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Interveno psicolgica em uma unidade de transplante renal de um hospital universitrio

Maria Lcia Pinheiro GarciaI, *; ngela Maria Alves e SouzaII, **; Teresa Cristina HolandaIII, *** I Universidade Estadual do Cear II Curso de Graduao e Ps-graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Cear III Departamento Materno-Infantil, Hospital Universitrio Walter Cantdio, Universidade Federal do Cear

RESUMO

Este artigo relata um caso acompanhado no ambulatrio de pr-transplante e na unidade de transplante renal de um hospital universitrio, pela psicloga vinculada ao projeto de Extenso de Capacitao em Psicologia Hospitalar pela Universidade Federal do Cear. Utilizamos, como suporte terico, a abordagem sistmica e a tcnica de psicoterapia breve, focalizando doena, internao e alta. Observamos que o processo de receber e de doar, no transplante renal, perpassa pela dinmica individual do doador, do receptor e da famlia, ativando conflitos inconscientes que influenciam na deciso e no equilbrio emocional do paciente. Palavras-chave: Transplante renal, Assistncia psicolgica, Apoio, Psicoterapia breve.

ABSTRACT This present paper is a case report from the pre-transplantation out-patient service of the renal transplantation department at a university hospital in Northeastern Brazil, followed by a psychologist, as part of a training program in Hospital Psychology by the Federal University of Cear. The theoretical framework included systemic approach and brief psychotherapy and was focused on disease, hospitalization and discharge. In renal transplantation, it was observed that the process of donating and receiving involved the individual dynamics of donor, recipient and family, activating unconscious conflicts capable of affecting the patient's decision-making ability and emotional balance. Keywords: Renal transplantation, Psychological assistance, Support, Brief psychotherapy.

Em janeiro de 2000, a primeira autora foi selecionada para atuar como extensionista no Projeto de Extenso de Capacitao em Psicologia Hospitalar pela Universidade Federal do Cear, supervisionado pela psicloga chefe (terceira autora) do Servio de Psicologia do Hospital Universitrio Walter Cantdio (HUWC). O Projeto de Extenso de Capacitao Hospitalar tinha como objetivo desenvolver o Programa de Assistncia Psicolgica (PAP) na Unidade de Transplante Renal. O PAP visava ao atendimento s pessoas com deficincia renal em qualquer estdio do tratamento - na avaliao e acompanhamento psicolgico para dar incio aos exames pr-transplante ou na enfermaria, por qualquer tipo de intercorrncia pr e/ou ps-transplante. Neste estudo, faremos algumas consideraes sobre o papel do psiclogo na instituio hospitalar e apresentaremos a abordagem terica, os recursos tcnicos utilizados e a descrio das atividades desenvolvidas na Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitrio. Em seguida, discorreremos sobre um estudo de caso com o objetivo de mostrar os diferentes focos das intervenes psicolgicas realizadas durante o acompanhamento, que respondeu aos diferentes momentos existenciais surgidos no ambulatrio de pr-transplante, na enfermaria e no ambulatrio de ps-transplante, no total de quinze atendimentos, correspondente durao do processo de transplante, ou seja, da primeira consulta mdica alta, de junho a dezembro de 2000. O tempo cronolgico, portanto, correspondeu s exigncias institucionais, um dos fatores importantes a ser considerado para a atuao do psiclogo em um hospital, o que, no entanto, no o impossibilita de realizar um trabalho satisfatrio. Selecionamos oito atendimentos que ilustram o contexto psicolgico pelos quais passaram o doador, o receptor e a famlia, inseridos na sua realidade social. A escolha desse caso correspondeu ao interesse da psicloga, primeira autora, em investigar a dimenso relacional familiar no contexto de transplante com doador vivo.

O psiclogo na instituio hospitalar


segundo Angerami (1997), quando estamos inseridos no mbito hospitalar, estamos diretamente determinados por limites institucionais, pela instituio em si - o hospital -, caracterizado por normas, rotinas, condutas especficas, dinmicas que devem ser respeitadas e seguidas, limitando as nossas possibilidades de atuao. No HUWC, interagimos com a equipe de sade, adequando nossas aes e estabelecendo fluxos de comunicao, em virtude da necessidade de dar mltiplos enfoques para o mesmo problema, pois, alm da demanda vir de vrias direes - do paciente, da famlia, da equipe -, a delimitao do tempo interfere diretamente na prtica do psiclogo pela grande rotatividade dos leitos, pela gravidade da doena, dentre outras. No caso de atendimento na enfermaria, utilizamos tcnicas que possibilitaram o atendimento emergencial e focal, e, no caso de atendimento ambulatorial, tentamos marcar o retorno para acompanhamento psicolgico, associado ao retorno mdico porque, em algumas intervenes de esclarecimento, necessria a sua presena, alm de levar tambm em considerao as dificuldades financeiras e a localizao residencial do paciente. Observamos, tambm, o tempo

