Reglamento Lesiones Personales-Borrador

DOCUMENTO DE TRABAJO - BORRADOR
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
(Proyecto de) REGLAMENTO TCNICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE Versin 01, enero de 2009
DOCUMENTO DE TRABAJO EN REVISION
REGLAMENTO TCNICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE Versin 01, XXX de 2009
PEDRO GABRIEL FRANCO MAZ Director General ENRIQUE MIGUEL ALTAMAR OSPINO Subdirector de Investigacin Cientfica CARMEN DORIS GARZN OLIVARES Subdirectora de Servicios Forenses ANA MARIA BERENGUER VISBAL Jefe Divisin Normalizacin Forense ADA ELENA CONSTANTN PEA

Jefe Divisin de Servicios Forenses
ELABORACIN
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REVISIN:
APROBACIN: - Pedro Gabriel Franco Maz, Director General.
Equipo de Trabajo para realizar el proyecto de reglamento tcnico de lesiones personales. Aportes de 300 Fecha: mdicos en los 5 encuentros de clnica 2008
Fecha: Fecha:
HAN PARTICIPADO EN LA ELABORACIN DE LA VERSIN PRELIMINAR DEL REGLAMENTO TCNICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE VERSIN 01. DIVISIN DE SERVICIOS FORENSES Ada Elena Constantn Pea William Fausto Crdenas Avila Martha Roco Barreto Manrique Claudia Mercedes Monroy Avella Carmen Esther Orjuela Henao ESCUELA DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES Carlos Eduardo Rueda Vivas DIVISIN DE NORMALIZACIN FORENSE Ana Mara Berenguer Visual Rosa Amelia Sierra Fajardo DIVISIN DE ACREDITACIN Y CERTIFICACIN FORENSE Mary Luz Morales Rodrguez
GRUPO DE CLNICA FORENSE, DIRECCIN REGIONAL BOGOT Germn Fontanilla Duque Oscar Armando Snchez Cardozo Gladys Zambrano Caro
INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES Establecimiento Publico Adscrito a la Fiscala General de la Nacin

RESOLUCIN Nro. XXXX
Por medio de la cual se adopta el REGLAMENTO TCNICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE, VERSIN 01 EL DIRECTOR GENERAL En ejercicio de sus facultades legales y en especial en las conferidas en la Ley 938 del 30 de diciembre de 2004, y
CONSIDERANDO Que en virtud del proceso de modernizacin y avance de la medicina forense, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se consolida como el principal organismo cientfico del sistema judicial colombiano, que aporta las pruebas periciales necesarias para garantizar la objetividad de los procesos judiciales y policivos. Que se hace necesario garantizar al sistema de administracin de justicia, la idoneidad de las pruebas periciales que se aportan a las Investigaciones, atendiendo a las necesidades nacionales y teniendo en cuenta aspectos de seguridad, calidad cientfica y tcnica, salud y preservacin del medio ambiente entre otros.

LA NUMERACIN DEFINITIVA SE HAR UNA VEZ TENGAMOS LA VERSIN FINAL PARA APROBACIN Contenido
PRESENTACIN....................................................................................... .............................. INTRODUCCIN ..................................... ......... I. ASPECTOS GENERALES................................................................................... ......... Objetivos............................................................................................. ........................ Alcance................................................................................................. ....................... Marco Legal..................................................................................................... ............ Definiciones Conceptuales.................................................................................... EL PROCESO DE ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE
Objetivos.............................................................................................. ............... Condiciones.......................................................................................... .............. Descripcin del Proceso........................................................................................ Responsables........................................................................................ ............... Documentos Involucrados en el Proceso................................................................. Diagrama de Flujo.................................................................................................
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ACTIVIDAD Nro. 1. RECEPCIN DEL CASO.......................................................
1.1 Objetivos.............................................................................................. ................ 1.2 Responsables........................................................................................ .............. 1.3 Condiciones.......................................................................................... .............. 1.4 Descripcin........................................................................................... .............. 1.5
Documentos.......................................................................................... .............. 1.6 Diagrama de Flujo.................................................................................................
2. ACTIVIDAD Nro. 2 ENTREVISTA AL LESIONADO......................................... 2.1 Objetivos.............................................................................................. .............. 2.2 Responsables........................................................................................ .............. 2.4 Condiciones.......................................................................................... .............. 2.5 Descripcin........................................................................................... .............. 2.5 Documentos.......................................................................................... .............. 2.6. Diagrama de Flujo.................................................................................................

3 ACTIVIDAD NO 3. EXAMEN MDICO LEGAL Y RECOLECCIN DE ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS O EVIDENCIA FSICA.............
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3.1 Objetivos.............................................................................................. ...................... 3.2 Responsables........................................................................................ ..................... 3.3 Condiciones.......................................................................................... ..................... 3.4 Descripcin........................................................................................... ...................... 3.5 Documentos.......................................................................................... ...................... 3.6. Diagrama de Flujo..................................................................................................... ....
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ACTIVIDAD No 4. ANLISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIONES DEL INFORME PERICIAL FORENSE INTEGRAL................. 4.1 Objetivos............................................................................................... ....................... 4.2 Responsables......................................................................................... ....................... 4.3 Condiciones.......................................................................................... ....................... 4.4 Descripcin........................................................................................... ........................ 4.5 Documentos.......................................................................................... ....................... 5. ACTIVIDAD No 5. CIERRE DE LA ATENCIN FORENSE A LA VCTIMA, SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES..................................... Objetivos............................................................................................... ................... Responsables......................................................................................... .................. Condiciones.......................................................................................... .................... Descripcin........................................................................................... ..................... Documentos.......................................................................................... ...................... ACTIVIDAD No 6. ENVO DEL INFORME PERICIAL Y ARCHIVO...........
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
6.
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Objetivos.............................................................................................. ................... 6.2 Responsables........................................................................................ ..................... 6.3 Condiciones.......................................................................................... ..................... 6.4 Descripcin....................................................................................... .................... 6.5 Documentos................................................................................................. .............. ANEXOS............................................................................................. ............... Anexo 1. Formato de Consentimiento Informado.................................................. Anexo 2. Protocolo del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense Anexo 3. Gua sobre parmetros de incapacidades medico legales tentativas (despus definimos el nombre) V CONSTANCIA DE RECEPCIN Y CONOCIMIENTO DEL REGLAMENTO
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TCNICO........................................................................................... ........................
Presentacin Pgina completa
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Introduccin
La valoracin de lesiones en clnica forense tradicionalmente se ha asociado al delito de Lesiones Personales; sin embargo, son muchas y diversas las situaciones en las cuales se requiere de este tipo de auxilio pericial. El examen de una persona viva para dictaminar sobre lesiones, igualmente puede ser fundamental dentro de la investigacin de los hechos en casos de violencia intrafamiliar; abandono de menores y personas desvalidas; delitos contra la libertad, integridad y formacin sexuales; genocidio; tortura; desaparicin forzada; delitos contra personas y bienes protegidos por el Derecho Internacional Humanitario; actividades terroristas; delitos contra la salud pblica; e incluso como parte de la investigacin de un homicidio. Igualmente, puede requerirse por parte de las autoridades competentes1, para prevenir, proteger, garantizar y restablecer los derechos de los nios, las nias y adolescentes cuando se tenga informacin sobre su vulneracin o amenaza. Por ello, la evaluacin sobre lesiones en clnica forense debe ser abordada con una visin amplia, teniendo siempre en cuenta, de manera integral, los objetivos del auxilio pericial forense en la investigacin criminal, sin limitarse exclusivamente a la valoracin del dao y
Defensores y Comisarios de Familia o, en su defecto, los inspectores de Polica, de conformidad con los artculos 82, 86 y 98 del Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006), y con la Resolucin No. 0-3604 de noviembre 3 de 2006, de la Fiscala General de la Nacin, Por la cual se otorgan transitoriamente funciones de polica judicial a las Comisaras de Familia en todo el territorio nacional.
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establecimiento de incapacidad mdico legal y secuelas. Se deben aportar desde la prueba pericial todos los elementos y evidencias, fsicas y squicas, debidamente analizadas en el contexto del hecho especfico que se investiga, que en conjunto con las dems pruebas, contribuyan al esclarecimiento de los hechos y a la individualizacin de los autores y partcipes, as como a la adopcin de medidas de proteccin y restablecimiento de derechos de las vctimas, cuando sea del caso. Segn lo establecido por la Ley 938 de diciembre de 2004, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses tiene entre sus funciones bsicas, la de Definir los reglamentos tcnicos que deben cumplir los distintos organismos y personas que realicen funciones periciales asociadas con medicina legal y ciencias forenses, y ejercer el control sobre su desarrollo y cumplimiento. En cumplimiento de esta funcin, se expide y adopta la Versin No. del Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral de Lesiones Clnica Forense, el cual ofrece una descripcin actualizada y clara los procedimientos que se deben seguir en el respectivo proceso atencin. 01 en de de
Los lineamientos establecidos en este reglamento tcnico forense son el resultado de una labor de documentacin, estandarizacin y validacin, realizada entre febrero de 2007 y .. de 2009, por un equipo interdisciplinario2 de profesionales del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, liderados por las Divisiones de Servicios Forenses y de Normalizacin Forense, con la participacin de las ocho Direcciones Regionales con que cuenta el Instituto en el pas. Este reglamento tcnico se constituye en una herramienta fundamental para garantizar la calidad de la prueba pericial sobre lesiones en clnica forense, de tal forma que contribuya con mayor efectividad al ejercicio
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Creado mediante Resolucin 000069 de febrero 8 de 2007, del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses,
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de la administracin de justicia, a la aplicacin de acciones de restitucin de derechos a las vctimas, a la adopcin de medidas de proteccin frente a nuevas vulneraciones, a la deteccin de situaciones y factores de riesgo y a la prevencin de la violencia en Colombia. Adems, permite evaluar el desarrollo y cumplimiento de los parmetros establecidos para adoptar medidas de mejoramiento continuo y optimizar la prestacin del servicio forense a los usuarios. Es fundamental su actualizacin peridica, as como su adecuada divulgacin y control, con lo cual se garantiza la unificacin de criterios en el desarrollo de las pruebas periciales que se practiquen en el pas para la evaluacin integral sobre lesiones, en clnica forense.
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Aspectos generales
El Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense, est orientado al equipo de profesionales interdisciplinarios que aplican los procedimientos tcnicos y cientficos en el desarrollo y obtencin de la prueba pericial clnica forense sobre lesiones, garantizando la consolidacin e interpretacin de los resultados especializados en el contexto del caso que se investiga, y el correcto manejo, preservacin, documentacin y custodia de los elementos de prueba. Igualmente contribuye a la calidad de la atencin a los examinados y a la coordinacin efectiva con otros sectores como los de salud, proteccin y justicia.
OBJETIVOS Establecer los procedimientos que deben cumplir quienes participan en el proceso de valoracin clnica forense sobre lesiones, para dar respuesta a los requerimientos de la legislacin colombiana al respecto, segn el hecho que se investiga.
Apoyar al sector Justicia mediante el aporte de pruebas periciales clnico-forenses integradas y contextualizadas en la investigacin judicial de lesiones. Propiciar el respeto a la dignidad humana y la integridad personal durante el proceso de valoracin de lesiones en clnica forense.
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Contribuir al manejo integral a el (la) examinado(a) para el restablecimiento de sus derechos en justicia, proteccin y salud, mediante la coordinacin interinstitucional.
Promover y facilitar el mejoramiento continuo del proceso de valoracin de lesiones en clnica forense, as como de los procedimientos que hacen parte del mismo. ALCANCE Este Reglamento Tcnico Forense es aplicable por todos los organismos y personas que hacen parte del equipo que realiza funciones relacionadas con la ejecucin de pruebas periciales dentro de la investigacin sobre lesiones en Colombia1, desde la recepcin del caso hasta el envo del informe pericial y archivo de la copia respectiva. Por tanto, incluye a los peritos de las reas de clnica y odontologa forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, y a todos los profesionales mdicos, odontlogos y de reas afines de los servicios de salud que participen en el abordaje forense integral en la investigacin sobre lesiones y deban rendir el respectivo informe pericial, en todo el territorio nacional. Igualmente, al personal auxiliar y administrativo (tales como secretarios, enfermeras, auxiliares, entre otros), involucrado en el respectivo proceso de atencin que tenga contacto con los elementos materiales probatorios o evidencia fsica que puedan ser de utilidad en la investigacin2
De conformidad con el artculo 204 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.), as como con los artculos 79 y 99 del Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006). 2 Para efectos de la Cadena de Custodia, segn los Artculos 254 y 255 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); Resolucin No. 01890 de 2002, Fiscala General de la Nacin.
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Este Reglamento Tcnico no aplica para la valoracin psiquitrica forense en casos de lesiones pues por su especificidad dichas valoraciones se han incluido en el Protocolo de Evaluacin Psiquitrica y Psicolgica Forense y Guas complementarias que actualmente estn en proceso de elaboracin . Tampoco aplica a la valoracin forense para determinar incapacidad laboral. MARCO LEGAL El proceso de abordaje integral de lesiones en clnica forense, regulado por este Reglamento Tcnico, est enmarcado en los referentes normativos que se mencionan a continuacin: Constitucin Poltica de Colombia de 1991 Artculos 1 y 13 Cdigo Penal (Ley 599 de 2000) Libro II. Titulo I: Delitos contra la Vida y la Integridad Personal Capitulo I Del genocidio, artculo 101. Capitulo III: De las Lesiones Personales, artculos 111 a 119, 120 y 121. Capitulo V: De las Lesiones al Feto, artculo 125. Capitulo VI: Del abandono de menores y personas desvalidas, artculos 129 y 130. Libro II. Titulo II: Delitos contra personas y bienes protegidos por el Derecho Internacional Humanitario. Capitulo nico, artculos 136,137 y 146.
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Libro II. Titulo III: Delitos contra la libertad individual y otras garantas.

Capitulo I De la desaparicin forzada, artculo 166, numeral 8 y artculo 167, numerales 1 y 2. Capitulo V De los delitos contra la autonoma personal, artculos 178 y 179.
Libro II. Titulo VI: Delitos contra la familia..
Capitulo I De la Violencia intrafamiliar, artculo 229.
Ley 890 de 2004 Por la cual se modifica y adiciona el Cdigo Penal, artculo 14. Cdigo de Procedimiento Penal (Ley 906 de 2004)
Ttulo Preliminar Principios Rectores y garantas procesales, artculos 1, 4, 10, 11 y 18. Libro II, Ttulo I La indagacin y la investigacin: Captulo I rganos de indagacin e investigacin , artculo 204. Captulo III Actuaciones que requieren autorizacin judicial previa para su realizacin, artculos 247,249, 250. Captulo VI Facultades de la defensa en la artculos 267 a 270. investigacin,
Captulo V Cadena de Custodia, artculos 254, 255, 257 a 265.
Libro II, Ttulo II Medios cognoscitivos en la indagacin e investigacin, Captulo nico, artculos 275,276, 277 y 278.
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Libro III El juicio, Ttulo IV Juicio Oral, Captulo III Prctica de la Prueba, Parte III Prueba Pericial artculos 405 a 423.
Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006) Libro I, Ttulo I Disposiciones generales:

Captulo I Principios y definiciones; artculos 1,2, 3, 4 y 5, 7, 8, 9, 11 y 15. Captulo II Derechos y libertades; artculo 18, artculo 20, numerales 1, 8, 17 y 19, y artculo 33. Libro I, Ttulo II Garanta de derechos y prevencin: Captulo I Obligaciones de la familia, la sociedad y el Estado; artculo 41, numerales 4, 6, 16, 26 y 27.
Captulo Captulo
II Medidas de restablecimiento de los derechos; artculos 45, 50 y 51, artculo 52, numerales 1 y 2. III Autoridades competentes para el restablecimiento de los derechos de los nios, las nias y los adolescentes; artculo 79, artculo 82, numerales 1, 11 y 12, artculo 83, artculo 86, numerales 1, 2, 3 y 4, artculos 98 y 99.
Libro II, Ttulo I Sistema de responsabilidad penal para adolescentes y otras disposiciones, Captulo I, Principios rectores y definiciones del proceso, artculos 144, 145,146 y 153. Libro II, Ttulo II, Captulo nico Procedimientos especiales cuando los nios, las nias o los adolescentes son victimas de delitos; artculo 192 y artculo 193, numerales 1, 7 y 8. Resolucin 0-1890 de 2002, Fiscala General de la Nacin Por la cual se reglamenta el artculo 288 de la Ley 600 de 2000, sobre el Sistema de Cadena de Custodia.

Resolucin 0-6394 de 2004, Fiscala General de la Nacin
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Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el sistema penal acusatorio. Resolucin 0.2770 de 2005, Fiscala General de la Nacin Por la cual se modifica el Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia, adoptado mediante Resolucin 0-6394 de 2004 de diciembre 22 de 2004. Circular No. 012-2005 D.G., Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Sobre Implementacin del Formato nico de Cadena de Custodia Resolucin 000606 de 2006, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Por la cual se adopta el Instructivo para la utilizacin de los rtulos de Cadena de Custodia de elementos materiales probatorios o evidencias fsicas en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Circulares Nos. 04-2006 y 06-2006 D.G., Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Sobre Protocolos Derecho Internacional Humanitario y Derechos Humanos. Otros Gua para la Atencin a la Mujer Maltratada. Resolucin 412 de 2000 del Ministerio de Salud. Gua para la Atencin del Menor Maltratado. Resolucin 412 de 2000 del Ministerio de Salud.
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Convencin contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes Resolucin 39/46 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, del 10 de diciembre de 1984; artculos 1, 12, 13 y 14. Principios relativos a la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Resolucin 55/89 Anexo, de la Asamblea General de las Naciones Unidas, del 4 de diciembre de 2000.
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004
MARCO TERICO CONCEPTUAL La valoracin forense sobre lesiones es un procedimiento de rutina que aborda el perito mdico u odontlogo, y aunque parece simple, en casos particulares involucra aspectos crticos en los cuales puede orientar acerca del tiempo de ocurrida la lesin, la relacin con un objeto especifico (lesin patrn), con la escena, las circunstancias y secuencia de los hechos, entre otros, constituyendo el factor clave en la experticia forense. En trminos mdico legales una lesin es una alteracin de la morfologa y/o fisiologa de rganos y sistemas, producida por un agente traumtico inducida por un tercero, trastornando la salud y causando desequilibrios de mayor o menor gravedad, segn el dao ocasionado.
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El perito mdico u odontlogo debe describir las heridas externas y, en general, cualquier dao en el cuerpo que se pueda objetivar producido por un agente traumtico. Para ello deber identificar, describir y localizar las alteraciones morfolgicas y funcionales observables en el examinado. El perito mdico u odontlogo debe adems contribuir a confirmar o descartar las diversas hiptesis o versiones sobre los hechos. Para ello es necesario hacer un diagnstico diferencial que permita distinguir enfermedades (naturales o por senilidad) causantes de las alteraciones morfolgicas y funcionales, y que reconozca las alteraciones propias de los diferentes tipos de agentes y mecanismos vulnerantes (fsicos, qumicos, biolgicos y psquicos, entre otros). Esto permitir contribuir a la investigacin de los hechos que adelanta la autoridad competente, ayudando a dar respuesta a los siguientes interrogantes: Hay o no evidencia de trauma? Qu caractersticas de clase presenta la lesin?; Es posible a partir de sus caractersticas morfolgicas precisar con qu objeto fueron causadas? (lesin patrn, evidencia fsica individualizante).Hay signos de intervencin mdica u otra que haya podido modificar el aspecto original de la lesin? Es posible a partir de sus caractersticas morfolgicas determinar si son consistentes o no con la historia ofrecida por la informacin disponible? (relato del afectado o su familia, Historia Clnica etc.) Hay evidencia de inmovilizacin forzada? Hay signos de lucha o defensa? Hay evidencia fsica asociada capaz de sustentar las versiones del examinado e informacin disponible de los hechos? Existen en las prendas de vestir o cuerpo del examinado elementos o fluidos provenientes del agresor o de la escena, de importancia para la investigacin? Los hallazgos del examen permiten sospechar actividad sexual asociada, intoxicacin exgena o alteraciones psquicas?

Utilidad del abordaje clnico forense del examinado:
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La valoracin sobre lesiones, independientemente del tipo de delito que se est investigando, se fundamenta en unos principios generales bsicos, aplicables en todos los casos, tanto en clnica, como en patologa forense. Tanto en el examen, como al registrar los hallazgos en el informe pericial, se deben considerar los siguientes aspectos: RECOLECCIN Y MANEJO DE LA EVIDENCIA FSICA: La evidencia fsica es entendida como cualquier elemento tangible o intangible, pequeo o grande que proporciona informacin para apoyar o confrontar una hiptesis surgida en el curso de la investigacin de un delito. Frente a un caso de lesiones en clnica forense es importante tener en cuenta que una persona examinada puede portar evidencia fsica diversa que, debidamente procesada documentada, preservada y analizada- contribuir a establecer responsabilidades. No se puede perder de vista la funcin principal del examen mdico dentro del contexto de la investigacin de los hechos. Es fundamental considerar el Principio de intercambio de Locard, es decir, la transferencia de elementos o partculas entre dos superficies en contacto. En el encuentro entre la vctima y el agresor, se transfiere evidencia fsica del uno al otro y viceversa; ambos a su vez depositan pequeos elementos en la escena y recogen evidencia traza del lugar del hecho. Es as como el semen, la sangre, los cabellos, las fibras, la saliva, las marcas de mordedura, las partculas del suelo, en fin, son indicadores efectivos para orientar las investigaciones.3
Impacto del reenfoque forense en la atencin de los delitos sexuales. En: Abriendo Puertas a un Nuevo Concepto de Contribucin Forense a la Investigacin Judicial en Colombia. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001.
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Al examinar un lesionado se deben tener en cuenta los diferentes tipos de evidencia fsica (biolgica, de impresin, objetos4) cuya presencia contribuir a descartar o confirmar versiones. Algunas de estas evidencias no son de fcil percepcin al ojo humano tal como la saliva, cabellos, fibras, entre otros (evidencia traza), o los casos de las personas que transportan en su cuerpo sustancias controladas con fines ilcitos, lo cual ameritara el uso de ayudas diagnsticas como luces forenses o rayos X, para permitir una buena documentacin, situacin que debe ser resuelta desde el sector salud por el riesgo que implica la evaluacin clnica o el retraso de la atencin en un caso donde pueda presentarse abruptamente una intoxicacin por la ruptura de la envoltura de la sustancia transportada. La fijacin fotogrfica, el rotulado, recoleccin y embalaje, son procedimientos que se aplican a toda evidencia fsica y hacen parte del sistema de cadena de custodia. SIGNOS DE TRAUMA Una de las evidencias fsicas ms importantes ante un caso de lesiones es la misma lesin y su correcta documentacin puede convertirla en prueba en audiencia de juicio oral. Tanto en el examen, como al registrar los hallazgos en el informe pericial, se deben considerar los siguientes aspectos: Caractersticas y descripcin detallada: - Identificacin de la lesin. - Forma (Vgr. circular, ovalada, regular, irregular, lineal, elptica, estrellada, etc.). - Tamao.
Geberth, V. Practical Homicide Investigation. Tactics, Procedures and Forensic Techniques Segunda Edicin, Captulo 13. CRC Press, Boca Ratn, 1993.
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- Direccin, sentido (Vgr. longitudinal, horizontal, oblicua, anteroposterior, supero-inferior, etc.). Color. - Consistencia, contextura (Vgr. Blando, duro, renitente, rugoso, nodular, queloide, etc.). Peculiaridades de los bordes (Vgr. regulares, irregulares, edematizados, etc.). Lesin patrn o patrn de lesin. - Evidencia (o ausencia) de intervencin mdica (Vgr. sutura, inmovilizacin y descripcin de la misma, oclusin oftalmolgica, etc.). Presencia o ausencia de signos de infeccin u otra complicacin. - Periodo evolutivo (describir los signos de resolucin, reparacin o cicatrizacin en proceso o concluida). - Presencia o ausencia macroscpica de disparo - Evidencia de alteraciones funcionales al examen clnico (alteraciones fisiolgicas fsicas y/o psquicas) - Cualquier otra caracterstica particular de importancia para la investigacin (por ejemplo, signos de hipoxia, presencia o ausencia de residuos macroscpicos de disparo, etc.) Ubicacin de la lesin:
Es fundamental precisar la ubicacin de la lesin considerando al individuo examinado en posicin anatmica normal y teniendo en cuenta las diferentes regiones, planos, caras y lneas de referencia anatmica. Adicionalmente se pueden utilizar otros puntos de referencia, de fcil comprensin para las personas no mdicas; por ejemplo, la lnea de implantacin del cabello, las cejas, el ombligo, etc.
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Cuando se trate de lesiones producidas por proyectil de arma de fuego, arma cortopunzante y en ciertos casos de accidentes de trnsito, se deben seguir los lineamientos especficos establecidos para su descripcin y/o ubicacin, que sern explicados en detalle en la Actividad 2 Examen mdico legal y recoleccin de elementos materiales probatorios o evidencia fsica (Pag. XXX). AGENTES Y MECANISMOS DE TRAUMA Las lesiones que el perito medico evala en el cuerpo del examinado son producidas por la accin de diferentes agentes traumticos. De la forma como estos agentes traumticos sean utilizados y de las caractersticas del rea afectada, se producirn mecanismos de lesin, que a su vez tendrn una representacin anatomopatolgica. A continuacin se hace una clasificacin de los diferentes agentes traumticos y de sus mecanismos de accin para su mejor entendimiento. Agentes Traumticos a. Fsico Mecnicos - Contundente - Cortante - Punzante - Cortopunzante - Cortocontundente - Generadores de asfixia - Proyectil de arma de fuego - Explosivos - Biodinmico b. Fsicos

