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Artigo Original

Os Efeitos da Presso Positiva Intermitente e do Incentivador Respiratrio no Ps-Operatrio de Revascularizao Miocrdica


The Effects of Intermittent Positive Pressure and Incentive Spirometry in the Postoperative of Myocardial Revascularization Walmir Romanini1,2, Andrea Pires Muller1,2, Katherine Athayde Teixeira de Carvalho1, Marcia Olandoski1, Jos Rocha Faria-Neto1, Felipe Luiz Mendes2, Evandro Antonio Sardetto2, Francisco Diniz Afonso da Costa1,2, Luiz Csar Guarita-Souza1
Pontifcia Universidade Catlica do Paran1 - PUCPR e Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Curitiba2 - Curitiba, PR - Brasil

Resumo

Fundamento: As complicaes pulmonares so causas freqentes do aumento de morbi-mortalidade nos pacientes submetidos cirurgia cardaca. A fisioterapia respiratria tem auxiliado na recuperao destes pacientes. Objetivo: Analisar o efeito fisioteraputico da aplicao da presso positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratrio (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio. Mtodos: Quarenta pacientes foram divididos em dois grupos: um submetido aplicao do RPPI (n=20) e o outro ao IR (n=20). Os pacientes foram avaliados nos momentos: pr-operatrio, 24, 48 e 72 horas de ps-operatrio, sendo aplicados os recursos no perodo ps-operatrio. Analisaram-se os seguintes parmetros: saturao de oxignio (SpO2), freqncia respiratria (FR), volume minuto (VM), volume corrente (VC), presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx). Resultados: Nas variveis demogrficas e clnicas os grupos foram considerados homogneos. No grupo submetido aplicao com o RPPI identificou-se aumento da SpO2 na 48 (p=0,007) e na 72 horas (p=0,0001) quando comparado ao grupo IR. Nos parmetros: FR, VM e VC na comparao entre os grupos no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas. No grupo submetido ao IR a Pemx na 24 (p=0,02) e na 48 (p=0,01) horas apresentaram um aumento significativo. Concluso: Com o objetivo de reverter mais precocemente a hipoxemia, o RPPI mostrou-se mais eficiente em comparao ao IR; entretanto, para melhorar a fora dos msculos respiratrios, o IR foi mais efetivo. (Arq Bras Cardiol 2007;89(2):105-110) Palavras-chave: Terapia fsica (especialidade), fisioterapia respiratria, cuidados ps operatrios, revascularizao miocrdica.
Background: Pulmonary complications are important causes of morbidity and fatalities among patients subject to cardiac surgery. The respiratory physiotherapy has been aiding in the recovery of these patient ones. Objective: To evaluate the physiotherapeutic effect of intermittent positive pressure breathing (IPPB) and incentive spirometry (IS) in patients submitted to myocardial revascularization surgery. Methods: Forty patients were divided in two groups: one was submitted to IPPB (n=20) and the other to IS (n=20). The patients were evaluated at the preoperative period and 24, 48 and 72 hours postoperatively, with the resources being applied in the postoperative period. The following parameters were analyzed: oxygen saturation (SpO2), respiratory frequency (RF), minute volume (MV), current volume (CV), maximum inspiratory pressure (Ipmax) and maximum expiratory pressure (Epmax). Results: The groups were considered homogeneous regarding the demographic and clinical variables. In the group submitted to IPPB, an increase in SpO2 was observed 48 (p=0.007) and 72 h (p=0.0001) after surgery, when compared to the IS group. As for the RF, MV and CV variables, there were no statistically significant differences between the groups. The group submitted to IS showed a significant increase in the Epmax 24 (p=0.02) and 48 (p=0.01) h after surgery. Conclusion: Aiming at reversing hypoxemia earlier, IPPB showed to be more efficient when compared to IS; however, IS was more effective in improving respiratory muscle strength. (Arq Bras Cardiol 2007;89(2):94-99) Key words: Physical therapy (speciality); postoperative care; respiratory physical therapy; myocardial revascularization. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Luiz Csar Guarita-Souza Rua Silveira Peixoto,1062/162 - 80240-120 - Curitiba, PR - Brasil E-mail: guaritasouzalc@hotmail.com Artigo recebido em 11/12/06; artigo revisado recebido em 16/2/07; artigo aceito em 13/3/07.

