Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

TRAUMATISMO FACIAL GRAVE

Dr. Ignacio Goi Espldora
Profesor Auxiliar Asociado de Ciruga. Divisin de Ciruga. Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile.

Introduccin:
La cara como entidad anatmica y funcional, es de una complejidad nica. Por una parte, la anatoma que la compone es intrincada, de difcil comprensin e ntimamente relacionada con territorios vecinos como el crneo, encfalo y el cuello. En otro aspecto, los diferentes rganos y sistemas que se ubican en la cara agregan a esta especial anatoma una funcionalidad variada y de gran importancia: Los ojos, va area, va digestiva, rgano de la audicin, olfato, gusto, masticacin y deglucin, fonacin, funciones cerebrales, fisonoma facial, etc. Un traumatismo facial puede corresponder a una amplia gama de lesiones, desde simples heridas de piel hasta una destruccin masiva de la cara con compromiso habitualmente de crneo y cerebro. En este captulo ser tratado el traumatismo facial grave (TFG), es decir, aquel que involucra el diagnstico de fractura facial. Tambin las fracturas faciales corresponden a una variedad de lesiones, determinadas por su ubicacin anatmica y gravedad. Con el desarrollo de las sociedades modernas, los traumatismos son cada vez ms violentos, determinando grandes fracturas faciales. Un paciente con TFG presenta generalmente otros sistemas comprometidos. Por la fuerza del impacto que se requiere para una panfractura facial, prcticamente de regla existir compromiso del sistema nervioso central (SNC), dada la ntima relacin entre la cara y el crneo, especialmente la base de ste. Para el diagnstico y evaluacin de un paciente con TFG, se dispone de la radiografa convencional y la tomografa axial computarizada. Como veremos ms adelante, las fracturas faciales graves requieren de solucin generalmente quirrgica. Sin embargo, la urgencia de dicho tratamiento es siempre secundaria con relacin a lesiones del SNC, hemorragias internas, roturas de rganos abdominales, lesiones oculares y, especialmente, obstruccin de la va area. El manejo adecuado de estos pacientes persigue solucionar las emergencias posibles, tratar las lesiones especficas y agregadas, evitar secuelas estticas y funcionales, y lograr la reincorporacin social completa y precoz del paciente.

www.UrgenciaUC.com 2003

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

Anatoma quirrgica general:

Para una orientacin diagnstica y teraputica, la cara es dividida clsicamente en tercios superior, medio e inferior. El tercio inferior est constituido por la mandbula como elemento seo, las piezas dentarias que soporta, el piso oral, la lengua, la oro faringe y las partes blandas correspondientes. El tercio medio de la cara contiene como sostn seo los maxilares superiores y sus piezas dentarias, los malares, los huesos y cartlagos nasales, parte de la rbita (piso, pared lateral y medial) y su contenido, la nasofaringe y los tejidos superficiales de esta zona. Finalmente, el tercio superior se compone del hemisferio superior de la rbita y su contenido, el confluente etmoidonasal y la fosa anterior del crneo. En este interesante territorio las lesiones traumticas revisten una especial gravedad debida a la contigidad de la cara con las estructuras cerebrales. Asimismo, las partes blandas de este tercio involucran a los prpados.

Clasificaciones:
Las fracturas mandibulares se clasifican segn su topografa en: condleas, de rama, angulares, corporales, sinfisiarias y dentoalveolares. Adems, cada uno de estos tipos de rasgos pueden ser combinados, uni o bilaterales y poseer ms de un fragmento seo (fractura conminuta). Sin detallar aspectos tcnicos de importancia para el especialista, debe destacarse que entre ms conminuta es una fractura mandibular, mayor es el riego de desplazamiento posterior de los fragmentos y piso oral, hematoma y obstruccin al paso de aire (ver ms adelante). En el tercio medio y superior, Le Fort, cirujano francs, describi tres rasgos de fractura que tendan a repetirse en sus experimentos: El rasgo inferior o fractura maxilar baja (Le Fort I), el rasgo piramidal (Le Fort II) y el rasgo de disyuncin crneofacial (Le Fort III) (ver esquemas).

www.UrgenciaUC.com 2003

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

Adems, en estos tercios faciales existen las fracturas malares, nasales, orbitarias, etmoidales, etc., que no son rasgos tipo Le Fort y pueden corresponder a variadas formas y situaciones. Entre ms violento es el traumatismo ms conminuta es la fractura.

