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Atendimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado

Basico e Avangado

PHTL

Prehospital Trauma Life Support

Comite do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperacao com o Comite de Trauma do Colegio Americano de Cirurgioes

TRADUQAO DA 5^ EDIQAO

PHTLS
Atendiniento Pre-Hospitalar ao Traumatizado 2- Tiragem

PHTLS...
Levando a mdo da educacdo aqueles que cuidam de pacientes com trauma no mundo todo.

"O deslino do traumatizado estd nas maos de quern jaz o primeiro curativo" Nicolas Senn, Cirurgiao

Atendimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado


Basico e Avancado

Prehospital Trauma Life Support

Do original: PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support Traducao autorizada do idioma ingles da edicao publicada por Mosby - um selo editorial Elsevier Copyright 2003 Mosby, Inc. 2004 Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizacao previa por escrito da editora, podera ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletronicos, mecanicos, fotograficos, gravacao ou quaisquer outros.

Elsevier Editora Ltda. Rua Sete de Setembro, 111 - 16 a andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Brasil Telefone: (21) 3970-9300 Fax: (21) 2507-1991 E-mail: info@elsevier.com.br Escritorio Sao Paulo Rua Elvira Ferraz, 198 04552-040 Vila Olimpia Sao Paulo SP Telefone: (11) 3841-8555 ISBN 85-352-1362-7 Edicao original: ISBN 0-323-01490-9

NOTA A farmacologia esta em permanente mudanca. Os cuidados normais de seguranca devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiencia clinica ampliam nosso conhecimento, alteracoes no tratamento e terapia a base de drogas podem ser necessarias ou apropriadas. Os leitores sao aconselhados a verificar informacoes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para verificar a dose recomendada, o metodo e a duracao da administracao e as contra-indicacoes. E responsabilidade do medico, com base na experiencia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicacao. O Editor

CIP-Brasil. Catalogacao-na-fonte Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ A885 Atendimento pre-hospitalar ao traumatizado : basico e avancado / Comite do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em colaboracao com o Colegio Americano de Cirurgioes ; [tradutores: Renato Sergio Poggetti... et al.] - Rio de Janeiro : Elsevier, 2004 - 1 2 Reimpressao da 5- edicao. Traducao de: PHTLS : basic and advanced Prehospital Trauma Life Support, 5th ed. Apendice ISBN 85-352-1362-7 1. Emergencias medicas. 2. Primeiros socorros. 3. Traumatologia. I. National Association of Emergency Medical Technicians (Estados Unidos) Pre-Hospital Trauma Life Support Committee. II. American College of Surgeons. Committee on Trauma. 03-2740. CDD 616.025 CPU 616-083.98 06 07 08 6 5 4 3 2
ASSOdACAO BRASU3tADEDRHrOS REPROGRAHCOS

oltfK*^

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05

Consii/tom
DENILSON CAMPOS DE ALBUQUERQUE
Professor Adjunto de Cardiologia da Faculdade de Ciencias Medicas da Universidade do Estado do Rio de.Janeiro (UERJ) Professor de Pos-graduacao em Cardiologia do Centra Biomedico da UERJ Preceptor do Programa de Internato e Residencia Medica em Cardiologia - Hospital Universitario Pedro Ernesto/UERJ Coordenador da Disciplina/Servico de Cardiologia da FCM/UERJ - desde novembro de 1996 Vice-Presidente do Grupo de Estudos de Insuficiencia Cardiaca do Departamento de Cardiologia Clinica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretor Cientifico do Departamento de Cardiologia Clinica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente Eleito (2004-2005) do Departamento de Cardiologia Clinica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Coordenador Cientifico do Portal da Sociedade Brasileira de Cardiologia

NEPHTALI SEGAL GRINBAUM


Titulo de especialista em Pneumologia, Pos-graduacao em Clinica Medica pela 7- Enfermaria da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro, Ex-Chefe da Equipe de Emergencia do Hospital Municipal Miguel Couto do Rio de Janeiro Licenciatura Plena em Letras (Portugues e Ingles)

Mm fecnim
RENATO SERGIO POGGETTI
Professor Associado de Clinica Cirurgica - Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Diretor do Pronto Socorro de Cirurgia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Chairperson do Comite de Trauma do Capitulo Brasileiro do Colegio Americano de Cirurgioes

FERNANDO DA COSTA FERREIRA NOVO


Doutor em Clmica Cirurgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo Cirurgiao do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo e do Hospital Sirio-Libanes de Sao Paulo

fradutom
ANTONIO ROGERIO PROENCA TAVARES CRESPO (RS) - CAP. 13

Cirurgiao Geral do Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre, Chefe de Emergencia do Hospital Mae de Deus, Instrutor do ATLS e PHTLS/RS. Professor da Fundacao da Universidade Federal de Ciencias Medicas de Porto Alegre
DANIEI.A PAOI.I DE ALMEIDA (SP) - CAP. 9

Cirurgia Geral, Medica do Servigo de Atendimento Medico de Urgencia - SAMU/SP, Instrutora do ATLS e PHTLS
EDUARDO NOGUEIRA G. VINHAES (SP) - CAP. 5

Cirurgiao Toraeico, Medico do Pronto-Socorro do Hospital Paulistano Instrutor do PHTLS e do ATLS


FERNANDO DA COSTA FERREIRA N o v o (SP) - CAP. 6, CAP. 16 (PAKTE)

JOAO BATISTA RODRIGUES JUNIOR (BH)

- CAP. 1 (PARTE)

Cirurgiao do Trauma do Hospital Joao, XXIII Instrutor dos programas ATLS e PHTLS/MG

VI

A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O
JOAO VICENTE BASSOI.S (RS) - CAP. 12

Cirurgiao Geral do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, Cirurgiao Pediatrico do Hospital da Crianca Conceicao e Instrutor do ATLS e PHTLS
JUNIA SHIZUE SUEOKA (SP) - CAP. 7

Medica do SAMU-SP, AMIL Resgate e Instrutora do PHTLS


Luiz CARLOS V O N BAHTEN (PR) - CAP. 1 6 (PARTE)

Prof. Titular da Disciplina de Cirurgia PUC-PR, Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal do Parana e Instrutor do ATLS e PHTLS
MARCIO XAVIER DE ALMEIDA BARRETO (SE) - TEXTOS INICIAIS

Cirurgiao Plastico e Coordenador Geral do SAMU - Aracaju


MARCO AURELIO SALATTI SCHITZ (RS) - CAP. 14

Cirurgiao Geral, Coordenador do Comite de APH do Capitulo da SBA1T-RS, Diretor de Servicos da UNIMED Centro-Sul, Medico do SAMU de Porto Alegre-RS e Instrutor de ATLS e PHTLS
NADIA MARIA GEBELEIN (SP) - CAP. 4

Medica Anestesiologista - Santa Casa/SP, Gerente de Divisao Tecnica da EMS-Bandeirante e Instrutora do ATLS, PHTLS, ACLS e BLS, Medica do Servico de Atendimento Medico de Urgencia - SAMU-SP
OTAVIANO AUGUSTO DE PAULA FREITAS (BFI) - CAP. 1 (PARTE)

Cirurgiao Titular do Hospital Joao XXIII e Instrutor do Programa ATLS e PHTLS - MG


PEDRO ROZOLEN J R . (SP) - GLOSSARIO

Diretor do SAMU-SP, da Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo. Instrutor do PHTLS


RENATO SERGIO POGGETTI (SP) - CAP. 2 , APENDICE, iNDiCE RINA MARIA PEREIRA PORTA (SP) - CAP. 10

Cirurgia Vascular, Medica do SAMU-SP, Servico de Cirurgia de Emergencia do Hospital das Clinicas-SP e Instrutora do ATLS e PHTLS
ROBERTO STEEANELLI (SP) - CAP. 11

Cirurgiao Plastico, Medico do SAMU-SP e Instrutor do ATLS e PHTLS


SERGIO DINIZ GUERRA (BH) - CAP. 15

Coordenador da UTI do Hospital Joao XXIII, Coordenador da Pos-graduacao em Trauma na Infancia e na Adolescencia da Faculdade de Ciencias Medicas de Minas Gerais
SlLVANA NlGRO ( S P ) - CAP. 8

Cirurgia Geral, Chefe de Fquipe de Plantao do Hospital Mandaqui, Medica do SAMU-SP e Instrutora do PHTLS
ViNicius AUGUSTO FILIPAK (PR) - CAP. 3

Cirurgiao Geral, Medico do SIATE de Curitiba e Coordenador de Urgencia da Secretaria Estadual de Saude do Parana