- Electricidad - Temperatura (calor, fro) - Radiacin c. Qumicos - cidos / lcalis - Txicos d. Biolgicos e. Psicolgicos
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A continuacin se describen algunas particularidades de cada uno de ellos, as como de las lesiones que suelen producir:
A.
FSICO MECNICOS: Utilizan la energa cintica (la que posee todo cuerpo por su movimiento) para producir el efecto, el cual depende de la masa y velocidad con la cual sta se aplica. De la manera como se utilice el objeto se dar el origen de la energa Activo = objeto en movimiento/ cuerpo en reposo Pasivo = objeto en reposo / cuerpo movimiento Mixta = objeto en movimiento / cuerpo en movimiento Mecanismo contundente: El mecanismo de lesin se produce por la fuerza, velocidad que se aplique y la masa del elemento. Lo producen objetos romos.
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Las lesiones mas frecuentemente causadas por mecanismo contundente suelen ser: Eritema / hiperemia Es una lesin cutnea caracterizada por enrojecimiento de la piel, limitado o extenso, permanente o pasajero, debido a fenmenos vasculares. Se debe a la liberacin de histamina, que produce vasodilatacin capilar. No hay lesin vascular ni salida de sangre o lquido de los vasos. Cronolgicamente aparece en segundos; generalmente es de corta duracin.
Equimosis Coloracin violcea de la piel debida a infiltracin de sangre en los tejidos por ruptura capilar y/o aumento de la presin venosa. Suele variar hacia el azul-verdoso-amarillo con el transcurso de los das. La evolucin cromtica de las equimosis se debe a la degradacin progresiva de la hemoglobina de la sangre extravasada, la cual se transforma en biliverdina y luego en bilirrubina, depositndose el componente de hierro como hemosiderina, que es fagocitada. El tiempo de evolucin puede variar de acuerdo al tejido afectado y al tamao de la lesin; en personas jvenes y adultos sanos estas lesiones se resuelven con ms rapidez que en los ancianos.5 A continuacin se correlacionan de manera aproximada, el tiempo de evolucin y los cambios en la coloracin6; sin embargo, no es
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Knight, B. Medicina Forense de Simpson. Editorial El Manual Moderno,S.A. de C.V. Mxico, D.F.- Santaf de Bogot. 1994
Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007)
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posible determinar con precisin la fecha de la ocurrencia de la lesin. 1 a 3 das 3 a 6 das 7 a 10 das 10 a 15 das rojo-violceo azul verde amarillo
En algunas ocasiones las equimosis originadas por instrumentos en forma de barra como bolillos, bates, tacos de billar, barras de hierro, se caracterizan por presentar dos equimosis lineales paralelas la una a la otra con el centro libre, a manera de va de tranva7; las cachetadas pueden producir un patrn similar. La presin del objeto en el centro protege a los capilares de la ruptura, ocurriendo lo contrario en la periferia donde el aumento de la presin por el impacto genera la ruptura del capilar. Las equimosis palpebrales se pueden presentar por accin directa en el lugar del trauma como puos, patadas, etc. o por accin indirecta. Tal es el caso del Signo de Mapache (equimosis periorbitaria bilateral), que se produce por escurrimiento de la sangre desde las meninges a travs de una fractura por contragolpe de la fosa anterior de la base del crneo (techo orbitario o lmina cribiforme).8,9
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes- Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. 8 Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007) 9 Knight, B. The Coroners Autopsy. Editorial Churchill Livigstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1983.
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Algunas veces las equimosis pueden no ser evidentes en la piel de manera inmediata, por lo cual en ciertos casos, dependiendo del relato de los hechos y el contexto del caso especfico, puede ser conveniente examinar nuevamente al paciente unos das despus para buscar y documentar otras lesiones que hayan podido emerger 10,11. Por otra parte, en ciertos tipos de piel la hiperpigmentacin puede durar incluso varios aos12.
Petequias Son pequeas hemorragias puntiformes. Pueden ser causadas directamente por traumas o indirectamente por asfixia (por ejemplo, petequias en conjuntiva ocular en intento de estrangulacin). Se debe hacer diagnstico diferencial con las causadas por alteraciones hematolgicas (ditesis hemorrgica, prpura, coagulopatas). A veces se pueden encontrar pequeas zonas de hemorragias petequiales confluentes debidas a extravasacin de la sangre por succin bucal (con o sin huellas de mordedura), en el cuello, los brazos y los senos. Este tipo lesin puede tener especial importancia en la investigacin de delitos sexuales asociados,
10
Punder, D. Understanding and documenting external signs of trauma on the body, En Forensic Medicine and Ethics; A workshop on the application of forensic skills to the detection and documentation of human rights violations. Amnesty International, Durban, South Africa, July 3- 5, 1998. AI Index: ACT 75/012/1999 http://web.amnesty.org/library/Index/ENGACT750121999?open&of=ENG-317 (consultado julio 28 de 2007) 11 Vanezis, P. Physical Documentation and Testing En: Forensic Medicine and Ethics; A workshop on the application of forensic skills to the detection and documentation of human rights violations. Amnesty International, Durban, South Africa, July 3- 5, 1998. AI Index: ACT 75/012/1999 http://web.amnesty.org/library/Index/ENGACT750121999? open&of=ENG-317 (consultado julio 28 de 2007) 12 Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes- Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
33
siendo fundamental tomar muestras para anlisis de saliva y clulas epiteliales de la boca del agresor con fines de identificacin (DNA). 13 Cabe mencionar, igualmente, que la presin del miembro viril contra el interior de la boca puede producir petequias en el paladar blando. Hematomas Un hematoma es una coleccin focal de sangre, de consistencia renitente, con aumento de la presin en los tejidos, producida por la ruptura de vasos sanguneos de mayor calibre. Pueden no ser evidentes al examen externo y se deben sospechar en traumas mayores (epidural, visceral, entre otros). Ocasionalmente son confundidos con las equimosis.14. El Signo de Mapache ya mencionado, tambin se puede presentar por hematoma periorbitario bilateral debido a trauma indirecto con fractura por contragolpe de la fosa anterior de la base del crneo (techo orbitario o lmina cribiforme), o por traumas en la regin frontal o frontofacial en los que la sangre por gravedad se desliza bajo el cuero cabelludo y/o la piel, hasta sobrepasar el arco superciliar y alcanzar los prpados.15,16 Excoriaciones y abrasiones Son lesiones de la piel en las cuales hay remocin de la epidermis por friccin contra una superficie rugosa fija o en movimiento con el consiguiente raspado de su capa superficial. Tambin se puede presentar por compresin, caso en el cual puede comprometer las
Para mayor informacin consultar Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual . Versin 02, Agosto de 2006 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). INMLyCF-OIM-USAID, 2006. Disponible en la pgina Web www.medicinalegal.gov.co 14 Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007) 15 Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007) 16 Knight, B. The Coroners Autopsy. Editorial Churchill Livigstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1983.
13
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capas superficiales de la piel (epidermis, dermis)17. Puede estar cubierta por costra serosa, serohemtica y hemtica de acuerdo a la profundidad.18 Pueden ser:
a)
Excoriaciones: las lesiones que ms fcilmente permiten caracterizar este tipo de lesin son las de origen ungueal, humanas o de animales, lineales o arciformes, simples o mltiples. Las arciformes sugieren la posicin de la mano del agresor; en disposicin paralela sugieren la direccin y sentido del movimiento. El examen concomitante de las uas del agresor puede revelar material gentico de la vctima. Las de origen animal pueden ser puntiformes o lineales paralelas.19 Abrasiones por raspado o arrastre: en este caso el objeto excoria las capas superficiales de la piel, dejando una superficie denudada. Suelen ser lineales mltiples, paralelas, extensas, en brochazo o pincelada. Producidas por la friccin de la piel contra las superficies rugosas en la cual cada prominencia de la superficie produce una excoriacin lineal. Las superficies que normalmente producen las excoriaciones en pincelada son el asfalto, el cemento. Sugieren la direccin y el sentido (generalmente de lo ms intenso a lo menos intenso).20
b)
17
Di Mayo, Vincente J & Dominick, Wounds due to Blunt Trauma, En: Forensic Pathology Blunt Trauma Wounds. Segunda Edicin, 2001. Editorial CRC Elsevier Capitulo 4, pginas 92 a 102 18 Barral R. Nez de Arco, Aspectos de medicina legal en la prctica diaria. Captulo III. Edicin OPS7OMS La Paz, Bolivia, 2004, p14-24 19 Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007) Brasileros http://www.malthus.com.br/mg_th.asp?idindice=76&idtopico=76&endp_ch=
20
Di maio Di Mayo, Vincente J & Dominick, Forensic Pathology Blunt Trauma Wounds. Segunda Edicin, 2001. Editorial CRC Elsevier Capitulo 4, pginas 92 a 102
35
-En placa: Se aprecia un rea de excoriacin continua, constituyendo una placa irregular; causada por superficies irregulares o por gran presin, situacin dnde las excoriaciones de la placa se aprecian ms profundas. Los nudos y ligaduras pueden causar excoriaciones en forma de surco horizontal21,22.
c)
En grillete: excoriaciones lineales paralelas (esposas).23
Abrasiones por impacto: en este caso, la fuerza del impacto se dirige perpendicularmente a la piel, aplastndola; tales abrasiones tienden a ser focales y comnmente se ven sobre prominencias seas. Es frecuente ver abrasiones por impacto sobre el arco supraorbitario, el arco zigomtico y el lado de la nariz, en individuos que se colapsan por inconciencia, golpendose la cabeza contra el piso. 24 Abrasiones con patrn: son una variante de las abrasiones por impacto, en las cuales la impronta o marca ya sea del objeto agresor (como un tubo) o de un objetos intermedio (como la ropa), queda impresa o estampada en la piel por el efecto aplastante o compresivo del impacto del objeto.25
d)
21Di
Mayo, Vincente J & Dominick, Forensic Pathology Blunt Trauma Wounds. Segunda Edicin, 2001. Editorial CRC Elsevier Capitulo 4, pginas 92 a 102 22 Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007) 23 Malthus Fonseca Galvo Lesoes Corporais En Webmaster Malthus, Med. Legal. Universidad de Brasilia, Facultad de Medicina, Coordinacin de Posgrado. http://www.malthus.com.br. (abril 22 de 2007)
24
Di Mayo, Vincente J & Dominick, Forensic Pathology Blunt Trauma Wounds. Segunda Edicin, 2001. Editorial CRC Elsevier Capitulo 4, pginas 92 a 102
25 Di Mayo, Vincente J & Dominick, Forensic Pathology Blunt Trauma Wounds. Segunda Edicin, 2001. Editorial CRC Elsevier Capitulo 4,
pginas 92 a 102
36
El tiempo de evolucin de las abrasiones depender de la profundidad, la vascularizacin y velocidad de renovacin epitelial de la zona afectada.
Herida
contusa Prdida de continuidad de los tejidos que se produce cuando un agente contundente ejerce fuerza o presin sobre la epidermis, esta contra la dermis y tejidos subyacentes y estos contra el hueso haciendo que las fibras se rompan. Se caracterizan por tener bordes irregulares, excoriados, fondo sucio e irregular con presencia de puentes drmicos, equimosis y edema perilesional. Si el agente acta de manera lenta y continua, con deslizamiento (traccin), se producirn varias hendiduras irregulares hasta interesar todo el espesor. Cuando se producen en rganos internos se denominan laceraciones.
Esguince Es una lesin msculo esqueltica en la cual se produce una elongacin anormal de los ligamentos de una articulacin que puede llegar hasta la ruptura parcial o completa de los mismos. Luxacin Consiste en un desplazamiento, usualmente traumtico, de los componentes de una articulacin, con perdida del contacto entre las superficies articulares. 26,27,28 Puede estar acompaada de fracturas.
26 27 28
Campbell OrthopaedicSsurgery . Editorial Mosby ( 2000) Bruce Browner. Skeletal Trauma. Ed Saunders Company (2000) Thomas Redi, William Murphy. Ao Principles Of Fracture Management. Ed Ao Publishing (2000)
37
Fracturas Prdida de la continuidad sea debido a una sobrecarga nica o mltiple a nivel del hueso, lo cual resulta en una movilidad patolgica y prdida de la funcin de soporte del hueso29. Se acompaa de un dao variable de los tejidos blandos 30,31,32. En todos los casos se deben registrar y considerar las caractersticas particulares de las fracturas pues influyen en su evolucin y pronstico. Clasificacin de las fracturas: Desde el punto de vista forense el objetivo de clasificar las fracturas es dar una incapacidad sustentada en trabajos que demuestren el tiempo real de recuperacin de las lesiones; debemos tener en cuenta que el proceso de cicatrizacin de cualquier lesin esta influenciado por mltiples factores intrnsecos al paciente (presanidad) y del medio. Para efectos de las lesiones seas se habla de reparacin cuando se presenta la formacin de callo duro a nivel de la fractura. Se denomina remodelacin a la reabsorcin del callo duro y recanalizacin del canal medular, lo cual se documenta radiolgicamente. Para efectos prcticos debemos clasificar las fracturas de tres formas fundamentalmente: a) Segn el compromiso de tejidos blandos y la presencia o ausencia de comunicacin con el exterior: - Fractura cerrada: es aquella que no presenta comunicacin del foco de fractura con el exterior.
29
30 31 32
IBID Thomas Redi, William Murphy. Ao Principles Of Fracture Management. Ed Ao Publishing (2000) Campbell Op. Cit 7 Bruce Browner Op cit 8 Thomas Redi, William Murphy Op cit 9
38
- Fractura abierta: el trmino indica que hay una comunicacin entre el foco de la fractura y el medio externo, e inevitablemente una lesin de los tejidos blandos y la piel alrededor de la fractura. Tiende a ser causada por traumas de mayor severidad que la fractura cerrada y tiene mayor incidencia de infeccin durante su tratamiento.33 Su evolucin y pronstico dependen del grado de compromiso. Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la intensidad del dao tisular y el grado de contaminacin observado en la evaluacin inicial. La clasificacin de Gustilo y Anderson es til como pauta para tratamiento y pronstico.
CLASIFICACIN DE GUSTILO Y ANDERSON 34 PARA LAS FRACTURAS ABIERTAS TIPO I DESCRIPCIN Lesin de piel menor de 1 cm Sin contaminacin, mecanismo de dentro hacia afuera Sin conminucin del foco de fractura
33
Ibid Thomas Redi, William Murphy. Ao Principles Of Fracture Management. Ed Ao Publishing (2000)
34
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand an twenty five open fractures of long bones: retrospective and prospective analysis. J. Bone Joint Surgery 58A: 453-458, ( 1976).

Lesin de piel mayor de un centmetro II Con dao moderado de los tejidos blandos No hay colgajos ni avulsiones Sin conminucin del foco de fractura III III A III B III
39
Debido a trauma de alta energa que involucra extensa lesin de tejidos blandos; puede ser: - Adecuado cubrimiento del hueso a pesar del extenso dao de tejidos blandos. - Extenso dao de los tejidos blandos con prdida de periostio y exposicin sea. - Mayor contaminacin. - Fracturas abiertas con compromiso vascular que requiere reparacin.
b)Segn la ubicacin con respecto a la articulacin:

-
Fractura intrarticular: aquella que compromete las superficies articulares parcial o totalmente. Puede provocar rigidez, deformidad, dolor y artrosis postraumtica.(4) Fractura extrarticular: la que no compromete las superficies articulares. Puede ser intracapsular, diafisiaria o metafisiaria.
c) Segn el tipo de trazo que presenta y los fragmentos que componen el trazo: Fractura de trazo simple oblicuo: producida por traumatismo indirecto, con una fuerza de angulacin.

-
40
Fractura de trazo transversal: habitualmente producida por un traumatismo directo, con la fuerza aplicada en forma perpendicular al eje mayor del hueso. Fractura helicoidal: generalmente traumatismo indirecto, con fuerza rotatoria. producida por
Fractura con fragmento en ala de mariposa: producida por un mecanismo habitualmente mixto, directo e indirecto, con angulacin, separando un trozo en forma de cua. Fractura conminuta: producida por un traumatismo directo, de gran energa, a veces combinado con otras fuerzas. Se observan mltiples fragmentos.
Fractura segmentaria: es aquella que presenta dos o ms fragmentos intermedios entre dos trazos de fracturas; implica mayor severidad del trauma. Es importante anotar que cuando los trazos de fractura son ms transversales y con mayor nmero de fragmentos generalmente es mayor la energa que las produce y por tanto aumenta el trauma en los tejidos blandos, la dificultad tcnica a la hora del tratamiento y la posibilidad de infeccin y /o secuelas (acortamiento, pseudoartrosis, etc.).
-
Fracturas en nios: Cuando se producen fracturas en los nios, estas consolidan ms rpidamente. Adems, dependiendo de la edad, la direccin de la deformidad puede remodelar con correccin de algunas angulaciones. Como caracterstica importante del esqueleto inmaduro tenemos la presencia de las placas de crecimiento o fsis. El compromiso de la placa de crecimiento o fsis determina el tratamiento y el
41
pronstico; solo en algunos casos se requiere tratamiento quirrgico. Las fracturas en los nios al igual que en los adultos deben ser clasificadas tendiendo en cuenta sus caractersticas. Podemos dividirlas en: a) Segn exista, o no, comunicacin del foco de fractura con el medio, se clasifican en abiertas o cerradas como en los adultos. b)Fracturas articulares y periarticulares: siempre comprometen la placa fisiaria; se usa la clasificacin de Salter Harris para identificarlas, as:
Fuente??? DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO Salter Harris I Salter Harris II DESCRIPCIN No hay compromiso de la capa germinal. Deslizamiento total o parcial de la epfisis con fractura metafisiaria. Fractura intra articular de la epfisis mas separacin de la
Salter Harris III

placa epifisiaria. Salter Harris IV Salter Harris V Fractura de la epfisis y de la metfisis. Lesin por compresin axial que afecta el cartlago de crecimiento.
42
c) Fracturas diafisiarias, que pueden ser: - Fractura completa: ruptura completa de la difisis del hueso con desplazamiento de los fragmentos.
-
Fractura en leo verde: se observa indemnidad de una de las corticales con ruptura completa de la opuesta. Deformidades plsticas: son lesiones en las cuales se produce una deformidad del hueso sin fractura del mismo; el esqueleto inmaduro es capaz de tolerar una deformidad plstica considerable antes de fallar. En estos casos, se debe fracturar teraputicamente el hueso para lograr su reduccin adecuada.
Lesiones Condrales Lesiones a nivel de la capa cartilaginosa articular. El cartlago articular no se regenera, se repara formando fibrocartlago; este tejido est compuesto por elementos del tejido cartilaginoso y del tejido fibroso pero no posee las mismas propiedades biomecnicas del cartlago articular.35 Lesiones de nervio perifrico Pueden ser funcionales o anatmicas; su clasificacin, evolucin y pronstico depende del grado de compromiso. Seddon las clasifica en:
35
Op. Cit. 34 Thomas Redi, William Murphy. Ao Principles Of Fracture Management. Ed Ao Publishing (2000)
43
Neuroapraxia: es una lesin funcional del nervio, que resulta de una desmielinizacin isquemica prolongada; se produce por compresin o contusin. Ante la ausencia de dao de la estructura neural normalmente se recupera en su totalidad y rpidamente. 36 Axonotmesis: es la lesin anatmica en la estructura del nervio, con prdida de continuidad del axn y su vaina de mielina, pero conservando la continuidad del tejido conectivo del nervio (endoneuro, perineuro y epineuro). La neurona tiende a reparar el dao, regenerar su proceso y restaurar su funcin mediante una serie de eventos metablicos y funcionales conocidos como reaccin axnica. Este proceso ocurrir siempre y cuando lo extremos del axn lesionado estn prximos el uno con el otro37. Aqu se incluye este dibujo de la reaccin axnica de la pgina Odontologa Universidad de Chile. Es de un texto en ingls y se est ubicando la fuente para poderla citar.
36
Borrero, F. Traumatologa de la Mano. Hospital Universitario de la Samaritana-Gobernacin de Cundinamarca. Empresa Editorial de Cundinamarca Antonio Nario, 1996.
37
Hernandez, M. (docente responsable). Apuntes de apoyo: Tejido nervioso En: Index of /departamentos/patologa/histologa /apuntes Sistema Nervioso, Departamento de Patologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile.http://odontologia.uchile.cl/departamentos/patologia/histologia/apuntes/SistemaNervioso06%20(8).pdf (abril 15 de 2008).
44
Entre ms prxima sea la lesin al ncleo neuronal tarda ms tiempo en regenerarse y se produce un dao en la placa neuromuscular lo que conlleva a una recuperacin pobre de la funcin. El pronstico es mejor entre ms distal sea la lesin, por estar ms cerca a la placa mioneural.38
Neurotmesis:
es la lesin mas severa del nervio, con disrupcin completa del axn y su vaina de mielina y dao de los elementos del tejido conectivo (seccin anatmica completa o parcial o bien fibrosis intraneural). Aunque en apariencia en algunos casos se mantenga la continuidad macroscpica del nervio, este no se puede regenerar espontneamente y es necesaria la reparacin quirrgica.39 Tras la lesin la funcin nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico. La recuperacin nerviosa se refleja en sentido inverso.
38 39
Ibid Borrero, F. Traumatologa de la Mano. Gobernacin de Cundinamarca, 1996. Ibid Borrero, F. Traumatologa de la Mano. Gobernacin de Cundinamarca, 1996.

Mecanismo Cortante
45
Aquel que lesiona por presin y deslizamiento de una arista cortante, sobre los tejidos. Determina herida superficial sobre los tejidos en los que se aplica la fuerza necesaria para generar la solucin de continuidad.40 Produce heridas incisas (perdida de continuidad que compromete al menos todas las capas de la piel y que puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes41). Estas heridas se caracterizan por sus bordes ntidos, regulares, limpios, bien definidos, con mnima desvitalizacin y buena irrigacin de los tejidos. Son de mayor longitud que profundidad, es decir que la longitud del corte en superficie supera la profundidad de su penetracin. Es caracterstica la ausencia de puentes drmicos en el fondo de la lesin. 42, 43 Dentro de estas existen algunas variedades: - Lineales, cuando el instrumento penetra perpendicularmente y la herida tiende a abrirse en forma de valo alargado (ojal) con bordes regulares y limpios. La separacin de los bordes ser mayor, cuanto ms perpendicular sea el corte a las lneas de menor tensin de la piel o lneas de Langer44, a lo largo de las cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Con frecuencia dejan cola de entrada y de salida (esta ltima es ms
40 41 42
Shkrum MJ, Ramsay DA, The Forensic Pathology of Trauma, pg 384, 2007. Reppetto el pedacito de la extensin
Valer, V., Repetto, F. Heridas y cicatrizacion. En:Ciruga; I Ciruga General, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima), Facultad de Medicina, Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana, Departamento Acadmico de Ciruga http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_01_Heridas%20y%20Cicatrizaci%C3%B3n.htm (Abril 22 de 2007)
43
Di Maio Incised Wounds En capitulo Wounds due to pointed and sharp edged weapons
44
La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las lneas que se forman en estas zonas de menor tensin de la piel, se denominan lneas de Langer. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin. Tomado de: Lopez. S., Masi J., Serret, P. Cicatrizacin Cutnea En: Manual de Ciruga Plastica, Tema 2. La piel., Sociedad Espaola de Ciruga Plastica y Esttica. http://www.secpre.org/documentos%20manual%202.html (Abril 23 de 2007).
46
larga), que corresponden a los extremos de la lesin, siendo generalmente ms superficiales que el resto de la herida y que expresan los puntos donde se inicia y se acaba (de ataque y terminal). 45, 46, 47 - En colgajo, cuando el instrumento cortante penetra oblicuamente (tangencial), dando lugar a la formacin de un colgajo de forma triangular, localizndose el vrtice en el punto de contacto inicial del arma con el cuerpo. El tamao del colgajo depender de la longitud del arma, la oblicuidad y profundidad del corte.48,49 Tambin se deben tener en cuenta algunas lesiones de patrn especfico que orientan respecto a la manera como ocurrieron los hechos: - Heridas de vacilacin, son heridas superficiales, pequeas, paralelas, mltiples, sobre el cuello o pliegues de flexin (mueca, codo) de los antebrazos, causadas por deslizamiento de un borde cortante. Son frecuentes en los suicidas que titubean (intento de suicidio o suicidio consumado), pero deben evaluarse cuidadosamente para diferenciarlas de heridas muy similares
Valer, V., Repetto, F. Heridas y cicatrizacion. En:Ciruga; I Ciruga General, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima), Facultad de Medicina, Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana, Departamento Acadmico de Ciruga http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_01_Heridas%20y%20Cicatrizaci%C3%B3n.htm (Abril 22 de 2007)
45
Martinez-Garcia, P., Sibon, A., Toribio, Mj. Et Al. Degello Homicida. En: Cuadernos de Medicina Forense No. 42, 2005, Asociacin Andaluza de Mdicos Forenses. http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113576062005000400010&lng=es&nrm=iso (Abril 23 de 2007)
46
47
Colectivo de Autores Lecciones de Medicina Legal. La Habana. 1989 . Lancs y Snchez F. Lecciones de medicina legal. La Habana: Edit. Pueblo y Educacin; 1989:1-2. Citado en: Serret, A. La Traumatologa Forense en Cuba, En: Monografas.com 1997 Lucas Morea / Sinexi S.A www.monografias.com/trabajos27/traumatologia-forense/traumatologia-forense.shtml 48 Martinez-Garcia, P., Sibon, A., Toribio, Mj. Et Al. Degello Homicida. En: Cuadernos de Medicina Forense No. 42, 2005, Asociacin Andaluza de Mdicos Forenses. http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113576062005000400010&lng=es&nrm=iso (Abril 23 de 2007) Valer, V., Repetto, F. Heridas y cicatrizacion. En:Ciruga; I Ciruga General, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima), Facultad de Medicina, Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana, Departamento Acadmico de Ciruga http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_01_Heridas%20y%20Cicatrizaci%C3%B3n.htm (Abril 22 de 2007)
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Colectivo de Autores Lecciones de Medicina Legal. La Habana. 1989 . Lancs y Snchez F. Lecciones de medicina legal. La Habana: Edit. Pueblo y Educacin; 1989:1-2. Citado en: Serret, A. La Traumatologa Forense en Cuba, En: Monografas.com
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ocasionadas por un tercero (especialmente cuando son en el cuello).50,51. - Heridas de defensa, son heridas incisas, generalmente localizadas en los antebrazos (cara posterior y cubital), los muslos o ms frecuentemente en las manos (cara palmar) y especialmente hacia el pliegue interdigital entre el primero y segundo dedos. Revelan lucha en la cual el agredido se defiende cogiendo el arma.52,53
Mecanismo Punzante: Aquel que se produce al ejercer fuerza con la punta de un objeto sobre los tejidos, atravesndolos por separacin de los mismos (puede llegar hasta una cavidad corporal). Genera heridas de mayor profundidad que extensin que pueden dibujar la forma del elemento. Sus dimensiones dependen de la inclinacin del elemento al efectuar la agresin; con frecuencia son puntiformes o redondeadas. La fuerza empleada puede producir equimosis y edema perilesional, que a veces se confunden con orificios de entrada por proyectil de arma de fuego. Generalmente producen poco sangrado al exterior, generando en algunas ocasiones hemorragias internas, inmediatas o tardas (por la formacin de cogulos que se desprenden posteriormente por algn esfuerzo).
Mecanismo Cortopunzante : Generado por objetos cortopunzantes, cuando se usan combinando el filo y la punta para vulnerar los tejidos. Produce heridas de
Morales M. L. Manual para la Prctica de Autopsias Mdico-legales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001. 51 Di maio Incised Wounds En capitulo Wounds due to pointed and sharp edged weapons 52 Morales M. L. Manual para la Prctica de Autopsias Mdico-legales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001. 53 Di maio Incised Wounds En capitulo Wounds due to pointed and sharp edged weapons
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48
mediana extensin; la profundidad est relacionada con la longitud del elemento. Estas heridas clsicamente pueden tener forma de pececito o de ojal, segn se trate de un objeto con un solo borde con filo (monocortante) o con dos (bicortante), respectivamente. En el primer caso, el ngulo romo de la herida es producido por el extremo no cortante (lomo) del objeto, y el ngulo agudo, la cola, por el borde cortante del objeto. En el segundo caso, la herida suele caracterizarse por tener ngulos agudos en ambos extremos. Sin embargo, esta morfologa puede variar o ser atpica, dependiendo de factores como el grado de inclinacin de la hoja, o los movimientos de rotacin al penetrar los tejidos, entre otros)54,55. Mecanismo cortocontundente Es aquel en el cual se combina la accin de filo, fuerza y masa, causando prdida de continuidad de los tejidos, con bordes escoriados, edema, equimosis y/o hematoma perilesional, aunque estos suelen ser menos acentuados que en las lesiones ocasionadas por mecanismo contundente56. Las heridas que causa son ms profundas que las producidas por el mecanismo cortante y pueden seccionar no solo las partes blandas sino tambin los huesos. Pueden producir colgajos gruesos, sobre todo cuando son oblicuas. Mecanismo por proyectil de arma de fuego: Un arma de fuego es aquella capaz de lanzar un proyectil a distancia, el cual es impulsado a travs de un tubo (can) por la fuerza generada por la accin expansiva de los gases producidos por la combustin de una sustancia qumica (generalmente plvora).
54 55 56
Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998) Simonin, C. Medicina legal judicial, Segunda reimpresin, Editorial JIMS, Barcelona, 1980 Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998)
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Puede ser de carga nica (un proyectil) o de carga mltiple (varios proyectiles simultneamente)57,58. Todo proyectil disparado por un arma de fuego tiene una energa cintica o de movimiento, existiendo una relacin directa entre la energa perdida y la gravedad de la lesin: en la medida en que el proyectil pierde energa dentro de un cuerpo u rgano en esa medida produce lesin. La energa cintica de los proyectiles depende de dos variables fundamentales: la masa del proyectil y su velocidad, se puede variar la energa cintica aumentando la masa o aumentando la velocidad como mecanismo de aumentar la energa del proyectil59. Tambin hay otros factores concomitantes, que influyen en la capacidad de lesionar del proyectil, tales como: El ngulo de desviacin del proyectil sobre su eje mayor. Su desviacin sobre el centro de gravedad de manera circular. El movimiento de rotacin del proyectil. Estos tres factores van a determinar junto con algunas caractersticas inherentes a la configuracin del proyectil, la presencia de una mayor o menor cavidad temporal o permanente al paso de los proyectiles por un tejido y el grado de fragmentacin que el proyectil tenga dentro del blanco60. Generalmente, el orificio de entrada es redondeado u oval. Las dimensiones son variables dependiendo de la forma del proyectil, de la distancia a la que se hace el disparo y de la energa cintica que an acompaa al proyectil al entrar a la piel. La importancia de su
57 58 59
a. b. c.
Echeverri, P. Balstica forense, 5 edicin. Impresos Garcs de Medelln, 1993 Artculo 6 , Decreto 2535 de 1993, por el cual se expiden normas sobre armas, municiones y explosivos.
Balstica Forense, Presentacin acadmica elaborada por Gladys Guerrero, perito forense del Grupo de Balstica Forense, Direccin Regional Bogot, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2008. gladysggss@yahoo.com. 60 Balstica Forense, Presentacin acadmica elaborada por Gladys Guerrero, perito forense del Grupo de Balstica Forense, Direccin Regional Bogot, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2008. gladysggss@yahoo.com.
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descripcin radica en que las caractersticas del orificio de entrada contribuyen a establecer la distancia del disparo61,62 Clsicamente se describe el orificio de entrada con una excoriacin periorificial de unos 2 a 3 mm llamada bandeleta o anillo de contusin. Puede ser concntrica cuando el ngulo de incidencia es perpendicular a la piel o distribuida en los diferentes cuadrantes de acuerdo al ngulo de esta incidencia. Tambin presenta un anillo de enjugamiento o de limpieza correspondiente a las impurezas que recoge el proyectil a su paso por el can (aceite, holln) ubicado en el borde del orificio ya sea en las prendas de vestir o en la piel; su presencia es independiente de la distancia de disparo63. Si el disparo se produce a contacto firme, es decir el can del arma apoyado firmemente sobre la piel, suele ocasionar heridas irregulares de bordes desgarrados con residuos de humo y plvora dentro del orificio y puede ocasionalmente dibujarse la boca del arma de fuego sobre la piel. Si el apoyo no es firme (contacto blando) aparece holln periorificial cuya distribucin concntrica o excntrica depende del ngulo de inclinacin de la boca del arma. Cuando la distancia entre la boca del arma y la piel es muy pequea (entre 1 a 15 cm o semicontacto) el orificio de entrada suele acompaarse de holln o depsito de humo producto de residuos de plvora sin combustionar (ahumamiento); puede encontrarse a una distancia mxima de disparo de 30 a 40 cm superponindose al tatuaje. Si la distancia del disparo ocurre entre 20 y 105 cm (distancia intermedia) quedan en la piel periorificial marcas caractersticas a manera de abrasiones de color rojo (tatuaje) ocasionadas por restos de plvora parcialmente quemada. A
Op. Cit Morales Mary Luz. Manual para la prctica de Autopsias,. Instituto Nacional de medicina Legal y Ciencias Forenses. Bogot. 2001
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Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998
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distancias de disparo mayores de 105 cm (larga distancia) hay ausencia de residuos de disparo64. Si la herida se encuentra en sitios provistos de prendas, el anlisis de stas debe realizarse por un balstico forense el que mediante pruebas qumicas podr calcular la distancia de disparo. El orificio de salida es inconstante, no existiendo cuando el proyectil permanece en los tejidos. Su tamao y forma es variable. Si el proyectil no se deforma durante su trayectoria el orificio de salida puede ser circular u oval, de tamao anlogo o ligeramente superior al de entrada, con bordes usualmente evertidos. Normalmente no muestra residuos de disparo ni anillo de contusin pero s es usual encontrar equimosis periorificial. En algunas circunstancias especiales, puede ser atpico, por ejemplo, cuando al salir la piel se encuentra apoyada contra una superficie firme, como el suelo o una prenda apretada, puede mostrar anillo de contusin o si el proyectil se deforma durante su trayectoria, es mas grande e irregular que el de entrada. 65 Mecanismo Explosivo Una explosin es la liberacin sbita de un gas contenido en un recipiente incapaz de contenerlo a la presin atmosfrica y que puede ocurrir sin descomposicin qumica de las sustancias que lo conforman (sobrecalentamiento de un lquido contenido en un recipiente cerrado) o como resultado de una reaccin qumica entre las sustancias llamadas explosivos. De ah que podamos definir un explosivo como una sustancia o mezcla de sustancias capaz de
Op. Cit. Balstica Forense, Presentacin acadmica elaborada por Gladys Guerrero, perito forense del Grupo de Balstica Forense, Direccin Regional Bogot, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2008. gladysggss@yahoo.com.
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experimentar explosin por roce, choque o elevacin de la temperatura66,.67 De inters mdico legal podemos enunciar cuatro variedades de explosiones: accidentales, criminales, suicidas y blicas. Las accidentales se producen con todos los agentes explosivos. Como ejemplo de explosiones criminales podemos mencionar los atentados polticos o terroristas en los que el explosivo puede colocarse de formas diversas (bicicleta- bomba, carta-bomba, carrobomba). La determinacin de las lesiones del sujeto puede brindar informacin sobre la naturaleza del explosivo, su cantidad y la posicin de ste respecto al sitio de la explosin. Las lesiones traumticas que se encuentran en el examinado varan de acuerdo a si su origen procede de la misma estructura mecnica o carcasa del artefacto explosivo o de la metralla que lo acompaa con el fin de multiplicar los daos o vctimas como tornillos, vidrios, etc, llamados proyectiles primarios o a si su origen es debido al derrumbamiento de habitaciones o edificios (proyectiles secundarios) o por la propia onda explosiva dando lugar al blast trauma o sndrome de explosin68, 69, 70 De ah que podamos agrupar las lesiones en mecnicas, trmicas y qumicas Entre las lesiones mecnicas encontramos desde simples contusiones superficiales hasta heridas profundas, fracturas, mutilaciones diversas producidas por el efecto propulsivo de la explosin que lanza mltiples objetos procedentes del explosivo
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Op. Cit. Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998
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Seanez. M. Gran diccionario del medio ambiente y de la contaminacin. Definiciones en Espaol con traduccin de los trminos al ingls y al francs. 2 Edicin. Mundiprensa. 1996. Espaa. 68 Pera C. CIRUGA, Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas. 2 edicin. Tomo I, Masson S.A. Barcelona, 1996 Op. Cit. Morales Mary Luz. Manual para la prctica de Autopsias,. Instituto Nacional de medicina Legal y Ciencias Forenses. Bogot. 2001 70 Op. It. Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998).
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como metralla, paredes de los recipientes o del medio ambiente, pero que tambin puede proyectar a la vctima contra planos resistentes (muros, rboles) o aplastamientos por derrumbamiento de edificaciones. Cuando el explosivo se presenta a manera de carta bomba o de cualquier elemento explosivo que pueda ser pisado son frecuentes las mutilaciones, lesiones en cara, estallidos de globo ocular, amputacin traumtica de las manos o los pies. Las lesiones trmicas pueden manifestarse como quemaduras que ocurren a consecuencia de la llama (fogonazo) originada de la explosin, o el calentamiento de los gases, o el incendio que pueda presentarse en el lugar del accidente. Las sustancias qumicas que puedan producirse como consecuencia de la explosin pueden dar lugar a irritacin por contacto y/o a intoxicacin con algunos gases tales como monxido de carbono, desprendidos por la misma explosin o de la combustin de elementos presentes en la escena71,72. El denominado sndrome de explosin o blast trauma se presenta por accin de la onda explosiva afectando rganos que contienen aire, en especial los pulmones, el tmpano y tracto gastrointestinal. En el pulmn se encuentra contusiones pulmonares, desgarros del parnquima y enfisema subcutneo. En el odo rupturas de membrana timpnica y en el tracto gastrointestinal rupturas de vsceras huecas.73
71Op.
Cit. Morales Mary Luz. Manual para la prctica de Autopsias,. Instituto Nacional de medicina Legal y Ciencias Forenses. Bogot. 2001 72 Op. Cit. Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998 Op. Cit. Morales Mary Luz. Manual para la prctica de Autopsias,. Instituto Nacional de medicina Legal y Ciencias Forenses. Bogot. 2001
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Mecanismo Biodinmico (aceleracin-desaceleracin, torsin, entre otros) Biodinmica es el estudio de cmo la energa, el movimiento y otras fuerzas afectan los organismos vivos. As pues, en estos casos las lesiones son la alteracin resultante de la aplicacin de una fuerza sobre el organismo; es decir, el cambio relativo en las dimensiones o forma de una estructura del cuerpo sometida a un esfuerzo. En estos casos la fuerza o combinacin de fuerzas, puede actuar de diversas maneras: Compresin axial: cuando la fuerza es aplicada sobre el eje del cuerpo o de un miembro, disminuyendo su longitud inicial (por ejemplo: fractura por aplastamiento simtrico de un cuerpo vertebral). Flexin y extensin: se aplica una fuerza que causa aumento de la longitud en la zona donde se produce la tensin y acortamiento por compresin en la zona contraria (por ejemplo: acuamiento vertebral, sndrome de latigazo cervical). Rotacin: aplicacin de fuerzas rotacionales sobre el eje del cuerpo o la extremidad, los cuales pueden estar fijos o girar en sentido contrario a la fuerza que se aplica (por ejemplo, ruptura del ligamento cruzado anterior de la rodilla).
Traccin: Esfuerzo a que est sometido un cuerpo por la accin de dos fuerzas opuestas que tienden a alargarlo. Segn la rigidez o elasticidad y del elemento traccionado y la fuerza aplicada ste se deformar o romper (por ejemplo: fracturas por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano).
Cizallamiento: deformacin producida en un slido por la accin de dos fuerzas opuestas, iguales y paralelas (por ejemplo, luxo fractura vertebral con deslizamiento).

