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ARTIGO ORIGINAL

Braz J Cardiovasc Surg 2005; 20(4): 408-415

Aspectos da funo pulmonar aps revascularizao do miocrdio relacionados com risco pr-operatrio
Pulmonary function aspects after myocardial revascularization related to preoperative risk
Alexandre Ricardo Pepe AMBROZIN1, Antnio Jos Maria CATANEO2

RBCCV 44205-779
Resumo Objetivos: Comparar os valores das complacncias dinmica e esttica, da resistncia de vias areas (Cdin, Cest e Raw) e do ndice de troca gasosa (PaO2/FiO2), no psoperatrio de cirurgia de revascularizao miocrdica (RM) com os parmetros de normalidade e comparar os valores destas variveis entre grupos com e sem fatores de risco no pr-operatrio. Mtodo: Questionamento aos doentes a respeito de antecedentes pulmonares, sintomas respiratrios, tabagismo e comorbidades. Aps cirurgia de RM, foram feitas as medidas de Cdin, Cest, Raw e do PaO2/FiO2. As variveis foram comparadas com a normalidade e relacionadas s variveis pr e ps-operatrias pelo Teste no-paramtrico de MannWhitney e pelo Teste para uma proporo (p<0,05). Resultado: Foram avaliados 70 doentes (61% homens), com idade entre 26 e 77 anos. Em relao normalidade, apresentaram diminuio da Cdin e da Cest, 64 e 66 pacientes, respectivamente, e 24 apresentaram aumento da Raw. Aproximadamente 50% apresentaram reduo do PaO2/FiO2. No houve diferena significante das variveis psoperatrias com respeito aos antecedentes pulmonares, sintomas respiratrios e tabagismo. Nos pacientes com comorbidades, o PaO2/FiO2 foi significativamente menor e, nos homens, a Cdin e a Cest foram maiores que nas mulheres. Concluso: As complacncias pulmonares esto diminudas na maioria dos pacientes, e a resistncia das vias areas est aumentada em um tero deles. O ndice de troca gasosa encontra-se diminudo em metade deles. A presena de antecedentes pulmonares, sintomas respiratrios e tabagismo no influencia as variveis mecnicas, mas o ndice de troca gasosa influenciado pela presena de comorbidades. Descritores: Mecnica respiratria. Cirurgia torcica. Respirao artificial. Revascularizao miocrdica. Complicaes ps-operatrias.

1 - Aluno regular do Curso de Ps-graduao em Bases Gerais da Cirurgia - UNESP 2 - Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia UNESP Instituio: Universidade Estadual Paulista - Botucatu Correspondncia: Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin R. Manoel Pereira Rolla 10-68 - Vl Universitria. CEP 17012-190 Bauru, SP E-mail: aleambrozin@zipmail.com.br e acataneo@fmb.unesp.br

Artigo recebido em junho de 2005 Artigo aprovado em setembro de 2005

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AMBROZIN, ARP ET AL - Aspectos da funo pulmonar aps revascularizao do miocrdio relacionados com risco pr-operatrio

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Abstract Objective: To compare the dynamic and static compliance, airway resistance values (Cdyn, Cst and Raw) and to gas exchange index (PaO2/FiO2) postoperative to Coronary Artery Bypass Surgery Graft (CABG) with normality parameters, and to compare the values of these variables between groups with and without preoperative risk factors. Method: Questioning the patients about previous pulmonary diseases, respiratory symptomology, smoking, and comorbidities. After CABG measures were taken for Cdyn, Cst, Raw and the PaO2/FiO2. Variables were compared with normality and related to pre- and postoperative variables by the Mann-Whitney non-parametric Test and the Test for one proportion (p<0.05). Result: Seventy patients were evaluated (61% men) aged between 26 and 77 years. With regard to normality, diminution of Cdyn and Cst was presented in 64 and 66 patients,

respectively, and increase of Raw in 24. Approximately 50% presented reduction in PaO2/FiO2. There was no significant difference in postoperative variables about previous pulmonary diseases, respiratory symptomology and smoking. In patients with comorbidities was PaO2/FiO2 significantly less and, in men, Cdyn and Cst were greater than in women. Conclusion: Pulmonary compliance is diminished in more than 90% of patients that undergo CABG; and the airway resistance is increased in one third of them. The gas exchange index is reduced in half of them. The present previous pulmonary diseases, respiratory symtomology and smoking did not influence mechanical variables, but the gas exchange index is influence by the presence of comorbidities. Descriptors: Respiratory mechanics. Thoracic surgery. Respiration, artificial. Postoperative complications. Myocardial revascularization.

