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VALIDADE DE UM NDICE PROGNSTICO

Artigo Original

VALIDADE ALIDADE

DE UM NDICE PROGNSTICO PARA OCORRNCIA DE COMPLICAES OPERATRIO ALT PULMONARES NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL ALTA
FLVIA DE ALMEIDA F ILARDO, S ONIA M ARIA F ARESIN*, A NA L UISA G ODOY F ERNANDES Trabalho realizado na disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP.

RESUMO OBJETIVO. Observar se a freqncia de complicaes pulmonares observadas no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta eletiva corresponde a freqncia estimada pelo ndice prognstico de Pereira et al Detectar fatores de risco implicados na mortalidade ps-operatria. MTODOS. 283 pacientes foram avaliados no pr-operatrio por questionrio clnico, exame fsico, radiograma de trax e espirometria. Ao final, calculou-se para cada paciente o risco de desenvolver complicaes pulmonares ps-operatrias (CPP) segundo o ndice prognstico de Pereira et al. No perodo psoperatrio, registrou-se a ocorrncia de complicaes, a incidncia e causa de bitos bem como o tipo de cirurgia, a durao da mesma, o tempo de internao total e em unidade de terapia intensiva. RESULTADOS. 69 pacientes (24,4%) desenvolveram 87 CPP. Pneumonia foi a mais freqente (30/87;34%), seguido por atelectasia (21/87;24%), broncoespasmo (15/87;17%), insuficincia respiratria aguda (11/87;13%), ventilao mecnica prolongada (8/87;9%) e infeco brnquica (2/87;2%). A anlise univariada, seguida pela regresso logstica, identificou como fatores de risco independentes para a ocorrncia de CPP idade > 56 anos (p=0,0039), tempo cirrgico > 210 minutos (p=0,0044) e pneumopatia crnica (p=0,0257). Ao comparar a freqncia de CPP que ocorreu em cada uma das oito categorias de risco com a

freqncia estimada, no houve diferena estatisticamente significante entre nenhum dos grupos, quando utilizou-se como referncia a idade do paciente, o tempo de cirurgia e a presena de pneumopatia crnica. Quando para o clculo do risco utilizou-se a relao VEF1/CVF, houve diferena entre a freqncia estimada para ocorrncia de CPP e a observada, para os pacientes pertencentes ao grupo com VEF1/CVF < 70%, tempo cirrgico > 210 minutos e ausncia de doena clnica. Constatou-se tambm, por anlise univariada, que a presena de doena clnica associada cirrgica, o nmero de dias de internao em UTI e a ocorrncia de CPP so fatores de risco independentes para ocorrncia de bito no psoperatrio. Aps anlise de regresso logstica, somente a ocorrncia de CPP (p=0,003) est associada significantemente com mortalidade ps-operatria. CONCLUSES. O ndice prognstico de Pereira et al. vlido para estimar o risco de ocorrncia de CPP em pacientes submetidos cirurgia abdominal alta eletiva. Idade > 56 anos, presena de pneumopatia crnica e tempo cirrgico > 210 minutos se comportaram como fatores de risco independentes para a ocorrncia de CPP, que, por sua vez, foi a nica varivel associada a maior ocorrncia de mortalidade ps-operatria. UNITERMOS: Abdome-cirurgia. Fatores de risco. Morbidade e mortalidade. pacientes de alto risco, pode-se prepar-los da melhor maneira possvel, tentando evitar, assim, que desenvolvam tais complicaes10-13. Alm disso, uma escala padronizada permite comparar e avaliar os resultados de diferentes servios e em diferentes perodos dentro de um mesmo servio. Pereira et al.14 estudaram em nosso meio a incidncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio de 408 pacientes submetidos cirurgia abdominal alta, identificaram os diversos fatores de risco que estavam associados a ocorrncia destas complicaes e, a partir da, formularam um ndice prognstico constando de oito categorias de risco levando em considerao a existncia de pneumopatia crnica pr-operatria ou de VEF1/CVF < 70%, tempo cirrgico superior a 210 minutos e a presena de outra doena clnica, mais especifica209

I NTRODUO
As complicaes pulmonares so freqentes no ps-operatrio de qualquer cirurgia, porm sua incidncia maior em cirurgias torcicas e abdominais. As cirurgias abdominais, realizadas por inciso acima da cicatriz umbilical, tm uma incidncia de complicaes pulmonares maior que as que envolvem inciso abaixo desta. As principais complicaes pulmonares encontradas no ps-operatrio so: atelectasia, infeco traqueobrnquica, pneumonia, insuficincia respiratria aguda, ventilao mecnica e/ou intubao orotraqueal prolon*Correspondncia: Rua Botucatu, 740 3 andar So Paulo SP Brasil CEP: 04023-062.

