Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Retocolite Ulcerativa

Sulfasalazina, Mesalazina, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Ciclosporina

Portaria SAS/MS n 861, de 04 de novembro de 2002.

1. INTRODUO A retocolite ulcerativa uma doena idioptica caracterizada por episdios recorrentes de inflamao que acomete predominantemente a camada mucosa do clon1. A doena sempre afeta o reto e tambm variveis pores proximais do clon, em geral de forma contnua, ou seja, sem reas de mucosa normais entre as pores afetadas2. Dessa maneira, os pacientes podem ser classificados como tendo a doena limitada ao reto (proctite), proctossigmoidite (quando afeta at a poro mdia do sigmide), com envolvimento do clon descendente at o reto (colite esquerda) e envolvimento de pores proximais flexura esplnica (pancolite)2. Muitos pacientes permanecem em remisso por longos perodos, mas a probabilidade de ausncia de recidiva por 2 anos de apenas 20%. As recidivas geralmente ocorrem na mesma regio do clon das outras agudizaes2. A doena pode iniciar em qualquer idade, sendo homens e mulheres igualmente afetados. O pico de incidncia parece ocorrer dos 20 aos 40 anos e muitos estudos mostram um segundo pico de incidncia nos idosos1. A Amrica Latina como um todo considerada uma regio de baixa prevalncia da doena quando comparada com pases como os EUA, Reino Unido e Austrlia1. As manifestaes clnicas mais comuns so diarria, sangramento retal, eliminao de muco nas fezes e dor abdominal. Deve-se sempre excluir causas infecciosas. O diagnstico estabelecido pela avaliao da histria clnica, exame das fezes, exame endoscpico e achados histopatolgicos. Como o tratamento realizado de acordo com a extenso da doena, a retossigmoidoscopia flexvel til para definir as pores acometidas, devendo ser realizada de preferncia sem preparo do intestino e evitando-se a insuflao excessiva de ar se inflamao acentuada estiver presente. A colonoscopia no normalmente necessria na fase aguda e deve ser evitada, se possvel, pois pode desencadear um quadro de megaclon txico1. A gravidade da doena melhor avaliada pela intensidade dos sintomas e pode ser classificada pelos critrios estabelecidos por Truelove e Witts3, teis na definio teraputica. As agudizaes so classificadas em trs categorias: a) leve: menos de 3 evacuaes por dia, com ou sem sangue, sem comprometimento sistmico e com velocidade de sedimentao globular normal; b) moderada: mais de 4 evacuaes por dia com mnimo comprometimento sistmico; c) grave: mais de 6 evacuaes por dia com sangue e com evidncia de comprometimentos sistmicos, tais como febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentao globular acima de 30. Casos com suspeita de megaclon txico tambm devem ser considerados graves.

Equipe Tcnica: Guilherme Becker Sander, Paulo D. Picon e Karine Medeiros Amaral Consultor: Carlos Fernando Magalhes Francesconi Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame

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O tratamento compreende aminossalicilatos orais e por via retal, corticides e imunossupressores, e feito de maneira a tratar a fase aguda e, aps, manter a remisso, sendo o maior objetivo reduzir a sintomatologia2. O tratamento das agudizaes leves a moderadas feito basicamente com aminossalicilatos, orais e tpicos, e com corticides. A sulfasalazina mostrou-se eficaz no tratamento da retocolite ulcerativa leve a moderada em ensaio clnico randomizado da dcada de 604. Metanlises dos ensaios clnicos que usaram mesalazina na retocolite ulcerativa ativa mostraram igual eficcia da sulfasalazina e da mesalazina e superioridade em relao ao placebo5-6. A terapia tpica, com supositrios de mesalazina na proctite e enema de mesalazina para a proctossigmoidite, foi reavaliada em duas metanlises que mostraram que a terapia tpica superior oral na doena distal7-8. Enemas de corticide tambm so superiores ao placebo na doena leve a moderada, embora sejam menos eficazes que a terapia tpica com mesalazina8,9. Os pacientes refratrios aos aminossalicilatos ou aqueles com doena moderada podem alternativamente usar prednisona na dose de 40 mg/dia, por via oral10. Sugere-se o tratamento emprico de estrongilides antes do incio do tratamento com prednisona. Os pacientes que no respondem completamente ou que no conseguem reduzir a dose da prednisona sem recorrncia podem beneficiar-se do uso de azatioprina10-11. Pacientes com doena ativa grave ou refratrios terapia oral devem ser tratados em ambiente hospitalar por equipe clnico-cirrgica treinada e devem utilizar corticide intravenoso1,3,10. Os que tiverem piora e no melhorarem em poucos dias devem ser considerados para colectomia de urgncia ou uso de ciclosporina intravenosa em centro com experincia no seu emprego10,12,13. Pacientes com um episdio nico de proctite no necessitam de terapia de manuteno. Nos demais casos, aps a melhora da fase aguda, deve ser iniciada a terapia para preveno de recorrncias. Em metanlise14 dos ensaios clnicos que utilizaram mesalazina para manuteno da remisso em retocolite ulcerativa, concluiu-se que a mesalazina por via oral superior ao placebo, mas inferior sulfasalazina por via oral. Os pacientes com proctite ou proctossigmoidite podem alternativamente ser mantidos em remisso com supositrios de mesalazina15. Apesar de ser uma doena mais prevalente nos no fumantes, no se deve encorajar os pacientes a iniciarem a fumar. Tambm no existem evidncias conclusivas de que o uso de adesivos de nicotina possa ser til no manejo desta doena. 2. CLASSIFICAO CID 10 K51.- Colite Ulcerativa 3. CRITRIOS DE INCLUSO Sero includos pacientes com retocolite ulcerativa em uma das situaes abaixo: a) com doena intestinal ativa; b) em remisso clnica. 4. CRITRIOS DE EXCLUSO No devero ser includos os pacientes em uma das situaes abaixo: a) menos de 12 anos de idade; b) contra-indicao ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo; c) discordncia dos termos do Consentimento Informado. 5. TRATAMENTO E ESQUEMA DE ADMINISTRAO 5.1.Tratamento da Proctite e Proctossigmoidite Leve a Moderada Pacientes com proctite leve a moderada devem ser tratados com um supositrio de mesalazina de 1 g por dia7 durante a fase aguda. Pacientes com proctossigmoidite devem ser tratados com enemas de mesalazina de 1 g/dia. Os pacientes intolerantes ou que no tiverem condies de aderir terapia por via retal podem alternativamente ser tratados como preconizado para a pancolite. Obtida a remisso dos sintomas, os pacientes devero ser manejados de acordo com o item 5.4 Manuteno da remisso clnica. 5.2. Tratamento da Colite Esquerda e da Pancolite Leve a Moderada Inicia-se com sulfasalazina 500 mg/dia, por via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a 558

