date 1980 - 2002 Search terms 1 exp Coronary Artery Bypass/ 2 exp Coronary artery surgery/ 3 Heart Surgery/ 4 Thorax Surgery/ 5 Cardiopulmonary Bypass/ 6 cabg.tw. 7 (coronary adj3 bypass$).tw. 8 (heart adj3 bypass$).tw. 9 (cardiopulmonary adj3 bypass$).tw. 10 cardiac surgery.tw. 11 heart surgery.tw. 12 thoracic surgery.tw. 13 or/1-12 14 exp Spirometry/ 15 Spirography/ 16 spiromet$.tw. 17 bronchospiromet$.tw. 18 exp Lung function test/ 19 Bronchospirography/ 20 bronchospirograph$.tw. 21 spirograph$.tw. 22 lung function.tw. 23 Physiotherapy/ 24 Breathing Exercise/ 25 (breath$ adj3 exercise$).tw. 26 (breath$ adj3 measur$).tw.

122 Anexos

27 (incentive adj3 breath$).tw. 28 physiotherap$.tw. 29 Forced Expiratory Flow/ 30 spirocare.tw. 31 triflo.tw. 32 (breath$ adj3 device$).tw. 33 respiratory therap$.tw. 34 (maxim$ adj3 inspira$).tw. 35 coach.tw. 36 or/14-35 37 13 and 36 Table 03 Quality Assessment Criteria Assessment Allocation concealment Treatment blinding Outcome assessment A Adequate e.g. Central randomization/ allocation, sealed envelopes, etc Adequate Blinded, Standardised assessment B Not reported / unclear C Inadequate

Not unclear Inadequate Assessment the Assessment not procedures not state blinded or not standardised Baseline equality of Groups balanced in Balanced not reported Groups not balanced treatment terms of age and the vase used for accomplishment of the revascularization e.g. saphena vein or mammary artery internal, and difference among the types of devices e.g. designed to be either flow or volume dependent Loses to follow up (not Losses of 10% or less Not reportes / unclear Losses of more than 10% including early cessation of therapy followed up) Basis for analysis Intention-to-treat Unclear Not intention-to-treat

123 Anexos

ANEXO 2
FICHA DE EXTRAO DOS DADOS
Nome do Revisor: Pas: Autor: Ocultao da Alocao: Ano: Pontuao Lista Delphi:

Participantes grupo Total no grupo de tratamento: Total no grupo de controle 1: Total no grupo de controle 2: Total no grupo de controle 3: Critrios de Incluso:

Nmero total de participantes: Perdas: Perdas: Perdas: Perdas:

Critrios de Excluso:

G. Tratamento
Idade (DP) Gnero (%) Fem. Masc. nmero de participantes em cirurg.revasc. Art. Coronria n=

G. Controle 1
Idade (DP) Gnero (%) Fem. Masc. nmero de participantes em cirurg.revasc. Art. Coronria n=

G. Controle 2
Idade (DP) Gnero (%) Fem. Masc. nmero de participantes em cirurg.revasc. Art. Coronria n=

G. Controle 3
Idade (DP) Gnero (%) Fem. Masc. nmero de participantes em cirurg.revasc. Art. Coronria n=

124 Anexos

Tratamento Tratamento: EI (sozinho) EI + Fisiot PO conv Durao do Tratamento Desfechos

Tipo de Interveno Controle

Tipo de Interveno Controle

Tipo de Interveno Controle

Durao do Tratamento Desfechos

Durao do Tratamento Desfechos

Durao do Tratamento Desfechos

RESULTADOS - VARIVEIS CONTNUAS Varivel: G. Tratamento n med. DP n med. Estudo: G. Controle 1 DP n Tempo: G. Controle 2 med. DP n G. Controle 3 med. DP

Varivel: G. Tratamento n med. DP n

: med.

Estudo: DP n

Tempo: G. Controle 2 med. DP n G. Controle 3 med. DP

G. Controle 1

Varivel: G. Tratamento n med. DP n med.

Estudo: G. Controle 1 DP n

Tempo: G. Controle 2 med. DP n G. Controle 3 med. DP

Varivel: G. Tratamento n med. DP n med.

Estudo: G. Controle 1 DP n

Tempo: G. Controle 2 med. DP n G. Controle 3 med. DP

125 Anexos

RESULTADOS - VARIVEIS DICOTMICAS Varivel: G. Tratamento n N. n Estudo: G. Controle 1 N. n Tempo: G. Controle 2 N G. Controle 3 n N

RESULTADOS - VARIVEIS DICOTMICAS Varivel: G. Tratamento n N. n Estudo: G. Controle 1 N. n Tempo: G. Controle 2 N G. Controle 3 n N

126 Anexos

ANEXO 3
ESTUDOS EXCLUDOS E SUAS RAZES Estudos
Rau, Thomas, Haynes (145) Iverson, Ecker, Fox, May (197) Paul, Downs (198) Mahler, Kulik (199) Vraciu, Vraciu (200) Oulton, Hobbs, Hicken (201) Jenkins, Soutar, Loukota,

Razo
ECA com desfecho que no interessava a autora Estudo quase-aleatrio Ensaio Clnico no-controlado ECA com desfecho que no interessava a autora ECA com desfecho que no interessava a autora ECA com desfecho que no interessava a autora Johnson, Estudo repetido

Moxham (202)

127 Anexos

ANEXO 4
CPIA DA CARTA ENVIADA AO AUTOR (27)
Dear Pasquina, We're brazilian PT and currently developing a systematic review about incentive spirometry for preventing pulmonary complications in patients undergone CABG. Recently, we read an article written by you (BMJ, 327,2003) which was pointed out values of VC and FEV1 (in ml) from DULL JL & DULL WL article (PHYS THER, 63, 1983) - indeed, it was presented by figure. We're very interested if we can know what were the results (only 48h values of the CABG, in mean and SD) of these outcomes measures. What we realized is the fact you mentioned these values in your article and in the original, it is impossible to know. We really appreciated your cooperation Best Wishes, Profa. Eliane Freitas, PT, PhD student

128 Anexos

ANEXO 5 RESULTADOS DAS VARIVEIS E SEUS RESPECTIVOS DESFECHOS

129 Anexos

4.1 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) VERSUS NO-REALIZAO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA (nada) E VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: ATELECTASIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de Incentivo n/N

Controle n/N 24/37 19/35

OR IC 95% 0,83 [0,33;2,11] 1,29 [0,51; 3,24]

Jenkins, 1989 Jenkins 1989

EI x Nada EI x Fisiot.PO Conv.