gadas e broncoespasmo. A ocorrncia destas complicaes est intimamente ligada existncia de fatores de risco pr-operatrios que so amplamente estudados na literatura. Entre eles, destacamse: idade avanada, presena de doena pulmonar prvia ou outras doenas clnicas, tabagismo e sua intensidade, obesidade, desnutrio, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e tcnica cirrgica empregada, valores espiromtricos anormais, capacidade diminuda ao exerccio e tempo de internao pr-operatrio prolongado1-9. As escalas de risco cirrgico aglutinam fatores que predispem a ocorrncia de complicaes no ps-operatrio e permitem calcular a chance ou a probabilidade que um paciente tem de desenvolv-las. Elas vm sendo formuladas h vrias dcadas, de modo que, identificando

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FILARDO FA ET AL. mente hipertenso arterial sistmica, diabetes melitus e cardiopatia. No Brasil, o ndice prognstico de Pereira et al.14 nico na avaliao do risco de ocorrncia de complicaes pulmonares no psoperatrio de cirurgia abdominal alta eletiva. Porm, para que esta escala pudesse ser utilizada rotineiramente, era necessrio test-la em uma nova amostra populacional, e efetivamente valid-la. O objetivo deste trabalho foi observar se a freqncia de complicaes pulmonares observadas no ps-operatrio correspondia a freqncia estimada pelo ndice prognstico de Pereira et al14, alm de procurar detectar quais fatores de risco estavam implicados na mortalidade ps-operatria desta populao. seguinte pergunta: Voc habitualmente elimina catarro dos pulmes? Qual o aspecto do catarro habitualmente eliminado? Qual a cor do catarro agora?; Chiado aps resposta afirmativa seguinte pergunta: Voc j teve ou costuma ter chiado no peito?; Falta de ar aps resposta afirmativa s perguntas: Voc tem falta de ar? Voc j teve que parar para tomar flego ao andar por 50 metros pela falta de ar? Voc j acordou noite com falta de ar? O consumo de cigarros foi expresso por anos/mao, ou seja, o produto entre o tempo em anos de consumo e o nmero de maos (conjunto de 20 cigarros) fumados por dia. Considerou-se como fumante o paciente que referia ter fumado no mnimo um cigarro por dia por mais de um ano ou mais que 20 maos de cigarros ou dois pacotes de fumo durante a vida toda e estava em uso de cigarros no momento ou parou de fumar h menos de oito semanas, ao passo que o ex-fumante parou de fumar h mais de oito semanas da cirurgia. Pneumopatia crnica foi definida como doena pulmonar de evoluo crnica, com diagnstico estabelecido anteriormente ou no momento da avaliao pr-operatria e inclua bronquite, enfisema, DPOC, asma e bronquiectasia. O diagnstico de hipertenso arterial sistmica foi realizado por pergunta direta ao paciente ou aps verificar presso arterial diastlica superior a 90 mmHg e sistlica superior a 140 mmHg. O diagnstico de cardiopatia foi confirmado por exames complementares como radiograma de trax, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergomtrico ou cinecoronariografia quando necessrio. O diagnstico de diabetes mellitus baseou-se no questionrio ou na presena de glicemia de jejum acima de 140 mg/dl em mais de uma ocasio. O estado nutricional foi determinado pela anlise do ndice de massa corprea (IMC), calculado pela equao: IMC = peso/altura2 (Kg/m2). A populao estudada foi dividida em distrfica (IMC<21 ou 30 kg/m) e eutrfica (IMC 21 e < 30 kg/m)15. Ainda, durante a avaliao pr-operatria, realizou-se o estudo da funo pulmonar, atravs da espirometria, sendo indicada a gasometria arterial quando o distrbio pulmonar ventilatrio era moderado ou grave. Concluda a avaliao, os pacientes foram categorizados pela escala de Pereira et al.15 em um dos oito grupos de risco segundo a presena ou no de pneumopatia (Quadro 1) ou VEF1/CVF < 70% (Quadro 2), associados ao tempo cirrgico superior ou inferior a 210 minutos e presena ou no de outras doenas clnicas, mais especificamente HAS, cardiopatia ou diabete mellitus. A seguir, foi anexada ao pronturio de cada paciente a concluso do caso e recomendaes para serem desenvolvidas no pr-operatrio, durante a cirurgia ou no ps-operatrio. As medidas profilticas recomendadas incluiam interrupo do tabagismo; exerccios respiratrios peridicos com inspiraes sustentadas; terapia broncodilatadora; corticoterapia; analgesia regular; deambulao precoce no ps-operatrio e profilaxia para trombose venosa profunda com heparina em baixas doses. A indicao do uso de antibiticos no perodo pr-operatrio baseou-se na presena de secreo brnquica purulenta, associada ou no presena de infiltrado pulmonar recente no radiograma de trax. Nestes casos, foi sugerido adiar a cirurgia at que o processo infeccioso estivesse clinicamente controlado. Avaliao ps-operatria O tempo cirrgico e as intercorrncias, tanto anestsicas como cirrgicas, foram coletadas da ficha anestsica e da descrio cirrgica. Aps a cirurgia, os pacientes foram acompanhados clinicamente pela mesma equipe mdica que os avaliou no pr-operatrio, at receberem alta hospitalar ou at a ocorrncia de bito. O propsito deste acompanhamento foi identificar o desenvolvimento de complicaes pulmonares, mais especificamente pneumonia, traqueobronquite, atelectasia, insuficincia respiratria aguda, ventilao mecnica ou intubao orotraqueal por mais de 48 horas e broncoespasmo. O diagnstico de pneumonia baseou-se no aparecimento de infiltrado pulmonar recente no radiograma de trax associado a pelo menos dois dos seguintes sinais: secreo traqueobrnquica purulenta, elevao da temperatura corporal (superior a 38,3C) e aumento do nmero de leuccitos circulantes superior a 25% do nmero basal16. Traqueobronquite foi diagnosticada pelo aumento da quantidade ou modificao da cor ou aspecto purulento da secreo traqueoRev Assoc Med Bras 2002; 48(3): 209-16