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tolerncia do paciente, para atingir 2 g de 12 em 12 horas (dose diria total de 4 g). Os pacientes que desenvolverem reaes alrgicas, discrasias sangneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave ao uso da sulfasalazina podem utilizar mesalazina na dose de 800 mg de 6 em 6 horas por via oral. Aps melhora, as doses devem ser reduzidas: sulfasalazina, reduzir para 1 g de 12 em 12 h; mesalazina, reduzir para 800 mg de 12 em 12 h. Nos casos moderados, alternativamente, pode ser usada prednisona na dose de 40 mg por dia, por via oral, sendo que, aps a melhora, esta dose deve ser reduzida 5-10 mg por semana at 20 mg por dia, reduzindo-se ento 5 mg por semana at 5 mg por dia e, aps, reduzindo-se 2,5 mg por semana at a retirada completa. Em casos que responderem apenas parcialmente prednisona, ou em que no se consiga reduzir a dose do corticide sem recadas, deve-se iniciar o uso de azatioprina 2-2,5 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina 1-1,5 mg/kg/dia. Casos refratrios a essa terapia devem ser tratados como sendo doena grave. 5.3.Tratamento da Doena Grave Os pacientes com doena leve a moderada que no responderem s medidas preconizadas acima, da mesma forma que os pacientes com doena grave, devem ser tratados em ambiente hospitalar com hidrocortisona 100 mg IV de 8 em 8 h por 7 a 10 dias10. Se no houver melhora, esses pacientes devem ser tratados com ciclosporina IV em centros especializados com seu uso ou com colectomia de urgncia. Deve-se evitar o uso narcticos ou de medicaes com efeito anticolinrgico. Havendo melhora, a hidrocortisona deve ser substituda por prednisona, sendo ento seguido o tratamento preconizado para pancolite leve a moderada. 5.4. Manuteno da Remisso Clnica Pacientes que tenham tido um episdio nico de proctite no necessitam de terapia de manuteno. Os demais devem fazer terapia de manuteno por via oral1,10. Inicia-se com sulfasalazina 500 mg por dia, por via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a tolerncia do paciente, para atingir 1 g de 12 em 12 horas (dose diria total de 2 g). Em casos que desenvolvam reaes alrgicas, discrasias sangneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave ao uso da sulfasalazina pode-se utilizar mesalazina na dose de 800 mg de 12 em 12 horas, por via oral. Para pacientes que tiverem mais de duas agudizaes em um ano ou que no consigam reduzir a dose de corticide sem nova recidiva pode-se iniciar azatioprina 2-2,5 mg/kg/dia ou 6mercaptopurina 1-1,5 mg/kg/dia. Para pacientes que necessitam do uso continuado de azatioprina/ 6-mercaptopurina por longos perodos deve ser considerada a possibilidade de se realizar colectomia, como forma de evitar as complicaes do uso continuado10. Em pacientes com proctite ou proctossigmoidite, alternativamente aos aminossalicilatos por via oral, pode ser feita terapia de manuteno com um supositrio de liberao lenta de mesalazina 1g 3 vezes por semana8,10,15,16. Pacientes que tiverem agudizao em uso de supositrios 3 vezes por semana devem passar a us-los diariamente16. 6. SITUAES ESPECIAIS 6.1. Pacientes Peditricos Existem poucos estudos controlados que avaliem o tratamento da retocolite ulcerativa em crianas. O tratamento em pacientes com menos de 12 anos deve ser realizado em centros de referncia estabelecidos pelo Gestor Estadual, e qualquer tratamento que difira das linhas gerais deste Protocolo deve ter aval e justificativa de dois especialistas. Deve-se evitar o uso prolongado de corticides, devendo-se sempre tentar o seu emprego em dias alternados para minimizar o retardo de crescimento induzido por esses medicamentos. Levando-se em conta essas ressalvas e o ajuste das doses pelo peso, o tratamento deve seguir os mesmos princpios do tratamento dos adultos. As doses mximas so as mesmas para adultos em cada situao clnica. Recomendamse as seguintes doses17: 559

