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Universidad de Chile Facultad de Ciencias Sociales Carrera de Psicología ESTUDIO DE LOS DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS

Universidad de Chile Facultad de Ciencias Sociales Carrera de Psicología

ESTUDIO DE LOS DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS E INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA
ESTUDIO DE LOS DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS E INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA
 
ESTUDIO DE LOS DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS E INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA

ESTUDIO DE LOS DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS E INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA NERVIOSA

ESTUDIO DE LOS DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS E INDICACIONES PARA UNA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA DE LA ANOREXIA
 
     

Memoria para optar al Título de Psicólogo.

Autora:

Lic. Valeria Mandakovic Seyler.

Académico Patrocinante y Asesor Metodológico:

Juan Yáñez Montecinos, Ph. D.

Santiago, 2005.

ÍNDICE.

       

Págin

a

I.

INTRODUCCIÓN.

   

1

         

II.

OBJETIVOS.

     

5

 

1.

Objetivos Generales.

 

5

 

2.

Objetivos Específ i cos .

 

5

III.

CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO.

 

7

1.

Noción de Realidad.

 

8

2.

Noción de Sujeto.

10

3.

Niveles de Procesamiento de la Experiencia.

 

11

4.

Subjetividad y Sí Mismo.

 

12

IV.

TEORÍA CLÍNICA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA.

14

1.

Teoría Procesal Sistémica.

 

17

2.

Psicoterapia.

 

19

3.

Encuadre Clínico.

22

 
  • 3.1. Encuadre explícito.

 

23

  • 3.2. Encuadre implícito.

26

 

4.

Técnicas Psicoterapéuticas.

28

 
  • 4.1. Técnicas operativas.

29

  • 4.2. Técnicas procedurales.

32

 
  • 4.2.1. Exploración experiencial.

34

  • 4.2.2. Metacomunicación.

38

 

5.

Procedimientos de Intervención.

42

6.

Herramientas Psicoterapéuticas.

47

7.

Terapeuta.

 

48

8.

Paciente.

56

9.

Relación Terapéutica.

 

57

  • 10. Cambio Psicoterapéutico.

 

60

  • 11. Psicopatología.

 

62

 

11.1.

Dimensiones operativas.

 

65

V.

DESÓRDENES ALIMENTARIOS PSICOGÉNICOS.

72

  • 1. Aspectos Socio-Culturales.

76

  • 2. Patrones de Vinculación Temprana.

83

  • 3. Polaridades Oponentes.

93

  • 4. Desarrollo de la Identidad.

95

  • 5. Tonalidad Emotiva Básica.

96

  • 6. Decepción y Resolución Adolescente.

97

  • 7. Amenazas a la Coherencia Sistémica.

102

 
  • 7.1. Amenaza primaria: el vacío ontológico.

102

  • 7.2. Amenaza secundaria: la decepción.

105

  • 8. Sendas de Desarrollo Evolutivo.

106

 
  • 8.1. Senda activa.

108

  • 8.2. Senda pasiva.

109

  • 8.3. Senda activo-pasiva.

111

  • 9. Ámbito Interpersonal.

113

  • 10. Ámbito Sexual.

 

115

  • 11. Descompensación Dápica.

122

 

11.1.

Crisis anoréxica.

127

VI.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA.

132

  • 1. Características Diagnósticas.

136

  • 2. Diagnóstico Diferencial.

137

 
  • 2.1. Enfermedades somáticas u orgánicas.

138

  • 2.2. Cuadros psicopatológicos.

139

  • 3. Patologías Co-Mórbidas.

140

  • 4. Subtipos de Anorexia Nerviosa.

141

 
  • 4.1. Subtipo restrictivo.

142

  • 4.2. Subtipo compulsivo-purgativo.

142

  • 5. Sintomatología Alimentaria.

142

  • 6. Sintomatología Psíquica y Emocional.

143

  • 7. Sintomatología Fisiológica y Complicaciones Médicas.

146

  • 8. Características Familiares.

148

  • 9. Ámbito Académico y Laboral.

149

  • 10. Ámbito Interpersonal.

149

  • 11. Ámbito Sexual.

 

152

  • 12. Factores de Riesgo.

154

 
  • 12.1. Factores individuales.

154

  • 12.2. Factores familiares.

155

  • 12.3. Factores psicosociales.

157

  • 12.4. Factores biológicos.

158

  • 13. Factores Desencadenantes.

159

  • 14. Factores de Mantención.

160

VII.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA.

162

  • 1. Manejo Psicoterapéutico Individual.

 

165

  • 1.1. Psicoterapia cognitivo-conductual.

 

166

  • 1.2. Psicoterapia psicodinámica.

 

170

  • 1.3. Psicoterapia cognitivo-analítica.

170

  • 1.4. Psicoterapia interpersonal.

171

  • 1.5. Psicoterapia de apoyo.

172

  • 1.6. Otros modelos psicoterapéuticos.

 

173

  • 2. Manejo Psicoterapéutico Familiar.

 

176

  • 3. Manejo Psicoterapéutico Grupal.

178

  • 4. Manejo Psicoterapéutico Intrahospitalario.

 

184

VIII

INDICACIONES

PARA

UNA

PSICOTERAPIA

187

.

CONSTRUCTIVISTA

COGNITIVA

DE

LA

ANOREXIA

NERVIOSA

  • 1. Consideraciones Psicoterapéuticas Preliminares.

 

188

  • 2. Equipo Terapéutico.

192

  • 3. Terapeuta.

197

  • 4. Encuadre Clínico.

201

  • 4.1. Encuadre explícito.

 

202

  • 4.2. Encuadre implícito.

207

  • 5. Técnicas Psicoterapéuticas.

208

  • 5.1. Técnicas operativas.

209

  • 5.2. Técnicas procedurales.

213

  • 5.2.1. Exploración experiencial.

 

214

  • 5.2.2. Metacomunicación.

 

217

  • 6. Procedimientos de Intervención.

219

  • 7. Herramientas Psicoterapéuticas.

228

  • 8. Relación Terapéutica.

230

  • 9. Cambio Psicoterapéutico.

 

241

IX.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

247

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

257

RESUMEN.

El presente proyecto de investigación aborda los Desórdenes Alimentarios Psicogénicos desde una perspectiva clínica constructivista cognitiva, con la intención de lograr una visión y comprensión más acabada de los pacientes que padecen estos trastornos. Se pretende hacer un desarrollo conceptual acerca de los trastornos alimentarios, principalmente desde el abordaje y profundización de la Organización de Signif i cado Pers onal de l os Des ór denes Ali mentari os Psi cogéni cos ( OSP Dápi ca) de l a Teoría Procesal Sistémica de Vittorio Guidano. Por último, se intenta desarrollar en un nivel aplicado indicaciones psicoterapéuticas específ i cas para el trata mi ent o de l a Anorexia Nerviosa.

I.

INTRODUCCIÓN.

La autoinanición y la purgación son conductas profundamente impactantes, que

no dejan indiferentes a quienes las contemplan. Estos comportamientos están cargados

de signif i cados si mbóli cos y l as pers onas que han optado por esta f or ma de

act uaci ó

n

han recibido denominaciones tales como ascetas, huelguistas de hambre, santas,

histéricas, brujas, anoréxicas y bulímicas, entre otras.

La opción por no comer, por efectuar conductas purgativas, o bien, por ingerir cantidades excesivas de alimento, pone de manif i est o una seri e de dil e mas cult ural es y sociales. El contexto cultural provee de “pautas para enfermar”, suscitando diversas expresiones de los cuadros psicopatológicos predominantes, como es el caso de los Trastornos Alimentarios, así como distintas reacciones e interpretaciones en torno a estos.

Tanto en Chile como en el mundo, la prevalencia de los Desórdenes Alimentarios ha aumentado dramáticamente. A f i nes de l a década de l os 60 y principalmente, a partir de los años 70, se comienza a dar un importante incremento de la incidencia de estos trastornos. Desde esa fecha hasta la actualidad estos cuadros han aumentado aún más y, por considerarse psicopatologías crónicas, con frecuentes recaídas y con estancias hospitalarias de larga duración, los costos sanitarios son elevados.

Inicialmente se pensaba que los Trastornos de la Conducta Alimentaria afectaban sólo a mujeres, sin embargo, investigaciones en las últimas décadas han revelado la presencia de estos también en la población masculina. De todas maneras, siguen siendo

10 veces más prevalentes en mujeres que en hombres (Polivy & Herman, 2002). Diversos autores coinciden que en mujeres jóvenes se da un mayor porcentaje de Bulimia Nerviosa (2% a 3%) que de Anorexia Nerviosa (0,5% a 1%) (Bonsignore et al.,

1996).

Los estudios muestran altos índices de comorbilidad y mortalidad para este grupo de pacientes lo que, unido al hecho de que estos cuadros se encuentran entre las patologías psiquiátricas de mayor severidad y más complejo tratamiento, ha determinado un creciente interés por su estudio y ha vuelto urgente la necesidad de crear tratamientos ef i caces.

En Chile no existen estudios estadísticos acabados que otorguen una idea clara acerca de la realidad de estos trastornos, sin embargo, destacan las investigaciones de la Dra. Rosa Behar en la Región de Valparaíso, que han abordado principalmente aspectos clínicos y epidemiológicos, identif i ca ndo l a pobl aci ón de ri esgo, l as característi ca clínicas de estos cuadros y algunos factores preponderantes.

La experiencia clínica pareciera indicar un rápido y marcado aumento de los casos que concurren a consultar. Si se considera además la cifra negra referente a los casos que no son consultados, se vuelve perentoria la necesidad de teorizar acerca de la génesis y desarrollo de estos cuadros, así como de llevar a cabo estudios que abarquen la efectividad de diferentes tratamientos a largo plazo.

El tratamiento de los Desórdenes Alimentarios requiere de múltiples intervenciones y profesionales de diversas áreas de la salud. En el ámbito nacional no existen instituciones especializadas para efectuar tratamientos para estos cuadros, los que se realizan en hospitales y clínicas comunes, incluso, en establecimientos

psiquiátricos 1 . Además, en Chile son escasos los grupos de apoyo dirigidos a este tipo de pacientes.

Una realidad muy distinta vive el país vecino de Argentina, que tiene centros especializados para el tratamiento de los Trastornos Alimentarios. Quizás se deba a la numerosa cantidad de pacientes que padecen cuadros de Anorexia y Bulimia Nerviosa, que es tres veces mayor que en Estados Unidos 2 . No obstante, tal vez la misma experiencia que han tenido en el tratamiento de estos trastornos pueda servir de modelo y ser utilizada en el ámbito local.

Debido

a

los

escasos

abordajes

psicoterapéuticos

específ i cos

para

est os

desórdenes en nuestro país, así como por presentarse como enfermedades de difícil tratamiento, ha despertado el interés por estudiar estos trastornos, tanto de la investigadora, como del Grupo Constructivista Cognitivo de la Clínica de Atención Psicológica de la Universidad de Chile, a la cual se adscribe. Ha surgido la necesidad de desarrollar un abordaje conceptual de los Desórdenes Alimentarios Psicogénicos, que siente sus bases en la Teoría Procesal Sistémica de Vittorio Guidano y en las discusiones teóricas clínicas que se generan en dicho grupo, desde el marco de referencia de la Epistemología y la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva.

En un nivel más aplicado, a la luz de la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva, en este trabajo se desarrollan indicaciones psicoterapéuticas específ i cas para tratar e complejo trastorno denominado Anorexia Nerviosa, por cuanto se presenta como un cuadro que, para muchos clínicos, es percibido como una de las formas más frustrantes y recalcitrantes de psicopatología. Se hace inminente, además, desarrollar una

1 Datos obtenidos de http://www.anycities.com/user1/esye/Estadisticas/Chile.html 2 Datos obtenidos de http://www.anycities.com/user1/esye/Estadisticas/Hispanas.html

psicoterapia que analice y comprenda la estructura tanto superf i ci al co mo pr of unda d estas pacientes, en la línea de crear las condiciones para que se propicie un cambio psicoterapéutico en ambos niveles.

Se contemplan los siguientes aspectos para la elaboración de indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa: equipo terapéutico, encuadre clínico, técnicas psicoterapéuticas, procedimientos de intervención, herramientas psicoterapéuticas, relación terapéutica y cambio psicoterapéutico.

De acuerdo a lo mencionado con anterioridad, este estudio constituye una investigación de orientación teórica, que se centra principalmente en la revisión

bibliográf i ca, que i ncl uye un análisis, contenidos.

una sist e mati zaci ón

y

una

el aboraci ón

de l o

II.

OBJETIVOS.

1. Objetivos Generales.

Plantear el Modelo Clínico Constructivista Cognitivo como un marco conceptual para el estudio de los Desórdenes Alimentarios Psicogénicos.

Elaborar indicaciones para una Psicoterapia Constructivista Cognitiva de la Anorexia Nerviosa.

2.

Objetivos Específ i cos

.

Revisar los antecedentes teóricos clínicos acerca de los Desórdenes Alimentarios Psicogénicos.

Relacionar la conceptualización constructivista cognitiva acerca de los Desórdenes Alimentarios Psicogénicos con la Teoría Procesal Sistémica de Vittorio Guidano.

