GUA PARA EL USO DE LA DECIMOCTAVA EDICIN

Cada seccin del presente libro tiene un formato estandarizado que comprende la siguiente informacin: Nombre de la enfermedad. Cada enfermedad se identifica por el cdigo numrico asignado por la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Novena Revisin (CIE-9), Modificacin Clnica (CIE-9 MC) y Dcima Revisin (CIE-10), publicadas en espaol por la OPS. Se han empleado los nombres de las enfermedades recomendados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) y la OMS en International Nomenclature of Diseases, Volume II, Infectious Diseases (Part 2, Mycosis, 1.a edicin, 1982, y Part 3, Viral Diseases, 1.a edicin, 1983) [Nomenclatura Internacional de Enfermedades, Volumen II, Enfermedades infecciosas, Segunda parte, Micosis, 1.a edicin, 1982, y Tercera parte, Enfermedades vricas, 1.a edicin, 1983, publicada nicamente en ingls], salvo que el nombre recomendado sea considerablemente diferente del nombre de uso comn. En tal caso, el nombre recomendado se incluye como primer sinnimo. 1. Descripcin. Expone las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad y la distingue de otras que pudieran tener un cuadro clnico similar. Tambin se mencionan los anlisis de laboratorio utilizados con mayor frecuencia para identificar o confirmar al agente causal. 2. Agente infeccioso. Menciona al agente o agentes que causan la enfermedad, los clasifica y puede indicar sus caractersticas importantes. 3. Distribucin. Brinda informacin sobre los lugares donde se presenta la enfermedad y en qu grupos de poblacin es ms probable que aparezca. Tambin puede incluir en algunas ocasiones informacin sobre brotes epidmicos pasados y actuales. 4. Reservorio. Enumera toda persona, animal (especialmente artrpodo), planta, sustancia o combinacin de los anteriores en los cuales vive y se multiplica normalmente un agente infeccioso, de los cuales depende para sobrevivir y donde se reproduce de manera tal que pueda ser transmitido a un husped susceptible. 5. Modo de transmisin. Describe los mecanismos por los cuales el agente infeccioso se transmite a los seres humanos. 6. Periodo de incubacin. Se refiere al intervalo entre el contacto inicial con el agente infeccioso y la primera manifestacin de sntomas relacionados con la infeccin. 7. Mtodos de control. Se describen bajo los siguientes apartados: A. Medidas preventivas: para individuos y para grupos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: medidas dirigidas a evitar que la enfermedad siga diseminndose a partir de las personas infectadas, as como el mejor tratamiento especfico actual para reducir al mnimo el periodo de transmisibilidad y disminuir la morbilidad y la mortalidad. Las recomendaciones para el aislamiento de los pacientes se basan ante todo en las "precauciones universales"; las medidas especficas que se citan provienen principalmente de directrices de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y la OMS que se pueden consultar en la internet. La presente obra no pretende ser una gua teraputica. Sin embargo, en la seccin 9B7 de cada enfermedad se menciona el tratamiento clnico actual. Se detallan las dosis especficas y el tratamiento clnico ante todo para aquellas enfermedades en las cuales el retraso para iniciar el tratamiento podra poner en peligro la vida del paciente. La OMS proporciona en forma gratuita algunos de los medicamentos autorizados necesarios para el tratamiento de enfermedades raras o exticas; los no autorizados en ocasiones pueden obtenerse de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, Estados Unidos) como "frmacos nuevos bajo investigacin". En el caso de las enfermedades para las cuales pueden obtenerse dichos medicamentos o productos biolgicos, en la seccin 9B7 se incluyen detalles tales como nmeros telefnicos y direcciones de correo electrnico.

C.

D. E.

F.

Medidas en caso de epidemia: describe los procedimientos de carcter urgente con el objetivo de limitar la diseminacin de una enfermedad transmisible que se haya extendido ampliamente dentro de un grupo o comunidad en una determinada zona, estado o pas. Repercusiones en caso de desastre: explica las probabilidades, en caso de desastre, de que la enfermedad se convierta en un problema grave si no se adoptan medidas preventivas. Medidas internacionales: delinea las intervenciones destinadas a proteger a las poblaciones del riesgo conocido de infeccin procedente de fuentes internacionales. Los centros colaboradores de la OMS, los CDC y otras instituciones pueden brindar a las autoridades nacionales los siguientes servicios: diagnstico de laboratorio; interconsulta; anlisis de datos; produccin y distribucin de materiales convencionales, materiales de referencia y reactivos; adiestramiento; organizacin de investigaciones conjuntas, e informacin ms amplia sobre enfermedades especficas. Puede recurrirse a la OMS directamente para obtener mayores detalles sobre estos centros; los centros colaboradores de la OMS dedicados especialmente a las enfermedades transmisibles aparecen en www.who.int/WHOCC_Net/, en tanto que los dems centros colaboradores de la OMS se encuentran en http:/ whocc.int/database. Los brotes epidmicos de enfermedades pueden notificarse las 24 horas del da por correo electrnico a la direccin: outbreak@who.int Medidas en caso de uso deliberado de agentes biolgicos con fines dainos (antes llamadas "medidas contra el terrorismo biolgico"): en determinadas enfermedades, esta nueva seccin ofrece informacin y directrices para los trabajadores de salud pblica que puedan tener ante s la amenaza o la consumacin de un acto de uso deliberado del agente causal de alguna enfermedad infecciosa.

AMIBIASIS CIE-9 006; CIE-10 A06

1. Descripcin - Infeccin debida a un parsito protozoario que se presenta en dos formas: el quiste infeccioso, bastante resistente, y el trofozoto, ms frgil, que puede ser patgeno. El parsito puede actuar como comensal o invadir los tejidos y dar origen a las formas intestinal o extra intestinal de la enfermedad. La mayor parte de las infecciones son asintomticas, pero pueden adquirir importancia clnica en ciertas circunstancias. La amibiasis intestinal vara desde una disentera aguda o fulminante, con fiebre, escalofros y diarrea sanguinolenta o mucoide (disentera amibiana), hasta un ligero malestar abdominal con diarrea acompaada de sangre y moco, que alterna con periodos de estreimiento o remisin. En la pared del intestino grueso de las personas con disentera intermitente o colitis de larga duracin, pueden aparecer granulomas amibianos (amebomas) que a veces se confunden con carcinomas. En raros casos se ulcera la piel, casi siempre de la regin perianal, por extensin directa a partir de lesiones intestinales o de abscesos hepticos amibianos; en los homosexuales activos pueden presentarse lesiones del pene. Puede haber diseminacin hematgena y producir abscesos en el hgado o, con menor frecuencia, en los pulmones o el encfalo. La colitis amibiana a menudo se confunde con diversas formas de enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, y hay que tener especial cuidado para diferenciarlas, ya que los corticosteroides pueden empeorar la colitis amibiana. La amibiasis tambin puede asemejarse a otras enfermedades infecciosas y no infecciosas. A la inversa, la presencia de amibas puede interpretarse errneamente como la causa de diarrea en una persona cuya enteropata primaria sea consecuencia de otra enfermedad. El diagnstico se hace por demostracin microscpica de trofozotos o quistes en muestras de heces recin obtenidas o conservadas de manera apropiada, frotis de aspirados o raspados obtenidos por proctoscopia, o bien aspirado de abscesos o cortes de tejido. La presencia de trofozotos que contienen eritrocitos indica amibiasis invasora. Los estudios deben hacerse en muestras recin obtenidas por tcnicos debidamente capacitados, porque debe diferenciarse al microorganismo de las amibas no patgenas y de los macrfagos. El estudio de un mnimo de tres muestras aumentar la probabilidad de descubrir el microorganismo, de 50% en una sola muestra hasta 85% a 90%. En fecha reciente se ha empezado a disponer de mtodos para detectar antgenos en las heces, pero estos no distinguen entre microorganismos patgenos y no patgenos; ya se cuenta con anlisis especficos para Entamoeba histolytica. Puede ser necesario recurrir a un laboratorio de referencia. Hay innumerables pruebas serolgicas que coadyuvan en el diagnstico de las formas extraintestinales de ami-biasis, como el absceso heptico, en las cuales los anlisis de las heces suelen ser negativos. Los anlisis serolgicos, en particular la inmu-nodifusin y el inmunoanlisis ligado a enzimas (ELISA), son muy tiles para diagnosticar la afeccin invasora. La gammagrafa, la ultrasonografa y la tomografa axial computadorizada (TAC) permiten detectar y localizar un absceso amibiano en el hgado, y pueden considerarse diagnsticas cuando se acompaan de una respuesta de anticuerpos especficos contra E. histolytica. 2. Agente infeccioso - Entamoeba histolytica, un microorganismo parsito que no debe confundirse con E. hartmanni, Entamoeba coli u otros protozoos intestinales. En aislados, se han reconocido nueve zi-modemos potencialmente patgenos y 13 no patgenos (clasificados como E. dispar). La mayor parte de los individuos asintomticos que arrojan quistes en las heces albergan cepas de E. dispar. Las diferencias inmunitarias y las caractersticas de las isoenzimas permiten distinguir entre E. histolytica, que es patgena, y E. dispar, morfolgicamente idntica pero no patgena. 3. Distribucin - La amibiasis es ubicua. La forma invasora afecta sobre todo a los adultos jvenes; el absceso heptico predomina en hombres. La amibiasis es rara antes de los 5 aos de edad, y en particular antes de los 2 aos, edad en la que la disentera generalmente se debe a especies de Shigella. La proporcin de personas que presentan sntomas entre quienes arrojan quistes suele ser baja. Las tasas publicadas de prevalencia de expulsin de quistes, que por lo comn se basan en la morfologa de estos, varan de un sitio a otro; las tasas generalmente son ms altas en zonas con un saneamiento deficiente, en instituciones para enfermos mentales y entre hombres homosexuales con un comportamiento sexual promiscuo (probablemente E. dispar). En zonas con un saneamiento adecuado, las infecciones amibianas tienden a concentrarse en hogares y establecimientos asistenciales. 4. Reservorio - El ser humano, por lo regular un individuo con enfermedad crnica o una persona asintomtica que expulsa quistes con las heces. 5. Modo de transmisin - Principalmente por ingestin de alimentos o agua contaminados con heces que tengan quistes amibianos, los cuales son bastante resistentes al cloro. Puede haber transmisin sexual por contacto oral-anal. Los enfermos con disentera amibiana aguda quiz representan solo un riesgo limitado para otros, dado que en las heces disentricas no hay quistes y los trofozotos son muy lbiles. 6. Periodo de incubacin - De unos das a varios meses o aos; por lo comn, de dos a cuatro semanas. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin en materia de higiene personal, sobre todo respecto a la eliminacin sanitaria de las heces y el lavado de las manos despus de defecar y antes de preparar o ingerir alimentos. Divulgar informacin respecto a los riesgos de consumir verduras y frutas crudas o mal lavadas y de beber agua de calidad dudosa. 2) Eliminar las heces humanas en forma sanitaria. 3) Proteger los sistemas pblicos de abastecimiento de agua potable de la contaminacin fecal. Filtrar el agua con lechos de arena elimina casi todos los quistes, y los filtros de tierra de diatomeas los eliminan completamente. El agua de calidad dudosa se potabiliza al hervirla durante 1 minuto (por lo menos 10 minutos a grandes altitudes). La cloracin del agua como suele practicarse en las plantas de tratamiento pblicas no siempre destruye los quistes; para tratar pequeas cantidades de agua, es preferible emplear las concentraciones recomendadas de yodo, ya sea en solucin (ocho gotas de tintura de yodo al 2%, o 12,5 ml de una solucin saturada de cristales de yodo, por litro de agua) o en forma de tabletas para purificar el agua (una tableta de hiperyoduro de tetraglicina por litro de agua). Hay que esperar un periodo de contacto de 10 minutos como mnimo (30 minutos si el agua est fra) antes de be-berla. Los filtros porttiles con poros menores de 1,0 micrmetro de dimetro son eficaces. 4) Tratar a los portadores reconocidos; hacer hincapi en la necesidad de lavarse cuidadosamente las manos despus de defecar, para evitar la reinfeccin proveniente de un miembro infectado del hogar. 5) Educar a los grupos de alto riesgo para que eviten prcticas sexuales que pudieran permitir la transmisin fecal-oral. 6) Los organismos de salud deben supervisar las prcticas higinicas de las personas que preparan y sirven alimentos en sitios pblicos, as como la limpieza general de los locales. El examen sistemtico de las personas que manipulan alimentos como medida de control es poco prctico. 7) No se ha demostrado la utilidad de sumergir las frutas y verduras en soluciones desinfectantes para evitar la transmisin de E. histolytica. Puede servir el lavarlas cuidadosamente con agua potable y mantenerlas secas; la desecacin, las temperaturas superiores a 50 C (122 F) y la irradiacin destruyen los quistes. 8) No se recomienda el empleo de agentes quimioprofilcticos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas de amibiasis endmica; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en el caso de enfermos hospitalizados, precauciones de tipo entrico en el manejo de las heces y de la ropa personal y de cama contaminadas. Excluir a las personas infectadas con E. histolytica de manipular alimentos y del cuidado directo de personas hospitalizadas e inter-

nadas en establecimientos asistenciales. Una vez concluida la quimioterapia antiamibiana, podr autorizarse la reincorporacin a sus labores en tareas delicadas. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: los miembros del grupo familiar y otros presuntos contactos deben someterse a examen microscpico de las heces. 7) Tratamiento especfico: la disentera amibiana aguda debe tratarse con metronidazol. En casos de amibiasis extraintestinal o amibiasis intestinal resistente, el metronidazol debe ir seguido por diyodohidroxiquinolena, paromo-micina o diloxanida. La dehidroemetina es una opcin adecuada para la afeccin intestinal grave o refractaria a otras medidas, seguida por diyodohidroxiquinolena, paromo-micina o furoato de diloxanida. Hay preocupacin por la posible toxicidad de la dehidroemetina y el riesgo de neuritis ptica con la diyodohidroxiquinolena. El tinidazol y el ornidazol tambin son tratamientos tiles de dosis nica para la amibiasis intraluminal y tisular (no estn a la venta en algunos pases, como Estados Unidos). Si un paciente con absceso heptico an presenta fiebre despus de 72 horas de tratamiento con metronidazol, puede estar indicada la aspiracin no quirrgica. A veces se agrega cloroquina al metronidazol o a la dehidroeme-tina para tratar el absceso heptico resistente al tratamiento. En ocasiones, los abscesos necesitan aspiracin quirrgica, si hay peligro de rotura o si su tamao aumenta a pesar de las medidas teraputicas. Los portadores asinto-mticos pueden ser tratados con diyodohidroxiquinolena, paromomicina o furoato de diloxanida. No se recomienda el empleo de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo, aunque no hay pruebas de que sea teratgeno en los seres humanos. La dehidroe-metina est contraindicada durante la gestacin. C. Medidas en caso de epidemia: todo grupo de posibles casos requiere una confirmacin inmediata por mtodos de laboratorio para excluir un diagnstico positivo falso de E. histoly-tica u otros agentes causales, as como una investigacin epidemiolgica para determinar la fuente de infeccin y el modo de transmisin. Si se descubre un vehculo comn, como agua o alimentos, deben tomarse las medidas apropiadas para corregir la situacin. D. Repercusiones en caso de desastre: un trastorno en los servicios sanitarios normales y en el manejo y preparacin de los alimentos facilitar un brote epidmico de amibiasis, especialmente en poblaciones que alberguen a un gran nmero de individuos que arrojan quistes. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

ASCARIASIS CIE-9 127.0; CIE-10 B77 (Infeccin por scaris, ascaridiasis, "lombrices intestinales")
1. Descripcin - Infeccin del intestino delgado por helmintos, por lo general con pocos sntomas manifiestos o ninguno. El primer signo reconocido de la infeccin suele ser la expulsin de gusanos vivos con las heces o, en ocasiones, por la boca, el ano o la nariz. Algunos pacientes tienen manifestaciones pulmonares (neumonitis, sndrome de Lffler) causadas por migracin larvaria (principalmente durante las reinfecciones), que se caracterizan por sibilancias, tos, fiebre, eosinofilia e infiltrados pulmonares. Un nmero elevado de parsitos puede agravar las carencias nutricionales y, cuando el problema es crnico, afectar al rendimiento laboral y escolar. Entre las complicaciones graves y a veces mortales figura la obstruccin intestinal por un cmulo de gusanos, especialmente en los nios, o la obstruccin del conducto biliar, el conducto pancretico o el apndice por uno o varios gusanos adultos. Cada vez se mencionan ms casos de pancreatitis por scaris. El diagnstico se basa en el reconocimiento de huevos en las heces o de gusanos adultos expulsados por el ano, la boca o la nariz. Pueden observarse los gusanos en el intestino por tcnicas radiolgicas y ultrasonogrficas; la afeccin pulmonar puede confirmarse si se reconocen las larvas de ascrides en el esputo o en material de lavado gstrico. 2. Agente infeccioso - Ascaris lumbricoides, el gran gusano redondo que afecta al intestino de los seres humanos. A. suum, un parsito semejante de los cerdos, rara vez o nunca se desarrolla dentro del cuerpo humano hasta alcanzar la madurez, aunque a veces causa larva migratoria. 3. Distribucin - Comn y extendida por todo el mundo, con la mayor frecuencia en los pases tropicales hmedos, en los que la prevalencia a menudo es superior a 50%. La prevalencia y gravedad de la infeccin suelen ser mximas en los nios de 3 a 8 aos de edad. 4. Reservorio - El ser humano; huevos de ascrides en la tierra. 5. Modo de transmisin - Ingestin de huevos infectantes procedentes de tierra contaminada con heces humanas, o de productos agrcolas crudos contaminados con tierra que contenga huevos infectantes, pero no directamente de persona a persona ni de heces recin evacuadas. La transmisin tiene lugar sobre todo alrededor de las viviendas cuando no se cuenta con instalaciones sanitarias, ya que los nios contaminan el rea con heces; las infecciones graves en los nios suelen ser resultado de comer tierra (pica). La tierra contaminada puede ser acarreada grandes distancias en los pies o los zapatos y dejada en el interior de casas y medios de transporte; la infeccin tambin puede transmitirse por el polvo. Los huevos llegan a la tierra con las heces y despus pasan por una fase de desarrollo embrionario; en las temperaturas clidas del verano se vuelven infectantes despus de dos a tres semanas y pueden seguir sindolo durante meses o aos en tierra adecuada. Los huevos em-brionados ingeridos hacen eclosin en la luz intestinal; las larvas penetran la pared intestinal y viajan por el torrente circulatorio a los pulmones, donde crecen y se desarrollan. Entre 9 y 10 das despus de la infeccin pasan a los alveolos, ascienden por la trquea y son deglutidas para llegar al intestino delgado entre 14 y 20 das despus de la infeccin. En el intestino delgado crecen hasta la madurez, se aparean y empiezan a desovar entre 45 y 60 das despus de la ingestin de los huevos embrionados. Los huevos depositados por las hembras grvidas salen al exterior con las heces. 6. Periodo de incubacin - El ciclo vital dura de cuatro a ocho semanas. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin para que use instalaciones sanitarias. 2) Suministrar los medios adecuados para la eliminacin apropiada de las heces y evitar la contaminacin del suelo en las zonas que circundan las viviendas, especialmente en los lugares de juego de los nios. 3) En las zonas rurales, construir letrinas de modo tal que se evite la diseminacin de los huevos de ascrides por rebosamiento, desage u otra forma. El tratamiento que se da a las heces humanas para usarlas como abono puede no destruir todos los huevos. 4) Fomentar hbitos higinicos satisfactorios en los nios, y en particular, ensearles a lavarse las manos antes de comer y de manipular alimentos. 5) En las zonas de ascariasis endmica, hay que proteger los alimentos del polvo y la tierra. Ningn alimento que haya cado al piso debe comerse sin antes volver a lavarlo o a cocinarlo. 6) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por helmintos transmitidos por el suelo, la cual entraa el tratamiento de la comunidad (tambin contra Trichuris tri-chiura y anquilostomas), graduada segn la prevalencia y gravedad de las

infecciones: 1) administracin universal de medicamento a las mujeres (una vez al ao, incluidas las mujeres embarazadas) y a los nios preescolares mayores de 1 ao (dos o tres veces al ao), si 10% o ms de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas (ms de 50 000 huevos de scaris por gramo de heces), sea cual fuere la prevalencia; 2) administracin anual de medicamento en la comunidad, dirigida a los grupos de riesgo (incluidas las mujeres embarazadas), si la prevalencia es mayor de 50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas, y 3) tratamiento de casos individuales si la prevalencia es menor de 50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas. Una amplia vigilancia no ha demostrado efectos colaterales importantes de la administracin de medicamento a las mujeres embarazadas en estas circunstancias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: hay que decidir qu otras personas deben recibir tratamiento. Es preciso buscar las fuentes de infeccin en el ambiente, en particular alrededor de las viviendas de las familias afectadas. 7) Tratamiento especfico: una dosis oral nica de mebenda-zol (500 mg) o albendazol (400 mg; la mitad de la dosis para los nios entre los 12 y 24 meses de edad). En teora, ambos estn contraindicados durante el primer trimestre del embarazo, salvo que haya indicaciones especficas para ello de ndole mdica o de salud pblica. Se ha descrito la migracin errtica de scaris despus del tratamiento con mebendazol; este fenmeno tambin puede presentarse con otros medicamentos, o de manera espontnea en las infecciones muy intensas. Tambin son eficaces el pa-moato de pirantel (10 mg por kg de peso) o el levamisol (2,5 mg por kg, ambos en una sola dosis (y lo mismo contra anquilostomas, pero no contra T. trichiura). C. Medidas en caso de epidemia: investigar la prevalencia en las zonas de alta endemicidad; instruir a la comunidad sobre saneamiento ambiental e higiene personal, y proporcionar medios para el tratamiento. Brindar tratamiento comunitario a los grupos de alto riesgo, especialmente a los nios, o a toda la poblacin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

BRUCELOSIS CIE-9 023; CIE-10 A23 (Fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre del Mediterrneo)
1. Descripcin - Enfermedad bacteriana generalizada de comienzo agudo o insidioso, caracterizada por fiebre continua, intermitente o irregular de duracin variable; cefalea; debilidad; sudacin profusa; escalofros; artralgias; depresin; prdida de peso y malestar generalizado. Pueden presentarse infecciones supurativas localizadas de algunos rganos, como el hgado y el bazo, as como infecciones crnicas localizadas; se han descrito tambin cuadros subclnicos. La enfermedad puede durar das, meses o, en ocasiones, hasta un ao o ms si no se trata adecuadamente. En 20% a 60% de los casos se presentan complicaciones osteoarticulares; la manifestacin articular ms comn es la sacroilitis. Se observan afecciones genitourinarias entre 2% y 20% de los casos, de las cuales la orquitis y la epididimitis son las formas ms comunes. El restablecimiento es la norma, pero suele haber una notable incapacidad. La tasa de letalidad de la brucelosis sin tratamiento es de 2% o menos y, por lo comn, es consecuencia de la endocarditis secundaria a infecciones por Brucella melitensis. Parte o la totalidad del sndrome original puede reaparecer en las recidivas. A veces se diagnostica errneamente un sndrome neurtico como brucelosis crnica. El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento apropiado del agente infeccioso a partir de la sangre, la mdula sea u otros tejidos, o de secreciones. Las pruebas serolgicas actuales permiten un diagnstico preciso en ms de 95% de los casos, pero es necesario combinar una prueba como la de tincin de rosa de Bengala y aglutinacin en suero, que detecte anticuerpos aglutinantes (IgM, IgG e IgA), con otras que detecten los anticuerpos no aglutinantes que aparecen en etapas ms tardas, como Coombs-IgG o ELISA-IgG. Estos mtodos no se aplican a B. canis, cuyo diagnstico requiere pruebas que detecten anticuerpos que reaccionan a lipopolisacridos antig-nicos asociados al fenotipo rugoso. 2. Agentes infecciosos - Brucella abortus, biotipos 1 a 6 y 9; B. meli-tensis, biotipos 1 a 3; B. suis, biotipos 1 a 5, y B. canis. 3. Distribucin - Mundial, especialmente en los pases mediterrneos de Europa y frica, el Oriente Medio, frica, Amrica Central y Amrica del Sur, Asia central, la India y Mxico. Las fuentes de infeccin y el microorganismo causal varan con la zona geogrfica. La brucelosis es sobre todo una enfermedad ocupacional de personas que trabajan con animales infectados o sus tejidos, en particular granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo cual es ms frecuente en los hombres. Se presentan casos espordicos y brotes epidmicos en consumidores de leche cruda y productos lcteos de vaca, oveja y cabra (especialmente quesos blandos no pasteurizados). Se han observado casos aislados de infeccin por B. canis en criadores de animales, por el contacto con perros. Esta enfermedad a menudo no se diagnostica ni se notifica a las autoridades. 4. Reservorio - Ganado vacuno, porcino, caprino y ovino. La infeccin puede afectar a bisontes, alces, caribes y algunas especies de ciervos. B. canis constituye un problema ocasional en colonias de perros de laboratorio y en perreras; un pequeo porcentaje de los perros domsticos y una proporcin elevada de los perros callejeros tienen ttulos positivos de anticuerpos contra B. canis. Tambin se ha encontrado la infeccin en coyotes. 5. Modo de transmisin - Contacto de excoriaciones o heridas en la piel con tejidos animales, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados y, especialmente, placentas; ingestin de leche cruda y productos lcteos (queso no pasteurizado) provenientes de animales infectados. La infeccin puede transmitirse por el aire a los animales en corrales y establos, y a las personas en laboratorios y mataderos. Se han presentado unos cuantos casos a consecuencia de autoinoculacin accidental de la vacuna contra Brucellade la cepa 19; existe el mismo riesgo al manipular la vacuna Rev-1. 6. Periodo de incubacin -Variable y difcil de precisar; suele variar entre 5 y 60 das. Por lo comn va de uno a dos meses; a veces es de varios meses. 7. Mtodos de control - El control de la brucelosis en los seres humanos depende de la eliminacin de la enfermedad en los animales domsticos. A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin (en particular a los turistas) sobre los riesgos de consumir leche no tratada o productos elaborados con leche no pasteurizada o no sometida a otro tratamiento. 2) Educar a los granjeros y trabajadores de mataderos, empacadoras y carniceras sobre la naturaleza de la enfermedad y el riesgo de manipular carnes en canal o productos de animales potencialmente infectados, junto con una operacin apropiada de los mataderos para reducir la exposicin (en especial, ventilacin apropiada). 3) Educar a los cazadores para que utilicen atuendos de proteccin (guantes o ropas) al manipular cerdos salvajes y para que entierren los restos.

