Riesgos Biologicos

RIESGO BIOLGICO EN TRABAJADORES SANITARIOS GUIA PRCTICA PARA SU PREVENCIN
AUTORES Francisco Cebrin Picazo Juan Jess Fernndez Requena Enfermeros Delegados de Prevencin Sindicato de Enfermera SATSE
AGRADECIMIENTOS Equipo de Medicina del Trabajo del Instituto de Salud Laboral de las Islas Baleares Delegados de Prevencin del Sindicato de Enfermera en Baleares Servicio Territorial de Prevencin de las Islas Baleares Servicio de Prevencin de Riesgos GESMA-CAIB Servicio de Prevencin del Hospital Son Lltzer Servicio de Prevencin del Hospital de Manacor Servicio de Prevencin de Policlnica Miramar
DISEO, MAQUETACION E IMPRESIN BIG. Baha Industria Grfica DEPOSITO LEGAL P.M. 2623/2004
RIESGO BIOLGICO EN TRABAJADORES SANITARIOS. GUA PARA SU PREVENCIN
PRESENTACIN................................................................................................................................................................ 5 PRLOGO DE LOS AUTORES INTRODUCCIN

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Captulo 1: Magnitud de los Accidentes Biolgicos. ........................................................................... 9 1.1. Fluidos biolgicos y puertas de entrada. 1.2. Definicin de exposicin accidental. 1.3. Magnitud de la accidentalidad biolgica. .................................................................................................................... Captulo 2: Prevencin y Gestin del Riesgo Biolgico. ............................................................. 27 2.1. Prevencin del Riesgo Biolgico: prevencin primaria y prevencin secundaria. 2.2. Gestin de la Prevencin del Riesgo Biolgico. La cuestin econmica. 2.3. Legislacin implicada.
Captulo 3: Prevencin Primaria del Riesgo Biolgico. 3.1. Actuaciones sobre el individuo. 3.2. Actuaciones sobre el ambiente.
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Captulo 4: Prevencin Secundaria del Riesgo Biolgico.
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Introduccin. El impacto psicolgico. 4.1. Actuacin inmediata tras exposicin accidental. 4.2. Registro y notificacin adecuados. 4.3. Estudio serolgico inicial del trabajador y de la fuente. 4.4. Profilaxis post-exposicin especfica si procede. 4.5. Seguimiento serolgico del trabajador.
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INDICE
Captulo 5: Riesgos Biolgicos en Lugares Especficos. 5.1. Riesgo biolgico en Laboratorios. 5.2. Riesgo biolgico en Quirfanos.
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INDICE
Captulo 6: Declogo de Conclusiones y Lneas Estratgicas a seguir en la Prevencin del Riesgo Biolgico en Trabajadores Sanitarios. ................... 111
ANEXOS
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BIBLIOGRAFA
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En los ltimos aos, y junto a los riesgos que podramos denominar clsicos, es frecuente el estudio y anlisis de los llamados riesgos emergentes, principalmente de carcter psicosocial. Y sin embargo poco o nada se dice de los riesgos ocultos que, adems, generan accidentes o enfermedades de acusada importancia; en este sentido, los trabajadores del sector sanitario estn particularmente expuestos a este tipo de riesgos, generados por la utilizacin rutinaria de elementos que, en ocasiones, generan tales contingencias. Es indudable que la idea que en su da nos transmitieron Francisco Cebrin y Juan Jess Fernndez, forzosamente tena que apoyarse en el ISLIB pues estamos convencidos que con la materializacin de aquella, ponemos a disposicin del personal afectado, y de sus gestores, una herramienta imprescindible para el control de dichos riesgos.
Fernando Villalobos Cabrera
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PRESENTACION
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La presente gua se ha elaborado con el nimo de ser una contribucin ms a la Prevencin del Riesgo Biolgico, problema acuciante en el sector sanitario y que incide de manera especial sobre ciertos colectivos, especialmente en el de Enfermera. Dado que el espritu que gua a la Prevencin de Riesgos Laborales es el de que la prevencin es de todos, se ha pretendido realizar el tratamiento del tema desde el punto de vista de los diferentes profesionales que de una forma u otra participan en el sector sanitario. El primer captulo trata de concienciar sobre la Magnitud de los Accidentes Biolgicos. Est dirigido a todos los profesionales en contacto con el sector sanitario: trabajadores sanitarios, directores-gerentes de instituciones sanitarias, sociedades profesionales, etc. El siguiente captulo, sobre Prevencin y Gestin del Riesgo Biolgico, va dirigido de forma especial a todos aquellos profesionales que tienen como objetivo la difcil tarea de gestionar los recursos existentes. En l se plantea de forma global la prevencin del riesgo biolgico y se realiza un recorrido de las cuestiones legales y de carcter econmico relacionadas con el tema. El captulo 3, sobre Prevencin Primaria del Riesgo Biolgico comprende las acciones preventivas concretas que se pueden realizar en el mbito de la prevencin primaria, o sea, antes de que ocurra el accidente. Va dedicado, principalmente, a los trabajadores sanitarios; si bien es cierto que especialmente algunos aspectos de la prevencin primaria (las condiciones tcnico-instrumentales) dependen en ltima instancia de decisiones que se tomen desde posiciones de mayor responsabilidad en la gestin del riesgo biolgico (gerencias y direcciones de instituciones sanitarias). El siguiente captulo, sobre Prevencin Secundaria del Riesgo Biolgico, que en una circunstancia ideal no sera necesario, se centra en la prevencin de la seroconversin y comienza sensibilizndonos sobre el impacto emocional que produce el accidente biolgico. Constituye un repaso de las acciones concretas que son realizadas en la mayora de los centros por los Servicios de Vigilancia de la Salud (profesionales de Medicina y Enfermera del Trabajo). Se trata de un tema en contnua revisin, segn los avances que se van sucediendo. Lo que aqu se presenta ha de ser tomado como una gua orientativa. El captulo quinto trata de los Riesgos Biolgicos en Lugares Especficos y aborda la peculiaridad de servicios como Quirfanos y Laboratorios. En l se realiza un repaso de las acciones de prevencin primaria a tener en cuenta en estos peculiares mbitos. Para terminar, en el captulo seis presentamos un Declogo de Conclusiones y Lneas Estratgicas a seguir en la Prevencin del Riesgo Biolgico en Trabajadores Sanitarios, enfatizando la necesidad de centrar la prevencin del riesgo biolgico en la prevencin primaria del mismo, que a fin de cuentas es la verdadera Prevencin, la que evita el accidente, el peligro de seroconversin y el sufrimiento emocional asociado al mismo.
Los autores.
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PROLOGO DE LOS AUTORES
INTRODUCCION
El riesgo biolgico en el medio sanitario es, sin duda, el ms frecuente entre los riesgos laborales del personal sanitario. Se consideran profesiones con riesgo biolgico todas aquellas en las que existe la posibilidad de entrar en contacto con sangre o fluidos corporales y, sobre todo, de sufrir inoculaciones accidentales al manipular objetos cortantes y punzantes, o exposiciones de piel y mucosas. Actualmente, las enfermedades infecciosas ms importantes y a las que durante su prctica diaria se ven expuestos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia, son las de etiologa vrica, resaltando entre ellas las que originan los virus de la Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida (VIH). No obstante, la lista se podra alargar hasta 20 enfermedades con la brucelosis, difteria, blastomicosis, herpes, leptospirosis, malaria, sfilis, toxoplasmosis, tuberculosis, tifus....(1) La reduccin de los accidentes biolgicos es una tarea que es preciso abordar desde las distintas acciones preventivas con las que contamos en la actualidad y que bsicamente las podemos agrupar en dos categoras. Por un lado el refuerzo e incremento del bagaje formativo y por otro la mejora de las condiciones tcnicas bajo las cuales se realiza el trabajo. As pues, en el caso que nos ocupa, es preciso trabajar en el refuerzo de la informacin-formativa de todos los trabajadores que estn expuestos a riesgo biolgico. De hecho, estudios de accidentalidad biolgica en estudiantes de Enfermera han demostrado que la accidentalidad de los mismos es muy elevada, observndose importantes deficiencias en su seguridad (2). Hablar de accidentalidad biolgica casi equivale a hablar de accidentes percutneos con instrumentos punzo-cortantes ya que segn el registro Epinetac-Espaa (3) del perodo 1998-2000 un 92,4 % de los accidentes fueron debidos a pinchazo o corte. As pues, en la instrumentacin mdica destinada a la realizacin de las tcnicas invasivas que suponen un mayor riesgo de accidentalidad biolgica encontramos el otro mbito donde es posible, y preciso, actuar mediante la implantacin de cierta instrumentacin que haga ms segura la imprescindible utilizacin de elementos punzantes y filosos en la prctica sanitaria. Todo este contexto es el que motiva la presentacin de este trabajo, realizado con el nimo de proporcionar un instrumento a los trabajadores y empresarios del sector, que les sea til para conseguir un trabajo seguro, dando con ello cumplimiento al RD 664/1997, sobre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo.
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MAGNITUD DE LOS ACCIDENTES BIOLGICOS
CAPTULO 1 MAGNITUD DE LOS ACCIDENTES BIOLGICOS
1.1. Fluidos biolgicos y puertas de entrada. 1.2. Definicin de exposicin accidental. 1.3. Magnitud de la accidentalidad biolgica. 1.3.1. Resultados proyecto EPINETAC 1998-2000 1.3.2. Accidentalidad biolgica en trabajadores sanitarios en Baleares. Ao 2003.
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1.1. FLUDOS BIOLGICOS Y PUERTAS DE ENTRADA Los fluidos biolgicos implicados en la transmisin son la sangre, el principal, el suero, el plasma y todos los fluidos biolgicos visiblemente contaminados con sangre, y los cultivos de virus. Tambin se consideran potencialmente infecciosos otros fluidos como los lquidos cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico, si bien su riesgo de transmisin es desconocido. Fig. 1.1. Fluidos biolgicos implicados en la transmisin.
El semen y las secreciones vaginales y uterinas se han relacionado con la transmisin sexual, pero no con la transmisin laboral. No se han vinculado con la transmisin ocupacional las secreciones nasales, los esputos, el sudor, las lgrimas, la orina, la saliva, las heces, los vmitos o la leche materna, cuyo riesgo de transmisin de patgenos de transmisin sangunea es extremadamente bajo salvo que contengan sangre (4). As pues, en relacin a los fludos biolgicos sealados podemos considerar como puertas de entrada del agente al husped las siguientes: 1. Va respiratoria, a partir de la inhalacin de las gotitas de Flgge, y/o partculas de Wells, que pueden quedar suspendidas en el ambiente y son vehculo de grmenes. 2. Va intradrmica, que precisa de un vehculo que incide sobre el organismo y atraviesa la piel depositando en su interior los posibles agentes infecciosos. Es el caso de las agujas, los bisturs, y cualquier elemento punzante o cortante.
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3. Via drmica, que depositado el agente infeccioso sobre la piel tiene la capacidad de atravesarla en situaciones en las que la barreara drmica est alterada, tales como heridas, fisuras, alteracin del manto cido, etc. 4. Va mucosa, en la que el producto con contenido biolgico alcanza zonas mucosas del organismo, como son ojos, boca, etc. En estas zonas la capacidad absortiva es muy amplia, porque son zonas muy vascularizadas. 5. Va digestiva, es la que a travs de la va oral vehiculiza el germen a zonas digestivas, donde se realiza su absorcin y paso al interior del organismo. Fig. 1.2. Vas de entrada.
Segn el registro Epinetac 1998-2000, del total de exposiciones accidentales declaradas, el 92,4% fueron percutneas por corte o pinchazo (va intradrmica), y el 7.6% fueron por exposicin cutneo-mucosa (vas drmica y mucosa).
As pues, una vez repasados los diferentes fludos biolgicos y las puertas de entrada al organismo, y teniendo en cuenta los datos que proporciona el registro Epitenac 1998-2000, el accidente biolgico tpico sera aquel en el que el fludo biolgico implicado es la sangre y la puerta de entrada es la va intradrmica.
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1.2. DEFINICIN DE EXPOSICIN ACCIDENTAL Definimos exposicin accidental (tambin llamada accidente biolgico-AB, o accidente con exposicin a sangre-AES) como aquella que puede poner al trabajador en riesgo de infeccin por VHB, VHC o VIH, fundamentalmente y que puede requerir prolifaxis postexposicin (PPE) debido al contacto con sangre u otros fludos orgnicos implicados en la transmisin de dichos patgenos durante el desarrollo de su actividad laboral (4).
1.3. MAGNITUD DE LA ACCIDENTALIDAD BIOLGICA Para valorar la dimensin de la accidentalidad biolgica disponemos de los registros de accidentalidad biolgica. Inicialmente haremos un breve repaso, simplemente a ttulo informativo, de lo que es el sistema Epinet. Nos centraremos sobre todo en el registro EPINETAC (al que ya hemos hecho alusin anteriormente), que viene a ser la aplicacin espaola del anterior mencionado Epinet y por ltimo daremos una serie de datos referentes a la accidentalidad biolgica en nuestro mbito concreto, Baleares. A nivel mundial, disponemos de la informacin que nos proporciona el programa informtico Red de Informacin para la Prevencin de la Exposicin (Exposure Prevention Information Network -EPINet), desarrollado por el Proyecto de Seguridad en Atencin Sanitaria de la Universidad de Virginia en EE.UU. en 1991 para registrar con mayor detalle el mecanismo de todas las exposiciones ocupacionales. En la actualidad, el sistema Epinet es el sistema de vigilancia nacional de exposiciones ms ampliamente utilizado en todo el mundo (EE.UU., Mxico, Canad, Australia, Japn, Francia, Italia y Espaa). Basado en el sistema Epinet, en Espaa disponemos del registro EPINETACEstudio y Seguimiento del Riesgo Biolgico en el Personal Sanitario. ste se inici en 1995 y su puesta en marcha ha permitido conocer las principales caractersticas asociadas al riesgo de exposiciones ocupacionales de sangre y dems fluidos biolgicos en el personal sanitario de nuestro medio. El hecho de que ao tras ao aumente el nmero de hospitales y centros sanitarios que incorporan este mtodo de vigilancia a su prctica diaria, hace que la representatividad de los datos sea cada vez mayor. Todo ello permite disponer de una informacin muy vlida para planificar estrategias de prevencin y valorar la eficacia de los programas de intervencin. Entre los objetivos principales del EPINETAC encontramos: - Cuantificar la frecuencia de exposiciones accidentales a sangre o fludos. - Identificar el colectivo de profesionales sanitarios ms expuesto a este riesgo. - Identificar el material causante de estas exposiciones. - Identificar las reas de trabajo de mayor riesgo de exposicin a material biolgico.
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- Determinar las actividades asociadas a un mayor riesgo de exposicin. - Conocer la frecuencia de exposiciones asociadas a un mayor riesgo de transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC). - Comparar las tasas de exposiciones accidentales entre hospitales o centros asistenciales sanitarios. - Evaluar la disponibilidad y efectividad de los nuevos materiales de bioseguridad.
1.3.1. RESULTADOS PROYECTO EPINETAC 1998-2000 Antes de comentar los resultados y las conclusiones que se pueden extraer del proyecto EPINETAC 1998-2000 conviene tener en cuenta, para entender la verdadera magnitud de los accidentes biolgicos, que los datos del citado registro EPINETAC 1998-2000 hacen referencia a las exposiciones accidentales a sangre o fluidos declaradas por 65 centros sanitarios, distribuidos por todo el territorio nacional. Segn los datos, se han declarado un total de 11660 exposiciones (grfico 1.1) a lo largo de estos tres aos; 1998, 1999 y 2000. Si tenemos en cuenta que segn el Catlogo Nacional de Hospitales (ao 2002), en Espaa existen 783 centros hospitalarios podremos observar que el registro EPINETAC representa la punta de iceberg de la magnitud de los accidentes biolgicos. Grfico 1.1.Exposiciones accidentales a sangre o fludos corporales.
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Segn los datos del registro EPINETAC 1998-2000 ha habido 11660 exposiciones en 65 centros hospitalarios; segn el catlogo nacional de hospitales, en Espaa existen 783 centros hospitalarios.
La tasa media de exposiciones accidentales percutneas en el perodo de estudio ha sido de 14 exposiciones ocupacionales por cada 100 camas (Grfico 1.2). Estos datos contrastan con los que proporciona el sistema EPINet que sugieren que en un hospital promedio, los trabajadores sufren aproximadamente 30 lesiones por pinchazos por cada 100 camas al ao [EPINet 1999]. Para poder hacer juicios acerca de esta diferencia habra que tener en cuenta multitud de factores. Desde luego, el que determina si un accidente es declarado o no, es la sensibilizacin de los trabajadores a la hora de notificar los accidentes biolgicos. Segn un informe de EUCOMED del ao 2001 la incidencia de accidentes por pinchazos con aguja y otros objetos punzantes est altamente infradeclarada; esta infradeclaracin podra llegar al 60% (5) Grfico 1.2. Tasa de exposicin percutnea y cutneo-mucosa por cada 100 camas.
Como se puede observar, las exposiciones percutneas son las ms frecuentes. Recordemos que stas hacen referencia a aquellos accidentes en los que est implicada la va intradrmica (la que precisa de un vehculo que incide sobre el organismo y atraviesa la piel depositando en su interior los posibles agentes infecciosos). Y dentro de las exposiciones percutneas, como se aprecia en el prximo grfico, son los pinchazos los accidentes ms abundantes.
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Grfico 1.3. Distribucin de la exposicin percutnea.
En cuanto a los colectivos ms expuestos, la mayora de las exposiciones accidentales afectan a los Diplomados en Enfermera con un 45.7% de las exposiciones percutneas y un 42,4% de las cutneo-mucosas; no obstante es el colectivo que ms instrumentos punzo-filosos emplea en su prctica diaria habitual. Les siguen en accidentalidad las Auxiliares de Clnica (15.2% y 13,9%, respectivamente) y los Mdicos (11,2% y 13,1%, respectivamente). Cabe resaltar igualmente que el nmero de exposiciones ocupacionales ocurridas en personas en perodo de formacin no es despreciable: un 9 % de las exposiciones percutneas declaradas se dan en estudiantes de Enfermera y un 7 % en mdicos residentes. Aparecen aqu atisbos de que algo se puede mejorar en cuanto a la informacin-formativa del riesgo biolgico. Para terminar el anlisis por colectivos hay que sealar igualmente que la deficiente informacin- formativa en materia de riesgo biolgico puede tener efectos colaterales en otros colectivos que no emplean objetos punzo-cortantes. El hecho de que el 5% de los accidentes biolgicos hayan afectado a personal de limpieza puede denotar el inadecuado proceso de desecho de material usado que han llevado a cabo los colectivos que los emplean habitualmente.
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Tabla 1.1. Frecuencia de exposiciones accidentales percutneas y cutneo-mucosas segn categora laboral (EPINETAC, 1998-2000) PROFESIN E. PERCUTNEAS N 4911 1634 1207 992 751 525 211 165 60 40 240 % 45,7 15,2 11,2 9,2 7,0 4,9 2,0 1,5 0,6 0,4 2,2 E. CUTANEOMUCOSAS N % 374 42,6 122 13,9 115 13,1 53 6,0 95 10,8 4 0,5 40 4,6 33 3,8 11 1,3 7 0,8 24 2,7
Enfermera Auxiliar de Enfermera Mdico Estudiante de enfermera Mdico (MIR, becario) Personal de limpieza Celador Tcnico de Laboratorio Matrona Estudiante de medicina Otros
En cuanto al lugar dnde sucedi el accidente, los datos demuestran que es la habitacin del paciente la que agrupa la mayora de los accidentes biolgicos con un porcentaje que llega al 35 %. Le siguen los quirfanos y las salas de partos con un 23 %, y los boxes de exploracin con un 12 %. Estos datos se ilustran en el siguiente grfico. Grfico 1.4. Lugar dnde ocurri el accidente (EPINETAC 1998-2000)
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Analizando los datos referentes al material ms frecuentemente implicado en la produccin de exposiciones ocupacionales, nos encontramos con que las agujas son el material con el que usualmente ocurren la mayora de los accidentes, estando implicadas hasta en un 68,9 % de las exposiciones percutneas. Por otra parte, el instrumental quirrgico aparece en un 28,9 % de los accidentes. Cabe decir que las agujas huecas son las que representan un mayor riesgo de contagio, ya que al disponer de una luz interior son capaces de vehiculizar sangre aumentando por tanto el riesgo de serotransmisin. Grfico 1.5. Objetos causantes de la exposicin percutnea.
Tras todo lo expuesto se constata que la exposicin accidental ms comn es percutnea, por pinchazo, por aguja hueca, en la habitacin del paciente y que le sucede a un profesional de Enfermera.
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1.3.2. ACCIDENTALIDAD BIOLGICA EN TRABAJADORES SANITARIOS DE BALEARES EN EL AO 2003. Una vez vistos los resultados del registro EPINETAC 1998-2000 haremos una breve descripcin de la situacin de la accidentalidad biolgica en los trabajadores sanitarios de Baleares. Antes de abordar el anlisis de la situacin en Baleares creemos oportuno comentar algunas premisas que favorecern la comprensin y el alcance de los datos que presentamos. La primera de ellas es que la muestra seleccionada para el desarrollo de este apartado deja poco lugar a dudas sobre la representatividad de los datos y conclusiones que se aportan. Dicha muestra abarca prcticamente la totalidad de los centros sanitarios pblicos de las Islas. Como referencia de lo que ocurre en la sanidad privada hemos seleccionado el centro hospitalario ms representativo de Mallorca, por volumen de camas. Los detalles de la muestra se presentan en el siguiente cuadro. Cuadro 1.1. Caractersticas de la muestra para el anlisis de la accidentalidad en Baleares. Area de Salud Centro Sanitario Hospital Universitario Son Dureta Complejo Hospitalario de Mallorca (Hospital General, Psiquitrico, Joan March). F.H. Son Lltzer F.H. Manacor Atencin Primaria Hospital Virgen de Montetoro Atencin Primaria
Mallorca CENTROS SANITARIOS PBLICOS Menorca
Ibiza-Formentera Hospital Can Misses Atencin Primaria CENTROS SANITARIOS Mallorca PRIVADOS
Policlnica Miramar
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La siguiente premisa hace mencin al intervalo de tiempo en el que han ocurrido los accidentes que analizamos. Con la intencin de evitar una referencia lejana que pudiera dar lugar a dudas sobre la validez de los datos en el momento actual, hemos circunscrito el anlisis al ao 2003 con lo que la informacin que se presenta es la ms actual en el momento de publicacin de esta gua, anticipndonos a lo que aporte en su momento el prximo estudio EPINETAC para el global de Espaa. Por ltimo, reiterar lo que ya se ha avanzado en el apartado anterior. Se estima una importante infradeclaracin de los accidentes biolgicos. No tenemos argumentos para suponer que Baleares escapa a este hecho. As pues, no entraremos en el anlisis comparativo entre distintos centros sanitarios de nuestra Comunidad Autnoma atendiendo a la cantidad de accidentes biolgicos en los mismos. Cualquier conclusin en este sentido podra estar falseada, ya que el mayor nmero de accidentes declarados en un centro no ha de significar necesariamente una accidentalidad ms elevada. Por tanto, conviene no olvidar que tanto los estudios de EPINETAC, como el que aqu presentamos referido a Baleares, obtienen conclusiones de los Accidentes declarados que, evidentemente, no se corresponden con los Accidentes ocurridos. Consecuencia de esta falta de correspondencia es que la magnitud del problema que tratamos es mayor de lo que presentan las estadsticas. Aun as, tal como se refleja en el siguiente grfico que recoge datos del hospital de referencia de Baleares, el accidente biolgico dobla en proporcin a los de cualquier otra etiologa, tomados por separado. Grfico 1.6. Tipologa de los accidentes en el Hospital de referencia de Baleares (H.U. Son Dureta, Palma de Mallorca). Ao 2003
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La misma comparacin realizada para todos los centros de Atencin Primaria de Mallorca eleva el porcentaje de Accidentes Biolgicos hasta el 60 %, superando stos por s solos a todos los dems conjuntamente. Centrndonos ya en la realidad de nuestra Comunidad cabe sealar que en el ao 2003 se declararon 1240 accidentes en los centros sanitarios de Baleares recogidos en el cuadro 1.1, de los cuales 550 fueron accidentes biolgicos, representando stos un 44.35 % sobre el total, cifras que por s mismas avalaran trabajos como el presente y otras actuaciones de mayor calado. Grfico 1.7. Accidentes declarados. Sanidad pblica de Baleares, ao 2003.
En los centros hospitalarios los accidentes biolgicos declarados ascendieron a 25 por cada 100 camas, porcentaje sensiblemente superior al registrado por el estudio EPINETAC para el periodo 1998-2000 (Grfico 1.2). Con respecto al material implicado en los accidentes biolgicos en Baleares (Grfico 1.8), son las agujas el mecanismo causante de la mayor parte de los mismos (42,35 %), seguidos de las lancetas (14,04 %) y de los catteres venosos de insercin perifrica (10,12 %). El resto lo causan hojas de bistur (8,47 %), agujas de sutura (6,81 %), salpicaduras de diversos fluidos corporales y rotura de objetos de cristal contaminados. Con respecto al porcentaje que se recoge en la columna desconocidos (9,91 %) nos referimos a accidentes en cuyo registro no se precis el mecanismo y nicamente se indicaron trminos como pinchazo, corte, etc., con material contaminado. No obstante la mayora de ellos se engloban bajo el trmino pinchazo, con lo que de conocerse el mecanismo concreto podran incrementarse, presumiblemente, las columnas de Agujas, Lancetas e Intrnulas.
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Accidentes declarados
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Grfico 1.8. Mecanismos de produccin de los accidentes biolgicos. Baleares 2003
Por categoras profesionales, tambin en Baleares son los Diplomados en Enfermera los que sufren ms accidentes biolgicos (60,31 %) seguido a distancia de los Auxiliares de Enfermera (18,78 %) y Mdicos (13,75 %). El resto de accidentados est representado por los Tcnicos y personas en periodo de formacin (3,17 % y 2,11 % respectivamente). Se completa el sectograma con otro personal de diversa categora profesional (pinche, celador, hostelera,...) que representa un 1,85 % del total. Grfico 1.9. Accidentes biolgicos por categora profesional. Baleares 2003
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En cuanto a los lugares donde se produjeron los accidentes, los datos de Baleares confirman, con leves diferencias, los que se identificaron en el estudio EPINETAC comentado en el apartado anterior. Detenindonos en los centros hospitalarios, el 39,31% de los accidentes biolgicos se produjeron en planta; circunstancia lgica a la vista del grfico anterior en el que se ratifica que son los Diplomados en Enfermera los que ms se accidentan, y es precisamente en las plantas (y ms concretamente en la habitacin del paciente) donde estos profesionales desarrollan la mayor parte de su trabajo. Otro nmero importante de accidentes se producen en Quirfanos (14,12 %), UCI/Reanimacin (12,59 %) y Urgencias (12,21 %). Completan el grfico siguiente otros lugares como los servicios de Anatoma Patolgica, Neonatologa y Banco de Sangre/Laboratorio. Bajo el epgrafe Otros se recogen un nmero de accidentes en lugares menos habituales. A continuacin presentamos de forma grfica lo que se ha comentado. Grfico 1.10. Lugar donde se producen los accidentes biolgicos. Baleares. 2003
Para finalizar con el anlisis de la Accidentalidad Biolgica en Baleares, cabe destacar que por cada 100 accidentes biolgicos en los centros sanitarios de las Islas en el ao 2003, se aplicaron 13 Gammaglobulinas Anti Hepatitis B, 6 tratamientos antirretrovirales, 100 determinaciones analticas en el momento del accidente a los trabajadores y 88 determinaciones analticas a la fuente o inculo (de lo que se deduce que en 12 de cada 100 accidentes no fue posible analizar la fuente de contagio).
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Grfico 1.11. Determinaciones analticas iniciales y tratamientos post exposicin, por cada 100 accidentes biolgicos declarados en Baleares, ao 2003.
No se recogen en esta estadstica el elevado nmero de determinaciones analticas de control en el caso de accidentes que requieren un seguimiento por el riesgo de contagio. El coste econmico orientativo de lo que suele suponer cada tratamiento (ao 2003) referido en el diagrama de barras anterior se recoge en el cuadro siguiente. TRATAMIENTO Gammaglobulina Anti Hepatitis B Profilaxis Triple Antirretroviral PRECIO UNITARIO 142 700
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Con respecto al coste de las determinaciones analticas decir que en la bibliografa vara considerablemente segn la fuente que se consulte, y en parte es debido a la existencia de protocolos que pueden diferir en la peticin inicial de unos parmetros analticos u otros. Como precio orientativo podemos citar que el Servicio Territorial de Prevencin de Baleares ha estimado que el coste de las determinaciones analticas en el momento del accidente biolgico (sumando los costes de la analtica del trabajador accidentado y los costes de la analtica del paciente-fuente) podra estar en torno a los 390 . A ello habra que sumar el coste de las analticas de seguimiento. Sin embargo, nada ms lejos del objetivo de esta gua que simplificar la realidad de los accidentes a trminos puramente monetarios. Como repetiremos a lo largo de este trabajo, el coste psicolgico y personal de los accidentes biolgicos slo lo conoce quien los ha sufrido. El impacto psicolgico no acaba en el momento del accidente sino que se extiende durante meses, a lo largo del perodo que dura el seguimiento tras la exposicin; perodo durante el que la amenaza de una seroconversin est presente en mayor o menor medida. Frente a estos costes (los psicolgicos), aqullos (los econmicos) se convierten en insignificantes.
