Nunes RB et al.

Propedutica radiolgica do impacto femoroacetabular ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE

Propedutica radiolgica do impacto femoroacetabular em tempos de tomografia computadorizada e ressonncia magntica: o que o radiologista precisa saber*
Radiological propedeutics of femoroacetabular impingement in times of computed tomography and magnetic resonance imaging: what a radiologist needs to know Rafael Borges Nunes1, Denise Tokechi Amaral2, Valesca Sarkis de Oliveira3

Resumo Aps breve descrio dos tipos de impacto femoroacetabular, este trabalho demonstra o protocolo de radiologia convencional, tomografia computadorizada e ressonncia magntica para os casos de impacto, desenvolvido nos ltimos oito anos em parceria com servios de referncia em ortopedia. Demonstra-se a propedutica radiolgica bsica de cada mtodo, revisando os aspectos mais relevantes na avaliao do quadril. Unitermos: Impacto femoroacetabular; Radiologia convencional; Tomografia computadorizada; Imagem por ressonncia magntica; Propedutica radiolgica. Abstract Following a brief description of the types of femoroacetabular impingement, the present article describes the protocol of conventional radiology, computed tomography e magnetic resonance imaging for cases of impingement, developed over the last eight years in a partnership with reference orthopedic institutions. Basic radiological propedeutics is described for each of the methods, reviewing the most relevant findings in the assessment of the hip. Keywords: Femoroacetabular impingement; Conventional radiology; Computed tomography; Magnetic resonance imaging; Radiological propedeutics.
Nunes RB, Amaral DT, Oliveira VS. Propedutica radiolgica do impacto femoroacetabular em tempos de tomografia computadorizada e ressonncia magntica: o que o radiologista precisa saber. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago;44(4):249255.

INTRODUO O quadril uma articulao complexa do ponto de vista biomecnico e est sujeito a estresse constante decorrente do suporte de peso corporal. Pode ser acometido por afeces congnitas, degenerativas, inflamatrias, traumticas e neoplsicas, sendo o procedimento cirrgico, em muitas situaes, includo na teraputica(1).

* Trabalho realizado na Med Imagem Diagnsticos por Imagem, Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. , 1. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR), Fellowship da rea de Musculoesqueltico da Med Imagem Diagnsticos por Imagem, Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. , 2. Doutora, Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR), Radiologista da rea de Musculoesqueltico da Med Imagem Diagnsticos por Imagem, Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP , Brasil. 3. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR), Radiologista da rea de Musculoesqueltico da Med Imagem Diagnsticos por Imagem, Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. , Endereo para correspondncia: Dr. Rafael Borges Nunes. Rua Jos Getlio, 192, ap. 303, Liberdade. So Paulo, SP Brasil, , 01509-000. E-mail: rafaufpa@yahoo.com.br Recebido para publicao em 15/11/2010. Aceito, aps reviso, em 15/3/2011.

Nas ltimas dcadas, a avaliao por imagem dessa articulao apresentou notvel avano, principalmente com o advento da tomografia de multidetectores (TCMD) e da ressonncia magntica de alto campo (RM). O uso de reformaes multiplanares e 3D viabilizadas pela TCMD e a realizao de artrorressonncia magntica (artroRM) fornecem informaes importantes para o manejo das afeces do quadril, que no passado no faziam parte do cotidiano do radiologista. Alm disso, com o desenvolvimento dos procedimentos artroscpicos na ltima dcada, a avaliao por imagem dessa articulao passou por uma importante curva de aprendizado. Em tempos de aparelhos de ltima gerao, entretanto, a radiologia convencional permanece como pea fundamental, sendo o seu uso aliado aos demais mtodos de imagem um desafio para o radiologista. Nesse contexto, procuramos estabelecer um protocolo de avaliao por imagem do quadril, que tem sido resultado de trabalho conjunto com alguns servios de referncia em ortopedia nos ltimos oito anos.

CONCEITOS Impacto femoroacetabular A principal funo do lbio acetabular promover uma presso intra-articular negativa, que permite uma distribuio homognea do lquido intra-articular, aumentando a lubrificao fluida, prevenindo o contato direto das superfcies articulares e distribuindo a fora aplicada sobre a cartilagem hialina. A poro anterior e anterossuperior da juno condrolabral apresenta uma maior predisposio a leses labrais, podendo-se citar como causas possveis uma maior demanda mecnica e a hipovascularizao do lbio nessa regio. Com a rotura labral, haveria alterao da biomecnica do quadril, determinando eroses condrais(2) e iniciando o processo degenerativo articular. Dentre as causas de leso labral, destaca-se o impacto femoroacetabular (IFA), que pode ser dividido em dois tipos: pincer e cam. O primeiro decorrente do impacto repetitivo entre o lbio acetabular e a transio cabea/colo femoral nos casos