(seis meses) de que o paciente dispunha para os exames fsicos e psicolgicos para dar entrada na fila de doao de rim. O ambulatrio de pr-transplante do HUWC segue uma rotina iniciada pelo acompanhamento do mdico, da enfermeira e da psicloga. Esse atendimento multiprofissional se mostrou vantajoso, principalmente durante a primeira consulta, pois a quantidade de informaes e esclarecimentos realizados tanto pelo mdico como pela enfermeira ocasionava uma mobilizao emocional em que o paciente tinha a oportunidade de integrar mencionadas informaes ao atendimento psicolgico. Quando, aps a avaliao psicolgica, o acompanhamento se fazia necessrio, este era realizado nesse mesmo local. Antes da primeira entrevista psicolgica, o paciente tem um contato com a enfermeira que lhe d as orientaes quanto aos exames a serem realizados e quanto ao transplante durao, procedimento, anestesia, possveis complicaes -, alm de particularizar a necessidade e o objetivo dos exames indicados. Tambm discorre sobre a importncia das consultas ps-transplante e as vantagens e desvantagens do transplante e limitaes na vida do transplantado. O preparo psicolgico para o transplante necessrio porque as reaes so as mais diversas possveis e dependem da significao que o paciente d ao rgo substitudo, suas experincias, preparo para adaptar-se s novas condies de vida, ao conhecimento real ou fantasioso do que est acontecendo, dentre outras variveis. Lidamos com um paciente que apresenta sofrimento psquico sobreposto ao sofrimento fsico. necessrio entend-lo na sua totalidade, num contexto de mal-estar, de seqelas do tratamento, de hospitalizao (Chiattone, 2000). No HUWC, levamos em considerao o momento do indivduo e todas as caractersticas da situao especial e crtica da deficincia, do transplante, hospitalizao e reabilitao: a esse momento de crise na histria da pessoa que nos atemos. No atendimento hospitalar, o paciente no faz uma escolha para ser atendido como acontece quando do tratamento clnico tradicional, uma vez que a equipe de sade que faz a indicao. Precisamos estar atentos ao manuseio das intervenes para que, condio do paciente, no sejam acrescentados medos e ansiedades. Os recursos tericos utilizados podem ser determinantes para a conduo do processo teraputico, visto ter o contexto hospitalar suas peculiaridades. O psiclogo hospitalar se diferencia muito do psiclogo clnico, porque atuar nesse contexto estar atento a todas as relaes que o paciente desenvolve com a equipe multiprofissional, com ele mesmo e com a famlia, dentro de uma fragilidade fsica. nessa teia relacional que as intervenes so realizadas e acontecem em um espao de tempo muito breve, enquanto o paciente est no contexto hospitalar.