23/38 23/38

P=0,70 P=0,59

EI: espirmetro de incentivo; PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; OR: odds ratio (chance de ocorrncia do evento); n: nmero de participantes com ocorrncia do evento; N: nmero total de participantes.

130 Anexos

4.2 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) VERSUS NO-REALIZAO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA (nada) E VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: PNEUMONIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de Incentivo n/N

Controle n/N

OR IC 95%

Jenkins, 1989 Jenkins, 1989

EI x Nada EI x Fisiot.PO conv.

2/38 2/38

5/37 4/35

0,38 [0,08;1,79] 0,45 [0,08; 2,35]

P=0,22 P=0,34

EI: espirmetro de incentivo;PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; OR: odds ratio (chance de ocorrncia do evento); n: nmero de participantes com ocorrncia do evento; N: nmero total de participantes.

131 Anexos

4.3 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) VERSUS NO-REALIZAO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA (nada) E VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: PRESSO PARCIAL DE OXIGNIO ARTERIAL PELA FRAO INSPIRADA DE OXIGNIO (PaO2/FiO2) mmHg

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95%

Jenkins, 1989 Jenkins, 1989

EI x Nada EI x Fisiot.PO conv.

38 38

305 (38) 305 (38)

37 35

300 (43) 310 (43)

5,00 [-13,38; 23,38] -5,00 [-23,68; 13,68]

P=0,59 P=0,60

EI: espirmetro de incentivo;PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

132 Anexos

4.4 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) VERSUS NO-REALIZAO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA (nada) E VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: CAPACIDADE VITAL (ml)

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95%

Jenkins, 1989 Jenkins, 1989

EI x Nada EI x Fisiot.PO conv.

38 38

2200 (600) 2200 (600)

37 35

2200 (600) 2100 (600)

0,00 [-271,60, 271,60] 100,00 [-175,51; 375,51]

P=1,00 P=048

EI: espirmetro de incentivo; PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

133 Anexos

4.5 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) VERSUS NO-REALIZAO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA (nada) E VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: VOLUME EXPIRATRIO FORADO NO 1 SEGUNDO (VEF1) (ml)

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95%

Jenkins, 1989 Jenkins, 1989

EI x Nada EI x Fisiot.PO conv.

38 38

1700 (450) 1700 (450)

37 35

1700 (450) 1700 (350)

0,00 [-203,70,203,70] 0,00 [-184,16; 184,16]

P=1,00 P=1,00

EI: espirmetro de incentivo; PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

134 Anexos

4.6 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS TCNICAS DE PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS (RPPI, CPAP, BiPAP) ASSOCIADO FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: ATELECTASIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de Incentivo n/N

Controle n/N 10/23 5/33 5/33

OR IC 95% 1,40 [0,46;4,29] 2,33 [0,72;7,58] 2,33 [0,72;7,58]

Oikkonen, 1991 Matte, 2000 Matte, 2000

EI x RPPI EI x CPAP EI x BiPAP

13/25 9/30 9/30

P=0,56 P=0,16 P=0,16

EI: espirmetro de incentivo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente; CPAP: ventilao com presso positiva contnua nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas; IC: intervalo de confiana; OR:odds ratio (chance de ocorrncia do evento); n: nmero de participantes com ocorrncia do evento; N: nmero total de participantes.

135 Anexos

4.7 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS TCNICAS DE PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS (CPAP, BiPAP) ASSOCIADO FISIOTERAPIA PSOPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: PNEUMONIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de Incentivo n/N

Controle n/N 1/33 0/33

OR IC 95% 1,10 [0,07;18,08] 8,17[0,16;413,39]

Matte, 2000 Matte, 2000

EI x CPAP EI x BiPAP

1/30 1/30

P=0,95 P=0,29

EI: espirmetro de incentivo; CPAP: ventilao com presso positiva contnua nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas; IC: intervalo de confiana; OR: odds ratio (chance de ocorrncia do evento); n: nmero de participantes com ocorrncia do evento; N: nmero total de participantes. .

136 Anexos

4.8 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS TCNICAS DE PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS (RPPI, CPAP, BiPAP) ASSOCIADO FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: CAPACIDADE VITAL (ml)

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95%

Oikkonen, 1991 Matte, 2000 Matte, 2000

EI x RPPI EI x CPAP EI x BiPAP

26 30 30

1441 (114) 1332 (398) 1332 (398)

26 33 33

1713 (170) 1670 (670) 1759 (522)

-272,00 [-350,68;-193,32] P<0,00001 -338,00 [-607,33;-68,67] -427,00 [-655,04;-198,96] P=0,01 P=0,0002

EI: espirmetro de incentivo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente; CPAP: ventilao com presso positiva contnua nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro

137 Anexos

4.9 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS TCNICAS DE PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS (RPPI, CPAP, BiPAP) ASSOCIADO FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: PRESSO PARCIAL DE OXIGNIO ARTERIAL PELA FRAO INSPIRADA DE OXIGNIO (PaO2/FiO2) mmHg

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95%

Oikkonen, 1991 Matte, 2000 Matte, 2000

EI x RPPI EI x CPAP EI x BiPAP

13 30 30

357 (35,76) 300 (43) 300 (43)

10 33 33

393 (35,76) 314 (43) 329 (57)

-36,00 [-65,48;-6,52] -14,00 [-35,26;7,26] -29,00 [-53,80;-4,20]

P=0,02 P=0,20 P=0,02

EI: espirmetro de Incentivo; RPPI: respirao com presso positiva intermitente; CPAP: ventilao com presso positiva contnua nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

138 Anexos

4.10 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS TCNICAS DE PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS (CPAP, BiPAP) ASSOCIADO FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: VOLUME EXPIRATRIO FORADO NO PRIMEIRO SEGUNDO (VEF1) (ml)

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95% -183,00 [-310,09;-55,91] -213,00[-369,12;-56,88]

Matte, 2000 Matte, 2000

EI x CPAP EI x BiPAP

30 30

884 (258) 884 (258)

33 33

1067 (256) 1097(369)

P=0,005 P=0,007

EI: espirmetro de incentivo; CPAP: ventilao com presso positiva contnua nas vias areas; BiPAP: ventilao com presso positiva com duplo nvel pressrico nas vias areas; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

139 Anexos

4.11 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) e ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL. DESFECHO: ATELECTASIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de Incentivo n/N

Controle n/N

OR IC 95%

Jenkins, 1989 Crowe, 1997

EI x Fisiot.PO conv. EI + Fisiot.PO conv. x Fisiot.PO conv

23/38 9/89

19/35 10/95

1,29 [0,51;3,24] 0,96 [0,37;2,47]

p=0,59 p=0,93

Total (IC 95%)

Total de eventos (n)/total de participantes (N) 32/127 29/130 1,11 [0,58;2,16] p=0,75

EI: espirmetro de incentivo; PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; OR: odds ratio (chance de ocorrncia do evento); n: nmero de participantes com ocorrncia do evento; N:nmero total de participantes.