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PREVENCIN Y GESTIN DEL RIESGO BIOLGICO
CAPTULO 2 PREVENCIN Y GESTIN DEL RIESGO BIOLGICO
2.1. Prevencin del Riesgo Biolgico: prevencin primaria y prevencin secundaria. 2.2. Gestin de la Prevencin del Riesgo Biolgico. La cuestin econmica. 2.3. Legislacin implicada.
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2.1. PREVENCIN DEL RIESGO BIOLGICO. PREVENCIN PRIMARIA Y PREVENCIN SECUNDARIA
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En el anterior esquema podemos observar las lneas generales que guan la prevencin del riesgo biolgico, haciendo una primera y fundamental distincin entre la prevencin que se realiza antes de suceder el accidente (PREVENCIN PRIMARIA) y la que se lleva a cabo una vez que ha sucedido el accidente (PREVENCIN SECUNDARIA). Exponemos a continuacin una breve descripcin de las acciones a realizar tanto en la prevencin primaria como en la prevencin secundaria, ya que necesitaremos algunos de estos conocimientos para hablar posteriormente de la gestin del riesgo biolgico.
PREVENCIN PRIMARIA: ANTES DEL ACCIDENTE
A. ACTUACIONES SOBRE EL INDIVIDUO A.1. Precauciones universales En primer lugar, es de especial relevancia la concienciacin colectiva del riesgo diario al que los trabajadores sanitarios estn expuestos, mxime aquellos que manejan objetos punzantes y/o cortantes. La imposibilidad de identificar de forma fiable a aquellos pacientes que representan un riesgo de contagio obliga a adoptar en el manejo de la sangre y resto de fluidos corporales de todos los pacientes las mismas precauciones, llamadas universales por este motivo. Es de destacar la necesidad de continuar con las actividades informativas y formativas y es necesario implicar a los profesionales en este proceso de tal forma que han de asumir la formacin en materia de riesgo biolgico como uno ms de los campos de conocimiento precisos para llevar a cabo el trabajo en el mbito sanitario.
A.2. Uso de Equipos de Proteccin Individual (EPIs) Es otro de los pilares de la prevencin primaria que se realiza sobre el individuo. Bsicamente consisten en el uso de guantes, batas (impermeables o no), protectores oculares (gafas o pantallas), mascarillas y calzado de seguridad. El uso de EPIs est directamente relacionado con el punto anterior, de manera que las polticas de utilizacin de EPIs deben fundamentarse en el riesgo inherente a cada intervencin y, si bien es cierto que la protocolizacin del uso de los EPIs para un determinado procedimiento puede ayudar a la eleccin del mismo, ha de ser el profesional el ltimo responsable en la eleccin de los citados EPIs en base a su formacin e informacin sobre prevencin del riesgo biolgico.
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A.3. Vacunacin frente al VHB. De todas las medidas preventivas la vacunacin es, sin duda, la ms eficiente, pero hoy por hoy tan slo es posible frente al VHB. Es muy importante concienciar de la importancia de que todo trabajador sanitario en contacto directo con pacientes est vacunado frente al VHB. Desde el punto de vista econmico la importancia adquiere especial relevancia. Para ello basta comprobar el precio de la vacuna para el VHB (medida de prevencin primaria) en comparacin con el precio de la gammaglobulina anti-VHB (medida de prevencin secundaria, tras el accidente).
B. ACTUACIONES SOBRE EL AMBIENTE B.1. Contenedores de bioseguridad Destinados al desecho de material punzo-cortante contaminado biolgicamente. Son habituales en la prctica sanitaria desde hace tiempo. B. Material de bioseguridad Con este nombre nos referimos a aquellos materiales y equipos usados en la prctica sanitaria que disminuyen y/o eliminan totalmente el riesgo de sufrir una exposicin accidental. Este material, a su vez, puede ser: * de prevencin primaria, que es el que evita la necesidad de introducir material corto-punzante en el ambiente de trabajo y * de prevencin secundaria que es el que no elimina la necesidad de usar material corto-punzante, pero s hace ms seguro el uso y desecho del mismo.
PREVENCIN SECUNDARIA: UNA VEZ OCURRIDO EL ACCIDENTE
Una vez que la prevencin primaria ha fracasado y ha ocurrido el accidente la prioridad de la prevencin secundaria se centra en evitar que efectivamente se produzca una seroconversin, esto es, que se infecte el trabajador accidentado. Por lo tanto, es importante as mismo concienciar a los trabajadores de la importancia de la limpieza y desinfeccin de la herida, el registro y notificacin del accidente, el estudio serolgico del trabajador y del paciente fuente, y la profilaxis post-exposicin especfica. Adems, cuando se trata de trabajadores expuestos a fuentes positivas es preciso dotarles de informacin referente a las recomendaciones que deben seguir durante los meses que dure el seguimiento serolgico. En el caso de VIH, por ejem- 31 -
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plo, los trabajadores accidentados con una fuente positiva al mismo deben ser conscientes de la importancia de adoptar precauciones en las relaciones sexuales, como uso de preservativos, que informen a sus parejas sexuales, y que eviten el embarazo. Adems en estas circunstancias es preciso dotar de informacin al trabajador sobre los riesgos de infeccin para intentar mitigar y ajustar el impacto psicolgico del accidente en la medida de lo posible, hecho que no siempre resulta fcil por la idiosincrasia que muestra cada trabajador cuando se enfrenta a un riesgo de infeccin tras un AES (accidente con exposicin a sangre) con una fuente positiva. Foto 2.1. Pinchazo accidental tercer dedo mano izquierda.
TASAS MEDIAS DE SEROCONVERSION TRAS AES POR PINCHAZO VIH: 0.3 % (6) VHC: 1.8 % (RANGO 0-7%) (7) VHB: 6-30 % (8)
2.2. GESTIN DE LA PREVENCIN DEL RIESGO BIOLGICO. LA CUESTIN ECONMICA La prctica sanitaria se desarrolla en un terreno donde la incertidumbre desempea un papel primordial, es decir, es una tarea de riesgo y con riesgo. Para disminuirlos, es necesario implantar un programa de gestin del riesgo que se integre en el sistema global de calidad. Esta aseveracin que se realiza inicialmente en el mbito clnico de la actividad sanitaria puede extrapolarse igualmente al mbito preventivo. En el sector sanitario, cuando se analizan fuentes de riesgos, destacan aquellos producidos por agentes fsicos o tcnicos que pueden afectar tanto a empleados como a terceros. Es, precisamente, esa doble posibilidad de causar daos a los trabajadores y a los pacientes atendidos por ellos, lo que refuerza el inters de los acciden- 32 -
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tes biolgicos como fuente de riesgos. No hara falta nada ms que un breve repaso a la jurisprudencia de los ltimos aos para hacerse una idea del altsimo coste sanitario y econmico que han tenido para la sanidad espaola los contagios postransfusionales que en algunos casos han dado lugar a normas jurdicas que prevn directamente la indemnizacin correspondiente. Pero no slo los accidentes biolgicos han causado un importante nmero de siniestros respecto a terceros receptores de la asistencia sanitaria sino que con frecuencia son los propios trabajadores los que pueden verse afectados. En este sentido merece ser citada una condena al Instituto Nacional de la Salud como responsable de un contagio ocupacional por el VIH, por falta de medidas de prevencin y seguridad. Recordando el esquema anterior sobre prevencin del riesgo biolgico podemos realizar un anlisis sobre el cumplimiento de las medidas de proteccin que se revelan eficaces en la prevencin del riesgo biolgico. As podemos observar que desde hace unos aos se viene avanzando en el incremento del bagaje formativo en materia de riesgo biolgico de los trabajadores, aunque todava queda mucho por hacer. Se ha ofrecido la vacunacin gratuita contra el VHB. El uso de los contenedores de bioseguridad es una realidad comn a los centros sanitarios. El ofrecimiento de atencin y seguimiento a los trabajadores expuestos y los registros de accidentalidad biolgica tambin estn generalizados. Con toda certeza se puede afirmar que el uso de materiales de bioseguridad es el aspecto dnde todava se puede mejorar muchsimo, seguramente debido a que la conversin a materiales de bioseguridad le supone a la empresa un coste directo adicional en la adquisicin de productos. Al respecto de este asunto, el del sobrecoste de los materiales de bioseguridad, en un estudio en EE.UU se realiz una comparacin entre una jeringa convencional con un coste de 0.08 dlares y una jeringa con aguja retrable cuyo precio era de 0.50 dlares. Dicho estudio demostr que la jeringa de seguridad con aguja retrable ahorr 0.25 dlares, ya que tras asociar los costes derivados de las lesiones con agujas y las medidas preventivas se observ que el coste total de las jeringas era de 0.60$ para la jeringa de seguridad y de 0.85$ para la jeringa convencional.(20) Por lo tanto, es preciso realizar un anlisis ms detallado del tema de los materiales de bioseguridad porque existen dos cuestiones a tener en cuenta: a) Si los materiales de bioseguridad son efectivos en la reduccin de los accidentes biolgicos, hasta qu punto hay que considerar su precio teniendo en cuenta los costes derivados de un accidente biolgico? b) Aspectos legales implicados en el riesgo biolgico en general y el material de bioseguridad en particular.
COSTES ECONMICOS DERIVADOS DE LOS ACCIDENTES BIOLGICOS Antes de hacer una exposicin de los costes econmicos que se pueden derivar de un accidente ocupacional, es preciso subrayar que el impacto emocional no es econmicamente cuantificable. De hecho, el impacto emocional de una lesin por pin- 33 -
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chazo puede ser severo y prolongado, incluso cuando no se transmita una infeccin grave. Se han reportado en estudios reacciones de angustia que requirieron ayuda psicolgica (9). Adems, el impacto psicolgico del accidente puede incluso acarrear secuelas psicolgicas. A ttulo ilustrativo, comentar el caso de un mdico del Reino Unido que en 1998, fue indemnizado con 465.000 libras (ms de 100 millones de las antiguas pesetas) despus de desarrollar una fobia a las agujas como resultado de un pinchazo; hecho que signific el final de su carrera. En el anlisis de los costes econmicos derivados de los accidentes biolgicos hemos de tener en cuenta: 1. COSTES DIRECTOS. 1.1 Costes de las analticas iniciales y de seguimiento. Las lesiones con material biocontaminado suponen la necesidad de realizar una serie de controles analticos iniciales al trabajador y a la fuente de contagio. Estas analticas iniciales se complementan con una serie de analticas de seguimiento que se realizan al trabajador accidentado. Estos costes varan segn las caractersticas del trabajador accidentado, del mecanismo causal del accidente y de la fuente de contacto. Ya hemos comentado anteriormente que el Servicio Territorial de Prevencin de Baleares ha estimado que las determinaciones analticas en el momento del accidente biolgico (sumando los costes de la analtica del trabajador accidentado y los costes de la analtica del paciente-fuente) podra rondar los 390 . Y ello sin tener en cuenta los costes de las analticas de seguimiento. Por citar otras cifras, en Francia, el GERES (Goupe dEtude sur le Risque dExposition des Soignants) estima que slo el coste de las determinaciones analticas puede llegar a los 1600 segn el tipo de contacto. 1.2. Costes derivados de la atencin farmacolgica. Dentro de estos costes debemos englobar los derivados de la prestacin farmacolgica que vara dependiendo del riesgo asociado al accidente y del estado de vacunacin del profesional. Como se coment en el captulo 1, el precio de la terapia triple anti-retroviral (terapia frente al VIH) oscila alrededor de los 700 y el precio de la gammaglobulina anti-VHB ronda los 142 . 1.3. Costes de los salarios del da del accidente. Los accidentes biolgicos son en su mayora accidentes que no causan baja laboral. No obstante es indudable que causan un coste econmico directo por
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la interrupcin del trabajo cuando sucede el accidente y el trabajador ha de desplazarse para realizar el registro del mismo y poner en marcha el protocolo tras la exposicin. Todas estas acciones implican prdida de tiempo que se traduce en una prdida de salario.
2. COSTES INDIRECTOS. Aqu tiene cabida una serie de costes de difcil cuantificacin, pero que no se han de olvidar. Son los costes derivados de: -los tiempos dedicados por los compaeros del accidentado en asistirle y en paros motivados por comentarios, ayudas, etc. -los tiempos dedicados a los desplazamientos para curas, consultas y tratamientos de los lesionados que no estn de baja. -prdidas por rendimiento disminudo en los trabajadores que han sustitudo al lesionado. -menor rendimiento del lesionado en su reincorporacin. -tiempos dedicados por los que intervienen en la investigacin de los accidentes y trmites legales que puedan ocasionar. -costes adicionales del perodo de aprendizaje de los trabajadores nuevos que sustituyen al lesionado, caso de no reintegrarse ste. -baja moral de trabajo como consecuencia de los accidentes.
3. COSTES DE RESPONSABILIDAD LEGAL. La responsabilidad civil exige la existencia de un dao o lesin de bienes, dado su carcter reparador, lo que la diferencia de las responsabilidades penal y administrativa, en las que es suficiente la conducta transgresora de la norma, con independencia de que el resultado ocasione dao. En la responsabilidad civil se busca la reparacin del dao causado y si ste no se produce, no habr lugar a la obligacin de indemnizar. En materia de responsabilidad civil, es decir, indemnizatoria por la ocurrencia de un dao sufrido por un trabajador, se ha dictado una sentencia (ya hemos hecho alusin a ella anteriormente) de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 25 de mayo de 1995, en la que se concede a una trabajadora del INSALUD una indemnizacin de cuarenta millones de pesetas por haber resultado contagiada por el VIH, como consecuencia de su actividad profesional concurriendo, a juicio del Tribunal, falta de medidas de seguridad y prevencin adecuadas. Al margen de las seroconversiones confirmadas existe un aspecto a tener en cuenta y es que, incluso cuando no se produzca una infeccin, los trabajadores sanitarios de algunos pases (EE.UU) comienzan a exigir indemnizaciones por los daos soportados como consecuencia del sufrimiento emocional en espera de los resultados de las analticas de seguimiento.
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Fig. 2.1. Costes asociados a los accidentes biolgicos.
Como se aprecia en el cuadro, aunque en primer trmino el impacto emocional no se puede valorar econmicamente, son indudables las repercusiones econmicas que puede generar. Fundamentalmente a travs de la solicitud e insistencia de los trabajadores accidentados en pruebas analticas ms especficas o mayor cantidad de ellas, a travs de frmacos para disminuir la ansiedad y los trastornos que puede desencadenar el impacto psicolgico del accidente biolgico y a travs de los gastos derivados de la baja laboral que aunque no es habitual puede darse dependiendo del tipo de accidente y de la profilaxis post-exposicin (bsicamente terapia anti-VIH) debido a los efectos secundarios de la misma. Respecto a la responsabilidad legal, cabe decir que el sufrimiento emocional se puede contemplar econmicamente a la hora de establecer sentencias indemnizatorias.
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2.3. LEGISLACIN IMPLICADA.
Conviene iniciar el repaso de la legislacin implicada en la prevencin de riesgos laborales en general y el riesgo biolgico en particular haciendo alusin a la importancia que la legislacin espaola da a la prevencin de riesgos laborales. Paralelamente a la aparicin de la Ley 31/95, de Prevencin de Riesgos Laborales, en el mbito penal, el nuevo Cdigo de 1995 configura como bien jurdico protegido la seguridad en el trabajo, vinculada sta a la vida, la salud y la integridad fsica de los trabajadores. El art. 316 erige en sujetos activos del delito contra la seguridad en el trabajo a los que estando legalmente obligados a la observacin de las normas de prevencin de riesgos laborales, las conculquen y desatiendan, observando la conducta omisiva que se describe, poniendo en peligro grave la vida, la salud y la integridad fsica de los trabajadores. Tambin en materia penal el empresario queda situado a la cabeza, con prevalente e ineludible exigencia, en el orden de las personas responsables sobre los que gravita el deber de iniciativa en la adopcin de las medidas de proteccin de los trabajadores y de prevencin de toda suerte de riesgos laborales (10).
Artculo 316 del Cdigo Penal Espaol de 1995. Los que con infraccin de las normas de prevencin de riesgos laborales y estando legalmente obligados, no faciliten los medios necesarios para que los trabajadores desempeen su actividad con las medidas de seguridad e higiene adecuadas, de forma que pongan as en peligro grave su vida, salud o integridad fsica, sern castigados con las penas de prisin de seis meses a tres aos y multa de seis a doce meses.
En cuanto a la eventual responsabilidad del empresario en el contagio de enfermedades infecciosas como consecuencia de accidentes biolgicos sufridos por el personal sanitario en el desempeo de su actividad profesional, la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, establece una serie de obligaciones de tipo organizativo y material, encaminadas a garantizar el derecho de los trabajadores a la proteccin de su salud e integridad, acorde con el mandato constitucional del art. 40.2, que configura la obligacin de velar por la seguridad en el trabajo, como un principio rector de la poltica social y econmica. A continuacin exponemos los textos legales ms directamente relacionados con el tema que nos ocupa.
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1. LEY 31/1995, DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES. Art. 14: Derecho a la proteccin frente a los riesgos laborales. 1. Los trabajadores tienen derecho a una proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo. El citado derecho supone la existencia de un correlativo deber del empresario de proteccin de los trabajadores frente a los riesgos laborales.Este deber de proteccin constituye, igualmente, un deber de las Administraciones pblicas respecto del personal a su servicio. Los derechos de informacin, consulta y participacin, formacin en materia preventiva, paralizacin de la actividad en caso de riesgo grave e inminente y vigilancia de su estado de salud, en los trminos previstos en la presente Ley, forman parte del derecho de los trabajadores a una proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo. 2. En cumplimiento del deber de proteccin, el empresario deber garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo. A estos efectos, en el marco de sus responsabilidades, el empresario realizar la prevencin de los riesgos laborales mediante la adopcin de cuantas medidas sean necesarias para la proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores, con las especialidades que se recogen en los artculos siguientes en materia de evaluacin de riesgos, informacin, consulta y participacin y formacin de los trabajadores, actuacin en casos de emergencia y de riesgo grave e inminente, vigilancia de la salud, y mediante la constitucin de una organizacin y de los medios necesarios en los trminos establecidos en el captulo IV de la presente Ley. El empresario desarrollar una accin permanente con el fin de perfeccionar los niveles de proteccin existentes y dispondr lo necesario para la adaptacin de las medidas de prevencin sealadas en el prrafo anterior a las modificaciones que puedan experimentar las circunstancias que incidan en la realizacin del trabajo. 3. El empresario deber cumplir las obligaciones establecidas en la normativa sobre prevencin de riesgos laborales. 4. Las obligaciones de los trabajadores establecidas en esta Ley, la atribucin de funciones en materia de proteccin y prevencin a trabajadores o servicios de la empresa y el recurso al concierto con entidades especializadas para el desarrollo de actividades de prevencin complementarn las acciones del empresario, sin que por ello le eximan del cumplimiento de su deber en esta materia, sin perjuicio de las acciones que pueda ejercitar, en su caso, contra cualquier otra persona.
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Art.15: Principios de la accin preventiva. 1. El empresario aplicar las medidas que integran el deber general de prevencin previsto en el artculo anterior, con arreglo a los siguientes principios generales: a. Evitar los riesgos b. Evaluar los riesgos que no se puedan evitar c. Combatir los riesgos en su origen d. Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepcin de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos y los mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en particular, a atenuar el trabajo montono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud e. Tener en cuenta la evolucin de la tcnica f. Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro g. Planificar la prevencin, buscando un conjunto coherente que integre en ella la tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo h. Adoptar medidas que antepongan la proteccin colectiva a la individual i. Dar las debidas instrucciones a los trabajadores
Art. 17: Equipos de trabajo y medios de proteccin. 1. El empresario adoptar las medidas necesarias con el fin de que los equipos de trabajo sean adecuados para el trabajo que deba realizarse y convenientemente adaptados a tal efecto, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trabajadores al utilizarlos.
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2. REAL DECRETO 664/1997, PROTECCIN DE LOS TRABAJADORES CONTRA LOS RIESGOS RELACIONADOS CON LA EXPOSICIN A AGENTES BIOLGICOS DURANTE EL TRABAJO.
Art.6. Reduccin de riesgos. 1. Si los resultados de la evaluacin a que se refiere el artculo 4 pusieran de manifiesto un riesgo para la seguridad o la salud de los trabajadores por exposicin a agentes biolgicos, deber evitarse dicha exposicin. Cuando ello no resulte factible por motivos tcnicos, habida cuenta de la actividad desarrollada, se reducir el riesgo de exposicin al nivel mas bajo posible para garantizar adecuadamente la seguridad y la salud de los trabajadores afectados, en particular por medio de las siguientes medidas: a. establecimiento de procedimientos de trabajo adecuados y utilizacin de medidas tcnicas apropiadas para evitar o minimizar la liberacin de agentes biolgicos en el lugar de trabajo; b. reduccin al mnimo posible del nmero de trabajadores que estn o puedan estar expuestos; c. adopcin de medidas seguras para la recepcin, manipulacin y transporte de los agentes biolgicos dentro del lugar de trabajo; d. adopcin de medidas de proteccin colectiva o, en su defecto, de proteccin individual, cuando la exposicin no pueda evitarse por otros medios; e. utilizacin de medios seguros para la recogida, almacenamiento y evacuacin de residuos por los trabajadores, incluido el uso de recipientes seguros e identificables, previo tratamiento adecuado si fuese necesario; f. utilizacin de medidas de higiene que eviten o dificulten la dispersin del agente biolgico fuera del lugar de trabajo; g. utilizacin de una seal de peligro biolgico como la indicada en el Anexo III de este Real Decreto, as como de otras seales de advertencia pertinentes; h. establecimiento de planes para hacer frente a accidentes de los que puedan derivarse exposiciones a agentes biolgicos; i. verificacin, cuando sea necesaria y tcnicamente posible, de la presencia de los agentes biolgicos utilizados en el trabajo fuera del confinamiento fsico primario.
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3. REAL DECRETO 1215/1997, SOBRE UTILIZACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO.
Artculo 3. Obligaciones generales del empresario. 1. El empresario adoptar las medidas necesarias para que los equipos de trabajo que se pongan a disposicin de los trabajadores sean adecuados al trabajo que deba realizarse y convenientemente adaptados al mismo, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trabajadores al utilizar dichos equipos de trabajo. Cuando no sea posible garantizar de este modo totalmente la seguridad y la salud de los trabajadores durante la utilizacin de los equipos de trabajo, el empresario tomar las medidas adecuadas para reducir tales riesgos al mnimo. En cualquier caso, el empresario deber utilizar nicamente equipos que satisfagan: a. Cualquier disposicin legal o reglamentaria que les sea de aplicacin. b. Las condiciones generales previstas en el Anexo I de este Real Decreto. 2. Para la eleccin de los equipos de trabajo el empresario deber tener en cuenta los siguientes factores: a. Las condiciones y caractersticas especficas del trabajo a desarrollar. b. Los riesgos existentes para la seguridad y salud de los trabajadores en el lugar de trabajo y, en particular, en los puestos de trabajo, as como los riesgos que puedan derivarse de la presencia o utilizacin de dichos equipos o agravarse por ellos. c. En su caso, las adaptaciones necesarias para su utilizacin por trabajadores discapacitados.
La legislacin vigente en materia de prevencin de riesgos establece la normativa que obliga trabajar en las dos grandes categoras de acciones preventivas: 1. refuerzo e incremento del bagaje informativo- formativo y 2. mejorar las condiciones tcnicas e instrumentales bajo las cuales se realiza el trabajo.
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PREVENCIN PRIMARIA DEL RIESGO BIOLGICO
CAPTULO 3 PREVENCIN PRIMARIA DEL RIESGO BIOLGICO
3.1. Actuaciones sobre el individuo. 3.1.1. Precauciones estndar. 3.1.2. Uso de EPIs. 3.1.3. Vacunacin (VHB). 3.2. Actuaciones sobre el ambiente. 3.2.1. Contenedores de bioseguridad. 3.2.2. Materiales de bioseguridad. 3.2.2.1. Definicin y tipos. 3.2.2.2. Justificacin cientfica, legal y econmica. 3.2.2.3. Ejemplos de materiales de bioseguridad.
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3.1. ACTUACIONES SOBRE EL INDIVIDUO.
3.1.1. PRECAUCIONES ESTNDAR. En la reciente historia de la prevencin del riesgo biolgico, la aparicin en escena del VIH a comienzos de los aos 80 y la notificacin de la primera seroconversin al VIH de un trabajador supuso un salto cualitativo y cuantitativo en la concienciacin del riesgo biolgico entre los profesionales sanitarios. As, en 1987 organismos oficiales como los Centers for Dissease Control (CDC) dictaron una serie de medidas protectoras llamadas Precauciones Estndar y que por la importancia de aplicarse en la prctica sanitaria habitual en todas las ocasiones se denominan tambin Precauciones Universales. Las precauciones estndar van dirigidas a evitar el contacto con todos los fludos biolgicos de los pacientes. La primera consideracin a tener en cuenta es que toda muestra de sangre y/o lquido orgnico de cualquier paciente debe considerarse y manejarse como potencialmente infecciosa. Esta consideracin inicial es de una importancia capital si tenemos en cuenta que la nocin del riesgo biolgico est mediada por los avances en investigacin que se van sucediendo. Esto es lo que se desprende tras el descubrimiento de una nueva variante de la enfermedad producida por el VHC y que podra transmitirse por la sangre, aunque las pruebas dan negativo en los marcadores de suero. El uso de EPIs y la vacunacin contra el VHB se incluye en ocasiones junto a las precauciones estndar. No obstante, y aunque se citen en este apartado sern objeto de atencin especfica posteriormente. Fig. 3.1. Precauciones estndar o universales.
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Veamos las llamadas precauciones estndar:
A. Consideracin inicial. Toda muestra de sangre y/o lquido orgnico de cualquier paciente debe considerarse y manejarse como potencialmente infecciosa.
B. Normas de higiene personal. -Lavado de manos antes y despus de atender a un paciente. -Se han de cubrir las heridas y las lesiones con apsitos impermeables antes de empezar a trabajar. -No comer, ni beber, ni fumar en reas de trabajo.
Foto 3.1. Lavado de manos.
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C. Uso de elementos de proteccin de barrera. -Uso de guantes al manejar sangre o fluidos corporales, objetos potencialmente infectados o al realizar procedimientos invasivos para evitar la exposicin de la piel y mucosas a sangre o lquidos corporales de los pacientes atendidos. -Adems, deben usarse otros elementos de proteccin de barrera como mascarillas, protectores oculares, batas y/o delantales impermeables, segn el caso, cuando se prevea la produccin de salpicaduras de sangre o fluidos.
Foto 3.2. Extraccin de una va yugular.
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D. Especial atencin a la realizacin de procedimientos invasivos predisponentes a exposicin accidental. - Uso rutinario de precauciones de barrera, para prevenir el contacto de la piel y mucosas con la sangre y otros fludos corporales de cada paciente atendido. - Extremo cuidado en el manejo de material punzo-cortante (agujas, trcares, bisturs, etc.). - No deben enfundarse las jeringas y agujas y otros objetos punzo-cortantes una vez usados, sino que han de depositarse en contenedores rgidos cuya situacin y accesibilidad minimicen el tiempo y situacin de riesgo posterior a su uso con cada paciente. - Los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes o punzantes deben deshacerse personalmente de los mismos. El individuo que maneja un instrumento conoce mejor que nadie la situacin en la que lo ha utilizado y el posible riesgo. E. Eliminacin adecuada de todos los residuos biocontaminados. Los trabajadores que usan material punzocortante deben ser conscientes de que el peligro de accidente percutneo no termina tras la eliminacin individual del trabajador del material biocontaminado en cuestin, sino que hasta su completa eliminacin han de pasar por un circuito de limpieza y eliminacin de residuos en el cual participan otros trabajadores (los de limpieza especialmente). De ah la necesidad de eliminar correctamente dicho material, y especialmente el punzocortante. Foto 3.3. Contenedor de material punzocortante.
F. Vacunacin especfica anti-VHB en el medio laboral sanitario como prevencin de la hepatitis B.

