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QUIN EST LOCO, Y QUIN NO ? 1 Sobre el diagnstico diferencial en psicoanlisis Por Pierre Gilles Gueguen La expresin diagnstico diferencial en psicoanlisis puede parecer contradictoria o incluso un oxmoron, sin embargo no puede haber una prctica prudente del psicoanlisis sin que haya un minucioso diagnstico. Es cierto que el diagnstico diferencial nos lleva en principio a la psiquiatra y por lo tanto a la prctica mdica. Y tambin que el psicoanlisis no est orientado en forma primaria por objetivos teraputicos, lo que difiere de la psiquiatra. Pero en sus orgenes, la disciplina psiquitrica, de la que el psicoanlisis se separa gracias a la invencin de Freud, atrajo a los que compartieron con l la creencia en un modelo cientfico, racional y experimental de medicina (an cuando fueran laicos, como por ejemplo Ernst Kris). Hoy en da, algunos comentadores mal informados pueden mirar con desdn el ciego cientificismo de Freud, no queriendo reconocer que su insistencia en la racionalidad mantuvo al psicoanlisis alejado de la hermenutica (no fue el caso de Jung, que termin siendo utilizado para colaborar con los ideales del nazismo), de la religin y su posicin moralista. Freud tuvo que luchar, en ocasiones de modo muy duro y doloroso, para mantener esta orientacin. Races comunes: La locura de finales del siglo 19 y de principios del 20, tal como muchos historiadores y filsofos lo han testificado, fue progresivamente considerada una enfermedad y un asunto de salud, dando lugar a la creacin de una serie de tipologas basadas en la cuidadosa y sistemtica observacin de pacientes, tanto en cortos perodos de tiempo como con base en la historia longitudinal. Se trataba de una poca en la que haba muy pocas medicaciones que pudieran cambiar, alterar o mejorar el estado del paciente y la curacin era generalmente considerada como un efecto natural de la evolucin de la enfermedad. Ese era el state of the art cuando Freud comenz su prctica privada, hasta que descubri que hablar bajo ciertas circunstancias precisas, produca por s mismo efectos teraputicos, e invent el mtodo psicoanaltico.
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Presentacin hecha el 18 de Septiembre del 2010 en la Conversacin sobre Diagnstico Diferencial, del ICLONLS.

En ese tiempo, los psiquiatras trataban a gente que no buscaba ayuda pues que pensaban que sus males se deban a causas externas: a un Otro malo. Eran personas llevadas ante ellos contra su voluntad por los familiares, o por la polica. En tales casos el psiquiatra se vea enfrentado a tratar a la persona medicamente, con la idea de hacer un bien social o para proteger al entorno de la persona, o bien para proteger al paciente de sus propias tendencias autodestructivas. La psiquiatra de hoy an tiene que tomar decisiones de este tipo, o ejercer un rol de protector del pblico o tratar al paciente. Esto es parte de los deberes del psiquiatra, lo que tiene su propio valor y merece respeto. No hay que olvidar que los muros de los hospitales psiquitricos, tan duramente criticados en el ltimo cuarto del siglo 20, pueden tambin ofrecer un refugio, de acuerdo con la etimologa de la palabra asylum, que hoy puede resultar anticuada, pero que alguna vez fue entendida como refugio o albergue. Las clasificaciones desarrolladas antes de la invencin de los medicamentos neurolpticos ofrecen un marco que permite una mayor distincin de los trastornos mentales. Estn generalmente basadas en la observacin, y ofrecen poca comprensin de la etiologa de las causas de esas enfermedades y menos an en relacin a la biologa. Esto a pesar de que algunos psiquiatras, como Henry Ey2, trataron de construir un puente entre psiquiatra y neurologa. De hecho, la ciega creencia actual en el paradigma neurocientfico, tiende a forjar la ilusin de que esa brecha ha sido cerrada. Adems, algunos enfoques del psicoanlisis (representados por la IPA) han adoptado oficialmente ese delirio, lo que no lleva a otro lugar sino a arruinar la verdadera naturaleza del psicoanlisis3. A pesar de sus defectos, las tipologas clsicas, estaban fielmente basadas tanto en el fenmeno in situ como en el que se presenta en el tiempo, transcribindolos minuciosamente. Gracias a ciertos profesores de psiquiatra muy eruditos, muchas de estas clasificaciones permitieron que se construyera un amplio y a la vez sutil panorama de las enfermedades mentales. Tales reportes dependan estrechamente de la subjetividad de sus inventores y fueron tambin en algunos casos -referidos a un cuerpo de conocimiento nacional que se relacionaba con asuntos ms especficos. De tanto en tanto una voz nueva emerga contra la tipologa existente y promova una discusin que finalmente lograba imponer una nueva nocin clasificatoria. Ese fue el
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Henry Ey fue un psiquiatra francs cercano a Lacan, si bien Lacan estaba opuesto a su teora organo-dinmica. Ver Laurent, E., Lost in Cognition. Coleccin Diva. Buenos Aires, 2005.

caso de Clerambault, al que Lacan consideraba su nico maestro en psiquiatra, quien invent el concepto de automatismo mental. Otro ejemplo es el del psiquiatra alemn Krestchmer quien, basndose en algunos de los rasgos recogidos por Kraepelin sobre la paranoia, cre su propio sndrome al que llam paranoia sensitiva. En su trabajo, que se remonta a 1920 y que est basado en estudios de casos extensamente documentados, describe una forma moderada de paranoia donde el Otro malo no est tan fuertemente definido como en el delirio paranoico de persecucin kraepeliniano, sino que es algo insidioso y que corresponde ms bien a una sensacin de estar siendo observado constantemente. Con este planteamiento se uni a un grupo de psiquiatras de su poca que venan observando formas de lo que llamaban paranoia abortiva, en oposicin a la idea que tena Kraepelin de que todos los casos de paranoia, tarde o temprano habran de desarrollar un pleno estado persecutorio delirante. La psiquiatra evolucion durante largo tiempo a travs de este tipo de discusin entre eminentes y respetadas figuras de autoridad, que mientras construan sus clasificaciones tenan que demostrarle a otros clnicos que sus premisas y afirmaciones estaban bien fundamentadas y podan ser utilizadas para distinguir la conducta normal de la enferma o patolgica. Sin embargo esa frontera no era fcil de establecer y los especialistas con frecuencia estaban en desacuerdo. En esa Gran Conversacin de la psiquiatra, que daba mucho lugar a la ambigedad y a la interpretacin personal, Freud jug tambin su papel mientras impulsaba su teora psicoanaltica. Freud era muy versado en las teoras de Kraepelin4 entre otras5, por ello, las discusiones con Jung sobre Esquizofrenia y Paranoia, que fueron publicadas en su Correspondencia, son de extrema importancia para los clnicos de hoy6. Es tambin til mencionar su invencin de la categora de neurosis obsesiva, que hasta ese momento era desconocida. Freud evolucion en el uso de clasificaciones psiquitricas: mientras que al principio no haca una clara distincin entre neurosis y psicosis7 (hablaba de la neuropsicosis de defensa), poco tiempo despus haca una diferencia entre la psicosis y la neurosis. Cabe adems agregar que se mantuvo cauteloso en relacin al tratamiento de las psicosis con el mtodo psicoanaltico. Desde su origen, el psicoanlisis est