Revisar los antecedentes teóricos clínicos de la Anorexia Nerviosa.

Revisar las propuestas psicoterapéuticas para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa.

Proponer indicaciones psicoterapéuticas específ i cas para el trata mi ent o de l a

Anorexia

Nerviosa,

integrando

algunos

aportes

del

Modelo

Clínico

Constructivista Cognitivo.

 

Aportar al desarrollo conceptual y aplicado de la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva.

III.

CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO.

“Reconocer la complejidad, hallar los instrumentos para describirla y efectuar una relectura dentro de este nuevo contexto de las relaciones cambiantes del hombre con la naturaleza, son los problemas cruciales de nuestra época” (Prigogine, 1983, citado en Bonsignore et al., 1996, pp. 18-19).

La Psicología es una ciencia social y, como tal, se ampara en la f il os ofí a

de l a

ciencia o epistemología para proveerse de un marco teórico general desde el cual comprender y hacer ciencia. La epistemología como disciplina f il os óf i ca, es t á constituida por diferentes metateorías, entendiendo por metateoría “una propuesta de orden epistemológico que da cuenta del conocimiento desde una perspectiva, que es posible entenderlo como un contenido factible de ser vehiculado a través de una estructura simbólica tal como el lenguaje, las matemáticas o cualquier otro sistema de codif i caci ón que per mita hacer consens ual l as cat egorí as con l as que nos ref eri mos a l a realidad” (Yáñez, 2005, p. 6).

El presente estudio psicológico se basa en la Metateoría Constructivista Cognitiva . Lo constructivista hace referencia a una propuesta teórica que enfatiza la naturaleza activa y proactiva del conocimiento del ser humano (Yáñez, 2003). Este aspecto proactivo recién mencionado, alude a que el ser humano se genera a sí mismo en una dinámica que se da entre la realidad y su propia organización y estructura. De esta suerte, el sujeto se relaciona con la realidad mediante estructuras cognitivas a priori.

Lo cognitivo , por su parte, enfatiza los procesos de conocimiento que son el resultado de la relación entre la información que llega (experiencia) y los esquemas

contextuales. De esta

relación

resultan

f i nal

ment e,

sist e mas

de

conoci mi ent os

organizados a partir del lenguaje (Yáñez et al., 2001), que permite que el sujeto organice su realidad en un sistema lingüístico, haciéndola consensual y, al mismo tiempo, apropiándose de ella.

Desde esta perspectiva, se entiende al ser humano como una parte integrante de

un entorno en permanente intercambio, que lo afecta y sobre el cual él también

inf l uye. Asi mis mo, corres ponde a un sist e ma que i nt egra s ubsist e

mas

de sist e mas

más

extensos, cuyos límites se relacionan y generan distintos grados de modif i caci ón entr sí. Estos sistemas implican un conjunto de elementos, la relación entre ellos y la calidad de dicha relación (Bonsignore et al., 1996).

La metateoría def i ne

el

obj et o

de

est udi o

y

ref l exi ona

en

tor no

a

ciert

nociones, tales como la de realidad, sujeto, conocimiento y metodología científ i c, entre a

otras. A continuación se abordarán algunas de estas nociones.

1. Noción de Realidad.

A nivel epistemológico una metateoría propone una noción de realidad, así como una relación del sujeto con esta realidad como fuente legítima de conocimiento (Yáñez, 2005). Desde esta perspectiva, la Metateoría Constructivista Cognitiva postula que la realidad es una creación del lenguaje y que surge como fenómenos interaccionales. De esta manera, la realidad sería particular para cada sujeto y estaría en constante f l uj o, l o cual implica que el sujeto es constructivista, en el sentido de que es único y, al mismo

tiempo, es activo en su propia construcción de mundo. Por tanto, la realidad depende de su observación y experiencia.

De esto se desprende que la realidad es construida en la interacción entre el medio que rodea al sujeto (incluyendo el medio intraorganísmico) y la discriminación de su organismo entre sus operaciones (clausura operacional del sistema nervioso). El entorno entonces, actúa como un agente gatillador que perturba el dominio de acción del sistema nervioso, el cual responde según sus características organizacionales y estructurales (Maturana, 1988).

Adscribirse a una Metateoría Constructivista Cognitiva signif i ca as u mir que el ser humano vive en una pluralidad de mundos y múltiples realidades personales posibles, que se construyen según las distinciones percibidas por cada sujeto (Guidano, 1994). Esto da cuenta del acto autorreferencial de observar un fenómeno, que evidencia más bien los procesos perceptivos del observador, que las propiedades y características de la entidad. De este modo, “la realidad es encarnada en el sujeto, en el sentido de que sólo es posible tener acceso a lo real a través de la experiencia de éste con el mundo” (Yáñez, 2005, p. 8).

Ahora bien, lo “universal” correspondería a “la expresión de la interacción de los mundos particulares de los sujetos en una red de consensualidades simbólicas, principalmente referidas en el lenguaje” (Ibidem, 2005, p. 8). Heisenberg agrega que “el mundo es un tejido de acontecimientos en conexiones que determinan la textura del conjunto” (citado en Bonsignore et al., 1996, p. 30).

Por consiguiente, la noción de conocimiento desde la Epistemología Constructivista supone, necesariamente, un observador participante. El conocimiento se logra a partir de los fenómenos que se observan, y se concibe como correlaciones entre

varios procesos de observación y medición, en los cuales siempre se halla un observador

humano. Respecto a esto, Capra ref i ere que

“...

el obser vador no s ól o es necesari o para

observar las propiedades de los fenómenos [atómicos], sino también para provocar la

aparición de estas propiedades” (citado en Bonsignore et al., 1996, p. 30).

2. Noción de Sujeto.

Desde el Constructivismo Cognitivo el suje to es un “sistema complejo adaptativo inestable”, es decir, es un sistema vivo con una estructura y organización compleja para reaccionar de manera adaptativa a los estímulos del medio (Yáñez, 2005). Interacciona así con el entorno, generando regularidades que le permiten construir internamente una estructura y organización esquemática de conocimiento que propicia esta relación (Ibidem, 2005).

Son las disciplinas de la física y la biología las que proveen de esta noción de sistema complejo adaptativo en equilibrio inestable, como un intento de comprender la organización de los seres vivos. Al trasladar esta def i ni ci ón al ni vel de l a experi enci a humana, se puede entender al sujeto como “un sistema de conocimiento proactivo, ordenado a partir de procesos centrales, en términos de su organización y estructuras esquemáticas asociadas al mantenimiento y permanencia del sistema (mismidad), y perturbado a través de procesos descentralizados (ipseidad), que permanecen en los márgenes de desequilibrio de la coherencia del sistema, presionando por una reorganización y cambio, de manera de poder ser incorporados al sistema” (Ibidem, 2005, p. 13). Esto implica que la dinámica del sujeto se despliega para otorgar signif i cado coherent e al Sí Mis mo a partir de l as experi enci as de i nt eracci ón con el medio. Este signif i cado si enta s u base en estr uct uras cogniti vas abstractas o d

conocimiento

previas. En este sentido,

se

destaca el rol activo

y operativo

de

las

estructuras cognitivas del sujeto, que inf l uyen s obre s u percepci ón y cogni ci ón (I bi de m,

2005).

3. Niveles de Procesamiento de la Experiencia.

El individuo ordena el mundo mientras lo va experimentando. Sin embargo, este orden perceptivo con el cual construye la realidad no es un orden azaroso, sino que resulta de la experiencia y explicación de lo que sucede. Luego, existirían dos niveles de procesamiento de la experiencia humana: el nivel de la experiencia inmediata o nivel tácito, y el nivel explícito.

El nivel tácito alude a un ordenamiento holístico de la experiencia a modo de percepciones espacio temporales inmediatas. Este nivel corresponde a una primera manera f il ogenéti ca y ont ogenéti ca de conocer, puest o que en él do mi nan l a s emociones (Yáñez et al., 2001). El sistema afectivo emocional se encuentra a la base del experienciar humano y además, para el sujeto tiene siempre el carácter de “real”, pues se experimenta tal como es a través de las emociones (Guidano, 1994). En este sentido, el nivel tácito o inconciente expresaría la forma de ser en el mundo (Neimeyer, 1998).

El nivel de ordenamiento explícito de la experiencia, por su parte, intenta explicar semántica, secuencial y analíticamente el nivel tácito del experienciar, por lo cual se constituye a través de ordenamientos lingüísticos, principalmente concientes. Se puede decir que el sujeto opera en el mundo en un nivel explícito, en tanto es inevitable que construya hipótesis o teorías explicativas sobre sí mismo y sobre su ambiente en la interacción con el mundo. Estas explicaciones que genera son autorreferenciales e

intentan incluir la mayor cantidad de experiencias. La viabilidad de las propias teorías dependerá del mantenimiento de la autoorganización del sentido de Sí Mismo (Guidano, 1994).

4. Subjetividad y Sí Mismo.

Desde el Constructivismo Cognitivo, el Sí Mismo se entiende como “un sistema de conocimiento personal que provee al sujeto de un sentido de identidad coherente y permanente, a través de la dinámica de los procesos de continuidad y de cambio, en relación con el mundo” (Yáñez, 2005, p. 19). Tiene como función la construcción y deconstrucción 3 de la estructura y organización de los procesos de conocimiento, en base a las demandas desbordantes del medio externo para mantener la dinámica interna.

De esta dinámica nace la tensión esencial entre la experiencia en curso a un nivel tácito (Yo) y la explicación de ésta a un nivel explícito (Mi) (Yáñez, 2003).

3 El concepto de deconstrucción se desprende de la propuesta de Derrida (1989, citado en Yáñez, 2005), vale decir, del estructuralismo francés contemporáneo, aplicado a la crítica de la f il os ofí a cl ási ca, sobretodo en cuanto al lenguaje, logocentrismo y gramatología. La deconstrucción implica la recomposición, desplazamiento y disociación de signif i cant es. Ahora bi en, a t oda deconstr ucci ón l e si gue, necesariamente, una construcción que debe ser deconstruida y perpetuar el ciclo (Ferrater Mora, 1999, citado en Yáñez, 2005). “La deconstrucción, en el caso de los sistemas de conocimiento humano, opera en los márgenes de la mismidad y en la proximidad con la dinámica de la ipseidad, o sea, respecto de aquellos contenidos no revelados, o inconcientes, que pugnan por formar parte del sistema, pero que, producto de la precariedad de éste, le resultan amenazante incorporarlos, sin que antes se haya producido una deconstrucción de éste, que implique una funcionalidad diferente que permita la inclusión de nuevos elementos y sin que se amenace o desorganice la coherencia del sistema” (Yáñez, 2005, p. 82).

Según Guidano (1994), hay dos niveles de conocimiento del Sí Mismo. En primer lugar, existe un Yo que experimenta constantemente el sentido de sí mismo en la dinámica corporal, a un nivel emocional inmediato y principalmente inconciente, proporcionando continuidad a la experiencia inmediata (Yáñez et al., 2001). Este conocimiento tácito tiene relación con la delimitación de las posibilidades de la experiencia, o dicho de otro modo, tiene relación con los límites del Sí Mismo. También estaría relacionado con la memoria episódica que es el proceso cognitivo responsable de agrupar y acumular esta clase de contenidos (Yáñez, 2005).

En segundo lugar, existe un Mi que explica la experiencia desde un punto de vista “objetivo” y a un nivel semántico, con el propósito de sustentar una narrativa consistente con la noción de Sí Mismo (Yáñez et al., 2001). En def i niti va, el Yo act úa y experimenta, mientras que el Mi observa y evalúa (Guidano, 1995).

El Sí Mismo se estructura en la disposición particular de los componentes del sistema, la cual está dada por las relaciones e interacciones entre estos. Esta estructura está compuesta por esquemas de conocimiento que posibilitan que el sujeto otorgue signif i cados a l a experi enci a, l os cual es se expresan en creenci as y regl as s obre l a realidad, sobre la relación del sujeto con la realidad y sobre sí mismo.

Luego, la subjetividad se entiende como un Sí Mismo que opera mediante un sistema de conocimiento y autoconocimiento, que le permite hacer consistente la experiencia de la praxis del vivir en la explicación. La subjetividad se va conformando en la dinámica que se da entre la necesidad de conocer el mundo y, al mismo tiempo, de procesarlo de una manera coherente con los propios esquemas. De esta forma, se imprime un sello personal en cada sujeto.

IV.

TEORÍA CLÍNICA CONS TRUCTIVISTA COGNITIVA.

Las teorías se inscriben dentro de metateorías, que permiten la constitución de un marco unif i cado de conoci mi ent o. Lasteorías que se incluyen dentro de una misma metateoría se relacionan y enlazan dinámicamente para poder dar cuenta de la complejidad del objeto que estudian, razón por la cual se modulan, ampliando o restringiendo sus campos de acción y predicción (Yáñez, 2005).

Luego, una metateoría que integre teorías psicológicas clínicas debe delimitar los niveles posibles de interpretación de los fenómenos y acontecimientos propios de la Psicología Clínica. En este sentido, la metateoría debe proveer de un marco conceptual general, creando las condiciones y posibilidades para que se establezca un diálogo con otros modelos teóricos clínicos.