ScottB. Frame, Dr., FACS, FCCM


31 de Janeiro de 1952 - 14 de margo de 2001

trabalhando com trauma e envolveu-se no servico aeromedico. Tornou-se Diretor da Divisao de Trauma e Terapia Intensiva da Universidade de Cincinnati, mantendo o interesse pelo atendimento pre-hospita lar tanto em Cincinnati, quanto em nivel nacional e internacional, atraves do PHTLS (Prehospital Trau ma Life Support - Atendimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado). Era o Diretor Medico Associado do programa PHTLS. Dedicou-se ao desenvolvimento dos recursos audiovisuais e a promulgacao internacional do PHTLS. No momento de sua morte prematura, tinha assumido a responsabilidade de organizar a quinta edicao do curso do PHTLS. Isso incluia nao so a revisao deste livro, mas tambem do Manual de Instrutor e de todo o material de ensino, como os slides e o CD. Tinha aceitado a indicacao para ser o Diretor Medico do PHTLS logo que a quinta edicao fosse publicada. Publicou artigos e capftulos sobre Servi ces Medicos de Emergencia (SME) e trauma nos prin cipals livros e revistas cientificos.
Foto: Cortesia de Joyce Frame

Scott Frame cresceu em Albuquerque, Novo Mexi co, onde aprendeu a importancia da competicao, tanto nos estudos como nos esportes. Nos ultimos dois anos do ensino medio, era dele o melhor tempo do Estado na corrida de obstaculos, tanto altos quanto baixos. Entrou na Universidade do Novo Mexico, onde estudou Medicina. Completou seu programa de residencia medica no Hospital Naval de Portsmouth, como membro do Corpo Medico da Marinha dos Estados Unidos. Apos a residencia medica e o inicio do trabalho clinico, percebeu que era importante aprender mais sobre Trauma e Terapia Intensiva. Completou o Fellowship da Marinha dos Estados Unidos em Trau ma e Terapia Intensiva na Faculdade de Medicina da Universidade de Tulane. Enquanto estava em Tulane, apoiou avidamente o atendimento pre-hospitalar. Na Universidade do Tennessee, em Knoxville, continuou

Scott fazia a ligacao entre o Comite de Trauma do Colegio Americano de Cirurgioes e a NAEMT (National Association of Emergency Medical Tech nicians) para os assuntos relacionados com o pro grama PHTLS. Alem disso, participava ativamente da Eastern Association for the Surgery of Trauma, da American Association for the Surgery of Trau ma, da National Association of EMS Physicians e da Pan American Trauma Society. Como mergulhador entusiasta, Scott era o Diretor de Educacao Medica Continuada da International Society of Aquatic Medicine. Joyce era seu apoio na vida. Era sua companheira constante enquanto trabalhava no PHTLS, quando viajava a congressos ou quando simplesmente ficava em casa, relaxando. Joyce esteve ao lado de Scott durante toda a sua luta contra a doenca terminal, levando-lhe amor e companhia, nos longos dias no hospi tal, e assistencia em todas as decisoes necessarias para o planejamento do tratamento medico. Era o amor e a vida de Scott e ele, o dela. O programa PHTLS cresceu de forma imensuravel sob a lideranca de Scott. A sua continuidade no futuro se devera ao que Scott fez e a parte da sua vida que doou ao PHTLS e aos seus pacientes.

Fellow of the American College of Surgeons - Associado do

Colegio Americano de Cirurgioes. 2 Fellow of the American College of Critical Care Medicine Associado do Colegio Americano de Terapia Intensiva.

(lolaboradores
EDITORES
Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P PHTLS Editor-in-Chief Professor of Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Scott Frame, MD, FACS, FCCM Associate Professor of Surgery Director, Division of Trauma/Critical Care University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P PHTLS Scientific Editor Associate Professor of Surgery Emory University, School of Medicine Atlanta, Georgia

REVISOR/CONSULTOR DE EDUCACAO

D P TS O HL

V J P

Melissa Alexander, MS, NREMT-P Assssistant Professor of Emergency Medicine The George Washington University Washington, DC

COLABORADORES
Augie Bamonti, BA, NREMT-P Chicago Heights, Illinois Gregory Chapman, RRT, EMT-P Program Director Hudson Valley Community College Troy, New York Blaine L. Endersen, MD, FACS, FCCM Chief, Division of Trauma/Critical Care University of Tennessee Medical Center Knoxville, Tennessee Larry Hatfield, MEd, EMT-P Omaha, Nebraska Craig Jacobus, DC, CPM Orland Park, Illinois Jon A. King, MS, NREMT-P Director of EMSEducation Emory University Atlanta, Georgia Merry McSwain, RN, NREMT-P, BSN Masters Candidate in Trauma/Critical Care University of Alabama in Birmingham School of Nursing Birmingham, Alabama Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana Eric Ossman, MD, FAAEM Assistant Professor of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia

EDITORES ASSOCIADOS
Peter Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Denver Health Medical Center Denver, Colorado Chief Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairperson, PHTLS Fire Chief Chicago Heights Fire Dept. Chicago Heights, Illinois Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vicechair, PHTLS Program Director Hudson Valley Community College Troy, New York Steve Mercer, EMT-P, MEd Education Coordinator, PHTLS Iowa Department of Public Health Bureau of EMS Des Moiiies, Iowa

COLABORADORES

IX

Peter Pons, MD, FACEP Assoc. Medical Director, PHTLS Denver Health Medical Center Denver, Colorado Valerie J. Phillips, MD Director. Department of Emergency Medicine EMS Medical Director Good Samaritan Hospital Downers Grove, Illinois Brian Reiselbara, BA, NREMT-P Melbourne, Florida Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Emory University Department of Surgery Atlanta, Georgia David Tauber, EMT-P Director Advanced Life Support Institute Conway, New Hampshire Robert K. (Bob) Waddell II EMS Systems Specialist Emergency Medical Services for Children National Resource Center Washington, DC Keith Wesley, MD, FACEP Director EMS Education Sacred Heart Hospital Eau Claire, Wisconsin Doug York, EMT-P University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa Alida Zamboni, RN, BA, ECRN Warrenville, Illinois

Detense Medical Readiness Training Command (DMRTC) San Antonio. Texas Milton R. Fields III. Tsgt.. USAF NREMT-P Military PHTLS Coordinator Joint Medical Readiness Training Center JMRTC) San Antonio, Texas John Mechtel, Capt., USAF. NC Assistant Chief, Professional Programs Joint Medical Readiness Training Center 'JMRTC) San Antonio, Texas Dale C. Smith, PhD Chairperson, Department of Military History Uniformed Services University Health Sciences Bethesda, Maryland Kenneth G. Swan, MD Professor of Surgery Chief, Section of General Surgery UMDNJ/New Jersey Medical School; Chief, Division of Thoracic Surgery University Hospital Newark, New Jersey KG. Swan, Jr., BS First Year Medical Student Cornell University Medical College New York, New York Steven J. Yevich, LTC, USA, MC Chief of Staff Joint Medical Readiness Training Center (JMRTC) San Antonio, Texas Clinton, Mississippi

REVISORES
Rosemary Adams, RN, EMT-P EMS Learning Resources Center The University of Iowa Hospital Iowa City, Iowa Jameel Ali, MD, M.Med Ed, FRCSC, FACS Division of General Surgery, Trauma, and Critical Care, St. Michael's Hospital Professor of Surgery, University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Mary-Ann Clarkes, EMT-A Canadian College of Emergency Medical Services Edmonton General Hospital Edmonton, Alberta, Canada

COLABORAQAO MILITAR
Gregory H. Adkisson, Capt., MC, USN Commanding Officer Defense Medical Readiness Training Command (DMRTC) San Antonio, Texas Morris L. Beard, SFC, USA, NREMT-P Special Operations Forces Liaison Joint Medical Readiness Training Center (JMRTC) San Antonio, Texas Frank K. Butler, Jr., Capt., MC, USN Biomedical Research Director

