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ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 2, p. 323-330, abr./jun.

2010 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

Experincia da Fisioterapia no Ncleo de Apoio Sade da Famlia em Governador Valadares, MG TTULO Physiotherapy experience on Family Health Support Center in Governador Valadares, MG
Erika Guerrieri Barbosa[a], Dircilene Leite Santos Ferreira[b], Sheila Aparecida Ribeiro Furbino[c], Elice Eliane Nobre Ribeiro[d]
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE), Especialista em Neurologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Mestranda de Gesto Integrada do Territrio pela Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE), Governador Valadares, MG - Brasil, e-mail: guerrierika@yahoo.com.br. [b] Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE), Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Governador Valadares, MG - Brasil, e-mail:dirceleite14@hotmail.com. [c] Enfermeira, docente da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE), Especialista em Administrao Hospitalar pela Universidade So Camilo (FASC-MG), Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Mestranda em Educao na Universidade Del Salvador, Governador Valadares, MG - Brasil, e-mail: sheilaenf@univale.br. [d] Enfermeira, gerente estadual da Ateno Bsica em Minas Gerais, Especialista em Enfermagem e Obstetrcia pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL) e Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Governador Valadares, MG - Brasil, e-mail: eliceeliane@hotmail.com
[a]

Resumo
Introduo: A Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008, criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), e com ela surgiu a necessidade de organizar as prticas profissionais da Fisioterapia, em todas as aes de sua responsabilidade, por meio na Estratgia de Sade da Famlia. Objetivo: Este relato buscou levantar, por meio de observaes gerenciais, aspectos facilitadores e dificultadores da atuao da Fisioterapia no NASF em Governador Valadares. Discusso: O fisioterapeuta compe no municpio quatro equipes de NASF, com outros profissionais. Seu processo de trabalho foi organizado em acolhimento, atendimento individual, atendimento domiciliar, grupos operativos e atividades educativas em equipe. Resultados: O fisioterapeuta foi um dos profissionais mais requisitados na Estratgia de Sade da Famlia, entretanto, por ele possuir carga horria diferenciada da equipe, o processo de trabalho foi dificultado. Alm disso, a formao assistencialista dificulta o acolhimento e a organizao das aes, os trabalhos em grupos operativos so trocados por atendimento individual, a formao clnica impede o desenvolvimento e a flexibilidade desses grupos,
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fazendo com que necessitem de mais tecnologia para trabalhar, e em todas as equipes h prtica isolada, no permitindo a ateno integral comunidade. Consideraes finais: Diversas aes so realizadas estimulando trabalho em equipe, mas o maior desafio a formao do profissional para as prticas em sade coletiva. Ateno a esse fator deve ser dada, pois pactuaes com resolutividade so metas a serem alcanadas. A viso da fisioterapia deve ser mudada para se adequar s propostas do Sistema nico de Sade. Palavras-chave: Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Fisioterapia. Sade coletiva.
Abstract
Introduction: The creation of the Family Health Support Centers (FHSC), on 24 January 2008, made necessary to organize the professional practice of Physiotherapy, in all actions of its responsibility, on the Family Health Strategies. Objective: This study aims to present the facilities and difficulties of the physiotherapist service in Governador Valadares FHSC, through management observations. Discussion: The physiotherapist has in the town four family health teams, working with other professionals. The work process was organized in: reception, individual service, care delivery for family, cooperative groups and education activities in groups. Results: The physiotherapist was one of the most wanted professionals. However, the work process was hampered, because that has a differentiated workload. Assistencialistic formation hinders the reception and organization of actions, work in operative groups are exchanged for individual care, clinical training prevents their development and flexibility, so that they need more technology to work and all teams must practice alone, not allowing full attention to the community. Final considerations: Several actions are performed by stimulating teamwork, but the biggest challenge is the formation of professional practice in public health. Attention to this factor should be given, for pacts with resoluteness are goals to be achieved. The vision of Physiotherapy should be changed to suit the proposed National Health System. Keywords: Family Health Support Center. Physiotherapy. Collective health.

