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GENES E DOENAS

Introduo Todas as doenas esto ligadas aos nossos genes. A informao contida nos nossos genes to importante que uma nica alterao pode originar uma doena hereditria grave, predispor- nos para o desenvolvimento de uma doena crnica, ou tornar-nos mais vulnerveis a uma doena infecciosa.

Doenas monognicas O genoma humano contm aproximadamente 70 000 a 100 000 genes. Alteraes ou mutaes em certos genes so responsveis por, aproximadamente, 4 000 diferentes doenas hereditrias severas. Estas doenas so designadas de doenas Mendelianas, doenas de gene nico, ou doenas monognicas porque uma alterao num nico gene provoca a doena. So doenas relativamente raras mas que em termos mundiais afectam milhes de pessoas. Exemplos destas doenas so: fibroses cistca, doena de Huntington e anemia das clulas falciformes. Estas doenas podem ser encontradas em todas as pessoas de todas as raas e etnias. Algumas, no entanto, so encontradas mais frequentemente em subgrupos de populaes devido a cruzamentos repetidos em mltiplas geraes dentro desse subgrupo. Algumas das doenas monognicas mais comuns e a sua frequncia em diferentes populaes so:

Fibrose cstica: 1 em 2500 crianas nascidas de indivduos com ascendncia do Norte da Europa Caucasiana. Doena de Tay Sachs: 1 em 4000 crianas nascidas de indivduos de ascendncia judia da europa Oriental (judeus Ashkenazi). Doena das clulas falciformes: 1 em 500 crianas nascidas de indivduos com ascendncia Africana.

A transmisso de muitas destas doenas bem conhecida. A sua maioria segue os padres de transmisso descritos por Gregor Mendel mais de 100 anos. Os indivduos so afectados com as doenas monognicas acima citadas somente quando herdam o gene afectado de ambos os pais. Algumas doenas, como a doena de Huntington, uma doena neurolgica fatal, so causadas pela herana do gene afectado de apenas um dos

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pais. Outras doenas ainda, ocorrem mais frequentemente num sexo, masculino ou feminino, e so designadas de doenas associadas ao sexo. Um exemplo concreto deste tipo de doenas a hemofilia dos homens. Em qualquer destas doenas monognicas o meio ambiente tem um papel reduzido na sua progresso (Figura 1).

Genes Meio Ambiente

Figura 1. Influncia dos genes e do meio ambiente nas doenas monognicas

Doenas polignicas ou complexas Outra categoria mais comum de doenas inclui a asma, doena cardaca de manifestao precoce, diabetes do adulto e doena de Alzheimer de manifestao tardia (mais de 60 anos de idade). Estas doenas afectam muitos milhes de pessoas e o seu tratamento e preveno altamente dispendioso. A gentica tambm tem um papel subjacente nestas doenas. Estas doenas so frequentemente designadas de doenas polignicas ou multifactoriais porque ocorrem em famlias mas no apresentam os padres tpicos de transmisso Mendeliana. Vulgarmente, estas doenas so designadas de doenas complexas, e provvel que resultem de uma combinao de alelos de risco em genes susceptveis, ligados com factores ambientais (Figura 2). Um gene de susceptibilidade um gene que confere o risco para uma doena especfica, mas no normalmente suficiente por si s para

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causar a doena. Alelos diferentes, ou gentipos, de genes de susceptibilidade esto associados com diferentes graus de susceptibilidade ou risco. Os alelo(s) que conferem risco para uma doena complexa podem ser suficientemente comuns (presentes em pelo menos 1% da populao geral) para serem designados de polimorfismos.

Genes Meio Ambiente

Figura 2. Influncia dos genes e do meio ambiente nas doenas complexas

O gene apo E localizado no cromossoma 19 um exemplo de gene de susceptibilidade. Um indivduo contendo duas cpias do alelo E4 do gene apo E mais susceptvel ao desenvolvimento da doena de Alzheimer do que um indivduo com um gentipo apo E diferente (ex. E2/E3). No entanto, a posse do gentipo E4 no garante que um indivduo ir desenvolver a doena de Alzheimer nem a ausncia do alelo E4 garante que a douena no se ir manifestar. Outros factores ainda desconhecidos contribuem para a doena de Alzheimer.

Gentica humana e doenas infecciosas Os genes tm tambm um efeito sobre as doenas infecciosas. Embora a maioria das doenas infecciosas sejam devidas exposio ambiental a microorganismos especficos, os genes podem tornar-nos mais susceptveis ou resistentes s infeces microbianas ou determinar as manifestaes clnicas (mais ou menos graves) dessas

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infeces (Fig. 3). Por exemplo, sabe-se hoje que alguns indivduos que so infectados pelo HIV nunca desenvolvem SIDA devido sua constituio gentica.

Genes Meio Ambiente

Figura 3. Influncia dos genes e do meio ambiente na susceptibilidade s doenas infecciosas

Nos anos mais recentes as metodologias e tcnicas disponveis para analisar a variao gentica humana avanaram rapidamente, levando identificao de um grande nmero de genes associados com susceptibilidade e resistncia a microrganismos patognicos infecciosos. Estas caractersticas so determinadas por mltiplos genes actuando simultaneamente. A identificao destes genes tem permitido conhecer melhor os mecanismos de resistncia do hospedeiro e de patogenicidade dos agentes infecciosos. Da mesma forma, parece ser cada vez mais provvel que uma proporo substancial da variao funcional do genoma humano tenha evoludo para facilitar a defesa contra microrganismos patognicos, o que consistente com a variao polignica da susceptibilidade a doenas/agentes infecciosos observada entre diferentes indivduos e populaes humanas.