COLABORADORES

Greg Clarkes, EMT-A, IT, Education Coordinate! Canadian College of Emergency Medical Services Edmonton General Hospital Edmonton, Alberta, Canada Neil Coker, BS, EMT-P Department of EMS Professions Temple College Temple, Texas John Czajkowski Transportation Rescue Consultants, Inc. Apopka, Florida Heather Davis, MS, NREMT-P UCLA Center for Prehospital Care Inglewood, California Nita Ham, EMT-P Department of EMS Training Georgia Public Safety Training Center Forsyth, Georgia J. Steven Kidd Transportation Rescue Consultants, Inc. Apopka, Florida William Metcalf Division Chief North Lake Tahoe Fire Protection District Incline Village, Nevada James B. Miller, EMT-P U.S. Army EMT Program Manager U.S. Army Academy of Health Sciences Fort Sam Houston, Texas Keith A. Monosky, MPM, BS, EMT-P Department of Emergency Medicine The George Washington University Fairfax, Virginia Jeanne O'Brien, BSN, REMT-P Department of Fire and EMS Tacoma Fire Department Paramedic Training Tacoma, Washington David S. Pecora, PA-C, NREMT-P, RN Department of Emergency Medicine West Virginia University Morgantown, West Virginia

AGRADECIMENTQ INTERNACIONAL
Dr. Jameel Ali Toronto, Canada Dr. Nikki Blackwell Mt. Isa Base Hospital Mt. Isa, Australia Dr. Chris Carney Royal College of Surgeons London, England Dr. Ricardo Ferrada Emergency Department and Trauma Unit Bogota, Columbia Dr. Fernando Magallenes-Negrete Hospital Centrar Militar Lomas de Sotelo, Mexico Dr. Anna Notander Stockholm, Sweden Professor Sergio Olivero Cattedra di Cirurgia D'urgenza Turin, Italy Dr. Renato Poggetti Brazilian American College of Surgeons Sao Paulo, Brasil Dr. Oswaldo Rois Fundacion EMME Buenos Aires, Argentina Dr. Mario Uribe American College of Surgeons-Chile Santiago, Chile

CONSELHO EXECUTIVO DO PHTLS


Chief Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairperson, PHTLS Fire Chief Chicago Heights Fire Dept. Chicago Heights, Illinois Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vicechair, PHTLS Program Director Hudson Valley Community College Troy, New York

CO LAB OR AD ORES

XI*

Steve Mercer, EMT-P, MEd Education Coordinator, PHTLS Iowa Department of Public Health Bureau of EMS Des Moines, Iowa Derek Hanson, BS, NREMT-I Communications Coordinator, PHTLS EMS Coordinator St. Alexius Medical Center Bismarck, North Dakota Dennis Rowc Knoxville, Tennessee Brian Reiselbara Melbourne, Florida Mark Stevens, EMS Chief Aloha, Oregon Corine Curd PHTLS International Office Director NAEMT Headquarters Clinton, Mississippi Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana Jeffrey R Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Emory University, Department of Surgery Atlanta, Georgia Peter Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Denver Health Medical Center Denver, Colorado

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY TECHNICIANS


Nathan Williams. EMT President John Roquemore. EMT Vice President Pat Moore. EMT Secretary Ken Bouvier, EMT-P Treasurer Deborah Knight-Smith. EMT Immediate Past President

Lista de Honra do PHTLS


O PHTLS continua a prosperar e a promover o mais alto padrao de cuidados no trauma em todo o mundo. Tal nao seria possfvel se nao fosse a dedicacao e a inspiracao de muitas pessoas nas ultimas duas decadas e meia. Alguns dos nomes a seguir foram fundamentals na elaboracao do nosso primeiro livro. Outros estavam literalmente com "o pe na estrada" espalhando o PHTLS pelo mundo e outros ainda "apagando incendios" para resolver problemas e nos permitir crescer. O conselho executivo do PHTLS, junto com os editores e todos que contribuiram com esta quinta edicao, expressa seus agradecimentos a todos os listados. O PHTLS vive, respira e cresce devido aos esforgos daqueles que doam seu tempo para aquilo em que acreditam. Jameel Ali, Dr. J. M. Barnes Anne Bellows Chip Boehm Don E. Boyle, Dr. Susan Brown Alexander Buiman H. Jeannie Butman Steve Garden Edward A. Casker Bud Caukin Philip Coco Michael DAuito, Dr Alice "Twink" Dalton Judith Demarest Joseph P. Dineen, Dr. Leon Dontigney, Dr. Betsy Ewing Sheryl G. A. Gabram, Dr. Capt. Brett Gilliam Vincent A. Greco Walter Idol Len Jacobs Lou Jordan Richard Judd Dawn Loehn Mark Lockhart Robert Loll us William McConnell, osteopata Fernando MagallenesNegrete, Dr. Scott W. Martin Don Mauger Bill Metcalf Sheila Spaid Claire Merrick Michael Spain George Moerkirk, Dr. Don Stamper Stephen Murphy J.J.TepasIlI, Dr. Lawrence D. Newell Richard Vomacka Jeanne O'Brien Michael Werdmann, Dr. Joan Drake-Olsen Elizabeth Wertz Dawn Orgeron Roger White, Dr. James Paturas David Wuertz Thomas Petrich James Pierce Brian Plaisier, Dr. Mark Reading John Sigafoos Paul Silverston, Dr. Kenneth J. Wright, Dr. David Skinner, FRCSRichard Sobieray

Al Yellin, Dr. Novamente, obrigado a todos voces e a todos no mundo que fazem do PHTLS uma realidade. Conselho Executivo do PEITLS Editores e colaboradores do PEITLS

A verdadeira revolugao no atendimento ao doente traumatizado - que iniciou no nosso meio ha cerca de 15 anos, esta em curso, e ainda tern um grande caminho a percorrer -, deve-se em grande pane a iniciativa, ao empenho pessoal e ao esforco incansavel do Professor Dario Birolini. A ele se deve a introducao e a disseminagao por todo o pais do programa ATLS (Advanced Trauma Life Support, Suporte Avancado de Vida no Trauma), que treina os medicos para atender de forma sistematizada o doente traumatizado. Foi tambem gracas ao incentivo e apoio do doutor Dario Birolini que o programa PHTLS foi implantado no Brasil. Seu empenho garante que o programa se mantenha sempre atuabzado. Desta forma, este livro e tambem obra sua. Por isso, aqui registramos o nosso reconhecimento e o nosso agradecimento.

Esta primeira versao em lingua portuguesa do manual do PHTLS e resultado do esforco de um ntimero consideravel de pessoas que contribuiram para a tradugao desta quinta edigao. Muitos deles sao instrutores do programa no Brasil desde o seu inicio, em 1996. Outros, juntaram-se ao programa depois, e alguns deles bem recentemente, como instrutores ou colaboradores em varios niveis e fungoes. Todos se entregaram com entusiasmo a esta tarefa por acreditarem que, desta forma, estao ajudando a melhorar o atendimento ao traumatizado, o que significa mudar o panorama desolador de morte e incapacitagao decorrente do trauma. A todos, o nosso muito obrigado. Sao Paulo, margo de 2004

Nossos agradecimentos especiais aos seguintes colaboradores da edigao brasileira do manual do PHTLS (Aten dimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado): Dino Antonio Oswaldo Altmann Hanna Rotschild Helga Bast Bell Rodney Stuart Bell Sao Sao Sao Sao Paulo, SP Paulo, SP Paulo, SP Paulo, SP

Prefacio
Ao nos tornarmos socorristas de atendimento prehospitalar, precisamos aceitar a responsabilidade de cuidar do paciente da melhor forma possivel. Isto nao pode ser feito se nao tivermos conhecimento suficiente sobre o assunto. Nao podemos esquecer que o paciente nao escolheu envolver-se numa situacao de trauma. O socorrista, no entanto, escolheu estar ali para atende-lo. O socorrista e obrigado a dar tudo de si durante o atendimento de cada vitima. O paciente pode "ter tido um dia ruim", mas o socorrista nao. Ele deve estar sempre atento na luta do paciente con tra a morte ou contra a enfermidade. A vitima e a pessoa mais importante na cena da emergencia. Nao ha tempo para ordenar os pensamentos ou os passos a tomar no atendimento de um paci ente, ou a prioridade destes cuidados. Nao ha tempo de treinar uma tecnica antes de usa-la num determinado paciente. Nao ha tempo para pensar onde e em qual maleta se encontra o equipamento ou suprimento necessario. Nao ha tempo para pensar para onde transportar nossa vitima. Todas essas informacoes e outras mais devem estar memorizadas, bem como todos os equipamentos e suprimentos nas maletas ao chegar no local do incidente. Sem conhecimento e equipamento adequados, o socorrista pode omitir procedimentos que aumentariam a chance de sobrevivencia do paciente. As responsabilidades do socorrista sao grandes demais para cometer tais erros. Todos aqueles que prestam atendimento no cenario pre-hospitalar sao membros da equipe de cuida dos ao paciente traumatizado, assim como as enfermeiras e os medicos no departamento de emergen cia, centra cirurgico, unidade de terapia intensiva, corpo ch'nico e de reabilitacao. A equipe do pre-hos pitalar deve estar treinada nas tecnicas para retirar o paciente do local do incidente e transporta-lo rapidamente para o hospital mais proximo e adequado a suas necessidades. tional Association of Emergency Medical Technici ans) acredita que, com uma boa base de conhecimen to, o socorrista pode tomar decisoes adequadas as necessidades do paciente. Processos mnemdnicos sao desencorajados. Alem disso, nao existe um unico "jeito PHTLS" para realizar procedimentos especificos. O principio do procedimento e ensinado e, depots, um metodo aceitavel da tecnica que confirme o prin cipio e apresentado. Os autores entendem que nen h u m metodo preenche todas as necessidades dos numerosos casos encontrados num cenario pre-hos pitalar, sendo cada caso u m caso singular.