4) Buscar la infeccin en el ganado mediante pruebas sero-lgicas y por ELISA, o analizar la leche de vaca (prueba del anillo con precipitina); eliminar a los animales infectados (segregacin o muerte). La infeccin en los cerdos por lo comn obliga a sacrificar a la piara. En zonas de alta prevalencia, inmunizar a las cabras y ovejas jvenes con B. me-litensis de la cepa Rev-1 viva atenuada, y a los terneros, y a veces a los animales adultos, con B. abortus de la cepa 19. Desde 1996, la cepa RB51 ha sustituido en gran medida a la cepa 19 para inmunizar al ganado contra B. abortus, si bien cada vez se pone ms en duda la utilidad de esta vacuna. La vacuna hecha con RB51 al parecer es menos virulenta para los seres humanos que la elaborada con la cepa 19 cuando se inocula de manera accidental. 5) La cepa Rev-1 es resistente a la estreptomicina, y la RB51, a la rifampicina. Hay que tener esto en cuenta al dar tratamiento a casos en seres humanos derivados de infecciones con vacunas para animales, que por lo dems deben tratarse igual que otros casos de brucelosis en los seres humanos. 6) Pasteurizar la leche y los productos lcteos provenientes de vacas, ovejas y cabras. Hervir la leche es eficaz cuando no es posible pasteurizarla. 7) Tener cuidado en el manejo y eliminacin de placentas, secreciones y fetos de los animales. Es preciso desinfectar las reas contaminadas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secreciones, si hay lesiones con secreciones; por lo dems, ninguno. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones purulentas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar la infeccin hasta descubrir su fuente colectiva o individual, que suele ser el ganado infectado, como cabras, cerdos o vacas, o bien leche cruda o productos lcteos de cabra o de vaca; hacer pruebas en los animales sospechosos y eliminar a los reactores. 7) Tratamiento especfico: el tratamiento preferido es una combinacin de rifampicina (de 600 mg a 900 mg diarios) o estreptomicina (1 g diario) y doxiciclina (200 mg diarios) durante seis semanas como mnimo. En los pacientes con un cuadro txico y muy graves, pueden ser tiles los corticosteroides. De preferencia, es mejor no usar la tetraciclina en los nios menores de 7 aos de edad, para evitar las manchas de los dientes. La combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es eficaz, pero son comunes las recadas (30%). Se presentan recadas en cerca de 5% de los pacientes tratados con doxiciclina y rifampicina, debidas ms a microorganismos "secuestrados" que resistentes; estos pacientes deben recibir nuevamente el tratamiento original. En los casos recurrentes puede aparecer artritis. C. Medidas en caso de epidemia: buscar el vehculo comn de la infeccin, por lo general leche cruda o lcteos, especialmente queso, provenientes de un rebao infectado. Hay que confiscar los productos sospechosos y suspender su produccin y distribucin en tanto se instituye la pasteurizacin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: control de los animales domsticos y de los productos de origen animal en el transporte y comercio internacionales. Centros colaboradores de la OMS. F. Medidas en caso de uso deliberado: las especies de Brucella pueden usarse como potentes armas biolgicas, dado su potencial para infectar a seres humanos y animales mediante la exposicin a su forma en aerosol. [D. Dragon]

CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR VIBRIONES CIE-9 001; CIE-10 A00 I. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS O1 Y O139
1. Descripcin - Enfermedad bacteriana intestinal aguda que, en su forma grave, se caracteriza por un inicio repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor ("heces en agua de arroz"), nusea y vmitos abundantes al comienzo del cuadro. En los casos no tratados, la des-hidratacin rpida, la acidosis, el colapso circulatorio, la hipoglucemia en los nios y la insuficiencia renal pueden causar la muerte rpidamente. En la mayor parte de los casos, la infeccin es asintomtica o causa una diarrea leve, en particular con los microorganismos del biotipo El Tor; los portadores asintomticos pueden transmitir la infeccin. En los casos graves con deshidratacin (choleragravis), el paciente puede morir en el trmino de horas y la tasa de letalidad puede ser superior a 50%. Con la rehidratacin adecuada y oportuna, puede ser menor de 1%. El diagnstico se confirma por aislamiento de Vibrio cholerae de los serogrupos O1 u O139 de las heces. V. cholerae se desarrolla bien en los medios de cultivo comunes, de los cuales el ms empleado es el agar TCBS (tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa). Las cepas son caracterizadas con antisueros especficos para O1 y O139. Las cepas que aglutinan en antisuero para O1 se caracterizan ulteriormente por se-rotipos. Si no se cuenta con los servicios de un laboratorio cercano o con prontitud, puede usarse el medio de transporte de Cary Blair para el traslado o almacenamiento de una muestra de heces o una muestra obtenida del recto con un aplicador. Para fines clnicos, puede hacerse un diagnstico presuntivo mediante observacin de los vibriones (bajo el microscopio de campo oscuro o de fase), con su rpida motilidad "a manera de estrellas fugaces", que se inhibe con antisuero sin conservador especfico para el serotipo. Para fines epidemiolgicos, el diagnstico presuntivo puede basarse en la demostracin de un aumento considerable en el ttulo de anticuerpos antitxicos y vibriocidas. En las zonas donde el clera no es endmico, debe confirmarse la presencia de los microorganismos aislados en los casos iniciales presuntos en un laboratorio de referencia, por medio de reacciones bioqumicas y serolgicas apropiadas, y mediante anlisis de la produccin de toxina por dichos microorganismos o la presencia de genes para la toxina del clera. Ya se cuenta con una prueba de tira reactiva para la deteccin rpida de V. cholerae O1 y O139, que pronto saldr al mercado, para mejorar la aplicacin de medidas eficaces de salud pblica. En las epidemias, una vez reconocido el microorganismo y la sensibilidad a los antibiticos por medios de laboratorio, es innecesario confirmar todos los casos posteriores. En cambio, debe aplicarse ante todo la definicin de caso clnico propuesta por la OMS, de la siguiente manera: Enfermedad desconocida en una zona: deshidratacin grave o muerte debida a diarrea acuosa aguda en un paciente de 5 aos de edad o mayor. Clera endmico: diarrea acuosa aguda, con vmito o sin l, en un paciente de 5 aos de edad o mayor. Clera epidmico: diarrea acuosa aguda, con vmito o sin l, en cualquier paciente. No obstante, para la vigilancia de una epidemia debe realizarse confirmacin en forma peridica de una pequea proporcin de casos por medios de laboratorio y estudios de sensibilidad a los antibiticos. 2. Agente infeccioso -Solo los serogrupos O1 y O139 de Vibrio choleraese relacionan con las caractersticas epidemiolgicas y el cuadro clnico del clera. El serogrupo O1 se manifiesta como dos bio-tipos clsico y El Tor, cada uno de los cuales comprende a su vez tres serotipos: Inaba, Ogawa y (raras veces) Hikojima. Los cuadros clnicos de la enfermedad causada por V. cholerae O1 de cualquier biotipo y por Vibrio cholerae O139 son similares porque estos microorganismos producen una enterotoxina casi idntica. En cada epidemia, tiende a predominar un serogrupo y biotipo en

particular. La actual pandemia, la sptima, se caracteriza por el biotipo El Tor del serogrupo O1. En aos recientes no se ha diagnosticado la infeccin por V. cho-lerae O1 ni por el biotipo clsico, y V. cholerae O139 se mantiene confinado en Asia sudoriental. Antes de 1992 se reconocieron cepas distintas del serotipo O1 como causantes de casos espordicos y brotes epidmicos ocasionales de diarrea, pero no provocaron grandes epidemias. Sin embargo, en 1992 y 1993 se notificaron en India y Bangladesh epidemias de grandes proporciones de una enfermedad semejante al clera causada por un nuevo microorganismo, V. cholerae del serogrupo O139. Este microorganismo elabora la misma toxina del clera pero difiere de las cepas O1 por su estructura de lipopolisacridos y porque produce an-tgeno capsular. El cuadro clnico y epidemiolgico de la enfermedad causada por este microorganismo es el caracterstico del clera, y los casos deben notificarse como tal. La cepa epidmica O139, que posee los factores de virulencia de V. cholerae O1 El Tor, al parecer surgi por una delecin en los genes que codifican el antgeno de lipopo-lisacrido O1 de una cepa El Tor, seguida por la adquisicin de un gran fragmento de nuevo ADN que codifica las enzimas que permiten la sntesis de la cpsula y el lipopolisacrido O139. Notificar como clera las infecciones causadas por V. cholerae distintos del serotipo O1 es inexacto y genera confusin. 3. Distribucin - El clera es una de las enfermedades epidmicas ms antiguas y que mejor se comprenden. Las epidemias y pandemias se relacionan estrechamente con el consumo de agua de mala calidad, higiene y saneamiento deficientes y hacinamiento de la poblacin. En muchos pases en desarrollo donde el clera es endmico o es un problema recurrente en muchas zonas, estn presentes las condiciones que favorecen la aparicin de epidemias. El medio caracterstico de presentacin son las barriadas marginales, que carecen de la infraestructura bsica. Tambin pueden presentarse brotes epidmicos de clera en forma estacional en las regiones de Asia y frica donde la enfermedad es endmica. Por ejemplo, KwaZulu-Natal, en Sudfrica, experiment un brote epidmico entre 2000 y 2001 que ocasion ms de 125 000 casos con una letalidad inferior al 0,5%, una tasa baja que nunca se haba observado en un brote de tal magnitud. Los desastres naturales o causados por el hombre, tales como inundaciones o emergencias complejas que generan migraciones masivas, al igual que los campos de refugiados saturados, conducen a brotes epidmicos explosivos con una elevada letalidad. En julio de 1994, un brote epidmico de V. cholerae El Tor entre refugiados ruan-deses en Goma (actual Repblica Democrtica del Congo, entonces Zaire) provoc ms de 50 000 casos y 24 000 muertes en poco menos de un mes. El clera es una de las tres enfermedades de notificacin obligatoria segn el Reglamento Sanitario Internacional. En 2002, 52 pases notificaron oficialmente 142 311 casos (de los cuales 36 fueron importados) y 4564 defunciones, una tasa de letalidad global de 3,2%. En varios pases, entre ellos Sudfrica, se observaron tasas bajas de letalidad. En otros lugares, las tasas de letalidad siguen siendo altas y pueden llegar a 30% o 40% en las poblaciones vulnerables de zonas con alto riesgo que no reciben una rehidratacin adecuada. No obstante, es probable que la cifra real de casos de clera sea mucho ms elevada, debido a una notificacin incompleta y a sistemas de vigilancia deficientes. A lo largo del siglo XIX, el clera se disemin una y otra vez en seis oleadas pandmicas desde el golfo de Bengala al resto del mundo. Durante la primera mitad del siglo XX, la enfermedad estuvo confinada en gran medida al Asia, salvo por una grave epidemia ocurrida en Egipto en 1947. Durante la segunda mitad del siglo XX, la conducta epidmica del clera se caracteriz por: 1) la inexorable diseminacin mundial de la sptima pandemia de clera, causada por V. cholerae O1 El Tor; 2) el reconocimiento de reservorios ambientales de clera, como en las costas del golfo de Bengala y la costa estadounidense del Golfo de Mxico; 3) la aparicin por primera vez de grandes epidemias explosivas de clera causado por microorganismos de V. cholerae de un serogrupo distinto del O1 (V. cholerae O139). Durante la actual pandemia (la sptima), que comenz en 1961, V. cholerae del biotipo El Tor se ha diseminado a todo el mundo, desde Indonesia al resto del continente asitico entre 1963 y 1969, al frica occidental en 1970 y con gran rapidez por todo el continente africano, en grandes regiones del cual se volvi endmico, hasta llegar a Madagascar en 1999. El clera lleg a Amrica en 1991, despus de casi un siglo de ausencia; ocasion epidemias explosivas a lo largo de la costa peruana del Pacfico y de all se extendi a los pases vecinos. Para 1994 se haban registrado aproximadamente un milln de casos de clera en Amrica Latina. Aunque el cuadro clnico fue tan grave como en otras regiones del mundo, la letalidad general en Amrica Latina se mantuvo en 1%, una cifra notablemente baja, salvo en las regiones rurales apartadas de los Andes y la Amazonia, donde los pacientes solan estar lejos de los centros de atencin mdica. A fines de 1992, en la regin meridional de la India y en Bangladesh emergi el nuevo serogrupo de V. cholerae, designado como Bengala O139, y en pocos meses se disemin rpidamente por toda la regin, donde infect a varios cientos de miles de personas. Durante ese periodo epidmico, V. cholerae O139 sustituy casi por completo a las cepas de V. cholerae O1 en los enfermos de clera hospitalizados y en muestras de aguas superficiales. La epidemia sigui avanzando hasta 1994, y se notificaron casos de clera por el serotipo O139 en 11 pases de Asia. Esta nueva cepa pronto fue llevada a otros continentes por viajeros infectados, pero no se ha notificado la diseminacin secundaria fuera de Asia, y V. cholerae O139 sigue confinado a las regiones sudorientales del continente asitico. En la actualidad, no hay indicios que permitan saber si esta nueva cepa tiene la capacidad de generar una nueva pandemia y si, por consiguiente, requiere una vigilancia internacional permanente. Peridicamente se importan casos de clera a los pases industrializados. Varios estudios prospectivos que emplearon mtodos bacteriolgicos optimizados (medio TCBS) han demostrado que la incidencia de clera del viajero en estadounidenses y japoneses es considerablemente ms alta de lo que se estimaba. Sin embargo, el agua potable y el saneamiento adecuado limitan el riesgo de brotes epidmicos. La aparicin de casos de laboratorio y espordicos en Estados Unidos desde 1911 y durante muchos aos en la regin costera del Golfo de Mxico, todos ellos debidos a una misma cepa autctona, llev a reconocer un reservorio ambiental de V. cholerae O1 El Tor Inaba en el Golfo de Mxico. 4. Reservorio - El principal reservorio es el ser humano; observaciones en Australia, Bangladesh y Estados Unidos han demostrado la existencia de reservorios en el ambiente, al parecer con la participacin de coppodos u otras clases de zooplancton de aguas salobres o estuarios. 5. Modo de transmisin - El clera se adquiere por la ingestin de una dosis infectante de agua o alimentos contaminados, y puede transmitirse por diversos mecanismos. El agua suele contaminarse con heces de individuos infectados y puede contaminar por s misma, directamente o al contaminar a los alimentos. El agua de beber suele contaminarse en los depsitos del abastecimiento, durante el transporte o en su almacenamiento en el hogar. Los alimentos tambin pueden contaminarse por las manos sucias durante la preparacin o al comer. En las ceremonias fnebres, puede haber transmisin al consumir alimentos y bebidas preparados por los miembros de la familia despus de que manipularon el cadver para el entierro. V. cho-lerae O1 y O139 pueden sobrevivir en el agua durante periodos prolongados y multiplicarse en las sobras de alimentos hmedos. Cuando apareci el clera epidmico por el biotipo El Tor en Amrica Latina en 1991, los sistemas de abastecimiento municipal deficientes, las aguas superficiales contaminadas y los mtodos inadecuados de almacenamiento de agua en el hogar ocasionaron una amplia transmisin del clera por el agua. Se ha considerado vehculos de transmisin del clera a las bebidas preparadas con agua contaminada y vendidas por comerciantes callejeros, al hielo e incluso al agua embotellada comercial, al igual que a los granos cocidos con salsas. Si la persona que manipula un alimento introduce V. cholerae en l y el alimento se deja sin refrigerar, el microorganismo puede proliferar en progresin logartmica en el trmino de 8 a 12 horas. Tambin han actuado como vehculos de transmisin las hortalizas y frutas rociadas con aguas negras para mantenerlas "frescas". Se han atribuido brotes o epidemias, lo mismo que casos espordicos, al consumo de mariscos crudos o mal cocidos. En otras circunstancias, los casos espordicos de clera han surgido despus de comer pescados o mariscos crudos o mal cocidos, obtenidos de aguas no contaminadas. Se han relacionado algunos casos con la ingestin de crustceos de aguas costeras y estuarios no contaminadas por aguas negras, donde al parecer hay un reservorio natural de V. cholerae O1 serotipo Inaba. El clera clnico en zonas endmicas suele limitarse a los grupos de los estratos socioeconmicos ms bajos. 6. Periodo de incubacin - Desde unas horas hasta cinco das; por lo comn, de dos a tres das.

7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vase Fiebre tifoidea, 9A1-10. 2) Las vacunas inyectables convencionales contra el clera, preparadas con microorganismos enteros muertos, brindan tan solo una proteccin parcial (eficacia de 50%) y de corta duracin (de tres a seis meses). No previenen la infeccin asintomtica y se acompaan de efectos adversos. La OMS nunca ha recomendado su empleo. En el mercado internacional ya se cuenta con dos vacunas orales contra el clera (VOC), que son inocuas y ofrecen un alto grado de proteccin durante varios meses contra el clera causado por cepas O1. Estas vacunas se usan principalmente en viajeros de pases industrializados. Una de ellas es la vacuna de vibriones vivos de dosis nica (cepa CVD 103-HgR); la otra es una vacuna preparada con vibriones inactivados a los que se agrega la subunidad B de la toxina del clera y se aplica en dos dosis. Hasta 2003 no se haba aprobado el uso de dichas vacunas en Estados Unidos. En la actualidad, se analiza la conveniencia de emplear estas vacunas como un instrumento adicional de salud pblica en las actividades de control del clera, en particular en emergencias complejas y entre los refugiados. El primer estudio en gran escala se llev a cabo en Mozambique entre 2003 y 2004. 3) Epidemiolgicamente, no se justifican las medidas que inhiben o limitan en cualquier otro sentido el desplazamiento de personas, alimentos u otros artculos, y nunca se ha demostrado que sean eficaces para controlar el clera. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos es obligatoria en todo el mundo, de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional; clase 1 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: conviene hospitalizar a los pacientes muy graves, con las precauciones para enfermedades intestinales; no es necesario el aislamiento estricto. Los casos menos graves pueden tratarse fuera del hospital con rehidratacin oral y un antimicrobiano apropiado para evitar la diseminacin. Las salas para enfermos de clera pueden funcionar sin riesgos para el personal y los visitantes, aun cuando estn saturadas, siempre que se observen los procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y limpieza, as como las normas para la circulacin del personal y los visitantes. Deben adoptarse medidas para controlar las moscas. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los vmitos, as como de los artculos y la ropa de cama usados por los pacientes, por medio de calor, cido carblico u otro desinfectante. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Tratamiento de los contactos: vigilancia de las personas que compartieron alimentos y bebidas con un enfermo de clera durante cinco das desde la ltima exposicin. Si hay indicios o altas probabilidades de transmisin secundaria dentro del grupo familiar, puede administrarse quimiopro-filaxis a los miembros que lo integran: en los adultos, tetraciclina (500 mg cuatro veces al da durante tres das) o una sola dosis de 300 mg de doxiciclina, salvo que se sepa o se sospeche que las cepas locales son resistentes a la tetraciclina. Tambin puede administrarse tetraciclina a los nios (50 mg por kg de peso al da durante tres das, fraccionados en cuatro tomas al da, o una sola dosis de do-xiciclina de 6 mg por kg de peso). Con estos tratamientos cortos con tetraciclinas no hay riesgo de manchas en los dientes. Otros frmacos profilcticos que pueden ser tiles en los sitios donde las cepas de V. cholerae O1 son resistentes a la tetraciclina son furazolidona (100 mg cuatro veces al da para los adultos y 1,25 mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios) y eritromicina (dosis peditrica, 40 mg por kg de peso al da en cuatro dosis fraccionadas; dosis para adultos, 250 mg cuatro veces al da). La quimioprofilaxis masiva para comunidades enteras nunca est indicada; es un desperdicio de recursos y puede ocasionar resistencia a los antibiticos. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar las posibilidades de infeccin por agua de beber y alimentos contaminados. Es importante entrevistar a las personas que compartieron los alimentos en los cinco das previos al comienzo del clera. Solo se recomienda buscar los casos no notificados por medio de cultivo de heces entre los miembros de la familia que vivan bajo el mismo techo o las personas expuestas a una posible fuente comn en una zona anteriormente no infectada. 7) Tratamiento especfico: la piedra angular del tratamiento del clera es la rehidratacin oportuna y adecuada. Los pacientes con deshidratacin leve pueden ser tratados eficazmente mediante rehidratacin oral con la solucin especfica para el efecto. Solo los pacientes con una deshidratacin grave necesitan rehidratacin por va intravenosa para reponer los lquidos y electrlitos perdidos por la diarrea. Como el tratamiento de rehidratacin es cada vez ms eficaz, los pacientes que sobreviven al choque hi-povolmico y a la deshidratacin profunda pueden presentar algunas complicaciones, como la hipoglucemia, que es necesario reconocer y corregir con prontitud. La mayora de los pacientes con una prdida de lquidos leve o moderada pueden tratarse exclusivamente con soluciones de rehidratacin oral que contengan 75 mmol de glucosa, 75 mmol de cloruro de sodio, 20 mmol de cloruro de potasio y 10 mmol de citrato trisdico dihidratado por litro de solucin. Esta nueva frmula de la solucin de re-hidratacin oral fue aprobada por un comit de expertos de la OMS en junio de 2002. Tiene una osmolaridad total de 245 mosm por litro y es particularmente eficaz para tratar a los nios con diarrea aguda no causada por clera, tanto en zonas en desarrollo como industrializadas. La prdida de volumen leve o moderada debe corregirse con soluciones orales que repongan, en un lapso de cuatro a seis horas, un volumen equivalente a la prdida estimada de lquidos (aproximadamente, 5% del peso corporal en los casos leves de deshidratacin, y 7% en los casos moderados). Las prdidas continuas se reponen administrando, en un lapso de cuatro horas, un volumen de solucin oral igual a 1,5 veces el volumen de heces perdido en las cuatro horas precedentes. Los pacientes con deshidratacin profunda o en choque deben recibir rehidratacin intravenosa rpida con una solucin equilibrada de mltiples electrlitos que contenga aproximadamente 130 meq de iones de sodio, entre 25 y 48 meq de iones de bicarbonato, acetato o lactato y entre 10 y 15 meq de iones de potasio por litro. Entre las soluciones tiles estn la de lactato de Ringer (4 g de cloruro de sodio, 1 g de cloruro de potasio, 6,5 g de acetato sdico y 8 g de glucosa por litro) y la "solucin de Dacca" (5 g de cloruro de sodio, 4 g de bicarbonato y 1 g de cloruro de potasio por litro), que pueden prepararse localmente en una situacin de urgencia. La reposicin inicial de lquidos debe ser de 30 ml por kg de peso en la primera hora para los lactantes y en los primeros 30 minutos para las personas de ms de 1 ao de edad, tras lo cual hay que evaluar otra vez al paciente. Una vez que se haya corregido eficazmente el colapso circulatorio, la mayor parte de los pacientes puede continuar con rehidratacin oral, para completar la reposicin de 10% del dficit hdrico inicial y para seguir reponiendo las prdidas continuas de lquido. En los casos graves, los agentes antimicrobianos apropiados pueden acortar la duracin de la diarrea, reducir el volumen de soluciones de rehidratacin necesarias y abreviar el periodo de excrecin de vibriones. Las dosis de tetraciclina para adultos son de 500 mg cuatro veces al da, y para nios, de 12,5 mg por kg de peso cuatro veces al da durante tres das. En los adultos, una sola dosis de 300 mg de doxiciclina es otra buena opcin. En los lugares donde prevalecen cepas de V. cholerae resistentes a la tetraciclina, otros tratamientos con antimicrobianos pueden ser: furazolidona (100 mg cuatro veces al da para los adultos y 1,25 mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios, durante tres das); o eritromicina (250 mg cuatro veces al da para los adultos y 30 mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios, durante tres das). Otra pauta til para adultos

