ORIGINAL

Ictus cardioemblico por fibrilacin auricular y nuevos criterios de anticoagulacin: un reto teraputico
Irene Prez-Ortega, Francisco Moniche-lvarez, M. Dolores Jimnez-Hernndez, Jos R. Gonzlez-Marcos

Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla, Espaa. Correspondencia: Dr. Francisco Moniche lvarez. Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Avda. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla. Fax: +34 955 012 597. E-mail: pmoniche@gmail.com Aceptado tras revisin externa: 23.04.12. Cmo citar este artculo: Prez-Ortega I, Moniche-lvarez F, Jimnez-Hernndez MD, GonzlezMarcos JR. Ictus cardioemblico por fibrilacin auricular y nuevos criterios de anticoagulacin: un reto teraputico. Rev Neurol 2012; 55: 74-80. 2012 Revista de Neurologa

Introduccin. La fibrilacin auricular (FA) aumenta por cinco el riesgo de ictus. El nuevo esquema de estratificacin de riesgo para instauracin de anticoagulacin oral CHA2-DS2-VASc obtiene mejores resultados en la estratificacin del riesgo de ictus frente a la previa escala CHADS2. Objetivo. Evaluar en pacientes con FA conocida e ictus cardioemblico la indicacin de anticoagulacin oral conforme al riesgo previo embolgeno segn la escala CHADS2 y la nueva clasificacin CHA2-DS2-VASc, valorando el riesgo hemorrgico con la escala HAS-BLED. Pacientes y mtodos. Se incluyeron 164 pacientes con FA e ictus cardioemblico, 87 de los cuales tenan FA conocida. Se registr tratamiento precedente anticoagulante y criterios de anticoagulacin previos segn las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc, incluyendo la escala de riesgo hemorrgico HAS-BLED. En anticoagulados se registr un nivel de ndice internacional normalizado (INR) en fase aguda del ictus. Resultados. No hubo diferencias significativas en caractersticas basales segn anticogulacin previa, excepto mayor porcentaje de ictus en anticogulados (47%). El 41,3% con FA conocida estaba anticoagulado antes del ictus. De los 52 pacientes no anticoagulados, el 61,5% tena criterios de anticoagulacin previos al ictus segn la CHADS2. Usando la CHA2-DS2VASc, dicho porcentaje aument al 94,2% (p < 0,001). El 78,8% de los no anticoagulados presentaba bajo riesgo de sangrado segn la escala HAS-BLED. En pacientes anticoagulados, el 67,6% presentaba INR infrateraputico en el momento del ictus. Conclusin. En nuestro medio, detectamos bajo cumplimiento de escalas de estratificacin de riesgo tromboemblico en pacientes con FA para una estrategia ptima de tratamiento. Es preciso su mayor uso para la prevencin primaria del ictus y la optimizacin del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA. Palabras clave. Antagonistas de la vitamina K. Criterios de anticoagulacin oral. Escalas de estratificacin de riesgo de ictus. Fibrilacin auricular. Ictus cardioemblico. Nivel INR.

Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardaca ms comn detectada en la prctica clnica diaria, encontrndose en un 1-2% de la poblacin general, y cuya prevalencia es altamente dependiente de la edad [1]. Alrededor de seis millones de personas en Europa padecen este tipo de arritmia (en Estados Unidos, aproximadamente unos 2,3 millones de personas), y se estima que su prevalencia se duplique en los prximos aos en relacin con el envejecimiento de la poblacin. Estos datos incluso pueden ser mayores debido a casos de FA paroxstica con sntomas atpicos o asintomticos. La FA aumenta por cinco el riesgo de ictus, siendo responsable del 20% del total de ictus isqumicos. Los ictus de origen cardioemblico conllevan elevada morbimortalidad, siendo el riesgo de muerte por FA e ictus el doble, y elevando los costes sanitarios hasta 1,5 veces [2]. La anticoagulacin con

