Martes, 13 de octubre de 2009 Reordenamiento del Sistema de Salud MSP Dr.

Roberto German Tobar Ponce Los sistemas de salud estn siendo objeto, en todo el mundo, de profundos procesos de transformacin por la necesidad de mejorarlos en funcin de prestar servicios incluyentes y accesibles a la mayora de la poblacin. Por ejemplo, en la actualidad el sistema de salud estadounidense est en revisin y el propio presidente de los EE.UU. se encuentra en una dura lucha por cambiarlo para bien de su pueblo y en detrimento de los mercaderes de la salud, se enfrenta por ello a las grandes empresas aseguradoras y a los embates de la oposicin poltica, conservadora y obcecada. Ese sistema de salud est secuestrado por las compaas de seguros y es uno de los ms inequitativos en la aplicacin de la asistencia sanitaria; al momento hay 43 millones de ciudadanos americanos sin atencin de salud. En nuestro pas hay ms de 1.5 millones de ciudadanos marginados de la atencin de salud, la mayora en el campo. Ello es sumamente preocupante, para ambas sociedades, en la nuestra el gobierno de la esperanza ha manifestado tener una opcin preferencial por los pobres y su accin en salud debe orientarse a ellos. Obama, recientemente galardonado con el Nobel de la Paz, tiene su propio reto y sus enemigos son igual de fuertes que los que aqu, de los se oponen a la solidaridad y piensan que el mensaje es slvense quien pueda y que el gobierno no se meta. Si no apuntamos a darles asistencia a estos ciudadanos excluidos, no slo estaremos mintiendo, siendo demaggicos, sino haciendo un grave dao a nuestra sociedad y a su debido desarrollo, pues un pueblo enfermo no puede progresar. Para lograrlo mejorar los sistemas es necesario partir de ciertos principios elementales, como son: a) Fomentar la Equidad de la salud en el acceso, uso de servicios y en el financiamiento de los mismos; b) Mejorar la calidad de la atencin asistencial; c) Aumentar la eficiencia del gasto en salud y de la asignacin y gestin de los recursos; d) Asegurar la sostenibilidad de la asistencia sanitaria; e) Hoy ms que nunca, por la profunda crisis econmica que afecta al pas y al mundo entero, estamos obligados en materia de salud y en otras polticas pblicas, a pensar y actuar bajo el principio de racionalizacin en el uso de los recursos; ello se vuelve imperativo, para atender las necesidades de la poblacin de acuerdo a los recursos con que cuentan las instituciones de

salud, aplicar la parte de la ciencia de la Economa que trata de la asignacin apropiada de los recursos, escasos y susceptibles de usos alternativos, a la satisfaccin de distintas necesidades de las personas. Hablo de lo que se conoce como la Economa de la Salud, de analizar cuantos recursos sociales se destinan a la salud para atender las necesidades de la poblacin, lo que en perodo de crisis como el que vivimos es elemental pues en la medida que ello se determine habr detrimento en otras reas econmicos de gasto e inversin pblica. Se trata de definir cmo se van a distribuir los recursos para la salud entre las diversas personas o grupos sociales, respetando el principio de equidad. As tambin determinar cmo se distribuyen los recursos de salud asignados a personas o grupos sociales, bajo criterios de eficacia y eficiencia, es decir optimizando su utilizacin. La equidad y la eficiencia son dos de los criterios que debern fundamentar nuestro nuevo sistema de servicios de salud. Ellos, adems de garantizar el xito en el cambio, servirn tambin como criterios bsicos de evaluacin econmica, aplicables no solo a la distribucin de costos y beneficios sino tambin a la minimizacin de los costos. La reforma del sector salud ha estado vinculada a la descentralizacin de los servicios, a travs de los sistemas locales de salud llamados SIBASI, y adems a enfrentar las desigualdades de acceso mediante prestaciones bsicas universales. El xito de las reformas de salud depende de la construccin de consensos necesarios para obtener el apoyo poltico y social requerido, tal es el caso de la comisin Abril Martorell de Espaa, en