Informagoes Atualizadas
O desenvolvimento do programa PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) comegou em 1981 imediatamente apos o inicio do programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) para medicos. Como o curso de ATLS e revisado a cada 4 ou 5 anos, mudancas pertinentes sao incorporadas na revisao seguinte do PHTLS. Esta quinta edicao do PHTLS foi bastante revisada com base no curso do ATLS de 2002. Seguindo os principios do ATLS, o PHTLS e especificamente elaborado para o atendimento e a remocao de vitimas no cenario pre-hospitalar. Duas novas tecni cas foram incluidas (intubacao lace-a-face e a retirada rapida com duas pessoas). Muitos capitulos agora incluem algoritmos para ilustrar melhor o fluxo dos cuidados ao paciente.

Base Cientifica
Os autores e editores adotaram o principio do tratamento "baseado em evidencias", que inclui referencias da literatura medica para dar apoio aos principios-chave. Alem disso, varias opinioes publicadas pelo NAEMSP - National Association of EMS Physicians foram incluidas, quando aplicaveis.

POR QUE PHTLS?


Filosofia Educacional do Curso
O PHTLS e baseado em principios, nao em preferencias. Ao focalizar os principios do bom atendimento ao trauma, o PHTLS esiimula o raciocinio critico. O comite executivo do PHTLS, divisao da NAEMT (Na

Ajuda da NAEMT
A NAEMT fornece a estrutura administrativa para o programa PHTLS. Nenhuma verba do programa PHTLS (taxas adicionais ou royalties do texto e audiovisuais) foi para o Comite de trauma do Colegio Americano de Cirurgioes ou outra organizacao medica. Todos os lucros arrecadados no p r o grama PHTLS sao redirecionados para a NAEMT

PREFACIO

XV

para prover fundos aos assuntos e programas essenciais aos profissionais dos Servicos Medicos de Emergencia (SME), tais como conferencias educacionais e pedido de apoio dos legisladores em fa vor dos interesses dos socorristas.

PHTLS E urn Lfder Mundial


Devido ao sucesso sem precedenie da quarta edicao do PHTLS, o programa cresceu em grandes saltos. Os cursos PHTLS tern se propagado pelos Estados Unidos e pelo Servico Militar Americano, que o adotou ensinando o programa aos militares das forcas arma das em mais de 100 lugares espalhados pelo mundo. O PHTLS foi exportado para mais de 25 nacoes e muitas outras mostram interesse em adota-lo num

esforco para melhorar o nivel de qualidade do atendimento pre-hospitalar de trauma. Os socorristas tern a responsabilidade de assimilar este conhecimento e as tecnicas para usa-los em beneficio dos pacientes pelos quais sao responsaveis. Os editores e autores deste material e o Comite Executivo da Divisao do PHTLS da NAEMT esperam que voce possa incorporar essa informacao a sua pratica e diariamente se dedicar ao cuidado daqueles que nao podem cuidar de si mesmos - os pacientes traumatizados. Jeffrey P. Salomone. Dr., FACS, NREMT-P Editor Norman E. McSwain, Jr., Dr.. FACS, NREMT-P Editor-chefe. PHTLS

Sumario
PIITIS - Esfpndendo as mios da pdiicarao no rodor do miindo, Will Intrtidiicao ao PlITLJi, i
Atendimento ao trauma no seculo XXI, 4 Hisloria dos SME - Services Medicos de Emergencia, 7

Controls das Has iereas e Milacao, 94


Anatomia, 96 Fisiologia, 99 Fisiopatologia, 101 Tratamenio, 102 Resumo, 115 Tecnicas especificas, 117

Prevenpo dp Trauma, 10
Abrangencia do problema, 13 Conceitos de trauma, 15 Prevengao como solugao, 20 Conceitos de prevencao de trauma, 20 Evolugao do Papel dos SME 25 Resume, 27

Trauma Twieo, 140


Anatomia, 142 Fisiologia, 143 Fisiopatologia, 145 Avaliacao, 146 Tratamento de lesoes especificas, 146 Resumo, 159 Tecnicas especificas, 162

liioniiHiiiira do Trauma, 30
Energia, 33 Trauma contuso e penetrante, 37 O uso da biomecanica na avaliagao, 62 Resumo, 63

K (liopp P Rpposirao lfimica 1S4


Anatomia e fisiologia, 166 Fisiopatologia, 174 Avaliagao, 181 Tratamento, 185 Resumo, 193

Italian! e Mpndimpulo, Bli


Estabelecimento de Prioridades, 69 Avaliagao da cena (dimensionamento da cena), 70 Exame primario (avaliagao inicial) 71 Reanimacao, 78 Exame secundario (Historico e Exame Fisico Direcionados, 80 Tratamento definitivo no local do trauma, 86 Monitoragao e reavaliacao (avaliagao continuada), 89 Comunicagao, 89 Analgesia, 89 Abuso, 90 Triagem, 90 Resumo, 91

Trauma Abdominal, lilli


Anatomia, 198 Fisiopatologia, 201 Avaliagao, 201 Tratamento, 202 Resumo, 205

Trauma rranipncpfalho 208


Anatomia, 210 Fisiologia, 212 Fisiopatologia, 213 Avaliagao, 217 Condigoes especificas de trauma craniano, 219 Tratamento, 222 Transporte, 223 Resumo, 226

SUMARIO

XVII

9 Trauma Raquimedular. 230


Anaiomia e fisiologia. 233 Fisiopatologia. 239 Avaliacao. 242 Atendimem 24 Resurr. 2 52 Tecnicas espeoficas -

Tratamento. 355 Considera^oes Legais. 356 Abuso e negligencia ao idoso. 35"" Resumo. 359

11 Triagei. Transport e Mam dp Trauma, 36


Triagem, 364 Transporle, 366 Sistemas de trauma, 367 Resumo, 369

W TnuiiWvcili-f^ifletiiii. " i \
InMiiiii e fisiologia. 280 Fisiopatologia. 282 Avaliacao. 284 Tratamemo. 288 Resume 292

15 Prioripios dp Ouro do Atoiidiinonio W-Hospitalar ao Traiimalizado. 372


Por que morre o traumatizado, 374 Principios de ouro do atendimento pre-hospitalar ao traumatizado, 375 Resumo, 381

11 Trauma Termini: Leases Provoradas pelo Color e Frio, 296


Anatomia, 298 Fisiologia, 299 Condicoes e traumas relacionados com o calor, 300 Condicoes e traumas relacionados com o frio, 311 Emergencias ambientais em acidentes de grandes proporcoes e desastres, 317 Resumo, 318

ID Mm llililitr. m
Os paramedicos militares e o nascimento do atendimento pre-hospitalar 385 Organizacao dos servigos de saude militares 387 Atendimento pre-hospitalar no ambiente tatico, 388 Armas de destruigao em massa, 407 Triagem, 411 Resumo, 412

12 ConsMerapes Bspociais no Trauma da Criaip, 322


A crianca como paciente traumatizado, 324 Fisiopatologia, 325 Avaliacao, 327 Tratamento, 334 Agressao e abuso infantil, 339 Resumo, 340

