TCNICAS MANIPULATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES DEL RAQUIS CERVICAL MEDIO (1 Parte)

Dr. Jos M Gil Vicent. GBMOIM

La localizacin del raquis cervical medio vara segn las distintas escuelas de Medicina Manual. En nuestro caso, por motivos de biomecnica, consideramos que entran a formar parte del mismo los segmentos ubicados entre C3 y C6. En efecto, a partir de C3, todas las vrtebras siguientes presentan una configuracin muy similar en su morfologa y en sus relaciones articulares hasta la 6, siendo sta ltima la primera vrtebra partir de la cual la arteria vertebral discurre por dentro del agujero que presentan las apfisis transversas. Por otra parte, el fijar el lmite superior de este conjunto en la vrtebra C3 viene dado por el hecho de que sea esta vrtebra la primera en la que se insertan los msculos erectores de la cabeza ms potentes, como son el dorsal largo de la cabeza, el esplenio de la cabeza y el semiespinoso de la cabeza. Adems, en razn de su situacin intermedia entre cabeza y cintura escapular y sin la proteccin de vecindad de estas masas ms voluminosas, los segmentos localizados entre C3 y C6 se convierten en los ms vulnerables a las agresiones externas y a los mecanismos de sacudida transversal, cuyo mejor ejemplo sera el del mecanismo de latigazo o whiplash. De hecho, las lesiones agudas provocadas por tal mecanismo en los accidentes de trfico afectan sobre todo al segmento C4-C5 donde, aparte de las luxaciones graves, son muy frecuentes los esguinces, inflexiones y desplazamientos anteriores (con rectificacin dolorosa de la curva lordtica o incluso con inversin de la misma). Estas lesiones agudas en raquis cervical medio, tambin alcanzan a C3-C4 y ms raramente a C5-C6, mientras las lesiones crnicas derivadas de procesos degenerativos afectan especialmente al segmento C5-C6 y con menor frecuencia a C4-C5.
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Todas las lesiones agudas de carcter grave requieren tratamientos especficos muy alejados de las tcnicas de tratamiento manual, quedando stas reservadas nicamente para el tratamiento de la patologa dolorosa menor (dolor comn vertebral) propia de las disfunciones segmentarias (DIMM) y an as, cuando se consideren expresamente indicadas para ello; o tambin como tcnicas complementarias o de ayuda, en las fases de Rehabilitacin y recuperacin funcional, para el tratamiento de las secuelas derivadas de aquellas lesiones ms graves.

La Exploracin Neurolgica de los segmentos comprendidos en el raquis cervical medio ofrece mucha ms informacin de utilidad que en los segmentos superiores, ya que la accin muscular de sus races correspondientes alcanza los elementos que intervienen principalmente en las siguientes funciones de la extremidad superior: Raz C4: Msculos encargados principalmente de la elevacin de la cintura escapular (angular, romboides y parte del infraespinoso). Raz C5: Msculos encargados principalmente de la abduccin del hombro (deltoides, bceps, braquial anterior, coracobraquial, los

supinadores, parte del subescapular, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor y parte del redondo menor). Raz C6: Msculos encargados principalmente del abrazo, de la flexin del codo y la extensin de la mueca (los pectorales, parte del bceps y del braquial anterior, parte de los supinadores, los dos radiales, los dos pronadores, parte del subescapular, parte del supraespinoso y del redondo menor, y el latsimo del dorso) Si nos fijamos en la distribucin sensitiva, C4 recoge la sensibilidad de la regin supraclavicular, C5 el borde radial del hombro, del brazo y del antebrazo y C6 la de 1 y 2 dedos. En cuanto a los reflejos tiles en la exploracin, la raz C4 no presenta ninguno, C5 es responsable del reflejo bicipital y C6 del estilo-radial por respuesta del msculo supinador largo.

Tcnicas Manuales aplicables en Raquis Cervical Medio

Siempre que el dolor no lo impida, cosa que siempre ponen de manifiesto lo que nos dice el paciente, su actitud postural y las respuestas a las maniobras de exploracin, procederemos a aplicar tcnicas de traccin moderada y movilizaciones pasivas suaves, ya que en esta zona se dan con mayor intensidad los fenmenos de contractura muscular y de rigidez dolorosa. Para ello disponemos de las maniobras propias de la Tcnica de la Toalla, cuyo efecto de traccin puede reforzarse con la maniobra de la cincha suboccipital y el apoyo manual mentoniano, tal como indican las figuras.