Por

su parte,

una

teoría clínica

tiene la misión

de sugerir un desarrollo

conceptual que ordene, regule y origine consensualidades posibles, acerca de la

experiencia en curso (Ibidem, 2005).

Ahora bien, considerando que este estudio se enmarca no sólo en el Constructivismo Cognitivo, sino que además incluye una propuesta de indicaciones psicoterapéuticas que se inserta en el ámbito clínico, se requiere examinar y profundizar la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva.

En primer lugar, se entenderá por Teoría Clínica al conjunto de aspectos del conocimiento de la disciplina psicológica que se encuentran a nivel de paradigma y que se desprenden de una metateoría. Este conjunto de propuestas conceptuales permiten

hacer la distinción y delimitación de un campo restringido del conocimiento, el cual se investiga y estudia a través de una metodología particular que circunscribe el conocimiento válido según la teoría a la base (Yáñez et al., 2001).

El conocimiento clínico, por tanto, se va construyendo a medida que interactúan mutuamente el método y el objeto de estudio de la teoría clínica, lo cual implica una presión constante de las matrices conceptuales (Yáñez, 2005).

Una Teoría Clínica debe contemplar tres áreas aplicadas que, a su vez, son subespecialidades dentro de la psicología. La primera concierne a la evaluación y diagnóstico de los procesos psíquicos normales del ser humano, como la afectividad, memoria, personalidad, etc. Ambos (evaluación y diagnóstico) se llevan a cabo mediante pruebas psicológicas, entrevistas clínicas y dinámicas de grupo.

Una segunda área corresponde al diagnóstico psicológico clínico, que implica la evaluación del estado del individuo que presenta alguna sintomatología, así como sus procesos psíquicos patológicos. Dentro de esta área se contemplan las clasif i caci ones propias de la psicología anormal y la psicopatología psiquiátrica (como el CIE-10 4 y el DSM-IV 5 ).

Por último, la tercera área concierne a la psicoterapia, constituida por un conjunto de procedimientos técnicos basados en teorías científ i cas rel evant es acerca del funcionamiento del ser humano para tratar los desórdenes psicológicos (Ibidem, 2005).

Ahora bien, cuando se habla de Teoría Clínica Constructivista Cognitiva se hace

referencia al conjunto de propuestas teóricas que se desprenden de la Metateoría

4 CIE-10: Décima Revisión de la Clasif i caci ón I nt er naci onal de l as Enf er medades 5 DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales.

Constructivista Cognitiva, que establece los márgenes de un campo específ i co d actividad psicoterapéutica, lo cual a su vez, permite abordar aspectos teóricos y prácticos de evaluación, diagnóstico y procedimiento psicoterapéutico (Cortés & Kusanovic, 2002). La Teoría Clínica Constructivista Cognitiva ha ido evolucionando en función del dinamismo existente entre sus aspectos teóricos y aplicados, lo cual ha traído consigo cambios de orden paradigmático y metateórico.

Los cambios por los cuales se ha desarrollado y ha evolucionado el Modelo Constructivista Cognitivo han posibilitado la ampliación del quehacer psicoterapéutico, así como la inclusión de diversos elementos (Zagmutt, Lecannelier & Silva, 1999). Del mismo modo, el Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile, que trabaja básicamente en el Clínica de Atención Psicológica, de la misma universidad (CAPs), ha desarrollado un Modelo de Psicoterapia Constructivista Cognitiva que integra aportes de diversos autores que se adscriben a esta orientación, además de las propuestas conceptuales que ha formulado.

Dentro de las contribuciones teóricas de este Grupo, se contempla la noción de psicoterapia y sus componentes (terapeuta , relación terapéutica y paciente), una propuesta acerca de los mecanismos de cambio psicoterapéutico (Yáñez et al., 2001) y la construcción de una nosología particular, que incluye la noción de psicopatología y la agrupación de determinadas sintomatologías. Además, este Grupo se ha pronunciado en torno a la delimitación del contexto psicoterapéutico y a las reglas relacionales que regulan la relación terapéutica, es decir, el setting y el encuadre, respectivamente.

Dentro de este estudio cobran relevancia todos estos aspectos, incluyendo también otros elementos que han sido profundizados por Yáñez (2005) en su Tesis para optar al Grado de Doctor en Psicología.

1. Teoría Procesal Sistémica.

“El signif i cado pers onal se experi menta co mo el proces o, que dura t oda l a vi da,

para establecer la coherencia del propio ser en el mundo”

(Guidano, citado en Mahoney, 1988).

Dentro de las teorías clínicas constructivistas cognitivas se encuentra la Teoría Procesal Sistémica de Vittorio Guidano, en la cual va a depositar especial atención este estudio, puesto que no sólo se adscribe a la Metateoría Constructivista Cognitiva, sino que también provee de una serie de conceptos y modos de aproximación a la complejidad del ser humano que han demostrado ser útiles para la comprensión del paciente en psicoterapia.

El proceso de conocimiento y su bidimensionalidad (niveles tácito y explícito de la experiencia 6 ) son aspectos comunes a todos los seres humanos, sin embargo, no todos los individuos se estructuran de igual forma ni tienen la misma dinámica (Cortés & Kusanovic, 2002). Algunas variables como los patrones de vinculación signif i cati vos para el sujeto y su historia personal enriquecen la experiencia vital, y dan lugar a un patrón específ i co para experi mentar y organi zar l a reali dad (Critt enden, 2001; Gui dano,

1994).

Estas variables junto

a otras,

inf l uyen en l o

que

Vitt ori o

Gui dano deno mi na

Organización de Signif i cado Pers onal ( OSP), que se enti ende co mo “ modali dade autorreferenciales por medio de las cuales la conciencia humana llega a ordenar la multiplicidad y variabilidad de las perturbaciones ambientales de un modo coherente

6 Véase Apartado III.3. “Niveles de Procesamiento de la Experiencia”.

con su experiencia vital” (Guidano, 1994, p. 55). Luego, una OSP organiza los procesos de conocimiento (experienciar y explicar) que se desarrollan progresivamente en el curso vital (Ibidem, 1994).

De esta forma, el término Organización de Signif i cado Pers onal

al ude

a l a

particular manera en que el sujeto organiza, siente, explica y autorref i ere s u

experiencia, otorgándole un sentido de coherencia y continuidad (Sánchez, 2000).

Es posible identif i car

dif erent es

Orga ni zaci ones

de Si gni ficado

Pers onal,

q

llevan a cabo un procesamiento ordenado y unitario de conocimiento, que busca la continuidad y coherencia interna de las propiedades formales y estructurales del Sí Mismo (f l exi bili dad, generati vi dad, ni vel de abstracci ón, exposi ci ón, acti vi dad e inclusión).

A partir de la experiencia psicoterapéutica, Vittorio Guidano propuso cuatro

Organizaciones de Signif i cado Pers onal más frecuent es y tí pi cas. Al gunas característi cas de los patrones de vinculación temprana originarían un camino de desarrollo

específ i co, el cual estr uct urarí a en el transcurs o del desarr oll o del s uj

et o cat egorí as

básicas y recurrentes de signif i cado pers onal, que per mitirí an al s uj et o organi zar y

estructurar la realidad con sentido de continuidad y con una percepción activa de sí mismo y el mundo (Guidano, 1994).

Las cuatro OSP que Guidano distingue y que se constituyen a partir de patrones

de apego específ i cos, s on l as si gui ent es:

OSP Depresi va,

OSP Fóbi ca,

OSP

Obsesi va y

OSP de los Desórdenes Alimenticios Psicogénicos o Dápica. Este autor no descartó la posibilidad de que existieran otras OSP, pero destacó que en total no podían ser más de

nueve o diez, debido a que las tonalidades emotivas básicas son escasas y su

combinación da como resultado también un número limitado de Organizaciones de Signif i cado Pers onal ( Gui dano, 1991).

Finalmente, tanto la Teoría Procesal Sistémica como la Teoría del Sí Mismo de Guidano 7 sientan su base en la epistemología constructivista, incluyendo también algunos elementos de la epistemología evolutiva al situar el conocimiento dentro de las ciencias biológicas, así como del mentalismo al intentar comprender la construcción de las representaciones que el ser humano hace de su realidad (Gaete & Vergara, 1999).

2. Psicoterapia.

Para que un modelo de psicoterapia sea ef i ci ent e debe i ncl uir l a rel aci ón entre l a capacidad de secuencializar la inmediatez y de regular la emocionalidad. Al articular mejor el nivel de secuencialización, es posible que ésta sea menos rígida y que la activación emocional sea más tolerable y regular (Gaete & Vergara, 1999).

La psicoterapia se puede def i nir co mo “ un pr oces o i nter pers onal de encuentr humano complejo, genérico y con múltiples características; por lo tanto resulta difícil de aprender a través de categorizaciones que intenten obtener sus elementos esenciales” (Yáñez, 2005, p. 69). Pese a que se revelan ciertos énfasis teóricos en las def i ni ci ones de psicoterapia y respecto a las nociones de cambio psicoterapéutico que se desprenden de ellas, es posible distinguir algunos principios, elementos y metas comunes (Ibidem,

2005).

Según Yáñez, los principios comunes a la Psicoterapia son (extraído de Yáñez, 2005, p. 72):

7 Véase Apartado III.3. “Niveles de Procesamiento de la Experiencia” y III.4. “Sí Mismo y Subjetividad”.

El terapeuta presta un servicio profesional

que

crea

condiciones

interpersonales para el desenvolvimiento reorganizador del paciente.

La intervención es respecto de un bloqueo o interferencia del modo habitual de vivir del paciente.

El paciente es el responsable de los cambios concretos que experimenta en la línea de la reorganización y el afrontamiento.

El paciente es quien debe asumir el lugar que le concierne en el mundo y ante los demás, y del efecto que puede producir su quehacer.

Según el mismo autor, los elementos comunes a la Psicoterapia son (extraído de Yáñez, 2005, p. 72):

Es una relación encuadre técnico,

interpersonal,

de prestación

de servicios,

basada en

un

que concurre entre un terapeuta, experto profesional

en

teorías

del

funcionamiento humano normal y anormal, y en la aplicación de

procedimientos para el cambio humano;

 

y una persona, que padece dif i cultades

que

atañen a

s u f unci ona mi ent o

psíquico; y que aspira al alivio de su sintomatología y/o al reordenamiento de sí mismo.

Consiste en un procedimiento o una metodología especializados en crear condiciones para la revisión y el cambio personal durante un proceso de tiempo estimado.

Dicho de otro modo, existirían tres elementos comunes a cualquier tipo de psicoterapia. En primer lugar, se encuentra el terapeuta , quien es un experto en alguna teoría clínica y en los procedimientos necesarios para que se genere un cambio psicoterapéutico. En segundo lugar, está el paciente , que es un sujeto aquejado de un padecimiento psicológico que lo perturba a sí mismo y/o a los demás, interf i eri endo e n su desarrollo. Por último, se encuentra la relación terapéutica , que alude al contexto interpersonal de encuentro entre terapeuta y paciente, dando lugar a las condiciones particulares para que se produzca un cambio psicoterapéutico en la línea del cese sintomático y de cambios más profundos asociados. Esta relación se da predominantemente en el plano del lenguaje simbólico y sustentando una alianza terapéutica (Ibidem, 2005).

Por último, las metas comunes a la psicoterapia son (extraído de Yáñez, 2005, p.

72):

Superar la desmoralización y ganar esperanza.

 

 

.

Fomentar la competencia y la autoef i caci a Superar la evitación.

Ser conciente de las ideas erróneas acerca de uno mismo.

Aceptar las realidades de la vida.

Lograr insight (tomar conciencia).

En def i niti va,

l a

noci ón de psi cot erapi a

da cuenta de un pr ocedi

mi ent o que s

basa en un determinado modelo psicológico. De este modelo, también se desprende una

metodología que permite comprender y tratar los desórdenes psicológicos, incluyendo su sintomatología y los procesos subyacentes que le dan origen (Yáñez, 2005).

De

esta

manera,

la

psicoterapia

permite

el

acceso

a

información

sobre

disposiciones a la acción , que Safran y Segal (1994) def i nen co mo l a posi bili dad par a

que el paciente descubra aspectos propios de su experiencia interna que no tenía concientes, lo cual implica el reconocimiento, diferenciación e incorporación emocional (citados en Gaete & Vergara, 1999).

3. Encuadre Clínico.

El encuadre psicoterapéutico es un factor de la Psicología Clínica que atraviesa las variables específ i cas (diagnóstico, técnicas y tratamiento) e inespecíf i cas (alianza terapéutica, comunicación verbal y no verbal, empatía, clima emocional, etc.) de la psicoterapia. Es un elemento técnico que se asocia al progreso de la psicoterapia y posibilita la delimitación de la relación terapéutica dentro y fuera de la sesión (Yáñez,

1999).

Incluso Beck (1979) ya aludía al concepto de encuadre al mencionar la “importancia de ponerle límites a la situación terapéutica; ser una persona ‘real’ (cordial y con cualidades humanas) y ser discreto” (citado en Beck et al., 1983, pp. 55-56). Señala que se debiera evaluar la dinámica que se produce entre la autonomía del paciente y la necesidad de estructuración por parte del terapeuta (Ibidem, 1983).