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Magnitude do efeito gentico do hospedeiro A constituio gentica do hospedeiro tem um papel significativo na diferente susceptibilidade s doenas infecciosas. Para algumas infeces tais como a lepra, a doena ocorre em grupos familiares, mas muitas vezes difcil avaliar a importncia relativa da proximidade a um caso ndex ou da partilha de genes. No obstante, o risco aumentado de doena num gmeo comparado com o risco da populao geral uma indicao til da importncia do componente gentico numa doena multifactorial, e parece ser da ordem de 1.5 a 5 para vrias doenas infecciosas.

Foram j detectadas diferenas inter-populacionais e inter-raciais na susceptibilidade a doenas infecciosas. Por exemplo, populaes expostas pela primeira vez a Mycobacterium tuberculosis e alguns vrus so bastante mais susceptveis s correspondentes infeces dos que populaes de regies endmicas para estes agentes microbianos. Aps vrias dcadas de exposio ao M. tuberculosis, as taxas de tuberculose numa tribo ndia ( tribo QuApelle em Saskatchewan) baixaram 50 vezes. A vacinao acidental de crianas alems (de Lubeck) com M. tuberculosis em vez do bacilo de Calmette-Gurin (BCG) permitiu confirmar que h, de facto, variabilidade na susceptibilidade infeco pelo M. tuberculosis e tuberculose.

Para alm de dados de estudos de observao, estudos feitos com gmeos em relao tuberculose, poliomielite, lepra, hepatite B crnica, infeco por Helicobacter pylori e malria, detectaram taxas de concordncia mais elevadas em gmeos monozigticos (que partilham 100% dos genes) do que em gmeos dizigticos (partilham cerca de 50% dos genes) (Tabela 1). Em geral, foi mais fcil demonstrar um papel significativo dos factores genticos nas infeces em que apenas uma fraco das pessoas infectadas desenvolveu doena, em doenas crnicas mais do que em doenas agudas, e na severidade da doena infecciosa mais do que na susceptibilidade infeco.

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Tabela 1. Estudos de susceptibilidade gentica a doenas infecciosas efectuados com gmeos Doena Tuberculose Alemanha Estados Unidos Gr-Bretanha Poliomielite Infeco pulmonar Lepra Hepatite B Helicobacter pylori Malria Estados Unidos Gr-Bretanha ndia Taiwan Sucia Gmbia Populao

Identificao dos genes envolvidos na susceptibilidade s doenas infecciosas. A identificao dos genes envolvidos na susceptibilidade s doenas infecciosas pode ser feita de vrias formas. A estratgia mais frequentemente utilizada tem sido a

avaliao de genes candidatos em estudos de caso controlo. Nestes estudos as frequncias de variantes de uma gene com um papel suspeito na resistncia s doenas infecciosas so comparadas em indivduos que tm e no tm a doena (Fig. 4 e 5). Em geral, so necessrias grandes amostragens, em particular para alelos raros ou genes multiallicos. No estudo ilustrado pela Figura 4, amostras de indivduos saudveis e indivduos doentes no apresentavam diferenas de frequncia de portadores da mutao analisada no gene A. Pelo contrrio, no estudo ilustrado na figura 5 h uma clara associao entre a mutao no gene B e a doena em anlise, sendo os portadores da mutao significativamente mais frequentes entre os indivduos doentes.

Os genes candidatos podem ser identificados a partir de numerosas pistas. Por exemplo, uma distribuio geogrfica caracterstica de certas formas de hemoglobina sugeriu que poderiam ter um papel na resistncia malria. Alguns genes foram identificados pelo mapeamento de genes de susceptibilidade em diferentes estirpes de rato, levando depois avaliao dos seus homlogos humanos. Um nmero muito maior de genes candidatos

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= Portador de mutao no gene A

Saudveis

= Portador de mutao no gene A Doentes

Saudveis

Doentes

Figura 4. Ausncia de associao entre o gene mutante A e doena

= Portador de mutao no gene B Saudveis Doentes

Figura 5. Associao entre o gene mutante B e doena

foi identificado atravs de estudos de susceptibilidade a agentes infecciosos de ratos com knockout de vrios genes. Finalmente, foram avaliados genes que so conhecidos por terem um papel fundamental nos mecanismos de resistncia imunitria ou inata s

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infeces, como por exemplo os antignios leucocitrios humanos (HLA) e lectinas de ligao manose. Uma abordagem diferente a pesquisa de ligao gentica, e no apenas associao com, a uma doena infecciosa em estudos familiares. A identificao de uma regio cromossomal geneticamente ligada susceptibilidade indica a existncia de um gene de susceptibilidade nessa regio. A vantagem desta abordagem a de que genes desconhecidos podem ser mapeados e identificados sem informao prvia da sua funo. Embora o poder estatstico seja mais limitado do que o dos casos controlo, esta abordagem permite um despiste sistemtico e geral de todo o genoma para os principais genes envolvidos na susceptibilidade. Uma abordagem semelhante efectuada em ratos levou ao mapeamento de numerosos genes de susceptibilidade a doenas infecciosas, e identificao de alguns deles, como o gene macrofgico Nramp1. O gene homlogo humano NRAMP1, afecta a susceptibilidade tuberculose.

Grupos sanguneos Os grupos sanguneos ABO foram investigados em grande nmero de doenas. O grupo sanguneo O tem sido associado com a ulcerao pptica, que por sua vez associada com infeco pelo Helicobacter pylori. Um possvel mecanismo para esta associao foi sugerido pela descoberta de que a fucosilao do receptor Leb para o H. pylori na mucosa gstrica, encontrada em indivduos com grupos sanguneos A ou B, impediu a ligao da bactria.

