RELAO ENTRE ATIVIDADE FSICA E OSTEOPOROSE

Dora de Castro Agulhon Segura * Fabiano Carlos do Nascimento * Edio Luiz Petroski ** Daniele Klein *** Dayane Fermino*** SEGURA, D. C. A.; NASCIMENTO, F. C.; PETROSKI, E. L.; KLEIN, D. FERMINO, D. Relao entre atividade fsica e osteoporose. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v. 11, n. 1, p. 51-50, jan./abr. 2007. RESUMO: Sabe-se que o envelhecimento afeta o sistema sseo, promovendo diminuio siolgica da densidade mineral, podendo, inclusive, se de forma demasiada, provocar uma doena sistmica, conhecida como osteoporose, que a reduo da massa ssea e deteriorizao da micro-arquitetura deste tecido, levando a uma fragilidade mecnica e predisposio a fraturas. Este estudo objetiva, atravs de sucinta reviso bibliogrca, elucidar a relao da osteoporose com a atividade fsica, destacando a importncia da prtica de exerccios na manuteno da integridade ssea. Parte da populao no praticante de atividade fsica representada, principalmente, pelos idosos e pelas mulheres na ps-menopausa, que apresentam maior predisposio a adquirir decincias na densidade ssea. Recomendadase a prtica de exerccios para auxiliar na preveno da perda e manuteno da massa ssea, embora algumas variveis como componentes genticos, tnicos, hormonais e nutricionais tambm possam inuenciar. PALAVRAS-CHAVE: Osteoporose. Densidade mineral ssea. Atividade fsica. THE RELATION BETWEEN PHYSICAL ACTIVITY AND OSTEOPOROSIS ABSTRACT: It is known that aging affects the bone system by promoting the physiologic reduction of the mineral density causing in extreme situations - a systemic illness known as osteoporosis, which is the reduction of the bone mass and the deterioration of the tissue microarchitecture, resulting in a mechanical fragility and breaking predisposition. Thus, this study aims to briey review the related literature by searching to elucidate the relation between osteoporosis and the physical activity, detaching the importance of practicing exercises to preserve bone integrity. The amount of population which do not perform any physical activity is mainly represented by elderly people and post-menopausal women, who present higher predisposition to bone density deciency. The practice of exercises is recommended to prevent bone mass loss, although some variants can also inuence such as genetic, ethnic, hormones and nutritionists components. KEYWORDS: Osteoporosis; Bone Mineral Density; Physical Activity.

Introduo O esqueleto formado por ossos compactos e esponjosos, sendo que os compactos esto presentes em maior quantidade, so mais resistentes, enquanto que os ossos esponjosos representam aproximadamente 20% do esqueleto e demonstram maior perda de massa ssea (NIEMAN, 1999). Segundo Faulkner et al. (1993), a estrutura do osso vivo no permanente, ou seja, est sob constante desgaste e remodelao promovido pelo stress mecnico aplicado sobre o osso. Para Bankoff et al. (1998), o efeito benco da atividade fsica para o aumento da densidade mineral ssea (DMO) pode ser explicado atravs da presso exercida sobre os ossos. Porm, alm da atividade fsica, deve-se ter uma dieta rica em clcio, para estimular o crescimento sseo, principalmente em adolescentes e mulheres no perodo pr e ps-menopausa, e em pessoas com alguma doena que no permita deambulao normal. De acordo com Silva (2003), alternativas alm do exerccio fsico tambm so ecazes para manter a densidade mineral ssea, como medicamentos

anti-reabsortivos sseos incorporados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). A atividade fsica vem sendo procurada por toda populao na busca da melhoria do bem estar, tanto fsico como mental e deve ser iniciada na infncia e mantida at o m da vida (RENN, 2001). A perda da massa ssea, levando a uma maior predisposio de fraturas, caracterizada como osteoporose. Pode atingir todas as raas e classes sociais, porm mais comum nas mulheres ps-menopausa (SALLES; BRAZ, 2001; CARVALHO et al., 2004). A preveno desta doena vem despertando muito interesse clnico, devido ao constante aumento da populao idosa, pois uma doena sistmica que resulta na diminuio da massa ssea e deteriorao da micro-arquitetura deste tecido, acarretando ao indivduo uma maior fragilidade mecnica e, conseqentemente maior incidncia de fraturas com trauma mnimo (CARVALHO et al., 2004). Por isso importante conseguir um bom depsito de clcio nos ossos durante a fase pr-pbere e adolescncia, pois toda densidade mineral atingida nesta idade que vai caracterizar a presena ou no de osteoporose no futuro (GUNNES; LEHMANN,