la que todos los sectores se pusieron de acuerdo para la reforma del sistema de salud y hoy en da es un sistema de salud muy cercano a sus pacientes y de mayor equidad en la aplicacin del mismo. La participacin de la sociedad civil en los procesos de reforma del sector salud es irremplazable y en el nuevo Sistema Nacional de Salud, a pesar de que se trabaj con sectores sociales, no se consenso al final con todos las fuerzas vivas del pas y por lo tanto no tiene solidez su implementacin en la sociedad salvadorea. En la reforma del sector salud, la construccin de la gobernabilidad democrtica es de gran importancia y tiene la siguiente connotacin: a) Que las prioridades del sector salud se basen en un amplio consenso de la sociedad y que las voces de los ms pobres y los ms vulnerados sean odas en la toma de decisiones sobre la asignacin de los recursos para el sector salud; b) Que el proceso de la reforma se base en un concepto sistmico y estructural de la salud poblacional que se articule a medida a encaminar a crear empleos;

c) El proceso de restructuracin del Ministerio de Salud debe ir ms all de la reduccin de sus recursos y la separacin de las funciones de provisin de servicios de financiamiento. Ya en el ISSS se ha iniciado un tipo de administracin con las nuevas autoridades, pues se ha encontrado un desorden significativo en la gestin administrativa, lo cual en un sistema de salud desencadena atrasos en la implementacin de sus polticas asistenciales que redunda en un dao directo a los derecho habientes, como un ejemplo podemos sealar la poltica de compra y distribucin de los medicamentos que ha sido el dolor de cabeza de dicha institucin y del MSPyAS, y ha sido una fuente considerable de corrupcin de los funcionarios anteriores, comprando medicamentos por vencerse, a precios altos y de calidad discutible y, al final, quienes pierden son los derecho habientes y los otros contribuyentes, como la empresa privada y el gobierno, como todos nos dimos cuenta con la prdida de 17 millones de dlares de medicinas vencidas y otros casos de malversacin que se han dado en el ISSS. La nueva administracin tiene la oportunidad de hacer una mejor gestin de compras, de hacerlas en conjunto para ejecutar la economa de escala, respetando la Ley LACAP que deber ser reformada pues adolece de formalismos que entorpecen el mecanismo de operatividad los procesos de compra, tanto para las compras externas como las internas; as tambin en materia de otros procesos, como cuando los demandantes y/o demandados tengan necesidad del arbitraje, lo hagan en derecho y equidad, debiendo recordar que dicha Ley es un instrumento fundamental para la gestin financiera de las instituciones estatales. En fin, no hay duda que tanto el MSPyAS y el ISSS, necesitan una revisin profunda en el marco legal que las rige, para mejorar su operatividad en el campo administrativo y en la prestacin de servicios de salud. Deben funcionar los mecanismos de control y fortalecerlos para que no se repita el despilfarro y malversacin del pasado. Recordemos que el ISSS es una institucin autnoma cuyas funciones se realizan sobre la base del eficiente manejo patrimonial que aportan trabajadores, empresarios y el Estado, y que si hay deficiencias en la parte financiera, errores o malicia en la organizacin y ejecucin administrativa, los servicios mdicos se ven afectados y, en consecuencia, los pacientes terminan pagando las consecuencias, propiciando una sociedad enferma, sin posibilidades de alcanzar un desarrollo aceptable. Algo similar digo del MSPyAS, si no cuenta con una eficiente administracin de recursos humanos, financieros y tcnicos, la prestacin de servicios de salud seguir siendo deficiente. Por ello, para mejorar, es necesario el reordenamiento del Sistema de Salud Salvadoreo y ello debe realizarse bajo los mejores principios y conceptos tcnicos. Al referirnos a la reforma tenemos que hablar de la teora de los cuasi mercados y los conceptos de la funcin rectora, el modelo de financiamiento, la compra de servicios y el modelo de prestaciones.