Se entiende por encuadre constructivista cognitivo a “las reglas interpersonales que regulan la relación terapéutica y cuya función es la de proveer un contexto

relacional estable, seguro y proyectado en un tiempo suf i ci ent e que per mita al canzar l a metas psicoterapéuticas. Es decir, la operación de estas reglas facilita las condiciones para que paciente y terapeuta creen una base de relación que incorpore componentes técnicos y personales (factores específ i cos e i nes pecí f i cos), de modo que se desar rol l la alianza terapéutica” (Yáñez, 2005, pp. 87-88). Se distinguen dos tipos de encuadre que son interdependientes y, en conjunto, regulan la relación terapéutica (Ibidem, 2005): el encuadre explícito y el encuadre implícito.

3.1. Encuadre Explícito.

El encuadre explícito tiene cierta similitud con lo que se entiende por contrato terapéutico, en el sentido que supone el establecimiento de metas y objetivos terapéuticos, así como los medios necesarios para alcanzarlos. Dentro de esta noción también está involucrado el estilo terapéutico característico de cada terapeuta (Yáñez,

1999).

Particularmente, este tipo de encuadre se ref i ere a las reglas de funcionamiento acordadas para el proceso psicoterapéutico, y que son explicitadas preferentemente por el terapeuta, para def i nir o deli mitar l os márgenes en l os cual es se va a desarr oll ar l a relación terapéutica, orientada a conseguir la alianza” (Yáñez, 2005, p. 88). Dentro de sus aspectos más concretos, lo cuales debieran abordarse en la primera sesión (en los últimos 15 minutos de ésta), se cuenta con el acuerdo de los honorarios, el tiempo de la

sesión, la frecuencia de las sesiones, la justif i caci ón de l as ausenci as,

l os atras os,

el

mod

o

de comunicación intersesiones, el lugar, la hora, etc. Se debe otorgar el espacio para que

el paciente haga preguntas y le queden claros los aspectos más administrativos y operativos del proceso que emprenderá (Ibidem, 2005). Por último, el terapeuta debiera informar la existencia de algunas sesiones de evaluación iniciales que culminarían con

un encuadre de evaluación y una devolución psicoterapéutica para el paciente, con el objeto de evaluar la pertinencia de la Psicoterapia Constructivista Cognitiva y acordar metas terapéuticas para dar comienzo al trabajo psicoterapéutico propiamente tal.

Por tanto, dentro del encuadre explícito también se contempla el Encuadre de Evaluación, que se realiza al término de las sesiones de entrevista. Este encuadre regula las sesiones iniciales o de evaluación, las cuales son aproximadamente tres, permitiéndole al paciente comprender el sentido que tienen y el proceso general de psicoterapia. Como ya se mencionó, también tiene por función evaluar la pertinencia de la Psicoterapia Constructivista Cognitiva para el determinado paciente que consulta. Las variables que inciden para decidir esto son (Ibidem, 2005):

El terapeuta debe considerar el motivo de consulta desde lo teórico y desde sus habilidades terapéuticas, para evaluar la pertinencia de este enfoque en cuanto al posible diagnóstico, tratamiento y pronóstico del paciente.

El terapeuta debe considerar también la posibilidad de establecer una alianza con el paciente, que sirva de sostén relacional para trabajar en conjunto y permitir el despliegue y cambio psicoterapéutico.

El terapeuta debe evaluar desde lo personal la pertinencia de trabajar con el paciente.

El paciente debe decidir la pertinencia de trabajar con el terapeuta y de hacerse una psicoterapia, considerando su estilo personal y la experiencia que ha tenido con el terapeuta.

Un componente central del encuadre de evaluación es la Devolución Psicoterapéutica , que comprende el juicio clínico y personal que el terapeuta ha construido respecto al paciente y sus síntomas. Incluye la evaluación y pronóstico de las problemáticas que el sujeto expresa, así como las relaciones posibles de establecer entre

su historia de vida, su modo de signif i car l os acont eci mi ent os y l os sí nt o mas que presenta. La devolución psicoterapéutica es una declaración acerca de los aspectos mencionados que se realiza dentro del Encuadre de Evaluación, es decir, dentro de los últimos 15 minutos de la tercera sesión. Es necesaria la utilización de un lenguaje cotidiano y comprensible para el paciente, procurando que le haga sentido, tanto desde

su af li cci ón co mo des de s u pr opi a hist ori a de vi da (I bi de m,

2005).

Después de esta devolución, ambas partes, terapeuta y paciente, deciden si van a trabajar en conjunto para llevar a cabo una Psicoterapia Constructivista Cognitiva, o bien, optan por una derivación a otro psicoterapeuta u otro tipo de profesional. Si es que decidieran iniciar el proceso psicoterapéutico, se establece un compromiso en la línea del reordenamiento, de la remisión sintomática y del mejoramiento de la calidad de vida del paciente (Ibidem, 2005).

3.2. Encuadre Implícito.

La noción de encuadre implícito da cuenta de las reglas relacionales en la situación psicoterapéutica, que están determinadas por dos fuentes. En primer lugar, se encuentra el comportamiento no verbal del terapeuta, el cual debiera ajustarse, circunscribiendo las posibles interacciones expresivo-motoras durante el proceso psicoterapéutico. La idea es que el terapeuta evite al máximo su comportamiento no verbal, puesto que éste es involuntario y puede ser leído o interpretado por el paciente

según el sentido que él le otorgue, sobretodo en la línea de la conf ir maci ón de s u esquemas cognitivos interpersonales.

La segunda fuente está constituida por las costumbres y usos sociales de las culturas y subculturas a las que pertenezcan paciente y terapeuta, las cuales def i nen las condiciones y características-tipo acerca de la manera de relacionarse. De esta suerte, el comportamiento interpersonal de un paciente tiende a instalarse “naturalmente” de acuerdo a la cultura a la que pertenezca. Sin embargo, esta manera de interactuar puede resultar problemática cuando se traslada al ámbito psicoterapéutico. Por esta razón, es el terapeuta el que debe servir de modelo para atenuar el impacto que pueden tener los usos sociales en la psicoterapia, teniendo como base una intención de neutralidad y abstinencia (Yáñez, 1999).

El ajuste y la adscripción al encuadre psicoterapéutico faculta el establecimiento

y desarrollo de factores específ i cos e i

nes pecí f i cos

del

proceso

ter apeúti co

que

permiten el cambio reorganizacional del paciente. Luego, el encuadre asegura el resguardo del paciente en tanto provee de condiciones relacionales que posibilitan el cambio psicoterapéutico. De la misma manera, el encuadre protege al terapeuta al abastecerlo de un marco regulador de su conducta, su rol y su participación en la sesión (Yáñez, 2005).

En este sentido, el terapeuta debe tener como norte la consecusión de tres estados intencionales en su quehacer profesional, lo cual es humanamente imposible, no osbtante, constituye una competencia psicoterapéutica la pretensión de lograrlos. Desde la perspectiva constructivista cognitiva, se han def i ni do l as si gui ent es i nt enci one (Ibidem, 2005):

Intención de Neutralidad: El terapeuta debe tener la intención de no desplegar respuestas emocionales, puesto que pueden suscitar contenidos e interpretaciones disfuncionales en el paciente. En otras palabras, el terapeuta debe tener la pretensión clínica y técnica de evitar reaccionar en términos emocionales si está únicamente movilizado por su estilo y características personales, independiente de la cualidad del contenido expresado por el paciente. En algunas ocasiones sí puede manifestar respuestas afectivas si tiene una intención terapéutica a la base. De todos modos, esta alternativa implica riesgos terapéuticos que van en la línea de conf ir mar es que mas cogniti vos e interpersonales disfuncionales y de hacer peligrar la alianza terapéutica. Por estas razones, la utilización de este recurso es recomendable para terapeutas con algún tiempo de experiencia clínica, cuando la alianza terapéutica ya está consolidada y cuando el terapeuta ya maneja ciertas hipótesis del funcionamiento del paciente.

Intención de Abstinencia: El terapeuta debe tener la disposición de evitar desplegar contenidos personales en la psicoterapia, debido a que pueden servir como un marco de referencia para que el paciente constraste su propia experiencia. Otra razón que justif i ca esta i nt enci ón es que muchas veces exist e una idealización del terapeuta, que podría resultar adversa si se suma el despliegue de sus elementos personales, en términos de dif i cultar l diferenciación y obstaculizar el desarrollo de los recursos del paciente.

Intención de Receptividad: Se ref i ere a que el terapeuta debe per manente ment e disponerse en términos sensoriales, cognitivos y emocionales ante el paciente, con el f i n de l ograr una conexi ón con él dentr o del cont ext o t erapéuti co. Ésta e una competencia terapéutica signif i cati va en tant o sir ve de base para deci dir qu intervención o técnica utilizar.

4. Técnicas Psicoterapéuticas.

Las técnicas psicoterapéuticas son “procedimientos que se desprenden de una teoría acerca del funcionamiento humano normal y anormal, y que especif i ca n condiciones de la terapia, el terapeuta y la relación terapéutica, para movilizar cambios en el paciente” (Yáñez, 2005, p. 94). Están inscritas dentro de los factores específ i cos de la psicoterapia y tienen por objeto otorgar las condiciones necesarias para que ocurra el cambio psicoterapéutico en el paciente. Existen distintas modalidades técnicas, algunas bastante estructuradas en cuanto a su secuencia y utilización, otras más simbólicas y abstractas (Ibidem, 2005).

Se han descrito diversas técnicas dentro de los diferentes enfoques psicológicos, las cuales son posibles de utilizar si se pueden justif i car des de el model o teóri co al qu el terapeuta se adscribe (Ibidem, 2005). En este sentido, se debe tener siempre como marco de referencia para la selección y aplicación de una técnica, el modelo teórico subyacente, que debe hacer de guía implícita para la consecusión del cambio terapéutico. Asimismo, es necesario tomar en consideración la manera en que el terapeuta aplica las técnicas, puesto que esto inf l uye directa ment e en l a rel aci ó n terapéutica (Beck et al., 1983).

Desde la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva, es posible dar cuenta de varias técnicas, las cuales corresponden a distintos momentos del desarrollo del modelo, desde sus orígenes conductuales, pasando por el momento cognitivo clásico y el interpersonal, hasta los avances constructivistas actuales (Yáñez, 2005). Todas estas técnicas son utilizables desde el Constructivismo Cognitivo, considerando su pertinencia y

aplicándolas en función del benef i ci o del paci ent e. Safran & Segal señal a n al res pect o:

“…la ef i caci a de cual qui er t écni ca de cuesti ona mi ent o en l a t erapi a cogniti va pued atribuirse a la medida en que la aplicación de esa técnica propicia que el individuo tome conciencia de su forma de construir la realidad” (Safran & Segal, 1994, p. 158).

4.1. Técnicas Operativas.

Las técnicas operativas son necesarias y útiles en el proceso psicoterapéutico, puesto que abordan específ i ca ment e l os as pect os concret os que aprobl e man al paci ente. Más aún, son muchos los pacientes que llegan a psicoterapia con la demanda de que se les aplique técnicas más concretas que les ayuden a enfrentar problemas cotidianos, lo cual es posible de satisfacer mediante este tipo de técnicas. Pese a esto, es necesario que el terapeuta tome esta decisión con un criterio técnico, considerando los objetivos y los efectos de su aplicación, así como contextualizando su operación dentro del marco de referencia terapéutico y del funcionamiento profundo del paciente (Yáñez, 2005).

Estas técnicas corresponden a procedimientos psicoterapéuticos validados experimental y clínicamente, teniendo como función el abordaje de un objetivo terapéuticco específ i co, as oci ado a menudo con l a si nt o mat ol ogí a del paci ent e. La aplicación de estas técnicas, por lo general, está secuenciada paso a paso e incluyen distintas fases. Para aplicarlas, es necesario que el terapeuta tenga un conocimiento acabado de ellas, requiriendo un buen entrenamiento acerca de su utilización (Ibidem,

2005).

Las técnicas operativas más utilizadas en la Psicoterapia Constructivista Cognitiva son las que se inscriben en el Momento Conductual y en el Momento Cognitivo Clásico del modelo, que se asientan en una epistemología positivista. Muchas

veces, las técnicas cognitivas y conductuales se aplican en conjunto para propiciar en el paciente la creación y puesta a prueba de nuevas estrategias para que se enfrente a ciertas situaciones (Gaete & Vergara, 1999). A modo de síntesis, es posible indicar algunas de estas técnicas, las cuales están descritas con mayor exhaustividad en las referencias bibliográf i cas señal adas ( extraí do de Yáñez, 2005, pp. 97-98) :

Desensibilización Sistemática: véase Wolpe (1979); Marks (1986); Rimm & Masters (1987). Entrenamiento Asertivo: véase Caballo (2000); Anexo 1 de Yáñez (2005); Rimm & Masters (1987). Relajación General Progresiva – Reformulación de Borkovec: véase Rimm & Masters (1987). Ensayo Conductual: véase Kanfer & Phillips (1977). Técnicas de Autocontrol: véase Kanfer & Phillips (1977). Modelling: véase Kanfer & Phillips (1977). Reestructuración Cognitiva: véase Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Reestructuración de las Creencias Irracionales: véase Beck, Rush, Shaw & Emery

(1983).

