Desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na ateno bsica:

aportes para a implementao de aes

Marcelo Dalla Vecchia1 Sueli Terezinha Ferreira Martins2

VECCHIA, M.D.; MARTINS, S.T.F De-institutionalization of care for people with mental . disorders within primary healthcare settings: contributions towards implementation of actions. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.13, n.28, p.151-64, jan./mar. 2009. This paper starts from current interest in linkages between mental healthcare and primary care. After a brief historical and conceptual synthesis of this field, operational issues relating to deinstitutionalization of care for people with mental disorders within primary healthcare settings are discussed. From analysis of some studies and experiences, the fundamental components for advancing in this direction are then highlighted: (1) development of communication processes that aim towards enhancing professional skills; (2) overcoming of the centralization around actions restricted to traditional settings; (3) maintenance of continual questioning regarding the risk of psychiatrization of mental healthcare; (4) overcoming of conceptions that place blame on family groups; and (5) investment in training for primary healthcare teams for the multiple dimensions of mental healthcare. Thus, some possible paths and directions for designing mental healthcare actions within primary care from a perspective away from the loony bin approach are pointed out. Parte-se do interesse dispensado contemporaneamente s articulaes entre sade mental e ateno bsica. Aps uma breve sntese histrica e conceitual neste campo, discutem-se aspectos operativos da desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na ateno bsica. Com a anlise de alguns estudos e experincias so destacados, a seguir, componentes fundamentais para avanar neste sentido: (1) desenvolver processos de comunicao que visem ampliar a legibilidade profissional, (2) superar a centralizao em aes restritas aos enquadres tradicionais, (3) manter questionamento permanente com relao ao risco de psiquiatrizao do cuidado em sade mental, (4) superar concepes culpabilizantes do grupo familiar, e (5) investir na formao das equipes de ateno bsica para as mltiplas dimenses do cuidado em sade mental. Apontam-se, desta forma, alguns caminhos e direes possveis para o desenho de aes de sade mental na ateno bsica que tenham, no horizonte, a perspectiva antimanicomial.

Key words: Primary care. Psychiatric reform. Anti-loony bin movement. Family health. Mental health.

Palavras-chave: Ateno bsica. Reforma psiquitrica. Luta antimanicomial. Sade da familia. Sade mental.