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sulfasalazina: 50-75 mg/kg por dia, divididos em 2 a 4 tomadas; mesalazina: 30-50 mg/kg por dia, divididos em 3 a 4 tomadas; prednisona: 1-2 mg/kg por dia (dose inicial) divididos em 1 ou 2 doses; azatioprina: 2-2,5 mg/kg por dia, dose nica diria; 6-mercaptopurina: 1-1,5 mg/kg por dia, dose nica diria; ciclosporina: 4-6 mg/dia, infuso contnua ou em 2 tomadas dirias.

6.2. Mulheres Grvidas e Nutrizes A sulfasalazina interfere com o metabolismo normal do cido flico, que deve ser suplementado no perodo pr-concepo. A taxa de malformaes com seu uso quase igual da populao em geral18. Deve ser utilizada com cautela em pacientes amamentando19. A mesalazina considerada segura durante a gestao e pode ser uma alternativa para pacientes em uso de sulfasalazina que estejam planejando gestar. Aconselha-se cautela no seu emprego durante a gestao19. Os corticides podem ser usados durante a gestao para controle de doena ativa, parecendo razovel utilizar aqueles mais metabolizados pela placenta, como a prednisona18. No h estudos definitivos sobre a segurana da azatioprina durante a gestao, contudo a maioria dos estudos parece demonstrar que ela segura18. Dvidas quanto a sua segurana existem tambm para os usurios homens que estejam planejando ter filhos. O risco deve ser pesado contra a importncia de sua manuteno. A medicao deve ser suspensa pelo menos 3 meses antes da concepo nos pacientes (homens e mulheres) que decidirem no se submeter ao risco teratognico. Pacientes que estejam usando azatioprina no devem amamentar19. A ciclosporina tem, provavelmente, o mesmo nvel de segurana da azatioprina, e sua relao riscobenefcio parece ser favorvel ao seu uso em pacientes com colite grave refratria ao corticide como meio de evitar cirurgias de urgncia18. Seus nveis sricos devem ser cuidadosamente monitorizados, pois, em nveis elevados, associa-se ao desenvolvimento de dano tubular renal nos conceptos em experimentos animais18. Pacientes que estiverem utilizando ciclosporina no devem amamentar19. 6.3. Pacientes com Bolsa Ileal Pacientes com bolsa ileal e que estejam sintomticos devem ser encaminhados a Centros de Referncia no tratamento da retocolite ulcerativa. 6.4. Pacientes com Manifestaes Extra-Intestinais Significativas Pacientes com pioderma gangrenoso, fosfatase alcalina elevada, ictercia ou qualquer outro sinal de colestase devem ser encaminhados a Centros de Referncia no tratamento da retocolite ulcerativa. 7. APRESENTAO DOS MEDICAMENTOS sulfasalazina: comprimidos de 500 e 800 mg mesalazina: comprimidos de 400, 500 e 800 mg; supositrios de 250, 500 e 1000 mg; enemas de 1e3g hidrocortisona: frasco-ampola de 100, 300, 500 e 1000 mg prednisona: comprimidos de 5, 20 e 50 mg azatioprina: comprimidos de 50 mg 6-mercaptopurina: comprimidos de 50 mg ciclosporina: cpsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; soluo oral com 100 mg/ml; ampolas com 50 e 250 mg 8. EVOLUO E ACOMPANHAMENTO No h indicao do acompanhamento da atividade da doena por mtodos endoscpicos, pois a melhora endoscpica no o objetivo primrio do tratamento. Os pacientes devem evitar o uso de antiinflamatrios no-esterides, que podem agravar as manifestaes da retocolite ulcerativa20. Antes do incio da sulfasalazina, deve-se realizar hemograma, testes hepticos, creatinina e exame qualitativo de urina. Estes exames devem ser repetidos a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, aps, mensalmente no segundo e terceiro meses e, a seguir, trimestralmente ou quando clinicamente indicado19.

