Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la biopsia heptica

L. Castells Fuste
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital General Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
En la actualidad, la biopsia heptica (BH) constituye una tcnica diagnstica fundamental en el estudio de las enfermedades del hgado. A pesar de los avances en las tcnicas de diagnstico por la imagen, el examen histolgico del hgado sigue siendo esencial, ya que permite el estudio histolgico de enfermedades, que en muchas ocasiones presentan una escasa expresin clnico-analtica. En este sentido, en los ltimos aos, el trasplante heptico (TH) ha representado el resurgir de la realizacin de la BH, ya que representa el patrn de referencia en el manejo de las complicaciones post-TH (rechazo agudo o crnico, recidiva de infeccin vrica, patologa biliar, lesiones isqumicas). La BH consiste en la obtencin de una muestra de tejido heptico para su posterior estudio microscpico que permitir determinar la gravedad de una enfermedad heptica, as como establecer el pronstico y monitorizar la eficacia de determinados tratamientos, especialmente en el caso del tratamiento con frmacos antivricos.

...........................................................................................................................................................................................

Modalidades de biopsia heptica

En la actualidad existen diferentes modalidades de biopsia heptica.

Biopsia heptica por va transyugular

Se accede al hgado a travs de las venas suprahepticas. Aunque el rendimiento de esta tcnica es menor (suelen obtenerse cilindros de menor tamao), es de gran utilidad cuando la coagulacin est alterada y por lo tanto el riesgo de hemorragia es elevado.

Biopsia heptica percutnea a ciegas

Tras la realizacin de una ecografa abdominal para identificar el hgado y descartar la existencia de lesiones intrahepticas que la pudieran contraindicar (lesiones qusticas y/o vasculares), se realiza la puncin a nivel del octavo-noveno espacio intercostal derecho a nivel de la lnea axilar media.

Biopsia por va laparoscpica

La laparoscopia permite poder visualizar directamente el hgado, con lo que se puede escoger la zona a biopsiar y permite realizar un control hemosttico directo en caso de hemorragia.

Biopsia heptica percutnea bajo control radiolgico

La puncin se realiza bajo control radiolgico continuo (habitualmente ecogrfico) de forma que se gua la aguja en el momento de la puncin. Es especialmente til cuando se pretende biopsiar una determinada rea del hgado o en casos de hgados pequeos o tcnicamente difciles. Algunos estudios han evidenciado que la BH guiada por ecografa reduce el ndice de complicaciones1-2.
688
Medicine 2004; 9(11): 688-691

Puncin citolgica aspirativa guiada por ecografa o por tomografa axial computarizada
Permite la obtencin de material citolgico, siendo su principal indicacin en el estudio de lesiones focales slidas. Para lograr el mayor rendimiento del procedimiento es esencial obtener un material suficiente para que el patlogo
56

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPTICA

pueda llegar a establecer un diagnstico certero. El tamao de la biopsia heptica oscila entre 1-3 cm de largo y 1,2-2 mm de ancho. Asimismo, es de igual importancia que la biopsia contenga suficientes espacios porta, habitualmente un mnimo de entre 6 a 8, para que el patlogo pueda realizar un examen exhaustivo, especialmente en el caso de lesiones hepticas crnicas.

Complicaciones
La BH realizada en manos de un experto es una tcnica segura. A pesar de ello, no est exenta de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser mortales. En general, la mortalidad relacionada con el procedimiento se cifra entre el 0,1% y el 0,01%1-3, siendo la principal causa la hemorragia intraperitoneal. Estudios recientes sugieren que la frecuencia de complicaciones est relacionada con la experiencia y entrenamiento del operador3. El dolor a nivel de hipocondrio derecho, y en ocasiones irradiado a escpula derecha, es la complicacin ms frecuente de la BH siendo leve hasta en el 30% de los casos y moderado o intenso en el 3% y el 1,5% de los casos, respectivamente. En ocasiones, el dolor se acompaa de cuadro vasovagal (3%) que requiere de la administracin de atropina, ya sea va subcutnea o ya va intravenosa. La aparicin de una hemorragia significativa (descenso mayor de 2 g/l de hemoglobina) ocurre entre el 0,35%-0,5% de los casos. A pesar de ello, la hemorragia asintomtica, en forma de hematoma subcapsular, puede ocurrir hasta en el 23% de los casos4. Otras complicaciones de la BH son hemobilia, fstula intraheptica arteriovenosa, neumotrax o enfisema subcutneo, bacteriemia transitoria o diseminacin tumoral. La BH, en el caso del estudio de las hepatitis vricas, no slo deja establecer la gravedad o el estadiaje de la lesin, sino que permite determinar el pronstico de la misma, lo que hace que el mdico disponga de informacin de gran utilidad para el manejo del paciente.