Psiclogo. Universidade Federal de So Joo del-Rei, Campus Centro-Oeste Dona Lindu. Rua Sebastio Gonalves Coelho, 400, Chanadour, Divinpolis, MG, Brasil. 35.501-296 mdvecchia@yahoo.com.br 2 Psicloga. Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria, FMB/Unesp.
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Introduo
Contemporaneamente, vem sendo concedida relevante ateno, no mbito das polticas pblicas de sade brasileiras, no interior do Sistema nico de Sade (SUS), para a articulao entre: (1) servios que dispensam cuidados a pessoas com transtornos mentais substitutivos ao hospital psiquitrico no interior dos quais se busca espao para implementar processos de transformao no sentido da superao da lgica manicomial (centros de ateno integral sade, centros regionais de sade mental, centros de ateno psicossocial, centros de convivncia, servios residenciais teraputicos etc.) e (2) a ampla rede assistencial de ateno bsica, cujas aes estruturam-se em unidades bsicas de sade (UBS), com ou sem equipes de sade da famlia, e que tambm vm enfrentando um processo de reorganizao na direo da Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Entende-se que h uma dimenso frtil, produtiva na referida articulao, sendo demarcados, por um lado, os princpios da reforma psiquitrica brasileira e, por outro, os princpios do movimento da reforma sanitria. Do ponto de vista conceitual, a ESF atualmente adotada como estratgia privilegiada para a reorganizao da ateno bsica em sade, reafirmando os princpios do SUS (Brasil, 2006). Imediatamente, ressoam os seguintes princpios nas propostas de desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas com transtornos mentais: ateno sade em equipe multiprofissional, integralidade (das profissionalidades, das disciplinaridades e do cuidado), responsabilidade da equipe vinculada a um territrio de base comunitria, intersetorialidade e integrao em rede do nvel primrio ao especializado com enfoque interinstitucional (Nunes, Juc, Valentim, 2007). Vale ressaltar, porm, que a materializao destes princpios se apresenta sob um aspecto objetivo, operacional, requerendo uma anlise a respeito da medida em que esta articulao favorece, potencializa ou amplia a reorganizao do processo de trabalho das equipes de ateno bsica na produo de cuidado antimanicomial. Ainda que no seja este o objetivo deste trabalho, pesquisas e relatos de experincia vm mostrando que, dentre outros efeitos, investir nesta reorganizao amplia a resolubilidade da ateno (Franco, Bueno, Mehry, 1999), favorece a integralidade do cuidado (Albuquerque, Stotz, 1999) e autoriza o estabelecimento de relaes entre acolhimento e processo de trabalho em sade (Schimith, Lima, 2004). O dado de que o alcance da ESF tem se mostrado restrito em regies metropolitanas (meta de cobertura de at 30% da populao) sugere que processos de reorganizao da ateno bsica no devam ser atrelados isoladamente implementao da ESF , especialmente nestas regies (Vianna, Fausto, 2005, apud Pedrosa, Pereira, 2007). Em relatrio de gesto do perodo de 2003 a 2006, da Coordenao Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade, fica evidente o esforo que vem sendo empreendido no sentido de no reduzir a reforma psiquitrica desospitalizao, colocando em pauta aes na ateno bsica como componente fundamental da desinstitucionalizao do cuidado a pessoas com transtornos mentais, nos ltimos anos. Neste perodo, a estratgia de implementao de equipes matriciais de referncia em sade mental tem sido articulada e ampliada junto aos gestores municipais (Brasil, 2007). Este processo culminou na edio da Portaria 154/2008, a partir da qual ficam criados os Ncleos de Apoio em Sade da Famlia (NASF), incluindo a recomendao expressa de que os NASF contem com, pelo menos, um profissional de sade mental encarregado de fazer apoio matricial (Brasil, 2008). importante indicar que o destaque que vem sendo dado mais recentemente a esta articulao no implica que a questo seja propriamente inovadora (Dimenstein, 1998; Martins, 1993; Silva, 1988). Internacionalmente, relatrio da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) destaca que muitas vezes os profissionais de ateno primria de sade vem (mas nem sempre reconhecem) angstia emocional, e que o reconhecimento e manejo precoce de transtornos mentais podem reduzir a institucionalizao e melhorar a sade mental dos usurios (OMS/OPAS, 2001, p.90). O destaque dado, aqui, questo da formao dos profissionais de sade atuantes na ateno bsica, bem como da promoo e preveno da sade mental indica, porm, que h muitos desafios neste campo, os quais exigem esforos de diversas ordens, dentre os quais: a reflexo a respeito das possibilidades e limites concretos da articulao em questo. Focalizando o processo da reforma psiquitrica brasileira, o presente trabalho prope estabelecer componentes fundamentais para a implementao de aes de cuidado a pessoas com transtornos
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mentais na ateno bsica, por meio da anlise de algumas experincias que expressam esta articulao, considerando a complexa e relativamente difusa fronteira entre as aes de cuidado em sade mental desenvolvidas em servios substitutivos e as aes de ateno bsica. Indiretamente, por meio da discusso destes componentes, tambm so avaliados criticamente avanos e percalos histricos da reforma psiquitrica brasileira. De modo a perseguir o objeto de preocupao deste artigo, realizado o seguinte percurso: indicase, inicialmente, a importncia do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA) na demarcao de uma perspectiva de desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na ateno bsica, acenando positivamente para as possibilidades da articulao, no aspecto conceitual, dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e a reforma psiquitrica brasileira. Na sequncia, so apresentados e debatidos componentes considerados fundamentais para operacionalizar esta articulao no prprio processo de trabalho em sade, no cotidiano da organizao dos servios de ateno bsica, por meio da anlise dos principais aspectos de estudos e experincias que retratam propostas concretas de articulao entre aes de sade mental e aes de ateno bsica desenvolvidas no mbito do SUS. Finalmente, luz dos desafios histricos colocados para o avano da reforma psiquitrica brasileira, discute-se a propsito dos componentes elencados, buscando apontar caminhos e direes possveis para o desenho de polticas de ateno sade mental que tenham, no horizonte, a perspectiva antimanicomial, e que considerem a ateno bsica como uma de suas dimenses estruturantes. Desta forma, so levantadas questes, identificados problemas e feitos indicativos no sentido dos cuidados exigidos em termos da articulao sade mental/ateno bsica, apresentados aqui na forma de componentes. Foge do escopo deste trabalho analisar de que maneira as experincias analisadas impactaram (ou impactam, no que se refere quelas em curso) no processo de reforma no pas, o que se prope seja objeto de pesquisas empricas (avaliativas) futuras. Desta forma, sem a pretenso de esgotar todas as questes relacionadas ao tema, prioriza-se, no presente texto, o debate terico e conceitual, com vistas a sinalizar, a pesquisadores e formuladores de polticas pblicas, aspectos julgados relevantes para a implementao de aes de sade mental na ateno bsica.