140 Anexos

4.12 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO (sozinha) e ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA CONVENCIONAL. DESFECHO: PNEUMONIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de Incentivo n/N

Controle n/N

OR IC 95%

Jenkins, 1989 Crowe, 1997

EI x Fisiot.PO conv EI + Fisiot PO conv x Fisiot. PO conv.

2/38 8/90

4/35 10/95

0,45 [0,08;2,35] 0,83 [0,31;2,19]

p=0,34 p=0,71

Total (IC 95%)

Total de eventos (n)/total de participantes (N) 10/128 14/130 0,71 [0,31;1,64] p=0,42

EI: espirmetro de incentivo; PO:ps-operatria; IC: intervalo de confiana; OR: odds ratio (chance de ocorrncia do evento); n: nmero de participantes com ocorrncia do evento; N: nmero total de participantes.

141 Anexos

4.13 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) e ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL. DESFECHO: VOLUME EXPIRATRIO FORADO NO PRIMEIRO SEGUNDO (VEF1) (ml) PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95% 0,00 [-184,16;184,16]

Jenkins, 1989

EI x Fisiot. PO conv

38

1700 (450)

35

1700 (350)

p=1,00

Crowe, 1997

EI + Fisiot PO conv. x Fisiot. PO conv.

90

1045 (270)

95

990 (270)

55,00 [-22,84;132,84]

p=0,17

Total (IC 95%) 128 130 46,66 [-25,04;118,36] p=0,20

EI: espirmetro de incentivo; PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

142 Anexos

4.13 ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EXCLUSIVA (sozinha) e ESPIROMETRIA DE INCENTIVO ASSOCIADA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL DESFECHO:TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR (dias) PS-OPERATRIA CONVENCIONAL VERSUS FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA

Autor, Ano

Descrio

Espirometria de incentivo Mdia (DP)

Controle Mdia (DP)

DMP (Fixo) IC 95% -0,70 [-1,88;0,48]

Crowe, 1997

EI + Fisiot PO conv. x Fisiot. PO conv.

90

9 (3,10)

95

9,7 (4,9)

p=0,24

Total (IC 95%) 90 95 -0,70 [-1,88;0,48] p=0,24

EI: espirmetro de incentivo; PO: ps-operatria; IC: intervalo de confiana; DMP: diferena da mdia ponderada; N: nmero total de participantes; DP: desvio padro.

REFERNCIAS

144 Referncias

1. Anderson RW; Milano CA. Cardiopatia adquirida: Insuficincia Coronria. In: Townsend CM; Beauchamp RD; Evers BM; Mattox KL. Sabiston Tratado de Cirurgia. As bases biolgicas da prtica cirrgica moderna. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A; 2003. p. 1391-1425. 2. Eagle KA, Guyton RA, Davidiff R, et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) /American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999; 34:12621347. 3. Calvin SH, Song Wan MD, Antony PC Yim, Ahmed AA. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest 2002; 121(4): 1269-1277. 4. Barnas GM, Gilbert TB, Watson RJ, et al. Respiratory mechanics in the open chest: Effects of parietal pleurae. Respir Physiol 1996; 104: 63-70. 5. Gilbert TB, Barnas GM, Siqueira AJ. Impact of pleurotomy, continuous positive airway pressure, and fluid balance during cardiopulmonary bypass on lung mechanics na oxigenation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 844-849. 6. Senra DF, Labesch JA, Oliveira SA. Ps-operatrio em cirurgia cardaca de adultos. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1998; 8(3): 446-454. 7. Brooks-Brunn JA. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart lung 1995; 24:94-15. 8. Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest 1999; 115: 58S 63S

145 Referncias

9. Magnusson, Spahn DR. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth2003; 91: 61-72. 10. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg , Hedenstierna G, Tenling A. Deep-Breathing Exercises Reduce Atelectasis and Improve Pulmonary Function After Coronary Artery Bypass Surgery. Chest 2005; 128: 3482-3488. 11. Wilcox P, Baile EM, Hards J, et al. Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary bypass surgery. Chest 1988; 93: 693-698. 12. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981; 60(1):46-52 13. Latimer RG, Dickman M, Day WC, Gunn ML, Schimidt CD. Ventilatory patterns and pulmonary complications after upper abdominal surgery determined by preoperatory and postoperative computadorized spirometry and blood gas analysis. Am J Surg 1971; 122(5):622-32. 14. Ghattas MA. Pulmonary dysfunction after coronary artery bypass. Cleve Clin J Med 1981; 48(1):218-220. 15. Bartlett RH: Pulmonary pathophysiology in surgical patients. Surg Clin North Am 1980; 60(6):1323-1337. 16. Dureuil B, Cantinueau JP, Desmonts JM. Effects of upper and lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br J Anaesth 1987; 59: 1230-35.

17. Craven JL, Evans GA, Davenport PJ, Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974; 61: 793-797.

146 Referncias

18. Tan AK. Incentive spirometry for tracheostomy and laringectomy patients. J Otolaryngol 1995; 24: 292-294. 19. Galvan CCR; Cataneo AJM. Fisioterpia aplicada s condies cirrgicas. In: Cataneo AJM; Kobayashi S. Clnica cirrgica Cirurgia torcica, gastrocirurgia, cirurgia vascular, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, urologia e cirurgia plstica. Faculdade de medicina de Botucatu UNESP. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 42-52. 20. CPCRS and Cardiorespiratory Division: Cardiorespiratory Physical TherapyCurrent Issues, Future Directions. CPCRS and Cardiorespiratory Division of CPA Newsletter, December 1998. 21. Bartlett RH, Gazzaniga AB & Geraghty TR. Respiratory maneuvers to prevent postoperative pulmonary complications. A critical review. JAMA 1973; 224(7): 1017-021. 22. Stiller KR, Munday RN. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg 1992; 79(8):745-9. 23. Bartlet RH, Krop P, Hanson EL, Moore FD. Physiology of yawning and its application to postoperative care. Surg Forum 1970; 21: 223-224. 24. Hilling L, Bakow E, Fink J, Kell C Sobush D, Southorn AP. AARC Clinical Practice Guideline Incentive Spirometry. Respir Care 1991; 36: 1402-1405. 25. Petz TJ. Physiologic effects of IPPB, blow blottes and incentive spirometry. Curr Rev Respir Ther 1979; 1:107-111. 26. Meyers JR, Lembrck L, OKane H, Baue AE. Changes in residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975; 110: 567-583.