INTRODUO Diversos fatores podem influenciar a mecnica respiratria e as trocas gasosas nas cirurgias cardacas, podendo aumentar o risco de complicao pulmonar no psoperatrio (CPP). A mecnica respiratria avaliada nos doentes em ventilao mecnica pelas medidas das complacncias (dinmica e esttica) e da resistncia pulmonar, e as trocas gasosas, pelo ndice de troca gasosa. As complicaes pulmonares esto tambm relacionadas a fatores de risco presentes no pr-operatrio. Os principais fatores de risco estudados no pr-operatrio so a idade avanada, doenas pulmonares prvias, tabagismo, mal estado nutricional, funo pulmonar alterada e comorbidades associadas, fatores que levam a alteraes na integridade do sistema respiratrio, podendo comprometer a mecnica respiratria e as trocas areas [1]. Os fatores de risco pr-operatrios, quando associados s agresses cirrgicas, podero alterar a mecnica respiratria e o ndice de troca gasosa no ps-operatrio imediato, cujos valores poderiam ser teis para detectar provveis CPPs. As CPPs so responsveis por 40% dos bitos em pacientes com idade superior a 70 anos, atribudos s alteraes na funo respiratria, tais como, a perda da complacncia pulmonar, aumento da resistncia e diminuio das trocas gasosas, decorrentes do envelhecimento [2]. Enquanto possvel aguardar a resoluo das doenas respiratrias agudas nas cirurgias eletivas, elas precisam ser realizadas em doenas crnicas. As doenas crnicas do sistema respiratrio elevam as complicaes pulmonares e, quando associadas sintomatologia respiratria, elevam o risco para CPP [3]. O tabagismo aumenta o risco de CPP, dependendo da carga-

tabgica. O cigarro tem efeitos nocivos que so responsveis por CPP; portanto, abstinncia de 8 semanas fundamental na reduo destes efeitos [4,5]. A desnutrio e a obesidade so consideradas fatores de risco. A primeira leva diminuio da resposta hipxia, da massa muscular e da defesa pulmonar por deficincia protico-calrica [3,6]; a segunda torna mais comum a ocorrncia de atelectasias nas bases pulmonares, responsveis por diminuio das complacncias pulmonares. A resistncia do trax, por aumento de tecido adiposo nesta regio, pode levar ao aumento da resistncia area [3,6]. As comorbidades, como a hipertenso arterial e o diabetes mellitus, esto relacionadas com maior risco de CPP, sendo fundamental que estas doenas estejam sob controle no paciente cirrgico. A ocorrncia de CPP pode tambm estar ligada a fatores anestsicos, como o tipo e o tempo de anestesia e droga [1,7], como tambm a fatores cirrgicos, relacionados ao local da inciso, tipo de cirurgia e ventilao mecnica intraoperatria [1,7,8]. Em cirurgias cardacas pode haver necessidade de utilizao de circulao extracorprea (CEC), que responsvel pelo desenvolvimento de respostas inflamatrias sistmicas e pulmonares, esta ltima levando a disfunes na mecnica respiratria [9]. No ps-operatrio, os pacientes submetidos cirurgia cardaca necessitam de ventilao mecnica, na qual as propriedades mecnicas e o ndice de troca gasosa podem ser avaliados e utilizados como critrios de extubao. Sabe-se que pacientes que apresentam fatores de risco no pr-operatrio apresentam maiores complicaes no ps-operatrio, e que as complicaes no ps-operatrio podem ser conseqentes s alteraes da mecnica respiratria e das trocas gasosas. O objetivo deste estudo comparar os valores obtidos 409

