Actualizacin en Ciruga Ginecolgica

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PELVIS

Manuel Carmona Salgado

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Toda intervencin quirrgica requiere un conocimiento preciso del territorio anatmico en el cual se va a desarrollar el acto operatorio. El gineclogo, tanto en la ciruga abdominal como en la vaginal y en la laparoscpica, debe tener un adecuado conocimiento de la zona sobre la que se desarrolla su actividad, que incluye la pared abdominal anterior, la distribucin de las diferentes vsceras dentro de la pelvis, la anatoma del retroperitoneo, las diferentes estructuras conectivas que configuran la red de soporte visceral denominada fascia endoplvica y el soporte muscular que forma el suelo plvico y el diafragma urogenital. Cuanto ms adecuado sea el conocimiento de la anatoma topogrfica, mejor ser la diseccin quirrgica y menos peligro de producir complicacines hemorrgicas. Tambin se conseguir una ms adecuada correccin de los defectos.

En la ciruga vaginal esta necesidad es an mayor, habida cuenta de que el abordaje y las maniobras quirrgicas se realizan a travs de espacios naturales.

PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN Existen unos marcadores en la pared anterior del abdomen que tienen especial relevancia en la ciruga laparoscpica, que son el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores, la snfisis del pubis y los tubrculos del pubis. Con algunas variaciones, sobre todo en pacientes obesas, el ombligo suele estar situado encima de la bifurcacin de la aorta. La arteria iliaca primitiva izquierda, cruza la lnea media corporal a 5 6 cm por debajo del ombligo. Estas relaciones se tendrn siempre en consideracin cuando se utiliza la Verres en la laparoscopia, por el peligro de puncin. Los accesos laterales debern evitar los vasos epigstricos inferior y superficial. Estos vasos discurren en el espesor del msculo recto del abdomen, en su tercio lateral, en el cuadrante inferior del abdomen. Son vasos tributarios de la iliaca externa, originndose justo antes de que esta abandone la pelvis, bajo el ligamento inguinal. Estos vasos deben ser indentificados por transiluminacin, sobre todo en pacientes delgadas. La lesin de los mismos constituye una causa importante de complicacin en laparoscopia.

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Otra estructura que es olvidada con frecuencia tanto en ciruga abierta como en laparoscopia es el uraco que transcurre desde la vejiga, hasta el ombligo, bajo la musculatura abdominal. No debe escindirse pues en algunas circunstancias, puede comunicar con la vejiga y su rotura producir extravasacin de orina.

El tubrculo del pubis, situado aproximadamente a 2 cm lateral de la snfisis del pubis, sirve de identificador del inicio del ligamento de Cooper o iliopectineo, que tiene importancia para las intervenciones de incontinencia urinaria y que adems marca el lmite inferior del paso del nervio ilioinguinal, por lo que la lesin del mismo es factible cuando se colocan suturas muy cerca de la snfisis, y sobre todo en las laparoscpicas.

De las incisiones practicadas para el abordaje laparotmico en ginecologa merece la pena comentar la ms frecuente utilizada en la actualidad de la incisin de Pfannenstiel. Es una incisin baja, sin cortar msculo, que se ha empleado en los procesos ginecolgicos benignos y obsttricos, por la ventaja esttica y fisiolgica de la incisin transversa baja, probablemente por la menor tensin de la lnea de incisin, con lo que son menos frecuentes las eventraciones y hernias, al igual que es menos dolorosa e inhibe menos los movimientos respiratorios. En el lado negativo hay que destacar que el campo siempre es menor, con el entorpecimiento de la vejiga, que el tiempo de acceso es mayor y que hay mayor riesgo de sangrado postquirrgico por la mayor diseccin msculo aponeurtica. De ah, que est indicado el drenaje de la herida durante 48 h. Aqu, igual que se describi anteriormente, los vasos epigstricos inferiores deben identificarse y ligarse, cerca de los bordes laterales de los msculos rectos.