* Docentes do Curso de Fisioterapia da UNIPAR Campus Toledo ** Docente do Curso de Educao Fsica da UFSC *** Discentes do Curso de Fisioterapia da UNIPAR Campus Toledo Endereo para correspondncia: Av. Parigot de Souza, 3636 - Jd. Prada - 85903-170 - E-mail: dora@unipar.br - Telefone: (45) 3277-7986 (45) 9973-3266

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1996). A partir de 40 anos, tanto na mulher quanto no homem, o processo de reabsoro ssea comea a preponderar sobre o processo de formao do osso, levando diminuio siolgica deste mineral. Quando esse processo se torna intenso, pode resultar no aparecimento da doena (FORWOOD; LARSEN, 2000). Plaper e Meirelles (1999) concluram que a inuncia da atividade fsica na dinmica do esqueleto e na preveno da osteoporose tem provocado cada vez maior interesse. Entretanto, os mecanismos pelos quais o esqueleto responde atividade fsica ainda no esto totalmente esclarecidos, embora existam evidncias que demonstram o aumento da resistncia ssea em resposta aplicao de cargas mecnicas e, em contrapartida, a diminuio da densidade mineral ssea, quando de sua ausncia. Bankoff et al. (1998) citam que o exerccio fsico promove benefcio sobre a densidade mineral ssea, podendo ser explicado atravs do efeito piezoeltrico, ou seja, no momento da compresso do osso h o surgimento de cargas negativas no local comprimido e cargas positivas em outras reas. Quantidades mnimas de correntes eltricas estimulam os osteoblastos na extremidade negativa que est sendo comprimida, aumentando a formao ssea nesta regio. Fora ou presso aplicada ao osso tambm estimulam os osteoblastos para o aprimoramento da massa ssea (NIEMAN, 1999). Sendo assim, Marchand (2001) enaltece que o exerccio fsico exerce estresse mecnico sobre o esqueleto humano, e isto favorece a mudana estrutural local chamada de remodelao ssea. Este artigo tem o objetivo de demonstrar a relao da atividade fsica com a osteoporose, para alertar os leitores quanto importncia da prtica de exerccios em todas as faixas etrias, a m de formar uma massa ssea mais resistente, prevenindo uma doena to sria e comum como a osteoporose. Desenvolvimento O tecido sseo representa uma estrutura em atividade constante. Em outras palavras, um processo contnuo de remodelao. Este processo, por sua vez, composto por etapas sucessivas de repouso, ativao, reabsoro, fase reversa, formao (sntese da matriz e sua mineralizao), com retorno fase de repouso para iniciar um novo ciclo depois de determinado estmulo. Atuando nessas etapas, esto as clulas responsveis pela formao e reabsoro ssea. Os osteoblastos sistema de clulas xas derivam da linhagem das clulas de revestimento (clulas da matriz mesenquimal), enquanto os osteoclastos sistema de clulas mveis provm de unidades formadoras comuns de granulcitos e macrfagos da medula
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ssea denominados de UFC-GM (linhagem linfcitomoncito-macrfago-osteoclasto). A reabsoro ssea formada por clulas que no so prprias do tecido sseo. So clulas da linhagem sangunea que so atradas superfcie ssea para dar incio ao processo reabsortivo. A formao ssea realizada por clulas prprias, que preenchem as lacunas de reabsoro com a sntese da matriz colagentica (OLIVEIRA, 2000). O esqueleto acumula massa ssea at cerca dos trinta anos, mais no homem do que na mulher. A partir da perde 0,3% por ano. A mulher tem perda maior nos dez primeiros anos ps-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e ainda maior na mulher sedentria (LANE, 1998). Sowers et al. (1998) citam que a maior perda da densidade mineral ssea ocorre nas mulheres a partir da peri-menopausa e associada insucincia de estrognio. Entretanto, para Gunnes e Lehmann (1996), a massa ssea se completa no nal da puberdade, portanto, a atividade fsica e a ingesto de clcio, devem ser