es la de 250 mg de ciprofloxacino una vez al da durante tres das. Las cepas de V. cholerae O1 y O139 son resistentes al trimetoprim y al cotrimoxazol. Dado que cepas individuales de V. cholerae O1 u O139 pueden ser resistentes a cualquiera de los antimicrobianos mencionados, la seleccin del antimicrobiano ms apropiado debe basarse en los datos sobre sensibilidad de las cepas locales, si se cuenta con ellos. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Educar a la poblacin en riesgo sobre la necesidad de buscar inmediatamente tratamiento apropiado. 2) Proveer los medios eficaces para el tratamiento. 3) Adoptar medidas de urgencia para garantizar la pureza del agua potable. Clorar el agua de los sistemas pblicos, aun cuando el agua que los abastece no parezca estar contaminada. Clorar o hervir el agua que se usa para beber, cocinar y lavar los platos y recipientes de alimentos, salvo que el abastecimiento de agua haya sido debidamente clorado y protegido contra la contaminacin ulterior. 4) Extremar los cuidados en la preparacin y supervisin de los alimentos y bebidas. Despus de la coccin o la ebullicin, es necesario protegerlos contra la contaminacin por moscas o por manipulacin no higinica. Los sobrantes de alimentos deben recalentarse con cuidado (a 70 C o 158 F) durante un mnimo de 15 minutos) antes de ingerirlos. Las personas con diarrea no deben preparar alimentos ni acarrear agua para el consumo de otros. Los alimentos servidos en el velatorio de vctimas del clera pueden ser particularmente peligrosos si los mismos participantes prepararon el cadver para el entierro sin las debidas precauciones higinicas, y debe disuadirse a la poblacin de esta prctica durante las epidemias. 5) Iniciar una investigacin minuciosa para encontrar el vehculo de infeccin y las circunstancias de la transmisin (tiempo, lugar, persona), a fin de planificar adecuadamente las medidas de control. 6) Proporcionar medios seguros y apropiados para la eliminacin de las aguas negras. 7) No se recomienda la vacuna parenteral preparada con clulas enteras. 8) En Mozambique se estudia actualmente el empleo de las vacunas orales contra el clera como un recurso adicional de salud pblica. D. Repercusiones en caso de desastre: en las zonas donde el clera es endmico, existe un elevado riesgo de brotes epidmicos si grandes grupos de personas viven hacinadas sin agua potable en cantidad suficiente, sin un manejo higinico de los alimentos o sin instalaciones sanitarias adecuadas. E. Medidas internacionales: 1) Los gobiernos tienen la obligacin de notificar a la OMS los casos de clera por V. cholerae O1 y O139. En Estados Unidos, los casos presuntos se notifican al epidemilogo estatal; los departamentos estatales de salud los notifican a su vez a los CDC, que confirman los casos y los notifican a la OMS. 2) Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y transportes terrestres que provengan de zonas con clera se especifican en el Reglamento Sanitario Internacional (1969), tercera edicin anotada, 1983, actualizada y reimpresa, 1992, OMS, Ginebra. 3) Viajeros internacionales: la OMS no recomienda la inmunizacin con la vacuna parenteral de microorganismos completos. Ningn pas exige constancia de la vacuna contra el clera como condicin de ingreso, y el Certificado Internacional de Vacunacin ya no tiene un espacio especfico para anotar la vacunacin contra el clera. Puede recomendarse la inmunizacin con alguna de las nuevas vacunas orales para personas de pases industrializados que viajan a zonas donde el clera es endmico o epidmico. En los pases donde ya estn aprobadas las nuevas vacunas orales, se recomienda particularmente inmunizar a los viajeros con factores de riesgo conocidos, como hipoclorhidria (a consecuencia de gastrectoma parcial o farmacoterapia) o cardiopatas (como arritmias), as como a los ancianos o personas con tipo sanguneo O. 4) Centros Colaboradores de la OMS. Puede obtenerse mayor informacin en http://www.who.int/csr/disease/cholera o en http://www.who.int/emc/diseases/cholera

7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a los consumidores sobre los riesgos de comer mariscos crudos (salvo que hayan sido irradiados) o poco cocidos (a menos de 70 C o 158 F) durante menos de 15 minutos). 2) Educar a quienes manipulan o procesan pescados y mariscos respecto a la observacin de las siguientes medidas preventivas: a) Procurar que todos los mariscos cocidos alcancen la temperatura suficiente para destruir el microorganismo, por calentamiento durante 15 minutos a 70 C o 158 F (los microorganismos pueden sobrevivir a 60 C o 140 F durante 15 minutos y a 80 C o 176 F durante varios minutos). b) Manipular los mariscos cocidos de manera que se evite la contaminacin por contacto con mariscos crudos o con agua de mar contaminada. c) Conservar en refrigeracin adecuada todos los mariscos, crudos o cocidos, antes de consumirlos. d) Evitar el uso de agua de mar en las zonas donde se manipulen mariscos, por ejemplo, a bordo de los barcos para turistas. B. , C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso de desastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin I, 9B excepto B2, 9C y 9D). Aislamiento: precauciones entricas. Debe advertirse a las personas con hepatopata o inmunodeprimidas (por tratamiento o alguna enfermedad subyacente) y a los alcohlicos que se abstengan de comer mariscos crudos. Si en estas personas se presenta enteritis, el antecedente de haber consumido mariscos, y en especial la aparicin de lesiones bulosas en la piel, justifica el iniciar inmediatamente la antibioticoterapia con una combinacin de minociclina por va oral (100 mg cada 12 horas) y cefota-xima por va intravenosa (2 g cada ocho horas) como el tratamiento preferido. Tambin son eficaces las tetraciclinas y el ciprofloxacino.

ENTERITIS POR ROTAVIRUS CIE-9 008.61; CIE-10 A08.0 (Gastroenteritis vrica espordica, gastroenteritis vrica grave del lactante y del nio)
1. Descripcin -Gastroenteritis espordica, estacional y a menudo grave que afecta a los lactantes y los nios de corta edad; se caracteriza por vmito, fiebre y diarrea acuosa. La enteritis debida a rotavi-rus a veces ocasiona deshidratacin grave y muerte en los nios de corta edad. Pueden presentarse casos secundarios sintomticos entre los contactos adultos en la familia, aunque son ms frecuentes las infecciones subclnicas. En ocasiones se han observado infecciones por rotavirus en nios con diversas manifestaciones clnicas, pero es probable que la presencia de dicho agente sea coincidente y no la causa de los cuadros mencionados. El rotavirus es una causa importante de diarrea nosocomial en los recin nacidos y los lactantes. Aunque la diarrea por rotavirus suele ser ms intensa que la diarrea aguda ocasionada por otros agentes, en un determinado paciente un cuadro por rotavirus es indistinguible de un cuadro causado por otros virus entricos. En las heces o en el material rectal obtenido con un aplicador puede reconocerse al rotavirus por mtodos como microscopia electrnica, ELISA, aglutinacin del ltex y otras tcnicas inmunolgicas para las cuales se cuenta con estuches comerciales. La infeccin por rotavirus puede demostrarse por tcnicas serolgicas, pero el diagnstico por lo comn se basa en demostrar el antgeno del rotavirus en las heces. En los recin nacidos son frecuentes las reacciones positivas falsas con ELISA; las reacciones positivas deben confirmarse con otras pruebas. 2. Agente infeccioso - El rotavirus, de 70 nanmetros de dimetro, pertenece a la familia Reoviridae. El grupo A es comn en los lactantes; el grupo B no lo es, pero ha causado grandes epidemias en adultos en China, en tanto que el grupo C parece poco comn en los seres humanos. Los grupos A, B, C, D, E y F se presentan en los animales. Se conocen cuatro serotipos mayores y, como mnimo, 10 serotipos menores de rotavirus humanos del grupo A, con base en sus diferencias antignicas en la protena de superficie 7 (VP7) de la cpside externa, que es el principal antgeno neutralizante. Otra protena de la misma cpside, llamada VP4, se relaciona con la virulencia y tambin interviene en la neutralizacin del virus. 3. Distribucin - Tanto en los pases desarrollados como en desarrollo, el rotavirus se relaciona con cerca de un tercio de los casos hospitalizados por diarrea en los lactantes y nios menores de 5 aos de edad. En algunos medios son frecuentes las infecciones por rota-virus en los recin nacidos, pero suelen ser asintomticas. Prcticamente todos los nios se infectan con el virus en los primeros dos a tres aos de vida, y la incidencia mxima de la enfermedad clnica se observa en el grupo de 6 a 24 meses de edad. Hay brotes en los nios que acuden a guarderas. El rotavirus produce diarrea intensa con mayor frecuencia que muchos otros agentes patgenos intestinales. Se ha calculado que en los pases en desarrollo ocasiona entre 600 000 y 870 000 defunciones anuales. En los climas templados, la diarrea por rotavirus presenta picos estacionales en los meses ms fros; en los climas tropicales se producen casos durante todo el ao, a menudo con un pico menos intenso en los meses ms fros y secos. La infeccin en los adultos por lo comn es subclnica, pero se presentan brotes en unidades de atencin geritrica. El rotavirus ocasionalmente produce diarrea de los viajeros en los adultos, as como diarrea en pacientes inmunodeficientes (incluidos los seropositivos al VIH), en los padres de nios con diarrea por rotavirus y en los ancianos. 4. Reservorio - Probablemente los seres humanos. Los virus de los animales no afectan a las personas; los rotavirus de los grupos B y C detectados en seres humanos son, al parecer, muy diferentes de los que se observan en animales. 5. Modo de transmisin - Probablemente por va fecal-oral y quiz por contacto o por diseminacin de secreciones respiratorias. Si bien los rotavirus no se multiplican eficazmente en las vas respiratorias, pueden detectarse en las secreciones respiratorias. Algunos datos indican que estos agentes infecciosos podran estar presentes en el agua contaminada. 6. Periodo de incubacin - De 24 a 72 horas, aproximadamente. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) En agosto de 1998 se aprob en Estados Unidos el uso de una vacuna oral tetravalente de rotavirus vivos preparada en monos rhesus (VRR-TV), para utilizarse en lactantes. Se recomend su administracin en los lactantes de 6 semanas a 1 ao de edad, como una serie de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. La primera dosis deba administrarse entre las 6 semanas y los 6 meses de edad, y las siguientes, con un intervalo mnimo de tres semanas entre una y otra. El empleo sistemtico de la vacuna tena como objetivo reducir el nmero de consultas mdicas debidas a la gastroenteritis por rotavirus y prevenir por lo menos dos tercios de las hospitalizaciones y muertes causadas por este virus. En las investigaciones realizadas antes de la aprobacin de la vacuna, se reconoci a la invaginacin intestinal (una forma de obstruccin intestinal en la cual un segmento del intestino se introduce en otro) como un posible problema relacionado con el empleo de la vacuna VRR-TV. Debido a las frecuentes notificaciones de relacin entre la administracin de la vacuna y la presencia de invaginacin, el Comit Consultor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP, por las siglas del nombre en ingls) retir la vacuna del mercado. En la actualidad se estn elaborando y probando nuevas vacunas contra rotavirus en varios pases.

II. VIBRIO CHOLERAE SEROGRUPOS DIFERENTES DE O1 Y O139 CIE-9 005.8; CIE-10 A05.8
1. Descripcin - De los ms de doscientos serogrupos de V. chole-rae que existen, solo los serogrupos O1 y O139 se relacionan con el sndrome clnico del clera y pueden ocasionar grandes epidemias. Los microorganismos de V. cholerae pertenecientes a serogrupos diferentes de O1 y O139 se han vinculado con casos espordicos y brotes limitados de gastroenteritis transmitida por alimentos, pero no se han diseminado en forma epidmica. Han sido causa de infecciones en heridas y tambin, en raras ocasiones, se les ha aislado de personas con enfermedad septicmica (por lo comn, huspedes inmuno-deficientes). 2. Agente infeccioso - V. cholerae patgenos de serogrupos distintos de O1 y O139. Los serogrupos de V. cholerae se han definido con base en su ant-geno de superficie (antgeno de lipopolisacrido O). En la actualidad se incluye en la especie V. cholerae a vibriones que son bioqumicamente indistinguibles, pero que no aglutinan con el antisuero para V. cholerae de los serogrupos O1 u O139 (cepas no O1 ni O139, antes conocidas como vibriones no aglutinables [NAG, por sus siglas en ingls] o vibriones no colricos [NCV]). Algunas cepas elaboran en-terotoxina colrica, pero la mayor parte, no. Al igual que ocurre con todos los V. cholerae, la proliferacin se favorece en un medio que contenga cloruro de sodio al 1%. En raras ocasiones, las cepas de V. cholerae no O1 ni O139 elaboran toxina del clera o albergan los factores de colonizacin de las cepas epidmicas O1 y O139. Algunas cepas no O1 ni O139 producen una entero-toxina termoestable (llamada NAG-ST). Los estudios epidemiolgicos y de exposicin en voluntarios han demostrado la patogenicidad de las cepas productoras de NAG-ST. Las cepas no O1 ni O139 aisladas de la sangre de pacientes septicmicos muestran un notable en-capsulamiento. Notificar como clera las infecciones causadas por V. cholerae O1 no productor de toxina o por V. cholerae no O1 ni O139 no productores de toxina es inexacto y genera confusin. 3. Distribucin- Las cepas de V. cholerae no O1 ni O139 originan entre 2% y 3% de los casos de enfermedades diarreicas (incluida la diarrea del viajero) en los pases tropicales en desarrollo. Las tasas de aislamiento son ms altas en las zonas costeras. La mayor parte de los V. cholerae no O1 ni O139 tienen poca importancia desde el punto de vista de la salud pblica. 4. Reservorio - Los serogrupos de V. cholerae no O1 ni O139 aparecen en ambientes acuticos de todo el mundo, particularmente en aguas ligeramente salobres, donde son parte de la flora autctona. Aunque estos microorganismos son halfilos, tambin pueden proliferar en agua dulce (por ejemplo, en lagos). Las cifras de vibriones varan con las estaciones y alcanzan su punto mximo en pocas calurosas. En las aguas salobres, se les encuentra adheridos al zooplancton quitinoso y a los crustceos. Los aislados de V. cholerae no O1 ni O139 son capaces de sobrevivir y multiplicarse en una diversidad de alimentos. 5. Modo de transmisin - Los casos de gastroenteritis por sero-grupos no O1 ni O139 suelen relacionarse con el consumo de pescados y mariscos crudos o mal cocidos, en particular los crustceos. En las zonas tropicales donde son endmicas, algunas infecciones pueden deberse a la ingestin de aguas superficiales. Las infecciones de heridas se producen por exposicin ambiental, por lo comn a aguas salobres, o por accidentes ocupacionales en pescadores, recolectores de mariscos y otros trabajadores similares. En huspedes de alto riesgo, puede presentarse septicemia por la infeccin de heridas o por la ingestin de mariscos contaminados. 6. Periodo de incubacin - Breve, entre 12 y 24 horas en los brotes epidmicos y un promedio de 10 horas en la exposicin experimental de voluntarios (intervalo, de 5,5 a 96 horas).

2) No se ha comprobado la eficacia de otras medidas preventivas. Las medidas higinicas aplicables a las enfermedades que se transmiten por la va fecal-oral quiz no sean eficaces para evitar la transmisin. El virus sobrevive largo tiempo en superficies duras, en el agua contaminada y en las manos. Es relativamente resistente a los desinfectantes de uso comn, pero es inactivado por el cloro. 3) En las guarderas infantiles se ha demostrado que vestir a los pequeos con un mono (mameluco) que cubra los paales disminuye la transmisin de la infeccin. 4) Evitar la exposicin de los lactantes y los nios de corta edad a las personas con gastroenteritis aguda dentro de la familia y en centros de atencin (guarderas infantiles u hospitales), mediante prcticas higinicas estrictas; no es necesario excluir a los nios de las guarderas. 5) Se ha demostrado que la inmunizacin pasiva mediante administracin oral de inmunoglobulina protege a los recin nacidos de bajo peso y a los nios inmunodeficientes. La lactancia materna no modifica las tasas de infeccin, pero puede atenuar la gravedad de la gastroenteritis. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico; las personas que cuidan a los lactantes deben lavarse las manos con frecuencia. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de los paales; colocar monos (mamelucos) sobre los paales para que no haya escurrimiento de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: deben buscarse las fuentes de infeccin en algunas poblaciones de alto riesgo e individuos que excreten antgenos. 7) Tratamiento especfico: ninguno. La rehidratacin oral con una solucin de glucosa y electrlitos es adecuada en la mayora de los casos. Es necesario administrar lquidos por va parenteral en caso de colapso vascular o vmitos incontrolables (vase Clera, 9B7). Estn contraindicados los antibiticos y los inhibidores de la motilidad intestinal. C. Medidas en caso de epidemia: buscar los vehculos de transmisin y la fuente de infeccin, sobre bases epidemiolgicas. D. Repercusiones en caso de desastre: puede ser un problema grave en poblaciones desplazadas. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a todos los miembros de una familia o institucin afectada. 7) Tratamiento especfico: pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol. El tratamiento debe repetirse despus de dos semanas; puede ser recomendable el tratamiento simultneo de toda la familia si varios de sus miembros estn infectados. C. Medidas en caso de epidemia: la aparicin de varios casos en escuelas y centros de atencin puede controlarse mediante tratamiento sistemtico de todas las personas infectadas y sus contactos del ncleo familiar. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

FIEBRE TIFOIDEA CIE-9 002.0; CIE-10 A01.0 (Fiebre entrica, tifus abdominal) FIEBRE PARATIFOIDEA CIE-9 002.1-002.9; CIE-10 A01.1-A01.4
1. Descripcin - Enfermedad bacteriana sistmica que se caracteriza por la aparicin insidiosa de fiebre continua, cefalea intensa, malestar general, anorexia, bradicardia relativa, esplenomegalia, tos no productiva en las fases iniciales, manchas rosadas en el tronco en 25% de los enfermos de piel blanca y estreimiento con ms frecuencia que diarrea en los adultos. El cuadro clnico vara desde un padecimiento benigno con febrcula hasta una afeccin grave, con molestia abdominal y numerosas complicaciones. La gravedad depende de factores tales como virulencia de la cepa, magnitud del inculo ingerido, lapso transcurrido hasta recibir un tratamiento adecuado, edad y exposicin previa a la vacuna. Se presentan muchas infecciones leves y atpicas, en particular en las zonas de endemicidad. Entre 60% y 90% de los pacientes con fiebre tifoidea no reciben atencin mdica o son tratados en forma ambulatoria. Los casos leves no muestran afeccin sistmica, y su cuadro clnico es el de una gastroenteritis (vase Salmonelosis). Pueden presentarse fiebre sin diaforesis, obnubilacin mental, sordera leve y parotiditis. Las placas de Peyer del leon pueden ulcerarse y producir hemorragia o perforacin intestinal (aproximadamente en 1% de los casos), especialmente en la fase tarda de los casos no tratados. Las formas graves con alteracin del estado de conciencia se relacionan con una elevada letalidad. La tasa de letalidad de 10% a 20% que predominaba antes de la era de la antibioticoterapia puede disminuir a menos de 1% con la administracin oportuna de antibiticos. Segn los antimicrobianos utilizados, entre 15% y 20% de los pacientes pueden mostrar recadas (que por lo comn son ms leves que el cuadro inicial). La fiebre paratifoidea causada por Salmonella entrica subespecie entrica serovariedad Paratyphi var. A y B (comnmente llamada S. Pa-ratyphi A y B) presenta un cuadro clnico similar, pero tiende a ser ms benigna, y su tasa de letalidad es mucho menor. La proporcin entre los casos causados por Salmonella enterica subespecie enterica se-rovariedad Typhi (comnmente llamada S. Typhi, esta ltima palabra con mayscula y sin cursivas) y los causados por S. Paratyphi A y B es de 10:1. En 3% a 4% de los casos de fiebre paratifoidea puede haber recadas. Los microorganismos causales pueden aislarse de la sangre en la fase inicial de la enfermedad, y de la orina y las heces despus de la primera semana. El hemocultivo es el estudio fundamental para el diagnstico de la fiebre tifoidea, pero el cultivo de mdula sea brinda la mejor confirmacin bacteriolgica, aun en los pacientes que ya hayan recibido antimicrobianos. Debido a su sensibilidad y especificidad limitadas, los estudios serolgicos basados en anticuerpos aglutinantes (prueba de Widal) por lo general tienen poca utilidad diagnstica. Las nuevas pruebas diagnsticas rpidas, basadas en la deteccin de anticuerpos especficos, parecen muy promisorias, si bien hay que evaluarlas ms ampliamente en cuanto a sensibilidad y especificidad. 2. Agentes infecciosos - Segn la nomenclatura propuesta recientemente para Salmonella, el agente antes conocido como S. typhi ahora se llama S. enterica subespecie enterica serovariedad Typhi (denominado comnmente S. Typhi). Los agentes causales de la fiebre paratifoidea son principalmente S. Paratyphi A y S. Paratyphi B. 3. Distribucin - Mundial. Se calcula que la incidencia anual de fiebre tifoidea en el mundo es de unos 17 millones de casos, con alrededor de 600 000 defunciones. El mayor volumen de pacientes se concentra en los pases en desarrollo. En Estados Unidos, cada ao se presentan menos de 500 casos espordicos, y la cifra es similar en otros pases industrializados; en la actualidad, la mayora de los casos del mundo industrializado son importados de zonas endmicas. En diversas regiones del mundo se han vuelto prevalentes las cepas resistentes al cloranfenicol y a otros antimicrobianos recomendados. La mayor parte de los aislados provenientes del sur y el sudeste de Asia, el Oriente Medio y la zona nordeste de frica durante los aos noventa eran cepas que tenan un plsmido del factor R, el cual codifica la resistencia a mltiples antimicrobianos que haban sido la base del tratamiento oral, como cloranfenicol, amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol. La fiebre paratifoidea se presenta espordicamente o en brotes limitados, tal vez con mayor frecuencia de lo que indican las notificaciones. De los tres serotipos, el de la paratifoidea B es el ms comn, el A es menos frecuente, y el C (causado por S. Paratyphi C), extraordinariamente raro. En China y Pakistn se han notificado ms casos debidos a S. Paratyphi que a S. Typhi. 4. Reservorio - Los seres humanos, tanto para la fiebre tifoidea como para la paratifoidea, y en raras ocasiones los animales domsticos en lo que respecta a esta ltima. Los contactos en el ncleo familiar pueden ser portadores transitorios o permanentes. El estado de portador puede surgir despus de un cuadro sintomtico agudo o de infeccin leve o subclnica. En muchas partes del mundo son ms comunes los portadores fecales de corta duracin que los portadores urinarios. El estado de portador crnico es ms comn (de 2% a 5%) en las personas infectadas en las edades medias de la vida, especialmente mujeres; los portadores a menudo tienen alteraciones de las vas biliares, incluso clculos, y presencia de S. Typhi en la vescula biliar. El estado de portador urinario crnico puede presentarse en personas con infeccin por esquistosomas. En un brote de fiebre paratifoidea en Inglaterra, las vacas lecheras excretaban S. Paratyphi B en la leche y las heces. 5. Modo de transmisin - Ingestin de agua y alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o portadores. En algunos pases, son importantes vehculos de transmisin los mariscos (en particular ostras) procedentes de lechos contaminados con aguas negras; las frutas crudas; las verduras cultivadas con abono que contiene excremento y se consumen crudas; la leche y los productos lcteos contaminados (por lo comn por las manos de portadores); as como los enfermos no diagnosticados. Las moscas pueden contaminar los alimentos en los cuales los microorganismos pueden multiplicarse hasta alcanzar dosis infectantes (que son mucho menores en el caso de la fiebre tifoidea que de la paratifoidea). Los datos epidemiolgicos indican que, si bien la transmisin de S. Typhi por agua suele entraar inculos pequeos, la transmisin por alimentos se relaciona con inculos mayores y con tasas de ataque elevadas en periodos cortos. 6. Periodo de incubacin - Depende de la magnitud del inculo y de factores del husped; vara de 3 a ms de 60 das, por lo regular con lmites de 8 a 14 das. En el caso de la fiebre paratifoidea, de 1 a 10 das. 7. Mtodos de control -