A estas tcnicas seguirn las tcnicas posicionales propias de la Osteopata Suave, ya expuestas en los primeros captulos de esta monografa. Y si con ello no resolvemos el problema y no existe contraindicacin formal para la manipulacin, tenemos a nuestro alcance, como tcnicas ms sencillas de eleccin las siguientes:

Tcnicas Cervicales en rotacin, a mentn libre

1) Tcnica en rotacin pura La accin manipulativa en estas tcnicas se basa slo en la rotacin y son tcnicas indirectas basadas en un impulso final rotatorio en el sentido del no dolor, una vez conseguida la convergencia por reclutamiento vertebral de las fuerzas de los dos brazos de palanca (inferior y superior) en el nivel del segmento a tratar. Este reclutamiento tiene un sentido ascendente en la
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porcin inferior de la columna cervical y descendente en la porcin superior, donde debe iniciar su accin a partir de C3, una vez fijado el raquis cervical superior por efecto de tensin de los ligamentos y la musculatura profunda, Lo ms difcil en la maniobra consiste en lograr dicha convergencia, de manera tal, que el apoyo articular del lado no doloroso (hacia el que gira el cuello), permita la apertura o despegamiento de las carillas articulares del otro lado afectado por la disfuncin (en nuestro caso el DIMM) o, como mnimo, el deslizamiento de las mismas, lo que se consigue asociando un poco de traccin al gesto final manipulativo. Es una tcnica muy precisa y delicada.

Para ello se inicia el movimiento de rotacin, con el cuello en posicin neutra mantenida por las manos del mdico puestas en posicin de presa de cuna, utilizando las eminencias hipotenares como sostn de la cabeza, las eminencias tenares y los pulgares para fijacin de la misma y el borde radial de los dedos ndice y medio (el primero en posicin algo acabalgada sobre el segundo) como control lateral del cuello, mientras las yemas de 3, 4 y 5 dedos controlan por palpacin los macizos articulares limitantes de cada uno de los tres segmentos en cada lado (C3-C4, C4-C5 y C5-C6).

A partir de esa posicin, una media extensin o extensin moderada del cuello suele fijar la convergencia en C3-C4, lo que es perceptible por palpacin con la yema del 5 dedo, al detectar ste movilidad contraria en las dos

lminas lmite, cediendo la movilidad de la interlnea en el momento de la puesta en tensin, siempre que entonces no tengamos la sensacin mvil en el 4 3er dedo, pues ello indicara que durante la maniobra hemos provocado una prdida de nivel, que habra que recuperar con la correccin oportuna.

Slo cuando estemos seguros del nivel alcanzado y de que a partir de ese punto vamos a incidir en la articulacin posterior en disfuncin, podremos efectuar el gesto manipulativo en el segmento y normalizar as las relaciones de apoyo y carga de dicha articulacin.

Puesta en tensin

Manipulacin
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2) Tcnicas en rotacin- flexin y rotacin-extensin Varan de las anteriores por la introduccin de un segundo parmetro posicional, que puede ser la flexin o la extensin, que ayuda a variar repectivamente los niveles de incidencia en sentido descendente o en sentido ascendente, lo que ayuda a conseguir la convergencia durante la puesta en posicin en el nivel prefijado por la exploracin.

De esta manera, las maniobras en rotacin y flexin ayudarn a fijar el nivel manipulable cada vez ms abajo (C5-C6 y niveles inferiores),

mientras que la extensin ayudar a aumentar el nmero de vrtebras reclutadas en la maniobra, ascendiendo el nivel de fijacin de la incidencia manipulativa, dentro del raquis cervical medio, hasta C3-C4.
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3) Tcnica en rotacin con thrust Es una variante de las tcnicas anteriores que, mediante la introduccin de un apoyo transversal externo y la aplicacin de un impulso de alta velocidad y mnima amplitud con incidencia lateral, convierte esta tcnica en semidirecta. Ello ocurre al incidir los bordes radiales de 2 y 3er dedos sobre una parte del macizo articular del lado contrario a la rotacin, de manera neutra o bien aumentando o corrigiendo la incidencia rotatoria en el momento del impulso manipulativo.

