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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 165-172

Comparao entre exerccios de respirao profunda e espirometria de incentivo no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio
Comparison between deep breathing exercises and incentive spirometry after CABG surgery
Julia Alencar RENAULT1, Ricardo COSTA-VAL2, Mrcia Braz ROSSETTI3, Miguel HOURI NETO4

RBCCV 44205-1072
Resumo Objetivo: Comparar os efeitos dos exerccios de respirao profunda (ERP) e espirmetro de incentivo a fluxo (EI) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRVM) por meio das seguintes variveis: capacidade vital forada - CVF, volume expiratrio forado de primeiro segundo - VEF1, presses respiratrias mximas e saturao de oxignio. Mtodos: Trinta e seis pacientes foram submetidos a aplicao de ventilao no-invasiva por dois perodos de 30 minutos durante as primeiras 24 horas ps-extubao e distribudos randomicamente em dois grupos, a saber: ERP (n=18) e EI (n=18), sendo as variveis espiromtricas avaliadas no pr-operatrio e stimo dia ps-operatrio (DPO) e a fora da musculatura respiratria e saturao de oxignio no pr-operatrio, primeiro, segundo e stimo DPO. Resultados: Os grupos foram considerados homogneos em relao s variveis demogrficas e cirrgicas. Observouse queda dos valores referentes CVF e VEF1 entre o properatrio e o stimo DPO, porm sem diferena estatstica entre os grupos. Houve queda das presses respiratrias mximas no primeiro DPO, mas com restabelecimento gradual e parcial at o stimo DPO, tambm sem diferena estatstica entre os grupos. A saturao de oxignio foi a nica varivel restabelecida no stimo DPO, mas tambm sem diferena estatstica entre os grupos. Concluso: No foram observadas diferenas significativas nas presses respiratrias mximas, variveis espiromtricas e saturao de oxignio entre pacientes submetidos a exerccios de respirao profunda e espirometria de incentivo no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao miocrdica. Descritores: Exerccios respiratrios. Cuidados psoperatrios. Modalidades de fisioterapia. Complicaes psoperatrias. Ponte de artria coronria.

Abstract Objective: To compare the effects of deep breathing exercises (DBE) and the flow-oriented incentive spirometry (IS) in patients undergone coronary artery bypass grafting (CABG) through the following variables: forced vital capacity - FVC, forced expiratory volume in 1 second - FEV1, maximal respiratory pressures and oxygen saturation.

1. Mestre em Cincias da Sade; Fisioterapeuta da Clnica Cardiolgica da SCMBH, Especialista em Reabilitao Cardiopulmonar pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. 2. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais; Mdico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do Colgio Brasileiro de Cirurgies; Angiologista/ Cirurgio Vascular e Docente do Mestrado em Cincias da Sade do IPSEMG. 3. Doutora em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Minas Gerais; Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitao Cardiovascular pela Universidade de Alberta (Canad). Docente na Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. 4. Ps-Doutorado em estatstica experimental; Mdico Veterinrio, Doutor em Gentica, Professor convidado da Escola de Veterinria

da UFMG na rea de Estatstica, Planejamento e Anlise de Pesquisa. Trabalho realizado na Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte - Belo Horizonte, MG, Brasil. Endereo para correspondncia: Julia Alencar Renault. Rua Rio de Janeiro, 2140/502 Lourdes - Belo Horizonte, MG, Brasil - CEP: 30160-042. E-mail: jurenault@ig.com.br Artigo recebido em 15 de janeiro de 2009 Artigo aprovado em 2 de maio de 2009

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Methods: Thirty six patients in CABG postoperative period underwent thirty minutes of non-invasive ventilation during the first 24 hours after extubation and were randomly shared into two groups as following: DBE (n=18) and IS (n=18). The spirometric variables were assessed on the preoperative period and seventh postoperative day (POD). The respiratory muscle strength and oxygen saturation were assessed on the preoperative period, first, second and seventh POD. Results: The groups were considered homogeneous in relation to the demographic and surgical variables. It has been noted fall in the values of FVC and FEV1 between the preoperative period and the seventh POD, but without significant differences between groups. The maximal respiratory pressures showed drop in the first POD but with

gradual and partial recovery until the seventh POD, also without significant differences between groups. The oxygen saturation was the only variable that was completely recovered on the seventh POD, also without significant differences between groups. Conclusion: There were not observed significant differences in maximal respiratory pressures, spirometric variables and oxygen saturation in patients undergone deep breathing exercises and flow-oriented incentive spirometry after coronary artery bypass grafting. Descriptors: Breathing exercises. Postoperative care. Physical therapy modalities. Postoperative complications. Coronary artery bypass.

