ALGUNS CONCEITOS DE LOUCURA ENTRE A PSIQUIATRIA E A SADE MENTAL: DILOGOS ENTRE OS OPOSTOS?

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Francisco da Costa Jnior2 e Marcelo Medeiros3
Universidade de Braslia (UnB) Universidade Federal de Gois

Este artigo apresenta parte dos resultados de uma pesquisa bibliogrca sobre os conceitos de loucura na Psiquiatria e na Sade Mental. Foram analisadas publicaes indexadas na base de dados LILACS entre 1999 e 2004. A pesquisa mais ampla foi feita por reas temticas e, no presente artigo, nos concentramos em duas delas: as que armam conceitos de loucura como doena mdica e as que denem loucura rejeitando explicitamente a concepo psiquitrica de loucura, mas o fazem discutindo a loucura baseadas em concepes que mantm dilogo com os objetos perceptivos (diagnsticos descritivos) que a Psiquiatria concebeu ao longo de sua histria. Estas ltimas conceituaes, que por vezes so chamadas de alternativas mas freqentemente so anteriores aos conceitos atuais da Psiquiatria (da loucura como doena gentica, por exemplo), apontam construtos tericos que armam uma concepo de mente (de psicolgico) desde um modo mais individualizado at como algo resultante das inter-relaes sociais. Discute-se, por m, como esses conceitos de loucura fazem parte de concepes de mundo (e, conseqentemente, de ser humano) distintas e mesmo mutuamente excludentes em relao aos conceitos propriamente psiquitricos, sendo que h uma viso de mundo mais naturalista na Psiquiatria e, na Sade 1 Este artigo integrante da dissertao de mestrado A conceituao de loucura na psiquiatria e na sade mental: um estudo de reviso, apresentada junto Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia em 2005, sob orientao do Prof. Dr. Marcelo Medeiros. Ambulatrio de Sade Mental do Hospital Universitrio de Braslia (HUB) - Universidade de Braslia (UnB). Endereo eletrnico: fjcosta@unb.br. Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. Endereo eletrnico: marcelo@fen.ufg.br.

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Psicologia USP, 2007, 18(1), 57-82.

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Mental, uma viso mais sociolgica e coletivista, e elas tm entrado em choque para alm das problematizaes tericas em torno da loucura. Descritores: Loucura. Sade mental. Psiquiatria.

Introduo O presente artigo busca discutir os conceitos de loucura das instituies de saber Psiquiatria e Sade Mental. Parte-se do pressuposto de que tais instituies, embora cultivem prticas contemporneas de lida com a loucura, podem ser consideradas dois campos discursivos distintos. E isso se d da seguinte maneira: 1) ambas numa s ao social, trabalhando de modo complementar; 2) como duas aes com ns e meios distintos (e por isso antagnicas poltica e ideologicamente); 3) como dois campos de saber prtico que legitimam vrias aes que tm sido poltica, ideolgica e cienticamente reunidas em torno dessas instituies, que, ento, de algum modo, se interpenetram ou antagonizam. Consideramos esses trs modos de conceber a relao entre Sade Mental e Psiquiatria como sendo verdadeiros a depender do ponto de vista de quem os analisa; aqui, partiremos para a compreenso do que a Sade Mental est concebendo como loucura nos atendo terceira das possibilidades enumeradas. O mais correto seria chamarmos o que aqui estamos designando genericamente como Sade Mental de Ateno Psicossocial em Sade Mental, conforme o que est sendo estruturado pela reforma psiquitrica brasileira e teorizado principalmente pela Enfermagem, a Psicologia, a Terapia Ocupacional e por algumas dissidncias da Psiquiatria biolgica, hegemnica na atualidade j que Sade Mental pode ter uma abrangncia difusa, a depender do pas em que se formula e da orientao poltica, ideolgica e prossional de quem a descreve. Para efeitos do que segue, referiremos Sade Mental tosomente, tendo em vista que nenhuma outra designao garantiria a superao dos problemas de denio do campo. Desse modo, incluiremos em nossa anlise sobre os conceitos de loucura o que a Psiquiatria tradicional concebe como sendo loucura, pois consideramos que esta parte fundamental das teorizaes atuais em reas do

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saber que antagonizam com a Psiquiatria se no propriamente aceitando como vlidas todas as conceituaes psiquitricas, ao menos se opondo a elas ou, principalmente, interpretando-as como parte dos problemas que a loucura na atualidade levanta, para alm do indivduo considerado louco. Ou seja: no mnimo, a Psiquiatria (como teoria e prtica) torna-se um objeto de estudo de parte da Sade Mental, principalmente quando esta faz uma anlise histrica e sociolgica em busca de compreender a loucura. O presente artigo busca, portanto, apreender o que a Sade Mental entende por loucura, atendo-se ao dilogo com a rea da Psiquiatria, que se d em alguns momentos por concordncia, em outros por assimilao ou, mais freqentemente, por oposio fundamentalmente da Sade Mental em relao s concepes de loucura na Psiquiatria clssica, clnica ou biolgica (que estamos chamando aqui de tradicional). Nos deteremos, ento, nas conceituaes atuais de loucura na Sade Mental que parecem, em princpio, mais prximas das conceituaes propriamente psiquitricas, embora muitas vezes se auto-armando e mesmo teorizando dentro de um modelo que rejeita a Psiquiatria, pretendendo-se uma superao dela (Basaglia, 1979). No consideramos, de forma alguma, que a pesquisa deste artigo esgote os conceitos atuais de loucura na Sade Mental contempornea. Deixaremos, por questes editoriais, uma parte fundamental de tais conceituaes para uma outra oportunidade; aqui, buscaremos uma apreciao daquilo que consideramos que a Sade Mental faz de modo mais caracterstico em seu campo de saber, que buscar conceber a loucura e agir sobre ela percebendo-a como fenmeno histrico-social. Assim, nosso objetivo geral a apreenso do conceito de loucura na pesquisa em Sade Mental, porm, considerando a abrangncia e a complexidade da conceituao de loucura como esquizofrenia na Psiquiatria e a relao que a Sade Mental estabelece com esse campo, optamos pelo seguinte objetivo especco: identicar e analisar as concepes de loucura na interface Psiquiatria / Sade Mental, debatendo as possveis repercusses dessa interface sobre a teorizao desta ltima como prtica ativa na reforma psiquitrica. Utilizamos, como base para este ensaio, uma pesquisa bibliogrca de metodologia qualitativa, desenvolvida sobre material elaborado cienticamente, de modo que executamos uma abordagem exploratria de fontes bibliogr-

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cas (Gil, 2002). Elas foram selecionadas entre os textos indexados na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade, por meio da Biblioteca Virtual em Sade BVS, no endereo eletrnico www.bireme.br) no perodo de 1999 a setembro de 2004. Pesquisamos a partir dos seguintes termos, presentes nos ttulos ou no descritor de assunto:
Loucura, locura, madness e lunacy Louco, loco e lunatic Psicose, psicosis e psychosis Psictico, psicpata e psychotic Esquizofrenia e schizophrenia Esquizofrenico e schizophrenic Psicopatologa e Psychopathology Doena mental, enfermidad mental e mental illness Sade mental, salud mental e mental health.