Indicaciones
Las indicaciones de la BH se incluyen en la tabla 1.

Contraindicaciones
La BH es una tcnica no exenta de riesgos, de modo que determinadas situaciones pueden contraindicar su realizacin por el riesgo excesivo. No deber realizarse cuando el paciente no sea capaz de colaborar en el procedimiento, a no ser que se le administre sedacin o incluso se le administre anestesia general. Las alteraciones de la coagulacin representan las contraindicaciones ms frecuentes por el elevado riesgo de hemorragias. No existe un consenso sobre cul es la cifra de plaquetas y qu tiempo de protrombina mnimos son necesarios para realizar la BH con seguridad, pero habitualmente se requiere un recuento de plaquetas superior a 60.000/mm3 y un tiempo de protrombina inferior a 4 segundos sobre el control (o un INR < 1,4)1. Dado el riesgo hemorrgico, no debera realizarse la BH si el centro mdico no puede facilitar al paciente una transfusin en caso de ser necesario. La existencia de lesiones sugestivas de hidatidosis, la presencia de un tumor vascular, la dilatacin de la va biliar por obstruccin (con o sin colangitis bacteriana) y la incapacidad de poder delimitar adecuadamente el punto de puncin, ya sea por percusin o por ecografa, son otras situaciones que se consideran una contraindicacin absoluta para la realizacin de la BH. La existencia de ascitis importante, la obesidad mrbida y determinadas enfermedades de mayor riesgo de hemorragia (amiloidosis) pueden representar contraindicaciones relativas.

BH en las hepatitis crnicas de origen vrico

En las hepatitis agudas de origen desconocido, incluidas las de origen txico-medicamentoso, la BH aporta informacin de gran inters, pero en las hepatitis agudas de origen vrico, habitualmente la BH no est indicada. En general, en los casos de hepatitis crnica de origen vrico, la indicacin y la utilidad de la BH es un tema de gran controversia y de debate continuo. A pesar de ello, en la actualidad, la infeccin crnica por el VHC representa alrededor del 50% de las indicaciones de BH3. La BH es el mejor mtodo para poder determinar el grado de lesin histolgica, a travs del estudio del grado de actividad necroinflamatoria y grado de fibrosis. Por otro lado, permite evaluar la importancia o la contribucin de otros factores capaces de ocasionar lesin heptica, como son el grado de esteatosis, signos de toxicidad por el alcohol o intensidad de los depsitos de hierro. En este sentido, se ha sugerido que el determinar el grado de fibrosis es uno de los mejores factores predictivos de morbilidad5. Se ha intentado relacionar el grado de lesin heptica con las cifras de transaminasas o la carga vrica, pero sin conseguir demostrar ninguna correlacin6. Recientemente, algunos autores han conseguido demostrar la utilidad diagnstica de una serie de marcadores bioqumicos, en pacientes con hepatitis crnica por VHB y por VHC, para predecir el grado de actividad inflamatoria y de fibrosis.
Medicine 2004; 9(11): 688-691

TABLA 1

Indicaciones de biopsia heptica

Diagnstico y estadiaje de la enfermedad heptica alcohlica Estadiaje de la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B (VHB) y C ( VHC) Diagnstico de enfermedades metablicas por depsito, como la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson Diagnstico de enfermedades colestsicas (cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria) Estudio de la alteracin persistente y de origen desconocido de las transaminasas Estudio del tipo y extensin de la lesin heptica producida por frmacos y/o drogas Evaluacin de la eficacia teraputica en determinadas enfermedades hepticas Estudio etiolgico del sndrome febril de origen desconocido Diagnstico de enfermedad sistmica inflamatoria o granulomatosa Diagnstico de masas hepticas Evaluacin histolgica del injerto tras el trasplante heptico