Summary

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Introduo
A cirurgia de revascularizaco miocrdica realizada h mais de 30 anos1; entretanto, as complicaes pulmonares so causas importantes do aumento da morbidade e da mortalidade nos pacientes submetidos a esse procedimento2. As alteraes funcionais pulmonares identificadas nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica dependem de vrios fatores, como a funo pulmonar pr-operatria, as co-morbidades associadas (obesidade, tabagismo, sedentarismo, idade), o tipo e o tempo de cirurgia, a necessidade ou no e o tempo de utilizao da circulao extracorprea, a intensidade da manipulao cirrgica e a presena de drenos pleurais3. A fisioterapia freqentemente utilizada na preveno e tratamento de complicaes pulmonares ps-operatrias como as atelectasias, derrames pleurais e pneumonias tentando acelerar o processo de recuperao da funo pulmonar4, pois o seu pleno restabelecimento ocorre apenas aps 15 dias do ato cirrgico5. Existem alguns recursos utilizados para a realizao da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgia cardaca, como manobras de fisioterapia, presso positiva contnua na via area (CPAP), presso positiva contnua em dois nveis pressricos nas vias areas (BIPAP), presso positiva expiratria (EPAP), respirao com presso positiva intermitente (RPPI) e incentivador respiratrio (IR), que so recursos seguros e de fcil aplicao em pacientes em ps-operatrio. Existem diferenas tcnicas entre esses recursos, pois cada um atua de uma forma especfica na recuperao da funo pulmonar e mecnica respiratria6-8. Dessa forma, existem dvidas em relao ao melhor mtodo a ser utilizado em determinadas complicaes no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao miocrdica. O objetivo deste trabalho analisar o efeito da aplicao da RPPI e do IR na funo respiratria, em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio. cinco minutos e nova aplicao de dez minutos. O grupo IR foi submetido a aplicao do incentivador respiratrio orientado a volume, da marca Voldyne modelo 5000, (Sherwood Medical, USA), pelo mesmo tempo e intervalo. No perodo pr-operatrio os pacientes foram submetidos a espirometria por meio do equipamento Microlab , produzido pela Micro Medical Ltda., modelo microlab 3500, para anlise dos valores preditos das seguintes variveis: VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo) e relao entre VEF1/CVF (ndice de Tiffenau). Os pacientes deveriam apresentar padres de normalidade ou distrbio ventilatrio leve para serem includos no estudo. Foram avaliadas as variveis pr- e ps-operatrias: idade, peso, altura, ndice massa corprea (IMC), tempo de cirurgia e de circulao extracorprea, quantidade e localizao dos drenos. Os parmetros ps-operatrios analisados foram: saturao de oxignio (SpO2%) em ar ambiente por meio do oxmetro de pulso da marca Nonin modelo 9500, volume corrente (VC) (VC = VM (volume minuto) / FR (freqncia respiratria) por meio do ventilmetro Whigth da marca Respirameter, modelo Ferraris Mark 8, presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx) pelo equipamento da marca Gerar. Esses dados foram coletados nas 24a, 48a e 72a horas de ps-operatrio. Na anlise estatstica, testou-se a hiptese nula de mdias iguais na avaliao pr e ps-tratamento com IR e do RM versus a hiptese alternativa de mdias diferentes. Para a comparao dos dois grupos definidos pelo tipo de recurso, foi usado o teste t de Student para amostras independentes. Para a comparao dos momentos de avaliao pr e ps-tratamento respiratrio foi usado o teste t de Student para amostras pareadas. Na comparao dos grupos em relao ao nmero de pontes foi usado o teste no-paramtrico de Mann-Whitney. Valores de p<0,05 indicaram significncia estatstica.

Mtodos
O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PUCPR sob o registro 669, tendo sido encaminhado Conep. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido. Quarenta pacientes foram submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio, no perodo entre agosto de 2005 e abril de 2006, na Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Curitiba. O estudo foi prospectivo e os pacientes foram randomizados por meio de sorteio, previamente cirurgia, e divididos em dois grupos: RPPI: 20 pacientes, IR: 20 pacientes. (No houve necessidade de mudana dos pacientes de grupo por critrio clnico). O grupo RPPI foi composto de 40% de mulheres e 60% homens, e o IR, 20% de mulheres e 80% de homens (p=ns). Os pacientes do grupo RPPI foram submetidos a aplicao da presso positiva intermitente (RPPI), por meio do Reanimador de Muller (RM), da marca Engesp, com uma mscara facial de borracha por dez minutos, um intervalo de