Freud estaba familiarizado con la Escuela Francesa despus que estudi con Charcot en Pars, pero su mayor referencia era la Escuela Alemana de psiquiatra. 5 De hecho, el Hombre de los lobos se haba entrevistado con el Maestro antes de ir a ver a Freud. 6 Ver por ejemplo la carta 22F Algunas opiniones tericas sobre Paranoia, 14-21 de Abril 1907, as como las cartas siguientes. 7 Freud, S. Las Neuropsicosis de Defensa. Obras Completas.Tomo I. Pag.169. Editorial Biblioteca Nueva. Madrid. 1973.

profundamente enraizado y enlazado con la psiquiatra. Como mencion anteriormente, el mismo Freud crea en los ideales cientficos de la psiquiatra en la medida en que era un racionalista opuesto a que el sufrimiento psquico fuera tratado por vas mgicas, religiosas o moralistas. Al mismo tiempo tom una fuerte y definitiva posicin en contra de incluir al psicoanlisis como parte de la medicina. En ese sentido luch contra la voluntad de muchos de sus colegas (en especial los estadounidenses), que queran restringir el derecho de la prctica del psicoanlisis a los mdicos. Esto, que fue cierto para Freud, vali tambin para Lacan quien fue atrado hacia el psicoanlisis y alejado de la psiquiatra por el inters especial que desarroll en relacin a un caso que fue bastante famoso en Francia en 1930 (Aim, la paciente sobre la que escribe en su tesis para graduarse de psiquiatra), y tambin en forma ms amplia, va su inters por el tema del deseo femenino8. Por supuesto que muchas teoras psiquitricas fueron utilizadas, y an se utilizan, con el propsito de proteger a los individuos y a su entorno, y ms ampliamente a la sociedad, de la violencia potencial de ciertas enfermedades clnicamente reconocidas. Este noble - y til propsito ha trado tambin muchos errores e injusticias debidos a un prejuicio segregativo en relacin a la locura, especialmente en pocas donde no existan las drogas psicotrpicas. Y donde cuestiones tanto moralistas como patrimoniales jugaron una parte nada inocente en las decisiones tomadas en relacin al confinamiento psiquitrico. En la segunda parte del siglo 20 se puso en boga el movimiento antipsiquitrico, que fue asociado en forma ampliamente utpica con ideales libertarios de una manera inconsciente y peligrosa, y que termin en algunos casos arruinando el sistema de salud de pases como Italia, por ejemplo. Al mismo tiempo, algunos, como Michel Foucault, hicieron eco a esas protestas con un mayor fundamento, demostrando la relacin entre el poder en general, y la creacin y aplicacin de normas. Su serie de conferencias sobre lo anormal ejemplifica, de modo muy convincente la relacin entre el estado de una sociedad dada y lo que es considerado estar dentro o fuera de los lmites de lo socialmente tolerado9. Esas normas fluctan y son parte de un movimiento en curso en todas las sociedades y pases (Ej.: derechos de los homosexuales y temas sociales liberales en Estados Unidos y Europa).
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Como menciona en su Introduccin a la edicin inglesa del Seminario XI: Lacan, J.; Autres Ecrits, Le Seuil, Pars 2001, pag. 571; y tal como fue desarrollado por Eric Laurent en un artculo reciente: Laurent, E., Lacan analysand. Hurly Burly # 3 pag. 143. 9 Foucault, M. Les anormaux. Le Seuil/Gallimard. Pars, 1999.

El psicoanlisis navega dentro de lo que Lacan llam el Discurso del Amo. Su tarea es subvertir ese discurso, no denunciarlo. Debera entonces excluir tanto la utopa anti psiquitrica como los contragolpes reaccionarios. El libro de los trastornos Y entonces lleg el DSM10. Esta clasificacin, que se ha apoderado e invadido la psiquiatra, para decirlo francamente, se basa en un intento de borrar la subjetividad en los diagnsticos, a fin de reducir las discrepancias entre los practicantes. Como resultado, los nmeros superaron el juicio personal, categoras basadas en los medicamentos, como depresin e hiperactividad, fueron creadas a fin de suprimir la influencia tanto del juicio del psiquiatra como de la subjetividad de los pacientes. Todo el mundo sabe de la pobreza de las escalas y los cuestionarios que con el tiempo han ido reemplazando las observaciones detalladas sobre la interaccin mdico-paciente. Eric Laurent11 seal los efectos de la propagacin generalizada de la evaluacin, de lo que la clasificacin DSM y sus pares son parte integrante: Esto lleva hacia un desvanecimiento de lo real de la enfermedad. En otras palabras, esto apunta a la muerte del lenguaje como un proceso en curso en el intercambio entre el paciente y el terapeuta. Una vez la muerte del lenguaje queda establecida, se hace entonces imposible decir nada sobre los fenmenos que quedan fuera de lo que se incluye en las escalas. En ltima instancia, esto prepara el camino hacia la destruccin del lazo social, as como del mutuo acuerdo y del sostn que ste implica. El sujeto es llevado a lo que Eric Laurent llama una posicin por defecto. El, o ella, no son ya alguien que sufre y que dirige una demanda a un especialista, en lugar de eso, l, o ella, se convierten en una falla en el orden del universo y por lo tanto en desadaptados que hay que reeducar. Lacan y la cuestin del diagnstico en psicoanlisis Hay un frtil movimiento entrecruzado que est en juego, a lo largo de la obra de Lacan, entre dos corrientes de pensamiento. Por una parte l descarta - en nombre del psicoanlisis todo tipo de segregacin entre los humanos (por ejemplo, cuando define la locura como la esencia de la libertad humana en sus primeros Escritos12, o cuando proclama en 1976, que Todo el mundo est loco13 ); este es un Lacan a favor del
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Spiegel, A. ,The dictionary of Disorders. Annals of medicine, Jan 3, 2005. Laurent, E., Intervencin en un Forum en Pars, 2009. Indito. 12 Lacan, J. Acerca de la Causalidad Psquica. Escritos 1, pag.142. Editorial Siglo XXI. 1990. 13 Lacan, J. Ornicar No. 17-18, pag. 278.