Passamos, ento, leitura dos artigos assim selecionados, com vistas a identicar os que se referiam a conceitos de loucura direta ou indiretamente. Nesse segundo passo, selecionamos os artigos de acordo com a sua emisso de conceitos para as categorias temticas que se relacionam conceituao de loucura conforme pressupostos de Bardin (2002) para a anlise de contedo por modalidade temtica.

Conceitos de loucura e concepes de humano na Psiquiatria e na Sade Mental No h razo para ocultar as contradies que o debate cientco tem gerado em torno do tema loucura (Pessoti, 1999), por isso selecionamos os artigos de modo a no excluir aqueles que talvez no sejam considerados pro-

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priamente de Sade Mental por utilizarem mtodos e apontamentos tericos ou terem objetivos que se opem intencionalidade, como campo de saber e prtica institucional poltico-ideolgica, da reforma psiquitrica brasileira (Amarante, 1994; Basaglia, 1979). Logo, no desconsideramos os artigos que tratam da teorizao de esquizofrenia pela Psiquiatria biolgica ou clnica, e os inserimos dentro do campo da Sade Mental, mesmo sendo esta teorizao considerada no-vlida por muitos pesquisadores da Sade Mental mais crticos Psiquiatria, ou por aqueles que so muito comentados nessa rea (Szazs, 1978) da mesma forma que uma reviso terica da Psiquiatria biolgica sobre esquizofrenia desconsideraria boa parte dos autores reformistas, por entender suas armaes como cienticamente no-vlidas. Com base nisso, estabeleceram-se trs grupos temticos principais: 1. Conceitos de loucura como doena psiquitrica - em especial como psicose e esquizofrenia; conceitos aos quais no nos ateremos aqui, embora sejam objeto de anlise da mesma dissertao de mestrado. 2. Conceitos de loucura na interface doena psiquitrica tradicional / modicao e crtica dos conceitos psiquitricos pela Sade Mental - incluindo conceitos psicolgico-loscos de loucura, os quais estabelecem uma rea de interpenetrao entre a Psiquiatria e a Sade Mental. Sobre este grupo recair o foco de anlise deste artigo. 3. Conceitos histrico-sociais de loucura relacionados institucionalizao psiquitrica. Talvez seja este o campo de teorizao que faz mais justia s intenes de boa parte dos pesquisadores que se dedicam Sade Mental como campo de saber autnomo e independente, em superao ao campo psiquitrico no que diz respeito produo de conhecimento e mesmo sua teorizao como integrante da prpria institucionalizao da loucura (Amarante, 1994). Mas essa categoria no ser analisada no presente artigo, uma vez que sua importncia e complexidade requerem anlise futura, em que seja foco. Uma apreciao prvia do ttulo do segundo agrupamento temtico poderia nos dizer que a Sade Mental atualiza conceitos de loucura que zeram parte da histria conceitual da Psiquiatria mas atualmente so considerados conceitos equivocados, tendo sido superados pela produo cientca psiquitrica mais recente. Esta , em parte, a nossa hiptese inicial, desde que

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seja observada de um ponto de vista psiquitrico. Contudo, pretendemos um ponto de vista como o mencionado por David Cooper (1989) quanto psicanlise, um ponto de vista que permite a muitos autores e prossionais que iniciem sua compreenso mais complexa da loucura com a ferramenta terica que tm mo. Assim, modicando a primeira formulao, nossa hiptese que as concepes de loucura muito dependem da viso de mundo e da moralidade (quais aes so consideradas certas, boas pelo modelo) que um dado suporte terico fornece ou que adequada ao pesquisador quando este dirige sua intencionalidade para a loucura; e que os dilogos entre Psiquiatria e Sade Mental se fazem dentro de uma gama de possibilidades a depender do enlace que ambas tm com as mesmas fontes tericas ou com fontes tericas semelhantes o que transforma a discusso em torno de conceitos de loucura em um debate no campo da Filosoa da cincia, e mesmo da Filosoa moral. Nesse sentido, pressupomos que h um dilogo entre Psiquiatria e Sade Mental no que tange aos conceitos de loucura, mas que tal dilogo, em termos no ideolgico-institucionais, se torna uma rivalizao medida que as concepes de humano das duas reas se afastam, entre o plo naturalista da Psiquiatria e o plo das Cincias Humanas e Sociais na Sade Mental, at quase ao ponto de constiturem duas culturas diferentes: uma permeada pela concepo de mundo das cincias naturais, e a outra permeada pela concepo de mundo das cincias humanas, como defende Snow (1995). Dito de outro modo, h entre Psiquiatria e Sade Mental signicativas diferenas ontolgicas (Castoriadis, 1999), as quais aumentam ou diminuem medida que as concepes de humano se aproximam ou se afastam, conforme ambas as reas se abasteam ou no das mesmas fontes tericas.4 Partimos, agora, para a anlise dos 38 textos que foram selecionados nos dois agrupamentos temticos que estudamos neste artigo.
4 Ontologia, aqui, conforme Castoriades (1999), engloba uma dada viso de mundo e concepo de humano, bem como a insero dotada de sentido deste humano em tal construo simblica de mundo (Cassirer, 2005). O termo tambm pode ser entendido, embora de um modo simplista e fragmentado, como paradigma, conforme Kuhn, 2005. Essa noo de paradigma propiciou a percepo de que suas teorias (em busca da verdade cientca que as coisas teriam se discriminadas em suas leis naturais) esto impregnadas de concepes apriorsticas subjetivas, o que contribuiu para um maior dilogo entre as reas mais naturalistas (como so a Medicina e boa parte das reas relacionadas sade) e as Cincias Humanas.

