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ACTUALIZACIN

Trastornos funcionales del tracto digestivo superior

F. Mearin Manrique, A. Balboa Rodrguez y A. Perell Juan
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona.

PUNTOS CLAVE Concepto. Los trastornos funcionales digestivos se definen como la presencia de una combinacin variable de sntomas gastrointestinales que aparecen de forma crnica o recurrente y que no pueden explicarse por la presencia de alteraciones estructurales o bioqumicas. La gran mayora de los pacientes con trastornos funcionales digestivos tienen sntomas leves y lo que les lleva a la consulta mdica es ms el miedo a tener una patologa grave que la severidad de sus sntomas. Criterios clnicos. Para establecer el diagnstico de un trastorno funcional digestivo es necesario que se cumplan los criterios clnicos establecidos en el consenso llamado de Roma II, pero, adems, es imprescindible haber descartado previamente la existencia de lesiones orgnicas o bioqumicas. Clasificacin. Segn los criterios de Roma los trastornos funcionales digestivos se dividen en trastornos esofgicos, trastornos gastroduodenales, trastornos intestinales, dolor abdominal funcional, trastornos de las vas biliares y del pncreas, trastornos anorrectales y trastornos funcionales durante la edad peditrica. Dolor esofgico funcional. Para hacer el diagnstico de dolor torcico funcional de origen esofgico se debe haber descartado la existencia de reflujo gastroesofgico patolgico y de trastornos motores esofgicos, junto con las enfermedades orgnicas. Pirosis funcional. Para establecer el diagnstico de pirosis funcional es necesaria la existencia de pirosis, habiendo excluido la existencia de reflujo gastroesofgico mediante endoscopia y pHmetra esofgica de 24 horas. Dispepsia funcional. Para realizar el diagnstico de dispepsia funcional debe estar presente el dolor/o molestia en el centro del abdomen superior al menos durante doce semanas (que no precisan ser consecutivas) durante los 12 meses precedentes, en ausencia de lesiones orgnicas (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los sntomas, o mejora de los sntomas con la defecacin.

Introduccin
Los trastornos funcionales digestivos se definen como la presencia de una combinacin variable de sntomas gastrointestinales que aparecen de forma crnica o recurrente y que no pueden explicarse por la presencia de alteraciones estructurales o bioqumicas. Es importante recordar que en ms de la mitad de los pacientes que aquejan sntomas digestivos no se encuentra una causa que explique sus manifestaciones clnicas. Durante muchos aos se haba considerado que estos enfermos no eran portadores de ninguna patologa y que sus molestias se deban a imaginaciones personales, o a verdaderos fraudes mdicos. Sin embargo, durante las ltimas dcadas el inters por los trastornos funcionales digestivos ha crecido de forma considerable. Ello es debido en gran parte a su importante repercusin socioeconmica, al avance en su conocimiento fisiopatolgico y a la aparicin de nuevos tratamientos. Sin duda, los trastornos funcionales digestivos no pueden verse desde la ptica de la medicina organicista ms clsica en la que slo la existencia de alteraciones orgnicas o bioqumicas puede explicar la presencia de sntomas (fig. 1). Probablemente por este motivo, las esperanzas que se depositaron durante las ltimas dcadas del siglo XX en la bsqueda de alteraciones fisiolgicas (motoras, secretoras, inflamatorias) quedaron frustradas al no encontrarse una correlacin directa entre dichas alteraciones y la presencia de sntomas. Parece mucho ms lgico intentar explicar la existencia real de estas molestias a travs de un modelo biopsico-social en el que mltiples factores influyen en la aparicin, empeoramiento y evolucin de las manifestaciones clnicas. En la figura 2 se presenta el esquema postulado por Drossman que ilustra la relacin
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TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