A capacidade de secretar substncias dos grupos sanguneos para a saliva e outras superfcies mucsicas determinada geneticamente. A maior parte dos indivduos so secretores, mas cerca de 20% da maioria das populaes so no secretoras devido a uma mutao no gene da fucosil- transferase-2 (FUT2). Parece existir uma associao entre o estado de no secretor e a susceptibilidade a infeces urinrias recorrentes.

A associao mais forte entre grupos sanguneos e doenas infecciosas diz respeito ao grupo sanguneo Duffy e a susceptibilidade malaria provocada pelo P. vivax. O P. vivax utiliza o antignio do grupo sanguneo Duffy como receptor para invadir os glbulos vermelhos. O antignio Duffy um receptor de quimiocinas promscuo. A maior parte dos Africanos Sub-Saharianos so negativos para o Duffy devido sua

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homozigotia para uma mutao no promotor deste gene. So, portanto, populaes completamente resistentes s infeces por P. vivax . No se sabe se o gentipo Duffy negativo impediu a entrada do P. vivax em frica, ou se uma forma mais antiga e virulenta da infeco por estes parasitas seleccionou este gentipo variante em frica.

Tabela 2. Genes de susceptibilidade e resistncia implicados em doenas provocadas por parasitas Gene Variante Doena Efeito - globina - globina Em foice, talassmias Malaria (P. falciparum) Resistncia Talassmias Malaria (P. falciparum) Resistncia Malaria (P. falciparum, Resistncia
P. vivax)

Banda 3 eritrocitria Deleco de 27 pb Antignio Duffy G6PD HLA-B HLA-DR ICAM-1 TNF TNF Promotor Variantes deficientes HLA-B53 HLA-DRB1*1302 Variante Kilifi Promotor 308 Promotor 308

Malaria (P. vivax)

Resistncia

Malaria (P. falciparum) Resistncia Malaria (P. falciparum) Resistncia Malaria (P. falciparum) Resistncia Malaria (P. falciparum) Susceptibilidade Malaria (P. falciparum) Susceptibilidade Leishmaniose Susceptibilidade

Variantes do gene da hemoglobina Com base na distribuio da talassmia no Mediterrneo, Haldane props que certos variantes da hemoglobina poderiam ter atingido elevadas frequncias em regies malricas devido resistncia que conferiam contra esta doena provocada pelo P. falciparum. A proteco mais forte ocorre contra a morte e formas de malria severas e potencialmente letais. Menor proteco conferida contra uma forma de doena ligeira. Menor proteco ainda ainda conferida contra a infeco pelo agente infeccioso. Este padro de maior proteco contra a doena do que contra a infeco parece ser caracterstico de muitos genes que conferem resistncia a doenas infecciosas. Tanto a como a - talassmias conferem, tendo em conta a sua distribuio geogrfica, alguma proteco contra a malria provocada pelo P. falciparum. A hemoglobina E, semelhante a uma forma moderada de - talassmia, confere

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provavelmente uma ligeira proteco contra a malria, embora isto ainda esteja por demonstrar.

Deficincia em glucose-6- fosfato desidrogenase A deficincia na enzima glucose-6- fosfato desidrogenase (G6PD) eritrocitria encontrada em elevadas frequncias em muitas populaes tropicais e subtropicais. uma doena gentica ligada ao cromossoma X que est associada destruio dos eritrcitos em certas condies. Alguns medicamentos, algumas infeces, e a ingesto de sementes de fava podem desencadear hemlise aguda, e os rapazes deficientes em G6PD podem ter ictercia neonatal. Foram j descritas mais de 100 diferentes mutaes da G6PD, e um pequeno grupo de variantes pouco frequentes associado com anemia hemoltica crnica na ausncia de quaisquer agentes ambientais. A maioria dos variantes de G6PD esto associados com graus menores de deficincia enzimtica e so encontrados em maiores frequncias.

A distribuio geogrfica da deficincia em G6PD sobretudo na regies do globo em que a malria endmica sugere que, tal como as hemoglobinopatias, tem vantagens selectivas. Em vrios locais, populaes com uma histria de exposio malria tiveram uma frequncia significativamente maior de deficincia em G6PD do que populaes relacionadas no expostas seleco malrica.

Uma variedade de mutaes moleculares esto associadas com esta deficincia enzimtica. Em frica a variante mais comum a G6PD-A; na bacia Mediterrnica a variante mais comum a G6PD-Med; na sia e Melansia so encontradas diferentes variantes. Estudos feitos em frica, indicam que tanto as fmeas homozigticas como os machos hemizigticos para esta mutaes esto significativamente protegidos contra a malria. Esta proteco observada in vivo est de acordo com estudos in vitro que demonstram que o P. falciparum cresce mal em eritcitos deficientes na G6PD.

Antignios leucocitrios humanos O papel fundamental dos antignios leucocitrios humanos (HLA) na iniciao e regulao das respostas imunitrias, juntamente com as suas caractersticas acentuadamente polimrficas, motivou numerosos estudos da sua influncia na susceptibilidade s doenas infecciosas.

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O HLA-DR2, um HLA da classe II, nas populaes Asiticas, predispe em geral para o desenvolvimento da lepra per se e no para um tipo de lepra em particular (Tabela 3). No entanto, estudos efectuados em populaes indianas demonstraram que o HLA-DR2 est simultaneamente associado com, e geneticamente ligado lepra tuberculoide.

Em algumas populaes asiticas, mas no noutros continentes, o mesmo tipo de HLA tem sido associado com susceptibilidade tuberculose.