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1. Conceitos de loucura como doena psiquitrica Todos os artigos analisados oriundos de publicaes psiquitricas (com corpo editorial formado por psiquiatras) tratam a esquizofrenia como entidade nosolgica autnoma em relao intencionalidade humana: uma doena mdica, de carter biofsico, ou orgnico puro, que a Psiquiatria esclareceu e esclarece no senso comum, a partir das concepes populares de loucura. Todos esses artigos tratam da esquizofrenia como fenmeno de existncia real, um fenmeno patolgico da estrutura bioqumica do crebro, embora havendo divergncias sobre a sua essncia siopatolgica, a sua origem (etiologia) e a ao adequada, do ponto de vista mdico, a adotar (sua teraputica) exceto pelo uso de drogas antipsicticas, que unanimidade. Discutem-se pequenas variaes quanto s classicaes mais adequadas sobre a esquizofrenia (Dias & Dalgalarrondo, 2001; Sallet & Gattaz, 2002), mas com todos os trabalhos aceitando a classicao atual do DSM (American Psychiatric Association, 2002) e do CID (Organizao Mundial da Sade, 1993) como vlidas, por representarem uma evoluo cientca que a Psiquiatria construiu ao longo de mais de 200 anos (Elkis, 2000; Lopes, 2001). Contudo, Lopes (2001) reitera que, historicamente, loucura (como reconhecida no senso comum) tornou-se conceituada como psicose no m do sculo XIX e incio do sculo XX. Mas depois, ao longo do sculo XX, psicose propriamente dita ca sendo a esquizofrenia (indicar a pgina da citao). Ou seja, esquizofrenia, fenomenologicamente percebida, a denio da mais tpica das psicoses, a psicose padro. E Lopes (2001) tambm acrescenta que a loucura descrita pelos trgicos gregos, a loucura descrita na bblia, a mesma loucura de hoje, do homem que mora em apartamento em qualquer cidade do mundo. Psicose [] igual a loucura (indicar a pgina da citao)5. Disso conclui-se que, tanto no sentido historicamente estabelecido quanto na congurao atual, trabalho da Psiquiatria elucidar o senso comum, que supostamente v a loucura de forma distorcida (Villares, Redko, & Mari, 1999), sendo trabalho da Psiquiatria mostrar o que h de verdade na loucura, ou seja, a psicose esquizofrnica, uma doena que a Psiquiatria tem conhecimento mdico para perceber e tratar de modo cientco.
5 Jos Leme Lopes proferiu esta conferncia em 1988, que, transcrita em formato de ensaio em 2000, foi submetida reviso do psiquiatra Paulo Delgalarrondo

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Uma concepo completa sobre a loucura como doena no encontrada em um nico texto ou autor. Segundo Stone (1999), um psiquiatra historiador da Psiquiatria, a era dos livros-texto de um nico autor estava chegando ao m j na dcada de 1960. Nesse sentido, vemos os artigos atuais se ocuparem da teorizao psiquitrica de modo super-especializado, cada autor se atendo a um componente da esquizofrenia conceituada como doena. Muitos armam a gentica da esquizofrenia (Cordeiro Jnior, Junqueira & Vallada, 2001; Lima, 1999; Ojopi, Gregrio, Guimares, Fridman, & Dias Neto, 2004; Samaia et al., 1999), associada a fatores de risco ou ambientais em sua etiologia (Messas, 2000; Vallada & Samaia, 2000). Outros armam categoricamente achados estatsticos bioqumicos, eletrosiolgicos e por exames de imagem como sendo aspectos somticos da siopatologia da esquizofrenia (Basile, 2000; Bressan, Bigliani, & Pilowsky, 2001; Busatto Filho, 2000; Elkis, Kimura, & Nita, 2001; Gattaz, 2000; Gilbert & Keshavan, 2001; Marchetti, 2000), alguns denotando mais claramente que tais apontamentos so somente hipteses somticas para uma possvel patogenia da esquizofrenia como doena orgnica (Bressan & Pilowski, 2003; Lara & Souza, 2001). Um grupo menor discute ou prope teorizaes sobre mecanismos estritamente psicolgicos para a conformao dos sintomas percebidos na clnica da esquizofrenia ou do psictico, sem discutir se h e qual seria a relao deste puramente psquico com o somtico ou com algo alm do psquico individual (Alho Filho, 2000; Martins, Costa, & Aquino, 1999; Souza, 1999). Estes, portanto, buscam uma melhor explicao da psicopatologia da psicose/esquizofrenia como fenmeno psquico puro e individual. Armam como auxlio metodolgico em seus projetos de conceituao a Filosoa analtica sobre a linguagem, a Fenomenologia da mente ou a Psicanlise. Divergindo dessa concepo, Adad, Castro e Mattos (2000) armam achados estatsticos em testes neuropsicolgicos como resultantes da esquizofrenia, numa concepo de mente que coloca o psiquismo humano como oriundo do somtico. Vrios outros estudos (s vezes os mesmos, ao revisarem hipteses psicolgicas para a esquizofrenia) interpem a psicopatologia apenas como o meio diagnstico, via observao dos fenmenos psquicos que permitiriam acesso perceptivo s alteraes biofsicas na esquizofrenia, cujas causas (ou como a maioria dos artigos refere, cujos fatores precipitadores ou desenca-