INTRODUO Apesar dos avanos nas tcnicas cirrgicas e aprimoramento nos cuidados peri e ps-operatrios, as cirurgias cardacas so responsveis por altas taxas de morbidade e letalidade. Pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica (CRVM) frequentemente desenvolvem disfunes pulmonares, como atelectasias, distrbio ventilatrio restritivo e hipoxemia [1]. A dor e o receio ps-operatrios (PO) associados s alteraes na mecnica pulmonar advindas do procedimento cirrgico [2] prejudicam a realizao de inspiraes profundas peridicas e de tosse efetiva, propiciando o acmulo de secreo, o colapso alveolar e as alteraes nas trocas gasosas [3]. Requisita-se a fisioterapia respiratria com o intuito de reverter a disfuno pulmonar ps-CRVM, evitando, assim, o desenvolvimento de complicaes pulmonares [1]. Neste contexto, destacam-se mobilizao precoce, posicionamento, exerccios respiratrios e tcnicas de higiene brnquica. Dentre os exerccios respiratrios, os exerccios de respirao profunda (ERP) no necessitam de nenhum recurso mecnico e visam expanso pulmonar por meio de inspirao nasal lenta e uniforme, seguida de expirao oral relaxada. O espirmetro de incentivo (EI) tambm enfatiza inspirao profunda at a capacidade pulmonar total (CPT), fornecendo feedback visual. Ambas as tcnicas so comumente utilizadas, dependentes da cooperao do paciente, porm de fcil execuo. Caso se comprove a similaridade de resultados obtidos com a utilizao das duas tcnicas, ambas podero ser orientadas aos pacientes no perodo pr-operatrio e, no caso de no adaptao a um dos tipos de exerccio, o outro poder ser utilizado com a mesma efetividade no ps-operatrio de CRVM. O objetivo deste trabalho foi comparar os efeitos dos ERP e EI sobre as variveis espiromtricas (Capacidade 166

vital forada - CVF e volume expiratrio forado de primeiro segundo - VEF1), fora da musculatura respiratria (FMR) e saturao de oxignio (SatO2) em pacientes submetidos a CRVM. MTODOS Trata-se de um estudo prospectivo, experimental, randomizado, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte (SCMBH) vinculado ao CONEP, projeto de pesquisa no 021/2007. Os pacientes foram informados sobre os procedimentos a serem realizados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram analisados pacientes internados na SCMBH em pr-operatrio de CRVM eletiva, com padro de normalidade ou distrbio ventilatrio leve espirometria, aps assinatura do TCLE. Foram excludos pacientes com instabilidade hemodinmica, cirurgia cardaca prvia, dificuldade para compreender ou realizar as medidas ou condutas fisioterpicas e aqueles submetidos a ventilao mecnica invasiva (VMI) ou no-invasiva (VNI) por perodo superior a 24 horas aps a admisso no Centro de Terapia Intensiva (CTI). Os pacientes foram alocados, pela de seleo de tquetes marcados, em um dos grupos de interveno: ERP ou EI a fluxo (RESPIRON). Todos os pacientes receberam anestesia geral e o procedimento cirrgico foi realizado com circulao extracorprea (CEC), via esternotomia mediana, com utilizao de enxertos de veia safena magna e/ou artria mamria sob hipotermia moderada (28C a 30C) e cardioplegia cristalide. No PO, os pacientes foram submetidos a VMI com presso trmino-expiratria positiva (PEEP) de 5 cmH2O, volume corrente (VC) de 6 a 8 ml/kg e frequncia respiratria programada para manter a PaCO2 dentro dos parmetros de normalidade.