Luta antimanicomial e ateno bsica: tecendo um percurso

A histria da ateno sade mental no Brasil marcada pela perspectiva asilar. No perodo da ditadura militar notvel a enorme expanso do nmero de leitos psiquitricos contratados com hospitais privados, a ponto de cerca de 90% do oramento do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) ser destinado contratao de tais leitos no ano de 1978 (Cesarino, 1989). A edio, pelo ento Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), do Manual de Servios de Assistncia Psiquitrica Ambulatorial em 1973 indicava a percepo dos gestores a respeito da necessidade de ampliar a ateno ambulatorial sade mental. Porm isso no representou mudanas prticas, na medida em que o INAMPS mantinha a poltica de contratao de leitos psiquitricos em hospitais privados para atender a populao assegurada, e um parque manicomial pblico para atender os no-assegurados (Rosa, 2003). Nos primeiros anos da dcada de 1980, no perodo da co-gesto entre Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp) elaborou um plano que veio a ser conhecido como Plano Conasp, destinado a estimular a descentralizao e ambulatorizao da assistncia sade, em geral, por meio das Aes Integradas de Sade (Mendes, 1994). No campo da sade mental, em particular, colocou-se a meta de se reduzirem em 30% as internaes psiquitricas, limitar-se o tempo mdio de internao de noventa para trinta dias, e de se expandirem em 50% as consultas ambulatoriais - o que ocorreu de forma localizada e, ainda assim, com reao do setor privado (Amarante, 1995). No que se refere s polticas de governo, observa-se, desta forma, que mesmo as tmidas iniciativas no sentido da reduo da hospitalizao provocavam reao dos donos dos manicmios, mesmo sem haver, sequer de longe, qualquer indicao da necessidade de um amplo processo de desconstruo do parque manicomial no sentido da implementao de servios substitutivos de ateno sade mental.
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A institucionalizao de um dispositivo legal que aponta claramente diretrizes para o desenvolvimento de aes de sade mental na ateno bsica se d somente no contexto que sucede a Lei Orgnica da Sade, por meio da Portaria 224/1992 (Brasil, 2004). Resgatando os princpios do SUS, a portaria define normas para a ateno em sade mental tanto em nvel ambulatorial (unidade bsica de sade, centro de sade, ambulatrio, ncleo e centro de ateno psicossocial) quanto em nvel hospitalar. Trata-se de um marco legal em termos das aes de sade mental na ateno bsica: o atendimento ambulatorial de demandas em sade mental tambm deveria ocorrer nas UBS, como responsabilidade de uma equipe multiprofissional, composta por profissionais especializados (mdico psiquiatra, psiclogo, assistente social) ou no (mdico generalista, enfermeira, auxiliares, outros agentes de sade). importante situar que, no perodo imediatamente anterior e posterior reabertura democrtica (incio da dcada de 1980), que se do as mais importantes inflexes no curso da reforma psiquitrica brasileira, consistindo em um momento de relevantes transformaes na ateno sade mental nos planos terico-assistencial, tcnico-assistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Parte destas transformaes incorporada s polticas de Estado, e este processo, conflitivo, entre as demandas do MNLA e as polticas de governo efetivamente adotadas, que veio a ser historicizado como a reforma psiquitrica brasileira (Luzio, LAbbate, 2006; Paulin, Turato, 2004; Tenrio, 2002; Yasui, 1999; Amarante, 1997, 1996, 1995; Resende, 1987). O MNLA, fundado no II Encontro Nacional de Trabalhadores de Sade Mental, realizado no ano de 1987, em Bauru/SP foi organizado a partir do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental, , agregando profissionais, estudantes, tcnicos, pessoas com transtornos mentais e seus familiares em torno das lutas polticas por condies dignas de trabalho e pelo direito de ateno sade mental, sob a consigna Por uma Sociedade sem Manicmios. O movimento passa a reivindicar que a denncia do manicmio consiste em ir alm de tornar pblica sua ineficcia em relao aos cuidados com o sujeito em sofrimento psquico to somente no plano tcnico-assistencial. A superao da mentalidade manicomial implica a defesa tanto da desospitalizao da populao cronificada, mantida em longa permanncia, quanto um processo de desinstitucionalizao, ao se adotar
A direo de uma interveno prtica que remonte a cadeia das determinaes normativas, das definies cientficas, das estruturas institucionais, atravs das quais a doena mental isto , o problema assumiu aquelas formas de existncia e de expresso. Por isso, a proposio da soluo reorienta de maneira global, complexa e concreta a ao teraputica como ao de transformao institucional. (Rotelli, Leonardis, Mauri, 2001, p.29 grifo no original)