147 Referncias

27. Pasquina P, Tramer MR, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. Br Med J (BMJ) 2003; 1385. 28. Brooks D, Crowe J, Kelsey CJ, Lacy JB, Parsons J, Solway S. A clinical practice guideline on peri-operative cardiorespiratory physical therapy. Physiother Can 2001; 9-25. 29. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI & Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. A Systematic Review. Chest 2001; 120(3): 971-978. 30. Thomas JA, Mcntosh JM. Are incentive spirometers, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper-abdominal surgery: a systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994; 74:3-10. 31. Mulrow CD, Cook DJ, Davidoff F. Systematic review: Critical links in the great chain of evidence. Ann Intern Med 1997; 126: 389-391. 32. Chalmers I, Altman D, editors. Systematic reviews. Plymouth: Br Med J (BMJ) 1995; Publishing Group. 33. Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers Handbook 4.1.6 [updated January 2003]. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. Updated quarterly. 34. Kannel WB. Contribution of the Framinghan heart study to preventive cardiology. Bishop lecture. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 206-211. 35. Kannel WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol 1976; 37: 289-292. 327(7428): 1379-

148 Referncias

36. Kannel WB. New perspectives in cardiovascular risk factors. Am Heart J 1987; 114:213-219. 37. Report of intersociety commission for heart disease resourses. Optional resources for primary prevention of atherodclerotic disease. Circulation 1984; 70: 157A-205A. 38. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. 39. Eptein FH. Predicting, explaining, and preventing coronary heart disease. An epidemiological view. Mod Concepts Cardiovasc Dis1979; 48: 712. 40. Higgins M, Kannel WB, Garrison R, Pinski J, Stokes J, III. Hazards of obesity. The Framigham experience. Acta medica Scandinavica [Suppl] 1988; 723-23-36. 41. Kannel WB, Wilson PWF, Blair SN. Epidemiologic assessment of role of physical activity and fitness in development of cardiovadcular disease. Am Heart J 1985; 109: 876-885. 42. Wilking S, Van B, Belanger A, Kannel WB, Dgostino RB, Sfiel K. Determinants of isolated systolic hypertension. JAMA 1988; 260: 3451-3455. 43. Kannel WB. Hypertension: Relationship with other risk factors. Drugs. [Suppl.] 1986; 1:1-11. 44. Kannel WB, Dawber JR, Mc Gee DL. Perspectives in systolic hypertension: The Framingham study. Circulation 1980; 61: 1179-1182. 45. Cupples LA, Dgostino RB, Kiely T. Some risk factors related to the annual incidence of cardiovasculardesease and death. Framinghan study, 30-year

149 Referncias

follow-up.NIH Publication N 87-2703, pp. 1-462. Washington DC: U.S. Department of Commerce. National Technical information Service 1987. 46. Kannel WB, McGee DL, Castelli WP. Latest perspective on cigarette smoking and cardiovascular disease: The Framinghan study. J Cardiac Rehab 1984; 4: 267-277. 47. Weinstein MC, Coxson PG, Williams LW, et al. Forecasting coronary heart disease incidence, mortality, and cost: The Coronary Heart Disease Policy Model. Am J Public Health 1987; 77: 1417-1426. 48. Murray CJK, Lopez AD. Global burden of disease summary, Havard School of Public Health Organization 1996. 49. Cardiovascular and Cerebrovascular Disease in the Amricas. 1996, and IHF publication Pan American Health Organization data. FIAH Boletim, Dallas-USA. 1996; 18. 50. Greenland P. Compendio de cardiologia preventiva 1. American Heart Association. EPUC Editora de publicaes cientficas Ltda 1994. 51. Lotufo PA. Epidemiologia da hipertenso arterial no Brasil. In: SOCESP II Cardiologia: Atualizao e reciclagem. So Paulo. Atheneu 1996; pp 327-331. 52. Sade Brasil 2004 Uma anlise da situao de sade. Ministrio da Sade Brasilia/DF Maio 2004. 53. Ramos LR, Santos FR, Marcopito LF. Morbidade e Mortalidade por doenas cardacas em So Paulo. In: SOCESP II Cardiologia: Atualizao e reciclagem. So Paulo: Atheneu 1996; 1-4.

150 Referncias

54. Doenas Cardiovasculares no Brasil SUS Coordenao de doenas cardiovasculares. Ministrio da Sade. Braslia-DF; 1993. 55. Fuchs FD, Hipertenso arterial sistmica. Epidemiologia e preveno. Arq Bras Cardiol 1994; 63: 443-444. 56. Edward FH, Clark RE, Schwartz M. Coronary artery bypass grafting: The Society of Thoracic Surgeons National Database experience. Ann Thorac Surg 1994; 57: 12-19. 57. Falke E, et al. Pathology of atherosclerotic plaque: stable, unstable, and infarctional. In: Roubin G, Califf R, ONeil W (eds). Interventional Cardiovascular Medicine. New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 57-68. 58. Glower DD, Spratt JA, Kabas JS, et al. Quantification of regional myocardial dysfunction after acute ischemic injury. Am J Physiol 1988; 255: H85-H93.

59. Hamm WC, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102: 118-42. 60. Braunwald E. Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6a ed, Philadelphia W.B Saunders 1992; p. 1874. 61. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation 1989; 80: 410-414. 62. Lima RC, Nery ACS, Pinheiro BB, et al. Diretrizes da cirurgia de revascularizao miocrdica. Arq Bras Cardiol 2004; 82: 1-20. 63. Antman EM. The TIMI risk unstable angina/non-ST elevation MI: amethod for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 248: 835-842.

151 Referncias

64. Longmire W Jr, Cannon J, Kattus A. Direct vision coronary endarterectomy for angina pectoris. The New England journal of medicine 1958; 259: 993-1958. 65. Sabiston DC Jr: David Coston Sabiston, Jr., MD. A conversation with the Editor [interview by William Clifford Roberts]. Am J Cardiol 1998; 82: 358-372.

66. Kolessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 54(4): 535-44. 67. Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg 1968; 5 334339. 68. Johnson WD, Flemma RJ, Lepley D Jr, Ellison EH. Extended treatment of severe coronary artery disease: A total surgical approach. Ann Surg 1969; 170: 460-470. 69. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up. JAMA 1973; 223: 792-794. 70. Silva MAM; Oliveira RA; Martins AS; Andrade RR. Tratamento cirrgico das cardiopatias adquiridas. In: Cataneo AJM, Kobayashi S. Clnica CirrgicaFaculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Rio de Janeiro: Revinter; 2003; 510-520. 71. Ministrio da Sade, Datasus 2005. URL: http://www.datasus.gov.br 72. Carvalho ACC, Oliveira EM, Souza JAM. Ps-operatrio em cirurgia cardaca. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu; 1999, p 10321042.

152 Referncias

73. Gibbon J Jr. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minnesota medicine 1954; 37:171. 74. Utley JR. Cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1042-3. 75. Hall TS. The pathophysiology of cardiopulmonary bypass. The risk and benefits of hemodilition. Chest 1995; 107: 1125-33. 76. Buffolo E, Gerola LR. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass through sternotomy and minimally invasive procedure. Int J Cardiol 1997; 62(1): 89-93. 77. Butler J, Rocker GM, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 552-559. 78. Huang ZY, Yao B, Jiang HY, Xu MX. Changes in contents of inflammatory cytokine and troponin I in peri-operative periods of coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2005; 17(3): 163-70. 79. Brasil LA, Gomes WJ, Salomo R, Buffolo E. Inflammatory response after revascularizartion with or without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998; 6(1): 56-9. 80. Galantier J. Particularidades da circulao extracorprea. In Auler Jr, Oliveira SA & colaboradores. Ps-operatrio de Cirurgia Torcica e cardiovascular. Porto Alegre; 2004. p.153-157. 81. Elias DO, Souza MHL. Resposta do organismo humano circulao extracorprea. In: Fundamentos da circulao extracorprea. Rio de Janeiro: Alfa Rio; 1995. p. 373-391.

153 Referncias

82. Hughes GC, Landalfo KP, Lowe JE, et al. Perioperative morbidity and mortality after transmyocardial laser revascularization: Incidence and risk factors for adverse events. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1021-1026. 83. Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Transmyocardial laser

revascularization: Results of a multicenter trial with transmyocardial lases revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997, 113: 645-654. 84. Ribakove GH, Galloway AC, Grossi EA, et al. Port-access coronary artery bypass grafting. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1997, 9: 312-319. 85, Peters W. Minimally invasive cardiac surgery by cardioscapy. Aust J Cardovasc Thorac Surg. 1993, 2: 152. 86. Subramanian VA, McCabe JC, Geller CM. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: Two-year clinical experience. The Annals of thoracic surgery 1997, 64: 1648-1655. 87. Loop FD. Coronary artery surgery: the end of beginning. 1998; 14: 554-71. 88. Favaloro RG. Tratamiento Quirurgico de la Arteriosclerosis Coronria. 1a ed. Buenos Aires. Inter-Medica. 1973, 126p. 89. Chang BB, Darling RC3nd, Shah DM, Paty PS, Leather RP. Carotid endarterectomy can be safely performed with acceptable mortality and morbidity in patients requiring coronary artery bypass graft. Am J Surg 1994; 168: 94-97. 90. Westaby S, Parry A, Grebenik CR, Pillai R, Lamont P. Combined cardiac and abdominal aortic aneurysm operations. The dual operations on cardiopulmonary bypass. Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 990-995.

154 Referncias

91. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991; 100: 312-216. 92. Benetti FJ. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest. J Cardiovasc Surg 1985; 26: 17222. 93. Buffolo E, Andrade JC, Succi J, et al. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 26-29. 94. Peters WS, Burdon TA, Stevens JH, et al. Port-access bilateral internal mammary artery grafting for left main disease: canine feasibility study. J Card Surg 1997; 12: 1-7. 95. Whittaker P, Raskusan K, Klner RA. Transmural channels can protect ischemic tissue. Assessment of long term myocardial response to laser and needle-made channels. Circulations 1996; 93: 143-152. 96. Cooley DA, Fraizier OH, Kadipasaoglu KA, Kadipasaoglu KA, Pehlivanoglu S, Shannon RL, Angeline P. Transmyocardial laser revascularization. Anatomic evidence of long-term channel patency. Tex Heart Inst J 1994; 21: 220-224. 97. Baumgartner WA, Owens SG, Cameron DE, Reitz BA. The Johns Hopkins Manual of Cardiac Surgical Care. 1 ed, StLouis Missouri, Mosby, 1994; p. 546. 98. Goyal V, Pinto RJ, Bhattacharya S. Alteration in pulmonary mechanics after coronary artery bypass surgery: comparison using internal mammary artery and saphenous vein grafts. Indian Heart J 1994; 46: 345-348.

155 Referncias

99. Vargas FS, Cuckier A, Terra-Filho M, Hueb W, Teixeira LR, Light RW. Influence of atelectasis on pulmonary function after coronary artery bypass grafting. Chest 1993; 104:343-437. 100. Van Belle AF, Wesseling GP, Penn OC, Wouters EF, Postoperative pulmonary function abnormalities after coronary artery bypass surgery. Am J Respir Crit Care Med 1992; 86: 195-199. 101. Oikkonen M, Karjalainen K, Kahara V, Kuosa R, Schavikin L. Comparison of incentive spirometry and intermittent positive pressure breathing after coronary artery bypass graft. Chest 1991; 99(1): 60-65. 102. Arnio P, Kettunen S, Harjula A. Pleural and pulmonary complications after bilateral internal mammary artery grafting. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991;17: 461-464. 103. Stock MC, Dows JB, Gauer PK, AlsterJM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry and conservative therapy. Chest 1985; 85: 151-157. 104. Gale GD, Sanders DE. Incentive spirometry : its value after cardiac surgery. Can Anaesth Soc J 1980; 27(5): 475-480. 105. Ferdinande PG, Beets G, Michels A, Lesaffre E, Lauwers P. Pulmonary function tests after different techniques for coronary artery bypass surgery. Intensive Care Med 1988; 14: 623-627. 106. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaesthesiol Scand2000; 44(1): 75-81.

156 Referncias

107. Pereira EDB, Faresin SM, Fernandes ALG. Fatores de risco para complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta. J Pneumologia 1996; 22(1):19-26. 108. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med1995; 10: 671-8. 109. Ephgrave KS, Kleiman-Wexler R, Pfaller M, et al. Postoperative pneumonia: a prospective study of risk factors and morbidity. Surgery 1993; 114:815-821. 110. Davies JM.Preoperative respiratory evaluations and manangement for patients with upper abdominal surgery. Yale J Biol Med 1991; 64:329-349.