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0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

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de excesso de cobertura acetabular (retroverso acetabular e coxa profunda/protrusa), sendo o lbio a estrutura mais vulnervel da cadeia fisiopatolgica(3). Predomina na faixa etria dos 20 aos 40 anos, particularmente nas mulheres, ou em mulheres jovens no incio da atividade esportiva. Dentre as causas de protruso acetabular, podem-se citar, ainda: osteoporose, osteomalcia, osteognese imperfeita, artrite reumatoide, Paget, hipofosfatemia ou idioptica (pelve de Otto)(4). O tipo cam est relacionado perda da concavidade da transio cabea/colo femoral, que determina impacto na poro anterossuperior da cartilagem acetabular, com posterior eroso condral e destacamento do lbio adjacente. Esta perda de concavidade vista ainda nos casos de epifisilise da cabea femoral, sequela de Legg-Perthes e de fratura no colo femoral(4,5). Radiologia convencional As incidncias radiogrficas que podem ser utilizadas na propedutica do IFA so: a) radiografia de frente da bacia em ortostase e decbito dorsal; b) Lauenstein; c) Lequesne; d) Ducroquet; e) Cross table ou perfil de Arcelin; f) Dunn.

a) Radiografia de frente da bacia em ortostase e decbito dorsal O paciente posicionado em ortostase, com rotao interna dos ps (cerca de 15), sendo a radiografia centrada a 2 cm acima da snfise pbica(6). A rotao interna faz com que o trocanter maior no se sobreponha ao colo femoral. Os forames obturatrios e as asas dos ilacos devem estar simtricos(7) e o cccix alinhado com a snfise, distando no mximo 2,5 cm (Figura 1). Nesta incidncia avaliam-se: ngulo colodiafisrio; ngulo de cobertura acetabular; coxa profunda; retroverso acetabular; transio cabea/colo femoral. O ngulo colodiafisrio formado pela interseco das linhas traadas ao longo dos eixos do colo e da difise femoral (valor normal: entre 125 e 140; acima de 140, coxa valga; abaixo de 125, coxa vara). O ngulo de cobertura acetabular formado pela interseco de duas linhas a partir do centro da cabea femoral, uma delas perpendicular e outra tangenciando o rebordo acetabular (valor normal: entre 25 e 40; acima de 40, indica excesso de cobertura acetabular; entre 20 e 25, dficit de cobertura; abaixo de 20, acetbulo displsico) (Figura 2).

b) Incidncia de Lauenstein (posio de r) O paciente posicionado em decbito dorsal, em abduo e rotao externa mxima dos quadris, com a planta dos ps justaopostas, tendo como principal objetivo a avaliao da poro anterossuperior da cabea femoral, nos casos em que h suspeita de fraturas subcondrais ou osteonecrose(8) (Figura 3). c) Falso perfil de Lequesne O paciente colocado em ortostase, com o quadril de interesse junto ao chassis. A linha entre os ombros do paciente deve estar angulada a 65, e o p do lado a ser estudado deve estar paralelo em relao ao chassis. Para saber se a radiografia ficou bem posicionada, deve haver a distncia de uma cabea femoral entre as cabeas(7). Atravs dessa incidncia, pode-se avaliar o espao articular nos compartimentos anterior e posterior(6,7) (Figura 3). d) Incidncia de Ducroquet O paciente posicionado em decbito dorsal, com o quadril fletido a 90 e abduzido 45, e o raio central deve ser perpendicular raiz da coxa. Nessa incidncia, possvel avaliar a perda da concavidade da

Figura 1. Radiografia em anteroposterior, centrada 2 cm acima da snfise pbica, com rotao interna dos membros inferiores.

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Figura 2. A: Radiografia de frente da bacia. B: Em amarelo, ngulo de cobertura acetabular (A), e em vermelho (B), ngulo colodiafisrio. C: No quadril normal, o fundo do acetbulo (representado pela linha tracejada preta) no deve ultrapassar medialmente a linha isquitica (linha tracejada vermelha). D: Nos casos de coxa profunda, o fundo acetabular projeta-se medialmente linha ilioisquitica. E: No quadril normal, a linha amarela (traada sobre a borda anterior do acetbulo) projeta-se medialmente linha vermelha (borda posterior). F: Na retroverso acetabular existe o cruzamento das linhas, conhecido como sinal do oito ou crossing sign. G: Transio cabea-colo femoral de aspecto normal. H: Perda da concavidade habitual da transio cabea-colo femoral, encontrada nos casos de impacto do tipo cam.