Neste sentido, remete-se ao conjunto da sociedade um questionamento sobre um modo de produo e reproduo social que institui uma sociabilidade que fonte de sofrimento psquico, assentando-se na desigualdade. A busca de novas solues teraputicas no pode perder de vista que este sofrimento capturado para o interior da nosografia mdico-psiquitrica por meio da denominada doena mental. Assim, a reforma psiquitrica brasileira transcende os limites de uma preocupao restrita s polticas pblicas de sade, no esprito da prpria definio de sade consignada na Lei do SUS, ao acenar que, no campo do cuidado s pessoas com transtornos mentais, so requeridas intervenes interinstitucionais e intersetoriais (habitao, trabalho, esporte, cultura, lazer etc.). Isto posto, dentre algumas das mais importantes contribuies do MNLA para a reforma psiquitrica brasileira, destacam-se as seguintes: (1) a denncia da invisibilidade da loucura excluda e da identidade marginal da doena mental, (2) a indicao da necessidade de inveno de meios tcnicos que superem estratgias cerceadoras da liberdade, e (3) o questionamento da ordem social que produz a loucura. No que tange, porm, s convergncias que podem ser observadas no curso da trajetria brasileira da desinstitucionalizao do cuidado s pessoas com transtornos mentais e o campo da ateno bsica, h, pelo menos, outras trs questes que so relevantes: (a) a necessidade de reconhecimento institucionalmente legitimado (pelas polticas de sade) da dimenso da subjetividade na abordagem do
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processo sade-doena; (b) a necessidade de problematizao da implicao/compromisso dos tcnicos/ profissionais com a loucura (enquanto fenmeno) e com a excluso desta (enquanto processo), e (c) a avaliao crtica do lugar ocupado pela (e/ou delegado ) famlia no processo de cuidado a seus familiares com transtornos mentais. Com relao primeira questo, Amarante (1995) sublinha que, na trajetria sanitarista da reforma psiquitrica brasileira, a pressuposio de nveis estanques de complexidade tecnolgica da assistncia buscando a racionalizao do cuidado teve, como efeito, a captura da pessoa com transtornos mentais ao registro da doena, abstraindo a dimenso da subjetividade das necessidades de cuidado. A desconstruo/inveno de estratgias antimanicomiais passa, necessariamente, pelo reconhecimento de que, para alm de um doente, de um paciente, um sujeito portador de uma singular existnciasofrimento habita um territrio determinado, ao qual devem ser direcionados os esforos de cuidado. Neste sentido, em que a pessoa a ser tratada assume estatuto de agente do cuidado, tem sido possvel construir uma rede de novos servios: espaos de sociabilidade, de trocas, em que se enfatiza a produo de sade como produo de subjetividades (Costa-Rosa, Luzio, Yasui, 2003, p.32). importante notar que esta rede se constitui tendo, como base, precisamente o mesmo territrio em que atuam as equipes da ESF em que se realizam ao menos o que se preconiza: a adscrio da populao , nele residente, o diagnstico situacional, o enfoque interinstitucional e intersetorial do cuidado etc. A segunda questo, de certo modo relacionada com a primeira, indica a necessidade de se pr em pauta a tendncia de os operadores do cuidado em sade desautorizarem o sujeito com transtornos mentais. Desinstitucionalizar o cuidado consiste na suspenso da tendncia a um enquadramento nosogrfico imediato, para que a forma singular de desenvolvimento do processo sade-doena seja evidenciada e, ento, visualizada a possibilidade de se institurem determinadas prticas de cuidado (eventualmente, projetos teraputicos-pedaggicos). Simultaneamente e, na medida em que o territrio o ponto de partida da gesto do cuidado, a comunidade (familiares, vizinhana, correligionrios etc.) tambm se inclui nesse questionamento, e pode contribuir na desinstitucionalizao (Niccio, 2001). Neste sentido, vale registrar que a ESF se favorece da incluso do profissional agente comunitrio de sade para ampliar sua escuta e acolhimento, bem como os vnculos produzidos, portanto, com a populao atendida, o que no isenta os demais profissionais da equipe de construir coletivamente estratgias para esta ampliao. Finalmente, a terceira questo aponta que o surgimento dos familiares de pessoas com transtornos mentais, como sujeito coletivo no processo de reforma psiquitrica, fundamentalmente a partir dos anos 90, permitiu a ressignificao do papel desempenhado pelos familiares no cuidado em sade mental. Se, na perspectiva asilar, a famlia era afastada do tratamento por entender-se que as relaes familiares poderiam ser patognicas, Rosa (2003) aponta que o recrudescimento das polticas neoliberais vem impelindo famlia encargos no cuidado. Conforme a autora, h cinco principais direes atribudas famlia neste perodo: como recurso no tratamento; como lugar de convivncia; como sofredora e demandante de suporte no cuidado com o familiar com transtornos mentais; como sujeito coletivo atuante nos movimentos de reivindicao por direitos de ateno sade mental, e, por fim, como provedora, continuamente ou eventualmente, de cuidado para o familiar. Evidentemente, a ESF ao , considerar a famlia como uma unidade de cuidado, tem o desafio de manter no horizonte tais questes, no que se refere, inclusive, ao cuidado de pessoas com transtornos mentais. Alm disso, a permeabilidade da ateno bsica participao popular tem a potencialidade de ampliar, na equipe, a capacidade de escuta e acolhimento o que remete indiretamente segunda questo elencada acima bem como de viabilizar o investimento na organizao de grupos de tcnicos/profissionais da prpria equipe, assim como de usurios e familiares interessados em debater os desafios colocados para a luta antimanicomial (Lchmann, Rodrigues, 2007). Quais seriam, porm, os componentes fundamentais da articulao ateno bsica/sade mental, levando-se em conta estudos e experincias que apontam possibilidades na desinstitucionalizao do cuidado a pessoas com transtornos mentais na ateno bsica? Em outras palavras, tomando a desinstitucionalizao como noo-guia, em que medida estudos e experincias municipais e locorregionais, que investem nesta articulao, fornecem indicativos para a implementao de aes de cuidado a estas pessoas na ateno bsica?
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Componentes fundamentais da articulao ateno bsica/sade mental