antagonistas de la vitamina K actualmente es el principal tratamiento para la prevencin de ictus en pacientes con FA [3]. Numerosos estudios han demostrado que la anticoagulacin disminuye el riesgo de ictus al menos en un 60%, y el riesgo de muerte en un 30% [4]. Por otro lado, se ha demostrado la clara superioridad de la terapia anticoagulante frente a la antiagregacin en diversos estudios [5-8]. Desde los aos noventa se han desarrollado numerosos esquemas de estratificacin de riesgo para predictores de riesgo de ictus (Stroke Prevention in Atrail Fibrillation 1995 y 1999; American College of Chest Physicians 2001, escala de Framingham, CHADS2, estratificacin de Birmingham 2006, entre otros) [9], dentro de los cuales destaca la comnmente utilizada puntuacin CHADS2 [10] publicado en 2001 e incluido en la guas de prctica clnica para el manejo de la FA [11]. Dicha escala est basada en un sistema de estratificacin de riesgo asignando puntuacin a la existencia de factores

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de riesgo como historia previa de ictus o accidente isqumico transitorio, edad > 75 aos, hipertensin, diabetes o fallo reciente cardaco (Tabla I). Uno de los problemas de dicha escala es la artificial categorizacin en bajo, moderado y alto riesgo de estos pacientes y la ausencia de otros factores de riesgo predictores de ictus. Tras analizar la amplia diferencia entre diferentes sistemas aplicados, en un trabajo publicado en febrero de 2010 [12] se estableci una nueva catalogacin o escala de riesgo (Birmingham 2009 o esquema del National Institute of Clinical Excellence), que se expres con el acrnimo CHA2-DS2-VASc y ha sido incorporada actualmente a las guas de prctica clnica de la Sociedad Europea y Americana de Cardiologa [11]. En el citado trabajo, la nueva clasificacin obtuvo mejores resultados estratificando los pacientes dentro lmites marginales o de bajo riesgo, no hallndose eventos tromboemblicos dentro de este ltimo grupo frente a los incluidos en el clsico CHADS2. Por otra parte, se obtuvo una disminucin del riesgo de ictus ajustado por ao con puntuaciones de 0 en el CHA2-DS2-VASc frente al 1,9% observado en el CHADS2, que categoriz la ms extensa proporcin de pacientes (61,9%) dentro del riesgo intermedio, frente al 15,1% en el CHA2-DS2-VASc. De esta manera, este esquema puede ser beneficioso para estratificar a pacientes con puntuacin en el clsico CHADS2 = 1 (riesgo moderado), en los cuales el riesgo puede pasar a ser alto si presentan de uno a tres factores adicionales predictores de riesgo incorporados recientemente: edad comprendida entre 65-74 aos, sexo femenino o trastorno cardiovascular previo (incluyendo infarto previo de miocardio, arteriopata perifrica o placas articas) (Tabla I). En segundo lugar, es necesaria una evaluacin previa del riesgo de sangrado previo al inicio de la terapia anticoagulante. Recientemente se ha descrito una nueva escala de riesgo de sangrado, con acrnimo en ingls de HAS-BLED hipertensin, anormal funcin renal o heptica, stroke, historia previa de sangrado o bleeding, ndice internacional normalizado (INR) lbil, edad > 65 aos, drogas o alcohol concomitante. En dicha escala, una puntuacin de alto riesgo supone una contraindicacin relativa de la anticoagulacin (Tabla II). Por otro lado, las limitaciones con los antagonistas de la vitamina K son bien conocidas, como la necesidad de una monitorizacin regular (a travs del INR), la dificultad para la obtencin de un buen control de ste en algunos pacientes y el riesgo potencial de sangrado. Otras limitaciones destacables seran el estrecho rango teraputico, con numero-

Tabla I. Escalas de estratificacin de riesgo para fibrilacin auricular. Puntuacin Ictus o AIT previo Escala CHADS2 (puntuacin mx. 6) Edad > 75 aos Hipertensin arterial Diabetes mellitus Insuficiencia cardaca Fallo cardaco/disfuncin grave o moderada del ventrculo izquierdo Hipertensin Edad 75 aos Escala CHA2-DS2-VASc (puntuacin mx. 9) Diabetes mellitus Ictus/AIT/tromboembolismo previo Afectacin vascular Edad entre 65-74 aos Sexo femenino
AIT: ataque isqumico transitorio.