57

689

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Se han descrito diferentes ndices que se correlacionan significativamente con el grado de fibrosis (Fibrotest) y el grado de actividad inflamatoria (Actitest). Estos ndices incluyen el sexo, la edad y 5 marcadores bioqumicos, entre los que estn la haptoglobina, 2-macroglobulina, apolipoprotena A1, bilirrubina, gamma-glutamil-transpeptidasa (Fibrotest) y ALT (Actitest)7,8. Asimismo, se han descrito modelos predictivos de ausencia de fibrosis heptica en pacientes con hepatitis crnica por VHC tomando como base a una serie de parmetros clnico-analticos (edad, gamma-glutamil-transpeptidasa, colesterol, plaquetas, tiempo de protrombina)9. Dado que el tratamiento antivrico es muy caro, presenta muchos efectos adversos y a menudo escasa efectividad, la difusin y generalizacin de dichas pruebas podra llegar a sustituir a la realizacin de la BH para la valoracin del grado de lesin histolgica, ayudando a seleccionar aquel grupo de pacientes subsidiarios de recibir tratamiento antivrico. Por otro lado, el hecho de que la BH en pacientes con hepatitis crnica por VHC raramente identifica diagnsticos alternativos y que en la mayora de casos no modifica la indicacin de tratar o no tratar a los pacientes10, ha condicionado que la necesidad de realizar la BH en la hepatitis crnica de origen vrico siga siendo un tema controvertido y sobre el que las conferencias de consenso sobre el manejo de dichos pacientes11,12 no establecen ninguna recomendacin universal.

Evaluacin del curso natural y bajo tratamiento antivrico de las hepatitis crnicas vricas
Otro de los escenarios en el que la BH se ha postulado como un instrumento til ha sido el estudio de la historia natural de la infeccin crnica por el VHB y/o VHC, especialmente en el contexto de estudios clnicos de investigacin. Asimismo, ha sido utilizada para demostrar que el efecto beneficioso de determinados frmacos antivricos sobre la histologa heptica se debe a una disminucin significativa de la fibrosis heptica, lo que se a su vez se correlaciona con la respuesta virolgica13.

to de vista histolgico, las primeras alteraciones anatomopatolgicas empiezan a detectarse entre la 3-6 semana postTH, habitualmente como hepatitis lobulillar. Durante este perodo de tiempo pueden presentarse de forma concomitante otras entidades que complican la evolucin del injerto y/o del paciente y que requieren tratamiento especfico, como puede ser la presencia de signos de rechazo agudo, de alteraciones secundarias a lesin de preservacin, signos de colestasis o la existencia de infeccin por citomegalovirus (CMV). Entre los diferentes factores pronsticos que se han relacionado con una evolucin ms agresiva de la recidiva del VHC post-TH, el nmero de bolus de corticoides, el grado de inmunosupresin y la coinfeccin por el CMV han sido descritos como algunos de los ms importantes15. Todos estos hechos obligan a que ante todo paciente trasplantado por una enfermedad relacionada con el VHC, la aparicin de una disfuncin heptica entre 2 semanas y 6 meses post-TH debe hacernos realizar una BH para confirmar la sospecha de recidiva del VHC y descartar otras entidades (especialmente el rechazo agudo), lo que nos permitir ahorrar la administracin de bolus de esteroides y adecuar el grado de inmunosupresin. Ms all de los 6 meses postTH, la BH permite objetivar que entre el 50%-70% de los pacientes desarrollan una lesin heptica crnica de grado variable y que entre el 8%-30% de los casos desarrollan una cirrosis heptica en el injerto a los 5-7 aos postrasplante15. Sobre la base de esta alta incidencia, algunos autores16 han preconizado la realizacin de BH protocolizadas de forma rutinaria como forma de estudiar la historia natural de la reinfeccin por el VHC post-TH y para poder diagnosticar de forma precoz la recidiva de la cirrosis, de cara a plantear un retrasplante heptico con las mximas garantas de xito17. En ocasiones, los pacientes trasplantados por cirrosis por VHB, y especialmente por VHC, presentan un cuadro de colestasis muy importante que condicionan una evolucin rpidamente progresiva que acaba en insuficiencia heptica aguda o en formas precoces de cirrosis. A esta forma se la denomina hepatitis fibrosante colestsica18. En estos casos, la realizacin de la BH permite diferenciar dicha entidad de pronstico infausto de otras entidades como la lesin de preservacin grave, la colangiopata obstructiva o el rechazo crnico, que requeriran un enfoque teraputico radicalmente distinto.