Appndiep, 41!) (iabarilo. 424 (ilossario, 425 ludicp Reoiissivo, 439

13 Coosiderafiips Bspeciais do Trauma no Idoso. 342


Anatomia e Fisiologia do envelhecimento, 345 Avaliacao, 351

PHTLS - ESTIDIDO AS HOS DA i l M O AO I B M DO HUN


Passado, Presente e Futuro
Em 1979 o atendimento a pacientes de trauma caminhou a passos gigantescos com o inicio dos cursos ATLS. O primeiro Direior Geral do comite do ATLS no Colegio Americano de Cirurgioes e Diretor Geral do Subcomite de Atendimento Pre-hospitalar de Trauma no Colegio Americano de Cirurgioes, Dr. Norman E. McSwain, Jr., FACS, sabia que o que haviam comecado teria um profundo impacto no atendimento dos pacientes de trauma. Alem disso, ele tinha uma percepgao forte de que um resultado ainda maior poderia ocorrer ao incorporar esse tipo de treinamenlo decisivo na equipe de socorristas. Dr. McSwain, membro fundador do quadro de diretores da NAEMT, recebeu apoio do presidente da Associagao, Gary Labeau, e comecou a tragar pianos para uma versao pre-hospitalar do ATLS. O presiden te Labeau orientou o Dr. McSwain e Robert Nelson, NREMT-R para determinar a viabilidade de um programa tipo ATLS para o socorrista. Como professor de cirurgia na Tulane University School of Medicine em Nova Orleans, Louisiana, o Dr. McSwain ganhou o apoio da Universidade em elaborar um modelo do programa que viria a ser o PHTLS. De posse desse modelo, em 1983, um Comi te do PHTLS foi criado. Esse comite continuou a aprimorar este modelo e a seguir, no mesmo ano, cursospiloto foram realizados em Tulane; no Marian Health Center na cidade de Siox, Iowa; na Yale University School of Medicine em New Haven, Connecticut e no Norwalk Hospital em Norwalk, Connecticut. Tulane tambem foi sede do primeiro curso nacional de instrutores no inicio de 1984, que foi seguido por outro curso em Denver, Colorado, no verao de 1984. Os graduados destes primeiros cursos formaram os precursores, instrutores do PHTLS nacional e regional que viajavam pelo pais, treinando mais instrutores e divulgando que o PHTLS havia efetivamente chegado. Os cursos iniciais enfocavam o Suporte Avancado de Vida (SAV). Em 1986, um curso que abrangia o Suporte Basico de Vida (SBV) foi desenvolvido. O curso cresceu de forma exponencial. Comecando com este pequeno punhado de instrutores entusiasmados, depois dezenas, depois centenas e hoje milhares de socorristas participam anualmente em cursos PHTLS, em todo o mundo. Com o crescimento do curso, o comite do PHTLS se tornou uma divisao da NAEMT. Para ir ao encontro da demanda pelo curso e a necessidade de manter a continuidade e a qualidade, fez-se imperativo a construgao de uma rede de instrutores afiliados, estaduais, regionais e nacionais. Existem eoordenadores nacionais para cada pais e, em eada pais, existem eoordenadores regionais e estaduais que, juntamente com instrutores afilia dos, garantem que o conhecimento seja disseminado e os cursos consistentes, quer participando em Chicago Heights, Illinois quer em Buenos Aires, Argentina. Na fase de crescimento, a orientagao medica foi dada pelo Comite de Trauma do Colegio Americano de Cirurgioes. Durante quase 20 anos a pareeria entre o Colegio Americano de Cirurgioes e a NAEMT rendeu para os participantes dos cursos a oporlunidade de dar aos pacientes traumatizados, em qualquer lugar, sua melhor chance de sobreviver.

PHTLS no Servigo Mllitar


A partir de 1988, o Servigo Militar Americano come cou a treinar seus medicos no PHTLS. Coordenado pela Defense Medical Readiness Training Institute (DMRT), Instituto de Prontidao de Defesa Medica, em Fort Sam, Houston, Texas, o PHTLS e ensinado nos Estados Unidos, Europa, Asia e em todos os lugares onde ha a presenga militar americana. Em 2001, o programa 91WB padronizou o PHTLS como treinamento para 58.000 medicos do Exercito Americano. A participacao do Exercito Americano no progra ma permiliu acrescentar um capitulo erne cobria as necessidades particulares do Servigo Militar e provia informagoes em medicina tatica, que e do interesse de todas as comunidades do mundo moderno.

PHTLS Internacional
Os solidos principios do atendimento pre-hospitalar ao trauma, enfatizados nos cursos PHTLS, levaram socorristas e medicos tova dos Estados Unidos a solicitar a importagao deste programa. Isto teve o apoio dos instrutores do ATLS ao apresentar cursos ATLS em todo mundo. Essa rede fornece o direcionamento medico e a continuidade dos cursos. A medida que o PHTLS se espalhou pelos Estados Unidos e o mundo, nos deparamos com as diferengas culturais e climaticas e tambem com a similaridade das pessoas que declicam suas vidas ao cuidado do enfermo e do traumatizado. Todos nos, que fomos abengoados com a oportunidade de ensinar no exterior, experimentamos o companhcirismo com os nossos parceiros internacionais e sabemos que somos um so povo em busca de cuidar daqueles que mais necessitam de cuidados. As nagoes da crescente familia PHTLS incluem: Australia, Arabia Saudita, Argentina, Barbados, Boli via, Brasil, Canada, Chile, China, Colombia, Estados Unidos, Grecia, Holanda, Inglaterra, Irlanda, Israel, Mexico, Nova Zelandia, Noruega, Panama, Suecia,

PHTLS - ESTENDENDO AS MAOS DA EDUCAQAO AO REDOR DO MUNDO

XIX

Suica, Trinidade e Venezuela. Cursos de demonstracao tern sido feitos na Bulgaria, Macedonia e em bre ve na Croacia, na esperanca de la formar instrulores num futuro proximo. Peru, Portugal, Dinamarca, Japao, Coreia, Africa do Sul e Nigeria, todos almejam se juntar a familia em urn futuro breve.

Transporter o paciente sem perda de tempo ao local adequado Cabe tambem lembrarmos de nossa declaracao de objetivos escrita em uma sessao exaustiva na Conferencia da NAEMT, em 1997. O objetivo do PHTLS continua sendo fornecer a mais alta qualidade em educacao do atendimento pre-hospitalar ao trauma para todos os que queiram usufruir dessa oportunidade. A missao do PHTLS tambem e enaltecer a missao da NAEMT. O pro grama do PHTLS tern o compromisso com a melhora da qualidade e do desempenho. Desta forma, o PHTLS esta sempre atento aos avancos de recursos tecnologicos e de metodos para oferecer cuidados pre-hospitalares ao trauma que pode ser usado para elevar as condicoes clinicas e a qualidade do servico deste programa.

A Visao para o Futuro


A visao para o futuro do PHTLS e familia. O pai do PHTLS, Dr. McSwain, e a raiz da familia crescente que prove treinamento vital e contribui com conhecimento e experiencia para o mundo. O simposio inaugural Internacional de Trauma do PHTLS teve lugar proximo a Chicago, Illinois, no ano de 2000. Este primeiro programa evidenciou as controversias que o atendimento de trauma enfrentava em contraste com a vontade e a energia dos socorristas. Esses programas apresentarao os trabalhos de praticantes e pesquisadores de todo o mundo para juntos determinarem os padroes de tratamento. O apoio da familia do PHTLS por todo o mundo e todas as incontaveis horas voluntarias doadas permitem que a lideranca do PHTLS continue a fazer com que o programa se mantenha em crescimento. Essa lideranca e:

NAEMT - National Association of Emergency Medical Technicians


A NAEMT representa o interesse dos socorristas por todo o mundo. A NAEMT foi fundada com a ajuda do NREMT (National Registry of EMTs) em 1975. Desde seu inicio, essa associacao tern trabalhado para promover o status profissional de socorrista, do primeiro atendente ao administrador. Seu programa de educacao comecou como uma forma de oferecer uma educacao continuada com coerencia em todos os niveis e se tornou urn padrao de curso educacional por todo o mundo. A NAEMT tern um relacionamento de reciprocidade com duzias de orgaos americanos e federals, internacionais e privados que influenciam em todos os niveis de atendimento pre-hospitalar. A participagao da NAEMT garante que a voz do atendimento pre-hospitalar seja ouvida no sentido de determinar o futuro de nossa profissao.

0 Conselho Executivo do PHTLS


Diretor Medico do PHTLS Internacional: Norman E. McSwain, Jr., Dr. 1983-Ativo FACS, NREMT-P Diretores Medicos associados do PHTLS Scott B. Frame, Dr. FACS, FCCM 1994-2001 Jeffrey Salomone, Dr., FACS, NREMT-P 1996-Ativo Peter Pons, Dr.. FACEP" 2000-Ativo Representantes Internacionais Richard Vomacka, REMT-P James L. Paturas David Wuertz, EMT-P John Sinclair, EMT-P James L. Paturas
E l i z a b e t h M. WertZ, enfermeiragraduada.MPM

1983-1985 1985-1988 1988-1990 1990-1991 1991-1992


1992-1996

r A MISSAO DA NAEMT
A missao da NAEMT e ser uma organizagao profissional representativa para receber e representar os pontos de vista e opinioes dos socorristas que fazem o atendimento pre-hospi talar e influenciar o avango futuro do SME (Servigos Medicos de Emergencia) como profissao aliada a saude. A NAEMT oferece a seus integrantes programas educacionais, atividades afins, desenvolvimento de padroes nacionais e reciprocidade, e o desenvolvimento de programas para beneficiar todos que trabalham no atendimento pre-hospitalar.