Recursos utilizados para as intervenes - abordagem sistmica familiar, teoria de crise e tcnica de psicoterapia breve de apoio Para a leitura e o manejo dos conflitos que emergiram nesse caso, foi buscado apoio na literatura, por intermdio dos autores Minuchin (1982), Papp (1992) e Satir (1988), que desvelam as relaes na abordagem sistmica familiar. Foram utilizadas, tambm, a teoria de crise de Caplan (1960) e a tcnica de psicoterapia breve de apoio (PBA). Para Papp (1992), "...o que assinalado por teoria dos sistemas, em terapia familiar, uma imprecisa srie interligada de conceitos enraizados na teoria geral dos sistemas e na ciberntica" (p. 22). Os conceitos-chave do pensamento sistmico tm estreita relao com a totalidade, a organizao e a padronizao. As idias centrais dessa teoria so as de que o todo considerado maior do que a soma de suas partes. Uma mudana em qualquer uma das partes altera as outras e o todo se regula para manter o sistema equilibrado. O conceito da padronizao e organizao circular indica que nenhum evento ou parte de um comportamento causa outro, e, sim, que cada um est ligado, de maneira circular, a muitos outros eventos e partes de comportamentos. Ao longo do tempo, os padres constantes funcionam para equilibrar a famlia. O papel do terapeuta identificar esses comportamentos, inclusive o sintoma e sua funo dentro do sistema (Papp, 1992). Satir (1988) enfatiza a importncia da comunicao no comportamento interacional e postula a idia de que a doena familiar derivada de mtodos inadequados de comunicao entre os membros da famlia. Os membros de famlias funcionais se manifestam com clareza, deixando aparecer abertamente o que pensam e sentem; tratam a presena das diferenas mais como oportunidades de aprender e crescer do que como ameaa ou sinal de conflito. As famlias funcionais empregam efetivamente seus recursos para solucionar os problemas do grupo familiar; ao mesmo tempo, preocupam-se com as necessidades emocionais de cada membro. Para Minuchin (1982), a estrutura familiar um conjunto invisvel de exigncias funcionais que organiza as maneiras pelas quais os membros da famlia interagem. A origem dessas expectativas est mergulhada em anos de negociao explcita e implcita entre os membros da famlia, freqentemente, em torno de pequenos eventos do cotidiano. Assim, o sistema oferece resistncia mudana. Quando surgem situaes de desequilbrio no sistema, comum que os membros da famlia faam reivindicaes de lealdade familiar e manobras que induzem culpa. O que se espera de normalidade que a famlia se adeque s mudanas internas e externas, adaptando-se s novas circunstncias sem perder a continuidade. Caplan (1960) define crise como um estado de perturbao, usualmente associado a sentimentos de desconforto, tais como angstia, medo, culpa ou vergonha, que ocorre quando o indivduo exposto a um problema insupervel pelos seus meios habituais de soluo, durante um certo tempo, e outros mtodos no lhe parecem disponveis.

A tcnica de PBA, j definida para o desenvolvimento do Programa de Apoio Psicolgico, tambm um recurso utilizado na abordagem sistmica familiar para operacionalizar o planejamento das sesses porque possibilita promover, no menor tempo possvel, a elaborao de mudanas, conscientizao de situaes inconscientes e modificaes de condutas dentro de pontos de urgncia previamente selecionados no momento da entrevista admissional (Lemgruber, 1997). No contexto da assistncia psicolgica hospitalar no qual se inscreve este estudo, os pontos de urgncia previamente selecionados foram a doena, a internao e o tratamento. Gouva (2000) denomina psicoterapia breve de apoio uma forma de tratamento que utiliza medidas diretas para manter ou restabelecer o funcionamento anterior do paciente por meio da melhora ou supresso dos sintomas, e para manter, restaurar ou aumentar a autoestima, visando a um aumento do nvel de funcionamento do paciente, levando-o a ter o controle de estratgias para lidar com suas dificuldades. O principal foco da PBA so as circunstncias atuais de vida do paciente. Para Chiatonne (2000), a psicoterapia de apoio tambm indicada a pacientes que passam por sobrecarga emocional crnica, como processos orgnicos irreversveis ou incurveis. Em ambos os casos, a tarefa no hospital objetiva, fundamentalmente, auxili-lo a atravessar o perodo crtico em que se encontra, determinado pelo processo de doena e hospitalizao, permitindo-lhe buscar a elaborao e integrao subjetiva dos acontecimentos. Algumas das principais intervenes empregadas na tcnica da PBA so: sugesto, controle ativo, reasseguramento, aconselhamento, ventilao (desabafo), educao, clarificao, confrontao (Cordioli, 1993). Os critrios para alta so: indicao de que o paciente diminuiu a ansiedade, melhorou os sintomas perturbadores, apresenta relativa compreenso interna das fontes de ansiedade e/ou de conflitos e mecanismos de defesa inadequados, aumento na capacidade de tolerar frustraes; aumento da capacidade de auto-observao, dentre outros. Descrio da interveno psicolgica na unidade de transplante renal - ambulatrio de pr-transplante, enfermaria e ambulatrio de ps-transplante O paciente renal crnico (PRC) tem seis meses para realizar exames fsicos e psicolgicos para dar entrada na lista de espera de doador de rim, quando sua escolha aguardar um rim de cadver. Na situao de doador vivo, a avaliao psicolgica inclui o receptor e o doador do rim. O acompanhamento psicolgico realizado com todos os envolvidos no processo emocional: doador, receptor e famlia.

Na situao de doador-cadver, este precisa ser de uma pessoa que estava em estado saudvel at antes da morrer, de preferncia jovem e com os rgos em condies de doao.

