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ARTIGO DE ATUALIZAO

Reabilitao de pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio: atualizao da literatura nacional


Cardiac rehabilitation in patients submitted to myocardial revascularization: A review of Brazilian Literature
Lgia Titoto1*; Michelli S. Sanso1*; Las H.C. Marino2*; Neuseli M. Lamari3*
1 aluna do curso de ps-graduao Latu Sensu em fisioterapia crdio-respiratria**; 2 especialista em fisioterapia hospitalar** e supervisora do aprimoramento em fisioterapia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto; 3 doutora em Cincias da Sade** * Fisioterapeuta ** Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP

Resumo

Estudos recentes apontam as doenas coronarianas como uma das principais causas de bito em todo mundo, sendo necessria interveno cirrgica quando no h mais recursos eficientes para regresso das obstrues arteriais. A cirurgia de revascularizao do miocrdio pode desencadear complicaes no psoperatrio, entre elas as pulmonares, nas quais se incluem atelectasias, diminuio da fora muscular respiratria, capacidades e volumes pulmonares alm de outras complicaes no sistema cardiovascular e ao sistema muscular, como o descondicionamento fsico, perda de fora muscular, inatividade fsica e ainda uma variabilidade quanto qualidade de vida e aos aspectos psicolgicos. A reabilitao cardaca no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio deve iniciar-se na fase hospitalar, estendendo-se aps a alta com o propsito de adquirir condicionamento fsico, prtica regular de atividade fsica, diminuio das complicaes no sistema muscular e cardiovascular, acarretando assim um retorno precoce s atividades dirias com uma melhor qualidade de vida por meio de programas de reabilitao cardaca. Revascularizao Miocrdica; Reabilitao; Cirurgia Torcica; Cuidados Ps-Operatrios; Fisioterapia. Recent studies show coronary artery diseases as one of the main causes of death all around the world requiring surgical intervention when there are no effective resources to reopen the occluded vessel. The revascularization surgery of the myocardium may lead to postoperative complications especially pulmonary diseases such as atelectasis, decreased strength of the muscles of respiration, lung volumes and capacities, and other cardiovascular system complications such as loss of muscular strength, physical exhaustion, physical inactivity, and yet a variability as for life quality and psychological aspects. The cardiac rehabilitation in the postoperative revascularization surgery of myocardium must be initiated in the hospital and be continued after the discharge in order to acquire physical conditioning, to practice regular physical activity, and to reduce the postoperative complications in the muscular and cardiovascular system. In this way the patient can have an early return to the daily activities with a better quality of life through planned programs of cardiac rehabilitation. Myocardial Revascularization; Rehabilitation; Thoracic Surgery; Postoperative Care; Physical Therapy.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo A doena coronariana continuar a ser, nas primeiras dcadas do sculo XXI, a principal causa de mortalidade no mundo. Estudos recentes confirmam essas previses, demonstrando que nos dias atuais, trata-se da maior causa de morbidade e mortalidade em pases industrializados da Europa e da Amrica do Norte. No Brasil, as doenas cardiovasculares so responsveis por cerca de 30% de todos os bitos, sendo o infarto agudo do miocrdio sua principal causa 1. Recebido em: 30.01.2006 Aceito em: 08.08.2006

