UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PARADA CARDACA

FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO ASSISTOLIA / ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO VERSO 2007

RECOMENDAES
O presente protocolo segue as modificaes implantadas pela American Heart Association (AHA) em novembro de 2005 a respeito das condutas de Advanced Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. As modificaes no tratamento da Parada Cardio-Respiratria foram idealizadas para minimizar as interrupes das compresses torcicas. Aplicao de ACLS eficaz comea com BLS (Basic Life Suport) de alta qualidade, principalmente com realizao de Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP) de alta qualidade. Trate o paciente, no o monitor. Via area permevel, ventilao, oxigenao, compresses torcicas e desfibrilao so mais importantes do que a administrao de medicamentos e so prioritrias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacolgicos. Via area permevel (ou definitiva, ou protegida - entubao orotraqueal) pode no ser alta prioridade. Vrias medicaes (adrenalina, lidocana e atropina) podem ser administradas via cnula endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose endovenosa (EV). A administrao de medicamentos EV ou IO (intra-sseo) prefervel via cnula endotraqueal. As medicaes EV devem ser administradas rapidamente, em bolus. Aps cada medicao IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de SSI EV e elevar, imediatamente, a extremidade isto ir apressar a chegada de drogas na circulao central (a qual pode levar 1 a 2 minutos).

ATENDIMENTO CARDACO DE EMERGNCIA EM ADULTO 1. AVALIE A RESPONSIVIDADE Se no responsivo: CHAME O CARRINHO DE PARADA 2. PEA UM DESFIBRILADOR 3. AVALIE A RESPIRAO (abrir vias areas, ver, ouvir, sentir) Se o paciente no estiver respirando: FAA 2 VENTILAES LENTAS 4. AVALIE A CIRCULAO (palpar pulso carotdeo) Se pulso ausente: INICIAR REANIMAO CARDIO-PULMONAR (RPC) 5. Parada cardaca assistida? SE SIM INSTALE O MONITOR/DESFIBRILADOR to logo ele chegue Verificar o ritmo e seguir o protocolo apropriado conforme o ritmo SE NO Relizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de REANIMAO CARDIOPULMONAR e somente aps esses 5 ciclos verificar o ritmo e seguir o protocolo apropriado conforme o ritmo Obs.: As compresses torcicas externas devem ser feitas a uma freqncia de 100 compresses por minutos numa razo de 30 compresses para 2 ventilaes. Quando uma via area permevel for estabelecida, as compresses torcicas externas devem ser feitas ininterruptamente a uma freqncia de 100 compresses por minutos e as ventilaes a uma

freqncia de 8 a 10 ventilaes por minuto. Observar que no se deve interromper as compresses torcicas para efetuar-se a ventilao. Dois ou mais socorristas devem fazer rodzio a cada 2 minutos entre o compressor no momento de checagem do ritmo. Esse rodzio tem como propsito a manuteno da qualidade das massagens torcicas externas.

Algoritmo para Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP) na presena de Desfibrilador Externo Automtico (DEA) ou Desfibrilador Convencional

Algoritmo Parada Cardaca sem Pulso do ACLS

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FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FV/TV)

Essa taquiarritmia responsvel por 80-90% das paradas cardacas no traumticas em adultos. Na abordagem inicial de indivduo em PCR deve-se proceder a Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP), fornecer oxignio e monitorizao cardaca externa quando disponveis. A RCP deve ser com interrupes mnimas nas compresses e desfibrilao to logo seja possvel. Em casos de PCR assistida com desfibrilador prximo, aps duas ventilaes de resgate iniciais deve-se checar o pulso em at dez segundos. Caso o pulso no seja palpado neste tempo, verificase o ritmo no monitor/desfibrilador. Caso a PCR no seja assistida (fora do hospital em servios de resgate, p.e.), deve-se realizar 05 ciclos de RCP antes da verificao de ritmo. Em adultos com PCR prolongada o choque pode ser mais efetivo aps perodo de compresses torcicas externas. Se o ritmo de FV/TV sem pulso est presente no monitor (caixa 3), aplica-se um choque de 360J em desfibriladores monofsicos. Imediatamente aps reassume-se as compresses torcicas (caixa 4). Deve-se dar somente um choque em vez de trs choques sucessivos no protocolo anterior. Essa mudana foi motivada pelas evidncias que o tempo de checagem do pulso, recarga do desfibrilador e aplicao de outro choque interrompem as compresses torcicas (por at 37 segundos). Dessa forma havia reduo da presso de perfuso das coronrias. Quando a checagem de ritmo aponta FV/TV sem pulso o socorrista deve realizar RCP at que o desfibrilador esteja carregado e todos estejam afastados para ento disparar o choque. Ateno: a presso em ambas as ps do desfibrilador deve ser de aproximadamente 12 kg. Imediatamente aps liberao do choque eltrico, reiniciar RCP (comeando pelas compresses torcicas) sem atraso e contnuas por 5 ciclos (ou por 2 minutos se h uma via area permevel). A verificao do ritmo deve ser feita aps 5 ciclos completos de RCP ou 02 minutos (caixa 5). Estabelecimento de acesso endovenoso EV importante, mas no deve interferir com a RCP e com as desfibrilaes.