O doador vivo ideal aquele espontneo, que no alvo de presso de nenhuma ordem. importante levar isso em considerao, pois, muitas vezes, a doao feita como forma de o doador expiar alguma culpa, sentir-se compensado por ajudar algum ou como fuga para satisfazer a incapacidade de resolver seus problemas (Uryn, 1992). A entrevista psicolgica com o doador tem o objetivo de investigar os sentimentos e as fantasias quanto doao, esclarecer quanto ao processo cirrgico e recuperao e prepar-lo para uma possvel rejeio do rim por parte do receptor. A primeira entrevista psicolgica com o receptor tem por objetivo conhecer a motivao do paciente e suas expectativas relacionadas ao transplante, auxiliando-o a clarificar as fantasias relativas ao transplante e a sua deficincia renal. Analisa tambm suas emoes e a percepo que tem de si aps o diagnstico da deficincia; examina, ainda, os esclarecimentos procedidos, tanto pelo mdico como pela enfermeira, relativos ao processo cirrgico e cuidado ps-transplante, checando, a partir do seu discurso e suas manifestaes emocionais, se as informaes e orientaes foram efetivamente compreendidas. O objetivo possibilitar a diminuio da ansiedade diante do processo cirrgico, mas o que acontece, muitas vezes, a manifestao de sentimentos e fantasias latentes relativos rejeio da deficincia renal e ao tratamento de hemodilise. a primeira oportunidade que o paciente est tendo para entrar em contato com a carga de sofrimento diante de todo o seu tratamento. Faz-se mister oferecer a possibilidade de confronto do paciente com sua angstia e seu sofrimento diante de sua deficincia, buscando super-la, para que ele possa integrar as fantasias atribudas ao transplante renal com a realidade do tratamento. O psiclogo hospitalar, junto ao paciente crnico, procurar compreender o indivduo na sua dinmica existencial, pois, segundo Santos e Sebastiani (1996), ser portador de doena crnica ocasiona problemas, angstia em nvel existencial, tanto para o paciente como para seus componentes familiares. Dependendo dos procedimentos e contatos com a equipe multiprofissional, modificada toda uma estrutura de vida pessoal e familiar. A atuao do psiclogo, no HUWC, visa a aprofundar o significado da experincia do paciente renal, possibilitar apreender suas vivncias, facilitar a elaborao do seu momento atual. Na entrevista psicolgica com a famlia, observado se h alguma alterao na sua dinmica frente deficincia do paciente, pois isso pode ser fator de apoio ou de dificuldade na reabilitao deste. No estudo de caso a seguir, foi observado que a comunidade se mobilizou emocionalmente e que isso repercutiu nos conflitos do paciente diante da doao. Segundo Angerami (1996), quando a famlia tem ganhos secundrios com a patologia, poder querer manter o status quo da doena, dificultando a reabilitao do paciente. Outra possibilidade se estruturar de forma que apie o paciente na sua reabilitao. A ocorrncia de uma ou de outra situao vai depender da forma como a famlia se estruturou em suas relaes. A atitude que o paciente tem diante da doena e dos que o rodeiam tambm influencia. Fongaro & Angerami (1996) citam dois tipos de tendncias nas quais o indivduo se posiciona em relao valorao da prpria vida: postura de necrofilia (morte) ou biofilia (vida), que dificultam ou potencializam a recuperao quando associadas estrutura egica.