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9. BENEFCIOS ESPERADOS Em pacientes com doena ativa, os benefcios esperados so remisso dos sintomas e manuteno deste estado por pelo menos 6 meses; Em pacientes em remisso, o objetivo a preveno de recorrncias. Espera-se que os medicamentos em uso sejam capazes de manter a remisso por pelo menos 6 meses para serem considerados efetivos. 10. CONSENTIMENTO INFORMADO obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo, o que dever ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado. 11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Jewell DP. Ulcerative colitis. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. 6th edition. Philadelphia, WB Saunders Co. 1998. 2. Ghosh S, Shand A, Ferguson A. Ulcerative colitis. BMJ 2000;320:1119-23. 3. Truelove SC, Witts L. Cortisone in ulcerative colitis: Final report of a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041. 4. Dick AP, Grayson MJ, Carpenter RG, Petrie A. Controlled trial of sulphasalazine in the treatment of ulcerative colitis. Gut 1964;5:437-42. 5. Sutherlan L, May G, Shaffer EA. Sulphasalazine revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis. American College of Physicians 1993;118:540-49. 6. Sutherland L, Roth D, Beck P. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 7. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:293-300. 8. Cohen RD, Woseth DM, Thisted RA, Hanauer SB. A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol 2000;5:1263-76. 9. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40:775-81. 10. Kornbluth A, Sachar D. Ulcerative colitis practice guidelines in adults. Am J Gastroenterol 1997;92:204-11. 11. Adler DJ, Burton K. The Therapeutic Efficacy of 6-mercaptopurine in refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1990;85:717-22.

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Durante o uso de mesalazina, recomenda-se dosagens antes do tratamento e, aps, periodicamente, de uria, creatinina e exame qualitativo de urina21, pois pacientes com insuficincia renal tm maiores chances de desenvolver nefrite intersticial e sndrome nefrtica. Valores de ALT, AST, bilirrubinas e fosfatase alcalina podem elevar-se durante o tratamento, mas usualmente normalizam mesmo com a continuidade da terapia21. A incidncia de hepatite rara21. Para pacientes em uso de corticides, recomendam-se dosagens de potssio e sdio sricos e glicemia de jejum21. Para pacientes em uso de corticides por perodos superiores a 6 semanas, recomenda-se avaliao oftalmolgica21. A azatioprina pode acarretar leucopenia e/ou trombocitopenia severas. Hemograma completo deve ser realizado semanalmente no primeiro ms, quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente19. Tambm se sugerem hemogramas se houver mudana na dosagem. Aparentemente no h relao da neutropenia com o efeito benfico do tratamento, e a dose de azatioprina no deve ser aumentada intencionalmente para reduzir a contagem de leuccitos19,22. Tambm deve ser realizado controle de testes hepticos, na mesma periodicidade dos hemogramas nos primeiros 6 meses e, depois, trimestralmente. A ciclosporina deve ter a dose ajustada conforme seus nveis sricos, que, aps, devem ser monitorizados regularmente. A ciclosporina nefrotxica, principalmente em idosos e em usurios de outras drogas nefrotxicas, e tambm tem efeito hipertensivo. Dosagens de creatinina e monitorizao da presso arterial devem ser feitos antes do tratamento em pelo menos 2 ocasies e, aps o incio do tratamento, a cada 15 dias durante os primeiros 3 meses de uso e, a seguir, mensalmente se o paciente estiver estvel19. Nessas ocasies tambm devem ser realizados hemograma, dosagens de cido rico, potssio, lipdios e magnsio. A ciclosporina deve ser reduzida de 25-50% se houver alterao relevante em algum desses valores em relao aos nveis pr-tratamento. Se a reduo no for efetiva ou a alterao for grave, a ciclosporina deve ser suspensa19.

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12. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt Irwin, Bauer Joel, Galler Greg, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. NEJM 1994;330:1841-45. 13. DHaens G, Lemmens L, Geboes K, Vandeputte L, Acker FV, Mortelmans L, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001;120:1323-29. 14. Sutherland L, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K. Oral 5-aminosalicylic acid for the maintenance of remission in ulcerative colitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1,2002. Oxford: Update Software. 15. DArienzo A, Panarese A, DArmiento FP, Lancia C, Quattrone P, Giannattasio F, et al. 5-Aminosalicylic Acid Suppositories in the Maintenance of Remission in Idiopathic Proctitis or Proctosigmoiditis: a Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. Am J Gastroenterol 1990;85:1079-82. 16. Marteau P, Crand J, Foucault M, Rambaud J-C. Use of mesalazine slow release suppositories 1 g three times per week to maintain remission of ulcerative proctitis: a randomized double blind placebo controlled multicenter study. Gut 1998;42:195-99. 17. Baldassano RN, Piccoli DA. Inflammatory bowel disease in pediatric and adolescent patients. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:44558. 18. Katz JA, Pore G. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Inflammatory Bowel Diseases 2001:7:146-57. 19. PDR - Physicians Desk Reference, 55th edition, Medical Economics Company. 2001. 20. Felder JB, Korelitz BI, Rajapakse R, Schwarz S, Horatagis AP, Gleim G. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2000;95:1949-54. 21. Drug Information for the Health Care Professional. 21th edition, Micromedex Thompson Health Care. 2001. 22. Campbell S, Ghosh S, Is neutropenia required for effective maintenance of remission during azathioprine therapy in inflammatory bowel disease? Eur J Gastroenterol 2001:13:1073-76.