Sus combinaciones.
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Cabe mencionar de manera particular el trauma crneo enceflico, en el cual la lesin traumtica est determinada por el agotamiento brusco de la energa cintica, bien de un agente externo que choca violentamente contra el crneo como sucede cuando ste es golpeado o bien del propio crneo que choca contra otra estructura interna o externa-, dependiendo de fuerzas externas de mayor o menor grado. Debido a la complejidad estructural del crneo y el sistema nervioso central, los mecanismos involucrados en el trauma craneoenceflico suelen ser variados y complejos, y en la mayora de los casos comprenden simultneamente varios factores biomecnicos, entre ellos: - Golpe-contragolpe: la segunda ley de Newton plantea que si una fuerza es aplicada a un cuerpo rgido le transmite aceleracin; esto es lo que ocurre en el crneo que al recibir un impacto directo, se acelera en forma lineal, angular o rotatoria. Cuando esta fuerza de aceleracin cesa, sobre todo en forma brusca, se genera entonces la desaceleracin o contragolpe que provoca lesiones a distancia del sitio donde ocurri el impacto primario directo74. Es decir, en el trauma craneoenceflico se pueden producir lesiones por golpe en el punto del impacto (coup) y por contragolpe (contre-coup) en el lado opuesto del cerebro. Cuando la cabeza est fija, un impacto contundente produce una lesin por golpe sin efecto de contragolpe; si la cabeza puede moverse libremente, el mismo impacto producir efecto de contragolpe y escaso efecto de golpe.75
74
Sabogal, R. , Moscote, L. Neurotrauma. Fundamentos para un manejo integral. Universidad de Cartagena, Cartagena, 2007.
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Corona, R. Manejo en cuidado intensivo del traumatismo craneo-enceflico severo Conferencia CIMC 2001 Tercer Congreso Internacional de Medicina Crtica en Internet, 2002 http://www.uninet.edu/cimc2001/conferencias/RCorona/index.html (junio 6 de 2007)
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- Vibracin: la cual ser de distinta frecuencia, debido a las diferentes composiciones y pesos especficos sobre los cuales acta la energa liberada por el trauma (hueso, duramadre, LCR, sustancia gris, sustancia blanca, ventrculos, ncleos basales, talo enceflico, etc). El cerebro tambin oscila en forma circular despus de cualquier golpe enrgico, lo que produce un patrn simtrico radial de lesiones hemorrgicas localizadas cerca de la lnea media. - Cavitacin: al ser desplazado el tejido nerviosos por la fuerza de la aceleracin y desaceleracin, se generan zonas o espacios de presin negativa, por lo general a distancia, con destruccin neuronal y extravasacin sangunea (Gross, 1958)76. - Cizallamiento: dada la consistencia blanda del SNC y la presencia de estructuras semirgidas (hoz del cerebro, tienda del cerebelo) y rgidas (como las anfractuosidades de la base del crneo, especialmente en las alas del esfenoides) el SNC sufre el mecanismo de cizallamiento al chocar con estas estructuras. Generalmente son lesiones muy graves, laceraciones, contusiones hemorrgicas, etc. ; este mecanismo explica la preferencia lesional de la punta del lbulo temporal y de la base del lbulo frontal.
- Degeneracin
neuronal: en el encfalo el impacto mecnico, per se, origina la degeneracin neuronal mediante tres mecanismos bsicos: Mecanismo lesional primario, responsable de las lesiones nerviosas vasculares; mecanismo secundario, responsable de las lesiones cerebrales producidas por alteraciones sistmicas; y, mecanismo neuroqumico que se inicia inmediatamente al trauma.
Mecanismo Asfixiante /Asfixia
Se menciona la asfixia, entendida desde el contexto de lesiones personales como una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos
Op. Cit. Sabogal, R. , Moscote, L. Neurotrauma. Fundamentos para un manejo integral. Universidad de Cartagena, Cartagena, 2007
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exceptuando los procesos patolgicos de origen natural. Es mecnica porque hace referencia al impedimento mecnico de la penetracin de aire en los pulmones77. Entre las asfixias mecnicas sobresalen, por su importancia mdico legal las que resultan de la compresin extrnseca del cuello: la ahorcadura y la estrangulacin; adems, la sumersin y la sofocacin en las que se incluye: la oclusin de los orificios respiratorios; la oclusin intrnseca de las vas respiratorias; la compresin toraco abdominal y la carencia de aire respirable. En cualquier tipo de asfixia mecnica cuando la exposicin a la carencia de oxgeno ha sido prolongada, aunque no lo suficiente para ocasionar la muerte, el lesionado puede relatar sentimientos de angustia, desvanecimiento y como hallazgos a la exploracin fsica se pueden observar petequias o hemorragias subconjuntivales o conjuntivales; petequias en cara y cuello e incluso en paladar78,79 Cuando se comprimen firmemente las estructuras cervicales de la vctima, se pueden encontrar mltiples excoriaciones y equimosis en cuello cuya distribucin vara de acuerdo al elemento empleado para su compresin: desde equimosis leves, puntiformes y difusas, hasta equimosis semiovales que dibujan los pulpejos del presunto agresor. Deben buscarse petequias en saco conjuntival, en conjuntiva, faciales, en cuello y paladar.80,81,82
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Negrin A y Cano Q. Anlisis mdicolegal de las asfixias mecnicas. http:://www.monografas.com/trabajos15/asfixias mecanicas/asfixias mecanicas.shtml Op. Cit. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura. (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. 79 Op. Cit. Negrin A y Cano Q. Anlisis mdicolegal de las asfixias mecnicas. http:://www.monografas.com/trabajos15/asfixias mecanicas/asfixias mecanicas.shtml 80 Op. Cit. Morales Mary Luz. Manual para la prctica de Autopsias,. Instituto Nacional de medicina Legal y Ciencias Forenses. Bogot. 2001 81 Op. Cit. Sabogal, R. , Moscote, L. Neurotrauma. Fundamentos para un manejo integral. Universidad de Cartagena, Cartagena, 2007 82 Op. Cit. Negrin A y Cano Q. Anlisis mdicolegal de las asfixias mecnicas. http:://www.monografas.com/trabajos15/asfixias mecanicas/asfixias mecanicas.shtml
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No es usual, en personas vivas la utilizacin de ahorcamiento ya que se requiere diferencia entre el tamao de la vctima y el agresor para poderla realizar. Una forma de asfixia mecnica de uso frecuente en tortura es la sofocacin mediante la colocacin de bolsa plstica cubriendo la cabeza. En este caso, el relato orienta la bsqueda de petequias o hemorragias subconjuntivales y conjuntivales. Tambin la sofocacin puede ser empleada por la oclusin de la boca y la nariz con la mano o con algn elemento blando en cuyo caso el relato orienta la bsqueda de hallazgos. Protocolo de Estambul En las asfixias por sumersin hay introduccin de un lquido, habitualmente agua, en las vas respiratorias la cual se puede presentar en casos de tortura (submarino hmedo) o de maltrato infantil en los que la cabeza de la vctima es sumergida. En tortura tambin puede producirse sumersin de la cabeza con aspiracin de sustancias que ocupan la va respiratoria (pimienta, etc) a lo que se denomina submarino seco. En estos casos el relato es de suma importancia para orientar la bsqueda de los signos de hipoxia consignados anteriormente. La hipoxia, de ser prolongada, puede desencadenar episodios de convulsiones que pueden requerir manejo hospitalario83. B. FSICOS:
Temperatura:
Op. Cit. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura. (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
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- Fro local: Exposicin de partes del cuerpo a temperaturas tisulares menores de 22 C. El mecanismo principal que produce la lesin es el trauma del endotelio capilar. Estas lesiones, denominadas heladuras, pueden ser: Grado I: Eritema, debido a la vasodilatacin que sigue a la vasoconstriccin inicial. Grado II: Flictenas, debidas a la salida de lquido y la formacin de edema; generalmente son de fcil cicatrizacin. Comprometen hasta dermis. Grado III: Escaras de color negruzco por necrosis isqumica de las partes blandas, debido a la hemoconcentracin y obturacin trombtica de los vasos84. - Calor local: traumatismo debido a la accin sobre el cuerpo de las llamas, el calor radiante, los lquidos o vapores a elevada temperatura y los slidos al rojo o en fusin. Causa quemaduras, las cuales se clasifican clnicamente de acuerdo con extensin y profundidad: Grado I: solo afectan la epidermis. Se caracterizan por producir eritema; enrojecimiento y dolor local. Son muy dolorosas y suelen reparar en cinco a diez das sin dejar cicatrices. Grado II: Las quemaduras de segundo grado afectan a toda la epidermis y a una porcin variable de la dermis. Pueden ser superficiales o profundas. Las superficiales se caracterizan por la formacin de flictenas; vesculas intra epidrmicas con lquido amarillento y halo congestivo y por ser muy dolorosa por la exposicin de algunas terminaciones nerviosas viables. En ausencia de infeccin suelen reparar a medida que se regenera el epitelio. En las de segundo grado profundas el dolor es menor
VargasAlvarado, E. Medicina Forense y Deontologa Mdica Primera Edicin. Editorial Trillas, S.A. de C.V. Mxico, D.F. 1991.
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porque hay pocas terminaciones nerviosas que sigan siendo viables85; afectan toda la dermis; no aparecen ampollas, puede haber dolor a la presin pero no al tacto, suelen dejar cicatriz a veces exagerada y en ocasiones requieren injerto cutneo86. Grado III: comprometen toda la epidermis y la dermis, con ausencia de clulas epidrmicas residuales que puedan regenerar la zona lesionada, por ello no pueden epitalizarse y solo curan con retraccin de la herida o con un injerto cutneo. La ausencia de dolor y de relleno capilar demuestran la prdida de los elementos nerviosos y capilares87. Se caracterizan por Escaras. Grado IV: las quemaduras de cuarto grado se refieren a situaciones donde el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, hueso, etc. Se caracterizan por carbonizacin; se destruye la piel y el tejido subyacente, incluyendo el hueso.88 El pronstico de las lesiones trmicas, depende tanto del grado como de la extensin. 89. En nios es conveniente calcular la superficie corporal afectada por una quemadura mediante grficas adecuadas correspondientes a los distintos grupos de edades como la grfica modificada de Shriners Hospital de Boston (fig. No. ...). La regla de los nueves usada en adultos puede usarse solo en nios mayores de 14 aos o como clculo aproximado para iniciar el tratamiento antes de trasladar el paciente a un centro de quemados. En las quemaduras pequeas que ocupan menos del 10% de la superficie corporal se puede emplear la regla de las palmas, sobre todo en pacientes tratados de manera ambulatoria. En los nios, la superficie comprendida entre el borde de la mueca y la base de los dedos, la
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Nelson Tratado de Pediatria. 17 Edicin

Op. Cit. Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998 Op. Cit. Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998
Op. Cit. VargasAlvarado, E. Medicina Forense y Deontologa Mdica Primera Edicin. Editorial Trillas, S.A. de C.V. Mxico, D.F. 1991.
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palma de la mano, corresponde al 1% de la superficie corporal90. Pendiente escanear la grfica. Es importante recordar que las quemaduras por cigarrillo se caracterizan por ser redondeadas u ovales y al cicatrizar suelen dejar una mcula de 5 a 10 mm de dimetro con centro hiper o hipopigmentado y una periferia hiperpigmentada; deben buscarse en casos de tortura y no son infrecuentes en maltrato infantil fsico91,92
Electricidad: El mecanismo por el cual se producen las lesiones se basa en la teora del efecto Joule: produccin de calor por la resistencia que se opone al paso de la corriente elctrica por un conductor. La piel opone resistencia a la entrada de la corriente, la cual puede variar dependiendo de varios factores (humedad, callosidades, etc.), razn por la cual se producir una lesin localizada en el punto de entrada. Dentro del cuerpo la electricidad sigue el camino de la menor resistencia que es la corriente sangunea. Las variedades del contacto permiten distinguir: 1. El contacto con un solo polo con derivacin de la corriente. Sucede cuando la vctima toca al conductor y a travs de su cuerpo la corriente deriva hacia la tierra, en la que descarga.
2.
El contacto bipolar o por cortocircuito. En este caso el cuerpo de la vctima no est en contacto con la tierra, pero se conecta a su vez
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Op. Cit.Nelson Tratado de Pediatria. 17 Edicin
Op. Cit. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura. (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. 92 Op Cit. Nelson Tratado de Pediatria. 17 Edicin

entre dos conductores.
3.
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El contacto a distancia o por arco elctrico o arco voltaico. Aqu la fuente elctrica no est en contacto con el cuerpo de la vctima, sino que en un momento determinado se establece un conductor que la vehiculiza formando un arco voltaico. Ocurre cuando la tensin de la corriente es muy elevada y la distancia entre el conductor y la vctima es reducida93. (Calabuig) Las lesiones externas que se observan con mayor frecuencia, son:
Marca elctrica: Seala la entrada de la corriente en el cuerpo. Es un relieve de 4 a 5 mm con una depresin central dura y gris. Si el contacto fue tangencial, tendr forma alargada. En regiones como las manos y los pies, la marca elctrica tiene aspecto de ampolla por el desprendimiento de la epidermis. Aunque es una lesin especfica de electrocucin que debe buscarse exhaustivamente, su ausencia no descarta el paso de electricidad. Metalizacin elctrica: Impregnacin de metal fundido del conductor en capas superficiales de la epidermis que desaparece con la descamacin cutnea entre tres y cinco das. Quemadura elctrica: Resultado del efecto Joule, es una escara negra apergaminada, de bordes netos, en sacabocados, sin reaccin inflamatoria. La piel est dura, anestsica y no sangra. A veces es amarilla.
Electricidad atmosfrica electrofulguracin: Generalmente mortales, los rayos y relmpagos producen una quemadura arborescente de superficie o en helecho (Flores de Lichtenberg) por la descarga. Generalmente de carcter accidental, laboral en muchos casos por descarga directa sobre trabajadores a la intemperie o cerca
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de centros de atraccin elctrica. Las quemaduras en estos casos son indoloras, punteadas, en bandas, crculos o surcos.94 C.
QUMICOS: Custicos: Son usados ocasionalmente con fines criminales o para hacer dao, o pueden estar involucrados en casos de lesiones accidentales. Pueden ser slidos o lquidos, y se pueden usar concentrados o en dilucin (solucin). Actan por intensa accin local ocasionando alteraciones destructivas de la piel y mucosas, con repercusin grave e inmediata sobre el estado general. La intensidad de las lesiones depende del tiempo de contacto y la concentracin de la sustancia. A continuacin, se resumen las principales caractersticas de las lesiones que pueden producir, segn los diferentes tipos de sustancias95: TIPO DE SUSTANCIA LESIONES CUSTICA CONTACTO CON LA PIEL
INGESTIN
Op. Cit. VargasAlvarado, E. Medicina Forense y Deontologa Mdica Primera Edicin. Editorial Trillas, S.A. de C.V. Mxico, D.F. 1991. 95 Ibid. VargasAlvarado, E. Medicina Forense y Deontologa Mdica Primera Edicin. Editorial Trillas, S.A. de C.V. Mxico, D.F. 1991.
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cidos: sulfrico, ntrico, Inorgnica clorhdrico, etc.
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Escaras secas y Amplia gama de duras (deshidratacin) daos en la porcin proximal del tubo digestivo: lcalis: Escaras hidrxido de hmedas y Slidos: sodio (soda blandas tienden a custica), (saponificacin). adherirse a la hidrxido de mucosa potasio glosofarngea, (potasa palatina y custica), etc. proximal del Edema, Fenol y sus hormigueo, sensacin de derivados quemadura, anestesia y posteriormente necrosis. esfago, provocando quemaduras profundas de disposicin irregular (vgr.
Orgnica

Reacciones que van desde la Formaldehdo simple . sequedad y enrojecimiento de la piel hasta alteraciones maculo papulosas, parestesias y edema angioneurtico.
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soda castica en cristales). Lquidos: causan dao difuso con ulceraciones y necrosis en esfago y estomago (vgr. cido sulfrico, clorhdrico, etc),
Txicos: Un txico o veneno es cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido, es capaz por sus propiedades fsicas o qumicas, de provocar alteraciones orgnicas o funcionales y an la muerte. 96 El txico puede ingresar al organismo como un slido, un lquido o un gas. Puede ingresar de una sola vez o en muy corto tiempo, a lo que llamamos dosis aguda o si ingresa en repetidas veces se llamar dosis crnica.97. Cuando se usa una sustancia con fines criminales se busca que los efectos sean ocasionados por la misma sustancia o como efecto
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Crdoba Daro. Toxicologa. Cuarta Edcicin. Editorial El Manual Moderno. Bogot, Colombia. 2001 Ibid Crdoba Daro. Toxicologa. Cuarta Edcicin. Editorial El Manual Moderno. Bogot, Colombia. 2001
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secundario de la sustancia administrada (por ejemplo la amnesia de una benzodiacepina). De ah que la sustancia empleada deba tener algunas caractersticas especiales tales como carecer de sabor, color y olor para evitar que sea percibida por la vctima; que sea de fcil adquisicin en el mercado; efectiva a bajas dosis y fcilmente soluble; que los efectos se produzcan con bajas dosis y que el cuadro clnico de presentacin pueda ser confundidos con alguna otra enfermedad.98 El cuadro clnico que presente la vctima ser variable de acuerdo al txico empleado lo cual deber orientar la bsqueda del mismo en casos de que el examen se produzca dentro de los primeros das de la instauracin del cuadro clnico o pueda ser documentado por la historia clnica cuando ha habido atencin en salud. Ante la sospecha de una intoxicacin por sustancias que produzcan un cuadro clnico de embriaguez, se debe tener en cuenta lo establecido en el Reglamento Tcnico Forense para la Determinacin de Embriaguez Aguda, Versin 01, Dic. 2005 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001183 de 2005).
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C.
BIOLGICOS:
Son bacterias, virus, hongos, que ocasionalmente pueden estar involucrados en lesiones personales, tortura, terrorismo entre otros. D. PSICOLGICOS Es el uso de presin psicolgica, ya sea orientada a vulnerar a las personas (vgr. amenazas, chantajes, confinamiento, etc.) o asociada a una
98
Op. Cit. Gisbert Calabuig J. A. Medicina Legal y Toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (espaa). 1998. en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.
99Disponible
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situacin de violencia en particular (vgr. violencia sexual, tortura, etc.) o a una situacin traumtica sostenida (vgr. maltrato infantil, abuso sexual, tortura), la cual en algunos casos, per se, puede desbordar la capacidad de adaptacin del yo de un individuo y desencadenar una situacin de enfermedad mental o sndrome psquico, incluso sin que medie un dao fsico ni orgnico. 100, 101, 102. Por su complejidad, en estos casos se requiere valoracin especializada por parte de un especialista en psiquiatra o psicloga forense. PATRONES DE LESIN
Lesin patrn: es aquella alteracin que por sus caractersticas permite correlacionar la lesin con un objeto causal. La tcnica para determinar el objeto que produce la alteracin o lesin, se basa en el estudio comparativo que se hace entre las caractersticas del objeto en cuestin y las marcas que, sobre otro elemento, deja su contacto o utilizacin.103
Caractersticas de clase: son aquellas obvias en un objeto, evidentes a simple vista, que sirven de tamizaje para definir si el objeto y la lesin son compatibles; si no corresponden, es evidente un sentido de exclusin. Ejemplo: las equimosis anguladas y sucesivas, que dibujan en la piel los eslabones de una cadena, son caractersticas de clase comunes al grupo de cadenas. Caractersticas individuales: son los detalles o minucias que hacen nico un objeto. Estas caractersticas se originan en
Mora, R. Actualizacin del dictamen mdico-forense por lesiones personales. En: Revista Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia; Aos 5 y 6, Vol. VI, Nos. 1 y 2, 1981 y 1982. 101 F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin y F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico. EnDSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Masson S.A., Barcelona, 1998. 102 Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes- Captulo VI Signos psicolgicos indicativos de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
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Morales M. L. Manual para la Prctica de Autopsias Mdico-legales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001.
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fenmenos naturales o propios de un artculo, en daos menores o protuberantes del mismo y, finalmente, en el desgaste irregular que resulta de su utilizacin. Ejemplo: Cuando examinamos las mismas huellas del caso anterior pero adicionalmente encontramos detalles en las mismas, que slo y exclusivamente pudieron ser originados por una cadena X, dados sus bordes con desgaste o dao particular. Para que una lesin sea til por sus caractersticas de patrn, debe reunir algunas cualidades: claridad y reproducibilidad de la impresin e individualidad. El anlisis de estas lesiones puede ser la base de posteriores investigaciones y decisiones, por lo cual deben ser documentadas y reportadas de tal modo, que luego de un cotejo, pueda llegarse a una de estas tres conclusiones: 1. Que un objeto en cuestin ha producido la marca sealada, con exclusin de todos los otros objetos. 2. Que el objeto estudiado se ha excluido y no ha podido producir la marca en cuestin. 3. Que no hay caractersticas individuales suficientes en la marca que permitan determinar si el objeto produjo o no la marca en cuestin.104
Patrn de lesiones: es aquella alteracin o conjunto de cambios que por sus caractersticas y/o localizacin, sugieren un mecanismo causal o una secuencia de eventos. Por ejemplo, un patrn de lesiones caracterstico en peatn atropellado por vehculo automotor sera: 1) lesiones por impacto directo -en adultos generalmente en miembros inferiores o la pelvis- producidas por el golpe inicial contra la parte ms saliente del vehculo; 2) lesiones por impacto secundario al ser lanzado y caer golpendose el cuerpo
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Ibid.
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o una parte del mismo, contra otras partes del vehculo o el pavimento 3) Lesiones por arrastre y/o aplastamiento. LESIONES PERSONALES El Cdigo Penal (Ley 599 de 2000), tipifica el delito en el Artculo111 del Ttulo I, Delitos contra la vida y la integridad personal, Captulo tercero, De las lesiones personales:Lesiones: El que cause a otro dao en el cuerpo o en la salud, incurrir en las sanciones establecidas en los artculos siguientes.... El bien jurdico protegido en este tipo penal es la integridad personal, que en su concepcin ms amplia incluye la integridad corporal, la integridad de la salud y la vida de relacin o integridad social. Desde el punto de vista jurdico forense, se entiende como lesiones personales toda alteracin orgnica, funcional, o squica, producida por la accin de un agente vulnerante ya sea fsico (mecnico, trmico), qumico, biolgico o psicolgico, utilizado por un tercero, sin que se produzca la muerte. Incapacidad mdico-legal El cdigo penal considera la incapacidad en el Artculo112, que dice: Incapacidad para trabajar o enfermedad. Si el dao consistiere en incapacidad para trabajar o enfermedad. La incapacidad mdico-legal es uno de los conceptos fundamentales de la pericia mdico-legal, utilizada como medida indirecta para definir la competencia y dosificar la sancin en aquellos casos en los cuales se investiga y procesa el delito de Lesiones Personales, slo o en concurso con otras conductas punibles. En el mbito forense los trminos
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incapacidad para trabajar o enfermedad a los que se refiere el Art. 112 del CP se asimilan al concepto de incapacidad mdico-legal. Desde la perspectiva jurdico-forense la incapacidad mdico-legal, se ha entendido como el tiempo necesario que se requiere para hacer entrar la parte enferma en las condiciones que constituyen la salud. 105 y no como una incapacidad laboral. Al respecto dice Jos Vicente Concha en su tratado de Derecho Penal No determina la ley cual sea la especie de enfermedad o incapacidad que se ha de tener en cuenta para medir el castigo. En esta materia hay opiniones diferentes: unos creen que la incapacidad de trabajar se refiere a las tareas habituales o profesionales, otros piensan que se refiere al trabajo corporal. La segunda opinin es la que prevalece entre los autores y en la jurisprudencia para la imposicin de la pena, en atencin al carcter de las heridas que se grada por el trmino que dura el individuo inhbil para trabajar corporalmente. De otra manera sucedera que el mayor o menor castigo no depender sino de la profesin u oficio del individuo lesionado, lo cual es inadmisible a todasB luces. 106 Se debe aclarar que el trmino trabajo corporal ha sido tomado en su concepcin ms amplia, es decir que no se refiere a la realizacin de ninguna labor, tarea o actividad en particular, por parte de una persona, sino a su funcionamiento integral que incluye tanto lo orgnico y material, como los aspectos funcionales y psquicos que hacen parte de la salud, independientemente del sexo, raza, edad u ocupacin del individuo afectado. En este sentido concuerdan buena parte de los autores en materia de Medicina Forense.107,108,109
Corte Suprema de Justicia. Sala de Casacin Penal, Bogot, Julio 24 de 1953. En: Gaceta Judicial, tomo LXXV, Pgs. 709-711. 106 Concha, J. Tratado de Derecho Penal. Citado por Uribe, G. En: Medicina legal y Psiquiatra Forense. Novena Edicin. Editorial Temis, Bogot, 1971.
105
Mora, R. Actualizacin del dictamen mdico-forense por lesiones personales. En: Revista Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia; Aos 5 y 6, Vol. VI, Nos. 1 y 2, 1981 y 1982.
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As pues, la incapacidad mdico-legal se define como el tiempo expresado en das que tarda el individuo en superar la etapa clnica aguda de la alteracin orgnica, funcional, o squica causadas e incluye la valoracin de la gravedad de la lesin determinada en funcin de la importancia del dao causado a la integridad personal. En la determinacin de la incapacidad mdico legal se deben tener en cuenta las condiciones especficas de la persona a evaluar como el sexo, la edad, el estado previo de salud y las circunstancias de produccin y manejo mdico de la lesin que puedan incidir en su evolucin. Debe evaluarse la afectacin de la salud de la persona de manera global e ntegra. Igualmente deben considerarse y anotarse las circunstancias de produccin de la lesin que si bien no afectan la reparacin de la misma y por tanto el tiempo de incapacidad, s ponen en riesgo al o a la lesionada. (Ejemplo: contexto de maltrato infantil, violencia intrafamiliar, tortura etc.) Estas circunstancias deben comunicarse a la autoridad en el acpite de comentarios.
Se concluye, entonces, que la incapacidad mdico-legal se fija nicamente con los criterios de tiempo de reparacin y gravedad de las lesiones. No es criterio para fijar la incapacidad mdico-legal la ocupacin del lesionado, ya que la incapacidad variara de acuerdo con la ocupacin de la persona y no con la gravedad del dao
Snchez, M. , Remolina, N. Manual de lesiones personales Coleccin Manuales de Medicina Forense pendiente ao etc. 109 Uribe, G. Medicina legal y Psiquiatra Forense. Novena Edicin. Editorial Temis, Bogot, 1971. .
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ocasionado; adems, el bien jurdico tutelado en el delito de lesiones personales, en todas las personas es el mismo: la integridad personal. Siempre que el perito pueda conocer integralmente las lesiones, podr tener criterio para fijar la incapacidad mdico-legal; por el contrario, si no se conoce magnitud, caractersticas y gravedad de la lesin, no podr fijar la incapacidad mdico-legal. . Teniendo en cuenta la normatividad penal, Art. 112 del Cdigo Penal vigente, la pena ser la misma si la incapacidad sobrepasa los 90 das, por lo que es importante fijar un lmite mximo de das de incapacidad medicolegal en aquellos casos en los cuales no se ha logrado el mximo de recuperacin del tejido o de superacin de la etapa aguda de la lesin. Entonces la gravedad ser reflejada por la secuela que pueda ser establecida y ya no por los das de la incapacidad medicolegal. En caso de que existan varias lesiones simultneas, la incapacidad se determina teniendo en cuenta los das de incapacidad que amerita colocar a la ms grave.
Incapacidad mdico-legal provisional es aquella que fija el perito mdico u odontlogo cuando las lesiones an se encuentran en proceso reparacin y se desconoce el resultado final de esa reparacin; constituye un pronstico terico que se hace sobre la duracin y gravedad de una lesin. La incapacidad provisional se puede modificar en posteriores reconocimientos, amplindose cuando se presentan complicaciones, o reducindose cuando la evolucin real de la lesin se da en menor tiempo al pronosticado. En los casos de complicaciones se fijar nueva incapacidad mdico-legal provisional en das contados siempre a partir de la fecha en que ocurrieron las lesiones. Es de aclarar que el trmino provisional como
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calificativo de la incapacidad mdico legal, hace referencia a un mientras evoluciona la lesin y no a un mientras se conocen historias clnicas o exmenes paraclnicos cuando estos son indispensables para conocer a cabalidad la magnitud, caractersticas y gravedad de la lesin. Es requisito necesario para establecer la incapacidad mdico legal aun provisional, el conocimiento a cabalidad de la lesin. Incapacidad mdico-legal definitiva se fija cuando las lesiones ya terminaron su proceso de reparacin biolgica correspondiente a la etapa clnica aguda y constituye un concepto sobre el tiempo real de reparacin. La incapacidad mdico-legal definitiva slo se modifica cuando en un examen posterior se cuenta con nuevos elementos de juicio que as lo indiquen y que no podan preverse al establecer la incapacidad, o se detecta que se cometi un error al fijarla, caso en el cual se deben especificar los motivos que justificaron tal modificacin. Excepcionalmente se puede fijar la incapacidad definitiva en lesiones en periodo de reparacin cuando se tiene un alto nivel de certeza de que no se presentarn complicaciones.
Secuelas mdico-legales Se entiende como secuela mdico-legal aqulla alteracin orgnica, funcional, o squica que afecta de manera considerable la forma y /o la funcin y que persiste o persistir ms all de la etapa clnica aguda. Las secuelas, al igual que la incapacidad mdico-legal, constituyen una medida til para definir aspectos procedimentales y de dosificacin de la sancin en Lesiones Personales.
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En ciertos casos, pueden presentarse simultneamente la incapacidad medico-legal y las secuelas. Al respecto ha dicho la Corte Suprema de Justicia: aparte de la incapacidad para trabajar, pueden producir las lesiones otros trastornos mediatos e inmediatos que causan alteraciones en la anatoma y esttica del cuerpo... En estos casos, pueden presentarse a un mismo tiempo la incapacidad, la deformidad y la perturbacin funcional, como en la amputacin de un miembro, la perdida de los ojos110... En todos los casos el perito debe documentar lo relativo tanto a la incapacidad mdico-legal, como a TODAS las secuelas encontradas al momento del examen. Corresponde al juez y no al perito determinar la pena, y en aquellos casos en los cuales se presentan varios resultados como consecuencia de un mismo acto lesivo de la integridad personal, la legislacin penal aporta principios tales como el de la Unidad Punitiva (Artculo117 C.P., Ley 599 de 2000), que sirven de fundamento al dosificar la pena. Carcter permanente o transitorio de las secuelas: Una secuela es de carcter transitorio cuando, una vez causada, la alteracin de la forma o funcin que le dio origen desaparece o pierde su carcter de ostensible, debido a la mejora ocurrida por el solo paso del tiempo o por un tratamiento ya efectuado, al momento del examen. El hallazgo y determinacin del carcter transitorio de una secuela, no significa que no se produjo la secuela, sino que habiendo existido la alteracin en la forma y/o en la funcin que la constitua, posteriormente por el slo paso del tiempo o por un tratamiento ya efectuado, esa alteracin se atenu, dej de ser notoria o desapareci.
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Corte Suprema de Justicia . Sala de Casacin Penal de Bogot, Julio 24 de 1953 .
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Por otra parte, se consideran de carcter permanente aquellas secuelas en las que la alteracin que les dio origen, una vez causada, persiste a pesar del paso del tiempo o de un tratamiento ya efectuado, al momento del examen. De conformidad con los artculos 113 a 118 del Cdigo Penal (Ley 599 de 2000), las secuelas medico-legales son las siguientes: A. DEFORMIDAD FSICA Artculo 113. Deformidad. Si el dao consistiere en deformidad fsica transitoria, la pena ser de prisin de uno (1) a seis (6) aos y multa de quince (15) a veinticinco (25) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Si fuere permanente, la pena ser de prisin de dos (2) a siete (7) aos y multa de veintisis (26) a treinta y seis (36) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Si la deformidad afectare el rostro, la pena se aumentar hasta en una tercera parte. Deformidad Fsica: Desde la perspectiva forense la deformidad se entiende como aquella alteracin que afecta externamente, de manera ostensible la esttica corporal, es decir la forma y/o la simetra del cuerpo en reposo o en movimiento. La alteracin debe ser notoria a simple vista, sin necesidad de que el observador se aproxime al examinado. El examen para estas valoraciones se hace con el paciente desnudo, sin importar si las ropas cubren o no el defecto. Ni el sexo, ni la moda, ni la edad, ni la ocupacin deben influir en esta apreciacin.
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Se debe aclarar que no toda cicatriz constituye una deformidad fsica; se requiere que altere la esttica corporal y que adems de ser visible sea notoria, es decir, ostensible. Por otra parte, no todas las deformidades fsicas se producen por cicatrices; existen muchas alteraciones que pueden afectar notoriamente la esttica corporal, en algunos casos evidentes tanto en reposo, como en movimiento (por ejemplo, una amputacin de la mano), y en otros tan slo con la persona en movimiento (por ejemplo; la cojera producida por una anquilosis de la rodilla). Para determinar la secuela de deformidad fsica debe tenerse en cuenta el concepto de presanidad, es decir, aquella alteracin que ya se encontraba presente en el individuo examinado previa a los hechos investigados. Para fijar la secuela debe tenerse en cuenta si la actual situacin empeora un defecto existente o si lo encontrado actualmente no supera dicho defecto. Por ejemplo, una amplia cicatriz de laparotoma en un sujeto que tiene que ser intervenido nuevamente mediante laparotoma por una herida penetrante en regin abdominal. Deformidad fsica que afecta el rostro: Cuando la deformidad afecta el rostro, se presenta un agravante punitivo. El rostro, desde el punto de vista forense, comprende el espacio anatmico delimitado en la parte superior por el borde de implantacin del cabello; lateralmente por el reborde de los pabellones auriculares, de forma tal que hacen parte del rostro; y en la parte inferior por el reborde del maxilar inferior. En conclusin, para efectos forenses, el rostro comprende el rea de visin que se tiene del rostro, vista por una persona de frente y a la misma altura, regin anatmica que debe evaluarse en todos los planos posibles (perfil, antero superior, etc) ya que puede presentarse un defecto que sea ms evidenciable en la vista de perfil, por ejemplo. De la misma manera
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que la secuela de deformidad fsica, en el rostro tambin debe tenerse en cuenta el concepto de presanidad. B. PETURBACIN FUNCIONAL: Artculo 114. Perturbacin funcional. Si el dao consistiere en perturbacin funcional transitoria de un rgano o miembro, la pena ser de prisin de dos (2) a siete (7) aos y multa de quince (15) a veinticinco (25) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Si fuere permanente, la pena ser de tres (3) a ocho (8) aos de prisin y multa de veintisis (26) a treinta y seis (36) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Se entiende por perturbacin funcional aquella disminucin o desmejora considerable de la funcin de un rgano o miembro sin que se pierda o anule la funcin. Tambin en este caso se requiere que la funcin se haya limitado de manera significativa, pues no toda disfuncin constituye una secuela mdico-legal. En el mbito jurdico-forense se considera como rgano, el conjunto de tejidos que interactan simultneamente en el ejercicio de una misma funcin. Equivale al concepto de sistema que se tiene en la medicina clnica. El trmino Miembro se refiere a cada una de las cuatro extremidades y al pene (miembro viril). Al respecto ha dicho la Corte Suprema de Justicia Tales expresiones (miembro/rgano) en el campo del derecho penal, hacen referencia a la funcin que el rgano o miembro desempea, y no al sentido anatmico que le asigna la medicina general 111.
111
OP. Cit. Corte Suprema de Justicia . Sala de Casacin Penal de Bogot, Octubre 23 de 1946.
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As pues, el concepto de rgano implica que todas aquellas funciones desempeadas por varias estructuras y tejidos conforman en su conjunto un solo rgano, por lo que deben ser valoradas de manera integral. Por ejemplo, el rgano de la excrecin urinaria est constituido por los dos riones, urteres, vejiga y uretra, pues dichas funciones se realizan con el concurso de ellos en forma conjunta. De igual forma, las dos manos constituyen el rgano de la prensin y las dos extremidades inferiores en su conjunto el rgano de la locomocin. A continuacin se mencionan y describen algunos de los principales rganos, en el sentido jurdico forense ORGANO rgano cardiovascular CONFORMADO POR Corazn y sistema circulatorio y sistema de conduccin rgano de la visin Globos oculares y conexiones (rgano par) nerviosas. rgano de la audicin Pabellones auriculares, odo (rgano par) externo, medio e interno bilateral y conexiones nerviosas. Regin olfatoria de la mucosa rgano de la olfacin nasal, nervio olfatorio, tracto olfatorio, bulbo olfatorio. Labios, los dientes, maxilares, rgano de la masticacin msculos masticatorios, lengua, paladar, Articulacin temporomandibular, glndulas masticatorias y conexiones nerviosas. Todas las estructuras anatmicas rgano de la digestin que hacen posible la deglucin, absorcin y eliminacin del
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alimento: esfago, estomago, intestinos delgado y grueso; hgado, vescula y conductos biliares glndulas endocrinas y exocrinas vinculadas al sistema digestivo. rgano de la locomocin Cintura plvica y estructuras (rgano par) msculo esquelticas y neurovasculares de ambos miembros inferiores. Para el equilibrio se requiere el rgano del equilibrio funcionamiento adecuado de por lo menos dos de los siguientes mecanismos: confirmacin visual de la posicin; confirmacin no visual de la posicin (propiosepcin-sistema vestibular); integridad funcional cerebelosa.112. rgano sistema nervioso Cerebro, cerebelo, puente, bulbo central raqudeo, medula espinal y pares craneales, los cuales se encuentran protegidos por el crneo y la columna vertebral. rgano sistema nervioso Plexo cervical, braquial, dorsal, perifrico lumbar y sacro, y los nervios que de ellos se derivan incluyendo sistema autnomo (simptico y parasimptico). Estructuras msculo-esquelticas rgano de la prensin
112
Rusell, S. , Triola, M. The Precise Neurological Exam, Lesson. VII. Coordination, Gait and Rhomberg Test NYU School of Medicine, Department of Neurosurgery. http://edinfo.med.nyu.edu/courseware/neurosurgery/coordination.html (julio 26 de 2007)