Desconhece-se o mecanismo envolvido nestas associaes de susceptibilidade, mas especula-se que o HLA-DR2 pode influenciar o tipo de resposta imunitria desenvolvida, levando a uma resposta humoral mais forte mas a respostas celulares protectoras mais fracas contra os antignios micobacterianos.

Tabela 3. Alguns genes de susceptibilidade e resistncia implicados em doenas bacterianas Genes HLA-DR NRAMP1 Receptor da vit. D HLA-DR TNF ABO FUT2 MBL Receptor interfero Variantes HLA-DR2 Variantes 5 e 3 Variantes 3 HLA-DR2 Promotor 308 Grupo sanguneo O No secretores Doena Tuberculose Tuberculose Tuberculose Lepra Lepra lepromatosa Clera Infeces urinrias Efeito Susceptibilidade Susceptibilidade Resistncia Susceptibilidade Susceptibilidade Susceptibilidade Susceptibilidade Susceptibilidade do Susceptibilidade

Variantes codificantes S. pneumoneae do Mutaes variadas Disseminao

bacilo Calmette-Guerin

Estudos de susceptibilidade malria em crianas Africanas identificaram associaes protectoras entre tipos particulares de HLA e doenas infecciosas. Num estudo efectuado na Gmbia, o antignio HLA-B*5301, um antignio HLA de classe I, estava associado com resistncia contra a malria grave. Este tipo de HLA particularmente

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comum em africanos, possivelmente como um resultado de seleco natural pela malria. Os linfcitos T citotxicos restritos por esta molcula de HLA classe I podem intermediar esta associao protectora, uma vez que reconhecem um eptope peptdico presente na fase heptica do ciclo de vida do Plasmodium sp. No mesmo estudo, uma molcula de HLA classe II, HLA-DRB1*1302, foi tambm associada com resistncia a uma forma de malria grave, o que sugere uma aco protectora das clulas T CD4+ restritas por esta molcula de HLA-DR. Assim, tanto os HLA classe I como II influenciam a susceptibilidade malria em frica, mas provvel que os alelos em causa difiram entre populaes. Esta heterogeneidade inter-populacional pode ser provocada por mltiplos factores, mas um dos mais importantes no caso da malria ser o acentuado polimorfismo, a acentuada variabilidade, dos antignios imunodominantes do Plasmodium sp.

Na frica Ocidental, o HLA de classe II implicado na resistncia malria, HLADRB1*1302, foi tambm associado com o clearance da infeco pelo vrus da hepatite B.

Em populaes Europeias, o HLA-DRB1*11 foi associado resistncia infeco persistente pelo vrus da hepatite C.

Parecem existir tambm associaes embora ainda pouco concretas entre os antignios HLA e as manifestaes clnicas de infeco pelo Papilomavrus.

Tm sido efectuados numerosos estudos sobre o papel dos antignios HLA na progresso da infeco pelo HIV. Alguns dos alelos estudados so depois associados com a susceptibilidade ou resistncia infeco pelo HIV em algumas populaes. Os hapltipos HLA-B35 e HLA-A1-B8-DR3 tm sido associados com progresso mais rpida da doena. Os hapltipos HLA-B27 e HLA-B57 podero, pelo contrrio, estar associados com uma taxa de progresso mais lenta para a doena. Todas estas associaes allicas so, no entanto, e at ao presente, bastante fracas sobretudo devido ao reduzido nmero de indivduos envolvidos em cada um dos estudos. Alguma heterogeneidade nos resultados entre os diferentes estudos pode tambm resultar da enorme variabilidade dos eptopes do HIV para as molculas HLA que se observa entre diferentes indivduos, e mesmo num nico indivduo infectado ao longo do tempo.

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A demonstrao, cada vez mais convincente, de que tipos particulares de HLA esto associados com diferentes susceptibilidades para as doenas infecciosas sugere que a diversidade acentuada dos tipos de HLA foi gerada e mantida atravs da seleco natural pelos agentes patognicos infecciosos. A demonstrao de que as respostas celulares imunitrias so restritas por molculas HLA permite sugerir um mecanismo pelo qual a heterozigotia para o tipo de HLA poderia ser evolutivamente vantajosa. Os heterozigticos seriam, em comparao com os homozigticos, capazes de reconhecer mais eptopes peptdicos num microrganismo patognico o que permitiria uma resposta imunitria mais protectora. No entanto, o putativo efeito protector da heterozigotia s foi ainda demonstrado em relao aos antignios HLA classe II na clearance do vrus da hepatite B.

Outra caracterstica das associaes dos antignios HLA com as doenas infecciosas a sua variabilidade geogrfica. Nalguns casos, isto pode resultar de variaes geogrficas na estirpe do agente patognico, o que foi j demonstrado para o caso especfico da malria mas dever tambm ocorrer em relao ao HIV. So requeridas anlises mais profundas dos mecanismos das associaes j identificadas entre os antignios HLA e as doenas infecciosas para, por um lado, explicar esta diversidade populacional e, por outro, ajudar a compreender os mecanismos imunitrios de proteco e patognese das doenas infecciosas.

Genes das citocinas O papel regulador do sistema imunitrio exercido por vrias citocinas levou anlise do papel dos genes das citocinas em vrias doenas infecciosas. Os estudos mais prometedores foram efectuados no gene do factor de necrose tumoral (TNF), localizado na regio da classe III do complexo major de histocompatibilidade (MHC). Foram detectadas vrias mutaes no promotor deste gene que podem afectar a taxa de produo de TNF. Um mutante na posio 308 foi associado com susceptibilidade para a malria cerebral em frica, leishmaniose muco-cutnea na Amrica do Sul e lepra lepromatosa na ndia. A quantidade de TNF no soro apareceu elevada em todos estes estudos o que, juntamente com a associao gentica, sugere que os nveis elevados de TNF tm um papel patognico. Estas consideraes estiveram na base de intervenes teraputicas que, utilizando uma grande variedade de compostos anti- TNF, tiveram por

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objectivo controlar a severidade das doenas citadas, sobretudo da malria cerebral. Foram tambm descritas associaes do TNF com a susceptibilidade para o tracoma e para a infeco persistente pelo HBV.