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Termo de Consentimento Informado

Sulfasalazina, Mesalazina, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Ciclosporina

Eu, ............................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de sulfasalazina, mesalazina, hidrocortisona, prednisona, azatioprina, 6-mercaptopurina e ciclosporina para o tratamento da retocolite ulcerativa. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ....................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: melhora dos sintomas nos casos com inflamao ativa; aumento do tempo sem sintomas, aps melhora com medicamentos. Fui tambm claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contraindicaes e riscos: medicamentos esto contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco ou componentes da frmula; medicamentos classificados na gestao como: - categoria B (estudos em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco para o beb muito improvvel): sulfasalazina e mesalazina; - categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): hidrocortisona, prednisona e ciclosporina; - categoria D (h evidncias de riscos ao feto, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): azatioprina e 6-mercaptopurina. em relao amamentao: - sulfasalazina: podem passar no leite pequenas quantidades o medicamento, podendo causar no beb, raramente, anemias hemolticas (em recm-nascidos com deficincia de glicose-6-fosfato deidrogenase) e hiperbilirrubinemia; - mesalazina: podem passar no leite pequenas quantidades do medicamento; - hidrocortisona/prednisona: em doses altas podem passar para o leite pequenas quantidades dos medicamentos, sendo contra-indicada a amamentao; - azatioprina/6-mercaptopurina: mulheres que tomam o medicamento no devem amamentar. os efeitos colaterais j relatados para os medicamentos so: o Sulfasalazina: dores de cabea, reaes alrgicas (dores articulares, febre, coceira, erupo cutnea), sensibilidade aumentada aos raios solares, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarria. Mais raramente podem ocorrer diminuio do nmero dos glbulos brancos no sangue, parada na produo de sangue pela medula ssea (anemia aplsica), anemia por destruio aumentada dos glbulos vermelhos do sangue (anemia hemoltica), diminuio no nmero de plaquetas no sangue (aumenta os riscos de sangramento), piora nos sintomas da retocolite ulcerativa, hepatite, falta de ar associada a tosse e febre (pneumonite

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intersticial), dor articular, dificuldade para engolir, cansao associado formao de bolhas e com perda de regies da pele e de mucosas (sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica) e desenvolvimento de sintomas semelhantes aos do lpus eritematoso sistmico (ou seja, bolhas na pele, dor no peito, mal-estar, erupes cutneas, falta de ar e coceira); o Mesalazina: dores de cabea, reaes alrgicas (dores articulares, febre, coceira, erupo cutnea), sensibilidade aumentada aos raios solares, perda de cabelo, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarria, diarria com sangue, tonturas, rinite, cansao ou fraqueza. Mais raramente podem ocorrer hepatite medicamentosa, pancreatite e pericardite. Pode ocorrer dor e irritao anal com o uso de supositrio e enema; o Hidrocortisona e prednisona: insnia, nervosismo, vertigem, convulses, psicose, pseudotumor cerebral, dor de cabea, delrio, alucinaes, euforia, lcera pptica, nuseas, vmitos, distenso abdominal, esofagite ulcerativa, pancreatite, hepatite, catarata, glaucoma, aumento da quantidade de plos no corpo, acne, atrofia de pele, hiperpigmentao, sndrome de Cushing, aumento do apetite, diabete melito, edema, supresso adrenal, supresso do crescimento, reteno de lquidos, parada da menstruao, dores articulares, sangramentos nasais, presso alta, hipocalemia, alcalose, fraqueza muscular, osteoporose, fraturas e reaes de hipersensibilidade. Estes medicamentos podem facilitar o estabelecimento ou agravar infeces virais, fngicas e bacterianas. Estrongiloidase invasiva tambm pode ocorrer nos usurios de prednisona com o parasita intestinal; o Azatioprina e mercaptopurina: os principais efeitos txicos incluem os sistemas hematolgico e gastrointestinal. Anemia, diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, fezes com sangue, toxicidade para o fgado, pancreatite, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, perda de cabelo, aftas, dores articulares, retinopatia, falta de ar, presso baixa, pneumonite e reaes de hipersensibilidade. Estes medicamentos podem facilitar o estabelecimento ou agravar infeces virais, fngicas e bacterianas. A azatioprina/6-mercaptopurina causa de cncer em animais e provavelmente tenha o mesmo efeito na espcie humana; o Ciclosporina: o risco de infeces de vrias etiologias e de alguns tipos de neoplasias (cncer) aumenta com o uso deste medicamento. As principais reaes adversas incluem disfuno renal, tremores, aumento da quantidade de plos no corpo, presso alta, hipertrofia gengival, aumento do colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, infarto do miocrdio, batimentos rpidos do corao, convulses, confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dores de cabea, unhas e cabelos quebradios, coceira, acne, nuseas, vmitos, perda de apetite, gastrite, lcera pptica, soluos, inflamao na boca, dificuldade para engolir, hemorragias, inflamao do pncreas, priso de ventre, desconforto abdominal, sndrome hemoltico-urmica, diminuio das clulas brancas do sangue, linfoma, calores, hipercalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os msculos, disfuno respiratria, sensibilidade aumentada temperatura, reaes alrgicas, toxicidade renal e heptica e ginecomastia; devido toxicidade, interaes medicamentosas, infeces oportunistas e dificuldade de acerto na dose, fortemente aconselhvel que a ciclosporina seja utilizada apenas em centros com experincia no seu uso. Pacientes que no melhorarem devem ser avaliados por uma equipe cirrgica. No existe benefcio do uso de ciclosporina a longo prazo no tratamento da retocolite; estes medicamentos podem ter seu efeito modificado pelo uso concomitante de outros, podendo trazer prejuzos ao tratamento. No utilizar nenhum outro medicamento sem o conhecimento do mdico; o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou, da mesma forma, ciente de que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como do tipo de medicamentos que faro parte do meu tratamento. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.

