Você está na página 1de 8

VARIVEIS CLNICAS DE RISCO PR-OPERATRIO

Artigo Original

VARIVEIS

CLNICAS DE RISCO PR-OPERATRIO OPERATRIO


I. A. B. S AAD *, L. Z AMBON eTerapiaOcupacional,HospitaldasClnicas,Campinas,SP

EstudorealizadonaUniversidadeEstadualdeCampinas,FaculdadedeCinciasMdicas,ServiodeFisioterapia

RESUMO OBJETIVOS. O objetivo deste estudo foi identificar variveis que facilitam o aparecimento de complicao pulmonar ps-operatria (CPP) nos pacientes submetidos s cirurgias eletivas de trax e abdmen alto. MTODOS. Foram estudados 297 pacientes, avaliados e estratificados em baixo, moderado e alto risco para desenvolvimento de CPP atravs da escala PORT, idealizada por Torrington & Henderson ( 1988). Todos os pacientes foram acompanhados por 72 horas no ps-operatrio imediato. Foram consideradas como CPP: atelectasia com repercusso clnica ou radiolgica, pneumonia, traqueobronquite, broncoespasmo, intubao e/ou ventilao mecnica prolongada. Atravs da anlise univariada, estudamos as seguintes variveis independentes: idade, grau nutricional (ndice de massa corprea - IMC), sintomas respiratrios, doena respiratria, tabagismo, espirometria e tempo cirrgico. Posteriormente submetemos tais variveis anlise de regresso logstica multivariada para avaliar a relao entre as variveis independentes com a dependente e a chance de CPP. RESULTADOS. A incidncia de CPP observada foi de 12,1%. Para

anlise estatstica utilizou-se a anlise univariada e posteriormente a regresso logstica multivariada. Os resultados informam atravs da razo de chances (odss ratio-or) a participao das variveis independentes entre si sobre a dependente ( complicou/ no complicou) no evento estudado. Em ambos os tipos de cirurgia, as variveis encontradas foram: tosse com expectorao amarela (OR= 3.8); a cirurgia torcica em relao a abdominal (OR=2.9); IMC (OR=1.13); tempo de tabagismo (OR=1.03) e tempo cirrgico (OR=1.007). Na aplicao da anlise da regresso logstica considerando somente a cirurgia torcica, as variveis foram: broncoespasmo (OR= 6.2); IMC (OR= 1.15); tempo de tabagismo (OR=1.04) e tempo cirrgico (OR=1.007). CONCLUSES. As variveis de risco pr-operatrias que aumentaram a chance de CPP nas cirurgias de trax e abdmen alto foram: tosse com expectorao amarela; cirurgia torcica, IMC; tabagismo e tempo cirrgico. Nas cirurgias de trax as variveis encontradas foram: broncoespasmo, IMC, tabagismo e tempo cirrgico. UNITERMOS: Cirurgia. Fisioterapia. Complicaes ps-operatrias.

INTRODUO A abordagem do paciente cirrgico envolve uma equipe multiprofissional e as complicaes pulmonares ps-operatrias (CPP) que podem ocorrer so consideradas fatores de preocupao entre os mesmos1-6, principalmente nas cirurgias de trax e abdmen alto. Identificar os pacientes de risco no pr-operatrio que possam evoluir para o desenvolvimento dessas complicaes o primeiro passo para evit-

*Correspondncia: Hospital das Clnicas UNICAMP Servio de Fisioterapia 3 Andar Cidade Universitria Prof. Zaferino Vaz Baro Geraldo Campinas So Paulo Tel.: (19) 9773-1925 E-mail: alonsaad@correionet.com.br

las. Em medicina, risco de leso associa-se com morbidade e risco de perda com mortalidade7. Vrios fatores devem ser considerados tentando-se identificar os pacientes potencialmente de risco para o desenvolvimento destas complicaes1-8-9-10 . Com relao aos fatores clnicos, as complicaes, em grande parte, decorrem de alteraes pulmonares que podem ser agrupadas em quatro categorias: a) alteraes da mecnica pulmonar; b) alteraes do padro respiratrio; c) alteraes na troca gasosa; d) alteraes dos mecanismos de defesa pulmonar7. Tais disfunes no so restritas aos pneumopatas, podendo ocorrer no psoperatrio de quaisquer indivduos7-11-12.

Dentre os fatores de risco, os que mais se associam com o aumento de chance para CPP so: idade, estado nutricional atravs da avaliao do IMC, doenas respiratrias, tabagismo e espirometria. A idade isoladamente no constitui fator de risco aumentado para complicao pulmonar ps-operatria. A mortalidade e a morbidade se relacionam mais com os efeitos do envelhecimento sobre a funo pulmonar, tais como: diminuio da elasticidade, da complacncia pulmonar e dos volumes, reduo da PO2 e diminuio dos reflexos das vias areas superiores e a condio clnica do paciente, do que com sua idade cronolgica7-13-14. Com relao ao estado nutricional, na
117

Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

SAAD IAB

ET AL.