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3.1.2. USO DE EPIS.
Si bien, como se ha comentado, el uso de Equipos de Proteccin Individual entra en las llamadas precauciones estndar, es cierto que merecen mencin y anlisis aparte. Por dos razones. Una de ellas es que la alusin de las precauciones estndar al uso de los mismos compromete a realizar un anlisis de los equipos de proteccin existentes, clasificacin de los mismos segn la parte del cuerpo que protejan, forma de uso y procedimientos en los que deben usarse. La otra viene determinada por la legislacin especfica que existe en relacin a los EPIs, fundamentalmente, el RD 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la utilizacin por los trabajadores de equipos de proteccin individual y el art. 17.2 de la Ley 31/1995. Desarrollaremos el apartado en base a las dos razones que se han comentado.
Aspectos legislativos de los EPIs.
El RD 773/1997 define inicialmente lo que se considera Equipo de Proteccin Individual en su art. 2.1: A efectos del presente Real Decreto, se entender por equipo de proteccin individual cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, as como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin. El mismo RD establece igualmente los criterios para el empleo de los EPIs en su art. 4 y la redaccin del mismo es casi idntica a la que encontramos en la Ley 31/95 en el segundo prrafo del art. 17.2: Los equipos de proteccin individual debern utilizarse cuando los riesgos no se puedan evitar o no puedan limitarse suficientemente por medios tcnicos de proteccin colectiva o mediante medidas, mtodos o procedimientos de organizacin del trabajo. El RD 773/1997, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la utilizacin por los trabajadores de equipos de proteccin individual contina en su articulado haciendo referencia a las obligaciones generales del empresario (art. 3), condiciones que deben reunir los EPIs (art. 5), eleccin de los equipos de proteccin individual (art.6), utilizacin y mantenimiento de los mismos (art.7), obligaciones en materia de informacin y formacin (art. 8), consulta y participacin de los trabajadores (art. 9) y obligaciones de los trabajadores (art.10).
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Aspectos prcticos de los EPIs. El uso de EPIs se encuadra en la prevencin primaria del riesgo biolgico ya que van destinados a evitar el contacto con el agente biolgico en cuestin, por ejemplo, el uso de guantes al manipular una muestra biolgica. Los EPIs en ocasiones tambin actan como medidas de prevencin secundaria, ya que su uso minimiza el riesgo de infeccin. As por ejemplo, el uso de guantes no evita un pinchazo accidental, pero s minimiza el riesgo de infeccin; se ha comprobado que el volumen de sangre transferido en un pinchazo accidental disminuye en un 50% si el accidentado usa guantes. Antes de comenzar a analizar los diferentes tipos de EPIs, su clasificacin, la proteccin que ofrecen, etc., hemos de considerar que en el mbito sanitario, desde el punto de vista de la exposicin a agentes biolgicos, se distinguen dos tipos de actividades: -aquellas en las que hay intencin deliberada de manipular agentes biolgicos, por ejemplo en los laboratorios de diagnstico microbiolgico, el trabajo con animales deliberadamente contaminados y las industrias en cuyos procesos se utilizan estos agentes en grandes cantidades, y -aquellas en las que no existe la intencin deliberada de manipular agentes biolgicos, pero s puede existir una exposicin en un momento dado debido a la naturaleza del trabajo (vase tabla 3.1). Tabla 3.1. Lista indicativa de actividades en las que puede tener lugar una manipulacin no deliberada de agentes biolgicos (Real Decreto 664/1997. Anexo I).
Trabajos en centros de produccin de alimentos Trabajos agrarios Actividades en las que existe contacto con animales o con productos de origen animal Trabajos de asistencia sanitaria, comprendidos los desarrollados en servicios de aislamiento y de anatoma patolgica Trabajos en laboratorios clnicos, veterinarios, de diagnstico y de investigacin, con exclusin de los laboratorios de diagnstico microbiolgico Trabajos en unidades de eliminacin de residuos Trabajos en instalaciones depuradoras de aguas residuales Con respecto al uso de EPIs y sobre todo en el mbito sanitario, existe una marcada tendencia a confundir los equipos destinados a evitar la contaminacin (proteccin del producto y del paciente) con los destinados a la proteccin del trabajador,
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usndose aqullos como protecciones personales frente al riesgo biolgico, cuando en ciertas situaciones no son eficaces. En consecuencia, cuando exista riesgo biolgico deber establecerse un procedimiento de utilizacin del EPI que responda a una proteccin efectiva frente al mismo y, en su caso, compatible con el correspondiente para mantener la asepsia del material o muestra y la proteccin del paciente. Entrando en materia concreta, los EPIs se pueden clasificar considerando la parte del cuerpo que proteja, en los grupos que se indican en la tabla 3.2. Su clasificacin atendiendo al tipo de exposicin con riesgo biolgico se recoge en la tabla 3.3 Tabla 3.2. Clasificacin de los EPI segn la parte del cuerpo que protegen.
Va respiratoria Cabeza, cara y ojos Manos y brazos Tronco y abdomen Pies y piernas Proteccin total del cuerpo
Mascarillas, mscaras Gafas, pantallas y capuces Guantes y manguitos Mandiles Calzado y polainas Ropa de proteccin
Tabla 3.3. Clasificacin de los EPI frente a distintos tipos de exposicin. Guantes Proteccin ocular (gafas, viseras, pantallas, capuces, etc.) Mascarillas, mscaras De uso general, impermeables a muestras biolgicas (sangre, orina, etc.) Frente a salpicaduras de sangre o lquidos corporales a la mucosa ocular o cara Proteccin frente a aerosoles Proteccin frente a salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales a las mucosas oral, nasal y conjuntiva Utilizacin de batas De uso general Ropa suplementaria frente a grandes salpicaduras de sangre o lquidos orgnicos Delantales impermeables en circunstancias especiales Proteccin frente a salpicaduras de sangre o lquidos orgnicos
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Delantales o mandiles impermeables Calzados y polainas
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Como se puede apreciar, el uso de EPIs aparece en unos casos ligados al aspecto puramente clnico de la intervencin, por ejemplo la necesidad de la condicin de esterilidad de los guantes para estructuras orgnicas internas. Otras veces aparece ligado al aspecto preventivo e higinico de proteccin al trabajador; es el caso de la manipulacin por ejemplo de un contenedor de orina. Sin embargo, en un buen nmero de ocasiones, ambos aspectos, el clnico y el preventivo, aparecen como determinantes combinados del uso de guantes. Es el caso de la canalizacin de una va venosa perifrica, que requiere condiciones de esterilidad y por otra parte supone una prctica de riesgo ante la que es necesario usar guantes como equipo de proteccin ante un eventual accidente. Usando como gua la NTP 571, sobre Exposicin a agentes biolgicos: equipo de proteccin individual(11) del INSHT, vamos a realizar un repaso de los principales EPIs que se usan frente al riesgo biolgico:
A. GUANTES. Es preciso comenzar por su anlisis ya que son las prendas idneas para proteger manos y brazos; zonas anatmicas que suelen entrar en contacto con mayor frecuencia con objetos punzantes y cortantes potencialmente contaminados o con salpicaduras de fluidos biolgicos o lquidos contaminados.
En el mbito sanitario, se deben utilizar guantes en las siguientes operaciones: Manipulacin de sangre, fluidos biolgicos y tejidos. Manipulacin de objetos, materiales o superficies contaminados con sangre o fluidos biolgicos. En los procedimientos invasivos, que implican la penetracin quirrgica a tejidos, cavidades u rganos, o la reparacin de heridas traumticas.
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Foto 3.4. Uso de guantes al realizar una tcnica invasiva.
En la actualidad no existen guantes especficos frente al riesgo biolgico. Se considera que los guantes que superan los ensayos de resistencia a la penetracin (al agua y al aire) y se ensayan segn la Norma UNE-EN 374-2 protegen contra los microorganismos, constituyendo una barrera efectiva contra los riesgos microbiolgicos. Estn constituidos por materiales como ltex natural u otros elastmeros como nitrilo, PVC, neopreno, etc. En cualquier caso, los guantes de proteccin frente a agentes biolgicos deben garantizar impermeabilidad, flexibilidad mxima y gran sensibilidad a fin de posibilitar su uso en todo tipo de trabajo. Cuando se precise, sern estriles. Normalmente se emplean guantes de un solo uso que deben cambiarse tras el contacto con cada paciente, cuando se cambie de actividad, o cuando ocurra una salpicadura, rotura o perforacin. En este ltimo caso deber comprobarse si ha habido contacto directo con el material infectivo o si existe herida, en cuyo caso deber procederse de la manera que est protocolizada en funcin del riesgo de contagio existente. An en ausencia de incidencias y de manera general se recomienda el cambio peridico de los guantes. La periodicidad estar en funcin del uso de los mismos, de su desgaste y de la experiencia que se disponga sobre incidentes acaecidos por envejecimiento de los guantes.
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Foto 3.5. Diferentes tipos de guantes; de ltex y de vinilo.
En muchas ocasiones, por motivos ergonmicos y por requerimiento de destreza en el trabajo, no se emplean guantes especficos para proteger de los cortes y pinchazos con objetos punzantes. An as, los guantes normalmente utilizados, de ltex o de algn otro tipo de elastmero, tienen un efecto protector, ya que se ha demostrado que recibir un pinchazo a travs de los guantes de ltex reduce el volumen de sangre transferido en, por lo menos, un 50% reduciendo as el riesgo de transmisin del agente biolgico. As mismo, en la realizacin de procedimientos invasivos que puedan favorecer la exposicin se recomienda la utilizacin del doble guante. Parece que el uso de un par de talla superior a la necesaria en contacto con las manos y otro de la talla adecuada encima, conserva un mayor sentido del tacto al tiempo que ofrece mayor resistencia a las penetraciones producidas por objetos punzantes.
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B. MSCARILLAS Y MSCARAS QUIRRGICAS. La exposicin por va respiratoria tiene lugar por la inhalacin de aerosoles que contengan microorganismos. Estos aerosoles se pueden generar a partir de pacientes contaminados, en operaciones de laboratorio (pipeteado, centrifugado, cultivos, etc.), en proximidad con animales contaminados o enfermos y en cualquier operacin que indique agitacin. As, el uso de mascarillas va asociado a la proteccin frente a bioaerosoles. En principio, los filtros de las mascarillas clasificados, por su eficacia filtrante, como P3 (alta eficacia frente a partculas slidas y aerosoles lquidos) conectados a un adaptador facial (mscara o mascarilla) pueden recomendarse para su uso frente a microorganismos. Fotos 3.6. y 3.7. Mascarilla de alta proteccin respiratoria (izq.) y mscara quirrgica (der.)
Dejando a un lado los bioaerosoles, frente a los riesgos biolgicos derivados de salpicaduras de agua contaminada, de sangre u otros fluidos corporales a las mucosas oral o nasal, podra considerarse suficiente el empleo de mscaras quirrgicas. Estas mscaras no se consideran, sin embargo, EPI de las vas respiratorias. C. GAFAS, VISERAS Y PANTALLAS FACIALES. La necesidad de su uso viene determinada por la lgica de ofrecer una proteccin efectiva a la mucosa conjuntival, a la vez que se posibilita una correcta visin para poder desarrollar el trabajo con garantas. Cuando no haya riesgo de contaminacin a travs del aire, pero exista riesgo de salpicadura o proyeccin de aerosoles infectados sobre la mucosa ocular, as como por la proyeccin de agua contaminada, sangre o de gotas de cultivos infecciosos, se utilizarn elementos de proteccin para los ojos y el rostro. Cabe recordar que el tejido mucoso presenta una menor defensa ya que no se halla recubierto de la capa protectora que posee la piel ntegra sino, al contrario, de un lquido de base acuosa que en la mayor parte de los casos puede actuar de reservorio y propagador de la infeccin.
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Las protecciones oculares se utilizarn cuando se prevea la posibilidad de salpicaduras a la mucosa ocular. Las gafas de proteccin, para ser eficaces, requieren combinar unos oculares de resistencia adecuada con un diseo de montura o unos elementos adicionales adaptables a ella, a fin de proteger el ojo en cualquier direccin. Si se prev la posibilidad de salpicaduras el uso de las gafas protectoras se deber realizar en combinacin con un EPI que proteja la mucosa oral, por ejemplo, una mscara quirrgica. La necesidad de uso combinado de gafas y mscaras quirrgicas se puede suplantar si empleamos una pantalla o visera facial. Estas protecciones se fabrican en material transparente y recubren la cara, protegindola en su totalidad. Son adecuadas para aquellas situaciones de riesgo en las que la proteccin ocular deba hacerse extensible a la cara, como por ejemplo en la aspiracin de secreciones a travs de un tubo orotraqueal o cnula de traqueotoma. Es evidente que si se pretende una proteccin frente a salpicaduras de las mucosas de los ojos, boca y nariz, tiene ms sentido la utilizacin de una pantalla facial que el empleo de gafas para los ojos y mascarilla quirrgica para nariz y boca. Foto 3.8. Mscara quirrgica con pantalla visual y uso de la misma al realizar una aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
D. ROPA DE PROTECCIN: BATAS, UNIFORMES Y DELANTALES O MANDILES IMPERMEABLES. Segn la norma UNE-EN 340, La ropa de proteccin es la que sustituye o cubre la ropa personal, y que est diseada para proporcionar proteccin contra uno o ms peligros.
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En tareas sanitarias comunes, las batas y uniformes utilizados se excluyen, segn el artculo 2 del Real Decreto 773/1997, de la definicin de equipo de proteccin individual. Se les considera como ropa de trabajo corriente siempre que no estn especficamente destinados a proteger la salud o integridad fsica del trabajador. Las batas y uniformes utilizados normalmente por los sanitarios deben cumplir una doble funcin: por un lado, permitir la identificacin de la actividad y funcin de la persona por parte del paciente y familiares. Por otro, la funcin propiamente de una cierta proteccin, aunque no sean prendas clasificables como EPI. Su eficacia depende de que se usen de forma adecuada. Por ejemplo, llevando las batas correctamente abrochadas, cambindose la ropa cuando se cambie de actividad o zona y no emplendolas en reas accesibles al pblico en general, ni fuera del edificio. El uso inadecuado de esta ropa de trabajo, no solamente acta en detrimento de la proteccin de la salud del trabajador, sino que tambin supone un riesgo de transmisin de enfermedades a otros trabajadores, a los pacientes y al pblico en general. La utilizacin de batas suplementarias al uniforme o bata habitual generalmente no suele estar especificada. Se recomienda su uso cuando se prevea la produccin de grandes salpicaduras de sangre o lquidos orgnicos (por ejemplo, asistencia a un parto, asistencia a politraumatizados en urgencias, realizacin de curas de gran extensin o ciertas intervenciones quirrgicas). En circunstancias especiales, puede obtenerse una proteccin adicional mediante el empleo de delantales impermeables sobre la bata. Foto 3.9. Bata y mandil impermeable. La utilizacin de ropa que proteja exclusivamente del riesgo biolgico an est en fase de estudio y desarrollo (existen algunos borradores de normas ISO) por lo que no se dispone de normativa tcnica de referencia en la materia. La experimentacin de la confeccin de estas prendas ha avanzado en dos direcciones. Por un lado se han desarrollado productos que toman como base materiales no tejidos, que actan como barreras efectivas, y por otro lado los tejidos antibacterianos, obtenidos por aplicacin de un agente bactericida sobre la superficie de la tela.
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3.1.3. VACUNACIN (VHB). Constituye el tercer pilar bsico de la prevencin primaria que se realiza sobre el individuo. Tal como se coment en la introduccin de esta gua, en la actualidad las enfermedades infecciosas ms importantes y a las que durante su prctica diaria se ven expuestos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia, son las de etiologa vrica, resaltando entre ellas las que originan los virus de la Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida (VIH). De todas las medidas preventivas, la vacunacin es la ms eficiente, pero hoy por hoy, de los tres virus sealados, tan slo es posible frente al VHB. La Hepatitis B es causa de un elevado coste econmico y social. El personal sanitario en contacto con lquidos y fluidos biolgicos presenta un elevado riesgo de infeccin que est en relacin con la duracin del trabajo y el tipo de actividad profesional (12, 13). La vacuna de la hepatitis B constituye un eficaz mecanismo de prevencin de esta complicacin. De hecho, la inmunizacin activa constituye la principal estrategia para la prevencin y control de la enfermedad. La OMS ha recomendado que todos los pases incorporen la vacuna de la Hepatitis B en sus calendarios o programas sistemticos de vacunacin. Tras la aplicacin de la pauta vacunal habitual (0-1-6 meses) se detectan niveles protectores de anticuerpos (AntiHBs > 10 mUI/ml) en ms del 90% de los adultos inmunocompetentes. La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40-60%). La edad juega un papel importante ya que los jvenes responden antes, mientras que la edad superior a 40 aos, la obesidad y el tabaco reducen la respuesta. Entre el 2,55% de las personas adultas inmunocompetentes, menores de 40 aos, no obesas y que han sido vacunadas correctamente, no desarrollan anticuerpos. En estos casos est indicado repetir la pauta de vacunacin completa, no debindose intentar de nuevo si con esta segunda pauta tampoco se consigue una seroconversin (en estas personas y en caso de contacto biolgico positivo para el virus de la hepatitis B, estar indicada una profilaxis pasiva post-exposicin). Hay que tener en cuenta que el riesgo de contagio despus de un accidente con riesgo biolgico por pinchazo o corte se estima en una horquilla que vara del 6 % al 30% para el virus de la hepatitis B, si bien es cierto que existen estudios que han cifrado el riesgo de seroconversin hasta en un 40% si la fuente es Ag HBe positivo. Este antgeno e (Ag HBe) es soluble, se halla presente en el suero de algunos pacientes Ag HBs positivo (antgeno de superficie) y constituye un indicador de infecciosidad elevada. La importancia de la correcta vacunacin del personal sanitario frente al VHB se justifica tambin desde el punto de vista econmico. Tratar con inmunoglobulinas anti-VHB a un trabajador accidentado con una fuente positiva al VHB es mucho ms costoso econmicamente hablando que tenerlo convenientemente vacunado. Aunque nos hayamos centrado en la vacunacin frente al VHB conviene tener en cuenta que por la especial peculiaridad del trabajo en el mbito sanitario, el uso
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adecuado de los productos inmunobiolgicos no slo salvaguarda la salud de los trabajadores sanitarios, sino que tambin protege a los pacientes de ser contagiados como consecuencia de la exposicin a trabajadores infectados. Muchas enfermedades pueden ser transmitidas de los enfermos al personal del hospital, del personal a los pacientes, o entre los propios enfermos o trabajadores entre s. Fig. 3.2. Contagio en trabajador vacunado versus trabajador no vacunado.
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El caso ms representativo es la gripe, de ah que sea tambin una vacuna especialmente recomendada al colectivo sanitario. Si el personal hospitalario se encuentra convenientemente inmunizado, se hallar protegido frente a la adquisicin en el hospital o en la comunidad de diversas enfermedades prevenibles y se evitar la diseminacin en ambos entornos. En el caso de los trabajadores, el riesgo de exposicin a pacientes con procesos infecciosos (tipo de contactos), la exposicin a productos biolgicos (contacto con sangre u otros fluidos corporales, manipulacin de muestras o cultivos de microorganismos patgenos) y las potenciales consecuencias de la no vacunacin son los principales determinantes de las vacunas con las que hay que completar el programa de vacunacin, aparte de la vacuna del VHB.
3.2. ACTUACIONES SOBRE EL AMBIENTE. 3.2.1. CONTENEDORES DE BIOSEGURIDAD.
Los contenedores de bioseguridad estn destinados a la eliminacin de todo residuo tipo III que sea punzo-cortante. Los residuos tipo III son aquellos producidos en la actividad sanitaria y/o investigadora asociada, que conllevan algn riesgo potencial para los trabajadores expuestos o para el medio ambiente, siendo necesario observar medidas de prevencin en su manipulacin, recogida, almacenamiento, transporte, tratamiento y eliminacin. Es preciso colocar contenedores de bioseguridad en todos aquellos lugares donde se realice actividad sanitaria que pueda implicar la realizacin de tcnicas invasivas que generen material biocontaminado con caractersticas punzo-cortantes. Estos contenedores se destinan a la eliminacin de agujas, lancetas, fiadores de intrnulas, hojas de bistures, trcares, etc. Deberan ubicarse en carros y salas de curas, salas quirrgicas, consultas, box de urgencias, unidades de cuidados intensivos, etc
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Los contenedores de bioseguridad han de cumplir una serie de requisitos; fundamentalmente deben ser de estanqueidad total, resistentes a rotura y pinchazos, fcilmente identificables y con un cierre hermtico que imposibilite su apertura accidental una vez cerrados. Una vez llenos (es aconsejable no hacerlo por encima del 80% de su capacidad), estos recipientes tendrn que eliminarse como residuos sanitarios especficos. Fig. 3.3. Contenedor de bioseguridad y caractersticas deseables.
Segn el registro EPINETAC 1998-2000 el 35 % de los accidentes biolgicos ocurren en la habitacin del paciente; mientras que el 23% ocurren en Quirfanos/Paritorios. Esto puede parecer sorprendente teniendo en cuenta que el quirfano es el mbito por excelencia donde se realizan tcnicas invasivas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las plantas de hospitalizacin y concretamente en las habitaciones de los pacientes, se realizan a diario un altsimo nmero de tcnicas percutneas como la realizacin de glucemias capilares, extraccin de sangre para determinaciones analticas, inyeccin subcutnea, inyeccin intramuscular, instalacin de catteres venosos perifricos y gasometras arteriales, principalmente. Todas estas tcnicas las realizan profesionales de Enfermera, por lo que no es de extraar que este colectivo se site a la cabeza de las comunicaciones de accidentes biolgicos. La dificultad de ubicar un contenedor de bioseguridad en la habitacin de cada paciente implica que, entre el uso del material punzo-cortante y su eliminacin, exista un lapso de tiempo y un espacio fsico que incrementa el riesgo de accidente. En estas circunstancias, el uso de material de bioseguridad puede disminuir y/o evitar totalmente el riesgo de sufrir un accidente biolgico. En general dichos dispositivos de bioseguridad poseen mecanismos que posibilitan una encapsulacin de la aguja, evitndose as el riesgo de exposicin percutnea.
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3.2.2. MATERIAL DE BIOSEGURIDAD.
3.2.2.1. Definicin y consideraciones iniciales.
Como hemos adelantado en un epgrafe anterior, con el nombre de material de bioseguridad nos referimos a aquellos materiales y equipos usados en la prctica sanitaria que disminuyen y/o eliminan totalmente el riesgo de sufrir una exposicin accidental percutnea a productos biolgicos. Este material, segn la clasificacin de la NAPPSI (National Alliance for the Primary Preventin of Sharps Injuries), puede ser: -de prevencin primaria, que es aquel que evita la necesidad de introducir material corto-punzante en el ambiente de trabajo. Si un material evita la necesidad de introducir una aguja, es imposible que suceda un accidente con dicha aguja. Sin embargo, los materiales de prevencin primaria existentes son limitados debido a la dificultad y/o imposibilidad material de sustituir en ciertas tcnicas sanitarias el uso de agujas. Si por ejemplo es preciso canalizar una va venosa, difcilmente se podr acceder a ella si no es perforando la piel y alojando en la vena un catter. No obstante, estn surgiendo productos que s consiguen un uso clnico satisfactorio y eliminan a la vez la necesidad de usar un elemento corto-punzante. Como ejemplo ilustrativo, cabe sealar la existencia de dispositivos de inyeccin que a travs de una bombona de CO2 comprimido permiten alojar frmacos incluso en el tejido muscular (Fig. 3.4). Otro ejemplo de material de bioseguridad de prevencin primaria sera el uso de tiras de aproximacin para cortes cutneos superficiales evitando la necesidad de dar puntos de seda y la necesidad por tanto de usar una aguja. Fig. 3.4
Fotos por cortesa de Bioject
Existen otros productos mucho ms sencillos que caben tambin dentro de las consideraciones de material de bioseguridad de prevencin primaria. Un ejemplo de los mismos sera el uso de llaves de conexin mltiple que evitan la conexin mediante el uso de agujas.(Foto 3.10)
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Foto 3.10. Sistema de conexin mltiple sin aguja. -de prevencin secundaria que es aquel que no elimina la necesidad de usar material cortopunzante, pero s hace ms seguro el uso y eliminacin del mismo. En ocasiones, este material dispone de un mecanismo que se activa pasivamente (sin necesidad de que lo active el trabajador) impidiendo tras su uso que el trabajador est expuesto a una parte corto-punzante. En otras ocasiones, el material dispone de un mecanismo que ha de ser activado por el trabajador y que posibilita recubrir de diferentes formas el elemento punzante o cortante disminuyendo al mximo el tiempo de exposicin al riesgo de sufrir un accidente biolgico tras la realizacin de la tcnica en cuestin. La combinacin de materiales de bioseguridad de prevencin primaria y secundaria maximiza la proteccin de los trabajadores frente a las exposiciones percutneas. Varias fuentes han identificado las caractersticas deseables de los mecanismos de seguridad. Estas caractersticas se recogen en la tabla siguiente. Cuadro 3.1. CARACTERSTICAS DESEABLES DE LOS DISPOSITIVOS DE BIOSEGURIDAD El dispositivo no tiene aguja. El dispositivo de seguridad forma parte integral del instrumento. El dispositivo funciona preferiblemente de manera pasiva (no requiere activacin por parte del usuario), la funcin de seguridad se puede accionar utilizando una sola mano y permite que las manos del trabajador sigan detrs dela parte filosa expuesta. El trabajador puede identificar fcilmente si la funcin de seguridad est activada La funcin de seguridad no puede ser desactivada y sigue proporcionando proteccin despus de desechar el instrumento. El instrumento funciona de manera confiable. El instrumento es prctico y fcil de usar. El instrumento permite tratar al paciente de manera segura y efectiva y no compromete la salud del paciente.
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Como se puede adivinar, algunas de estas caractersticas deseables no son viables, aplicables o no estn disponibles en algunas situaciones sanitarias. Cada dispositivo debe ser considerado a la luz de sus propios mritos y en ltima instancia en base a su capacidad para reducir los accidentes percutneos con exposicin a material biolgico.
3.2.2.2. Justificacin cientfica y legal.
I. JUSTIFICACIN CIENTFICA. Una premisa necesaria que ha de cumplir una propuesta de modificacin de las condiciones de trabajo, ya sea del procedimiento de trabajo o de los medios tcnicos usados, es que dicha modificacin est justificada empricamente, o sea, que se haya demostrado cientficamente que la modificacin introducida mejora las condiciones de trabajo y disminuye la incidencia de accidentes. Las justificaciones cientficas en el caso de la introduccin de material de bioseguridad crecen de forma exponencial en la actualidad merced a las experiencias que se van realizando con el uso de este material. Por citar un ejemplo concreto podemos hacer alusin al informe de Dale et al. de 1998 sobre la accidentalidad en la Clnica Mayo (EE.UU) antes y despus del desarrollo de un completo programa preventivo del riesgo biolgico que abordaba cuestiones tanto de informacin-formacin como de material de bioseguridad. Segn este informe, en el Servicio de Extracciones de la Clnica Mayo, en EE.UU., en el que trabajan 200 personas a tiempo completo, se produjo entre 1993 y 1996 un descenso de los accidentes de 1.5 a 0.2 por 10.000 punciones venosas. En cambio, segn una encuesta nacional la media de accidentes entre 1990 y 1992 fue de 0.94 por 10.000 punciones venosas (14). La reduccin de los accidentes en la Clnica Mayo se debi a cambios en la educacin de los trabajadores y en las prcticas de trabajo, y a la implantacin del uso de dispositivos con medidas de seguridad.(4) La mayora de los estudios disponibles sobre uso de material de bioseguridad proceden de EE.UU donde dichos materiales se usan desde hace algunos aos: -Las lesiones sufridas al practicar flebotomas se redujeron un 76% al utilizar agujas con mecanismo automtico de neutralizacin, 66% con un protector de bisagra para agujas, y en un 23 % con agujas de alas de acero (tipo mariposa) dotadas de un protector deslizante (15) -El uso de catteres intravenosos ms seguros en los que la aguja queda aislada luego de ser usada redujeron la tasa de lesiones vinculadas a la colocacin de sistemas intravenosos en un 83% en tres hospitales (16)
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-En otro estudio, los episodios de pinchazos se redujeron en un 84% tras la introduccin de un catter de seguridad en tres estudios hospitalarios. (17) -Las lesiones sufridas al practicar flebotomas se redujeron en un 82% con un protector para agujas, pero un dispositivo de retapado tuvo un impacto mnimo (18) -La tasa de pinchazos por agujas de una mariposa de acero de seguridad reenfundable disminuy en un 59 % (19) La abrumadora cantidad de estudios ha llevado a los EE.UU. a dictar la norma ms avanzada en la exigencia de la necesidad de implantacin de los dispositivos de bioseguridad: la Ley de Seguridad y Prevencin de Pinchazos Accidentales. En ella, es manifiesta la concienciacin del Congreso sobre la efectividad de estos dispositivos de tal forma que entre sus conclusiones se encuentran argumentos tan claros como que un gran nmero de estudios han demostrado que la utilizacin de dispositivos mdicos ms seguros, tales como los sistemas sin agujas y los objetos punzocortantes equipados con protecciones de seguridad contra heridas accidentales, cuando forma parte de un programa global de reduccin de los riesgos de contagios con organismos patgenos de transmisin sangunea, pueden resultar sumamente efectivos para la reduccin del nmero de heridas accidentales provocadas por objetos punzocortantes. En una conclusin posterior se hace alusin a la necesidad del enfoque doble en la prevencin de los accidentes biolgicos; la capacitacin y formacin en el uso de dispositivos mdicos ms seguros y de prcticas de trabajo as mismo ms seguras son elementos significativos en la prevencin de los accidentes percutneos
II. JUSTIFICACIN LEGAL. En el captulo 2 se ha realizado una exposicin de algunos de los textos legales implicados en la prevencin de riesgos laborales en general (Ley 31/95) y riesgos laborales biolgicos en particular (RD 664/1997). No est de ms realizar un repaso de los epgrafes legales especficos que apoyan la introduccin de material de bioseguridad. As, la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, en su art. 15.1. sobre los principios de la actividad preventiva declara que el empresario aplicar las medidas con arreglo a los siguientes principios: a. Evitar los riesgos, hecho que est directamente relacionado con el material de bioseguridad de prevencin primaria. Por lo tanto, si tcnicamente es posible realizar un procedimiento de trabajo sin emplear un objeto punzocortante se debe otorgar al trabajador la posibilidad de realizar dicho procedimiento de la forma ms segura. b. Combatir los riesgos en su origen, hecho que est relacionado con el punto anterior y que se centra tambin en el material de bioseguridad de prevencin primaria.
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c. Tener en cuenta la evolucin de la tcnica; por lo que si se dispone a da de hoy de dispositivos que mejoran la prevencin de los accidentes biolgicos percutneos es preciso incorporarlos progresivamente en la prctica sanitaria diaria. d. Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro, la mayora de los mecanismos de bioseguridad de prevencin secundaria minimizan el tiempo durante el que el trabajador est expuesto a un elemento punzocortante por lo que su implantacin representa una mejora sustancial. El RD 664/1997 tambin incide en su art. 6 sobre Reduccin de riesgos en la necesidad de evitar y/o reducir los riesgos tanto como tcnicamente sea posible. A dia de hoy, como se ver ms adelante en los ejemplos concretos, se disponen de dispositivos que presentan una importante mejora tcnica respecto de los dispositivos habituales. La implantacin de material de bioseguridad se justifica tambin desde el RD 1215/1997 sobre Utilizacin de los Equipos de Trabajo, por incidir en la importancia de que los equipos de trabajo que se pongan a disposicin de los trabajadores sean adecuados al trabajo que deba realizarse y convenientemente adaptados al mismo, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trabajadores al utilizar dichos equipos de trabajo. A la luz de la legislacin existente queda fuera de toda duda el apoyo legislativo a la introduccin de dicho material, sin necesidad de que hubiera que dictar una norma especfica sobre el tema.