2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1

sas interacciones con alimentacin y medicamentos, lo que conlleva una gran variabilidad en el tiempo de rango teraputico y su implicacin en la reduccin del riesgo de ictus [13,14]. El objetivo del presente estudio es evaluar en pacientes con FA conocida e ictus cardioemblico la indicacin de terapia anticoagulante en la prctica diaria conforme al riesgo previo de embolismo segn la CHADS2 clsica y la nueva clasificacin CHA2-DS2-VASc, valorando el riesgo hemorrgico con la escala HAS-BLED; por otro lado, analizar el grado de hipocoagulacin en los pacientes anticoagulados en el momento del ictus.

Pacientes y mtodos
Es un estudio descriptivo retrospectivo de 164 pacientes ingresados en una unidad de ictus por FA e ictus isqumico cardioemblico, en un perodo comprendido entre mayo de 2009 y mayo de 2011. De cada paciente se recogieron variables demogrficas, tratamientos previos y factores de riesgo presentes

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Tabla II. Escala de sangrado (HAS-BLED). Puntuacin Hipertensin Afectacin de funcin renal o heptica Ictus previo Sangrado previo INR variable Edad > 65 aos Consumo de txicos
INR: ndice internacional normalizado.

1 1o2 1 1 1 1 1

La comparacin de las variables cuantitativas segn los dos grupos de estudio se efectu mediante la t de Student para muestras independientes o la U de Mann-Whitney (segn siguieran o no distribucin normal). El nivel de significacin estadstica se estableci en p < 0,05. El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS v. 19.0.

Resultados
Se incluyeron 164 pacientes con ictus cardioemblico, de los cuales 87 tenan una FA previamente conocida (53%). De ellos, el porcentaje de pacientes no anticoagulados fue del 59,7%. Del total de la serie, el porcentaje de mujeres fue del 54,7%, siendo aqullas que reciban anticoagulacin previa el 52,9%. La edad media fue de 71,1 aos en el grupo de anticoagulados frente al 73,6 aos en el grupo de los no anticoagulados (p = 0,183). No existieron diferencias significativas entre pacientes anticoagulados o no, en relacin con el sexo, edad o factores de riesgo como hipertensin arterial, diabetes mellitus, afectacin vascular previa, fallo cardaco o presencia de placas articas en la ecocardiografa. En relacin con antecedentes previos de enfermedad cerebrovascular, hubo un mayor porcentaje de ictus previo en el grupo de los anticoagulados (47% frente a 13,5%; p < 0,001). Los resultados obtenidos se muestran en la tabla III. Conforme a tratamientos previos, de los no anticoagulados, el 59% estaba en tratamiento antiagregante y el 39% no tomaba ningn tratamiento antitrombtico. Por otra parte, se obtuvo una tendencia a un mayor uso de hipolipemiantes en pacientes anticoagulados. No hubo diferencias significativas en el uso de antihipertensivos, antiarritmicos o frmacos controladores del ritmo en pacientes que no reciban anticoagulacin previa frente a anticoagulados. Todos los pacientes anticoagulados previamente (n = 34) cumplan criterios de anticoagulacin segn la escala CHADS2. Sin embargo, en los pacientes no anticoagulados previamente (n = 52), el 61,5% requerira tratamiento anticoagulante previo al ictus segn la escala CHADS2. Usando la nueva CHA2DS2-VASc, dicho porcentaje aument al 94,2% (p < 0,001). Slo un 5,8% (n = 3) de este total (n = 52) no cumplira ningn criterio previo de anticoagulacin oral (ACO). Del total de pacientes sin criterios de anticoagulacin en la clsica CHADS2 (n = 20), observamos que un 85% (n = 17) de stos pasa a cumplir criterios con la nueva clasificacin CHA2-DS2VASc (p < 0,001).