Al escindir la aponeurosis de los rectos lateralmente, nos encontramos con varias hojas aponeurticas, que se corresponden con las de los msculos oblicuos mayor y menor. Fig 1. Pared anterior del abdomen

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ESPACIO CONJUNTIVO PLVICO SUBPERITONEAL El espacio plvico que se encuentra debajo del peritoneo, se denomina fascia endoplvica y est constituida por un magma de tejido conectivo en el que se alojan los rganos del tracto urogenital, el recto, los grandes vasos parietales, con sus diferentes ramificaciones destinadas a la irrigacin de las vsceras. El conocimiento de esta estructura ser de vital importancia tanto en la ciruga vaginal, en la que con frecuencia habr que sustituir alguna parte de la misma con tejido artificial, como en la ciruga abdominal, sobre todo en la oncologa, donde la diseccin precisa de los diferentes tabiques o fascia, permitir la adecuada extirpacin de tejido potencialmente peligroso, o de posible contaminacin.

Adems de esta organizacin conectivo-fibrosa, el segundo grupo de estructuras importantes en la anatoma de la pelvis lo constituye el diafragma pelviano, formado por varios planos de msculos y sus fascias que configuran el armazn que permite sustentar los rganos de la pelvis, as como facilitar las diferentes misiones de estos, entre las que se incluyen las evacuadoras, las de retencin en los momentos de esfuerzo, las de relaciones sexuales, y las del parto.

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As, los rganos plvicos se encuentran enclaustrados en una estructura infundibular que est constituida por una estructura sea, la pelvis, y una estructura msculo-aponeurtica, cuya misin es sustentar estos rganos, permitiendo que estos cambien de forma, pero no sufran grandes desplazamientos ni descensos.

ORGANIZACIN DEL TEJIDO CONJUNTIVO PLVICO. El tejido conjuntivo plvico constituye la armazn donde se van a ubicar las vsceras de la pelvis y donde estas estarn ancladas, para impedir grandes desplazamientos y permitir asimismo los bruscos aumentos de tamao.

Esta armazn de tejido fibroconectivo constituye lo que se conoce como fascia endopelviana, consiste en un entramado reticular, de gran complejidad estructural, que se extiende, sin solucin de continuidad desde el peritoneo hasta el suelo de la pelvis. Este bloque de tejido fascial no muestra una estructura uniforme, sino que adquiere diferencias texturas, dependiendo de la zona donde se encuentre y de las caractersticas del rganos que cubre. Es pues una estructura tridimensional y que constar de diversas densidades, siempre en relacin con la funcin de los distintos componentes de la pelvis. De esta forma, cuando la fascia endopelviana, ocupe espacio junto a aquellas vsceras huecas que precisen de cambios de tamao importantes como la vejiga o el recto, el conectivo de aquella adquiere aspecto de estructura laxa y areolar y se denomina espacios o fosas como la paravesical de Retzius o pararrectal.

El tejido endopelviano condensado alrededor de los grandes vasos, constituye un slido armazn, que se denominar ligamento o pilar, siendo el cuello uterino el lugar donde est representado con mayor abundancia, dirigiendo desde aqu de forma radial, para fijarse en la pared de la pelvis: constituye el ligamento cardinal de Makenrodt, y su papel ser primordial en la fijacin del aparato genital, al tiempo que desempea un importante papel como lmina conductora de vasos y nervios. Su conocimiento en anatoma quirrgica estriba en la importancia que tiene para el tratamiento de los prolapsos uterinos, y en la ciruga radical para poder acceder a los espacios 210

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parauterinos y de los grandes vasos. (figura 2): Esquema de fascia endopelviana

1. Espacio Retzius 2. Espacio paravesical 3. Espacio vsico-cervical 4. Espacio rectovaginal 5. Fosa pararectal 6. Espacio retrorrectal 7. Ligamento pubovesical 8. Pilar vesical 9. Ligamento cardinal 10. Ligamento uterosacro 11. Fascia vesical 12. Fascia cervical 13. Fascia rectal

En tercer lugar, cuando la fascia endopelviana se introduce entre las distintas vsceras, para evitar grandes desplazamientos de una sobre otra se denomina Tabique o fascias, como son el tabique recto-vaginal, el vsicocervical o el pubo-cervical. La fascia o tabique es un tejido que se condensa alrededor de las paredes musculares de los rganos plvicos formando una tnica envolvente, que cumple una doble misin de refuerzo y de mantenimiento de la esttica.