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Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s): o Sulfasalazina o Mesalazina o Hidrocortisona o Prednisona o Azatioprina o 6-mercaptopurina o Ciclosporina

CEP:

Telefone: (

Assinatura do paciente ou responsvel Mdico responsvel: Endereo do consultrio: Cidade: CRM: CEP: UF: Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do mdico

Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

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Paciente: R.G. do paciente: Sexo: Masculino Idade do paciente: Endereo: Cidade: Responsvel legal (quanto for o caso): R.G do responsvel legal:

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Fluxograma de Tratamento da Retocolite Ulcerativa

Sulfasalazina, Mesalazina, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Ciclosporina

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Fluxograma de Tratamento da Retocolite Ulcerativa - Fase de Manuteno

Sulfasalazina, Mesalazina, Azatioprina e 6-Mercaptopurina

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Fluxograma de Dispensao de Sulfasalazina, Mesalazina, Azatioprina/6-Mercaptopurina e Ciclosporina

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Ficha Farmacoteraputica
Retocolite Ulcerativa - Sulfasalazina, Mesalazina, Azatioprina/6-Mercaptopurina, Ciclosporina

1. DADOS DO PACIENTE Nome: Documento de identidade: Sexo: Masculino o Feminino o Endereo: Cidade: CEP: Mdico responsvel: Endereo: Cidade:

Idade:

Peso: Telefone: CRM: ( )

Altura:

UF: ( )

CEP:

Telefone:

2. AVALIAO FARMACOTERAPUTICA 2.1. Diagnstico clnico (coletar esta informao na SME; detalhamento do tratamento vide Diretriz Teraputica): o Proctite leve a moderada Tratamento recomendado com supositrio de mesalazina de 1g/dia durante a fase aguda (alternativamente pode ser tratada como colite esquerda). o Proctossigmoidite leve a moderada Tratamento recomendado com enema de mesalazina de 1g/dia (alternativamente pode ser tratada como colite esquerda). o Colite esquerda e pancolite leve a moderada Tratamento recomendado com sulfasalazina (ou mesalazina em pacientes com efeitos adversos srios sulfasalazina) ou prednisona por via oral. Azatioprina/6-mercaptopurina podero ser utilizadas em casos que responderem parcialmente a prednisona ou em que no se consiga reduzir a dose do corticide sem recadas. o Doena grave Hidrocortisona 100 mg de 8 em 8 horas por via intravenosa, por 7 a 10 dias (em ambiente hospitalar). Ciclosporina deve ser empregada nos casos em que no houve melhora com hidrocortisona. Prednisona deve ser empregada em substituio a hidrocortisona aps melhora clnica, seguindo o tratamento preconizado para pancolite leve a moderada. o Tratamento de manuteno Sulfasalazina (ou mesalazina em pacientes com efeitos adversos srios sulfasalazina) por via oral ou supositrio de liberao lenta de mesalazina. Em casos especficos, pode-se utilizar azatioprina/6-mercaptopurina. 2.2. gestante ou est amamentando? o no o sim Tratamento recomendado de acordo com o item 6.2 da Diretriz Teraputica. Orientar sobre o risco-benefcio do medicamento prescrito sobre a gestao e amamentao. 2.3. Para azatioprina e ciclosporina: Encontra-se em idade frtil (homens e mulheres)? o no o sim Orientar sobre a necessidade da anticoncepo e risco-benefcio destes medicamentos sobre a gestao.

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2.4. Possui outras doenas diagnosticadas? o no o sim Quais?

