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Nota: este manual foi digitalizado e corrigido pelos colaboradores do GAED (Gabinete de Apoio ao Estudante com Deficincia da Universidade

do Minho), que trabalham na rea da Digitalizao e Apoio Informtico. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM-IV MANUAL DE DIAGNSTICO E ESTATSTICA DAS PERTURBAES MENTAIS QUARTA EDIO VERSO INTERNACIONAL COM OS CDIGOS DA ICD-10 Editor DR. JOO CABRAL FERNANDES Comisso Cientifica: PROFESSORA DOUTORA MARIA LUSA FIGUEIRA Professora Associada da Faculdade de Medicina de Lisboa PROFESSOR DOUTOR DANIEL SAMPAIO Professor Associado da Faculdade de Medicina de Lisboa DR. JOO CABRAL FERNANDES Psiquiatra do Hospital Jlio de Matos Traduo tcnica de: PROFESSOR DOUTOR AMRICO BAPTISTA Psiclogo Clnico do Hospital Jlio de Matos DRA. ANA PAULA VIEIRA Psiquiatra DR. LUS CMARA PESTANA Psiquiatra do Hospital de Santa Maria DRA. PAULA CASQUINHA Psiquiatra do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital So Bernardo - Setbal

DR. PEDRO LEVY Psiquiatra do Hospital de Santa Maria DR. PEDRO VARANDAS Psiquiatra do Hospital Distrital do Barreiro

Sumrio vii comisso elaboradora do DSM-IV xi Agradecimentos xiii Prefcio ao DSM-IV: verso internacional xv Introduo xxvii Introduo edio portuguesa 1 Utilizao deste Manual 13 Classificao do DSM-IV com Cdigos ICD-10 25 Avaliao Multiaxial 37 Perturbaes que aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia 127 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e outras perturbaes Cognitivas 169 Perturbaes Mentais secundrias a Um Estado Fsico Geral 179 Perturbaes Relacionadas com Substncia 279 Esquizofrenia e outras perturbaes psicticas 325 Perturbaes do Humor 403 Perturbaes da Ansiedade 457 Perturbaes Somatoformes 483 Perturbaes Factcias 489 Perturbaes Dissociativas 505 Perturbaes Sexuais e de Identidade de Gnero 553 Perturbaes do Comportamento Alimentar

567 Perturbaes do Sono 627 Perturbaes do Controlo dos Impulsos Sem Outra Classificao 641 Perturbaes da Adaptao 647 Perturbaes da Personalidade 693 Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Mdica 705 Cdigos Adicionais I Apndices Apndice A rvores de Deciso para o Diagnstico Diferencial 707 Apndice B Proposta de Categorias Diagnsticas que Necessitam de Estudo 721 Apndice C Glossrio de Termos Tcnicos 781 Apndice D Listagem Comentada das Alteraes do DSM-IV 791 Apndice E Listagem Alfabtica dos Diagnsticos 809 e Cdigos do DSM-IV Apndice F Listagem Numrica de Diagnsticos e Cdigos do DSM-IV 821 Apndice G Classificao do DSM-IV com os Cdigos da ICD-9 833 Apndice H Classificao do DSM-IV com os Cdigos da ICD-9-CM 845 Apndice I Delineamento da Formulao Cultural e Glossrio de Sndromes Ligadas Cultura 857 Apndice J Contribuies para o DSM-IV 865 ndice 889

COMISSO ELABORADORA DO DSM-IV ALLEN FRANCES, M. D. Presidente HAROLD ALAN PINCUS, M. D. Vice-presidente MICHAEL B. FIRST, M. D. Diretor, Texto e Critrios Nancy Coover Andreasen, M. D., Ph. D. David H. Barlow, Ph. D. Magda Campbell, M. D.