Em linhas bastante gerais, a ESF se estrutura tendo como base uma equipe multiprofissional que atua a partir da adscrio e territorializao da populao atendida, possibilitando continuidade da ateno e a constituio de vnculos no processo de cuidado sade. Como indicado anteriormente, trata-se da principal estratgia adotada atualmente pelo Ministrio da Sade para investir na reorganizao do processo de trabalho na ateno bsica, bem como do modelo assistencial em seu conjunto, buscando superar, na linha dos princpios doutrinrios e organizativos do SUS, problemas histricos da ateno sade no Brasil, tais quais o acesso e a integralidade. Apenas a ttulo de ilustrao, o Ministrio da Sade informa, em seu site, que a cobertura das equipes de sade da famlia aumentou de 35,7% no ano de 2003 para 46,6% no ano de 2007. A reorganizao da ateno bsica fortemente influenciada por inovaes e mudanas no desempenho da gesto local e da relativa autonomia dos municpios em termos de implementao de atividades e programas de sade pblica (Bodstein, 2002, p.411). Com efeito, a diretriz da descentralizao e hierarquizao das aes e servios de sade consignada no SUS confere, dimenso locorregional, um espao privilegiado para a anlise de experincias cuja implementao reflete a incorporao das estratgias substitutivas de cuidado s pessoas com transtornos mentais rede de ateno bsica (Brasil, 2007). Verifica-se a publicao de um nmero relevante de trabalhos que se preocupam com questes da ateno sade mental na ateno bsica, abordando mltiplos aspectos desta inter-relao. Desde o aspecto operativo da articulao enfatizada no presente trabalho, destacam-se os seguintes enquanto componentes fundamentais apresentados nos estudos e relatos de experincia analisados: (1) desenvolver processos de comunicao que se destinem a ampliar a legibilidade profissional, ou seja, a capacidade de tornar acessvel, aos outros profissionais, as especificidades de seu ncleo, socializando saberes e prticas (Iribarry, 2003) entre generalistas e especialistas em sade mental; (2) superar a centralizao em aes restritas aos enquadres tradicionais aos quais recorrem os profissionais do campo da sade mental; (3) manter questionamento permanente em relao ao risco de psiquiatrizao do cuidado em sade mental; (4) superar concepes culpabilizantes do grupo familiar, tais como famlia desestruturada, e (5) investir na formao das equipes de ateno bsica para as mltiplas dimenses do cuidado em sade mental. O primeiro componente aponta para a necessidade de maior legibilidade entre generalistas da ateno bsica e especialistas em sade mental. Para alm, propriamente, das disputas corporativas, h uma via de mo dupla requerida na articulao das aes entre estes operadores do cuidado: por parte dos primeiros, especialmente em equipes-agrupamento (Peduzzi, 2001), a nfase biomdica no substrato anatomofisiopatolgico do processo de adoecer produz uma abstrao da dimenso da subjetividade no processo sade-doena, cuja ateno requer estratgias para as quais muitos profissionais no esto e/ou no se sentem preparados para adotar. Por parte dos segundos, encontra-se uma tendncia a se aferrar ao ncleo especfico de sua competncia profissional, reforada por um pr-julgamento de que a complexidade dos cuidados sade mental no autoriza o generalista a desenvolver quaisquer aes eficazes neste campo. Experincias tm mostrado alternativas interessantes: agentes comunitrios de sade (ACS) sendo capacitados para o acolhimento de demandas em sade mental, profissionais dos centros de ateno psicossocial (CAPS) desenvolvendo atividades de discusso de casos em UBS ou unidades de sade da famlia (USF), e equipes (de ateno bsica e de sade mental) se corresponsabilizando pelo cuidado nas estratgias de matriciamento (Barban, Oliveira, 2007; Tfoli, Fortes, 2007; Silveira, 2003; Lancetti, 2000b; Pereira, Andrade, 2000; Sampaio, Barroso, 2000). Com relao ao segundo componente, nota-se ainda consistir em um desafio, para muitos profissionais especialistas em sade mental, prescindirem do atendimento individual como estratgia privilegiada. Alguns profissionais mais flexveis (com relao ao enquadre das aes de cuidado) veem com certa reserva visitas domiciliares ou outras atividades no espao da comunidade, quanto s possibilidades de cuidado de pessoas com transtornos mentais. Situaes como violncia domstica