Entrenamiento Autoinstruccional de Meichembaum: véase Cía (1994).

Técnicas de Afrontamiento Instrumental y Paliativo: véase Cía (1994).

Entrenamiento en Autoef i caci a de Bandura: véase Bandura ( 1987) .

Exposición y Prevención de Respuestas Ritualizadas en TOC: véase Cía (1995).

Detención del Pensamiento: véase Beck, J. (2000)

Enfoque Multimodal de Lazarus: véase Lazarus (2000).

Programación de Actividades: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery

(1983).

Práctica Cognitiva: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983).

Detección de Pensamiento Automático: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw

& Emery (1983). Identif i caci ón y Modi f i caci ón de Creencias Inte rmedias: véase Beck, J. ( 2000);

Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). Técnicas de Imaginería: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983).

Resolución de Problemas: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery

(1983).

Toma de Decisiones: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery (1983).

Experimentos Conductuales: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery

(1983).

Distracción y Refocalización: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery

(1983).

Exposiciones Graduales: véase Beck, J. (2000); Beck, Rush, Shaw & Emery

 

(1983).

4.2. Técnicas Procedurales.

Se entiende por técnicas procedurales a los procedimientos psicoterapéuticos que se circunscriben en el Modelo Metateórico y Clínico Constructivista Cognitivo. Estas técnicas son procesos metódicos de deconstrucción y reorganización de la experiencia del paciente, así como de las explicaciones que le otorga a ésta, basado en el sentido de Sí Mismo (identidad) (Yáñez, 2005).

La aplicación de las técnicas procedurales deben encajar dentro de los límites que provee el encuadre psicoterapéutico para que se despliegue adecuadamente la Psicoterapia Constructivista Cognitiva, específ i ca mente, l a que i mparte y practi ca e Grupo Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile (Ibidem, 2005).

Estas técnicas se utilizan a lo largo del proceso terapéutico (de ahí la nomenclatura de “procedural”) y su importancia está dada por crear las condiciones para que se dé una dinámica intersubjetiva entre terapeuta y paciente que posibilite el cambio psicoterapéutico, así como por tener como objeto la integración de diferentes aspectos del paciente, tales como los procesos biológicos, las variables constitucionales, el apego, el aprendizaje, la intersubjetividad, la emocionalidad, la dinámica de la mismidad, la autoconciencia, el inconciente, la identidad, etc. De este modo, el terapeuta al aplicar este tipo de técnicas, también es capaz de distinguir estos distintos aspectos, para intentar desarticularlos y rearticularlos, generando así una comprensión más acabada, tanto para él como para el paciente (Ibidem, 2005).

Safran y Segal (1994) proponen algunas técnicas procedurales capaces de permitir que el paciente pueda experimentarse a sí mismo y a los demás de nuevas maneras. Estas

técnicas son: el descentramiento, el desmentido experiencial y el acceso a información

sobre disposiciones a la acción (Gaete & Vergara, 1999). Así como ellos, otros autores han hecho aportes interesantes en este sentido, tales como Leslie Greenberg (Greenberg & Paivio, 2000; Greenberg, Rice & Elliott, 1996; citados en Yáñez, 2005) sobre el despliegue evocador sistemático y Vittorio Guidano (Guidano, 1991, 1994; citados en

Yáñez, 2005) respecto al método de autoobservación o técnica de la moviola.

El Modelo Constructivista Cognitivo ha integrado y reformulado los aportes teóricos de los autores recién mencionado s, proponiendo dos técnicas procedurales diferentes y complementarias. En primer lugar, se encuentra la técnica de Exploración Experiencial , que comprende el material desplegado por el paciente en el eje

diacrónico 8 . En segundo lugar, se sitúa la técnica de Metacomunicación, que utiliza elementos sincrónicos de la sesión 9 (Yáñez, 2005).

Ambas técnicas permiten que el paciente reordene de manera gradual la experiencia desde sus patrones afectivos, logrando un autoconocimiento mayor y la aceptación, ampliación y f l exi bili zaci ón de s u f or ma de sentir, expli car y act uar. De est a manera, el sujeto es capaz de autoobservar su tonalidad emotiva y reordenar sus experiencias, otorgándoles una coherencia que concuerde con un sentido de Sí Mismo único y continuo en el tiempo (Gaete & Vergara, 1999).

4.2.1. Exploración Experiencial.

La

técnica

de

Exploración

Experiencial

implica

la

operación

del

descentramiento, que es la posibilidad del paciente para distanciarse de su experiencia inmediata y pueda observar-se y reconocer-se en una realidad que él construye (Gaete & Vergara, 1999).

Esta técnica utiliza el material experiencial que es parte del relato histórico del paciente (eje diacrónico), es decir, que forma parte de su historia (más reciente o más lejana) y que es traído a la sesión. Estos contenidos son los más frecuentemente trabajados por terapeutas de distintas orientaciones psicológicas (Yáñez, 2005).

8 El eje diacrónico corresponde a la evaluación y explicación posterior de la experiencia, en el sentido de ordenarla, analizarla y comprenderla ontológicamente, en términos de su signif i ca nci a en l a orga ni zaci ó y viabilidad en la historia vital del sujeto (Yáñez, 2005). 9 El eje sincrónico corresponde a la organización inmediata y específ i ca de l a experi enci a, val e decir corresponde al aquí y ahora (Yáñez, 2005).

La exploración experiencial o desmentido experiencial es una técnica que, a un nivel simbólico, posibilita la objeción de ciertas creencias disfuncionales del paciente acerca de sí mismo y acerca de los demás (Gaete & Vergara, 1999). A la base de esta técnica se encuentra el mecanismo emocional y cognitivo que permite la activación y evocación de la experiencia cargada de contenidos relevantes para el Sí Mismo, que se despliega en el relato espontáneo o inducido del paciente (Yáñez, 2005).

El relato del paciente puede analizarse en cuatro niveles. En primer lugar, es posible hacer un análisis de lo anecdótico, es decir, acerca de los hechos propiamente tales, considerando personajes, situaciones y contextos, entre otros. En segundo lugar, se pueden analizar las interpretaciones que el paciente hace de las situaciones, las que forman parte de su ideología idiosincrática, en otras palabras, las interpretaciones que se gestan en el modo que tiene de procesar la información en base a sus parámetros internos. En tercer lugar, se puede efectuar un análisis de la manera en que cuenta y revela ciertos aspectos en su relato, de los cuales se sospecha no tiene clara conciencia, puesto que no pueden ser simbolizables en la palabra. En cuarto lugar, también es posible realizar un análisis del impacto cognitivo y emocional que el despliegue de estos contenidos produce en el terapeuta. En def i niti va, t odos est os ni vel es de análisi s debieran integrarse para lograr el principal objetivo de esta técnica, que alude a la

reorganización de la dinámica de la mismidad del paciente (Ibidem, 2005).

Existen ciertas características a partir de las cuales, con frecuencia, se inicia una exploración experiencial. Al menos, éstas son algunas, las que pueden darse solas o combinadas (Ibidem, 2005):

Es un relato con mucha conmoción emocional, que se expresa simbólica (a través del lenguaje) o explícitamente en el nivel de la conducta, y principalmente a través del lenguaje no verbal.

El relato del paciente acerca de los acontecimientos resulta poco comprensible, confuso, insuf i ci ent e o ambi guo.

El relato puede resultar incomprensible para quien lo escucha, aún cuando al paciente no le produzca perturbación.

El terapeuta es perturbado emocional y/o cognitivamente a partir del relato del paciente.

La Exploración Experiencial es un procedimiento que se aplica en tres etapas 10 :

Relato panorámico de los acontecimientos. Descripción detallada de los acontecimientos.

Reorganización sistémica.

Para esto, el terapeuta debe realizar las siguientes operaciones (extraído de Yáñez, 2005, p. 118):

Detectar aquellos contenidos reveladores, o sea el material que se mueve en la interfaz mismidad/ipseidad, y que son responsables del desequilibrio y, por ende, de la sintomatología del paciente.

Instigar una exploración abierta de aquellos contenidos.

10 Para obtener una mayor descripción y profundización de estas etapas véase Yáñez (2005).

Contener ef i ci ent e ment e l os contenidos perturbadores.

ni vel es

de ansi edad que

movili za l a expl oraci ón de

Explorar técnicamente y en detalle aquellas escenas cargadas de contenidos perturbadores.

Cuestionar aquellas interpretaciones que no sean consistentes con la experiencia en curso del paciente.

Perturbar con proposiciones alternativas a las interpretaciones del paciente.

Propiciar la movilización a nivel superf i ci al de l as di mensi ones operati vas par a facilitar la reformulación esquemática.

Facilitar la creación de las condiciones interpersonales para la integración de la simbolización emergente de la experiencia trabajada en la exploración experiencial.

Para llevar a cabo estas operaciones, el terapeuta, además, debe poseer ciertas competencias específ i cas, tal es co mo ( extraí do de Yáñez, 2005, pp. 116- 117)

La capacidad de engancharse y desengancharse en la transferencia de contenidos que el paciente despliega.

La habilidad de realizar intervenciones contingentes, para abrir contenidos o encauzar la dirección de la exploración.

La habilidad de manejarse empáticamente, de modo de constituirse en una base segura para la exploración de su paciente, dado que dicha exploración debe llevarse a cabo en los límites de la coherencia sistémica del Sí Mismo.

La capacidad para disponerse como aparato psíquico auxiliar del paciente, de modo tal que pueda, en una especie de acople emocional, experimentar simbólicamente aquellas emociones perturbadoras, frente a las cuales el paciente aún no tiene un nivel de explicación cognitiva que le permita integrarlas a la dinámica de su propia mismidad.

La habilidad para que, durante el relato del paciente, vaya realizando la distinción entre la experiencia y su interpretación.

El terapeuta debe ser capaz de llevar a cabo con pericia todo el proceso de exploración experiencial desde el inicio de la panorámica, hasta la reorganización de la experiencia del paciente.

La exploración experiencial puede producir una reorganización a nivel de la estructura profunda del paciente, sobretodo cuando moviliza sus estructuras esquemáticas prototípicas. Sin embargo, lo más frecuente es que se produzcan cambios a nivel superif i ci al, generando una reorgani zaci ón de l as di mensi ones operati vas (I bi de m

2005).

4.2.2. Metacomunicación.

La metacomunicación es una técnica procedural que se basa en la fuente de información correspondiente al material emergente en la sesión acerca de la dinámica

de la relación terapéutica, en el aquí y el ahora (eje sincrónico). Esta interacción incluye intercambios entre paciente y terapeuta en tres niveles de respuesta: comportamental, cognitivo y emocional (Yáñez, 2005).

El procedimiento de esta técnica se caracteriza por la consideración y profundización de las interacciones interpersonales que ocurren en el eje sincrónico de la psicoterapia, con el objeto que el paciente tome conciencia acerca de su participación y los efectos que genera su comportamiento en los demás. En síntesis, es posible desglosar, por lo menos, tres funciones de la metacomunicación (Ibidem, 2005):

Permite al paciente desmentir en la experiencia su esquema interpersonal disfuncional.

Posibilita la toma de conciencia del paciente acerca de su participación en las interacciones interpersonales en las que está involucrado.

Activa el proceso natural en el paciente, que permite la distinción entre la realidad y la interpretación que hace de ésta.

Las interacciones entre el terapeuta y el paciente se manif i estan a través los marcadores interpersonales 11 , que justamente marcan el momento adecuado para

de

realizar una exploración experiencial, así como una exploración profunda del ciclo

cognitivo interpersonal 12 (Ibidem, 2005).

11 Los marcadores interpersonales corresponden a las “acciones del paciente que parecen estar asociadas o

vinculadas con los sentimientos y tendencias a la acción suscitados en el terapeuta. Estas acciones van

desde conductas manif i estas hasta s util es co muni caci ones y post uras

cor poral es

parali ngüísti cas

y

no

verbales” (Safran, 1994, citado en Yáñez, 2005, p. 237). 12 El “ciclo cognitivo interpersonal hace referencia a la manera en que un sujeto tiende a relacionarse con otros, la manera de ser en el mundo, y la reiteración de este estilo personal. Lo cíclico, se entiende desde

Para llevar a cabo la técnica de metacomunicación, sin confundirla con la intervención que lleva el mismo nombre 13 , es necesario asegurar las siguientes condiciones (Ibidem, 2005):

Primero, el terapeuta debe tener competencias, habilidades o destrezas de orden superior. Técnicamente, el terapeuta debe respetar algunas operaciones, tales como (extraído de Yáñez, 2005, p. 121):

o

Reconocer las evidencias de la circulación, entre terapeuta y paciente, de un marcador interpersonal que revele los procesos internos del paciente.

o

Abstenerse de entrar en la interacción disfuncional demandada por el

paciente, que lo mismo.

lleve

a

conf ir mar

el

ci cl o i nter pers onal

disf unci onal

de l

o

Contener, a través de la neutralidad, la recepción de contenidos que f l uyen del paciente, en términos de ideologías provocadoras o emociones negativas.

o

Enganchar para reconocer la magnitud del impacto emocional y cognitivo, y la tendencia a la acción concordante con éste.

un proceso de interacción que se autorrefuerza y se autoperpetua en el tiempo, de manera tal que el individuo se ve entrampado en un estilo resistente al cambio y que conlleva al otro a establecer conductas y emociones complementarias a las desplegadas por dicho sujeto. Este patrón relacional estaría inf l ui do básicamente por las cogniciones de este sujeto respecto de su modo de interactuar con otros” (Cayazzo & Vidal, 2002, pp. 63-64). 13 Véase Apartado IV.5. “Procedimientos de Intervención”.

o

Desenganchar, que implica la abstención de la respuesta natural, haciendo una opción por una propuesta terapéutica.

o Intervenir especialmente a nivel de las intervenciones de disociación e interpretación para facilitar la integración de contenidos reelaborados en la metacomunicación.