(rgano par)
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y neurovasculares de ambos manos, Pulgar y dedo ndice para la pinza. Pulgar y los otros 4 dedos para el agarre. rgano de la sexualidad Glndulas mamarias, vagina, femenina vulva y las estructuras, conexiones nerviosas y mecanismos neuroendocrinos que en ella intervienen. rgano de la gestacin Vagina, tero, trompas, ovarios y las estructuras, conexiones nerviosas y mecanismos neuroendocrinos que en ella intervienen. rgano de la reproduccin y Testculos, conductos deferentes, sexualidad masculina vesculas seminales, prstata, uretra, pene, conexiones nerviosas y mecanismos neuroendocrinos que en ella intervienen. rgano Urinario Riones, urteres, vejiga, uretra, y estructuras msculo esquelticas y neurovasculares que en ella intervienen rgano respiratorio Nariz, rinofaringe, traquea, bronquios, pulmones, diafragma y todas las Estructuras msculo esquelticas y nerviosas que en ella intervienen rgano de la fonacin Nariz, Cavidad oral, lengua, dientes incisivos, faringe, laringe Estructuras msculo esquelticas y nerviosas que en ella

rgano linfoimunohematopoytico Organo tegumentario
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intervienen. Timo, amgdalas (especialmente en nios), bazo, medula sea, vasos y ganglios linfticos. Piel y sus anexos, tejido celular subcutneo.
C. PERTURBACIN PSQUICA: Artculo 115. Perturbacin psquica. Si el dao consistiere en perturbacin psquica transitoria, la pena ser de prisin de dos (2) a siete (7) aos y multa de veintisis (26) a cuarenta (40) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Si fuere permanente, la pena ser de tres (3) a nueve (9) aos de prisin y multa de veintisiete (27) a cincuenta (50) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Perturbacin psquica primaria: Se define como un dao o desmejora en la salud mental del ofendido causado sin que medie un dao fsico u orgnico. En este caso, los agentes vulnerantes son actuaciones o mecanismos psicolgicos tales como amenazas, chantajes, coaccin que obligan a la persona a vivir una experiencia frustrante o lesiva, la cual desborda su capacidad adaptativa normal frente a un estimulo determinado o estrs y ocasiona una alteracin psquica que interfiere de manera importante con su adecuado desenvolvimiento personal y social.
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Dentro de estos casos podran estar las vctimas de tortura, secuestros y delitos sexuales, as como de lesiones personales causadas por violencia psicolgica.
Perturbacin psquica secundaria a un dao en el sistema nervioso central: Se define como una alteracin en la salud psquica secundaria a una lesin que comprometi una estructura del sistema nervioso central, donde es posible correlacionar directamente el dao estructural con la sintomatologa neuro-psicolgica. Estos casos corresponden a pacientes con trastorno mental orgnico. Por ejemplo, un paciente que sufre trauma craneoenceflico con lesin frontal, y secundario a este presenta un sndrome caracterizado por pasividad marcada, falta de iniciativa, indiferencia, labilidad emocional y cambios del comportamiento; estos sntomas neuropsicolgicos, caractersticos de un dao en el lbulo frontal, configuran el diagnstico de sndrome de lbulo frontal, demostrable por examen clnico y pruebas neuro-psicolgicas y que corresponden a una secuela del tipo perturbacin psquica secundaria a un dao en el sistema nervioso central.
Perturbacin psquica secundaria a una lesin corporal que no interesa el sistema nervioso central: Se define como una alteracin de la salud psquica causada por una lesin orgnica (dao en el cuerpo o en la salud fsica), en sitios diferentes del sistema nervioso central, revestidos de especial importancia psicolgica. En estos casos se debe demostrar: Ocurrencia de las lesiones (dao corporal o en la salud fsica).
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Presencia de signos y sntomas de alteracin de la salud mental, que exceden la capacidad adaptativa normal de la persona. Correlacin cronolgica y nexo de causalidad entre la ocurrencia de las lesiones, los signos y sntomas de alteracin de la salud mental. La perturbacin psquica puede ser permanente o transitoria, segn perdure durante toda la vida del paciente o, por el contrario, cuando el solo paso del tiempo, o un tratamiento efectuado, haya restablecido el equilibrio psquico y la salud mental que tena el paciente antes de la lesin. Por su complejidad, especialmente cuando se sospecha perturbacin psquica primaria o perturbacin psquica secundaria a una lesin corporal que no interesa el sistema nervioso central, estos casos requieren de una valoracin especializada por parte de un especialista en psiquiatra o psicloga forense. D. PRDIDA ANATMICA O FUNCIONAL: Artculo 116. Prdida anatmica o funcional de un rgano o miembro. Si el dao consistiere en la prdida de la funcin de un rgano o miembro, la pena ser de seis (6) a diez (10) aos de prisin y multa de veinticinco (25) a cien (100) salarios mnimos legales mensuales vigentes. La pena anterior se aumentar hasta en una tercera parte en caso de prdida anatmica del rgano o miembro. Perdida funcional: Se llama prdida funcional de rgano a la anulacin completa o casi completa de la funcin del mismo, con la conservacin de la estructura anatmica. A diferencia de la perturbacin funcional, en la que hay
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una disminucin o desmejora en la funcin de un rgano, en la prdida funcional existe una supresin o anulacin de la funcin principal del rgano; por ejemplo, cuando una persona sufre una intoxicacin con alcohol metlico y como consecuencia presenta amaurosis bilateral. En lo que a las cuatro extremidades respecta, existe prdida funcional de miembro, cuando se ha perdido completamente la funcionalidad de uno de lo miembros, a pesar de conservarse las estructuras anatmicas (por ejemplo una monopleja).Tambin se configura una prdida funcional de miembro, cuando se ha realizado una amputacin, as:
-
Miembro inferior derecho o izquierdo (segn el caso): a cualquier nivel desde los platillos tibiales hasta por encima del calcneo -pierde el apoyo-. Miembro superior derecho o izquierdo (segn el caso): a cualquier nivel por debajo del codo hasta las articulaciones metacarpofalngicas; si es a nivel de stas ltimas, deben estar comprometidos los cinco dedos. Para el caso del miembro viril existe prdida funcional cuando se ha perdido completamente la funcionalidad del mismo a pesar de conservarse su estructura anatmica.
Perdida anatmica: extraccin Existe prdida anatmica de rgano cuando se produce la extirpacin completa o casi completa del rgano, es decir de las estructuras principales que interactan simultneamente en el ejercicio de una
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misma funcin.113 Por ejemplo, la enucleacin de ambos ojos constituye una perdida anatmica del rgano de la visin; la amputacin de las dos manos constituye una prdida anatmica del rgano de la prensin, una histerectoma constituye una prdida anatmica del rgano de la gestacin. La prdida anatmica de un miembro inferior se configura cuando se ha realizado su desarticulacin del tronco, o su amputacin a cualquier nivel desde los cndilos femorales hacia arriba. La prdida anatmica de un miembro superior, cuando ste se desarticula o se amputa a cualquier nivel por encima del codo. Para el caso del miembro viril se considera prdida anatmica la amputacin del pene a cualquier nivel. AGRAVANTES PUNITIVOS Constituyen agravantes de las sanciones establecidas en los artculos anteriores (Arts. 111, 112, 113,114, 115, 116, ya mencionados), que igualmente deben ser considerados en el examen mdico-legal, los siguientes: Parto o aborto preterintencional Artculo 118 Parto o aborto preterintencional. Si a causa de la lesin inferida a una mujer, sobreviniere parto prematuro que tenga consecuencias nocivas para la salud de la agredida o de la criatura, o
Como ya se menciono, al respecto ha dicho la Corte Suprema de Justicia Tales expresiones (miembro/rgano) en el campo del derecho penal, hacen referencia a la funcin que el rgano o miembro desempea, y no al sentido anatmico que le asigna la medicina general. Op cit. Corte Suprema de Justicia . Sala de Casacin Penal de Bogot, Octubre 23 de 1946.
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sobreviniere el aborto, las penas imponibles segn los artculos precedentes, se aumentarn de una tercera parte a la mitad. En el contexto del delito de lesiones personales, se entiende por aborto la muerte del fruto de la gestacin en cualquier momento antes de su nacimiento, como consecuencia de las lesiones inferidas a la madre. Por parto prematuro se entiende el nacimiento pretrmino del feto vivo. La norma contempla que adems en estos casos, debe conllevar consecuencias nocivas para la salud del beb. (ver numeral 4.2.2.5). Otros: Artculo 119. Circunstancias de agravacin punitiva. Cuando con las conductas descritas en los artculos anteriores, concurra alguna de las circunstancias sealadas en el artculo 104, las respectivas penas se aumentarn de una tercera parte a la mitad. Cuando las conductas sealadas en los artculos anteriores se cometan en nios y nias menores de catorce (14) aos las respectivas penas se aumentarn en el doble. 114 Entre las circunstancias de agravacin contempladas en el artculo 104 (circunstancias de agravacin punitiva que aplican tanto a homicidio como a lesiones personales), para efectos forenses, cabe resaltar las siguientes: - Si la conducta se cometiere con sevicia (numeral. 6, art. 104 C.P). - Si la conducta se cometiere colocando a la vctima en situacin de indefensin o inferioridad o aprovechndose de esta situacin (numeral. 7, art. 104 C.P).
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Modificado por el artculo 200 de la Ley 1098 de 2006, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia.
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- Si la conducta se cometiere con fines terroristas o en desarrollo de actividades terroristas (numeral. 8, art. 104 C.P). - En casos de lesiones culposas las circunstancias de agravacin punitiva son las mismas que se contemplan en el artculo 110 del C. P. para el homicidio, es decir: si al momento de cometer la conducta en agente se encontraba bajo el influjo de bebida embriagante o de droga o sustancia que produzca dependencia fsica o squica y ello haya sido determinante para su ocurrencia o/y si el agente abandona sin justa causa el lugar de la comisin de la conducta.
TORTURA Y OTROS TRATOS CRUELES, INHUMANOS DEGRADANTES
El Cdigo Penal (Ley 599 de 2000), en su artculo 178, tipifica el delito de Tortura, as: Articulo 178: Tortura. El que inflija a una persona dolores o sufrimientos115, fsicos o psquicos, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o confesin, de castigarla por un acto por ella cometido o que se sospeche que ha cometido o de intimidarla o coaccionarla por cualquier razn que comporte algn tipo de discriminacin incurrir en prisin de ocho a quince aos, multa de ochocientos (800) a dos mil (2.000) salarios mnimos legales vigentes, e inhabilitacin para el ejercicio de derechos y funciones pblicas por el mismo trmino de la pena privativa de la libertad. En la misma pena incurrir el que cometa la conducta con fines distintos a los descritos en el inciso anterior.
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La expresin gravescon que originalmente se calificaban los dolores o sufrimientos en el texto original del artculo 178 de la Ley 599 de 2000, fue declarada inexequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C- 148 de febrero 22 de 2005
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No se entender por tortura el dolor o los sufrimientos que se deriven nicamente de sanciones lcitas o que sean consecuencia normal o inherente a ellas. El bien jurdico protegido en general en el primer caso es la libertad individual y otras garantas, y de manera particular, la autonoma personal. Por otra parte, el Cdigo Penal, en el Ttulo II Delitos contra personas y bienes protegidos por el Derecho Internacional Humanitario, tipifica en trminos similares esta conducta, para aquellos casos en los cuales el sujeto pasivo es una persona protegida por el Derecho Internacional Humanitario: Artculo 137: Tortura en persona protegida. El que, con ocasin y en desarrollo de conflicto armado, inflija a una persona dolores o sufrimientos116, fsicos o squicos, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o confesin, de castigarla por un acto por ella cometido o que se sospeche que ha cometido, o de intimidarla o coaccionarla por cualquier razn que comporte algn tipo de discriminacin, incurrir en prisin de.... La expresin gravescon que originalmente se calificaban los dolores o sufrimientos en el texto original de los artculos 137 y 178 de la Ley 599 de 2000, fue declarada inexequible por la Corte Constitucional mediante sentencia, C- 148 de febrero 22 de 2005 Adicionalmente, en su artculo 146 establece: Tratos inhumanos y degradantes y experimentos biolgicos en persona protegida. El que, fuera de los casos previstos expresamente como conducta punible, con
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La expresin gravescon que originalmente se calificaban los dolores o sufrimientos en el texto original del artculo 137 de la Ley 599 de 2000, fue declarada inexequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C- 148 de febrero 22 de 2005
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ocasin y en desarrollo de conflicto armado, inflija a persona protegida tratos o le realice prcticas inhumanas o degradantes o le cause grandes sufrimientos o practique con ella experimentos biolgicos, o la someta a cualquier acto mdico que no est indicado ni conforme a las normas mdicas generalmente reconocidas incurrir, por esa sola conducta, en prisin de... A este respecto, se debe destacar que en lneas generales, tanto en nuestra legislacin penal, como desde el punto de vista del Derecho Internacional, los elementos comunes esenciales a considerar en estos casos, van mucho ms all de las lesiones per se, centrndose en los dolores o sufrimientos, as como en los tratos o prcticas inhumanas o degradantes, infligidos a una persona de manera deliberada o intencional, con el fin de obtener informacin o confesin, castigarla, intimidarla o coaccionarla, entre otros. Segn el Protocolo de Estambul, la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos crueles, inhumanos y degradantes, tiene como objetivo general el de aclarar los hechos en relacin con presuntos incidentes de tortura, con miras a identificar a los responsables de los incidentes y facilitar su procesamiento y/o utilizar la informacin en el contexto de otros procedimientos dirigidos a obtener compensacin para las vctimas, lo cual incluye no slo una indemnizacin, sino tambin los medios para obtener atencin mdica y rehabilitacin117. Adems de documentar las alteraciones encontradas (signos de trauma, agentes y mecanismos traumticos, incapacidad y/o secuelas medicolegales, etc.), buscar y recolectar evidencia fsica, en estos casos la
117
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes Captulo III Investigacin Legal de la Tortura , (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
90
evaluacin mdico-legal tiene como propsito fundamental suministrar una opinin experta sobre el grado de consistencia entre los hechos relatados por parte del examinado durante la entrevista (as como cualquier otra informacin al respecto disponible al momento del examen, si la hubiere -vgr. acta de inspeccin de escena, historia(s) clnica(s), etc.-), y los hallazgos del examen clnico forense de la presunta vctima. Igualmente, el perito debe identificar e informar sobre las necesidades de salud y de proteccin del examinado, para su atencin efectiva por parte de los servicios de salud y de proteccin de carcter pblico o privado118. DEFINICIONES CONCEPTUALES Cadena de custodia: Es el procedimiento que se aplica para garantizar la permanencia de las condiciones de integridad, identidad, preservacin, seguridad, continuidad y registro de los elementos fsicos de prueba, as como la documentacin de los cambios hechos en ellos por cada custodio, desde que estos son encontrados y recolectados, hasta la finalizacin de la cadena por orden de la autoridad competente.119,120,121 Dao: el dao se define genricamente como un perjuicio o deterioro en el cuerpo o la salud de un individuo122 . La Real Academia de la Lengua define la accin de daar como causar menoscabo, detrimento, dolor o molestia. La doctrina jurdica define el dao como un menoscabo que a consecuencia de un evento determinado
118
Ibid Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes Captulo III Investigacin Legal de la Tortura , (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. 119 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Reglas de Oro de la Cadena de Custodia, 1998.
120 121
Resolucin No. 01890 de 2002, Fiscala General de la Nacin. Artculo 254 y 255, Ley 906 de 2004 (C.P.P.).
122Diccionario
de la Lengua Espaola 2005 Espasa-Calpe S.A., Madrid. En: Wordreference.com Diccionario de la Lengua Espaola 2007 www.wordreference.com/definicion/dao. (Marzo 13 de 2007)
91
sufre una persona en sus bienes vitales naturales, en su propiedad o en su patrimonio y del cual haya de responder otra y desde una perspectiva forense como Toda alteracin fsica o psquica causada por agentes mecnicos, fsicos, qumicos o biolgicos, derivados de una accin exgena de carcter doloso o no123 Documento: Informacin y su medio de soporte, el cual puede ser papel, medio magntico, ptico u electrnico. Para los efectos del presente Reglamento Tcnico, se definen genricamente tres grandes tipos de documentos: Documentos de soporte: son aquellos que fundamentan la actuacin pericial y contienen la informacin que el perito debe conocer (previamente y durante todas las etapas del proceso), integrar y analizar, para orientar el abordaje integral forense de la vctima e interpretar los resultados de la prueba pericial dentro del contexto de la investigacin, en cada caso.
Documento de referencia: son documentos que contienen los requerimientos procedimentales bsicos que se deben conocer y utilizar como referente o gua para el desarrollo de las actividades en cada una de las etapas del proceso (actividades), as como aquellos documentos sobre aspectos particulares relativos a algn procedimiento especfico (instructivos y otros, los cuales se incluyen como anexos). Documentos por generar: son los documentos y otros registros escritos, grficos y fotogrficos, entre otros, que se deben generar o producir durante las diferentes etapas del proceso.
Elementos materiales probatorios y evidencia fsica: son parte de los medios cognoscitivos en la indagacin e investigacin; se encuentran sealados de manera enunciativa en el artculo 275 del Cdigo de Procedimiento Penal (Ley 906 de 2004) y tienden a
Op. Cit. Gisbert Calabuig, J. A. Medicia Legal y toxicologa. Quinta edicin. Editorial Masson. Barcelona (Espaa). 1998.
123
92
demostrar la realidad del hecho y a sealar al autor y partcipes del mismo 124. Son elementos materiales probatorios y evidencia fsica, entre otros: huellas, rastros, manchas, residuos, vestigios y similares, dejados por la ejecucin de la actividad delictiva; armas, instrumentos, objetos y cualquier otro medio utilizado para la ejecucin de la actividad delictiva; los elementos materiales descubiertos, recogidos y asegurados en desarrollo de diligencia investigativa de registro y allanamiento, inspeccin corporal y registro personal; y los descubiertos, recogidos y custodiados por el Fiscal General o por el fiscal directamente o por conducto de servidores de polica judicial o de peritos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, o de laboratorios aceptados oficialmente125 Lesin: Dao o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una enfermedad.126 Para los efectos de este reglamento tcnico se entiende como Lesin en Clnica Forense, toda alteracin orgnica, funcional, o squica, producida por la accin de un agente vulnerante ya sean fsico (mecnico, trmico), qumico, biolgico o psicolgico, utilizado por un tercero, sin que se produzca la muerte. Perito: Es un experto en determinada tcnica, ciencia, arte o conocimiento especializado, quien previa solicitud conforme con la legislacin colombiana pertinente, realiza un reconocimiento, examen, estudio o valoracin relativo a su rea de conocimiento; reporta sus acciones, observaciones, anlisis y resultados, en el respectivo informe pericial (por escrito); y, cuando es citado, comparece en audiencia,
Cdigo de Procedimiento Penal. Ley 906 de 2004. Capitulo II. Actuaciones que no requieren autorizacin Judicial previa para su realizacin. Artculo 213. Inspeccin del lugar del hecho. 125 Cdigo de Procedimiento Penal. Ley 906 de 2004. Titulo I. Medios cognoscitivos en la Indagacin e Investigacin. Capitulo nico. Elementos Materiales probatorios evidencia fsica e informacin. Artculo 275. Elementos materiales probatorios y evidencia fsica. 126 Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola. www.drae.rae.es/ (Marzo 13 de 2007)
124

para rendir su testimonio experto y 127 contrainterrogado, al respecto (oralmente) . ser interrogado
93
Tortura: Para los efectos de este reglamento se entiende como tortura la definicin mdica adoptada por la Asociacin Mdica Mundial, en la Declaracin de Tokio: El sufrimiento fsico o mental inflingido en forma deliberada, sistemtica o caprichosamente por una o ms personas, que actan solas o bajo las rdenes de cualquier autoridad, para forzar a otra persona a entregar informaciones, hacerla confesar o por cualquier otra razn.128
Traslado: Es el movimiento que se hace de los elementos materia de prueba y evidencia fsica, de un sitio a otro129. Traspaso: Es el acto por el cual un custodio entrega la guarda y responsabilidad de la escena del crimen y los elementos materia de prueba y evidencia fsica a otro custodio.130
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos y proporciona evidencia de las actividades desempeadas.131
Registro de cadena de custodia: Es la historia exhaustiva y documentada de cada traspaso y traslado del material fsico de prueba durante el desarrollo del proceso judicial. Permite verificar la identidad, el estado
127
Ley 906 de 2004 Artculo 405: Procedencia. La prueba pericial es procedente cuando sea necesario efectuar valoraciones que requieran conocimientos cientficos, tcnicos, artsticos o especializados. Al perito le sern aplicables, en lo que corresponda, las reglas del testimonio; Artculo 406: Prestacin del servicio de peritos. El servicio de peritos se prestar por los expertos de la polica judicial, del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, entidades pblicas o privadas, y particulares especializados en la materia de que se trate.
128
Declaracin de Tokio de la Asociacin Mdica Mundial. Normas Directivas para Mdicos con respecto a la Tortura y otros Tratos o Castigos crueles, inhumanos o degradantes, impuestos sobre personas detenidas o encarceladas. Adoptada por la 29 Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, Octubre 1975. http://www.wma.net/s/policy/c18.htm (Abril 27 de 2007). 129 Resolucin 0-6394 de 2004 Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio, Fiscala General de la Nacin. 130 Ibid
131
Norma ISO 9000:2000 (ES), Sistemas de Gestin de Calidad , Fundamentos y Vocabulario. Numeral 3.7.6.
94
y condiciones originales de los elementos materiales probatorios o evidencia fsica , as como las modificaciones realizadas a estos; establecer la ruta seguida por dichos elementos; determinar su lugar de permanencia y la persona responsable de la custodia en cada el lapso de tiempo. 132,133,134, 135 En Colombia, el registro de cadena de custodia se debe efectuar en el formato establecido en la normatividad vigente sobre procedimientos de cadena de custodia.136
132 Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Reglas de Oro de la Cadena de Custodia, 1994 y 1998; Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual versin 01, noviembre de 2002 (Resolucin 000586 de 2002). INML y CF-FNUAP, 2002. Pg. 26; 133 Fiscala General de la Nacin, Op. Cit. 13. Artculo 10.
134 135
Ley 906 de 2004 (C.P.P.), artculo 254.
Fiscala General de la Nacin, Resolucin 0-6394 de 2004 Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio . 136 Fiscala General de la Nacin, Resolucin 0-6394 de 2004 Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio y Resolucin 0.2770 de 2005 por la cual se modifica el Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia adoptado mediante Resolucin 0-6394 de 2004.