Seguimiento del trasplante heptico

Una de las situaciones que ha convertido a la BH en una herramienta bsica y fundamental en el manejo de los pacientes ha sido el TH. En el post-TH, las alteraciones de los parmetros bioqumicos hepticos por s solas no permiten diferenciar con seguridad entre procesos distintos (por ejemplo, rechazo agudo y/o crnico frente a reinfeccin injerto por VHC) y con implicaciones teraputicas distintas (aumentar o disminuir la inmunosupresin), por lo que la realizacin de la BH resulta esencial. En la actualidad, la cirrosis heptica por VHC se ha convertido en la principal causa de indicacin de TH. En el post-TH, aunque la reinfeccin del injerto es universal e inmediata14, desde el pun690
Medicine 2004; 9(11): 688-691

Puncin-aspiracin con aguja fina heptica

Finalmente, la puncin citolgica aspirativa con aguja fina est indicada en el estudio etiolgico de las lesiones focales hepticas, especialmente en los pacientes con cirrosis heptica. En esta poblacin, el carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las complicaciones que aparece con una incidencia de entre un 2%-3% anual. Los grandes avances de las tcnicas de imagen han condicionado que, en la actualidad y de acuerdo con las recomendaciones de la conferencia de consenso para el manejo del CHC19, el diagnstico del CHC puede realizarse de forma segura sobre la base de la existencia de 2 tcnicas de imagen coincidentes (ecografa, an58

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPTICA

gioTC, resonancia magntica, angiografa) ante toda lesin focal hipervascularizada de 2 o ms cm, mientras que la puncin citolgica se reservar para aquellas lesiones de entre 1-2 cm.

8.

9. 10.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of clinical practice. British Society of Gastroenterology.liver biopsy in Gut 1999;45
2. 3. 4. (Suppl 4):IV1-IV11. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;15:344(7):495-500. Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Practices of transcutaneous liver biopsies in France. Results of a retrospective nationwide survey. Hepatology 2000;32(3):477-81. Minuk G, Sutherland L, Wiseman D, MacDonald FR, Ding DL. Prospective study of the incidence of ultrasound-detected intrahepatic and subcapsular haematomas in patients randomized to 6 to 24 hours of bed rest after percutaneous liver biospsy. Gastroenterology 1987;92:290-3. Poynard T, Ratziu V, Benmanov Y, Di Martino V, Bedona P, Opolon P. Fibrosis in patients with chronic hepatitis C: detection and significance. Semin Liver Dis 2000;20(1):47-55. McCormick S, Goodman ZD, Maydonovitch CL, Sjogren MM. Evaluation of liver histology, ALT elevation, and HCV-RNA titer in patients with chronic hepatitis C. Am J gastroenterol 1996;91:1516-22. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T, et al. Biochemical markers of liver fibrosis in patients

11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

5. 6.

19.

7.

with chronic hepatitis C infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75. Myers RP, Tainturier NH, Ratziu V, Piton A, Thibault V, ImbertBismut F, et al. Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 2003;39: 222-30. Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martnez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002;36(4 Pt 1):986-92. Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology 2001;33(1): 196-200. National Institutes of health consensus development conference statement: Management of hepatitis C: 2002-June 10-12, 2002. Hepatology 2002;36(5 suppl1):S3-S15. Lok A, McMahon B. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34: 1225-41. Camm C, Di Bona D, Schepis F, Heathcote EJ, Zeuzem S, Pockros PJ, et al. Effect of peginterferon alfa-2a on liver histology in chronic hepatitis C: A meta-analysis of individual patient data. Hepatology 2004;39: 333-342. Garca-Retortillo M, Forns X, Feliu A, Moitinho E, Costa J, Navasa M, et al. Hepatitis C virus kinetics during and immediately after liver transplantation. Hepatology. 2002; 35(3):680-7. Berenguer M, Lpez-Labrador FX, Wright TL. Hepatitis C and liver transplantation. J Hepatol.2001;35(5):666-78. Berenguer M, Rayon JM, Prieto M, Aguilera V, Nicols D, Ortiz V, et al. Are posttransplantation protocol liver biopsies useful in the long term? Liver Transpl 2001;7(9):790-6. Berenguer M, Prieto M, Rayon JM, Mora J, Pastor M, Ortiz V, et al. Natural history of clinically compensated hepatitis C virus-related graft cirrhosis after liver transplantation. Hepatology 2000;32(4 Pt 1):852-8. Schluger LK, Sheiner PA, Thung SN, Lau JY, Min A, Wolf DC, et al. Severe recurrent cholestasic hepatitis C following orthotopic liver transplant. Hepatology 1996;23:971-6. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Burroughs AK, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001;35(3): 421-30.

59

Medicine 2004; 9(11): 688-691

691