O momento de iniciar drogas vassopressoras (adrenalina) geralmente aps o 1 ou 2 choques mais RCP. Faz-se Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos durante a parada cardaca. No deve ser interrompida a RCP para se administrar medicaes. A droga deve ser administrada sempre que possvel logo aps a checagem do ritmo. Segue-se o sequinte esquema virtuamente contnuo: RCP (05 ciclos ou 02 minutos) Checagem ritmo RCP (enquanto droga administrada e desfibrilador carregado) Choque volta ao

Essa proposta de algoritmo procura minimizar as interrupes das massagens torcicas externas. Quando a FV/TV persiste aps 2 ou 3 choques e administrao de adrenalina considerar uso de antiarrtmico como a amiodarona. Se amiodarona est indisponvel, lidocana pode ser considerada. Sulfato de magnsio deve ser considerado para torsades de pointes associada com QT longo no ECG de repouso. Se um ritmo no chocvel est presente no monitor e o ritmo organizado, verificar o pulso. Checagem de ritmo deve ser breve e a verificao de pulso somente ser feita caso haja um ritmo organizado no monitor/ps. Se houver qualquer dvida acerca da presena do pulso retome as massagens cardacas externas e siga o algoritmo at a prxima verificao. Se o ritmo do paciente converter-se para Assistolia / Atividade Eltrica sem Pulso seguir o algoritmo apropriado para essa situao. ENTUBAO OROTRAQUEAL Aps a insero da cnula orofarngea deve-se inflar o cuff com presso adequada e verificar-se o posicionamento correto. Utiliza-se o mtodo clnico: ausculta dos 4 campos pulmonares (bases direita e esquerda, pices direito e esquerdo) e o foco gstrico para descartar-se entubao esofgica. Uma vez que o som est audvel e simtrico em todos os quatro campos pulmonares e ausente do foco gstrico, considera-se que, a princpio, a entubao est adequada e pode ser fixada a cnula pela equipe de enfermagem. Caso haja ausculta somente em campos pulmonares direitos sugere entubao seletiva em brnquio fonte direito. Desinsufla-se o cuff e procede-se a trao de poucos centrmetros na cnula. Na ausncia de som ausculta pulmonar e presena de som de borbulhar no foco gstrico estamos frente a uma entubao esofgica. Desinsuflar o cuff, retirar imediatamente a cnula e prosseguir a RCP para oxigenao adequada da vtima e nova tentativa aps 2 minutos de RCP. O manual de ACLS preconiza o uso de dispositivos de verificao, alm da verificao clnica: detector de CO2 exalado ou detector esofagiano. Porm, tais dispositivos no so de fcil acesso na nossa rotina de atendimento. Lembrar sempre que uma entubao a princpio bem sucedida deve ser monitorizada continuamente, pois h o risco de deslocamento da cnula e outras intercorrncias passveis de interveno.