ENTEROBIASIS CIE-9 127.4; CIE-10 B80 (Oxiuriasis)

1. Descripcin - Helmintiasis intestinal comn que a menudo es asintomtica. Puede haber prurito perianal, sueo intranquilo, irritabilidad y, a veces, infeccin secundaria de la piel rascada. Otras manifestaciones clnicas son vulvovaginitis, salpingitis y granulomas plvicos y hepticos. En raros casos se han sealado la apendicitis y la enuresis como cuadros que guardan una posible relacin. El diagnstico se hace mediante aplicacin de cinta adhesiva transparente (escobilln o paleta para oxiuros) en la regin perianal y examen microscpico de dicha cinta en busca de huevecillos; el mejor momento para tomar la muestra es por la maana, antes de baarse o defecar. El examen debe repetirse tres veces o ms antes de aceptar un resultado negativo. A veces se detectan los huevecillos en el examen microscpico de las heces y la orina. Pueden descubrirse vermes hembra en las heces y en la regin perianal durante las exploraciones rectal o vaginal. 2. Agente infeccioso - Enterobius vermicularis, un nematodo intestinal. 3. Distribucin - Mundial; afecta a personas de todas las clases socioeconmicas, con tasas de incidencia elevadas en algunas zonas. Es la helmintiasis ms comn en Estados Unidos y otros pases de clima templado. Alcanza la mxima prevalencia en los nios de edad escolar (en algunos grupos se acerca a 50%), seguidos por los preescola-res; es ms baja en los adultos, excepto en las madres de nios infectados. La infeccin suele afectar a ms de un miembro de la familia. A menudo la prevalencia es elevada en establecimientos de atencin tales como asilos, orfanatos, etc. 4. Reservorio - Los seres humanos. Los enterobios de otros animales no son transmisibles a las personas. 5. Modo de transmisin - Transferencia directa de huevecillos infectantes por las manos, del ano a la boca de la misma persona o de otra persona, o transferencia indirecta a travs de prendas de vestir, ropa de cama, alimentos u otros artculos contaminados con los huevos del parsito. Es posible la infeccin por inhalacin de polvo en las viviendas y centros de cuidados sumamente contaminados. Los huevos se vuelven infectantes a las pocas horas de haber sido depositados en el ano por las hembras grvidas que emigran; fuera del husped, los huevos sobreviven menos de dos semanas. Las larvas de los huevos ingeridos hacen eclosin en el intestino delgado; los vermes jvenes maduran en el ciego y en las porciones proximales del colon. Las hembras grvidas suelen emigrar activamente desde el recto y pueden penetrar en los orificios vecinos. 6. Periodo de incubacin - El ciclo de vida del verme dura de dos a seis semanas. Los cuadros sintomticos con un nmero masivo de vermes resultan de reinfecciones sucesivas en el trmino de meses tras la exposicin inicial. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin en lo relativo a higiene personal, particularmente la necesidad de lavarse las manos antes de comer o preparar alimentos. Mantener cortas las uas; hacer hincapi en no morderse las uas ni rascarse la regin anal. 2) Eliminar las fuentes de infeccin mediante el tratamiento de los casos individuales. 3) Bao diario por la maana, de preferencia en ducha (o con la persona de pie) en vez de tina. 4) Cambio frecuente de ropa interior, ropa de dormir y sbanas limpias, de preferencia despus del bao. 5) Limpiar y aspirar diariamente la casa durante varios das despus del tratamiento de los casos. 6) Reducir el hacinamiento en las viviendas. 7) Construir retretes o letrinas adecuados; mantener limpias estas instalaciones. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: cambiar diariamente la ropa de cama y la ropa interior de la persona infectada durante varios das despus del tratamiento, con cuidado de no dispersar los huevos del parsito en el aire. Utilizar ropas cerradas para dormir. Los huevos que se encuentran en la ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a temperaturas de 55 C (131 F) durante unos segundos; hay que hervir la ropa de cama o lavarla en lavadora con el ciclo de agua caliente. Limpiar y aspirar diariamente el dormitorio y el resto de la vivienda durante varios das despus del tratamiento. 4) Cuarentena: no corresponde.

A. Medidas preventivas: la prevencin se basa en el acceso al agua potable y al saneamiento adecuado, as como en el apego a las prcticas higinicas para la manipulacin de alimentos. 1) Educar a la poblacin respecto a la importancia de lavarse las manos. Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado de manos, en particular a quienes manipulan alimentos y a quienes atienden a pacientes y nios. 2) Eliminar las heces humanas de manera sanitaria y mantener letrinas a prueba de moscas. Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el empleo de suficiente papel higinico para reducir al mnimo la contaminacin de los dedos. En el campo, eliminar las heces enterrndolas en sitios distantes y corriente abajo de las fuentes de agua potable. 3) Proteger, purificar y clorar los abastecimientos pblicos de agua; proporcionar servicio domiciliario de agua y evitar las posibles conexiones de reflujo entre los sistemas de agua potable y de alcantarillado. Para la proteccin individual y de grupos pequeos, en los viajes o en el campo, tratar el agua con desinfectantes qumicos o por ebullicin. 4) Combatir las moscas mediante el empleo de mallas de mosquitero y el uso de cebos y trampas insecticidas o, donde sea apropiado, rociar con insecticidas. Controlar la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y la eliminacin adecuada de la basura, y con medidas de control de dichos insectos en la construccin y el mantenimiento de letrinas. 5) Mantener una limpieza escrupulosa al preparar y manipular los alimentos, y refrigerarlos de manera apropiada. Prestar especial atencin al almacenamiento adecuado de ensaladas y otros alimentos que se sirven fros. Estas disposiciones se aplican tanto para el hogar como para los sitios pblicos donde se sirven comidas. En caso de duda sobre las prcticas higinicas, preferir los alimentos que se sirvan cocidos y calientes, y las frutas mondadas por el propio consumidor. 6) Pasteurizar o hervir toda la leche y los productos lcteos. Supervisar los aspectos higinicos de la produccin, el almacenamiento y la distribucin comercial de la leche. 7) Poner en prctica procedimientos adecuados de control de calidad en las industrias que preparan alimentos y bebidas para consumo humano; emplear agua clorada para el enfriamiento al procesar alimentos enlatados. 8) Limitar la pesca y venta de mariscos a los que proceden de sitios autorizados. Estos alimentos deben hervirse o cocinarse al vapor (por lo menos 10 minutos) antes de servirlos. 9) Instruir a la comunidad, los pacientes, los convalecientes y los portadores sobre higiene personal. Insistir en el lavado meticuloso de las manos como prctica sistemtica despus de defecar y antes de preparar y servir alimentos. 10) Fomentar la lactancia materna durante el primer ao de vida. Hervir toda la leche y el agua destinadas a la alimentacin de los lactantes. 11) Excluir a los portadores de fiebre tifoidea de actividades que entraen manipular alimentos y atender pacientes. Identificar y vigilar a los portadores; el cultivo de muestras de aguas negras puede ser til para localizarlos. Los portadores crnicos deben permanecer bajo supervisin y seguir sujetos a las restricciones laborales hasta que cumplan con las disposiciones sanitarias locales o estatales, lo cual a menudo significa despus de tres cultivos negativos consecutivos obtenidos de muestras fidedignas de heces (y de orina en zonas de esquistosomiasis endmica), obtenidas por lo menos con un mes de diferencia y cuando menos 48 horas despus de haber suspendido el tratamiento antimicrobiano. Se prefieren las muestras de heces recin evacuadas a las obtenidas del recto con un hisopo; por lo menos una de las tres muestras negativas consecutivas debe obtenerse despus de ingerir un purgante. La administracin de 750 mg de ciprofloxacino o 400 mg de norfloxacino dos veces al da durante 28 das constituye un tratamiento sumamente eficaz para los portadores en 80% de los casos. Se necesitan cultivos ulteriores para confirmar la curacin. 12) No se recomienda la vacunacin sistemtica contra la fiebre tifoidea en las regiones no endmicas, excepto para las personas sujetas a una intensa exposicin ocupacio-nal a infecciones entricas (por ej., los tcnicos microbilogos clnicos) y para los miembros del ncleo familiar de los portadores conocidos. La OMS recomienda vacunar a las personas que viajen a zonas endmicas de alto riesgo y a los nios en edad escolar que vivan en zonas endmicas donde el control de la fiebre tifoidea sea prioritario. La vacunacin de las poblaciones con alto riesgo se considera la estrategia ms prometedora para el control de la fiebre tifoidea. Se cuenta con una vacuna oral de bacilos vivos preparada con la cepa Ty21a de S. Typhi (de la cual se necesitan tres o cuatro dosis a intervalos de dos das), y con una vacuna parenteral que contiene el antgeno polisacrido Vi (de dosis nica). Brindan la misma proteccin que las preparadas con la bacteria completa y ocasionan menos reacciones. Se recomienda enfticamente no emplear la antigua vacuna de bacterias completas inactivadas. Sin embargo, no debe utilizarse la vacuna a base de Ty21a en personas que estn recibiendo antibiticos o el antipaldico mefloquina. Es recomendable administrar dosis de refuerzo cada dos a cinco aos, segn el tipo de vacuna, a las personas que sigan expuestas a la infeccin. En estudios de campo, la vacuna oral a base de Ty21a brind una proteccin parcial contra la fiebre paratifoi-dea B, pero no tan satisfactoria como la proteccin contra la tifoidea. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en la mayora de los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico mientras dure la enfermedad; es recomendable la atencin hospitalaria durante la fase aguda. Para suspender la vigilancia del paciente por parte de la autoridad local de salud, debe contarse por lo menos con tres cultivos negativos consecutivos de heces (y de orina en pacientes con esquistosomiasis), obtenidos con un intervalo mnimo de 24 horas y por lo menos 48 horas despus de recibir cualquier antimicrobiano, y no menos de un mes despus del comienzo. Si alguno de tales cultivos es positivo, se repetirn los cultivos a intervalos de un mes durante los 12 meses posteriores al comienzo de la enfermedad hasta que se obtengan por lo menos tres cultivos negativos consecutivos. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces, la orina y los objetos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: la aplicacin sistemtica de vacuna antitifoidea a los contactos familiares y del hogar, y a las personas que atienden enfermos y que hayan estado o puedan estar expuestas a casos activos, tiene una utilidad limitada. Debe considerarse la conveniencia de inmunizar a los individuos que pueden estar en contacto con portadores. No hay inmunizacin eficaz contra la fiebre parati-foidea. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar la fuente real o probable de la infeccin en cada caso, mediante la bsqueda de casos y portadores no notificados, as como de alimentos, agua, leche o mariscos contaminados. Hay que vigilar a todos los miembros de un grupo de viajeros en el que se haya diagnosticado algn caso. La presencia de ttulos elevados de anticuerpos contra el polisacrido Vi purificado es indicativa de un estado de portador tifoideo. El reconocimiento del mismo tipo de fago o subtipo molecular en el portador y en los microorganismos aislados de los pacientes apunta hacia una posible cadena de transmisin. Las personas que viven o tienen contacto estrecho con portadores no deben realizar tareas delicadas (como el manejo de alimentos) hasta que se obtengan por lo menos dos cultivos negativos de heces y orina tomados con un intervalo de 24 horas como mnimo. 7) Tratamiento especfico: los datos actuales indican que las fluoroquinolonas deben ser el medicamento preferido en los adultos. Sin embargo, la aparicin reciente de resistencia a las fluoroquinolonas limita su uso extenso e indiscriminado en los centros de atencin primaria de salud. Si se sabe

que las cepas locales son sensibles a los antibiticos de primera lnea habituales, deben emplearse cloran-fenicol, amoxicilina o trimetoprimsulfametoxazol (particularmente en nios), todos en presentacin oral, segn la sensibilidad local a los antimicrobianos. La ceftriaxona, un antibitico parenteral que se administra una vez al da, es til en pacientes obnubilados o que tienen complicaciones que les impiden utilizar antibiticos orales. El tratamiento con dosis altas de corticosteroides a corto plazo, en combinacin con antibiticos especficos y medidas de sostn, reduce la mortalidad en los pacientes en estado crtico (vase el tratamiento del estado de portador en el apartado 9A11). Los enfermos con esquistosomiasis concomitante tambin deben recibir prazicuantel, para eliminar los esquistosomas que pueden servir de portadores de S. Typhi. Los pacientes con perforacin intestinal confirmada requieren cuidados intensivos e intervencin quirrgica. Es crucial operar en fase temprana, ya que las tasas de morbilidad aumentan cuanto ms se demora la operacin despus de la perforacin. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Buscar exhaustivamente el caso o el portador que origin la infeccin, as como el vehculo (agua o alimento) por el cual se transmiti. 2) Eliminar de modo selectivo todos los alimentos presuntamente contaminados. Pasteurizar o hervir la leche y no utilizar abastecimientos de leche o de otros alimentos de los que se sospeche por datos epidemiolgicos, mientras no se demuestre su inocuidad. 3) Clorar adecuadamente el agua de abastecimientos sospechosos, bajo supervisin competente, o no utilizarla. Toda el agua para beber debe clorarse, tratarse con yodo o hervirse antes de su consumo. 4) Debe considerarse la conveniencia de aplicar la vacuna antes o durante un brote; en fecha reciente se logr una eficacia protectora de 72% en una comunidad inmunizada durante un brote en Tayikistn. D. Repercusiones en caso de desastre: con la interrupcin del servicio normal de abastecimiento de agua y eliminacin de aguas negras, as como del control sanitario de los alimentos y el agua, puede transmitirse la fiebre tifoidea si existen casos activos o portadores en una poblacin desplazada. Se recomienda hacer todo lo posible para restablecer el abastecimiento de agua potable y los medios adecuados para eliminar las excretas. Puede ser til la inmunizacin selectiva de grupos "permanentes", como nios de escuelas, prisioneros y personal de servicios pblicos, municipales u hospitalarios. E. Medidas internacionales: 1) Fiebre tifoidea: se aconseja la aplicacin de la vacuna antitifoidea a los viajeros internacionales que se dirijan a zonas endmicas, en particular si es probable que durante el viaje consuman alimentos y agua de calidad dudosa o tengan contacto estrecho con poblaciones autctonas en zonas rurales. La inmunizacin no constituye un requisito legal para ingresar en ningn pas. 2) Centros colaboradores de la OMS. [C. Chaignat]

HEPATITIS VRICA A CIE-9 070.1; CIE-10 B15 (Hepatitis infecciosa, hepatitis epidmica, ictericia epidmica, ictericia catarral, hepatitis aguda de tipo A, HA)
1. Descripcin - En la mayora de los pases industrializados, la infeccin se produce en la niez, de manera asintomtica o con un cuadro clnico benigno. Estas infecciones pueden ser detectables solo por exmenes de laboratorio de la funcin heptica. La aparicin de la enfermedad en los adultos en las zonas no endmicas por lo general es repentina, con fiebre, malestar general, anorexia, nusea y molestias abdominales, seguidas de ictericia pocos das despus. El cuadro vara desde la forma leve, que dura de una a dos semanas, hasta una forma grave e incapacitante de varios meses de duracin. En 15% de los casos se presenta hepatitis prolongada recidivante que dura hasta un ao; no se sabe que se produzca infeccin crnica. La convalecencia suele ser prolongada. En trminos generales, la gravedad de la enfermedad aumenta con la edad, pero lo ms comn es que haya un restablecimiento completo sin secuelas ni recurrencias. La tasa de letalidad notificada vara de 0,1% a 0,3%; sin embargo, aumenta a 1,8% en los adultos mayores de 50 aos; las personas con hepato-pata crnica tienen un elevado riesgo de morir por hepatitis A fulminante. El diagnstico se confirma por la demostracin de anticuerpos de IgM contra el virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA) en el suero de los pacientes durante la fase aguda o que en fecha reciente estuvieron enfermos. Estos anticuerpos se tornan detectables de 5 a 10 das despus de la exposicin al virus. Una elevacin al cudruple o ms del ttulo de anticuerpos especficos en pares de sueros, detectados por el inmunoanlisis enzimtico que se consigue comercialmente, tambin confirma el diagnstico. Si no se cuenta con estudios de laboratorio, los datos epidemiolgicos pueden apoyar el diagnstico. El ARN del virus de la hepatitis A puede detectarse en la sangre y las heces de la mayora de los pacientes durante la fase aguda de la infeccin por mtodos de amplificacin de cidos nucleicos, pero no suelen emplearse para fines diagnsticos. 2. Agente infeccioso - El virus de la hepatitis A (VHA), un picor-navirus (virus de ARN con filamento positivo) de 27 nanmetros. Se le ha clasificado como miembro de la familia Picornaviridae. 3. Distribucin - Mundial; las zonas geogrficas pueden clasificarse en niveles de endemicidad alto, intermedio o bajo. El grado de endemicidad se relaciona con las condiciones higinicas y sanitarias de la respectiva zona geogrfica. En las zonas de alta endemicidad, los adultos suelen ser inmunes y son raras las epidemias de hepatitis A. Sin embargo, las mejoras sanitarias en muchas partes del mundo han determinado que muchos adultos jvenes sean susceptibles, y la frecuencia de los brotes va en aumento. En los pases desarrollados, la transmisin se da principalmente entre los contactos del hogar y sexuales de los casos agudos; se presenta de manera espordica en guarderas donde se cuida a lactantes que usan paales, en personas que viajan a pases donde la enfermedad es endmica, en personas que se inyectan drogas y en hombres que tienen relaciones homosexuales. Como la mayora de los nios padecen infecciones asintom-ticas o que pasan inadvertidas, desempean un papel importante en la transmisin del virus de la hepatitis A y son fuente de infeccin para otros. En los lugares donde el saneamiento es deficiente, la infeccin es comn y aparece a edad ms temprana. En algunas zonas de Asia sudoriental, ms de 90% de la poblacin tiene indicios serolgicos de haber padecido infeccin por el VHA, en comparacin con una proporcin de 33% en Estados Unidos. En los pases industrializados, las epidemias a menudo evolucionan lentamente, abarcan zonas geogrficas extensas y duran muchos meses; las epidemias con una fuente comn pueden evolucionar con mayor rapidez. Durante algunos brotes, los empleados de guarderas o los nios atendidos en ellas, los hombres con mltiples compaeros sexuales del mismo sexo y las personas que se inyectan drogas pueden estar expuestos a un riesgo mayor que la poblacin general. En casi la mitad de los casos no se reconoce la fuente de la infeccin. La hepatitis A es ms comn entre los escolares y los adultosjvenes. En aos recientes, en su mayor parte, la transmisin de la enfermedad se ha producido en brotes comunitarios, aunque siguen apareciendo brotes con una fuente comn, debidos a alimentos contaminados por quienes los manipulan y a productos agrcolas tambin contaminados, cuyo control requiere medidas intensivas de salud pblica. Dichos brotes suelen relacionarse con la contaminacin de los alimentos durante su preparacin por un trabajador infectado con el VHA, o con alimentos (por ejemplo, mariscos o frutas y verduras crudas) que se contaminaron antes de entrar en la cadena alimentaria. Se han notificado brotes en personas susceptibles que trabajan con primates no humanos criados en la selva. 4. Reservorio - Los seres humanos y, en raras ocasiones, los chimpancs y otros primates no humanos.