Dennis P. Cantwell, M. D. Ellen Frank, Ph. D. Judith H. Gold, M. D. JJohn Gunderson, M. D. Robert E. Hales, M. D. Kenneth S. Kendler, M. D. David J. Kupfer, M. D. Michael R. Liebowitz, M. D. Juan Enrique Mezzich, M. D, Ph. D. Peter E. Nathan, Ph. D. Roger Peele, M. D. Daniel A. Regier, M. D, M. P. H. A. John Rush, M. D Chester W. Schmidt, M. D Marc Alan Schuckit, M. D David Shaffer, M. D Robert L. Spitzer, M. D, Conselheiro Especial Gary J. Tucker, M. D. B. Timothy Walsh, M. D. Thomas A. Widiger, Ph. D. Coordenador de Investigao Janet B. W. Williams, D. S. W. John C. Urbaitis, M. D., Coordenador de Comit James J. Hudziak, M. D. Membro Residente (1990-93) Junius Gonzales, M. D. Membro Residente (1988-90) Ruth Ross, M. A. Director Cientifico Nancy E. Vettorello, M. U, P. Coordenador Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed. M. Coordenador Editorial Cindy D.Jones Assistente Administrativo Nancy Sydnor-Greenberg, M. A, Consultor Administrativo Myriam Kline, M. S. Coordenador dos Ensaios de Campo James W. Thompson, M.D.,M.P.H. Coordenador dos Estudos com Vdeo VIII Comisso Elaboradora do DSM-IV Grupo de Trabalho para as Perturbaes da Ansiedade Michael R. Liebowitz, M.D., Presidente Jonathan Davidson, M. D. David H. Barlow, Ph. H. Vice-Presidente Edna Foa, Ph. D. James C. Ballenfer, M. D. Abby Fyer, M. D. Grupo de Trabalho para o Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

Gary J. Tucker, M. D., Presidente Gary Lloyd Gottlieb, M. D. Michael Ppkin, M. D., Vice-Presidente Igor Grant, M. D. Vice-Presidente Eric Douglas Caine, M. D. Benjamin Liptzin, M. D. Marshall Folstein, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia David Shaffer, M. O., Co-Presidente Benjamin Lahey, Ph. D. Magda Campbell, M. D., Co-Presidente Rolf Loeber, Ph. D. Susan J. Bradley, M. D. Jeffrey Paul, Ph. D. Dennis P. Cantwell, M. D. Rhea Paul, Ph. D. Gabrielle A. Carlson, M. D. Judith H. L. Rapoport, M. D. Donald Jay Cohen, M. D. Sir Michael Rutter, M. D. Barry Garfinkel, M. D. Fred Volkmar, M. D. Rachel Klein, Ph. D. John S. Werry, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes do Comportamento Alimentar B. Timothy Walsh, M. D., Presidente James Mitchell, M. D. Paul Garfinkel, M. D. G. Terence Wilson, Ph. D. Katherine A. Halmi, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes do Humor A. John Rush, M. D., Presidente David Dunner, M. D. Martin B. Keller, M. D., Vice-Presidente Ellen Frank, Ph. D. Mark S. Bauer, M. D. Donald F. Klein, M. D.

Comisso Elaboradora do DSM-IV IX Grupo de Trabalho para os Sistemas Multiaxiais Janet B. W. Williams, D. S. W., L. D. Presidente Howard H. Goldman, M. D., Ph. D., Vice-Presidente Vice-Presidente Alan M. Gruenberg, M. D. Juan Enrique Mezzich, M. D., Ph. D. Roger Peele, M. D. Stephen Setterberg, M. B. Andrew Edwuar Skodol II, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes da Personalidade John Gunderson, M. D., Presidente Theodore Millon, Ph. D. Robert M. A. Hirschfeld, M. D. Bruce Pfohl, M. D. Vice-Presidente Tracie Shea, Ph. D. Vice-Presidente Roger Blashfield, Ph. D. Larry Siever, M. D. Susan Jean Fiester, M. D. Thomas A. Widiger, Ph. H. Grupo de Trabalho para Perturbao Disfrica Pr-Menstrual Judith H. Gold, M. D., Presidente Sally Severino, M. D. Jean Endicott, Ph. D. Nada Logan Stotland, M. D. Barbara Parry, M. D. Ellen Frank, Ph. D., Consultor Grupo de Trabalho para as Perturbaes Psiquitricas de Natureza Mista (Perturbaes da Adaptao, Dissociativa, Factcia, do Controle dos Impulsos e Somatoformes e Fatores Psicolgicos que Afetam o Estado Fsico) Robert E.Hales, M.D.,Presidente Ronald L. Martin, M. D. C. Robert Cloninger, M. D. Katharine Anne Phillips, M. D. Vice-Presidente David Spiegel, M. D. Jonathan F. Borus, M. D. Jack Denning Burke, Jr., M. D., M. P. H. Alan Stoudemire, M. D. Joe P. Fagan, M. D. James j. Strain, M. D. Steven A, King, M. D. Michael G. Wise, M. D. Grupo de Trabalho para a Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas Nancy Coover Andeasen, M. D., Ph. D. Samuel Keith, M. D. Presidente Kenneth S. Kendler, M. D. John M. Kane, M. D., Vice-Presidente Thomas McGlashan, M. D.