encorajadas em idade pr-pbere, com a nalidade de incrementar a densidade mineral ssea. A perda ssea uma conseqncia inevitvel do envelhecimento, sendo responsvel por uma alta taxa de morbidade (PLAPER; MEIRELLES, 1999). Portanto, a anatomia do osso vivo no uma condio esttica e resolvida, mas modicada por toda a vida do indivduo. Neste processo de remodelao existe a interveno de diversos fatores, mas, sem dvida, a ao das foras na matriz mineralizada essencial para promover as modicaes necessrias ao bom desempenho do esqueleto (SALLES; BRAZ, 2001). De acordo com Faulkner et al. (1993), em 1892, um estudioso chamado Wolff sugeriu que o stress mecnico aplicado aos ossos causaria uma mudana estrutural, a atualmente chamada remodelao ssea, tambm conhecida por Lei de Wolff. importante mencionar esta Lei: toda mudana na funo de um osso seguida por certas mudanas na arquitetura interna e na conformao externa. Sugerese que os ossos se fortalecem de acordo com a maneira e a regio estimulada, processo nomeado como efeito piezoeltrico (COOPER, 1991). Desde o reconhecimento do efeito piezoeltrico sobre o sistema sseo, atuando como ativador da osteognese e promovendo o remodelamento trabecular, segundo as linhas de fora e o estresse aplicado sobre a massa ssea, bem como a demonstrao da inuncia do campo gravitacional observada nos astronautas dos projetos Gemini e Apolo, tem-se incentivado cada vez mais o aumento da atividade fsica (SMARA, 1985). Alem do efeito piezoeltrico, defendido por Bankoff et al. (1998), outra explicao para o aprimoramento da massa ssea em situaes de exerccio que, quando uma fora ou presso aplicada ao osso, ele se curva, desencadeando efeitos que estimulam os

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osteoblastos. Para ocorrer adaptao e o osso se tornar mais forte, a presso deve ser alm dos nveis normais (NIEMAN, 1999). A resistncia ssea s foras mecnicas depende no somente da densidade do esqueleto, mas tambm de sua arquitetura. Assim um estudo da morfologia do osso cortical e do osso esponjoso de extrema importncia na caracterizao das perdas de massa ssea e dos mecanismos que o osso vivo utiliza para manter as suas propriedades fsicas (SALLES; BRAZ, 2001). Embora tenham a mesma composio qumica, o osso cortical e o osso esponjoso apresentam diferentes propriedades fsicas, devido s diferenas na arquitetura e na densidade. O osso cortical mais denso (porosidade = 10%) do que o osso esponjoso (porosidade = 50 a 90%), tendo, portanto, maior elasticidade e limiar de fratura mais baixo. O osso cortical representa cerca de 80% do esqueleto, sendo desenvolvido nas dises dos ossos longos. particularmente importante na resistncia mecnica s foras de inclinao e toro aplicadas. Estudos tm revelado que um osso oco, com paredes espessas, como nas dises, resiste melhor atuao de foras de inclinao e toro, pelo fato de que as grandes deformaes mecnicas esto restritas periferia do osso, enquanto que no centro da estrutura, a intensidade dessas foras zero. Assim, a dise o modelo arquitetnico mais adequado neste tipo de resistncia mecnica. O osso esponjoso representa 20% do esqueleto e est mais desenvolvido nas epses dos ossos longos e no interior dos demais tipos de ossos (NIEMAN, 1999). Os dois tipos de ossos sofrem os efeitos da diminuio ssea com o passar da idade, porm, a perda no osso esponjoso mais precoce e intensa, pela alta taxa de remodelao (SALLES; BRAZ, 2001). O osso tem seu gentipo que determina sua estrutura geral. O efeito do estresse mecnico sobre o osso (como seria o caso do exerccio) localizado. Cada osso possui seu limiar especco para a quantidade de estresse necessria para produzir hipertroa. Cada osso responde localmente ao stress mecnico, enquanto o sistema esqueltico como um todo responde aos nveis de clcio. Se ossos especcos so estressados e a dieta de clcio inadequada, o clcio pode ser mobilizado de ossos com menos estresse. Quando o osso tencionando, cargas negativas formam-se no segmento comprimido, estimulando a formao ssea. Tambm podem ocorrer micro-fraturas que estimulariam as atividades osteoclstica e osteoblstica. A atividade osteoclstica libera o fator de crescimento sseo, que estimula a atividade osteoblstica e, portanto, a formao ssea. Porm, altos nveis de atividade fsica, alm de provocarem incremento na massa ssea, podem causar srias fraturas, por estresse, indicando que um excesso de atividade, em vez de benco, torna-se prejudicial (MATSUDO; MATSUDO, 1992). Essas armaes demonstram a importncia de um treinamento bem

