Publicacin: Educare Autor: M Concepcin Moreno Calvete, Larraitz del Amo Icobalceta, Saida Martnez Mesa, M Lourdes Mesonero

Barbero, M Teresa Reina Lpez, Yolanda Robles Naranjo. Fecha: 2010-04-19

Abordaje enfermero en turbulencias psicosomticas

Este trabajo fue presentado en el 2008 a las VI Jornadas de Enfermera del Pas Vasco como comunicacin oral tipo pster obteniendo el Primer Premio al Mejor Pster.

INTRODUCCIN La deteccin de los problemas orgnicos, reales o no, en un paciente psiquitrico es una tarea compleja por la estrecha relacin que existe entre la mente y el cuerpo. El hombre, como ser holstico, est influenciado por factores psicolgicos, orgnicos, sociales y culturales. Al estar estos estrechamente relacionados entre s, el desequilibrio de uno o varios de ellos afecta al resto. La problemtica para las enfermeras reside en diferenciar los trastornos psicosomticos, de los somatomrfos y estos de la simulacin (o trastorno facticio). Es, por este motivo, por lo que el primero de los objetivos que se marc en este trabajo fue describir la relacin entre los sntomas orgnicos y psquicos en pacientes psiquitricos. El conocimiento de cada uno de estos trastornos ser la clave en el abordaje enfermero y mostrar la relacin existente entre mente y cuerpo. En el trastorno psicosomtico, la alteracin de los factores psicolgicos, sociales o culturales, desencadenarn o agravarn una enfermedad orgnica. Esta enfermedad ser objetivable a travs de las pruebas diagnsticas. Un paciente con trastorno psicosomtico negar en todo momento la existencia de una relacin directa entre su trastorno orgnico y sus problemas psicolgicos. Se ha documentado mediante aos de estudio que existen determinadas alteraciones orgnicas relacionadas o provocadas por factores psicolgicos, destacando: - Cardiovasculares: migraa, hipertensin esencial, angina y cefaleas tensinales. - Cutneas: neurodemartitis, eccema, psoriasis y prurito. - Digestivas: anorexia nerviosa, lcera pptica, sndrome del colon irritable, colitis y obesidad. - Endocrinolgicas: hipertiroidismo y diabetes. - Genitourinarias: impotencia, frigidez y sndrome premenstrual. - Msculo-esquelticas: artritis reumatoide y lumbalgia (idioptica). - Respiratorias: hiperventilacin y asma. Hay que tener en cuenta que no todos los pacientes que presentan estas alteraciones estn afectados psicolgicamente, pero s que un paciente con trastorno psicosomtico cursar normalmente con una de estas enfermedades.

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En los denominados trastornos somatomrfos los pacientes presentan sntomas fsicos relacionados con factores psicolgicos, sin causa orgnica demostrable tras el estudio mdico. Segn la bibliografa consultada los trastornos somatomrfos se dividen a su vez en: - Trastornos de somatizacin: en l existen sntomas orgnicos sin explicacin mdica. El paciente refiere diversos sntomas que se corresponden con distintos sistemas. - Trastorno somatomrfo indiferenciado: en l aparecen sntomas fsicos persistentes que duran un mnimo de seis meses y que no se corresponden con trastornos somatomrfos ni somticos. - Trastorno hipocondraco: el paciente sobrevalora cualquier molestia somtica fisiolgica o sin importancia. - Disfuncin vegetativa somatomorfa: en ella, el paciente presenta sntomas similares a los causados por un trastorno orgnico controlado por el sistema nervioso vegetativo. - Trastorno del dolor persistente: el paciente refiere dolor en una o varias partes del cuerpo. - Trastorno de conversin: el paciente ante una situacin de estrs se ve afectado por una prdida del funcionamiento motor voluntario (sntomas pseudoneurolgicos) o sensorial. - Trastorno dismrfico corporal: el paciente se preocupa por un defecto fsico que no existe. Es importante durante el abordaje enfermero tener en cuenta que estos pacientes no causan de manera voluntaria sus sntomas fsicos ni tienen control sobre ellos y existe un sufrimiento real. En el trastorno facticio (o simulacin), el paciente realiza un engao consciente, refiriendo sntomas falsos, pero no existe sufrimiento y no hay dolor. En la mayora de los casos el paciente slo busca llamar la atencin. Describir el papel de la enfermera en el conflicto interno del paciente con un trastorno psicosomtico fue el segundo objetivo. Al no tener conciencia el paciente de la relacin existente entre sus problemas fsicos, reales o no, y un posible problema psquico (ansiedad, depresin, estrs y mobbing, entre otros) o enfermedad mental, el primer paso ser establecer una relacin teraputica. Esta relacin teraputica enfermera/paciente deber ser multiforme, ya que la relacin con cada paciente es nica e irrepetible e implica un crecimiento personal por ambas partes. Esta relacin, se desarrolla en contextos y momentos concretos y la enfermera debe trabajar siempre bajo objetivos teraputicos, haciendo uso de cualidades personales tales como conciencia propia, claridad de valores, haber realizado una exploracin previa de sus sentimientos, ser un modelo de conducta, ser altruista y tener tica y responsabilidad. Adems de estas cualidades enfermeras se apoyar en sus habilidades para entender y responder a las necesidades del paciente de una manera asertiva, sin emitir juicios ni consejos y sin perder la propia perspectiva. La enfermera tambin tiene una funcin de filtro, para evitar la sobrecarga de los distintos miembros del equipo multidisplinar. Para realizar esta funcin deber usar las siguientes herramientas de trabajo a su disposicin: el correcto uso del Proceso de atencin de Enfermera (PaE), la capacidad para ayudarle a aceptarse a s