avaliao de risco cirrgico para CPP relacionado obesidade as concluses so controversas. Os obesos so suscetveis a tosse ineficaz, atelectasia nas bases, hipxia progressiva, facilitando a instalao de secrees e infeces7-15. J a desnutrio tambm constitui um fator de risco, uma vez que a deficincia proteico-calrica induz a alteraes pulmonares importantes como: diminuio da defesa pulmonar por queda dos nveis de IgA secretora, diminuio da resposta ventilatria hipxia, diminuio da massa muscular16-17. A presena de doena respiratria aguda eleva o risco de CPP, por isso, em cirurgias eletivas, rotina aguardar-se a resoluo total do processo 7-18. Pacientes com diagnstico de doena respiratria crnica que referem tosse, expectorao e sibilos no pr-operatrio, apresentam maior chance de complicaes no psoperatrio8-19-20. O tabagismo um fator de risco para desenvolvimento de complicaes pulmonares ps-operatrias, mesmo naqueles sem doena pulmonar 21-22. A cessao do consumo tabgico no pr-operatrio deve ocorrer no mnimo por oito semanas antes da cirurgia, a fim de que se permita a reduo das complicaes1-13-14. As principais alteraes espiromtricas nas cirurgias esto associadas s mudanas na capacidade vital (CV) e na capacidade residual funcional (CRF). A CV diminui cerca de 50 a 60% e a CRF cerca de 30% nas primeiras 16 a 24 horas do ps-operatrio, retornando aos seus valores normais por volta do quinto dia ps-operatrio nas cirurgias de grande porte1-15. A espirometria pode demonstrar a presena e gravidade da doena pulmonar, mas como dado isolado no oferece informaes suficientes na predio de risco para complicao pulmonar723-13 . Nos pacientes assintomticos respiratrios sua indicao permanece discutvel 24. A durao da cirurgia um dos fatores
118

de risco que deve ser verificado durante a avaliao pr-operatria. Alguns autores consideram o tempo cirrgico superior 210 minutos como fator de complicao pulmonar ps-operatria21-7-25. A incidncia das CPP em cirurgia torcica e abdominal depende dos critrios avaliados, variando de 6% a 76%, 6,11,14,25-29 principalmente pelas diferenas devido definio dos critrios diagnsticos de complicao ps-operatria frente a distrbios fisiopatolgicos prprios desta situao 11-30. Por exemplo, atelectasias laminares cursam de forma assintomtica, sem repercusso funcional respiratria, sendo considerada um achado comum e no uma complicao clnica21-31. As complicaes mais comuns encontradas no ps-operatrio so aquelas onde os indivduos desenvolvem padro restritivo de disfuno pulmonar relacionado atelectasia e diminuio do movimento do diafragma19-27, as mais citadas so: infeco traqueobrnquica, pneumonia, atelectasia segmentar, lobar ou total, broncoespasmo, ventilao mecnica prolongada e insuficincia respiratria aguda13,19,23. A fisioterapia pulmonar, atravs das tcnicas de higiene brnquica e expanso pulmonar, tem sido praticada com o propsito de prevenir ou minimizar a evoluo de tais complicaes13,32. A literatura nacional no contempla nenhum outro trabalho como este, que tenta identificar e estabelecer um consenso sobre as variveis pr-operatrias que podem aumentar as chances de ocorrncia das complicaes pulmonares ps-operatrias nas cirurgias de trax e abdmen alto e, assim, procurar estabelecer critrios de avaliao, prevenindo a morbi-mortalidade respiratria. OBJETIVOS Identificar variveis pr-operatrias que facilitam o aparecimento de CPP nos pa-

cientes submetidos cirurgia de trax e abdmen alto. MTODOS Este estudo de coorte prospectivo foi realizado no Hospital das Clnicas / Unicamp e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Foram includos 297 pacientes adultos, ambos os sexos, cirurgia eletiva de trax e abdmen alto, seguidos no ps-operatrio at 72 horas. No questionrio de avaliao pr e ps-operatrio foram includos os seguintes itens: 1. Histria pulmonar: composta por doena respiratria, sintomas respiratrios e consumo tabgico. 1.1. Doena Respiratria para o diagnstico mdico de doena do trato respiratrio: Infeco das vias areas superiores (IVAS), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), pneumonia recente, neoplasia pulmonar, bronquiectasia, sequela de tuberculose, outras. 1.2. Sintomtico respiratrio - se o paciente refere ou nega dispnia, tosse ou expectorao. 1.3. Consumo tabgico - consideramos fumante atual (hbito tabgico no mnimo um anomao e est em uso no momento ou parou de fumar h menos de oito semanas); exfumante (fumou no mnimo um ano-mao e parou de fumar h mais de oito semanas do ato cirrgico); e no-fumante (aquele que negou o uso de cigarros por toda sua vida). O paciente recebeu um ponto na presena de cada varivel para o escore de risco. 2. Exame fsico pr-operatrio : constando de dados vitais, avaliao do tipo de respirao, ausculta pulmonar e dados antropomtricos, obtidos atravs do pronturio do paciente para avaliao do estado nutricional, determinado atravs da anlise do ndice de massa corprea (IMC). Para o clculo utilizou-se a seguinte equao: IMC = P/ A 2, onde P o peso do paciente em
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