busque atencin mdica. Por el contrario, otro sujeto con sntomas semejantes pero con la coexistencia de alteraciones psicosociales, un alto grado de estrs o un pobre soporte Enfermedades Enfermedades social, buscar atencin mdica y probablemente tendr un orgnicas funcionales peor pronstico. Es de destacar, adems, que la evolucin del trastorno afectar asimismo a la gravedad de los sntomas, de tal forma que en un paciente con una mala respuesta teraputica, probablemente su trastorno se Lo que se ve Lo que se mide incrementar, producindose un crculo vicioso, mientras que una buena evolucin inicial despreocupar al sujeto, mejorando la evolucin espontnea del sndrome. La implicacin del mdico en la evolucin del trastorno Lo que se siente tambin es importante; su actuacin podr influir en el desarrollo futuro de la enfermedad. En un intento de racionalizar y ordenar los distintos trastornos funcionales digestivos, estos se han clasificado de Enfermedades perceptivas acuerdo a la agrupacin de diferentes sntomas y a su posible Fig. 1. En el nuevo concepto de enfermedad no debe incluirse slo lo que el localizacin anatmica. As, segn los criterios de Roma se mdico es capaz de ver o medir sino tambin todo aquello que el paciente dividen en trastornos esofgicos, trastornos siente. gastroduodenales, trastornos intestinales, dolor abdominal funcional, trastornos de las vas biliares y del pncreas, trastornos anorrectales y trastornos funcionales durante la edad peditrica. En la tabla 1 se muestra la clasificacin de entre los factores psicolgicos y fisiolgicos en este tipo de acuerdo con los criterios de Roma II publicados en 19992. trastornos1. Durante la infancia, los factores genticos y ambientales (por ejemplo, la actitud de la familia frente a las Como puede apreciarse, los sndromes presentes en esta manifestaciones digestivas o la enfermedad, la presencia de clasificacin son muy heterogneos y debidos posiblemente acontecimientos estresantes vitales, o la existencia de abusos a diferentes mecanismos fisiopatolgicos; no obstante, fsicos o sexuales as como la exposicin a diversos agentes algunos de ellos comparten caractersticas clnicas y infecciosos) pueden afectar al desarrollo psicosocial (la epidemiolgicas que hacen pensar que tengan mecanismos susceptibilidad al estrs, el estado psicolgico, la capacidad patognicos comunes. En algunos casos los trastornos de la de adaptacin, o el soporte social) y al desarrollo de las motilidad parecen evidentes, tal y como ocurre en ciertos disfunciones del tracto digestivo (alteraciones en la tipos de estreimiento funcional, en los casos de motilidad o sensibilidad visceral). Adems, la presencia y incontinencia anal por defecto esfinteriano o en los naturaleza de un trastorno funcional digestivo puede trastornos funcionales de la va biliar; estas alteraciones aparecer en relacin con la interaccin de los factores motoras no son tan evidentes en sndromes como la psicosociales y los factores fisiolgicos a travs del eje dispepsia funcional o el intestino irritable. En otras cerebro-digestivo. As, es posible que un individuo con un ocasiones la hipersensibilidad visceral parece ser un factor trastorno digestivo pero sin alteraciones psicosociales, y con patognico fundamental, como en algunos casos de una buena capacidad de adaptacin y soporte social, no dispepsia funcional, de sndrome del intestino irritable (SII) o de dolor abdominal crnico, mientras que su peso sera escaso en trastornos como el sndrome de rumiacin o la disinergia del suelo Factores psicosociales plvico. Tambin se han Estrs involucrado mecanismos Estado psicolgico Adaptacin inflamatorios como posibles Soporte social desencadenantes de algunos trastornos funcionales, en especial Consecuencias de pirosis funcional, de algunos Sntomas Medicacin Antecedentes casos de dispepsia o del SII. De SNC SNE Vivencias Visitas mdicas Genticos hecho, no debemos olvidar que en Comportamiento Absentismo Ambientales Calidad de vida estos dos ltimos trastornos no es infrecuente el antecedente de un Alteraciones Motoras proceso infeccioso digestivo antes Perceptivas de la aparicin del cuadro3. Los factores psicolgicos tambin parecen desempear un Fig. 2. Patognesis de las molestias y sus consecuencias en los trastornos funcionales digestivos. SNC: papel importante en este tipo de sistema nervioso central; SNE: sistema nervioso entrico. trastornos, aunque no deben
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

TABLA 1

Clasificacin de los trastornos funcionales digestivos (Criterios de Roma II)

Trastornos esofgicos A 1. Globo A 2. Sndrome de rumiacin A 3. Dolor torcico de posible origen esofgico A 4. Pirosis funcional A 5. Disfagia funcional A 6. Trastornos esofgicos funcionales inespecficos Trastornos gastroduodenales B 1. Dispepsia funcional B 1 a. Dispepsia de tipo ulceroso B 1 b. Dispepsia tipo dismotilidad B 1 c. Dispepsia inespecfica B 2. Aerofagia B 3. Vmitos funcionales Trastornos intestinales C 1. Sndrome del intestino irritable C 2. Distensin abdominal funcional C 3. Estreimiento funcional C 4. Diarrea funcional C 5. Trastornos intestinales funcionales inespecficos Dolor abdominal funcional D 1. Sndrome del dolor abdominal funcional D 2. Dolor abdominal funcional inespecfico Trastornos funcionales de la va biliar y el pncreas E 1. Disfuncin de la vesicula biliar E 2. Disfuncin del esfnter de Oddi Trastornos anorrectales F 1. Incontinencia fecal funcional F 2. Dolor anorectal funcional F 2 a. Sndrome del elevador del ano F 2 b. Proctalgia fugaz F 3. Disinergia del suelo de la pelvis Trastornos funcionales en pediatra G 1. Vmitos G 1 a. Regurgitacin infantil G 1 b. Sndrome de rumiacin infantil G 1 c. Sndrome de vmitos cclicos G 2. Dolor abdominal G 2 a. Dispepsia funcional G 2 a 1. Dispepsia tipo ulceroso G 2 a 2. Dispepsia tipo dismotilidad G 2 a 3. Dispepsia tipo inespecfico G 2 b. Sndrome del intestino irritable G 2 c. Dolor abdominal funcional G 2 d. Migraa abdominal G 2 e. Aerofagia G 3. Diarrea funcional G 4. Trastornos de la defecacin G 4 a. Disquecia infantil G 4 b. Estreimiento funcional G 4 c. Retencin fecal funcional G 4 d. Manchado rectal de no retencin funcional

