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MINISTRIO DA SADE

UF Unidade de Sade CNES da Unidade de Sade

REQUISIO DE EXAME CITOPATOLGICO - COLO DO TERO


Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama

Municpio INFORMAES PESSOAIS Carto SUS Nome Completo da Mulher

Pronturio

Nome Completo da Me Apelido da Mulher rgo Emissor UF Idade


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Identidade Data de Nascimento


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CNPF (CPF)

Raa/cor Branca Nacionalidade

Preta

Parda

Amarela

Indgena/ Etnia

Dados Residenciais Logradouro Nmero


ATENO: ATENO No sero processados os exames que no tiverem o nome, idade, endereo e nome da me da paciente preenchidos

Complemento Bairro UF

Cdigo do Municpio CEP Ponto de Referncia ESCOLARIDADE: Analfabeta

Municpio DDD Telefone

Ensino Fundamental Incompleto

Ensino Fundamental Completo DADOS DA ANAMNESE

Ensino Mdio Completo

Ensino superior Completo

1. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez? Sim. Quando fez o ltimo exame? ano No
2. Usa DIU? 3. Est grvida?

6. J fez tratamento por radioterapia? Sim No 7. Data da ltima menstruao / regra:


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No sabe

No sabe
Sim Sim No No No sabe No sabe

No sabe / No lembra

8. Tem ou teve algum sangramento aps relaes sexuais? (no considerar a primeira relao sexual na vida) Sim No / No sabe / No lembra 9. Tem ou teve algum sangramento aps a menopausa? (no considerar o(s) sangramento(s) na vigncia de reposio hormonal) Sim No / No sabe / No lembra / No est na menopausa EXAME CLNICO

4. Usa plula anticoncepcional? Sim

No

No sabe

5. Usa hormnio / remdio para tratar a menopausa? Sim No No sabe

10. Inspeo do colo Normal Ausente (anomalias congnitas ou retirado cirurgicamente) Alterado Colo no visualizado

11. Sinais sugestivos de doenas sexualmente transmissveis? Sim No

Data da coleta
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Coletor

1 o Semestre de2011

n 415

IDENTIFICAO DO LABORATRIO CNPJ do Laboratrio Nome do Laboratrio Nmero do Exame Recebido em:
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RESULTADO DO EXAME CITOPATOLGICO - COLO DO TERO AVALIAO PR-ANALTICA AMOSTRA REJEITADA POR: Ausncia ou erro na identificao da lmina, frasco ou formulrio Lmina danificada ou ausente Causas alheias ao laboratrio; especificar: Outras causas; especificar: EPITLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA: Escamoso Glandular Metaplsico DIAGNSTICO DESCRITIVO CLULAS ATPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO Escamosas: Possivelmente no neoplsicas No se pode afastar leso de alto grau Glandulares: Possivelmente no neoplsicas No se pode afastar leso de alto grau De origem indefinida: Possivelmente no neoplsicas No se pode afastar leso de alto grau ATIPIAS EM CLULAS ESCAMOSAS MICROBIOLOGIA Lactobacillus sp Cocos Sugestivo de Chlamydia sp Actinomyces sp Candida sp Trichomonas vaginalis Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) Outros bacilos Outros; especificar: Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I) Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intraepiteliais cervicais graus II e III) Leso intra-epitelial de alto grau , no podendo excluir micro-invaso Carcinoma epidermide invasor ATIPIAS EM CLULAS GLANDULARES Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial Sem outras especificaes OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: PRESENA DE CLULAS ENDOMETRIAIS (NA PS-MENOPAUSA OU ACIMA
DE 40 ANOS, FORA DO PERODO MENSTRUAL)

ADEQUABILIDADE DO MATERIAL Satisfatria Insatisfatria para avaliao onctica devido a: Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregao Sangue em mais de 75% do esfregao Picitos em mais de 75% do esfregao Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregao Contaminantes externos em mais de 75% do esfregao Intensa superposio celular em mais de 75% do esfregao Outros

DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE, NO MATERIAL EXAMINADO ALTERAES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS Inflamao Metaplasia escamosa imatura Reparao Atrofia com inflamao Radiao Outros; especificar:

Observaes Gerais: Responsvel pelo resultado Data da liberao CNPF (CPF)