Veamos: La Funcin Rectora es de gran importancia y fundamental para el desarrollo de las polticas sanitarias, ya que la que dirija el barco de la salud debe de ser una sola entidad, y no como ha venido sucediendo en nuestro pas en el que sistema es segmentado, en el que hay diferentes proveedores y, por ende, diferentes polticas y acciones direccionales. Ello trae como consecuencia acciones y polticas asistenciales descoordinados y equivocadas, se hace ms costoso el modelo asistencial y, en consecuencia, se produce mayor inequidad en la aplicacin de los recursos y de sus presupuestos histricos. El sistema debera contar con un solo timonel, es indispensable que el Gobierno imponga tal unidad direccional, que no es complicado definir pues si leemos la Constitucin de la Repblica, veremos que debe ser el Ministerio de salud; el Art.1, en su inciso segundo dice: Es obligacin del estado asegurar a los habitantes de la Repblica, el goce de la libertad, la salud, la cultura, el bienestar econmico y la justicia social. Y el Art. 65 ordena: La salud de los habitantes de la Repblica constituye un bien pblico. El Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento. El Estado determinar la poltica nacional de salud y controlar y supervisar su aplicacin. El Art. 167 dice que es responsabilidad del Consejo de Ministros elaborar el plan de gobierno y el proyecto de presupuesto de ingresos y egresos. Dentro del rgano Ejecutivo, el ente encargado de la Salud es el MSPyAS, y l debe proponer las polticas que dentro del plan de gobierno se aprueben y ser el ente rector definidamente para evitar la segmentacin y disgregacin del sistema. Pero la realidad de nuestro pas nos dice que tenemos un modelo segmentado, que cuenta con varios modelos de financiamiento, lo que dificulta la eficiente prestacin de servicios. La informacin de cuentas en salud, hasta los ltimos aos disponibles, nos indica que las principales fuentes de financiamiento, en orden de importancia, son: El MSPyAS, ISSS, INSTITUTO DE BIENESTAR MAGISTERIAL, SANIDAD MILITAR y las COMPAIAS DE SEGUROS Y HOGARES (estos ltimos como usuarios y agentes financieros que representan cerca del 4% del PIB). La opinin de expertos internacionales que han abordado el tema de la equidad y financiamiento de los sistemas sanitarios, mencionan que en los pases donde hay mayor inversin pblica en salud, se suelen presentar mejores niveles de cobertura. Esto no se cumple en el 100 %, y depende de la eficiencia, eficacia, de los servicios, y por ende los costos, para dar mayor cobertura a la poblacin. Nuestro gasto nacional en salud es en un 8.2 % del PIB, en este ao que est por terminar. Los gastos en salud para el MSPyAS, ISSS y Sanidad Militar se ha concentrado en salarios en un 70 %, los mrgenes limitados para hacer frente a otros rubros igualmente crticos (medicamentos, insumos

mdico- quirrgicos, alimentos e inversin en infraestructura y equipo), se evidencia con los presupuestos histricos, del MSPyAS en particular. Adems hay un problema adicional, que es la alta concentracin de los recursos disponibles en los servicios hospitalarios de segundo y tercer nivel, cuya labor es predominantemente curativa, aunque esta tendencia haya ido decayendo en los ltimos aos debido a la necesidad de incrementar la inversin en el primer nivel, bajo un modelo de carcter preventivo, como la atencin Primaria. El presupuesto del MSPyAS es de $ 385,000.000 que no sobrepasa del 1.8 % del PIB, con una cobertura del 80 % de la poblacin y un per cpita de $ 50. En el caso de ISSS sus mayores aportes financieros proceden de las empresas, en carcter de patronos, y de la cotizacin de los trabajadores, los aportes del Estado no ha sido en forma permanente a pesar del mandato de la ley, adems el techo de cotizacin es de $ 685 el cual debe ser aumentado por justicia ya que si hay mayores ingresos del asegurado debern cotizar mayores cuotas y por ende su aporte servir para aplicar el principio de solidaridad para los que utilicen mayormente los servicios asistenciales, as tambin esta institucin est dando pasos de gran valor al tener mega obras pronto a operativizarse que ayudaran a que la cobertura asistencial sea una realidad. Debemos saber que el presupuesto del ISSS es de $420,000.000, con una cobertura del 17 %, y un per cpita de $ 289. En cuanto al INSTITUTO DE BIENESTAR MAGISTERIAL, su presupuesto es de $ 28,000.000, para una cobertura de 1.3 % y su per cpita de $310, los recursos de esta entidad proceden del aporte del salario de los maestros en un 3 % , el resto lo aporta el Estado, es un agente financiador que provee servicios de atencin primaria con los mdicos de familia, los cuales derivan hasta el ltimo momento donde no pueden ya resolver los manejos al especialista, estos ltimos estn contratados para atender a los referidos de las diferentes reas geogrficas y ltimamente son vistos por los especialistas contratados de la zona donde viven los pacientes, gran parte del gasto se concentra en el pago de medicamentos y de los hospitales. SANIDAD MILITAR, su presupuesto es de $13,500.000, con una cobertura