A entrevista psicolgica com a famlia (me e a irm) tem como objetivos: investigar as mudanas ocorridas no cotidiano aps o problema renal, tomar conhecimento das reaes da famlia ante o problema renal e o transplante, saber quais restries o paciente sofreu com o problema renal e quais as vantagens (se houver) em t-las; saber se existe conhecimento e fantasias a respeito do processo cirrgico e cuidados ps-operatrios; observar o interesse da famlia na realizao do transplante. A interveno psicolgica na enfermaria, de uma forma geral, ocorre diante de solicitao mdica ou por necessidade observada pelo prprio psiclogo. Os focos das intervenes so bastante diferenciados, pois, nesse local, esto os pacientes em recuperao ps-cirrgica, os ps - transplantados que apresentam alguma intercorrncia e os que ainda no realizaram o transplante, mas necessitam de algum cuidado mdico. Com os pacientes ps-cirrgicos, a interveno psicolgica tem objetivos diferentes, de acordo com o foco. Se este for a alta hospitalar, dado apoio para a reabilitao do paciente e retorno ao ambiente familiar, possibilitando o afloramento de contedos emocionais, com o objetivo de reduzir a ansiedade gerada diante de possveis perdas; no caso do foco na doena deficincia renal, deve-se clarificar alguma fantasia relacionada deficincia e recuperao, auxiliar na desvinculao da hemodilise praticada regularmente antes do transplante, estimulando a continuidade do tratamento; se houver bito, favorecido o apoio famlia diante da perda do ente querido e o apoio equipe de sade diante desse momento. Quando o foco est em torno da internao, o psiclogo estuda a implicao emocional, na famlia, decorrente da hospitalizao do paciente, esclarecendo sobre a sua situao , suas possibilidades e limitaes. As intervenes com a famlia, focalizando a alta parcial, acontecem com a investigao de medos, fantasias, concepes errneas da deficincia, relao de dependncia e sofrimento que envolvem o doente e a famlia, com esclarecimento sobre as condies necessrias para o restabelecimento fsico e emocional do paciente. Com os pacientes pr e ps-transplantados que esto na enfermaria, a interveno direciona-se para os pontos de urgncia, que so as repercusses emocionais no processo de transplante (especialmente se paciente pr-transplante), investigando a mobilizao emocional para recuperao e incentivo ao paciente. As intervenes com a equipe multiprofissional tm como objetivo a discusso de casos de acordo com a necessidade da equipe, discusso de atitudes na relao mdicopaciente se o foco for a doena. Independentemente do foco - alta, bito - internao, a atuao se d na facilitao do vnculo mdico-famlia, para esclarecimento famlia acerca de procedimentos relacionados ao paciente.

Estudo de caso

Dados de identificao L.A.S, do sexo feminino, procedente de Mossor/RN, o 5 rebento de uma prole de oito (idades: 30 , 29, 28, 24, 22, 21, 20, 18 anos). Nasceu em 23.08.78. Fez transplante com doador vivo, o irmo, dois anos mais novo.

Metodologia
O foco para esse estudo de caso foi o processo emocional pelo qual passou o paciente renal crnico diante do transplante: ela, o doador e a famlia. Para descrio do caso, so utilizados nomes fictcios para o doador, o receptor e seus familiares, respeitando o anonimato: Maria a receptora, Jos o doador, a me de Maria Clara, e sua irm Jlia. O acompanhamento psicolgico foi iniciado no ambulatrio de pr-transplante, ou seja, antes da cirurgia, e continuado na enfermaria, aps o transplante. Os atendimentos ocorreram da seguinte forma: individual - realizado no incio do processo, com Maria (receptora) e Jos (doador), para investigar melhor os conflitos como tambm para a elaborao das emoes e expectativas mtuas diante do processo da doao/recepo; em dupla com Jos e Maria - quando ficou explcito o conflito entre eles, momento em que foi focalizada para Maria e Jos a importncia de serem expostas suas dvidas, angstias, expectativas e fantasias, um diante do outro, relativas doao e ao ps-transplante; a famlia (me e irm) - no dia anterior ao transplante, com esclarecimentos e facilitando a elaborao das fantasias relativas ao processo do transplante e s limitaes e autonomia do paciente renal crnico.

Descrio e anlise do caso


No estudo de caso descrito adiante, as intervenes com a paciente na enfermaria focalizaram a continuidade do tratamento. A alta foi focada tanto com a paciente como com a famlia, representada pela me e a irm. O atendimento famlia j era uma demanda da paciente surgida durante o seu acompanhamento pr-transplante, pois esta percebia o quanto a me se culpava diante da sua deficincia renal, sendo que esse fato dificultava a relao entre ambas.

Os atendimentos descritos sero o 1,4,6,7,10,11,14,15. Em sua maioria, foram realizados com o receptor e doador, com exceo do 4 atendimento, efetivado somente com Jos, e o 10 atendimento, desenvolvido com Clara (me) e Jlia (irm). Os atendimentos psicolgicos (at o 10 atendimento) ocorreram no ambulatrio de pr-transplante, no mesmo horrio do atendimento mdico e das orientaes de enfermagem. O 11 atendimento aconteceu na enfermaria, aps o transplante. O 14 e o 15 foram realizados no ambulatrio ps-transplante. A periodicidade dos atendimentos psicolgicos foi variada. No incio, ocorreu um atendimento por ms, coincidindo com os retornos consulta mdica, aumentando para um atendimento semanal quando despontou a crise relacional com o doador e at o momento do transplante. Segundo Chiattone, 2000, a atuao do psiclogo hospitalar est diretamente determinada por limites institucionais, pela instituio em si - o hospital -, caracterizada por regras, rotinas, condutas especficas, dinmicas que devem ser respeitadas e seguidas, limitando as possibilidades de atuao do profissional. A seguir, relatado o processo emocional dos envolvidos - doador, receptor, famlia, representada pela me e irm - no processo de doao.