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Previamente cirurgia, os pacientes receberam informaes gerais sobre o procedimento cirrgico e rotinas PO, incluindo orientaes inerentes aos exerccios respiratrios. Todos os pacientes receberam atendimento fisioterpico PO duas vezes ao dia durante a permanncia no CTI, e uma vez ao dia na unidade de internao. O atendimento consistiu de mobilizao precoce, tosse assistida e/ou huffing (expirao forada com a glote aberta), alm da utilizao de VNI com dois nveis de presso durante as primeiras 24 horas ps-extubao, por dois perodos de aproximadamente 30 minutos, com utilizao do prprio respirador e ajustando nveis confortveis e seguros de presso de suporte e PEEP. Aps esse perodo, as condutas propostas foram iniciadas. O protocolo de atendimento foi similar entre os grupos, exceto pelos exerccios respiratrios realizados. Os pacientes includos no grupo submetido a ERP (grupo I) realizaram, por atendimento, trs sries de dez ERP que priorizou a respirao diafragmtica por meio de uma inspirao nasal lenta e uniforme a partir da capacidade residual funcional (CRF), progredindo com fluxo lento at atingir a CPT, sem o auxlio de recursos mecnicos. Adicionalmente foram realizados tosse assistida e/ou huffing e exerccios de mobilizao precoce. Os pacientes do grupo da EI (grupo II) foram submetidos ao mesmo protocolo de atendimento, com realizao inspirao lenta a partir da CRF at atingir o nvel desejado demarcado no cilindro do espirmetro, mantendo a partir da a sustentao da inspirao. A posio do anel regulador variou de 0 a 2, priorizando fluxos pulmonares mais lentos. As medidas espiromtricas para avaliao da CVF e VEF1 foram realizadas no pr-operatrio e 7 DPO com o MultiSPIROTM sensor, com os pacientes assentados e utilizando clipe nasal. Os procedimentos tcnicos, critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar [4] e os valores de referncia de Pereira [5] foram utilizados. O equipamento foi calibrado e checado diariamente antes da realizao das medidas, conforme regulamentaes especficas para o equipamento. As presses respiratrias mximas (Presso Inspiratria Mxima - PImx, e Presso Expiratria Mxima - PEmx) foram avaliadas no pr-operatrio, 1 DPO (aps a extubao e antes que fosse iniciada a aplicao de VNI), 2 e 7 DPO, com utilizao de manovacumetro Wika, com intervalo operacional de +300 cmH 2O. Antes da realizao da inspirao mxima para medida da PImx, os pacientes foram instrudos a expirar at o volume residual. A avaliao da PEmx foi precedida pela realizao de inspirao at a CPT. As medidas foram realizadas com utilizao de bucal rgido e clipe nasal. Durante a avaliao da PEmx, os indivduos seguraram com as mos a musculatura perioral, para evitar vazamento e acmulo de ar na regio lateral da cavidade

oral. Trs a cinco manobras foram realizadas com sustentao de no mnimo um segundo, selecionando-se a maior medida, desde que com variao menor que 10% em relao ao outro valor mximo [6]. A SatO2 foi estimada de maneira no invasiva com a utilizao de oxmetro de pulso (Nonim Onix modelo 9500), no pr-operatrio, 1, 2 e 7 DPO. A frao inspiratria de oxignio no momento das avaliaes foi similar entre os grupos. No 1 DPO, foi administrado oxignio suplementar por mscara facial a 6,0 l/min. Nos dias subsequentes, no caso da necessidade de oxigenoterapia suplementar, a avaliao foi feita aps a remoo da fonte de oxignio, durante sete minutos, tomando-se o valor que se mantivesse consistente durante um perodo de 30 segundos [7]. Os pacientes foram orientados a realizar uma srie de dez exerccios respiratrios a cada duas horas ao longo do dia. A adeso foi avaliada pelos registros feitos pelo prprio paciente ou acompanhante no Dirio de Adeso, que permaneceu sob os cuidados dos mesmos. Anlise estatstica Para verificao da normalidade e homocedasticidade dos dados foram utilizados os testes de Liliefors e Cochran & Bartlett, respectivamente. As variveis demogrficas, cirrgicas e espiromtricas foram apresentadas como mdia e desvio padro e submetidas a anlise de varincia (ANOVA) para a comparao entre grupos. As variveis PImx, PEmx e SatO2 foram analisadas como respostas de fluxo continuado. Devido presena de normalidade e homocedasticidade aps transformao radicial das variveis PImx e PEmx, suas anlises foram feitas por um delineamento inteiramente casualizado em sistema de parcela subdividida (Split-Plot). A resposta SatO2 no apresentou distribuio normal ou homocedasticidade mesmo aps transformaes matemticas, portanto, sua estatstica foi baseada nos mtodos no paramtricos de Kruskall-Wallis e Friedman. O nvel de significncia () foi estabelecido previamente como 0,05 para todos os testes. RESULTADOS Dos 63 pacientes alocados, 27 foram excludos por: a) dificuldade para realizar a espirometria (n=5); b) necessidade de VMI ou VNI por perodo superior a 24 horas (n=7 e n=6, respectivamente); c) desejo de se retirar do estudo (n=2); d) desistncia pessoal em no ser submetido ao procedimento cirrgico (n=2); e) no adeso ao tratamento e/ou recusa a fazer a fisioterapia conforme protocolo (n=3); f) contra-indicao de se realizar esforos devido taquicardia supraventricular paroxstica no PO (n=1); g) insuficincia respiratria PO que necessitou de reintubao (n=1). A Tabela 1 demonstra a distribuio das frequncias 167