continuismo. Por otra parte l trata de construir definiciones muy precisas sobre cul debe ser el fenmeno al que se dirige el psicoanlisis: su lgica, su descripcin minuciosa, sus ntidas diferencias - y este es un Lacan que aboga por un modelo discreto del aparato psquico. Para l, los fenmenos son siempre eventos de lenguaje: la cadena significante est hecha de elementos discretos que l llama, con Saussure, significantes. Estos elementos estn enlazados por la metfora y la metonimia para producir el flujo del sentido y la significacin, que, por su propia naturaleza, no pueden ser pensados como discretos. De nuevo, continuidad y discontinuidad entrelazadas en el campo del habla y el lenguaje, y el ya famoso aforismo lacaniano: El inconsciente est estructurado como un lenguaje, lo que quiere decir que el propio concepto incluye lo discreto a la vez que lo continuo. Lacan, en De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis14 hace una ilustracin exhaustiva de su acercamiento al diagnstico estructural. En este texto fundamental sobre psicosis, descifra con mayor precisin que ningn otro psiquiatra de su tiempo, incluso que Freud mismo, el monto masivo de fenmenos psicticos descritos por Schreber en su autobiografa. Hay que tener en mente la lgica de la contribucin de Lacan: la psicosis, y en particular la psicosis schreberiana, ha de examinarse en relacin a las dificultades en el lenguaje y a los trastornos en la comunicacin. En la psicosis, la relacin al Gran Otro est rota, por lo que hay que leer los fenmenos fundamentales dentro del orden simblico alterado y la cascada de repercusiones que se producen en lo imaginario a causa de esa alteracin. Lo real que ha sido forcludo retorna en el interior de lo simblico con efectos devastadores. Esa es la matriz de la concepcin clsica de Lacan sobre la psicosis. Su diagnstico est hecho primariamente (sino nicamente) por los trastornos del lenguaje que resultan de: Este otro abismo, se form por el simple efecto en el imaginario del llamado vano hecho en lo simblico a la metfora paterna15?. Y aade enseguida que la significacin flica es entonces forcluda por el sujeto debido a una elisin del falo, que el sujeto remitira para resolverlo, a la hiancia mortfera del estadio del espejo16. En ltima instancia, Lacan confa en que el sujeto - an si es frgil - inventar una prctica metfora delirante que estabilice sus relaciones con un Otro modificado. Este aspecto del pensamiento lacaniano puede ser llamado mecanicista. An cuando el rechaz ser llamado de ese modo, sin embargo, como una consecuencia de su interpretacin de la obra de Freud bajo el prisma de Funcin y Campo de la Palabra y
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Lacan, J., Escritos 2. Pag. 513. Editorial Siglo XX.1990. Ibid, pag. 552. 16 Idem.

el Lenguaje17, fue considerado estructuralista. La parte estructuralista y por lo tanto mecanicista de su trabajo, es solo una parte, pero una parte que predomina ampliamente en lo general de su trabajo clnico18. Jacques Alain Miller ha dedicado mucho tiempo a explorar este aspecto de la enseanza de Lacan en sus diferentes facetas, hasta que se dirige en el 2005 al ltimo Lacan, trabajo que culmin en el 2007-2008 con su serie de conferencias en la Universidad de Pars VIII, bajo el ttulo: Tout le monde est fou (Todos estamos todos locos). Esto se refiere no solamente a idiosincrasias o conductas excntricas, sino al puro ncleo de la locura delirante clnica tal como fue subrayada por Lacan en un corto texto escrito en 1976, para sostener el apoyo al entonces experimental Departamento de Psicoanlisis en la Universidad de Pars VIII. Miller19, en su conferencia del 26/03/2008 enfatizaba la importancia del mecanicismo en la obra ms temprana de Lacan y tambin la ms conocida: Asegrense dice de tomar en cuenta que para Lacan, el sujeto es llevado hacia estos mecanismos, desplazado a ellos. La introduccin del sujeto lacaniano, el primer sujeto lacaniano, a estos mecanismos (Es decir metfora y metonimia tal como fueron desarrolladas por Roman Jacobson20) se justifica por una idea muy opuesta a la que generalmente se usa hoy para la categora de sujeto, (para indicar un cierto grado de libertad, o una parte inalcanzable que no puede ser aprehendida, particularmente por la cuantificacin). Si Lacan introduce el sujeto del tal modo que se mueva entre los mecanismos, es porque precisamente considera que el sujeto del que se trata en la experiencia psicoanaltica, es un sujeto que es enteramente calculable. Por otra parte, desde las ltimas clases del Seminario 2021 Lacan da un nuevo giro (si bien y ya lo prefiguraba en los seminarios 18 y 19) hacia una clnica que ya no aboga por la preeminencia de lo simblico. Se mueve hacia una clnica de los semblantes, (lo que significa que el ser humano no puede separar totalmente los registros imaginario y simblico, siendo el objeto a mismo un semblante, es decir una parte imaginaria del cuerpo, simblicamente elevada en la fantasa a un equivalente de lo real). Esto lo lleva a una clnica borrosa, una clnica del continuo, de lo que se transforma, que culmina con los nudos junto con la idea repetidamente expresada de una estricta equivalencia entre los tres registros. El Nombre del Padre, como significante y
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Artculo que marca una irrupcin que anuncia su tempestuosa llegada al campo del psicoanlisis tradicional. Miller, J.A., Los Paradigmas del goce, en Lenguaje, Aparato del goce. Editorial Diva. Buenos Aires, 2000. 19 Miller, J.A. Clase en la Universidad de Pars VIII. Indita. 20 Jakobson, R. Two aspects of Language and two types of Aphasic disturbances. Fundamentals of Language. Mouton & Co. Gravenhage, 1956. 21 Lacan, J. El Seminario, Libro 20. An. Editorial Paids, 1981.