Processo emocional de Maria, de Jos , de Clara e Jlia Primeiro atendimento psicolgico: Maria, que sara h pouco tempo da consulta com o mdico e havia recebido as orientaes da enfermeira, apresentou-se com fantasias de cura diante do transplante renal e forte rejeio hemodilise. Foram feitos esclarecimentos sobre as limitaes e possibilidades do transplante, com o objetivo de auxiliar Maria a elaborar suas fantasias. Segundo Chiattone, no hospital, a capacidade de antecipao do psiclogo hospitalar ao paciente reflete a coerncia dessa prtica, dentro de uma lgica pautada pela preveno do sofrimento psquico. Alm disso, segundo as normas fundamentais da preveno, quanto mais precoce for a interveno, menores as possibilidades de agravamento e maiores as expectativas de recuperao psquica dos pacientes.(...) A interveno norteada pela terapia breve e/ou de emergncia, de apoio e suporte ao paciente, considerando-se o momento de crise vivenciada pelo indivduo na situao especial e crtica de doena e hospitalizao. No caso, foi expressa a disponibilidade do acompanhamento psicolgico e ela o aceitou. Logo em seguida, foi realizada a entrevista com Jos, que se apresentou otimista e decidido na sua posio de doador. Quarto atendimento psicolgico: Jos, que se apresentou tranqilo no incio dos atendimentos individuais, decidido diante da doao, com total apoio e incentivo da famlia e da comunidade para tal, dando apoio psicolgico irm, comeou a indicar sinais de conflitos com ela. Esses conflitos haviam sido sinalizados pela irm em seus atendimentos individuais.

Disse que a razo a rejeio que a irm tem por ele desde criana. Acha-a "mal-agradecida", orgulhosa e prepotente por no aceitar o seu rim. No aceitar seu rim rejeit-lo como irmo. Sexto atendimento psicolgico: Maria se apresentou confusa e em dvida quanto ao transplante. No sabe se o fato de ter conhecido uma budista - que disse que sua deficincia era um castigo por seus pecados nessa ou em vida anterior - levou-a a ter a fantasia de ter provocado a deficincia renal e a sentir-se culpada: um aviso para no fazer a cirurgia. Foi-lhe esclarecido quanto origem e ao processo da deficincia renal crnica, auxiliada pela nefrologista que se encontrava no ambulatrio. Maria disse que, durante a semana, fica confusa com o que ouviu e se organiza durante o atendimento. " Quando estou mal, no consigo ver as coisas boas que digo ter e que voc confirma. Fico dizendo a mim mesma que estou mentindo e me enganando, como cheguei hoje aqui. E, depois, que fico menos confusa, a essa idia passa e me vejo mais capaz, menos ruim, mais madura". Stimo atendimento psicolgico - com Jos e Maria: Maria chegou confusa diante de vrias situaes que a perturbavam. Expressou que estava com medo de se abrir para a psicloga, com receio de que suas afirmaes fossem entendidas pela profissional como uma negativa do transplante. Os conflitos cotidianos com Jos esto exacerbados, levando a paciente a apresentar dvidas quanto ao transplante com doador vivo. Est com medo de perder sua autonomia, de se submeter s vontades de Jos, de ser controlada por ele, ficar em dvida eterna com o irmo pelo fato de ter recebido seu rim. Jos sempre foi agressivo com ela e acha que ele vai querer control-la pelo fato de doar o rim, e no quer isso para a vida dela. Est recebendo presso familiar como de toda a sua cidade, para aceitar o rim do irmo; sua vida est pblica, e todos exigem que seja grata pela atitude do irmo. Est chateada com essa cobrana. Est pensando que o irmo quer doar porque a me no tem condies de mant-la em Fortaleza fazendo hemodilise. Tem medo de decepcionar a famlia se no aceitar a doao. Repete que Clara se sente culpada por Maria ter adoecido aos 12 anos. Maria est pensando em continuar na hemodilise e esperar um rim-cadver, mas tem medo quanto ao percentual de rejeio, caso receba um rim-cadver. Sente-se desamparada e desencorajada a conversar com Jos sobre sua deciso. A interveno estimulou ambos ao confronto de suas expectativas e clareza das emoes diante dos conflitos em virtude da doao/recepo do rim, haja vista que Jos tambm j havia manifestado seus sentimentos em sesso individual anterior. Aps escutar Jos novamente, em separado, o momento seguinte foi o do atendimento com ambos, pois Jos tambm demonstrou a necessidade de se abrir com Maria. Foi possibilitado o confronto entre os dois diante de suas defesas, valorizando as funes egicas individuais; criou-se um apoio mais adequado para lidar com o momento. O resultado foi considerado positivo. Watzlawick (1999) enfatiza que toda relao comunicao. impossvel no comunicar. Os membros da famlia se interligam, se relacionam, influenciam e so influenciados atravs das relaes que mantm entre si.