Introduo
A criao e a implantao gradativa do Sistema nico de Sade (SUS) podem vir a ser consideradas como uma das reformas sociais mais importantes realizadas pelo Brasil na ltima dcada do sculo XX e nos primeiros anos do sculo atual (1, 2). O modelo de sade no Brasil sofreu diversas alteraes a partir da dcada de 1970, mas sua organizao se deu a partir da Ateno Bsica, que um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que envolve promoo, preveno de agravos sade, diagnstico, tratamento, reabilitao, e orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, humanizao, equidade e participao social, se fortalecendo a partir de 1994, com a criao da Estratgia de Sade da Famlia (2-4). A Estratgia de Sade da Famlia entendida como uma reorganizao e reorientao do modelo assistencial, mediante a disposio de equipes multiprofissionais em unidades de sade distribudas em territrios delimitados espacialmente. Nessa lgica de organizao territorial, o espao fsico da Estratgia Sade da Famlia deixa de ser meramente o espao poltico-operativo do sistema de sade, passando a ser um campo no qual se verifica a interao populao-servios no mbito local e que se caracteriza por uma populao especfica, vivendo em tempo e espao determinados, com problemas de sade definidos e que interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de servios de sade. Esse espao apresenta, portanto, alm de uma extenso geomtrica, um perfil demogrfico, epidemiolgico, administrativo, tecnolgico, poltico, social e cultural, que o caracteriza como um territrio em permanente construo (5, 6).
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Assim, com a necessidade de gerenciar e atender s demandas desse territrio como espao vivo e com muitas particularidades, surge a necessidade de ampliao das Equipes de Sade da Famlia (ESF), agregando a elas profissionais de distintas reas, capazes no s de solucionar problemas de sade, mas tambm de ordem poltica, social, cultural e econmica, possibilitando a integralidade da assistncia, e fortalecendo assim o SUS (7, 8). Contudo, considerando o fortalecimento da Estratgia Sade da Famlia, a melhoria da qualidade e a resolubilidade da Ateno Bsica, foi criado em 24 de janeiro de 2008, por meio da Portaria GM/MS n. 154, o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), que tem como objetivo ampliar a abrangncia e o escopo das aes de Ateno Bsica, bem como sua eficcia e eficincia (9). O NASF uma equipe composta por profissionais de diferentes reas do conhecimento, que atuam em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade delas, agindo diretamente no apoio s equipes e na assistncia populao das unidades em que o NASF est cadastrado (5, 6, 9). determinado que o NASF seja classificado em duas modalidades distintas (NASF 01 ou NASF 02), ficando vetada a implantao das duas modalidades no mesmo municpio. Assim, podero compor o NASF 01: mdico acupunturista, assistente social, professor de Educao Fsica, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, ginecologista, homeopata, nutricionista, pediatra, psiclogo, psiquiatra e terapeuta ocupacional, podendo estes ser alocados de acordo com a necessidade do municpio. A regra ter no mnimo cinco categorias profissionais em cada NASF 01. J a modalidade NASF 02 pode ser composta por no mnimo trs profissionais das seguintes categorias: assistente social, profissional da Educao Fsica, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e terapeuta ocupacional, sendo esta modalidade permitida apenas para municpios com menos de 100 mil habitantes ou que tenham densidade populacional abaixo de dez habitantes por quilmetro quadrado (9, 10). Com base na Portaria n. 154, durante os meses de fevereiro a abril de 2008 foi desenvolvido o projeto de implantao do NASF em Governador Valadares, baseado nas necessidades da populao e com apoio da Diretoria do Departamento de Ateno Sade (DAS) e seus coordenadores, em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno Bsica e os princpios do SUS (2, 11, 12). O projeto foi apresentado e aprovado pelo Conselho Municipal de Sade em 7 de maio de 2008, e posteriormente pelo Estado e pelo Ministrio da Sade, e publicado na Portaria GM n. 1.616, de 6 de agosto de 2008 (13). Em Governador Valadares foram implantados quatro NASFs da modalidade NASF 01, contemplando 35 ESF e abrangendo 100% do territrio delas, com cobertura de 38,83% da populao. De acordo com a regra de implantao do NASF 0l, as ESF foram divididas em quatro grupos, um desses contendo oito ESF e trs contendo nove ESF, respeitando a localidade e o relevo de cada regio, para assim facilitar o acesso do usurio e a abordagem das equipes do NASF (5). Os profissionais que compem as equipes do NASF preenchem seis categorias distintas, seguindo as normas da portaria: fisioterapeuta, assistente social, farmacutico, nutricionista, preparador fsico e psiclogo. Estas categorias foram escolhidas por causa da demanda reprimida de pacientes para essas reas e pelos diversos agravos sade crnicos, incapacitastes e sociais dos territrios definidos no municpio (5). Em consonncia com a portaria, estabeleceu-se que o NASF no porta de entrada do servio na rede, ficando como uma equipe integrada ao Programa Sade da Famlia (PSF), no qual serve de referncia para os mdicos, enfermeiros e odontlogos da unidade. Os demais profissionais da rede ficaram impossibilitados de encaminhar pacientes diretamente para as categorias profissionais do NASF sem que esse passe por uma consulta na ESF referente sua rea de abrangncia (11). Assim, as atribuies desses profissionais perpassam desde as aes de promoo da sade, preveno de doenas e assistncia reabilitao, at tratamentos especficos, de acordo com a Portaria n. 154, dando prioridade sade da mulher, criana, idoso, adulto, pessoas com deficincia, sade mental, realizando aes coletivas e/ou individuais na unidade ou em domiclio (9). Sabendo da grande demanda reprimida e de diversos agravos de sade da populao dos territrios das ESF, que necessitavam de assistncia fisioteraputica tanto para promoo e preveno, quanto para proteo e reabilitao, a gesto municipal de Governador Valadares colocou como prioridade em cada NASF a contratao de fisioterapeutas.
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O fisioterapeuta vem adquirindo crescente importncia nos servios de Ateno Bsica Sade. A insero desse profissional no servio torna-se vivel com a criao do NASF, porm, tambm um desafio, uma vez que a Portaria do NASF deixa a critrio do gestor a incluso ou no desse especialista. Por isso, tornou-se preciso a organizao das prticas profissionais em todas as aes de sua responsabilidade para assistncia s ESF (14, 15).

