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ESTUDO DE CASO PANCREATITE BILIAR AGUDA

Carolina Moura Gomes de Arajo1 Marislei Brasileiro2

1 Consulta de Enfermagem
1.1 Identificao: A.A.A. , 32 anos, sexo masculino, brasileiro, vive com a companheira h 9 anos, pai de 2 filhos ( menina com 7 e o menino com 3), comerciante, natural de Goinia. Mora em casa prpria, com saneamento bsico e rede eltrica, coleta de lixo feita pela prefeitura. Seu casamento estvel. evanglico protestante praticante, exercendo cargos e funes importantes na sua congregao. Tem 2 grau completo e curso profissionalizante em administrao. Internado em 29/01/07 no HUGO- Hospital de Urgncia de Goinia com dor no estomago e barriga. 1.2 Expectativas e percepo: O paciente encontra-se orientado sobre o seu estado de sade. Tem conscincia da gravidade da sua doena e sabe que deve contribuir para que ocorra uma melhora. Como o seu envolvimento na vida secular intenso sabe da necessidade em ter uma boa sade pra dar continuidade s suas tarefas profissionais. No tem medo da morte, seguro de si, tem o apoio familiar e espiritual. Cr em Deus e no tm apego as coisas naturais. Este esperanoso com uma melhora ou ate mesmo a cura da doena. 1.3 Necessidades Bsicas: O paciente relata ter um sono agitado, porm tem controlado com o uso de chs. Relata que h trs dias iniciaram-se de forma sbita o quadro de dor em andar superior do abdome, tipo clica, com irradiao para dorso, incapacitante que atenuada quando adota a posio fetal e agravada na posio dorsal. Concomitantemente aparecimento de
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Acadmica de Enfermagem do quinto perodo da Universidade Paulista. E-mail: karoll_nurse@yahoo.com.br. Fone: 62- 3579-4257 2 Enfermeira - Mestre em Enfermagem. Docente e coordenadora do curso de Enfermagem da Universidade Paulista. E-mail: marislei@cultura.com.br. Fone: 62-3239-4044

nuseas, vmitos, pirose e eructao. Refere alimentao copiosa no dia anterior ao inicio do quadro. H um dia relata discreta melhora da dor, ausncia de nusea, vmitos e pirose principalmente em jejum. Procurou auxlio mdico ( HUGO), onde foi feito o diagnstico da patologia presente. Mora em imvel prprio, com saneamento bsico, rede hidroeltrica, coleta de lixo feita pela prefeitura. Sua famlia muito feliz, seus filhos so bem assistidos psicologicamente, emocionalmente, materialmente e espiritualmente. 1.4 HPP Alega doenas comuns da infncia (escarlatina e parotidite epidmica). Nega DM, HAS, Hemotransfuso, cirurgias, traumas e alergias. Alega tuberculose h 15 anos e fez o tratamento completo por seis meses. Descreve quatro episdios, idnticos ao atual, em 1994,1998,2000 e 2002, nos quais no foi achada a causa do quadro clinico. Refere ter sido submetido a um EDA onde se evidenciou gastrite crnica com Heliobacter pylori, tendo sido devidamente tratado, porem no sabe informar medicao. Parasitolgico de fezes: cistos de E. Nana. 1.5 Exame Fsico: O paciente encontrou-se bem segundo os dados colhidos na triagem: P/A: 110x70 mmHg. Pulso: 64 bpm. Freqncia Respiratria: 21 ipm. Temp. ax.: 36,7 C. Peso: 71 kg. Altura: 1,84m. Seu estado geral bom, ictrico ++/4+; aciantico, hipohidratado +/4+ e normocorado. Nega tosse, febre, emagrecimento, melena, hematmese, intolerncia alimentar, prurrido cutneo e colorao anormal das fezes. Cabea: sem alterao de fneros. Boca: orofaringe- lngua com superfcie lisa, brilhante e frnulo lingual ictrico ++/4+ Nariz: inalterado, com rinoscopia anterior normal. Ouvido: sem alterao. Pescoo: ausncia de linfoadenomegalias e turgncia jugular. Tireide mvel, palpvel, sem alteraes, ausncia de sopro carotdeo. Glndulas salivares inalteradas e palpveis. Mama sem alteraes. A Resp: MV sem rudos adventceos. FTV sem alterao. Elasticidade e expansibilidade preservadas. Trax: evidencia de leso cicatricial hipertrfica em regio anterior em linha esternal. 2