111. Taylor G, Mikel FL, Moses HW, Dove JT, Katholi RE, Malik SA, et al. Determinants of hospital charges for coronary artery bypass surgery: the economic consequences of postoperative complications. Am J Cardiol. 1990; 65: 309-313. 112. Gardner B, Palasti SA. Comparison of hospital costs and mortality between octogenarians and other patients undergoing general surgical operations. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 299-304. 113. Hart Sk, Dubbs W, Gil A, Myers-Judy M. The effects of therapist-evaluation of orders and interaction with physicians on appropriateness of Respiratory Care. Respir Care 1989; 34:185-190. 114. Carrel TP, Eisinger E, Vogt M, Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. Ann Thorac Surg 2001; 72: 143-8.

157 Referncias

115. Jain U, Rao TL, Kumar P, Kleinman BS, Belusko RJ, Kanuri DP, et al. Radiographic pulmonary abnormalities after different types of cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1991; 5: 592-5. 116. Molbouisson LMS, Carmona MJC, Auler Jr JOC. Assistncia ventilatria no perodo ps-operatrio imediato da cirurgia cardaca. In Auler Jr, Oliveira SA & colaboradores. Ps-operatrio de Cirurgia Torcica e cardiovascular. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 183-194. 117. Leslie K, Sessler DI. The implications of hypothermia for early tracheal extubation following cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 3041. 118. Sykes LA, Bowe EA. Cardiorespiratory effects of anesthesia. Clin Chest Med 1993; 14: 211-225. 119. Ford GT, Rosenal TW, Clergue F, Whitelaw WA. Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin Chest Med 1993; 14:237-52. 120. Knill RL. Control of breathing: effects of analgesia, anaesthetic and neuromuscular blocking drugs. Can Anaesth Soc J 1988; S4-S8. 121. Tenling A, Hachenberg T, Tyden H, Wegenius G, Hendenstierna G. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery. Anesthesiology 1998; 89: 371-378. 122. Froese AB, Bryan AC. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41(3): 242-255. 123. Malbouisson LM, Busch CJ, Puybasset L, Lu Q, Cluzel P, Rouby JJ. Role of heart in loss of operation characterizing lower lobes in acute respiratory distress syndrome. CT Scan ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 2005-2012.

158 Referncias

124. Magnusson L, Zemgulis V, Wicky S, Tyden H, Thelin S, Hedenstierna G. Atelectasis is a major caused of hypoxemia and shunt after cardiopulmonary bypass: an experimental study. Anesthesiology 1997; 87: 1153-63. 125. Auler R joc, Zin WA, Caldeira MP, Cardoso WV, Saldiva PH. Pr-and postoperative inspiratory mechanics in ischemic and valvular heart disease. Chest, 1987, 92: 984-90. 126. American Physical Therapy Association. Guide to physical therapist practice. 2nd. ed. Phys Ther 2001; 81:9-746. 127. Rebelatto JR, Botom SP. Fisioterapia no Brasil: fundamentos para uma ao preventiva e perspectivas profissionais. So Paulo: Manole;1999. 128. Muller AP, Paula IMT. Fisioterapia aplicada aos pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio (ponte safena). Fisioterapia em 1990; 3(1): 25-31. 129. Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, et al. Chest Physiotherapy in Intensive Care Unit. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981. 130. Kigin CM. Chest physical tjerapy for the postoperative or traumatic injury patient. Phys Ther 1981; 61: 1724-1736. 131. Hardy KA, Anderson BD: Noninvasive clearence of airway secretions. Respir Care clinics of North America 1996; 2: 323-345. 132. Frownfelter DL, Dean E. Principles and practice of cardiopulmonary physical therapy. St Louis: Mosby; 1996ed. 133. Hardy KA. A review of airway clareance: New techniques, indications, and recommendations. Respir Care 1994; 39: 440-452. movimento

159 Referncias

134. Dean E, Ross J. Discordance between cardiopulmonary physiology and physical therapy. Toward a rational basis for practice. Chest 1992; 101: 16941698. 135. Eid N et al. Chest physiotherapy in review. Respir Care 1991;36: 270-282. 136. Zikria BA, Spencer JL, Michailoff T, et al. Breathing patterns in preoperative, postoperative and critically ill patients. Surg Forum1971; 22: 40-41. 137. Williams JV, Tierney DF, Parker HR. Surface forces in the lung atelectasis, and transpulmonary pressure. J Appl Physiol. 1960; 21: 819- 827. 138. Menkes HA, Traystman RJ. Collateral ventilations. Am Rev Respir Dis1977; 116:287-309. 139. Wilkins RL; Scalan CL. Terapia de expanso pulmonar. In: Scalan CL; Wilkins RL; Stoller. Fundamentos da terapia respiratria de Egan (Ttulo do original: Egans fundamentals of Respir Care Seventh Editions). Rio de Janeiro: Manole; 2000. p. 797-816. 140. Grant-Paterson L & Moodie N B. Incentive spirometry: an adjunct to chest physiotherapy. Physiother Can1985; 37(6): 388-393. 141. American Associations for Respir Care (AARC): Clinical practice incentive spirometry. Respir Care 1991; 36(12): 1402-1405. 142. Dohi S, Gold MI. Comparison of two methods of postoperative Respiratory Care. Chest 1978; 73:592-595. 143. Colgan FJ, Mahoney PD, Fanning GL. Resistance breathing (blow bottles) and sustained hyperinflations in the treatment of atelectasis. Anesthesiology 1970; 32:543-550. guideline:

160 Referncias

144. Scuderi J, Olsen GN. Respiratory Therapy in the management of postoperative complications. Respir Care 1989; 34:281-191. 145. Rau JL, Thomas L, Haynes RL. The effect of method of administering incentive spirometry on postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Respir Care 1988; 33: 771-778. 146. Bartlett RH. Respiratory therapy to prevent pulmonary complications of surgery. Respir Care 1984; 29: 667-679. 147. Van de Water JM, Watring WC, Linton LA, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications. Surg Gynecol Obstet 1972; 135:1-5. 148. Crowe JM, Bradley CA. The effectiveness of incentive spirometry with physical therapy for high-risk patients after coronary artery bypass surgery. Phys Ther 1997; 77(3): 260-268. 149. Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin Belg. 1997; 52: 301305. 150. Weiner P, Man A, Weiner M, et al. The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function after lung resection. Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 552-557. 151. Hall JC, Tarala RA, Tapper J, et al. Prevention of pulmonary complications after abdominal surgery: a randomized clinical trial. Br Med J. (BMJ) 1996; 312:148-152. 152. Mang H, Kacmarek RM. Prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet; 1991; 338:312-313.