incluidos como tems en las escalas de estratificacin CHADS2 y CHA2-DS2-VASc (hipertensin, diabetes mellitus, afectacin vascular previa, incluyendo infarto de miocardio previo, arteriopata perifrica, ateromatosis artica, fallo cardaco previo o disfuncin sistlica grave a moderada del ventrculo izquierdo con fraccin de eyeccin 40%, historia previa de ictus, accidente isqumico transitorio o embolismo sistmico) con indicacin de terapia anticoagulante para las escalas, establecindose en una puntuacin 2 (Tabla I). Por otra parte, se document la presencia de patologa previa o efectos secundarios que contraindicaran inicio de tratamiento anticoagulante y evaluacin del riesgo de sangrado previo al ictus con la escala HAS-BLED, catalogndose como bajo riesgo de sangrado una puntuacin < 3. En aquellos pacientes previamente anticoagulados, se registraron los niveles del INR en el momento del ictus.

Anlisis estadstico
Se realiz una estadstica descriptiva de las variables del estudio. Para ello se utilizaron frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. Las variables cuantitativas que siguieron una distribucin normal o no tras la aplicacin del test de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk (n < 50) se expresaron mediante media desviacin estndar y rango o p50 (p25-p75) (mediana, rango intercuartlico) respectivamente. Se realiz una comprobacin de los grupos de estudios mediante test 2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario para las variables cualitativas.

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Tras aplicar la escala HAS-BLED para evaluacin del riesgo de sangrado, en el grupo de los no anticoagulados previamente, el 78,8% obtena una puntuacin de bajo riesgo (escala HAS-BLED < 3), frente a un 47,1% del grupo de anticoagulados (p < 0,002). Dentro del grupo de pacientes no anticoagulados pero con criterios de ACO segn la clsica CHADS2, el 68,8% (n = 22) obtena una puntuacin de bajo riesgo hemorrgico. En aquellos pacientes con criterios segn la nueva clasificacin CHA2-DS2-VASc, el porcentaje obtenido fue del 77,6% (n = 38). En la evaluacin de existencia de patologa previa que pudiera contraindicar la ACO (cualquier enfermedad sistmica o antecedente que favoreciera sangrado en asociacin de antagonistas de la vitamina K), nicamente se obtuvo un porcentaje del 2,9% (n = 1) en los pacientes anticoagulados anteriormente al ictus, tratndose de un traumatismo craneoenceflico con hematoma subdural. En el caso de pacientes que no reciban ACO, slo el 19,2% (n = 10) presentaba alguna patologa que pudiera contraindicarla. Las patologas ms frecuentes fueron hemorragias digestivas (melenas), hemoptisis, patologa pptica y sangrado intracraneal. Otras causas menos frecuentes que obligaran a plantear cautelosamente el tratamiento con ACO fueron un caso de adenocarcinoma de colon intervenido sin requerimiento de tratamiento quimioterpico posterior, la presencia de un aneurisma de comunicante anterior y otro caso de mielofibrosis con poliglobulia. Finalmente, de los pacientes que se encontraban anticoagulados (n = 34) en el momento de sufrir el ictus, se observ un porcentaje del 32,4% de pacientes con INR dentro del rango teraputico, mientras que un 67,6% de stos se encontraba con un INR fuera de rango, con un 58,8% por debajo de 2 y un 8,8% por encima de 3.