VARIVEIS CLNICAS DE RISCO PR-OPERATRIO quilos e A a altura do paciente em metros21-34. A populao estudada foi dividida em distrfica, com valores do IMC menores que 21 como desnutrio, obesidade quando maior ou igual a 30, e eutrfica dentro deste intervalo35-36. A populao distrfica recebeu um ponto no escore de risco. 3. Exames complementares : foram realizados exames laboratoriais, de imagem e funo pulmonar. A avaliao espiromtrica para mostrar a determinao dos valores percentuais da capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e a relao percentual entre estes. 4. Conduta fisioterpica Pr e Ps-operatrio: na rotina fisioterpica os pacientes receberam orientaes como interrupo do consumo tabgico, orientaes gerais sobre a inciso cirrgica, intubao orotraqueal e sedao, orientaes para realizao de exerccios fisioterpicos respiratrios com mobilizao diafragmtica associando mobilizao dos membros superiores, conscientizao da importncia da tosse no ps-operatrio para evitar o acmulo de secrees e deambulao precoce28,32,37. Quando necessrio, foram utilizadas tcnicas fisioterpicas para promover a higiene brnquica: tcnica de expirao forada, tosse, percusso, vibrao, drenagem postural seletiva32-38. As tcnicas fisioterpicas recomendadas para expanso pulmonar foram os exerccios de inspiraes profundas39, espirometria de incentivo 32-40; respirao com presso positiva intermitente (RPPI)32,37 e presso positiva contnua na via area (CPAP)41-42. 5. Avaliao de risco para complicao pulmonar ps-operatria - neste estudo, a avaliao fisioterpica foi baseada na escala de risco elaborada por Torrington & Henderson (1988)8 denominada PORT Terapia Respiratria Perioperatria - programa de avaliao de risco e cuidados individualizaRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

dos ps-operatri- Quadro 1 Classificao da escala de Torrington & Henderson (1988) os. Dentro do proPONTUAO tocolo so avaliados: FATORES CLNICOS local de cirurgia, ida1. Localizao cirrgica: abdominal alta/ torcica 2 de, estado nutricio2. Idade acima de 65 anos 1 nal, histria pulmo- 3. Estado Nutricional - Distrfico 1 nar e espirometria. 4. Histria Pulmonar A partir da associa- Tabagismo atual/Doena Pulmonar 1 o dos resultados Tosse+Expectorao/ brocoespasmo/hemoptise 1 os pacientes rece- 5.Espirometria beram uma pontua- CVF < 50% do previsto ou VEF1/CVF 65-75% 1 50-65% 2 o classificando-o < 50% 3 em baixo, moderado ou alto risco para Risco baixo de 0 a 3 pontos; Risco moderado de 4 a 6 pontos; CPP. Foram acres- Risco alto de 7 a 12 pontos centadas anotaes quanto ao tempo cirrgico e a seleo das traqueobrnquica naqueles pacientes imtcnicas fisioterpicas realizadas. possibilitados de elimin-las espontanea6. Evoluo ps-operatria - Contendo mente43; 5. Broncoespasmo: presena de anotaes at o terceiro ps-operatrio sibilncia na ausculta pulmonar associada a atravs da avaliao pulmonar e anlise dos sintomas respiratrios agudos e necessidapronturios, sobre o tipo de ventilao, tipo de de teraputica medicamentosa10,19. O respirador artificial utilizado nas cirurde respirao, ausculta pulmonar, patologias pulmonares intercorrentes e procedi- gias torcicas foi Takaoka - Fuji, modelo 675 mento fisioterpico. Elaborou-se um instru- e nos procedimentos abdominais HBmento para a busca ativa das seguintes com- CONQUEST 2003. Dos 36 pacientes que apresentaram plicaes pulmonares: 1. Infeco respiratria aguda: 1.1 Pneumo- complicaes, receberam derivados do nia: aparecimento de opacidade pulmonar sangue, no intra-operatrio 15 (15/27) parecente no radiograma de trax associado a cientes da cirurgia torcica, 13 com respelo menos dois dos seguintes sinais: secre- seco de parnquima pulmonar e dois (2/ o traqueobrnquica purulenta, elevao 9) da abdominal. Aqueles que necessitaram da temperatura corporal e aumento do n- ventilao mecnica, foi utilizado respirador mero de leuccitos circulantes; 1.2 Tra- artificial a volume e estes pacientes permaqueobronquite: aumento da quantidade ou neceram na unidade de terapia intensiva. Os dados foram armazenados em banmodificao da cor ou aspecto purulento da secreo traqueobrnquica com radiogra- co informatizado do programa EPI-INFO ma de trax normal10; 2. Atelectasia com 6.04. Foi feita anlise estatstica, comparanrepercusso clnica43; 3. Insuficincia respi- do-se propores com teste de qui-quaratria aguda: falncia respiratria que ne- drado com teste exato de Fischer. Foi utilicessita de ventilao mecnica para o trata- zado o mtodo de anlise de regresso mento19-43; 4. Intubao orotraqueal e ven- logstica multivariada atravs de eliminao tilao mecnica prolongada: necessidade de variveis (backward) encontrado no de ventilao mecnica por mais de 48 pacote estatstico SAS. Este procedimento horas para tratamento de insuficincia res- permitiu ao programa ajustar o efeito que as piratria aguda ou aspirao de secreo variveis independentes tm entre si sobre
119

SAAD IAB

ET AL.