M TODOS
Este estudo de coorte foi realizado na disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)/ Hospital So Paulo, no perodo de janeiro de 1995 a agosto de 1996, tendo sido previamente aprovado pelo Comit de tica Mdica dessa Instituio. Foram includos pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 12 anos, submetidos cirurgia abdominal alta eletiva e anestesia geral. Foram excludos os pacientes submetidos reinterveno cirrgica ou a cirurgia por videolaparoscopia. Avaliao pr-operatria Todos os pacientes realizaram, no pero, pr-operatrio, do pr-operatrio avaliao clnica constando de questionrio padronizado para histria clnica e exame fsico completo. Para categorizar os pacientes estudados, procurou-se averiguar, pelo questionrio aplicado prospectivamente, pectivamente a presena de sintomas respiratrios, o consumo de cigarros, a existncia de outras doenas clnicas associadas doena cirrgica e o estado nutricional dos pacientes. Sintomtico respiratrio foi definido como sendo o portador de pelo menos um dos sintomas abaixo: Tosse aguda aps resposta afirmativa pergunta do questionrio: Voc est tendo tosse atualmente?; Tosse crnica aps resposta afirmativa a pelo menos uma das seguintes perguntas: Voc tosse habitualmente? Voc tosse vrias vezes ao dia, por pelo menos quatro dias na semana e pelo menos trs meses consecutivos ou mais durante o ano?; Expectorao aps resposta afirmativa
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VALIDADE DE UM NDICE PROGNSTICO mdio de cirurgia foi de 268,92 394,15 minutos. Em 109 pacientes o tempo de cirurgia foi inferior a 210 minutos, enquanto 174 pacientes tiveram tempo superior a 210 minutos. Os procedimentos cirrgicos realizados atravs de inciso em abdome superior foram gastrointestinal em 84,4% dos pacientes, em parede abdominal em 6,7%, vascular em 4,9%, ginecolgico em 1,4%, urolgico em 1,4% e retroperitonial em 1,0% dos pacientes. Entre os pacientes estudados, 91 eram sintomticos respiratrios sendo que os sintomas respiratrios referidos mais freqentemente foram: expectorao (43/91; 47,3%) e chiado (43/91; 47,3%), seguidos por falta de ar (30/91; 32,9%) e tosse (25/91; 27,5%). Sessenta e cinco pacientes eram fumantes (22,9%) com consumo tabgico de 15,63 22,39 anos/mao. Trinta e nove pacientes foram considerados pneumopatas, e dentre eles, 23 tinham diagnstico de DPOC, oito de asma, trs de bronquite crnica, dois de sequela de tuberculose, dois de insuficincia respiratria aguda restritiva devido a ascite e derrame pleural e um de insuficincia pulmonar ventilatria restritiva aps pneumonectomia. Alm de pneumopatia, foi detectada presena de doena clnica associada doena cirrgica de base em 121 pacientes (42,8%). O clculo do ndice de massa corprea (IMC) foi realizado em 251pacientes (88,7%) entre os quais haviam 140 (55,8%) eutrficos e 111 (44,2%) distrficos. Somente 227 pacientes (80,2%) conseguiram realizar espirometria, sendo que 40 (17,6%) foram considerados portadores de insuficincia pulmonar ventilatria obstrutiva. A presena de insuficincia pulmonar ventilatria restritiva foi encontrada em 27 pacientes (11,9%). Analisando-se o nmero de dias de internao pr-operatria, foi encontrado uma mdia de estadia hospitalar de 19,2 10,8 dias. No perodo ps-operatrio, esta mdia foi de 11,4 8,7 dias e dos 104 pacientes que necessitaram internao em unidade de tratamento intensivo (UTI) no perodo psoperatrio, a mdia de dias de internao nessa unidade foi de 1,8 3,9 dias. Dos 283 pacientes estudados, 69 apresentaram algum tipo de complicao pulmonar ps-operatria (24,4%), sendo que al211