2.5. Faz uso de outras medicaes? o no o sim Quais? Com prescrio mdica Nome comercial

Nome genrico

Posologia

Tempo de tratamento

Sem prescrio mdica Nome comercial

Nome genrico

Posologia

Tempo de tratamento

Obs: Orientar o paciente a evitar o uso de antiinflamatrios no-esteroidais (podem agravar manifestaes da doena) 2.6. J apresentou reaes alrgicas a medicamentos? o no o sim Quais? A que medicamentos? Nome comercial Nome genrico Posologia Reaes apresentadas

2.7. Faz uso de bebidas alcolicas? o no o sim Com que freqncia?

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3. MONITORIZAO DO TRATAMENTO Registro dos exames laboratoriais (verificar exames necessrios para cada medicamento no Fluxograma de dispensao) Medicamento: Exames Data Inicial 1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms 10 ms 11 ms 12 ms 3.1. Apresentou valores alterados? no Dispensar sim Dispensar e encaminhar ao mdico assistente 3.2. Apresentou sintomas que indiquem reaes adversas ? no Dispensar sim Dispensar e encaminhar ao mdico assistente. Quais? Reaes adversas: Mesalazina/Sulfasalazina: 1) dor de cabea, 2) dores articulares, 3) febre, 4) coceiras, 5) erupes cutneas, 6) sensibilidade aos raios solares, 7) perda de cabelo, 8) dor no ossos, 9) dores abdominais, 10) nuseas, 11) vmitos, 12) perda de apetite, 13) diarria, 14) fezes com sangue, 15) tonturas, 16) rinite, 17) cansao, 18) sangramentos, 19) falta de ar, 20) tosse, 21) dificuldade para engolir. Azatioprina:1) nuseas, 2) vmitos, 3) diarria, 4) dor abdominal, 5) fezes com sangue, 6) febre, 7) calafrios, 8) diminuio do apetite, 9) vermelhido da pele, 10) perda de cabelo, 11) aftas, 12) dores articulares, 13) problemas de viso, 14) falta de ar, 15) presso baixa. Ciclosporina: 1) disfuno renal, 2) tremores, 3) aumento da quantidade de plos no corpo, 4) presso alta, 5) hipertrofia gengival, 6) formigamentos, 7) dor no peito, 8) infarto do miocardio, 9) batimentos rpidos do corao, 10) convulses, 11) confuso, 12) ansiedade, 13) depresso, 14) fraqueza, 15) dores de cabea, 16) unhas e cabelos quebradios, 17) coceira, 18) acne, 19) nuseas, 20) vmitos, 21) perda de apetite, 22) gastrite, 23) lcera pptica, 24) soluos, 25) inflamao na boca, 26) dificuldade para engolir, 27) hemorragia, 28) priso de ventre, 29) desconforto abdominal, 30) calores, 31) dores no corpo, 32) disfuno respiratria, 33) sensibilidade aumentada temperatura, 34) reaes alrgicas, 35) ginecomastia.

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Data da entrevista

Quando? Reaes apresentadas

antes do trat. incio do trat. durante o trat. outro

3.3. Tomou algum outro medicamento no perodo em que apresentou a reao adversa? o no o sim Quando? Qual (ais)? Dose

4. REGISTRO DA DISPENSAO
Medicamento (nome comercial) Quantidade dispensada Prxima dispensao: parecer mdico? (sim/no)

Data

Lote

Dose

Farm./CRF

Observaes:

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Guia de Orientao ao Paciente

o Sulfasalazina o Mesalazina

ESTE UM GUIA SOBRE O MEDICAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUITAMENTE PELO SUS. SEGUINDO SUAS ORIENTAES, VOC TER MAIS CHANCE DE SE BENEFICIAR COM O TRATAMENTO. O MEDICAMENTO UTILIZADO NO TRATAMENTO DA RETOCOLITE ULCERATIVA. 1. ONDE GUARDAR O MEDICAMENTO Guarde estes medicamentos protegidos do calor e da umidade, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve os comprimidos, cpsulas, supositrios ou enemas na embalagem original. Mantenha os medicamentos fora do alcance das crianas. 2. NA HORA DE TOMAR O MEDICAMENTO Existem quatro apresentaes dos medicamentos: comprimido, cpsula, enema e supositrio. Se o medicamento for na forma de comprimido ou cpsula, tome-o inteiro, sem abrir ou mastigar. A sulfasalazina deve ser tomada aps as refeies para diminuir a irritao gstrica, a mesalazina, antes das refeies e na hora de deitar com um copo cheio de gua. Se o medicamento for na forma de supositrio ou enema, dever ser usado por via retal, ou seja, pelo nus. Antes de inserir o enema, agite bem para que a soluo se misture. Em caso de esquecimento de uma dose, aguarde para tomar a prxima no horrio usual. No tome a dose dobrada. 3. REAES DESAGRADVEIS Apesar dos benefcios que estes medicamentos trazem, possvel que apaream algumas reaes desagradveis. Para sulfasalazina podem aparecer dores de cabea, reaes alrgicas na pele, sensibilidade aumentada da pele luz solar, nuseas, vmitos, dores abdominais, cansao e fraqueza, entre outros. Para mesalazina podem aparecer nuseas, vmitos, diarria, dores abdominais, dores de cabea, cansao, perda de cabelo e reaes alrgicas na pele, entre outros. Se sentir algum desses sintomas, no interrompa o tratamento sem comunicar ao mdico. Se outros sintomas aparecerem, comunique-se com seu mdico. Maiores informaes sobre efeitos adversos constam no Termo de Consentimento, documento assinado por voc e seu mdico. 4. USO DE OUTROS MEDICAMENTOS No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento de seu mdico. Procure a orientao de um profissional da sade caso necessite fazer uso de outros medicamentos. 5. REALIZAO DE EXAMES DE LABORATRIO A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo no seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.