Dcimo atendimento psicolgico - com a famlia - Clara e Jlia estavam presentes para acompanhar a internao ps-transplante. A paciente e o irmo haviam adiantado a dificuldade da me em aceitar a deficincia renal. Segundo Campos (1995), quando a doena se instala no indivduo, muitas vezes, em conseqncia, surge um desajustamento do grupo familiar, tornando-se necessrio o apoio psicolgico aos membros da famlia.(...) O psiclogo ajudar a famlia, conscientizando-a da real situao do doente e da necessidade de tratamento e hospitalizao. Os vrios aspectos devem ser aclarados para os familiares, pois estes precisam sentir-se apoiados e seguros, com suas dvidas esclarecidas. No atendimento com Clara e Jlia, conversou-se sobre a deficincia renal e a alterao que causa no cotidiano, cientificando-se a me quanto aos limites e autonomia de sua filha. A me, que, no incio do atendimento, se recusava a falar de suas emoes frente deficincia renal da filha, conseguiu refletir sobre as expectativas e planos inconscientes que alimentara, razo dos conflitos entre ambas, os quais j haviam sido referidos por Maria em seus atendimentos. Dcimo primeiro atendimento - (primeiro atendimento ps-cirrgico, na enfermaria): Maria est tranqila e cheia de planos. Agradece a presena da psicloga e as orientaes recebidas. Dcimo quarto atendimento - primeiro atendimento no ambulatrio ps-transplante: Maria expressa sua confuso diante da dinmica familiar, alterada para melhor. Seu pai, que nunca demonstrou afeto, est mais atencioso, mais carinhoso com todos os filhos e os netos. " s festa na minha casa". Termina seu discurso com uma pergunta: "Precisava eu ficar doente para acontecer tanta coisa boa? E por que eu fui a escolhida para ficar doente? Por que passar por tanta dor e sofrimento para mudarem?" Sente que a me quer superproteg-la, por isso no quer voltar para Mossor,RN. Essa atitude materna lhe passa a sensao de inutilidade. Sente que as pessoas de sua cidade lhe cobram um reconhecimento pelo apoio que deram atravs de oraes e esperana. Essa cobrana lhe d a sensao de estar sendo ingrata para com todos. Alm do medo de perder o rim, tem vrios outros: de no conseguir retomar sua vida, principalmente retornando para casa, onde a famlia inteira vai " sufoc-la", superproteg-la. Est feliz por ter a possibilidade de uma nova vida e triste pelo esforo necessrio para mantla. Percebe, agora, que os conflitos entre ela e o irmo so normais. Est aprendendo a expressar seus sentimentos para com todos. Dcimo quinto atendimento - o ltimo atendimento com Maria foi uma reflexo sobre o passado, o presente e o futuro, suas diferenas no cotidiano; a fase de luto que passava pelos planos que fizera para sua vida e precisavam ser readaptados; esclarecimento do processo emocional e incentivo a decodificar as emoes: o fato de neg-las ou reprimi-las no tira sua existncia. necessrio "escut-las" para obter os benefcios de sua mensagem. Elas nos levam a refletir sobre perdas, ganhos e conduzem a pensar sobre as opes possveis.

Torna-se mister ressaltar que, segundo Chiatonne, 2000, a situao de crise caracteriza-se como um momento de instabilidade psquica que pode resultar em amadurecimento, crescimento psicolgico, pelas oportunidades vivenciadas pelo paciente na busca de solues, como tambm um momento gerador de solues mal adaptativas e que o colocam em um nvel inferior de funcionamento, com o aparecimento dos sintomas. Maria agradeceu o apoio que teve durante o seu processo e diz ter tirado muito proveito, inclusive sua famlia. Para todos, foi um aprendizado.