II El proceso de Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense
95
Este proceso constituye un eslabn en la cadena de atencin que debe brindarse al lesionado, el cual se debe articular y coordinar con todos los dems procedimientos de otras instancias que lo anteceden y que lo siguen, desde el conocimiento o la sospecha de la comisin de un delito, hasta la atencin de la vctima y el juzgamiento. La atencin forense de una persona viva en la investigacin de lesiones, busca aportar desde la prueba pericial elementos y evidencias, psquicas y fsicas, debidamente contextualizadas y analizadas, que en conjunto con las dems pruebas, faciliten al juzgador tipificar el delito; igualmente, brindar el apoyo y la orientacin que el lesionado y su familia requieren. OBJETIVOS Proporcionar una atencin que respete la dignidad del examinado dentro de la investigacin de lesiones y, cuando sea del caso, contribuir a restituir sus derechos violentados. Apoyar a las autoridades penales, de polica y administrativas mediante el aporte de un examen pericial idneo sobre valoracin de lesiones en clnica forense. Garantizar la documentacin adecuada, precisa y clara de la actuacin pericial, mediante el registro de los procedimientos efectuados, las observaciones y hallazgos del examen clnico forense y pruebas paraclnicas complementarias, as como la consolidacin e
96
interpretacin de los resultados considerados en el contexto del caso que se investiga. Garantizar la adecuada recoleccin, manejo, preservacin y cadena de custodia de los elementos fsicos materia de prueba Coordinar la atencin efectiva de las necesidades de salud fsica y psquica, as como de proteccin y de justicia del examinado, para lo cual se requiere de una atencin integral de la problemtica que debe ser abordada, segn cada caso, en forma intersectorial, interinstitucional e interdisciplinaria. CONDICIONES El proceso abordaje integral de lesiones en clnica forense hace parte de un modelo de atencin integral, interinstitucional e intersectorial. Por lo tanto, para garantizar el logro de sus objetivos deben existir canales efectivos de comunicacin y coordinacin entre las distintas instituciones y organismos involucrados (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Fiscala General de la Nacin, organismos de Polica Judicial, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Defensoras y Comisaras de Familia, hospitales y centros de salud de carcter pblico o privado, entre otros). La valoracin clnica forense sobre lesiones debe ser solicitada por escrito, conforme con la legislacin colombiana pertinente, segn el caso1; en dicha solicitud se debe aportar la informacin indispensable para orientar la realizacin del examen y la interpretacin de los resultados dentro del contexto del caso especfico (tal como el hecho que se investiga, el motivo de la peritacin y las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que ocurrieron los hechos, entre otros).
1
Citada en el Marco Legal de este Reglamento Tcnico Forense.
97
La valoracin de lesiones en clnica forense tambin procede a criterio del perito, en aquellos casos en los cuales durante la prctica de otra prueba (P.ej: delitos sexuales, embriaguez, determinacin de edad, etc. ) los hallazgos lo ameriten. Con base en la informacin general y particular del caso, es necesario que se evale la pertinencia y necesidad de la prueba, frente a posibles vulneraciones de los derechos de la persona por examinar.
La valoracin clnica forense sobre lesiones (incluyendo la toma de muestras biolgicas), requiere el consentimiento libre e informado de la persona por examinar o de su representante legal si esta fuere incapaz, y cuando se trate de un menor de edad, de sus padres, representantes legales o en su defecto el defensor de familia o la Comisara de Familia y a falta de estos, el personero o el inspector de familia1,2. En todo caso, en los reconocimientos mdicos que deban practicarse a nios, nias y adolescentes vctimas de delitos, se tendr en cuenta su opinin al respecto3. El consentimiento debe ser escrito y debe ir precedido de una explicacin sobre los procedimientos que se van a efectuar y el objetivo de los mismos.
En el evento en que la persona adulta o el menor por examinar se rehse a la prctica del estudio (incluso existiendo el consentimiento firmado por los padres, representantes legales, defensor de familia, comisario de familia, personero o inspector de familia, segn el caso), se requiere una orden emitida por un Juez de Control de Garantas para
Artculo 250 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.). Artculo 193, numeral 8, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006) Artculo 193, numeral 8, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006)
2 3

su realizacin4,5, DESCRIPCIN DEL PROCESO
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En este proceso se incorporan aspectos inmersos en la prestacin del servicio forense integral tales como: el respeto a la dignidad humana del examinado, el reconocimiento de sus necesidades y expectativas de salud fsica y psquica, la aplicacin del mtodo cientfico en el desarrollo de las valoraciones mdica y psicolgica, y el manejo tcnico de los elementos de prueba recolectados y asociados con la investigacin en casos de lesiones. El proceso cubre todas las actividades a desarrollar, desde la recepcin de la solicitud para la atencin forense del examinado, hasta el envo del informe pericial integrado y contextualizado en el hecho objeto de la investigacin. Incluye la realizacin de la entrevista inicial y el examen mdico legal; la recepcin y/o recoleccin y manejo de los elementos materiales probatorios o evidencia fsica; la interconsulta a los laboratorios forenses para la realizacin de los estudios y anlisis correspondientes; la identificacin de las necesidades de salud o proteccin del examinado y su remisin a los organismos de salud o la informacin al respecto a la autoridad competente, para que reciba la atencin requerida. Incluye a los peritos de las reas de clnica y odontologa forense, y de los laboratorios forenses del sistema mdico-legal, y a todos los profesionales mdicos y odontlogos o de reas afines que participen en el abordaje forense integral en la investigacin de lesiones y deban rendir el respectivo informe pericial, en todo el territorio nacional. Igualmente, al personal auxiliar y administrativo (tales como secretarios, enfermeras, auxiliares, entre otros), involucrado en el respectivo proceso
4 5
Artculo 250 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); Sentencia C-822/05 de la Corte Constitucional, Agosto 10 de 2005 Artculo 193, numeral 8, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006)
99
de atencin que tenga contacto con los elementos materiales probatorios o evidencia fsica que puedan ser de utilidad en la investigacin6 RESPONSABLES La responsabilidad de las diferentes actividades del proceso, se inicia con la secretaria o auxiliar que recibe el caso, contina con el mdico u odontlogo que realiza la entrevista y el examen mdico legal, recolecta los elementos materiales probatorios o evidencia fsica, emite el informe pericial correspondiente, hace las recomendaciones necesarias, orienta y proporciona informacin al examinado y coordina la remisin a los servicios de salud y proteccin pertinentes (si se requiere); y finaliza con la secretara o auxiliar encargado del envo del informe pericial y el archivo de las respectivas copias. Garantizar la cadena de custodia de los elementos materia de prueba es responsabilidad de todo el personal administrativo, auxiliar y pericial, que haga parte de este proceso. 7
DOCUMENTOS INVOLUCRADOS EN EL PROCESO 1. Documentos de sustentacin: Solicitud escrita y documentos asociados (copia de la denuncia, copia del acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, entre otros). Registros sobre procedimientos efectuados en las etapas del proceso de abordaje integral de lesiones en clnica forense, previas a la que se est desarrollando en un momento dado.
Para efectos de la Cadena de Custodia, segn los Artculos 254 y 255 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); Resolucin No. 01890 de 2002, Fiscala General de la Nacin. 7 Artculos 254 y 255 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); Artculo 13 Resolucin No. 01890 de 2002, Fiscala General de la Nacin.
6
100
Reportes de resultados de interconsultas a otros servicios o laboratorios forenses. 2. Documentos de referencia: Recepcin del caso (Actividad No. 1). Entrevista a la vctima (Actividad No. 2). Examen mdico-legal y recoleccin de los elementos materiales probatorios o evidencia fsica (Actividad No. 3). Anlisis interpretacin y conclusiones del informe pericial para el abordaje integral de lesiones en clnica forense (Actividad No. 4). Protocolo del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense (Anexo 2). Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense a la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual. Versin 02. Agosto de 2006. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). Reglamento Tcnico Forense para la Determinacin de Edad en Clnica Forense. Versin 02, Dic. 2005. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001019 de 2004). Reglamento Tcnico Forense para la Determinacin del Estado de Embriaguez Aguda. Versin 01, Dic. 2005. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001183 de 2005). Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Rev.1. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. Examen Fsico Mdico de Vctimas de Tortura Alegadas. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para Mdicos International
101
Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT), Proyecto Para la Implementacin del Protocolo de Estambul, 20048. 3. Documentos por generar: Registro de radicacin del caso (manual o sistematizado). Formato de consentimiento informado Informe pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense Diagramas, calcos, fotografas, Rx., etc. Solicitud de interconsulta. Registros de cadena de custodia de los elementos fsicos materia de prueba. Oficios o formatos para remisin a organismos de salud. Registro o planilla de envo del informe pericial.
Versin en PDF accesible desde : http://www.irct.org/Default.aspx?ID=2716

DIAGRAMA DE FLUJO No ACTIVIDAD CARGO DEL PUNTO DE CONTROL RESPONSAB -DOCUMENTOLE
102
INICIO
RECEPCIN DEL CASO
Documentos de sustentacin: Oficio Secretaria o petitorio y documentos auxiliar asociados (copia del acta capacitado, a de inspeccin de escena, quin se le copia de la historia clnica, haya asignado entre otros). esta funcin Documentos de en el referencia: Recepcin del respectivo caso (Actividad Nro. 1). servicio Documentos por generar: forense o de Registro de radicacin del salud. caso (manual o sistematizado). Registro de cadena de custodia (cuando sea pertinente).
103
ENTREVISTA AL LESIONADO
El mismo mdico u odontlogo que realizar el examen mdico legal.
Documentos de sustentacin: Oficio petitorio y documentos asociados (copia del acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, entre otros). Documentos de referencia: Entrevista al lesionado (Actividad Nro. 2). Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Violencia Intrafamiliar de Pareja, Versin 01, Diciembre de 2005, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001144 de 2005). Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agosto de 2002, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos

A
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No ACTIVIDAD
CARGO DEL PUNTO DE CONTROL RESPONSAB -DOCUMENTOLE
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EXAMEN MDICO LEGAL Y RECOLECCIN DE ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS O EVIDENCIA FSICA
Peritos mdicos u odontlogos del instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses o profesionales mdicos u odontlogos que cumplan funciones periciales y deban realizar una valoracin clinico-forense sobre lesiones y rendir el respectivo informe pericial.
Documentos de sustentacin: Oficio petitorio y documentos asociados. (copia del acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, entre otros). Documentos de referencia: Examen mdico-legal y recoleccin de los elementos materiales probatorios o evidencia fsica (Actividad Nro. 2). Cada instructivo u otro documento anexo (Anexo XXXX)) y los dems que surjan. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes Rev.1. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. Protocolo de Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense (Anexo No.
106
No ACTIVIDAD
CARGO DEL PUNTO DE CONTROL RESPONSAB -DOCUMENTOLE
ANALISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIONES
CIERRE DE LA ATENCIN FORENSE SUGERENCIAS, RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO

C

Peritos mdicos u odontlogos del instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses o profesionales mdicos u odontlogos que cumplan funciones periciales y deban realizar una valoracin clnico-forense sobre lesiones y rendir el respectivo informe pericial.
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Documentos de sustentacin: informacin consignada en los apartes previos del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense. Registros grficos y fotogrficos del caso. Reportes de resultados de interconsultas a otros servicios o laboratorios.
Documentos de referencia: Anlisis, interpretacin y conclusiones del abordaje forense integral en la investigacin de lesiones (Actividad Nro. 4). Documentos por generar: Apartes correspondientes del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense.

Peritos mdicos u odontlogos del instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses o profesionales mdicos u odontlogos que cumplan funciones periciales y deban realizar una valoracin clnico-forense sobre lesiones y rendir el respectivo informe pericial.
108
Documentos de sustentacin: informacin consignada en los apartes previos del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense. Reportes de resultados de interconsultas a otros servicios o laboratorios forenses. Documentos de referencia: Cierre de la atencin forense, sugerencias y recomendaciones. (Actividad Nro. 5). Documentos por generar: Apartes correspondientes del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense.

No ACTIVIDAD CARGO DEL PUNTO DE CONTROL RESPONSAB -DOCUMENTOLE
109
ENVIO A AUTORIDAD Y ARCHIVO COPIA
FIN
110
Secretaria o auxiliar capacitada o, a quin se le haya asignado esta funcin en el respectivo servicio forense o de salud.
Documentos a enviar: Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense con sus anexos (fotografas -excepto tomas del rea genital-, diagramas, entre otros). Documentos por archivar: Oficio petitorio y documentos asociados. Copia del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense, con sus anexos. Fotografas (impresas, en negativos o en medio magntico; copia de diagramas, entre otros). Documentos por generar: Registro o planilla de envo del informe pericial.
111
Actividad N 1 RECEPCIN DEL CASO
1.1 OBJETIVOS Recibir y radicar adecuadamente la solicitud que sustenta la realizacin de la valoracin sobre lesiones en clnica forense, junto con los dems documentos asociados y elementos materiales probatorios o evidencias fsicas remitidos con sta. Orientar y brindar informacin preliminar a la persona por examinar y a su custodio, proporcionando una atencin sustentada en el respeto a la dignidad humana. RESPONSABLE
1.2
Es responsable de la recepcin del caso incluyendo la cadena de custodia, el funcionario capacitado previamente para ello, a quin se le haya asignado esta funcin en el respectivo servicio forense o de salud.

1.3 CONDICIONES
1.3.1.
112
El primer contacto de la persona remitida para examen con el funcionario de la organizacin, determina la imagen que se proyecta de la Institucin, por lo cual es fundamental que la atencin se brinde de manera oportuna y amable. Sin entrar en detalles tcnicos ni cientficos, se debe suministrar informacin bsica sobre el proceso de abordaje integral de lesiones en clnica forense, a los usuarios que tengan dudas o inquietudes al respecto. La persona responsable de la recepcin del caso debe abstenerse de hacer preguntas o comentarios en pblico acerca de los hechos. De igual manera evitar comunicar al usuario o a sus acompaantes, sus opiniones personales sobre la situacin. En todos los casos se debe recibir una solicitud escrita que sustente la realizacin de la valoracin clnico-forense sobre lesiones. Esta puede ser expedida por una autoridad competente o de conformidad con los artculos 267 y 268 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.), por quin sea informado o advierta que se adelanta investigacin en su contra, o su abogado; en estos casos el examen debe efectuarse por peritos particulares, a costa del solicitante1, o el imputado o su defensor, acreditando su carcter de tales mediante constancia expedida por cualquier autoridad que pueda dar f, expedir constancia o certificar la calidad de imputado o defensor de que trata la norma. As el imputado o defensor, deben poder obtener dicha constancia del juez de control de garantas, del mismo fiscal, si as lo deciden libremente y lo consideran conveniente, o de otras autoridades, como por ejemplo, de la Defensora.2.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1 2
Artculo 267 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.)
Artculo 268 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.), modificado mediante Sentencia C-536/08 de la Corte Constitucional, de mayo 28 de 2008, M.P. Jaime Araujo Renteria.
113
La solicitud debe contener los datos de la autoridad o solicitante, as como aquellos que permiten su ubicacin posterior; la referencia del hecho que se investiga, la fecha y la hora en que ocurri; el nombre e identificacin de la persona a examinar; el motivo del peritaje, la informacin adicional que sea de importancia conocer para el desarrollo de la labor forense y los cuestionarios que deban ser absueltos por el perito3. Dicha solicitud debe estar firmada por quien la emite.
1.3.5.
Si junto con la solicitud se remite evidencia fsica anexa, sta debe enviarse adecuadamente embalada, preservada, rotulada, y acompaada por el respectivo Formato de Cadena de Custodia diligenciado de conformidad con la reglamentacin vigente sobre cadena de custodia4; esto incluye el registro del funcionario judicial, estafeta o persona que hace la entrega fsica y real del elemento al encargado de la recepcin del caso, en el servicio forense o de salud respectivo.
1.4 DESCRIPCIN La actividad de recepcin del caso incluye la ejecucin de los siguientes procedimientos: 1.4.1 Saludar, presentarse informando nombre y cargo, y suministrar a la vctima informacin bsica de orientacin. 1.4.2 Recibir la solicitud del examen, expedida segn lo mencionado en el numeral 1.3.4 , as como los documentos asociados, verificando
3 4
Artculo 269 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.)

Resoluciones 01890 de 2002 y 0-6394 del 22 de 2004, Fiscala General de la Nacin.
114
la concordancia entre lo anunciado en dicha solicitud y la documentacin anexa recibida. 1.4.3 Solicitar el documento de identidad de la persona a examinar, con el fin de constatar que corresponda al citado en el oficio petitorio; si esta no porta su documento de identidad, al momento de radicar el caso se debe registrar como indocumentada. Es de anotar, que el perito que realice el examen mdico-legal debe tomar directamente en todos los casos la huella dactilar del examinado (ver numeral xxxxxx). 1.4.4 Radicar el caso; asignar el respectivo nmero de radicacin consecutivo y registrar la informacin relativa a la solicitud y a la persona enviada para el examen, en el medio de soporte previsto para tal fin: base de datos, formato impreso, libro de control de recepcin de solicitudes, segn la situacin.
1.4.5
MANEJO DE ELEMENTOS FSICOS DE PRUEBA ENVIADOS JUNTO CON LA SOLICITUD: cuando en la solicitud del examen sobre lesiones, se anuncie el envo de muestras o evidencias fsicas anexas, el responsable de la recepcin del caso tambin debe recibirlas y proceder de la siguiente manera:
Verificar la concordancia entre lo anunciado en la solicitud, lo previamente registrado en el formato de cadena de custodia anexo al elemento y lo recibido, sin desempacar los elementos de su embalaje original, ni levantar las cintas ni sellos de seguridad. Igualmente, revisar las caractersticas del embalaje (tipo y material), condiciones (cerrado, abierto, seco, mojado, etc.) y estado de integridad de los empaques, cintas y sellos de
115
seguridad que protegen la evidencia fsica, los cuales no deben presentar cortes o alteraciones; verificar que el rtulo no presente tachones o enmendaduras. Si se detectan alteraciones en el embalaje, sellos o rtulos, o se presenta alguna inconsistencia entre lo recibido y lo descrito en los apartes pertinentes del respectivo formato de cadena de custodia, se deben documentar en lo posible por medio de fotografa e informar inmediatamente a la autoridad competente y al jefe inmediato; adems se dejar la constancia correspondiente en el espacio Observaciones del formato (anotacin que se debe hacer en presencia de quien entrega y avala dicho registro con su firma), de conformidad con lo establecido el Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia. 5, 6 Registrar el traspaso, diligenciando las casillas correspondientes del aparte Registro de Continuidad de los Elementos Fsicos de Prueba del formato REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA, as: Fecha: Da /mes /ao en los que se recibe el elemento materia de prueba o evidencia fsica. Hora: utilizando el formato militar, anotar la hora a la cual se recibe el elemento o evidencia fsica,. Por ejemplo: 17:00 , 20:45, etc. Nombres y apellidos: de quien recibe el elemento materia de prueba o evidencia fsica.
5
7. FGN-CC-RAEMPLA: Recepcin y anlisis de los elementos materia de prueba o evidencias en el laboratorio autorizado. Documentacin del Sistema de Cadena de Custodia. En: Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia (Resoluciones 0-6394de diciembre 22 de 2004 y 2770 del 30 de junio de 2005, Fiscala General de la Nacin).
6
8.FGN-CC-DSCC Documentacin del Sistema de Cadena de Custodia. En: Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia (Resoluciones 0-6394de diciembre 22 de 2004 y 2770 del 30 de junio de 2005, Fiscala General de la Nacin).
116
Nmero de Cdula: de quien recibe el elemento fsico de prueba. Nombre de la entidad: a la cual pertenece quien recibe el elemento materia de prueba o evidencia fsica. Calidad en la que acta: quien recibe el elemento fsico de prueba. Por ejemplo: secretaria, enfermera jefe, auxiliar de enfermera, etc. Propsito del traspaso: segn lo anotado en la solicitud correspondiente. Por ejemplo: para estudio, para anlisis, para almacenamiento, etc. Observaciones: quien recibe debe registrar en este espacio las anotaciones a que haya lugar sobre las condiciones del empaque, los rtulos y las cintas y sellos de seguridad, especialmente las correspondientes a alteraciones o inconsistencias que se detecten; sta anotacin la debe hacer en presencia de quien le entrega y avala el registro con su firma7. Por ejemplo: La cinta de seguridad que cierra la bolsa est parcialmente desprendida; Se recibe el elemento embalado en un sobre de papel manila, lo cual no coincide con el tipo de embalaje descrito (bolsa plstica). Firma de quien recibe la evidencia y asume la custodia. 1.4.6 Dirigir a la persona a examinar hacia el lugar donde se va a realizar el examen e indicarle donde esperar mientras le solicitan su ingreso.
Ibid

1.4.7
117
Entregar la solicitud y los documentos anexos (Ej. copia de la historia clnica, constancia de la Fiscala sobre el carcter de imputado o su defensor del solicitante, segn el caso), al mdico u odontlogo que va a realizar el examen mdico-legal.
1.4.8 ENTREGA DE LOS ELEMENTOS MATERIALES DE PRUEBA O EVIDENCIA FSICA RECIBIDA, AL PERITO Y TRASPASO DE LA CUSTODIA: El responsable de la recepcin del caso entregar directamente al perito que va a realizar el examen mdico-legal, las evidencias remitidas por la autoridad, verificando que quien las recibe deje la constancia del traspaso en el respectivo registro de cadena de custodia, siguiendo los lineamientos ya mencionados. 1.5 DOCUMENTOS
I.5.1
DOCUMENTOS DE SUSTENTACIN:
Solicitud escrita del examen de valoracin clnico-forense sobre lesiones y documentos asociados (Ej. Copia del acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, constancia de la Fiscala sobre el carcter de imputado o su defensor del solicitante, entre otros y segn el caso).
1.5.2 DOCUMENTOS POR GENERAR: Registro de radicacin del caso (manual o sistematizado). Registro de cadena de custodia, cuando sea del caso. 1.6 DIAGRAMA DE FLUJO
118
aqu va el diagrama de flujo recepcin del caso
Actividad N 2 ENTREVISTA AL LESIONADO
119
2.1 OBJETIVOS Crear un clima de confianza y empata que contribuya a disminuir la incertidumbre y ansiedad frente a la entrevista y el examen mdico-legal, as como sus implicaciones o repercusiones. Obtener informacin sobre las condiciones y circunstancias que rodearon los hechos motivo de la investigacin, mediante la aplicacin del mtodo cientfico y la tcnica de entrevista, dentro de un mbito de respeto por la dignidad humana. Indagar acerca de lesiones, sintomatologa y alteraciones funcionales relacionadas con los hechos que se investigan (revisin por sistemas), tratamientos recibidos y su evolucin, as como sobre los antecedentes personales, sociales y familiares, de importancia para orientar la investigacin del hecho, el examen mdico-legal y la atencin de las necesidades de salud, proteccin y justicia. Explorar el estado emocional y mental del entrevistado para detectar alteraciones que sugieran una discapacidad psquica, una situacin de inferioridad o indefensin de orden psquico1, o cambios psicolgicos, comportamentales, desadaptativos, que ameriten una valoracin especializada por psiquiatra/psicologa forense y atencin por parte de los servicios de salud. 2.2 RESPONSABLE El responsable de realizar la entrevista es el mismo mdico u odontlogo forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
1
En varios casos constituyen circunstancias de agravacin punitiva (Arts. 119, 166, 178, del C.P. entre otros).
120
Forenses, o profesional mdico u odontlogo de un servicio de salud, que deba realizar un examen clnico forense para valoracin de lesiones y rendir el respectivo informe pericial en los casos sealados por la Ley. 2.3 CONDICIONES
2.3.1
La entrevista de la persona por examinar hace parte de la valoracin clnica forense de lesiones, la cual procede por solicitud directa, o por criterio del perito en aquellos casos en los cuales durante la prctica de otra prueba (P.ej: delitos sexuales, embriaguez, determinacin de edad, etc.), los hallazgos lo ameriten. Si las condiciones de salud de la persona por examinar requieren un manejo mdico de urgencias, debe darse prioridad a esa atencin. A la entrevista debe dedicrsele el tiempo adecuado, de acuerdo con las circunstancias propias de cada caso a valorar. 2.3.4 El lugar donde se realiza la entrevista debe estar adecuadamente dispuesto de modo que constituya un entorno privado, distensionante y que garantice la tranquilidad durante el desarrollo de la entrevista, con mnimas posibilidades de distraccin o interrupciones. Adems debe ser confortable.
2.3.5
2.3.2
2.3.3
Aunque la privacidad durante la entrevista es fundamental, en el caso de menores inicialmente stos entrarn con el acompaante, lo cual facilita manejar la ansiedad del menor y sirve de apoyo para obtener la informacin general sobre los antecedentes, luego y si el nio (a) acepta, se contina con la entrevista a solas, para hacer reingresar al acompaante en el momento del examen fsico. Con personas adultas si ellas as lo desean, se puede permitir el ingreso del acompaante. En
121
cualquier caso, se le debe recomendar al acompaante permanecer en silencio y ubicarse cerca a la vctima, pero fuera de su vista para evitar que pueda influir en el desarrollo de la entrevista. En aquellos casos excepcionales en los cuales se requiera la presencia de personal de seguridad durante el abordaje forense (por existir riesgo para quien realiza la entrevista o el examen), ste debe ubicarse de tal forma que slo pueda establecer contacto visual con el examinado, pero no escuchar lo que dice. En estos casos, especialmente cuando se investiga o sospecha tortura2, se debe dejar la respectiva constancia en el informe pericial (ver numeral XXX).
2.3.6
Tratndose de casos penales regidos por el sistema acusatorio (Ley 906 de 2004), si la persona por examinar es el imputado dentro de una investigacin o proceso penal, es indispensable la autorizacin previa del Juez de Control de Garantas para realizar el examen y/o toma de muestras; igualmente en estos casos, se requiere siempre la presencia del defensor del imputado.3
Cuando la persona a examinar sea un adolescente (mayor de catorce aos y menor de dieciocho) sometido al Sistema de Responsabilidad Penal para Adolescentes, ste deber ser asistido por el Defensor de Familia, quien verificar la garanta de los derechos del adolescente4.
2
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
3 4
Artculos 247 y 249 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.)
Artculo 146, , Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006)
122
2.3.7 El profesional que realiza la entrevista debe constituirse en un facilitador en la comunicacin; tener tacto, paciencia y buena capacidad para escuchar, para respetar el silencio, para no juzgar, evitando transmitir sentimientos de culpabilizacin; hacer sentir a su interlocutor valorado y propiciar en l confianza y seguridad; abstenerse de hacer gestos o expresiones aprobatorias o desaprobadoras durante el desarrollo de la misma, evitando mostrarse demasiado condescendiente o apesadumbrado; y aclarar las inquietudes que la persona entrevistada tenga sobre el abordaje forense del caso.
2.3.8
Se debe respetar la dignidad de la persona entrevistada. No hacer juicios sobre su conducta, ni dudar de la veracidad de su relato; si el entrevistador tiene alguna inquietud, buscar aclararla con sutileza. Si la persona entrevistada aporta informacin que considera secreta, el entrevistador debe ser honesto, sin prometer que su contenido no ser reportado en el informe pericial. El entrevistador debe ser imparcial, pero sin perder la objetividad; no se debe olvidar que la entrevista no solamente sirve para orientar el examen mdico-legal e interpretar los hallazgos en el contexto de la investigacin, sino tambin para informar a la autoridad acerca de la situacin real del examinado y propiciar la atencin de sus necesidades de salud, proteccin y justicia. Es fundamental no presionar de ninguna manera al entrevistado y evitar que ste se sienta as. Aunque el entrevistador genere una hiptesis sobre lo que pudo haber ocurrido, nunca debe forzar a su interlocutor para comprobarla. Se debe recordar que existen otros elementos probatorios (resumen de informacin aportada por la autoridad, examen mdico-legal, elementos fsicos de prueba, valoracin psquica especializada, entre otros), los cuales en
2.3.9
2.3.10
123
conjunto con la entrevista, permitirn confirmar o descartar la hiptesis inicial y, en caso necesario, formular una nueva hiptesis.
2.3.11
Se debe tener presente que prevalece el bienestar de la persona por examinar sobre cualquier otra consideracin. Si a pesar del esfuerzo del perito, la persona entrevistada demuestra no estar en capacidad para divulgar su vivencia, es inadecuado someterlo a interrogatorios ms incisivos y debe interrumpirse la entrevista, haciendo la anotacin correspondiente en el informe pericial.
2.4 DESCRIPCIN La actividad de entrevista incluye la ejecucin de los siguientes procedimientos:

2.4.1
Recibir de quien realiz la recepcin del caso, el oficio petitorio y los documentos asociados (copia de la denuncia, acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, entre otros) y conocer su contenido. Hacer ingresar a la persona que se va a entrevistar y examinar al consultorio o lugar donde se realizar la entrevista; saludarla y presentarse informando nombre y apellido del mdico u odontlogo, y ofrecerle asiento. Verificar su identidad, corroborando los datos registrados en el documento con los datos aportados por sta. En caso de ser indocumentada hacer el registro correspondiente en el informe pericial.
2.4.2
2.4.3

2.4.4
124
En todos los casos tomar la huella del dedo ndice derecho del examinado, o en su defecto la del pulgar derecho, en un extremo libre de la solicitud escrita. De no ser posible tomar resea monodactilar de la mano derecha, tmela de la izquierda, haciendo la anotacin correspondiente. Cuando sea el caso, registrar el nombre completo y relacin con el examinado, o cargo e institucin, de cada una de las personas diferentes al personal forense o de salud presentes en el consultorio durante la entrevista (por ejemplo el acompaante del lesionado o personal de seguridad cuya presencia sea necesaria por existir riesgo para el perito). Explicar a la persona por examinar en que consiste la entrevista y el examen mdico legal, as como los dems procedimientos complementarios (por ej. toma de muestras, registros fotogrficos, entre otros), as como sus objetivos e importancia dentro de la investigacin y resolver cualquier inquietud que pueda surgirle. Documentar el consentimiento informado por parte de la persona por examinar, de su representante legal si esta fuere incapaz o cuando se trate de un menor de edad, de los padres, representantes legales o en su defecto el defensor de familia o la Comisara de Familia y a falta de estos, el personero o el inspector de familia, segn el caso5,6 (ver Formato de Consentimiento Informado, Anexo No. xxxxx), el cual se debe archivar en el respectivo servicio forense o de salud con los dems documentos del caso.
2.4.5
2.4.6
2.4.7
En el evento en que la persona adulta o el menor por examinar se

5
Artculo 250 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.). Artculo 193, numeral 8, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006)
125
rehse a la prctica del estudio (incluso existiendo el consentimiento firmado por los padres, representantes legales, defensor de familia, comisario de familia, personero o inspector de familia, segn el caso), se requiere una orden emitida por un Juez de Control de Garantas para su realizacin7,8 En todo caso, en los reconocimientos mdicos que deban practicarse a nios, nias y adolescentes vctimas de delitos, se tendr en cuenta su opinin al respecto9. Antecedentes personales, sociales y familiares: Comenzar la entrevista partiendo de aspectos muy generales y neutros desde el punto de vista afectivo, lo cual ayudar a tranquilizar a la vctima y hacerle ganar confianza y, permitir a su interlocutor tener una idea clara de la forma como se expresa, de sus antecedentes psico-afectivos y cambios emocionales, de su orientacin en tiempo, lugar y espacio, memoria, atencin, pensamiento y sensopercepcin, entre otros. Relato de los hechos: Para orientar la investigacin y el abordaje forense integral de lesiones en clnica forense, es fundamental contar con un recuento concreto sobre las circunstancias de modo, tiempo y lugar que rodearon los hechos, as como algunos aspectos que permitan caracterizar al agresor (o agresores) y establecer la clase de relacin que tena(n) -o no-, con el examinado. Solicite al entrevistado que haga un relato de los hechos. Es importante que ste sea quien refiera las cosas, as el perito las
7 8
Artculo 250 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); Sentencia C-822/05 de la Corte Constitucional, Agosto 10 de 2005 Artculo 193, numeral 8, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006) Artculo 193, numeral 8, Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006)
126
intuya. Evite las preguntas dirigidas; evite tambin, todo tipo de preguntas sugestivas que conduzcan u orienten la respuesta hacia una situacin que el examinado no ha mencionado. Estructure la entrevista de tal forma que se obtenga un relato cronolgico de los hechos que se investigan y eventos subsecuentes relacionados (Vgr. atencin mdica de urgencias y/o posterior, entre otros). Si la persona no puede precisar la fecha y hora de los hechos, pero hace una referencia aproximada (vgr. no recuerdo exactamente, pero fue hace como dos a tres semanas) o relacionada con algn evento especial (vgr. dos das antes de entrar al colegio; en la semana despus de navidad) registre dicha informacin as. A medida que avanza el relato, enfoque las preguntas a detalles referidos espontneamente por el examinado, sin insinuar una respuesta en particular, pues este puede optar por responder lo que cree que su interlocutor quiere escuchar, especialmente en el caso de menores. Indague acerca de lesiones, sintomatologa y alteraciones funcionales relacionadas con los hechos que se investigan (revisin por sistemas), e igualmente averiguar si la persona ha recibido (o no) atencin mdica y/o psicolgica, cundo, dnde y de qu tipo, aspectos stos esenciales para orientar el examen mdico-legal y la atencin en salud. No haga suposiciones acerca de lo expresado por el entrevistado. Dado que el empleo del lenguaje no siempre es tan obvio como parece, asegrese de la concordancia entre lo que entiende y aquello que este ha querido expresar.
127
Si es necesario puntualizar aspectos tiles para la investigacin que la persona entrevistada haya dejado de lado, puede preguntrsele especficamente, empleando en la construccin de la pregunta parte de la informacin ya aportada por ella. Existen diversos aspectos relacionados con ciertos hechos en particular, que pueden ser pasados por alto por el entrevistado y son fundamentales para orientar la investigacin y el examen medicolegal y detectar necesidades de salud y/o proteccin, dependiendo del contexto del caso especfico. Por ejemplo:
A. En
los casos de violencia intrafamiliar, maltrato a menores, a los ancianos o violencia en la relaciones de noviazgo o similares: Qu relacin existe entre el agresor y el agredido?. El hecho ocurri en un solo tiempo y lugar o en ms ? (varias escenas). El episodio se acompa de agresin verbal?. Alguno de los involucrados, haba consumido alcohol o psicofrmacos? Se present alguna forma de abuso o agresin sexual concomitante?. En casos de violencia intrafamiliar, se encontraban presentes otros miembros de la familia (hijos, padres, etc.)?, fueron agredidos?. Se haban presentado episodios similares con anterioridad?, entre otros. Cuando se trate de Violencia Intrafamiliar de Pareja, se debe tener en cuenta lo establecido en el Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Violencia Intrafamiliar de Pareja, Versin 01, Diciembre de 2005, (Resolucin 001144 de 2005) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.1
Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.