3.2.2.3. Ejemplos de materiales de bioseguridad. Actualmente existen en el mercado sobre unos 200 productos de bioseguridad (vase http://www.nappsi.org/safety.shtml). La mayora de ellos son materiales de bioseguridad de prevencin secundaria (no eliminan los elementos punzocortantes, pero hacen ms segura su introduccin). Siguiendo las directrices de NIOSH (Nacional Institute of Occupational Safety and Health), en trminos generales, nos podemos encontrar con los mecanismos de bioseguridad que se recogen el cuadro siguiente.
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Cuadro 3.2. Posibles mecanismos de bioseguridad (segn directrices de NIOSH).
- Conectores sin agujas para sistemas de goteo intravenoso (por ejemplo, cnula sin punta para ser utilizadas en puertos perforados previamente y conectores con vlvulas que aceptan tubos intravenosos de extremos cnicos o tipo luer). - Conectores intravenosos con agujas protegidas (es decir, la aguja que va conectada al sistema de goteo intravenoso est embutida de manera permanente en una cubierta rgida de plstico que encaja por encima de los puertos intravenosos). - Agujas que se retraen dentro de una jeringa o portatubo de vaco. - Cubiertas deslizantes o con bisagras unidas a agujas de flebotoma, agujas de alas de acero y agujas para toma de muestras de gases en la sangre. - Estuches protectores para colocar el estilete intravenoso cuando ste se retira del catter. - Protectores deslizantes para agujas conectados a jeringas desechables y portatubos de vaco. - Agujas de flebotoma y de alas de acero cuya punta se neutraliza automticamente (una cnula de punta roma colocada dentro de la aguja de flebotoma avanza automticamente ms all de la punta de la aguja antes de retirar sta de la vena) - Lancetas retrctiles para pinchar dedos y talones.
En la seleccin de los materiales de bioseguridad a implantar se han de tener en cuenta tres premisas principales: - el dispositivo de seguridad funciona de manera efectiva y confiable, - el instrumento resulta aceptable para el trabajador sanitario, y - el instrumento no tiene un impacto negativo en el tratamiento del paciente.
A la hora de priorizar la introduccin de un mecanismo u otro hay que tener en cuenta criterios preventivos cuantitativos y cualitativos. Los primeros se refieren al mayor o menor uso en la prctica sanitaria diaria del dispositivo. Conviene implantar un dispositivo de uso frecuente ya que, lgicamente, el riesgo se incrementa al hacer
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un uso ms continuado de un dispositivo con elementos cortopunzantes. Los segundos se refieren ms bien al riesgo de seroconversin asociado al accidente con un tipo de material u otro. As, los accidentes percutneos con agujas huecas, aquellas que tienen la facultad de poder vehiculizar sangre, son ms peligrosos desde el punto de vista de la ocurrencia de seroconversin. Para realizar la seleccin e implantacin de dispositivos de seguridad, es deseable la constitucin de grupos multidisciplinares. A este respecto, es ejemplarizante en nuestro entorno de Baleares el Grupo de Seleccin de Dispositivos de Seguridad del Hospital Son Llatzer integrado por distintos miembros (Direccin del Hospital, Servicio de Prevencin, Departamento de Compras y Delegado de Prevencin del Sindicato de Enfermera).
A continuacin, y con fines exclusivamente didcticos, presentamos algunos de los dispositivos de seguridad existentes en el mercado.
A. Lancetas de seguridad con aguja retrctil tras la puncin. Fotos 3.11 y 3.12
Ambas lancetas de seguridad van provistas de un mecanismo de retraccin automtica de la aguja, de tal forma que una vez accionada y realizada la puncin, la aguja no puede salir.
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B. Equipos de seguridad para extraccin sangunea venosa. Foto 3.13 y 3.14
Foto por cortesa de Smiths Medical
Ambos dispositivos disponen de un mecanismo que al ser accionado, inmediatamente despus de la puncin, recubre la punta de la aguja de forma segura minimizando al mximo el tiempo de riesgo de accidente por manejar un elemento punzante.
C. Intrnulas de seguridad. Fotos 3.15 y 3.16
Foto por cortesa de B. Braun Medical
El dispositivo de seguridad consiste en una pieza que recubre automticamente la punta de la aguja cuando se retira el fiador metlico.
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Foto 3.17
El dispositivo de seguridad se acciona automticamente conforme se realiza la canalizacin venosa. Al desconectar el sistema de puncin del catter la aguja va encapsulada sin riesgo de puncin accidental.
D. Jeringas de seguridad. Foto 3.18
El dispositivo de seguridad consiste en un mecanismo que tras la puncin posibilita la retraccin de la aguja impidiendo la exposicin a la misma.
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Foto 3.19
El dispositivo de seguridad se acciona una vez empleada la jeringa y la aguja queda cubierta minimizando al mximo el tiempo de exposicin.
Foto 3.20
El dispositivo de seguridad recubre toda la aguja al accionarlo mediante una cubierta que el profesional acciona tras la puncin.
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E. Jeringas de seguridad para extraccin sangunea arterial. Foto 3.21
Tras la puncin, el profesional realiza el encapuchamiento de la aguja de forma segura minimizando nuevamente el tiempo de exposicin a la aguja biocontaminada. F. Bistur de seguridad. Foto 3.22
Foto por cortesa de OMI
Cuando el profesional ha terminado con el uso del bistur acciona el mecanismo de proteccin y la hoja queda cubierta.
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Foto 3.22. Detalle de distintos dispositivos de bioseguridad activados.
Existen otros muchos mecanismos de seguridad. Los que se han presentado aqu cubriran la inmensa mayora de las tcnicas invasivas percutneas que se realizan a diario en los hospitales y dems centros de atencin sanitaria.
Una vez realizado el repaso de la definicin de material de bioseguridad, su clasificacin segn la NAPPSI, y algunos de los diferentes ejemplos de dispositivos de seguridad existentes en el mercado, la pregunta es cul es el grado de implantacin de estos materiales? Lo cierto es que en Espaa la implantacin de material de bioseguridad hasta el momento se ha realizado ms bien de forma tmida, aislada, y en ocasiones como reaccin a una millonaria sentencia de indemnizacin frente a un caso de seroconversin. Desgraciadamente, desde que fuera usada la primera jeringa en 1845, los pinchazos accidentales han sido, y continan siendo, un peligro para aquellos trabajadores que las usan habitualmente en su trabajo. La idea que debera guiar las actuaciones de todo el personal implicado en la lucha para la reduccin de los accidentes biolgicos es que stos se pueden evitar. Segn la Declaracin de la Conferencia Europea Frontline de Seguridad en Trabajadores Sanitarios sobre Prevencin de Transmisin de Patgenos Hemticos por Exposicin Accidental a Sangre y Fludos Biolgicos, los gestores tienen un deber estatutario para proporcionar un ambiente de trabajo seguro (procedimientos seguros y medios tcnicos seguros) bajo la estructura de la Directiva
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Europea. La propia Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, a tenor de los datos que aporta el estudio Epinetac 1998-2000 recomienda explcitamente que una forma de contribuir a la reduccin del riesgo de exposiciones ocupacionales es compartiendo la experiencia de EE.UU. en la utilizacin de nuevos materiales de seguridad... En la misma lnea, y en nuestro propio mbito de Baleares, el Sindicato de Enfermera SATSE a travs de sus Delegados de Prevencin, ha solicitado formalmente a las Gerencias de los distintos centros sanitarios de nuestra Comunidad, la seleccin e implantacin de material bioseguro.
Es preciso incorporar en los programas preventivos del riesgo biolgico la priorizacin, seleccin e introduccin de material de bioseguridad.
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PREVENCIN SECUNDARIA DEL RIESGO BIOLGICO
CAPTULO 4 PREVENCIN SECUNDARIA DEL RIESGO BIOLGICO
Introduccin. El impacto psicolgico. 4.1. Actuacin inmediata tras exposicin accidental. 4.2. Registro y notificacin adecuados. 4.3. Estudio serolgico inicial del trabajador y de la fuente. 4.4. Profilaxis post-exposicin especfica si procede. 4.5. Seguimiento serolgico del trabajador.
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INTRODUCCIN. EL IMPACTO PSICOLGICO. Una vez que ha sucedido el accidente biolgico todas las acciones se encuadran dentro de la prevencin secundaria del riesgo biolgico. La ocurrencia del accidente supone el fracaso de las medidas de prevencin primaria, que es la prevencin encaminada a evitar el hecho causal que puede producir la seroconversin: el accidente biolgico en s. Sin embargo, es importante saber que ciertas medidas de prevencin primaria van a favorecer que se afronte la prevencin secundaria con ms garanta de xito. El caso se ha comentado anteriormente; el uso de guantes no evita un pinchazo, pero minimiza el volumen de sangre que se puede transferir, con lo que la prevencin secundaria, destinada a evitar la seroconversin, se afronta con ms garantas. De igual forma, ciertas medidas de prevencin secundaria son tiles para modificar ciertas prcticas de prevencin primaria del riesgo biolgico. El ejemplo lo tenemos en la investigacin de los accidentes biolgicos. Dicha investigacin puede ayudar a detectar posibles prcticas de riesgo y a reorientar los programas informativos-formativos para modificar y/o eliminar dichas prcticas de riesgo. Es importante sealar y recalcar que la prevencin primaria del riesgo biolgico trata de evitar el accidente; mientras que la prevencin secundaria del riesgo biolgico trata de evitar la seroconversin. Pero hay que tener en cuenta que la prevencin secundaria no puede evitar un aspecto de muchsima importancia, de muy difcil cuantificacin econmica y que adems est sujeto a la idiosincrasia individual de cada trabajador: el impacto psicolgico del pinchazo. Las lesiones percutneas con material biocontaminado tienen un importante impacto psicolgico: - miedos y fobias - ansiedad acerca de los riesgos y los resultados - depresin - negacin de la situacin - disfunciones sexuales - desrdenes del sueo e incluso psicosis. Realmente, slo quien ha sufrido un accidente con exposicin a sangre sabe lo que se siente, mxime si se trata de situaciones de riesgo de contagio de VIH y VHC, ya que como sabemos no existe vacuna contra ellos. Los daos morales derivados de los accidentes biolgicos no son cuantificables. El impacto emocional de una lesin por pinchazo puede ser severo y prolongado. Cabe destacar el hecho de que el impacto emocional puede ser desmedido aunque el riesgo real de contagio sea escaso. An en el caso de que se pudiera cuantificar el impacto econmico derivado de la atencin psicolgica-farmacolgica y el impacto econmico derivado de las bajas que se pudieran producir, sobre todo en el caso de trabajadores que han de tomar quimioprofilaxis post-exposicin al VIH, seguira sin poderse cuantificar el sufrimiento psi-
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colgico. A pesar de ello, no se puede negar que existe un notable impacto econmico que reside en la atencin psicolgica (alargamiento de los tiempos de consulta) y en algunos casos farmacolgica. 4.1. ACTUACIN INMEDIATA TRAS EXPOSICIN ACCIDENTAL. Es importante que los trabajadores sepan exactamente qu fludos biolgicos se consideran potencialmente infecciosos para poder actuar segn el tipo de exposicin. Sin embargo, una salpicadura de orina (no contaminada con sangre) sobre piel intacta, aunque no debera motivar una notificacin de accidente biolgico, su reincidencia debera ser comunicada a los mandos directos y al Servicio de Prevencin para realizar una evaluacin de la situacin y propuesta de modificacin del procedimiento concreto de trabajo para evitar dichas exposiciones. Como se recordar, en el captulo 1 hablbamos de que los fluidos implicados en la transmisin ocupacional son principalmente la sangre, el suero, el plasma y todos los fluidos biolgicos visiblemente contaminados con sangre, y los cultivos de virus. Tambin decamos que se consideran potencialmente infecciosos otros fluidos como los lquidos cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico, si bien su riesgo de transmisin es desconocido. Recordemos, que no se han vinculado con la transmisin ocupacional las secreciones nasales, los esputos, el sudor, las lgrimas, la orina, la saliva, las heces, los vmitos o la leche materna, cuyo riesgo de transmisin de patgenos es extremadamente bajo salvo que contengan sangre. Los trabajadores deben estar informados pues, de las exposiciones potencialmente peligrosas desde el punto de vista de la transmisin de patgenos. A continuacin exponemos la actitud inicial a seguir tras una exposicin a un fluido de riesgo.
A. Exposicin percutnea (por encima del 90 % de los casos). 1. Tras el accidente percutneo, el trabajador ha de cesar la actividad que est realizando tan pronto como sea posible y dirigirse a un lugar donde pueda evaluar la lesin y realizar la atencin inicial de la misma, por ejemplo un cuarto de curas o un control de enfermera que disponga de lavamanos. 2. Si la exposicin es en las manos (lo ms habitual) y el trabajador lleva guantes, ha de quitrselos y evaluar la lesin: profundidad, sangrado, ... 3. Las recomendaciones actuales van orientadas a realizar el lavado de la zona lesionada con abundante agua, dejando que la herida sangre libremente bajo agua corriente. Tambin se puede comprimir la zona circundante para favorecer el sangrado, pero lo que no se recomienda es restregarla vigorosamente, ya que podra tener un efecto contrario al que se persigue con el lavado: evitar y/o disminuir la entrada de patgenos en los tejidos orgnicos.
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4. Seguidamente, se puede continuar realizando un lavado con agua y jabn. El uso de desinfectantes no est contraindicado, aunque no existe evidencia cientfica de que su uso disminuya el riesgo de infeccin. Se sabe muy poco sobre la inactivacin del VHB y VHC con germicidas qumicos. Sin embargo, se trata de virus capsulados, por lo que son relativamente sensibles a muchos agentes qumicos. Los productos tpicos ms utilizados para el control de la infeccin, como el gluconato de clorhexidina o la povidona yodada, tericamente son activos frente al VHB y VHC. De todas formas hay que decir que no se recomienda inyectarlos en la herida ni utilizar agentes casticos como la leja, que incluso podra tener un efecto perjudicial al daar los tejidos orgnicos. 5. Finalmente conviene cubrir la lesin con un apsito impermeable. Fig. 4.1 Algoritmo de actuacin frente a exposiciones percutneas.
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B. Exposicin cutnea. El recubrimiento del estrato crneo de la piel, con una capa cido grasa es la mejor barrera a la penetracin de agentes biolgicos. En el caso de una exposicin cutnea la actuacin ir encaminada a realizar un concienzudo lavado de toda la zona expuesta con agua y jabn.
C. Exposicin mucosa. Las mucosas presentan una menor defensa ya que no se hayan recubiertas de la capa protectora de la piel, sino que estn recubiertas de un lquido de base acuosa que en el caso de una exposicin accidental a material biolgico podra actuar como reservorio y propagador de la infeccin. En este caso lo que conviene realizar tan pronto como sea posible es un lavado prolongado de la zona afectada con agua corriente o suero fisiolgico.
4.2. REGISTRO Y NOTIFICACIN ADECUADOS. Tras la actuacin inmediata, el trabajador accidentado debe realizar la notificacin del accidente para su registro y puesta en marcha del protocolo post-exposicin que corresponda. Los trabajadores deben concienciarse de que un accidente biolgico es una urgencia mdica por lo que es preciso iniciar cuanto antes el protocolo de post-exposicin. La importancia de este hecho estriba en que se ha comprobado que la eficacia de un tratamiento tan importante como la terapia antiretroviral (exposiciones de alto riesgo frente al VIH) es mxima si se inicia en las 4 primeras horas tras el accidente biolgico (21) y sera ideal comenzar en las 2 primeras horas. En la mayora de los protocolos de actuacin frente a accidente biolgico, tras la atencin inicial a la herida, se realiza la notificacin al mando directo. Sin embargo, y dadas la particularidades de la atencin sanitaria (trabajo a turnos y atencin continua las 24 h), se hace necesario que los trabajadores conozcan bien cmo iniciar el protocolo tras un accidente biolgico en ausencia de los mandos directos. As, si el accidente tiene lugar en un momento en el que se encuentra en presencia fsica el Servicio de Medicina Preventiva o el de Salud Laboral (depende de quin se encargue de la atencin, registro y seguimiento de los accidentes con exposicin a sangre) el trabajador se dirigir a uno de stos. En el caso de que el accidente ocurra en un momento en que el servicio responsable no est en presencia fsica, el trabajador se deber dirigir al servicio alternativo que se haya estipulado para estos casos. En la inmensa mayora de los centros, esta responsabilidad inicial la adquieren los Servicios de Urgencias o los de Medicina Interna de Guardia. Si no existiera servicio especfico (Medicina Preventiva, Salud Laboral, Prevencin de Riesgos, ...) se deber establecer igualmente un servicio de referencia y as se habr de indicar en el protocolo del centro.
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Los datos del registro Epinet sugieren que en un hospital promedio, los trabajadores sufren aproximadamente 30 lesiones por pinchazos por cada 100 camas al ao (registro Epinet 1999). En Espaa, los datos del registro Epinetac 1998-2000 arrojan unas estadsticas segn las cuales la tasa media de exposiciones accidentales en este perodo ha sido de 14 exposiciones por cada 100 camas. En el caso de Baleares, en el ao 2003, esta cifra era de 24,78 accidentes por cada 100 camas. Es importante tener en cuenta que la magnitud de los datos de accidentalidad biolgica es inversamente proporcional a la concienciacin de los trabajadores sobre el riesgo biolgico. Los datos del Informe de EUCOMED sacan a la luz el hecho de que la incidencia de accidentes por pinchazos con aguja u otros objetos punzantes est altamente infradeclarada. La investigacin muestra que al menos el 60% de los accidentes no se declara (22). Por lo tanto, el anlisis inicial de la accidentalidad biolgica de un centro ha de tener muy en cuenta dos hechos. La existencia de un protocolo claro de acciones a realizar por el trabajador tras un accidente biolgico contemplando todos los momentos del da y el conocimiento por parte de los trabajadores de dicho protocolo. Es necesario que los trabajadores sepan que en el caso de ser atendidos inicialmente por un servicio que asume puntualmente la atencin de dichos accidentes (caso de los Servicios de Urgencias, por ejemplo), han de ponerse en contacto en cuanto sea posible con el servicio que ser responsable del seguimiento del accidente biolgico, ya que es este servicio el que realizar un anlisis detallado de cmo fue el accidente y qu causas lo precipitaron. Esta informacin resulta especialmente valiosa para conocer cules son los procedimientos que ms accidentes biolgicos generan y cuales son las deficiencias preventivas (formacin, instrumentacin,...) que inciden en la ocurrencia de los mismos. Con esta informacin es posible reorientar la informacin-formativa de los trabajadores, as como priorizar unos dispositivos u otros que mejoren la seguridad con la que se realizan ciertas tcnicas sanitarias. Cabe decir que esta prevencin reactiva (actuacin preventiva condicionada por los accidentes existentes) de ninguna manera debe anular a la prevencin pro-activa (evita los riesgos all donde estn, antes de que surjan accidentes). El algoritmo de la siguiente pgina refleja las actuaciones del trabajador tras el accidente biolgico.
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Fig. 4.2. Notificacin del accidente biolgico.
Como se observa, aunque sea el mando directo el que canalice y oriente al trabajador a la hora de ir a un servicio u otro dependiendo del momento del da, es aconsejable que el trabajador est informado de toda la cadena de actuaciones. Es importante fijarse tambin, en el hecho, ya comentado, de acudir en todo caso lo antes posible al servicio responsable del seguimiento del accidente, al margen de que las primeras actuaciones ya las haya iniciado el servicio suplente.
4.3. ESTUDIO SEROLGICO INICIAL DEL TRABAJADOR Y DE LA FUENTE.
4.3.1. EVALUACIN DEL RIESGO ASOCIADO AL ACCIDENTE BIOLGICO. Antes de entrar en detalles sobre el estudio serolgico, es preciso recordar la magnitud del tema que nos ocupa. Retomando los datos del registro Epinetac 19982000, podemos constatar que del total de exposiciones declaradas, 11660, un 14% eran con fuentes VHC+, un 5.1% eran con fuentes VIH-1 + y un 2.5% eran con fuentes HbsAg+. Durante estos tres aos de estudio del registro Epinetac 1998-2000, nos encontramos con casi 600 personas expuestas al VIH, casi 300 personas expuestas al VHB y sobre 1600 personas expuestas al VHC. Recordemos nuevamente que los
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datos Epinetac 1998-2000 se refieren a datos recogidos en 65 hospitales. Si tenemos en cuenta que en Espaa existen 783 centros sanitarios segn el Catlogo Nacional de Hospitales (ao 2002) llegamos a la conclusin de que son miles los trabajadores que anualmente entran en contacto con VIH y/o VHC y/o VHB. Son tres los grupos de factores de riesgo que han de tenerse en cuenta a la hora de realizar una evaluacin del riesgo asociado a cada accidente biolgico. Fig. 4.3. Factores de riesgo en la evaluacin del riesgo biolgico.
1. Factores de riesgo dependientes del accidente en cuestin. -Tipo de exposicin y fluido biolgico implicado (inoculacin, araazo, corte, salpicadura de mucosas de piel intacta o lesionada). -Intervalo entre el uso del instrumento y la exposicin. -Profundidad y extensin de la lesin. -Volumen de sangre y/o fludo implicado. -Tipo de instrumento : bistur, aguja hueca, aguja no hueca, ...
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2. Factores de riesgo dependientes de la fuente de exposicin. -Presencia de infeccin. -Carga viral. -Estado clnico y nivel inmunolgico. -Tipo de virus circulante (VIH-1, VIH-2) -Tratamiento recibido, por ejemplo uso de frmacos antiretrovirales.
3. Factores de riesgo dependientes del trabajador. -Susceptibilidad del sujeto accidentado, muy importante por ejemplo en el caso de exposicin frente al VHB (la susceptibilidad se dispara si no est vacunado o es un no respondedor). -Seguimiento de las precauciones estndar. Ya se ha comentado que el uso de guantes puede reducir hasta en un 50 % el volumen de sangre transferido en un accidente biolgico percutneo. -Seguimiento del protocolo post-exposicin de forma adecuada.
4.3.2. ACTUACIONES MDICO-LEGALES INICIALES. En cuanto a las actuaciones mdico-legales a tener en cuenta en el momento del accidente destacan, adems de la notificacin correspondiente al servicio responsable para el registro del accidente, la necesidad de cumplimentar: 1. El parte de accidente sin baja, para que el accidente quede tipificado como accidente de trabajo. 2. Solicitud de extraccin de sangre al paciente-fuente, caso de ser conocido y posible. Si la situacin del paciente-fuente lo impide, se puede solicitar el consentimiento a la familia o tutor legal. En el Anexo I presentamos un modelo de impreso para llevar a cabo tal gestin. El presentado corresponde al que actualmente usa el Hospital Son Lltzer. 3. Consentimiento informado al trabajador en el caso de establecer medidas de profilaxis post-exposicin. En el Anexo II, se recoge el modelo que actualmente se usa en el protocolo de accidente biolgico del Hospital Son LLtzer.
4.3.3. DETERMINACIONES ANALTICAS INICIALES. La prevencin secundaria del riesgo biolgico va encaminada a evitar la seroconversin, por lo cual es un tema fundamentalmente clnico que sobrepasa la intencin de esta gua. Los protocolos varan ligeramente de unos lugares a otros, si bien las lneas generales son las mismas. Lo que se presenta a continuacin, est basado en
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el trabajo de Torres, M., Campins, M., Serra, C., Martnez, M. y Bruguera, M. Actuacin despus de una exposicin a sangre u otros fluidos biolgicos en el medio sanitario. Medicina Clnica, 1999. Nmero 14-Volumen 113 p. 544-548, que representa una completa y clara revisin y actualizacin sobre protocolos y seguimientos de accidentes biolgicos.
a. Determinaciones al paciente-fuente. -Si es conocida: HBsAg, anti-VHC y anti-VIH. Segn el protocolo se realizan tambin determinaciones de Ag p24. -Si es desconocida o la fuente es inaccesible porque el paciente se ha marchado del hospital o porque excepcionalmente el paciente se niega a colaborar, se actuar inicialmente como si fuera positiva para el VHB, VHC y VIH y se ofrecern al profesional afectado las mismas posibilidades de profilaxis post-exposicin y seguimiento para prevenir una eventual infeccin por estos virus, siempre despus de haber valorado conjuntamente con el receptor los riesgos y los beneficios potenciales de estas medidas. Las circunstancias posteriores pueden permitir en algunos de estos casos conocer la serologa de la fuente, horas o das despus. Si esto sucede y se observa que segn el protocolo ya no est indicado seguir el tratamiento postexposicin, ste se retirar en el caso de una profilaxis postexposicin instaurada para el VIH.(23)
b. Determinaciones al trabajador accidentado. Se realizarn determinaciones de HBsAg, anti-VHC y anti-VIH. Segn el protocolo se realizan tambin determinaciones de Ag p24. En los trabajadores accidentados vacunados contra el VHB que haban respondido con la formacin de anticuerpos, en los que poseen inmunidad natural y en los HBsAg positivos puede obviarse la determinacin del HbsAg. Dependiendo del caso concreto de estado de vacunacin y respuesta a la vacuna del VHB sern tambin necesarias determinaciones de anti-HBs y/o anti-HBc. Si se prev, dependiendo del accidente, que est recomendada la toma de frmacos anti-retrovirales frente al VIH, tambin se realizarn determinaciones de transaminasas hepticas y adems, se suele realizar tambin un hemograma de referencia al inicio del tratamiento (entre los efectos secundarios de los frmacos antiretrovirales se encuentran las alteraciones de las series blanca y roja de la sangre).
4.4. PROFILAXIS POST-EXPOSICIN ESPECFICA SI PROCEDE. Las indicaciones de inmuno y/o quimioprofilaxis y de seguimiento al trabajador van a estar condicionadas, lgicamente, por los resultados obtenidos en las determinaciones iniciales en el paciente-fuente (VHB, VHC y VIH). En el caso del VIH, la
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indicacin de quimioprofilaxis con frmacos anti-retrovirales estar condicionada tambin por otros factores dependientes del accidente en cuestin y por las peculiaridades de la fuente de infeccin. Hablaremos de ellas ms adelante. Realizaremos a continuacin un breve repaso de las lneas generales que guan el manejo de estas situaciones dependiendo del resultado positivo para VIH, VHB y VHC siguiendo las recomendaciones existentes (23).Cabe recordar que las actuaciones y recomendaciones estn en continua revisin.
4.4.1. FUENTE HBsAg POSITIVA. Se considerarn diferentes actuaciones en funcin del estado serolgico del trabajador. a. Receptor vacunado. En funcin del anti-HBs posvacunal, se considerarn 3 grupos: a.1. Respondedores a la vacuna (anti-HBs positivo o ttulo superior a 10 U/l) No hay que hacer nada ms. a.2. No respondedores a la vacuna (anti-HBs negativo) Se ha de administrar inmediatamente en las primeras 12 h una dosis de gammaglobulina hiperinmune y una segunda dosis a las 4 semanas. a.3. Respuesta posvacunal desconocida. Se ha de administrar una dosis de gammaglobulina hiperinmune y esperar a conocer el resultado del anti-HBs, que se determinar en una muestra de suero obtenida antes de la administracin de la gammaglobulina. Si se demuestra que el antiHBs es positivo no es necesario hacer nada ms; si es negativo, se ha de administrar una dosis de vacuna anti-VHB, una segunda dosis de gammaglobulina a las 4 semanas y, finalmente, continuar la pauta de vacunacin. b. Receptor no vacunado. b.1. Si se ignora el estado serolgico. Se ha de administrar cuanto antes, dentro de las primeras 12 h, una dosis de gammaglobulina hiperinmune e iniciar inmediatamente la pauta de vacunacin. Para cubrir la posibilidad de no respuesta a la vacuna (especialmente en personas con edad superior a los 40 aos, en tratamiento inmunodepresor o inmunodeficiencia conocida) es conveniente administrar una segunda dosis de gammaglobulina hiperinmune a las 4 semanas de la primera dosis. Si el anti-HBc y el anti-HBs basales resultan ambos positivos, no ser necesario administrar la segunda dosis de gamma- 86 -
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globulina ni seguir la pauta de vacunacin. Tampoco se debera hacer si se descubriera que el receptor ya era HBsAg positivo. b.2. En el caso de receptores con inmunidad natural conocida anteriormente (anti-HBs y anti-HBc positivos), no ser preciso hacer nada ms. c. Receptor HBsAg positivo conocido. No ser preciso hacer nada ms en el momento del accidente. En caso de replicacin activa del VHB, hay que considerar la posibilidad de tratamiento antiviral. Aquellos sanitarios infectados que realicen procedimientos invasores predisponentes a exposiciones, se abstendrn de realizar este tipo de procedimientos mientras el ADN del VHB sea positivo. Es recomendable que, en el caso de que la fuente sea negativa para el VHB y cuando el profesional sanitario no est vacunado contra el VHB, el servicio de salud laboral aproveche esta exposicin accidental para aconsejarle la vacunacin, siempre que los marcadores del VHB indiquen que no ha tenido contacto con el virus (HBsAg, anti-HBs y anti-HBc negativos). El siguiente cuadro muestra las posibles situaciones en las que nos podemos encontrar en el caso un accidente con una fuente HBsAg positiva. Fig. 4.4. Posibles situaciones en un contacto con fuente HbsAg positiva
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4.4.2. FUENTE ANTI-VHC POSITIVA.
En este caso, puede ser til determinar el ARN del VHC de la fuente para distinguir los casos con infeccin activa (ARN positivo) de las infecciones pasadas (ARN negativo). Si no se puede determinar el ARN del VHC, la actuacin en el receptor debe basarse en la positividad del anti-VHC considerando, en estas circunstancias, que la fuente est infectada por el VHC. Si se produce una seroconversin con una elevacin de las transaminasas (hepatitis C aguda) se debe plantear la indicacin de tratamiento con interfern. El riesgo de infeccin, aunque bajo, no puede ser evitado con medidas preventivas. Si el estudio basal del receptor ya muestra positividad del anti-VHC hay que investigar si es portador de enfermedad heptica y considerar tambin la indicacin de tratamiento con interfern. Los sanitarios infectados no deberan efectuar procedimientos invasores predisponentes a exposiciones mientras sean ARN del VHC positivos.
4.4.3. FUENTE ANTI-VIH POSITIVA. Se valorar el riesgo del accidente y la conveniencia de hacer quimioprofilaxis antirretroviral. En todos los casos se realizar un seguimiento serolgico que permita detectar una seroconversin y, en este caso, documentar su origen laboral y tomar las medidas al alcance para prevenir las posibles consecuencias de la infeccin. Si el anti-VIH basal del trabajador accidentado es negativo se debe indicar la quimiprofilaxis con antirretrovirales. Actualmente hay evidencia de la efectividad de la zidovudina en la prevencin postexposicin de la infeccin por el VIH. En animales de experimentacin se ha observado que la efectividad del tratamiento con zidovudina es dependiente del tiempo. La aparicin de resistencias a la zidovudina se ha podido compensar con la disponibilidad relativamente reciente de nuevos frmacos antirretrovirales, que actan a diferentes niveles de la replicacin del VIH y que han sido la base de los tratamientos combinados que en la actualidad reciben los pacientes que padecen esta infeccin. Tambin se han aplicado tratamientos combinados a sanitarios que han sufrido exposiciones accidentales con pacientes fuente VIH positivos, demostrndose, adems, que es un tratamiento coste-efectivo. El Center for Diseases Control recomienda que los sanitarios expuestos de forma accidental al VIH reciban tratamiento doble o triple en funcin del tipo de accidente. En estos casos se informar sobre la utilidad del tratamiento con antirretrovirales segn las pautas del CDC que exponemos a continuacin.
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1. Accidentes de riesgo elevado. Son todas las exposiciones percutneas debidas a pinchazos o cortes, especialmente aquellas que se producen con sangre que procede de una arteria o vena de un paciente VIH conocido y las exposiciones cutneas o mucosas a un gran volumen de sangre o con una carga viral elevada, contactos prolongados y reas extensas de piel o exposiciones en lugares con piel no intacta. En estas circunstancias se recomienda realizar quimioprofilaxis con zidovudina y lamivudina ms indinavir o nelfinavir durante 4 semanas. Comenzar siempre que sea posible en las dos primeras horas despus del accidente. Si la fuente tomaba antirretrovirales valorar la posibilidad de resistencias y adaptar la pauta de quimioprofilaxis.