como concepto, ya que ningn significante en el lenguaje puede encarnarlo ( y an menos la presencia o ausencia del padre en la realidad). El Nombre del Padre es la piedra angular de la arquitectura discreta de la psicosis en el primer Lacan. Esto permita distinguir la estructura neurtica, que testificaba de la presencia del NP y la psictica, originada por su ausencia o por su forclusin. La clnica de los nudos por el contrario, considera al Nombre del Padre como una funcin (en el sentido matemtico) y no como el significante de una totalidad, por lo que puede ser sostenido por ms de un dispositivo y muchos valores posibles pueden atribuirse a la variable. Se convierte entonces en una de las muchas formas de amarre a la realidad y se torna ms en un lazo social compartido entre los humanos a travs de su comn dependencia del lenguaje, que en un hecho de lenguaje (corresponde a lo que el empirismo lgico llama el Principio de Caridad22 . Como consecuencia, el aspecto normativo del psicoanlisis y sus potencialidades segregativas (Ej.: los locos Vs nosotros los normales), est borrado en el ltimo Lacan. Adems, la lgica de la Clnica Borromea corresponde a la lgica del notodo, desarrollada por Lacan en relacin a la sexuacin femenina. Desde luego que este nuevo conjunto de conceptos tiene consecuencias en la teora del final del anlisis. Es tambin cnsono con el estatus del psicoanlisis en nuestro mundo, donde las normas de la familia patriarcal, regidas por la ley del padre han declinado, si es que no se han derrumbado totalmente. En su ltima enseanza, Lacan asume que el analista no confa en las formas conservadoras y tradicionales de la sociedad, sostenidas por las religiones, ni tampoco tiene fe en la salvacin de la humanidad a travs del progreso. Un fragmento de de intervencin de Jacques Alain Miller en LEcole de la Cause Freudienne, en Octubre del 200723, puede ser citado para sostener esa afirmacin: Una gran mayora de los psicoanalistas que operan en el mundo son tradicionalistas, estn naturalmente a favor de posiciones humanistas y clericales, con la esperanza de detener el movimiento actual de la ciencia y de extender la duracin del mundo que conocieron Miller considera que esa postura fue animada por Freud y por el primer Lacan que, a pesar de su postura subversiva, an crea que el psicoanlisis estaba a favor de la pulsin de vida y en contra de la pulsin de muerte. Sin embargo, el ltimo Lacan nos ensea algo distinto: que no existe algo

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Davidson, Donald. (1984) *1974+. Ch. 13: On the very idea of a Conceptual Scheme. Inquiries into Truth and Interpretation. Oxford: Clarendon Press. 23 Miller, J.A. El Futuro del Miscellanea Laboratorium, 2007. Intervencin en las Jornadas No. 36 de LEcole de la Cause Freudienne,

como una oposicin interna en la pulsin24: en la medida en que el goce es permitido, estn presentes ambas: construccin y destruccin, por lo que: El psicoanlisis no tiene que estar en el coro de los lamentos y nostalgias del pasado. Pueden ser humanistas si quieren, Cristianos, porque no?, pero como analistas no pueden ser tradicionalistas, porque esa posicin reactiva, reaccionaria, conservadora, es contraria a su acto. Si bien eso no quiere decir que un psicoanalista deba compartir el entusiasmo de los gerentes del progreso cientfico, que ven el dinero acumulndose en los institutos que han creado para manejar los contratos de licencia que firmarn al vender sus cromosomas con marca de fbrica registrada... Miller llama a una clnica irnica: lo que corresponde a una clnica de nuestros tiempos, con sus cambios en los modos subjetivos de goce, una clnica que toma en cuenta los movimientos tanto constructivos como destructivos de la sociedad, por ejemplo en los asuntos familiares. Esto es solo posible si los objetivos analticos van ms all del Padre como nico anclaje de la norma. Esto est referido a una clnica que se basa metafricamente en la descreencia fundamental del esquizofrnico en la consistencia del Otro. Por lo tanto, esta es una clnica que toma en serio la invencin lacaniana del sinthome, y la identificacin final del sujeto con su sntoma. Este concepto lacaniano est referido a una combinacin de fantasa y de simblico, que es lo ms cerca que el sujeto puede acercarse a los pedazos de real a los que est fijado. Para ser ms preciso: la versin del final del anlisis primeramente favorecida por Lacan ( incluyendo la que presenta en su Proposicin del 9 de Octubre, donde introdujo el pase) transmite que el anlisis podra ser enteramente reducido a una experiencia de saber y verdad , en cierto modo equivalente a la revelacin del Sujeto Supuesto Saber. Esto tambin sugera implcitamente que el final era un punto de capitn, un tope en el que el objeto era sublimado va un saber adquirido de la verdad sobre uno mismo. Si seguimos a Lacan en sus consideraciones sobre Joyce el Sntoma, el final del anlisis no puede ya corresponder a una normalizacin del sujeto bajo las reglas del Nombre del Padre, que asegurara una solucin ampliamente compartida, vlida para una mayora mientras dejara de lado a los que caen del Nombre del Padre: los locos. Situar el final del anlisis en trminos de identificacin al sntoma significa dos cosas: Primero: no hay posibilidad estndar del final del tratamiento: la identificacin al sntoma es una cuestin de uno por uno. Eso tiene que ver con como cada sujeto establece su parte en el lazo social con una solucin no estndar que permite una forma

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Miller, J.A. Biologa Lacaniana y Acontecimiento del Cuerpo. Coleccin Diva. Buenos Aires.2002.