Todas las fascias van a intervenir activamente en el mantenimiento de las vsceras en su lugar cuando se produzca algn esfuerzo, y sobre todo a lo largo de la vida y despus de factores que desencadenan prolapsos como los partos. Espacios, tabiques, fascias y ligamentos Como hemos visto, la fascia endoplvica, comprende zonas dbiles, de fcil progresin quirrgica y zonas densas o ligamentosas que debe cortar para poder progresar y que servirn para recurrir a la ciruga de reparacin. Se reconocen 6 espacios, dos mediales y 4 laterales: Espacio retropubiano: Retzius, que se encuentra por detrs de la snfisis,

que en ciruga ha sido clebre por la gran cantidad de venas que han complicado las intervenciones de suspensin vaginal para la incontinencia urinaria

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Las dos fosas paravesicales: que tienen gran importancia en la ciruga

radical para crear los espacios de diseccin. Estn limitadas por los vasos iliacos por fuera, la arteria umbilical por dentro, el msculo elevador por abajo y cerradas por el msculo obturador. Las dos fosas pararrectales: ms estrechas, con el recto en medio,

siendo espacios muy vascularizados. El espacio retrorrrectal: que es de fcil diseccin en ciruga, vaginal, pero

que est muy cerca del espacio presacro ,peligroso debido a la vascularizacin.

Estas zonas de tejido conectivo areolar, no son espacios reales, ya que constituyen espacios virtuales, con tejidos parecidos al fieltro, que proporciona un tejido flexible que imprescindible en la dinmica pelviana, por eso est rodeando las vsceras huecas que necesitan espacio para dilatarse peridicamente. Para el cirujano es fcil acceder a estos espacios y disecar para abordar las zonas donde deber actuar. Existe una importante diferencia cuando abordamos estos espacios desde el acceso abdominal al vaginal: En el abordaje abdominal las fosas paravesicales tienen orificio superior (abdominal) ancho y uno inferior (vaginal) estrecho, por su constitucin en forma de embudo. Las fosas pararrectales son al contrario, estrechas por su acceso superior y anchas por el inferior.

Fascias y tabiques Las fascias son un plano de tejido conectivo que envuelven a las vsceras y msculos. Se deben denominar adventicias cuando recubren la vscera y epimisio cuando lo hacen al msculo, siendo el trmino aponeurosis solo adecuado para las lminas de insercin muscular. Las fascias que nos interesan en la anatoma de la pelvis son la rectal, vaginal, uterina, vesical y uretral, por lo que respecta a las vsceras y la fascia del diafragma plvico antes llamada aponeurosis pelviana. En las figura 3 se aprecia como recubre la fascia vaginal (pubo-crvico-vaginal) a este rgano, cuya misin ser de vital importancia en la teora de incontinencia y del prolapso genital.

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Figura 3. Fascia pubovaginal y rectal

Estas fascias se encuentran alteradas en mayor o menor medida en los prolapsos genitales, de forma que dependiendo de la zona donde se aprecia la menor debilidad o alteracin aparecer prolapso del compartimento anterior, medio o posterior.

Tabiques o septos: Merecen especial atencin el septo vesicovaginal y vesicouterino, que est limitado por abajo por la ntima conexin entre uretra y vagina. Igualmente el septo rectovaginal ubicado entre los dos tercios superiores de la vagina y el recto.

Ligamentos Los ligamentos viscerales son reforzamientos conectivos del tejido celular pelviano. Se trata de la continuacin del tejido areolar y de las fascias, que se especializan con la consiguiente densificacin del conectivo, para su misin de contener grandes vasos y de suspensin de los rganos.