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6. RECOMENDAES IMPORTANTES Em caso de gravidez, comunique-se com seu mdico. No recomendada a amamentao durante o tratamento, pois pequenas quantidades de medicamento podem passar para o leite, trazendo problemas para o feto. Estes medicamentos no devem ser utilizados por crianas com menos de 2 anos. Pode haver descolorao da urina ou pele, mas so reaes esperadas. Caso isto ocorra, comunique-se com seu mdico. 7. PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO Retorne farmcia em um ms, com os seguintes documentos: - receita mdica; - documento de identidade. O farmacutico ir lhe indicar alguns exames laboratoriais para serem encaminhados na prxima dispensao. 8. EM CASO DE DVIDAS Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS. 9. OUTRAS INFORMAES

SE, POR ALGUM MOTIVO, NO USAR O MEDICAMENTO, DEVOLVA-O FARMCIA.

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Guia de Orientao ao Paciente

o Azatioprina/6-Mercaptopurina o Ciclosporina

ESTE UM GUIA SOBRE O MEDICAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUITAMENTE PELO SUS. SEGUINDO SUAS ORIENTAES, VOC TER MAIS CHANCE DE SE BENEFICIAR COM O TRATAMENTO. O MEDICAMENTO UTILIZADO NO TRATAMENTO DA RETOCOLITE ULCERATIVA. 1. ONDE GUARDAR O MEDICAMENTO Guarde estes medicamentos protegidos do calor e da umidade, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve os comprimidos na embalagem original, bem fechados e protegidos da luz. Mantenha os medicamentos fora do alcance de crianas. 2. NA HORA DE TOMAR O MEDICAMENTO Os medicamentos podem ser tomados durante ou aps as refeies, sempre com bastante lquido. O importante fixar o horrio e seguir sempre o mesmo esquema. Se voc toma a azatioprina uma vez ao dia, em caso de esquecimento de uma dose, aguarde para tomar a prxima no horrio usual. No tome a dose dobrada. Se voc toma vrias vezes ao dia, em caso de esquecimento, tome o quanto antes, ou ento aguarde para tomar no prximo horrio a dosagem dobrada. Se voc toma a ciclosporina, em caso de esquecimento de uma dose, esta deve ser tomada dentro de 12 horas. Caso contrrio, aguarde para tomar a prxima dose no horrio usual. No tome a dose dobrada. 3. REAES DESAGRADVEIS Apesar dos benefcios que estes medicamentos trazem, possvel que apaream algumas reaes desagradveis como dores abdominais, dores de cabea, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar, presso baixa, aparecimento de bolhas entre outros. Se sentir algum desses sintomas, no interrompa o tratamento sem comunicar ao mdico. Se outros sintomas aparecerem, comunique-se com seu mdico. Maiores informaes sobre efeitos adversos constam no Termo de Consentimento, documento assinado por voc e seu mdico. 4. USO DE OUTROS MEDICAMENTOS No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento de seu mdico. Procure a orientao de um profissional da sade caso necessite fazer uso de outros medicamentos. 5. RECOMENDAES IMPORTANTES Estes medicamentos podem causar problemas graves no feto, podendo nascer um beb com graves defeitos fsicos e mentais. Por isso, em caso de gravidez, comunique-se com seu mdico imediatamente. No recomendada a amamentao durante o tratamento, pois pequenas quantidades de medicamento podem passar para o leite, trazendo problemas para o feto. Evite contato com pessoas portadoras de doenas infecciosas. Mantenha uma boa higiene bucal e procure fazer revises com seu dentista durante o tratamento, pois podem ocorrer problemas devido ao uso destes medicamentos. Durante o tratamento, no faa uso de bebidas alcolicas, pois pode ser prejudicial sua sade. 575

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6. PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO Retorne farmcia em um ms, com os seguintes documentos: - receita mdica; - documento de identidade. O farmacutico ir lhe indicar alguns exames laboratoriais para serem encaminhados na prxima dispensao. 7. EM CASO DE DVIDAS Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS. 8. OUTRAS INFORMAES

SE, POR ALGUM MOTIVO, NO USAR O MEDICAMENTO, DEVOLVA-O FARMCIA.

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