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de goce y lo enlaza a un sentido de responsabilidad, deber y solidaridad con este mundo. Segundo: quiere decir que hay ya una cierta locura en la solucin original que l o ella obtuvo, ya que sta nunca es estndar. En ese sentido, es irnica porque no est en relacin con una instancia ready-made o con un registro consistente. En cualquier caso eso denuncia el fracaso de la Metfora Paterna para conseguir lo que idealmente presuma ser un amarre para el sujeto y un acceso a una identificacin plenamente asumida de los ideales de su sexo (para l o para ella). La identificacin al sntoma quiere decir que todos estamos locos, en el sentido de que todos somos diferentes, todos no-naturales, si bien vinculados a travs de nuestra comn dependencia del lenguaje, que seala nuestra relacin a lo imaginario y a lo simblico; nunca totalmente separada de los otros gracias a la mediacin del lenguaje, pero sin alcanzar completamente el sueo de la lograda sexualidad, armoniosa, heterosexual, y menos an aquello de la unin amorosa. Esta versin del final y de las metas del psicoanlisis quiere decir tambin que el inconsciente permanece abierto an despus del final del anlisis. En la ltima parte de su enseanza, Lacan implcitamente pone de lado su idea previa de que un matema pudiera articular el final del anlisis o por decirlo de otro modo de que pudiera haber un matema del psicoanlisis. Esto lo llev a cuestionar la relacin entre el final del anlisis y una revelacin final de la verdad. No hay en la lgica Aristotlica algo como una verdad parcial, una verdad lo es o no lo es, por lo que hay una solidaridad entre verdad y universalidad. En su conclusin de esas conferencias del 2008, J.A. Miller hace notar que en su ltima enseanza, Lacan formaliza el final del anlisis en la lnea de la lgica que preside la situacin femenina: el No-Todo (le pas-tout), fundamentado en una torsin de la lgica aristotlica clsica. Esa torsin es una invencin de Lacan. Esto abre el camino de un final que no se resuelve del todo por el saber. Una de las consecuencias es que el psicoanlisis no puede ser enseado: por lo tanto la formacin del analista - tal como J.A. Miller nos recuerda - deriva principalmente de la experiencia del propio anlisis del analista llevada lo ms lejos posible e, idealmente, al punto donde no queda ya Sujeto Supuesto Saber.

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El inconsciente no puede ser nunca suturado, tal como Miller frecuentemente afirma, particularmente en una nota en relacin al concepto freudiano de Urverdrngung relativo a los Anexos del Seminario 2325. Por supuesto que una educacin exhaustiva en la disciplina del psicoanlisis es tambin una exigencia como parte de la formacin del analista incluso un extenso conocimiento pero es secundaria en relacin a la experiencia analtica como tal. Cuando Lacan dice que todos estamos locos, esto podra tomarse como un estricto equivalente a todos somos psicticos. Pero si eso fuera as, la opcin estara a favor del ltimo Lacan y la primera parte de su enseanza. Por lo que es imperativo situar aqu atentamente el modo sutil en el que Miller comenta este punto, ya que tiene consecuencias en la prctica misma del psicoanlisis. En ltima conferencia del 2008 toma una posicin muy clara: La locura de que se trata aqu, esa locura genrica, es general o ms bien universal. No se trata de psicosis. La psicosis es una categora de la clnica con la que tratamos de captar algo que se inscribe en alguna forma en ese mismo universal. Y Miller indica que el significante delirante en esa particular frase de Lacan hay que entenderlo como: preso de la red del sentido (lo que no puede ser evadido ya que los seres humanos estn capturados en la red del lenguaje). Menciona tambin que Lacan ya haba aludido a algo similar en la primera parte de su enseanza, por ejemplo cuando dice que despertar es solo otro modo de seguir soando, a lo que podemos aadir el pasaje del Seminario 1126 en el que relata la ancdota de la mariposa de Chuang Tzu. Embrollos clnicos: La lectura sistemtica de Miller sobre la enseanza de Lacan subsecuente al Seminario 20, comienza en la serie de conferencias del 2004 llamadas Pieces detachees(en castellano Piezas sueltas). En la primera conferencia l anuncia que va a estudiar el sinthome como concepto inventado por Lacan en la ltima parte de su obra, y tambin como ttulo del Seminario Joyce El Snthome. Muchos entre los que han estudiado este Seminario o participado en l, notan que Lacan nunca declara si piensa que Joyce era o no psictico. Ya que nunca lo explic- al menos a mi entender , esto queda abierto a muchas interpretaciones que no son necesariamente excluyentes.

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Miller, J.A. Nota paso a paso.El Seminario, libro 23, anexos, pag. 195. Editorial Paids, 2006. Lacan, J. El Seminario, Libro 11. Los Cuatro Conceptos Fundamentales del psicoanlisis. Editorial Paids. 1987.

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Una explicacin (y no la nica) es que el respeto debido a un artista de tal importancia, nos obliga a no disminuir su aura etiquetndolo con un rtulo psiquitrico (aunque Lacan no dud en hablar de la ferocidad psictica27 de Wittgenstein unos aos antes). Otra interpretacin puede sostenerse tambin como verdadera: Lacan saba que se diriga a una audiencia mucho ms all de los lmites del mundo mdico y no quera estigmatizar a la psicosis, siendo como era consciente de los posibles efectos segregativos que produce el significante psictico. Otra posible tercera lectura sera que a la luz de su ltima enseanza y de la clnica de los nudos, la categora clnica de psicosis se torna irrelevante a partir de all. Dentro del Campo Freudiano, el debate sobre la psicosis no desencadenada ha sido ampliamente compartido, cuando en 1998, la categora de Psicosis Ordinaria fue creada por Jacques Alain Miller en el curso de un programa de investigacin de las Secciones Clnicas del Campo Freudiano. La nocin de Psicosis Ordinaria fue inicialmente de difusin restricta pero rpidamente se puso en boga. Al principio se pens que concerna solo a casos raros en los que la forclusin del Nombre del Padre resultaba indecidible. Sin embargo rpidamente surgi28 el consenso de que no era raro tener que tratar con la indeterminacin en el diagnstico de un caso, an despus de un tiempo prolongado de entrevistas preliminares. De hecho, haba ya indicios de esto en la primera enseanza de Lacan, cuando evocaba la psicosis no desencadenada. Y algunas veces, an cuando la psicosis tcnicamente se desencadena, esto puede tomar formas muy variadas (Ej. Como un fenmeno elemental aislado). Sin embargo, algunas escuelas de la AMP han sido testigos de cmo entre el 2004 y el 2008, la ola de la categora de psicosis ordinaria (cuyo nmero creciente tiene correlacin con la declinacin del Nombre del Padre en curso en nuestra civilizacin), adems del nfasis en los efectos teraputicos rpidos en los tratamientos psicoanalticos llevados a cabo en las clnicas gratuitas29 - lo que produjo una burbuja inflacionaria de diagnsticos indecisos -. Y tambin cierta confusin en algunos practicantes que no vieron necesario el uso de categoras clnicas que consideraban obsoletas en la moderna psiquiatra, en tanto la nueva ola era la clnica de los nudos.
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Lacan, J. El Seminario, Libro 17. El Reverso del Psicoanlisis. Editorial Paids. 1992. Brousse, M.H. Ordinary Psychosis in the light of Lacans Theory of the Discourse. Psychoanalytic Notebooks No. 19. p.7. 29 CPTC: Centros de Consulta y Tratamiento, creados inicialmente en Francia y posteriormente en muchos otros pases.