Percepcin normal de fenmenos anormales

Trastornos funcionales digestivos Percepcin anormal de fenmenos normales Fig. 3. Hiptesis por las que pueden producirse las molestias en los trastornos funcionales digestivos.

considerarse estas molestias como la consecuencia directa de alteraciones psicolgicas. Es ms apropiado ver estos trastornos como la interrelacin entre factores psicolgicos y fisiolgicos, ambos importantes e imposibles de desmembrar (fig. 3). De todos es conocido que el estrs psicolgico puede exacerbar los sntomas gastrointestinales4; adems, las alteraciones psicolgicas pueden modificar la vivencia de los sntomas y de la enfermedad por parte del paciente, as como su disposicin a buscar ayuda mdica y a ser tratado. Los estudios de investigacin tambin nos han demostrado cmo las alteraciones psicolgicas y el estrs producen cambios importantes en la fisiologa digestiva. Por ltimo, hay que recordar que el propio trastorno digestivo puede ser el causante, y no la consecuencia, de las alteraciones psicolgicas. Para establecer el diagnstico de un trastorno funcional digestivo es necesario que se cumplan los criterios clnicos establecidos en el consenso llamado de Roma II pero, adems, es imprescindible haber descartado previamente la existencia de lesiones orgnicas o bioqumicas. Esto se realizar de forma individual y de tal manera que su aplicacin tenga una buena relacin de coste/ eficacia. No deben realizarse exploraciones innecesarias ni repetitivas, pero tampoco dejar de descartar aquellas patologas que sean fundamentales. Por ejemplo, en un paciente que aqueja dispepsia y tiene sntomas de alarma es imprescindible la realizacin de una endoscopia digestiva alta. A su vez, en aquellos enfermos con dolor abdominal crnico slo deber efectuarse el diagnstico de trastorno funcional una vez hayan sido excluidas las causas orgnicas fundamentales de dolor abdominal. Por otra parte, y dada la gran prevalencia de los trastornos funcionales digestivos, es frecuente que coexistan con otras alteraciones orgnicas. Por ejemplo, un paciente con dispepsia funcional puede tener litiasis biliar sin que esta sea la causante de los sntomas. Tambin es frecuente que en un mismo paciente se cumplan criterios de distintos trastornos funcionales; por ejemplo, de pirosis funcional, dispepsia funcional y SII (fig. 4). Estas coexistencias hacen pensar que algunos de los trastornos funcionales digestivos comparten mecanismos fisiopatolgicos comunes. En cuanto a la importancia del mdico en el manejo de los trastornos funcionales digestivos slo puede decirse que es fundamental. Para que se establezca una adecuada relacin mdico-paciente debe tenerse en cuenta los siguientes puntos5:
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TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Dispepsia funcional

Sndrome del intestino irritable

Pirosis funcional

del tubo digestivo son los siguientes: 1. Trastornos esofgicos: globo esofgico, sndrome de rumiacin, dolor torcico de posible origen esofgico, pirosis funcional, disfagia funcional y trastornos esofgicos funcionales inespecficos. 2. Trastornos gastroduodenales: dispepsia funcional, aerofagia y vmitos funcionales. A continuacin se revisan los diferentes trastornos funcionales del tracto digestivo superior, con especial nfasis en aquellos ms frecuentes: dolor torcico de posible origen esofgico, pirosis funcional y dispepsia funcional.

Globo esofgico
Fig. 4. Con frecuencia, en un mismo paciente coexisten varios trastornos funcionales digestivos.