Figura 3. Posicionamento (A) e incidncia de Lauenstein (B). Posicionamento (C) e incidncia de Lequesne (D).

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poro anterior da transio cabea/colo femoral nos casos de IFA do tipo cam (Figura 4). e) Incidncia cross table ou perfil cirrgico de Arcelin Paciente em decbito dorsal, com o membro inferior de interesse estendido e flexo mxima do contralateral, com distncia foco-filme de cerca de 1,2 m e com o raio horizontal angulado 45 ceflico, centrado na raiz da coxa(7). de fundamental importncia no estudo do impacto do tipo cam, para a avaliao da poro anterior da transio cabea/colo femoral, com o clculo do ngulo alfa nos casos duvidosos. Para o clculo do ngulo alfa: traa-se um crculo na cabea femoral; a partir do centro deste crculo, traam-se duas linhas, uma no sentido do eixo do colo femoral e outra at o ponto onde a cortical da poro anterior da transio cabea/colo perde o contato com o crculo (Figura 4) (valor normal: < 55)(6). f) Incidncia de Dunn A incidncia de Dunn uma variante da incidncia de Ducroquet, realizada com o paciente em ortostase, com o quadril fletido a 45 e abduzido a 20, sendo que o raio central deve ser perpendicular raiz da coxa (Figura 5). til na avaliao da poro anterossuperior da transio cabea/ colo femoral. Tomografia computadorizada As imagens de TC so obtidas em aparelhos de multidetectores, sendo aps reformadas em estaes de trabalho, com reconstrues multiplanares (coronal, sagital oblquo e axial). A reformao no plano sagital oblquo permite melhor avaliao da transio cabea/colo femoral (Figura 6). Nas reformaes 3D, faz-se a desarticulao do quadril, individualizando-se o fmur e o acetbulo separadamente, documentandoos com giros de 45. Isto fornece ao ortopedista uma percepo tridimensional das alteraes da articulao, facilitando o seu entendimento e permitindo um melhor planejamento pr-operatrio (Figura 6). Ressonncia magntica Consideraes tcnicas A RM o mtodo de escolha na avaliao dos msculos, tendes, ligamentos, l-

Figura 4. Posicionamento (A) e incidncia de Ducroquet (B). Posicionamento (C) e incidncia cross table (D), com demonstrao do ngulo alfa ().

Figura 5. Posicionamento (A) e incidncia radiogrfica de Dunn (B).

bio acetabular e cartilagem. Em nosso servio, as imagens so obtidas em aparelhos de 1,5 e 3 T, nas sequncias fast spin-echo (FSE) coronal T1, axial/coronal/sagital reto T2 e sagital oblquo DP com saturao de

gordura (planejamento no maior eixo do colo femoral a partir do scout no plano coronal) (Figura 7). Na nossa experincia, o sagital oblquo tem sido a melhor sequncia para avaliao de leses labrais.
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Figura 6. A: Reformaes multiplanares nos planos coronal, sagital oblquo e axial, respectivamente. B: Reformaes 3D antes e aps a desarticulao do quadril.

Figura 7. Posicionamento dos planos de corte de RM: axial (A), coronal (B), sagital reto (C) e sagital oblquo (D).

O algoritmo da avaliao por RM deve comear com o exame convencional, sendo reservada a artro-RM para casos duvidosos, em que haja dissociao clnico-radiolgica ou para prova teraputica na diferenciao da dor intra ou extra-articular. Na artro-RM, a puno da articulao orientada pela radioscopia, introduzindo a agulha a 90, orientando-se em direo ao quadrante superolateral da transio cabea/ colo femoral(8). Pode ser ainda realizada por ultrassonografia ou por TC. Utiliza-se soluo contendo meio de contraste iodado,
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anestsico (bupivacana/Marcana), gua destilada e meio de contraste paramagntico a 0,2 mmol/l (0,1 ml em 20 ml de soluo)(9). Sempre realizada a manobra de pesquisa de impacto, com flexo, aduo e rotao interna do quadril, antes e aps a injeo intra-articular. Caso haja melhora da dor aps a introduo do anestsico, h indcios de que esta de natureza intra-articular. Porm, se no houver melhora, no se afasta essa possibilidade(9). O protocolo da artro-RM consiste em sequncias FSE com saturao de gordura

(axial/coronal T1, axial/sagital reto T2 e sagital oblquo DP) e coronal T1 sem saturao. A saturao de gordura aumenta o contraste entre o gadolnio intra-articular e os tecidos moles adjacentes(10). PROPEDUTICA DE IMAGEM DAS LESES CONDRAIS E DO LBIO ACETABULAR O lbio acetabular normal caracteriza-se pelo seu formato triangular, apresentando baixo sinal em todas as sequncias(11).