A incidncia de patologias cardiovasculares nos pases desenvolvidos vem aumentando a cada ano, com 80% relacionadas doena arterial coronariana, na qual na maioria das vezes, a cirurgia de revascularizao do miocrdio se faz necessria 2. Em um estudo avaliou-se a morbimortalidade de homens e mulheres submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica isolada e os fatores relacionados s diferenas eventualmente encontradas, concluindo-se que o sexo feminino apresentou maior mortalidade operatria, porm, no se mostrou fator prognstiNo h conflito de interesse
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co independente para bito; pacientes mais idosos, com insuficincia renal e em situao emergencial apresentaram maiores ndices de bito hospitalar3 . A circulao extracorprea (CEC), condio necessria durante o procedimento cirrgico de revascularizao do miocrdio, pode levar a algumas complicaes, como a reao inflamatria sistmica, uma vez que o contato do sangue com uma superfcie no endotelizada leva ativao de vrios componentes imunolgicos e liberao de mediadores bioqumicos. Outras complicaes possveis so hemodiluio, hipotermia e diminuio do dbito cardaco, do fluxo urinrio e tambm da complacncia pulmonar4 . Esternotomia uma tcnica de inciso mediana utilizada nas cirurgias cardacas, interfere na estabilidade e complacncia da parede torcica, uma vez que h uma diminuio do suporte sangneo aos msculos intercostais, reduzindo a fora da musculatura respiratria com um decrscimo correspondente dos volumes pulmonares5. A cirurgia cardaca ocasiona redues dos volumes e das capacidades pulmonares, assim como reduo da fora muscular respiratria, o que contribui para o aumento da incidncia de complicaes respiratrias6. Est associada com importante decrscimo da funo pulmonar ps-operatria, e que este, apresenta correlaes com fatores de riscos clnicos como a doena pulmonar pregressa, o tabagismo e a idade, alm de riscos cirrgicos, que incluem o tempo de circulao extracorprea (CEC), anestesia e tipo de cirurgia. Refere ainda, que a presena de fatores de riscos como tempo de CEC, idade e tabagismo influenciam no comportamento da capacidade vital, com um restabelecimento mais lento no ps-operatrio de cirurgia cardaca7. De acordo com as Diretrizes de Reabilitao Cardaca, o estilo de vida sedentrio associa-se a um risco duplamente elevado de doena arterial coronariana, havendo uma reduo em torno de 20% a 25% no risco de morte nos pacientes ps-infarto do miocrdio que participam de programa de reabilitao cardiovascular, quando comparados aos que no realizam atividades8. A realizao do exerccio constitui um estresse fisiolgico para o organismo em funo do grande aumento da demanda energtica em relao ao repouso, o que provoca grande liberao de calor e intensa modificao do ambiente qumico muscular e sistmico. Conseqentemente, a exposio regular ao exerccio ao longo do tempo (treinamento fsico) promove um conjunto de adaptaes morfolgicas e funcionais que conferem maior capacidade ao organismo para responder ao estresse do exerccio. Dessa forma, aps essas adaptaes, um exerccio de mesma intensidade absoluta (mesma velocidade e inclinao na esteira, por exemplo), provocaria menores efeitos agudos aps um perodo de treinamento. importante destacar que os efeitos crnicos do exerccio dependem, fundamentalmente, da adaptao perifrica, que envolve tanto um melhor controle e distribuio do fluxo sangneo, como adaptaes especficas da musculatura esqueltica8. O primeiro ensaio clnico aleatrio demonstrou que a reabilitao cardaca tem impacto sobre a mortalidade. Dentre os 99 sujeitos que participaram do estudo, os cinqenta indivduos escolhidos aleatoriamente para o programa de exerccio fsico por 14 meses, 42% apresentaram reduo na mortalidade por todas as causas, 22% por causas cardacas, alm de 19% apresentarem diminuio consistente na taxa de re-internao hospitalar por insuficincia cardaca quando comparados aos 49 arrolados para o grupo controle. Tanto em pacientes portadores de cardiopatia,
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como em indivduos saudveis, observou-se uma forte associao entre baixa capacidade fsica e risco de morte 8. A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitao de pacientes cirrgicos cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e evitar ocorrncias tromboemblicas e posturas antlgicas, oferecendo maior independncia fsica e segurana para alta hospitalar e posterior recuperao das atividades de vida diria 9. Programas de reabilitao cardaca baseiam-se na reabilitao fsica com conseqentes redues da morbidade e mortalidade, sendo ainda, a reduo do estresse emocional, parte importante nos programas de reabilitao cardaca. Indivduos que participaram destes programas obtiveram diminuio de 75% das mortes no primeiro ano ps-infarto ou revascularizao do miocrdio 10. Os tratamentos fisioteraputicos na fase hospitalar baseiam-se em procedimentos simples, como exerccios metablicos de extremidades, para diminuir o edema e aumentar a circulao; tcnicas de tosse efetiva para eliminar obstrues respiratrias e manter os pulmes limpos; exerccios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecnica dos msculos envolvidos; treino de marcha em superfcie plana e com degraus, entre outras atividades, uma vez que a mobilizao precoce dos pacientes aps cirurgia cardaca demonstra reduzir os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito, aumenta a autoconfiana do paciente e diminui o custo e a permanncia hospitalar 9 . A fisioterapia motora tem grande significado para o desenvolvimento da capacidade respiratria, procurando evitar atelectasias em reas pulmonares inferiores e sendo importante na preveno de processos vasculares venosos, particularmente tromboembolismo e tromboflebites entre outros, sobretudo por alteraes venosas no membro inferior. A mobilizao precoce reduz os efeitos prejudiciais do repouso no leito e maximiza a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas11. Atualmente, novas tcnicas teraputicas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta hospitalar precocemente aps infarto e revascularizao do miocrdio sem perda da capacidade funcional. Nos ltimos anos, foram descritos inmeros benefcios do exerccio regular para portadores de cardiopatia, alm da melhora na capacidade funcional 8. Aps o transplante cardaco os pacientes melhoram a qualidade de vida, porm, freqentemente apresentam problemas clnicos ps-operatrios, como descondicionamento fsico, atrofia e fraqueza muscular e menor capacidade aerbia mxima, decorrentes em parte da inatividade pr-operatria e de fatores como diferena de superfcie corprea doador/receptor, denervao do corao, entre outros 12 . Foi realizado um estudo no Instituto do Corao (Incor), onde os pacientes submetidos a transplante cardaco, iniciavam no programa de reabilitao quando se encontravam estveis hemodinamicamente e no faziam mais uso de drogas endovenosas. Realizaram exerccios aerbios e caminhada, com aumento gradativo da durao e intensidade, at a alta hospitalar. Realizaram tambm exerccios de mobilidade articular, flexibilidade e resistncia muscular. Aps a alta hospitalar, os pacientes foram orientados a realizar caminhada com durao de quarenta a sessenta minutos, com freqncia de quatro a cinco vezes na semana. Aps seis meses esses pacientes foram submetidos reavaliao, e assim encaminhados para um programa de condicionamento regular. Concluram nesse estudo, que a atividade fsica regular tem pa-