elaborado e orientado por prossionais devidamente competentes na rea. Segundo Driusso et al. (2000), a compresso do osso causa um potencial negativo no lado da compresso e a trao causa um potencial positivo. Os osteoblastos so estimulados pelo potencial negativo, migrando para essas reas, depositando a maior quantidade de massa ssea, aumentando a espessura e a resistncia. J os osteoclastos migraro para as regies com potencial positivo atuando na reabsoro ssea local. Portanto, Marchand (2001) esclarece que o exerccio fsico favorece a remodelao ssea. A carga mecnica exercida sobre os ossos, seja de exerccio fsico ou simplesmente, atividade da vida diria, benecia o aumento da massa ssea e ela se mantm em um bom nvel, proporcionando estrutura, suportes para determinadas cargas funcionais. A falta de atividade fsica exerce uma inuncia negativa para o esqueleto humano. Porm, somente a atividade fsica no consegue manter em bom estado a densidade mineral ssea. Os efeitos bencos do exerccio podem ser comprometidos por um mau estado nutricional e hormonal. Existem ainda alternativas teraputicas como o alendronato de sdio, um anti-reabsortivo sseo, que foi recentemente incorporado pela ANVISA. Ensaios clnicos controlados indicam que a terapia com o alendronato de sdio aumenta a densidade ssea de forma estatisticamente signicativa, e reduz em aproximadamente 50% a incidncia de fraturas na coluna vertebral em pacientes com osteoporose (SILVA, 2003). Com o desenvolvimento scio-econmicocultural e tecnolgico houve um aumento da expectativa de vida da populao mundial e, conseqentemente, um aumento no nmero de idosos. Como a terceira idade uma das faixas etrias mais susceptveis s doenas, pode-se observar um aumento na incidncia de algumas delas, destacando-se a osteoporose. A osteoporose se tornou um grande problema de sade pblica atualmente, por isso, torna-se imprescindvel o desenvolvimento de programas de tratamento e principalmente preveno. Nesse ponto, o papel da atividade fsica tem provocado interesse como um meio de manuteno e melhoria do bem estar fsico e mental do ser humano (RENN, 2001). A osteoporose uma doena sistmica que resulta em reduzida massa ssea e deteriorao da micro-arquitetura do tecido sseo, levando fragilidade mecnica e conseqente predisposio a fraturas com trauma mnimo. Causa invalidez pelas deformidades e incapacidades dos indivduos afetados e, pelo demorado tratamento das fraturas decorrentes da enfermidade, gera um nus elevado. As fraturas de quadril reduzem o tempo de vida em 36% para homens e 21% para mulheres, ocorrendo a morte nos primeiros seis meses depois da fratura de colo do fmur. Em pacientes com desordens psiquitricas, a taxa de mortalidade chega a
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50% aps a fratura (CARVALHO et al., 2004). A osteoporose tem sido referida como uma doena silenciosa, pois as primeiras manifestaes clnicas surgem quando j houve perda de 30 a 40% da massa ssea (DANOWSKI, 1996). Alm dos fatores como a idade, muitos outros aumentam o risco de a mulher apresentar osteoporose (e fraturas decorrentes da mesma): raa caucasiana ou asitica, baixo peso, baixo ndice corporal, menopausa precoce, menarca tardia (baixo pico de massa ssea) sedentarismo, histria prvia de fratura aps cinqenta anos, possuir algum familiar com a patologia, decincia absortiva ou ingestiva de vitamina D e de clcio, baixa exposio ao sol, alm de vrias patologias, como o hipertireoidismo, e uso de medicamentos, como os corticides (CUMMINGS et al., 1995; LING et al., 2000). A exemplo disto, Oliveira (2000) vericou que apesar da incidncia da osteoporose na populao brasileira no ser muito clara, dados do IBGE de 1994 demonstravam que dos 150 milhes de brasileiros, cerca de 10 a 12% tinham idade acima de 60 anos. Com base nesses dados, pressupe-se uma populao