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deantes de surto) podem ser os mais variados, apontados como hipteses ou como possveis fatores de risco (ambientais): maconha (Soares-Weiser, Weiser, & Davidson, 2003; Witton & Murray, 2004), possvel interao medicamentosa de sibutramina com nasterida (Sucar, Sougey, & Brando Neto, 2002); anorexgenos, uoxetina e sertralina (Souza, Marmorato, Castel, & Gattaz, 1999) e gravidez (Silva, Polanczyk, & Milln, 2000). 2. Conceitos de loucura na interface doena psiquitrica tradicional / modicao e crticas dos conceitos psiquitricos pela Sade Mental Um nmero considervel de artigos se concentra numa teorizao psicanaltica como modo de esclarecer a loucura. Tais artigos referem-se a psicose, esquizofrenia e autismo, partindo da existncia desses conceitos por terem sido eles puricados cienticamente a partir de um amplo espectro popular de loucura, oriundos da Psiquiatria tradicional. Santos (1999) teoriza sobre a psicanlise segundo Winnicott, no que este teria contribudo para uma compreenso e uma teraputica de pacientes psicticos. Santos arma a psicose como uma falha entre o ambiente (relaes parentais, principalmente) e o sujeito no decurso do desenvolvimento psquico individual; ou uma falha desenvolvimental que ocorreria em nvel mais primitivo ou regressivo que os conitos emergentes na neurose. A psicose, segundo ele, leva at os estgios mais primitivos do desenvolvimento e da organizao da mente, quando ainda no se xou uma diferena ntida entre o self e o no-self.... A psicose est ligada privao emocional em um estgio anterior quele em que o beb possa perceber esta privao ..., j que ele se encontrava em um estgio evolutivo que ainda no o capacitava a se diferenciar minimamente do ambiente ..., ocasionando uma incapacidade absoluta de se relacionar com objetos. Desse modo, as falhas do ambiente favorvel levam a esse comprometimento da evoluo da personalidade e do self do indivduo, cujo resultado chamado esquizofrenia (pp. 618-620). Tambm por um prisma psicanaltico, mas a partir de Jacques Lacan, Freire (1999) atualiza, entre outras coisas, a teoria lacaniana da psicose. Nesta, o material psquico

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que no veio um dia no simblico, ou seja, o foracludo, o no inscrito, reaparece como exterior realidade psquica. Lacan precisa que esse foracludo no se refere a qualquer representao da realidade, mas ao que constitui esta realidade como simblica, a saber, o Nome do Pai (...), o operador que separa, que barra a relao da criana com a me, permitindo criana vir a signic-la. (p.569)

Desse modo, a foracluso do Nome do Pai circunscreveria o domnio do que subsiste fora da simbolizao, isto , a estrutura da psicose, o que faz o paciente psictico permanecer imobilizado numa posio que o coloca sem condies de restaurar o sentido que testemunha, e de partilh-lo no discurso dos outros (p. 569). Outro trabalho psicanaltico sobre psicose em criana (Reis, 2000) nos mostra com alguma clareza a relao do conceito (ou dos conceitos) de loucura na Psicanlise dialogando com os conceitos psiquitricos; e simultaneamente os apreendendo como objeto perceptivo (terico) e, depois, deles se afastando numa nova elaborao que se distancia da teorizao psiquitrica. Afastamento posterior, no qual se arma uma aproximao com a antipsiquiatria. Antes de iniciar uma discusso de caso psicanaltica, na qual est em jogo se uma dada criana psictica ou neurtica, tambm com apoio terico em Jacques Lacan, Reis (2000) introduz um breve histrico da Psiquiatria teorizando e tratando a loucura, ao nal do qual aponta onde estaria inserida a discusso de caso que depois faz:
Para a psiquiatria, que pensa a loucura como uma doena, um desvio, a cura seria na direo de uma maior adaptao do sujeito sociedade. Enquanto, para a psicanlise, a preocupao seria, se assim posso dizer, adaptar o sujeito a si mesmo, a seu self.... A sociedade, com toda a paz de sua conscincia, cona no mdico para que este designe os indivduos a serem excludos por meio de um diagnstico, quando no mais possvel integr-los, custe o que custar, normalidade sem se perguntar absolutamente sobre os signicados dessas loucuras ou desses retardamentos.... Essas so palavras da psicanalista francesa Maud Mannoni que aplicou as idias de Lacan psicopatologia de crianas, articulando-as tambm com o movimento da antipsiquiatria (Laing & Cooper). Poderamos dizer que lacaniana enquanto orientao terica e quanto prtica est bem perto das posies anti-psiquitricas. (Reis, 2000, p. 216)

Com base em outra viso psicanaltica da Psicologia analtica, segundo Carl Gustav Jung , Ramos (2001) apresenta sua teorizao da loucura como

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restrita ao plano psicolgico, em dilogo das teorias de Jung com o conceito originalmente psiquitrico de esquizofrenia: segundo a autora, Jung defendeu que a esquizofrenia era tratvel e curvel atravs de mtodos psicolgicos (p. 85). A autora tambm pe sua teorizao da Psiquiatria: o tratamento psiquitrico tradicional contribui para cronicao das doenas mentais. Historicizando Jung, ela arma que Freud introduziu a dimenso psicolgica na psiquiatria, o que teria sido de inuncia fundamental sobre Jung, j que, em 1906, Jung refuta a concepo anatmica dos processos psquicos, que considera todos os processos psquicos correlatos de processos celulares. Contrariando isso, Jung teria comeado a utilizar-se de tcnicas de acesso ao psquico profundo (inconsciente) em pacientes que vinham sendo considerados esquizofrnicos de prognstico ruim pela Psiquiatria. Para ilustrar sua discusso, Ramos (2001) relata um caso em que, aps a interpretao de Jung, a paciente teria trazido material inconsciente a sua conscincia, de modo que 15 dias mais tarde saiu do asilo para no mais voltar. Jung, a partir da, estudava permanentemente o universo interior do doente mental, o que o levou a uma primeira idia quanto s origens psquicas da esquizofrenia:
Debruando-se sobre os doentes e seus destinos, compreendeu que os delrios e as alucinaes se constituem em torno de um ncleo signicativo. Os sintomas psicticos espelham o drama de uma vida, suas esperanas, seus desejos. (...) No fundo no descobrimos na doena mental nada de novo e desconhecido; mas a base mesmo de nossa prpria natureza. (Ramos, 2001, p. 88)

Outro artigo, que se refere reforma psiquitrica no Chile, descreve e defende uma estratgia psquica dinmica de tratamento da psicose (Riquelme Vjar & Arancibia Vaccaro, 2002, p. 40). Propem os autores uma reabilitao como tarefa indispensvel no trabalho com pacientes psicticos, o que tem implicado diversas reformas assistenciais, fundadas na crtica da ateno tradicional, que em sculos passados deu respostas ao tratamento asilar da psicose. Entendendo que para a insero social do psictico necessrio levar em considerao a natureza da psicopatologia da psicose, os autores defendem que, em centros de ateno intermediria (centros diurnos, hospitais-dia), necessrio uma teraputica que possibilite ao paciente sair de sua posio autista, de isolamento e retraimento afetivo, uma modalidade prpria da psicose, cuja manifestao essencial o movimento de desinvesti-