B. Cuando
128
se investiga o sospecha tortura: Los diferentes mtodos de tortura, pueden producir diversas alteraciones orgnicas, funcionales y psquicas, por lo cual, para poder correlacionar el relato de los hechos, con la sintomatologa referida y/o hallazgos del examen, es fundamental conocer detalles sobre la manera, mecanismos y elementos utilizados en cada caso especfico. Si el entrevistado refiere la ocurrencia de varios episodios repetidos o diferentes, se debe tratar de establecer y precisar la informacin correspondiente a cada uno de ellos. Sin embargo, se debe actuar con mucho tacto y paciencia, evitando reproducir la experiencia traumtica al presionarlo a responder. Se debe tener en cuenta que estas personas generalmente estn emocionalmente muy vulnerables y son propensas a reexperimentar su experiencia durante la entrevista y/o el examen. 2, 3, 4 Debe actuarse con prudencia en cuanto a sugerir modalidades de abuso a las que se haya visto expuesto el sujeto. Ms que una lista de chequeo sobre los diferentes mtodos de tortura, se debe tratar de establecer quin, qu, cmo, con qu, cundo, donde. Las preguntas deben formularse de tal forma que tengan una relacin coherente. Por ejemplo, Donde le maltrataron, cundo y durante cunto tiempo?. Haba otras personas presentes?, qu hacan?.
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. .
2
Iacopino, V. Medical Evaluation of Torture Victims En: Preventing Torture Through Investigation and Documentation;
Investigation and Documentation; Medical Documentation International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT). http://www.irct.org/Default.aspx?ID=2684 ( Julio 27 de 2007) 4 Kituyi, L. Taking a Medical History: Technical, Ethical and Human Rights Aspects. En Memorias de Forensic Medicine and Ethics; A workshop on the application of forensic skills to the detection and documentation of human rights violations. Amnesty International, Durban, South Africa, July 35, 1998. AI Index: ACT 75/012/1999. http://web.amnesty.org/library/Index/ENGACT750121999?open&of=ENG-317 (consultado julio 28 de 2007)
129
Le vendaron los ojos?; en caso contrario, describa el lugar. Qu objetos vio usted?, descrbalos. El episodio se acompa de agresin verbal y de qu tipo?.5 Es particularmente importante la informacin acerca de la ubicacin de la vctima y del (los) victimario(s) durante el (los) episodio(s), as como la informacin sobre la forma de los instrumentos que se hayan puesto en contacto con la piel. Para cada forma de abuso, es importante tomar nota de los siguientes detalles: posicin del cuerpo de la vctima (vgr. de pie, en cuclillas, acostado bocarriba, etc.); utilizacin, o no, de ataduras; naturaleza de todo contacto, ya sea directo (vgr. puos, patadas, palmadas, pellizcos, empujones, presionando alguna parte del cuerpo del agresor contra la vctima, etc), o indirecto, es decir utilizando algn elemento, en cuyo caso se debe tratar de precisar la forma de los instrumentos que se hayan puesto en contacto con la piel; localizacin anatmica y lugar del cuerpo afectado; duracin y frecuencia de el(los) episodio(s). Se produjeron hemorragias, traumatismos craneales o perdida del conocimiento durante el(los) episodio(s)?. Cmo se encontraba el entrevistado al terminar cada sesin?, poda andar?, hubo
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
5
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que ayudarle?, lo sacaron arrastrado?. Poda levantarse al da siguiente?, entre otros. 6,7. En casos de tortura por suspensin averiguar sobre la forma de suspensin y la posicin del cuerpo del afectado. Por ejemplo, directamente atado con una cuerda u otro elemento (manila sinttica, alambre, correas, trapos, etc.); cubierto con una manta gruesa; colgando de las muecas con peso sobre los pies o con estiramiento hacia abajo; colgando de los pies, con la cabeza hacia abajo; suspendido horizontalmente, colgando de los pies y las muecas; entre otros 8. Con alguna frecuencia, las vctimas de tortura utilizan el lenguaje corporal (mmica) para referirse a una posicin en particular9, de lo cual se dejar constancia en el informe, adems de describir en palabras la actitud corporal que adopta el entrevistado. Por ejemplo: Refiere que durante toda una tarde estuvo colgado de un arbol, atado de las muecas, en suspensin completa (el entrevistado junta los brazos extendidos por encima de la cabeza, para mostrar como).
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura. (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
6
Rasmussen, O; Amris, S., Blaauw, M., Danielsen, L. Examen Fsico Mdico de Vctimas de Tortura Alegadas. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para Mdicos, International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT), Proyecto Para la Implementacin del Protocolo de Estambul, 2004. Versin en PDF accesible desde : http://www.irct.org/Default.aspx? ID=2716 (consultada Julio 31 de 2007).
8 8
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
9
Forrest D. M. Examination for the late physical after effects of torture. En: Journal of Clinical Forensic Medicine, Vol.6, Pag. 4-13, 1999.
131
Si el entrevistado no se ha referido espontneamente a la ocurrencia de actividades o maniobras sexuales de cualquier tipo asociadas a los hechos, con mucha sutileza se debe averiguar al respecto. Es importante preguntar sobre desnudamientos, toqueteos, comentarios y/o actos obscenos o humillantes, golpes o choques elctricos en los genitales, que en algunos casos pueden no ser identificados por las vctimas como formas de agresin sexual.10,11 Revisin por sistemas: existe una tendencia cada vez ms marcada a la utilizacin de mtodos de tortura que no dejen huella12. Por otra parte, ciertas lesiones agudas pueden ser caractersticas de presuntos traumatismos, pero con frecuencia tardan poco tiempo en repararse, sin dejar cicatrices o dejando cicatrices inespecficas. Aunque inicialmente no exista o no sea observable una lesin externa en particular, o esta se haya reparado, generalmente se presentan alteraciones funcionales y sintomatologa aguda o crnica que pueden estar relacionadas, directa o indirectamente, con los hechos. La relacin detallada de las observaciones y comentarios del examinado acerca de lesiones agudas y su ulterior proceso de reparacin, as como la informacin sobre sintomatologa y alteraciones funcionales asociadas (tanto orgnicas, como psquicas) , son una importante fuente de informacin que el
10
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo IV Consideraciones generales relativas a las entrevistas y Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. 11 Kituyi, L. Taking a Medical History: Technical, Ethical and Human Rights Aspects. En Memorias de Forensic Medicine and Ethics; A workshop on the application of forensic skills to the detection and documentation of human rights violations. Amnesty International, Durban, South Africa, July 35, 1998. AI Index: ACT 75/012/1999 http://web.amnesty.org/library/Index/ENGACT750121999?open&of=ENG-317 (consultado julio 28 de 2007) 12 Thomsen, J. International and regional experiences of documenting torture and ill-treatment: Overview of the effects of different torture methods En Memorias de Forensic Medicine and Ethics; A workshop on the application of forensic skills to the detection and documentation of human rights violations. Amnesty International, Durban, South Africa, July 3- 5, 1998. AI Index: ACT 75/012/1999 http://web.amnesty.org/library/Index/ENGACT750121999?open&of=ENG-317 (consultado julio 28 de 2007)
132
mdico u odontlogo debe tener en cuenta al considerar una posible correlacin con los hechos que se investigan, as como al hacer un diagnostico diferencial con enfermedades o alteraciones no relacionadas13,14. Adems de obtener informacin sobre alteraciones agudas evidentes (vgr. heridas, hemorragias, hinchazn, ampollas, supuracin, etc.) y su evolucin, se debe indagar sobre sintomatologa tanto aguda, como crnica (vgr. dolores, perdida(s) del conocimiento, vmitos, hematemesis, hemoptisis, hematuria, tinitus, limitacin funcional, dificultades de memoria, disfunciones sexuales, insomnio, pesadillas, ansiedad, llanto fcil, entre otros.). Deber registrarse la intensidad, frecuencia y duracin de cada sntoma y de cualquier incapacidad asociada, e igualmente si la persona ha recibido (o no) atencin mdica y/o psicolgica, cundo, dnde y de que tipo15. Al respecto dice el Protocolo de EstambulTodas las quejas de un superviviente a la tortura son significativas. Todas debern ser notificadas, aunque pueda no existir correlacin con los hallazgos fsicos. Deber dejarse constancia documental de todos los sntomas y discapacidades agudas y crnicas asociadas con
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Para mayor informacin sobre la correlacin entre cierto tipo de sintomatologa y formas particulares de tortura, as como diagnsticos diferenciales a tener en cuenta, se recomienda consultar: Rasmussen, O; Amris, S., Blaauw, M., Danielsen, L. Examen Fsico Mdico de Vctimas de Tortura Alegadas. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para Mdicos, International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT), Proyecto Prevention Through Documentation, 2004. Versin en PDF accesible desde : http://www.irct.org/Default.aspx?ID=2716
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Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes,Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
15
133
formas especificas de maltrato, as como sus procesos ulteriores de curacin16.

2.4.10
Antecedentes Mdico-quirrgicos y traumticos: preguntar sobre estos antecedentes, para determinar la existencia o historia previa de alteraciones que permitan realizar diagnsticos diferenciales o recomendar medidas especiales de atencin en salud, en caso de ser necesario.Es fundamental precisar si por el hecho que se investiga, la persona ha requerido atencin mdica, hospitalizacin o tratamientos (y de que tipo), o no. Igualmente, cuando sea pertinente, indagar si la persona ha recibido tratamiento psiquitrico ambulatorio o intrahospitalario, cundo y por qu. Antecedentes sexuales y gineco-obsttricos: son esenciales para orientar la atencin en salud y secuelas ginecolgicas. En las mujeres en edad frtil, preguntar sobre sus antecedentes ginecoobsttricos tales como edad de la menarquia; fecha de la ltima menstruacin; si planifica, cual mtodo emplea y desde hace cuanto tiempo lo ha venido usando; el nmero de embarazos, partos y abortos, si actualmente se encuentra en estado de gestacin, etc. Cuando se sospechan o investigan delitos sexuales asociados, adicionalmente se debe tener en cuenta lo establecido en el Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agostode 2002, (Resolucin 000571 de 2006) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.).
2.4.11
16
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes,Captulo V Seales fsicas de tortura, (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.

2.4.12
134
Antecedentes Txicos: indagar los antecedentes txicos y farmacolgicos del examinado; si acostumbra consumir bebidas alcohlicas o sustancias psicoactivas; si est tomando medicamentos (especialmente psicofrmacos tales como tranquilizantes, anticolvunsivantes, antidepresivos, entre otros).
A continuacin, explorar si los hechos estuvieron relacionados con el consumo de este tipo de sustancias, para identificar la necesidad de realizar examen de embriaguez y la toma de muestras de orina y sangre. Debe tenerse en cuenta que el hecho pudo haberse producido en circunstancias en las que se coloc en indefensin al examinado utilizando sustancias txicas, pero tambin es posible que este sea consumidor habitual de tales sustancias y cualquier sntoma o signo que presente sea debido a esta circunstancia.
2.4.13
Antecedentes Mdico-legales: es recomendable indagar sobre los antecedentes mdico-legales, resaltando aquellos relacionados con eventos similares al que se investiga, porque permite diferenciar posibles hallazgos de la entrevista o del examen actual que pueden ser correlacionados con el hecho ocurrido en el pasado. Evaluar los aspectos del examen mental17 que haga falta explorar para complementar la valoracin psquica/neurolgica, con el fin de determinar aspectos tales como: la preexistencia de un trastorno mental y/o discapacidad; la presencia de signos de intoxicacin exgena (siguiendo los lineamientos establecidos para la determinacin del estado embriaguez aguda18); y el estado psicoafectivo y emocional de la vctima durante el examen.
2.4.14
Para mayor informacin sobre el examen mental con fines forenses, se recomienda consultar: Jimenez I. Gua Prctica de Examen Psiquiatrico Forense. Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses, 1993. 18 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Reglamento Tcnico Forense para la Determinacin de Embriaguez Aguda, Versin 01, Dic. 2005 (Resolucin 001183 de 2005). Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.
17
135
En el informe slo deben describirse los sntomas referidos por el examinado y los signos de la esfera mental evidentes. En caso de ser necesario precisar un diagnstico de trastorno mental o, tanto previas como posteriores al hecho investigado, se debe hacer la respectiva interconsulta al servicio de psiquiatra/psicologa forense, ya sea directamente por medio de la autoridad competente. Todos los casos en los cuales se investiga o sospecha tortura requieren de valoracin especializada por parte de un especialista en psiquiatra o psicologa forense. Igualmente, aquellos casos en los cuales se presuma una perturbacin psquica primaria o una perturbacin psquica secundaria a una lesin corporal que no interesa el sistema nervioso central, como secuela de Lesiones Personales.
2.4.15
Registrar la informacin obtenida en la entrevista, en los apartes pertinentes del informe pericial. En el Anexo XXXX, se presenta un Protocolo de Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense, el cual es de utilidad no solo para la revisin sistemtica y completa del caso, sino tambin para orientar la elaboracin del informe pericial. entre otros, los
Al registrar la informacin tenga en cuenta siguientes aspectos:
PREMBULO: debe incluir el membrete o nombre de la institucin forense o servicio de salud donde se realiza el abordaje forense; fecha; el No. de Radicacin del Caso o el No. de Historia Clnica, cuando se trate de un servicio de salud; el destinatario (persona o autoridad solicitante, direccin, ciudad); las referencias, tomadas de la solicitud (nmero y fecha del oficio
136
petitorio y/o Cdigo nico de Caso19 si se conoce, el nombre completo e identificacin de la vctima; la fecha y hora de la entrevista y/o examen; y, cuando sea del caso, los datos de identificacin de las personas diferentes al personal forense o de salud presentes en el consultorio durante la evaluacin (por ejemplo el acompaante del lesionado o personal de seguridad cuya presencia sea necesaria por existir riesgo para quien realiza el examen), as como la posicin o cargo, e institucin u organismo al cual pertenecen, cuando sea del caso. RESUMEN DE INFORMACIN DISPONIBLE:
A)
Relato de los hechos: debe hacerse de manera textual y entre comillas; igualmente deben anotarse en forma textual los nombres especiales que el entrevistado usa para referirse a ciertas circunstancias, elementos, lesiones, sntomas, alteraciones o partes del cuerpo, entre otros. No obstante, el entrevistador puede insertar entre parntesis, sus observaciones sobre las reacciones y el lenguaje no verbal de la vctima, asociadas a ciertos apartes del relato.
En este aparte se debe hacer mencin a lesiones, sintomatologa y alteraciones funcionales (revisin por sistemas), relacionadas con los hechos que se investigan segn lo relatado o descrito por el entrevistado. As mismo, lo referido por l con respecto a si recibi (o no) atencin mdica y/o psicolgica, cundo, dnde y de qu tipo. B) Informacin adicional al comenzar el abordaje forense: no es suficiente la enumeracin de los documentos disponibles. Se
Fiscala General de la Nacin., Resolucin 0-6394 de 2004 Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio .
19
137
debe consignar un resumen de la informacin til obtenida mediante el estudio del oficio petitorio y dems documentos asociados, registrando la fuente (copia de la denuncia, acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, etc.) y transcribiendo entre comillas los apartes que considere pertinente citar literalmente. Si no se recibe ninguna documentacin anexa al oficio petitorio, se recomienda dejar la respectiva constancia.
B)
Antecedentes: se deben registrar los antecedentes personales, sociales y familiares que el entrevistador considere valiosos para que los dems peritos, las autoridades y los encargados de brindar atencin en salud y proteccin, puedan reconocer el medio en que esta se desenvuelve.
Igualmente, deben consignarse los antecedentes mdicoquirrgicos y traumticos, sexuales y gineco-obsttricos, txicos y mdico-legales, de importancia para la investigacin del hecho, el abordaje forense integral y la atencin de las necesidades de salud, proteccin y justicia del examinado.
2.5 DOCUMENTOS 2.5.1 Documentos de sustentacin: Solicitud escrita y documentos asociados (copia del acta de inspeccin de escena, copia de la historia clnica, entre otros). 2.5.2 Documentos de referencia:
138
Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Violencia Intrafamiliar de Pareja, Versin 01, Diciembre de 2005, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001144 de 2005). Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agosto de 2002, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Rev.1. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.. Protocolo de Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense (Anexo No. XXXX). 2.5.3 Documentos por generar: Formato de Consentimiento Informado, Anexo No. xxx) Apartes correspondientes del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense.
2.6 DIAGRAMA DE FLUJO
139

Actividad N 3
140
EXAMEN MDICO LEGAL Y RECOLECCIN DE ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS O EVIDENCIA FSICA
3.1 OBJETIVOS Documentar la presencia de alteraciones y/o evidencia fsica de utilidad para la investigacin en las prendas de vestir del la persona por examinar, as como los elementos materiales probatorios o evidencias fsicas recibidas junto con el oficio petitorio, asegurando su adecuado registro, manejo, preservacin y cadena de custodia. Establecer y documentar la presencia (o ausencia) de hallazgos clnico-forenses de importancia para la investigacin, y recuperar evidencia traza (especialmente de origen biolgico) del cuerpo del examinado, ya sea para su remisin al laboratorio con fines de anlisis o para dejarlos en reserva frente a la posibilidad de un estudio posterior, asegurando en todo caso, su adecuado registro, manejo, preservacin y cadena de custodia. Identificar las necesidades de salud y de proteccin del examinado, para coordinar su atencin efectiva por parte de los servicios de salud y de proteccin de carcter pblico o privado.

3.2 RESPONSABLE
141
Son responsables de la realizacin del examen, as como de la recoleccin y manejo de los elementos materiales probatorios o evidencia fsica, los peritos mdico u odontlogos forenses del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y todos aquellos profesionales mdicos u odontlogos que en Colombia deban realizar un examen clnico forense para valoracin de lesiones y rendir el respectivo informe pericial en los casos sealados por la Ley.
3.3 CONDICIONES La valoracin clnica forense de lesiones procede por solicitud directa, o por criterio del perito en aquellos casos en los cuales durante la prctica de otra prueba (P.ej: delitos sexuales, embriaguez, determinacin de edad, etc. ), los hallazgos lo ameriten. Si las condiciones de salud del examinado requieren un manejo mdico de urgencias, debe darse prioridad a esa atencin. La conducta y actitud del perito que realiza el examen en todo momento debe estar sustentada en el respeto a la dignidad de la persona examinada; se debe tener presente que prevalece el bienestar de la vctima sobre cualquier otra consideracin. Si a pesar de la preparacin y explicaciones dadas, en cualquier estado la persona se niega al examen o solicita que se suspenda, debe hacerse as e informar a la autoridad al respecto. Aunque la privacidad durante el examen es fundamental, cuando se requiera la presencia de personas diferentes al personal forense o de salud durante el examen (por ejemplo, del acompaante por
142
solicitud del examinado para aminorar su ansiedad o, excepcionalmente, de personal de seguridad por existir riesgo para quien realiza el examen) se debe dejar la respectiva constancia en el informe pericial (Ver numeral xxx-) El examen se debe realizar en un consultorio que garantice privacidad, provisto de buena iluminacin y ventilacin. El consultorio debe contar con un rea adecuada para realizar la atencin inicial, tener bao o un sitio para que las personas se cambien. El rea para el examen debe estar dotada de los elementos bsicos para la valoracin mdica forense como son: elementos para toma de huellas dactilares, camilla, ropa (sbanas y batas para pacientes) preferiblemente desechable, guantes quirrgicos, equipo mdico bsico (tensimetro, fonendoscopio, termmetro, linterna, equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, etc), fuente de luz , lupas y cmara fotogrfica, de ser posible, as como del instrumental, recipientes y accesorios necesarios para la recoleccin, embalaje y rotulacin de evidencias fsicas o muestras para anlisis, cuando sea el caso. Para el examen por parte de odontologa, adems se debe contar con el instrumental bsico odontolgico que consta de espejo, explorador, pinzas algodoneras, abrebocas, y espejos para toma de fotografas en cavidad oral, as como cubetas para impresin, taza de caucho, esptula, materiales de impresin, entre otros. En todos los casos de valoracin clnica forense de lesiones, el examen debe ser completo y minucioso, a fin de evitar pasar por alto zonas, en las cuales pueden existir lesiones o evidencia fsica que el examinado no haya advertido o mencionado, especialmente en nios. Cuando sea necesario dejar las prendas de vestir que lleva puestas la vctima para estudio forense, por existir en ellas evidencia fsica o
143
biolgica, se debe asegurar que el examinado disponga de ropa adicional para que se cambie. Todo elemento material probatorio o evidencia fsica recolectada en un servicio de salud durante el examen clnico-forense de lesiones, una vez embalado, rotulado y preservado, debe ser entregado bajo cadena de custodia y junto con el (los) respectivo(s) Registro(s) de Cadena de Custodia, a la polica judicial, para su envo o entrega a los laboratorios forenses, por parte de dicha autoridad.1 En los servicios forenses, el perito debe identificar las necesidades de salud y proteccin del examinado y coordinar con el sector salud, para garantizar su efectiva remisin con fines de atencin y proteccin. 3.4 DESCRIPCIN El examen mdico legal se inicia desde que la vctima se rene con el mdico u odontlogo, quien decide cmo ha de realizar el examen (qu reas del cuerpo explorar y cules evidencias buscar) de acuerdo con el relato de los hechos y la informacin aportada por la autoridad sobre las caractersticas del evento investigado, si es reciente o antiguo, etc. La actividad del examen mdico legal incluye la ejecucin de los siguientes procedimientos, a saber:
Inspeccin de prendas
Artculo 255 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); 7-11 FGN-CC-MEMPPIPS; Manejo de los Elementos Materia de Prueba o Evidencias Provenientes de Entidades Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas o Privadas En: Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia (Resoluciones 0-6394de diciembre 22 de 2004 y 2770 del 30 de junio de 2005, Fiscala General de la Nacin).
1
144
Es posible encontrar en la ropa elementos o fluidos del agresor que pueden constituir elementos fsicos de prueba tales como pelos, manchas (vg. semen cuando hay agresin sexual, sangre, etc.), u otra evidencia traza (fibras, filamentos, suelos, material vegetal, residuos de disparo) proveniente del agresor o la escena, as como alteraciones que orienten sobre la manera como ocurrieron los hechos (orificios, rupturas, desgarros, salpicaduras, marcas de impresin). Si el examinado lleva puesta las mismas prendas que portaba cuando ocurrieron los hechos, o si stas se recibieron como elementos de prueba anexos al oficio petitorio, sern inspeccionadas por el perito forense en busca de alteraciones y/o evidencia fsica. La evaluacin y manejo de las prendas, se realizar segn lo establecido en el Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agosto de 2006 (Resolucin 000571 de 2006) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 1. La recoleccin y manejo de la evidencia biolgica y no biolgica (especialmente evidencia traza como vellos, fluidos, clulas, fibras, tierra, residuos de disparo, etc.), se har teniendo en cuenta los parmetros cientficos y tcnicos segn el tipo de
Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agostode 2002 (Resolucin 000571 de 2006) INMLy CF- OIM y USAID. Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.
1
145
evidencia2,3, y dando cumplimiento a los procedimientos de cadena de custodia4. La descripcin de las prendas de vestir evaluadas, as como el registro de los respectivos hallazgos y evidencias recolectadas, se consignar en los apartes pertinentes del dictamen (Ver Protocolo de Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense, Anexo No. XXXX). Examen fsico: El examen fsico se realiza siempre en estrecha relacin con el relato del hecho referido por la vctima; sirve para establecer la presencia (o ausencia) de lesiones e identificar, documentar y/o preservar lesiones patrn, as como para recuperar evidencia fsica (especialmente evidencia traza como vellos, fluidos, clulas, fibras, residuos de disparo, etc.), cuando sea del caso. Se recomienda inspeccionar el cuerpo por completo, a fin de evitar pasar por alto zonas, en las cuales pueden existir lesiones o evidencia fsica que el examinado(a) no haya advertido o mencionado. Basndose en la informacin que se disponga sobre los hechos y acorde con la versin de la persona examinada, realizar el examen fsico, topogrfico y por sistemas, iniciando de la cabeza hacia abajo.
Para el manejo de evidencia de origen biolgico se tendr en cuenta lo establecido en el Instructivo de manejo del kit para la toma de muestras en la investigacin del delito sexual, Anexo 5 del Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agosto de 2006, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). 3 Para el manejo de evidencia no biolgica se puede consultar, entre otros: Crime Scene and Evidence Collection Handbook, Revised Edition , Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de Amrica, 1983.
2
Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio (Resoluciones 0-6394 de 2004 y 0.2770 de 2005 de la Fiscala General de la Nacin).
4

4.3.1 Examen externo:
146
Determinar la presencia de evidencia fsica biolgica y no biolgica (especialmente evidencia traza como vellos, fluidos, clulas, fibras, tierra, residuos de disparo, etc.), en la superficie corporal y cuando exista, documentarla y recolectarla teniendo en cuenta los parmetros cientficos y tcnicos de manejo segn el tipo de evidencia1,2, y dando cumplimiento a los procedimientos de cadena de custodia. Establecer la presencia (o ausencia) de lesiones, especialmente aquellas que indiquen agresin fsica (contundentes, cortantes, punzantes, cortocontundentes, por proyectil de arma de fuego, quemaduras, entre otras), lesiones producidas durante el forcejeo y heridas de defensa3, huellas de mordedura y todo tipo de lesiones patrn ( ver numeral tal pag tal ), as como lesiones y/o alteraciones asociadas a diversas formas de tortura. 4, 5
Para
1
mayor
informacin
sobre
lesiones
Para el manejo de evidencia de origen biolgico se tendr en cuenta lo establecido en el Instructivo de manejo del kit para la toma de muestras en la investigacin del delito sexual, Anexo 5 del Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agosto de 2006, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). 2 Para el manejo de evidencia no biolgica se puede consultar, entre otros: Crime Scene and Evidence Collection Handbook, Revised Edition , Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de Amrica, 1983.
3
Manual para la Prctica de Autopsias Mdico-legales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001. Pag.128 4 Para mayor informacin sobre lesiones y alteraciones asociadas a diversas formas de tortura, consultar: Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
5
Para mayor informacin sobre lesiones y alteraciones asociadas a diversas formas de tortura, consultar: Rasmussen, O; Amris, S., Blaauw, M., Danielsen, L. Examen Fsico Mdico de Vctimas de Tortura Alegadas. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para Mdicos, International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT), Proyecto Para la Implementacin del Protocolo de Estambul, 2004. Versin en PDF accesible desde : http://www.irct.org/Default.aspx?ID=2716 (consultada Julio 31 de 2007).

alteraciones fsicas asociadas a diversas formas de tortura, se recomienda consultar:
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Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Captulo V Seales fsicas de tortura. Serie de Capacitacin Profesional No. 8 Rev.1, Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. Rasmussen, O; Amris, S., Blaauw, M., Danielsen, L. Examen Fsico Mdico de Vctimas de Tortura Alegadas. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para Mdicos International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT), Proyecto Para la Implementacin del Protocolo de Estambul, 20046.
Adems de la lesin en s, cuando sea el caso se debe hacer referencia a los signos asociados a intervenciones mdicas (vgr. sutura, espica de yeso, oclusin ocular, etc.) y/o complicaciones (vgr. exudado purulento, dehiscencia de suturas, celulitis, osteomielitis, pseudoartrosis, etc.) que se encuentren al examen. Si se encuentran lesiones cubiertas con vendaje o inmovilizadas como parte de un procedimiento mdico se debe describir el tipo de vendaje o inmovilizacin en el informe y , cuando no sea pertinente o posible descubrir la lesin o retirar el vendaje o
6
Versin en PDF accesible desde : http://www.irct.org/Default.aspx?ID=2716
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inmovilizacin, se har la anotacin correspondiente. En tales casos, se tendr en cuenta la informacin al respecto consignada en la historia clnica recibida de la autoridad.
Si se encuentran lesiones en la cavidad oral se debe tener en cuenta lo establecido en la Gua Prctica para el Examen Odontolgico Forense. Versin 02, Dic. 2005, (Resolucin 001037 de 2004) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses7. Adems de la inspeccin, se debe examinar y documentar la funcin y los componentes motores y sensoriales del tejido, rgano o miembro comprometido. Al describir las caractersticas de una lesin se deben evitar los calificativos subjetivos como lesin o limitacin leve, moderada o severa. Cuando se sospeche tortura se debe buscar y documentar lesiones agudas por choque elctricos o huellas de quemaduras, teniendo en cuenta que se realizan con ms frecuencia en las manos, los pies, los dedos de las manos y/o los pies, las orejas, las areolas mamarias, la boca, los labios y la zona genital. Las quemaduras elctricas suelen dejar en el punto de contacto del elctrodo o cable , una lesin circular pardo-rojiza de un dimetro de 1 a 3 milmetros, en general sin inflamacin, que puede dejar una cicatriz hiperpigmentada. Es preciso examinar con todo cuidado la superficie de la piel pues estas lesiones suelen ser difciles de detectar. Las quemaduras con cigarrillos suelen dejar unas cicatrices maculares de 5 a 10 mm de longitud, circulares u ovoides, con un centro hiper o hipopigmentado y una periferia hiperpigmentada y relativamente indistinta. Las quemaduras con objetos calientes provocan cicatrices
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marcadamente atrficas que reflejan la forma del instrumento y que quedan claramente delimitadas, con zonas marginales estrechas hipertrficas o hiperpigmentadas que corresponden a una zona inicial de inflamacin. 8
Tambin es importante, en los casos en los cuales se sospecha tortura, realizar una otoscopia para establecer o descartar rupturas timpnicas9, frecuentemente asociadas a los golpes con las manos ahuecadas sobre los odos, mtodo frecuentemente utilizado como medio de tortura (tortura de telfono), pues no deja huellas externas. Si el relato sugiere asfixia mecnica dentro del contexto del caso, se debe buscar de manera exhaustiva la presencia de los signos de hipoxia. Si se refiere compresin de estructuras cervicales debe buscarse huellas de esto en las estructuras externa de cuello, tales como equimosis o excoriaciones. Si lo que se refiere es la obstruccin de orificios nasales y boca, debe explorarse muy bien la cavidad oral en busca de marcas, muchas veces dejadas por las piezas dentales de la vctima. La historia de un evento terrorista guiar el examen en busca de lesiones que permitan correlacionar la posicin de la vctima con relacin al sitio de explosin. En estos casos igualmente debe realizarse otoscopia en busca de perforaciones timpnicas.
Op. Cit. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. 9 Op. Cit. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
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En caso de quemaduras se dar una descripcin lo mas cercana posible a la extensin y profundidad de las mismas para lo cual pueden ser empleados los diagramas del cuerpo humano anexos en este reglamento.
Examen de la cavidad oral: Siempre debe ser evaluado el sistema estomatogntico en busca de lesiones traumticas, de ser posible con el apoyo de un profesional de esta rea. Donde no se cuente con este recurso se debe tener en cuenta lo establecido en la Gua Prctica para el Examen Odontolgico Forense. Versin 02, Dic. 2005, (Resolucin 001037 de 2004) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses1. (disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.) El examen de la cavidad oral incluye los siguientes procedimientos: . Examen de tejidos blandos: Examinar todos los tejidos blandos incluyendo los surcos mucogingivales, las encas, la zona retromolar, los carrillos, el paladar (incluyendo el paladar blando), el piso de la boca, la lengua, el frenillo lingual, los frenillos labiales y vestibulares superiores e inferiores, los labios y el rea perilabial, con el fin de establecer o descartar la presencia de lesiones como equmosis, hematomas, petequias, edemas, heridas o cicatrices en estructuras que por sus caractersticas son especialmente lbiles, lesiones que pueden estar asociadas a traumas directos o indirectos (externos), introduccin forzada de objetos o materiales en la cavidad oral,
1
151
aplicacin de corriente elctrica, obstruccin manual de boca y nariz, o haberse producido durante un forcejeo. Cualquier lesin presente en los tejidos blandos de la cavidad oral, debe ser identificada; muy bien descrita en cuanto a su forma, tamao, color, anotando si se trata de una lesin reciente o antigua. Adems, debe registrarse correctamente su ubicacin , recordando especificar si est en la estructura superior o inferior (cuando sea del caso) y en cual lado (derecho o izquierdo) y documentada. Cualquier lesin presente en los tejidos blandos de la cavidad oral, debe ser identificada; muy bien descrita en cuanto a su forma, tamao, color y si se trata de una lesin reciente o antigua. Igualmente se debe describir su ubicacin correctamente, y cuanado la lesin comprometa una o ms estructuras dentales se debe identificar correctamente la(s) pieza(s) dental(es) comprometida(s) ya sea con el nombre y especificacin de si es temporal o permanente, superior o inferior y derecha o izquierda ( vg.: incisivo central superior derecho temporal; primer molar inferior izquierdo permanenete ), o utilizando la nomenclatura digito dos2. Examen de estructuras dentales, procesos alveolares y maxilares: Establecer (o descartar) la presencia de cualquier lesin que sugiera trauma en estas estructuras (fracturas, luxaciones, exarticulaciones o avulsiones totales, etc.). Adicionalmente, se deben valorar los movimientos mandibulares (apertura, cierre, protrusin, lateralidad, desviaciones en la realizacin de movimientos), alteraciones de ATM (ruidos articulares o saltos) y la oclusin. Dependiendo del concepto del mdico u
Para mayor informacin al respecto se recomienda consultar: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Gua Prctica para el Dictamen Odontolgico Forense Versin 02, Dic. 2005 (Resolucin 001037 de 2004). Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.
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odontlogo examinador, se tomar o no radiografa de la zona afectada. En las fracturas dentales se deben tener en cuenta sus bordes (si son bordes cortantes e irregulares se trata de fracturas recientes, en cambio los bordes romos y lisos nos orientan a una fractura antigua) y registrar el tercio del diente en que se encuentran3 . Para la correcta ubicacin de las lesiones, se debe identificar correctamente la(s) pieza(s) dental(es) comprometida(s) ya sea anotando el nombre y especificando si se trata de un diente temporal o permanente, si es superior o inferior y si est al lado derecho o izquierdo ( vg.: incisivo central superior derecho temporal; primer molar inferior izquierdo permanenete ) o utilizando la nomenclatura digito dos4. Igualmente es importante registrar y describir las alteraciones sugestivas de trauma que se evidencien en prtesis fijas o permanentes5, las cuales en algunos casos se pueden correlacionar con lesiones encontradas. En estos casos, tambin es importante considerar la presanidad odontolgica tanto de los tejidos de sostn o periodontales como de los tejidos duros (dientes y maxilares), si se encuentran ausencias antiguas y con relacin a la oclusin se debe evaluar las facetas de desgaste si coinciden o no con la oclusin actual. Con relacin a la presanidad de la ATM se debe solicitar una
Para mayor informacin al respecto se recomienda consultar: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Gua Prctica para el Dictamen Odontolgico Forense Versin 02, Dic. 2005 (Resolucin 001037 de 2004). Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co. 4 Para mayor informacin al respecto se recomienda consultar: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Gua Prctica para el Dictamen Odontolgico Forense Versin 02, Dic. 2005 (Resolucin 001037 de 2004). Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co. 5 Op. Cit. Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004.
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historia clnica odontolgica de presanidad para que certifique las condiciones de salud previa de la ATM.
Examen genital y anal: Si la persona examinada refiere agresin sexual se debe seguir el procedimiento establecido por el Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual, Versin 02, Agosto de 2006, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 000571 de 2006). Examen de embriaguez: Si el perito determina la necesidad de realizar la prueba de embriaguez y/o tomar muestras para descartar una intoxicacin exgena, se seguir lo establecido en el Reglamento Tcnico Forense para la Determinacin del Estado de Embriaguez Aguda, Versin 01, Dic. 2005, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001183 de 2005), y se dejar constancia en el informe pericial de las muestras tomadas para anlisis de alcoholemia o de otros psicotxicos en el laboratorio de toxicologa forense. 3.4.6
3.4.6.1
Registro y documentacin: Cuando sea el caso, registrar en el informe pericial el nombre completo y relacin con el examinado, o cargo e institucin, de cada una de las personas diferentes al personal forense o de salud presentes en el consultorio durante el examen (por ejemplo el acompaante del lesionado o personal de seguridad cuya presencia sea necesaria por existir riesgo para quien realiza el examen).