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das variveis de mecnica respiratria e do ndice de troca gasosa no ps-operatrio de cirurgia cardaca que utilizou CEC com os parmetros de normalidade encontrados na literatura. Alm disso, comparar os grupos considerados de maior e menor risco no pr-operatrio, com respeito s variveis de mecnica respiratria e do ndice de troca gasosa. MTODO A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UNESP de Botucatu (no 137/2003 CEP). Foram estudados doentes candidatos cirurgia de revascularizao do miocrdio (RM), internados no Hospital de Base de Bauru, por uma das equipes de cirurgia cardaca, no perodo entre agosto de 2003 e junho de 2004, de modo consecutivo. Os pacientes foram estudados no pr-operatrio e no psoperatrio imediato. A avaliao do pr-operatrio foi realizada com auxlio de questionrio especfico, por meio de entrevista, sempre pelo mesmo entrevistador. Os itens do questionrio abordaram fatores de risco para CPP. A histria pulmonar inclua antecedentes de doenas pulmonares, sintomatologia respiratria e consumo tabgico. Antecedentes respiratrios presena de doenas pulmonares crnicas ou agudas foram considerados. Na sintomatologia respiratria, foram pesquisados: presena de tosse, expectorao, dispnia e broncoespasmo. A presena de pelo menos um sintoma era suficiente para considerar o doente sintomtico. O consumo tabgico foi classificado a partir da carga-tabgica e os pacientes divididos em fumantesatuais, ex-fumantes e no-fumantes [1]. O estado nutricional foi avaliado por meio do ndice de Massa Corporal (IMC). O peso (kg) foi verificado em balana digital (FILIZOLA); a altura foi obtida com auxlio de antropmetro (cm), que estava junto balana. Consideramos eutrficos os pacientes com IMC entre 21 e 25 kg/cm2 e, distrficos, aqueles com IMC menor que 21 ou maior que 25 kg/cm2 [1]. A presena de comorbidades tambm foi questionada. Foram critrios de excluso: procedimento cirrgico sem CEC, acesso cirrgico que no fosse esternotomia mediana, durao anestsica total menor que 210 minutos, decbito durante o procedimento diferente do dorsal, respirao espontnea no ps-operatrio imediato e as cirurgias de urgncia. Estas informaes foram anotadas no questionrio de coleta de dados por observao do pronturio mdico e, caso necessrio, questionadas junto equipe cirrgica. Os pacientes que preencheram os critrios de incluso no estudo foram recebidos em ventilao mecnica (Inter5 - Modelo I, fabricante Intermed), modalidade controlada, ciclada a volume, com volume corrente (VC) de 8 ml/kg do peso ideal (previamente calculado com IMC ideal para homens de 23 e mulher de 22 kg/m2), com fluxo inspiratrio de 0,83 l/s, freqncia respiratria de 16 ciclos/min 410