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pel importante na teraputica dos transplantados, devendo ser iniciada precocemente, se possvel ainda na fase hospitalar, dando prosseguimento ps-alta hospitalar, para que possam retornar a um estilo de vida normal, prximo do que tinham antes da doena, permitindo um convvio social satisfatrio, com retorno a uma vida ativa e produtiva12. Em uma anlise realizada com os melhores estudos desenvolvidos nos ltimos dez anos, sobre as adaptaes agudas e crnicas do exerccio fsico no sistema cardiovascular, encontrou-se que em indivduos hipertensos h um efeito hipotensor sobre a presso arterial em relao ao exerccio fsico13. O crescente reconhecimento do papel benfico do exerccio fsico regular leva maior demanda de programas de exerccio supervisionado nas cidades brasileiras de grande e mdio porte. No entanto, deve-se aumentar a oferta de servios especializados capazes de proporcionar um atendimento de qualidade aos pacientes 14. Foi realizada uma pesquisa no Hospital do Corao de So Paulo (HCOR), com 75 pacientes, durante dois anos. Esses pacientes foram divididos em dois grupos; os que participaram de um programa de condicionamento, e os que no participaram de programa algum. Aqueles que aderiram o programa de condicionamento obtiveram aumento da resistncia fsica e na capacidade de respirao e reduo significativa do acmulo de gordura. Entre seis meses e um ano, os pacientes com problemas cardiovasculares ou cardiopulmonares apresentaram condicionamento fsico semelhante ao dos indivduos sem qualquer patologia inicial. Alm disso, a resistncia para exercer mais atividades aumentou para todos os participantes do estudo, num ndice mdio de 14,65%, e ainda ganho em 8,5% na capacidade de respirao dos portadores de pneumopatias 15. Compararam-se a qualidade de vida de oito indivduos submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio, quatro do sexo feminino e quatro masculino, com idade mdia de 63 anos, divididos em dois grupos; o primeiro composto por pacientes que freqentam o Setor de Reabilitao Cardiovascular da Clnica de Fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI); o segundo grupo foi composto por pacientes que no fazem parte de um programa de reabilitao. Esses indivduos foram avaliados atravs de um questionrio quanto qualidade de vida, capacidade emocional, aspectos da dor, aspectos sociais e emocionais. Concluram nesse estudo que, a reabilitao cardaca beneficia a qualidade de vida principalmente nos aspectos fsicos dos pacientes revascularizados, nos quais a simples realizao da atividade fsica diria orientada por mdico contribui tambm, proporcionando benefcios principalmente em relao ao aspecto emocional e social 16. A prescrio do exerccio deve se basear tanto em dados objetivos de um teste de esforo mximo limitado a sintomas, como em dados subjetivos relacionados com estado clnico, resposta ao exerccio entre outros. O trabalho aerbio no apenas melhora a aptido cardiovascular como tambm aumenta a autoconfiana e a sensao de bem-estar. Mesmo com o alvio dos sintomas, os pacientes tornam-se inseguros com relao a suas limitaes e temerosos de que reapaream os sintomas. Efeitos extremamente benficos do exerccio aerbio, sob esse aspecto, representam a contribuio isolada mais importante da reabilitao nos pacientes submetidos a revascularizao1. Consideraes Finais