Foi recentemente mapeado para uma regio do brao longo do cromossoma 5 que codifica para um grande nmero de genes de citocinas, um gene de susceptibilidade para a quantidade de parasitas Schistosoma sp. presentes na schistosomase. Na sequncia destes estudos, foi sugerido que um destes genes poderia ser responsvel pela maior quantidade de parasitas detectada em alguns casos clnicos. Finalmente, mutaes raras nos genes do receptor 1 do interfero e no receptor 2 da IL-12 podem aumentar acentuadamente a susceptibilidade do hospedeiro a algumas micobactrias no tuberculosas.

Receptores das quimiocinas As quimiocinas so pequenas molculas secretadas que exibem motivos cistenicos muito especficos na sua estrutura. A maioria das quimiocinas tm caracteristicamente quatro resduos cistenicos, sendo formadas duas ligaes dissulfureto entre a primeira e a terceira cistena e entre a segunda e quarta cis tena. As quimiocinas foram recentemente re-classificadas nas quatro seguintes classes: CXCL, XCL, CX3CL e CCL1 . As quimiocinas de cada classe so numeradas aps indicao da classe a que pertencem (por exemplo, CXCL1, CXCL2, CXCLn, ou CCL1, CCL2, CCLn). Conhecem-se actualmente 15 quimiocinas da classe CXCL (CXCL1-15), duas quimiocinas da classe XCL (XCL1 e XCL2), uma quimiocina da classe CX3CL (CXCL1) e 27 quimiocinas da classe CCL (CCL1-27) (Tabela 4). As quimiocinas da classe XCL tm apenas duas cistenas. Aparentemente, estas quimiocinas conseguem manter uma estrutura funcional com apenas uma ligao dissulfureto.

Os receptores das quimiocinas so protenas ligadas ao GTP que possuem, caracteristicamente, sete regies transmembranares. Com base na classe de quimiocinas a que se ligam foram designados CXCR1-5 (ligam-se s quimiocinas CXCL), CCR1-9

Rossi, D. and A. Zlotnik. 2000. The biology of chemokines and their receptors. Annu. Rev. Immunol. 18: 217-242.

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(ligam-se s quimiocinas CCL), XCR1 (liga-se XCL1) e CX3CR1 (liga-se CX3CL1) (Tabela 3).

Tabela 4. Nova nomenclatura das quimiocinas humanas Novo nome CXCL CXCL1 CXCL2 CXCL3 CXCL4 CXCL5 CXCL6 CXCL7 CXCL8 CXCL9 CXCL10 CXCL11 CXCL12 CXCL13 CXCL14 CXCL15 XCL XCL1 XCL2 CX3CL CX3CL1 CCL CCL1 CCL2 CCL3 CCL4 CCL5 (CCL6) I-309 MCP-1 MIP-1 MIP-1 RANTES C10/MRP-1 Fractalcina/neurotactina Linfotactina/SCM-1/ATAC SCM-1 Gro/MGSA- Gro/MGSA- Gro PF4 ENA-78 GCP-2 NAP-2 IL-8 Mig IP-10 I-TAC SDF-1/PBSF BLC/BCA-1 BRAK/Bolecina Lungcina Nome actual (homem) Nome actual (no rato)

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CCL7 CCL8 (CCL9/10) CCL11 (CCL12) CCL13 CCL14 CCL15 CCL16 CCL17 CCL18 CCL19 CCL20 CCL21 CCL22 CCL23 CCL24 CCL25 CCL26 CCL 27

MCP-3 MCP-2 MRP-2/CCF18/MIP-1 Eotaxina MCP-5 MCP-4 HCC-1/HCC-3 HCC-2/leucotactina HCC-4/LEC TARC DC-CK1/PARC/AMAC-1 MIP-3/ELC/exodus-3 MIP-3/LARC/exodus-1 6Ckine/SLC/exodus-2 MDC/STCP-1/ABCD-1 MPIF-1 MPIF-2/eotaxina-2 TECK SCYA26/eotaxina-3 (MCC)/ALP/CTACK/ESkine

As quimiocinas e os seus receptores desempenham mltiplas funes indicadas esquematicamente na Figura 6. Assim so, por exemplo, fundamentais durante a resposta inflamatria para que haja um recrutamento atempado de subpopulaes linfocitrias especficas para os locais onde ocorrem leses tecidulares. So tambm importantes para a maturao das clulas dendrticas, para o desenvolvimento das clulas T e B, para as respostas imunitrias Th1 e Th2, para a angiognese e crescimento tumoral e para a ocorrncia de metastases.

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Tabela 5. Receptores das quimiocinas e alguns dos seus ligandos (quimiocinas humanas) Receptores das quimiocinas CXCR1 CXCR2 CXCR3 CXCR4 CXCR5 CCR1 CCR2 CCR3 CCR4 CCR5 CCR6 CCR7 CCR8 CCR9 XCR1 CX3CR1
1

Quimiocinas humanas1 IL-8, GCP-2 IL-8, GCP-2, Gro , Gro , Gro , ENA-78, PBP MIG, IP-10, I-TAC SDF-1/PBSF BLC/BCA-1 MIP-1, MIP-1, RANTES, HCC-1, 2, 3 e 4 MCP-1, MCP-2, MCP-3, MCP-4 Eotaxina-1, eotaxina-2, MCP-3 TARC, MDC, MIP-1, RANTES MIP-1, MIP-1, RANTES MIP-3/LARC MIP-3/ELC, 6Ckine/LC I-309 TECK Linfotactina Fractalcina/neurotactina

De acordo com a nomenclatura antiga (ver Tabela 2).