Segundo, debe existir previamente una alianza psicoterapéutica fortalecida, que posibilite el despliegue de interacciones perturbadoras o amenazantes para la estabilidad del vínculo.

Tercero, el terapeuta debe tener un nivel de conocimiento conceptual y empático de su paciente, para poder preveer los efectos que pudiera tener la aplicación de esta técnica, sobre la alianza y sobre la organización y coherencia del Sí Mismo del paciente.

Cuarto,

la

metacomunicación

debe

iniciarse

a

partir

de

un

marcador

interpersonal.

 

Quinto, el terapeuta debe estar al tanto del impacto vivencial que le provoca el marcador interpersonal del paciente, lo cual se revela mediante una confusión cognitiva, una perturbación afectiva, o bien, una tendencia a llevar a cabo cierta acción impulsiva.

Sexto, el lenguaje

que

el

terapeuta

debe

utilizar

para

llevar

a

cabo

una

metacomunicación debe ser proposicional y con exploratoria.

una

clara

intención

Otras condiciones importantes para tomar en consideración son (extraído de Yáñez, 2005, p. 124):

o

Ser siempre una intervención de carácter técnico, eso implica adscrito a los procedimientos y con una intención terapéutica,

o

ser realizada con la contingencia emocional y contextual que provee la relación terapéutica (es más recomendable realizar una metacomunicación contingente a los acontecimientos, que luego de transcurridos estos), y f i nal ment e,

o

debe ser hecha con la intención de que el paciente logre integrar la experiencia y los contenidos a la dinámica característica de su mismidad, en otras palabras, el contenido debe pasar a formar parte de los procesos de mantenimiento de esta dinámica y, de ese modo, incorporarlos a la propia coherencia sistémica.

Ahora bien, el procedimiento mismo de la metacomunicación ha sido dividido didácticamente en seis fases 14 :

Fase 1: Impacto vivencial.

Fase 2: Despliegue.

Fase 3: Exploración.

Fase 4: Señalamiento.

Fase 5: Interpretación.

Fase 6: Integración.

14 Para obtener una mayor descripción y profundización de estas fases véase Yáñez (2005).

5.

Procedimientos de Intervención.

Las intervenciones terapéuticas son “procedimientos que se despliegan dentro del discurso del terapeuta, que se expresan como actos de habla y pueden distinguirse jerárquicamente, teniendo en consideración el grado o nivel de involucramiento personal del terapeuta” (Yáñez, 2005, p. 132). Estos procedimientos psicoterapéuticos deben ser contingentes al relato y al despliegue del paciente, puesto que tienen por objeto la articulación y rearticulación de su discurso, dándole sentido a sus contenidos (Ibidem, 2005).

Para realizar intervenciones, el terapeuta debe tener ciertas competencias terapeúticas que se desarrollan a partir de su proceso de formación especializada, dependiendo del modelo teórico al cual se adscribe y de la calidad y excelencia del centro en el cual se formó. Al mismo tiempo, estas competencias también se ven inf l ui das por l a experi enci a clí ni ca que haya t eni do. Pese a estas vari abl es, l as competencias psicoterapéuticas inevitablemente se intersectan con habilidades personales, es decir, el conjunto de características del terapeuta que son producto de sus experiencias y su devenir ontológico, las cuales pueden agruparse en ciertas denominaciones, tales como personalidad y Organización de Signif i cado Pers onal (OSP) (Ibidem, 2005).

A continuación se describen brevemente algunas intervenciones, organizadas en una secuencia que se inicia con la intervención que involucra la más mínima participación del terapeuta, f i nali zando con l a i nter venci ón que i nvol ucra l a mayo participación del terapeuta (Ibidem, 2005) 15 :

15 Para obtener una mayor profundización de estas intervenciones véase Yáñez (2005).

Escucha terapéutica: Es una intervención que implica poner atención al discurso verbal y el comportamiento no verbal del paciente, monitoreando sus respuestas a nivel conductual, emocional y cognitivo. El terapeuta pasa a ser un oyente- hablante ideal, en la medida que se centra en la fase de escucha y, al mismo tiempo, es un hablante interno constante que dialoga consigo mismo en torno a los siguientes componentes:

o

o

Los contenidos del discurso del paciente. El impacto emocional y cognitivo, así como las tendencias a la acción que le

o

genera. Los principios teóricos que se conf i gura n co mo el marco de ref erenci a des d e el cual también escucha a su paciente.

Exploración: Esta intervención sienta su base en la escucha terapéutica, desde la cual es capaz de ordenar y encauzar el discurso del paciente hacia áreas de funcionamiento (familiar, social-interpersonal, sexual, educacional-académica, etc.) no relatadas de manera espontánea por éste, con el f i n de extrae información relevante para organizar los referentes que se tienen del sujeto. Por esta razón, la intención del terapeuta está puesta en abrir material que pueda arrojar datos relevantes del paciente a través de preguntas generales.

Aclaración: Corresponde al acto de intentar establecer una consensualidad entre lo enunciado por el paciente y lo escuchado por el terapeuta. El terapeuta, con la pretensión de ordenar-se y aclarar-se, debe precisar el uso de ciertas categorías conceptuales y/o esclarecer algunas descripciones de situaciones o acontecimientos.

48

Ref l ej o l ocuti vo o paráfrasis: Es el acto del terapeuta de ref l ej ar a un ni vel locutivo, es decir, como contenidos morfosintácticos o proposicionales, lo que el paciente expresa. Esta intervención tiene la intención de establecer entre terapeuta y paciente una consensualidad y una comprensión clara en torno a una categoría conceptual, así como la pretensión de incentivar el cuestionamiento de la categoría por parte del paciente en cuanto a la concordancia con su experiencia.

Ref l ej o il ocuti vo Esta : intervención corresponde al acto de ref l ej ar a un ni vel ilocutivo lo que despliega el paciente, vale decir, ref l ej ar l a i nt enci ón de l o di ch por el sujeto, enfatizando lo s verbos y la acción del verbo, más que la categoría conceptual empleada.

Señalamiento: Se ref i ere al des pli egue del t erapeuta de l a constr ucci ón de un frase breve en torno a una temática insuf i ci ent e ment e tratada por el paci ent e, reprimida por éste o no incorporada al discurso, teniendo indicios de su existencia en el subtexto. Por lo general, esta intervención responde a interrogantes de cómo y con quién.

Metacomunicación: Es una intervención distinta a la técnica de metacomunicación, sin embargo, se asemejan en cuanto a la importancia que se le otorga al efecto en el terapeuta de lo que despliega el paciente. Corresponde al acto del terapeuta de revelar un estado personal generado por el relato del paciente, con la intención de explorar, aclarar y profundizar contenidos del paciente. En este sentido, permite el incremento de la producción de material por parte del paciente.

Adlaterización: Se ref i ere al act o del terapeuta de exagerar, amplif i car e, i ncl us o caricaturizar lo que el paciente expresa. De esta manera, la f i nali dad está puest en revelar y desarticular las defensas del contenido en el discurso del sujeto.

Rotulación: Corresponde a la elección y utilización por parte del terapeuta de una categoría conceptual para referirse al paciente u otra persona signif i cati v a en su discurso.

Confrontación: Es el acto terapéutico de expresar una hipótesis alternativa a la que tiene el paciente respecto a su experiencia. De este modo, la hipótesis del terapeuta compite con la explicación que el paciente construye en torno a algún acontecimiento.

Bisociación: Es una intervención que requiere de la existencia de un buen vínculo terapéutico y del mayor conocimiento posible acerca de los contenidos y procesos del paciente. Consiste en que el terapeuta asocia la descripción que hace el paciente de un evento o la explicación de éste, con otro contenido mencionado con anterioridad en la psicoterapia por el sujeto. De esta suerte, se asocian contenidos o explicaciones signif i cati vas que, en un co mi enzo, n estaban conectados por el paciente.

Interpretación: Se ref i ere al act o del terapeuta de pl antear una rel aci ón entr e una hipótesis general de funcionamiento del paciente y un contenido contingente, o bien, su interpretación. También puede darse el caso de que esta intervención se realice sobre el estado transferencial de la relación terapéutica.

6. Herramientas Psicoterapéuticas.

En muchas ocasiones, es necesario complementar el proceso psicoterapéutico con apoyos profesionales adicionales que sean capaces de controlar algunas variables que pueden entorpecer la psicoterapia.

La posibilidad de derivación debe ser siempre considerada por el terapeuta, quien debe conocer el quehacer de otros profesionales para realizar las derivaciones adecuadas y otorgar la tranquilidad y las indicaciones necesarias al paciente. Es importante que el terapeuta se contacte, dentro de lo posible, con este otro profesional para señalarle el motivo de la derivación y para que puedan compartir cierta información de relevancia en cuanto a la integridad del paciente.

Las herramientas psicoterapéuticas son los “procedimientos ajenos a la psicoterapia pero que pueden incluirse o integrarse para que coayuden, facilitando las condiciones para el cambio” (Yáñez, 2005, p. 153). Se mencionan a continuación algunas de estas herramientas (Ibidem, 2005):

Farmacoterapia.

Psicofarmacoterapia.

Entrenamiento en relajación.

Biblioterapia.

Actividades distractoras culturales.

Actividades distractoras físicas.

Participación en grupos de terapia focalizados.

7. Terapeuta.

La identidad del terapeuta está sustentada en sus procesos psíquicos personales, cobrando especial relevancia algunos elementos, tales como la estima personal, el autorreconocimiento, la autoimagen y la autoconciencia, en tanto son inf l ui dos por l consideración de los otros respecto a su quehacer profesional. De esta suerte, es posible decir que los demás se constituyen en entidades que validan el procedimiento terapéutico (Yáñez, 2005).

Como resultado del trabajo psicoterapéutico que ejerce el terapeuta se encuentra

el reconocimiento material (honorarios) y el reconomiento social e interpersonal. Estas

consecuencias profesionales afectan también la identidad del terapeuta (Ibidem, 2005).

Ahora bien, en cuanto al lugar y a las responsabilidades del terapeuta, cabe destacar la importancia de la dinámica que establezca con el paciente, en el sentido de crear las condiciones para que dentro de la relación terapéutica se puedan dar cambios en los sistemas de conocimiento y ordenación del paciente. De esta manera, el terapeuta

debe

ser

un

perturbador

estratégicamente

orientado, es decir, debe crear las

condiciones de cambio mediante acciones y procedimientos basados en interacciones simbólicas, utilizando el lenguaje y los contenidos desplegados por el paciente (Ibidem,

2005).

El

terapeuta

como

perturbador

aparece

como

una

f i gura

que

ot orga

l a

s

condiciones y el contexto para que el paciente reorganice sus contenidos y estrategias

psicopatológicas. Lo estratégicamente orientado da cuenta de la capacidad técnica para centrarse y descentrarse de su paciente, en otras palabras, engancharse y desengancharse emocionalmente de sus propias perturbaciones que se dan en el contexto interpersonal (alianza terapéutica) entre él y su paciente (Ibidem, 2005).

Un terapeuta constructivista cognitivo debe poseer ciertas competencias técnicas e interpersonales 16 , por lo cual la formación clínica exige ser altamente especializada, contemplando conocimientos en Psicología y Psiquiatría, así como experiencia terapéutica y supervisión.

La formación de terapeutas, desde el Enfoque Psicológico Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile, contempla el desarrollo de cuatro variables que son parte del concepto de competencia (extraído de Yáñez, 2005, pp. 156-161) 17 :

Conocimiento : La variable de conocimiento implica la internalización de un conjunto de contenidos conceptuales que se expresan en dispositivos cognitivos, acerca de un determinado campo del conocimiento. Implica manejo

y dominio teórico sobre un tema. Dichos dispositivos cognitivos, en el caso de un terapeuta constructivista cognitivo, están conformados principalmente por tres núcleos teóricos: el primero corresponde a la formación previa general como psicólogo, y que se expresa en una serie de conocimientos interrelacionados que, producto de la formación universitaria de pregrado, van

dando lugar a una conf l uenci

a

entre

l as

t e máti cas

y

l os

i nt ereses

de

16 El concepto de competencia interpersonal se def i ne co mo un “conjunto de talentos y destrezas teóricas y/o aplicadas, sobresalientes en un área específ i ca del f unci ona mi ent o hu mano. I nvol ucra n al s uj et o co m una totalidad, es decir, en los niveles de actividad conductual, emocional y cognitivo, y son el resultado de cuatro componentes: conocimiento, habilidad, actitud y autoconcepto” (Yáñez, 2005, p. 156). 17 Se optó por seleccionar partes de los párrafos en esta extracción textual.

profesional. El terapeuta se mueve en una red de conocimientos, tanto teóricos como aplicados, así como de conocimi entos personales adquiridos durante su historia.