x Colaborao Elaboradora do DSM-IV Grupo de Trabalho para as Perturbaes Sexuais Chester W. Scmidt, M. D., Presidente Taylor Seagraves, M. D. Raul Schiavi, M. D. Thomas Nathan Wise, M. D. Leslie Schover, Ph. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes do Sono David J. Kupfer, M. D., Presidente Roger Peele, M. D. Charles F. Reynolds III, M. D. Quentin Regestein, M. D. Vice-Presidente Michael Sateia, M. D. Daniel Buysse, M. D. Michael Thorpy, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes Relacionadas com Substncias Marc Alan Schuckit, M. D., Presidente Thomas Crowley, M. D. John E. Helzer, M. D., Vice-Presidente Peter E. Nathan, Ph. D. Linda B. Cottler, Ph. D. George E. Woody, M. D. Comisso para a Avaliao e o Diagnstico Psiquitrico Laytron McCurdy, M. D., Presidente (1987-94) Zenneth Z. Altshuler, M. D. (1987-92) Thomas F. Anders, M. D. (1988-94) Susan Jane Blumenthal, M. D. (1990-93) Leah J. Judd, M. D. (1988-94) Lewis J. Judd, M. D. (1988-94) Gerald L. Klerman, M. D. (falecido) (1988-91) Stuart C. Yudofsky, M. D. (1992-94) Jack D. Blaine, M. D., Consultor Jerry M. Lewis, M. D., Consultor (1988-94) Daniel J. Luchins, M. D., Consultor (1987-91) Katharine Anne Phillips, M. D., Consultor (1992-94) Cynthia Pearl Rose, M. D., Consultora (1990-94) Louis Alan Moench, M. D. Ligao da Assemblia (1991-94) Steven K. Dobscha, M. D., Membro Residente (1990-92) Mark Zimmerman, M. D.

Membro Residente (1992-94)

Comisso Conjunta do Conselho e Assemblia dos Distritos da APA para o DSM-IV Ronald A. Shellow, M. D., Presidente Arthur John Farley, M. D. Harvey Bluestone, M. D. Carol Ann Bernstein, M. D. Leah Joan Dickstein, M. D.