A literatura mostra que a incidncia de patologias cardiovasculares vem aumentando a cada ano, assim como o nmero de indivduos submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio. Segundo a Organizao Mundial da Sade, a doena coronariana continuar a ser, nas primeiras dcadas do sculo XXI, a principal causa de mortalidade no mundo. Diversas complicaes surgem aps revascularizao do miocrdio, dentre elas, as pulmonares, mais associadas aos primeiros dias do ps-operatrio como decrscimo da funo pulmonar, perda de fora da musculatura respiratria, atelectasias, correlaes com os fatores de riscos clnicos prvios e cirrgicos como anestesia e tempo de circulao extracorprea. Ainda com relao s complicaes ps-operatrias, a literatura pesquisada aponta as alteraes que se seguem aps alta hospitalar, como descondicionamento fsico, atrofia e fraqueza muscular e menor capacidade aerbia mxima, decorrentes em parte da inatividade pr-operatria, das mudanas hemodinmicas, metablicas, miocrdicas, vasculares e psicolgicas. Autores relatam que a atividade fsica permanente por meio da fisioterapia tem grande importncia na teraputica dos pacientes, devendo ser iniciada precocemente, se possvel, ainda na fase hospitalar, dando prosseguimento ps-alta hospitalar, o que propicia retorno ao estilo de vida anterior melhor qualidade de vida. Exerccios aerbios melhoram a aptido cardiovascular e aumentam a autoconfiana quando praticados por um perodo prolongado, promovendo adaptaes morfolgicas e funcionais no que diz respeito ao sistema cardiovascular e ao sistema muscular. Atualmente diversos programas de reabilitao cardaca vm sendo desenvolvidos com o propsito de proporcionar aos pacientes um retorno mais precoce s atividades dirias e com melhor qualidade de vida, objetivando a prtica regular dos exerccios fsicos com segurana e baixos custos. de grande importncia que continue sendo desenvolvidas pesquisas nesta rea da fisioterapia, bem como o desenvolvimento de protocolos, de projetos e de programas de reabilitao cardaca. Referncias bibliogrficas
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Correspondncia: Lgia Titoto Rua Cassiano Machado, 261 14810-048 Araraquara - SP Tel.: (16)332-3342 e-mail: ligiatitoto@bol.com.br

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