CONSIDERAES ESPECIAIS: SOCO PRECORDIAL No h estudos prospectivos que avaliem o uso do soco precordial. No recomendado para socorristas de suporte bsico de vida. Recomendao de classe indeterminada para socorristas de suporte avanado na parada cardaca presenciada. Complicaes: bloqueio trio-ventricular completo, fibrilao ventricular, taquicardia ventricular pleomrfica, taquicardia ventricular. MARCAPASSOS / CARDIO-DESFIBRILADORES IMPLANTADOS Evitar colocar as ps dos desfibriladores sobre a unidade geradora do dispositivo implantado. Desfibrilao direta sobre um aparelho implantado pode bloquear uma parte da corrente de desfibrilao e, possivelmente, comprometer o programa, desativar ou danificar o dispositivo implantado. Podem haver queimaduras endocrdicas que provocam aumento do limitar do ritmo e perda de captura do marcapasso. A disposio ideal das ps do desfibrilador anterior-posterior. Nenhum ajuste de energia necessrio na carga de desfibrilao por causa do marcapasso. Se o paciente tem um marcapasso tranvesnoso conectado a um gerador externo de pulso, pode ser desejvel desligar ou desconectar o gerador de pulso antes da desfibrilao. Descargas de Cardio-Desfibrilador Implantado (CDI) podem ser sentidas pelo socorrista, entretanto as chances de leso so extremamente remotas. Os pacientes com CDI devem ser monitorizados observar se est em FV/TV ou se refibrila. A maioria dos CDIs re-carregar e aplicar o choque dentro de 20 a 30 segundos. Se o paciente est em FV/TV e o CDI no est dando choque, proceda com os protocolos da desfibrilao. ADESIVOS DE NITROGLICERINA Se houver um no trax do paciente, remova-o ou garanta que os eletrodos de desfibrilao no toquem o adesivo (risco de queimaduras no paciente ou de prejudicar a transmisso da corrente). AVISAR ANTES DE CADA CHOQUE!!! Assegurar-se que ningum est em contato com o paciente ou com a maca. Desfibrilao com carga de 360J (ou equivalente em desfibriladores com ondas bifsicas). ANTIARRTMICOS: Nos ltimos anos o seu benefcio vem sendo cada vez mais questionado. Na realidade, no existe nenhuma evidncia de que a utilizao rotineira de qualquer antiarrtmico aumente a taxa de sobrevida em termos de alta hospitalar. Entretanto os antiarrtmicos ainda devem ser considerados no atendimento. AMIODARONA: Antiarrtmico de 1 escolha Classe IIb Dose: 300 mg EV em bolus, podendo ser repetida na dose de 150mg Aps retorno da circulao espontnea iniciar infuso contnua de 1 mg/Kg/h nas primeiras 6 horas; e continuar com 0,5 mg/Kg/h nas prximas 18 horas. LIDOCANA: Na falta de amiodarona pode-se utilizar lidocana (classe indeterminada) Dose: 1,0 a 1,5 mg/Kg IV em bolus, podendo ser repetida aps 5 a 10 minutos na dose de 0,50,75 mg/kg. Dose mxima de 3 mg/Kg. Estar atento para convulses, comprometimento respiratrio e outros sinais de toxicidade nos pacientes que recuperam a circulao espontnea, aps o uso de altas doses de lidocana. Aps retorno da circulao espontnea iniciar infuso contnua de 2 a 4 mg/minuto. SULFATO DE MAGNSIO: Classe IIa para torsade, principalmente no contexto de hipomagnesemia e torsade associado a QT longo

Dose: 1 a 2g diludos em 10 ml de soluo de glicose a 5%, administrada EV em 5 minutos. Em grandes doses, diminui a presso sangnea, o que, no necessariamente, compromete a presso de perfuso coronariana, porque tambm leva dilatao das artrias coronarianas. PROCAINAMIDA A partir das novas diretrizes deixou de ser indicada nos algoritmos de FV/TV sem pulso. MANUTENO DE ANTIARRTMICOS APS RETORNO DA CIRCULAO ESPONTNEA: Uma vez que a FV/TV esteja resolvida, iniciar uma infuso IV de antiarrtmicos que ajudar na restaurao e manuteno do pulso. Se a desfibrilao sozinha (sem medicaes) levou ao retorno da circulao, fazer: - uma dose de ataque de amiodarona seguida de infuso contnua; ou - uma dose de ataque de lidocana seguida de infuso contnua. Amiodarona: Dose de ataque: 150 mg diluda em SF0,9% 125 mL IV (correr em 10 minutos); Infuso contnua: 1 mg/Kg/h nas primeiras 6 horas e depois 0,5 mg/Kg/h nas prximas 18 horas. Lidocana: Dose de ataque: 0,5 a 1,5 mg/Kg at um total de 2 mg/Kg; Infuso contnua: 2 a 4 mg/minuto nas primeiras 24 horas. ATENO: - Usar apenas um dos agentes antiarrtmicos (amiodarona, ou lidocana) para manuteno aps retorno da circulao espontnea. - Fazer a dose de ataque de amiodarona somente se durante a parada no se usou amiodarona. - Da mesma forma, s usar dose de ataque de lidocana se durante a parada a lidocana no tiver sido administrada.