Funcionalidad y sus repercusiones:

Continuando con esta divisin en tercios, las lesiones traumticas en ellos determinan diferentes riesgos vitales para el paciente, adems de las eventuales secuelas estticas y funcionales que podran ocurrir de no ser tratadas. La mandbula, el piso de la boca, constituido por los msculos suprahiodeos, y la lengua, condicionan un todo que al perder su armona anatmica y funcional ponen en peligro la permeabilidad de la va areo-digestiva que originan. Las fracturas que comprometen a la mandbula requieren de un impacto de bastante energa. Adems de las alteraciones especficas como las alteraciones de la oclusin, un traumatismo grave a este nivel conlleva el riesgo de obstruccin de la va area superior a nivel de la oro e hipo faringe. Esta obstruccin puede deberse a cuerpos extraos (alimentos, dientes, prtesis, vidrios, etc.), grandes hematomas compresivos o desplazamiento posterior de todo este complejo componente steomuscular. Esto ltimo es caracterstico en las fracturas dobles de la mandbula, en que el segmento medio es traccionado hacia posterior por los msculos genio y miohiodeo y digstrico. El tercio medio facial se caracteriza por su rica vascularizacin y las graves deformidades que a este nivel pueden ocasionar los traumatismos violentos. Este primer aspecto, la abundante red vascular, es el responsable de una de las emergencias ms graves y difcil de controlar en los TFG, la hemorragia. Las consecuencias de la anemia aguda y obstruccin de la va area superior son de alto riesgo. Traumatismos a este nivel pueden ocasionar lesiones oculares de consideracin, las que deben tenerse siempre presentes. En el tercio superior, el riesgo de hemorragia y obstruccin de la va area es menos importante. En estos casos destacan las lesiones de los globos oculares y, especialmente, el compromiso traumtico del SNC. La llamada disyuncin crneofacial o fractura de Le Fort III es un ejemplo de esto.

Manejo de los pacientes con TFG:

Suponiendo un paciente con este tipo de lesiones debemos pensar que ha sido sometido a un traumatismo de gran envergadura. Ya se ha sealado los riesgos que esto conlleva. Como cualquier paciente gravemente traumatizado, las primeras medidas deben ser tomadas en el lugar del accidente. En otros captulos se ha detallado al

www.UrgenciaUC.com 2003

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

respecto y slo debe recalcarse aqu la importancia de asegurar la sobrevida inicial del paciente manteniendo su va area permeable, buscando cuerpos extraos a nivel oral y farngeo, taponando zonas que sangran y si es necesario intubndolo. Vas venosas que permitan la reposicin de grandes volmenes es otro de los aspectos fundamentales en los primeros instantes luego de un traumatismo grave. Debe sospecharse siempre en pacientes con TFG una lesin de columna cervical. Con el paciente estabilizado, ya en un centro especializado, es posible determinar situaciones o lesiones que deben ser resueltas con urgencia, prioridades de diagnstico y tratamientos definitivos. Se mencion ms arriba que las lesiones traumticas de la cara pueden ser tratadas diferidamente ante la presencia de complicaciones neurolgicas, oculares, intratorcicas o abdominales. En un paciente con TFG y sin compromiso urgente de trax, abdomen ni extremidades, debe iniciarse el estudio de lesiones ms especfico. Por la alta frecuencia de lesiones cerebrales la tomografa axial computarizada (TAC) de cerebro y cara es el elemento diagnstico ms eficiente. Los cortes coronales de la TAC pueden realizarse con reconstrucciones del computador sin necesidad de extender el cuello del paciente. La radiografa simple de crneo y cara en diferentes proyecciones debe reservarse para pacientes no graves, es decir, con fracturas aisladas de malar, mandbula, rbita, etc. Con relacin a estas radiografas convencionales, se sugiere solicitar una proyeccin pstero-anterior de crneo, de Waters o para cavidades paranasales y de mandbula. Ante la presencia de lesiones neurolgicas de importancia que requieran de observacin y/o tratamiento mdico o quirrgico, la resolucin definitiva del problema traumtico facial deber posponerse por no ms de 7 das. A manera de resumen en este aspecto, no hay que olvidar que, como evaluacin y procedimientos de urgencia en un paciente con un TFG, debe cohibirse cualquier hemorragia visible, examinarle los ojos a pesar del edema palpebral en busca de lesiones oculares (no olvidar que una gran proporcin de las lesiones oculares pasan inadvertidas por varios das) y buscar cuerpos extraos orales o farngeos. El concepto actualmente vigente en el manejo quirrgico del trauma, es realizar la mayor cantidad de reparaciones durante una misma intervencin. De esta forma, el tratamiento definitivo de un paciente con un TFG puede ser realizado simultneamente con acciones sobre otros rganos del cuerpo. Las correcciones quirrgicas de fracturas faciales graves puede demandar largas horas de intervencin, pero esto no aumenta el riesgo del paciente si sus condiciones son satisfactorias desde el punto de vista anestsico.