Los ligamentos se dividen en dos grandes grupos: ligamentos laterales que acompaan a las arterias terminales de la hipogstrica, y los ligamentos sagitales, que vehiculizan los nervios del plexo hipogstrico.

Los ligamentos laterales son tres: El rectal, el vesical y el genital. Este ltimo es el ms complejo y se compone del parametrio que acompaa a la

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arteria uterina y del ligamento paracervical (cardinal) y paravaginal o paracolpos. Los ligamentos sagitales los forman los ligamentos uterosacros y los vesicouterinos o pilares de la vejiga y los ligamentos pubo-uretrales de gran importancia en la incontinencia de esfuerzo.

COMPONENTE MUSCULAR: SUELO PLVICO El diafragma pelviano, fig 4, constituido por los msculos del suelo de la pelvis, comprenden los msculos ms incomprendidos del cuerpo humano. La pelvis sea se encuentra a la mitad del cuerpo humano, sosteniendo a la columna vertebral, que se une a ella en la parte posterior y aporta los puntos de articulacin para los fmures y las extremidades. Aloja a los rganos abdominoplvicos, que se encuentran por arriba y dentro de ella. No obstante, la pelvis es un anillo seo hueco y sin fondo para contener esas vsceras. Este anillo se encuentra cerrado por abajo por el suelo plvico que comprende los msculos elevadores del ano y coxgeos; por delante por los msculos obturadores y por detrs por los msculos piriformes y sacros.

Figura 4. Msculos del suelo plvico. La importancia de este componente muscular estriba en su misin de sujecin de las vsceras de la pelvis, ejerciendo adems misiones activas en el normal funcionamiento de la dinmica y fisiologa de los rganos plvicos, debiendo favorecer mediante contracciones rpidas la compresin de los rganos, para evitar incontinencia urinaria y fecal.

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VASCULARIZACIN PLVICA La disposicin de los vasos iliacos en el retroperitoneo, tiene gran importancia para una adecuada ciruga sin riesgos en los procesos oncolgicos. La arteria iliaca interna (hipogstrica), corre paralela y posterior al urter, mientras que la iliaca externa es varios centmetros anterior a aquella, configurando con la iliaca primitiva una y griega asimtrica, en la que el brazo interno que corresponde a la hipogstrica siempre es ms profundo y por lo tanto ms complejo de aislar que la otra rama que es la iliaca externa. Las venas que son de mayor grosor y pared mucho ms fina, corren paralelas a las arterias y siempre en un plano posterior y medial, lo que hace que la lesin sea ms fcil si no se localiza con exactitud.

Si se siguen los vasos iliacos internos e interno hacia arriba, nos encontramos con la bifurcacin de la iliaca primitiva, en el borde de la pelvis, bordeando la unin sacroiliaca. Y, siguiendo hacia arriba, llegamos a la bifurcacin de la aorta, por encima del espacio presaco, aproximadamente en la 4 vrtebra lumbar. Es ms fcil identificar la iliaca primitiva derecha, pues la izquierda se entrecruza con los vasos mesentricos del colon sigmoide. Las venas correspondientes se encuentran en posicin medial y posterior con respecto a las arterias. Todos estos vasos estn envueltos en vainas de la fascia endopelviana descrita anteriormente.

LINFTICOS El sistema linftico plvico est compuesto por multitud de ganglios conectados por una extensa red de capilares y venas, que se manifiestan en la linfadenectoma ilio-pelviana como pequeas hemorragias de difcil coaptacin. De ah la importancia de practicarla de forma reglada y con ligadura de todos los vasos aferentes. Estas estructuras tambin estn envueltas en vainas de la fascia endopelviana. Para intentar documentar de forma clnica los ganglios de esta zona se ha hecho una clasificacin en grupos ganglionares, en relacin con la arteria ms prxima, siendo los grupos ms importantes los de la cadena obturadora, los ganglios de la hipogstrica, de la iliaca externa, de la iliaca comn, e incluso los que rodean las arterias uterinas y sacras medias.