Will C h a p e a u , EMT-P, enfermeiro regisirado. TNS 1 9 9 6 - a t i v o

Ao continuar buscando o potencial do curso PHTLS e da comunidade internacional de socorristas de atendimento pre-hospitalar, nao podemos esquecer o nosso compromisso com: Atendimento rapido e preciso da vi'tima Identificar choque e hipoxia Instituir a intervencao correta no momento certo
Fellow of American College of Emergency Physicians - Associado do Colegio Americano de Medicos de Emergencias.

Com essa missao claramente clefinicla e vigorosamente buscada, a NAEMT vai continuar oferecendo uma lideranca no desenvolvimento da especialidade do atendimento pre-hospitalar no novo milenio.

PHTLS
Atendimento Pre-Hospitalar ao Traiimatizado 2- Tiragem

A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

ossos pacientes nao nos escolheram. Nos esco lhemos tratar nossos paclentes. Poderiamos ter escolhido outra profissao, mas nao o fizemos. Aceitamos a responsabilidade de cuidar de pacientes e, algumas vezes, nas piores condicoes: quando estamos cansados ou com frio, quando esta chuvoso e escuro, e freqiientemente quando as condicoes sao imprevisiveis. Devemos aceitar esta responsabilidade ou clesistir dela. Devemos oferecer a nossos pacientes o que ha de melhor em nos - nao com equipamento sem previa conferencia, nao com suprimentos incompletos^nao com um conhecimento ultrapassaclo e nao conijndifei^nca^Sem ler e aprender todos os dias, nao poderemos saber qual o conhecimento medico mais atualizado e nem estarmos prontos para tratar de nossos pacientes. O curso PHTLS contribui para enriquecer o conhecimento do socorrista e, aincla mais importance, beneficia o paciente. Aojim de cadaJor nada de trabalho, devemos sentir que nosso paciente recebeu o rnelhor que temos a oferecer.

Atendimento ao Trauma no Seculo XXI


A oportunidade de um socorrista ajudar outra pessoa e maior no atendimento de vitima de trauma que com qualquer outro paciente. O numero de pa cientes vitimas de trauma e maior que grande parte de outros tipos de pacientes, e a chance de sobrevivencia de um paciente traumatizado, que recebe um tratamento hospitalar adequado, e provavelmente maior que qualquer outro tipo de paci ente. O socorrista pode aumentar a quantidade de anos vividos de pacientes traumatizados e beneficiar a sociedade com seus anos produtivos salvos. Desta forma, o socorrista, atraves de um atendi

mento adequado da vitima, tern uma influencia importante na sociedade. Entender, aprender e praticar os principios do PHTLS da ao paciente mais beneficios que qualquer outro programa educacional. Os fatos que se seguem levaram a inclusao de um capitulo sobre Prevencao ao Trauma nesta edicao PHTLS. Trauma e a causa de morte mais comum entre as idades de 1 a 44 anos. Aproximadamente 80% das mortes em adolescentes e 60% na infancia sao decorrentes de trauma, sendo ainda a setima causa de obito no idoso. Tres vezes mais americanos morrem anualmente vitimas de trauma do que aqueles que morreram em combate na guerra do Vietna. A cada 10 anos mais americanos morrem de trauma que em todos os conflitos militares somados na historia dos Estados Unidos. Apenas na quinta decada de vida as causas de morte por neoplasias e doencas cardiovasculares competem com o trauma. Cuidados pre-hospitalares podem melhorar pouco a sobrevida de pacientes^m^olc^ vitimas de trauma, os cuidados pre-hospitajaj^sj^odem fazer a diferenca entre avid^_ajnojiej_entre uma se quela temporaria, grave, ou permanentej_oji^ntre uma vicKprocTutlvaTuma clestituida de bem-estar. Nos Estados" UniHosocorrem aproximadamente~50 milhoes de traumas a cada ano, destes, 30 milhoes necessitam de atendimento medico e 9 milhoes destes causam seqtielas. Cerca de 8,7 milhoes de vitimas estarao com seqiielas temporarias e 300.000 com seqiielas permanentes. O custo no tratamento de pacientes com trauma e assombroso. Bilhoes de dolares sao gastos no trata mento de pacientes vitimas de trauma, nao incluindo perdas com honorarios, seguros, custos administrativos, dano a propriedade e custos empregaticios. A percla de produtividade de pacientes com se qiielas por trauma e equivalente a 5,1 milhses de anos

400 300 200 100 334

Trauma

Cancer

Cardiovascular

Trauma

Cancer

Cardiovascular

Custo em milhares de dolares

Anos de vida perdidos

Figura I-l A, Comparativo de custo em milhares de dolares gastos nos Estados Unidos em vitimas de trauma, cancer e doengas cardiovasculares a cada ano. B, Comparativo do numero de anos perdidos de vida em pacientes vitimas de trauma, cancer e doencas cardiovasculares.

I n t r o d u c a o ao PHTLS

e a um custo de 65 bilhoes de dolares. Para pacientes que evoluem para o obito, 5,3 milhdes de anos sao perdidos (34 anos perdidos por pessoa) e a um custo que ultrapassa 50 bilhoes de dolares. Comparativamente, o custo (em dolares e em anos de vida perdi dos) para cancer e doengas cardiovasculares sao muito inferiores, como ilustrado na Figura T-l. Como exem plo: a protegao adequada a coluna cervical fraturada pode fazer a diferenca entre uma quadriplegia vitalfcia e uma vida produtiva e sem restrigoes em sua atividade Ifsica. Socorristas encontram varios outros exemplos quase diariamente. O atendimento ao trauma e dividido em tres etapas: pre-evento, evento e pos-evento. O socorrista tern responsabilidade nas tres etapas.

Fase Pre-Evento
Trauma nao e acidente. Um acidente e definido como "um evento ocorrido por acaso ou oriundo de causas desconhecidas" ou "um aconierimento desastroso nor faj_ta_j_e_j^ida^joJ atengao ou ignoiancja". A maior parte das mortes e lesdes por trauma se enquadra nesta segunda definicao e pode ser prevenida. Incidentes traumaticos se enquadram em duas categorias intencionais e nao-intencionais. Trabalhando para a prevengao nestas duas areas, o socorrista deve educar o publico incentivando o uso de cinto de segu ranga nos veiculos, promover meios de diminuir o uso de armas em atividades criminals e estimular resolucoes pacificas para conflitos. Alem dos cuidados com a remocao da vitima traumatizada, toda equipe tern a responsabilidade de diminuir o numero de vitimas. Atualmente a violencia e o trauma nao-intencional levam a um numero maior de obitos que todas as doencas juntas. A violencia e responsavel por um tergo destes obitos (Figura 1-2). Veiculos motorizados e armas de fogo estao envolvidos em mais da

m^aole^etodij^-jis^iibitcis^-pQX trauma,, dos quais a maloria e passive! de prevengao (Figura 1-3). A legislacao que torna obrigatorio o uso de capacetes para motociclistas e um exemplo de agao que previne mortes por trauma. Em 1966, o Congresso americano deu ao Departamenlo de Transporte a autoridade para que os estados legislassem sobre o uso obrigatorio de capacetes. Com o uso do capacete em quase 100%, o Indice dos casos de obitos diminuiu drasticamente. Em 1975, o Congresso rescindiu esta autoridade. Mais da metade dos estados americanos revogou ou modificou as leis existentes, levando a um aumento de obitos. A medida que alguns estados confirmam ou revogam estas leis, o indice de mortalidade se modifica. Recentemente, mais estados revogaram que adotaram esta lei resultando n u m incremento de obitos em 1998 e 1999. A Figura 1-4 demonstra essas mudancas recentes. Outro exemplo de obito por trauma que pode ser prevenido se relaciona com o motorista alcoolizado. Como conseqiiencia da pressao para mudanga nas leis estaduais sobre o nivel de intoxicagao ao dirigir, e atraves de atividades educacionais de organizagoes, tais como MADD (Mothers Against Drunk Drivers Maes contra Condutores Embriagados), o numero de motoristas alcoolizados envolvidos em acidentes fatais tem diminuido consistentemente desde 1989. Outra forma de prevenir trauma e pelo uso de assentos de seguranga para criangas. Muitos centros de trauma, organizagoes de execugao da lei e servigos medicos de emergencia desenvolvem programas para educar os pais das vitimas na instalagao e uso correto de assentos de seguranga para criangas.