Resultados
No houve diferena estatstica entre as variveis demogrficas e clnicas no pr e no ps-operatrias entre os dois grupos estudados. Dessa forma, os grupos foram considerados homogneos e puderam ser comparados entre si. Em relao varivel ndice de Tiffenau (VEF1/CVF), os pacientes submetidos a aplicao do IR obtiveram a mdia de 81,9511,41%, e os submetidos ao RPPI, de 81,807,01% (p=0,96). A mdia de idade dos pacientes do grupo IR variou de 57,109,88 anos, e do RPPI, 56,408,89 anos (p=0,81). O IMC no apresentou diferena estatstica, pois os pacientes submetidos a aplicao do IR apresentaram mdia de 26,823,12 Kg/cm, e os do grupo RPPI, 28,645,12 Kg/cm (p=0,18). Com relao ao tempo de circulao extracorprea (CEC), os pacientes submetidos a aplicao do IR tiveram mdia de 57,5011,53 minutos, e os do grupo RPPI, 549,26 minutos (p=0,29). Em relao quantidade e localizao dos drenos, 100% dos pacientes apresentavam dreno no mediastino. No grupo IR, 75% dos pacientes apresentavam dreno no trax, e no grupo RPPI, 80% (p=ns). Com relao ao nmero de pontes, a mdia

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dos pacientes submetidos a aplicao do IR foi de 2,900,79 pontes/paciente e os do grupo RPPI 2,800,70. Com relao anlise da saturao de oxignio (SpO2, %) nos pacientes que foram submetidos a aplicao do IR a mdia da SpO2, na avaliao 24 hora aps a cirurgia foi de 88,50% antes da aplicao e 89,55% aps (p=0,20). Na 48 hora a variao foi de 86,10% para 87,15% (p=0,15). Na 72 hora houve um aumento de 89,90% para 91,15% (p= 0,05). J nos pacientes que foram submetidos a aplicao do RPPI a mdia da saturao de SpO2 na avaliao da 24 hora aps a cirurgia foi de 88,50% para 88,45% (p=0,96). Na 48 hora foi de 89,40% para 92% (p=0,001). Na 72 hora a variao foi de 93,35% para 94,70% (p=0,05). Quando comparados os dois grupos entre si observou-se diferena estatstica em favor do RPPI na 48 hora (p=0,007) e 72 hora (p=0,001) (fig. 1). Na anlise da freqncia respiratria (FR) dos pacientes que foram submetidos a aplicao do IR, no houve diferena estatstica nos trs perodos analisados. Nos pacientes submetidos a aplicao do RPPI, a mdia da FR na 24 hora aps a cirurgia variou de 23,75 i/min para 20,30 i/min (p=0,005). Na comparao entre os dois grupos no houve diferena significativa. Com relao ao parmetro de volume minuto (VM), apesar de ter sido identificada diferena estatstica nos pacientes submetidos a aplicao do IR na 24 hora (11.725,95 para 12.653,50 ml p=0,03) e nos pacientes que foram submetidos a aplicao do RPPI na 48 hora (13.145 para 14.034 ml p= 0,02), em todos os demais perodos no foram identificadas diferenas significantes nem intra- nem intergrupos (fig. 2). Na avaliao do parmetro volume corrente (VC), no foi identificada diferena estatisticamente significativa nem no grupo submetido a aplicao do IR nem no grupo RPPI, bem como na comparao entre eles. A Pimx nos pacientes que foram submetidos a aplicao do IR no sofreu alteraes significativas nos trs perodos avaliados; entretanto, no grupo RPPI identificou-se aumento significativo desse parmetro na 48 hora, pois o seu valor variou de 34 para 38 cmH2O (p=0,03). Quando comparados os dois grupos entre si, observou-se diferena estatstica

Fig. 2 - Volume minuto (ml).

significativa com aumento da Pimx na 48 hora (p=0,04) antes da aplicao do recurso, e na 72 hora (p=0,04), em favor do grupo de pacientes que foram submetidos a aplicao do IR (tab. 1). Com relao Pe mx, no foi identificado diferena significativa nem no grupo submetido ao IR, tampouco no grupo submetido ao RPPI isoladamente; entretanto, houve um aumento desse parmetro no grupo IR, em relao ao RPPI na 24 hora (p=0,02) e na 48 hora (p=0,01) aps os procedimentos, e na 48 hora (p=0,004) previamente a aplicao dos recursos (tab. 2; fig. 3).