5. Modo de transmisin - De persona a persona por va fecal-oral. El agente infeccioso est presente en las heces; alcanza las concentraciones mximas una o dos semanas antes de la aparicin del cuadro y disminuye rpidamente despus de que surgen la disfuncin heptica o los sntomas, lo cual coincide con la aparicin de anticuerpos circulantes contra el VHA. Los brotes con una fuente comn se han relacionado con el consumo de agua contaminada; de alimentos contaminados por manipuladores infectados, incluidos los alimentos que se comen crudos o que fueron manipulados despus de su coccin; de moluscos crudos o mal cocidos recolectados en aguas contaminadas, y de verduras y frutas contaminadas, tales como lechugas y fresas. Varios brotes en Estados Unidos y en Europa se han vinculado con el uso de drogas inyectables y no inyectables. Aunque han sido raros, se han notificado casos de transmisin por transfusin de sangre y concentrados de factores de la coagulacin obtenidos de donantes virmicos durante el periodo de incubacin. 6. Periodo de incubacin - En promedio, de 28 a 30 das (intervalo, de 15 a 50 das). 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la comunidad sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atencin especial al lavado meticuloso de las manos y a la eliminacin sanitaria de las heces. 2) Tratar apropiadamente el agua y dotar de sistemas adecuados de distribucin de agua potable y de eliminacin de aguas negras. 3) En la actualidad, hay en el mercado por lo menos cuatro vacunas de virus inactivados, todas ellas de reconocida calidad y acordes con las recomendaciones de la OMS. La dosis de vacuna, el esquema de vacunacin, las edades para las cuales est aprobada la vacuna y las formulaciones para nios y para adultos varan de un fabricante a otro, y no todas estn aprobadas para emplearse en nios menores de 1 ao. Los estudios clnicos han demostrado que estas vacunas son inocuas, inmungenas y eficaces. En algunas personas, la proteccin contra la hepatitis A clnica puede aparecer en el trmino de 14 a 21 das despus de una sola dosis de la vacuna, y casi todos los individuos vacunados alcanzan niveles protectores de anticuerpos a los 30 das de haber recibido la primera dosis. Se piensa que es necesaria una segunda dosis para obtener proteccin a largo plazo. Segn el nivel de endemicidad del virus de la hepatitis A, en algunos casos puede ser rentable el tami-zaje en busca de anticuerpos contra el VHA antes de la inmunizacin. 4) La OMS ha formulado recomendaciones para utilizar la vacuna contra la hepatitis A. En los pases industrializados con una baja endemicidad y tasas elevadas de enfermedad en poblaciones especficas de alto riesgo, puede ser recomendable la vacunacin de dichas poblaciones contra la hepatitis A. Se consideran grupos de alto riesgo los siguientes: a) individuos expuestos a un mayor riesgo de contraer el VHA o de padecer sus consecuencias (personas con hepatopatas crnicas o trastornos de los factores de la coagulacin; hombres que tienen relaciones homosexuales; personas que se inyectan drogas; todas las personas susceptibles que viajan a pases donde la hepatitis A es endmica; individuos que trabajan con primates infectados por el VHA o con el propio virus en laboratorios de investigacin); b) nios que viven en comunidades donde se observa una frecuencia alta y sostenida de hepatitis A. Los contactos personales estrechos de los pacientes con hepatitis A (por ej., contactos en el hogar o sexuales) deben recibir profilaxis con inmunoglobulina posterior a la exposicin en el trmino de dos semanas de la ltima exposicin, de preferencia en forma simultnea con la vacuna contra la hepatitis A, aplicada en otro sitio de inyeccin. Las recomendaciones para la vacunacin contra la hepatitis A en caso de brotes dependen de las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en la comunidad y la factibilidad de poner en marcha rpidamente un programa amplio de inmunizacin. El empleo de la vacuna contra la hepatitis A para controlar brotes epidmicos comunitarios ha sido ms eficaz en comunidades pequeas y bien delimitadas, donde se inici la vacunacin en fase temprana del brote y con una cobertura amplia de cohortes de muchas edades. 5) Si bien las guarderas infantiles pueden ser el origen de brotes epidmicos de hepatitis A en algunas comunidades, la enfermedad en dichos centros suele reflejar una transmisin amplia en la comunidad. Las normas de las guarderas infantiles deben hacer hincapi en las medidas que reduzcan al mnimo la posibilidad de transmisin fecal-oral, entre ellas el lavado cuidadoso de las manos despus de cada cambio de paales y antes de comer. Si en un centro se presentan uno o varios casos de hepatitis A, o si se reconocen casos en los hogares de dos o ms nios que asisten a la guardera, debe administrarse la vacuna contra la hepatitis A al personal y a los nios, posiblemente en combinacin con inmunoglobulina. Lo mismo rige para los contactos familiares de los nios que usen paales y asistan a centros donde haya brotes y en los cuales se hayan reconocido casos en tres familias o ms. 6) A todas las personas que viajan a zonas de endemicidad media o alta, como frica, el Oriente Medio, Asia, Europa oriental y Amrica Latina, se les debe administrar la vacuna contra la hepatitis A antes del viaje, posiblemente junto con inmunoglobulina si su partida es en menos de dos semanas. Si se utiliza inmunoglobulina, se recomienda una sola dosis de 0,02 ml por kg de peso, o 2 ml para los adultos, en caso de que se prevea exposicin al virus hasta por tres meses; para exposiciones ms prolongadas, se administran 0,06 ml por kg de peso o 5 ml, dosis que se repetir cada cuatro a seis meses, si persiste la exposicin al virus (solo si est contraindicada la administracin de la vacuna). 7) Debe plantearse la conveniencia de usar la vacuna contra la hepatitis A en otros grupos de poblacin expuestos a un alto riesgo de infeccin por el VHA, como los hombres que tienen relaciones homosexuales, las personas que se inyectan drogas y las personas que trabajan con primates infectados por el VHA o con el propio virus en laboratorios de investigacin. 8) Las ostras, almejas y otros mariscos obtenidos de zonas contaminadas deben calentarse a temperaturas de 85 C a 90 C (185 C - 94 F) durante cuatro minutos, o exponerse al vapor durante 90 segundos, antes de consumirlos. En las zonas de endemicidad, los viajeros solo deben consumir bebidas calientes o embotelladas y alimentos calientes y bien cocidos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria en algunos pases, aunque en muchos otros no lo es, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en caso de hepatitis A confirmada, tomar precauciones de tipo entrico durante las primeras dos semanas del cuadro, pero no ms de una semana despus de la aparicin de la ictericia; la excepcin sera un brote en una unidad de cuidados intensivos neonatales, donde deben tomarse precauciones de tipo entrico por largo tiempo. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces, la orina y la sangre. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: tras la exposicin, debe administrarse inmunizacin activa lo ms pronto posible, pero no despus de dos semanas. Debe administrarse inmunizacin pasiva con inmunoglobulina por va intramuscular, a razn de 0,02 ml por kg de peso, tan pronto como sea posible despus de la exposicin, tambin en el trmino de dos semanas. En vista de que la hepatitis A no puede diagnosticarse con certeza basndose nicamente en el cuadro clnico, debe obtenerse una confirmacin se-rolgica de la infeccin en los casos ndice mediante pruebas de anticuerpos de IgM contra el VHA antes de dar profilaxis a los contactos que estuvieron expuestos. Las personas que hayan recibido una dosis de vacuna contra la hepatitis A por lo menos un mes antes de la exposicin no necesitan inmunoglobulina. No estn indicadas la vacuna contra la hepatitis A ni la inmunoglobulina para los contactos en el medio habitual de oficinas, escuelas o fbricas. En las situaciones que se mencionan a continuacin, debe administrarse la inmu-noglobulina a las personas que no hayan sido inmunizadas, de preferencia simultneamente con la vacuna contra la hepatitis A pero aplicada en otro sitio de inyeccin: a) contactos personales estrechos, que incluyen los del ncleo familiar, sexuales, contactos en el contexto del uso de drogas y otros contactos personales cercanos; b) nios que asisten a guarderas infantiles, si se reconocen uno o varios casos de hepatitis A en los nios o los empleados, o si se reconocen casos en el hogar de dos o ms nios que

asisten a la guardera; puede administrarse profilaxis a los contactos de un caso ndice en el saln de clases; c) en un brote de origen comn, si se diagnostica hepatitis A en una persona que manipula alimentos, debe administrarse la vacuna contra la hepatitis A e inmunoglobulina a los dems empleados del establecimiento que manipulen alimentos. No suelen ofrecerse la vacuna contra la hepatitis A ni la inmunoglobulina a los comensales; puede considerarse su uso si: 1) los manipuladores de alimentos participaron en la preparacin de alimentos que no se calentaron; 2) se observan deficiencias en la higiene personal o el manipulador de alimentos ha tenido diarrea, y 3) la vacuna y la inmunoglobulina pueden administrarse en el trmino de dos semanas despus de la ltima exposicin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos no diagnosticados y mantener bajo vigilancia a los contactos del paciente en el hogar o, en caso de un brote con un origen comn, a las personas expuestas al mismo riesgo. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Determinar el modo de transmisin (de persona a persona o por un vehculo comn) mediante investigacin epidemiolgica; reconocer a la poblacin expuesta. Eliminar las fuentes comunes de infeccin. 2) Para un empleo eficaz de la vacuna contra la hepatitis A en el caso de brotes en la comunidad, es necesario seleccionar un grupo destinatario apropiado al cual dirigir la vacunacin, iniciar esta en fase temprana del brote y lograr rpidamente altos niveles de cobertura con la primera dosis de la vacuna (como mnimo, aproximadamente 70%). Las medidas especficas de control del brote deben adaptarse a las caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis A y al programa existente de vacunacin antihepat-tica en la comunidad, si lo hay. En las comunidades con programas permanentes de vacunacin de rutina contra la hepatitis A en los nios de corta edad, debe acelerarse la vacunacin de los nios de mayor edad que no hayan recibido la vacuna. Debe practicarse una vacunacin dirigida a grupos o zonas particulares (grupos de edad, grupos de riesgo o regiones censales) en los cuales los datos locales de vigilancia y epidemiolgicos muestren las tasas ms altas de la enfermedad. En otros brotes, como los que se producen en guarderas, hospitales, centros asistencia-les y escuelas, no se justifica el uso rutinario de la vacuna contra la hepatitis A. Estos programas de vacunacin pueden disminuir la incidencia de la enfermedad solamente en el grupo o grupos elegidos. 3) Se tomarn medidas especiales para mejorar las prcticas de saneamiento e higiene, a fin de eliminar la contaminacin fecal de los alimentos y el agua. 4) En caso de brotes en centros asistenciales o de otro tipo, puede estar justificada la profilaxis masiva con vacuna contra la hepatitis A e inmunoglobulina. D. Repercusiones en caso de desastre: la hepatitis A puede ser un problema grave en los grandes grupos de personas en condiciones de hacinamiento, saneamiento inadecuado y abastecimiento deficiente de agua; si se presentan casos de hepatitis, habr que redoblar los esfuerzos para mejorar el saneamiento y la calidad de los abastecimientos de agua. La administracin masiva de vacuna contra la hepatitis A, que debe planearse cuidadosamente, no sustituye a las medidas ambientales. E. Medidas internacionales: ninguna.

HEPATITIS VRICA B CIE-9 070.3; CIE-10 B16 (Hepatitis de tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero homlogo, hepatitis con antgeno de Australia, HB)
1. Descripcin - Una pequea proporcin de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B (VHB) puede reconocerse sobre bases clnicas; menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los adultos con infeccin aguda por el VHB tendrn un cuadro ictrico. Cuando hay manifestaciones clnicas, el comienzo suele ser insidioso, con anorexia, molestias abdominales vagas, nusea y vmito, a veces artralgias y erupcin cutnea, que a menudo evolucionan hasta la ictericia. El cuadro puede ser afebril o presentar febrcula. La gravedad va desde las formas asintomticas, que se detectan solo mediante pruebas de la funcin heptica, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis heptica aguda. La tasa de letalidad es de aproximadamente 1%; es ms alta en las personas mayores de 40 aos. Tambin se observa infeccin fulminante por el VHB en embarazadas y en los recin nacidos cuya madre est infectada. Se presenta infeccin crnica por el VHB en 0,5% de los adultos de Estados Unidos y Canad, y en 0,1% a 20% de los adultos en otras partes del mundo. Despus de una infeccin aguda por el VHB, el riesgo de padecer infeccin crnica por el propio virus vara en sentido inverso a la edad; se observa infeccin crnica en alrededor de 90% de los lactantes infectados al nacer; en 20% a 50% de los nios infectados entre 1 ao y 5 aos de edad, y en aproximadamente 1% a 10% de las personas infectadas a partir de esa edad y en la etapa adulta. La infeccin crnica por el VHB tambin es comn en personas con inmunodeficiencia. Los pacientes con infeccin crnica pueden o no tener el antecedente de hepatitis clnica. Aproximadamente, la tercera parte muestra elevacin de las aminotransferasas; los resultados de la biopsia varan desde lo normal hasta la hepatitis crnica activa, con cirrosis o sin ella. Se ha calculado que entre 15% y 25% de las personas con infeccin crnica por el VHB morirn prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular. El virus de la hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo. El diagnstico se confirma por la demostracin de antgenos o anticuerpos especficos, o ambos, en el suero. Se conocen tres sistemas de antgenoanticuerpo de utilidad clnica en casos de hepatitis B: 1) antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anticuerpo contra dicho antgeno (anti-HBs); 2) antgeno central de la hepatitis B (HBcAg) y anticuerpo contra dicho antgeno (anti-HBc), y 3) antgeno e de la hepatitis B (HBeAg) y el correspondiente anticuerpo (anti-HBe). Se cuenta con estuches comerciales para todos los marcadores, excepto el HBcAg. El HBsAg puede detectarse en el suero desde varias semanas antes de la aparicin de los sntomas hasta das, semanas o meses despus de su inicio; persiste en las infecciones crnicas. El anticuerpo anti-HBc aparece al comienzo de la enfermedad y persiste indefinidamente. La demostracin del anticuerpo anti-HBc en el suero denota infeccin por el VHB presente o pasada; durante la infeccin aguda aparecen ttulos altos de anti-HBc de IgM, que suelen desaparecer en el trmino de seis meses, pero pueden persistir en algunos casos de hepatitis crnica. As pues, esta prueba permite un diagnstico fiable de infeccin aguda por el VHB. El HBsAg est presente en el suero durante las infecciones agudas y persiste en las infecciones crnicas. La presencia del antgeno de superficie de HB denota que la persona es potencialmente infectante; la presencia de HBeAg se acompaa de un grado relativamente alto de infectividad. 2. Agente infeccioso - El virus de la hepatitis B, un hepadnavirus, es un virus de ADN de doble filamento parcial, de 42 nanmetros, compuesto de una nucleocpside central de 27 nanmetros (HBcAg) rodeada por una cubierta externa de lipoprotenas que contiene el antgeno de superficie (HBsAg). El HBsAg es antignicamente heterogneo, con un antgeno comn llamado a y dos pares de ant-genos mutuamente excluyentes: d, y, w (que incluye varios subdeter-minantes) y r, lo que da como resultado cuatro subtipos principales, adw, ayw, adr y ayr. La distribucin de los subtipos vara segn las zonas geogrficas; a causa del determinante comn a, la proteccin contra uno de los subtipos al parecer protege contra los otros, y no se han observado diferencias en las manifestaciones clnicas relacionadas con los subtipos. Se ha introducido una clasificacin genotpica, basada en la

secuencia del material gentico: el VHB se clasifica actualmente en ocho genotipos principales (A-H). Cada vez hay ms pruebas de diferencias en la gravedad de la hepatopata causada por ciertos genotipos del VHB, que hasta el momento sirven para fines de investigacin. 3. Distribucin - Mundial; la enfermedad es endmica, con pocas variaciones estacionales. Segn clculos de la OMS, ms de 2000 millones de personas se han infectado con el VHB (entre ellas, 350 millones que padecen la infeccin crnica). Cada ao mueren aproximadamente un milln de personas como resultado de infecciones por el VHB y se producen ms de cuatro millones de casos clnicos agudos nuevos. En los pases donde el virus de la hepatitis B es altamente endmico (prevalencia del HBsAg de 8% o mayor), la mayor parte de las infecciones se producen durante la lactancia y la primera infancia. En pases donde el virus de la hepatitis B es medianamente endmico (prevalencia del HBsAg de 2% a 7%), las infecciones por lo comn afectan a todos los grupos de edad, si bien la elevada tasa de infeccin crnica se mantiene fundamentalmente por transmisin durante la lactancia y la primera infancia. En pases de baja endemicidad (prevalencia del HBsAg menor de 2%), casi todas las infecciones se presentan en adultosjvenes, en particular los que pertenecen a grupos de riesgo conocidos. Sin embargo, aun en los pases con una baja endemicidad del VHB, una elevada proporcin de las infecciones crnicas quiz se contraigan durante la niez, porque la aparicin de infeccin crnica depende de la edad. La mayor parte de dichas infecciones podran prevenirse mediante la vacunacin perinatal de todos los recin nacidos o lactantes contra la hepatitis B. Los indicios serolgicos de infeccin previa pueden variar segn la edad y el nivel socioeconmico. Entre la poblacin adulta de Estados Unidos, 5% tienen anti-HBc y 0,5% son seropositivos para el HBsAg. La exposicin al VHB puede ser comn en algunos grupos de alto riesgo, tales como las personas que se inyectan drogas, las personas que tienen relaciones heterosexuales con muchos compaeros, los hombres que tienen relaciones homosexuales, los contactos en el hogar y compaeros sexuales de individuos infectados por el VHB, el personal sanitario y de seguridad pblica que est expuesto a la sangre en el desempeo de su trabajo, los usuarios y el personal de instituciones para personas con discapacidades del desarrollo, los pacientes sometidos a hemodilisis y los presos. En el pasado, las personas que reciban hemoderivados tambin corran un alto riesgo. En los pases donde se exige un tamizaje de la sangre en busca de HBsAg antes de la transfusin, y donde los factores de la coagulacin sangunea de mltiples donantes (especialmente el factor antihemoflico) se tratan para destruir el virus, dicho riesgo se ha eliminado casi por completo; sin embargo, persiste en muchos pases en desarrollo. El uso de jeringas y agujas contaminadas y mal esterilizadas ha dado origen a brotes de hepatitis B en los pacientes de establecimientos sanitarios; este ha sido un modo de transmisin importante en todo el mundo. En ocasiones se han reconocido brotes originados en sitios donde se hacen tatuajes o acupuntura. En raros casos se ha demostrado la transmisin del virus de trabajadores de salud seropositivos para el HBsAg a sus pacientes. Se han notificado brotes en pacientes atendidos en centros de dilisis en muchos pases, debidos al incumplimiento en dichos centros de las prcticas para el control de las infecciones recomendadas contra la transmisin del VHB y otros agentes patgenos transmitidos por la sangre. 4. Reservorio - Los seres humanos. Los chimpancs son susceptibles, pero no se ha reconocido un reservorio animal en la naturaleza. Se han detectado hepadnavirus afines en marmotas, patos, ardillas terrestres y otros animales; ninguno es patgeno para los seres humanos. 5. Modo de transmisin - Las sustancias corporales por las que puede transmitirse el VHB son: sangre y sus derivados; saliva (aunque no se ha demostrado ningn brote de infeccin por el VHB debido exclusivamente a la saliva); lquido cefalorraqudeo; lquidos peritoneal, pleural, pericrdico y sinovial; lquido amnitico; semen y secreciones vaginales; cualquier otro lquido corporal que contenga sangre; tejidos y rganos no fijados. La presencia de antgenos o de ADN vrico (ADN de VHB por arriba de 105 copias/ml) denota ttulos altos del virus y una mayor infectividad de los lquidos en cuestin. La transmisin se produce por exposicin percutnea (intravenosa, intramuscular, subcutnea o intradrmica) y a travs de las mucosas a los lquidos corporales infectantes. Dado que el VHB es estable en superficies ambientales durante siete das por lo menos, puede producirse su inoculacin indirecta a travs de objetos inanimados. No se ha demostrado la transmisin fecal-oral o por vectores. Los principales modos de transmisin del VHB son el contacto sexual o contacto en el hogar con una persona infectada, la transmisin perinatal de la madre al hijo, el uso de drogas inyectables y la exposicin nosocomial. La transmisin sexual del varn infectado a la mujer es tres veces ms eficaz que de la mujer al varn. El coito anal, ya sea penetrante o receptivo, se acompaa de un elevado riesgo de infeccin. En el ncleo familiar, el VHB por lo comn se transmite de nio a nio. Se han sealado las maquinillas de afeitar y los cepillos dentales compartidos por varias personas como vehculo ocasional de transmisin del VHB en ese contexto. Es frecuente la transmisin perinatal, en particular cuando las madres infectadas por el virus tambin son seropositivas para el antgeno HBe. La tasa de transmisin de madres con positividad de los antgenos HBs y HBe es superior a 70%, en tanto que la tasa de transmisin de madres positivas para el HBsAg y negativas para el HBeAg es menor de 10%. La hepatitis B crnica con positividad de los anticuerpos anti-HBe se describi originalmente en pacientes de la cuenca del Mediterrneo, donde cerca de 20% de los portadores de HBsAg daban positivo para los anticuerpos anti-HBe y mostraban concentraciones sricas detectables de ADN del VHB con necrosis inflamatoria del hgado. Las variantes del VHB infectante muestran mutaciones en la regin precentral que entorpecen la produccin del HBeAg. La forma HBeAg-negativa de la hepatitis B crnica est presente en todo el mundo, y se ha relacionado con transmisin. La transmisin por el uso de drogas inyectables se produce por transferencia de sangre infectada con el virus al compartirjeringas y agujas, ya sea directamente o por contaminacin de los utensilios usados para preparar la droga. Las exposiciones nosocomiales, tales como transfusin de sangre o hemoderivados, hemodilisis, acupuntura y pinchazos de aguja u otras lesiones por instrumentos cortantes sufridas por personal hospitalario, han ocasionado transmisin del VHB. La inmunoglobulina, la fraccin de protenas del plasma tratada con calor, la albmina y la fibrinolisina se consideran inocuas. 6. Periodo de incubacin - Por lo general es de 45 a 180 das, con un promedio de 60 a 90 das. Puede ser de apenas dos semanas hasta la aparicin de HBsAg, y en raros casos llega a durar de seis a nueve meses; la variacin depende en parte de la cantidad de virus en el inculo, del modo de transmisin y de factores del husped. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Desde 1982 se cuenta con vacunas eficaces contra la hepatitis B. Hay dos tipos de vacunas aprobadas que han resultado ser inocuas y sumamente protectoras contra todos los subtipos del VHB. La primera, preparada a partir del plasma de individuos HBsAg-positivos, todava se utiliza ampliamente. La segunda, elaborada por la tcnica de ADN recombinado (rADN), se produce usando HBsAg sintetizado por levaduras o estirpes celulares en las cuales se ha insertado un plsmido que contiene el gen de dicho ant-geno. Se ha demostrado que la inmunoprofilaxis pasiva y activa combinada, a base de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y vacuna, es comparable a la vacuna por s sola para estimular la produccin de ttulos de anti-HB, pero resulta costosa y no se cuenta con ella en muchos pases. a) En todos los pases, la estrategia primaria para evitar la infeccin por el VHB debe ser la vacunacin de rutina de los lactantes. La vacunacin de cohortes sucesivas de lactantes produce una poblacin con una elevada inmunidad y basta para interrumpir la transmisin. En los pases con alta endemicidad del VHB, la vacunacin de rutina de los lactantes elimina de manera rpida la transmisin, porque prcticamente todas las infecciones crnicas se contraen en la primera infancia. En pases con endemicidad baja o intermedia, la sola vacunacin de los lactantes no disminuir en forma sustancial la incidencia de la enfermedad durante unos 15 aos, porque casi todas las infecciones se presentan en adolescentes y adultosjvenes; pueden ser recomendables las estrategias para vacunar a nios de mayor edad, adolescentes y adultos. Es posible que las estrategias para lograr una elevada cobertura de vacunacin en cohortes de grupos de edad sucesivos sean las ms eficaces para eliminar la transmisin del VHB. Adems, las estrategias de vacunacin pueden dirigirse a grupos de alto riesgo, que representan la mayor parte de los casos en adolescentes y adultos.