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dura do mundo exterior como meio de proteger-se de um encontro com o real, vivenciado como perigoso e catastrco para a integridade psquica. A partir da, os autores associam o processo teraputico de reabilitao com alguns passos da Psicanlise que se baseia na teoria das relaes objetais, como forma de a equipe se relacionar com o psictico. Nesse processo, o psictico passaria por estgios de inter-relaes com a instituio, os quais teriam a funo de revivenciar momentos de seu desenvolvimento psquico, que o teriam deixado com falhas bsicas em sua estrutura psquica individual. Podemos armar, diante desse conjunto de trabalhos, que os conceitos de loucura que tm base psicanaltica se aproximam dos conceitos psiquitricos tradicionais (que denem a loucura como doena orgnica), se no aceitando toda a conceituao nosolgica psiquitrica atual, ao menos aceitando os seus conceitos perceptivos, os conceitos nosogrcos, ou de rotulao classicatria descritiva, como os de psicose e de esquizofrenia. So dadas a esses conceitos nosogrcos (ou lhes so resgatadas) novas explicaes tericas que os denem, em essncia, de um outro modo por uma teorizao no mais reconhecida como sendo propriamente psiquitrica. O mesmo pode ser feito utilizando-se outras construes tericas, desde que deslocadas para explicar em essncia o fenmeno perceptivo (descritivo) da loucura, da psicose ou da esquizofrenia a depender de at que ponto se rejeita a teorizao psiquitrica tradicional e se aceita uma nova conceituao essencialista dos fenmenos que a Psiquiatria rotulou. Assim pode ocorrer com a Psiquiatria ou seria Sade Mental? teorizando sobre a loucura por intermdio de conceitos da Antropologia, como vemos no estudo de caso de Fierro Urresta et al. (2003). Neste, um paciente com sintomas claramente psicticos serve de exemplo para teorizaes antropolgicas sobre a loucura embora sem qualquer questionamento do conceito de psicose e da estrutura teraputica que o envolve. Sobre o referido paciente psictico conta-se que apresentou delrios e alucinaes acerca de seu irmo recm-falecido, que o estaria possuindo espiritualmente e o levando a aes contrrias a sua vontade. Tais possesses ocorreram at que o paciente se auto-agrediu numa tentativa de ferir o corao e com isso livrar-se do irmo que o possua. Em seguida, os autores relatam que a famlia, ao ser analisada, apresentava um sistema de crenas prprio,

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que comeou a se manifestar com a morte do irmo. A partir disso, outros irmos, pais e sobrinhos do paciente passaram a sentir a presena do falecido, acreditando todos que ele estava sempre na casa, de modo que os familiares vez ou outra percebiam rapidamente sua presena ou sentiam estarem sendo possudos por ele. Segundo os autores, essa crena coletiva teria ocorrido at que o paciente tornou-se possudo ininterruptamente, indo parar no hospital com o ferimento auto-inigido. A partir do relato, Fierro Urresta et al. (2003) citam conceitos da Antropologia; apoio terico que lhes permite chegar concluso de que caracterstica humana ter um sistema de crenas, um conjunto de conceitos gerais que governam nossa viso de mundo e nossa atividade nele (...), que vo servir de substrato para selecionar e interpretar as experincias vividas. Descrevem esse sistema de crenas, em seguida, como um pensamento mgico que patrimnio do funcionamento cognitivo dos seres humanos e no est restrito aos povos denominados selvagens, aos pacientes psicticos e s crianas. Mesmo ao contrrio, na evoluo da espcie humana, graas existncia de uma mente exvel tambm foi possvel ter a magia como temtica para explicar o que acontece (Fierro Urresta et al., 2003, p. 288). Com essa concepo de sistemas de crenas coletivo, que pode constituir-se essencialmente de um modelo explicativo mgico sobre os fenmenos do mundo, armam os autores que o paciente desenvolveu uma sintomatologia claramente psictica ao redor da qual o nico fator desencadeante parece ser a posta em marcha, no grupo familiar que o cercava, de um conjunto de crenas mgicas. Pelo poder e a fora desse pensamento mgico de toda a famlia, e passando por luto pela perda de um ente prximo no qual seria habitual a ocorrncia de familiares que experimentam a presena do morto mediante a presena de imagens visuais, sons, cheiros e sensaes tteis, at que desapaream paulatinamente , a famlia do paciente deu uma interpretao particular, mgica, a essas experincias. Essa interpretao teria inuenciado sobremaneira o paciente, que veio a sentir que o esprito do irmo lhe havia adentrado, provocando grande terror. Da em diante tudo estava disposto para que em seu corpo sucedesse o mais estranho e inesperado, para o que contribuiu o poder da crena que o resto da famlia tinha sobre ele, deixando de v-lo como um sujeito autnomo, livre e vivo, e passando a consider-lo objeto de temores e proibies.

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Segundo Levi-Strauss, neste instante a integridade fsica (e mental) no resiste dissoluo da personalidade social. Daqui em diante e prisioneiro de uma intensa ansiedade, ele apenas podia opor uma ligeira resistncia. Seu corpo j solitrio era cenrio das experincias mais estranhas que ele j havia tido. Podemos nos atrever a dizer que neste instante se iniciou a psicose? Esse foi o momento em que uma crena compartilhada e aceita em seu entorno se transformou em idia delirante? Na atualidade, no dispomos de conhecimento suciente para nos atrevermos a responder armativamente a estas perguntas (Fierro Urresta et al., 2003, p. 291).