del 1.2 % y su per cpita es de $ 201. Como puede verse la informacin habla por s sola las desigualdades existentes al interior de las mismas instituciones. En cuanto a las Encuestas de Hogares hay informacin que personas considerada como no pobres asisten a que el Ministerio de Salud les de atencin a pesar de estar asegurados o tengan otros medios de atencin, lo que conocemos como suicidios cruzados lo que hace evidencia de la inequidad en la aplicacin de la asistencia sanitaria. Con todo lo expuesto anteriormente podramos recomendar el modelo a instaurar, que en sntesis sera lograr un Sistema nico de salud con cobertura Universal, comenzando con un plan piloto en un rea especfica para probarlo y recoger experiencias. Debemos ponernos de acuerdo en el modelo de

Organizacin de Salud que necesitamos, su financiamiento y el rumbo u orientacin que debe llevar el sistema sanitario del pas. Actualmente tenemos un sistema mixto ya que coexisten diferentes proveedores de salud; es un sistema segmentado, pues no lograron privatizarlo totalmente; recordemos la lucha que tuvo el gremio mdico y otros sectores de la sociedad civil, contra el proceso de privatizacin de la salud impulsado por empresarios y polticos inconscientes a nivel nacional y propiciado por organismos financieros mundiales como el Banco Mundial y el BID, que produjo un duro revs a quienes ven la salud como una mercanca. Siempre existe el peligro que se insista en la privatizacin, pero lo veo difcil pues esa bandera se ha descontextualizado por la realidad en que vivimos, aunque s han realizado algunas modalidades de privatizacin como es el caso de las concesiones. Si nos atenemos a lo plasmado en los lineamientos del proceso de Reforma Integral de Salud, ( Solidario, Subsidiario, Equitativo), de acuerdo al Modelo de Financiamiento, (Mixto con cobertura universal), de acuerdo al Modelo de Provisin, (Estructurado, Descentralizado y Participativo basado en la Rectora del MSPy AS ), segn el Modelo de Gestin, (Basado en la promocin de la salud, la prevencin y la APS), y el modelo de atencin con calidad y calidez, vemos que las anteriores administraciones han fracasado al no aplicar muchos de estos principios. Cierto que son difciles de alcanzar pero hay que apuntar a ello y no poner parches, coberturas parciales y temporales, y ordenar la casa. Recientemente con fondos que ya se generaban en los procesos tributarios del pas, como son los impuestos generados por el licor, cigarros y armas, principalmente, se cre el FOSALUD, que tiene la intencin original de servir a los grupos postergados en la asistencia y, al final, atendera partos en las Unidades de Salud. La motivacin era buena pero la verdad que ha sido una falsedad ya que por la carencias e ineficiencias del gobierno anterior, se tomaron recursos financieros y humanos, de medicamentos de las Unidades de Salud, para dar asistencia en esa nueva rea, poniendo en riesgo a los sectores de poblacin que estas instituciones tienen obligacin de atender y adems fue utilizado para fines polticos y meramente propagandsticos. El Instituto de Bienestar Magisterial, con un sistema de mdicos de familia que se han convertido en todlogos, est desviado de su finalidad pues con acciones perversas les niegan a los pacientes tener asistencia de calidad y no cubre todos los beneficios que debe dar como es la remisin a especialistas por razones econmicas pues la contratacin de sus servicios les cuesta ms. El servicio de Sanidad Militar es otra forma de atender a la poblacin que est de alta en el ejrcito y sus beneficiarios; hay diferencias abismales en la prestacin con otros sistemas pues se aplican paquetes asistenciales con costos diferentes evidenciando su inequidad asistencial. El ISSS tuvo la modalidad de contratacin de especialistas, fuera de la institucin para aliviar el gran nmero de consultas y sin resultado, pero al

presente se puede superar con los mega proyectos que van iniciar operacin dentro de la institucin en diferentes reas del pas para solucionar parte del cmulo asistencial, tanto en la consulta como en lo quirrgico. Con todo lo que ya hemos evidenciado del sistema vemos que se encuentra atomizado y con una gran inequidad en la cobertura, de acuerdo a sus presupuestos y servicios; lo ms importante, en el diseo del proceso de financiamiento es que la atencin sea solidaria, eficiente, eficaz y entonces tendremos menores costos en los servicios, sin menoscabo de la calidad. La compra de servicios es otro tema de suma importancia pues el Estado, a travs de las diferentes instancias pblicas, ha dado la atencin sanitaria con los diferentes proveedores existentes en nuestro pas, es lo que se conoce como provisin monoplica estatal de servicios segn la CEPAL y como plantea en los cuasi mercados la Dra., Ana Sojo, de la CEPAL; en ella se engloban acciones que estn presente en forma no muy abierta en diferentes sectores de nuestro sistema sanitario dirigido por los gobiernos anteriores, como podemos verlo en la Unidad de Salud de Alta Vista, compra de servicios por el ISSS y Bienestar magisterial, las cuales han