a varivel dependente atravs da melhor combinao que explicasse o fenmeno observado (complicou/no complicou), os resultados informam atravs da razo de chances (odds ratio), a participao de cada varivel independente no estudo. Em todos os testes fixou-se em 5% o nvel de significncia estatstica. RESULTADOS Foram estudados 297 pacientes, sendo 184 ( 62%) do sexo masculino e 113 (38%) do sexo feminino. Destes, 152 (51,2%)foram cirurgias abdominais, 145 (48,8%)cirurgias torcicas e dentre estes, 106 (73,1%) foram submetidos resseco de parnquima pulmonar. Os procedimentos cirrgicos de maior freqncia em ordem decrescente foram: 70 (23,6%) pacientes sofreram lobectomia; 30 (10,1%) pneumectomia; 27 (9,1%) gastrectomia; 19 (6,4%) gastroplastia redutora; 16 (5,4%) laparotomia exploradora; 12 (4%) esofagectomia e 9 (30%) colectomia. A patologia de maior freqncia foi o carcinoma de pulmo com 89 pacientes (29,9%), seguido pelo carcinoma gstrico com 51 pacientes (17,2%). Dos 297 pacientes submetidos a cirurgia, 36 (12,1%) apresentaram complicaes pulmonares at 72 horas do psoperatrio, sendo que nove (25%), foram incises abdominais altas e 27 (75%) torcicas, dos quais 23 com resseco do parnquima pulmonar e 261 (87,9%) no apresentaram as complicaes. Aconteceram 55 complicaes, e a que ocorreu de forma mais freqente, isolada ou associada, foi a traqueobronquite que esteve presente em 44,4% (16/36) dos pacientes com complicaes, sendo seguida pelo broncoespasmo 22,2% (8/36). Dentre os 36 pacientes, 26 (72.2%) apresentaram infeco pulmonar, sendo que oito destes, necessitaram de intubao oro120

Tabela 1 Distribuio de casos segundo o IMC e as CPP I.M.C. Eutrficos Desnutridos Obesos 2 Teste = 8.988 p= 0.011 Complicou N=36 19 ( 52,7%) 16 (44,4%) 1 ( 2,7%) No complicou n=261 153 (58,6 %) 64 ( 24,5%) 44 ( 16,8%)

Tabela 2 Distribuio de casos segundo os sintomas respiratrios com relao as complicaes pulmonares ps-operatrias Sintomas Respiratrios Chiado Tosse Expectorao Dispnia Complicou n=36 11 (30,6%) 26 ( 72,2%) 22 ( 61,1%) 15 ( 41,7%) No complicou n=261 38 (16,4%) 98 ( 37,55%) 75 (28,74%) 57 ( 21,8%) p 0,05 0,001 0,001 0,009

Tabela 3: Distribuio de casos segundo o hbito tabgico e as CPP Tabagismo Nunca fumou Parou 8 semanas <8semanas/noparou Teste 2 = 10.778 p = 0.005 Complicou n=36 4 (11,1%) 14(38,8%) 18(50%) No complicou n=261 98(37,5%) 85(32,5%) 78(29,8%)

traqueal, e sete de ventilao mecnica prolongada por insuficincia respiratria aguda. Na anlise comparativa das variveis de risco cirrgico entre o grupo que complicou e o que no complicou com relao a idade, a mdia de idade da populao estudada foi de 52,3 anos ( DP= 14,7), com variao de 17 a 92 anos; a mdia do sexo masculino foi de 54 anos (DP= 14,7) e feminino 49 ( DP = 15,2). Dos 36 pacientes que apresentaram complicaes pulmonares, 22 (61,1%) tinham idade inferior a 65 anos, sendo 17 do sexo masculino e cinco do feminino; 14 (38,8 %) com idade superior ou igual a mesma, 12 do sexo masculino e dois do feminino. Com relao ao estado nutricional, a

mdia do IMC foi de 25,26 Kg/ m2 (DP= 9,4), variando entre 14 kg/m2 e 80 kg/m2. Nos pacientes que no apresentaram complicao pulmonar ps-operatria, a mdia do IMC foi de 25,7 kg/ m 2 (DP= 9,8), sendo 153 (58,6%) eutrficos e 108 (41,3%) distrficos, destes 64 desnutridos e 44 obesos. J com relao aos pacientes que apresentaram as complicaes pulmonares psoperatria, a mdia do IMC foi de 21,7Kg/ m2(DP= 3,6), 19 eutrficos (52,7%) e 17 distrficos (47,1 %) sendo 16 desnutridos e um obeso. Os resultados observados com relao presena de doena respiratria, sintomas respiratrios e consumo tabgico: a) Com relao presena de doenas respiratRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