b) No es necesario hacer pruebas antes de la vacunacin para excluir a personas con anticuerpos contra HBs o HBc, pero podra ser conveniente como un medio para reducir los costos en los nios mayores y los adultos en los pases con una elevada tasa de infeccin preexistente. c) Se cree que la inmunidad contra el VHB persiste durante 15 aos, como mnimo, despus de una vacunacin eficaz. d) Las vacunas aprobadas en distintas partes del mundo pueden tener dosis y esquemas de administracin variables. En Estados Unidos suelen administrarse en tres dosis intramusculares: en los lactantes se administra la primera dosis al nacer o al mes o 2 meses de edad; la siguiente dosis se administra entre uno y dos meses despus, y la tercera entre 6 y 18 meses ms tarde. En el caso de hijos de mujeres positivas al HBsAg, el esquema debe ser de una dosis al nacimiento, la segunda a la edad de 1 2 meses y la tercera a los 6 meses de edad. Estos nios tambin deben recibir 0,5 ml de IGHB (vase 9B5a). La dosis de la vacuna vara segn el fabricante. A mediados de 1999 se anunci que los lactantes muy pequeos que reciban dosis mltiples de vacunas que contenan tiomersal/timerosal enfrentaban el riesgo de recibir cantidades de mercurio superiores a los lmites recomendados de exposicin a este elemento, segn las directrices vigentes en los pases industrializados. Habida cuenta del riesgo hipottico de exposicin al mercurio, se aconsej disminuir o eliminar el tiomersal/ timerosal en las vacunas lo ms pronto posible, aunque la informacin farmacolgica y epidemiolgica seala que es muy remoto que dichas vacunas tengan efectos neurales adversos. Hoy en da se cuenta con una vacuna contra la hepatitis B preparada con un solo antgeno y sin conservador. e) El embarazo no constituye una contraindicacin para recibir la vacuna contra la hepatitis B. 2) La estrategia actual de la OMS para la prevencin de la hepatitis B se basa en la vacunacin universal de rutina de los recin nacidos o los lactantes. La mayor reduccin en la incidencia y la prevalencia de la hepatitis B se logra en los pases con una amplia cobertura de vacunacin al nacimiento o durante el primer ao de vida. Vacunar a los adolescentes tambin es til, ya que protege contra la transmisin por contacto sexual o por uso de drogas inyectables. La estrategia actual de prevencin de la hepatitis B en Estados Unidos consiste en: a) buscar el HBsAg en todas las embarazadas, administrar IGHB y vacuna contra la hepatitis B a los hijos de las mujeres positivas para el HBsAg y administrar la vacuna contra la hepatitis B a los contactos susceptibles del grupo familiar; b) vacunar rutinariamente a todos los lactantes contra la hepatitis B; c) poner al da la vacunacin de los nios que pertenezcan a grupos con tasas elevadas de infeccin crnica por el VHB (nativos de Alaska y de islas del Pacfico, y nios que constituyan la primera generacin de inmigrantes provenientes de pases con una elevada prevalencia de infeccin crnica por el VHB); d) poner al da la vacunacin de los nios y adolescentes que no hayan sido vacunados, con los de 11 a 12 aos como mxima prioridad; e) intensificar los esfuerzos para vacunar a los adolescentes y adultos de grupos de riesgo definidos. 3) Los individuos con alto riesgo que deben recibir rutinariamente la vacuna contra la hepatitis B antes de exponerse al virus son: a) pacientes en quienes se diagnostica el contagio reciente de otras enfermedades de transmisin sexual y personas que tienen el antecedente de actividad sexual con ms de un compaero en los seis meses precedentes; b) hombres que tienen relaciones homosexuales; c) compaeros sexuales y contactos familiares de personas positivas para el HBsAg; d) internos de centros de detencin juvenil, prisiones y crceles; e) personal de salud y de seguridad pblica cuyas labores entraan contacto con sangre o lquidos corporales contaminados con ella; f) usuarios y personal de instituciones para personas con discapacidades del desarrollo; g) enfermos sometidos a he-modilisis; h) pacientes con trastornos hemorrgicos que reciben hemoderivados; i) viajeros internacionales que planean permanecer ms de seis meses en zonas con tasas moderadas o altas de infeccin crnica por el VHB (2% o ms) y que estarn en contacto directo con la poblacin local. 4) Esterilizar adecuadamente todas lasjeringas, agujas (incluidas las de acupuntura) y lancetas para obtencin de sangre; utilizar equipo desechable siempre que sea posible. Es indispensable contar con unajeringa y aguja estriles para cada individuo en quien se practiquen pruebas cutneas, inoculaciones parenterales o punciones venosas. Deben desaconsejarse los tatuajes, y obligar a que se adopten tcnicas sanitarias aspticas en los sitios donde se llevan a cabo, entre ellas desechar adecuadamente los instrumentos punzantes o cortantes. 5) En los bancos de sangre debe buscarse HBsAg en toda la sangre donada por medio de pruebas sensibles y rechazar como donantes a las personas que tengan antecedentes de hepatitis vrica o de uso de drogas inyectables, que muestren signos de drogadiccin, o que hayan recibido transfusiones de sangre o se hayan hecho un tatuaje en los seis meses anteriores. Recurrir a donantes pagados solo en casos de urgencia. 6) Restringir la administracin de sangre entera no estudiada, o de hemoderivados que puedan ser peligrosos, solo a los pacientes que necesiten en forma urgente e inequvoca esa medida teraputica. 7) Mantener bajo vigilancia todos los casos de hepatitis pos-transfusional; llevar un registro de todas las personas que hayan donado sangre para cada paciente. Notificar a los bancos de sangre respecto a los posibles portadores, de modo que puedan reconocerse rpidamente las donaciones futuras. 8) Si bien pocas autoridades de salud pblica han emitido recomendaciones respecto a los trabajadores de salud sero-positivos para el virus de la hepatitis B, hay un consenso general en sentido de que los portadores del VHB que sean HBeAg-positivos no deben llevar a cabo intervenciones quirrgicas o tratamientos similares que puedan entraar una exposicin para los pacientes. En Estados Unidos, el personal mdico y odontolgico infectado con el VHB y positivo para el HBeAg no debe realizar intervenciones cruentas, salvo que haya solicitado el asesoramiento de un grupo de expertos y se le haya instruido sobre las circunstancias (si las hubiere) en que puede seguir practicando dichas intervenciones. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin oficial, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones universales para evitar la exposicin a sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: del equipo contaminado con sangre o lquidos corporales infectantes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: los productos empleados para la profilaxis despus de la exposicin son la inmuno-globulina contra la hepatitis B (IGHB) y la vacuna contra la hepatitis B. La IGHB posee ttulos altos de anticuerpo anti-HBs (ms de 1:100 000). Cuando est indicado, debe administrarse IGHB lo ms pronto posible despus de la exposicin. a) Los recin nacidos de mujeres HBsAg-positivas deben recibir una dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida y, cuando se cuente con ella, IGHB (0,5 ml por va intramuscular). La vacuna y la IGHB se aplican simultneamente, pero en distintos sitios de inyeccin. La segunda y tercera dosis de la vacuna (sin IGHB) se aplican de uno a dos meses y seis meses ms tarde. Se recomienda buscar HBsAg y anti-HBs en el nio entre los 9 y los 15 meses de edad, para evaluar la eficacia o el fracaso de la profilaxis. Los lactantes que dan positivo para el anticuerpo anti-HBs y negativo para el antgeno HBsAg estn protegidos y no necesitarn ms dosis de la vacuna. Los lactantes que son negativos tanto para el anticuerpo anti-HBs como para el antgeno de superficie deben ser vacunados nuevamente. b) Tras la exposicin percutnea (por ej., un pinchazo de aguja) o de las mucosas a sangre que pueda contener el antgeno HBsAg, la decisin de administrar profilaxis depender: 1) de si se cuenta con la fuente de donde provino la sangre; 2) de si el individuo de donde proviene la sangre es positivo o negativo para el HBsAg, y 3) del estado de inmunizacin contra la hepatitis B de la persona expuesta. En individuos no inmunizados expuestos a sangre de una persona positiva para el HBsAg, debe administrarse una sola dosis de IGHB (0,06 ml por kg de peso, o 5 ml para adultos) lo antes posible, pero de preferencia en las 24 horas siguientes a la exposicin al pinchazo de aguja de alto riesgo, e iniciarse la serie de vacunas contra la hepatitis B. Si no es factible la inmunizacin activa, debe administrarse una segunda dosis de IGHB un mes despus de la primera. Por lo comn, no se administra IGHB en los casos de exposicin por un pinchazo de aguja a sangre de la cual no se sabe o se tiene la firme sospecha de que sea positiva al antgeno HBsAg, ya que en estos casos el riesgo de infeccin es bajo; sin embargo, se recomienda iniciar la vacunacin contra la hepatitis B si la persona no estaba inmunizada. En el caso de individuos ya vacunados y expuestos a una fuente positiva para el HBsAg, no es necesaria la profilaxis

posterior a la exposicin en quienes hayan mostrado una respuesta de anticuerpos protectores secundaria a la vacunacin (ttulo de anti-HBs de 10 mili-UI por ml o ms). En el caso de individuos cuya respuesta a la vacunacin se desconoce, debe administrarse vacuna contra la hepatitis B, IGHB o ambas. c) Tras la exposicin sexual a una persona con infeccin aguda por el VHB, se recomienda aplicar una sola dosis de IGHB (0,06 ml por kg de peso), si puede administrarse en los 14 das siguientes al ltimo contacto sexual. Debe administrarse la vacuna a todos los contactos sexuales de personas con infeccin por el VHB. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: vase el apartado 9C. 7) Tratamiento especfico: no hay tratamiento especfico alguno contra la hepatitis B aguda. El interfern alfa, la la-mivudina y el adefovir estn aprobados para tratar la hepatitis B crnica en Estados Unidos y muchos otros pases. Para recibir el tratamiento, los pacientes deben mostrar signos de hepatitis B crnica en la biopsia de hgado; el tratamiento es ms eficaz en los individuos que estn en la fase de replicacin elevada del virus (positividad del antgeno HBe), porque son los que tienen mayor propensin a mostrar sntomas, ser infectantes y padecer secuelas a largo plazo. Los estudios demuestran que el interfern alfa es eficaz para detener la replicacin vrica en 25% a 40% de los pacientes tratados. Aproximadamente, 10% de quienes responden al tratamiento dejan de mostrar el antgeno HBsAg seis meses despus. Los estudios clnicos sobre el tratamiento a largo plazo con lamivudina han demostrado la desaparicin sostenida del ADN del VHB del suero, seguida de mejora en los niveles de aminotransferasas sricas y en las caractersticas histopatolgicas del hgado. La lamivudina tiene menos efectos colaterales y es ms fcil de administrar; sin embargo, tiene un ndice de eficacia moderado, debe administrarse a largo plazo para mantener la respuesta y se acompaa de una tasa ms elevada de resistencia vrica, en particular cuando se administra por tiempo prolongado. El adefovir es un antivrico que tiene actividad tanto contra el VHB no expuesto a medicamentos como contra el VHB resistente a la lamivudina. No se ha demostrado que la monoterapia con lamivudina o ade-fovir logre una respuesta sostenida y la desaparicin del HBsAg. C. Medidas en caso de epidemia: cuando se presenten dos o ms casos relacionados con una fuente comn, deben buscarse otros casos. Adoptar tcnicas estrictas de asepsia. Si los casos se atribuyen a algn hemoderivado, como factor antihemo-flico, fibringeno, plasma de mltiples donantes o trombina, hay que retirar el lote y localizar a todos los enfermos que recibieron productos de este lote, en busca de otros casos. D. Repercusiones en caso de desastre: la relajacin de las precauciones de esterilizacin y la transfusin urgente de sangre sin deteccin previa del HBsAg pueden hacer que aumente el nmero de casos. E. Medidas internacionales: ninguna.

LEPTOSPIROSIS CIE-9 100; CIE-10 A27 (Enfermedad de Weil, fiebre cancola, ictericia espiroqutica [hemorrgica], fiebre del cieno, leptospirosis porcina)
1. Descripcin - Grupo de zoonosis bacterianas con manifestaciones diversas. Las caractersticas comunes son fiebre de aparicin repentina, cefalea, escalofros, mialgia intensa (en las pantorrillas y en los muslos) y derrame conjuntival. Otras manifestaciones pueden ser fiebre difsica, meningitis, erupciones (enantema del paladar), anemia hemoltica, hemorragia en la piel y en las mucosas, insuficiencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocarditis y afeccin pulmonar, con o sin hemorragia y hemoptisis. En las zonas donde la leptospirosis es endmica, la mayor parte de las infecciones no presentan manifestaciones clnicas o estas son demasiado leves para diagnosticarlas de manera definitiva. La gravedad del cuadro tiende a depender de la serovariedad infectante; la misma serovariedad puede causar un cuadro leve o grave en diferentes huspedes. La leptospirosis a menudo se confunde con meningitis, encefalitis o influenza; aparecen indicios serolgicos de infeccin leptospirsica en 10% de los casos con meningitis y encefalitis que no tienen otro diagnstico causal. La afeccin clnica dura desde unos cuantos das hasta tres semanas o ms. En trminos generales, muestra dos fases: la leptospirmica o febril, que dura de cuatro a nueve das, seguida de la convalecencia o fase inmune, del sexto al duodcimo das. El restablecimiento de los pacientes no tratados puede tardar varios meses. La muerte sobreviene principalmente por insuficiencia renal, insuficiencia cardio-pulmonar y hemorragia diseminada, y rara vez por insuficiencia heptica. La tasa de letalidad es baja, pero aumenta conforme es mayor la edad y puede llegar a 20% o ms en los pacientes con ictericia y lesin renal (enfermedad de Weil) que no sean sometidos a dilisis. Puede haber secuelas tardas, como fatiga crnica, sntomas neuropsiquitricos (paresias, depresin) y, en ocasiones, uvetis. En las distintas regiones pueden presentarse diferentes serovarie-dades de leptospiras. Por tal razn, la prueba serolgica convencional (prueba de aglutinacin microscpica) emplea de preferencia un grupo de serovariedades de leptospiras de prevalencia local. Las dificultades para el diagnstico han entorpecido el control de la enfermedad en diversos medios, lo cual deriva en mayor gravedad y aumenta la mortalidad. El diagnstico se confirma por seroconversin, o por elevacin al cudruple o ms de los ttulos de aglutinacin leptospi-rmicos, as como por el aislamiento de leptospiras de la sangre en los primeros siete das, o del lquido cefalorraqudeo entre el cuarto y el dcimo das durante la fase aguda de la enfermedad, y de la orina despus del dcimo da, con el empleo de medios especiales. La inoculacin de cobayos, cricetos o jerbos jvenes suele arrojar resultados positivos. Algunas tcnicas, como la de ELISA, permiten detectar las leptospiras en las muestras clnicas y de necropsia. 2. Agente infeccioso - Las leptospiras, miembros del orden Spiro-chaetales. Las leptospiras patgenas pertenecen a la especie Leptospira interrogans, que se subdivide en serovariedades. Se han reconocido ms de 200 serovariedades patgenas, las cuales se organizan en 25 serogrupos con base en su afinidad serolgica. Se siguen haciendo cambios importantes en la nomenclatura de las leptospiras, segn la afinidad de su ADN. Las serovariedades ms frecuentes en Estados Unidos son icterohaemorrhagiae, canicola, autumnalis, hebdomadis, australis y pomona. En el Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia, la infeccin por L. interrogans serovariedad hardjo es la ms comn entre personas que estn en contacto con ganado infectado. 3. Distribucin - Mundial, excepto en las regiones polares. Constituye un riesgo ocupacional de los trabajadores de arrozales y de campos de caa de azcar, granjeros, pescadores, mineros, veterinarios, criadores de animales, trabajadores de lecheras, rastros y alcantarillados, as como personal militar; se presentan brotes en personas expuestas al agua dulce de ros, arroyos, canales o lagos contaminada por orina de animales domsticos y silvestres, y a la orina y los tejidos de animales infectados. Es un riesgo de las actividades recreativas para los baistas, deportistas y personas que acampan al aire libre en zonas contaminadas. Predomina en los varones, por motivos laborales. Al parecer, el riesgo va en aumento en las zonas urbanas, en especial durante las lluvias torrenciales, cuando hay inundaciones. Un brote importante ocurrido en Nicaragua en 1995 caus una elevada mortalidad. En aos recientes, se han notificado brotes en Asia, Europa, Australia y el continente americano. 4. Reservorio - Las leptospiras patgenas se conservan en los t-bulos renales de animales silvestres y domsticos. Las serovariedades difieren segn el animal afectado, por ejemplo, las ratas (icterohaemorrhagiae), los cerdos (pomona), el ganado bovino (hardjo), los perros (canicola) y los mapaches (autumnalis). En Amrica del Norte, los cerdos parecen ser el reservorio de la serovariedad bratislava. Otros huspedes animales, algunos con estados de portador ms breves, son roedores silvestres, insectvoros, tejones, ciervos, ardillas, zorros, mofetas, mapaches y zarigeyas. Se ha observado que

algunos reptiles y anfibios (ranas) son portadores de leptospiras patgenas, pero es poco probable que tengan una funcin importante desde el punto de vista epidemiolgico. En los animales portadores hay una infeccin asin-tomtica de los tbulos renales, y la leptospiruria persiste por largo tiempo o durante toda la vida, en particular en las especies que sirven como reservorios. 5. Modo de transmisin - Contacto de la piel, especialmente si est excoriada, o de las mucosas con tierra hmeda o vegetacin (en particular, caa de azcar) contaminada con la orina de animales infectados, o con agua contaminada, como ocurre al nadar, vadear lugares inundados, al sufrir inmersin accidental o por excoriaciones ocupacionales; contacto directo con la orina o los tejidos de animales infectados; a veces, al beber agua o ingerir alimentos contaminados con orina de animales infectados, casi siempre ratas; tambin, por inhalacin de lquidos contaminados en forma de gotitas de aerosol. 6. Periodo de incubacin - Por lo general 10 das, con lmites de 2 a 30 das. 7. Mtodos de control -A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin con respecto a los modos de transmisin, para que eviten nadar o vadear aguas que puedan estar contaminadas y utilicen los medios de proteccin adecuados cuando el trabajo conlleve dicha exposicin. 2) Proteger a los trabajadores con riesgo ocupacional mediante el uso de botas, guantes y delantales. 3) Reconocer las aguas y tierras que puedan estar contaminadas y, de ser posible, desecarlas. 4) Controlar a los roedores en las viviendas urbanas o rurales y en las instalaciones recreativas. Medidas como la quema controlada de los caaverales previa a la cosecha reducen los riesgos durante esta. 5) Segregar a los animales domsticos infectados; evitar que las zonas de vivienda, trabajo y recreo de los seres humanos se contaminen con la orina de animales infectados. 6) La vacunacin de los animales de granja y las mascotas previene la enfermedad, pero no necesariamente la infeccin ni la excrecin de los microorganismos con la orina. La vacuna debe prepararse con las cepas locales predominantes. 7) Se ha vacunado a las personas contra serovariedades especficas a las cuales tienen riesgo de exposicin ocupacio-nal, con resultados variables; en la actualidad, no es una opcin que pueda generalizarse. 8) Una revisin sistemtica concluy que la doxiciclina (por ej., una dosis semanal de 200 mg durante el tiempo que sea necesario) puede ser eficaz para prevenir la leptospi-rosis en personas expuestas en zonas de alta endemicidad. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: de artculos contaminados con orina. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar la exposicin a animales infectados y a aguas po-tencialmente contaminadas. 7) Tratamiento especfico: una revisin sistemtica de estudios controlados de antibiticos, con distribucin aleatoria, no demostr de manera concluyente la eficacia de los antibiticos para reducir la mortalidad por leptospirosis. Sin embargo, la administracin pronta del tratamiento especfico en la fase ms temprana posible del cuadro, y de preferencia antes del quinto da, puede acortar la fiebre y la estancia hospitalaria. La penicilina (1,2 g de bencil-penicilina por va intravenosa o intramuscular cada 4 a 6 horas) probablemente sea el medicamento preferido para los casos graves, y es eficaz aun hasta siete das despus del inicio del cuadro. Pueden presentarse reacciones de Jarisch-Herxheimer. Es posible emplear doxiciclina (100 mg por va oral dos veces al da durante siete das), am-picilina o eritromicina en los pacientes alrgicos a la penicilina y en los casos menos graves. Tambin pueden ser eficaces las cefalosporinas (por ej., cefotaxima y ceftria-xona) y las quinolonas. C. Medidas en caso de epidemia: buscar las fuentes de infeccin, tales como las piscinas u otras masas de agua contaminadas, para eliminar la contaminacin o prohibir su uso. Investigar las fuentes industriales u ocupacionales de la infeccin, incluido el contacto directo con animales. D. Repercusiones en caso de desastre: puede constituir un problema despus de la inundacin de ciertas zonas con un nivel alto del manto fretico. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [F. Meslin]

SALMONELOSIS CIE-9 003; CIE-10 A02

1. Descripcin - Enfermedad bacteriana que comnmente se manifiesta por enterocolitis aguda, con la aparicin repentina de cefalea, dolor abdominal, diarrea, nusea y, a veces, vmito. La deshidra-tacin, especialmente en los lactantes y en los ancianos, puede ser grave. Casi siempre hay fiebre. Con frecuencia, la anorexia y la diarrea persisten durante varios das. La infeccin puede comenzar como enterocolitis aguda y evolucionar a septicemia o infeccin focal. Ocasionalmente, el agente infeccioso puede localizarse en cualquier tejido del cuerpo, formar abscesos y causar artritis sptica, colecistitis, endocarditis, meningitis, pericarditis, neumona, pioderma o pielonefritis. Rara vez es mortal, excepto en los nios de muy corta edad, las personas de edad muy avanzada y los individuos debilitados o inmunodeprimidos. Sin embargo, la morbilidad y los costos derivados de la salmonelosis pueden ser altos. En los casos de septicemia es posible aislar Salmonella en los medios de cultivo entricos, a partir de las heces y de la sangre, durante las fases agudas de la enfermedad. En los casos de enterocolitis, la excrecin del microorganismo por las heces suele persistir durante varios das o semanas despus de la fase aguda. La administracin de antibiticos puede no acortar el periodo de excrecin de los microorganismos. Para diagnosticar las infecciones asintomticas es preferible usar de 3 g a 10 g de materia fecal, en lugar del material obtenido directamente del recto, e inocularlos en un medio enriquecido adecuado. Deben obtenerse las muestras en un lapso de varios das, ya que la excrecin de los microorganismos puede ser intermitente. Los estudios serolgicos no son tiles para el diagnstico. 2. Agentes infecciosos - En la nomenclatura propuesta recientemente para Salmonella, el agente antes conocido como S. typhi ahora se denomina S. entrica subespecie entrica, serovariedad Typhi (abreviado comnmente como S. Typhi; obsrvese que la palabra Typhi no se escribe en cursivas y lleva mayscula inicial). Numerosos serotipos de Salmonella son patgenos para los animales y las personas (las cepas de origen humano que causan fiebres tifoidea y paratifoidea se presentan en otro captulo). La prevalencia relativa de los diferentes serotipos muestra gran variacin de un pas a otro; en la mayora de los pases donde se mantiene la vigilancia de Salmonella, los dos microorganismos notificados con mayor frecuencia son Salmonella enterica, subespecie enterica, serovariedad Typhimu-rium (llamada comnmente S. Typhimurium) y Salmonella enterica, su-bespecie enterica, serovariedad Enteritidis ( S. Enteritidis). En muchas zonas, un nmero limitado de serotipos son la causa de la mayor parte de los casos confirmados. 3. Distribucin - Mundial; se notifica con frecuencia mucho mayor en Amrica del Norte y Europa porque cuentan con mejores sistemas de notificacin. La salmonelosis se clasifica como una enfermedad de origen alimentario porque los alimentos contaminados, principalmente los de origen animal, constituyen el modo predominante de transmisin. Solo una pequea proporcin de los casos se reconoce sobre bases clnicas; se calcula que en los pases industrializados se notifican apenas 1% de los casos manifiestos. La tasa ms alta de incidencia de la infeccin se observa en los lactantes y en los nios de corta edad. Desde el punto de vista epidemiolgico, la gastroenteritis por Salmonella puede presentarse en pequeos brotes en la poblacin general. Entre 60% y 80% de todos los casos son espordicos; sin embargo, no es raro que aparezcan brotes extensos en hospitales, centros asistenciales para nios, restaurantes y hogares para ancianos, por alimentos contaminados en su origen o, con menor frecuencia, durante la manipulacin por una persona enferma o un portador. Tambin puede haber transmisin de persona a persona. Una epidemia en la que hubo 25 000 casos en Estados Unidos fue consecuencia del abastecimiento municipal de agua no clorada; la mayor epidemia causada por leche mal pasteurizada afect a 285 000 personas. 4. Reservorio - Animales domsticos y silvestres, entre ellos aves de corral; ganado porcino y bovino; roedores y mascotas tales como iguanas, diversas variedades de tortugas, polluelos, perros y gatos; tambin el ser humano, a saber, pacientes, portadores convalecientes y, en especial, casos leves y no diagnosticados. El estado de portador crnico es raro en los seres humanos, pero es comn en los animales terrestres y en las aves. 5. Modo de transmisin - Por ingestin de los microorganismos en un alimento derivado de animales infectados, o contaminado por las heces de un animal o persona infectados. Esto incluye huevos crudos o mal cocidos y sus derivados; leche cruda y sus derivados; agua contaminada; carne y sus derivados; aves de corral y productos avcolas. Asimismo, las tortugas, iguanas y polluelos que se tienen como mascotas, as como los productos farmacuticos no esterilizados de origen animal, son fuentes potenciales de salmonelosis. El origen de varios brotes de salmonelosis se ha relacionado con el consumo de frutas y hortalizas crudas que se contaminaron al rebanarlas. La infeccin se transmite a los animales de granja a travs de alimentos y fertilizantes preparados con sobras de carne contaminada, residuos grasos y harina de pescado y de hueso; la infeccin se disemina al multiplicarse las bacterias durante la crianza y la matanza. Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que los portadores asintomticos. En el caso de varios serotipos, la ingestin de unos cuantos microorganismos en vehculos que neutralizan el cido gstrico basta para producir la infeccin, pero por lo comn se necesitan de 100 a 1000 microorganismos. El origen de las epidemias de infeccin por Salmonella suele descubrirse en alimentos tales como los productos crnicos procesados; las carnes de aves y sus derivados mal cocidos; alimentos mal cocidos o poco cocidos que contengan huevos y sus derivados; leche cruda y productos lcteos no pasteurizados, incluida la leche en polvo, y alimentos contaminados por un manipulador infectado. El origen de las epidemias tambin puede encontrarse en alimentos tales como las carnes y aves que hayan sido procesadas o preparadas con utensilios contaminados, o en superficies de trabajo previamente contaminadas. La infeccin de pollos y huevos por S. Enteritidis ha ocasionado brotes y casos aislados, y ha sido la causa en la mayor parte de los casos por este serotipo en Estados Unidos. Los microorganismos pueden multiplicarse en diversos alimentos, especialmente la leche, hasta alcanzar un nmero muy alto e infectante; el descuido de la temperatura durante la preparacin de los alimentos y la contaminacin cruzada durante su manipulacin constituyen los factores de riesgo ms importantes. Las epidemias en los hospitales tienden a seguir un curso prolongado, durante el cual los microorganismos persisten en el ambiente; a menudo se desencadenan por alimentos contaminados y se perpetan mediante transmisin de persona a persona, por las manos del personal o por instrumentos contaminados. Las salas de maternidad donde hay lactantes infectados (a veces asintomticos) son fuentes de diseminacin ulterior. La contaminacin fecal de los abastecimientos pblicos de agua no clorada ha causado algunos brotes extensos. En aos recientes se han reconocido brotes en sitios geogrficos muy distantes debidos a la ingestin de tomates o melones procedentes de un solo lugar. 6. Periodo de incubacin - Desde 6 hasta 72 horas; por lo regular de 12 a 36 horas. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a quienes manipulan alimentos respecto a la importancia de: a) lavarse las manos antes, durante y despus de preparar los alimentos; b) refrigerar los alimentos preparados en recipientes pequeos; c) cocer completamente todos los alimentos de origen animal, en especial aves, carne de cerdo, productos hechos a base de huevo y platillos preparados con carne; d) evitar la recontaminacin en la cocina una vez que se ha completado la coccin, y e) mantener la cocina perfectamente limpia y proteger los alimentos preparados de la contaminacin por roedores e insectos. 2) Educar al pblico para que no consuma huevos crudos o poco cocidos (como los huevos "tiernos", fritos por un solo lado o los que se usan en el ponche de huevo o los helados caseros), ni utilice huevos sucios o con el cascarn resquebrajado. 3) Al preparar platillos para los cuales necesiten juntarse muchos huevos antes de la coccin, conviene utilizar productos pasteurizados o irradiados, lo mismo que si el plato no va a someterse a coccin despus de prepararlo.