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP) e ASSISTOLIA

A Atividade Eltrica Sem Pulso, representa um grupo heterogneo de ritmos que incluem Dissociao Eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmos Idioventriculares, Ritmos de Escape Ventriculares, Ritmos Idioventriculares ps-Desfibrilao e Ritmos Bradiassistlicos. O principal ponto crtico nestas arritmias que elas esto freqentemente associadas a um estado clnico especfico, que pode ser revertido quando identificado precocemente e tratado apropriadamente. A ausncia de pulso detectvel e a presena de algum tipo de atividade eltrica definem este grupo de arritmias. Quando a atividade eltrica apresenta complexo QRS estreito e nenhum pulso detectvel tm-se aplicado termo dissociao eletromecnica ou DEM. As outras AESP observadas na parada cardaca so arritmias que so mais largas do que os complexos estreitos da DEM. Estudos recentes mostram que durante a AESP existe atividade mecnica, porm essas contraes no produzem dbito cardaco suficiente para produzir uma presso sangnea detectvel pelos mtodos clnicos usuais (palpao e esfigmomanometria). Usualmente, ASSISTOLIA representa extensa isquemia miocrdica, decorrente de prolongados perodos de inadequada perfuso coronria. A taxa de sobrevivncia de parada cardaca em assistolia sombria. Durante a tentativa de ressuscitao breves perodos de complexos organizados podem aparecer na tela do monitor, mas raramente a circulao espontnea restabelecida. Como na AESP o objetivo da ressuscitao identificar e tratar causas reversveis. Devido a similaridade de causas e manejo desses ritmos de parada cardaca, o seu tratamento foi agrupado em uma segunda parte do algoritmo de Parada Cardaca. Pacientes em AESP ou Assistolia no se beneficiam de desfibrilao. O foco da ressuscitao na RCP de alta qualidade com mnimas interrupes e a identificao de causas tratveis e reversveis. Uma via area permevel (entubao orotraqueal) deve ser providenciada enquanto se realiza as manobras de RCP na freqncia j definida para FV/TV sem pulso: 30:2 (30 compresses para 2 ventilaes).

Quando uma via area permevel estiver inserida, os socorristas devem realizar compresses torcicas externas contnuas numa taxa de 100 compresses por minuto entremeadas de modo assncrono com ventilaes numa taxa de 8 a 10 ventilaes por minuto. Observar que no se deve interromper as compresses torcicas externas para realizar a ventilao. Os dois socorristas devem fazer rodzio a cada 2 minutos entre o compressor para prevenir fadiga e deteriorao da qualidade da RCP. Quando mltiplos socorristas estiverem presentes o rodzio deve igualmente ocorrer a cada 2 minutos. Socorristas devem minimizar as interrupes nas compresses torcicas externas enquanto inserem a via area permevel (entubao orotraqueal) ou quando obtm-se acesso venoso. Se na 1 checagem de ritmo for confirmado Assistolia ou AESP, reiniciar a RCP imediatamente e adrenalina 1 mg EV deve ser administrada neste ponto e em se mantendo esse ritmo a cada 3 a 5 minutos durante a parada cardaca. Para paciente em Assistolia ou AESP lenta administrar atropina 1 mg EV a cada 3 minutos at a dose mxima de 3 mg. Administrar as drogas to logo possvel aps ter verificado o ritmo, com mnima interrupo na RCP. Depois da administrao de droga e aproximadamente 5 ciclos (2 minutos), verificar novamente o ritmo (caixa 11). Se um ritmo chocvel est presente, desfibrilar (caixa 4). Se no nenhum ritmo est presente ou se no h mudana na aparncia do eletrocardiograma na tela do monitor, reiniciar imediatamente a RCP (caixa 10). Se um ritmo organizado est presente (caixa 12), tentar palpar pulso. Se nenhum pulso est presente (ou se h dvida quanto a existncia de pulso), continuar RCP (caixa 10). Se pulso est presente, o socorrista deve identificar o ritmo e trat-lo apropriadamente. Ateno Protocolo da Linha Reta Ao observar uma linha reta, no presuma logo assistolia. Verificar o protocolo da linha reta para identificar ou descartar causas de um ECG isoeltrico: - Derivaes soltas - No conectado ao paciente - No conectado ao desfibrilador/monitor - Sem energia - Ganho do sinal muito baixo - FV/TV sem pulso isoeltrica ou FV/TV sem pulso oculta - Se em ps fazer uma rotao de 90 para verificar se h vetor de FV (p do esterno superior direito para o esterno superior esquerdo; p do pex esquerdo para a borda inferior direita do esterno). - E por fim, ASSISTOLIA verdadeira (ausncia total de atividade eltrica cardaca).