VARIVEIS CLNICAS DE RISCO PR-OPERATRIO rias, 152 pacientes apresentavam algum tipo de patologia respiratria, sendo o carcinoma brnquico, com 89 casos, o mais freqente, seguido pela doena pulmonar obstrutiva crnica, 21 casos. Dos 36 casos com complicaes pulmonares ps-operatrias, 31 (86%) apresentavam doena respiratria b) Sintomas respiratrios: dos 124 (41,7%) pacientes com sintomas respiratrios, todos apresentavam queixas de tosse, aspecto mucide, 31(25%) com aspecto amarelo e 22 (17,4%) estavam associados hemoptise ou escarro com laivos de sangue, dispnia em 72 (24,4%) dos casos e chiado no peito foi relatado em 49 (16,4%) pacientes. Com relao aos 36 casos que apresentaram CPP, 26 (72%) eram sintomticos respiratrios no properatrio. Destes, todos apresentavam sintoma de tosse, 15 queixavam-se de dispnia e 11 de chiado no peito. Todos os sintomas respiratrios relatados apresentaram associao estatisticamente significativa com as CPP, como observado na tabela 2. Com relao ao hbito tabgico, 102 (34,3%) pacientes nunca fumaram e 195 (65,6%) tinham histria de tabagismo. Destes, 99 (50,7%) foram considerados extabagistas e 96 (49,2%) tabagistas atuais. Dentre os 96, 14 (14,5%) pararam de fumar entre 10 a 56 dias do pr-operatrio e 82 (85,4%) continuaram fumando at o dia da cirurgia. Dos 99 casos considerados ex-tabagistas, ou seja aqueles que interromperam o hbito tabgico h mais de oito semanas, 18 (18,8%) pararam de fumar entre 2 e 12 meses e 81(81,8%) pararam de fumar com tempo superior a 12 meses. Dentre os 36 pacientes que apresentaram CPP, quatro (11%) negaram o hbito tabgico e 32 (89%) tinham histria de tabagismo; 18 (50%) foram considerados tabagistas atuais. J na avaliao da relao VEF 1/CVF o valor mdio foi de 78,04% (DP= 11,1)
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

Tabela 4: Anlise de regresso logstica entre as variveis independentes e a dependente Varivel IMC Tabagismo Cirurgias Tosse Tempo Parmetro Estimado - 0.1204 0.0297 1.0924 1.3559 0.00683 p 0.0240 0.0085 0.0283 0.0107 0.0022 Odds Ratio 0.887 1.030 2.981 3.880 1.007 Intervalo de Confiana 0.799 - 0.984 1.008 - 1.053 1.123 - 7.916 1.369 - 10.995 1.002 - 1.011

Tabela 5: Anlise de regresso logstica entre as variveis independentes e a dependente com cirurgia torcica Varivel IMC Tabagismo Chiado Tempo Parmetro Estimado - 0.1437 0.0397 1.8352 0.00686 p 0.0328 0.0029 0.0209 0.0288 Odds Ratio 0.866 1.040 6.266 1.007 Intervalo de Confiana 0.759 - 0.988 1.014 - 1.068 1.320 - 29.739 1.1 - 1.013

com variao de 37 a 90%. Observa-se que 202 (68%) casos apresentaram esta relao normal contra 95 (32%) que mostraram doena pulmonar ventilatria obstrutiva e dos 36 casos com CPP, 22 (61,1%), apresentaram os valores alterados da relao VEF1/CVF. Com relao ao tempo cirrgico, o tempo mdio de cirurgia nos 297 pacientes foi de 235 minutos (DP = 91,8) variando entre 60 e 600 minutos. Estabelecendo-se um ponto de corte de 210 minutos, comparando-se esta varivel, dentre as cirurgias torcicas, foram 77,9% (113/145) e 56,5% (86/152) abdominais. Na anlise do grupo que apresentou complicao pulmonar ps-operatria, 32 (89%) pacientes tiveram tempo cirrgico superior a 210 minutos, e quatro (11%) inferior ao mesmo, sendo esta diferena estatisticamente significante. Quanto anlise da Escala PORT, 107 (36,1%) foram considerados de baixo risco, 157 (52,8%) de risco moderado e 33 (11,1%) foram considerados de alto risco para desenvolvimento de complicaes pulmonares no ps-operatrio. Quanto

aos 36 casos que desenvolveram as complicaes, somente trs (8,3%) foram de baixo risco; 20 (55,5%) do grupo moderado e 13 ( 36,1%) de alto risco. Teste c 2 p = 0.001. J a fisioterapia pr e ps-operatria realizada dentre os 297, um total de 255 (85,8%) recebeu atendimento pr-operatrio. A mdia de sesses foi de 2,7 sesses (DP = 1,79), com variao de uma a 10 sesses. Com relao as tcnicas adotadas, 172 (67,5%) receberam orientaes gerais, 83 (32,2%) receberam orientaes gerais associando-se as tcnicas de higiene brnquica. No ps-operatrio, 288 pacientes (96%) alm das orientaes gerais, receberam tambm as manobras para higiene e expanso pulmonar. A mdia de sesses foi de 3,9 atendimentos (DP= 2,18). Dentre os 36 pacientes que apresentaram as CPP, todos receberam manobras de higiene brnquica e tcnicas para expanso do parnquima pulmonar e da caixa torcica. A freqncia das sesses variou de trs a 12, com valor mdio de seis sesses. Na avaliao da anlise multivariada dos fatores de risco para desenvolvimento das
121

SAAD IAB

ET AL.