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Por estos y muchos otros problemas descubiertos y analizados por Jacques Alain Miller, en una larga serie de entrevistas llamadas Entretiens dactualit (publicadas en el internet durante el otoo del 2008), algunas precisiones y reflexiones en relacin a la sobre-extensin de la nocin de psicosis ordinaria, fueron necesarias. Miller present estas recomendaciones en una conferencia llamada Revisin de la Psicosis Ordinaria. Este texto de reorientacin ha de ser ledo como un punto de referencia y un giro en nuestra clnica30. 1. En este artculo Miller enfatiza con fuerza que la categora que llamamos psicosis ordinaria ha de ser considerada dentro del campo de la psicosis. 2. Se trata de una forma de psicosis sostenida o estabilizada por un snthome (una invencin) a pesar de la existencia de la forclusion del Nombre del Padre. An cuando no se ha desencadenado (y puede no hacerlo nunca), algunos elementos indicativos pueden encontrarse, y deben buscarse, en las primeras entrevistas con el paciente (algunas veces se puede requerir de un tiempo ms largo ya que los fenmenos con frecuencia son tenues e imprecisos). Miller nos alerta a tener en cuenta tres externalidades : Primero, en el campo de lo social debera aparecer cierta desconexin (debranchement). El lazo con el Otro es suelto, confuso, a la deriva. Segundo: en la relacin con el cuerpo, el sujeto puede a veces sufrir de vagos dolores (que deben ser distinguidos de los sntomas histricos de conversin), o de dificultades de concentracin (a distinguir de las rumiaciones obsesivas o las verificaciones compulsivas). A menudo - como afirma Miller el sujeto es llevado a inventar algn tipo de lazo artificial para re-apropiarse de su cuerpo, para amarrar su cuerpo a s mismo31 Los tatuajes o piercings actualmente de moda, pueden en ocasiones tener ese papel. Tercero: En la subjetividad misma: puede hallarse cierta fijeza identificatoria, lo que seala un modo especial de relacin con el objeto a (bien sea porque hay una fuerte identificacin como el objeto como desecho, o, al contrario, por una forma extrema de manierismo de la que el sujeto se defiende). En los dos extremos de la escala hay una relacin con el objeto a que no es dialectizable, que no est marcada por la dimensin de semblante. En el mismo texto, Miller explica tambin que cuando se trata de hacer un diagnstico diferencial en la psicosis ordinaria, el clnico tiene que tener un enfoque diferencial
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Miller, J.A. Ordinary Psychosis Revisited. Psychoanalytical Notebooks , No. 19. p 139. Miller, J.A. Ib, p.156.

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negativo: si no es una neurosis, entonces es una psicosis (si bien no desencadenada). Menciona tambin que la referencia ms slida para discriminar entre psicosis ordinaria y neurosis es la histeria, sobre la cual existe un muy robusto aparato doctrinal tanto freudiano como lacaniano.

Forclusin Generalizada La proposicin: Estamos todos locos pero no psicticos, debe ser tambin examinada a la luz de la teora de la forclusin generalizada formulada por Jacques Alain Miller en 1986 ya que, a primera vista, esta proposicin parece objetarla. Esta teora puede vincularse a la ltima parte de Subversin del sujeto y dialctica del deseo..., donde Lacan declara que el neurtico est sometido a la castracin imaginaria desde el comienzo, eso sustenta el yo fuerte que tiene, tan fuerte, puede decirse, que su propio nombre le molesta, tan fuerte que en el fondo el neurtico es un sin nombre32. Este pasaje nos recuerda el tema de la ausencia y de la presencia del Nombre del Padre, sugiriendo tambin que tanto para el neurtico como para el psictico, esto est en cuestin. Tomando ese fragmento de Subversiny la pluralizacin de los Nombres del Padre efectuada por Lacan en su nica clase de 1964, llamada El seminario inexistente, Miller ha enfatizado ms de una vez el estatus de funcin lgica propio del Nombre del Padre, subrayando la existencia del agujero en el Otro para el neurtico, as como para el psictico. En un comentario hecho en Miln en 199433 sobre El hombre de los Lobos de Freud, Miller ofreci una interesante explicacin sobre esa teora: bsicamente que desde una cierta perspectiva, reconstruccin y rememoracin pueden ser opuestas, si bien estn hechas de la misma materia. Lacan supera esa oposicin hablando de elaboracin de la significacin. Por esa razn Freud es llevado a formular que lo que est reprimido es la verdad histrica, finalmente lo que est reprimido es la verdad, Warheit. La equivalencia entre rememoracin y construccin en relacin a la verdad es decisiva dice Miller para abrir el camino hacia Lacan. Ms adelante aade: Freud propone considerar que la alucinacin y el delirio derivan de los mismos mecanismos. El extiende a la psicosis un mecanismo que previamente haba asignado solo a la neurosissi alucinacin y delirio vienen de la misma estructura que los mecanismos
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Lacan, J. Escritos 2. Pag. 806. Editorial Siglo XXI. 1993. Miller, J.A. Marginalia de Miln: Construcciones en Psicoanlisis. Uno por Uno, No. 41. Invierno 1994-95. Difusin Paids, 1995.