Fase do Evento
Dirigindo um veiculo particular ou veiculo de emer gencia, os socorristas devem estar protegidos e ensi-

Armas de Fogo Nao-intencional Envenenamento Quedas 8,1 % __ Afogamento __ _ 4,0% , Queimaduras

Desconhecido

Suicfdio Homicfdio

Outros Vei'culos Motorizados*

Figura 1-2 O trauma nao-intcncional e a violencia sao mais numerosos que todas as outras causas de morte somadas.

Figura 1-3 Trauma por veiculo motorizado e armas de fogo respondem por mais da metade dos obitos que ocorrem por trauma e violencia.

A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

Tendencias na Mortalidade em Acidentes com Motocicletas 140 T Quando pacientes morrem por trauma

U lmediata (50%) Minutos ate 1 hora apos o trauma Precoce (30%) Primeiras 4 horas Tardia (20%) De 2 a 5 semanas -*- em 1.000 motocicletas por 1.000.000 milhas

Figura 1-4 A legislacao que torna obrigatorio o uso do capacete para motociclistas reduz significativamente o indice de mortalidade. A revogacao desta lei, em 1975, levou a um importante aumenio na taxa de mortalidade. Muitos estados voltaram a tornar obrigatorio o uso do capacete e, assim, os indi ces de mortalidade voltaram a cair para patamares antes da revogacao desta lei.

Figura 1-5 Quando pacientes morrem por trauma. Mortes imedialas podem ser prevenidas apenas por campanhas educacionais de prevencao de trauma, pois a unica chance de so brevivencia que alguns pacientes tern e que o incidente nao ocorra. Mortes precoces podem ser prevenidas por um atendi mento pre-hospitalar eficiente e sem demora, que reduzem indices de mortalidade e morbidade. Mortes tardias podem ser prevenidas somente com o transporte imediato ao hospital de trauma adequado.

nar pelo exemplo. Sempre devem dirigir com cuidado, obedecer as leis de transito e usar todos os equipamentos de seguranga dispom'veis, como cinto de seguranga na cabine do motorista e na cabine do passageiro ou de atendimento a paciente.

Fase Pos-Evento
O Dr. Donald Trunkey descreveu uma categorizacao trimodal para obitos em trauma. A primeira fase de obitos ocorre desde poucos minutos ate uma hora apos o evento. Essas mortes ocorreriam mesmo com o pron to atendimento medico. A melhor forma de combater esses obitos e com a prevencao do trauma e estrategias de seguranga. A segunda fase de mortes ocorre nas primeiras horas apos o incidente. Esses obitos podem ser prevenidos com um bom atendimento prehospitalar e hospitalar. A terceira fase ocorre desde alguns dias ate varias semanas apos o trauma. Esses obitos geralmente ocorrem por falencia de mtiltiplos orgaos. Muito ainda precisa ser aprendido no atendi mento e na prevengao da falencia de mtiltiplos or gaos; no entanto uma abordagem precoce e agressiva do choque na fase pre-hospitalar pode prevenir al guns desses obitos (Figura 1-5). O Dr. R. Adams Cowley - fundador do MIEMS (Maryland Institute of Emergency Medical Services, um dos primeiros centros de trauma dos Estados Unidos - descreveu e definiu o que cbamou de "Hora de Ouro". Baseado em suas pesquisas, Cowley concluiu que os pacientes que receberam tratamento definitivo e precoce dos traumas tiveram um indice de sobrevivencia muito maior que aqueles onde houve

atraso no atendimento. Um dos motivos para o aumejup^da sobrevida e a preservagao da_capacidacle-da go_rpa~de pTOclu^jj^jeneigia_e manter_as funcjjes-dosorgaos. Para a equipe desoeorristas, isso_j>e_tmduz_. em manter oxigeriacjio e perlu^o^^X^J^^l^i^^E^remogao_para um centro e^p^ializaa^ojr^aj^ruinuaj_p_4irocesso_. Em media um servigo de resgate urbano tern um tempo resposta (tempo decorrido entre o incidente e a chegada do resgate) de 6 a 8 minutos. O tempo de transporte da vitima ate o hospital e, comumente, de 8 a 10 minutos adicionais. Sao usados de 15 a 20 minutos da nossa "Hora de Ouro" para chegar ao lo cal do acidente e remover o paciente. Caso o atendi mento pre-hospitalar nao seja eficiente e bem organizado no local do incidente, 30 a 40 minutos adi cionais podem ser empregados. Com esse tempo no local adicionado ao tempo de transporte da vitima, a nossa "Hora de Ouro" ja passou sem que um medico tivesse a oportunidade de tratar o paciente. Pesqui sas estao comegando a confirmar essa teoria. Um estudo evidencia que pacientes com lesoes graves tive ram o indice de mortalidade reduzido (17,9% contra 28,2%) quando transportado por veiculo particular em vez de por ambulancia. Esse achado inesperado foi mats provavelmente resultado de socorristas passarem demasiado tempo no local do incidente. Em um centro de trauma onde o estudo se desenvolveu, foi documentado que o tempo medio dos socorristas no local do incidente com pacientes iraumatizados por veiculos automotores era de 23 minutos, e com vitimas de traumas penetrantes era de 22 minutos.

I n t r o d u c a o ao PHTLS

Isso leva a que todo socorrista se pergunte: "Sera que o que estou fazendo vai beneficiar o paciente? Este beneficio e maior que o risco de se retardar a remo gao?" Uma das mais imporlantes responsabilidades da equipe de resgate e passar o menor tempo possivel no local do incidente. Nos primeiros preciosos minutos, o socorrista deve avaliar o paciente, realizar manobras para a sobrevivencia da vftima e prepara-la para o transporte. A segunda responsabilidade e transportar a vfti ma para um hospital apropriado. O fator mais critico para a sobrevivencia de qualquer paciente e a demora entre o incidente e o tratamento definitive). Para um paciente com parada cardi'aca o tratamento clefinitivo e a restauracao do ritmo cardiaco normal e rerfusao tecidual adequada. A reanimacao cardiopulmonar e meramente uma medida de manutencao. Para pacientes com comprometimento de vias aereas, o 'ratamento definitivo e a manutencao da via pervia e restabelecer a ventilagao adequada. O restabelecimeno da ventilagao pulmonar ou do ritmo cardiaco nor mal. com desfibrilagao, e em geral conseguido no ambiente pre-hospitalar com facilidade; por isso, o tempo de remogao nao e tao critico para pacientes cardiacos. .A atendimento de pacientes traumatizados e dife-.". j . O tratamento definitivo e geralmente o controda hemorragia e o restabelecimento da perfusao lecidual adequada. A hemostasia (controle da hemor-

ragia) nao pode, sempre, ser conseguida ernambiente_pre-hospitalar ou na sala de emergencia; precisa ser conseguida no centro cirurgico. Portanto. ac .;-;tenriinai__um_Jipspital adequado, o socorrista de ccm^idea^terrr0_de remogao a umjocal determinado e a capacidade de atendimento desse hospital. Um centro de trauma que possui cirurgiao na instituigao e uma equipe cirurgica esta preparado para receber um paciente com hemorragia com risco de vida e encaminha-lo ao centro cirurgico em 10 a 15 minutos depois de sua chegada. Por sua vez, um hos pital sem capacidade cirurgica no local deve aguardar a chegada do cirurgiao e da equipe cirurgica an tes de transportar o paciente do pronto socorro ao centro cirurgico. O tempo adieional, entao, pode se estender antes que a hemorragia possa ser controlada, resultando num aumento do indice de mortalidade (Figura 1-6).