CPP atravs da anlise de regresso logstica, os resultados obtidos foram os seguintes: 1. Considerando inicialmente como variveis independentes: variveis clnicas, funo pulmonar, tipos de cirurgia e a escala PORT, houve associao entre a ocorrncia de CPP e as seguintes variveis independentes: tosse com expectorao amarela aumentou a chance 3,8 vezes, cirurgia torcica em relao a abdominal aproximadamente trs vezes, diminuio da unidade do IMC 1,13 vezes (1/0.887); para cada ano de tabagismo 1,03 vezes. Lembrando que sempre que o parmetro estimado mostrar o sinal negativo, a razo inversa, deve-se dividir um pela razo de chances e obter um novo valor. 2. Anlise de regresso logstica dos pacientes com cirurgia torcica, considerando como variveis independentes: variveis clnicas, funo pulmonar e retirada de parnquima. No modelo final as variveis que aumentaram a chance de CPP foram: histria de broncoespasmo 6,2 vezes; diminuio de unidade do IMC 1,15 vezes ( 1/0.886); cada ano de tabagismo 1,04 vezes e aumento na unidade de tempo cirrgico 1.007 vezes. A retirada de parnquima pulmonar e espirometria no apresentaram significncia estatstica. 3. Anlise de regresso logstica considerando como variveis independentes a Escala PORT: um indivduo classificado no risco moderado apresenta quatro vezes a chance de CPP em relao ao baixo risco, enquanto que o alto risco, a chance aumenta 18 vezes com relao ao baixo. DISCUSSO Provavelmente, os fatores que mais se associam ao desenvolvimento de CPP incluem local da inciso cirrgica, idade, histria de doena pulmonar, tabagismo, obesi122

dade ou desnutrio e tempo de cirurgia 1-311-14-25-27-28 . Outros fatores de risco so citados como a presena de sonda nasogstrica, alterao das funes cognitivas, ausncia de fisioterapia profiltica, aumento do tempo de internao hospitalar e comorbidades associadas 44. Na populao estudada a incidncia das complicaes pulmonares ps-operatrias imediatas foi de 12,1%. A complicao psoperatria mais freqente foi a traqueobronquite (44,4%), o que foi justificado pela alta porcentagem de pacientes com pneumopatias e histria de tabagismo em nossa casustica. A elevada incidncia de infeco pulmonar tambm foi verificada por outros autores 9-10. Neste estudo, as CPP foram trs vezes mais freqentes nas cirurgias torcicas em relao abdominal alta, e ainda maiores nas cirurgias com retirada de parnquima pulmonar e com relao idade, a faixa de at 65 anos apresentou maior incidncia de complicaes, provavelmente estas duas observaes acima se deram porque neste grupo havia maior nmero de pacientes com co-morbidades pulmonares e fatores clnicos associados. Para Torrington & Henderson (1988)8 a idade maior que 65 anos representou fator de risco para morbidade pulmonar ps-operatria. Entretanto, para Smetana (1999) 13 e Willians-Russo et al. (1992)23, a idade isoladamente no apresenta predio de risco, e sim na associao com outros fatores. Esses autores consideram que as CPP esto mais relacionadas coexistncia de patologias do mesmo modo que nossos achados. Quanto ao estado nutricional, em nosso estudo, apesar dos autores citarem a obesidade como fator de risco 4-21, os 45 obesos no apresentaram complicao, nem mesmo os 25 obesos mrbidos. O grupo dos desnutridos foi o que apresentou o maior nmero de complicaes, quando comparado ao grupo dos eutrficos e obesos.

Provavelmente este fato esteve associado ao maior nmero de doenas neoplsicas e as conseqncias da desnutrio. Em relao s doenas respiratrias, a presena de pneumopatia grave importante fator de predio de risco para ocorrncia de complicao 23-33-10-13. Pacientes com diagnsticco de asma brnquica no demonstraram aumento de complicao em nosso estudo. Alguns autores demonstraram que portadores de sintomas respiratrios agudos ou asmticos, quando tratados e controlados clinicamente, apresentam a mesma incidncia da populao geral no desenvolvimento de complicaes psoperatrias 1-14. Os sintomas respiratrios, dispnia, tosse com expectorao ou chiado foram importantes fatores de complicaes, 47% (17/36), em nossa casustica. Na obteno dos dados de doena respiratria e sintomas respiratrios, a anlise dos dados se sobrepuseram. Provavelmente, se no for possvel obter a informao sobre o diagnstico clnico, poderamos substitu-la pela sintomatologia respiratria, o que facilitaria a coleta de informaes por equipes multidisciplinares. Outros autores demonstraram que a co-existncia de doena respiratria e sintomatologia respiratria aumentam de duas a trs vezes a chance de desenvolver complicaes pulmonares ps-operatrias 21-28. Quanto ao hbito tabgico, foi significante a incidncia de CPP em pacientes com histria de tabagismo em relao aos que nunca fumaram (32/195 contra 4/102) sendo dados concordantes com a literatura4. Embora toda a nossa casustica seja de pacientes submetidos a procedimento cirrgico eletivo, apenas 14 dos 96 (14,5%) tabagistas atuais abandonaram o hbito at oito semanas prvias cirurgia, sendo que 82 (85,4%) continuaram fumando at o dia do procedimento cirrgico. Foi surpreendente o baixo nmero de pacientes que cessaram
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