(mantendo relao inspirao:expirao maior que 1:2), PEEP de zero e, posteriormente, de 5 cmH2O, frao inspirada de oxignio de 100%. Foram mantidos sedados com Midazolan e Citrato de Fentanila. Aps, no mnimo, 15 minutos de ventilao, os valores de pico de presso (PP) e presso de plat (Ppl) foram medidos, a Ppl foi obtida aps pausa psinspiratria, por ocluso do ramo expiratrio, e o PP foi considerado o ponto mximo registrado no manmetro digital. Tambm, aps 15 minutos, foi coletado sangue da artria radial direita para realizao de hemogasometria (Hemogasmetro Rapid Lab 860). Foram calculados a Cdin (VC/PP-5), Cest (VC/Ppl-5), Raw (PP-Ppl/0,83) e o ndice de troca gasosa (PaO2/FiO2). Os doentes foram divididos em grupos com base nas variveis pr-operatrias qualitativas, segundo sexo, idade (maior e menor que 70 anos), IMC (distrficos e eutrficos), antecedentes de doenas pulmonares, sintomas respiratrios e comorbidades (ausncia e presena) e classificao tabgica (no-fumante, ex-fumante e fumante atual). Estes grupos foram, ento, comparados em relao s variveis ps-operatrias (Cdin, Cest, Raw, PaO2/FiO2). As variveis qualitativas foram correlacionadas pelo Teste no-paramtrico de Mann-Whitney, sendo que as variveis Cdin, Cest e PaO2/FiO2 foram apresentadas pela mdia e desvio-padro, e a Raw apresentada pela mediana e intervalo interquartlico. Finalmente, as variveis ps-operatrias foram comparadas com parmetros considerados normais pelo Teste para uma proporo. Os testes foram considerados significativos quando p<0,05. RESULTADOS Foram avaliados 70 doentes com idade variando de 26 a 77 anos, sendo 60 (85,7%) com menos de 70 anos, predominando o sexo masculino (61%). A mdia de peso, altura e IMC foram, respectivamente, 68,5514,46kg, 1,640,09m e 25,314,63 kg/m2, sendo 43% eutrficos e 57% distrficos. Relataram antecedente de doena pulmonar 18 (26%) doentes, eram portadores de sintomas respiratrios 45 (64%) e referiam comorbidades 53 (76%). Trinta e trs (47,1%) doentes eram no-fumantes, 20 (28,6%) ex-fumantes e 17 (24,3%) fumantes-atuais. Os pacientes foram recebidos em unidade de terapia intensiva em ventilao mecnica com mdia de VC de 491,9362,24 ml, gerando PP e Ppl de 20,473,45 cmH2O e 15,132,42 cmH2O, respectivamente. As medidas de Cdin, Cest e Raw foram, respectivamente, 33,559,48 ml/cmH2O, 53,4425,01 ml/cmH2O e 6,412,86 cmH2O/l/s. A mdia do ndice de troca gasosa foi de 201,2767,52 mmHg. Comparando as variveis obtidas no POi com os valores considerados normais [10,11], constatou-se que as mdias dos valores de Cdin e Cest estavam abaixo do normal, enquanto que a mediana da Raw encontrava-se dentro

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dos limites de normalidade. Quanto ao ndice de troca gasosa, apesar da mdia estar dentro da normalidade, 47,14% dos pacientes apresentaram estes valores reduzidos (Tabela 1).
Tabela 1. Mdia e desvio-padro da complacncia dinmica (Cdin), complacncia esttica (Cest) e ndice de troca (PaO2/ FiO2), mediana e intervalo interquartlico da resistncia de via area (Raw) comparados resultados com a normalidade proposta na literatura.
Varivel Cdin Cest Raw PaO2/FiO2 Normalidade 50 a 80* 60 a 100 ** 4 a 7 ** > 200 ** Estudo 33,559,48 53,4425,01 6,009,60 201,2767,52

* Azeredo [10] ** II Consenso de Ventilao Mecnica [11] Cdin e Cest em ml/cmH2O; Raw em cmH2O.s/l; PaO2/FiO2 em mmHg

Os resultados das variveis ps-operatrias segundo os fatores de risco so apresentados na Tabela 2. No houve diferena significante entre os grupos com e sem antecedentes de doenas pulmonares, com e sem sintomas respiratrios e nem entre no-fumantes, ex-fumantes e fumantes atuais. Somente os grupos com e sem comorbidades apresentaram diferena no ndice PaO2/FiO2, sendo que os pacientes que referiam comorbidades apresentaram este significativamente menor que aqueles que no referiam. As complacncias, dinmica e esttica, foram significativamente maiores nos homens, e no houve diferena significativa entre os sexos nas outras variveis ps-operatrias. Tambm no houve diferena significativa entre os pacientes com idade maior ou menor de 70 anos, nem entre eutrficos e distrficos (Tabela 3).

Tabela 2. Mdia e desvio-padro da complacncia dinmica (Cdin), complacncia esttica (Cest) e ndice de troca gasosa (PaO2/FiO2), e mediana e intervalo interquartlico da resistncia da via area (Raw), segundo antecedente de doena pulmonar, sintoma respiratrio, comorbidades e classificao tabgica.
Variveis Pr-operatrias Antecedentes de Doena Pulmonar Variveis Ps-operatrias Cdin Cest Raw PaO2/FiO2 Cdin Cest Raw PaO2/FiO2 Cdin Cest Raw PaO 2/FiO 2* Ausente 33,529,33 50.3017,90 6,004,80 198.5761,15 34,308,83 52,2021,12 6,003,60 210,3670,85 33,216,08 48,547,64 4,803,00 235,2565,53 NF (n=33) 31,9910,01 52,2230,08 6,009,60 199,9770,82 EF (n=20) 36,5610,72 59,4624,66 6,005,40 192,2055,33 Presena 33,6210,15 62,5038,20 6,008,40 209,0684,83 33,149,89 54,1327,13 6,009,60 196,2265,87 33,6610,38 55,0128,31 6,009,60 190,3765,03 FA (n=17) 33,055,80 48,739,66 6,003,00 21475,51