Discusso
O entendimento das bases fisiopatolgicas do desenvolvimento da disfuno pulmonar ps-operatria fundamental para avaliar as complicaes pulmonares aps intervenes cirrgicas e na definio das abordagens teraputicas9. As repercusses pulmonares que ocorrem no psoperatrio de cirurgia de revascularizao miocrdica, como esternotomia, anestesia, presena de drenos torcicos que

Tabela 1 Comparao entre os grupos IR x RPPI no parmetro Pimx (cmH2O)

Variveis Pimx_ 24h antes IR Pimx_ 24h antes RM


SpO2 (%)

Mdia 39,50 31 43 32,25 51,25 34 55,12 38 60,25 46,75 63,90 46,50

DP 27,09 20,75 27,79 20,16 27,81 23,49 31,39 24,68 27,74 28,57 29,37 24,61

p 0,27 0,16 0,04 0,06 0,13 0,04

Pimx_ 24h aps IR Pimx_ 24h aps RM Pimx _ 48h antes IR Pimx_ 48h antes RM Pimx_ 48h aps IR Pimx_ 48h aps RM Pimx_ 72h antes IR Pimx_ 72h antes RM

Fig. 1 - Saturao de oxignio (SpO2%).

Pimx_ 72h aps IR Pimx_ 72h aps RM

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alteram a funo da mecnica respiratria com diminuio do volume residual (VR), da capacidade pulmonar total, capacidade vital (CV) e capacidade residual funcional (CRF), levando a atelectasias, alteram a relao ventilao/perfuso, iniciando o processo de alteraes da PaCO2, PaO210. O conhecimento de doenas ou disfunes pulmonares que podem acompanhar a histria prvia dos pacientes, como doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), tabagismo, obesidade e idade, importante fator a ser observado, visto que o sucesso da recuperao pulmonar no ps-operatrio depende tambm da avaliao e das condies properatrias que analisam o risco cirrgico ao qual o paciente ir ser submetido3. Na anlise pr-operatria do nosso estudo, os grupos foram considerados homogneos, pois no houve diferena estatstica nas seguintes variveis: ndice de Tiffenau (VEF1/ CVF), volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), idade, peso, altura, ndice de massa corprea (IMC) e no ps-operatrio: o tempo de circulao extracorprea (CEC), o nmero e localizao dos drenos no mediastino e no trax, nmero de pontes e os agentes analgsicos. Dessa forma, foi possvel avaliar os grupos entre si. Com relao saturao de oxignio (SpO2), observouse hipoxemia nos trs momentos de nossa avaliao, tanto antes como aps a aplicao dos recursos. A hipoxemia uma complicao sistmica que em alguns pacientes pode ter repercusses como acidose metablica, isquemia mesentrica, insuficincia renal11. Segundo Malbowisson, a hipoxemia pode ser desencadeada pela circulao extracorprea (CEC) que causa edema intersticial alveolar e, conseqentemente, atelectasia pulmonar, que geralmente se localiza em bases pulmonares12. No presente estudo identificou-se aumento significativo da SpO2 quando comparados os dois grupos, com melhora no grupo que foi submetido a aplicao do RPPI na 48 e na 72 horas. Na anlise por grupos isoladamente, o grupo RPPI obteve melhora da SpO2 com significncia na 48 hora aps a cirurgia. A tendncia de melhora da SpO2 do grupo RPPI em relao ao IR pode ser justificada pelo fato do RPPI ser um processo passivo de expanso pulmonar, no necessitando de trabalho respiratrio ativo, que nesse momento inicial da recuperao da cirurgia pode levar ao aumento de dor, restringindo a expanso respiratria e alterando a relao V/Q. Com relao aos valores obtidos da SpO2 em repouso, isto , antes da aplicao dos recursos, identificou-se que no grupo submetido a aplicao do RPPI na 72 hora a hipoxemia j estava revertida, enquanto no grupo IR mantinha valores inferiores normalidade. Dessa forma, nota-se que a oferta de O2 gerada pelo RPPI foi mais efetiva do que a carga imposta pelo IR para expanso pulmonar. Sendo assim, evidenciouse que at 72 horas de ps-operatrio deve-se valorizar a oferta de O2 mediante terapia assistida por presso, em vez de aumentar o seu consumo, na expectativa de ganhar fora muscular. Com isso, a balana entre a oferta e consumo de O2 obteve melhor equilbrio no grupo submetido ao RPPI. Com relao ao grupo incentivador respiratrio (IR), a