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mismo a travs de la Educacin para la Salud y la psicoeducacin y la experiencia profesional. La comunicacin es el pilar bsico de toda relacin, es fundamental el conocimiento de las distintas tcnicas para la prctica asistencial enfermera. De ah que el tercer objetivo de este trabajo fuera explicar la importancia de una correcta interpretacin de la comunicacin verbal y no verbal en un paciente psiquitrico. Existen dos tipos de comunicacin, la comunicacin verbal y la no verbal, que se producen a la vez y que en ocasiones se contraponen entre s. Para establecer una adecuada comunicacin verbal se debe tener siempre en cuenta que es un proceso bilateral, irreversible, continuo y personal, donde existe una implicacin total. Para favorecerla es importante usar un lenguaje adecuado y un buen uso de los silencios y espacios. Se debe ser muy flexible y receptivo. Es conveniente elaborar un resumen final del dilogo para remarcar que se ha escuchado. De la comunicacin no verbal hay que resaltar que es un elemento inconsciente que puede confirmar, remarcar y realzar lo dicho, manifestar emociones de lo verbalizado, contradecir lo comunicado verbalmente e, incluso, sustituir la comunicacin verbal. Los elementos a tener en cuenta durante la misma sern las expresiones faciales, la mirada, los movimientos de manos y los movimientos corporales. Al ser la comunicacin (verbal y no verbal) una de las herramientas del Proceso de atencin de Enfermera, mtodo cientfico utilizado en el abordaje enfermero en los trastornos psicosomticos, se pasar a explicar ms detalladamente en el siguiente apartado. METODOLOGA Una vez definido de manera clara el objetivo, la recopilacin de datos con el fin de buscar informacin til para esta investigacin se realiz mediante distintas tcnicas y herramientas: Observacin basada en la experiencia profesional Cuando las enfermeras de salud mental, utilizan en la prctica asistencial el PaE, no slo aumenta la calidad en la prestacin de los cuidados, centrados en respuestas humanas, sino que mejora la continuidad de los mismos. Este proceso, sistemtico, racional, lgico y dinmico en la medida en que se van modificando las necesidades del paciente y se van resolviendo sus problemas, dirige sus actividades hacia unos objetivos y resultados. La consecucin de los mismos produce una gran satisfaccin y reconocimiento profesional.