Sintomas Respiratrios

Comorbidades

Classificao Tabgica

Cdin Cest Raw PaO2/FiO2

Cdin e Cest em ml/cmH2O; Raw em cmH2O.s/l; PaO2/FiO2 em mmHg; NF: no-fumantes; EF: ex-fumantes; FA: fumantes-atuais. *p<0,05

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Tabela 3. Mdia e desvio-padro da complacncia dinmica (Cdin), complacncia esttica (Cest) e ndice de troca gasosa (PaO2/FiO2), e mediana e intervalo interquartlico da resistncia da via area (Raw) segundo sexo, idade, estado nutricional.
Variveis Pr-operatrias Sexo Variveis Ps-operatrias Cdin** Cest** Raw PaO2/FiO2 Cdin Cest Raw PaO2/FiO2 Cdin Cest Raw PaO2/FiO2 M 37,545,28 61,0828,94 6,006,00 196,3862,78 < 70 anos 34,209,32 55,1126,24 6,009,60 197,8765,90 Eutrficos 32,6010,71 55,6732,09 6,009,60 220,3269,07

Idade

Estado Nutricional

Cdin e Cest em ml/cmH2O; Raw em cmH2O.s/l; PaO2/FiO2 em mmHg ** p<0,001

COMENTRIOS As complacncias apresentaram-se diminudas na maioria dos pacientes. Tais alteraes podem ser atribudas principalmente aos procedimentos intra-operatrios e, dentre eles, a ventilao mecnica que utiliza baixos volumes pulmonares e baixos nveis de PEEP, contribuindo assim para diminuio da Cest. A esternotomia altera principalmente a complacncia da caixa torcica, a qual diminui mais de 80% de sua mobilidade at 7 dias aps esternotomia. Isto leva atelectasia, diminuindo a Cdin [8]. A CEC pode ser responsvel pela alterao da Cest. A complacncia pulmonar diminui aps a CEC por acmulo de lquido no interstcio pulmonar e pela resposta inflamatria [9,12]. Auler Jnior et al. [13] e Nozawa et al. [14] tambm encontraram diminuio da Cest no ps-operatrio imediato. Polese et al. [15], estudando a resistncia de vias areas e a elastncia, que o inverso da complacncia, encontraram tambm uma reduo das complacncias e aumento da resistncia de vias areas aps a cirurgia cardaca com CEC. Sabe-se que pacientes submetidos cirurgia de RM apresentam diminuio do ndice de troca gasosa em relao aos valores pr-operatrios [16]. Pacientes aps cirurgia cardaca se beneficiam do recrutamento alveolar com utilizao da PEEP, melhorando o ndice de troca gasosa [13]. Quase metade dos doentes necessita de teraputica adequada para 412