Agradecimentos O DSM-IV representa um esforo de equipa. Mais de um milhar de pessoas (e vrias organizaes profissionais ajudaram-nos a preparar este documento). Na pgina IX encontrase uma lista dos membros das Comisses Elaboradoras do DSM-IV e do staff do DSM-IV; nas pginas X-XII, os membros dos grupos de trabalho do DSM-IV e no apndice J inclumos uma lista de outros colaboradores. A maior parte da responsabilidade pelo contedo do DSM-IV assenta na Comisso Elaboradora do DSM-IV e nos membros dos Grupos de Trabalho do DSM-IV. Todos trabalharam (por vezes muito mais do que aquilo que lhes pedramos) com uma dedicao e carinho que muito nos encorajou. Para Bob Spitzer vo os nossos melhores agradecimentos pelos seus incansveis esforos e especial ajuda. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin e Chuck Kaelber foram preciosos no sentido em que facilitaram uma produtiva troca entre a American Psychiatric Association e Organizao Mundial de Sade, que promoveram os trabalhos tanto do DSM-IV como da ICD-10 e aumentaram a sua compatibilidade. Agradecemos tambm a Robert Israel, Sue Meads e Amy Blum do Centro Nacional para a Estatstica da Sade e a Andrea Albaum-Feinstein da American Healh Information Management Association pelas sugestes para o sistema de codificao do DSMIV. Denis Prager, Peter Nathan e David Kupfer ajudaram-nos a desenvolver uma estratgia de reanlise de novos dados que foi aplicada com fundos da John D. & Catherine T. MacArthur Foundation. Muitas pessoas, dentro da American Psychiatric Association, merecem o nosso reconhecimento. Mel Sabshin, com a sua boa vontade e esprito, tornou agradveis at os trabalhos mais aborrecidos. O American Psychiatric Association Committee on Psichyatric Diagnosis and Assessment (presidido por Layton McCurdy) forneceu diretivas e aconselhamento de grande valor. Tambm queremos agradecer aos Presidentes da APS (Drs. Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English e Macintire) e aos Vogais da Assemblia (Drs. Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler e Shellow) que nos ajudaram a planificar o nosso trabalho. Carolyn Robinowitz e Jack White e os seus respectivos staffs do APA Medical Diretor's Office e o Business Administration Office, forneceram uma assistncia valiosa na organizao deste projeto. A muitas outras pessoas devemos o nosso agradecimento. Wendy Davis, Nancy Vettorello e Nancy Sydnor-Greenberg desenvolveram e implementaram uma estrutura organizacional que impediu este projeto de sair do nosso controlo. Tambm fomos abenoados com um pessoal administrativo excepcionalmente capaz, que incluiu Elizabeth Fitzhugh, Willa Hall, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joanne Mas e, em particular, Cindy Jones. Ruth Ross, a nossa incansvel redatora cientfica, foi a responsvel pela melhoria

da clareza de expresso e pela organizao do DSM-IV. Myriam Kline, coordenadora de pesquisa para o NIH-funded DSM-IV Focused Field Trials), Jim Thompson (Research Coordinator for the MacArthur Foundation-funded Videotape Field Trial) e Sandy Ferris (Assistant Director for the Office of Research) deram a sua valiosa contribuio. Queremos contribuio. tambm agradecer a todas as outras pessoas da APA que nos ajudaram neste projeto. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley e Jane Davenport da American Psychiatric Press prestaram-nos a sua inestimvel ajuda como assistentes de produo. Allen Frances, M. D. Presidente, Comisso Elaboradora

do DSM-IV Michael B. First, M. D. Diretor, Textos e Critrios do DSM-IV Harold Alan Pincus, M. D: Vice-Presidente, Comisso Elaboradora do DSM-IV Thomas A. Widiget, Ph. D. Coordenador de Investigao

Prefcio ao DSM-IV: Verso Internacional O DSM-IV: Verso Internacional idntico, no seu contedo, ao standard DSM-IV exceto no fato de usar os cdigos de diagnstico da International Classification of Diseases and Related Health Problems, (Classificao Internacional das Doenas e Problemas de Sade Relacionados), Dcima Reviso (ICD-10), em vez dos cdigos do International Classification of Diseases (International Classification of Diseases), Nona Reviso, Modificao Clnica (ICD-9CM). A ICD-9-CM uma modificao clnica da International Classification of Diseases and Related Health Problems, Nona Reviso (ICD-9), que foi desenvolvida nos Estados Unidos da Amrica do Norte em fins de 1970. compatvel com a ICD-9 mas fornece maior especificidade sobretudo com a introduo dos cdigos de cinco dgitos. O propsito da publicao do DSM-IV: Verso Internacional a convenincia dos utilizadores nos pases que adotaram a ICD-10 como cdigo oficial de codificao para fins de relatrios. Introduziram-se dois apndices adicionais na Verso Internacional. O Apndice G contm a classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-9 para os profissionais de pases que continuam a usar a ICD-9 como sistema de codificao oficial. O Apndice H contm a classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-9-CM para os profissionais de pases que continuam a usar a ICD-9-CM como sistema de codificao oficial. A verso standard do DSMIV publicada nos Estados Unidos conter os cdigos de diagnstico da ICD-9-CM at que o Governo dos EUA os converta da ICD-9 para a ICD-10, o que no dever acontecer antes do ano 2000. Foram introduzidos tambm pargrafos que descrevem a relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao para aqueles que desenvolvem investigao na comunidade e esto interessados nas diferenas entre os critrios do DSM-IV e os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10.