Consideraes finais
Pode-se considerar que, nesse acompanhamento psicolgico, o processo de receber e de doar passou pela dinmica individual do doador, do receptor e da famlia, ativando conflitos at ento inconscientes, mas que influenciavam na deciso e no equilbrio emocional do paciente, que queria submeter-se ao transplante. Ainda foram ativados conflitos naqueles que, de forma direta, estavam envolvidos com o decurso da cirurgia e seu perodo anterior e posterior. Fazendo um caminho do processo emocional de Maria, pode-se observar o alvio da presso emocional interna, abertura para o dilogo franco e esclarecedor das suas emoes com seu irmo, gerando espao para confiana mtua e cumplicidade. Isso permitiu uma deciso mais madura pela recepo do rim do irmo, culminando com o sentimento de esperana no sucesso do transplante. Possibilitou tambm, ao doador, alvio dos conflitos internos da relao fraternal da infncia e adolescncia, levando-o a uma opo consciente da doao. O doador foi capaz de reconhecer a influncia psicolgica que a famlia e a comunidade exerciam sobre ele. O espao psicolgico criado para responder demanda de preparao para o transplante evolui para um processo existencial, no qual afloram conflitos intra e interrelacionais. Com a elaborao desses conflitos, o objetivo inicial, o transplante, transcende para o autoconhecimento. A deficincia renal pode significar, portanto, uma ponte para o enfrentamento da prpria vida ao lidar com fragilidades e medos. Tambm possibilita descobrir fortalezas, coragem e perseverana, notando que ele, paciente, o grande condutor da sua histria. A utilizao da tcnica de psicoterapia breve de apoio e o conhecimento da dinmica da instituio hospitalar foram determinantes na conduo do processo, possibilitando a prtica interdisciplinar e a realizao de intervenes que resultaram em reduo de sofrimento psquico na paciente. Houve o enfrentamento das limitaes impostas pela deficincia e a descoberta de opes para conviver com ela. O apoio, atravs do espao psicolgico acolhedor e seguro, permitiu paciente perceber que ela tem uma deficincia renal e que sua histria existencial no se limita a ela. A elaborao de fantasias, as informaes sobre a deficincia renal, sobre o transplante, viabilizados pelas intervenes da PBA, possibilitaram um descobrir-se emocional-mente em suas vrias relaes.

Essa experincia como extensionista trouxe uma percepo clara da fronteira que diferencia a atuao do psiclogo clnico e a do psiclogo hospitalar. A abordagem terica do psiclogo clnico, que o auxilia na interpretao da dinmica do paciente e nas suas intervenes, se torna insuficiente para o contexto hospitalar. necessrio o acrscimo de informaes sobre a dinmica da prpria instituio hospitalar, pois esta, atravs de suas normas, define, de forma direta, os settings teraputicos nos quais se d a atuao do psiclogo. O profissional precisa, ento, ser flexvel e ter recursos tcnicos (como a PBA) para desenvolver seu trabalho. A superviso com a psicloga, tambm hospitalar, se fez necessria para iluminar a cultura da instituio, clarear possveis obstrues nos canais de comunicao entre os membros da equipe, entre a equipe e o paciente e entre o paciente e sua famlia, alm de possibilitar ao psiclogo perceber possveis fatores que podem sobrecarreg-lo psiquicamente e impedi-lo de realizar uma atuao eficaz. O projeto de extenso em capacitao hospitalar no servio de transplante renal do HUWC foi avaliado como satisfatrio e resultou na criao de uma vaga para psiclogo concursado nesse servio. Isso demonstra a seriedade do trabalho desenvolvido e o respeito pela pessoa portadora de deficincia renal, que traz um sofrimento psquico sobreposto ao sofrimento fsico. Alm disso, demonstra que o psiclogo tem instrumentos tericos e prticos para desenvolver assistncia no mbito hospitalar.

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Endereo para correspondncia Maria Lcia Pinheiro Garcia Rua Pedro Firmeza, 1422, Cambeba 60822-380, Fortaleza, CE, Brasil E-mail:branca@secrel.com.br

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Recebido 05/01/04

Reformulado 23/10/05

Aprovado 03/11/05

* Psicloga clnica, Mestre em Sade Pblica - UECE. ** Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Graduao e Ps-graduao em Enfermagem da UFC. *** Psicloga do Departamento Materno-Infantil do Hospital Universitrio Walter Cantdio, da Universidade Federal do Cear - UFC. Mestra em Sade Pblica. Professora do curso de Psicologia da Universidade de Fortaleza.

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