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(contra crianas, adolescentes, idosos), assistncia populao de rua e a complexa atuao diante de problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas, exigem, da atuao na ateno bsica, uma disponibilidade para atuar em espaos no protegidos. Intervenes que priorizam a articulao com a rede social de apoio da pessoa e da famlia e aes destinadas reduo de danos so emblemticas ao apresentar o potencial de aes extramuros (ou seja, centradas nas famlias e comunidade) na desinstitucionalizao dos cuidados de pessoas com transtornos mentais na ateno bsica (Alverga, Dimenstein, 2007; Nunes, Juc, Valentim, 2007; Souza et al., 2007; Lancetti, 2000b). O terceiro componente atenta para a necessidade de se manter um questionamento permanente em relao ao risco de psiquiatrizao do cuidado em sade mental, de modo a enfrentar, paralelamente s diversas dimenses da luta contra a lgica manicomial, o problema de dcadas de intenso recurso medicao (psicofarmacoterapia), muitas vezes enquanto estratgia exclusiva e isolada. Pesquisa domiciliar envolvendo as 107 maiores cidades brasileiras indica que um percentual de 3,3% da populao fez uso de benzodiazepnicos pelo menos uma vez na vida (Galdurz et al., 2005); e uma pesquisa, em que foram realizadas entrevistas com pessoas residentes em rea de atuao de duas equipes de sade da famlia do municpio de Natal, mostra que esta populao faz uso elevado e constante deste tipo de psicofrmaco (Dimenstein et al., 2005). Atividades permanentes de discusso de casos junto a profissionais de sade mental, por exemplo, so importantes contextos que favorecem discusso, reflexo e encaminhamento de estratgias de cuidado que considerem as mltiplas determinaes do processo sade-doena e apoiem a superao de um enquadre medicalizante no cuidado pessoa com transtornos mentais (Modesto, Santos, 2007; Coimbra et al., 2005; Vieira Filho, Nbrega, 2004; Lancetti, 2000a). O quarto componente refere-se necessidade de se superarem concepes culpabilizantes do grupo familiar, tais como a idia de famlia desestruturada, consistindo mais em uma questo histrica das polticas sociais voltadas famlia, no Brasil, do que referida propriamente aos vnculos diretos da famlia enquanto unidade de cuidado nas aes em sade mental (Vasconcelos, 1999). Com efeito, tais concepes implicam indiretamente o trabalho dos profissionais de sade mental. Defende-se a estratgia de que famlias com maiores dificuldades psicossociais devem ser atendidas mais prontamente (Lancetti, 2000b). Ao mesmo tempo, na abordagem do grupo familiar, quando h um bom vnculo constitudo, importante que se priorize o cuidado do(s) familiar(es) cujo enfrentamento tenha maior possibilidade de sucesso imediato, de modo que a famlia possa ganhar maior confiana na capacidade teraputica de atividades engendradas em corresponsabilidade entre a equipe e a famlia. Alm disso, vale atentar para que a abordagem de risco, bem como as abordagens sistmicas da famlia, no criem estigmatizaes no correspondentes com o dinamismo e complexidade da vida familiar (Dalla Vecchia, Martins, 2006; Ribeiro, 2004; Rosa, 2003; Melman, 2001). O quinto componente, finalmente, aponta para a importncia de se investir na formao das equipes de ateno bsica, considerando-se fundamentais polticas claras de formao em sade mental para os profissionais da Estratgia de Sade da Famlia. A Coordenao Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade vem indicando que a construo de processos de formao de equipes de sade mental e da ateno bsica deve ser prioridade na pauta de aes das polticas pblicas nessa rea (Brasil, 2007, 2003). Estudos tais quais o de Nunes, Juc e Valentim (2007) tm indicado que processos de formao em sade mental so ineficazes quando pontuais e pouco abrangentes. No obstante a complexidade inerente tarefa de se aliar formao bsica e continuada em sade mental, cabe s gestes municipais estruturarem tais programas, conformando um conjunto de atividades que recorram a: oficinas de sensibilizao, atividades modulares ou temticas de ensino, superviso externa, apoio tcnico via matriciamento etc., enquanto importantes aes para que se possa avanar na desinstitucionalizao dos cuidados de pessoas com transtornos mentais na ateno bsica (Martins, 2008; Bandeira, Freitas, Carvalho Filho, 2007; Maral, 2007; Souza et al., 2007; Dalla Vecchia, 2006; Souza, 2004; Brda, Augusto, 2001).