Objetivo
O objetivo do presente relato foi levantar, por meio de observaes gerenciais, os aspectos facilitadores e dificultadores da atuao da fisioterapia no NASF em Governador Valadares, para assim tornar possvel traar estratgias para melhoria do servio e consolidao, com respeito e respaldo cientfico, das prticas da fisioterapia na Ateno Bsica em Sade.

Descrio da experincia
A Fisioterapia uma cincia da Sade que estuda, previne e trata os distrbios cinticos funcionais intercorrentes em rgos e sistemas do corpo humano, gerados por alteraes genticas, por traumas e por doenas adquiridas (16). Sabe-se que as prticas fisioteraputicas podem ser desenvolvidas em todos os mbitos de Ateno Sade. Porm, graas a aspectos de ordem poltico-econmica e organizacional, sua funo pouco divulgada e subutilizada, uma vez que sua forma mais tradicional de atuao centralizada nas reas curativas e reabilitadoras, voltadas para as prticas hospitalares e ambulatrias, em detrimento dos novos modelos assistenciais. Assim, em seu processo de trabalho na Ateno Bsica, o fisioterapeuta deve suprir a demanda da comunidade reduzindo danos e agravos, com uma prtica integral que perpasse pela educao em sade, acolhimento, atendimentos individuais, grupos operativos e realizando visitas domiciliares, quebrando o paradigma de ser uma profisso apenas reabilitadora (4, 17, 18). Baseados nesses conceitos fundamentais da Fisioterapia, Governador Valadares optou em agregar o fisioterapeuta em suas quatro equipes de NASF, em conjunto com farmacuticos, psiclogos, nutricionistas, educadores fsicos e assistentes sociais. O processo de trabalho do fisioterapeuta foi organizado em acolhimento, atendimento individual na unidade, atendimento domiciliar, grupos operativos e atividades educativas em equipe, sendo prioridade a ateno sade mental, pessoa com deficincia, criana e mulher, podendo ser criados outros grupos prioritrios, de acordo com a demanda de cada ESF (19-21). Assim, de acordo com a portaria n. 154, foram estabelecidas atribuies comuns e especficas a todos os profissionais do NASF. As comuns contemplam aes de organizao da equipe, construo do processo de territorializao, identificao de parceiros da comunidade, identificao de demanda, acolhimento, assistncia e educao em sade para a populao, alm da educao permanente dos profissionais da equipe, para assim prestar um atendimento integral comunidade, fazendo com que suas prticas incorporem e sejam coerentes com as Polticas Pblicas de Sade. Para definio das atribuies da fisioterapia no NASF de Governador Valadares, foram consideradas experincias isoladas em algumas regies brasileiras que mostram a insero do fisioterapeuta na ESF, reviso de artigos publicados e de diversos trabalhos relatando as vrias experincias da fisioterapia na Ateno Bsica Sade (22-24). Assim estabeleceu-se que o fisioterapeuta est apto a planejar, implementar, controlar e executar polticas, programas, cursos, pesquisas ou eventos em sade pblica, contribuindo com o planejamento, a investigao e os estudos epidemiolgicos; participar de cmaras tcnicas de padronizao de procedimentos em sade coletiva; avaliar a qualidade, a eficcia e os riscos sade decorrentes de equipamentos de uso fisioteraputico.
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dever do fisioterapeuta (5): realizar diagnstico situacional, com levantamento dos problemas de sade que requeiram aes de preveno de doenas e de agravos sade e das necessidades em termos de reabilitao, na rea adstrita s ESF; realizar atendimentos individuais e/ou coletivos de preveno primria, secundria e terciria nas diversas reas da Fisioterapia, como cardiologia, respiratria, dermatofuncional, neurologia, ortopedia, pediatria, uroginecologia, geriatria, entre outras, dando suporte de Ateno Bsica com respeito aos critrios de referncia e contrarreferncia estabelecidos pelo Municpio; realizar pesquisas e aes especficas de sade mental, em conjunto com a equipe; desenvolver aes de reabilitao e tratamento, priorizando atendimentos coletivos; montar e participar de grupos operativos, com objetivos bem detalhados para resolubilidade das aes; desenvolver aes de promoo e proteo sade em conjunto com as ESF, incluindo aspectos funcionais de todos os sistemas e rgos, como conscincia e cuidados com o corpo, postura, hbitos orais, amamentao, controle do rudo, condicionamento fsico, entre outras, com vistas ao autocuidado; acolher os usurios que requeiram cuidados de reabilitao, realizando orientaes, atendimento, acompanhamento, de acordo com a necessidade dos usurios e a capacidade instalada das ESF. Contudo, diversas so as atribuies do fisioterapeuta, estabelecidas no apenas pelas evidncias cientficas de trabalhos da profisso na Ateno Bsica, mas tambm de acordo com as necessidades dos usurios das ESF e as aes expostas na Portaria n. 154. Entretanto, a execuo das atribuies passa a ser um processo em construo dentro do NASF de Governador Valadares, por conta de fatores que influenciam diretamente a viabilidade de sua implantao (22).