Embora no discutam quais repercusses teorizaes como essas trazem para o conceito de loucura, essas ponderaes deixam entrever que a crena coletiva pode interpretar fenmenos de um modo mgico, de forma to poderosa que a auto-crena do sujeito o deixa em uma tal situao de ansiedade e terror que ocorre um descontrole, que novamente interpretado coletivamente como sendo devido possesso, num ciclo interminvel. No se discute, claro, o que diferencia tal pensamento mgico do sistema de crenas lgico-racionais da Medicina psiquitrica, que no lugar de possesso interpreta cienticamente psicose. No entanto, esse questionamento passa a car a um passo de tal discusso quando desindividualiza a psicose, mesmo mantendo-a como psicose, sendo isto o que este artigo sugere: no fenmeno que a famlia v possesso, explicando-o tambm como tal, o pensamento racionalista-psiquitrico dos autores v um transtorno essencializado por pensamento mgico coletivo e delrio individual (ou mesmo delrio compartilhado); assim como outra cultura poderia ver e atribuir outra interpretao.6 Claro que, neste trabalho, o poder da verdade universal atribudo Psiquiatria (com auxlio antropolgico), a quem cabe a elucidao nal mas com bom senso suciente, a ponto de no pretender explicar tudo. Alm das teorizaes psicanalticas sobre a loucura, e dessa ltima teorizao antropolgica, dois outros artigos buscam algum nvel de compreenso existencial da esquizofrenia, partindo do sujeito diagnosticado como esquizofrnico no molde psiquitrico tradicional. Ambos fazem um relato de caso em que se tenta, atravs do relato de si mesmo do esquizofrnico, compre6 O ato aqui designado como ver se refere a uma ao em que, simultaneamente, a percepo de um fenmeno da realidade se une a uma interpretao essencialista que coloca aquele fenmeno em um contexto que o explica, algo que foi chamado por Merleau-Ponty (1999) de f perceptiva.

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ender seu ser-no-mundo, as diversas relaes do indivduo com alguns nveis de inter-relao (como sujeito de um grupo familiar, de um grupo social, etc.). Um desses artigos cita como mtodo orientador da anlise a teoria semitica (Humerez, 2000). Outro, a Fenomenologia existencial (Rovaletti, 1999). Humerez (2000) argumenta o seguinte, aps um relato tradicional de uma histria de vida em que a paciente num dado momento enlouquece:
Pode-se dizer que o adoecer mental a conseqncia da destruio da trama de sustentao da continuidade do eu e devido a isto dissolve-se sua vivncia de existir. Concretiza-se um vazio insuportvel e, ao buscar sadas, constitui-se uma nova trama de sustentao e continuidade, e constri-se um novo projeto, mas, desta vez, pouco ou nada compartilhado com os demais, pois a pessoa poder armar um eu fechado e solitrio, desestruturando-se a leitura prospectiva de sua ao. (Humerez, 2000, p. 60)

A partir da, a paciente luta para se manter inserida nos seus grupos sociais, mas a internao psiquitrica reconhecida como determinante do rompimento com o grupo social (Humerez, 2000). A histria de vida da paciente passa a ser relacionada fortemente pelo quadro clnico do transtorno mental pelo qual foi diagnosticada. Pode-se inferir que tal adoecer cristaliza o personagem louco. A normalidade parece representar o fenmeno de rejeio da loucura (apontar a pgina citada) Desse modo, esse processo existencial da loucura descrito como tendo duas essncias destruidoras da subjetividade, o adoecer mental e a internao psiquitrica. Em outro artigo, citando um lsofo existencialista (Martin Heidegger), Rovaletti (1999) arma uma teorizao sobre o ser como modo de transcender a psicopatologia psiquitrica restrita percepo individualizada da mente ou ao psicolgico pessoal:
A experincia esquizofrnica se reduz a um acumulado de escombros e a um agregado anrquico de sintomas, ou uma existncia dotada de sentido, porm diversa da nossa? A metamorfose psictica no se limita a arrastar consigo uma sintomatologia clnica, aquela leitura da ordem do ter, mas que modica o modo de ser e de participar no mundo de todo paciente. (Rovaletti, 1999. pp. 338-339)

J um outro artigo analisado (Dorr, 2002) faz uma defesa da Fenomenologia losca, em contrapartida ao que a Psiquiatria anglo-sax tem

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chamado de Fenomenologia uma mera descrio de sintomas , e tambm a defesa de uma teraputica hermenutica para a esquizofrenia. Dorr (2002) estabelece os fenmenos da psicose dentro de um campo de subjetividade em que qualquer generalizao (diagnstico-descritiva inclusive) seria uma apropriao ilusria sobre um fenmeno que estritamente inacessvel ao outro na relao dual; exceto pela Fenomenologia transcendental que ele defende como sendo possvel para compreender e dar a devida interpretao ao fenmeno totalmente subjetivo da esquizofrenia. Nesse percurso, portanto, Dorr leva a relativizao ontolgica do conhecimento a um ponto mais radical do que a relativizao antropolgica feita por Fierro Urresta et al. (2003), apresentada anteriormente. Dorr considera a concepo psiquitrica da psicose, tanto a descritiva quanto a essencialista, como interpretaes doutrinrias que no carregam qualquer verdade universalizvel em si mesmas:
Sabemos que nas psicoses funcionais ou endgenas no h substrato que fundamente o diagnstico.... Os diagnsticos operacionais da psiquiatria anglo-sax foram criados com intento de superar a subjetividade dos diagnsticos psiquitricos tradicionais, mas isto uma iluso, porque os sintomas em psiquiatria no so coisas nem substncias, no so entes em si, e sim complexas experincias subjetivas do paciente, expressas em uma linguagem ambgua e que somente a experincia do entrevistador pode qualicar adequadamente (Dorr, 2002).

Essa armao de Dorr sintetiza de forma mais clara as armaes dos artigos que agrupamos nesse tema. Embora a maioria dos artigos rejeite a teorizao psiquitrica tradicional (no que ela explica da loucura, psicose ou esquizofrenia como doena orgnica), apenas o fazem at o ponto de armarem outra concepo essencialista em seu lugar, e sobre o mesmo objeto perceptivo (esquizofrenia ou psicose) denidos pela Psiquiatria tradicional. Em parte, isso tambm acontece nesse artigo de Dorr (2002), j que ele arma que a experincia da loucura inacessvel a qualquer explicao terica essencialista universalizante, tanto em essncia naturalista (biolgica) quanto psicolgica, porm defendendo uma clnica de psicticos ou loucos o que j um reconhecimento perceptivo apriorstico , na qual a experincia com o terapeuta seria a nica possibilidade de resgatar o psictico de sua total solido ontolgica.