2. Accidentes o exposiciones de menor riesgo. Incluye el resto de exposiciones a sangre por contacto con piel o mucosas, o exposiciones a fluidos que contengan sangre visible u otros fluidos potencialmente infecciosos (semen, secreciones vaginales, lquidos cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico o amnitico) por contacto cutneo o mucoso. Se recomienda realizar quimioprofilaxis con zidovudina y lamivudina durante 4 semanas, comenzando siempre que sea posible en las dos primeras horas despus del accidente. Si se sospecha una resistencia a la zidovudina o a la lamivudina es aconsejable aadir tambin un inhibidor de las proteasas como el indinavir o el nelfinavir.
3. Otros accidentes o exposiciones. En las exposiciones a otros fluidos biolgicos (p. ej., orina) no hay que realizar profilaxis antirretroviral.
Consideraciones a tener en cuenta y ltimas tendencias. Si en el momento del accidente no se dispone de una serologa reciente del VIH de la fuente, o no se puede conseguir en las 2 primeras horas, se puede actuar inicialmente como si hubiera riesgo de contagio, despus de comentar las ventajas y riesgos potenciales de la quimioprofilaxis con el receptor. La conducta posterior depender del resultado de la serologa. La diferencia entre las pautas de antirretrovirales radica bsicamente en indicar la pauta triple cuando se considera que el riesgo es ms elevado y doble cuando el riesgo es ms bajo. A medida que se conoce la mayor eficacia de los tratamientos triples en otras circunstancias, existe una actitud de forma
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progresiva ms extendida de los profesionales a preferir la pauta triple independientemente del riesgo. Por tanto y siempre que el accidentado lo acepte, puede ser razonable indicar tres frmacos siempre que la profilaxis antirretroviral est indicada.
4.5. SEGUIMIENTO SEROLGICO DEL TRABAJADOR.
4.5.1. FUENTE HBsAg POSITIVA.
Como se ha podido apreciar en el apartado anterior, las actuaciones a seguir en el caso de accidentes con fuentes HBsAg positivas varan en funcin del estado serolgico del trabajador (vacunado, no vacunado, no respondedor, etc...), pero siempre irn encaminadas a asegurarse de que el trabajador dispone de las herramientas inmunolgicas adecuadas para hacer frente al VHB; esto es, mediante el uso de gammaglobulinas especficas anti-VHB, vacunacin anti-VHB o uso combinado de ambos productos (gammaglobulinas en el perodo inicial tras el accidente y vacunacin completa anti-VHB). En cuanto al seguimiento, algunos expertos recomiendan practicar un examen mdico tres meses despus de la exposicin a fin de buscar signos clnicos de hepatitis (4). Algunos protocolos incluyen determinaciones analticas de HbsAg al mes y medio y a los 3 meses, as como determinaciones de anti-HBc. En el caso de un trabajador al que se ha vacunado ser necesario hacer una determinacin de anti-Hbs postvacunal un mes despus de haber completado la vacunacin.
4.5.2. FUENTE VHC POSITIVA.
nicamente si el ARN de la fuente es positivo conviene hacer un seguimiento serolgico del receptor, determinando el anti-VHC y las transaminasas, inicialmente, y a las 6, 12 y 24 semanas para detectar una eventual seroconversin y aparicin de lesin heptica. Como ya se ha indicado, si no se puede determinar el ARN del VHC, la actuacin en el trabajador debe basarse en la positividad del antiVHC considerando, en estas circunstancias, que la fuente est infectada por el VHC.
4.5.3. FUENTE VIH POSITIVA. Los protocolos existentes suelen realizar determinaciones de anti-VIH al mes y medio, a los 3 meses, a los 6 meses y al ao. A los seguimientos del anti-VIH hay que sumar los que se han de realizar en el caso de profilaxis con antiretrovirales. En este caso, se recomienda realizar un hemograma y pruebas de funcin heptica y
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renal al iniciar el tratamiento, a las 2 semanas y al mes. Los efectos secundarios de estos frmacos no son desdeables y pueden ser causa de abandono del tratamiento.
Entre los efectos secundarios nos encontramos con:
a. Zidovudina (AZT). La frecuencia de aparicin de efectos secundarios en los trabajadores sanitarios en tratamiento profilctico con Zidovudina es muy elevada. Un estudio de los CDC muestra su presencia en el 75% de los casos. Se han descrito: nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, malestar, astenia, prdida de apetito, mialgias y artralgias, insomnio, somnolencia, fiebre, sudores nocturnos, rash y anemia. En este estudio se observ que el 14% de los tratados tuvo una reduccin de la hemoglobina superior al 10%. En ocasiones estos efectos obligan a suspender el tratamiento profilctico. b. Lamivudina (3TC). La mayora de los pacientes toleran bien la Lamivudina. Los efectos secundarios pueden estar asociados a 3TC o a la Zidovudina. Se han descrito efectos secundarios generales (cefalea, malestar, sntomas nasales, fiebre, rash, prdida de pelo), sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, elevacin de enzimas hepticas y, en nios, pancreatitis), neurolgicos y psicolgicos (neuropata, mareos, insomnio, depresin, fotofobia, vasculitis, parestesias en brazos) y alteraciones hematolgicas (anemia, neutropenia y trombopenia). c. Indinavir (IDV). Los efectos secundarios pueden ser generales (astenia, fatiga, dolor abdominal), digestivos (sequedad de boca, regurgitacin cida, nauseas, vmitos, dispepsia, meteorismo y diarrea), hematolgicos (leucopenia y anemia) y neurolgicos (mareo, cefalea, insomnio, hipoestesia). Adems se ha descrito formacin de clculos renales y elevacin de la bilirrubina indirecta. d. Nelfinavir. Los efectos secundarios ms comunes de nelfinavir son la diarrea, debilidad, dolores de cabeza, nuseas y dolor abdominal.
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Los protocolos, como tales instrumentos, no dejan de ser guas generales de actuacin. Son los profesionales responsables del seguimiento del accidente biolgico (Medicina del Trabajo y Enfermera del Trabajo, en la mayora de las ocasiones) los que en funcin del accidente en cuestin y del profesional accidentado han de ajustar el protocolo. Lo que es indudable es que el impacto psicolgico y el miedo a una seroconversin empuja al trabajador en muchas ocasiones a demandar determinaciones analticas y determinados tratamientos (se prefiere la terapia triple frente a la doble en el caso de terapia con antiretrovirales) cuya justificacin desde el punto de vista cientfico no est evidenciada.
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RIESGOS BIOLGICOS EN LUGARES ESPECFICOS
CAPTULO 5 RIESGOS BIOLGICOS EN LUGARES ESPECFICOS
INTRODUCCIN 5.1. Riesgos biolgicos en el Laboratorio. 5.2. Riesgos biolgicos en el Quirfano.
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INTRODUCCIN Las directrices que se han dado en el captulo sobre Prevencin Primaria del Riesgo Biolgico podran parecer suficientes para llevar a cabo una prevencin eficaz de los accidentes biolgicos en todos los mbitos de la atencin sanitaria, pero es preciso tener en cuenta las particularidades de ciertos servicios para completar la estrategia preventiva. As, los rasgos distintivos de ciertos mbitos de la actividad sanitaria, como los laboratorios y los quirfanos, hacen necesario un tratamiento pormenorizado y exclusivo de las acciones preventivas que se pueden llevar a cabo en estos lugares. Estas acciones sern lgicamente de prevencin primaria, puesto que la prevencin secundaria (la atencin al accidente biolgico, la prevencin de la seroconversin) es independiente del servicio donde se haya producido el accidente. El tratamiento particularizado de las unidades quirrgicas se fundamenta en dos aspectos. Por una parte, la realizacin de gran cantidad de tcnicas invasivas y continua exposicin a mltiples y variadsimos materiales biocontaminados, no solamente agujas y bisturs. Y por otra, la dificultad para la utilizacin de dispositivos de bioseguridad que sean compatibles con el aspecto clnico de la atencin sanitaria. Foto 5.1.
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En cuanto a los laboratorios, es preciso tener en cuenta sus especiales peculiaridades. A saber, la concentracin en estos servicios de todas las muestras biolgicas extradas para su anlisis. Adems, se da la circunstancia de que es el nico mbito de la atencin sanitaria donde se suelen realizar manipulaciones deliberadas de agentes biolgicos. Esta circunstancia precisa en ocasiones de cierto aparataje como las Cabinas de Seguridad Biolgica, que permiten realizar dicha manipulacin con un mayor nivel de proteccin. Foto 5.2.
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5.1 RIESGOS BIOLGICOS EN EL LABORATORIO. El riesgo biolgico en el laboratorio es un tema que por s solo podra ocupar una gran extensin. Para profundizar, puede consultarse la completa gua realizada por M. C. Mart y otros tcnicos del INSHT: Prevencin de riesgos biolgicos en laboratorios. Recordemos que segn el Real Decreto 664/1997, los agentes biolgicos se definen como microorganismos, con inclusin de los genticamente modificados, cultivos celulares y endoparsitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infeccin, alergia o toxicidad. A su vez, se entiende como microorganismo, toda entidad microbiolgica, celular o no, capaz de reproducirse o de transferir material gentico. Se consideran cuatro tipos bsicos: bacterias, hongos, virus y parsitos (protozoos, helmintos, etc.). Por su parte, cultivo celular es el resultado del crecimiento in vitro de clulas obtenidas de organismos multicelulares. En funcin del riesgo de infeccin, el Real Decreto 664/1997 clasifica los agentes biolgicos del siguiente modo: Agente biolgico del grupo 1: el que resulta poco probable que cause una enfermedad en el ser humano. Agente biolgico del grupo 2: puede causar una enfermedad en el ser humano y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz. Agente biolgico del grupo 3: el que puede causar una enfermedad grave en el ser humano y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz. Agente biolgico del grupo 4: aquel que causando una enfermedad grave en el ser humano, supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas posibilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz.
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Foto 5.3. Imagen de puesto de trabajo en un laboratorio
Segn esta clasificacin, el anexo II del Real Decreto en cuestin presenta una lista (http://www.mtas.es/insht/legislation/biologic.htm#anexo2) de agentes biolgicos, de los grupos 2, 3 y 4, ordenados segn los cuatro tipos antes citados, es decir: bacterias, hongos, virus y parsitos. Antes de comenzar cualquier actividad relacionada con la manipulacin de agentes biolgicos debe realizarse un inventario, a fin de identificar los agentes utilizados, clasificarlos de acuerdo con el criterio reseado en la lista anteriormente citada y establecer las medidas preventivas a tener en cuenta en funcin del nivel de contencin requerido. Los medios de contencin biolgica de los laboratorios se orientarn en funcin de los cuatro grupos de riesgo citados anteriormente, es decir: Nivel de contencin biolgica 1, para microorganismos del grupo de riesgo 1. Nivel de contencin biolgica 2, para microorganismos del grupo de riesgo 2. Nivel de contencin biolgica 3, para microorganismos del grupo de riesgo 3. Nivel de contencin biolgica 4, para microorganismos del grupo de riesgo 4.
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Las siguientes recomendaciones son un complemento a todas las que se han detallado en el captulo sobre Prevencin Primaria del Riesgo Biolgico. Dadas las singularidades de los laboratorios cabe aadir otras medidas a tener en cuenta. Como ya se indic anteriormente, todas las acciones preventivas se encuadran dentro de una de las dos categoras siguientes: -Refuerzo e incremento del bagaje informativo-formativo. -Mejorar las condiciones tcnicas-instrumentales bajo las cuales se lleva a cabo el trabajo.
A. INFORMACIN-FORMACIN DE RIESGO BIOLGICO EN EL LABORATORIO.
La manipulacin de agentes biolgicos comporta unos riesgos, cuya prevencin debe responder a unas estrictas pautas de comportamiento. Desde la recepcin de las muestras, hasta la eliminacin de los residuos generados, todas las operaciones que se realizan en un laboratorio de estas caractersticas deben estar debidamente sistematizadas. Por tales motivos, presentamos a continuacin las directrices a tener en cuenta en estos lugares de trabajo, con el fin de que las actividades que en ellos se realizan habitualmente, transcurran en las mejores condiciones de seguridad posibles (24).
a.1.Precauciones generales relativas al local
Establecimiento de normas de seguridad en el trabajo en cada laboratorio, acordes a sus caractersticas. Implicacin de todo el personal del laboratorio en el cumplimiento de las normas de seguridad que se dictaminen. Acceso limitado al laboratorio, permitiendo la entrada nicamente al personal autorizado. Sealizacin de riesgo biolgico en todas las reas de los laboratorios catalogados de nivel de contencin 2 en adelante.
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Figura 5.1. Seal de riesgo biolgico.
Limpieza y desinfeccin diaria de todas las superficies de trabajo, as como siempre que se produzca un derrame. Mantenimiento del laboratorio limpio y ordenado evitando utilizar los pasillos como almacn. Siempre debe quedar un espacio libre no inferior a 120 cm para poder evacuar el local en caso de emergencia.
a.2. Precauciones durante el desarrollo del trabajo
Evitar el empleo de libros y material de escritorio en el rea de trabajo, ya que el papel contaminado es difcil de esterilizar. El pipeteo se llevar a cabo con dispositivos especialmente diseados al efecto, debiendo entrenarse adecuadamente al personal para su correcto uso.
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Foto 5.4. Uso de pipeta mecnica.
Debe limitarse el uso de agujas hipodrmicas y jeringas, debiendo utilizarse nicamente las unidades ya montadas. No debe volver a ponerse la capucha a las agujas y stas no deben ser dobladas ni separadas de la jeringa. Las agujas y jeringas usadas, as como los bisturs, deben desecharse nicamente en contenedores especiales diseados para este propsito. Cuando se centrifugue material biolgico potencialmente infeccioso deben utilizarse tubos cerrados. La centrfuga deber disponer de rotores o cestillos de seguridad que eviten la formacin de aerosoles. La rotura accidental de un tubo y su vertido en la cubeta representa una incidencia importante que debe ser comunicada inmediatamente al responsable del laboratorio y al Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales, procediendo inmediatamente a la desinfeccin segura del equipo. No deben utilizarse centrfugas que no dispongan de sistema de cierre de seguridad, ni manipular tales equipos de forma que puedan abrirse mientras estn en funcionamiento y formar aerosoles. Si el laboratorio dispone de ultracentrfugas, es fundamental llevar a cabo el equilibrado cuidadoso del rotor.
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a.3. Reglas de higiene personal
Cubrir heridas y lesiones con apsitos impermeables antes de comenzar el trabajo. Si las lesiones no pueden cubrirse adecuadamente, no exponerse hasta que curen. Retirar anillos y otras joyas. Jams se abandonar el laboratorio con los guantes puestos ni se coger con ellos el telfono. Tras quitarse los guantes, se proceder al lavado de manos utilizando jabones antispticos. Se usarn gafas protectoras y mascarillas faciales si existe riesgo de salpicaduras o de formacin de aerosoles. No debern usarse lentes de contacto. No comer, beber o fumar ni aplicarse cosmticos en las reas de trabajo. As mismo, queda prohibido guardar alimentos o bebidas en las citadas reas. El personal con el cabello largo debe llevarlo recogido. a.4. Transporte de muestras.
El transporte de las muestras dentro o entre laboratorios se realizar de tal modo que, en caso de cada, no se produzcan salpicaduras. Se aconseja llevarlo a cabo en cajas hermticas o neveras porttiles. Estas cajas o neveras debern ser rgidas y resistentes a los golpes, contar con materiales absorbentes en su interior y de fcil desinfeccin. Se etiquetarn o identificarn de forma oportuna y no podrn ser utilizadas para otros fines. Bajo ningn concepto se transportarn muestras a mano. Cuando sea necesario transportar material biolgico que pueda presentar riesgo de infeccin, se recurrir a la utilizacin del llamado sistema triple bsico de embalaje (OMS) que se compone de: Recipiente primario estanco, a prueba de filtraciones, etiquetado, que contiene la muestra. El recipiente debe envolverse en material absorbente. Recipiente secundario estanco, a prueba de filtraciones, que encierra y protege el recipiente primario. Recipiente externo de envo. Es un paquete que protege el recipiente secundario y su contenido de los elementos externos.
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a.5. Almacenamiento de muestras biolgicas
Las muestras biolgicas deben almacenarse en zonas de acceso restringido, con el fin de minimizar la posibilidad de contaminacin del personal o del ambiente. El almacenamiento en congeladores de nitrgeno lquido, debe realizarse utilizando viales que soporten las bajas temperaturas del medio sin romperse. En caso de rotura, debe vaciarse el recipiente, dejar que el nitrgeno lquido se evapore y proceder a su limpieza. Cuando se maneja el material almacenado en este tipo de congeladores, siempre se debern utilizar gafas o mascarillas de proteccin para evitar salpicaduras de nitrgeno lquido.
Foto 5.5. Lavaojos de emergencias para salpicaduras de productos biolgicos y qumicos.
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B. INSTRUMENTACIN QUE MEJORA EL NIVEL DE PROTECCIN. Al margen de lo que ya se ha comentado respecto al uso de las pipetas mecnicas, la particularidad de los laboratorios (de microbiologa sobre todo) en cuanto a la manipulacin deliberada de agentes biolgicos precisa del empleo de determinados aparatos que permiten realizar dicho trabajo con un mayor nivel de proteccin. Son de especial importancia las Cabinas de Seguridad Biolgica, cmaras de circulacin forzada de aire que proporcionan diferentes niveles de proteccin en funcin de sus especificaciones y diseo. Se clasifican segn el nivel y tipo de proteccin. No hay que confundir las Cabinas de Seguridad Biolgica con las Campanas de Gases (tiles frente al riesgo qumico) y con las Cabinas de Flujo Laminar (ofrecen proteccin nicamente al material que se maneja en su interior, pero nunca al operador, por lo que no son recomendables para el trabajo en laboratorios de microbiologa). Las cabinas de seguridad biolgica, en cambio, son recintos ventilados diseados para limitar al mximo el riesgo del personal de laboratorio expuesto a agentes infecciosos. Su finalidad es reducir la probabilidad que tiene una partcula, transportada por el aire, de escapar fuera de la cabina y contaminar as al trabajador y a su entorno. Algunas de ellas ofrecen adems, proteccin al material que se manipula en su interior. Las cabinas de seguridad biolgica son equipos de contencin muy efectivos para reducir el posible escape de contaminantes biolgicos, lo que consiguen mediante dos sistemas: Las barreras de aire. Permiten que ste fluya en una sola direccin y a una velocidad constante creando una verdadera cortina que se conoce como flujo de aire laminar, es decir, sin turbulencias. Los filtros. Tienen como finalidad atrapar las partculas contenidas en este flujo de aire. Habitualmente se emplean los llamados HEPA (High Efficiency Particulate Air), que retienen con una eficacia del 99,97% partculas de hasta 0,3 micras de dimetro. Foto 5.6. Cabina de Seguridad Biolgica.
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Algunas recomendaciones a tener en cuenta en el uso de las Cabinas de Seguridad Biolgica son:
Antes de iniciar el trabajo poner en marcha la cabina durante unos 5 minutos, a fin de purgar los filtros y la zona protegida. Utilizar batas de manga larga con bocamangas ajustadas y guantes de ltex o de silicona, para minimizar el desplazamiento de la flora bacteriana de la piel hacia el interior del rea de trabajo y proteger las manos y brazos del operador de toda contaminacin. Antes de empezar las actividades, situar el material preciso en la zona de trabajo, para evitar la entrada y salida continua de material, durante el tiempo que dura la operacin. Antes de introducir el material en la cabina, proceder a su descontaminacin. Se aconseja trabajar a unos 5 10 cm por encima de su superficie y alejado de los bordes. Evitar la obstruccin de las rejillas del aire con materiales o residuos. Una vez que haya comenzado el trabajo y sea imprescindible introducir nuevo material en su interior, se recomienda esperar 2 3 minutos antes de reiniciar la tarea. De este modo, se permite la estabilizacin del flujo de aire. Evitar las corrientes de aire que perturban la cortina de aire. El flujo laminar se altera fcilmente por las corrientes de aire ambientales provenientes de puertas o ventanas abiertas, movimientos de personas, sistema de ventilacin del laboratorio, etc. El movimiento de los brazos y manos en el interior de la cabina deber ser lento, con el fin de impedir la formacin de corrientes de aire que alteren el flujo laminar. No debe utilizarse el mechero Bunsen, cuya llama crea turbulencias en el flujo y adems puede daar el filtro HEPA. Si se produce un vertido accidental de material biolgico, se recoger de inmediato, descontaminando la superficie de trabajo y todo el material que en ese momento se encuentre dentro de la cabina. Nunca debe utilizarse una cabina cuando est sonando alguna de sus alarmas.
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5.2. RIESGOS BIOLGICOS EN EL QUIRFANO.
El quirfano representa otro mbito de particularidades especiales en cuanto a la exposicin al riesgo biolgico se refiere. Al contrario que los laboratorios, en los quirfanos no se realiza una manipulacin deliberada de los microorganismos, pero por las circunstancias de la atencin sanitaria que se lleva a cabo en estos lugares el contacto con material biocontaminado y cavidades fisiolgicas internas es muy frecuente. Foto 5.7. Mesa de instrumental quirrgico.
La realizacin de las tcnicas quirrgicas precisa de unas condiciones de esterilidad que eviten la aparicin de las llamadas infecciones yatrognicas. Como ya se dijo en el Captulo 3, existe una marcada tendencia a confundir los equipos destinados a evitar la contaminacin (proteccin del producto y del paciente) con los destinados a la proteccin del trabajador. Cuando exista riesgo biolgico deber establecerse un procedimiento de utilizacin del EPI que responda a una proteccin efectiva frente al mismo y, en su caso, compatible con el correspondiente para mantener la asepsia del material o muestra y la proteccin del paciente.
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Al hablar de las acciones preventivas del riesgo biolgico a tener en consideracin en el mbito especfico del quirfano, nos encontramos, una vez ms con que stas pueden ser referidas a aspectos informativos-formativos o a aspectos de condiciones tcnicas-instrumentales.
A. INFORMACIN-FORMACIN DE RIESGO BIOLGICO EN EL QUIRFANO:
Al hablar de informacin-formacin del riesgo biolgico en el quirfano ha de hacerse un recordatorio de todas las medidas de prevencin primaria que se adelantaron en el Captulo 3. Adems de tener en consideracin todas las medidas sealadas en dicho captulo, podemos aadir algunas ms que se deben tener en cuenta en este mbito tan especfico como son: An a sabiendas de ser reiterativos, es imprescindible recordar que en aquellos procedimientos en los cuales se puedan generar salpicaduras es preciso utilizar gafas y mscaras quirrgicas resistentes a fludos, o en su defecto usar mscaras con pantallas visuales incorporadas. Este hecho adquiere especial importancia en la atencin a procesos cuya dinmica posibilita la generacin con relativa facilidad de salpicaduras, como por ejemplo, la atencin a partos o en determinadas intervenciones de traumatologa que por la instrumentacin usada (sierras, taladros, etc ) hace ms posible la generacin de salpicaduras. En aquellas intervenciones en las cuales se pueda producir una considerable prdida de sangre, es preciso usar delantales impermeables o batas con la parte delantera impermeabilizada; de la misma forma que en las intervenciones en las que haya que introducir las manos dentro de una cavidad corporal tambin es preciso protegerse de antemano con delantales impermeables y batas con mangas impermeables.(25) Si el tipo de actividad quirrgica lo permite sera aconsejable usar doble guante. En este caso lo ms aconsejable es el uso de un par de talla superior a la necesaria en contacto con las manos y otro de la talla adecuada encima, con lo que se conserva un mayor sentido del tacto al tiempo que ofrece mayor resistencia a las penetraciones producidas por objetos punzantes.
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Foto 5.8.
Durante la intervencin quirrgica existen varios aspectos a tener en cuenta: -Una tcnica esmerada en el manejo del instrumental incisopunzante es la mejor forma de evitar punciones y heridas. -Es muy recomendable que el equipo quirrgico establezca a la par del campo quirrgico una zona neutra en una mesa intermedia con lo que siempre que sea posible el material punzo-cortante se dejar directamente en la zona neutra en lugar de pasarlo de mano en mano. -Si es posible, hay que evitar tocar los tejidos directamente con los dedos. Siempre que sea factible se sujetarn con un instrumento. -Hay que prestar especial cuidado a la hora de montar y desmontar las hojas de bisturs, acto que se realizar siempre con unas pinzas de Kocher. De igual forma, las agujas siempre se manipularn con un porta-agujas. Hay que tener tambin en cuenta que es recomendable separar las agujas de las suturas antes de anudar. -Dentro del campo quirrgico slo deben estar las manos imprescindibles, sobre todo al manejar elementos cortopunzantes. En este sentido es recomendable que no haya ms de una persona a la vez manejando elementos incisocortantes. -Prestar especial atencin al hecho de no abandonar ningn elemento punzocortante en las sbanas del campo quirrgico, lo cual puede generar un accidente biolgico en el proceso de recogida de material. -Siempre que sea posible, es recomendable usar para la piel suturas automticas en lugar de manuales.
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Para la limpieza del material se emplearn productos qumicos como detergentes enzimticos, que evitan el uso de cepillos quirrgicos para desincrustar sangre y dems restos de materiales orgnicos. Posteriormente, se seguirn los cauces habituales para la esterilizacin segn cada centro.
B. INSTRUMENTACIN QUE MEJORA EL NIVEL DE PROTECCIN. Si bien es cierto que desde el punto de vista clnico, la instrumentacin en los quirfanos viene mejorndose continuamente, tambin es cierto que es en este mbito donde mayores dificultades hay a la hora de desarrollar instrumentacin que desde el punto de vista preventivo sea cada vez ms avanzada. El continuo conflicto entre el criterio clnico y el criterio preventivo ocasiona que todava a da de hoy sean muy pocos los materiales de bioseguridad con los que contamos que sean especficos en el mbito quirrgico. El conflicto se salda la mayora de las ocasiones a favor del criterio clnico. En el apartado sobre material de bioseguridad mostramos un bistur con sistema de seguridad que posea un elemento plstico que tras accionarlo recubra la hoja del bistur (Foto 3.22). Tambin se han desarrollado agujas con punta roma y existen recomendaciones para su uso al coser msculo o fscia. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el uso de stas, siempre representa un mayor traumatismo para el tejido atravesado. Tambin para la piel se han desarrollado productos como suturas quirrgicas adhesivas, tiles para las suturas superficiales de la piel (no para capas profundas). A este respecto, en nuestro entorno clnico se usan desde hace bastante tiempo los llamados puntos de papel, para cortes superficiales que no precisan sutura. No dejan de ser un material de prevencin primaria del riesgo biolgico. Vista la imposibilidad material de sustituir determinados elementos cortantes como por ejemplo los bisturs, las investigaciones en material de bioseguridad se centran en ocasiones en idear productos que favorezcan el uso de estos elementos y minimicen al mximo la manipulacin de los mismos. Es el caso de los parches adhesivos para el recuento de agujas o bisturs y de los dispositivos para estabilizacin y almacenamiento temporal y/o terminal de elementos cortopunzantes cerca del campo quirrgico.
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Foto 5.9. Dispositivo para almacenamiento temporal y/o definitivo de elementos punzocortantes en un campo estril.
Tambin en el caso de los guantes nos encontramos con el conflicto anteriormente indicado entre el criterio clnico y el criterio preventivo. As, la necesidad de ligereza, suavidad y sensibilidad que precisa la actividad quirrgica para gran parte de sus intervenciones restringe en gran medida la satisfaccin que el profesional tiene con el uso de guantes resistentes a cortes que suelen ser de mayor grosor y de mayor peso y en consecuencia, de menor sensibilidad. No obstante, en intervenciones quirrgicas en las que el riesgo de cortes sea elevado (ciruga ortopdica y traumatologa, por ejemplo) es recomendable el uso de estos guantes resistentes a cortes. Cabe decir que estos guantes se ponen debajo de los guantes de ltex y han de ser igualmente estriles. Por ltimo comentar que, afortunadamente, y cada vez ms el auge y desarrollo de la ciruga endoscpica est posibilitando la realizacin de numerosas intervenciones quirrgicas para las que hasta hace poco tiempo la intervencin se realizaba a travs de incisiones en la piel y penetrando al interior de las cavidades orgnicas. La ciruga endoscpica minimiza el uso y manipulacin del bistur y la aguja, dos elementos implicados habitualmente en los accidentes biolgicos acaecidos en el quirfano. Observamos pues, cmo a travs del aspecto clnico (enfrentado en muchas ocasiones con el criterio preventivo) puede salir beneficiado y aumentado el nivel de proteccin frente al riesgo biolgico.
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DECLOGO DE CONCLUSIONES
CAPTULO 6 DECLOGO DE CONCLUSIONES Y LNEAS ESTRATGICAS A SEGUIR EN LA PREVENCIN DEL RIESGO BIOLGICO EN TRABAJADORES SANITARIOS.
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1. La concienciacin frente al riesgo biolgico es una condicin indispensable para la modificacin de actitudes, paso previo a la transformacin y/o erradicacin de ciertos procedimientos y prcticas peligrosas.
2. Hay que abordar la prevencin del riesgo biolgico desde un enfoque doble: mejorando la informacin-formacin de los trabajadores y mejorando las condiciones tcnico-instrumentales bajo las cuales se realiza el trabajo.
3. Debe potenciarse la formacin en riesgo biolgico. Es ms fcil actuar en el origen de la adquisicin de las prcticas y procedimientos de trabajo que modificar unas prcticas ya adquiridas. Por lo tanto, debera integrarse la adquisicin de conocimientos preventivos junto con los conocimientos necesarios para desempear una profesin.
4. La gestin de la prevencin del riesgo biolgico ha de centrar sus esfuerzos prioritariamente en la prevencin primaria (precauciones estndar, uso de EPIs, vacunacin y material de bioseguridad).
5. Es preciso establecer un protocolo post-exposicin conocido por todos los trabajadores expuestos a riesgo biolgico. Dicho protocolo ha de tener una operatividad continua. La agilidad, otra caracterstica precisa, es indispensable en el caso de ciertas medidas profilcticas como la terapia antiretroviral. Hay que informar as mismo de los trmites y la documentacin bsica tras un accidente biolgico.
6. El accidente biolgico tpico es una exposicin percutnea (92%), y fundamentalmente por pinchazo (87%), por aguja hueca, en la habitacin del paciente y que le sucede a un profesional de Enfermera. Esta realidad debe reorientar y centralizar las acciones informativas-formativas y guiar la introduccin de un dispositivo de bioseguridad u otro.
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7. Existe justificacin legal y cientfica para la introduccin de material de bioseguridad. La cuestin econmica no debe ser determinante ya que los estudios de coste-beneficio no pueden cuantificar el impacto psicolgico derivado de los accidentes con exposicin a sangre.
8. La inmunizacin activa, la vacunacin (y especialmente frente al VHB), es un eficaz mtodo de prevencin para los trabajadores expuestos al riesgo biolgico. La vacunacin de los trabajadores sanitarios tiene una justificacin no slo preventiva, sino tambin econmica y sociosanitaria.
9. Los elementos de un proceso de seleccin y evaluacin de dispositivos de seguridad requieren: -Formacin de un equipo multidisciplinario para disear, aplicar y evaluar un plan para disminuir los accidentes biolgicos. -Conceder mayor prioridad a los dispositivos que tengan un mayor impacto en la prevencin de la seroconversin ocupacional. -Instruir a los trabajadores acerca de los dispositivos que se implanten.
10. Dada la continua exposicin de los trabajadores sanitarios al riesgo biolgico y la magnitud de la accidentalidad biolgica, los esfuerzos en la prevencin de las exposiciones ocupacionales deben ser objeto del conjunto de autoridades sanitarias, trabajadores sanitarios, directoresgerentes de instituciones sanitarias pblicas y privadas, organizaciones y sociedades profesionales sanitarias y sindicatos.
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ANEXOS
Anexo I: Hoja de consentimiento informado para extraer analtica al paciente-fuente.
Anexo II: Hoja de consentimiento informado al trabajador para instaurar medidas profilcticas tras el accidente biolgico.
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ANEXOS
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ANEXO I Hoja de consentimiento informado para extraer analtica al paciente-fuente.