Tabla III. Resultados en relacin con las caractersticas basales de los pacientes analizados. Con anticoagulacin previa (n = 34) Edad en el momento del ictus Sexo (mujer) FA crnica a Hipertensin arterial Diabetes mellitus Afectacin vascular previa b Fallo cardaco Disfuncin ventricular o FE 40% Calcificacin artica Ictus previo AIT Ictus isqumico Hemorrgico Antiagregacin previa Hipolipemiantes Antihipertensivos Antiarrtmicos o control del ritmo 73,55 8,57 aos 52,9% (n = 18) 88,2% (n = 30) 85,3% (n = 29) 44,1% (n = 15) 20,6% (n = 7) 8,8% (n = 3) 8,8% (n = 3) 14,7% (n = 5) 47% (n = 16) 14,7% (n = 5) 29,4% (n = 10) 2,9% (n = 1) 0% 41,2% (n = 14) 79,4% (n = 27) 47,1% (n = 16) Sin anticoagulacin previa (n = 52) 71,08 7,95 aos 55,8% (n = 29) 80,8% (n = 42) 82,7% (n = 43) 44,1% (n = 19) 25% (n = 13) 15,4% (n = 8) 7,7% (n = 4) 15,7% (n = 8) 13,5% (n = 7) 5,8% (n = 3) 5,8% (n = 3) 1,9% (n = 1) 59,6% (n = 31) 23,1% (n = 12) 71,2% (n = 37) 55,8% (n = 29) 0,001 0,074 0,391 0,429 pc 0,183 d 0,797 0,359 0,749 0,482 0,636 0,515 e 0,999 0,902 0,001

AIT: ataque isqumico transitorio; FA: fibrilacin auricular; FE: fraccin de eyeccin. a FA caractersticas: crnica frente a paroxstica; b Infarto de miocardio previo, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica o placas articas; c 2 de Pearson; d t de Student; e Estadstico exacto de Fisher.

Discusin
Numerosos estudios han demostrado que la anticoagulacin disminuye el riesgo de ictus en comparacin con la ausencia de tratamiento antitrombtico y frente al tratamiento con antiagregacin [15]. En 2002, un metaanlisis [7] confirm la superioridad de la ACO (warfarina) frente al cido acetilsaliclico, con un 45% de reduccin de riesgo en pacientes tratados con ACO. En nuestra serie, encontramos un elevado porcentaje de pacientes con ictus y FA conocida que no se encontraban previamente anticoagulados. No

encontramos diferencias significativas en relacin con las caractersticas basales de un grupo frente a otro que justificaran la indicacin de anticoagulacin, excepto en antecedentes de enfermedad cerebrovascular, con mayor porcentaje de ictus previo en los anticoagulados (47%). Estos datos podran sugerirnos que haber sufrido un evento isqumico cerebral, de causa probablemente embolgena, s favorecera la prescripcin de anticoagulacin frente a otros factores predictores de riesgo presentes en el paciente con FA crnica ya conocida. Con respecto al porcentaje de pacientes no anticoagulados, cerca del 40% no tomaba ningn tratamiento antitrombtico a pesar del potencial riesgo de patologa emblica subyacente, y el 60% se en-