Quadro 1 Escala de risco para ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta de Pereira et al14, segundo a presena ou no de pneumopatia, de outras doenas clnicas e tempo cirrgico acima de 210 minutos GRUPO 1 2 3 4 5 6 7 8 PNEUMOPATIA NO NO NO SIM NO SIM SIM SIM DOENA CLNICA NO SIM NO NO SIM SIM NO SIM TC >210 MINUTOS NO NO SIM NO SIM NO SIM SIM RISCO % 14 21 20 27 28 37 36 47

Quadro 2 Escala de risco para ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta de Pereira et al.14, segundo a presena ou no de VEF1/CVF, de outras doenas clnicas e tempo cirrgico acima de 210 minutos GRUPO 1 2 3 4 5 6 7 8 VEF 1/CVF NO NO NO SIM NO SIM SIM SIM DOENA CLNICA NO SIM NO NO SIM SIM NO SIM TC >210 MINUTOS NO NO SIM NO SIM NO SIM SIM RISCO % 19 25 25 28 32 35 36 45

brnquica com radiograma de trax normal16. Atelectasia foi considerada uma complicao quando havia sintomas respiratrios agudos que indicaram a realizao de um radiograma de trax e a imagem radiolgica foi compatvel com este diagnstico. No foi realizado rastreamento de atelectasia por exame complementar. . Para o diagnstico de insuficincia respiratria aguda levou-se em considerao a necessidade de ventilao mecnica invasiva. Broncoespasmo foi diagnosticado na presena de sibilos ausculta pulmonar associados a sintomas respiratrios agudos e necessidade de teraputica medicamentosa. Nos pacientes que no apresentavam histria pregressa compatvel com hiperresponsividade brnquica ou asma, e naqueles com suspeita de embolia pulmonar ou edema pulmonar, mapeamento de perfuso, arteriografia pulmonar e at medida de dbito cardaco e presso capilar pulmonar foram indicados com o objetivo de afastar estes diagnsticos. No foram considerados como complicao pulmonar os casos de broncoespasmo relacionados intubao ou desintubao dos pacientes.
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Nos pacientes que faleceram, determinaram-se as causas principais e secundrias para a evoluo fatal. Para isso, consideraram-se os dados de necrpsia e, na ausncia dessa, os dados clnicos e laboratoriais. A anlise estatstica dos resultados foi realizada pelo teste do quiquadrado e teste exato de Fisher. A anlise de regresso logstica foi aplicada utilizando-se o pacote estatstico do SAS 6.03 Editor, 1088, pelo mtodo passo a passo.

R ESULTADOS
Dos 335 pacientes inicialmente avaliados no estudo, 283 foram includos, pois 29 pacientes no realizaram a cirurgia, dois morreram no pr-operatrio, dois no concordaram com a cirurgia e em 19 pacientes o acesso cirrgico proposto inicialmente foi modificado. A mediana de idade dos pacientes foi de 57 anos, com variao de 19 a 84 anos. Dos 283 pacientes, 141 eram do sexo masculino (49,9%) e 142 do feminino (50,1%). O tempo

FILARDO FA ET AL. prolongada em oito casos (9%) e infeco brnquica em dois casos (2%). As variveis que se associaram com a ocorrncia destas complicaes pulmonares foram idade superior a 56 anos (p=0,001), tempo cirrgico superior a 210 minutos (p=0,005) e presena de pneumopatia crnica (p=0,016). Entre os pacientes que permaneceram internados no ps-operatrio por perodo superior a 11 dias ou por mais de dois dias em UTI, houve maior incidncia de complicaes pulmonares (p<0,00001 respectivamente). Aps anlise de regresso logstica foram considerados fatores de risco independentes para o desenvolvimento de complicaes pulmonares ps-operatrias a idade superior a 56 anos, tempo cirrgico superior a 210 minutos e presena de pneumopatia crnica (Tabela 1). Os 283 pacientes foram estratificados pelo ndice prognstico de Pereira baseado no diagnstico clnico de pneumopatia, enquanto somente os 227 que realizaram espirometria foram estratificados valendo-se da relao VEF1/CVF. Ao compararmos a incidncia de complicaes pulmonares observadas no ps-operatrio com a probabilidade estimada de ocorrncia destas complicaes nas oito categorias de risco, segundo o ndice prognstico de Pereira, observamos que apenas para a categoria de risco 7 (presena da relao VEF1/CVF<70%, tempo cirrgico superior a 210 minutos e ausncia de doena clnica associada) a incidncia de complicao pulmonar observada foi significantemente maior que a esperada. Nas categorias de risco que associavam presena de pneumopatia crnica, tempo cirrgico inferior a 210 minutos e presena de doena clnica associada ou relao VEF1/ CVF<70%, tempo cirrgico inferior a 210 minutos e presena de doena clnica associada a anlise estatstica no pode ser realizada porque no havia pacientes pertencentes a estes grupos na nossa amostra, como mostram as Tabelas 2 e 3. A mortalidade ps-operatria geral foi de 7% (20/283) e a mortalidade secundria complicao pulmonar ocorreu em dois casos, sendo um bito por pneumonia e outro por sndrome do desconforto respiratrio do adulto. Dos 20 pacientes que faleceram, 70% deles (14/20) apresentaram ao menos uma complicao pulmonar, embora esta no tenha sido a causa mortis.
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Tabela 1 Anlise de regresso logstica segundo fatores de risco para ocorrncia de complicao pulmonar no ps-operatrio de 283 pacientes submetidos cirurgia abdominal alta eletiva, com ponto de corte de 56 anos Efeito Constante Idade > 56 anos TC >210 minutos Pneumopatia crnica TC = Tempo Cirrgico Coeficiente - 1,0223 - 0,4332 - 0,4428 - 0,4207 Erro Padro 0,1992 0,1501 0,1556 0,1886 x2 26,34 8,33 8,10 4,97 P 0,0000 0,0039 * 0,0044 * 0,0257 *