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Linfticos cervicales La distribucin es irregular. Los linfticos de esta regin salen de la mucosa con una distribucin perpendicular al eje mayor del cerviz, pero inmediatamente se modifican para tomar una direccin logitudinal al canal endocervical. Una vez que abandonan el cuello uterino toman diversas vas que son las que nos interesan con vista a la progresin tumoral y al tipo de ciruga que debe realizarse. Como se aprecia en la figura 5, uno o dos grupos ganglionares se dirigen directamente hacia los parametrios y drenan en el territorio de la hipogstrica y de la obturatriz, despus de atravesar los vasos uterinos. Constituyen los linfticos obturadores y glteos inferiores. Un tercer grupo se dirige hacia la bifurcacin de las iliacas (externa e hipogstrica), crando un conglomerado ganglionar que se debe extirpar en las

linfadenectomas. Por ltimo hay un cuarto grupo, que asciende casi verticalmente, y se dirige hacia el recto, y la bifurcacin de la aorta, localizndose de preferencia en la zona baja paraartica.

1. 2. 3. 4.

Grupo obturador Grupo gluteo inf Grupo interiliaco Grupo paraartico

fig 5. Grupo ganglionar del crvix

Como se aprecia es en todo el territorio interiliacas donde predomina la red linftica ms importante, pero tambin hay paso directo a la regin paraartica, estando sin embargo el territorio de la iliaca comn o primitiva, bastante libre de afectacin.

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Linfticos del cuerpo del tero La distribucin de los linfticos del cuerpo es ms compleja y drena a localizaciones ms alejadas que las del crvix, de ah la recomendacin de hacer una linfadenectoma paraartica ms extensa. En el cncer de endometrio se ha comprobado que con frecuencia, estn afectados los ganglios de la cadena iliaca externa y con menos frecuencia los ganglios obturadores. Segn Matsumoto, la clasificacin de los territorios ms afectados por los tumores de endometrio se divide en 4 grupos que de arriba abajo son: Paraarticos superiores, por encima de la mesentrica inferior (A1) Paraarticos inferiores por debajo de esta (A2) Ganglios de la iliaca comn (P1) Ganglios del territorio iliaco externo e interno (P2)

La afectacin ms frecuente es la que afecta a P2, es decir territorio de las iliacas externas e interna. Le sigue en frecuencia la afectacin A2 de la zona paraartica inferior y en tercer lugar la A1, paraartica alta. Son menos frecuentes la afectacin P2 de la iliaca comn y la obturadora. Pero lo ms destacado de esto es que se suele asociar afectacin iliaca P2 con paraartica en un 60% cuando hay afectacin de miometrio y, sin embargo solo se aprecia asociacin iliaca P2 con iliaca primitiva P1 en un 7%.

Linfticos ovricos Como se aprecia en la figura 6, la afectacin tiene preferencia por el territorio alto paraartico, cerca de los vasos renales, aunque tambin se afecta el territorio inmediatamente por debajo de la mesentrica inferior.

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Fig 6. Grupo ganglionar ovrico

NERVIOS VISCERALES Los nervios viscerales, que como todas las estructuras anteriores se encuentran envueltas por la fascia endopelviana, penetran en la pelvis desde el plexo hipogstrico superior, que se encuentra en el espacio presacro. Los nervios son mltiples y de fino grosor, haciendo muy difcil su localizacin, ni tan siquiera con la magnificacin laparoscpica. Los ms importantes siguen un trayecto lgico, siguiendo los grandes vasos, as los nervios hipogstricos viajan a lo largo del trayecto de la iliaca interna hasta contactar con los plexos hipogstricos inferiores. Estos plexos, contienen mltiples ganglios, y estn localizados lateralmente al ligamento uterosacro, en la pared lateral de la pelvis. Posteriormente de estos plexos se originan los nervios viscerales que forman los nervios uterinos, vaginales y cervicales, localizados alrededor de la arteria uterina y del urter. Al igual que las estructuras vasculares, estos nervios estn contenidos en el espesor de los ligamentos uterosacros y parametrios, y parece ser que son los responsables de la pelvialgia crnica tras su seccin en la histerectoma. Todos estos nervios transmiten sensaciones aferentes como dolor, presin, distensin. Aunque la exresis selectiva de algunos de estos nervios puede mejorar el dolor pelvico crnico, lo cierto es que las ablaciones extensas en ciruga radical induce importantes disfunciones 218

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de las visceras que irrigan principalmente vejiga con disfuncin urinaria o rectal con disfuncin de vaciado.