Llinatges........................................................... Nom.................................................................. N HC............................................................... Nhabitaci ..................................llit...............
FULL CONSENTIMENT INFORMAT ANALTICA PROTOCOL AB Per a satisfacci dels Drets del Pacient, com instrument afavoridor del correcte s dels Procediments i en compliment de la Llei General de Sanitat. Jo, D./Da................................................................................................................................, com pacient (o D./Da..........................................................................................................., com el seu representant), en ple s de les meves facultats, lliure i voluntriament, EXPOSO: Que he segut correctament INFORMAT /A pel Dr/a................................................. de que s necessari que em facin el procediment denominat ANALTICA PROTOCOLO AB Informaci del procediment: Un treballador de lhospital ha sofert un accident biolgic amb la seva sang, la qual cosa podria produir-li una malaltia professional; per la qual cosa sollicitem el seu consentiment informat per fer-li aquesta analtica especfica de les serologies infeccioses de: VHB (virus Hepatitis B), VHC (virus Hepatitis ), i VIH (virus Inmuno Deficincia Humana). Aquests virus es poden transmetre a travs de sang infectada; el risc dinfectar-se disminueix amb una profilaxis preventiva, que la persona accidentada ha diniciar el ms aviat possible. Aquest procediment li pot produir unes molsties mnimes: - En el moment de lextracci, pot notar una mica de mal - En el lloc de la punxada pot aparixer un hematoma o cop blau, que sol desaparixer en pocs dies Els resultats de lanaltica sn confidencials i quedaran arxivats en la seva HC (Histria Clnica) DONO EL MEU CONSENTIMENT per lextracci de LANALTICA PROTOCOLO AB I, per a que aix consti, signo el present document Signatura del pacient i n D.N.I. (O el seu representant legal en cas dincapacitat) Signatura del metge que informa i n de Collegiat Palma, a.........., de...................... de..................... Entenc que aquest consentiment pot ser REVOCAT per mi en qualsevol moment abans de la realitzaci del procediment Signatura del pacient i DNI Signatura del metge i n de Collegiat Palma, a.........., de...................... de..................... En cas de negativa per part del pacient a firmar el consentiment: Signatura del testimoni i DNI Palma, a.........., de...................... de.....................
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ANEXOS
ANEXO II Hoja de consentimiento informado al trabajador para instaurar medidas profilcticas tras el accidente biolgico. Hoja 1 DOCUMENT DINFORMACI PER A LA INSTAURACI DE MESURES PROFILCTIQUES AL PACIENT ACCIDENTAT Servei / Unitat Hospital
AVS: aquest escrit t carcter confidencial. El seu contingut no pot ser objecte de divulgaci, llevat lexprs consentiment de la persona que signa. La infracci del carcter confidencial de la informaci que cont est sotmesa a les sancions legals de carcter penal i/o civil que sesdevingus per a la persona o instituci infractora. El/La Dr./Dra. Informa al pacient Sr./Sra. per a la instauraci de mesures profilctiques al VHB i VIH, com a conseqncia de laccident declarat, on consta que la font s desconeguda. per a la instauraci de mesures profilctiques al VHB, com a conseqncia de laccident declarat, i havent-se comprovat que la font presentava serologia positiva al VHB. per a la instauraci de mesures profilctiques al VIH, com a conseqncia de laccident declarat, i havent-se comprovat que la font presentava serologia positiva al VIH. Concretament, i en all que fa referncia al tractament profilctic al VIH, aquest consisteix I. Prendre durant 4 setmanes: ZIDOVUDINA (ZDV, AZT). RETROVIR o ZIDOVUDINA COMBINO-PHARMA, en la dosi de 200 mg c/8 hores, o 250 mg o 300 mg c/12 hores. LAMIVUDINA (3TC). EPIVIR, en la dosi de 150 mg c/12 hores. INDINAVIR (IDV). CRIXIVAN, en la dosi de 800 mg 3 vegades al dia (mitja hora abans desmorzar, dinar i sopar. Ingesti de 2 litres daigua al dia durant el tractament amb Indinavir). Nelfinavir. VIRACEPT, en la dosi de 750 mg 3 vegades al dia. (Altres),(Especificar) Aix mateix, sinforma que els possibles efectes adversos de la presa indicada sn: ZIDOVUDINA: Anmia, neutropnia, intolerncia gastrointestinal, cefalea, insomni i astnia. LAMIVUDINA: Escassa toxicitat (diarrea, erupci cutnia, anmia). INDINAVIR: Nefrolitiasi, intolerncia gastrointestinal, nusees, hiperbilirubinmia, indirecta (sense rellevncia clnica), hipertransaminasmia, cefalea, astnia, visi borrosa, disgusia (gust metllic), pell seca, erupci cutnia, trombocitopnia. NELFINAVIR: Diarrea. II. Sotmetres als controls de tipus sanguini que li indiquin: serolgic: Avui sis setmanes tres mesos / sis mesos / dotze mesos. analtica de control, de srie vermella, blanca i plaquetes, proves de funci heptica i renal, a linici i als 15 dies.
ANEXOS
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Hoja 2 Pel que fa al tractament profilctic al VHB, aquest consisteix: I. 1. Per no tenir constncia dimmunitat natural o estar vacunat: Vacunaci antihepatitis B Gammaglobulina hiperimmune 2. Per estar vacunat i no tenir anticossos, o no conixer si els seus ttols sn protectors Vacunaci antihepatitis B Gammaglobulina hiperimmune 3. Per tenir constncia dimmunitat natural o estar vacunat i haver respost a la vacuna o ser portador de lHbsAg Cap mesura. A aquest tractament es defineixen com a possibles efectes locals: Dolor transitori, eritema i induraci. I com a efectes adversos molt poc habituals: anafilxia, cansament i febre, entre daltres. II. Aix mateix, sinforma de la necessitat de sotmetres als controls de tipus sanguini que li indiquem: serolgic analtic. En referncia al virus HC, si la font es RNA + sinforma de la necessitat de seguir controls serolgics
Avui sis setmanes tres mesos / sis mesos / dotze mesos