Tabela 2 Comparao entre a freqncia de complicao pulmonar estimada pelo ndice prognstico de Pereira14 e a observada em 283 pacientes submetidos cirurgia abdominal alta, considerando-se a avaliao clnica Grupos 1 2 3 4 5 6 7 8 Total NA = No Analisado NS = No Significante N 48 90 51 11 51 13 09 10 283 AVALIAO CLNICA Observado 06 (12%) 24 (27%) 08 (16%) 04 (36%) 13 (25%) 08 (61%) 0 (NA) 05 (83%) 69 (24%) Estimado 14% 21% 20% 27% 28% 37% 36% 47% p 0,05 NS 0,05 NS 0,05 NS 0,05 NS 0,05 NS 0,05 NS NA > 0,05 NS > > > > > >

Tabela 3 Comparao entre a freqncia de complicao pulmonar estimada pelo ndice prognstico de Pereira14 e a observada em 283 pacientes submetidos cirurgia abdominal alta, considerando-se a avaliao funcional Grupos N 1 44 2 44 3 67 4 06 5 43 6 04 7 10 8 09 Total 227 NA = No Analisado NS = No Significante *= Siginificante AVALIAO FUNCIONAL Observado 05 (11%) 05 (11%) 17 (25%) 03 (50%) 12 (27%) 0 (NA) 07 (70%) 04 (44%) 53(23%) Esperado 19% 25% 25% 28% 32% 35% 36% 44% p > 0,05 NS > 0,05 NS > 0,05 NS > 0,05 NS > 0,05 NS NA < 0,05 > 0,05 NS

guns deles apresentaram mais de uma complicao, totalizando 87 eventos. A complicao pulmonar mais freqente foi pneumonia em 34% dos casos (30/87), seguida por
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atelectasia em 21 casos (24%), broncoespasmo em 15 casos (17%), insuficincia respiratria aguda em 11 casos (13%), ventilao mecnica e entubao orotraqueal