osteoportica de 2,5 milhes de indivduos, estando as fraturas de quadril na casa dos 105 mil casos anuais. Torna-se, portanto, bvia a necessidade do amplo conhecimento de preveno e tratamento da patologia. Carvalho et al. (2004) citam, que somente no Brasil, 20 entre cada 100 mulheres so portadoras de osteoporose, com 4 milhes e 400 mil casos, e um gasto de mais de 1 bilho e 300 milhes de reais/ano. Ainda, dados do IBGE mostram que a populao propensa osteoporose aumentou de 7,5 milhes em 1980 para 15 milhes no ano 2000, chegando a acometer 35% a 52% das mulheres com mais de cinqenta anos e uma proporo de 19% a 39% dos homens. J na Espanha, observou-se que aproximadamente dois milhes de mulheres tm osteoporose, cuja prevalncia de 26,1% em mulheres de 50 anos ou mais (DIAZ et al., 2001). A repercusso econmica da osteoporose se traduz em custos extremamente elevados, sendo direta ou indiretamente gastos cerca de 14 bilhes de dlares anuais somente nos Estados Unidos, sendo que em 2004 as despesas triplicaram (FERNANDES et al., 2000). Gastos elevados, em grande parte devido aos custos das fraturas de fmur. Estes custos so respectivos a 432 mil internaes hospitalares, consultas mdicas e contrataes de enfermeiras particulares, sem levar em conta os gastos com o cuidado domiciliar de longo prazo (EDDY et al., 1998). Alm disso, a osteoporose no traz apenas conseqncias fsicas e funcionais, mas tambm seqelas sociais. Os pacientes acabam adotando um estilo de vida sedentrio e mais isolado socialmente, no s pela dor, mas pelo medo de fraturas. Esse medo, associado deformidade progressiva, dor, inatividade e alterao do equilbrio, contribui para a instalao de depresso e progressivo declnio da funo (DRIUSSO et al., 2000).
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As taxas de fratura de fmur proximal so um importante indicador da prevalncia da osteoporose. Em um estudo longitudinal realizado nos ltimos anos, vericou-se um incremento no nmero anual de fraturas de fmur, o qual refora a urgncia de se desenvolverem estratgias de preveno (MATSUDO; MATSUDO, 1992). Diversos ensaios clnicos controlados de suplementao de clcio, durante 1,5 a 4 anos, para mulheres ps-menopusicas, em vrias faixas etrias, sem densitometria precedente, mostraram diminuio da perda ssea no fmur e em outros stios, mais intensa no primeiro ano da interveno. Quanto ao resultado destes ensaios, trs deles em mulheres com mdia de idade abaixo de 75 anos, indicam eccia para fraturas vertebrais e no vertebrais, no tendo sido ainda evidenciada a reduo estatisticamente signicativa especicamente para fraturas de fmur (SILVA, 2003). A diminuio da densidade mineral ssea com a idade um fenmeno universal, atingindo todas as raas e culturas (RAMALHO; LAZARETTI, 1999). Segundo Marchand (2001), fatores ambientais como a inatividade fsica e a pouca ingesto de clcio so fatores de risco para decincias na densidade mineral ssea. Arma ainda, que a preveno multifatorial da osteoporose, comea na infncia e prossegue at o resto da vida, isso se o indivduo mantiver uma ingesto adequada de clcio, nveis normais de estrognio e atividade fsica, sendo esta ltima o principal fator de preveno da sade esqueltica. A manuteno de um bom equilbrio essencial para prevenir quedas e fraturas para indivduos com osteoporose (SINAKI; LYNN, 2002). Para que esta manuteno de equilbrio seja possvel so necessrias estratgias como a prtica de caminhadas, alongamentos e fortalecimentos de todos os grupos musculares. Deve-se ainda car atento com os idosos, pois so eles extremamente afetados pela ausncia de equilbrio, porque muitas vezes pode haver mudanas na propriocepo e reduo da fora muscular, que contribuem tambm para aumentar o risco de quedas que poderiam levar inatividade e, consequentemente, incapacidade de realizar vrias atividades da vida diria (NAVEGA et al., 2003). Segundo Aranha et al. (2006), a dor mais freqente da osteoporose a dor lombar, que pode ter grande impacto no desenvolvimento das atividades cotidianas, at mesmo na realizao da marcha, inuenciando o bem-estar e a qualidade de vida deste paciente. A atividade fsica no somente indicada para pessoas idosas, mas para todas as pessoas, inclusive para aquelas portadoras de alguma doena que diculte a execuo da deambulao. Carvalho et al. (2001) desenvolveram um trabalho com pessoas em fase de reabilitao de leso medular, pois o desuso causado pela paralisia provoca diminuio da tenso mecnica sobre os ossos, e