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A par tal contradio, para Dorr, generalizaes tericas so construes lingsticas que apenas servem para os que as constroem explicarem para si mesmos os fenmenos, e no para uma auto-elucidao do que est sendo percebido como fenmeno da loucura para o louco. Para tanto, aponta uma clnica que no generalize teorias e diagnsticos, j que ambos no carregam qualquer verdade generalizvel. Segundo ele, a impossibilidade de o prossional experenciar o fenmeno que o esquizofrnico vivencia provocaria o erro de se armarem sintomas como afetividade plana ou falta de contato, pois diante de tal sujeito ns sentimos falta de uma certa comunidade primordial.... Nossas emanaes no concordam, mas esto no mesmo tom, enquanto as nossas com as do louco estariam em tons essencialmente diferentes. No haveria, desse modo, psicopatologias, lapsos irracionais ou uma estrutura inconsciente na individualidade psicolgica do paciente a torn-lo secundariamente estranho e inacessvel. A prpria estranheza e inacessibilidade ontolgica seria a essncia da loucura, por tratar-se de diferena de experincia subjetiva do mundo que coloca o psictico em uma vivncia hermenutica (solipsista), para os que o cercam, os quais tm entre si maior compartilhamento de experincias e signicados existenciais. Assim, Dorr defende as terapias hermenuticas como nica forma de acesso ao esquizofrnico, com o m de compreend-lo (construindo uma compreenso compartilhada) naquilo que ele revela e constri de si na presena do terapeuta. E sem ter a possibilidade de explicar nada do paciente que sirva a outros sujeitos, a no ser prpria concepo de uma experincia hermenutica da loucura.

Consideraes nais Fundamentalmente, h uma grande discordncia entre os conceitos considerados mais tipicamente da Psiquiatria e os que aqui consideramos pertencentes Sade Mental (os quais, alis, no guardam uma unidade conceitual to uniforme quanto nas publicaes psiquitricas). A sntese que zemos da conceituao de loucura na Psiquiatria nos aponta que nessa rea ela est sendo armada como doena mdica (somtica ou orgnica) de origem gentica. Na Sade Mental, alguns poucos artigos fazem uma rejeio explcita da essncia biolgica na explicao psiquitrica da loucura, embora seja quase unnime a rejeio de que o fenmeno da loucura se reduza a esse biologi-

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cismo e sua teraputica com tratamentos qumicos. Por outro lado, h uma crtica contumaz por parte da Sade Mental s prticas de institucionalizao feitas com o alvar cientco e social (institucional e legal) da doena mental. possvel observar em alguns artigos que boa parte do fenmeno da loucura (principalmente seu aspecto social) armada como conseqncia das internaes hospitalares, resultando naquilo que, no indivduo, percebido como doena. O signicado de doena terminaria por ser uma espcie de alvar cientco para a intolerncia e a estigmatizao social, cujas conseqncias so os prprios fenmenos reicados como da loucura enquanto doena. A concepo de loucura na Sade Mental, tem, portanto, uma abrangncia maior do fenmeno, que inclui tanto o fenmeno social da estigmatizao quanto o que pode haver de essencialmente individual na loucura, componente que na Psiquiatria entendido como biolgico, e na maior parte dos artigos de Sade Mental aqui analisados visto como psicolgico, restrito ao indivduo, a suas estruturas psquicas internas, ou, s vezes, como um psicolgico individual que resulta do coletivo ou do social, em uma concepo de psquico para alm de um resultado do funcionamento biolgico, como acontece com freqncia na Psiquiatria. Isso faz com que a teorizao da Psiquiatria, ao explicar a loucura apenas como uma doena biolgica, seja vista em boa parte da Sade Mental como um incremento do fenmeno social da loucura, uma explicao que legitima sua estigmatizao na vida coletiva, e no necessariamente uma explicao cientca vlida. A grande distncia de concepes que se forma entre Psiquiatria e Sade Mental se estabelece na conceituao do reconhecimento do que vem a ser loucura. Na Psiquiatria, esse reconhecimento se estabelece sendo o diagnstico uma descrio da doena, na Sade Mental, entende-se que h um rtulo social que incrementa e legitima a excluso (pelo poder dado voz da cincia mdica), principalmente se esse rtulo for a base signicativa para a internao involuntria legalizada, raticando em denitivo a estigmatizao social da loucura. J a Psiquiatria entende a loucura como uma doena orgnica, que recebe um nome esquizofrenia como mtodo de identic-la e estabelecer, ento, um tratamento farmacolgico que a elimine do comportamento e do pensamento do indivduo. Esse ato humanista mdico resultaria em diminui-

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o da excluso social, j que a Psiquiatria v essa excluso como um fenmeno apenas social (de senso comum no esclarecido) de intolerncia, desencadeado sobre os sintomas de uma doena, os quais seriam efeitos do orgnico em funcionamento anormal sintomas que seriam esbatidos no caso de um tratamento mdico eciente a ser alcanado. A Psiquiatria, portanto, entende que pode atingir a excluso do louco via tratamento qumico para uma doena tida como do crebro, e de origem gentica, sendo que uma Psicologia do louco, seus comportamentos e a intolerncia social que recai sobre ele resultariam de uma alterao neuroqumica; patologia orgnica que se associaria a uma sociedade intolerante, que deveria ser esclarecida sobre tais pensamentos e comportamentos se deverem a uma doena, e no a outros motivos como atitudes propositadamente imorais ou no-humanas que congurariam os atos do louco, os quais so, do ponto de vista psiquitrico, a razo da intolerncia social e da excluso. Desse modo, a Psiquiatria acredita que o esclarecimento sobre o carter nosolgico da loucura j reduziria o estigma e a excluso social do louco, principalmente se associado a um tratamento mdico efetivo. A concepo terica da Sade Mental percebe a loucura essencialmente como um fenmeno de intolerncia e excluso da vida social, em que surge um rechao do louco por ele ser visto como doente mental, o que conduz a uma internao hospitalar mesmo contra sua vontade, com o m de ser isolado. A internao vista como o auge da excluso social, e no um meio contrrio intolerncia. A Psiquiatria entra nessa concepo de loucura como o agente carcerrio da excluso, fornecendo o rtulo e a explicao que autoriza que a sociedade exera seu rechao daquele que considera imoral ou estranho. Mais do que isso, a Psiquiatria instrumentalizaria essa intolerncia social dando-lhe um aparato de excluso que ela prpria no teria: a interdio hospitalar e civil com autoridade outorgada ao mdico com base em seu discurso humanista. A Sade Mental percebe, portanto, aquilo que a Psiquiatria explica com o nome de uma doena (ou a prpria designao geral de doena mental) como um rtulo e uma explicao que sentenciam a excluso fsica do louco do convvio social. O que, sem dvida, reforado pela rejeio explcita que a viso psicolgica dos artigos analisados tem sobre a explicao biolgica, considerando-a inautntica.