161 Referncias

153. Hall Jl, Tarala R, Harris J, et al. Incentive spirometry versus routine chest physioyherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet 1991; 337: 953-956. 154. Marini JJ. Postoperative atelectasis pathophysiology, clinical importance, and principles of management. Respir Care 1984; 29: 516-522. 155. Weindler J, Kiefer RT. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device-specific imposed work of breathing. Chest 2001; 119(6): 1858-1864. 156. Schwiger I, Gamulin Z, Forster A, et al. Absence of benefit of incentive spirometry in low-risk patients undergoing elective cholecystectomy: a controlled randomized study. Chest 1986; 89:652-656. 157. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after surgery. Am Rev Respir Dis. 1984; 130:12-15. 158. Wattie J. Incentive spirometry following coronary artery bypass surgery. Physiotherapy 1998; 84(10): 508-514. 159. Jenkins SC, Soutar SA, A survey into the use of incentive spirometry following coronary artery by-pass graft surgery. Physiotherapy 1986; 72(10): 492-493. 160. ODonohue WJ Jr. National survey of the usage of lung expansion modalities for the prevention and treatment of post-operative atelectasis followiong abdominal and thoracic survey. Chest 1985; 87: 76-80.

162 Referncias

161. Chuter TM, Weissman C, Mathews DM, Starker PM. Diaphragmatic breathing maneuvers and movement of the diaphragm after cholecystectomy. Chest 1990; 97: 1110-1114. 162. Bastim R; Moraine JJ. Incentive spirometry performance. A reliable indicator of pulmonary function in the early post-operative period after lobectomy? Chest 1997, 11: 559-563. 163. Scalan CL; Wilkins RL; Stoller. Fundamentos da terapia respiratria de Egan (Ttulo do original: Egans fundamentals of Respir Care Seventh Editions). Rio de Janeiro: Manole; 2000. 164. Mang H, Weindler J, Zapf CL. Postoperative atemtherapie mit incentive spirometry. Anaesthesist 1989; 38: 200-205. 165. Mang H, Obermayer T, Weindler J. Comparison of inspiratory work of breathing through six different spirometers. Respir Care. 1988; 33: 958166. Pocock SJ. Clinical trials: a practical approach. Chichester: Wiley 1996. 167. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 3 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas;1996. 168. Sackett DL, Cook RJ. Understanding clinical trials. Br Med J (BMJ) 1994; 309:755-6. 169. Sibbald B, Roland M. Understanding controlled trials. Why are randomised controlled trials important? Br Med J (BMJ) 1998; 316:201. 170. Kendall JM. Designing a research project: randomised controlled trials and their principles. J Accid Emerg Med 2003; 20:164-8. 964.

163 Referncias

171. Torgerson DJ, Roberts C. Understanding controlled trials. Randomisation methods: concealment. Br Med J (BMJ) 1999; 319:375-6. 172. Roberts C, Torgerson DJ. Understanding controlled trials: baseline imbalance in randomised controlled trials. Br Med J (BMJ) 1999; 319:185. 173. Roberts C, Sibbald B. Understanding controlled trials. Randomising groups of patients. Br Med J (BMJ) 1998; 20: 316:1898-900 (A). 174. Roberts C, Torgerson DJ. Randomisation methods in controlled trials. Br Med Jl (BMJ) 1997: 317:1301. 175. Colebrook D. Irradiation and health. A ultra-violet irradiation of school children. Medical Research Council. Special Report Series 1929; 131: 1-47 176. Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee, Medical Research Council. Streptomycin treatment in pulmonary tuberculosis: a Medical Research Council Investigation. Br Med J (BMJ) 1948; ii:769-82. 177. Palmer KNV, Sellick BA. Effect of procaine penicilin and breathing exercises in postoperative pulmonary complications. Lancet 1952;1:345-6. 178. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Aust J Physiother 2002;48: 43-9. 179. Atallah AN. Systematic reviews of medical literature and metanalyses. Sao Paulo Med J1996;114:1285-7. 180. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of health care. In: Warren KS,

164 Referncias

Mosteller F, eds. Doing more good than harm: the evaluation of health care interventions. Ann N Y Acad Sci 1993;703:156-63. 181. Cochrane Collaboration [online]. Cochrane Brochure. Oxford;2003. [cited 2003 Jul 31]. Available from: URL: http://www.cochrane.org/cochrane/ccbroch.htm#R8. 182. Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: J Health Econ 1979; 1-11. 183. Cochrane AL. Foreword. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989.

184. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. Br Med J (BMJ) 1994; 309:597-9. 185. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993; 703:125-33. 186. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992;268:240-8. 187. Oxman AD. Meta-statistics: Help or hindrance? ACP J club 1993;118:A13.

188. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376-80. 189. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 1998;(3): CD000045.

165 Referncias

190. Freitas ERFS, Atallah ANA, Cardoso JR, Soares BGO. Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 191. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic review. Br Med J (BMJ) 1994; 309: 1286-91. 192. Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA, Walker CJ, Sinclair JC. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies In MEDLINE. Journal of the American Medical Informatics Association : JAMA 1994; 1: 44758. 193. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Boers M, Vanden Brandt PA. The art of quality assessment of RCTs included in systematic review. J Clin Epidemiol.2001; 54: 651-654. 194. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1235-41. 195. Rosner B. Fundamentals Biostatistics 5th ed. California: Duxbury Thomson Learning. 2000. 196. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heteroneity in a meta-analisis. Stat Med 2002; 21: 1539-58. 197. Iverson LIG, Ecker RR, Fox HE, May IA. A comparative study of IPPB, the incentive spirometer, and blow bottles: the prevention of atelectasis following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1978; 3: 197-200. 198. Paul WL, Downs JB. Postoperative atelectasis. Arch Surg. 1981;116: 861-863.