A descoberta recente de que certos receptores das quimiocinas actuam como coreceptores para a entrada do HIV nas macrfagos e linfcitos (e possivelmente noutras clulas in vivo), e de que algumas quimiocinas inibem a entrada do HIV nas clulas, levou a que fossem feitos numerosos estudos analisando a associao dos genes das quimiocinas e dos seus receptores com a susceptibilidade infeco pelo HIV e progresso da doena para SIDA. Estes estudos indicaram que os genes que podero estar envolvidos na infeco das clulas pelo HIV e, por isso, na sua transmisso entre hospedeiros, so os genes do receptor CCR5 e da quimiocina CXCL12 (anteriormente designada SDF-1).

O produto do gene CCR5, a protena sete vezes transmembranar CCR5, o co-receptor celular responsvel, juntamente com o receptor CD4, pela entrada da maior parte das

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Cicatrizao de feridas Recrutamento celular Mobilizao leucocitria Angiognese/ angioestse QUIMIOCINAS

Desenvolvimento dos orgos linfoides

Desenvolvimento de respostas Inflamao Metastases imunitrias Th1/Th2

Figura 6. Funes biolgicas das quimiocinas e dos receptores das quimiocinas

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estirpes de HIV-1 e HIV-2 nas clulas. Uma deleco de 32 pb (32) no gene CCR5, responsvel pela diminuio em 50% (heterozigotia) ou 100% (homozigotia) da expresso da protena, detectada em frequncias allicas que podem ir at cerca de 16% em populaes Caucasianas, mas rara ou ausente noutras populaes (0% em africanos e asiticos) (Tabela 6). Verifica-se a existncia de um gradiente negativo de frequncias do alelo 32 do Norte para o Sul da Europa, com apenas 2% na Grcia, 6% em Portugal (Tabela 6) e 16% na Finlndia. Cerca de 1% dos caucasianos so homozigticos para a deleco 32 do gene CCR5, ou seja no exprimem a protena CCR5. Estes indivduos homozigticos so quase 100% resistentes infeco pelo HIV, uma vez que o vrus no possui o seu principal co-receptor para entrar nas clulas (Tabela 7).

Uma mutao na regio 3 no traduzida (3UTR) do gene da quimiocina CXCL12 foi tambm associada, em heterozigotia, com resistncia infeco pelo HIV-1 em determinadas populaes. Esta quimiocina o ligando natural do receptor CXCR4, que tambm serve de co-receptor para entrada de algumas estirpes de HIV nas clulas. O mecanismo implicado nesta resistncia infeco pelo HIV-1 ainda desconhecido.

Tabela 6. Frequncias allicas (%) dos genes CCR5, CCR2 e CXCL12 em caucasianos e africanos residentes em Portugal N. de Grupo tnico Caucasianos Africanos (+) Alelo selvagem indivduos 99 53 + 94 100 CCR5 32 6 0 + 89 84 CCR2 64I 11 16 CXCL12 + 73 86 3UTR 27 14

A mutao m303 localizada no promotor do gene CCR5, as mutaes 32, 59653T e 59029A localizadas na regio codificante do gene CCR5, a mutao 3 UTR do CXCL12, e ainda uma mutao que origina uma alterao de um aminocido no receptor CCR2 (mutao 64I), tm sido associadas com a velocidade de progresso para SIDA (Tabela 7).

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Tabela 7. Alguns genes de susceptibilidade e resistncia implicados em doenas virais Gene CCR5 Variante Doena Efeito Resistncia

Deleco de 32 pb Infeco pelo HIV/velocidade de progresso para SIDA

CCR5 CCR5 CCR5 CCR2 CXCL12

m303 59653T 59029A Codo 64 Variante 3UTR

Velocidade de progresso para SIDA Velocidade de progresso para SIDA Velocidade de progresso para SIDA Velocidade de progresso para SIDA Infeco pelo HIV/Velocidade de progresso para SIDA

Resistncia Resistncia Resistncia Resistncia Resistnc ia

HLA-DR HLA-DR PRP

HLA-DRB1*1302 Persistncia do HBV HLA-DRB1*11 Codo 129 Persistncia do HCV Doena de Creutzfeldt-Jakob

Resistncia Resistncia Susceptibilidade

Os heterozigticos para o alelo 32 infectados pelo HIV-1 progridem aparentemente de forma mais lenta para SIDA. O alelo 64I do CCR2 tem tambm sido associado com uma progresso mais lenta para a doena, mas esta associao pode ser secundria ao desequilbrio de ligao verificado com os variantes do gene CCR5, uma vez que ambos os genes esto em completa ligao. Em relao ao alelo SDF1-3UTR, os resultados so ainda contraditrios havendo estudos que indicam uma forte associao entre homozigotia para mutao e progresso lenta para SIDA, e estudos que indicam exactamente o contrrio ou seja que os homozigticos para o alelo 3UTR progridem mais rapidamente para SIDA.

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O efeito protector destes variantes genticos tem motivado o desenvolvimento de novos agentes farmacuticos e novas estratgias teraputicas que bloqueiem a interaco do HIV com os seus co-receptores (Tabela 8).