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das variveis circunstanciais classificatrias por grupos de tratamentos. Os testes de significncia demonstraram tendncia de homogeneidade das mdias de cada uma das variveis circunstanciais quantitativas, e estas, associadas com o balanceamento dos dados comprovaram ter havido equilbrio da amostra. Ambos fortaleceram a validade interna alm de minimizarem vieses, conforme demonstra a Tabela 2.
Tabela 1. Tabela de distribuio de frequncia das variveis circunstanciais classificatrias por grupos Variveis Homens/ Mulheres (n) Mdico (1/2/3) Nmero de pontes (1/2/3/4) Ponte mamria (0/1) Ponte safena (0/1/2/3) Drenos (1/2/3) IAM prvio (n) Diabetes mellitus (n) HAS(n) Tabagistas/ex-tabagistas/ no tabagistas Grupo I (n =18) 13/5 7/7/4 1/5/8/4 1/17 1/4/9/4 3/12/3 13 4 17 8/6/4 Grupo II (n =18) 16/2 9/6/3 1/3/9/5 2/16 1/2/9/6 6/9/3 12 3 15 6/6/6

Conforme detalhado na Figura 1, os valores mdios referentes diferena entre capacidade vital forada (DCVF) e diferena entre volume expiratrio forado de primeiro segundo (DVEF1) do pr-operatrio e do 7 DPO no resultaram em diferena estatisticamente significativa entre os grupos. No houve diferena significativa entre as mdias dos valores de fora da musculatura respiratria entre os grupos quando se levaram em considerao os valores obtidos no pr-operatrio, 1, 2 e 7 DPO (PImx de 44,30 cmH2O e 47,04 cmH2O, e PEmx de 58,30 cmH2O e 69,64 cmH2O para os grupos ERP e EI, respectivamente).

HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; IAM = Infarto Agudo do Miocrdio

Fig.1 Comparao da DCVF e DVEF1 entre os grupos, em litros

Tabela 2. Tabela de distribuio de frequncia das variveis circunstanciais quantitativas por grupos Valor de Grupo II Grupo I P* (n =18) (n =18) 0,17 58,729,27 54,837,43 Idade (anos) 0,12 75,618,9 69,3814,07 Peso (kg) 0,16 165,726,55 161,779,63 Altura (cm) > 0,1 27,512,9 26,364,21 IMC (kg/m2) > 0,1 29,7734,97 Carga tabgica (AM) 20,6640,73 > 0,1 84,7732,29 80,9425,34 Tempo CEC (min) > 0,1 4920,1 45,7715,66 Tempo CA (min) Tempo IOT (min) 618,33248, 55 738,05436,51 0,32 Variveis AM = anos/mao; CA = Clampe de aorta; CEC = Circulao extracorprea; IMC = ndice de massa corprea, IOT = Intubao orotraqueal. *ANOVA

As mdias das PImx apresentaram diferenas estatisticamente significativas em relao aos DPO da seguinte maneira, a saber: queda no 1 DPO com recuperao parcial nos 2 e no 7 DPO. As mdias das PEmx tambm apresentaram queda significativa no 1 DPO, permanecendo sem diferena estatisticamente significativa no 2 DPO, com recuperao parcial no 7 DPO (Figura 2).

Observou-se queda expressiva entre a mdia da CVF pr-operatria e no 7 DPO para todos os casos, sendo encontrado, respectivamente, 3,76 + 0,85 litros e 2,42 + 0,85 litros (reduo de 35,64%). De igual modo, os valores mdios de VEF1 foram 2,87 + 0,73 litros e 1,82 + 0,69 litros para o properatrio e 7 DPO (reduo de 36,59%) para todos os casos. 168

Fig. 2 Comportamento das mdias dos valores de PImx e PEmx ao longo dos dias de avaliao, em cmH2O

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Quando comparada ao 1 DPO, no houve queda significativa da SatO2 pr-operatria (P>0,05), no entanto, os pacientes foram avaliados com oxigenoterapia suplementar. Houve queda estatisticamente significativa da SatO2 quando comparados pr-operatrio e 2 DPO (P<0,001). Foi observado aumento estatisticamente significativo da SatO2 (P<0,001) quando comparados 2 e 7 DPO. No houve diferena estatisticamente significativa entre os valores de SatO2 obtidos no 7 DPO e os valores pr-operatrios (P>0,05) (Figura 3).