reverso da hipoxemia, tais como, recrutamento alveolar, elevao dos nveis de PEEP ou oxigenioterapia. Os pacientes portadores de doena pulmonar apresentaram F complacncias diminudas em 27,205,61 relao normalidade, mas no 41,277,50 diferiram significativamente dos 6,008,40 pacientes sem doena. Isto nos 209,0675,03 leva a crer que os fatores intra> 70 anos operatrios foram os principais 29,6510,00 responsveis por alterar a 43,4412,31 mecnica respiratria no ps6,003,60 operatrio imediato. A ventilao 221,6777,09 mecnica no intra-operatrio com Distrficos baixos volumes correntes e baixos 34,278,50 nveis de PEEP, em pacientes 51,7718,28 obstrutivos, evita processos de 6,004,80 hiperinsuflao e auto-PEEP; mas, 186,9863,48 por outro lado, favorece a formao de atelectasias e distrbios da ventilao-perfuso [17]. Este fato explicaria a reduo das complacncias nos dois grupos. A CEC pode causar disfunes respiratrias, sendo comum as atelectasias [16], fato potencializado pela manipulao do trax e pelo decbito. Estes levam diminuio das complacncias, podendo persistir em at seis dias [18]. Barbosa e Carmona [16] avaliaram a Cest em pacientes submetidos cirurgia cardaca e tambm encontraram diminuio desta no ps-operatrio imediato. Os efeitos deletrios da CEC sobre a mecnica respiratria de pacientes com antecedentes de doenas pulmonares se sobrepuseram ao aumento da Cest esperado nos mesmos. Auler Jnior et al. [13] obtiveram ndice de troca gasosa semelhante aos nossos resultados, utilizando tambm PEEP de 5 cmH2O, em pacientes submetidos RM. O ndice de troca gasosa diminui 59% em relao ao pr-operatrio, melhorando at no segundo dia psoperatrio, mas no retornando aos valores iniciais [16,19]. Dos 45 pacientes que apresentaram sintomas respiratrios, somente um tero deles relatou antecedentes de doenas respiratrias, mostrando a importncia de pesquisar os sintomas em todos os pacientes. Mas no houve diferena significativa nas propriedades mecnicas e nem no ndice de troca gasosa entre os grupos com e sem sintomas, apesar da mdia do ndice de troca gasosa para o grupo sintomtico ser considerada hipxia. Este, em pacientes ps-RM, diminui em relao ao pr-operatrio provavelmente devido induo anestsica e aos efeitos da CEC no interstcio pulmonar [16]. Auler Jnior et al. [13] constataram que a PEEP aumenta a complacncia, diminui a

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resistncia e aumenta o ndice de troca gasosa nos pacientes hipoxmicos aps cirurgia cardaca. No nosso estudo, os pacientes com sintomas respiratrios apresentaram ndice de troca gasosa menor que 200, mesmo com PEEP; sendo assim, so pacientes que merecem realizar escolha de PEEP ideal para que ocorra melhor recrutamento alveolar no psoperatrio, a fim de reverter a hipoxemia. Tambm no houve diferena nas variveis de mecnica respiratria para os grupos com e sem comorbidades; mas, no grupo com comorbidades, o ndice de troca gasosa foi significativamente menor. Sendo o ndice de troca gasosa um dos parmetros utilizados como critrio de extubao [16], pacientes diabticos tm o tempo de ventilao mecnica aumentado [20]. Pode ser este um dos motivos de termos encontrado o ndice de troca diminudo nos pacientes com comorbidades, pois uma das mais freqentes foi o diabetes. Em pacientes submetidos cirurgia cardaca, o sexo considerado fator de risco porque pacientes do sexo feminino so operados com idade mais avanada, podendo apresentar comorbidades relacionadas idade [21,22]. As diferenas significativas das complacncias entre os sexos podem ter ocorrido porque os pulmes dos homens eram maiores que os das mulheres. Quando utilizamos a complacncia especfica, que uma maneira de comparar complacncias de pulmes com volumes diferentes, no h diferena significativa entre os sexos. No ndice de troca gasosa tambm no encontramos diferena significativa entre os sexos. Alguns autores tm encontrado maior tempo de ventilao mecnica para o sexo feminino [20,23]. Ambos os sexos apresentam diminudas as variveis de mecnica respiratria, sendo que estas parecem no alterar a deciso da extubao e, conseqentemente, o tempo de ventilao mecnica. No encontramos diferena significativa entre os grupos acima e abaixo de 70 anos. Acreditamos que isso aconteceu principalmente porque o grupo com idade superior a 70 anos era muito pequeno. Outras caractersticas importantes, que no foram objetivos deste estudo, so as comorbidades relacionadas com a idade dos pacientes. Os idosos apresentaram menor Cdin, apesar da diferena no ser significativa. A queda da Cdin com o avano da idade facilmente explicada pelas caractersticas de envelhecimento do trax, que levam rigidez e diminuem a Cdin. Porm, nos dois grupos, a Cdin estava abaixo do normal, provavelmente pelas alteraes intra-operatrias, tais como, a inciso, CEC e posicionamento no intra-operatrio. A medida da Cest de pacientes idosos, normalmente apresenta-se normal ou aumentada, graas ao envelhecimento pulmonar e ao enfisema senil. No encontramos diferena significativa na Cest com a idade, estando ela diminuda em relao normalidade em ambos os grupos. Parece que fatores intra-operatrios so os principais