Sent que la informaci mha estat donada en els termes que consten a aquest document i que he pogut formular preguntes i mhan estat aclarit els dubtes presentats,
AUTORITZO NO AUTORITZO
al Servei de .....................................a aplicar-me les mesures profilctiques que consten en aquest document. Palma, a de de 200
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ANEXOS
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BIBLIOGRAFIA
Bibliografa acotada
Bibliografa consultada
Notas Tcnicas de Prevencin del INSHT consultadas Bibliografa legislativa
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BIBLIOGRAFA
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BIBLIOGRAFA ACOTADA 1. Journal of Applied Bacterology 1987, 385-402. Microbiological hazards of occupational needlestick and sharps injuries, by CH Collins and DA Kennedy. 2. Ortiz Molina, S; Riesgos biolgicos de los estudiantes de enfermera durante la realizacin de sus prcticas clnicas. Revista Enfermera Cientfica. 242-243:37-42, 2002 3. Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. Proyecto EPINETAC 1998-2000 4. Gestal Otero, J.J.; Infecciones transmitidas por la sangre y los lquidos corporales. En, Riesgos laborales del personal sanitario, (3 Edicin). Ed. Mc-Graw-HillInteramericana., 2003 5. CDC/NIOSH Alerts on NSI. 6. Geberding 1994; Ippolito et al. 1999, en Alerta de NIOSH, Noviembre de 1999 7. Alter 1997; CDC 1998b, Alerta de NIOSH, Noviembre de 1999 8. CDC 1997b, en Alerta de NIOSH, Noviembre de 1999 9. Armstrog K, Gorden R, Santorella G {1995} Occupational exposure of health care workers to human inmunodeficiency virus (HIV): stress reactions and counseling interventions. Soc Work Health Care 21 (3):61-80 10. Soto Nieto, Francisco. Los Riesgos Laborales. La Ley. Ao XVIII. N 4205. Enero 1997, pgs. 1 7. 11. ALONSO ESPADAL, R.M., MART SOL, M.C., CONSTANS AUBERT, A. Exposicin a agentes biolgicos: equipo de proteccin individual. NTP 571 Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Barcelona 2000 12. Hernndez Martnez, E.Hepatitis B en personal sanitario. Estrategias para su prevencin, 1991.[ Tesis doctoral. Universidad de Barcelona] 13. Bruguera M. La hepatitis B en el personal sanitario. Med Clin (Barc), 86:876680, 1986 14.Howanitz, P J, y Schifman, R B: Phebotomists safety practices: a College of American pathologists Q-Probes study of 683 institutions. Arch. Pathol Lab. Med., 118: 957-962, 1994
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NOTAS TCNICAS DE PREVENCIN DEL INSHT CONSULTADAS
-NTP 203: Contaminantes biolgicos: evaluacin en ambientes laborales -NTP 384: La inmunizacin activa: una herramienta de prevencin -NTP 398: Patgenos transmitidos por la sangre: un riesgo laboral -NTP 409: Contaminantes biolgicos: criterios de valoracin -NTP 447: Actuacin frente a un accidente con riesgo biolgico -NTP 537: Gestin integral de riesgos y factor humano. Modelo simplificado de evaluacin -NTP 540: Costes de los accidentes de trabajo: procedimiento de evaluacin -NTP 571: Exposicin a agentes biolgicos: equipos de proteccin individual. -NTP 572: Exposicin a agentes biolgicos. La gestin de equipos de proteccin individual en centros sanitarios. -NTP 628: Riesgo biolgico en el transporte de muestras y materiales infecciosos
NTP especficas de laboratorio
-NTP 233: Cabinas de seguridad biolgica -NTP 376: Exposicin a agentes biolgicos: seguridad y buenas prcticas de laboratorio -NTP 432: Prevencin del riesgo en el laboratorio. Organizacin y recomendaciones generales -NTP 433: Prevencin del riesgo en el laboratorio. Instalaciones, material de laboratorio y equipos -NTP 517: Prevencin del riesgo en el laboratorio. Utilizacin de equipos de proteccin individual (I): aspectos generales -NTP 518: Prevencin del riesgo en el laboratorio. Utilizacin de equipos proteccin individual (II): gestin -NTP 520: Prevencin del riesgo biolgico en el laboratorio: trabajo con virus
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BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA LEGISLATIVA
BIBLIOGRAFA
-LEY 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales. -REAL DECRETO 664/1997, de 12 de mayo, proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. -REAL DECRETO 773/1997, 30 de mayo, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la utilizacin por los trabajadores de equipos de proteccin individual. -REAL DECRETO 1215/1997, de 18 de julio por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin por los trabajadores de los equipos de trabajo. -REAL DECRETO 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. -Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal. - Constitucin Espaola, 1978
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RIESGO BIOLGICO EN TRABAJADORES SANITARIOS GUIA PRCTICA PARA SU PREVENCIN