Fig. 3 Mdia dos valores de saturao de oxignio ao longo dos dias de avaliao

No foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre os grupos em nenhuma das avaliaes. Com relao realizao de exerccios voluntrios, nem todos os pacientes preencheram o Dirio de Adeso. Vinte e cinco dos 36 pacientes (69,4%) preencheram-no, sendo 11 pacientes do grupo I e 14 do grupo II. A frequncia mdia de realizao dos exerccios respiratrios foi de 5,08 + 2,22 sries de 10 exerccios por dia, sem diferena estatisticamente significativa entre os grupos. No grupo I, a mdia foi de 4,7 + 2,11 sries por dia e no grupo II foi de 5,37 + 2,34 sries por dia. DISCUSSO Anestesia, CEC e trauma cirrgico contribuem para alteraes na mecnica pulmonar, diminuio na CRF e alteraes na produo de surfactante no PO de CRVM [2,8]. Tais fatores, associados imobilidade, dor [9] e receio favorecem a adoo de um padro respiratrio montono, sem a realizao espordica de suspiros CPT, favorecendo o colapso alveolar [3]. Adicionalmente a isso, prejuzos na tosse e higiene brnquica contribuem para o desenvolvimento de atelectasias, provocando distrbio ventilao-perfuso [2] com alteraes na oxigenao sangunea [10] e predisposio ocorrncia de infeces pulmonares [3].

Estudos demonstraram ocorrncia de distrbio ventilatrio restritivo no PO de CRVM [8,11,12], achados compatveis aos obtidos neste estudo para o 7 DPO. As mudanas restritivas podem ser explicadas pela diminuio na complacncia pulmonar, resultante do acmulo de liquido extravascular e aumento do volume capilar, associados ao colapso alveolar [12], alm de incoordenao e reduo na movimentao da cavidade torcica [8]. Guizilini et al. [9] reportaram que pacientes operados sem CEC com insero de dreno pleural na regio intercostal (lateral) apresentaram reduo de 44,87% na CVF no 5 DPO, valor significativamente maior em relao a pacientes com insero de dreno subxifide. Neste trabalho, 58,3% dos pacientes operados com CEC utilizaram um dreno lateral e 16,6% utilizaram dois, o explica em parte o decrscimo dos valores espiromtricos observados. Os mesmos autores observaram, ainda, que pacientes operados sem CEC apresentaram melhor preservao da funo pulmonar quando comparados queles operados com CEC [13]. No foram observadas diferenas significativas entre os grupos em relao a DCVF e DVEF1, corroborando dados de Crowe e Bradley [14], que tambm no observaram diferenas significativas na recuperao dos valores de CVF e VEF1 quando compararam a realizao de fisioterapia respiratria (ERP, mobilizao precoce e tcnicas de higiene brnquica) com fisioterapia respiratria associada EI. No presente estudo, no houve adio de EI ao protocolo composto pela realizao de ERP, mas sim substituio de uma tcnica pela outra. Amide as observaes de Westerdahl et al. [1], que demonstraram correlao entre atelectasias e decrscimos de VEF1 no PO de CRVM, no se analisou no trabalho em pauta radiografias torcicas, gasometria arterial e frao de ejeo do ventrculo esquerdo devido a limitaes de custos, j que tais anlises comparativas poderiam exigir rigor metodolgico, casustica maior e maior disponibilidade de profissionais examinadores, realidade esta fictcia em nosso atual sistema assistencial de sade. Jenkins et al. [15] compararam EI, ERP e grupo controle (que realizou apenas mobilizao precoce), tosse/huffing e observaram que no houve diferena entre os grupos na recuperao da funo pulmonar ou incidncia de complicaes pulmonares. No entanto, Westerdahl et al. [16] demonstraram, por tomografia computadorizada de trax e gasometria arterial, que ERP ocasionaram reduo significativa nas reas atelectasiadas e melhora na oxigenao. Corroborando a complexidade de variveis que esto envolvidas neste contexto, Celli et al. [17] compararam grupo controle, que no realizou exerccios respiratrios, respirao com presso positiva intermitente (RPPI), EI e ERP no PO de cirurgia abdominal. Apesar da constatao da no terem ocorrido diferenas significativas no quesito preveno de complicaes pulmonares entre os grupos 169