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H, portanto, de modo claro, duas concepes de mundo nas quais os artigos aqui analisados se inserem: a psiquitrica, claramente naturalista; e a da Sade Mental, que se mostra pretensamente anti-naturalista, mais psicolgica (embora, em boa medida, de uma Psicologia tambm naturalista) e com uma viso de loucura em que se concebe o ser humano como ser coletivo, social ou cultural. Na Sade Mental, a autonomia individual do sujeito determinada pelo coletivo, enquanto na Psiquiatria, no tocante ao louco como doente mental, determinada por sua estrutura orgnica. Na Psiquiatria se atribui aos pensamentos e comportamentos considerados loucos uma origem biolgica sobre a qual o sujeito no tem autonomia, desautorizando qualquer intencionalidade humana que o mesmo tenha sobre seus atos. Poder sobre os atos que, no pertencendo mais ao sujeito, so controlados por tcnicas, tanto asilares quanto qumicas, de conteno, ou com vistas restituio desse poder que ele perdeu para as foras advindas de um orgnico fora da normalidade natural. Enquanto isso, na Sade Mental se atribui o social (incluindo a prpria Psiquiatria e suas tcnicas para controle da loucura) como determinante das aes (reaes, portanto) do louco em busca de sua autonomia subjetiva desautorizada. Tambm na Sade Mental se percebe o louco desautorizado em seus atos, mas pelos agentes sociais sua volta, principalmente pela instituio psiquitrica, que transfere para o orgnico doente a autoria de suas aes. A nica interseco mais clara entre esses dois mundos d-se no campo psicolgico, pois este pode ser concebido mais ao modo das cincias naturais, como uma doena, s que no lugar de alterar o funcionamento do puramente orgnico, afetaria o modo de funcionar do puramente psquico. Do mesmo modo, no plo mais social da Sade Mental, o psquico pode vir a ser o locus onde o social consubstancia em aes e pensamentos individuais a origem social da loucura. Uma outra interseco entre essas duas concepes de mundo se d pelo fato de a loucura, em todos os artigos analisados, somente ser reconhecida como fenmeno perceptivo, limitada ao indivduo, e com os conceitos perceptivos que a Psiquiatria construiu ao longo de sua histria (psicose e esquizofrenia). Contudo, sendo, no plo mais sociolgico da Sade Mental, uma loucura percebida no indivduo mas concebida como de origem extra-individual, social; e no plo mais naturalista da Psiquiatria, sendo percebida no indi-

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vduo mas concebida com origem no biolgico (o que , tambm, embora de um outro modo, extra-individual, em relao sua autonomia como sujeito). Tambm comum a todas essas concepes h a explicao lgico-racional que aponta o que e qual a origem da loucura para alm do louco como agente produtor de si mesmo, de seus prprios signicados. A exceo encontrada foi o artigo de Otto Dorr (2002), que armou a loucura como experincia hermenutica, restrita a uma experincia que apenas o prprio louco pode construir, inclusive em termos de auto-explicao (de signicados) embora esse autor tenha armado que essa auto-explicao necessite ser constituda em ato teraputico. No h, portanto, nas duas concepes de mundo mais comuns que envolvem a loucura, a naturalista e a sociolgica, bem como nesta ltima (de Dorr), a hermenutica, grande conuncia terica a possibilitar dilogos entre o mundo psiquitrico e o da Sade Mental reformista. Pelo contrrio, parece mesmo que suas concepes de ser humano so mutuamente excludentes, h um choque de culturas ou de concepes de mundo, com alguns poucos pontos de dilogo. Dito de outro modo e utilizando a linguagem losca, tambm as teorizaes dessas duas reas tornaram-se elas prprias hermenuticas ou mesmo ontologicamente distintas, estranhas e inacessveis uma outra.

Costa Jr., F., & Medeiros, M. (2007). Some concepts of madness between traditional Psychiatry and Mental Health: Dialogues among the opposites? Psicologia USP, 18(1). 57-82. Abstract: This article presents part of the results of a bibliographical research on conceptions of madness in Psychiatry and in Mental Health. Publications in the LILACS database between 1999 and 2004 have been analyzed. The amplest research was conducted by thematic areas and, in the present article we have concentrated on two of them: publications that conrm conceptions of madness as medical illnesses; and publications that dene madness by explicitly rejecting the psychiatric conception of madness, discussing madness with other conceptions which maintain a dialogue with the percipient objects (diagnostic descriptions) which

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Psychiatry has conceived throughout its history. These more recent conceptualizations, which are sometimes called alternative, but are in fact previous to the current conceptions of madness in Psychiatry (by considering it a genetic disorder, for instance), pointing to theoretical constructs that conrm a conception of mind, of the psychological, from a more individualized perspective to something resulting from social inter-relations. Finally, we discuss how these conceptions of madness are related to world conceptions (and, consequently, conceptions of the human being) that are distinct and even exclude each other, with a more naturalistic world vision in Psychiatry and a more sociological and collectivist vision in Mental Health, which have both been clashing beyond the scientic problems concerning madness. Index terms: Madness. Mental health. Psychiatry.

Costa Jr., F., & Medeiros, M. (2007). Certains concepts de folie entre la Psychiatrie e la Sant Mentale: dialogues entre les opposs? Psicologia USP, 18(1). 57-82. Rsum: On a analys des publications sorties entre 1999 et 2004 constituantes de la base de donnes LILACS (Littrature Latino-amricaine et des Carabes en Sciences de la Sant). Pour cette investigation, deux rgions thmatiques sont mises en relief: les publications qui afrment les concepts de la folie comme maladie mdicale et les publications qui soutiennent la conception psychiatrique de folie. Ces conceptualisations, qui sont appeles alternatives mais qui frquemment sont antrieur aux concepts courants soutenus pour la Psychiatrie, portent des ides thoriques qui rafrment une conception de lesprit (le psychologique) autant individuellement que collectivement. De toute faon, ces concepts de folie sont mentionns dans diffrentes conceptions du monde: lune est plus naturaliste, formule dans le domaine de la Psychiatrie; lautre est plus sociologique et collectiviste, formule dans le domaine de la Sant Mentale, et donc elles rivalisent au-del du problme thorique concernant la folie. Mots cls: Folie. Sant mentale. Psychiatrie.

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Recebido em: 30/06/2006 Aceito em: 7/08/2006

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