Slo un buen aprendizaje y un largo entrenamiento por parte del mdico de esta tcnica, har que a ste le llegue a resultar fcil el poder aplicar este gesto con correccin, ya que el impulso aplicado, aparte de mantener la direccin correcta (hacia el punto de apoyo en la camilla del hombro contrario), ha de ser preciso, de poca amplitud y de mucha velocidad, es decir muy rpido. Es muy importante que este impulso coincida con el gesto final del recorrido rotatorio, sin modificar la posicin alcanzada por la puesta en tensin en el ltimo momento, es decir sin volver un poco atrs antes del gesto manipulativo, evitando as las manipulaciones de rebote que tan peligrosas son y que tan acostumbrados estamos a ver en manos de mdicos o de terapeutas inexpertos, o lo que es peor, en manos de gentes atrevidas, imprudentes y....., por qu no decirlo....., irresponsables.

4) Tcnicas en lateroflexin Las tcnicas en lateroflexin pura, de entrada no son muy aconsejables, a excepcin de que se trate de una indicacin muy precisa (bloqueos cervicales en inclinacin lateral dolorosa), cuya normalizacin no admita las tcnicas de rotacin o de rotacin combinada. Pero es que adems exigen una pericia casi inusual en el mdico que decide hacer tal tratamiento, por ser tcnicas de difcil ejecucin y no exentas de peligros. De hecho, en los tratados consultados para esta revisin monogrfica, apenas se hace referencia a las mismas. La suerte de haber podido contar con las enseanzas directas de los Profesores Robert Maigne, Alain Gourjon, Georges Berlinson y Bruno Rime, de la escuela Francesa y de los Profesores James Cyriax, S. Hernndez Conesa y Henrique Martins da Cunha en la vertiente sajona de la Medicina Ortopdica (los tres ltimos ya fallecidos), me permitir poder exponer aqu algunas de estas tcnicas, en cuya ejecucin recomiendo ms prudencia que entusiasmo. El bloqueo cervical con inclinacin lateral, como patologa dolorosa menor y por tanto susceptible de ser tratada por tcnicas manuales, es casi siempre de carcter postraumtico y presenta dos mecanismos de produccin: El latigazo cervical lateral, secundario a colisiones de incidencia lateral en accidentes de circulacin. Las lesiones deportivas por volteo corporal y desplazaminto lateral, con cada de cabeza o de cabeza y hombro a la vez, tan frecuentes en el rugby, el ftbol americano o en el catch (variante de exhibicin de la lucha libre americana) y ms raras en otros deportes. En ambos casos es fcil que en un segmento vertebral sometido a una hiperflexin lateral, se produzca una impactacin del reborde lateral inferior del cuerpo de la vrtebra superior sobre el ngulo interno de la apfisis unciforme de la vrtebra inferior, con el consiguiente bloqueo doloroso de la zona. Esta impactacin se mantiene in situ por la contractura muscular lateral de defensa que se encarga de evitar el movimiento, siempre doloroso, de la zona daada. Cuando esta contractura de defensa dura ms de lo debido, como deca Sturniolo, acaba convirtindose en una contractura de ofensa, que perpeta la situacin disfuncional mientras no se vuelva a dar libertad a dichas superficies
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impactadas, as como toda la sintomatologa metamrica, segmentaria y a distancia derivadas de la misma. Las imgenes radiogrficas pueden mostrar slo una moderada angulacin lateral del raquis, en la proyeccin anteroposterior, localizada generalmente en alguno de los tres segmentos del raquis cervical medio del que ahora nos ocupamos, o tambin rectificacin de la lordosis, pero como en el resto de situaciones DDIM, no dan ms informacin, y lo mismo suele ocurrir con la TAC o la RMN, que en el mejor de los casos muestra imgenes de edema seo en reas de pequea extensin contiguas a las zonas angulares de los cuerpos vertebrales en el lado de la disfuncin, pasado algn tiempo del traumatismo. Mientras tanto el dolor es intenso y pertinaz; y la postura de lateroflexin dolorosa del paciente no mejora a pesar del reposo, de la ortesis de descarga y de la medicacin administrada. Estos tratamientos han ido seguidos a veces de perodos de rehabilitacin que siempre han quedado cortos, al tener que suspenderse las sesiones por la persistencia o incluso por el aumento del dolor. Por ello no es raro que estos pacientes, en la bsqueda de solucin a los dolores que les atormentan y que nadie se explica, acaben recurriendo a la ayuda de terapias manuales de la ms diversa ndole, algunas de ellas poco recomendables. Lo importante en estos casos es eliminar la hiperpresin instaurada y mantenida en el ngulo de la articulacin uncovertebral. Para ello comenzamos abordando la situacin con tratamiento de partes blandas: Masaje antilgico y relajante de la zona y maniobras sencillas de movilizacin pasiva en las que, si son bien aceptadas por el paciente, habr que insistir hasta que l pueda participar activamente en las mismas. Cuando esto no ocurre o cuando ni siquiera este tratamiento suave es tolerado por el paciente y, a la exploracin, no observamos signos inflamatorios ni flogticos en la zona posterior y lateral del cuello, lo mejor es recurrir a la manipulacin. En el tratamiento manipulativo hay que ensayar de entrada las maniobras de rotacin pura o asociadas a traccin, lo que en la mayora de casos es suficiente para conseguir la desimpactacin.