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EI e ERP, ficou claro que ambas as tcnicas reduziram significativamente as mesmas quando comparada com pacientes que no as realizaram. Ademais, o perodo de internao hospitalar foi significativamente menor dentre aqueles que realizaram EI. De fato, estudos do gnero que no utilizam nenhuma tcnica de fisioterapia respiratria ferem postulados ticos, o que explica o modelo de estudo empregado nesta pesquisa clnica, qual seja, privar os pacientes da fisioterapia respiratria para serem grupo controle de ambas as tcnicas. Sugere-se que a fraqueza da musculatura respiratria seja outro mecanismo contribuinte para o distrbio ventilatrio restritivo [3,11,12], hipoxemia e ineficcia da tosse [11]. As avaliaes das presses respiratrias mdias permitiram constatar reduo na FMR, conforme previamente observado [8,11,12,18]. A funo da musculatura respiratria afetada diretamente pela inciso torcica [19], dor [3], paresia e/ou disfuno diafragmtica [2], alm da anestesia e posicionamento na mesa cirrgica, que favorecem deslocamento ceflico do diafragma, com reduo da CRF [2]. Conforme observado por Borghi-Silva et al. [11] e Van Belle et al. [12] foi verificada reduo significativa da PImx no 1 DPO, com melhora progressiva at o 7 DPO, porm sem restabelecimento total dos valores pr-operatrios. Foi tambm constatada reduo da PEmx no 1 DPO, sem aumento significativo no 2 DPO, mas com recuperao parcial dos valores pr-operatrios no 7 DPO, porm no foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. A inibio reflexa da funo da musculatura da parede abdominal ocasionada pela esternotomia citada como um dos motivos envolvidos nestas observaes [8] e corroboram os achados. Romanini et al. [18] observaram melhora significativa na FMR com a utilizao de EI, o que foi evidente no grupo submetido a exerccios com RPPI apenas para a PImx. Os autores atribuem este resultado ao trabalho imposto aos msculos respiratrios com a utilizao do EI, gerando maior recrutamento de unidades motoras e, em ltima instncia, fortalecimento muscular. Os resultados observados nesta pesquisa sugerem que ambas as tcnicas foram igualmente efetivas na promoo de recrutamento da musculatura respiratria, certamente estando vinculada a estes achados a melhora clnica e a resoluo progressiva do quadro lgico, que em ltima instncia levam ao restabelecimento dos volumes pulmonares e otimizao da curva comprimento-tenso do diafragma. Apesar de ser descrito que shunt, alteraes na relao ventilao-perfuso e na capacidade de difuso so mecanismos responsveis pelas alteraes na oxigenao sangunea no PO de CRVM [2], no se observou diferena significativa entre o pr-operatrio e 1 DPO devido utilizao de oxigenoterapia suplementar, rotineira no servio em que se realizou o trabalho. A SatO2 foi a nica 170

varivel que se apresentou completamente restabelecida no 7 DPO, contudo, houve queda significativa no 2 DPO, o que est de acordo com Matte et al. [10]. importante mencionar que a fisioterapia respiratria favorece a recuperao das funes pulmonares aps procedimentos cirrgicos de grande porte, como a CRVM, j que esta leva a maior recrutamento alveolar, ao aumento da CRF e melhora na capacidade de difuso [3,15,20]. As insuflaes mximas realizadas ativa ou passivamente pelas aplicaes de presso positiva nas vias areas se revelaram como recursos efetivos na melhora da complacncia pulmonar, das trocas gasosas e ainda capazes de prevenir o colapso alveolar, alm de reinsuflarem reas atelectasiadas, favorecerem a eliminao de secrees pulmonares e potencializarem a recuperao da CRF [3]. Imputa-se s mesmas o aprimoramento da produo de surfactante [3] e da mobilidade torcica. A dor ps-operatria, os drenos e os efeitos da prpria cirurgia-anestesia tornam o paciente, na grande parte das vezes, pouco cooperativo e justifica o protocolo fisioterpico, para ambos os grupos, que inclua a realizao de VNI nas primeiras 24 horas ps-extubao. Devido ao fato da mesma ser independe da cooperao do paciente e ocasionar menos dor, favoreceu a manuteno da ventilao espontnea, conforme afirmou Matte et al. [10] e foi bem tolerada por todos os pacientes. Mas, apesar de sua efetividade nos primeiros dias de PO [21], quando a ventilao caracterizada por baixos volumes correntes e altas frequncias respiratrias [10], a VNI foi restrita s primeiras 24 horas ps-extubao. em virtude da dificuldade de se realiz-la nas unidades de internao. Matte et al. [10] observaram ainda que a utilizao intensiva de EI no PO imediatamente aps a extubao no foi capaz de prevenir aumento no shunt e piora nos testes de funo pulmonar, o que no foi observado pelos mesmos com a aplicao de presso positiva na vias areas. Aps este perodo, iniciaram-se os exerccios respiratrios, distintos para cada grupo. Devido ao fato do EI ser capaz de fornecer feedback visual justamente para aumentar a adeso ao tratamento [14,16] e melhorar seu desempenho, tem sido muito utilizada na profilaxia e no tratamento de complicaes pulmonares PO. Apesar de a literatura demonstrar a superioridade dos EI, a volume em detrimento dos EI a fluxo no que concerne a incrementos no VC e deslocamento abdominal [22], os EI a fluxo so frequentemente utilizados por ser economicamente mais acessveis, o que permite sua continuidade aps a alta hospitalar, perodo em que ainda persiste de distrbio pulmonar restritivo significativo [11] at mesmo quatro meses aps o procedimento cirrgico [23]. Os ERP, ou respirao diafragmtica, tambm so de fcil execuo, mas durante sua realizao as mos do fisioterapeuta e/ou do paciente devem ser posicionadas