A. circulatrio: sem sinais de insuficincia venosa com enchimento capilar satisfatria (01 seg). pulsos perifricos presentes, simtricos de amplitude e elasticidade normais. Corao: ritmo cardaco regular em 2 tempos com bulhas normofonticas sem sopros ou extrassstoles. Com ictus visvel, palpvel, mvel, 2 palpas digitais em 5 espao intercostal esquerdo hemiclavicular. Abdome: atpico, flcido, com peristalse +, cicatriz umbilical central, indolor palpao profunda em epigstrio, mesogstrio e hipocndrio direito com sinal de Murphy positivo. Sem sinais de irritao peritoneal. Percusso abdominal sem alterao. Piparote macicez (ausente). Hepatimetria em linha hemiclavicular direita medindo 12cm, e 7cm abaixo do apndice xifide. Traube livre. rgos genitais e reto: inalterados. Regio dorso lombo sacral: inalterada Extremidades: sem edema, panturrilhas livres. Refere urina de colorao alaranjada sem disria ou outra alterao.

2 Anlise Integral
2.1 Aspectos Anatmicos: De acordo com Fattini (2005, p. 131,592) o pncreas a glndula anexa mais volumosa do sistema digestivo. Situa-se posteriormente ao estomago, estando portanto ligado parede abdominal posterior. No rgo reconhecem-se 3 partes: uma extremidade direita, dilatada, a cabea emoldurada pelo duodeno; um corpo, disposto transversalmente, e uma cauda, extremidade esquerda, afilada, que continua diretamente o corpo e se situa prximo ao bao. O pncreas uma glndula excrina e endcrina. A secreo endcrina a insulina e a excrina o suco pancretico, recolhido por dctulos em 2 canais: ducto pancretico e o ducto pancretico acessrio. irrigado pelas a.a. pancretico-duodenais e por ramos da a. lienal. A arcada anterior formada pelas a.a.a pancretico-duodenais ntero-superior e Antero-inferior. A a. lienal fornece tambm vrios ramos para o pncreas: pancretica dorsal, pancretica inferior, pancretica magna e pancretica caudal. 2.2 Aspectos Fisiopatolgicos 3

A pancreatite aguda, ou inflamao do pncreas gerada pela digesto desse rgo por suas prprias enzimas, principalmente a tripsina. Oitenta por cento dos pacientes com pancreatite aguda apresentam doena do trato biliar. Os clculos biliares entram no ducto biliar comum e alojam-se na ampola de Vater, obstruindo o fluxo do suco pancretico ou causando um refluxo da bile a partir do ducto biliar comum para dentro do ducto pancretico, ativando, assim, as poderosas enzimas dentro do pncreas. Normalmente, estas permanecem em uma forma inativa ate que o suco pancretico atinja a luz do duodeno. O uso prolongado de lcool uma causa comum de episdios agudos de pancreatite, mas o paciente comumente apresenta pancreatite crnica no diagnosticada antes do primeiro episodio de pancreatite aguda. As outras causas menos freqentes de pancreatite incluem a infeco bacteriana ou viral com a pancreatite como uma complicao do vrus da caxumba. O espasmo e edema da ampola de Vater, decorrentes da duodenite, podem, produzir pancreatite. O trauma abdominal fechado, a doena da ulcera pptica, a doena vascular isqumica, hiperlipidemia, hiperclacemia e o uso de corticosterides, diurticos tiazdicos e contraceptivos orais foram associados a uma incidncia aumentada de pancreatite. A pancreatite aguda pode suceder cirurgia no pncreas ou prximo a ele ou depois da instrumentao do ducto pancretico. A pancreatite idioptica aguda pode ser responsvel por 10 a 15% dos casos de pancreatite aguda. Alem disso existe uma pequena incidncia de pancreatite hereditria. A taxa de mortalidade de pacientes com pancreatite aguda alta (10%) por causa do choque, anxia, hipotenso ou desequilbrios hidroeletrolticos. As crises de pancreatite aguda podem resultar em recuperao completa, podem reincidir sem a leso permanente ou podem progredir para a pancreatite crnica. O paciente internado no hospital com um diagnostico de pancreatite esta agudamente doente e necessita de cuidados mdicos e de enfermagem experientes. 2.3 Aspectos Bioqumicos: Exames do dia 28/01/07 Amilase: 782 Lipase: 554 TGP: 324 TGO: 208 VHS. (70) 4