1. Realizar una exhaustiva historia clnica, no excesivamente dirigida, permitiendo al paciente explicar cules son sus molestias, preocupaciones y miedos. 2. Realizar una adecuada exploracin fsica y solicitar las pruebas complementarias necesarias de acuerdo con criterios coste/eficiencia. 3. Conocer cul es la vivencia de su enfermedad por parte del paciente, y cules cree l que son las causas de sus molestias. 4. Explicar adecuadamente al enfermo las caractersticas de su enfermedad. 5. Identificar y responder de forma realista a las expectativas del paciente con respecto a su posible mejora. 6. Explicarle qu es lo que se debe, y lo que no se debe hacer de acuerdo a su enfermedad. 7. Involucrar al paciente en el tratamiento y evolucin futura de sus molestias. 8. Establecer una relacin mdico-enfermo a largo plazo. La gran mayora de los pacientes con trastornos funcionales digestivos tienen sntomas leves y lo que les lleva a la consulta mdica es ms el miedo a tener una patologa grave que la severidad de sus sntomas. En estos casos ser suficiente con una explicacin detallada del porqu de sus molestias digestivas, con tranquilizarles y explicarles algunas medidas dietticas, y con la exclusin de frmacos o circunstancias que puedan exacerbar sus molestias. Cuando los sntomas son ms intensos probablemente ser necesaria la utilizacin de frmacos dirigidos especficamente a aliviar sus molestias, as como la ayuda de tratamientos psicolgicos. Cuando los sntomas son an ms intensos, o incluso incapacitantes, es necesario el manejo por centros especializados para la utilizacin de medidas y de estudios ms especiales.

El globo esofgico se define como una sensacin de que algo est atascado, aprieta o molesta en la garganta. El trastorno es considerado funcional cuando no se demuestra causa orgnica: especialmente lesiones otorrinolaringolgicas, reflujo gastroesofgico y trastornos motores del esfago. Es un motivo de consulta ms frecuente en mujeres que en hombres aunque su prevalencia en la poblacin general parece ser semejante. La sensacin de globo es distinta a la de disfagia y, de hecho, no es raro que mejore con la ingesta slida o lquida y sea ms molesta en los perodos interprandiales o con la deglucin de saliva. La patogenia del globo no se conoce. En aproximadamente un 30% de los casos se demuestra un reflujo gastroesofgico cido patolgico siendo los trastornos motores, tanto del esfnter esofgico superior como del cuerpo esofgico, mucho menos frecuentes6. Tambin se ha relacionado con trastornos de ansiedad y de somatizacin. La evaluacin clnica del globo debe comenzar con una detenida historia clnica, seguida de una exploracin del cuello, la laringe y la faringe. Si no se encuentran hallazgos que expliquen los sntomas se debe proceder a efectuar una laringoscopia flexible. Cuando se sospecha la existencia de reflujo gastroesofgico o de un trastorno motor esofgico se proceder a realizar las pruebas correspondientes (por ejemplo, estudio radiolgico, pHmetra y/o manometra). El tratamiento del globo funcional se fundamenta en tranquilizar al paciente sobre el carcter benigno de sus molestias. Dado que un considerable nmero de pacientes padecen reflujo gastroesofgico puede ser til hacer un tratamiento emprico con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). En caso de no obtener una respuesta satisfactoria la psicoterapia puede ser de ayuda.

Sndrome de rumiacin
El sndrome de rumiacin se define como la regurgitacin hasta la boca de la comida ingerida recientemente con la subsiguiente remasticacin y nueva deglucin. Se realiza sin esfuerzo y no se acompaa de nusea ni vmito. Consiste en un acto estereotipado y repetitivo que debe diferenciarse del reflujo gastroesofgico6. Es ms frecuente en la infancia, en sujetos con retraso
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Clasificacin de los trastornos funcionales del tracto digestivo superior

Los trastornos funcionales que afectan a la parte superior
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

mental y en pacientes con trastornos de la alimentacin (especialmente con bulimia), pero puede presentarse en adultos por otra parte sanos. El diagnstico es fundamentalmente clnico y la endoscopia, la pHmetra y la manometra esofgica slo sirven para descartar otros procesos que puedan remedar el sndrome: obstruccin gstrica, reflujo gastroesofgico, trastorno motor, etc. El tratamiento farmacolgico es escasamente efectivo y dada su asociacin a trastornos conductuales, y a que en la mayora de los casos de los adultos es un hbito aprendido, la terapia psicolgica es la que consigue mejores resultados.