ESPACIO PARAARTICO El espacio del retroperitoneal comprendido desde los vasos renales hasta la bifurcacin de la aorta se denomina espacio o regin paraartica. La necesidad de linfadenectoma paraartica obliga al gineclogo a familiarizarse con este espacio, y sus vas de acceso.

Con fines prcticos se divide en dos zonas virtuales, 7; la zona baja, que comprende desde la bifurcacin hasta la zona de la arteria mesentrica inferior, que abarca unos 5 cm. Esta zona es donde puede haber con ms frecuencia progresin ganglionar, en tumores procedentes de tero, principalmente endometrio, mientras que la zona alta o infrarrenal, es donde los tumores de ovario tienen preferencia por progresar, teniendo en cuenta donde van a drenar las venas ovricas.

fig 7 espacios paraarrticos

La dificultad estriba en el acceso a este espacio, ya que en el lado izquierdo se encuentra el sigma que entorpece la entrada, as como la arteria

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mesentrica inferior, y en el lado derecho el urter y los vasos ovricos tambin dificultan la entrada, por lo que se recomienda el acceso desde el ciego, abriendo el retroperitoneo a ese nivel y rebatiendo el paquete intestinal hasta que se aprecie el espacio en su totalidad. Tambin, cuando solo se quiere acceder a la zona baja se puede entrar abriendo el peritoneo sobre el promontorio del sacro y ascendiendo desde la iliaca primitiva.

URTERES El urter entra en la pelvis justo sobre la bifurcacin de la arteria iliaca comn y ms profundo que los vasos ovricos. El urter, como todas las estructuras que hemos visto discurre cubierto por su fascia endoplvica que est pegada al peritoneo parietal de la pared plvica. Con la paciente en posicin de litotoma, el urter lleva un curso casi horizontal, pasando lateralmente al ligamento uterosacro, siendo este un punto importante donde se puede producir el atrapamiento quirrgico. Posteriormente cruza la uterina por debajo, aproximadamente a 2 cm lateralmente del cerviz. Despus describe un acodamiento hacia dentro acercndose a la vagina hasta su entrada en la vejiga, siempre dentro de su propio tnel de fascia endoplvica. Esta envoltura facial ser muy importante para mantener la vascularizacin y su

desvitalizacin es una de las causas ms frecuentes de fstula tarda. Por lo tanto la diseccin del urter debe hacerse junto con su fascia, separndolo del peritoneo.

Las posibilidades de lesin ureteral, adems de las descritas en el prrafo anterior, pueden ser en cualquier parte de su trayecto. Deben recordarse las lesiones por cauterizacin en laparoscopia, las ligaduras o seccin en la zona parametrial, en la histerectoma abdominal y una lesin que se olvida con frecuencia que es la ligadura en la histerectoma vaginal cuando se practica la culdopexia de McCall.

CONCLUSIONES La especial configuracin infundibular de la pelvis y la gran concentracin de tejidos de diferentes texturas y caractersticas, hace que la diseccin de los rganos contenidos en ella sea ms difcil que en otras zonas, 220

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por lo que hay que aprovechar los espacios que se delimitan de forma virtual para conseguir una adecuada diseccin. Cuando abordamos la ciruga por va vaginal, la configuracin de los espacios cobra especial relevancia, pues de la demarcacin de los mismos, depender la posibilidad de poder anclar las diferentes estructuras para conseguir una adecuada esttica.

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