3.4.6.2
154
Registrar en los apartes pertinentes del informe pericial todas las lesiones y/o alteraciones encontradas al examen, teniendo en cuenta para su adecuada identificacin, descripcin detallada y ubicacin, entre otros, los siguientes aspectos:
La ubicacin de la lesin se har considerando las regiones anatmicas y mediante puntos de referencia cuando sea posible (lnea de implantacin del cabello, cejas, regin nasolabial). En el caso de lesiones por proyectil de arma de fuego se debe registrar la estatura del examinado y hacer un examen detallado, relacionando en el informe pericial cada herida o cicatriz con relacin a la lnea media y al vrtice ubicndola anatmicamente. Si la herida es reciente se deben consignar de manera detallada sus medidas, bordes, presencia o ausencia de residuos macroscpicos de disparo. Si se tienen elementos de juicio precisos determinar cual corresponde a orificio de entrada o de salida del proyectil. En extremidades: en miembros superiores, medir la distancia desde el centro del orificio, hasta el acromin; en miembros inferiores, medir la distancia desde el centro del orificio hasta el taln. En un evento reciente de lesiones por arma de fuego de carga nica, cuando sea posible discriminar entre orificios de entrada y de salida (o proyectil alojado), con base en observacin directa al examen y/o la informacin obtenida de la historia clnica o de estudios radiogrficos aportados por la autoridad (citando la fuente de donde se obtiene la informacin), se debe registrar en el informe pericial de manera secuencial la informacin correspondiente a las lesiones producidas por cada proyectil y su trayectoria en el cuerpo (teniendo en cuenta los planos
155
corporales). Para tal efecto, se asigna una numeracin en la cual el primer nmero se refiere al conjunto de lesiones causadas por un proyectil y el segundo nmero a la secuencia descrita, as: 1.1 Orificio de entrada (o 2.1, 3.1, etc.): Medida y caractersticas del orificio en la piel, precisando su forma y bordes (redondo, estrellado, rasgado, bordes aserrados, invertidos, etc). Si los bordes del orificio o la piel adyacente estn quemados, debe ser descrito con precisin. Medida y descripcin de la abrasin que circunda el borde del defecto de la piel (anillo de contusin) , estableciendo su relacin con el orificio de entrada; esto es, si es concntrico o excntrico, para lo cual se puede hacer referencia a los meridianos o cuadrantes de un reloj. Presencia o ausencia de residuos macroscpicos de disparo (holln o ahumamiento, tatuaje), precisando el rea que los presenta (con una medida vertical y otra horizontal tomadas de extremo a extremo pasando sobre el centro del orificio) y describiendo la forma de la dispersin , as como la densidad de los residuos Regin anatmica donde est ubicado.
Distancia al vrtice: medida en centmetros, desde el centro del orificio, hasta el vrtice de la persona. Distancia a la lnea media: medida en centmetros, desde el centro del orificio, hasta la lnea media, precisando si es anterior o posterior, y si es a la izquierda o a la derecha de dicha lnea media. En extremidades: en miembros superiores, medir la distancia desde el centro del orificio, hasta el acromin; en miembros inferiores, medir la distancia desde el centro del orificio hasta el taln.
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En caso de armas de carga mltiple describir las caractersticas y ubicacin del orificio principal central con las recomendaciones ya mencionadas, precisar el nmero de orificios satlites y establecer las dimensiones horizontal y vertical del rea de dispersin. 1.2 Orificio de salida o proyectil alojado/recuperado, segn el caso ( o 2.2, 3.2, etc.) Medida del orificio en piel y caractersticas particulares (habitualmente no hay contusin o abrasin pero en ocasiones puede suceder). Regin anatmica donde se encuentra el orificio o el proyectil, o de donde fue recuperado, segn el caso. Distancia al vrtice en cm, de la misma forma como se indic para el O.E. Distancia a la lnea media, de la misma forma como se indic para el O.E. En extremidades: distancia al acromin (en miembros superiores) o al taln (en miembros inferiores), de la misma forma como se indic para el O.E. En caso de ausencia de orificio de salida, debe registrarse as, es decir, que no se identifica orificio de salida. Si se cuenta con informacin precisa, ya sea por historia clnica o por el examen del lesionado, sobre la ubicacin del proyectil se debe indicar sobre ello en el informe pericial y en lo posible su relacin con las distancias al vrtice y a la lnea media como en caso de proyectiles alojados superficialmente y que pueden ser palpables a la exploracin. 1.3 Lesiones ( o 2.3, 3.3, etc.):
157
De ser posible con la informacin disponible con que cuenta el perito, escribir secuencialmente las estructuras anatmicas lesionadas por el paso del proyectil, detallando dimensiones y caractersticas de las lesiones, y precisando la regin y el rgano o estructura comprometido, en la medida de lo posible con base en la informacin disponible en la historia clnica, Rx., etc. Igualmente registrar las lo relativo a proyectiles, fragmentos u otros elementos extraos evidenciados y/o recuperados en las lesiones. 1.4 Trayectoria ( o 2.4, 3.4, etc.): Si la informacin disponible permite hacerlo, determinar la trayectoria seguida por el proyectil en el cuerpo, en los tres planos anatmicos, a saber: Derecha-izquierda/ Izquierda-derecha (en el plano sagital o medial). Antero-posterior/Postero anterior (en el plano coronal o frontal). Supero-inferior/Infero-superior (en el plano horizontal o transverso). En caso contrario, registrar que los hallazgos y la informacin disponible en la historia clnica, no permiten conceptuar sobre posibles trayectorias del proyectil en el cuerpo En caso de orificios mltiples por arma de fuego de carga nica en los que sea posible discriminar entre orificios de entrada y de salida, pero las trayectorias y lesiones se entrecrucen, puede considerarse la posibilidad de describir de manera agrupada midiendo el rea de localizacin de las entradas y salidas. Sin embargo, esta debe ser la ltima posibilidad, a la cual slo se
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acude en caso de que sea imposible una descripcin ms precisa1,2.
En caso de lesiones en accidente de trnsito cuando se trate de peatones, se registra la estatura del lesionado. Si se conoce el sitio de impacto primario, se debe medir la distancia desde all al taln, cuando se valore un caso de fracturas en miembros inferiores.
Cuando se trate de heridas por mecanismo cortante, cortopunzante o punzante, al igual que con las heridas por proyectil de arma de fuego, se debe se registrar su ubicacin relacionando la regin anatmica comprometida y midiendo la distancia desde la herida hasta el vrtice y desde ella hasta la lnea media; en la extremidades se tomar la distancia al acromin (en miembros superiores) o al taln (en miembros inferiores). Igualmente, se debe hacer una descripcin detallada de sus caractersticas, tamao y morfologa, as como registrar las caractersticas individualizantes, cuando estn presentes. Las heridas incisas se caracterizan por tener mayor longitud que profundidad; para describir su tamao, se debe medir la longitud con los labios de la herida afrontados 3,4.
Gua de procedimientos para la realizacin de necropsias mdico-legales, segunda edicin Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2004. (Resolucin 001019 de diciembre 3 de 2004).
1
Morales M. L. Manual para la Prctica de Autopsias Mdico-legales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001 (Acuerdo Junta Directiva No. 11 de septiembre 24 de 2002).
2
Franco A. Gua Prctica para el Dictamen de Lesiones Personales Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2001 4 Los mismos de autopsias Manual y y gua
159
De contar con elementos de juicio contenida muchas veces en historias clnica, anotar si es penetrante o no y describir el compromiso de las lesiones en orden topogrfico. Si se cuenta con la informacin anterior, el examinador podr referirse a la posible trayectoria en los tres planos (sagital, coronal y transverso). En caso de que las lesiones ubicadas en las extremidades, se debe escribir siempre la cara y el tercio en que estn ubicadas y la condicin neurovascular del miembro. As mismo, cuando el tipo de lesin lo amerite, se har mencin de la simetra, tono, trofismo, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos y arcos de movimiento. Cuando haya limitacin articular, se debe definir si ella es pasiva y/o activa, as como el arco de movimiento en grados. Por ejemplo: hay limitacin a la flexion de codo, arco de movimiento de 0 a 70 grados (esperado de 0 a 120 grados). En caso que no se use un gonimetro se agregara el termino: aproximadamente. Siempre que existan fracturas, se deben registrar y considerar su ubicacin, clasificacin, estructura(s) comprometida(s) y caractersticas particulares, teniendo en cuenta los aspectos mencionados en las pginas XXXX, de este Reglamento. El examinado puede referir sntomas relacionados con los hechos o una lesin, sin que se encuentren al examen fsico signos clnicos evidentes, lo cual debe ser registrado en el informe pericial. Un sntoma puede tener una explicacin a futuro con el paso del tiempo y esta queja del paciente nos facilitar tener ms elementos de juicio para establecer nexo causal.
3.4.6.3
Documentar los hallazgos por medio de fotografas, diagramas, calcos, etc., lo cual es fundamental cuando se investiga o sospecha
160
tortura5, as como ante el hallazgo de huellas de mordedura o cualquier otro tipo de lesin patrn, para eventuales cotejos posteriores.6 En el informe pericial se anotar el mtodo que ha sido empleado para la documentacin del hallazgo y se informar a la autoridad que ste ser archivado en la tarjeta del respectivo caso . Fotografas: de ser posible, a criterio del perito, la evidencia fsica y lesiones encontradas al examen fsico sern documentados mediante la toma de fotografas, previo registro del consentimiento o negativa, en el aparte correspondiente del Formato de consentimiento informado (Ver Anexo No. 1). Para garantizar calidad de las fotografas se debe asegurar una buena fuente de luz en lo posible de origen natural. En todas las tomas fotogrficas debe aparecer la identificacin: nombre o el nmero de radicacin del caso. Se deben tomar fotos de conjunto, pero a menos de que los hallazgos lo justifiquen no se incluir el rostro de la vctima (cuya identidad se garantiza con la huella digital registrada en el oficio petitorio), y de detalle (acercamiento a la lesin o hallazgo que se quiere documentar), desplazndose sistemticamente de la cabeza a los pies y de frente hacia atrs. En las toma de detalle siempre se debe incluir un testigo mtrico7. En el aparte "Documentacin de hallazgos del informe pericial", se consignar la toma de las fotografas.
Protocolo de Estambul: Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes - Captulo V Seales fsicas de tortura (Serie de Capacitacin Profesional No. 8, Rev.1 ), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Ginebra, 2004. . 6 Para mayor informacin sobre el manejo y documentacin de huellas de mordedura, se recomienda consultar el Instructivo para el Estudio de Huellas de Mordedura, Anexo 2 del Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual INMLCF, FNUAP Noviembre de 2002 Versin 01 (Resolucin 0586 de 2002) ; as como la Gua Prctica para el Examen Odontolgico Forense INMLCF, 2004 (Resolucin 00137 de 2004). 7 Para mayor informacin al respecto se recomienda consultar: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Instructivo para la documentacin fotogrfica digital en la investigacin de delitos sexuales y lesiones personales. Versin 01, Dic. 2004 (Resolucin 001036 de 2004). Disponible en la pgina Web del Instituto: www. medicinalegal.gov.co.
5
161
Diagramas:el Protocolo del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense (Anexo 2), incluye algunos diagramas del cuerpo humano tiles para ilustrar los hallazgos del examen clnico-forense. Sin embargo, se pueden utilizar otros diagramas del cuerpo humano (como los que aparecen en el Anexo 7 de este reglamento), o documentar los hallazgos mediante dibujos, anexndolos al informe pericial. Calcos: se pueden realizar con acetato, plstico o papel calcante, especialmente para documentar lesiones patrn. Otros: Si la persona examinada aporta exmenes complementarios tales como: ecografas, radiografas, etc., debern consignarse en el aparte correspondiente del informe pericial, anotando la fecha que aparece registrada en los mismos y el nombre del servicio o institucin donde fueron efectuados. La realizacin de exmenes complementarios en el abordaje integral de lesiones estar orientada por el relato del hecho y los hallazgos del examen mdico legal. En todo caso, la recoleccin y manejo de muestras y/o evidencias se realizar de acuerdo a lo establecido en el Instructivo de manejo del kit para la toma de muestras en la investigacin del delito sexual8 y dando cumplimiento a los procedimientos de cadena de custodia. 9 Los hallazgos del Examen Externo, as como los elementos (documentacin), evidencias y/o muestras recolectadas, se registrarn en los apartes correspondientes del informe pericial.
3.4.6.4
3.4.6.5
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Reglamento Tcnico para el Abordaje Integral Forense a la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual. Versin 02. Agosto de 2006. (Resolucin 000571 de 2006). de 2005 de la Fiscala General de la Nacin), segn el caso.
9
Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia para el Sistema Penal Acusatorio (Resoluciones 0-6394 de 2004 y 0.2770 de 2005 de la Fiscala General de la Nacin), segn el caso.
162
VerProtocolo del Informe Pericial sobre Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense (Anexo 2). 3.4 DOCUMENTOS 3.4.1 Documentos de sustentacin: Solicitud escrita y documentos asociados (historia clnica, hi inspeccin de la escena, etc) . 3.4.2 Documentos de referencia: Examen mdico legal y recoleccin de los elementos materiales probatorios o evidencia fsica Reglamento Tcnico para el abordaje forense integral de la vctima de Lesiones Personales Reglamento Tcnico para el abordaje forense integral de la vctima de Delitos sexuales Reglamento Tcnico Forense para la determinacin clnica del estado de Embriaguez aguda 3.4.3 Documentos por generar: Formato de consentimiento informado Apartes correspondientes del informe pericial integral en la investigacin de Lesiones personales Interconsulta al laboratorio radiolgico o al odontlogo forense Fotografias, diagramas, calcos. Registro de cadena de custodia, cuando sea del caso.
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Actividad N 4 ANLISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIONES DEL INFORME PERICIAL SOBRE ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE

4.1 OBJETIVOS
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Correlacionar los hallazgos de la valoracin fsica del examinado e integrar la totalidad de los hallazgos clnicos (tanto positivos, como negativos) y de las evidencias fsicas encontradas en el examen mdico con la informacin suministrada por la autoridad, para aportar pruebas periciales confiables, tiles y conducentes en la investigacin judicial del delito en cuestin. Fundamentar los anlisis, interpretacin e inferencias que sustentan la conclusin integrada y contextualizada en el caso especfico que se investiga. Aportar desde la prueba pericial, elementos y evidencias psquicas y fsicas debidamente contextualizadas y analizadas, que en conjunto con las dems pruebas, faciliten al juzgador tipificar el delito
4.2 RESPONSABLE Es responsable del anlisis, la interpretacin y las conclusiones, el mismo perito mdico-forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses o profesional mdico de un servicio de salud que realiz el examen mdico legal, siguiendo los lineamientos establecidos en este reglamento tcnico.
4.3 CONDICIONES
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4.3.1 En todos los casos, los peritos estn advertidos sobre la prohibicin absoluta de emitir en el informe pericial cualquier juicio de responsabilidad penal. 4.3.2 El perito debe analizar e interpretar los hallazgos del examen en el contexto del caso especfico, el cual est enmarcado por la informacin disponible que incluye el relato y los antecedentes del examinado (a), as como la informacin aportada en la solicitud y los documentos anexos (copia del acta de inspeccin de la escena, entre otros), la historia clnica, los exmenes paraclnicos y el registro de los resultados de la entrevista inicial efectuada por el mismo mdico. 4.3.3 El perito debe emitir la conclusin contextualizada en el caso que se investiga, integrando y correlacionando los hallazgos clnicos (incluyendo tanto los positivos como los negativos) y las evidencias fsicas encontradas, con la informacin disponible aportada por la vctima y la autoridad. En este aparte solo debe hacer referencia a los hallazgos ms relevantes del examen mdico consignados en el resto del informe pericial (retomando algunos fragmentos), evitando transcribirlos nuevamente en su totalidad. 4.3.4 Teniendo en cuenta la obligacin tica que le asiste de acercar a la autoridad a la verdad, el perito, debe formular recomendaciones y hacer comentarios, que en su criterio profesional, sean pertinentes y conducentes para aclarar los hechos motivo de la investigacin. Igualmente debe complementar posteriormente el informe pericial con la historia clnica, los resultados de las pruebas paraclnicas y de los estudios de la evidencia fsica y biolgica recolectada. 4.4DESCRIPCIN 4.4.1 Aspectos generales
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Las conclusiones debern hacer referencia a los siguientes aspectos: Resumen de la informacin disponible Correlacin de los hallazgos con la informacin disponible por parte del perito Mecanismo de trauma Incapacidad mdico legal provisional o definitiva, segn el caso Secuelas mdico legales y carcter de las mismas. Dependiendo del caso y a criterio del perito, adicionalmente se incluirn otros aspectos como: Manifestaciones psquicas relevantes que requieran valoracin por psiquiatra o psicologa forense y/o tratamiento por el sector salud. Anlisis de las prendas que portaba el examinado en el momento de los hechos Recomendaciones Pronunciamiento sobre el riesgo para el examinado (a) Remisin al sector salud o de proteccin. Opiniones sobre interpretacin de los hallazgos segn el contexto del caso. 4.4.2 Aspecto especficos En este acpite se describen criterios sugeridos para tener en cuenta en el anlisis y la conclusin segn el contexto, el relato y los hallazgos al examen fsico en los casos evaluados por lesiones en clnica forense. Recuerde que los hallazgos en los casos de lesiones en clnica forense deben ser analizados en el contexto del caso especfico, ya
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que ello contribuir al esclarecimiento de los hechos investigados y a la garanta de derechos de la persona examinada. El informe pericial debe reflejar el abordaje particular segn cada caso de tal manera que sea til para la toma de decisiones judiciales y de proteccin. Los aspectos tratados aqu son orientadores, as como el Protocolo Gua Para el Abordaje Integral de Lesiones en Clnica Forense (anexo XXX) En todos los casos las conclusiones y opiniones emitidas por el perito deben estar sustentadas de manera objetiva y basadas en la normatividad y/o literatura cientfica vigente. 4.4.2.1 Casos sin Lesiones al examen Si no se encontr evidencia de alteracin fsica o psquica al examen y no se dispone de historia clnica, se debe consignar que no se tienen elementos de juicio para fundamentar incapacidad mdico legal o secuelas y, segn el caso especfico, se debe correlacionar con el relato y manifestar a la autoridad que hay que tener en cuenta el tiempo transcurrido entre los hechos y la fecha del examen, cuando se considere que las lesiones pudieron haber reparado. 4.4.2.2 Mecanismo de trauma, Patrn de Lesiones y Lesin Patrn El perito debe pronunciarse sobre el mecanismo del trauma y cuando se encuentren lesiones patrones y/o patrones de lesin, identificarlas, describirlas y documentarlas, as como correlacionarlas con la informacin disponible para el perito. El relato que se obtiene orienta la bsqueda de hallazgos (por
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ejemplo, frente a la presencia de signos macroscpicos de hipoxia, la presencia de excoriaciones y equimosis en cuello, pueden hacer consistente el relato de una comprensin del mismo.) Lesiones por Proyectil de Arma de Fuego Para heridas por proyectil de arma de fuego y por arma punzante o corto punzante, cuando se cuente con la informacin completa, se anotarn las distancias al vrtice y lnea media anterior o posterior, las lesiones y la posible trayectoria, sin olvidar registrar la talla del examinado, que puede ir en un anexo (Ver anexo XXX--). Adems deben consignarse la presencia o no de signos que permiten calcular la distancia de disparo (ahumamiento, tatuaje) o la ausencia de ellos. . Si al momento de la evaluacin el perito no cuenta con la informacin completa por tratarse de casos en los que las heridas ya han reparado o no hay signos claros de que se trate de orificio de entrada o de salida de proyectiles, deber consignar la talla del examinado, las caractersticas de las heridas o cicatrices con medicin a la lnea media anterior o posterior y consignar las lesiones sobre las cuales fundament la incapacidad medicolegal o secuelas, respaldadas en historias clnicas. Solo se pronunciar acerca de que se trata de un orificio de entrada o de salida de proyectiles de arma de fuego, cuando cuente con elementos de juicio para ello. Si por historia clnica y con los datos aportados al examen fsico se conoce el compromiso de estructuras anatmicas, deber anotarse en orden topogrfico y se podr entonces referir a la posible trayectoria teniendo como referencia la posicin anatmica.

Lesiones de Peatones en Accidente de Trnsito
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En casos de peatones en accidente de trnsito, siempre que se tenga la posibilidad, se deben realizar mediciones de las fracturas con relacin al taln o a algn punto de referencia, sin olvidar consignar la talla del examinado. 4.4.2.3 Incapacidad Mdico Legal La determinacin de la incapacidad mdico legal provisional requiere el conocimiento integral de la(s) lesiones que se presenten, o al menos de las caractersticas de la lesin que revista mayor gravedad. Si el examen realizado por el perito no resulta suficiente, se debe solicitar la historia clnica o los exmenes complementarios requeridos. La incapacidad mdico legal provisional se fija cuando la lesin aun est en proceso de reparacin o en etapa clnica aguda y se prev que se pueden presentar complicaciones que afecten el curso de reparacin Se fijar la incapacidad definitiva cuando la lesin ya haya reparado o cuando se tenga un alto grado de certeza de que la lesin no se complicar como en caso de lesiones muy leves, localizadas en sitios que permiten descartar mayor compromiso por ejemplo, excoriaciones y equimosis en extremidades. Se fijar tambin la incapacidad definitiva en caso de lesiones antiguas, ya reparadas que no fueron evaluadas pericialmente con anterioridad.
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Se debe informar sobre la existencia de complicaciones y explicar si tuvieron alguna incidencia en la determinacin de la incapacidad mdico legal y/o de las secuelas. Se debe advertir a la autoridad que la incapacidad mdico legal difiere de la incapacidad laboral y que esta ltima es la que debe tenerse como base para la determinacin de la indemnizacin. 4.4.2.4 Secuelas Mdico Legales: Una secuela ser fijada desde el mismo momento en que el perito la identifique, no es requisito que se culmine la incapacidad provisional para que se dictamine. Esto suele ocurrir, por ejemplo en amputaciones recientes o en heridas en las que por su longitud, compromiso de planos faciales o profundidad, puede preverse que quedar una secuela. Una vez superada la etapa clnica aguda de una lesin pueden presentarse las siguientes posibilidades: Que se recupere la salud y no persistan alteraciones considerables en forma o funcin de un rgano o miembro. En este caso concluir que no hay secuelas mdico legales. Que persistan alteraciones considerables en forma o funcin de un rgano o miembro, caso en el cual se fijar (n) la (s) secuela (s) correspondiente (s) Que las alteraciones considerables en forma o funcin de un rgano o miembro que han rebasado la etapa clnica aguda, desaparezcan o se atenen posteriormente, con el paso del tiempo o con tratamiento realmente efectuado al momento del examen,
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caso en el cual se fijar (n) la (s) secuela (s) correspondiente (s) de carcter transitorio Que las alteraciones considerables en forma o funcin de un rgano o miembro que han rebasado la etapa clnica aguda, persistan y NO desaparezcan o se atenen posteriormente, con el paso del tiempo o con tratamiento realmente efectuado al momento del examen, caso en el cual se fijar (n) la (s) secuela (s) correspondiente (s) de carcter permanente. Se establece cuando se ha alcanzado el mximo de mejora de la alteracin que dio lugar a la secuela Es posible que al momento de la evaluacin mdico legal no se pueda establecer si la (s) alteraciones considerables en forma o funcin de un rgano o miembro que han rebasado la etapa clnica aguda desaparecern con tratamiento o con el paso del tiempo. En este caso fijar la secuela correspondiente y se explicar que su carcter de transitoria o permanente se establecer posteriormente y se fijar el trmino para el nuevo examen, segn se estime con base en la evolucin clnica. Se debe fijar la secuela de carcter permanente en aquellos casos en que a pesar de que el paciente aun se encuentra en tratamiento, se puede prever que la alteracin que dio origen a la secuela no desaparecer y no se recuperar la forma o funcin alterada. (Ejemplo: en traumas muy graves de rodilla, con mltiples complicaciones que llevan a anquilosis y en los que se requieren sucesivos procedimientos quirrgicos en diferentes momentos, que no garantizarn la recuperacin de los arcos de movimiento pese a una leve mejora.)
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En los casos de lesiones muy graves, en las que hay seguridad de que la alteracin considerable en forma o funcin de un rgano o miembro que fundamenta la secuela rebasar el tiempo de la etapa clnica aguda y no desaparecer, se debe fijar la secuela indicando de una vez su carcter permanente. (Ejemplo en caso de amputacin de una mano o de enucleacin de un ojo) Es muy importante en todos los casos tener en cuenta e informar la presanidad del examinado. Es decir la situacin previa de salud. La presanidad puede por ejemplo, aumentar el tiempo de incapacidad mdico legal al aumentar la etapa clnica aguda como en el caso de una herida en un diabtico. La situacin previa de salud debe ser tenida en cuenta para evaluar si el evento traumtico que origin la investigacin alter de manera importante esta situacin de tal manera que fundamente la determinacin de una secuela mdico legal. Secuela de prdida funcional de rgano o miembro En cuanto a la secuela de prdida funcional de rgano o miembro se determinar cuando se presente la anulacin completa o casi completa de la funcin del mismo, con la conservacin de la estructura anatmica. Ejemplo: en casos de lesiones de nervio perifrico, si en la primera valoracin hay ausencia de fuerza muscular, se deber esperar un tiempo prudencial para determinar que se trata de una prdida funcional. En este caso, deber escribirse que para determinar si se trata de perturbacin funcional o de prdida funcional, se deber evaluar nuevamente en el tiempo que el perito debe
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determinar advirtiendo que estas lesiones son de largos perodos de recuperacin. 4.4.2.5 Circunstancias de agravacin punitiva: Secuela de aborto o parto pretrmino Para determinar la secuela de aborto o parto pretrmino con consecuencias nocivas para la madre o la criatura, se deber tener la historia clnica completa y asegurar que la historia aportada corresponde a la mujer examinada, que sta cursaba un perodo de gestacin, que hubo la prdida o la consecuencia nociva y que existe nexo de causalidad entre el resultado y la lesin inicial. Las conclusiones siempre debern estar apoyadas en historia clnica. Si existen dudas al respecto, se deba informar a la autoridad que se requiere la intervencin de un experto en Obstetricia, lo cual puede realizarse desde las instituciones de Salud a travs de la autoridad, enviando un cuestionario a ser resuelto y orientando a la autoridad sobre los hospitales o universidades que cuentan con dicho especialista Otras Circunstancias de agravacin punitiva (artculo 104 cdigo penal) El examen mdico forense y la documentacin completa de las lesiones encontradas y correlacionadas con el relato, puede aportar elementos materia de prueba para demostrar la presencia de circunstancias de agravacin punitiva del delito de lesiones personales tales como la sevicia, la condicin de indefensin o de inferioridad de la vctima. 4.4.2.6 Presencia de Signos o Sntomas de la Esfera Mental y/o de Discapacidad Fsica o Sensorial:
174
Si durante la evaluacin se aprecian signos o sntomas que sugieran alteracin de la esfera mental, deben registrase en el informe pericial as como informarse a la autoridad la necesidad de remitir al servicio de Psiquiatra / Sicologa Forense, para la evaluacin de la salud mental y/o para la determinacin de perturbacin psquica anexando toda la informacin disponible tal como copia de denuncia, historias clnicas, valoraciones sicolgicas o psiquitricas previas, etc Al consignar en el informe pericial la necesidad de esta valoracin especializada se deben anotar, como en toda remisin, los puntos observados que motivaron la misma y los aspectos a resolver por el especialista. Adems se indicar la ubicacin de la sede ms cercana del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses donde se cuenta con este recurso. 4.4.2.7 Violencia Intrafamiliar de pareja Frente a un caso de violencia intrafamiliar de pareja se debe seguir lo establecido en el Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Violencia Intrafamiliar de Pareja, Versin 01, Diciembre de 2005, (Resolucin 001144 de 2005) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Recuerde evaluar el riesgo en que se encuentra la vctima y detectar las necesidades de salud y proteccin para coordinar con los respectivos sectores el restablecimiento de derechos. En la atencin a la persona afectada es fundamental tener en cuenta1:
Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Violencia Intrafamiliar de Pareja, Versin 01, Diciembre de 2005, (Resolucin 001144 de 2005) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Anexo 7 Reflexiones sobre violencia intrafamiliar de pareja
1

Siempre:
175
Preguntar sobre el trato en el hogar Explicarle que no ha hecho nada para merecer el maltrato. Valorar su seguridad y revisar los factores de alto riesgo segn ciclo de violencia. Evaluar recursos (centros sobre violencia intrafamiliar, plan de emergencia, medidas de proteccin) y organismos que pueden ayudarla Registro de la historia con lenguaje neutro, preciso y descriptivo (anamnesis, descripcin de lesiones con esquema y si es posible fotografas) Evitar: Suponer que los malos tratos conyugales no existen Racionalizar, disminuir o excusar la violencia del agresor Insistir en que ponga fin a su relacin con el agresor Subestimar el riesgo que corre la paciente (gran porcentaje de homicidios ocurren cuando la mujer intenta separarse del agresor) Tenga en cuenta los siguientes indicadores de riesgo consignados en el Reglamento Tcnico mencionado Factores indicativos de peligro inmediato: o Aumento de la frecuencia de los actos violentos o Lesiones graves o Presencia de armas

o o o o o o o o o o
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Abuso de sustancias Amenazas y relaciones sexuales forzadas Amenazas de suicidio u homicidio Vigilancia extrema por parte del agresor Malos tratos a menores, animales y otros familiares, destruccin de objetos apreciados Aislamiento creciente Celos intensos y acusacin de infidelidad Fracaso de mltiples sistemas de apoyo Ausencia de culpa expresada por el agresor Conocimiento por parte del agresor de planes de la vctima para abandonar la relacin
4.4.2.8 Sospecha de un Delito Sexual Frente a un caso de delito sexual se debe seguir lo establecido en el Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del Delito Sexual El perito debe realizar un cierre de la atencin para: o Informar los resultados del examen mdico legal y orientar sobre los derechos de justicia, salud y proteccin, que le asisten. o Informar sobre las interconsultas que se requieran. o Informar y motivar con respecto a las remisiones a los sectores salud, justicia y proteccin que se requieren y orientar sobre el acceso a esos servicios. o Incentivar para que se contine con el proceso y se asista a los lugares donde es remitida, resaltando la importancia de su participacin activa.
177
o Orientar sobre las opciones para manejar el impacto psicolgico y familiar del evento vivido. En consecuencia el perito debe: o Coordinacin con los sectores salud, justicia y proteccin o Elaborar la remisin al sector salud, en los casos en que se detect que se requiere atencin psicolgica o psiquitrica, atencin de lesiones, diagnstico, prevencin o atencin y seguimiento de infecciones de transmisin sexual o de embarazo. o Registrar en el aparte Sugerencias y recomendaciones del informe pericial estas necesidades de atencin y las remisiones hechas, e informar y coordinar con la autoridad la realizacin de las mismas. o Coordinar con el sector salud, la retroalimentacin con la informacin til para complementar el informe pericial posteriormente.
4.4.2.9 Posibles Casos de Tortura Tratndose de casos de tortura, debe tenerse en cuenta lo recomendado en el Protocolo de Estambul en lo referente a que para cada lesin y para el conjunto de las lesiones, el mdico deber indicar el grado de correlacin entre ellas y el origen que les atribuye el paciente, utilizando los siguientes trminos: No hay relacin: la lesin no puede haber sido causada por el traumatismo que se describe;
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Hay una relacin probable: la lesin puede haber sido causada por el traumatismo que se describe pero no es privativa de ste y podra obedecer a otras muchas causas; Hay una firme relacin: la lesin puede haber sido causada por el traumatismo que se describe y son pocas las otras causas posibles; Es tpica de: este es el cuadro que normalmente se observa con este tipo de traumatismo, aunque podra haber otras causas; Da un diagnstico de: el cuadro no puede haberse constituido de un modo distinto del descrito. Para evaluar una historia de tortura lo importante es la evaluacin general del conjunto de las lesiones y no la correlacin de cada una de ellas con una forma particular de tortura. La relacin detallada de las observaciones del examinado acerca de lesiones agudas y su ulterior proceso de reparacin, as como la informacin sobre sintomatologa y alteraciones funcionales asociadas, son una importante fuente de informacin que el perito debe tener en cuenta al considerar una posible correlacin con los hechos que se investigan, as como al hacer un diagnostico diferencial con enfermedades o alteraciones no relacionadas2 ,3. Los hallazgos negativos no pueden, por s solos, descartar la verosimilitud del relato
2
Para mayor informacin sobre la correlacin entre cierto tipo de sintomatologa y formas particulares de tortura, as como diagnsticos diferenciales a tener en cuenta, se recomienda consultar: Rasmussen, O; Amris, S., Blaauw, M., Danielsen, L. Examen Fsico Mdico de Vctimas de Tortura Alegadas. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para Mdicos, International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT), Proyecto Prevention Through Documentation, 2004. Versin en PDF accesible desde : http://www.irct.org/Default.aspx?ID=2716
3