166 Referncias

199. Mahler HI, Kulik JA. Effects of preparatory videotapes on self-efficacy beliefs and recorevy from coronary bypass surgery. Ann Behav Med 1998; 20(1): 3946 200. Vraciu JK, Vraciu RA. Effectiveness of breathing exercises in preventing pulmonary complications following open heart surgery. Phys Ther 1977; 57(12): 1367-1371. 201. Oulton JL, Hobbs GM, Hicken P. Incentive breathing devices and chest physiotherapy: a controlled trial. Can J Surg 1981; 24(6): 638-640. 202. Jenkins AC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham J. A comparison of breathing exercises, incentive spirometry and mobilization after coronary artery surgery. Physiother Theory Pract 1990; 6(3): 117-126. 203. Stock MC, Downs JB, Cooper RB, Lebenson IM. Comparison of continuous positive airway pressure incentive spirometry, and conservative therapy after cardiac operations. Crit Care Med1984;12(11): 969-972. 204. Dull JL, Dull WL. Are maximal inspiratory breathing exercises or incentive spirometry better than early mobilization after cardiopulmonary bypass? Phys Ther 1983; 63(5): 655-659. 205. Jenkins SC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham J. Physiotherapy after coronary artery surgery: Are breathing exercises necessary? Thorax 1989; 44(8): 634-639. 206. Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Field M and Lohr K., eds. Washington, DC: National Academy Press 1992.

167 Referncias

207. Van der Widjen CL, Overbeke JA. Audit of reports of randomised clinical trials published in one journal over 45 years. Br Med J (BMJ) 1995; 311: 918. 208. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001; 57: 1191-1194. 209. Tramer MR, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. When placebo controlled trials are essential and equivalence trials are inadequate. Br Med J (BMJ) 1998; 317: 875-880. 210. Temple R, Ellenberg SS. Placebo-controlled trials and active-control trials in the evaluation of new treatments. Part 1: ethical and scientific issues. Ann Intern Med 2000; 133: 455-463. 211. Morre RA, Gavaghan D, Tramer MR, Collins SL, McQuay HJ. Size is everything Large amounts of information are need to overcome random effects in estimating direction and magnitude of treatment effects. Pain 1998; 78: 209-216. 212. Leal-Noval SR, Marquez-Vacaro JA, Garcia-Curiel A, Camacho-Larana P, Rincon-Ferrari MD, Ordonez-Fernandez A, et al. Nosocomial penumonia in patients undergoing heart surgery. Crit Care Med 2000; 28: 935-40. 213. Hedderich R, Ness TJ. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin. 1999; 15: 167-184. 214. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimes after upper abdominal surgery in general anesthesia. Acta anaesthesiol Scand 1991; 35: 97-104.

168 Referncias

215. Ashley EM. Invited commentary. Br Med J (BMJ) 2004; 327 (7428) 1379 216. Atallah NA. Medicina baseada em evidncias: O elo entre a boa cincia e a boa prtica clnica. In: Minayo, MCS. Caminho do pensamento. Epidemiologia e mtodo. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. 217. Murphy TF, Sethi SM. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease: state of the art. Am Rev Respir Dis. 1992; 146: 1067-1083. 218. Medeiros RA, Faresin SM, Jardim JR. Complicaciones pulmonares y mortalidad em el postoperatorio de pacientes com enfermedad pulmonary obstructiva crnica leve y moderada sometidos a cirurgia general electiva. Arch Bronconeumol 2000; 37: 227-234.

Abstract
Introduction: The Incentive spirometry remains the most widely used cardiorespiratory physiotherapy technique for the prevention and treatment of respiratory complications in post-operative patients. Objectives: To evaluate the effectiveness of incentive spirometry in the prevention of postoperative pulmonary complications in adults who underwent coronary artery bypass graft. Methods: A systematic review of random clinical trials was carried out, using information from nine data bases (Medline, Embase, Cinahl, Lilacs, CENTRAL, Cochrane Field Rehabilitation and related therapies, PeDro, AMED, and DARE) with their respective search strategies, as well as articles and specialized magazine references, with no restriction to language. Studies on the use of incentive spirometry in patients who underwent coronary artery bypass graft were included. Clinical outcomes were atelectasis, pneumonia, vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, partial pressure of arterial oxygen per oxygen inspired fraction and the durations of total hospital stay. Method quality was assessed according of concealment of allocation, in agreement with the Cochrane Collaboration Method and the Delphi List, by two independent evaluators. Data were collected by a standardized record file. The Kappa Test was used to evaluate agreement among quality studies results. The difference between average means (fixed effect) was calculated for the continuous variables, and the Odds Ratio was used for the categorical variables, both with a reliability interval of 95%. Results: Seven clinical trials met the eligibility criteria, however only four studies were included for meta-analysed. In total 443 patients were enrolled (184 treatment group, 259 control group). None of the included studies described adequately the concealment allocation procedure. We did not find any evidence of statistical difference accompanied of estimated effect of risk (OR) and confidence interval of 95% in favor of incentive espirometry in the prevention of pulmonary complications when compared to other cardiorespiratory physical therapy techniques or the physiotherapy absence. Conclusion: The evidences do not support the use of incentive espirometry to prevent pulmonary complications in the patients undergoing coronary artery bypass graft.

Apndice

Apndice 1 Aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina

Apndice 2 Definio de Espirometria. Definio 1 Medio da capacidade inspiratria e expiratria do indivduo (Houaiss, 2001) Definio 2 Avaliao laboratorial da funo pulmonar com o uso de um espirmetro (Scanlans, 2000) (163)

Definio de Espirmetro. Definio 1 Aparelho que faz a espirometria (Houaiss, 2001) Definio 2 Dispositivo que serve para mensurar os volumes ou fluxos pulmonares (Scanlans, 2000) (163)

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Auler Jr, Oliveira AS, et al. Ps-operatrio de Cirurgia Torcica e Cardiovascular Rotinas do INCOR Instituto do Corao / HCFMUSP.So Paulo: Artmed ; 2004. Cataneo AJM, Kobayashi S. Clnica Cirrgica-Faculdade de Medicina de

Botucatu-UNESP. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. Houaiss A, Villar MS, Franco FMM. Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa.Rio de Janeiro: Objetiva; 2001. Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia Cardiopulmonar. So Paulo-SP: Manole;1994. Knobel E. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu; 1999. Nicolau JV, Stefanini E. CBMI Srie Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva Cardiologia Intensiva. So Paulo: Atheneu; 2002. Review Manager verso 4.2 for Windows. Disponvel em:

http://www.cochrane.org/cochrane/revman.htm. Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referncias. So Paulo, 2001. The Cochrane Collaboration. The Cochrane reviewers handbook glossary version 4.1.4 [updated march 2001]. Disponvel em: URL http://www.cochrane.org/cochrane/hbook. Townsend CM; Beauchamp RD; Evers BM; Mattox KL. Sabiston Tratado de Cirurgia. As bases biolgicas da prtica cirrgica moderna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A; 2003.