VALIDADE DE UM NDICE PROGNSTICO A associao de mortalidade foi analisada com as seguintes variveis: idade superior e inferior ou igual a 56 anos, presena de tabagismo, pneumopatia crnica, sintomas respiratrios, outras doenas clnicas associadas, ndice de massa corprea, valores anormais de CVF, VEF1 e VEF1/CVF, internao pr-operatria superior e inferior ou igual a 19 dias, tempo cirrgico superior e inferior ou igual a 210 minutos, internao ps-operatria total superior e inferior ou igual a 11 dias, permanncia em UTI superior e inferior ou igual a dois dias e presena ou no de uma ou mais complicaes pulmonares. As variveis que se comportaram como fatores de risco para bito no ps-operatrio foram: doena clnica associada doena cirrgica (p<0,00001), permanncia superior a dois dias na UTI (p<0,0002) e presena de complicao pulmonar no ps-operatrio (p< 0,00001). estratificao dos pacientes em baixo, moderado e alto risco. Porm, inclua valores espiromtricos para o seu clculo e se aplicava a diversos procedimentos operatrios cuja incidncia de complicaes pulmonares era muito diferente em virtude da magnitude das alteraes pulmonares observadas em cada um deles. Foi constatado, na poca, que a incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias era da ordem de 2% nas operaes perifricas e no houve nenhum bito relacionado a estas complicaes, ao passo que nos procedimentos cirrgicos realizados no abdome superior esta incidncia foi de 19%, o que elevou a mortalidade psoperatria9. Por isso, no trabalho de Pereira et al.14 o objetivo foi acompanhar pacientes submetidos a procedimentos operatrios no andar superior do abdome, determinar os fatores de risco relacionados ocorrncia de complicaes pulmonares e estruturar uma escala capaz de aglutinar os fatores de maior importncia. Como resultado final, observamos que, embora houvesse mltiplos fatores de risco a serem considerados naquela populao, a interao de trs fatores de risco, mais precisamente presena de pneumopatia crnica, de outra doena clnica como diabetes melitus, HAS ou cardiopatia e a estimativa de um tempo cirrgico superior a 210 minutos era capaz de identificar no pr-operatrio a maioria dos pacientes que complicariam no ps-operatrio. A presena simultnea dos trs fatores de risco conferia ao teste uma sensibilidade de 93% e especificidade de 79% em determinar a ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio. Alm disso, a ausncia destes fatores de risco determinava um valor preditivo negativo de 98%, ou seja, pacientes sem estas caractersticas apresentavam 98% de chance de no desenvolverem complicaes pulmonares no ps-operatrio. Tambm foi possvel demonstrar naquele trabalho14 que o diagnstico clnico de pneumopatia crnica permitia estimar o risco, sem perder a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo do teste em comparao com a estimativa conseguida utilizando-se o valor da relao VEF1/CVF. Na prtica clnica, isto equivale a dizer que o pneumologista e o clnico podero prescindir mais vezes dos valores espiromtricos do que os cirurgies. Assim, duas escalas de risco foram estruturadas, uma eminentemente clnica e outra envolvendo um parmetro espiromtrico (Quadros 1 e 2). O trabalho atual foi realizado com o objetivo primrio de verificar se as estimativas de risco calculadas pelo ndice prognstico de Pereira et al.14 correspondiam incidncia de complicaes pulmonares observadas no psoperatrio. Comparando a incidncia de complicaes pulmonares que ocorreram nos diversos grupos categorizados somente com dados de avaliao clnica, verificamos que no houve diferena estatisticamente significante entre os nossos resultados e os estimados (Tabela 2). O . grupo 7 (presena de pneumopatia crnica, tempo cirrgico superior a 210 minutos e ausncia de doena clnica associada) no foi analisado, porque durante o perodo de coleta dos dados no houveram pacientes nesta condio, o que no invalidou a anlise final, visto que no houve diferena nos outros grupos. Ao compararmos a freqncia observada de complicaes pulmonares ps-operatrias com a freqncia estimada nos oito grupos categorizados utilizando dados clnicos associados ao valor da relao VEF1/CVF, s verificamos diferena estatisticamente significante no grupo 7 (presena da relao VEF1/CVF < 70%, tempo cirrgico superior a 210 minutos e ausncia de doena clnica associada). Durante o perodo de coleta de dados no foram avaliados pacientes que preenchessem o grupo 6 (presena da relao VEF1/CVF < 70%, tempo cirrgico inferior a 210 minutos e presena de doena clnica associada) e por isso esse grupo no foi analisado. Portanto, a estimativa de risco de Pereira et al.14 utilizada no pr-operatrio estratifica a populao de pacientes candidatos a procedimentos cirrgicos no abdome superior. Na avaliao pr-operatria dos pacientes includos neste trabalho, tambm foram coletados dados cuja associao com a ocorrncia de complicao pulmonar no perodo ps-operatrio pode ser avaliada. Com relao idade, observamos que o grupo de pacientes cuja idade era superior a 56 anos apresentou maior incidncia de complicao pulmonar no ps-operatrio. Analisada de maneira isolada, este achado se repete em vrios trabalhos com exceo do estudo de Williams-Russo et al.25 no qual associao no
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D ISCUSSO
A incidncia de complicao pulmonar no perodo ps-operatrio observada no nosso estudo foi de 24% (69/283), resultado que se situa dentro da ampla faixa de 10% a 81% descrita na literatura14,17-23. Esta variabilidade resulta de estudos retrospectivos, no controlados, cujas medidas de desfecho so diferentes e incluem inclusive febre sem causa determinada, microatelectasias e embolia pulmonar23,24. No h dvidas que a incidncia de complicao pulmonar no perodo ps-operatrio est estreitamente relacionada com a presena de fatores de risco relacionados com a anestesia instituda, com o ato operatrio e com caractersticas inerentes a cada paciente e que na maioria das vezes j so reconhecidas no perodo properatrio. Ocorre, entretanto, que em decorrncia dos estudos no serem comparveis, cada trabalho enumera uma lista de fatores de risco, nem sempre aplicveis na nossa populao. Na dcada de 90, o grupo responsvel pela avaliao do risco cirrgico, da disciplina de pneumologia da Escola Paulista de Medicina, acompanhou pacientes submetidos cirurgia geral e utilizou para estimativa do risco de ocorrncia de complicaes pulmonares psoperatrias a escala de Torrington e Henderson12. Esta escala mostrou-se til na
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FILARDO FA ET AL. foi observada mesmo em pacientes com idade superior a 70 anos. Quando analisamos a associao de diversos fatores de risco, observamos que a idade no importante, mas a coexistncia de outras doenas clnicas que determina maior incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias. Curiosamente, neste estudo, no se verificou tal resultado, embora 42,8% dos pacientes fossem portadores de diabetes mellitus, HAS ou cardiopatia. O consumo de cigarros no perodo perioperatrio no esteve relacionado a maior incidncia de complicao pulmonar no psoperatrio, apesar de cerca de 25% da nossa populao ser fumante. Este resultado pode ser confirmado em outros estudos25,26,27, mas no consensual, visto que estudos de coorte mais recentes demonstraram que a incidncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio de procedimentos operatrios no abdome superior foi de 22% no grupo fumante, 12,8% no grupo de ex-fumantes e 4,9% no grupo de no-fumantes28. A presena de pneumopatia crnica esteve associada com a maior incidncia de complicao pulmonar ps-operatria, mas a presena de sintomas respiratrios previamente cirurgia no, resultado que no foi evidenciado em nossos trabalhos anteriores14,29. Na realidade, podemos especular que embora houvesse maior proporo de portadores de sintomas respiratrios (91/283; 32%) do que de pneumopatias (39/283; 14%), somente pneumopatia comportou-se como fator de risco para ocorrncia de complicaes pulmonares por ser uma varivel mais especfica. Alguns sintomas respiratrios referidos poderiam estar associados com rinite ou sinusite, como o caso de tosse e expectorao. Com relao aos ndices espiromtricos, nenhum deles na nossa populao foi capaz de prever a ocorrncia de complicao pulmonar no ps-operatrio. Trabalhos anteriores evidenciaram que o valor dos ndices espiromtricos limitado e caractersticas clnicas dos pacientes, em particular o diagnstico de pneumopatia crnica, j permite estimar o risco de complicaes pulmonares. Por este motivo, tem havido limitao na indicao da espirometria na avaliao pr-operatria, ficando restrita a grupos especficos de pacientes30,31,32.
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O tempo de internao pr-operatria no determinou maior ocorrncia de complicao pulmonar no ps-operatrio, mas este resultado no concordante com a literatura2,29,33. Este perodo longo, principalmente quando comparado ao de instituies particulares. Muito provavelmente, isto ocorreu e ainda ocorre porque os pacientes so internados para investigao diagnstica, e quando se trata de neoplasia maligna, h outro perodo de espera para o estadiamento. Mesmo nas doenas benignas, dificilmente os pacientes eram internados e submetidos a cirurgia em 24 a 48 horas. A incidncia de complicao pulmonar est diretamente relacionada com a durao da cirurgia acima de 210 minutos5,7,14,22,25,32,33. Seguindo o princpio de Wasson et al.35, todas as variveis analisadas isoladamente foram includas na anlise de regresso logstica. Somente tempo cirrgico superior a 210 minutos, presena de pneumopatia crnica e idade acima de 56 anos se comportaram como fatores de risco independentes para a ocorrncia de complicaes pulmonares no psoperatrio. Nossos resultados diferiram dos de Pereira et al.14 no que diz respeito idade, visto que naquele, ao invs da idade, a presena de outra doena clnica (excluda pneumopatia) estava associada a maior ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio. Ainda, naquele trabalho, idade s passou a se comportar como fator de risco independente quando do modelo estatstico foi retirada a varivel doena clnica. Na realidade, o nosso resultado simplifica ainda mais a identificao de grupos de risco para complicao pulmonar no ps-operatrio, pois idade uma varivel objetiva, e mais facilmente obtida do que a investigao de uma doena clnica, que exige treinamento do observador. A ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio, mais uma vez, determinou maior tempo de internao ps-operatria e tempo de internao em unidade de terapia intensiva (p<0,00001 para ambos). A mortalidade operatria foi definida como uma morte ocorrida dentro de 30 dias aps qualquer procedimento cirrgico37. Embora mortalidade seja uma medida de desfecho extremamente objetiva, a causa direta do