Introduo Esta a quarta edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) ou DSM-IV da Associao Psiquitrica Americana. A utilidade e credibilidade do DSM-IV exige que todo o trabalho se centralize nos seus propsitos clnicos, de investigao e educacionais e que seja apoiado numa base ampla e emprica. A nossa prioridade consiste em fornecer um guia que seja til na prtica clnica. Espervamos tornar o DSM-IV prtico e til para os mdicos pelo empenhamento na brevidade dos grupos de critrios, clareza de linguagem e declarao explcita de construtos que imbricassem nos critrios de diagnstico. Um objetivo adicional seria facilitar a investigao e melhorar a comunicao entre os clnicos e investigadores. Tambm nos preocupamos com a utilizao do DSM-IV para melhorar a recolha de dados clnicos e como um instrumento educacional de ensino da Psicopatologia. A nomenclatura oficial deve ser aplicada a uma vasta diversidade de contextos. O DSM-IV utilizado por mdicos e investigadores de orientaes muito diferentes (por exemplo, biologia, psicodinmica, cognitiva, comportamental, interpessoal, famlia/sistemas). usado pelos psiquiatras, alm dos clnicos gerais, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e de reabilitao, conselheiros e outros profissionais da sade e da sade mental. O DSM-IV deve poder ser usado em vrias situaes - internamento, em ambulatrio, internamento em tempo parcial, psiquiatra de ligao, clnicas, clnica privada e cuidados primrios, alm da comunidade. tambm uma ferramenta necessria para coligir e dar a conhecer a estatstica da sade pblica. Felizmente que todas estas utilizaes so compatveis umas com as outras. O DSM-IV foi o resultado do trabalho de treze Grupos de Trabalho (ver Apndice J), cada um dos quais foi primariamente responsvel por uma seco deste manual. Esta organizao foi designada para implementar a participao de especialistas em cada um dos respectivos campos. Tomamos um certo nmero de precaues a fim de garantir que as recomendaes do Grupo de Trabalho refletissem a expresso de evidncias e opinies disponveis e no apenas os pontos de vista pessoais dos membros de cada especialidade. Aps longas consultas aos especialistas e clnicos de cada grupo, selecionamos membros do Grupo de Trabalho que representassem uma vasta rea de perspectivas e experincias. Os membros do Grupo de Trabalho foram instrudos no sentido de que deviam participar com conhecimento consensual e no como advogados de pontos de vista previamente adotados. Alm disso, estabelecemos um processo formal baseado em evidncias