VARIVEIS CLNICAS DE RISCO PR-OPERATRIO o hbito do tabagismo diante das doenas que portam e do seu potencial cirrgico. Com relao espirometria, neste estudo foi observado que a relao FEV 1/CVF diferiu com significncia estatstica quando comparou-se o grupo que complicou com o que no complicou. Isto provavelmente se deveu ao fato que a metade dos nossos pacientes tinham histria de doena pulmonar e a grande maioria dos casos que complicaram pertenciam ao grupo de cirurgia torcica. Willians-Russo et al. (1992) 23 consideraram que os testes espiromtricos no identificaram morbidade no ps-operatrio nas cirurgias gerais. Na observao do tempo cirrgico, mais da metade desta casustica foi maior que 210 minutos e com relao ao grupo que apresentou CPP, 89% tiveram tempo cirrgico prolongado. O tempo cirrgico constitui um fator de risco importante para as complicaes pulmonares ps-operatrias. Latimer et al. (1971)21, Tisi, (1979) 7 e Bluman et al. (1998) 25 consideram o tempo superior a 210 minutos como fator de risco para CPP. CONCLUSO As variveis pr-operatrias que aumentaram a chance de CPP nas cirurgias de trax e abdmen alto foram: tosse com expectorao amarela; cirurgia torcica, ndice de massa corporal; tabagismo e tempo cirrgico prolongado. Nas cirurgias de trax as variveis encontradas foram: broncoespasmo, ndice de massa corporal, tabagismo, tempo cirrgico prolongado. SUMMARY CLINICAL
RISK VARIABLES OF PREOPERATIVE

METHODS. 297 patients submitted to elective surgery were classified as low , moderate and high risk for POPC using PORT scale, following Torrington & Henderson (1988). The patients w ere follow ed up for 72 hours postoperative. PO PC were defined as atelectasis, pneumonia, tracheobronchitis, w heezing, prolonged intubation and/or prolonged mechanical ventilation. Univariate analysis w as applied to study these independent variables: type of surgery, age, nutritional status (BMI), respiratory disease, smoking habit, spirometry and surgical time. Multivariate logistic regression analysis were performed in order to evaluate the relationship betw een independent and dependent (POPC) variables. RESULTS. POPC incidence w as 12.1%. By multivariate logistic regression analysis the variables increasing chance to POPC w as cough w ith yellow mucus (OR= 3.8), thoracic surgery (OR=2.9) compared to abdominal surgery, BMI (OR=1.13), duration of smoking (O R=1.03) and prolonged duration of surgery (OR=1.007). In the thoracic surgery group, multivariate logistic regression analysis showed: wheezing (OR=6.2), BMI (OR=1.15), long time smoking (OR= 1.04) and prolonged duration of surgery (OR= 1.007) related to POPC. C ONCLUSION . The variables occurrence that increased chance to POPC in thoracic and upper abdominal surgery were: cough with yellow mucus, thoracic surgery, BMI, duration of smoking and duration of surgery. Regarding the thoracic surgery group the significance variables were wheezing, BMI, duration of smoking and duration of surgery. [Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24] KEY WORDS: Surgery. Physical therapy. Posoperative complications. REFERNCIAS
1. Jackson, M. C.- Preoperative pulmonary evaluation. .

BACKGROUND . To identify risk variables leading to early postoperative pulmonary complication (PO PC) in thoracic and upper abdominal surgery.
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24

Arch. Intern. Med., 148: 2120-2127, 1988. 2. Ferguson, M. K.; Reeder, L. B.; Mick, R.; Optimizing selection of patients for major lung resection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 109 (2): 275-281, 1995. 3. Liedman, B.L.; Bennegerd, K.; Olobe, L.C. Lundell, L.R. - Predictors of postoperative morbidity and mortality after surgery for gastro-oesophageal carcinomas. Eur. J. Surg., 161: 173-180, 1995. 4. Nierman, E. & Zakrzewski, K. - Recognition and management of preoperative risk. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 25(3): 585-622, 1999. . 5. Wang, J.; Olak, J.; Uultmann, R. E.; Ferguson, M. K. - Assessment of pulmonary complications after lung resection. Ann. Thorac. Surg., 67(5): 1444-1447, 1999. 6. Ferguson, M.K. - Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest , 115: 58S-63S, 1999. 7. Tisi, G.M.- Preoperative Evaluation of Pul, . monary Function. Am. Rev. Respir. Dis., 119: 239-310, 1979. 8. Torrington, KG. & Henderson, CJ . - Perioperative Respiratory Therapy (PORT) Program of Postoperative Risk Assessment and Individualised Postoperative Care. Chest, 93(5):946-51,1988 9. Markos, J. et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbility after lung resection. Am. Rer. Resp. Dis., 139: 902-910, 1988. 10. Lawrence, VA.; Dhanda, R., Hilsenbeck, SC.; Page, C P. - Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest., 110: 744-750, 1996. 11. Roukema, JA.; Carol, EJ.; Prins, JG. - The . prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patient with noncompromised pulmonary status. Arch. Surg., 123: 30 -34, 1988. 12. Sabanathan, S.; Eng, J. ; Mearns, AJ. - Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J. R. Coll. Surg., 35(3):144-50, 1990. 13. Smetana, GW. Preoperative pulmonary evaluation, N. Eng. J. Med., 340(12): 937-944, 1999. 14. Doyle, RL.- Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest, 115: 77s-81s, 1999. 15. Dureuil, B; Cantineau, JP.; Desmonts, JM. Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br. F. Anaesth., 59: 1230-1235, 1987. 16. Rochester, DF.; Esau, S.- Malnutrition and the respiratory system. Chest. 85 (3):411-414, 1984. 17. Baier H., Somani, P. - Ventilatory drive in normal man during semistarvation. Chest, 85: 222-225, 1985. 18. Faresin, SM.; Barros, JA. - Avaliao da funo pulmonar no pr operatrio e preveno de complicaes pulmonares no ps operatrio, In Pneumologia Atualizao e Reciclagem, 1-8, , 1996. 19. Kroenke, K.; Lawrence, VA.; Theroux, JF.; Tuley, MR. -Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch.