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La primera etapa del PaE, la valoracin, es bsica a la hora de obtener toda la informacin posible, validar, organizar y clasificar todos los datos recogidos. Las enfermeras de salud mental, tienen un papel relevante a la hora de abordar al paciente psiquitrico desde una perspectiva holstica. El encuentro donde se da un intercambio de informacin, la entrevista, sirve como punto de partida para establecer la relacin teraputica con el paciente. En sta, la presentacin del paciente por s sola, ya aporta gran nmero de datos: su manera de saludar, sentarse, su mirada, movimiento corporal, as como su aspecto general, fisonoma y particularidades. Mediante el contacto visual, utilizando la mirada, se demuestra que se le est dedicando toda la atencin, reforzndola con la actitud de escucha dejando hablar al paciente, dndole explicaciones claras sin caer en el uso de tecnicismos. Sus expresiones verbales, su movimiento corporal y otras conductas no verbales, sus sentimientos, su estado de nimo, sus preocupaciones y temores. El buen uso del silencio, sin caer en el error de fingirlo favorecer la reflexin hacindole sentir cmodo y tranquilo y estando atentos a sus respuestas, tanto a las que expresa como a las que omite descaradamente. Puesto que la comunicacin verbal es una manera de expresin del pensamiento, las alteraciones o particularidades que en ella se encuentran, estarn relacionadas con el pensamiento. Durante la entrevista se puede encontrar: un paciente abordable, que responde a las preguntas o uno inabordable, que las evita o se niega a responder; con un paciente verborreico con un discurso imposible de cortar o que habla musitado, casi imperceptible; que usa un lenguaje incoherente incompresible por estructura o significado de la frase; pacientes reticentes que intentan ocultar sus verdaderas ideas o sentimientos; pacientes con lenguaje disgregado, con coprolalia o que responden con pararespuestas, es decir, que responde pero no guarda relacin con la pregunta que se le ha formulado, pacientes con pseudo fuga de ideas; pacientes con bradipsicemia con retraso o dificultad en la elaboracin del pensamiento o taquipsicemia o fuga de ideas. Mantener una distancia adecuada en la que se respeta el espacio interpersonal permite desarrollar esa confianza que se consigue al sintonizar manteniendo cada uno su identidad. Se debe tener sumo cuidado con las actitudes intervencionistas ya que si se interrumpe al paciente, con la formulacin de preguntas en el momento inadecuado, se le demuestra que no se le est escuchando desanimndole a seguir hablando. En cambio, usadas correctamente se anima al paciente a identificar acontecimientos que le provoquen respuestas emocionales. En esta relacin interpersonal se ayuda al paciente a evaluar sus experiencias y con el criterio de resultado se le ayuda a desarrollar mecanismos de afrontamiento positivos y nuevas habilidades. Siempre ha de mantenerse una actitud emptica y asertiva, que permitir resolver los conflictos de forma razonable conservando la objetividad en las actuaciones y manteniendo la propia realidad. La utilizacin de las cuatro fases, del modelo de H. Peplau (1952) ayuda como gua en esta relacin interpersonal: - En su 1 etapa: orientacin se toma contacto teraputico con el paciente. Se delimitan los objetivos, duracin de la entrevista, hora, lugar, etc. Se concreta unas condiciones mnimas que favorezcan la intimidad, espontaneidad y confidencialidad. - En su 2 etapa: identificacin se ayuda al enfermo a que identifique el problema al que se tiene que afrontar.

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- En su 3 etapa: aprovechamiento, a travs de la introspeccin, se analiza los comportamientos no funcionales del paciente. Se le ayuda a tomar conciencia de sus percepciones y emociones, utilizando tcnicas de parfrasis, frases de repeticin, clarificacin y confrontacin. - En la 4 etapa, resolucin, donde se da por finalizada la relacin, existe una evaluacin conjunta de la misma. El realizar una sntesis de lo hablado permitir recordar los temas principales que se han abordado ayudando al enfermo a prestar atencin y a tomar conciencia activa en aquellos aspectos que evita. La funcin de la enfermera debe dirigirse a ayudar al paciente a clarificar sus roles, identificar sus problemas y proporcionarle informacin sobre ellos. Se debe ensearle de forma instructiva, desde la experiencia, a que aprenda de su bagaje personal. La observacin debe ser cuidadosa y objetiva. Durante la misma se debe utilizar las habilidades ya descritas, as como instrumentos como la memoria en situaciones donde resulta difcil o imposible entrevistar al paciente, sobre todo en aquellos problemas psiquitricos donde la mayora de las manifestaciones del paciente son observables a travs de conductas y comportamientos. En la exploracin fsica, el abordaje en salud mental se realiza utilizando bsicamente diferentes modelos, entre los que destacan: - Modelo de Virginia Henderson basado en la tendencia de suplencia-ayuda, con sus conocidas 14 necesidades vitales, recogidas en el programa informtico ZAINERI Salud Mental, que es la gua sencilla de manejo y herramienta de trabajo bien estructurada para la recogida de datos y planes de cuidados, imprescindible en la labor asistencial que diariamente se desarrolla. - A travs de los 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon, donde permite una recogida ordenada y centrada en reas funcionales concretas. - Sistema caudal (cabeza-pies). - Por sistemas corporales o aparatos que ayudan a especificar que sistemas precisan ms atencin. En ocasiones, un slo examen es a veces insuficiente para tener una idea exacta de la enfermedad que a menudo el paciente conoce y no comprende ms que despus de exmenes repetidos. La exploracin adecuada del enfermo psiquitrico de la que deriva un diagnstico acertado, es importante y dificultosa siendo muchos y muy variados los factores que influyen en la elaboracin del mismo. Los datos que se recogen, se clasifica en informacin subjetiva u objetiva. Ms tarde, se trata de validar asegurando que la informacin recogida sea verdadera, utilizando escalas de medida precisa (peso, talla, T/A, T, etc.) para datos medibles y aquellos que no son medibles, pero s observados se sometern a validacin confrontndolos con otros datos o buscando nuevos datos que los apoyen. Una vez reunidos y validados los datos, se organizan y se agrupan en categoras de informacin utilizando la escala de necesidades humanas de Maslow (1972). Posteriormente se documentan y registran, utilizando las normas de Iyer (1989). Teniendo en cuenta que los problemas mentales evolucionan en el tiempo y que pueden variar tanto en intensidad como en su propia naturaleza, es importante recoger en la historio clnica:

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- Naturaleza de los sntomas, as como la manifestacin y repercusin en la conducta general del paciente. - Aparicin y evolucin de los problemas: si han tenido una aparicin brusca o progresiva y si evolucionan rpida o lentamente. - Opinin que tiene el paciente en relacin a su enfermedad y cmo acta ante ella. Una vez hecha la valoracin del paciente se realiza la formulacin del diagnstico de enfermera teniendo en cuenta la lista oficial de la NANDA. Estos diagnsticos se basan en la respuesta del paciente al problema o cmo dicho problema afecta al funcionamiento diario del enfermo. En la ejecucin, se llevarn a cabo los planes especficos para alcanzar los resultados esperados que ya han sido diseados previamente. La evaluacin se realizar a lo largo del todo el proceso ya que pueden descubrirse nuevos datos que se debern aadir a la valoracin inicial. Debe formar parte de los cuidados diarios del paciente. 1. Entrevista estructurada a personal sanitario: Se emplearon preguntas abiertas y cerradas con el propsito principal de describir el papel de la enfermera en el conflicto interno del paciente con un trastorno psicosomtico. - Preparacin de la entrevista: Se prepararon las preguntas a plantear, a partir de un cuestionario previamente elaborado, as como los documentos necesarios. La entrevista constaba de 15 preguntas con 3-4 tem posibles. Se seleccion cuidadosamente al personal entrevistado, un total de 30 profesionales de salud mental, por sus diversos conocimientos. Se aplic a distintas categoras profesionales: Psiquiatra, Psicologa, Trabajo Social, Terapia Ocupacional, Auxiliar de Enfermera y Enfermera. Con el fin de obtener la opinin de los diferentes profesionales sobre el abordaje enfermero en el trastorno psicosomtico. - Conduccin de la entrevista: Se explic durante la ejecucin de la entrevista el propsito, objetivo y alcance del estudio y las justificaciones de la entrevista al entrevistado, recalcando la confidencialidad de los datos que ste aporta. Se evit realizar preguntas que exigiesen opiniones interesadas o subjetivas. Se mantuvo la objetividad, sin emitir juicios de valor. Durante la entrevista, se tomaron notas con el fin de registrar lo ms fielmente posible la respuesta del entrevistado. Mientras se escuchaba atentamente lo que decan los entrevistados, sin anticiparse a las respuestas, manteniendo una buena comunicacin.