Otro núcleo de conocimiento, ya más especializado, corresponde al manejo

conceptual de la Metateoría Constructivista Cognitiva, cuyo corpus aborda la

temática del conocimiento, entendida como una episteme 18 , que es fruto de la relación inextricable entre sujeto y realidad, por tanto, ahí están involucradas aquellas teorías que abordan temáticas, tales como noción de realidad, sujeto, conocimiento, legitimidad del conocimiento, subjetividad, objeto, método del conocimiento, organización de la subjetividad en torno al conocimiento, papel de la intersubjetividad, consensualidad y lenguaje, así como estructura de conocimiento.

El último núcleo teórico corresponde al dominio conceptual, por parte del terapeuta, del conocimiento especializado que implica una teoría clínica. Éste está compuesto por tres grandes categorías: la primera corresponde a la evaluación de variables psíquicas del sujeto, tales como personalidad, temperamento, emocionalidad, habilidades sociales, etc., y que son evaluadas a través de entrevistas clínicas y una extensa gama de pruebas psicológicas; la

segunda categoría corresponde al conocimiento en torno a los conceptos de

normalidad y anormalidad, y su clasif i caci ón en ni vel es psi copat ol ógi cos o desórdenes de personalidad, que conforman una serie de teorías psicopatológicas y códigos para clasif i carl os. Y f i na lmente, una tercer categoría corresponde a una amplia gama de propuestas psicoterapéuticas, que se desprenden tanto de la investigación experimental en psicología clínica

18 Episteme: Epistemología.

como de las distintas teorías acerca de lo normal, anormal y los procesos de cambio.

Los tres núcleos mencionados son los responsables de los dispositivos cognitivos con que cuenta el terapeuta para operar sobre la fenomenología de su paciente, que le permiten manejarse con una diversidad y amplitud de criterios, para trabajar sobre el nivel de la explicación, en la dinámica de su propia mismidad y la de su paciente.

Habilidades : Las habilidades son el componente de las competencias que suele identif i cársel es más propi a ment e tal con l a formación y la experticia, sin embargo, no se puede dejar de considerar la dinámica particular y equilibrada entre los cuatro aspectos de las competencias. Las habilidades técnicas requieren en parte importante de la dedicación de un proceso formativo, dado que éstas son repertorios de acción que se intersectan con aquellos repertorios de acción que el sujeto trae como resultado de su historia de vida, y que pueden potenciar la formación (talentos previos), o bien interferirlos (contraindicaciones personales). De tal modo que, la formación de esta categoría es el resultado complejo de este interjuego.

Una condición central de las habilidades, es que prácticamente todas, pueden aprenderse si es que se dan las condiciones contextuales formativas y se aplican los procedimientos que corresponden a las teorías del aprendizaje. Las habilidades, conceptualmente corresponden a repertorios de acción que

resuelven ef i ci ent e ment e l as de ma ndas operati vas o t écni cas de un área del

funcionamiento humano, y están compuestas por tres factores:

o

Personales: Estos factores son producto de la particular ontogenia de un sujeto, e implican la constitución de un estilo personal que lo hace ser único en cuanto a sus emociones, su modo de pensar y el comportamiento que despliega ante los demás. Los aspectos personales son importantes por cuanto pueden facilitar y agilizar el proceso de formación o, por el contrario, pueden interferirlo y disminuir su ef i caci a. Si n embargo, nuestr posición consiste en que un sujeto, salvo contraindicaciones psicopatológicas importantes, puede a través de un proceso riguroso de formación, hacer uso de sus fortalezas y reencauzar, diluir o compensar las debilidades o contraindicaciones menores que pudiera tener dentro de su estilo personal. Si se fuerza una propuesta sobre algunas exigencias personales para ser terapeuta, al menos se podrían mencionar tres: que sea un sujeto sano desde el punto de vista principalmente psíquico, con alto nivel de motivación, así como tener facilitado los procesos de generatividad 19 y de complejidad del Sí Mismo.

o

Interpersonales: Estos factores se ref i eren a l a f or ma en que el s uj et o h resuelto la intersubjetividad en el eje evolutivo, tanto respecto de las relaciones interpersonales signif i cati vas, co mo de l as rel aci one interpersonales más secundarias. La manera de ser, en lo interpersonal, está íntimamente ligada con el ser propio del sujeto. Merece una especial mención el hecho de que, este factor interpersonal, es un constituyente central de la alianza terapéutica, que a su vez es un factor inespecíf i co primordial asociado a la teoría del cambio psicoterapéutico, y además, que

19 El concepto de generatividad se def i ne co mo el “ fecto interpersonal e de un acto asertivo, en el sentido de una progresión ortogenética de la relación: se ref i ere a l a rel aci ón i nt er pers onal en un act o aserti vo, e n el sentido de aumentar el nivel de complejidad de la relación, en sus componentes intensidad, permanencia, proyección, intimidad y progresión” (Yáñez, 2005, p. 235).

las habilidades en esta área, potencian intervenciones terapéuticas.

la operación

de las técnicas

e

o Profesionales: El último factor constituyente de las habilidades terapéuticas corresponde a aquellas habilidades profesionales que son instaladas a través del proceso de formación clínica y que son componentes ineludibles de las competencias profesionales clínicas. Un proceso de formación invierte buena parte de su tiempo y energía en lograr la instalación de dichas habilidades. Estas habilidades se originan en: a) los procedimientos específ i cos que descri ben l as técni cas y l as i nt er venci ones, b) l a rel aci ó entre los factores teóricos y los repertorios que involucran, c) la práctica simbólica y concreta, d) el aprendizaje observacional de otros terapeutas, e) análisis, discusión y presentación de casos clínicos, f) la atención directa de pacientes, y g) la supervisión de casos. Éstas debieran ser las actividades mínimas que un terapeuta constructivista cognitivo debiera cumplir en su formación.

Actitud : Para el desempeño como terapeuta es central el valor que éste le atribuye al ejercicio de la profesión, a sus resultados y al reconocimiento social, cuestión que está ligada directamente con las expectativas y el nivel de motivación para desempeñar la profesión. Por tanto, en el concepto de competencias, la categoría actitud, o sea, la evaluación emocional que hace el

sujeto del conocimiento y sus habilidades en esa particular área de actividad, lo que implica el nivel de motivación con que se expresa su conducta, cumple un

valor importantísimo a nivel intrapsíquico del sujeto.

Autoconcepto : Es el resultado del desempeño del terapeuta en las otras categorías de las competencias, y tiene que ver con el nivel de reconocimiento

e

identif i caci ón

que

l e

pr oduce

s u

f or maci ón,

s us

conoci mi ent os,

s u

habilidades y la actitud ante la profesión. Por tanto, es un componente muy importante de la identidad como terapeuta, y corresponde a la imagen que el

sujeto ostenta en torno de sí mismo y ante los demás, como representante de una determinada área de acción. Lo que está en juego es la autoestima del sujeto.

Recapitulando lo señalado con anterioridad, el psicoterapeuta es un experto en su disciplina (psicología o psiquiatría), que se especializa en una teoría psicológica clínica y en los procedimientos psicoterapéuticos que se desprenden de ella para crear las condiciones propicias para un cambio psicológico en el paciente. La competencia psicoterapéutica implica la aplicación de intervenciones terapéuticas 20 , técnicas (operativas y procedurales) 21 , herramientas terapéuticas 22 y el manejo adecuado de la relación terapéutica 23 mediante el proceso psicoterapéutico y la instalación de un encuadre profesional 24 (Yáñez, 2005).

La presente revisión teórica acerca del terapeuta no puede darse por f i nali zada

sin

mecionar

algunas

características

generales

que

debiera

tener

un

terapeuta

constructivista cognitivo.

En primer lugar, el terapeuta debe manifestar una actitud empática hacia el paciente y sus contenidos y experiencias emocionales, es decir, debe dilucidar el mejor modo para entrar al mundo del paciente, en el sentido de ver y experimentar la vida como él lo hace (Beck et al., 1983). Esto permite la comprensión de la manera en que el

  • 20 Véase Apartado IV.5. “Procedimientos de Intervención”.

  • 21 Véase Apartado IV.4. “Técnicas Psicoterapéuticas”.

  • 22 Véase Apartado IV.6. “Herramientas Psicoterapéuticas”.

  • 23 Véase Apartado IV.9. “Relación Terapéutica”.

  • 24 Véase Apartado IV.3. “Encuadre Clínico”.

paciente organiza los eventos, el modo en que responde a ellos, e incluso, la posibilidad de compartir algunos afectos con el paciente, como la angustia.

La empatía se considera la materia prima para que ocurra el cambio psicoterapéutico, en la línea del reconocimiento, diferenciación e incorporación de nuevas emociones por parte del paciente. Al respecto, Safran y Segal (1994) mencionan que “la receptividad del terapeuta facilitará el procesamiento de información internamente generada, lo que conducirá entonces a un cambio en el sentido de Sí Mismo del paciente” (citados en Gaete & Vergara, 1999, p. 108).

La empatía constituye más bien una pretensión o intención, puesto que es humanamente imposible “ponerse en el lugar del otro”, debido a las innumerables diferencias que existen entre los sujetos involucrados. Por esta razón, en este trabajo se acotará el concepto de empatía, entendiéndolo como la competencia clínica que tiene relación con “ponerse al lado del otro”, vale decir, acompañar y apoyar al otro (paciente), utilizando principalmente la escucha terapéutica y la disposición a ser su aparato psíquico auxiliar.

Como precedente de la empatía se encuentra la habilidad del terapeuta para discriminar sus emociones y las del paciente, en otras palabras, es la habilidad de estar conciente constantemente de los cambios emocionales que se den tanto en el paciente como en él (Beck et al., 1983). Así, todos los sentimientos tienen cabida en la terapia y se pueden discutir de manera adecuada durante la sesión. De esta manera, también se espera una actitud de aceptación del paciente y sus contenidos.

La aceptación es, por tanto, la preocupación sincera por el paciente, que denota un interés real por éste. Lo determinante aquí es la percepción de aceptación que el paciente pueda leer de la actitud del terapeuta más que el grado “real” de aceptación que

muestre este último (Ibidem, 1983). Por esta razón, cobra relevancia la manera particular que tiene el paciente de interpretar el nivel de aceptación del otro. De todos modos, es necesario señalar que esta actitud debiera manifestarse a través del lenguaje no verbal que acompaña los actos de habla, los elementos suprasegmentales 25 , así como el modo de construir las frases por parte del terapeuta. Asimismo, también debe haber una aceptación de los sentimientos, pensamientos y deseos del paciente, en el sentido de validarlos (Ibidem, 1983).

8. Paciente.

Se def i ne al paciente en psicoterapia como “aquel que se padece a sí mismo,

producto de la dif i cultad para reconcili ar s u or den i nter

no o res ponder a l as

de ma ndas

ambientales” (Yáñez, 2005, p. 164). Esto implica que, en primer lugar, manif i est a dif i cultades en s u f unci ona mi ent o s uper f icial, es decir, en su f unci onal i dad operat i va de la vida cotidiana. En segundo lugar, supone también que a nivel más estructural o profundo (Sí Mismo) sus esquemas cognitivos interpersonales 26 requieren de perturbaciones intensas para que se dé un cambio psicoterapéutico integral (Ibidem,

2005).

De todos modos, lo medular es que, ya sea a un nivel superf i ci al

o prof undo, el

paciente presenta una inestabilidad o desorganización de sus sistemas de conocimiento

25 Por elementos suprasegmentales se entienden “aquellas condiciones adjuntas a la expresión verbal y que, por sí mismas, son capaces de aumentar la fuerza elocutiva. A saber: tono, timbre, pausas, entonaciones, silencios” (Yáñez, 2005, nota al pie, p. 251).

26 El concepto de esquema cognitivo interpersonal alude a las “estructuras cognitivo-afectivas que se conciben como representaciones prototípicas de muchas interacciones relativas al mantenimiento de las relaciones interpersonales” (Yáñez, 2005, p. 234).

como respuesta a las demandas desbordantes. Esto resulta en estrategias de equilibrio alternativas del sistema, que pueden repercutir en la restricción de la ef i caci a operacional del sujeto, dando lugar a estrategias disfuncionales y a la exacerbación de mecanismos defensivos (Ibidem, 2005).