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neurticos, eso quiere decir que en el seno de la alucinacin y el delirio hay una verdad reprimida. All reside el punto focal de su demostracin clnica. Y la pista, o - para ser ms preciso el punto de Arqumedes de la cuestin del diagnstico diferencial est alrededor del estatuto de la verdad en psicoanlisis, y esto puede solo ser entendido con el concepto de Estratificacin del Otro (propuesto por Eric Laurent y Jacques Alain Miller en su Seminario El Otro que no Existe y sus Comits de Etica, 1996-97). La estratificacin del Otro nos permite explicar que es lo comn y que es lo diferente entre neurosis y psicosis. Lacan insiste en afirmar que la verdad no es Una: y en su ltima enseanza habla incluso de varit (variedad) de la verdad, un juego de palabras que transmite que hay siempre varios aspectos de la verdad34. Lo que ha sido a veces calificado como una degradacin o destitucin de la verdad, se debe claramente al desarrollo de la categora de lo Real en el pensamiento de Lacan. La verdad est relacionada con el saber y con la significacin, mientras que lo Real permanece en un agujero: un vaco. El mismo agujero que hay en el ombligo del sueo, que Freud reconoci como lo Urverdrngt. El sinthome como resto de la operacin analtica nos lleva a tomar la definicin lacaniana de sntoma a la letra por ser lo ms cercano a lo real que se tiene. Y en algunas instancias (como fue discutido por Miller en noviembre del 2007), Lacan llegar declarar que el sinthome es real por ser lo ms cercano que se puede llegar a lo real por medio de un semblante que anuda el cuerpo, el lenguaje y la imagen. A este respecto hay una equivalencia entre neurosis y psicosis. Incluso en algunos casos, un sntoma psictico puede producir un amarre muy fuerte, an ms fuerte que uno neurtico. Ese parece ser el quid de la demostracin de Lacan en relacin a Joyce. Al principio de su enseanza, Lacan pens que la psicosis poda estabilizarse con la ayuda de una metfora delirante. Esto sita el proceso solamente en el plano del orden simblico. En su enseanza posterior y ya con la nocin de sinthome, la estabilizacin mantiene unidas las tres externalidades que fueron aisladas por Miller en su artculo Revisin de la psicosis ordinaria. Pero esto ha probado ser vlido solo en ciertos casos en los que no se encuentran posibles fallas estructurales. Sin embargo, en muchos casos de psicosis e incluso de psicosis ordinaria como seala Miller existen leves indicios de dificultades que se presentan en lo social, en el cuerpo, o en lo subjetivo. El posible acercarse al sinthome desde dos perspectivas. La primera es considerarlo como resto del tratamiento. Desde este punto de vista, el sinthome es lo que se obtiene a travs de la extraccin de goce en el tratamiento analtico, y por lo tanto aparece como lo incurable.
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Condensacin de variet (variedad) y verit (verdad).

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Desde otra perspectiva, el sinthome constituye en ltima instancia la defensa contra lo Real, o lo mejor que puede inventarse para prevenir la catstrofe del desencadenamiento y sus consecuencias. Esta invencin puesta en prctica en forma ms o menos aceptable por la sociedad, puede ser algo natural, a pesar de la elisin del Nombre del Padre; consideramos entonces el caso como un caso de psicosis ordinaria. El sinthome puede tambin construirse (usualmente con grandes esfuerzos), cuando la psicosis ya se ha desencadenado. En cualquiera de los casos, el analista ha de hacer el diagnstico lo ms exhaustivo posible por cuestiones prcticas relativas a la direccin de la cura, y a lo que llamamos el acto analtico. Entre los muchos efectos de la expansin de la categora de psicosis ordinaria, se ha visto una tendencia del analista en abstenerse de tomar parte en el tratamiento y, por el contrario, escucharlo pasivamente35. Esto ha sido contrabalanceado por la nueva ola lanzada por Miller durante las Jornadas nmero 38 de L Ecole de la Cause Freudienne. As como ha sido ampliamente sealado, eso produjo una des-masificacin de la enunciacin, mientras que en el perodo precedente se haba tendido a subestimar, sino a borrar totalmente, la inclusin del analista en el tratamiento (al menos en las contribuciones presentadas en las reuniones cientficas). La inclusin del analista en el tratamiento: En un importante artculo del 2002, Eric Laurent examin lo que llama la crisis del estudio del caso en psicoanlisis36. El muestra como la concepcin de Lacan del estudio de caso evoluciona con el tiempo haciendo sucesivos nfasis que no son excluyentes. Laurent subraya tambin de qu modo Lacan comienza con una concepcin fenomenolgica del estudio del caso inspirada por Jaspers (foco narrativo en una serie de fenmenos) yendo luego a una concepcin ms basada en la lgica en tanto trataba de obtener una idea ms lgica del inconsciente. En ese momento ms clsico de su enseanza el estudio del caso representa para l un paradigma en el que la particularidad del envoltorio formal del sntoma ha de estar incluido dentro de la clasificacin (y estamos aqu de nuevo confrontados con el tema del diagnstico diferencial): El carcter de coherencia lgica del sntoma afirma la existencia de clases de sntomas y al mismo tiempo efecta su deconstruccin37.
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Laurent, E. Quelques rflexions sur les rapports des derniers cartels de la Passe, Cause Freudienne No. 75. p.110. Laurent, E. El caso, del malestar a la mentira. Lectura del caso en la prctica de Orientacin lacaniana. Publicacin de la Nel-Delegacin Mexico. Editorial Grama, Buenos Aires.2009. 37 Ib. Pag.16.

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Este momento del pensamiento de Lacan sobre el caso pertenecera por completo a la teora mecanicista de Lacan, sino fuera porque estaba preocupado por dar lugar a la pulsin freudiana y a la dimensin del goce en psicoanlisis (que no es discreto). Eric Laurent afirma que: La indicacin fundamental que ha dado Lacan sobre este punto es que la demostracin en psicoanlisis es homognea a la forma del Witz38. Y nos recuerda que en la agudeza freudiana tenemos una estratificacin del Otro, por decirlo de algn modo: a un nivel hay una mecnica, una lgica del equvoco, hecha del encuentro entre dos registros que usualmente se mantienen separados. Eso produce un efecto de ruptura, de sin sentido, de sorpresa. Y, en otro nivel, hay un excedente de libido que provoca risa (Lacan comenta que en el efecto cmico del equvoco el falo est siempre en juego). Si un estudio de caso ha de probar algo en psicoanlisis como argumenta Laurent es ms gracias al excedente libidinal que se obtiene, que a la justeza de los propsitos. Ambos son necesarios pero la prueba, la participacin en la lgica del aserto es que es aceptado solamente si una satisfaccin libidinal lo acompaa. Este tipo de Aufhebung que une la mente y el cuerpo, cadena significante y pulsin, es absolutamente especfico al discurso psicoanaltico. Por eso, la enunciacin no puede ser separada del enunciado. Ese es uno de los sentidos de la primera frase de Lacan en L Etourdit: Lo que resta olvidado en lo que se dice de lo que se escucha. Como Miller una vez afirmaba: el estudio de caso que hace prueba, llama a una prctica de la participacin y a un estilo de vida39. Dos consecuencias se deducen de esto: 1) Un estudio de caso nunca dir la entera verdad sobre un problema analtico. Este pertenece a la lgica del no-todo; ningn caso dir la ltima palabra sobre lo Real. 2) Al lugar de la Verdad viene una satisfaccin que sirve como prueba al que escucha. Esa satisfaccin demanda la presencia del analista en su enunciacin y tambin que el analista no se identifique con el saber producido por su propia presentacin. Como seala Laurent: el psicoanlisis nunca ha respondido ni nunca responder a la epistemologa del modelo.