Impacto
A implantao de uma equipe com novos profissionais agrupando-se em uma equipe que estrutura sua atuao h mais de dez anos no municpio foi e continua sendo uma tarefa desafiadora. Algumas rotinas tm que ser mudadas e desconfortos foram gerados, mas em trs meses de implantao o NASF enfrenta dificuldades e as supera dia a dia. Assim, para ampliar a discusso e a consolidao das aes do NASF como um processo em construo, alguns pontos dificultadores e facilitadores so relatados a seguir. Entre os pontos crticos que dificultaram a atuao do fisioterapeuta na equipe do NASF esto: dificuldade de identificao de grupos de risco atravs de levantamentos epidemiolgicos; o desconhecimento de territrio como ambiente vivo e com fatores sociais e culturais agregados; a integrao do NASF com as equipes das ESF; carga horria do fisioterapeuta diferente dos demais profissionais do NASF e da ESF; a grande demanda reprimida para fisioterapia; a formao assistencialista, que dificulta o acolhimento e a organizao das aes; os trabalhos de grupos operativos, trocados por atendimentos individuais; a formao clnica, que impede o desenvolvimento e a flexibilidade dos profissionais, fazendo com que necessitem de mais tecnologia para trabalhar; em todos os grupos h uma prtica isolada, no permitindo a ateno integral comunidade, fato ocasionado pela organizao da agenda da equipe, que nem sempre faz com que os profissionais se encontrem nas ESF. Para suprir essas demandas e organizar o servio, diversos treinamentos so ofertados aos fisioterapeutas e reunies peridicas so empreendidas com a coordenao, a fim de discutir pontos crticos
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especficos, sendo a fisioterapia prioridade. Assim, vem se levantando a necessidade de atuao da fisioterapia em parceria com a educao fsica para grupos operativos especficos, ajudando a delimitar as fronteiras entre as duas profisses no que diz respeito preveno primria e secundria. Embora muitas barreiras tambm sejam encontradas nessa interlocuo, por causa da formao do educador fsico, que ainda no est preparado para atuao na rea da Sade, no decorrer da experincia algumas equipes obtiveram resultados satisfatrios. A fisioterapia vem sendo estimulada a montar grupos de acordo com a demanda de cada ESF, e assim h hoje em funcionamento grupos de preveno primria de mulheres costureiras, cabeleireiras e cozinheiras, grupos para estimulao psicomotora de crianas de at 5 anos, grupos de postura para crianas e adolescentes do ensino fundamental e grupos de gestantes. Tambm temos grupos de preveno secundria para hipertenso e diabetes e grupos de postura para adultos com queixas de dor nas costas. Mesmo com esses grupos j formados, diversas demandas ainda esto reprimidas, havendo a necessidade de que o profissional se empodere do conhecimento para articul-lo e dar assistncia de forma adequada. Em relao preveno terciria, so realizados atendimentos domiciliares em que a educao e a orientao do cuidador devem ser priorizadas, sem que assistncia seja prestada. No entanto, a demanda excessiva em comparao ao tempo disponvel do profissional em cada unidade, o que torna clara a necessidade de formao de grupos operativos de ateno terciria. Por exemplo, ainda no h em Governador Valadares grupos operativos de reabilitao funcional que possam absorver a demanda de atendimentos domiciliares de pacientes com dificuldade de marcha, mas funcionais, sem restrio ao leito. Assim, atividades em grupos em conjunto com educador fsico so enriquecedoras, e estratgias de articulao com farmacutico e nutricionista esto em construo, para atuao dentro das prticas integrativas e complementares. O maior desafio, porm, a formao do profissional para as prticas de sade coletiva. Deve ser dada ateno a esse fator determinante, pois pactuaes sobre resolubilidade so metas a serem alcanadas. A viso da Fisioterapia deve mudar e sua formao deve ser baseada no em especialidades, mas sim em Polticas de Sade, para que a profisso se adapte s propostas do SUS.

Consideraes finais
Conclumos que, no sentido de fortalecer o NASF e ampliar cada vez mais suas aes, esto sendo estimuladas prticas diversas, individuais, coletivas e principalmente multidisciplinares, nas diversas reas da Sade Coletiva na Ateno Bsica em Sade. Grupos de sade mental, atividades de prticas integrativas e complementares, grupos de preveno de agravos fsicos em geral, entre outros, esto sendo postos em prtica, mas a fisioterapia ainda encontra dificuldades nessas aes. Paralelamente, atendimentos individuais para avaliao e tratamento e atendimentos domiciliares a pacientes restritos ao leito e/ou que no possam sair de casa esto dando populao das reas de abrangncia dos PSF melhor acesso e resolubilidade. Entretanto, a viso reabilitadora da Fisioterapia torna os pacientes dependentes do profissional, dificultando inicialmente o processo de promoo sade.

Referncias
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Recebido: 02/09/2009 Received: 09/02/2009 Aprovado: 23/03/2010 Approved: 03/23/2010 Revisado: 13/05/2010 Reviewed: 05/13/2010

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