Dolor torcico de posible origen esofgico

La existencia de dolor torcico es un motivo frecuente de consulta mdica y sus causas pueden ser muy variadas. La cardiopata isqumica se encuentra en un lugar preferente entre sus posibles etiologas debido a las connotaciones pronsticas y teraputicas de su diagnstico. No obstante, el dolor torcico puede tener otros muchos orgenes entre los que caben destacar las lesiones musculoesquelticas, pleuropulmonares y digestivas. Entre estas ltimas estn las manifestaciones atpicas de la enfermedad ulcerosa pptica, el clico biliar o las enfermedades pancreticas, pero sin duda son las alteraciones esofgicas las que con mayor frecuencia se relacionan con la presencia de dolor en el trax6. Desde un punto de vista terico, las caractersticas clnicas del dolor torcico deberan ser tiles para establecer el diagnstico diferencial entre el dolor torcico esofgico y el coronario. As, la presencia de dolor que aparece con el ejercicio, se irradia hacia brazo izquierdo o cuello, se acompaa de manifestaciones vegetativas o calma con vasodilatadores debera corresponder a una causa Molestia coronaria. Sin embargo, cualquiera de estas caractersticas Inyeccin de aire puede estar presente cuando el Percepcin motivo del dolor es esofgico. De hecho, el ejercicio puede, por una parte, aumentar el reflujo gastroesofgico y, por otra, producir hiperventilacin que a su 1 3 5 7 9 11 vez puede inducir la aparicin de cm3 2 4 6 8 10 12 una alteracin motora esofgica. Baln de distensin Adems, en el dolor esofgico las zonas de irradiacin y los sntomas vegetativos acompaantes pueden ser idnticos a los que aparecen en la cardiopata isqumica, con el agravante de que tambin puede ceder con vasodilatadores. La presencia de pirosis, Fig. 5. Mediante la distensin de un baln dentro de la luz esofgica y la valoracin de la respuesta regurgitacin, disfagia u sintomtica se puede evaluar la sensibilidad visceral del esfago. odinofagia que acompaan al dolor
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pueden sugerir un origen esofgico. Tambin apuntan hacia esta causa su relacin con la ingesta, el agravamiento por la deglucin de lquidos fros, o el alivio obtenido con la toma de anticidos. Desgraciadamente, estas manifestaciones estn ausentes en muchos de los casos de dolor torcico de origen esofgico. Adems, para mayor confusin, no es infrecuente que la patologa esofgica y coronaria coincidan en un mismo paciente. Siendo estrictos, para hacer el diagnstico de dolor torcico funcional de origen esofgico se debe haber descartado la existencia de reflujo gastroesofgico patolgico y de trastornos motores esofgicos, junto con las enfermedades orgnicas6. Los mecanismos por los que se produce el dolor torcico cuyo origen es el esfago no se conocen con precisin, pero se ha evidenciado que un considerable nmero pacientes tiene una disminucin del dintel de percepcin (y de molestia) tanto a estmulos qumicos como mecnicos. As, en la actualidad parece claro que en algunos pacientes la aparicin de dolor torcico esofgico no es debido a la percepcin normal de fenmenos anormales (reflujo o dismotilidad) sino a la percepcin anormal de fenmenos normales7. En estos sujetos el cido que normalmente refluye desde el estmago o los movimientos normales del esfago son capaces de producirles molestias, es el llamado esfago irritable. Su diagnstico se realiza al demostrar la aparicin de dolor torcico al contacto del esfago con el cido gstrico en ausencia de reflujo gastroesofgico patolgico, o mediante la demostracin de una hipersensibilidad visceral a la distensin de un baln intraesofgico (fig. 5)8. Otro aspecto importante en la patogenia del dolor torcico de origen esofgico es su posible relacin con

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TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

trastornos psiquitricos. Este hecho no parece ser importante cuando la causa es el reflujo gastroesofgico pero s cuando el dolor se relaciona con trastornos de la motilidad esofgica. As, hasta la mitad de los pacientes con dolor torcico no coronario padecen crisis de pnico y el 75% de los que son diagnosticados de peristalsis esofgica sintomtica tienen rasgos de depresin, ansiedad o somatizacin9. El tratamiento del dolor torcico de origen funcional esofgico se fundamenta en dos actitudes: a) confirmar al paciente que la causa de su dolor es esofgica y no coronaria, y b) intentar un tratamiento especfico de la alteracin encontrada. Con respecto al primer punto, es importante intentar, en lo posible, asegurar al paciente que no padece una enfermedad coronaria y tranquilizarle con respecto a su pronstico. En cuanto al tratamiento especfico, en los casos en los que el cido gstrico es el estmulo que desencadena el dolor su abolicin ha de seguirse de una mejora sintomtica. Para ello suele ser preciso disminuir intensamente la secrecin cida gstrica mediante la utilizacin de IBP. Por otra parte, en la actualidad se estn investigando diversos frmacos capaces de disminuir la percepcin visceral pero su aplicabilidad clnica est an por demostrar. A este respecto, los antidepresivos tricclicos poseen actividad antinociceptiva y pueden ser tiles en algunos casos.