Escollos de la interpretacin El psicoanalista sin duda dirige la cura. () Digamos que en el depsito de fondos de la empresa comn, el paciente no es el nico con dificultades que pone toda la cuota. El analista tambin
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Ibidem. Pag 18. Miller, J.A. Conferencia en Gante en 1997. Ttulo de la Conferencia: Sntoma, Saber, Sentido y Real. (Citado por Eric Laurent).Publicado en Le symptome charlatan, Le Seuil, Pars, 1998.

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debe pagar: pagar con palabras sin duda, si la transmutacin que padecen debido a la operacin analtica las eleva al efecto de interpretacin; pero tambin debe pagar con su persona, en cuanto que, diga lo que diga, la presta como soporte a los fenmenos singulares que el anlisis ha descubierto en la transferencia: Olvidaremos que tiene que pagar con lo que hay de esencial en su juicio ms ntimo, para mezclarse en una accin que va al corazn del ser (Kern unseres Wesens), como escribe Freud: sera l el nico all que queda fuera de juego? 40. Este es un famoso pasaje de Lacan en La Direccin de la Cura. Estas consideraciones se mantienen ciertas tanto si el paciente pertenece a la categora clnica de neurosis como de psicosis: un anlisis requiere la implicacin del analista as como la del analizante. Sin embargo, la situacin no es simtrica en ambos casos: el analista dirige la cura, el analizante es el que la demanda. Como Eric Laurent dice en su artculo La interpretacin ordinaria41, si bien el analista es libre en su interpretacin, tambin hay reglas de la interpretacin, o, para ser ms exacto, principios de la interpretacin. El principal es que no hay metalenguaje, no hay Otro del Otro. Por lo que la interpretacin es tomada siempre de los dichos del analizante que son as llevados de nuevo hacia l de modo que pueda leer lo que haba dicho sin tomarlo en cuenta. En ese sentido, la labor del analista es insertar un significante en una cadena significante preexistente que ha sido desplegada por el paciente. Miller aade a esto (formalizando la prctica de Lacan), que en vez de otro significante, una puntuacin o un corte de sesin podra producir el mismo efecto de lectura del inconsciente. En el periodo clsico de Lacan, el subraya que la interpretacin no est abierta a todos los sentidos, y que debe apuntar a la causa del deseo. Eso es consistente con la idea de que la interpretacin no debe reforzar la tendencia interpretativa del inconsciente en tanto productor de ms y ms sentido. Pero en este caso, la interpretacin (y eso es verdadero para la neurosis) usar la interpretacin flica per via de levare a fin de develar el objeto a y la parte que juega en la fantasa. Esto es posible en la medida que la metfora paterna, a pesar de sus fallas, opere y fije un lmite en el borde de lo Real. Por otra parte, este tipo de interpretacin, que abre la divisin subjetiva y provoca la cada de las identificaciones, es riesgosa en la psicosis, especialmente cuando est desencadenada, porque puede desatar una produccin delirante ilimitada de significantes (el inconsciente a cielo abierto) y, en particular, situar al analista en el lugar de perseguidor. Razn por la que es necesaria la cautela cuando se trata de sujetos psicticos.
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Lacan, J. Escritos 2. Pag. 566/567. Editorial Siglo XXI. 1993. Laurent, E. Ordinary Interpretation. Psychoanalytical Notebooks, p. 277 et sq.

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Eso no quiere decir, sin embargo, que el analista ha de estar quieto y no interpretar. En el artculo arriba citado, Laurent lo dice en forma muy clara: Por una parte acompaamos a que el significante se haga cargo del goce () instalamos el Locus del Otro, autorizamos el lugar que permite la traduccin (.). El trabajo de traduccin contina, pero. Al mismo tiempo, debemos saber que lo que estamos buscando es una estabilizacin, una homeostasis, una puntuacin42. Esto, por supuesto aboga por la necesidad del diagnstico diferencial. La segunda clnica de Lacan, basada en el sntoma y en el ms all del Edipo, no cancela la primera, la pone en una perspectiva diferente. Primero, si seguimos a Miller en su Revisin de la Psicosis Ordinaria, el establecimiento del diagnstico acertado es an necesario. Y en el caso de la psicosis ordinaria, es un diagnstico por eliminacin: Si no es una neurosis, y si no hay signos para un diagnstico estructural de psicosis, entonces estamos en el campo de la psicosis pero de tipo ordinario. Y, de nuevo, el tipo de interpretacin que es posible recae en la capacidad del lenguaje de hacerse cargo del exceso de goce. En ese caso se apuntar preferentemente al sntoma como seala Laurent , lo que quiere decir que se apuntar a una o varias de las que Miller describe como externalidades y que parecen indicar una fragilidad en el nudo entre imaginario, simblico y real. En esa indicacin, entiendo apuntar como una invitacin al sujeto a expandir va elementos significantes lo que no ha sido desplegado por la va significante en una u otra de las externalidades. Esto es, un modo de nombrar el aspecto frgil del sntoma. En el caso particular de la psicosis ordinaria, es equivalente a analizar la parte actuante del goce de la que no se ha encargado la cadena significante. El objetivo de esta operacin - as como en la psicosis clsica es obtener una estabilizacin que logre un fin en el cual el sujeto se encuentre a s mismo en paz. Si miramos la otra faz de esto, es tambin lo que se espera cuando trabajamos con sujetos neurticos: lo que puede llamarse la satisfaccin del final del anlisis, cuando el sujeto puede finalmente aceptar lo imposible y estar en paz con un esto es lo que soy. Cuando esto se obtiene, el sinthome o el resto sintomtico como Freud lo llamaba ser el nombre de la parte de goce que el Nombre del Padre no haba sido capaz de pacificar anteriormente.

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Laurent, E. Op. cit. p. 288.

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