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Consideraes finais
A construo histrica de um movimento de reforma psiquitrica que se destina manuteno da pessoa com transtornos mentais no seu cotidiano, investindo-se em suas redes sociais e familiares, na medida em que se procura limitar tanto quanto possvel seu ingresso no circuito do hospital psiquitrico, vem trazendo transformaes na relao dos profissionais da sade mental com a demanda, e, concomitantemente, um questionamento a respeito da sua prpria prtica. Assim, a efetividade das aes estabelecidas para as equipes de Sade da Famlia, inclusive para que a ateno sade mental se incorpore nas prticas cotidianas, requer que o cuidado em sade se d a partir de uma noo ampliada de saberes clnicos e epidemiolgicos. Alves (2001, p.173) ressalta que, no campo da sade mental, alguns sanitaristas e especialistas ainda divergem quanto pertinncia e eficcia da ESF indicando que seu formato de organizao tende a reproduzir o tradicional modelo , mdico biolgico. Neste sentido, deve-se considerar que a composio fixa das equipes, em termos dos profissionais integrantes, pode ser um fator restritivo possibilidade de os gestores municipais alocarem, s equipes, os profissionais que seriam os mais adequados para a gesto do cuidado, em conformidade com o planejamento e os indicadores epidemiolgicos. Assim, em uma cadeia de cuidados progressivos de sade necessrio levar em conta a alta complexidade social e epidemiolgica do sofrimento vivenciado pela pessoa com transtornos mentais, tendo em vista uma abordagem integral do processo sade-doena. Schraiber e Mendes-Gonalves (2000), ratificando esta posio, afirmam que muitas das situaes cotidianas constituem casos instrumentalmente simples e que, por vezes, so patologicamente mais fceis, mas que nem por isso deixam de envolver uma grande complexidade assistencial (p.35). Dentre outras questes, tal complexidade refere-se contradio entre a hipertrofia da presso por produo de procedimentos, qual grande parte das equipes est exposta, em oposio necessidade de articulao da equipe para a produo de prticas que promovam a sade das pessoas atendidas, inclusive no campo da sade mental. A manuteno de espaos coletivos para o planejamento de aes e para a formao continuada que no raramente so secundarizados pelos gestores e, eventualmente, pela prpria equipe ocasio fundamental para a constituio de linhas de cuidado e pactuao de protocolos assistenciais. No cuidado s pessoas com transtornos mentais, esta atividade tambm se justifica, dado que os servios substitutivos ao hospital psiquitrico so dotados de grande (e intencional) diversidade, e a construo de tais linhas e protocolos a partir das equipes atuantes na ateno bsica um processo que exige investimento contnuo. essencial, tambm, promover a valorizao e qualificao da escuta do sofrimento psquico pelo ACS no territrio, dentre outras aes que invistam na constituio de vnculos, na ampliao da corresponsabilizao entre equipes de sade e famlia, bem como na capacidade de acolhimento das equipes de ateno bsica. No que se refere nfase na famlia e na comunidade e, portanto, no territrio como o lugar de interveno das equipes de ateno bsica, considera-se importante realizar um resgate das contribuies da Psicologia Social-Comunitria. Freitas (2002) aponta que a prtica profissional nesta rea requer a atuao junto a relaes que so travadas na esfera do cotidiano, eliminando-se estruturas reducionistas, psicologizantes e a-histricas sobre os processos psicossociais (p.76). Esta rea tem contribuies conceituais, e sobretudo metodolgicas, a fornecer para o avano da desinstitucionalizao do cuidado s pessoas com transtornos mentais na ateno bsica, por meio de estratgias tais quais: a pesquisa-ao, os estudos psicossociolgicos e as intervenes institucionalistas enquanto recursos que podem potencializar prticas substitutivas de cuidado em sade mental com foco no territrio. Com relao medicalizao da pessoa portadora de transtornos mentais, Alves e Guljor (2003) sublinham que
As questes do sofrimento mental precisam ser detectadas por toda rede de servios, mesmo na ateno primria, na rede bsica, no sendo necessrio o especialista para reconhec-las. No entanto, no se pode ter para esse grupo de problemas uma perspectiva simplista, ou