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contraba con antiagregacin simple, dato que es importante destacar, ya que, segn nuestros resultados, muchos de estos pacientes cumpliran criterios de ACO. El ensayo clnico BAFTA [8], comparando ACO frente a cido acetilsaliclico, demostr que aquellos pacientes que fueron tratados con ACO experimentaron una reduccin del riesgo de ictus incapacitante (isqumico o hemorrgico) u otro embolismo arterial significativa del 52%. En dicho estudio, no hubo evidencia de mayor riesgo de hemorragia con cifras del 1,9% en trminos de riesgo anual para pacientes con ACO frente al 2% obtenido en pacientes con cido acetilsaliclico. Estudios posteriores obtuvieron nuevamente resultados similares [16], con mayor tasa de efectos adversos e intolerancia de tratamiento en edades avanzadas en los tratados con cido acetilsaliclico frente a los tratados con ACO. Un dato interesante fue el porcentaje de pacientes con patologa previa que contraindicara la ACO, siendo ste relativamente bajo (19,2%) en el grupo de pacientes no anticoagulados. Estos datos cobran importancia en el momento de plantear una opcin teraputica en estos pacientes, ya que, segn nuestros resultados, la patologa previa subyacente no sera el principal problema para iniciar el uso de la anticoagulacin oral, como podra pensarse a priori. Es de destacar el uso de la nueva escala HASBLED como escala de evaluacin del riesgo de sangrado, obteniendo en el grupo de pacientes no sujetos a anticoagulacin previa un porcentaje del 21,2% en clasificados como alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3) frente al 52,9% en el grupo de los anticoagulados. Dichos resultados en este ltimo grupo podran deberse a que los tems son similares para sta y para las escalas de estratificacin de riesgo de ictus, teniendo probablemente estos pacientes un mayor riesgo de eventos tanto isqumicos como hemorrgicos. Por otra parte, aplicando en el grupo de pacientes previamente no anticoagulados la clsica escala CHADS y la nueva CHA2-DS2-VASc, observamos un evidente aumento del porcentaje de pacientes que deberan recibir anticoagulacin, del 61,5% al 94,2%. Como se ha publicado recientemente [11], se observa una disminucin del riesgo de ictus ajustado por ao para puntuaciones intermedias como 1 o 2 en CHA2-DS2-VASc del 1,3 y el 2,2%, frente al 2,8 y el 4% en el clsico CHADS2. En el caso de puntuaciones de bajo riesgo (0) en la CHA2-DS2VASc no se registraron tromboemblicas, frente al 1,4% de la anterior CHADS2. Recientes datos publicados apoyan estos resultados, obteniendo, en

una serie de 439 pacientes con FA que sufrieron ictus cardioemblico, un porcentaje del 95,6%, con una puntuacin en la CHA2-DS2-VASc > 1. Como dato destacable, slo un 41,8% de estos pacientes con FA previamente diagnosticada se encontraba bajo tratamiento anticoagulante [17]. De nuevo, la principal consecuencia del uso de la CHA2-DS2VASc en la poblacin es la reclasificacin en alto riesgo de al menos el 50% de pacientes, clasificados previamente con moderado riesgo en la previa CHADS, incrementando el nmero de sujetos que recibiran anticoagulacin [18], con similares resultados obtenidos en nuestra serie. Posteriormente, evaluando el riesgo de sangrado con la escala HASBLED, no se obtiene un aumento de la puntuacin segn la estratificacin con la CHA2-DS2-VASc (obteniendo un porcentaje del 22,4% frente al 31,3% en la CHADS). Estos datos apoyaran que no se trata de una escala escasamente restrictiva en sus criterios como factores predictores de riesgo embolgeno, y destacaran la importancia de la aplicacin de escalas de evaluacin de riesgo de sangrado. Comprobamos tambin una relevante importancia de los datos obtenidos en relacin con los niveles de INR en los pacientes que se encontraban con ACO, ya que extensos estudios recientes han demostrado la fuerte asociacin entre control de INR y riesgo de eventos ictales en pacientes con FA [19,20]. En nuestro trabajo, observamos un porcentaje del 58,8% de pacientes anticoagulados con niveles infrateraputicos en el momento del ictus. En este caso, tambin encontramos resultados similares publicados anteriormente [21]. En uno de estos estudios [22] se registr que el riesgo de ictus isqumico aumentaba exponencialmente cuando el INR descenda por debajo de 2, destacando que altos niveles de anticoagulacin no proporcionaban altos niveles de proteccin. Por el contrario, el riesgo de hemorragia intracraneal aumentaba cuando el INR exceda de 4, mientras que exista un pequeo riesgo de hemorragia por debajo de este nivel. Incluso dentro de ensayos clnicos, tan slo el 58% de los pacientes anticoagulados con warfarina se mantiene en un rango teraputico de 2-3 [23]. Recientemente, un nuevo estudio [24], en relacin con niveles subptimos de INR, obtuvo nicamente un porcentaje del 63% en el total de tiempo en rango teraputico en los pacientes anticoagulados. Dicho trabajo observ una reduccin del 79% del riesgo del ictus en aquellos pacientes que pasaban al menos un 70% del tiempo total en rango, en comparacin con los que pasaban un 30% o menos. La tasa de mortalidad fue significativamente ms baja en aquellos que pasaban un 70% del tiempo to-