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conseqente, diminuio do estmulo formao ssea, com aumento desproporcional da reabsoro, tornando a estrutura mais frgil. A realizao do trabalho procurou ressaltar a importncia do estmulo mecnico sobre os ossos e as conseqncias de sua ausncia. Oliveira (2000), tambm cita casos de hemiplegia, em que notria a diferena da densidade mineral ssea nos dois lados do corpo de um mesmo indivduo, o que comprova a eccia da atividade fsica. Anal, a gentica, a alimentao e os demais fatores so os mesmos para o corpo todo. O exerccio fsico precoce retarda no adulto a perda ssea, evitando fraturas e decincia de clcio no idoso, inclusive casos de osteoporose (PAIVA, 2001). De acordo com Vuori (2001) a falta de atividade fsica e a nutrio inadequada agem sinrgica e conjuntamente na gnese de diversas doenas como as coronarianas e cerebrovasculares, hipertenso arterial, diabetes, osteoporose e obesidade. Tanto a atividade fsica quanto a nutrio saudvel devem ser enfatizados em quaisquer estratgias e programas de promoo da sade. Por isso, destaca-se a importncia da atividade fsica na integridade ssea, pois a prtica de exerccios pode trazer benefcios para pessoas osteoporticas, como o ganho de massa ssea em indivduos em fase de desenvolvimento, ou a reduo da perda em indivduos mais senis (NAVEGA et al., 2003). Pode-se dizer que uma adequada presso exercida nessa estrutura resultar em uma maior deposio do clcio. Os ossos com pouco uso tendem a atroar-se, enquanto a presso contnua far com que se tornem mais espessos e mais fortes. Um fator salientado por Salles e Braz (1998) foi de que estudos a respeito da osteoporose tm-se concentrado na determinao da densidade mineral ssea e na sua utilizao como indicador do risco de fraturas. No entanto, a qualidade fsica do osso depende no apenas da sua densidade, mas do arranjo estrutural de seus componentes. Para usufruir os benefcios da atividade fsica para a sade, importante que se adote um estilo de vida mais ativo, como participar de programas especcos que atendam aos componentes necessrios para o desenvolvimento orgnico e funcional do corpo (PINHO; PETROSKI, 1999). Apesar do tema atividade fsica e sade ssea ser extremamente atrativo, importante ressaltar que a densidade mineral ssea tambm est estreitamente relacionada com os componentes genticos, tnicos, maturacionais, hormonais, nutricionais, antropomtricos, entre outros (FERNANDES et al., 2000). De acordo com Marchand (2001), a carga mecnica exercida sobre os ossos benecia o aumento de massa ssea, porm, somente a atividade fsica no consegue manter em bom estado a densidade mineral ssea. Os efeitos bencos do exerccio podem ser

comprometidos por um mau estado nutricional e hormonal. Brando e Vieira (1998) tambm acrescentam que a enorme variabilidade na densidade mineral ssea, alm de estar relacionada a fatores genticos, est relacionada a parmetros antropomtricos, a hbitos dietticos, a inuncias hormonais diversas, ao uso de medicamentos e a doenas intercorrentes. Consideraes nais O envelhecimento traz consigo conseqncias inevitveis como perda ssea, que resulta na osteoporose. possvel concluir atravs, da realizao deste estudo, que os indivduos sedentrios, especialmente idosos e mulheres no perodo psmenopausa, demonstram maior predisposio a adquirir decincias deste mineral. Sendo assim, recomendada a prtica de exerccios para auxiliar na preveno ou bloqueio da evoluo desta doena, embora algumas variveis como componentes genticos, tnicos, nutricionais e hormonais tambm sejam consideradas fatores de grande inuncia. Referncias
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_________________________ Recebido em: 12/12/2006 Aceito em: 01/10/2007 Received on: 12/12/2006 Accepted on: 01/10/2007

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Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.11, n.1, p. 45-50, jan./abr. 2007