Estas maniobras deben realizarse con la mayor delicadeza, siempre en el sentido del no dolor y sin forzar topes, aunque stos sean de tipo elstico. Y si la sensacin de este tope se acompaa de dolor, es motivo suficiente para abandonar esta tcnica y recurrir a la tcnica en lateroflexin pura. Para ello, partiendo de la posicin de bloqueo en inclinacin lateral dolorosa y teniendo en cuenta la dificultad en este caso de alcanzar la posicin neutra (la flexin contralateral, ni soarla), procedemos, con los escasos mrgenes de movilidad posible, a practicar el test de postura premanipulativo.

Si no hay fenmeno de nistagmo ni otro impedimento, como el escaso movimiento pasivo libre en sentido lateral se encuentra precisamente en el lado del bloqueo, partimos de tal posicionamiento para efectuar la puesta en tensin de manera que sta sea lo ms cmoda e indolora para el paciente, combinando en la maniobra lateroflexin y traccin. Para ello acentuaremos progresivamente la lateroflexin, controlando en todo momento con nuestros dedos los cambios posicionales del segmento bloqueado durante la maniobra hasta alcanzar la puesta a punto. La manipulacin se logra con un ligero y rpido aumento de la flexin lateral, mientras la mano que hace de tope efecta un rpido empuje transversal hacia el lado contrario sobre el macizo articular de la vrtebra limitante superior del segmento manipulado. Con ello se logra decoaptar el borde inferior de dicha vrtebra del ngulo uncovertebral de la vrtebra inferior, aprecindose generalmente en ese momento un suave crujido articular.
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Puesta en tensin

Manipulacin

Finalizada la maniobra con xito, es posible no slo recuperar el posicionamiento neutro del cuello, sino tambin la flexin hacia el otro lado, tal como muestran las fotos, que en este caso proceden de la prctica clnica real y que corresponden a una paciente con un bloqueo en inclinacin lateral dolorosa izquierda C4-C5, secundario a un traumatismo tpico por cada desde un caballo.

5) Tcnica con lateroflexin asociada La introduccin del parmetro de lateroflexin puede hacerse sobre las maniobras en rotacin pura, sin cambiar la mecnica de la manipulacin inicial (aunque s cambia la incidencia) y facilitando el gesto final.
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Pero si este nuevo parmetro se asocia a una tcnica en rotacin-flexin o en rotacin-extensin, hay que tener en cuenta que la introduccin de un tercer parmetro puede invertir el sentido de la manipulacin, convirtiendo un mecanismo divergente en el lado disfuncional en uno convergente que, en el mejor de los casos, no producira ningn beneficio y en el peor de ellos podra empeorar la disfuncin existente. Por ello, cuando nos vemos obligados a introducir el tercer parmetro en una manipulacin combinada, siempre habr que aadir un grado determinado de traccin que, manteniendo la direccionalidad correcta, evite el fenmeno de la inversin del sentido de la manipulacin, pues sta se genera a partir del apoyo provocado en las articulares del lado de la angulacin, sea ste el funcional o el disfuncional. Esto, con la presa bimanual en cuna es muy difcil de lograr, ya que con ella resulta difcil mantener la traccin y el buen posicionamiento a la vez y ello nos obliga a modificar el mecanismo de presa y recurrir a la presa combinada de mentn, entrando con ello en las manipulaciones del grupo siguiente.

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