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tal en rango, asocindose un buen control de anticoagulacin con menor riesgo de ictus. Nuestros datos, y los citados previamente, vuelven a replantear el problema del uso de los antagonistas de la vitamina K y la inherente variabilidad del tiempo real de rango teraputico de stos. Las posibilidades teraputicas futuras con molculas inhibidoras del factor Xa e inhibidores directos de la trombina o factor II pueden ofrecer una alternativa frente al clsico tratamiento con antagonistas de la vitamina K, superando los inconvenientes de esta ltima [25-30]. Dentro de las limitaciones de este estudio, sera importante destacar el hecho de analizar slo pacientes con FA que han sufrido un evento isqumico emblico. Aunque se ha analizado el riesgo previo al evento, se podra haber cometido un error sistemtico al incluir nicamente pacientes con riesgo intermedio-alto (ya que posteriormente sufrieron un ictus), sobreestimndose el nmero de pacientes existentes que deberan ser recatalogados con la nueva clasificacin en el conjunto de la poblacin con fibrilacin auricular crnica. En conclusin, en nuestro medio detectamos un bajo cumplimiento de las escalas de estratificacin para riesgo de ictus en pacientes con FA, con una infrautilizacin de la ACO. Es preciso un mayor uso de escalas de prevencin primaria del ictus y una optimizacin del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA. Estos resultados adquieren gran importancia debido a la morbilidad y mortalidad asociada a dicha patologa, constituyendo una de las principales causas de discapacidad en el adulto.
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Cardioembolic stroke in atrial fibrillation and new anticoagulation criteria: a therapeutic dare
Introduction. Atrial fibrillation (AF) increases five times the risk of stroke. The new risk stratification scheme for establishment of oral anticoagulation CHA2-DS2-VASc performs better in risk stratification of stroke compared to the prior CHADS2 scale. Aim. To evaluate in patients with known AF and cardioembolic stroke, the indication of oral anticoagulation under previous risk embolism according to the CHADS2 scale and new classification CHA2-DS2-VASc, assessing the risk of bleeding with HAS-BLED scale. Patients and methods. We included 164 patients with atrial fibrillation and cardioembolic stroke, 87 of them with known AF. It was recorded previous anticoagulant treatment and criteria for prior anticoagulation taking into account CHADS2 scales and CHA2-DS2-VASc, including hemorrhagic risk scale HAS-BLED. In anticoagulated patients INR level was recorded in acute stroke phase. Results. There were no significant differences in baseline patients characteristics according to previous anticoagulation, except higher percentage of previous stroke in anticoagulated patients (47%). 41.3% were anticoagulated with known AF prior to stroke. From 52 non-anticoagulated patients, 61.5% met criteria for anticoagulation prior to stroke as CHADS2. Using CHA2-DS2-VASc, this percentage increased to 94.2% (p <0.001). 78.8% of non-anticoagulated had a low risk of bleeding according to the scale HAS-BLED. In anticoagulated patients, 67.6% had suboptimal INR at the time of stroke. Conclusion. In our study, we found low compliance scales of thromboembolic risk stratification in patients with AF for an optimal treatment strategy. It should be increased its use for primary prevention of stroke and optimization of anticoagulant therapy in patients with AF. Key words. Atrial fibrillation. Cardioembolic stroke. INR level. Oral anticoagulation criteria. Stroke risk stratification schemes. Vitamin K antagonists.

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