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Eventualmente, pode ser observado um sulco labral, o qual se preenche pelo meio de contraste, no devendo ser confundido com rotura. Os sulcos labrais foram descritos em diversas localizaes, sendo mais prevalen-

tes nos quadrantes inferiores e posterossuperior(12,13) (Figura 8). Os sulcos nas pores posterossuperiores podem ser proeminentes e devem ser diferenciados das roturas labrais, sendo caracterizados por hipersinal em T2 ou interposio do meio con-

traste com contornos regulares, no transfixantes, e o lbio adjacente com morfologia preservada(12). As roturas labrais caracterizam-se pela interposio irregular do meio de contraste na interface condrolabral, transfixantes, podendo estar associadas a cistos intra ou perilabrais(11) (Figura 9). Apesar da delgada espessura da cartilagem de revestimento da articulao do quadril, de fundamental importncia a mensurao das leses condrais associadas s roturas do lbio(14), pois a tomada de conduta e o sucesso teraputico dependem da extenso do comprometimento condral (Figura 10). CONCLUSO A avaliao por imagem do quadril passou por muitas mudanas na ltima dcada, principalmente aps o advento dos procedimentos artroscpicos, devendo o radiologista estar familiarizado com a biomecnica e fisiopatologia do impacto femoroace-

Figura 8. Sulcos sublabrais anteroinferior (A) e posterossuperior (B).

Figura 9. A,B: Rotura na juno condrolabral, na poro anterossuperior do lbio acetabular (seta), preenchida pelo meio de contraste na artro-RM, plano sagital oblquo. C: Na artroscopia, o lbio encontrase desvitalizado, de colorao arroxeada, sendo transfixado pelo probe. D: Alteraes degenerativas no lbio acetabular, com fissuras na substncia e aspecto franjado artroscopia (E).

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Figura 10. A: Eroso condral focal e profunda com exposio ssea e formao de cisto subcondral no teto acetabular. B: Afilamento e irregularidade difusa da cartilagem de revestimento de ambos os componentes da articulao, com edema da medular ssea no acetbulo. C: Artrotomografia evidenciando eroso condral profunda na cabea femoral preenchida por contraste.

tabular e conhecer a propedutica por imagem dessa articulao. Agradecimento Ao Dr. Giancarlo Polesello, pelas imagens de artroscopia cedidas.
REFERNCIAS 1. Fishman EK, Magid D, Mandelbaum BR, et al. Multiplanar (MPR) imaging of the hip. Radiographics. 1986;6:754. 2. McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et al. The watershed labral lesion: its relationship to early arthritis of the hip. J Arthroplasty. 2001;16(8 Suppl 1):817. 3. Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. Treatment with periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:278 86.

4. Beall DP, Sweet CF, Martin HD, et al. Imaging findings of femoroacetabular impingement syndrome. Skeletal Radiol. 2005;34:691701. 5. Ito K, Leunig M, Ganz R. Histopathologic features of the acetabular labrum in femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2004; (429):26271. 6. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:154052. 7. Godefroy D, Chevrot A, Morvan G, et al. Les clichs simples du bassin. J Radiol. 2008;89:679 91. 8. Crim J, Morrison WB. Hip procedures. In: Crim J, Morrison WB, editors. Specialty imaging. Arthrography: principles and practice in radiology. 1st ed. Philadelphia, PA: Amirsys; 2009. p. 1303. 9. Fitzgerald RH Jr. Acetabular labrum tears. Diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res. 1995;(311):608.

10. Chan YS, Lien LC, Hsu HL, et al. Evaluating hip labral tears using magnetic resonance arthrography: a prospective study comparing hip arthroscopy and magnetic resonance arthrography diagnosis. Arthroscopy. 2005;21:1250. 11. Petersilge CA. From the RSNA Refresher Courses. Radiological Society of North America. Chronic adult hip pain: MR arthrography of the hip. Radiographics. 2000;20 Spec No:S43S52. 12. Studler U, Kalberer F, Leunig M, et al. MR arthrography of the hip: differentiation between an anterior sublabral recess as a normal variant and a labral tear. Radiology. 2008;249:94754. 13. Saddik D, Troupis J, Tirman P, et al. Prevalence and location of acetabular sublabral sulci at hip arthroscopy with retrospective MRI review. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:W50711. 14. Schmid MR, Ntzli HP, Zanetti M, et al. Cartilage lesions in the hip: diagnostic effectiveness of MR arthrography. Radiology. 2003;226:3826.

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