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abaixo do processo xifide com orientao para que inspirao as mos sejam elevadas. Foi demonstrado que a realizao de ERP com ou sem EI associaram-se, em indivduos saudveis, a aumento significativo do VC com diminuio da frequncia respiratria basal [24], alm de diminuio das reas atelectasiadas e aumento da oxigenao imediatamente aps sua execuo no 2 DPO de CRVM [16]. No entanto, h maior utilizao do esternocleidomastideo e maior frequncia respiratria com utilizao de EI a fluxo quando comparado respirao diafragmtica ou EI a volume [24]. Apesar da utilizao de EI a fluxo neste estudo, buscouse obter fluxo de ar mais harmnico, simulando desta maneira um EI a volume. Para tanto, foram estipulados fluxos baixos (300 a 500 ml/seg). Entretanto, conforme observado por Tomich et al. [24], as taxas de fluxo alcanadas so significativamente diferentes das estimadas, o que no garante, portanto, a fidedignidade das taxas de fluxo estipuladas. Os resultados obtidos sugerem que a utilizao do EI a fluxo como empregado foi igualmente efetivo aos ERP na recuperao das variveis analisadas, o que pode ser explicado pelo emprego de fluxo inspiratrio lento e homogneo, sabidamente vinculado a uma maior excurso diafragmtica e a uma progressiva e mais eficiente reinsuflao das reas pulmonares colapsadas, fato em pleno acordo com os resultados descritos. Apesar da concordncia entre os resultados encontrados com a literatura cientfica, a maneira como se aplicou a EI a fluxo nesta pesquisa no idntica ao que foi evidenciado na reviso da literatura prvia correlacionada [21], o que vem de encontro com a necessidade de adicionais estudos sobre o tema, particularmente aqueles cujos desenhos tenham como objetivo comparar a forma usual de se realizar os exerccios com EI a fluxo e a volume. Apesar dos exerccios respiratrios serem de fcil execuo, estes sofrem interferncia de vrios fatores, tais como dor, personalidade ou motivao. No momento das avaliaes ou das sesses fisioterpicas, os pacientes encontravam-se sem dor ou com queixa de dor leve. Certamente, o modo como se abordou os pacientes, pautado na cordialidade, no carinho, na compreenso do delicado momento do paciente e ainda incentivando ao mximo a recuperao do paciente, so com absoluta certeza variveis que, apesar de no estarem descritas no mtodo cientfico, interferem significativamente nas pesquisas clnicas e no podem jamais deixar de ser mencionadas e muito menos esquecidas. Os pacientes mais jovens tiveram maior facilidade para realizar os exerccios com o RESPIRON. No entanto, a utilizao de recursos mecnicos ajuda aos pacientes mais idosos a se lembrarem dos exerccios respiratrios [16]. Interessante foi a pequena diferena a favor do EI na

frequncia dos exerccios realizados ao longo do dia, como pode ser comprovado pelo dirio de adeso, mesmo tendo sido o mesmo preenchido por 69,4% dos pacientes, valor bem superior ao encontrado por Crowe e Bradley (16,6%) [14], mas inferior a Brasher et al. (79,4%) [20]. Apesar dos pacientes deste estudo terem sido orientados a fazer 10 repeties a cada duas horas, a frequncia mdia de realizao dos exerccios respiratrios foi inferior observada por Westerdahl et al. [1], cuja mdia foi de 7 + 2 vezes ao dia. A literatura sugere que tais exerccios sejam realizados a cada uma ou duas horas [3], mas no h consenso sobre a frequncia ideal ou mesmo se o aumento da frequncia diria de exerccios adiciona benefcios ao tratamento. Stiller et al. [25] avaliaram ainda se a quantidade de atendimentos oferecidos aos pacientes durante o dia, ou seja, se a intensidade do tratamento, influenciaria nos resultados obtidos, encontrando mesma incidncia de complicaes pulmonares. Mas como a taxa de adeso aos mesmos no foi mensurada, pode ter havido interferncia nos resultados. Nenhum dos pacientes apresentou sinais de infeco pulmonar durante a internao hospitalar. Dois pacientes do grupo I desenvolveram infeco na inciso cirrgica utilizada para a safenectomia, um na esternotomia, alm de um caso de infeco no trato urinrio e um no local de insero do cateter venoso central. J no grupo II apenas um paciente apresentou infeco da esternotomia. Apesar disto, no foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre os grupos em relao aos itens comorbidades, tempo de CEC, cirurgies e ao tempo de permanncia hospitalar. Mas houve diferena significativa entre os grupos apenas no tempo de permanncia no CTI (P=0,049), com tempo maior para o Grupo II (2,61 + 0,69 dias versus 3,22 + 1,06 dias). Por fim, pode-se afirmar que os exerccios respiratrios, quando bem executados, excluem a necessidade do espirmetro de incentivo. No entanto, deve-se salientar a necessidade de avaliao da frequncia e da correta execuo da tcnica, visto que sua eficcia pode ser influenciada por inmeros fatores. Caso o paciente no se adapte ou evite intencionalmente realizar uma das tcnicas, a outra poder ser utilizada com a mesma eficcia. No entanto, justifica-se a necessidade de superviso fisioterpica frequente. CONCLUSO No foram observadas diferenas significativas nas presses respiratrias mximas, variveis espiromtricas e saturao de oxignio entre pacientes submetidos a exerccios de respirao profunda e espirometria de incentivo no ps-operatrio de CRVM. 171