responsveis pelas alteraes da Cest. Sabe-se que o que determina maior complicao pulmonar ps-operatria no idoso a instabilidade alveolar e a maior vulnerabilidade formao de atelectasias [24]. Os pacientes idosos apresentam tambm diminuio da fora muscular respiratria que pode aumentar o tempo de ventilao e, aps a extubao, dificulta a reexpanso de reas atelectasiadas, contribuindo para ocorrncia de complicaes [2]. E, finalmente, no houve diferena significativa no ndice de troca gasosa com a idade, apesar de o grupo mais jovem ter apresentado valor mdio menor que 200 mmHg. O estado nutricional um parmetro que tem sido avaliado nos pacientes submetidos RM [16], pois a desnutrio leva diminuio da resposta hipxia, diminuio da massa muscular e diminuio da defesa pulmonar por deficincia protico-calrica [3,6]. O aumento de peso leva a alteraes da mecnica respiratria, que levam atelectasia. [6,25,26]. Pacientes obesos mrbidos, quando comparados a pacientes normais, ambos submetidos cirurgia abdominal, apresentam a Cest reduzida metade, e a Raw aumentada quase trs vezes [25]. No nosso estudo, apesar da Cest ter sido menor nos pacientes distrficos, esta diferena no foi significativa; mas, importante considerar que o grupo distrfico era constitudo por pacientes com sobrepeso e abaixo do peso, e no de obesos mrbidos. Nossos resultados foram semelhantes aos de Barbosa e Carmona [16] em pacientes com sobrepeso submetidos RM. No houve diferena estatstica entres os grupos eutrficos e distrficos, no ndice de troca gasosa; porm, nos distrficos, este se apresentava com mdia menor que 200 mmHg, achado atribudo possvel existncia de atelectasias e diminuio das respostas hipoxemia. Acredita-se que pacientes obesos apresentam maiores atelectasias, e que no possvel desfaz-las com nveis de PEEP prximo ao fisiolgico (3 a 5 cmH2O), valores usados na coleta dos dados. Pacientes eutrficos parecem se beneficiar da PEEP, mesmo com valores baixos, melhorando a rea de troca e, conseqentemente, o ndice de troca gasosa. O tabagismo um fator de grande importncia na avaliao pr-operatria, pois aumenta as complicaes pulmonares [4,5]. No nosso estudo, no houve diferena significativa entre os grupos, todos apresentaram as variveis de mecnica respiratria e ndice de troca gasosa diminudas em relao normalidade. Acreditamos que no houve diferena porque os fumantes-atuais ficaram em abstinncia por sete semanas em mdia, perodo suficiente para diminuio dos riscos cirrgicos [5]. Apesar de no encontrarmos diferena significativa entre os grupos, sabese que pacientes tabagistas apresentam maior risco de complicao pulmonar no ps-operatrio, pois no apresentam integridade do sistema respiratrio suficiente 413

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para manter a ventilao alveolar aps a extubao [18]. A fim de melhorar a evoluo destes pacientes, diversas manobras podem ser utilizadas, tais como a fisioterapia pr e ps-operatria, a teraputica medicamentosa e a manuteno da ventilao mecnica ps-operatria [6, 21]. CONCLUSO Conclui-se que, independentemente dos fatores de risco, as complacncias esto diminudas em quase todos pacientes operados e a resistncia das vias areas aumentada, em um tero deles. O ndice de troca gasosa est diminudo em metade deles. O estudo tambm mostrou que, no ps-operatrio imediato de pacientes submetidos cirurgia de RM, os fatores de risco no influenciaram as variveis mecnicas e o ndice de troca gasosa. Este ltimo mostrou-se alterado somente nos pacientes que apresentavam comorbidades. AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani pela anlise estatstica dos resultados obtidos e Diretoria do Hospital de Base de Bauru por ter permitido o estudo em seus pacientes.

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