Existe, por tanto, un sutil equilibrio del Sí Mismo, que puede ser alterado por perturbaciones que provoquen un cambio en los sistemas de signif i caci ón e interpretación del sujeto. Luego, los desórdenes psicológicos son desórdenes de la subjetividad, en tanto indican una desorganización de la manera viable de vivir-se, lo cual redunda en la búsqueda de estrategias alternativas y transitorias (síntomas agudos), o bien de estrategias más permanentes (síntomas crónicos o rasgos) que implican un alto gasto de energía psíquica (Ibidem, 2005).

9. Relación Terapéutica.

La Psicoterapia Constructivista Cognitiva tiene la intención de invitar al paciente a indagar y descifrar su experiencia interna; invitación para emprender una aventura que le permita explorar-se y sentir-se libremente sin ser juzgado. Sin embargo, esta aventura no es solitaria, muy por el contrario, es en la relación interpersonal entre terapeuta y paciente que se sucitarán cambios psicológicos en este último.

De ahí que la relación terapéutica no sólo sea un denominador común en los distintos tipos de psicoterapia, sino que también constituye una base de apego segura que se conforma a partir de las características técnicas y personales de los individuos involucrados. La relación de apego que se conf i gura ti ene l a condi ci ón de ser aguda y de emergencia, con una duración determinada en el tiempo (Kleinke, 1995, citado en

Yáñez, 2005). Yáñez (2005, p. 168) def i ne esta rel aci ón co mo un “encuentro entre dos o más personas, entre dos o más subjetividades, que acuerdan mantenerse en interacción por un período determinado, para provocar cambios en la organización de uno o más de los sujetos participantes en esta interacción”.

Esta relación técnico-profesional está circunscrita por un encuadre psicoterapéutico que provee de reglas reguladoras de la relación, otorgando un carácter manif i esta ment e disí mil en co mparaci ón con l as i nt eracci ones coti di anas. Es en est e contexto interpersonal donde se generan las condiciones indispensables para que se propicie un cambio psicoterapéutico, ya sea en la línea de la remisión de síntomas, ya sea en la línea de favorecer cambios más profundos y estructurales (Ibidem, 2005).

Al comienzo, el terapeuta debe intentar comprometer al paciente en una alianza de colaboración terapéutica (Beck et al., 1983); alianza que, desde el Cosntructivismo Cognitivo, debe implicar las siguientes exigencias reguladoras de la interacción entre terapeuta y paciente (extraído de Yáñez, 2005, pp. 170-171):

La aceptación del vínculo y su mantenimiento, con las restricciones que señale el encuadre, como el contexto propicio para el trabajo terapéutico.

El acuerdo de metas psicoterapéuticas generales que le otorgan un marco de referencia y orientan el proceso de la terapia, al estilo del empiricismo colaborador propuesto por Beck.

La condición de que el resultado de ésta es una responsabilidad compartida entre terapeuta y paciente y que, para cada uno, supone la aceptación de tareas y responsabilidades que van desde, los aspectos formales como asistencia regular a la

psicoterapia, hasta la disposición del paciente para poner en juego contenidos extremadamente íntimos o perturbadores.

El “enfoque crédulo” mutuo de Kelly, (1955) que, por una parte el terapeuta confía en la espontaneidad y honestidad de su paciente, y por otra, el paciente confía en la idoneidad, buen criterio y disposición permanente del terapeuta hacia él.

La actitud de explicación permanente, que por parte del terapeuta implica la asociación de los acontecimientos del proceso terapéutico con los referentes teóricos y metateóricos del sistema de conocimiento, para formular hipótesis acerca del funcionamiento del paciente, y por parte del paciente, implica encontrar explicaciones e interpretaciones ajustadas a sus propios procesos de funcionamiento, que le permitan disminuir su nivel de sintomatología.

La actitud de exploración por parte del terapeuta acerca de los contenidos relatados y en curso del paciente, para no perder de vista el referente de los datos concretos en desmedro de las hipótesis teóricas. Las explicaciones teóricas y las interpretaciones que el terapeuta haga de su paciente, deben estar siempre sometidas al contraste con la experiencia y los hechos. Por parte del paciente, la actitud de exploración es la constante apertura y disposición para husmear o revisar su propia existencia.

10.Cambio Psicoterapéutico.

La psicoterapia tiene como f i nali dad el cambio psicoterapéutico , si se entiende como un contexto en el cual se ejerce presión y se crean las condiciones para favorecer

la reorganización del sujeto. Este cambio tiene relación con la teoría psicológica clínica

a la cual se adscriba el terapeuta, en el sentido del valor que se le otorgue al cambio,

cómo def i nirl o y cuál es s on l as condi ci ones necesari as para que se dé. No

obstante, l o

fundamental es la def i ni ci ón que el paci ent e haga acerca del ca mbi o psi coterapéuti c dentro de las condiciones que le ofrece la psicoterapia (Yáñez, 2005).

La importancia del cambio psicoterapéutico está dada por la intención de lograr un mayor grado de inclusión de perturbaciones ambientales manteniendo un sentido de Sí Mismo único, coherente y continuo en el tiempo (Gaete & Vergara, 1999). Esto es posible mediante la reestructuración de los modelos de Sí Mismo y la realidad, en otras palabras, mediante la incorporación de algunas discrepancias sobre sí mismo y la realidad, manteniendo una autoimagen positiva (Ibidem, 1999).

Desde el Constructivismo Cognitivo

y según

lo

que

se ha señalado

en

los

apartados anteriores, se podría dar cuenta de dos niveles de cambio psicoterapéutico (Yáñez, 2005):

Cambio superf i ci al Para generar este tipo de cambio es necesario contemplar los aspectos operativos de la vida cotidiana que están perturbados y que dan lugar a los síntomas. Algunos indicadores de los cambios superf i ci al es s o (extraído de Yáñez, 2005, p. 80):

o

Obtención de una actitud diferente hacia el propio trastorno.

o

Actitud de enfrentamiento y resolución del problema.

o

Modulación de las descompensaciones emotivas.

o

Remisión concreta y sensible de la sintomatología.

o

Evaluación de las modalidades de resolución de los problemas.

o

Creación de las condiciones para evaluar la posibilidad de un cambio profundo.

o

Entrega

de

índices

de

la

resistencia

de

una

organización

al

cambio

profundo.

Cambio profundo: Para que se dé un cambio profundo, los niveles de

autoconciencia del paciente deben aumentar, manteniendo estable la coherencia del Sí Mismo. El proceso de psicoterapia, en este sentido, debe proveer el espacio lingüístico para que se despliegue la dinámica entre cambio psicoterapéutico y

signif i caci

ón

de

l a

experi enci a,

medi ant e

l a

apli caci ón

de

t écni cas

y

procedimientos que conduzcan a la disponibilidad de contenidos experienciales

para su signif i caci ón. Cual qui er ca

mbi o a

est e

ni vel

i

mpli ca una

modi f i caci ó

de la estructura u organización de la identidad del sujeto, lo cual repercute

irremediablemente en un alto costo personal, movilizando ansiedad. En síntesis, un cambio profundo implica lo siguiente (extraído de Yáñez, 2005, p. 83):

o

Reestructuración de los sistemas de conocimiento.

o

Reestructuración de la identidad personal del paciente.

o

Elaboración de una nueva actitud hacia sí mismo y el mundo.

o

Fluctuaciones emotivas intensas.

o

Ampliación del campo de experiencia subjetiva.

o

Resignif i caci ón del pasado

o

Nuevo orden de coherencia interno.

11.Psicopatología.

Desde la perspectiva constructivista cognitiva existen ciertos contenidos que no pueden ser integrados a los esquemas de conocimiento del sujeto. Estos contenidos no pueden ser simbolizados, y de ser así, conforman explicaciones parciales y discrepantes. Sea como sea, dan origen al síntoma que imposibilita al sistema la elaboración de elementos nuevos para lograr su integración. Existe entonces, un sistema recursivo entre la experiencia y la explicación, que se restituye cuando el individuo es capaz de simbolizar el contenido discrepante para integrarlo a sus esquemas de conocimiento, en una dinámica que, según Guidano y Liotti (citados en Yáñez, 2003) recibe el nombre de proceso de cambio o ipseidad . De este modo, el proceso de cambio requiere que el sujeto le conceda un sentido a las experiencias desbordantes que urgen ser explicadas, con el f i n de asi mil arl as a l os pr oces os centrali zados de conoci mi ent o del Sí Mis m (Ibidem, 2003).

El ser humano tendría distintos niveles de procesamiento de la experiencia como ya se ha estipulado 27 , dentro de los cuales se incluye la capacidad de secuencializar (ordenar) la inmediatez y la de regular las emociones a través del primer proceso. Ahora bien, cuando esta secuencialidad se rigidiza y no se articula adecuadamente, la activación emocional se intensif i ca y se experi menta co mo al go aj eno o al go que se padece. Éste es el denominador común de lo que se entiende como síntoma 28 , en el sentido de no poder referirlo al Sí Mismo y, no obstante, experimentarlo (Gaete & Vergara, 1999). El rasgo psicopatológico , por su parte, aunque también constituye una rigidización de la capacidad de secuencializar la inmediatez y una intensif i caci ó emocional, se diferencia del síntoma en que es referido como parte de sí mismo, se vive egosintónicamente y tiene un carácter crónico.

27 Véase Apartado III.3. “Niveles de Procesamiento de la Experiencia”.

28

El síntoma se

ref i ere

a “cual qui er

alt eraci ón en l a

organi zaci ón de

una

OSP,

y constit uirá f or ma

particulares de explicación parcial y esencialmente discrepante de la experiencia actual con [la historia de vida del sujeto], provocando alteraciones que le impiden al sujeto tener un sentido de sí mismo único, coherente y continuo” (Gaete & Vergara, 1999, p. 104).

Para mantener una identidad estable se deben integrar las experiencias y la información discrepante a los esquemas de conocimiento del sujeto, para f i nal ment producir un mundo coherente con la propia Organización de Signif i cado Pers onal. Los procesos que mantienen la identidad estable se denominan procesos de mantenimiento o mismidad, los que conforman un sistema de conocimiento centralizado que otorga un sentido coherente al Sí Mismo en la medida que el sujeto experimente continuidad y unicidad personal (Yáñez, 2003).

De esta suerte, la Psicopatología Clínica Constructivista Cognitiva se relaciona más bien con la viabilidad del funcionamiento psicológico del sujeto que con clasif i caci ones tradi ci onal es de pat ol ogí a. Los concept os de nor mali dad y a nor mali da d pierden relevancia, especialmente si aluden a criterios estadísticos, descriptivos y externos a la dinámica propia de la subjetividad, puesto que se inscriben en una epistemología positivista en la cual el individuo observa de manera externa a los otros y a la realidad (Gaete & Vergara, 1999).

Sin embargo, la psicopatología que se basa en la epistemología positivista puede resultar de gran utilidad para el diagnóstico y clasif i caci ón de l as pat ol ogí as mental es, l o cual interesa a la psiquiatría adscrita al modelo médico-farmacológico, a los sistemas de salud, a las investigaciones acerca de epidemiología en salud mental, así como a los profesionales que trabajan en salud mental, en el sentido de compartir una nosografía consensual (Yáñez, 2005).

Luego, desde el Constructivismo Cognitivo, la normalidad o anormalidad de la estrategia personal de un sujeto estará determinada por su aporte a la mantención de la coherencia. Vittorio Guidano, como representante de esta corriente, def i nenormalidad como “el despliegue de un proceso dinámico, es decir en la f l exi bili dad, pl asti ci dad y

generatividad con las que una OSP específ i ca desarr oll a s u coherenci a sist é mi ca a l o largo del ciclo vital” (citado en Gaete & Vergara, 1999, p. 103). De esta manera, una OSP

será más o menos viable si la f l uct uaci ón de l a organi zaci ón es

más abstracta,

f l exible

inclusiva, proactiva, expuesta y generativa, por cuanto el sujeto tendrá la posibilidad de incorporar más elementos y de forma más compleja en su proceso de construcción de la realidad y respecto de sí mismo.

El diagnóstico desde este modelo permite la clasif i caci ón de un conj unt o de síntomas que dan cuenta de ciertas dif i cultades en el proces o or denador de una Organización de Signif i cado Pers onal ( OSP), l as que se traducen en que el s uj et o ti en problemas para dar continuidad, coherencia y sentido de unicidad a su Sí Mismo. De esta manera, el diagnóstico se utiliza como un modelo prototípico para comprender la psicopatología. Esto no signif i ca que un estil o de OSP sea mej or o peor que otr o, si n que la normalidad o anormalidad de cada uno es considerada a partir de ciertas características dinámicas 29 (Vergara & Gaete, 1999).

La Psicopatología Constructivista Cognitiva, de esta forma, supone la evolución progresiva de los sistemas de conocimiento que están constituidos por una estructura que consta de contenidos y esquemas de procesamiento, así como por una organización que manif i esta l a di ná mi ca y l a co mpl eji dad de s u constr ucci ón ( Yáñez, 2005).

11.1. Dimensiones Operativas.

Yáñez (2003) ha conceptualizado ciertas dimensiones operativas desde las cuales se puede comprender cómo es el nivel de funcionamiento superf i ci al y coti di ano del S Mismo. Lo operativo tiene relación con la mantención de la estabilidad del sistema;

29 Véase Apartado IV.11.1. “Dimensiones Operativas”.