de una hipersensibilidad esofgica mediante la realizacin de una prueba de Bernstein (infusin de cido clorhdrico en el esfago) y/o un estudio con distensin esofgica con baln; b) realizar un tratamiento emprico para intentar conseguir la mejora de los sntomas. Desde el punto de vista prctico sera preferible la segunda actuacin, y dejar los estudios fisiopatolgicos para centros especializados y para casos de protocolos especficos. Ante la sospecha de que existe un estmulo fisiolgico que produce una respuesta sintomtica anmala habra dos posibilidades teraputicas. En primer lugar, tratar de inhibir el estmulo lo mximo posible, en segundo lugar, intentar normalizar la sensibilidad visceral esofgica. Dado que el factor nocivo fundamental es el cido clorhdrico, la opcin ms prctica sera inhibir la secrecin cida gstrica de una forma potente. Si esta opcin fallase podra recurrirse a la utilizacin de frmacos que disminuyen la sensibilidad visceral. En el momento actual estn en desarrollo varios frmacos que actan sobre estos mecanismos, pero ahora mismo slo disponemos de los antidepresivos tricclicos, que utilizados a dosis bajas tienen escasos efectos secundarios y pueden ser tiles para disminuir la percepcin visceral. Hay que hacer nfasis en que la respuesta teraputica a los IBP es inferior en los pacientes con pirosis funcional que en aquellos con ERGE demostrada11.

Pirosis funcional
Para establecer el diagnstico de pirosis funcional es necesaria la existencia de pirosis habiendo excluido la existencia de reflujo gastroesofgico mediante endoscopia y pHmetra esofgica de 24 horas. En este diagnstico se incluyen tanto los casos en los que la relacin sntomas-episodios de reflujo es buena como aquellos en que la correlacin sintomtica es mala6. Dado que la prevalencia de la enfermedad por reflejo gastroesofgico (ERGE) es muy elevada, no es aconsejable realizar exploraciones a todos los pacientes que refieren pirosis; estas deben reservarse para aquellos que tienen sntomas intensos o muy frecuentes, signos o sntomas de alarma, y para los que no responden al tratamiento mdico Los mecanismos por los que se produce la pirosis funcional no son completamente conocidos aunque parece existir un aumento de la sensibilidad intraluminal a diferentes estmulos. As, estos enfermos tienen una mayor respuesta sintomtica a la instilacin intraesofgica de cido clorhdrico y a la distensin esofgica mediante un baln. Por lo tanto, parece que diferentes estmulos, ya sean qumicos o mecnicos, pueden inducir los sntomas en este tipo de pacientes. Sin duda, tambin los factores psicolgicos pueden afectar a la aparicin de las molestias. No debe olvidarse que hasta dos tercios de los pacientes con ERGE refieren que los sntomas se exacerban ante las situaciones estresantes. An ms, se ha demostrado que la ansiedad, aunque no siempre aumenta el reflujo gastroesofgico, incrementa la percepcin de pirosis10. Ante la sospecha de un caso de pirosis funcional pueden seguirse dos tipos de actuaciones: a) confirmar la existencia
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Disfagia funcional
Se considera que un paciente tiene disfagia funcional cuando aqueja sensacin de dificultad en el paso del alimento a travs del esfago y las exploraciones complementarias no han demostrado ninguna alteracin morfolgica (mediante esofagograma y/o endoscopia), motora (mediante manometra) ni reflujo gastroesofgico patolgico (mediante pHmetra)6. Los mecanismos fisiopatolgicos de la disfagia funcional incluyen la posible existencia de leves trastornos motores esofgicos que no sean detectados por la manometra convencional as como un aumento de la sensibilidad visceral, relacionada o no con factores psicolgicos. El tratamiento debe ir encaminado a tranquilizar al paciente ante la ausencia de lesiones graves y la posibilidad de una remisin espontnea de los sntomas. En algunos casos la inhibicin cida o el tratamiento con espasmolticos es eficaz. La dilatacin endoscpica del esfnter esofgico inferior se debe reservar para casos especialmente graves y con la demostracin de un enlentecimiento del vaciado esofgico.

Trastornos esofgicos funcionales inespecficos

Aqu se engloban una serie de sntomas esofgicos poco especficos como los eructos y que no corresponden a otros trastornos mejor caracterizados.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