resultado en favorecer mas a los que venden el servicio y menos a los que lo reciben. En otros pases, como EE.UU., en los que este tipo de modalidad es comn, resulta ser tambin ms inequitativa, lo cual nos dice que no caminemos tan libremente en este accionar mercantilista pues en ninguna parte del mundo lo privado es solidario. Siendo nuestros pases pobres, los recursos debemos utilizarlos con mucha eficiencia, eficacia y as minimizar los costos. Se podr pensar que satanizamos los procesos de cambio pero no es as, ya que siempre que optemos por comprar un servicio en razn de que si lo generamos para unos cuantos es muy costoso, estaramos causando un desbalance entre costo y beneficio; conociendo los pobres presupuestos de las instituciones debemos ser eficientes y eficaces en la gestin de servicios, no despilfarradores. En nuestro sistema sanitario coexisten el sistema privado y el pblico, es un sistema mixto y debe revisarse para establecer el debido balance. En cuanto al Modelo de Prestacin, en la actualidad la prestacin de salud est enfocada a lo curativo que es lo ms caro e insostenible para un sistema pobre de recursos; En el nuevo enfoque se hace nfasis en la promocin, prevencin y atencin primaria de salud, es lo que corresponde sino hagmonos una pregunta: Porque en Cuba este modelo ha dado frutos excelentes para la poblacin, teniendo recursos econmicos muy escasos por parte del Estado? Recordemos que en 1972 en la conferencia de Alma Ata se hizo nfasis sobre este enfoque y es lo que en el mundo se est tratando de implementar, para lograr las metas del milenio (Salud para todos). Al conocer sobre los cuasi mercados creados en los diferentes pases que se enrolaron en los procesos de reforma neoliberal, podra traerse a cuenta lo que dijo Albert Einstein que La nica constante que se mantiene es el cambio, siempre y cuando ese cambio sea de beneficio para todos y no para unos cuantos, como ha sucedido dentro de las instituciones que han sido abanderadas con procesos mercantilistas originados de la concepcin

neoliberal en la que la solidaridad no tiene valor alguno, sino que se trata de slvese quien pueda. Como muestra tenemos el caso de Las Isa pres en Chile, que operaron para lograr beneficios econmicos a costa de la sobrecarga aplicada al sistema pblico, lo cual lo volvi muy inequitativo. En Argentina recordamos el gran abanico de la descentralizacin hospitalaria, que impulso la autogestin hospitalaria para elevar la eficiencia y result, como lo seala Eduardo Galeano, en que Argentina se volvi una vctima obediente. La leccin para el mundo es no comprar el discurso del FMI, en que los pueblos deben caminar con las ayudas internacionales a travs de emprstitos para la inversin social; todo lo anterior genera cuotas exageradas y obligadas de parte del estado para los organismos financieros y debemos saber que si no podemos con nuestra obligaciones de pas a travs de nuestros propios recursos menos vamos a poder suplir las obligaciones con los organismos financieros de cooperacin internacional, lo cual hace inviable la sobrevivencia econmica de los pueblos ya que las economas no han sido manejadas en forma responsable y con conocimiento y por lo tanto conlleva al colapso econmico de un pas . Tal fue el caso de la economa argentina. Hoy en da los descalabros econmicos de los modelos neoliberales revelan tambin el desprestigio de las falsas democracias representativas en las que hemos vivido, que se caracterizan por la corrupcin, la ineficiencia y la injusticia; es por ello que ha habido un giro a la izquierda en los mayora de los pueblos latinoamericanos, porque a lo que llamaban democracia era en realidad una cueva de ladrones, un fachada que no sirve para nada y que no hace ms que lastimar a los pobres. Sobre Colombia lo que puedo afirmar que si bien la carrera mdica esta proletarizada, ha llegado a caer tan bajo despus de la ley 100 y se da el caso que muchos profesionales no trabajan en su profesin, y las aseguradoras han convertido a los profesionales de la medicina en maquileros. En Costa Rica prevalece un sistema nico y pblico, con problemas de financiamiento al igual que otros sistemas de salud que buscan soluciones con la participacin social con los diferentes actores de la sociedad y polticos para concretizar una solucin a la crisis para que no sea la medicina ms daina que la enfermedad. El sistema de salud, en esencia debe tratar de lograr una nueva vinculacin entre Estado, Economa y Sociedad, en la que eficiencia, calidad, y equidad, no se contrapongan sino que se complementen y posibiliten mutuamente mejorar las oportunidades sociales y evitar la amenaza de la exclusin y la regresin social en materia de salud. Sin demagogia, sin mercantilismo y corrupcin, haciendo realidad la opcin preferencial por los pobres y el uso de la inteligencia en el servicio pblico. Quiero terminar, como siempre lo hago, con una frase que es concordante con la realidad sobre la que escribo, es de Dick Biggs: La mayor brecha en la vida es la que est entre el saber y el hacer. www.diariocolatino.com info@diariocolatino.com