123

SAAD IAB

ET AL.

Intern. Med., 152: 967-971,1992. 20. Olsson, GL. - Bronchospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence syudy of 136929 patients. Acta Anaesthesiol. Scan., 31: 244-252, 1987. 21. Latimer, RG. ; Dickman, M. ; Day, WC. ; Gunn, ML. ; Schimidt, CD. - Ventilatory patterns and pulmonary complications after upper abdominal surgery determined by preoperative and postoperative computerized spirometry and blood gas analyses. Americ. J. Surg. 122: 622-632, 1971. 22. Lillington, GA.; Sachs, DPL.; Alto, P.- Preoperative smoking reduction - All or nothing at all? Chest., 113 (4): 856-858, 1998. 23. Willians-Russo, P.; Charlson, ME.; Mackenzie, CR.; Gold, JP.; Shires, GT. - Predicting Postoperative Pulmonary Complications. Is it a real . problem? Arch. Interm. Med., 152: 1209 1213, 1992. 24. Zibrak, JD. & ODonnel, CR. - Indications for preoperative pulmonary function function testing. Clin. Chest. Med., 14(2): 227-236, 1993. ., 25. Bluman, LG.; Mosca, L.; Newman, N.; Simon, DS. - Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest., 113: 883-889, 1998. 26. Ali, J.; Weisel, RD.; Layug, AB.; Kripke, BJ.; Hechtman, H. B. Consequences of postoperative alterations in respiratory mechanics. Am J Surg., 123: 376-382, 1974. 27. Ford, GT; Rosenal, TW.; Clergue, F. ; Whitelaw, W.A. - Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin. Chest. Med., 14(2): 237-252, 1993.

28. Chumillas, S., Ponce, JL., Delgado, F., Viciano, V., Mateu, M. - Prevention of postoperative pulmonary complicatios through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch. Phys. Med. Rehabil., 79: 05- 09, 1998. 29. Brooks-Brunn, J. A - Validation of a predictive model for postoperative pulmonary complication. Heart Lung., 27(3): 151-158, 1998. 30. Ford, GT. & Guenter, CA.- Toward prevention of postoperative pulmonary complications. Am. Res. Resp. Dis., 130: 4-5, 1984. 31. Lindberg, P.; Gunnarson, LT.; Tokics, L. Secher, E, Lundquist, H; Brimar, B; et al. Atelectasis and lung function in the postoperative period. Acta Anaesthesiol. Scand., 36: 546553, 1992. 32. Celli, B. R. - Preoperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery. Clin. Rer. Resp. Dis., 130: 12-5, 1984. 33. Kroenke, K., Lawrence, V A., Theroux, J F, Tuley, MR., Hilsenbeck, S. - Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest., 104: 14451451, 1993. 34. Frankel, HM. - Determination of body mass index. JAMA., 255(10): 1292, 1986. 35. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement - Health implications of obesity. Ann. Intern. Med., 103: 147-151, 1985; 36. Must, A.; Dallal, GE.; Dietz, WH. - Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index ( wt/ht2) - a

correction. Am. J. Clin. Nutr., 54:773, 1991. 37. Risser, NL. - Preoperative and postoperative care to prevent pulmonary complications. Heart and Lung., 9(1): 57-66, 1980. 38. Scanlan, CL & Myslinski, MJ. - Terapia de higiene brnquica - In Scanlan, CL; Wilkins, RL.; Stoller, JK. Fundamentos da terapia respiratria de Egan. So Paulo, Manole, 2000, . p817-843. 39. Past, M.; Gea, J.; Aguiar, MC.; Barreiro, E.; Orozco, LM.; Flez, M.; Broquetas, J. - Caractersticas de la actividad mecnica de los msculos respiratorios durante la tcnica de respiracion diafragmtica. Arch. Bronconeumol., 36(1): 13-18, 2000. 40. Hall, JC.; Tarala, RA.; Tapper, J.; Hall, J. L.Prevention of Respiratory Complications After Abdominal Surgery: a Randomised Clinical Trial. B.M.J., 312:148-52, 1996. 41. Stock, M.; Downs, JB.; Gauer, P.K.; Alster, JM. ; Imrey, PB. - Prevention of postoperative pulmonary complications with cpap, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest., 87(2): 151-157,1985. 42. Baker, WL.; Lamb, VJ.; Marini, JJ.- Breathstacking increases the depth and duration of chest expansion by incentive spirometry. Am Rev Resp Dis., 141:343-346, 1990. 43. Epstein, SK.; Faling, LJ.; Daly, BDT.; Celli, B.Predicting complications after pulmonary resection. Chest., 104: 694-700, 1993. 44. Brooks-Brunn, JA.- Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery - Chest, 111: 546-571, 1997.

OPINIO DO LEITOR
A nova Ramb abre espao para o leitor na seo "Correspondncias". Envie sua opinio ou sugesto sobre a revista ou artigos de seu interesse. Participe tambm enviando suas dvidas ou sugestes sobre condutas prticas para a seo " beira do leito". Sua colaborao muito importante para aprimorarmos o nosso veculo de comunicao. Rua So Carlos do Pinhal, 324 Cep: 01333-903 So Paulo SP E-mail:ramb@amb.org.br
124
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24