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seja, resumir as dificuldades da vida cotidiana a um conflito psicolgico. Essa simplificao grosseira, em determinadas circunstncias, nas dcadas de 60 e 70, foi denominada psicologizao dos problemas sociais. importante que a questo da subjetividade seja do conhecimento dos profissionais de sade, mas que no se banalizem os instrumentos de interveno do campo da sade mental, transformando-os em pretensos anestsicos sociais. (p.225-6)

Em adio, necessrio ter claro que uma interveno qualificada de cuidado em sade mental, pelas equipes atuantes na ateno bsica, e um processo racional de desospitalizao da populao submetida ao asilamento psiquitrico no podem permitir que recaiam, sobre a famlia, encargos tais que produzam uma condio de desassistncia, mantendo-se em foco a necessidade de refgio da pessoa com transtornos mentais em momentos mais pontuais de crise. At mesmo porque, neste caso, a condio de desassistncia psiquitrica passa a se constituir em uma fonte de presso sobre as prprias equipes de sade da famlia, ao passo que estas se encontram em relao direta e cotidiana com as famlias e seus familiares com transtornos mentais. So, porm, imensos os desafios vinculados ao estabelecimento de programas de ateno sade mental ligados ateno bsica: necessidade de priorizao deste tipo de programa pela gesto em todos os nveis, e sua prpria continuidade; disponibilidade de profissionais que aceitem atuar em reas de favelizao com uma perspectiva antimanicomial (Lancetti, 2000b), bem como o levantamento de prioridades a partir de demandas locais (no seguindo um modelo genrico); a disponibilidade de um arranjo de servios, sua adequao cultural conforme a comunidade atendida, e o investimento dos recursos em sistemas de cuidado, e no nos indivduos (Cohen, 2001). O trabalho de desconstruo do manicmio e da cultura manicomial envolve polticas sociais de conjunto, implicando o reconhecimento da necessidade de: moradias substitutivas e assistidas para exinternos psiquitricos; espaos de trabalho protegido (mas no tutelado); insero em atividades culturais e de lazer etc. Vale ressaltar, ainda, os limites estruturais de iniciativas reformistas que no ponham em pauta um projeto societrio, e indiquem claramente o que se compreende com a expresso incluso social. Neste sentido evoca-se, por oportuna, uma ponderao de Campos (2007, p.1873): Se o SUS dependeu do movimento sanitrio para constituir-se, pode-se constar hoje que, tanto a opinio pblica, quanto os governantes e, at mesmo, mdia e a intelectualidade no se deram conta da filiao do SUS tradio de polticas pblicas de carter socialista. Busca-se, com o presente trabalho, oferecer algumas pistas e indicaes para se subsidiar o tracejado de caminhos possveis diante da necessidade de se avanar nos tortuosos (porm instigantes) percursos da reforma psiquitrica brasileira, por meio da constituio de aes vinculadas ao campo da ateno bsica, espao demandante de transformaes de saberes e prticas.

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Colaboradores Os autores Marcelo Dalla Vecchia e Sueli Terezinha Ferreira Martins participaram, igualmente, de todas as etapas de elaborao do artigo. Referncias
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VECCHIA, M.D.; MARTINS, S.T.F Aportes para la implementacin de acciones ajenas a . la institucin en los cuidados a personas con transtornos mentales en atencin bsica. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.13, n.28, p.151-64, jan./mar. 2009. Se parte del inters dispensado contemporneamente a las articulaciones entre salud mental y atencin bsica. Tras breve sntesis histrica y conceptual en este campo, se discuten aspectos operativos de los cuidados con los transtornos mentales en la atencin bsica fuera la institucin. Con el anlisis de algunos estudios y experiencias se destacan componentes fundamentales para avanzar en este sentido: (1) desarrollar procesos de comunicacin para ampliar la legibilidad profesional, (2) superar la centralizacin en acciones restringidas a los encuadres tradicionales, (3) mantener cuestionamiento permanente con relacin al riesgo del cuidado psiquitrico en salud mental, (4) superar concepciones de culpabilidad del grupo familiar y (5) invertir el la formacin de los equipos de atencin bsica para las mltiples dimensiones del cuidado en salud mental. De esta manera se apuntan algunos caminos y direcciones posibles para el diseo de acciones de salud mental en la atencin bsica que tengan en el horizonte la perspectiva anti-manicomio.

Palabras clave: Atencin bsica. Reforma psiquitrica. Lucha anti-manicomio. Salud de la familia. Salud mental.
Recebido em 09/02/08. Aprovado em 23/06/08.

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