Historia dos SME - Servigos Medicos de Emergencia


Este texto, o curso PHTLS e o atendimento ao paci ente traumatizado sao baseados nos objetivos desenvolvidos e ensinados pelos pioneiros do atendimento pre-hospitalar. A lista destes inovadores e longa; no entanto, alguns em especial merecem nosso reconhecimento. No fim do seculo XVUl, o Barao Dominick

Tempo (em minutos)

Tempo decorrido para o tratamento definitivo

100

Hospital mais proximo Resposta Resposta do cirurgiao I Local

Centro de Trauma I Departamento de Emergencia

Resposta do centro cirurgico

a 1-6 Em cidades onde existe disponibilidade de centres de trauma, deixar de transportar viiimas para hospitals nao Jos com o tratamento de trauma pode melhorar significativamente o tratamento e a evolucao do traumatizado. Em les com traumas graves, o tratamento definitivo deve ocorrer dentro do centro cirurgico. A demora adieional de 5 a 10 empregados no percurso a um hospital com um cirurgiao e equipe cirurgica reduz bastante o tempo para o tratamento fade: Indica o tempo resposta do cirurgiao de fora do hospital. Amarelo: Indica tempo resposta da equipe cirurgica It casa para o hospital. Em hospitals com equipe na instituicao, esta perda de tempo nao existe.

A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

Jean Larrey, cirurgiao-chefe militar de Napoleao, reconheceu a necessidade de um pronio atendimento pre-hospitalar. Ele desenvolveu uma "ambulancia voadora", puxada a cavalo, para retirar rapidamente homens feridos do campo de batalha e adotou a premissa de que os homens que trabalhavam nessas "ambulancias voadoras" deveriam ter treinamento em cuidados medicos para dar assistencia no local e no transporte desses pacientes. O Dr. J. D."Deke" Farrington, o pai dos Servicos Medicos de Emergencias (SME), estimulou o desenvolvimento da melhoria no atendimento pre-hospi talar com seu historico artigo "Death in a Ditch" (Morte numa vala). Seu trabalho como diretor principal nos tres dos documentos iniciais que estabeleceram as bases do SME (lista de equipamentos essenciais para ambulancias do Colegio Americano de Cirurgioes, os padroes KKK do Departamento de Trans porte, e o primeiro programa de treinamento basico para socorristas) tambem impulsionou a ideia e o desenvolvimento do Atendimento Pre-Hospitalar. O Dr. Robert Kennedy foi o autor de "Early Care of the Sick and Injured Patient" (Atendimento precoce do enfermo e paciente trauma tizado)". O Dr. Sam Banks com o Dr. Farrington ensinaram o primeiro curso de aten dimento pre-hospitalar no Departamento do Corpo de Bombeiros da cidade de Chicago, em 1957, iniciando-se assim o atendimento adequado ao paciente traumatizado. Mudangas muito pequenas ocorreram desde o fim do seculo XVI11 ate que Dr. Farrington e colaboradores, como o Dr. Oscar Hampton e Dr. Cur tis Arts, trouxeram os Estados Unidos para a era moderna do SME e atendimento pre-hospitalar. Em texto publicado em 1965, editado e compilado pelo Dr. George J. Curry, um lider do Colegio Americano de Cirurgioes, e seus Comites em Trau ma, relata o seguinte:
"Traumas sofridos em acidentes afeiam todas as panes do corpo humano. Abrangem desde simples abrasoes e contusoes ate lesoes multiplas complexas envolvendo varios lecidos do corpo. Isto demanda atendimento inicial e cui dados inteligentes, de forma individual, antes do trans porte. Esta obvio que os servicos do pessoal de ambulan cia treinado e essencial. E se esperamos a eficiencia maxi ma deles, um curso especifico de treinamento deve ser elaborado."

nos ultimos 25 anos com este texto e por um marco nas publicacoes Accidental Death and Disability: The Neglected Disease oj Modern Society. O Conselho de Pesquisa da Academia Nacional de Ciencia divulgou este artigo apenas um ano apos o apelo de Curry. As primeiras tentativas de amparar o apelo de Curry foram primitivas e caminharam por um longo percurso em pouco tempo. No entanto, apesar da corrida continuada com novos deseuvolvimentos, procedimentos, equipamentos, niveis de suprimentos e padroes, existe uma necessidade de voltar e se repensar solugoes para preencher os espacos deixados durante a marcha do progresso no campo do SME. Todos esses inovadores tem ensinado varios principios basicos erne vein sendo ampliados e sofrendo refinamento com o passar do tempo. Esses principios sao: Tempo resposta rapido ao paciente. Prover cuidados eficientes, porem imediatos, para restabelecer^aj^enjjla^c^a^caii^a^^over a oxigenjicjiojufki^^ j^ranijtnter^a^roohi^aonecessaria de energia para a preservacao dos orgaos. Rapidamente transporiar o paciente para o hospi tal mais adequado. O acesso rapido ao paciente depende de um servico de atendimento pre-hospitalar que ofereca facil entrada no sistema. Este acesso pode ser oferecido por um numero telefonico tinico (Exemplo: 911 nos Estados Unidos, 192 e 193 no Brasil, e outros numeros em outros paises), um bom sistema de comunicacao para despachar a unidade e socorristas bem-preparados e treinados. Muitos dizem que uma rapida abordagem e reanimacao cardiopulmonar precoce salva a vida daqueles pacientes com parada cardfaca. O trauma pode ser abordado da mesma forma. Os tres principios citados podem salvar vidas. O atendimento medico eficiente no local requer socorristas bem-treinados na rapida identificacao das condicoes do paciente e habeis no atendimento das vias aereas, do choque e procedimentos de imobilizacao adequados. O socorrista deve exercitar o bom julgamento para decidir que acao tomar na cena, como agir com eficiencia e quais procedimentos realizar a caminho do hospital. O socorrista deve assegurar que o paciente seja transportado para um hospital adequado. Este e aquele que podera oferecer ao paciente os cuidados definitivos mais rapidos e apropriados. O socorrista muitas vezes nao tem escolha numa area rural com ape nas um hospital disponivel na comunidade. Um outro hospital pode estar a quilometros de distancia e

Apesar de o atendimento pre-hospitalar ser rudimentar quando Curry escreveu esse texto, as palavras ainda sao verdadeiras com os socorristas tratando da area especifica de cuidados de. trauma pre-hos pitalar comparado com o campo geral de SME. O apelo de Curry por treinamento especializado para o "pessoal de ambulancia" tern sido atendido

I n t r o d u c a o ao PHTLS

20% io < 15% Apos o PHTLS 10%15,7% Antes PHTLS

5%-

10,6%

Figura 1-7 Mortcs par trauma diminuiram aproximadamente um terco apos a introducao do PHTLS em Trinidade e Toba go. (Adaptado de AliJ. Adam RU. Gana TJ et al: Trauma patient outcome after the prehospital trauma life support program, J Trauma 42: 1018. 1997.)

um centro de trauma mais distante ainda. Xeste caso o socorrista deve decidir se e necessario ou nao o uso de um helicoptero para o transporte do paciente da cena. Isto e uma simples questao de calculo. O tem po aproximado de transporte terrestre e um lado da equacao. Do outro e o tempo necessario para alertar o helicoptero e sua decolagem, viagem ao local do incidente, atendimento no local e a viagem de volta ao hospital. Assim, o socorrista determina o tipo de transporte conforme o que levar menos tempo. O PHTLS e desenvolvido para fornecer um aten dimento rapido a pacientes e a terapia para salvamento precoce e apropriado de vidas. Dois estudos elaborados pelo Dr. Jameel Ali, em Trindade e Tobago, demonstraram melhora no tratamento do paciente traumatizado, resultando em diminuicao do indice de mortalidade apos aplicado o curso PHTLS a todos os socorristas (Figura 1-7). Este texto e o curso PHTLS oferecem as ferramentas necessarias para salvar vi das. O atendimento pre-hospitalar funciona.

REFERENCIAS
AliJ, Adam RU, Gana TJ et al: Effect of the prehospital trauma life support program (PHTLS) on prehospital trauma care, J Trauma 42:786, 1997. AliJ, Adam RU, Gana TJ et al: Trauma patient outcome after the prehospital trauma life support program, J Trauma 42: 1018, 1997. Cornwell EE, Belzberg H, Hennigan K et al: Emergency medi cal services (EMS) vs. Non-EMS transport of critically in jured patients: a prospective evaluation. Arch Surg 135(3): 315, 2000. Demetriades D. Chan L, Cornwell EE et al: Paramedic vs. pri vate transportation of trauma patients: effect on outcome. Arch Sure 131:133, 1996. Farrington JD: Death in a ditch, Chicago, 1967, American Co llege of Surgeons. Kennedy R: Early care, of the sick and injured patient, Chicago, 1964, American College of Surgeons. National Academy of Sciences/National Research Council: Accidental death and disability: the neglected disease oj modern society, Washington, DC, 1966, NAS/NRC. Rockwood CA, Mann CM, Farrington JD et al: History of Emergency Medical Services in the United States, / Trauma 16:299, 1976. Trunkey DD: Trauma, Scientific American 249:28, 1983.