4) Excluir a las personas con diarrea de las tareas que entraen la manipulacin de alimentos y el cuidado de pacientes hospitalizados, ancianos y nios. 5) Instruir a los portadores reconocidos sobre la necesidad de lavarse minuciosamente las manos despus de defecar (y antes de manipular alimentos, y excluirlos de manipular los alimentos que consumirn otras personas durante todo el tiempo en que excreten microorganismos. 6) Reconocer el riesgo de infecciones por Salmonella en las mascotas. Los polluelos, patitos y tortugas son particularmente peligrosos en este sentido para los nios de corta edad. 7) Contar con instalaciones para la irradiacin de carnes y huevos, y fomentar su uso. 8) Inspeccionar las condiciones sanitarias y supervisar adecuadamente rastros, plantas procesadoras de alimentos, molinos de forrajes, puestos de seleccin de huevos y carniceras. 9) Establecer programas de control de Salmonella (control de los alimentos para animales, limpieza y desinfeccin, control de vectores, y otras medidas sanitarias e higinicas). 10) Cocer adecuadamente o tratar por medios trmicos, como la pasteurizacin o la irradiacin, los alimentos para consumo animal preparados con productos animales (harinas de carne, de hueso o de pescado, alimentos para mascotas), a fin de eliminar los agentes patgenos; aplicar medidas para evitar la recontaminacin. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: debe hacerse hincapi en el lavado correcto de las manos. En los pacientes hospitalizados, precauciones de tipo entrico en la manipulacin de las heces y de la ropa personal y de cama contaminada. Evitar que las personas sintomticas manipulen alimentos y atiendan directamente a lactantes, ancianos, pacientes inmunodeficien-tes y personas recluidas en centros asistenciales. Est indicado excluir a las personas infectadas asintomticas que tengan hbitos de higiene cuestionables, y as pueden exigirlo las normas estatales o locales. Cuando dicha exclusin es obligatoria por ley, la autorizacin para retornar a las labores de manipulacin de alimentos o atencin de pacientes requiere por lo regular dos cultivos consecutivos de heces negativos para Salmonella, obtenidos con una diferencia no menor de 24 horas; si se han administrado antibiticos, el primer cultivo debe hacerse por lo menos 48 horas despus de la ltima dosis. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y de los artculos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de las fuentes de infeccin: efectuar cultivos de heces de todos los contactos del hogar que intervengan en la manipulacin de alimentos, la atencin directa de enfermos o el cuidado de nios de corta edad o de ancianos recluidos en centros asistenciales. 7) Tratamiento especfico: en la enterocolitis sin complicaciones no suele estar indicado tratamiento alguno, excepto la rehidratacin y la reposicin de electrlitos con una solucin de rehidratacin oral (vase Clera, 9B7). Los antibiticos en ocasiones no eliminan el estado de portador y pueden causar la aparicin de cepas resistentes o infecciones ms graves. Sin embargo, se les debe administrar antibiticos a los nios menores de 2 meses de edad, los ancianos, las personas debilitadas, las que padecen drepa-nocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los pacientes con fiebre persistente o elevada o con manifestaciones de infeccin extraintestinal. La resistencia de las salmone-las no tifodicas a los antimicrobianos es variable. En los adultos, el ciprofloxacino es muy eficaz, pero no est aprobada su administracin en nios; tambin pueden usarse ampicilina o amoxicilina. Otras opciones tiles, cuando hay cepas resistentes a los antimicrobianos, son el trimeto-prim-sulfametoxazol y el cloranfenicol. Los pacientes infectados por el VIH pueden necesitar tratamiento de por vida para prevenir la septicemia por Salmonella. C. Medidas en caso de epidemia: vase Intoxicaciones alimentarias por estafilococos y Fiebre tifoidea, 9C. Deben buscarse antecedentes de errores entre los manipuladores de alimentos, por ejemplo, el empleo de ingredientes crudos peligrosos, coccin inadecuada, descuidos en la temperatura y el tiempo de preparacin, y contaminacin cruzada. En los brotes producidos por S. enteritidis en los cuales intervengan platillos preparados con huevos, debe indagarse la procedencia de estos; es conveniente la notificacin al Departamento o Ministerio de Agricultura correspondiente. D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un peligro en situaciones de alimentacin en masa y saneamiento inadecuado. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Vase tambin The WHO Golden Rules for Safe Food Preparation, as como WHO Global Salm-Surv Network (http://www. who.int./salmsurv). [P. Braam]

SHIGELOSIS CIE-9 004; CIE-10 A03 (Disentera bacilar)

1. Descripcin - Infeccin bacteriana aguda que afecta a la porcin distal del intestino delgado y al intestino grueso, caracterizada por diarrea poco profusa acompaada de fiebre, nusea y a veces toxemia, vmito, clicos y tenesmo. En los casos caractersticos, las heces contienen sangre y moco (disentera), a consecuencia de la aparicin de lceras en la mucosa y microabscesos confluentes en las criptas del colon, causados por los microorganismos invasores; sin embargo, en muchos casos, la manifestacin inicial es la diarrea acuosa. Las convulsiones pueden ser una complicacin importante en los nios de corta edad. La bacteriemia es rara. La infeccin puede ser leve o asin-tomtica; la enfermedad suele ser de curso limitado y durar un promedio de cuatro a siete das. La gravedad de la infeccin y la tasa de letalidad varan segn el husped (edad y estado de nutricin previo) y del serotipo. Shigella dysenteriae 1 (el bacilo de Shiga) se disemina en forma epidmica y suele ocasionar cuadros graves y complicaciones tales como perforacin intestinal, megacolon txico y sndrome urmico hemoltico; las tasas de letalidad han llegado hasta 20% en los casos hospitalizados, incluso en aos recientes. En cambio, muchas infecciones por S. sonnei tienen un curso clnico breve y una tasa de letalidad casi insignificante, excepto en los huspedes inmunode-ficientes. Algunas cepas de S. flexneri pueden causar artropata reactiva (sndrome de Reiter), en particular en las personas con predisposicin gentica por tener el antgeno HLA-B27. El diagnstico bacteriolgico se hace por el aislamiento de Shige-lla de las heces y el material obtenido del recto. La preparacin rpida de las muestras en el laboratorio y el empleo de medios de cultivo apropiados (agar de tipo diferencial de MacConkey, de baja selectividad, junto con otro de alta selectividad, como agar XLD o S/S) aumentan las probabilidades de aislar Shigella. El aislamiento de S. dysenteriae tipo 1 requiere medidas especiales, porque algunos medios selectivos, como el agar S/S, inhiben a este microorganismo. Fuera del cuerpo humano, las shigelas se mantienen viables durante un lapso muy corto, por lo cual las muestras de heces deben procesarse rpidamente despus de obtenerlas. A menudo, la infeccin se acompaa de la presencia de un gran nmero de leucocitos en las heces, que se detectan por estudios microscpicos del moco fecal, teido con azul de metileno o con tincin de Gram. 2. Agentes infecciosos - El gnero Shigella comprende cuatro especies o serogrupos: grupo A, S. dysenteriae; grupo B, S. flexneri; grupo C, S. boydii, y grupo D, S. sonnei. Los grupos A, B y C se subdividen en 12, 14 y 18 serotipos y subtipos, respectivamente, designados por nmeros arbigos y letras

minsculas (por ej., S. flexneri 2a). El grupo D ( S. sonnei) est conformado por un solo serotipo. Es necesario un plsmido especfico de virulencia para que se manifieste la capacidad de las Shigella de invadir las clulas epiteliales. El inculo para los seres humanos es pequeo (de 10 a 100 bacterias han causado la enfermedad en voluntarios). 3. Distribucin - Mundial; se calcula que la shigelosis causa unas 600 000 defunciones al ao. Dos terceras partes de los casos y casi todas las defunciones se observan en nios menores de 10 aos de edad. La shigelosis pocas veces afecta a los nios menores de 6 meses de edad. Las tasas de ataque secundario en los hogares pueden llegar a 40%. Los brotes se presentan en condiciones de hacinamiento y en medios donde la higiene personal es deficiente, como ocurre en las crceles, centros asistenciales para nios, guarderas, hospitales psiquitricos y campamentos de refugiados atestados, lo mismo que en los hombres que tienen relaciones homosexuales. La shige-losis es endmica tanto en climas tropicales como templados; los casos notificados representan solo una pequea proporcin del total, incluso en las zonas desarrolladas. La distribucin geogrfica de los cuatro serogrupos de Shigella es diferente, lo mismo que su capacidad patgena. Por lo regular, en una comunidad est presente ms de un serotipo; tambin se observan infecciones mixtas con otros agentes patgenos intestinales. En trminos generales, S.flexneri, S. boydii y S. dysenteriae representan la mayor parte de los microorganismos aislados en los pases en desarrollo. S. dysenteriae tipo 1 tiene especial relevancia en los pases en desarrollo y en las situaciones de emergencia complejas, cuando pueden presentarse brotes extensos. S. sonnei es la especie ms comn en la mayora de los pases desarrollados, donde la afeccin por lo general es menos grave. En todas partes del mundo han surgido cepas de Shigella (incluida S. dysenteriae 1) resistentes a mltiples antibiticos, con notables variaciones geogrficas, situacin relacionada con el empleo generalizado de agentes antimicrobianos. 4. Reservorio - Los seres humanos constituyen el nico reservorio importante, aunque se han producido brotes prolongados en colonias de primates. 5. Modo de transmisin - Predominantemente por transmisin fecal-oral directa o indirecta a partir de un paciente sintomtico o de un portador asintomtico a corto plazo. La infeccin puede aparecer despus de ingerir agua o alimentos contaminados, as como por transmisin de persona a persona. El inculo infectante puede ser de apenas 10 a 100 microorganismos. Los principales causantes de la transmisin son las personas que no se lavan las manos ni se limpian las uas minuciosamente despus de defecar. Pueden diseminar la infeccin a otras personas por contacto fsico directo, o de manera indirecta al contaminar los alimentos. Puede haber transmisin por el agua y la leche como resultado de la contaminacin fecal directa; las moscas pueden transportar los microorganismos de las letrinas a los alimentos descubiertos. 6. Periodo de incubacin - Por lo comn de uno a tres das, pero puede ser de 12 a 96 horas; llega hasta una semana en el caso de S. dysenteriae 1. 7. Mtodos de control - No es posible enunciar una serie de directrices especficas aplicables a todas las situaciones. Las medidas generales para mejorar la higiene son importantes, pero a menudo es difcil llevarlas a cabo debido a su costo. La principal medida de control para disminuir las tasas de transmisin en casi todos los entornos es la promocin organizada del lavado minucioso de las manos con agua y jabn. La elevada letalidad potencial de las infecciones por S. dysenteriae 1, junto con la resistencia a los antibiticos, obliga a tomar medidas similares a las que se aplican contra la fiebre tifoidea, entre ellas la necesidad de localizar las fuentes de todas las infecciones. En cambio, una infeccin aislada por S. sonnei en un solo hogar no justificara tales medidas. Los brotes de origen alimentario o hdrico con una fuente comn ameritan investigacin e intervencin inmediatas, sea cual fuere la especie infectante. Los brotes en centros asistenciales pueden requerir medidas excepcionales, tales como albergar por separado a los enfermos y a las personas de nuevo ingreso, un programa vigoroso de lavado de manos supervisado y cultivos repetidos de material obtenido de los pacientes y de las personas que los atienden. Los brotes ms difciles de controlar son los que afectan a grupos de nios de corta edad (que todava no tienen control de esfnteres) o de personas con deficiencia mental, y los que se presentan en situaciones en que no se cuenta con un abastecimiento suficiente de agua. El cierre de las guarderas afectadas puede hacer que se traslade a los nios infectados a otras guarderas, con la consiguiente diseminacin en estas ltimas, por lo que no constituye una medida eficaz de control. A. Medidas preventivas: las mismas descritas para la fiebre tifoidea, 9A1 a 9A10, salvo que no se cuenta con una vacuna comercial. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). Tiene especial importancia el reconocimiento y notificacin de los brotes en escuelas y centros asistenciales. 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico durante la fase aguda de la enfermedad. Dado que la dosis infectante es muy baja, los pacientes con infecciones diagnosticadas por Shigella no deben manipular alimentos ni atender a nios o a pacientes hasta que se demuestre que dos muestras sucesivas de heces o de material rectal (obtenidas con una diferencia de 24 horas o ms, pero no antes de 48 horas despus de haber interrumpido el empleo de antimicrobianos) estn exentas de Shigella. Es necesario recalcar a los pacientes la importancia y la eficacia de lavarse las manos con agua y jabn despus de defecar, como una forma de interrumpir la transmisin de Shigella. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los artculos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: actualmente, se est evaluando su conveniencia, con base en la experiencia de los pases donde se han presentado brotes. 5) Atencin de los contactos: en la medida de lo posible, los contactos enfermos deben ser excluidos de la manipulacin de alimentos y de la atencin de nios y pacientes, hasta que desaparezca la diarrea y se obtengan resultados negativos en dos cultivos consecutivos de muestras de heces obtenidas con una diferencia de 24 horas o ms, pero un mnimo de 48 horas despus de haber interrumpido el empleo de antimicrobianos. Si es inevitable el trato con dichos contactos, es indispensable un lavado meticuloso de las manos despus de defecar y antes de manipular alimentos o de atender a nios y enfermos. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: la bsqueda de casos leves no diagnosticados y de portadores convalecientes entre los contactos puede resultar infructuosa y pocas veces contribuye a controlar los brotes. La realizacin de cultivos en los contactos debe limitarse generalmente a las personas que manipulan alimentos, personal que atiende enfermos, nios hospitalizados y otras situaciones en las cuales es muy probable la diseminacin de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: cuando la diarrea es acuosa o aparecen signos de deshidratacin, es muy importante la reposicin de lquidos y electrlitos (vase Clera, 9B7). Los antibiticos, elegidos con base en la sensibilidad que prevalezca en el lugar, reducen la duracin y gravedad de la enfermedad, as como el periodo de excrecin del agente patgeno. Deben utilizarse en casos individuales si lo justifica la gravedad del cuadro, o para proteger a los contactos (por ej., en guarderas o centros asistenciales), cuando est indicado desde el punto de vista epidemiolgico. En los ltimos 50 aos, las shigelas han demostrado la propensin a adquirir resistencia contra los antimicrobianos de reciente introduccin que en los comienzos haban sido muy eficaces. Es comn la resistencia a la mayora de los antibiticos de bajo costo (ampicilina, tri-metoprim-sulfametoxazol), de modo que la eleccin de medicamentos especficos depender del antibiograma de la cepa aislada o de la susceptibilidad local a los antimicrobianos. En muchas zonas, la elevada prevalencia de resistencia de Shigella al trimetoprim-sulfametoxazol, la am-picilina y la tetraciclina ha obligado a emplear las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino, como tratamiento de primera lnea, pero tambin ha aparecido resistencia a estos frmacos. El uso de agentes inhibidores de la motilidad, como la loperamida, est contraindicado en los nios y generalmente se desaconseja en los adultos, porque pueden prolongar el cuadro. Si se administran para mitigar los intensos clicos que a menudo acompaan a la shigelosis, su uso debe limitarse a una o dos dosis a lo sumo, y nunca se administrarn sin antibioticoterapia concomitante. C. Medidas en caso de epidemia:

1) Notificar inmediatamente a la autoridad local de salud la aparicin de cualquier grupo de casos de un trastorno diarreico agudo, aunque no se haya reconocido especficamente el agente causal. 2) Investigar las fuentes de abastecimiento de agua, alimentos y leche, y aplicar las medidas sanitarias generales. 3) No se recomienda la administracin de antibiticos con fines profilcticos. 4) Difundir la importancia de lavarse perfectamente las manos despus de defecar; suministrarjabn y toallas de papel individuales, si no se cuenta con ellos. D. Repercusiones en caso de desastre: puede representar un problema cuando la higiene personal y el saneamiento ambiental son insuficientes (vase Fiebre tifoidea). E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

TENIASIS CIE-9 123; CIE-10 B68 TENIASIS INTESTINAL POR TAENIA SOLIUM CIE-9 123.0; CIE-10 B68.0 (Tenia del cerdo, tenia armada) TENIASIS POR TAENIA SAGINATA CIE-9 123.2; CIE-10 B68.1 (Tenia de la res, tenia inerme) CISTICERCOSIS CIE-9 123.1; CIE-10 B69 (Cisticercosis por Taenia solium)
1. Descripcin- La teniasis es una infeccin intestinal causada por la forma adulta de grandes tenias; la cisticercosis es una infeccin tisular producida por la forma larvaria de una especie, Taenia solium. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por la tenia adulta son variables, cuando las hay, y pueden incluir nerviosismo, insomnio, anorexia, prdida de peso, dolor abdominal y trastornos digestivos. Aparte de lo desagradable de expulsar segmentos de gusano por el ano, muchas infecciones son asintomticas. La teniasis suele ser una infeccin no letal, pero la etapa larvaria de T. solium puede causar cis-ticercosis mortal. La cisticercosis, que es la infeccin en los seres humanos causada por la forma larvaria de la tenia del cerdo, puede producir un cuadro somtico grave que afecta por lo comn al sistema nervioso central. Cuando una persona ingiere huevos o progltides de la tenia del cerdo, los huevos eclosionan en el intestino delgado y las larvas emigran a los tejidos subcutneos, los msculos estriados y otros tejidos y rganos vitales, donde forman cisticercos. Las consecuencias pueden ser graves si las larvas se localizan en los ojos, el sistema nervioso central o el corazn. En los casos de cisticercosis somtica, las convulsiones epileptiformes, los signos de hipertensin intracraneal o los trastornos psiquitricos son indicios fidedignos de afeccin cerebral. La neurocisticercosis puede causar incapacidad grave, pero tiene una tasa de letalidad relativamente baja. La infeccin por la tenia adulta se diagnostica al reconocer las pro-gltides (segmentos), los huevos o los antgenos del verme en las heces o el material obtenido del recto con un aplicador. Los huevos de T. solium no pueden distinguirse de los de T. saginata desde el punto de vista morfolgico. El diagnstico especfico se basa en las caractersticas morfolgicas del esclex (cabeza) o de las progltides grvidas. El diagnstico clnico de cisticercosis debe apoyarse en estudios se-rolgicos especficos. Los cisticercos subcutneos pueden ser visibles o palpables; el examen microscpico de un cisticerco extirpado confirma el diagnstico. La cisticercosis intracerebral y de otros tejidos puede diagnosticarse por tomografa axial computadorizada o resonancia magntica, o bien mediante radiografas, cuando los cisticer-cos estn calcificados. 2. Agentes infecciosos - Taenia solium, la tenia del cerdo, causa infeccin intestinal por su forma adulta e infeccin extraintestinal por las larvas (cisticercos). T. saginata, la tenia de la res, solamente causa infeccin intestinal por el verme adulto en los seres humanos. 3. Distribucin - Mundial. Es particularmente frecuente en los lugares donde la carne de res o de cerdo se ingiere cruda o poco cocida, y donde las condiciones sanitarias permiten a los cerdos y a las reses tener acceso a las heces humanas. La prevalencia ms alta se observa en diversas zonas de frica, Amrica Latina, Asia meridional y sudoriental, y Europa oriental; es comn la infeccin en los inmigrantes que provienen de esas zonas. La transmisin de T. solium es rara en Canad, Estados Unidos, Europa occidental y la mayor parte de Asia y el Pacfico. Si bien en Estados Unidos se ha notificado con frecuencia cada vez mayor la transmisin fecal-oral relacionada con inmigrantes que padecen infecciones importadas por T. solium, es poco probable que dichos inmigrantes puedan diseminar la infeccin en forma relevante en pases con un saneamiento adecuado. 4. Reservorio - Los seres humanos son los huspedes definitivos de ambas especies de tenias; el ganado bovino constituye el husped intermediario de T. saginata, y los cerdos, de T. solium. 5. Modo de transmisin - Los huevos de T. saginata arrojados con las heces de una persona infectada solo son infecciosos para el ganado bovino. En los msculos de estos animales, el parsito se transforma en el cisticerco de la res, la fase larvaria de T. saginata. La infeccin en las personas se produce como consecuencia de la ingestin de carne de res cruda o poco cocida que contiene dichos cisticercos; en el intestino, la tenia adulta se desarrolla fija a la mucosa del yeyuno. La infeccin intestinal por T. solium (o solitaria) en los seres humanos es consecuencia de la ingestin de carne de cerdo infectada, cruda o poco cocida, con el desarrollo ulterior del gusano adulto en el intestino. La cisticercosis humana puede producirse ya sea por transferencia directa de los huevos de T. solium de las heces de una persona que alberga el verme adulto a su propia boca (autoinfeccin) o a la de otra persona o, en forma indirecta, por la ingestin de agua o alimentos contaminados con los huevecillos. Cuando las personas o los cerdos ingieren huevos de T. solium, los embriones salen del huevo, atraviesan la pared intestinal, pasan a los vasos linfticos o sanguneos y viajan a diversos tejidos, en los cuales se desarrollan y causan cisticercosis. 6. Periodo de incubacin - Los sntomas de la cisticercosis pueden manifestarse desde varias semanas hasta 10 aos o ms despus de la infeccin. Los huevos aparecen en las heces de 8 a 12 semanas despus de la infeccin por T. solium adulta, y de 10 a 14 semanas despus de la infeccin por T. saginata. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la importancia de evitar la contaminacin fecal de la tierra, el agua y los alimentos des tinados a los seres humanos y a los animales; de evitar el uso de aguas negras en el riego de los pastizales, y de cocer completamente la carne de cerdo y de res. 2) Para evitar la cisticercosis humana, es esencial reconocer y dar tratamiento inmediato o instituir las precauciones de tipo entrico en las personas que albergan la forma adulta de T. solium. Los huevos de T. solium son infectantes inmediatamente despus de que salen del husped, y pueden producir una afeccin grave en los seres humanos. Son necesarias medidas apropiadas para proteger al paciente de s mismo, as como a sus contactos.