4.4.2.10 Evaluacin de Embriaguez
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Si el perito determin la necesidad de realizar la prueba de embriaguez y/o tomar muestras para descartar una intoxicacin exgena, se seguir lo establecido en el Reglamento Tcnico Forense para la Determinacin del Estado de Embriaguez Aguda. Versin 01, Dic. 2005. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Resolucin 001183 de 2005), y se dejar constancia de las muestras tomadas para anlisis de alcoholemia o de otros psicotxicos y de su envo para ser examinadas por el laboratorio de toxicologa forense. 4.4.2.11 Anlisis de Prendas y elementos materiales de prueba o evidencia fsica encontrada y recolectada durante el examen Segn el caso y a criterio del perito, si se cuenta con las prendas que vesta la vctima al momento de los hechos, se debern retomar del aparte correspondiente del informe aquellos aspectos ms relevantes para la investigacin del hecho o para el anlisis de evidencia traza (por ejemplo, manchas de sangre) teniendo en cuenta lo que se menciona al respecto en el Instructivo para Manejo y Descripcin de las Prendas de Vestir en la Investigacin del Delito Sexual4 Igualmente se har referencia a cualquier otro elemento material de prueba o evidencia fsica encontrada y recolectada durante el examen, para su anlisis por parte de los laboratorios forenses, y se informar sobre su destino (envo al laboratorio forense respectivo o entrega a la Polica Judicial o primera autoridad del lugar que haya conocido del caso, para lo pertinente).
Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral de la Vctima en la Investigacin del delito Sexual, Versin 02, Agosto De 2006
4
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Actividad N 5

CIERRE DE LA ATENCIN FORENSE RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO
181
SUGERENCIAS,
5.1 OBJETIVOS Contribuir a la restitucin de los derechos vulnerados a las personas examinadas por lesiones personales, mediante la coordinacin de una remisin efectiva al sector salud, para la atencin de las consecuencias fsicas o psquicas que se hayan derivado del hecho, as como al sector encargado de la proteccin. Contribuir a la administracin de Justicia en casos en que se requiera confrontar versiones para el esclarecimiento de los hechos. Aportar la informacin necesaria, til y conducente, que sustente la toma de decisiones judiciales y por parte de otras autoridades, sobre las necesidades detectadas de salud, proteccin y justicia de la persona examinada. Brindar orientacin y proporcionar informacin al examinado y su familia para animarlos a continuar participando activamente en los procedimientos de salud, proteccin y justicia subsiguientes. Facilitar el seguimiento del caso y la atencin intersectorial coordinada. 5.2 RESPONSABLES El cierre de la atencin forense a la vctima debe ser efectuado por el mismo perito mdico que realiz el examen mdico legal y la
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recoleccin de elementos fsicos de prueba, siguiendo los lineamientos establecidos en este reglamento tcnico para el Abordaje Integral Forense de la Lesiones Personales. En todo caso, el profesional que realice o participe en el cierre de la atencin, lo har, siguiendo las normas tcnicas definidas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 5.3 CONDICIONES 5.3.1 Ante todo el perito debe garantizar el respeto de la dignidad humana de la persona examinada durante toda la atencin forense y hacer de la misma, una ganancia positiva para su situacin emocional. De ninguna manera puede permitir que esta atencin se convierta en un evento traumtico o lesivo. 5.3.2 El perito debe identificar y consignar en el informe pericial las necesidades de salud, como el tratamiento mdico, psicolgico o psiquitrico, que requiera la persona examinada. Igualmente debe facilitar la remisin efectiva a estos servicios 5.3.4 El perito debe informar a la persona examinada sobre sus derechos y la disponibilidad de servicios en la localidad, en lo relativo a Justicia, Proteccin y Salud y asegurarse de que la informacin suministrada haya sido claramente comprendida.
5.4 DESCRIPCIN
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5.4.1 Entrevista de cierre con la persona examinada y cuando sea pertinente, con su familia o acompaante, para: Informar los resultados del examen mdico-legal y orientar sobre los derechos de justicia y salud que le asisten. Informar sobre las interconsultas que se requieran. Informar y motivar con respecto a las remisiones a los sectores salud, justicia y proteccin que se requieren y orientar sobre el acceso a esos servicios. Incentivar para que se contine con el proceso y se asista a los lugares donde es remitida, resaltando la importancia de su participacin activa. Informar sobre la necesidad o no de una nueva valoracin medicolegal, estimando el tiempo necesario para ello e indicar los pasos a seguir para obtener el nuevo oficio petitorio y la documentacin que deber aportar. 5.4.2 Coordinacin con los sectores salud, justicia y proteccin Elaborar la remisin al sector salud, en los casos en que se detecte la necesidad de atencin psicolgica o psiquitrica, atencin de lesiones, diagnstico, prevencin o atencin y seguimiento. Registrar en el aparte: Sugerencias y Recomendaciones del informe pericial estas necesidades de atencin y las remisiones hechas, e informar y coordinar con la autoridad la realizacin de las mismas. Coordinar con el sector salud, la retroalimentacin con la informacin til para complementar el informe pericial posteriormente (seguimiento). 5.4.3 Cierre y recomendaciones de inters forense criminalstico Registrar en el informe pericial las interconsultas hechas.

Registrar en el informe pericial cualquier dato pertinente considere de inters para la investigacin.
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que se
Posteriormente, cuando se cuente con los resultados de interconsultas o historias clnicas y diagnsticos del sector salud, se complementar el informe pericial, enviando el resultado en forma contextualizada. 5.5 DOCUMENTOS 5.5.1 Documentos de sustentacin Informacin consignada en los apartes previos del Informe Pericial. Registros grficos y fotogrficos del caso. Reportes de resultados de interconsultas a otros servicios o laboratorios. 5.5.2 Documentos de referencia Cierre de la Atencin Forense a la persona examinada, Sugerencias y Recomendaciones (Actividad No. 5). 5.5.3 Documentos por generar Apartes correspondientes del Informe Pericial Formato diligenciado para remisin a organismos de salud.
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Actividad N 6 ENVO DEL INFORME PERICIAL Y ARCHIVO DE LA COPIA Y ANEXOS 6.1 OBJETIVOS Garantizar el envo seguro y oportuno del informe pericial al solicitante y el archivo eficiente de la copia del mismo con sus anexos, para permitir su consulta por personal autorizado cuando se requiera y asegurar su integridad, preservacin y reserva. 6.2 RESPONSABLES Es responsable del envo del informe pericial y archivo de la copia y anexos, as como de la cadena de custodia, la secretaria o auxiliar del
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respectivo servicio forense o de salud capacitada previamente para ello, a quin se le haya asignado esta funcin. 6.3 CONDICIONES 6.3.1 El responsable del archivo debe verificar que el informe pericial y los documentos anexos aparezcan firmados por el perito responsable del examen mdico legal. 6.3.2 Para garantizar la preservacin, reserva e integridad de los documentos, de ser posible los lugares destinados para el archivo deben emplearse exclusivamente para esa finalidad. Teniendo en cuenta las caractersticas del material archivado (impreso, manuscrito o en medio magntico), se deben identificar y prevenir los factores de riesgo que puedan generar su prdida, dao, adulteracin o deterioro. 6.3.3 Los informes periciales deben ser archivados metdicamente, de tal forma que sea posible el acceso rpido y la consulta por parte de personal autorizado. 6.3.4 Los archivos deben ser administrados por un responsable, quien debe llevar sistemas de control para su actualizacin y consulta. 6.3.5 El responsable del archivo de los documentos derivados de la actuacin pericial debe garantizar la custodia de los mismos y, por tanto, toda consulta que se efecte de stos debe hacerse por personal autorizado y quedar consignada en el registro respectivo. 6.3.6 Todo elemento material probatorio, evidencia fsica (prendas de vestir u otras) o muestra recolectada, debe estar adecuadamente embalado y rotulado antes de su envo; adems debe tener el respectivo registro de cadena de custodia diligenciado.

6.4.DESCRIPCIN
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6.4.1 Recibir del perito el informe pericial forense integral, el formato de consentimiento informado diligenciado, los registros grficos y fotogrficos que ilustran el caso, los reportes de interconsultas de otros servicios o laboratorios. Manejo de los elementos materia de prueba y muestras recibidas del perito, para su envo a los laboratorios forenses o entrega a la autoridad competente: cuando el perito adems entregue muestras o evidencias fsicas para remitir a los laboratorios o entregar a la autoridad, el responsable del envo proceder de la siguiente manera: Recibir los elementos materia de prueba, junto con los respectivos formatos de cadena de custodia y solicitud de anlisis de laboratorio diligenciados por el mdico u odontlogo que realiz el examen mdico-legal. Sin desempacar los elementos de su embalaje original, ni levantar las cintas ni sellos de seguridad, verificar la concordancia entre lo recibido y lo previamente registrado en el formato de cadena de custodia anexo al elemento, teniendo en cuenta lo mencionado en el numeral 1.4.5 de este Reglamento Tcnico Forense.
En caso de encontrar alteraciones en el embalaje, sellos o rtulos, o que se presente alguna inconsistencia entre lo descrito en los apartes pertinentes del respectivo formato (incluyendo el registro inmediatamente anterior) y lo recibido, de conformidad con el Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia 1,
7. FGN-CC-RAEMPLA: Recepcin y anlisis de los elementos materia de prueba o evidencias en el laboratorio autorizado. Documentacin del Sistema de Cadena de Custodia. En: Manual de Procedimientos del Sistema de Cadena de Custodia (Resoluciones 0-6394de diciembre 22 de 2004 y 2770 del 30 de junio de 2005, Fiscala General de la Nacin).
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adems de dejar la constancia respectiva en el espacio Observaciones del formato de cadena de custodia, se debe hacer (en lo posible) el respectivo registro fotogrfico y reportar el hecho de inmediato a la autoridad competente y al jefe inmediato.
Registrar el traspaso, diligenciando las casillas correspondientes del aparte Registro de continuidad de los elementos fsicos de prueba del formato REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA recibido junto con el respectivo elemento, tal como se indic en el numeral 1.4.5 de este Reglamento Tcnico Forense.
Almacenar en nevera, con las debidas seguridades, los elementos materia de prueba con sus respectivos formatos, mientras se hace la remisin o entrega. 6.4.2 Organizar el informe pericial separando el original de la primera y segunda copia. 6.4.3 Adjuntar al original y primera copia del informe pericial sus anexos (fotografas exceptuando tomas del rea genital, diagramas, etc.), para luego proceder a relacionarlos en la planilla de remisin correspondiente. 6.4.4 Elaborar el registro o planilla de remisin o entrega de los informes periciales y sus anexos, as como de las solicitudes de interconsulta y elementos de prueba remitidos para anlisis de laboratorio, cuando sea el caso y proceder al envo o entrega cumpliendo con la cadena de custodia. el registro o planilla de envo a la autoridad relacionando los dictmenes y sus anexos, y proceder al envo cumpliendo con la cadena de custodia.
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Traslado de elementos materia de prueba y traspaso de la custodia: al momento de la entrega de las muestras o evidencias a un nuevo custodio, el responsable del envo o entrega igualmente verificar que quin recibe el elemento y la custodia, deje la constancia del traspaso en el respectivo registro de cadena de custodia, de acuerdo con los lineamientos ya mencionados para tal efecto (ver Actividad No. 1). 6.4.5 Adjuntar a la segunda copia del informe pericial, el formato de consentimiento informado diligenciado, el oficio petitorio y los documentos asociados, los resultados de las interconsultas y dems documentos relacionados con el caso para luego proceder a su archivo. Agregar adems las copias de la documentacin anexa al informe pericial, y el material fotogrfico original (impreso, en negativo o en medio magntico) de las tomas del rea corporal. 6.4.6 Archivar metdicamente la copia del informe pericial con los documentos anexos, en lugares seguros que garanticen la conservacin, preservacin, reserva e integridad de los mismos. 6.4.7 El sistema de control del archivo se actualiza al ingreso, consulta o retiro de los documentos almacenados. 6.5 DOCUMENTOS 6.5.1 Documentos a enviar Informe pericial integral en la investigacin de lesiones personales, con sus anexos (diagramas, fotografas exceptuando las tomas del rea genital).
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6.5.2 Documentos por archivar Solicitud escrita y documentos asociados (copia del acta de inspeccin de la escena, copia de la historia clnica, copia de la denuncia etc.). Copia del Informe pericial integral en la investigacin del delito de Lesiones Personales con sus anexos, incluyendo el material fotogrfico (impreso, en negativos o en medio magntico) del rea genital. 6.5.3 Documentos por generar Registro o planilla de envo del informe pericial. Registros de cadena de custodia.

Anexo No. 1
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Est pendiente cambiar esta pgina y colocar la del Formato de Consentimiento Informado para la realizacin de exmenes mdicolegales y Procedimientos Relacionados, una vez sea firmada la resolucin correspondiente.
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Anexo No. 2 PROTOCOLO GUA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLINICA FORENSE
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Nombre de la sede de Medicina Legal (Regional, Unidad Local) o Entidad de Salud que realiza el examen: ____________________________________________________ _______________ Nmero de Radicacin del caso: _______________________________________ Fecha y Hora: __________ _______ Da ________ Mes _________ Ao Hora
Solicitante: ____________________________________________________ __ Oficio petitorio: ___________________________________________________ No. de Noticia Criminal _____________________________________________ Hecho investigado (extrado del oficio petitorio)______________________________
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DATOS DE IDENTIFICACIN PERSONA EXAMINADA Nombre del examinado(a): ___________________________________________ Edad referida: ___________________________________________________ Documento de identidad: _________________________________________ Sexo: Femenino ______ Masculino _____ Procedencia: ____________________________________________________ _ Lugar de Residencia:__________________________________________ ___ Escolaridad: Primaria_____Secundaria_____ Universitario______ Tcnico _____Ninguna____ Ocupacin actual y/o actividad: _______________________________________
Informante: ____________________________________________________ _________________ 1. RESUMEN DE INFORMACIN DISPONIBLE: 1.1. Relato de los hechos: (entre comillas escribir lo relatado por el examinado(a); para casos de tortura indagar sobre los posibles mtodos empleados, tiempo transcurrido entre el ltimo evento).
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____________________________________________________ _______________ ____________________________________________________ ________________ 1.2. Informacin adicional al comenzar el abordaje forense (documentos del solicitante, historia clnica, etc.): ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________ 2. Descripcin de elementos fsicos de prueba aportados por el solicitante: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ _____________________________ 3. Antecedentes: Mdicos: ____________________________________________________ ___________ Quirrgicos: ____________________________________________________ ________ Traumticos:_________________________________________ ___________________ Farmacolgicos:______________________________________ ___________________ Ginecoobsttricos y sexuales:____________________________________________ __
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Mdico legales:______________________________________________ _____________ 4.REVISIN POR SISTEMAS: _____________________________________________ ____________________________________________________ ____________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________ 5. EXAMEN MEDICOLEGAL: 5.1 Aspecto General (describa el aspecto general y estado emocional dell examinado y su evolucin durante el examen): __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________

5.2. EXAMEN EXTERNO:. 5.2.1 Peso: ______ contextura: __________ __________ Talla:
197
5.2.2. Cabeza y cara:________________________________________________ ___ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________ ____________________________________________________ _________________ Cavidad oral :____________________________________________________ ____________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________ 5.2.3 Cuello: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________
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199
5.2.4.Trax:__________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________
5.2.5.Abdomen: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________ 5.2.6.Dorso: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________ 5.2.7 Regin gltea: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
200
____________________________________________________ ________________ 5.2.8 Extremidades: Miembros superiores: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ___________________________________________________ Miembros inferiores: ____________________________________________________ ____________________________________________________ _______________________________________________
5.2.9. EXAMEN GENITAles
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5.2.9.1 Genitales externos masculinos: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________________
5.2.9.2. Genitales externos femeninos: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________________
202
6. VALORACIN DE EMBRIAGUEZ POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS: Se realiza examen clnico para determinar embriaguez SI____ NO _____ De ser positiva la respuesta debe realizarse el examen siguiendo los lineamientos establecidos en el Reglamento Tcnico forense para la determinacin del Estado de Embriaguez Aguda. 7. ESTUDIO DE PRENDAS: Viste las prendas que usaba cuando ocurrieron los hechos? No Si Las trae al examen No Si Donde se encuentran _____________________________________________________ _______________ Aportadas por ______________________________Se dejan para estudio Si No No aplica
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Descripcin: seguir la indicacin del instructivo para la recoleccin y embalaje de prendas, utilizando formato de Cadena de Custodia si se dejan para estudio. _______________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _________________________ 8.DOCUMENTACIN DE HALLAZGOS: Fotografas: ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________ Calcos:______________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________ Diagramas: (pueden emplearse los diagramas corporales para la descripcin de heridas por proyectil de arma de fuego, cortopunzante o punzante) ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________
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Radiografas (si se aportan por la vctima): ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________ Ecografas: ____________________________________________________ _________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________Otros:_______ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ _________________________________ 9. ANLISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIONES: En este aparte establezca Mecanismo Causal, Incapacidad Medicolegal y Secuelas si el caso lo amerita. Haga un breve anlisis que integre la informacin obtenida. ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________ 10. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES En casos en los que sea necesaria una atencin inmediata de

urgencias o la solicitud de un examen paraclnico a travs del sistema de salud. : 11. REMISIONES Y/O INTERCONSULTAS
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11.1. Interconsultas a Radiologa, Odontologa, Laboratorios Forenses o al Grupo de Psiquiatra y Psicologa Forense: ____________________________________________________ _________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ___________________________________________________ 11.2. Remisin y/o Interconsulta a salud: Diligenciar el Formato de Remisin a instituciones de Salud (Anexo No 6.) ________________________________________________ 12. Observaciones: (en este aparte puede informarse si alguna persona estuvo presente durante la peritacin): ___________________________________________ Nombre del Perito____________________ Firma - Cdigo del Perito________________
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ANEXO 3 GUIA SOBRE PARAMEROS DE INCAPACIDADES MEDICO LEGALES TENTATIVAS (despus definimos el nombre) CABEZA y CARA: Tejidos blandos: Equimosis y/o edema subgaleal menor de 5 cm de dimetro: 5 a 7 das Hematoma subgaleal: 7 a 15 das Herida abierta de cuero cabelludo que requiere sutura: 12-15 das Hematoma periorbitario: 7 a 18 das segn el compromiso de los tejidos blandos que permiten o no la apertura ocular. Heridas faciales simples (un solo plano) que requiere sutura: 15 das Complejas: 20 a 25 das. Secuelas desde primer reconocimiento si es posible Hemorragia subaracnoidea: 35 das Conmocin cerebral: 10 a 15 das

Contusin cerebral sin signos neurolgicos: 25 das Contusin cerebral con signos neurolgicos: 35 a 45 das Hematoma epidural: 35 a 45 das Hematoma subdural: 35 a 55 das Hematoma intraparenquimatoso: 45 a 70 das Laceracin cerebral: 45 a 65 das Edema cerebral con dficit neurolgico: 35 a 45 das Hemorragia interventricular: 45 a 65 das Neumoencfalo con signos neurolgicos: 35 a 45 das Fstula de Lquido cefalorraqudeo: 35 a 45 das Lesin vascular: 45 a 65 das Accidente cerebro vascular, vasoespasmo secundario a trauma craneoenceflico: 40 a 55 das
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Todas las incapacidades pueden ser aumentadas de acuerdo con la gravedad y compromiso neurolgico del paciente. Las complicaciones como infecciones, vasculares, sistmicas, aumentan la incapacidad y pueden generar secuelas. Tejidos duros: fractura de huesos de crneo no desplazada: 25 a 35 das Fracturas de huesos de crneo desplazada: 40 a 50 das. Fractura de huesos de nariz simple, no quirrgica: 15 a 25 das Fracturas de huesos de la nariz, quirrgicas: 35 a 40 das Fracturas faciales simples que no requiere tratamiento quirrgico: 35 a 45 das

Fracturas faciales complejas que requiere tratamiento quirrgico: 45 a 55 das Fracturas de maxilar superior: 45 a 55 das Fracturas de maxilar inferior: 45 a 55 das
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CAVIDAD ORAL Y ODONTOLOGA Tejidos blandos Heridas en la mucosa de la boca: entre 12 y 15 das. Heridas en el piso de la boca o en la lengua: entre 5 y 20 das. Prdida de tejido en la lengua: entre 10 y 25 das, segn su extensin. Tejidos duros A. Lesiones dentarias: Fractura a nivel del tercio incisal: entre 5 y 10 das. Fractura a nivel del tercio medio, sin compromiso pulpar: entre 10 y 12 das. Fractura a nivel del tercio medio, con compromiso pulpar: entre 12 y 15 das. Fractura hasta el tercio cervical: entre 18 y 20 das. Fractura radicular, dependiendo de su pronstico: entre 15 y 20 das. Fractura de cspides, segn su extensin: entre 10 y 20 das. B. lesin con luxacin: Concusin: entre 5 y 8 das. Subluxacin: entre 10 y 12 das. Luxaciones intrusiva, extrusiva y lateral: 20 das.

C. Exarticulacin o avulsin total: 20 das. Si son dos o ms las prdidas dentarias: 25 das. Prdidas dentarias masivas: 35 das. D. Lesiones en hueso de sostn: Fractura en alvolo dentario: entre 15 y 20 das. Fracturas en el proceso alveolar, segn su extensin: entre 20 y 25 das. E. Fracturas en maxilar superior y maxilar inferior:
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Fracturas en el maxilar inferior (cndilo, ngulo, mentn, snfisis, regin canina, rama, apfisis coronoides): entre 35 y 45 das. Fracturas en el maxilar superior, como: Lefort I o fractura horizontal: entre 35 y 45 das. Lefort II o fractura piramidal: entre 45 y 60 das. Lefort III o fractura transversal: entre 45 y 60 das. F. Luxaciones a nivel de articulacin temporo-mandibular: entre 15 y 20 das segn sea uni o bilateral CUELLO: Tejidos blandos: Heridas abiertas no penetrantes que requiere suturas: 15 a 20 das Heridas que requieren exploracin quirrgica negativa: 35 a 40 das Heridas abiertas que requieren estudios complementarios como estudios de Doppler, negativos: 35 das

Heridas penetrantes que requiere cervicotoma con hallazgos positivos: 45 a 55 das Esguince cervical (latigazo): 15 a 25 das
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TRAX: Tejidos blandos: Equimosis no mayores de 7 cm de dimetro: 8-12 dias Equimosis mayores de 7 cm de dimetro y menores de 15 cm de dimetro: 12-18 das Equimosis mayores de 15 cm de dimetro: 25 a 35 das Hematomas no mayores de 7 cm de dimetro: 10 a 15 das Hematomas de dimetro mayor de 8 cm de dimetro: mas de 15 das segn la extensin. Heridas abiertas no penetrantes que requiere sutura: 10-15 das. Segn su longitud. Heridas abiertas no penetrantes que requiere estudios complementarios: 25 a 28 das Heridas abiertas penetrantes con hemo o neumotorax que requieren toracostomia: 35 a 40 das Heridas penetrantes a cavidad torcica que requiere toracotomia: 45 a 55 das, secuelas a considerar desde el primer reconocimiento.
ABDOMEN y PELVIS: Tejidos blandos: Equimosis menores de 7 cm de dimetro: 8 a 12 das Equimosis entre 7 y 15 cm de dimetro: 12 a 18 das

Equimosis de dimetros mayor 15 cm: 20 a 28 das Herida abierta no penetrantes que requiere sutura: 15 a 20 das Herida abierta que requiere estudios complementarios: 21 a 25 das Herida abierta penetrante que requiere laparotoma con hallazgos negativos: 35 das. Considerar secuelas desde primer reconocimiento. Herida abierta penetrante que requiere laparotoma con hallazgos positivos: 45 a 50 das. Considerar secuelas desde primer reconocimiento. Herida abierta que requiere extraccin de vsceras: 45 a 55 das. Considerar secuelas desde primer reconocimiento.
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OSTEO MUSCULAR Fractura de apfisis espinosas: 25 a 28 das Fractura cervical sin hallazgos neurolgicos: 40 a 45 das Fractura cervical con hallazgos neurolgicos: 55 a 65 das. Determinar secuelas segn el caso. Esguince de hombro: 15 a 25 das, segn el grado. Luxacin de hombro: 45 a 55 das Luxacin acromio clavicular primer grado: 20 das Luxacin acromio clavicular: segundo o tercer grado: 35 a 40 das Fractura costal nica: 25 das Fracturas costales mltiples sin trax inestable: 35 a 40 das Fracturas costales mltiples con trax inestable: 45 a 55 das Fractura de vrtebra torcica no quirrgica: 45 a 50 das Fractura de vrtebra torcica quirrgica: 55 a 65 das
212
Fractura de esternn: 40 a 45 das Fractura escapular: 40 a 45 das Fractura escapular conminuta: 45 a 55 das Fractura hmero no compleja: (epfisis y difisis) 40 a 45 das Fractura de hmero compleja (conminuta, epifisiaria, infraarticular): 45 a 55 das Fractura de radio, simple o no complicada: 45 a 55 das Fractura de radio compleja (conminuta, desplazada, intrarticular): 55 a 75 das Fractura de cbito: 45 a 55 das Fractura de cbito compleja (intraarticular, conminuta o desplazada): 55 a 65 das Fractura de metacarpiano, lineal, simple: 35 a 45 das Fractura de metacarpiano, desplazada o conmintua: 45 a 55 das Fractura de escafoiodes: 65 a 80 das Luxacin radiocarpiana: 45 a 65 das Luxacin intefalngica: 20 a 25 das Fractura falngica no desplazada: 25 a 35 das Fractura falngica compleja (intraarticular, conminuta o desplazada): 35 a 45 das Luxacin de codo: 45 a 55 das Fractura vertebral sin dficit neurolgico: 40 a 45 das Fractura vertebral con dficit neurolgico: 55 a 65 das. Establecer secuelas. Fractura de pelvis: una sola rama: 35 a 45 das Fractura de pelvis: dos o mas ramas: 45 a 65 das Luxacin de cccix: 35 a 40 das Luxacin de cadera sin fractura: 50 a 55 das
213
Fractura de fmur no compleja (lineal, simple): 95 a 105 das Fractura de fmur compleja (conminuta, intracapsular): 105 a 140 das Fractura de techo acetabular: Ant (fuera del rea de carga): 90 a 95 das Fractura de techo acetabular: post (en el rea de carga) : mayor a120 das Esguince de rodilla: primer grado: 20 a 25 das Esguince de rodilla segundo y mas grados: 35 a 45 das Fractura de rtula: 45 a 65 das Luxofractura de rodilla: 95 a 120 das Luxofractura de cuello de pie: 65 a 95 das Fractura de platillos tibiales: 65 a 95 das Fractura de tibia, lineal no compleja: 65- 85 das Fractura de tibia, desplazada, conminuta o compleja: 70 a 100 das Fractura diafisiaria de peron: 20 a 25 das Esguince de cuello de pie: primer grado: 15 a 20 das Esguince de cuello de pie de segundo y ms grados: 25 a 40 das Fractura de metatarsianos: 45 a 55 das Fractura de clavcula, no quirrgica: 35 a 40 das Fractura de clavcula, quirrgica: 45 a 60 das Luxo fractura de cuello de pie: 65 a 80 das Fractura de astrgalo: 55 a 65 das Fractura de calcneo:55 a 65 das Lesin flexores de la mano: 65 a 80 das Lesin extensores de la mano: 45 a 55 das Amputacin de extremidades: 45 a 55 das Amputacin de falanges: 25 a 35 das. Nervios perifricos: Neuroapraxia: 35 a 45 das

Neurotmesis: 45 a 55 das. Determinar secuelas segn cada caso. Quemaduras: Primer grado: segn extensin: menos de 10% SCT: 15 das Ms de 10% SCT: 25 das Segundo grado: superficial: menos de 10% SCT: 25 das Profunda: menos de 10% SCT : 35 das Tercer grado: menos de 10% SCT: 35 das Ms de 10% SCT: ms 45 das segn el mximo % comprometido. Oftalmologa: Hemorragia subconjuntival: 7 a 20 das Herida palpebral que requiere sutura sin ms hallazgos: 20 das Herida penetrante a cavidad orbitaria sin compromiso ocular: 35 das Herida penetrante con compromiso de globo ocular: 45 a 55 das. Considerar la posibilidad de establecer secuelas desde primer reconocimiento. Iritis traumtica sin hifema: 20 a 25 das Iritis traumtica con hifema: 25 a 35 das Uvetis traumtica: 25 a 35 das Ruptura de esfnter: 25 a 35 das Catarata traumtica: 35 a 45 das Hemorragia vtrea: 25 a 35 das Desprendimiento de retina: 40 a 50 das Coroidorretinitis: 35 a 45 das Neuritis traumtica de nervio ptico: 25 a 35 das Paresia de msculos extraoculares: 25 a 35 das
214

Parlisis de msculos extraoculares: 35 a 45 das Enucleacin: 35 a 40 das Ptisis bulbi: 35 a 45 das
215
Notas: Las lesiones oftalmolgicas generan alto riesgo de secuelas; las lesiones oculares, con mucha frecuencia, dejan como secuelas la perturbacin funcional del rgano de la visin de carcter permanente o transitorio, segn su localizacin. Si hay prdida anatmica o atrofia de las estructuras oculares, queda como secuela, adems, deformidad fsica que afecta el rostro, y si hay prdida de la visin se debe valorar la secuela de perturbacin psquica secundaria. Otros: Hipoxia sin signos neurolgicos con hallazgos positivos al examen fsico (petequias u otros): 25 das Hipoxia con signos neurolgicos y hallazgos positivos al examen fsico como petequias u otros : 35 das. Compromiso vascualares que requieran rafias quirrgicas: 45 a 55 das

IV Constancia de recepcin y conocimiento del Reglamento Tcnico Como responsable de la aplicacin del REGLAMENTO TCNICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN CLNICA FORENSE, VERSIN 01 dejo constancia de que lo recib, le y entend. Igualmente de que lo conservar y preservar en su integridad y lo mantendr bajo custodia. Si lo reproduzco total o parcialmente, garantizar que dicha reproduccin est actualizada, para evitar equvocos en su aplicacin.
Fech Nombre a
Profesin Instituci Municipio Firma y n Departame nto
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APROBACIN: - Pedro Gabriel Franco Maz, Director General.

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ACTIVIDAD Nro. 1. RECEPCIN DEL CASO.......................................................

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Documentos.......................................................................................... .............. 1.6 Diagrama de Flujo.................................................................................................

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5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

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Libro II. Titulo VI: Delitos contra la familia..

Capitulo I De la Violencia intrafamiliar, artculo 229.

Captulo V Cadena de Custodia, artculos 254, 255, 257 a 265.

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