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- Al finalizar la entrevista, se le mostr al entrevistado, para su confirmacin, correcciones o adiciones. - Tras examinar y evaluar los resultados, se archivaron los resultados de la entrevista para referencia y anlisis posteriores. 2. Material bibliogrfico: Se encuentra al final del artculo. RESULTADOS - El 100% de los profesionales entrevistados, consideran fundamental y necesario el papel enfermero en la observacin, valoracin y seguimiento de un paciente con trastornos psicosomticos, as como para realizar un buen diagnstico de enfermera y colaborar en los de otros profesionales. - El 100% considera importante la utilizacin de la comunicacin en la prctica asistencial enfermera. - El 100% refiere que la enfermera debe valorar la comunicacin verbal como la no verbal durante la recogida de datos en un paciente psiquitrico que presenta un sntoma orgnico y que es un buen instrumento de ayuda al profesional enfermero, siempre unido al trabajo con el paciente, pudiendo realizarse de esta manera una adecuada intervencin en una alteracin psicosomtica. - El 100% opina que mediante las distintas formas de comunicacin, observacin y seguimiento del paciente por parte de enfermera conseguimos mejorar la difcil labor de diferenciar que sntoma orgnico es real. - El 100% opina que para responder adecuadamente a las necesidades del paciente, los aspectos comunicacionales y de relacin son imprescindibles y la relacin enfermera/paciente es significativa para resolver las dificultades que presenta el enfermo. Esta relacin debe centrar su actuacin y atencin en las necesidades y problemas del mismo. - Respecto a la comunicacin en el abordaje enfermera: - El 6,7% opina que para un buen abordaje enfermera tiene ms importancia la comunicacin verbal. - El 3,3% opina que para un buen abordaje enfermero tiene ms importancia la comunicacin no verbal. - El 90% opina que la comunicacin verbal y la comunicacin no verbal tienen la misma importancia para un buen abordaje enfermero. - El 100% considera que la empata es uno de los elementos implcitos e importantes en toda relacin enfermera/paciente, sta se desarrolla con fines teraputicos y va posibilitar la expresin por parte del paciente de sus problemas y/o dolencias psquicas y fsicas. - El 100% no duda en afirmar que la enfermera para desarrollar una relacin de ayuda al paciente requiere conocimientos y habilidades especficas, como habilidades de relacin, competencia en el manejo de situaciones difciles y conocimiento-autoconocimiento de uno mismo. As como empata, aceptacin, concrecin, capacidad de escucha y mostrar disponibilidad a lo largo de toda la relacin con el paciente. - El 100% piensa que la evaluacin enfermera del paciente psiquitrico con un posible trastorno psicosomtico ha de ser continua a lo largo de todo el proceso.

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CONCLUSIONES - La relacin que existe entre mente y cuerpo es muy estrecha. - Un buen abordaje enfermero es fundamental para diferenciar estos trastornos. - Animar y ayudar al paciente a que identifique acontecimientos que le provocan respuestas emocionales desagradables ser importante para mitigar la turbulencia interna del paciente, ayudndole a llevar a cabo mecanismos de afrontamiento positivos. - La comunicacin es la herramienta bsica de la relacin enfermera/paciente. Hay que cuidar tanto lo que se transmite, como observar y escuchar lo que l nos transmite. - La correcta utilizacin del PaE aumenta la calidad en la prestacin de nuestros cuidados y nos permite mejorar la continuidad de los mismos. - Los enfermeros son los profesionales que ms tiempo dedican a la atencin directa a los pacientes durante el ingreso hospitalario o en el entorno familiar y comunitario. Es el filtro que evitar con sus actuaciones una sobrecarga del equipo multidisciplinar. - Resulta destacable resaltar como conclusin de la entrevista, que los profesionales de salud mental de distintas categoras estn de acuerdo de manera unnime en la importancia del abordaje enfermero en los trastornos psicosomticos. BIBLIOGRAFA - Alfaro R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. Barcelona: Doyma; 1992. - Bernabeu Tamayo MD. Enfermera psiquitrica y en salud mental. Tomo I y II. Mxico: Editorial Monsa; 2006. - Forns Vives J, Carballal Balsa MC. Enfermera de salud mental y psiquitrica. Gua prctica de valoracin y estrategias de intervencin. Barcelona: Editorial Masson; 2001. - Hofling CH, Kyes J. Enfermera psiquitrica. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill; 1990. - Jonson B. Enfermera de Salud Mental y Psiquiatra. 2 ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw-Hill; 1999. - Larpenito LJ. Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas asociados. Madrid: Interamericana-Mc Graw-Hill; 1995. - Rigol Cuadra A, Ugalde Apalategui M. Enfermera en salud mental y psiquiatrica. Madrid: Masson-Elsevier; 2006. - Studet W, Gail T, Laraia M. Enfermera Psiquitrica: principios y prctica. 8 ed. Madrid: Editorial Elsevier-Mosby; 2005. - Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y psiquiatra. Barcelona: Salvat; 2002.