causa identificable de los sntomas en los que las molestias mejorarn Hipersensibilidad Hipersensibilidad claramente si se elimina la gstrica duodenal enfermedad (por ejemplo Escasa relajacin Disrritmias enfermedad ulcerosa, enfermedades del fundus gstricas pancreticas o biliares, dispepsia relacionada con frmacos, Hipomotilidad Neuropata antral adenocarcinoma gstrico). vagal 2. Aquellos con una alteracin fisiopatolgica cuya relevancia Dispepsia funcional Gastritis Trastornos clnica es dudosa o desconocida H. pylori psicolgicos (ejemplos: dismotilidad gastroduodenal, hipersensibilidad Enlentecimiento Reflujo visceral, litiasis biliar, gastritis por gstrico duodenogstrico Helicobacter pylori). Sensibilidad Dismotilidad al cido 3. Aquellos sin ninguna intestino delgado explicacin identificable de los sntomas. La dispepsia funcional estara Fig. 6. Mecanismos que han sido implicados en la patognesis de la dispepsia funcional; en sombreado se destacan aquellos que parecen ser ms relevantes. compuesta por las categoras 2 y 3. El diagnstico diferencial de la dispepsia debe establecerse fundamentalmente entre aquellas causas orgnicas y las funcionales. Si bien es cierto que Dispepsia funcional algunos matices clnicos, tales como la mejora tras la ingesta o la toma de alcalinos, o el dolor nocturno, sugieren la El diagnstico diferencial de la dispepsia es muy amplio por existencia de una enfermedad ulcerosa, y la presencia de lo que la aproximacin diagnstica debe basarse en la signos o sntomas de alarma (anemia, anorexia, sospecha clnica. La definicin de dispepsia ha sido muy adelgazamiento) la de un adenocarcinoma gstrico, la simple variable a lo largo del tiempo. En la actualidad se define anamnesis no es suficiente para establecer el diagnstico como dispepsia aquel dolor o molestia que se localiza en la etiolgico de la dispepsia. parte central del abdomen superior. En lo que se refiere a la Lgicamente, dada la enorme prevalencia de la dispepsia palabra molestia, se utiliza para englobar otros sntomas que no son dolorosos tales como la sensacin de plenitud o de distensin abdominal, la saciedad precoz, la hinchazn, las nuseas o los vmitos. La dispepsia puede Transductor producir sntomas intermitentes o Selector de presin continuos, y que no intragstrica obligatoriamente estn en relacin con la ingesta. Los mecanismos patognicos de la dispepsia funcional no se conocen con precisin pero se cree que los Gammagrafa Barostato fundamentales son el enlentecimiento del vaciamiento gstrico, la inadecuada relajacin del fundus durante la ingesta y la hipersensibilidad del estmago a la Puntos de registro presivo distensin12,13. No obstante, se han descrito otros muchos factores que podran estar incriminados en la gnesis de los sntomas disppticos (fig. 6). En la actualidad la dispepsia se Electrogastrografa Manometra clasifica en tres categoras generales: Fig. 7. La funcin motora del estmago puede evaluarse mediante distintas tcnicas; cada una de ellas aporta 1. Aquellos pacientes con una una informacin diferente.
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TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

en la poblacin general, no todos los pacientes debern ser sometidos a exploraciones complementarias. Se recomienda la realizacin de una endoscopia digestiva alta en pacientes mayores de 50 aos o cuando existen signos o sntomas de alarma. Por el contrario, en aquellos enfermos jvenes sin signos ni sntomas de alarma la determinacin no invasiva del estatus de Helicobacter pylori puede ser de utilidad diagnstica. En caso de positividad se proceder a la erradicacin; si no hay respuesta teraputica se optar por la realizacin de una endoscopia digestiva. La realizacin de un trnsito intestinal con bario estara indicada si existiese alguna sospecha de obstruccin mecnica. Cuando los sntomas son muy intensos, especialmente los vmitos, la realizacin de un estudio del vaciamiento gstrico con radioistopos nos podr ayudar a confirmar o descartar la presencia de una gastroparesia, y en su caso al estudio de su etiologa (pseudoobstruccin intestinal, diabetes, alteraciones electrolticas, etc.). La manometra gastroduodenal o la electrogastrografa son pruebas que en la actualidad tienen slo un objetivo investigador (fig. 7). Aquellos enfermos con sntomas intensos o crnicos deben ser sometidos tambin a una valoracin psicolgica. Para realizar el diagnstico de dispepsia funcional debe estar presente el dolor o molestia en el centro del abdomen superior al menos durante doce semanas (que no precisan ser consecutivas) durante los 12 meses precedentes. Se deben cumplir, adems, las siguientes condiciones14: 1. Dispepsia (dolor o molestia en la parte central del abdomen superior) persistente o recurrente. 2. Ausencia de lesiones orgnicas (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los sntomas. 3. No existir evidencia de que la dispepsia mejora exclusivamente con la defecacin o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (exclusin de sndrome del intestino irritable). Con propsitos clnicos la dispepsia funcional se ha dividido en tres subtipos: dispepsia de tipo ulceroso, dispepsia de tipo dismotilidad y dispepsia de tipo inespecfico. Se dice que una dispepsia pertenece al subgrupo de tipo ulceroso cuando el sntoma predominante es el dolor abdominal, mientras que se dice que es de tipo dismotilidad cuando el sntoma predominante no es el dolor sino la sensacin de distensin abdominal, saciedad precoz, hinchazn o nuseas. Cuando las caractersticas de la enfermedad no permiten clasificarla en ninguno de los dos subtipos anteriores se dice que la dispepsia es de tipo inespecfico. Esta clasificacin no tiene connotaciones fisiopatolgicas, ya que los pacientes con dispepsia de tipo ulceroso no tienen una mayor predisposicin a padecer enfermedad ulcerosa pptica, ni en aquellos con dispepsia de tipo dismotilidad se puede demostrar siempre una alteracin de la motilidad gstrica o del vaciamiento gstrico. Debido a que la dispepsia funcional es un sndrome heterogneo, con diferentes posibilidades patognicas, es improbable que un nico tratamiento beneficie a todos los pacientes. El dilema se plantea en el momento de escoger un frmaco en concreto para un determinado paciente. Desde un punto de vista prctico, y sin demasiados apoyos conceptuales, puede seguirse la siguiente estrategia presentada en el
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algoritmo incluido en el Protocolo de actuacin en la dispepsia funcional en esta Unidad Temtica. Son recomendables tratamientos intermitentes, de 2-4 semanas, a demanda del paciente; en los enfermos con sntomas graves y persistentes puede ser necesario un tratamiento continuo. En caso de fracaso, y a la espera de mejores frmacos que disminuyan la sensibilidad visceral, puede optarse por la administracin de antidepresivos a dosis bajas. Muy posiblemente, en un futuro prximo, puedan realizarse mejores tratamientos de la dispepsia funcional basados en mecanismos fisiopatolgicos ms slidos. Es importante recordar que muchos pacientes con dispepsia funcional no precisan de ningn tratamiento farmacolgico. Lo que necesitan es que se excluya la existencia de enfermedades orgnicas graves y se les tranquilice.