Hemcias: 4,86x 106 Hb: 14,60 Htc: 44% Ultra-sonografia de abdome fgado: tamanho normal, forma e ecogenecidade normais com dilatao de vias biliares intra-hepticas. Coldoco dilatado (12mm) com stop terminal, Pncreas: vescula parnquima biliar normal, distendida, dilatao do sem Wirsung (4 clculos. mm)

Rim, bao retroperitnio sem alteraes. 30/01/07 Hemcias: 4,8 milhes/mm3 Hb: 13,3g% Htc: 41,5% Vcm: 86,45 Chcm: 32,04 Leuccitos: 7.400/mm3 (0/1/0/0/6/68/20/5) Plaq. 177000 Glicose: 73/ Ur. 16,5/cr:0,9 Na+ 139/K+ 4,4 /Cl- 95 TGO 273 / TGP 314,9 Ca++ 8.3 BE: 7.01 BD: 5.09 BI: 1.11 EAS: normal Lipase: 226 u/L Alfa amilase: 310,00U/L 06/02/07 EAP do paciente 13,2 / Atividade protrombnica 76,20 / INR: 1,23 Ptta: 24,6 Hemcias: 4,78 x 106/mm3 Leuccitos: 6.700 (0/3/0/0/4/69/21/3) 5

Hb: 13.70g% Ht: 41,20% VCm: 86,01 Chcm: 33.25 Plaquetas: 282 000 mm3 Na+: 136 /K+: 4,9 / Cl-: 102 TGO: 272 / TGP: 438 / Bt: 4,79 / BD: 3,55 / BI: 1,24 Rx de trax: .Presena de granuloma residual no 1/3 mdio do Ht direito. .Presena de traves densas em pice pulmonar esquerdo condicionando trao cranial do hilo pulmonar homolateral. . Restante da transparncia pulmonar normal, sem evidncia de doena parenquimatosa aguda em atividade. . Seios costofrnicos laterais livres . Hilos anatmicos . Aorta anatmica. . rea cardaca N Tomografia comp. A . R. do dia 06/02/04 . Fgado com dimenses no limite superior da normalidade, densidade parenquimatosa homognea sem leses focais. . Moderada dilatao dos ductos biliares intra-hepticos e do hepato-coldoco, at sua poro distal. . Vescula biliar dilatada, de paredes espessadas, sem conter clculos em seu interior. . Pncreas com dimenses levemente aumentadas, de contornos regulares e densidade homognia. Nota-se discreta dilatao do ducto de Wirsung Restante inalterado. 2.4 Aspectos Farmacolgicos: Dopamina 2-5g/kg/min Potssio administrado lentamente em mais de 1 hora atravs da bomba de infuso. 6

Dexmedetomidina ampolas flip-top de 2 ml 118 mcg/ml, soluo injetvel concentrada por infuso Se necessrio o uso de insulina.