Tabela 8. Agentes farmacuticos e estratgias teraputicas anti-HIV baseadas nos receptores de quimiocinas. Estratgia teraputica Agente teraputico Terapia gentica Ribozimas Intraquinas Intracorpos Oligonucletidos anti-sense Imunoterapia Anticorpos monoclonais Quimiocinas Quimiocinas modificadas CCL3 Met-RANTES AOP-RANTES Pptidos terminal Antagonistas AMD3100 NSC651016 CXCR4 CCR5, CXCR4 Pr-clnica Pr-clnica da regio N- T22 CCR5 CCR5 CCR5 CXCR4 Fase I Pr-clnica Pr-clnica Pr-clnica CCR5, CXCR4 Pr-clnica CCR5, CXCR4 CCR5, CXCR4 CCR5, CXCR4 CCR5, CXCR4 Alvo Fase de desenvolvimento Pr-clnica Pr-clnica Conceito Conceito

Recentemente, foi descoberto que, tal como o HIV, os receptores das quimiocinas CCR1, CCR5 e CXCR4, so utilizados (como receptores ou co-receptores?) pelos Poxvrus para infectar clulas 2 . Estes resultados sugerem que a expanso selectiva dos alelos polimrficos protectores do gene CCR5 na populao humana ter ocorrido primeiro como factor de proteco contra a varola, levando a uma maior resistncia a esta doena, e s depois como factor de proteco contra o HIV.

Lalani, AS. et al. 1999. Use of chemokine receptors by poxviruses. Science. 286: 1968-1971.

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Lectina de ligao manose A lectina de ligao manose (em ingls manose binding lectine, MBL) uma proteina srica que tem um papel importante na imunidade inata. uma lectina colagenosa que tem dois papeis na defesa do hospedeiro. Liga-se aucares, sobretudo Nacetilglucosamina e manose, existentes superfcie dos microrganismos e facilita a sua opsonizao pelos macrfagos. Activa tambm o complemento por intermdio de duas proteases de serina que lhe esto associadas.

Mutaes que inactivam o gene da MBL so frequentes em muitas populaes. Alteraes de um nico aminocido so encontradas nos codes 52, 54 ou 57, cada uma das quais leva a uma reduo substancial na concentrao de MBL nos heterozigticos. Os homozigticos ou heterozigticos combinados para estes variantes tm uma quantidade muito baixa de MBL no soro, ou no tm MBL. Mutaes no promotor do gene tm tambm efeito, embora menos marcado, na quantidade de MBL srica.

As associaes entre as mutaes no gene da MBL e as doenas bacterianas tm sido pouco claras. No entanto, estudos recentes indicam que os indivduos homozigticos para alteraes nos codes da MBL podem ser mais susceptveis a doena invasiva provocada por bactrias encapsuladas, sobretudo pelo Streptococcus pneumoneae (Tabela 3).

Protena 1 Macrofgica Associada Resistncia Natural (NRAMP1) A relevncia da Protena 1 Macrofgica Associada Resistncia Natural (NaturalResistance-Associated Macrophage Protein 1, NRAMP1) na susceptibilidade tuberculose foi descoberta no rato. O homlogo do gene Nramp1 do rato no homem designado NRAMP1. Algumas alteraes de sequncia no gene NRAMP1 tm sido associadas com susceptibilidade para tuberculose pulmonar severa na frica Ocidental.

Parece mais provvel que este gene afecte a susceptibilidade tuberculose do que a susceptibilidade infeco pelo M. tuberculosis (Tabela 3). A funo do produto deste gene desconhecida, mas est presente apenas nos macrfagos na membrana dos fagolisossomas em que o M. tuberculosis se multiplica. O gene NRAMP1 homlogo ao recentemente descrito gene NRAMP2, que codifica para um transportador de ies

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bivalentes que pode influenciar as concentraes intracelulares de ferro e, assim, a multiplicao micobacteriana.

Outros genes Estudos efectuados com gmeos, indicaram que a maior parte da componente gentica da variao observada nas respostas imunitrias humorais e celulares a alguns microrganismos patognicos se localiza em genes exteriores ao complexo major de histocompatibilidade. Estes genes no foram ainda identificados, mas devem ser numerosos e devem afectar a susceptibilidade a vrias doenas infecciosas.

Um dos genes candidatos o gene do receptor da vitamina D. A forma activa da vitamina D, vitamina D3 , tem simultaneamente funes imuno-regulatrias e um papel importante no metabolismo do clcio. O receptor da vitamina D3 expresso nos macrfagos e linfcitos activados, e a presena da vitamina D3 leva a um aumento da activao dos macrfagos e a uma alterao no perfil de secreo de citocinas por parte dos linfcitos para um padro mais do tipo Th2. A variao gentica no receptor da vitamina D tem sido associada com resistncia tuberculose e infeco persistente pelo vrus da hepatite B (Tabela 3). Parece tambm influenciar o tipo de lepra desenvolvido, possivelmente devido aos seus efeitos sobre a polarizao das respostas mediadas pelas clulas T CD4+.

Outros genes foram implicados na resistncia malria (Tabela 2). Os indivduos da Melansia portadores de uma deleco de 27 pb no gene da banda 3 dos eritrcitos esto aparentemente muito bem protegidos contra o P. falciparum, mantendo a deleco a frequncias de at 0.35 mesmo se os fetos homozigticos no sobrevivem gestao.

A maior severidade da malria pode estar relacionada com a capacidade que os parasitas tm de formar rosetas com eritrcitos no infectados e sequestr-los nos leitos capilares. Um receptor polimrfico do hospedeiro envolvido na sequestrao parasitria, intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), pode influenciar a

susceptibilidade malria cerebral (Tabela 2). Recentemente, foi demonstrado que o receptor polimrfico do complemento CD35 ou CR1, tem um papel importante na formao de rosetas pelos eritrcitos parasitados.