bito nem sempre bem definida, e em trabalhos anteriores esta incidncia no foi discutida. Tentou-se, neste estudo, estabelecer fatores de risco para a mortalidade do mesmo modo que procedemos em relao s complicaes pulmonares. Entre as variveis analisadas, evidenciamos forte associao entre a ocorrncia de mortalidade e a presena de HAS, cardiopatia, e ou DM (p<0,00001), resultado compatvel com o de Greenburg et al 38. Alm disso, o grupo que apresentou complicao pulmonar no ps-operatrio apresentou maior incidncia de mortalidade (p<0,00001), o que nos permite concluir que a presena de complicao pulmonar no psoperatrio se constitui em fator de risco para mortalidade. Nosso resultado est de acordo com o apresentado por Kroenke al3, que observaram maior mortalidade nos pacientes que desenvolveram falncia respiratria. Money et al39 documentaram 42% de mortalidade entre pacientes que apresentaram complicao pulmonar e 6% no grupo sem complicao (p<0,001). Portadores de pneumopatia crnica e de sintomas respiratrios no apresentaram maior incidncia de bito, mas outros trabalhos evidenciaram que uma histria pregressa de doena pulmonar influenciava significantemente o risco de mortalidade38,40. Consumo de cigarros no perodo perioperatrio, estado nutricional, idade e nenhum dos ndices espiromtricos analisados foi capaz de prognosticar a ocorrncia de mortalidade no perodo ps-operatrio. Nesta populao, o tempo cirrgico no se constituiu, isoladamente, em fator de risco para mortalidade ps-operatria. Estes resultados diferem dos apresentados por Tarhan et al.41, que estudaram 68.853 pacientes no perodo de 1967 a 1970, todos com idade superior a 30 anos, e observaram que a incidncia de bitos se elevava quando o tempo anestsico e cirrgico excedia 120 minutos. Kroenke et al.3 tambm observaram que os bitos de sua populao estavam associados, ainda que no isoladamente, a um tempo cirrgico mais prolongado. Entendemos, com isso, que nossos esforos no sentido de diagnosticar, preparar e tratar as provveis doenas e sintomas que possam levar a complicaes pulmonares no
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VALIDADE DE UM NDICE PROGNSTICO ps-operatrio, no vem sendo em vo. Porque, como pudemos observar, so essas complicaes que elevam significantemente a taxa de mortalidade no ps-operatrio. Ainda, ao estudarmos a populao submetida cirurgia eletiva com inciso no abdome superior, em relao aos dias de internao pr-operatria, ps-operatria e dias de internao em unidade de terapia intensiva, observamos que somente a varivel de desfecho dias de internao em unidade de terapia intensiva mostrou associao com mortalidade ps-operatria (p<0,02). Isso nos leva a inferir que pacientes mais graves permanecem maior nmero de dias nesta unidade, e, por isso, podem acabar evoluindo para bito. Em resumo, a incidncia de complicaes pulmonares observadas no perodo ps-operatrio corresponde estimativa de risco efetuada no pr-operatrio, segundo o ndice prognstico para complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta eletiva. Nesta populao, a idade do paciente, presena de pneumopatia crnica e tempo cirrgico superior a 210 minutos so fatores de risco independentes para a ocorrncia de complicao pulmonar no ps-operatrio. A complicao pulmonar que ocorre no psoperatrio o nico fator de risco independente para o bito.