2.5 Aspectos Biogenticos: Avs paternos: DM tipo II, mortos. Pai: DM tipo II, vivo. Me: viva e fez tireoidectomia subtotal cuja causa no sabe informar. Irm: viva sem patologia. 2.6 Aspectos Microbiolgicos: Parasitolgico de fezes: cistos de E. Nana. Evidenciou gastrite crnica com presena da Heliobacter pylori devidamente tratado. 2.7 Aspectos psico- sociais: Paciente em bom estado geral com boa higiene. Alimentao qualitativa e quantitativamente suficiente. Foi etilista por seis anos, porem parou h 10 anos. Ex-tabagista h quatro anos e parou h 10 anos. Drogas ilcitas: maconha e cocana no injetveis por 6 anos, parou h 10 anos. Paciente vigil, orientado no espao e tempo, cooperativo e sem alterao do nvel de conscincia. 2.8 Aspectos Epidemiolgicos: Trata-se de um distrbio relativamente comum, com incidncia de 10 a 20 casos por 100.000 nos paises ocidentais. A proporo de casos de pancreatite aguda causados por alcoolismo varia de 65% nos EU, 20% na Sucia e 5% ou menos no sul da Frana e Reino Unido. A relao entre homens e mulheres de 1:3 no grupo com doena do trato biliar e de 6:1 no grupo com alcoolismo.

3 Diagnstico de Enfermagem
Com base nos dados do histrico, os principais diagnsticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: Dor aguda relacionada aspirao nasogstrica, distenso da cpsula pancretica e peritonite local. Risco para volume de lquidos deficiente relacionado diminuio da ingesta secundaria a nusea e ao vomito. Diarria relacionada excreo excessiva de gorduras nas fezes secundaria a insuficincia de enzimas pancreticas. Padro respiratrio ineficaz relacionado dor intensa, infiltrado pulmonares, derrame pleural e atelectasia.

4 Prescrio de Enfermagem
Aliviando a dor e o desconforto como o processo patolgico responsvel a autodigesto do pncreas, necessita do uso liberal de analgsicos. O Sulfato de morfina evitado. A aspirao nasogstrica utilizada para remover as secrees gstricas e aliviar a distenso abdominal. Repouso no leito para diminuir a taxa metablica e reduzir a secreo de enzimas gstricas e pancreticas. Manter o paciente em posio de semi-Fowler para diminuir a presso sobre o diafragma para um abdome distendido e para aumentar a expanso respiratria. Monitorizar cuidadosamente os sinais vitais e de outros sinais e sintomas do paciente.

5 Evoluo
Os resultados esperados podem incluir: 1. Relata alivio da dor e do desconforto. - uso de analgsicos e anticolinrgicos conforme prescrio. - manter o repouso no leito. 2. Experimenta melhoria da funo respiratria. - muda de posio com freqncia no leito. 8

- demonstra padro e freqncia respiratria normais, expanso pulmonar plena. - temperatura corporal normal. 3. Atinge o equilbrio nutricional e hidroeletroltico.

6 Prognstico
Demonstra funo orgnica estvel, sem manifestaes de insuficincia. No exibe perdas adicionais de lquidos e eletrlitos atravs de vmitos, diarria ou diaforese. Alivio da dor. Ausncia de complicaes.

7 Referncias
1. AME 2005-2006, Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem. 4 Edio. Rio de Janeiro: EPUB. 2004. 2. BRUNNER E SUDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirurgca. 9 Edio. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan AS. Pp 10221029,2002. 3. COLLINS, T.: KUMAR. V. : COTRAN. R.S..Patologia Estrutural e Funcional. 6 Edio. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan AS. Pp 811,2000. 4. Dangelo e Fattini. Anatomia Humana Sistmica e Segmentar. 2 Edio. Belo Horizonte: Editora Atheneu. Pp 131,592,2005. 5. site: http://www.medstudents.com.br