www.UrgenciaUC.com 2003

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

Manejo por el especialista:

Finalmente, es necesario a manera de informacin general sealar cules son los conceptos del manejo quirrgico de estos pacientes y qu herramientas estn disponibles para ello. En primer lugar, las lesiones de partes blandas de la cara deben ser tratadas adecuadamente. Las cicatrices y secuelas de ellas son en este territorio de suma preocupacin para el paciente. Una herida facial puede ser suturada luego de varias horas e incluso das si se realiza un buen aseo local, bsicamente por arrastre. Debe ponerse especial atencin y retirar los cuerpos extraos que yacen en los planos profundos de las heridas. La sutura debe realizarse por planos, de lo contrario se originan umbilicaciones y retracciones de las cicatrices de muy mal aspecto. Un material reabsorbible debe utilizarse para el plano muscular y celular subcutneo. En la piel es fundamental regularizar los bordes convirtiendo heridas contusas en cortantes, sin temor a agrandarlas en este intento. El material de sutura ideal es el monofilamento de nylon del orden de 5, 6 7 ceros. No es aconsejable la sutura intradrmica. Los puntos de piel deben empezar a ser retirados precozmente, esto es, a partir del 4 da. Las heridas palpebrales requieren de mayor cuidado, ya que son frecuentes las retracciones y el ectropion. Una herida facial puede servir de excelente va de abordaje para una osteosntesis facial, hecho que debe considerarse con anticipacin. Bajo las partes blandas de la cara se encuentra el macizo facial. Este condiciona la forma facial, sus dimetros horizontales y verticales y la ubicacin de rganos como los ojos. Es extraordinariamente llamativo como una discreta variacin de ubicacin de un hueso malar puede originar una gran asimetra facial. Por estas razones es que los sistemas de osteosntesis que se utilicen en el tratamiento de las fracturas graves de la cara deben ser eficientes en lograr su objetivo: mantener los fragmentos seos estables entre s y relacionados tridimensionalmente con el resto del esqueleto facial en forma armnica. Durante largos aos y an hoy en da se ha utilizado las llamadas amarras de alambre para este objetivo. Sin embargo, se ha comprobado que los huesos faciales requieren de osteosntesis estables, que realicen en ocasiones compresin dinmica y en otras estabilizacin. Con esta intencin se han desarrollado varios sistemas de placas de titanio, muy pequeas, y tornillos que actan como osteosntesis rgidas. Todos los tipos de fracturas faciales son tratables con estos sistemas. De esta forma se ha logrado reducir la frecuencia de secuelas funcionales y estticas de estos pacientes y la incidencia de infeccin.

www.UrgenciaUC.com 2003

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

Bibliografa:
1. Krger E., Schilli W. Oral and Maxillofacial Traumatology. Quintessence Publishing Co., Inc Chicago, 1986. 2. Hoffmann A., Wernekimck E., Barra R., Vidal N. Bases del tratamiento de los traumatismos mxilofaciales. Cuad Chil Ciruga, N 29, 261-70,1985. 3. Gonzlez M., Contreras O., Villalobos R., Irarrzaval V., Contardo J., Flores R. Fracturas complejas de la cara. Cuad Chil Ciruga, N 29, 261-70,1985. 4. Goi I. Fracturas Blow-Out de rbita. Rev Chil Ciruga. 43: 421-26, 1991. 5. Goi I. Fracturas orbitarias. Rev Chil Ciruga. En prensa

www.UrgenciaUC.com 2003