S UMMARY
INDEX
VE SURGERY FOR A PULMONARY POSTOPERATI AFTER UPPER ABDOMINAL A VALIDATION STUDY COMPLICATION

OBJCTIVE. To validate a previous prognostic index (Pereira et al.) to postoperative pulmonary complication in elective upper abdominal surgery, and observe the risk factor for mortality in this population. METHODS. 283 patients were followed from pre to postoperative period. They were followed in a protocol including a clinical questionnaire, physical examination, thoracic radiogram and spirometry at pre operative period. The main variables measured were: clinical and functional subjects characteristics at pre operative, type of surgery, duration of surgery, time spent in intensive care unit and hospitalization and the occurrence of pulmonary complication. RESULTS. 69 patients had pulmonary complications (24.4%), in 87 events registered. These occurred because some patients had more
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than one complication. Pneumonia was the most freqent event 34% (30/87) followed by atelectasis 24% (21/87), bronchoconstriction 17% (15/87), acute respiratory failure 13% (11/ 87), prolonged mechanical ventilation 9% (8/ 87) and bronchial infection 2% (2/87). The multiple logistic regression (MLR) showed the association between age above 56 years old (p = 0.0039); DS > 210 (p = 0.0044) and previous chronic pneumopathy (p = 0.0257) and postoperative pulmonary complication. The frequency of postoperative pulmonary complication observed in each categorical classis based on previous index (Pereira equation) did not differ statistically from the prognostic rate calculated, showing the validity of the prognostic index. When FEV1/FVC was included in MLR, the patients with VEF1/FVC<70% and DS> 210 minutes showed a statistically lower number of pulmonary postoperative compared with estimated by the previous Pereira index. The mortality analyses showed significant association with comorbidity, number of days in care unit and postoperative pulmonary complication, however in the MLR only postoperative pulmonary complication had a significant association with death (p = 0.003). CONCLUSIONS. The index based on Pereira equation is valid to estimate the prognosis of postoperative pulmonary complication after elective upper abdominal surgery. Age higher 56 years old, duration of surgery more than 210 minutes and pneumopathy are important markers of postoperative pulmonary complication. The only significant marker for mortality was the post operative pulmonary complication. [Rev Assoc Med Bras 2002; 48(3): 209-16]
KEY WORDS: Abdominal surgery. Risk factors. Morbidity and mortality.

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Artigo recebido: 11/05/2001 Aceito para publicao: 05/09/2001

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