Tabela 2 Comparao entre os grupos IR x RPPI no parmetro Pemx (cmH2O)

Variveis Pemx _24h antes IR Pemx _24h antes RM Pemx _24h aps IR Pemx _24h aps RM Pemx _48h antes IR Pemx _48h antes RM Pemx _48h aps IR Pemx _48h aps RM Pemx _72h antes IR Pemx _72h antes RM Pemx _72h aps IR Pemx _72h aps RM

Mdia 46,50 31,75 48,25 30,75 57,25 33,25 57,75 38 62,25 49,50 64,25 51,50

DP 30,78 19,08 30,49 14,07 30,50 15,92 29,58 13,61 26,88 19,32 26,02 17,48

p 0,07 0,02 0,004 0,01 0,09 0,07

Fig. 3 - Presso expiratria mxima (cmH2O).

Pemx

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manuteno da hipoxemia nos primeiros dias de ps-operatrio deveu-se a dificuldade da expanso pulmonar pelos fatores restritivos, como a dor e a presena dos drenos torcicos. Segundo West, existe correlao entre o volume minuto (VM), volume corrente (VC) e freqncia respiratria (FR). No ps-operatrio de cirurgia cardaca, o valor do volume minuto pode se manter dentro dos valores de referncia, porm, custa de um baixo volume corrente e de uma elevada freqncia respiratria, que pode levar o paciente a fadiga dos msculos respiratrios, insaturao de oxignio e at, em alguns casos, insuficincia respiratria13. Analisando-se os parmetros do VM, VC e da FR, no houve diferena significativa entre os grupos, ou seja, tanto a re-expanso pulmonar estimulada pelo RPPI, que um mecanismo passivo, como a aplicao do IR, que um mecanismo ativo, obtiveram efeitos semelhantes no psoperatrio. O VM o produto do clculo do VC multiplicado pela FR. A aplicao dos recursos RPPI e IR melhorou o VC. Isso pode ser justificado na avaliao isolada de cada grupo. O VM aumentou significativamente na 24 hora aps a aplicao do IR e na 48 hora aps a aplicao do RPPI. O VC no obteve registros de valores significativos, quando comparados os grupos entre si e nem na avaliao isolada, porm a sua mdia foi maior aps a aplicao de cada recurso. Segundo Bott, a indicao teraputica do RPPI nas primeiras horas de ps-operatrio restabelece mais rapidamente os volumes e capacidades pulmonares. Enfatiza ainda que as complicaes respiratrias so freqentes em ps-operatrio de cirurgias cardacas, e que o decrscimo do VC nas primeiras horas um achado bastante comum e que traz conseqncias sistmicas srias em decorrncia da hipoxemia celular14. Em relao aos valores da FR, observou-se uma diminuio desse parmetro na anlise por grupo isoladamente na 24 hora aps a aplicao do RPPI. Esse fato pode ser justificado em conseqncia de uma melhor sincronizao do tempo inspiratrio durante a aplicao do RPPI, o que fez diminuir o esforo respiratrio. Subjetivamente, identificou-se que esse esforo tambm foi menor pela aplicao da presso positiva exercida pelo RPPI. Sabe-se que quanto menor o esforo, menor o gasto energtico e menor o consumo de oxignio pelos msculos respiratrios. A diminuio do trabalho da respirao melhora a converso de energia pelo metabolismo aerbio nas fibras musculares, principalmente de cadeia pesada, fibras do tipo I de contrao lenta presente nos adultos em 50% das fibras diafragmticas15. A ventilao com presso positiva no-invasiva (RPPI) um mtodo eficiente de suporte ventilatrio passivo utilizado para reduzir o trabalho respiratrio tentando retomar a funo pulmonar normal, podendo prevenir fadiga da musculatura respiratria. J o incentivador respiratrio consiste no incremento de um esforo inspiratrio com inteno de melhorar a distribuio do volume pulmonar, permitindo uma ventilao uniforme durante o incio da inspirao. Porm, aumenta o gradiente transpulmonar e altera o trabalho respiratrio16-17. O pico da disfuno diafragmtica ps-operatria, com diminuio de sua fora, ocorre no perodo entre duas e oito horas aps a cirurgia, retornando aos valores pr-cirrgicos em quinze dias, aproximadamente. Essas alteraes ocorrem em resposta ao ato cirrgico e podem evoluir para complicaes respiratrias quando modificam o curso inicialmente previsto para a recuperao ps-operatria. As complicaes esto relacionadas diminuio da capacidade contrtil do diafragma representada diretamente pela reduo da presso inspiratria mxima (Pimx) e expiratria mxima (Pemx)18-19. Em relao aos resultados obtidos da Pimx em nosso estudo, houve um aumento significativo no grupo aplicado o IR, quando comparado ao grupo RPPI na 48 e na 72 horas. No grupo submetido a aplicao do RPPI, identificou-se uma melhora significativa da funo muscular respiratria inspiratria na 48 hora. Esses resultados podem ter sido identificados em conseqncia da retirada dos drenos torcicos, realizada em torno de 36 horas aps a cirurgia, pois com a diminuio da dor provocada pela presena do dreno o paciente apresenta maior facilidade para contrao da musculatura respiratria. Em relao Pemx, essa apresentou aumento significativo no grupo submetido a aplicao do IR, quando comparado ao grupo RPPI, na 24 e na 48 horas, aps a aplicao do recurso. Pode-se justificar o incremento da Pimx e da Pemx do grupo que foi aplicado o IR em conseqncia do trabalho por ele gerado. Nesse recurso ocorre um maior recrutamento de unidades motoras e, por conseqncia, maior fora muscular. O aumento da Pemx pode ser atribudo ao aumento da distenso transversal da musculatura respiratria, gerado pelo trabalho resistido na inspirao, uma vez que a expirao um processo passivo de retrao elstica20. A pequena melhora intergrupo da Pi mx pode ser atribuda homogeneidade dos grupos, j que a carga tolerada pelo indivduo durante o exerccio aquela que a individualidade de cada um permite durante uma inspirao mxima, de acordo com estatura, peso e dor ventilatria dependente. A fora muscular respiratria aumenta diretamente com a melhora clnica do paciente no ps-operatrio, provavelmente pela diminuio da dor em conseqncia da retirada dos drenos, pela melhora dos componentes elsticos da caixa torcica pelo processo de cicatrizao. Aps retirada dos drenos o paciente melhora seu grau de mobilidade atingindo melhor postura, diminuindo, conseqentemente, o grau da fraqueza muscular respiratria e melhorando seu mecanismo de ao21. Esse fato justifica a melhora da Pimx somente na 48 hora aps a cirurgia no grupo RPPI, uma vez que a expanso torcica assistida, diferentemente no grupo IR, onde o trabalho ativo. A melhora intergrupo identificada no grupo RPPI pode estar relacionada reduo da dor ventilatria dependente, permitindo maior obteno de presso transtorcica. A melhor mobilidade torcica condicionada ao RPPI em decorrncia do incremento da capacidade inspiratria permite ao diafragma melhor amplitude de incurso, a qual pode condicionar as fibras vermelhas de alta capacidade oxidativa, resistente fadiga, gerar maior presso intratorcica, resultando no aumento da Pimx.