Fatores precipitantes de Assistolia / AESP e seu tratamento

Condio Hipxia Hipovolemia Hidrognio, on (acidose) Hipercalemia ou hipocalemia Caractersticas do ritmo ao eletrocardiograma Freqncia lenta Complexo QRS estreito, freqncia rpida Complexos QRS de amplitude baixa Hipercalemia - Ondas T mais altas e pontiagudas - Ondas P tornam-se menores - QRS se alarga - AESP de onda senoidal Hipocalemia: - Ondas T aplanadas - Ondas U proeminentes - QRS alargado - QT se prolonga - Taquicardia de complexo largo Onda J de Osborne Indcios de historio e exame fsico Cianose, problemas de vias areas, condio dos gases sangneos Histria clnica, veias do pescoo planas, mucosas secas Histria de diabetes melito, acidose preexistente que responde a bicarbonato, insuficincia renal Hipercalemia: histria de insuficincia renal, diabetes melito, dilise recente, fstulas de dilise, medicaes Hipocalemia: perda anormal de potssio, uso de diurticos Tratamento Oxigenao, ventilao Infuso de volume Bicarbonato de sdio, hiperventilao Hipercalemia: bicarbonato de sdio, soluo glicose + insulina, cloreto de clcio, resinas de troca inica, dilise (a longo prazo), salbutamol Hipocalemia: infuso rpida, porm controlada, de potssio; acrescentar magnsio

Hipotermia

Histria de exposio ao frio

Hipoglicemia Toxicidade (intoxicao por frmacos tricclicos, digoxina, bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio) Tamponamento cardaco Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo) Trombose coronria: SCA Tromboembolismo pulmonar Trauma

Variado Diversos efeitos no ECG, QT predominantemente prolongado

Diabetes em uso de medicaes, infeces, sepse Bradicardia, histrico de ingesto, frascos vazios no local, pupilas, exame neurolgico

Aquecimento externo e atravs da infuso endovenosa de solues aquecidas Aporte de glicose Testes para pesquisa de drogas, entubao, lavagem gstrica, carvo ativado, conforme protocolo especfico para intoxicao Pericardiocentese

Complexo estreito, freqncia rpida Complexo estreito, freqncia lenta (hipxia)

ECG de 12 derivaes anormal: ondas Q, alteraes no segmento ST, ondas T invertidas Complexo estreito, freqncia rpida Variado, com taquicardia (hipovolemia) ou bradicardia (hipxia, trauma cerebral)

Histria (trauma, insuficincia renal, malignidade torcica), no h pulso com a RCP, disteno das veias do pescoo Histria, no h pulso com a Descompresso por RCP, distenso das veias do agulha pescoo,sons respiratrios assimtricos, dificuldade para ventilar o paciente Histria, ECG, enzimas Agentes fibrinolticos

Histria, no se sente o pulso com a RCP, veias do pescoo dilatadas Histria e exame clnico

Arteriografia pulmonar, embolectomia cirrgica, fibrinolticos Estabilizao do paciente, entubao, aporte volmico

Protocolo para Atendimento de Parada Cardaca Revisado e atualizado por Dr. Julio Csar Matte Especializando em Cardiologia - junho/2007. Supervisionado por Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Braunwalds Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine, [editado por] Douglas P. Zipes et al., 7 edio, 2005; cap. 33 2. Circulation 2005; 112;58-66; Nov 28, 2005; Part 7.2: Manegement of Cardiac Arrest 3. Currents in Emergency Cardiovascular Care; vol. 16, num. 5, dez/05 fev/06 4. Ressuscitao e emergncias cardiovasculares: do bsico ao avanado; Srgio Timerman e cols. Barueri, SP: Manole, 2007. 5. Protocolo para Atendimento de Parada Cardaca HC UFPR Setembro / 2003 (Dra. Lucia Helena Gaio e Dr. Srgio Adriano Galdino)