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REFERNCIAS 1. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary arterial bypass surgery. Chest. 2005;128(5):3482-8. 2. Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am J Crit Care. 2004;13(5):384-93. 3. Bartlett RH, Gazzaniga AB, Geraghty TR. Respiratory maneuvers to prevent postoperative pulmonary complications: a critical review. JAMA. 1973;224(7):1017-21. 4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol. 2002;28(Supl. 3):1-238. 5. Pereira CAC. Espirometria. J Pneumol. 2002;28(Supl 3):1-81. 6. Souza RB. Presses respiratrias estticas mximas. J Pneumol. 2002;28(Supl 3):155-65. 7. Howe JP 3rd, Alpert JS, Rickman FD, Spackman DG, Dexter L, Dalen JE. Return of arterial PO2 values to baseline after supplemental oxygen in patients with cardiac disease. Chest. 1975;67(3):256-8. 8. Locke TJ, Griffiths TL, Mould H, Gibson GJ. Rib cage mechanics after median sternotomy. Thorax. 1990;45(6):465-8. 9. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Carvalho ACC, Jaramillo JI, Alves FA, et al. Efeitos do local de insero do dreno pleural na funo pulmonar no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(1):47-54. 10. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of convencional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44(1):75-81. 11. Borghi-Silva A, Di Lorenzo PVA, Oliveira CR, Luzzi S. Comportamento da funo pulmonar e da fora da musculatura respiratria em pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio e a interveno fisioterapeutica. RBTI. 2004;16(3):155-9. 12. van Belle AF, Wesseling GJ, Penn OC, Wouters EF. Postoperative pulmonary function abnormalities after coronary artery bypass surgery. Respir Med. 1992;86(3):195-9. 13. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Bolzan AF, Alves FA, Catani R, et al. Avaliao da funo pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio com e sem circulao extracorprea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):310-6.

14. Crowe JM, Bradley CA. The effectiveness of incentive spirometry with physical therapy for high-risk patients after coronary artery bypass surgery. Phys Ther. 1997;77(3):260-8. 15. Jenkins SC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham J. Physiotherapy after coronary artery surgery: are breathing exercises necessary? Thorax. 1989;44(8):634-9. 16. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Hedenstierna G, Tenling A. The immediate effects of deep breathing exercises on atelectasis and oxygenation after cardiac surgery. Scand Cardiovasc J. 2003;37(6):363-7. 17. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis. 1984;130(1):12-5. 18. Romanini W, Muller AP, Carvalho KA, Olandoski M, FariaNeto JR, Mendes FL, et al. The effects of intermittent positive pressure and incentive spirometry in the postoperative of myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol. 2007;89(2):105-10. 19. Berrizbeitia LD, Tessler S, Jacobowitz IJ, Kaplan P, Budzilowicz L, Cunningham JN. Effect of sternotomy and coronary bypass surgery on postoperative pulmonary mechanics. Comparison of internal mammary and saphenous vein bypass grafts. Chest. 1989;96(4):873-6. 20. Brasher PA, McClelland KH, Denehy L, Story I. Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after cardiac surgery alter patient outcomes? Aust J Physiother. 2003;49(3):165-73. 21. Renault JR, Costa-Val R, Rossetti MB. Fisioterapia respiratria na disfuno pulmonar ps-cirurgia cardaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):562-9. 22. Parreira VF, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using volume and flow-oriented incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res. 2005;38(7):1105-12. 23. Westerdahl E, Lindmark B, Bryngelsson I, Tenling A. Pulmonary function 4 months after coronary artery bypass graft surgery. Respir Med. 2003;97(4):317-22. 24. Tomich GM, Frana DC, Dirio AC, Britto RR, Sampaio RF, Parreira VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing exercises. Braz J Med Biol Res. 2007;40(10):1409-17. 25. Stiller K, Montarello J, Wallace M, Daff M, Grant R, Jenkins S, et al. Efficacy of breathing and coughing exercises in the prevention of pulmonary complications after coronary artery surgery. Chest. 1994;105(3):741-7.

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