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necessrio ressaltar que nenhum desses recursos, tanto o IR como o RPPI, utilizado para treinamento muscular respiratrio, e sim pela fisioterapia respiratria como recursos de re-expanso pulmonar. Ainda existem diferenas quanto forma de aplicao e ao princpio do tratamento entre eles. Sugere-se uma aplicao individualizada de cada recurso para situaes clnicas especficas que o paciente apresente. Existe uma diferena funcional entre a respirao com presso positiva intermitente (RPPI) e incentivador respiratrio (IR). O RPPI uma tcnica de expanso pulmonar que injeta ar pressurizado nas vias areas. O IR um dispositivo para executar exerccios respiratrios que fornece aos pacientes estmulos visuais do volume inspirado durante uma inspirao ativa, melhorando a capacidade respiratria8,17. miocrdio, o RPPI foi mais eficiente em comparao ao IR. Entretanto, para melhorar a fora dos msculos respiratrios sugere-se que o IR tenha sido mais efetivo. Limitaes do estudo - No foram analisados a frao de ejeo do ventrculo esquerdo, tanto pr como psoperatrio, o hemograma e as complicaes sistmicas psoperatrias, como insuficincia cardaca, insuficincia renal, distrbios metablicos e hidreletroltico, pois o seguimento do estudo foi de apenas 72 horas e no faziam parte dos objetivos do estudo. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas.

Concluso
Com o objetivo de se reverter a hipoxemia mais precocemente nas primeiras 72 horas aps a cirurgia de revascularizao do

Referncias
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