Aerofagia
El trmino aerofagia se utiliza frecuentemente para referirse a cualquier distensin abdominal, sea esta en el hemiabdomen superior o en el inferior, y est o no relacionada con la deglucin de aire. Sin embargo, estrictamente, la aerofagia consiste en un cuadro estereotipado y repetitivo, no muy frecuente, que consiste en la deglucin de aire y posterior eructo con la intencin de aliviar la sensacin de hinchazn o distensin abdominal. El diagnstico de la aerofagia es clnico y se basa en una historia cuidadosa. En la mayora de los casos no es necesario realizar exploraciones complementarias pero s una valoracin psiquitrica en busca especialmente de ansiedad o de depresin. En su tratamiento son aconsejables algunas medidas dietticas tales como comer despacio, ingiriendo bolos pequeos de alimento, as como evitar las bebidas gaseosas, los vegetales productores de gas y la toma de chicles y golosinas. Los frmacos procinticos rara vez son de utilidad, y la capacidad antiespumante de la simeticona no suele ser suficiente. El tratamiento de las alteraciones psiquitricas asociadas es importante; el control de la ansiedad, mediante frmacos o con tcnicas de relajacin, puede proporcionar una ayuda considerable.

Vmitos funcionales
El acto del vmito tiene tres componentes: nuseas, arcadas y vmito propiamente dicho. Las nuseas pueden ocurrir sin arcadas ni vmitos, y tambin pueden producirse arcadas sin vmitos. La nusea es una sensacin sumamente desagradable, difcil de definir, que puede preceder al vmito. Suele asociarse con una disminucin de la actividad motora gstrica, un incremento del tono de la pared duodenal y reflujo del contenido duodenal al estmago. La arcada consiste en movimientos respiratorios espasmdicos con la glotis cerrada. Durante la arcada, el antro gstrico se contrae mientras que el fundus y el cardias se relajan, estando la boca cerrada.
Medicine 2004; 9(2): 84-92

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

El vmito es la expulsin violenta del contenido gstrico por la boca. El mecanismo por el que se produce el vmito consiste en un aumento sbito de la presin intraabdominal debido al descenso de los diafragmas y la contraccin intensa de la musculatura abdominal. La elevacin refleja del paladar blando y el cierre de la glotis durante el vmito evitan que el material vomitado pase hacia nasofaringe o vas respiratorias. Los vmitos funcionales no son frecuentes, ya que la lista de causas de vmitos es extensa y es obligatorio descartar cada uno de los procesos responsables del vmito, antes de atribuir un episodio de vmitos a un trastorno funcional aislado, debiendo por ejemplo descartarse que no se trate de una manifestacin clnica de una dispepsia funcional. Por ello, para poder afirmar que un paciente padece de vmitos funcionales debe tener durante al menos 12 semanas en el ltimo ao, no necesariamente consecutivas, frecuentes episodios de vmitos, que le afecten al menos tres das a la semana, en ausencia de trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia, etc.), sndrome de rumiacin, o enfermedades psiquitricas. Adems debe descartarse que no sufra de cualquier alteracin a nivel intestinal o del sistema nervioso central, o de enfermedades metablicas, que expliquen los episodios de vmitos. Tambin deber descartarse la existencia de vmitos autoinducidos o secundarios a frmacos14. La respuesta teraputica de los vmitos funcionales no es del todo satisfactoria, de forma que debemos aplicar tratamiento diettico, farmacolgico tanto con procinticos como con psicofrmacos, y tratamiento psicolgico.

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