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Assim, estes receptores que interagem com a superfcie dos eritrcitos parasitados podem vir a ser considerados genes de resistncia malria.

A doena de Creutzfeld-Jakob (CJ) causada pela infeco com pries, partculas proteinceas que aparentemente no possuem cidos nucleicos. Formas raras da doena podem ocorrer em determinadas famlias, e esto relacionadas com variaes no gene da protena prinica humana (PRP). Tanto em pacientes franceses como americanos infectados iatrogenicamente com o agente da doena de CJ, foi observado um efeito marcado de uma variao muito comum do gentipo PRP na susceptibilidade para a doena. Os homozigticos para qualquer dos aminocidos, metionina ou valina, frequentemente detectados na posio 129, eram significativamente mais susceptveis para a doena do que os heterozigticos (Tabela 7).

A fibrose cistca a doena autossmica recessiva letal mais comum em populaes de origem Europeia. Nestas populaes, as mutaes no gene regulador transmembranrio de condutncia da fibrose cstica (CFTR) so encontrados em frequncias de at 0.04. provvel que alguma vantagem selectiva tenha contribudo para as elevadas frequncias de mutaes neste gene. Recentemente, em 1998, foi descoberto que a Salmonella typhi usa a molcula CFTR como receptor para entrar nas clulas epiteliais do intestino humano, o que sugere que o agente selectivo poder ter sido a Salmonella typhi. No h ainda dados sobre a variao do gene CFTR e a susceptibilidade do homem para a febre tifoide.

Perspectiva evolucionria Parece evidente que a susceptibilidade s doenas infecciosas marcadamente polignica. A existncia de mltiplos genes afectando a susceptibilidade s doenas infecciosas, reflecte provavelmente o papel importante que os microrganismos patognicos tiveram na gerao de diversidade do genoma humano atravs da seleco natural. Os genes que tm um papel importante na defesa contra microrganismos patognicos parecem evoluir a uma taxa superior a qualquer outro classe de genes humanos. A seleco natural para a resistncia contra a(o)s agentes/doenas infecciosa(o)s pode tambm explicar a razo porque a magnitude dos efeitos observados individualmente para cada gene so normalmente to modestos. De facto, na ausncia de uma fora selectiva, seria de esperar que os alelos que marcadamente aumentam ou

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diminuem o risco para um agente ou uma doena infecciosa fossem rapidamente eliminados ou seleccionados para ocorrncia em frequncias muito elevadas, o que eliminaria o seu polimorfismo.

Quais so os mecanismos que mantm a acentuada diversidade gentica observada entre diferentes populaes? So ainda desconhecidos, mas um dos mais importantes poder ser a variao do genoma dos prprios agentes infecciosos que ocorre de forma acentuada, por exemplo, no HIV e no Plasmodium sp.. As vantagens da heterozigotia de alguns alelos na resistncia a algumas doenas infecciosas, ex. malria, podem tambm ter contribudo para a diversidade genmica humana. Outros factores importantes mas aleatrios e difceis de quantificar so os factores ambientais.

Assim, a susceptibilidade individual para uma doena infecciosa ser o resultado de uma grande variedade de factores genticos tanto da parte do hospedeiro como do agente infeccioso, com uma contribuio relativamente importante de factores ambientais. Esta perspectiva evolucionria extremamente dinmica sugere que os genes que afectam a susceptibilidade a uma doena infecciosa podem apresentar uma heterogeneidade inter-populacionria significativa devido a variaes geogrficas do genoma do agente patognico e variaes na frequncia dos genes humanos intervenientes, e ainda a variaes ambientais locais. Esta predio parece consistente com os resultados obtidos em estudos de susceptibilidade malria.

Aplicaes H vrias vantagens potenciais na aplicao do poder da gentica molecular moderna para compreender melhor a susceptibilidade gentica individual s doenas. Uma aplicao bvia na predio de riscos. Isto pode influenciar o comportamento individual, o uso de antimicrobianos profilticos ou de vacinas, ou o padro das viagens que normalmente cada indivduo efectua. provvel que no futuro seja possvel oferecer um teste gentico para determinar a susceptibilidade individual a determinados agentes patognicos.

Outra aplicao tem a ver com a compreenso das vias e mecanismos utilizados pelo hospedeiro para resistir s doenas infecciosas. Por exemplo, a associao do HLA-B53 com a resistncia malria sugeriu um papel protector para as clulas T CD8+,

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encorajando esforos para o desenvolvimento de vacinas contra a malria que estimulem esta resposta imunitria. Por outro lado, a associao da deficincia em lectina de ligao manose (MBL) com susceptibilidade para a doena pneumoccica invasiva confirmou o papel desta lectina na imunidade inata a esta bactria.

Uma terceira aplicao ser a identificao de molculas e vias que sejam potenciais alvos de interveno farmacolgica. A demonstrao de que os homozigticos para a deleco 32 no gene CCR5 so resistentes infeco pelo HIV justificou a actual pesquisa e desenvolvimento de agentes farmacolgicos que bloqueiem este co-receptor viral (Tabela 6).

As novas tcnicas de anlise genmica permitem perspectivar o aparecimento de muitas novas molculas alvo com recurso a anlises de ligao gentica e clonagem posicional. O nmero potencialmente elevado de genes de resistncia aos agentes e doenas infecciosas e o poder cada vez maior para os identificar sugerem que grandes desenvolvimentos se faro nesta rea no prximo milnio.

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