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PRESENTACIN................................................................................................................................................................ 5 PRLOGO DE LOS AUTORES INTRODUCCIN

Captulo 4: Prevencin Secundaria del Riesgo Biolgico.

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PROLOGO DE LOS AUTORES

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CAPTULO 1 MAGNITUD DE LOS ACCIDENTES BIOLGICOS

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Grfico 1.3. Distribucin de la exposicin percutnea.

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Mallorca CENTROS SANITARIOS PBLICOS Menorca

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Grfico 1.8. Mecanismos de produccin de los accidentes biolgicos. Baleares 2003

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CAPTULO 2 PREVENCIN Y GESTIN DEL RIESGO BIOLGICO

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2.1. PREVENCIN DEL RIESGO BIOLGICO. PREVENCIN PRIMARIA Y PREVENCIN SECUNDARIA

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PREVENCIN PRIMARIA: ANTES DEL ACCIDENTE

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PREVENCIN SECUNDARIA: UNA VEZ OCURRIDO EL ACCIDENTE

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Fig. 2.1. Costes asociados a los accidentes biolgicos.

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2.3. LEGISLACIN IMPLICADA.

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3. REAL DECRETO 1215/1997, SOBRE UTILIZACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO.

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CAPTULO 3 PREVENCIN PRIMARIA DEL RIESGO BIOLGICO

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3.1. ACTUACIONES SOBRE EL INDIVIDUO.

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Veamos las llamadas precauciones estndar:

Foto 3.1. Lavado de manos.