3) Congelar la carne de cerdo o de res a temperaturas inferiores a -5 C (23 F) durante ms de cuatro das destruye eficazmente los cisticercos. La irradiacin con 1 kGy es muy eficaz. 4) La inspeccin de las reses y de los cerdos en canal detectar solamente una fraccin de los animales sacrificados infectados; estos deben ser destruidos o irradiados, o bien procesarse para transformarlos en productos cocidos. 5) Debe evitarse el acceso de los cerdos a las letrinas y a las heces humanas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin es selectiva, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. Las heces de los pacientes con teniasis por T. solium no tratada pueden ser infectantes (vase 9A2). 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces; insistir en las medidas estrictas de saneamiento y en el lavado minucioso de las manos despus de defecar y antes de comer, especialmente en lo que se refiere a T. solium. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: evaluar a los contactos sintomticos. 7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es eficaz para el tratamiento de las infecciones intestinales por T. saginata y T. solium. La niclosamida es otra opcin, aunque no se consigue fcilmente. En los pacientes con cisticercosis activa del sistema nervioso central puede ser til el tratamiento con prazicuantel o albendazol, administrado bajo hospitalizacin; por lo comn se emplean corticosteroides durante un lapso breve, para controlar el edema cerebral que causan los cisticercos al morir. Cuando no est indicado el tratamiento contra los cisticercos, las medidas de alivio sintomtico, como los frmacos antiepilpticos, pueden mitigar las manifestaciones. En algunos casos puede ser necesaria una intervencin quirrgica para aliviar los sntomas. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores, FAO y OMS.

TENIASIS ASITICA
En Taiwn (China), Indonesia, la Repblica de Corea, Filipinas y Tailandia se han notificado infecciones en seres humanos por una tenia similar a T. saginata, contrada al consumir hgado y otras vsceras de cerdo crudas; en estudios experimentales, este verme produjo cisti-cercos solo en el hgado de cerdos, bovinos, cabras y monos. En la actualidad se le clasifica como una subespecie de T. saginata. [D. Engels, J. Schlundt]

TTANOS CIE-9 037; CIE-10 A35 (Trismo) (Ttanos obsttrico: CIE-10 A34)
1. Descripcin - Enfermedad aguda producida por una exotoxina del bacilo tetnico, el cual prolifera de manera anaerobia en el sitio de una lesin. Se caracteriza por contracciones musculares doloro-sas, inicialmente en los maseteros y los msculos del cuello y despus en los del tronco. En los nios mayores y en los adultos es comn la rigidez abdominal como un primer signo que indica ttanos, aunque a veces la rigidez se limita a la zona de la lesin. Se presentan espasmos generalizados, a menudo provocados por los estmulos sensoriales; son caractersticas del espasmo tetnico la posicin de opistto-nos y la expresin facial conocida como "risa sardnica". A veces no hay antecedentes de una lesin, ni una va de entrada obvia del microorganismo. La tasa de letalidad vara desde 10% hasta ms de 80%; alcanza su mximo en los lactantes y en los ancianos, y vara en relacin inversa con la duracin del periodo de incubacin y con la posibilidad de contar con unidades de cuidados intensivos dotadas de recursos suficientes y personal capacitado. Los intentos por confirmar el diagnstico mediante estudios de laboratorio son poco tiles. Rara vez se asla el microorganismo en el sitio de la infeccin y, por lo regular, no hay una respuesta de anticuerpos detectable. 2. Agente infeccioso - Clostridium tetani, el bacilo tetnico. 3. Distribucin - Mundial. La enfermedad es ms comn en las regiones agropecuarias y en los lugares donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales y donde la vacunacin es inadecuada. El empleo parenteral de drogas por parte de los adictos, especialmente por va intramuscular o subcutnea, puede originar casos individuales y brotes ocasionales limitados. Se calcula que, en 2001, en todo el mundo murieron 282 000 personas por ttanos, la mayor parte en Asia, frica y Amrica del Sur. En las zonas rurales y tropicales, el riesgo es considerablemente mayor, y el ttanos neonatal es comn (vase ms adelante). Si bien esto no se ha comprobado, parece que, a mayor altitud, el riesgo de ttanos podra ser menor. En la mayora de los pases industrializados, la enfermedad es espordica y relativamente poco comn. 4. Reservorio - El intestino de los caballos y otros animales, como los seres humanos, donde el microorganismo es un habitante normal e inofensivo. La tierra o los fmites contaminados con heces animales o humanas. Las esporas del ttanos, que se diseminan ampliamente en el ambiente, pueden contaminar las heridas de todos los tipos. 5. Modo de transmisin - Las esporas del ttanos por lo comn se introducen en el cuerpo a travs de una herida punzante contaminada con tierra, polvo de la calle o heces animales o humanas; a travs de magulladuras o desgarros, quemaduras o lesiones insignificantes o inadvertidas, o por inyeccin de drogas contaminadas (por ej., las que se venden en la calle). A veces se presenta ttanos despus de ciertas intervenciones quirrgicas, entre ellas la circuncisin y abortos provocados en condiciones insalubres. La presencia de tejido ne-crtico o cuerpos extraos favorece la proliferacin del agente patgeno anaerobio. Se han producido casos despus de lesiones que se consideraron demasiado insignificantes para solicitar atencin mdica. 6. Periodo de incubacin- De 3 a 21 das, aunque puede variar desde un da hasta varios meses, segn las caractersticas, la extensin y la localizacin de la herida. El promedio es de 10 das. La mayora de los casos se presentan en el trmino de 14 das. Por lo regular, un periodo de incubacin ms breve se relaciona con heridas ms contaminadas, un cuadro clnico ms grave y un pronstico peor. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de una vacunacin completa con toxoide tetnico; sobre los riesgos de las heridas punzantes y de las lesiones cerradas, mucho ms propensas a complicarse con ttanos, y sobre la posible necesidad de recibir profilaxis activa, pasiva o ambas despus de sufrir una lesin.

2) Inmunizacin activa universal con toxoide tetnico adsorbido (TT), la cual genera una proteccin duradera que persiste por lo menos 10 aos. Despus de completar la serie bsica inicial, las dosis de refuerzo aisladas producen altos niveles de inmunidad. En los nios menores de 7 aos, por lo general se administra el toxoide tetnico junto con el toxoide diftrico y la vacuna contra la tos ferina en forma de antgeno triple (DPT o DPaT, toxoides diftrico y tetnico y vacuna acelular contra la tos ferina), o bien en forma de antgeno doble (DT, vacuna contra la difteria y el ttanos), cuando est contraindicada la vacuna contra la tos ferina. En algunos pases se cuenta con preparados que contienen otros antgenos, como las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (DPT-Hib), la vacuna contra la hepatitis B (DPT-HB) y la vacuna antipoliomieltica de virus inactivados. En las personas mayores de 7 aos se aplica el toxoide diftrico y tetnico (Td). En los pases con programas incompletos de vacunacin infantil, todas las mujeres embarazadas deben recibir dos dosis de toxoide tetnico durante la primera gestacin, con un intervalo de un mes, como mnimo; la segunda dosis debe administrarse por lo menos dos semanas antes del parto. Pueden ser necesarias dosis de refuerzo para obtener una proteccin duradera (vase ms adelante). Los preparados no adsorbidos ("simples") son menos inmungenos cuando se usan para la vacunacin primaria o como dosis de refuerzo. Son relativamente frecuentes las reacciones locales leves despus de la inyeccin del toxoide tetnico; las reacciones locales o sistmi-cas intensas son poco frecuentes pero llegan a presentarse, en particular despus de administrar un nmero excesivo de dosis. a) El esquema recomendado para la vacunacin antitetnica en la infancia es igual que contra la difteria (vase Difteria, 9A). b) Si bien se recomienda el toxoide tetnico para uso universal, independientemente de la edad de las personas, tiene especial importancia para los trabajadores que estn en contacto con tierra, aguas negras y animales domsticos; militares, policas y otras personas expuestas a un riesgo mayor que el habitual de padecer lesiones traumticas, y personas mayores que se enfrentan en la actualidad con el riesgo ms alto de contraer ttanos y la mortalidad que este conlleva. La inmunidad inducida en la madre por la vacuna es importante para prevenir el ttanos materno y neonatal. c) Debe mantenerse la proteccin activa mediante la aplicacin de dosis de refuerzo de toxoide tetnico cada 10 aos. d) En el caso de nios y adultos con inmunodeficiencia grave o infectados por el VIH, est indicada la aplicacin del toxoide tetnico con el mismo esquema y dosis que para las personas inmunocompetentes, aunque la respuesta inmunitaria puede no ser ptima. 3) Profilaxis para el tratamiento de las heridas: la profilaxis antitetnica en los pacientes con heridas se basa en una evaluacin cuidadosa para determinar si la lesin est limpia o contaminada; en los antecedentes de vacunacin de la persona; en el empleo apropiado del toxoide tetnico, la inmunoglobulina antitetnica o ambos (vase el cuadro, ms adelante); en el aseo de la herida, y, cuando sea necesario, en el desbridamiento quirrgico y el empleo adecuado de antibiticos. a) Las personas con vacunacin completa que sufran heridas pequeas y no contaminadas requieren una dosis de refuerzo del toxoide solamente si han transcurrido ms de 10 aos desde que se aplic la ltima dosis. En caso de heridas amplias o contaminadas, debe administrarse de inmediato una sola dosis de refuerzo del to-xoide tetnico (de preferencia Td), el mismo da en que se produjo la lesin, si la persona no ha recibido este en los ltimos cinco aos. b) Las personas que no completaron una serie inicial de toxoide tetnico requieren una dosis del toxoide tan pronto como sea posible despus de sufrir la herida, y pueden requerir inmunizacin pasiva con inmunoglo-bulina antitetnica humana si la herida es grave o est contaminada con tierra que contiene excrementos de animales. Deben utilizarse DPT, DPaT, DT o Td, segn la edad del paciente y sus antecedentes de vacunacin, en el momento de la lesin y hasta completar la serie primaria. Salvo en caso de lesiones pequeas y limpias, en las personas cuyos antecedentes de vacunacin se desconozcan y las que no estn vacunadas o hayan recibido menos de tres dosis previas de toxoide tetnico, est indicada la inmunizacin pasiva con 250 UI de inmuno-globulina antitetnica por va intramuscular, como mnimo (o de 1500 a 5000 UI de antitoxina de origen animal, si no se cuenta con la inmunoglobulina), independientemente de la edad del paciente. Cuando se aplican al mismo tiempo el toxoide tetnico y la inmuno-globulina antitetnica o la antitoxina, hay que utilizar distintas jeringas y sitios de aplicacin. Si se aplica antitoxina de origen animal, es esencial evitar una reaccin anafilctica, para lo cual se inyecta inicialmente 0,02 ml de una dilucin de la antitoxina al 1:100 en solucin salina fisiolgica por va intradr-mica. Hay que tener lista una jeringa con adrenalina. En caso de exposicin previa a sueros animales, la prueba preliminar se hace con una dilucin de la antitoxina al 1:1000,junto con una inyeccin semejante de solucin salina como testigo negativo. Si despus de 15 a 20 minutos se produce una roncha con eritema circundante, de un dimetro al menos 3 mm mayor que el testigo negativo, es necesario desensibilizar al individuo. Desde un punto de vista terico, los antibiticos pueden evitar la reproduccin de C. tetani en la herida y as reducir la produccin de toxina, pero ello no elimina la necesidad de un tratamiento rpido de la lesin, junto con la inmunizacin apropiada. Gua abreviada para la profilaxis antitetnica en el tratamiento sistemtico de las heridas 1 Antecedente de Heridas pequeas Todas las dems vacunacin antitetnica (dosis) Incierto o menos de 3 3 o ms y limpias Td2 IGT S No No3 No heridas Td2 IGT S S No4 No

'Vanse los detalles importantes en el texto. 2 Para los nios menores de 7 aos de edad se prefiere DPaT o DPT (y DT, si est contraindicada la vacuna contra la tos ferina) al toxoide tetnico solo. A partir de los 7 aos de edad se prefiere Td al toxoide tetnico solo. 3 S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. 4 S, si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se requieren dosis de refuerzo ms frecuentes, y pueden intensificar los efectos adversos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es necesario investigar los casos, para precisar las circunstancias en que se produjo la lesin. 7) Tratamiento especfico: inmunoglobulina antitetnica por va intramuscular en dosis de 3000 a 6000 UI. Si no se cuenta con la inmunoglobulina, debe administrarse por va intravenosa una sola dosis elevada de antitoxina tetnica (de origen equino), despus de hacer las pruebas apropiadas para detectar hipersensibilidad. Deben administrarse dosis elevadas de metronidazol, el antibitico ms adecuado en trminos de lapso de

recuperacin y letalidad, durante 7 a 14 das; esto tambin permite reducir las dosis necesarias de relajantes musculares y sedantes. Si es posible, debe efectuarse un desbridamiento amplio y escisin de la herida. No est indicado el desbridamiento amplio del mun umbilical en los recin nacidos. Debe mantenerse una va area permeable y emplear sedantes conforme est indicado; el uso de relajantes musculares, combinado con traqueotoma o intubacin nasotraqueal, y la respiracin mecnica pueden salvar la vida del enfermo. Hay que iniciar la inmunizacin activa de manera simultnea con el tratamiento. C. Medidas en caso de epidemia: en las raras situaciones de brotes, es necesario buscar drogas contaminadas de venta callejera u otras inyecciones compartidas. D. Repercusiones en caso de desastre: las perturbaciones sociales (conflictos militares, sublevaciones) y los desastres naturales (inundaciones, huracanes, terremotos) que causan un gran nmero de lesiones traumticas en poblaciones no inmunizadas crearn una mayor necesidad de aplicar inmunoglobulina antitetnica o antitoxina tetnica y toxoide a los lesionados. E. Medidas internacionales: se recomienda actualizar la vacunacin contra el ttanos en los viajeros internacionales.

TTANOS NEONATAL CIE-9 771.3; CIE-10 A33

El ttanos neonatal es un problema grave de salud en muchos pases en desarrollo donde los servicios de atencin prenatal son limitados y la vacunacin contra el ttanos es inadecuada. En los ltimos 10 aos, su incidencia disminuy considerablemente en muchos de estos pases, gracias a un mejor adiestramiento de las parteras y a la vacunacin con toxoide tetnico de las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, y a pesar de tal disminucin, la OMS calcula que el ttanos neonatal todava causa cerca de 200 000 muertes al ao, principalmente en los pases en desarrollo. La mayora de los nios afectados nacen de mujeres no inmunizadas, atendidas fuera de un hospital por parteras no capacitadas. La enfermedad generalmente se produce por la introduccin de esporas del ttanos a travs del cordn umbilical al momento del parto, al cortar el cordn con un instrumento u objeto sucio, o despus del parto, al "curar" el mun umbilical con sustancias intensamente contaminadas con esporas tetnicas, a menudo como parte de rituales relacionados con el nacimiento. En los recin nacidos, la incapacidad para mamar es el signo inicial ms comn. El cuadro clnico caracterstico del ttanos es el de un recin nacido que succiona y llora normalmente durante los primeros das de vida extrauterina, pero que ms adelante muestra dificultad progresiva y luego incapacidad total para alimentarse debido al trismo, rigidez generalizada, con espasmos o convulsiones, y opisttonos. El periodo promedio de incubacin es de unos seis das, con lmites de 3 a 28 das. En trminos generales, la tasa de letalidad del ttanos neonatal es muy alta, y rebasa 80% en los casos con un periodo de incubacin breve. En 5% a 20% de los nios que sobreviven hay secuelas neurales, entre ellas retraso mental leve. La prevencin del ttanos neonatal se puede lograr con una combinacin de dos estrategias: 1) mejorar la atencin prenatal, con especial hincapi en ampliar la cobertura de la vacunacin con to-xoide tetnico para las mujeres en edad reproductiva, y 2) incrementar la proporcin de partos atendidos por personas adiestradas. Entre las medidas de control importantes estn la acreditacin de las parteras; la supervisin profesional y la enseanza en cuanto a mtodos, equipo y tcnicas de asepsia durante el parto, y la instruccin de las madres, los familiares y dems personas implicadas respecto a la prctica de asepsia estricta del mun umbilical de los recin nacidos. Este ltimo punto es de suma importancia en muchas zonas donde se usan tiras de bamb u objetos similares para cortar el cordn umbilical, y donde tradicionalmente se aplican al ombligo ceniza, emplastos de estircol de vaca u otras sustancias contaminadas. En esos lugares debe someterse a tamizaje y ofrecerle la vacunacin a toda mujer en edad reproductiva que acuda a un establecimiento de salud, sea cual sea el motivo de su visita. Las mujeres no inmunizadas deben recibir por lo menos dos dosis de toxoide tetnico, con arreglo al siguiente esquema: la primera dosis, en el contacto inicial o lo ms temprano posible durante el embarazo; la segunda, cuatro semanas despus de la primera y, de preferencia, por lo menos dos semanas antes del parto. Puede aplicarse una tercera dosis de 6 a 12 meses despus de la segunda o durante el siguiente embarazo. Deben administrarse otras dos dosis a intervalos anuales, si la madre est en contacto con el establecimiento de salud, o durante embarazos ulteriores. Un total de cinco dosis la proteger durante todo el periodo reproductivo. Las mujeres cuyos hijos corran el riesgo de contraer ttanos neonatal, pero que de nias hayan recibido tres o cuatro dosis de DPT o DPaT, solo necesitan recibir dos dosis de to-xoide tetnico durante cada uno de sus dos primeros embarazos. [J. Vandelaer]

4. Reservorio - Los seres humanos en casi todos los casos; a veces, vacas con las ubres infectadas, as como perros y aves de corral. 5. Modo de transmisin - Ingestin de un producto alimentario que contenga enterotoxina estafiloccica. Tienen particular importancia los alimentos que tienen contacto con las manos de las personas que los manipulan, ya sea sin una coccin ulterior o con un calentamiento o refrigeracin inadecuados, como pasteles, flanes, aderezos para ensalada, emparedados, carnes rebanadas y productos crnicos. La toxina tambin se genera en el jamn y salame mal curados y en los quesos no procesados o mal procesados. Cuando estos alimentos permanecen a temperatura ambiente durante varias horas antes de ser ingeridos, los estafilococos toxgenos se multiplican y elaboran la toxina termoestable. Los microorganismos pueden ser de origen humano y provenir de las secreciones purulentas de dedos u ojos infectados, abscesos, erupciones faciales acneiformes, secreciones nasofarngeas o de la piel de aspecto normal. Tambin pueden provenir de bovinos, como la leche o los productos lcteos contaminados, en particular los quesos. 6. Periodo de incubacin - El intervalo entre la ingestin del alimento y el comienzo de los sntomas es de 30 minutos a 8 horas, por lo regular de dos a cuatro horas. 7. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a los manipuladores de alimentos sobre: a) la higiene estricta de los alimentos, la limpieza y las medidas sanitarias en las cocinas, el control apropiado de la temperatura, el lavado de las manos, la limpieza de las uas, y b) el riesgo de trabajar cuando se padecen infecciones cutneas, nasales u oculares expuestas o se tienen heridas sin cubrir. 2) Es importante reducir al mnimo el tiempo de manipulacin de los alimentos (desde su preparacin inicial hasta su consumo), no ms de cuatro horas a temperatura ambiente. Si van a guardarse por ms de dos horas, los alimentos perecederos deben mantenerse calientes (a ms de 60 C o 140 F) o fros (a menos de 7 C o 45 F; es preferible a menos de 4 C o 39 F) en recipientes poco profundos y cubiertos. 3) Es necesario excluir temporalmente de la manipulacin de alimentos a las personas con furnculos, abscesos u otras lesiones purulentas de las manos, la cara o las vas nasales. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunos pases es obligatoria la notificacin de los brotes de casos presuntos o confirmados, clase 4 (Vase Notificacin). 2) , 3), 4), 5) y 6) Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no son pertinentes. Las medidas de control se aplican a los brotes; rara vez se reconocen casos aislados. 7) Tratamiento especfico: reposicin de lquidos, cuando est indicada. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Por medio de una revisin rpida de los casos notificados, precisar la hora y el lugar de la exposicin y la poblacin expuesta; obtener una lista completa de los alimentos servidos y confiscar, bajo refrigeracin, todos los sobrantes existentes. Las evidentes caractersticas clnicas, junto con un clculo del periodo de incubacin, aportan datos tiles acerca del agente causal ms probable. Obtener muestras de heces y vmitos para examen de laboratorio; advertir al personal de laboratorio respecto a los presuntos agentes causales. Realizar una investigacin epidemiolgica que incluya interrogar a las personas afectadas y no afectadas, para determinar la relacin del cuadro con el consumo de un alimento determinado. Comparar las tasas de ataque por cada alimento ingerido y no ingerido; el alimento o los alimentos implicados por lo general mostrarn la mayor diferencia en las tasas de ataque, y la mayora de los enfermos recordarn haber ingerido el alimento contaminado. 2) Investigar el origen del alimento implicado y su forma de preparacin y almacenamiento antes de servirlo. Buscar las posibles fuentes de contaminacin y los periodos de refrigeracin y calentamiento inadecuados que hubieran permitido la proliferacin de estafilococos. Enviar con prontitud cualquier sobrante de los alimentos sospechosos para examen de laboratorio; el hecho de que no se aslen estafilococos no excluye la presencia de enterotoxina termo-rresistente si el alimento ha sido calentado. 3) Buscar manipuladores de alimentos que tengan infecciones de la piel, en particular de las manos. Hacer cultivos del material de todas las lesiones purulentas y tomar muestras de la cavidad nasal de todos los manipuladores de alimentos. Tambin pueden ser tiles los antibiogramas o la tipificacin de fagos de cepas representativas de estafilococos productores de enterotoxina aisladas de los alimentos y sus manipuladores, as como del vmito o las heces de los pacientes. D. Repercusiones en caso de desastre: un peligro potencial en situaciones que entraan la alimentacin en masa y la falta de medios de refrigeracin. Problema particular en los viajes areos. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

INTOXICACIN ALIMENTARIA ESTAFILOCCICA CIE-9 005.0; CIE-10 A05.0

1. Descripcin-Intoxicacin (no infeccin) de comienzo repentino y a veces violento, con nusea, clicos, vmito y postracin intensos; a menudo se acompaa de diarrea y a veces de hipotermia e hipotensin arterial. Rara vez causa la muerte; el cuadro por lo general dura uno o dos das, pero puede prolongarse ms en los casos graves. En ocasiones, la intensidad de los sntomas puede requerir hospitalizacin y exploracin quirrgica. El diagnstico es ms fcil cuando un grupo de casos presenta los sntomas agudos caractersticos, principalmente del tubo digestivo alto, y un intervalo breve entre la ingestin en comn de un alimento por varias personas y la aparicin de los sntomas (por lo general, en el transcurso de cuatro horas). El diagnstico diferencial se hace con otras formas reconocidas de intoxicacin por alimentos, as como venenos qumicos. 5 En caso de brotes, el diagnstico se confirma por el reconocimiento de un gran nmero de estafilococos (10 microorganismos o ms por gramo de alimento) en los medios de cultivo corrientes, o por deteccin de la enterotoxina en el alimento sealado por las investigaciones epidemiolgicas. La ausencia de estafilococos en los cultivos del alimento calentado no excluye el diagnstico. La tincin de Gram de una muestra del alimento puede revelar los microorganismos aniquilados por el calor. Es posible identificar enterotoxina o ter-monucleasa en el alimento en ausencia de microorganismos viables. El aislamiento de microorganismos con el mismo tipo de fago de las heces o el vmito de dos o ms personas enfermas tambin confirma el diagnstico. El aislamiento de un gran nmero de estafilococos en-terotoxgenos de las heces o el vmito de una sola persona apoya el diagnstico. La tipificacin de fagos y las pruebas para detectar en-terotoxina pueden formar parte de las investigaciones epidemiolgicas, pero no se cuenta con ellas ni estn indicadas en forma habitual; en caso de brotes, la electroforesis en gel con campos pulstiles puede ser ms til para reconocer los subtipos de las cepas. 2. Agente txico - Varias enterotoxinas de Staphylococcus aureus, estables a la temperatura de ebullicin, incluso mediante proceso trmico. Los estafilococos se multiplican en los alimentos y producen las toxinas a niveles de actividad de agua demasiado bajos para la proliferacin de muchas bacterias que compiten con ellos. 3. Distribucin - Muy extendida y relativamente frecuente; es una de las principales intoxicaciones alimentarias agudas en todo el mundo. Cerca de 25% de las personas son portadoras de este agente patgeno.