xvi Introduo que o Grupo de Trabalho deveria seguir. Os Grupos de Trabalho estavam subordinados Comisso Elaboradora do DSM-IV (ver p. IX), que constituda por 27 membros, muitos dos quais tambm faziam parte de um Grupo de Trabalho. Cada um dos 13 Grupos de Trabalho era composto por cinco (ou mais) membros, cujas revises eram criticadas por entre 50 e 100 conselheiros que tambm eram escolhidos de forma a representarem diversas especialidades clnicas e de investigao, disciplinas, experincias e ambientes. O envolvimento de muitos especialistas assegurava que o DSM-IV tornava acessvel a mais ampla pool de informao e podia ser aplicada a qualquer cultura. Conferncias e workshops tiveram lugar a fim de fornecerem um guia no s conceptual como metodolgico para o esforo do DSM-IV. Isto incluiu um vasto nmero de consultas entre os elaboradores do DSM-IV e os da ICD-10 conduzidas no sentido de aumentar a compatibilidade entre os dois sistemas. Fizeram-se tambm conferncias sobre mtodos centrados em fatores culturais de diagnstico da perturbao mental, do diagnstico geritrico e do diagnstico psiquitrico no contexto dos cuidados primrios. A fim de manter abertas e amplas as linhas de comunicao, a Comisso Elaboradora do DSM-IV estabeleceu uma ligao com muitos outros componentes dentro da Associao Psiquitrica Americana e com mais de 60 organizaes e associaes interessadas no desenvolvimento do DSM-IV (por exemplo, a American Health Information Management Association, a American Nurses' Association, a American Occupational Therapy Association, a American Psychoanalytic Association, a American Psychological Association, a American Psychological Society, a Coalition for the Family, o Group for the Advancement of Psychiatry, a National Association of Social Workers, o National Center for Health Statistics, a World Health Organization). Tentamos dar a conhecer precocemente durante este processo publicaes e evidncias empricas de forma a identificar potenciais problemas e diferenas de interpretao. Facilitaram-se as trocas de informaes atravs da distribuio de um folheto informativo semianual (o DSM-IV Update), a publicao de uma coluna regular sobre o DSM-IV no Hospital and Community Psichiatry e a freqente apresentao em conferncias nacionais e internacionais, e por meio de inmeros artigos em jornais. Dois anos antes da publicao do DSM-IV a Comisso Elaboradora publicou e distribuiu amplamente o DSM-IV Options Book. Este volume apresentou um sumrio alargado das propostas alternativas que foram consideradas para incluso no DSM-IV de forma a pedir opinies e dados adicionais para as nossas deliberaes. Recebemos uma extensa correspondncia de pessoas interessadas que partilharam conosco dados adicionais e recomendaes para o potencial impacto de possveis mudanas no DSMIV na sua prtica clnica, ensino, investigao e trabalho administrativo. Esta amplitude da discusso ajudou-nos a antecipar problemas e a conseguir encontrar a melhor soluo entre as vrias aes. Um ano antes da publicao do DSM-IV, foi distribudo um rascunho quase-final dos critrios propostos a fim de sofrer uma ltima crtica. Ao chegarmos ao final das decises do DSM-IV, o Grupo de Trabalho e a Comisso Elaboradora fizeram uma reviso de todas as evidncias empricas alargadas e a correspondncia que recolheram. Acreditamos que a maior inovao do DSM-IV se encontra, no em nenhuma das suas alteraes especficas de contedo, mas antes no processo sistemtico e explcito pelo qual foi elaborado e documentado. Mais do que qualquer outra classificao das perturbaes mentais, o DSM-IV baseia-se na evidncia emprica.

Introduo XVII Antecedentes Histricos A necessidade de uma classificao das perturbaes mentais tornou-se clara atravs da histria da Medicina, mas no havia acordo sobre quais as perturbaes que se deviam considerar e qual o mtodo timo para a sua organizao. As muitas classificaes que se desenvolveram durante os dois ltimos milnios divergiram na nfase relativa dada fenomenologia, etiologia e evoluo na definio das caractersticas. Alguns sistemas incluram apenas uma mo-cheia de categorias de diagnstico; outros incluram milhares. Alm disso, os vrios sistemas para categorizar as perturbaes mentais diferiam quer no que respeita aos seus princpios objetivos seja para uso em contexto clnico, de investigao ou estatstico. Pelo fato de a histria da classificao ser demasiado extensa para se resumir aqui, apenas focaremos brevemente os aspectos que conduziram diretamente ao desenvolvimento do Manual de Diagnstico e Estatstica das Doenas Mentais (DSM) e s seces Perturbaes Mentais que surgiram nas vrias edies da Classificao Internacional das Doenas (ICD). Nos Estados Unidos, o que provocou o mpeto inicial para desenvolver uma classificao das perturbaes mentais foi a necessidade de coligir informao estatstica. Aquilo que se poder considerar a primeira tentativa oficial para recolher informao sobre doenas mentais nos EUA foi o registro da freqncia de uma categoria idiotia/insanidade no senso de 1840. Pelo senso de 1880, distinguiram-se sete categorias de doena mental - mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e epilepsia. Em 1917, a Comisso de Estatstica da Associao Psiquitrica Americana [ento chamada Associao Mdico-Psicolgica Americana (o nome foi alterado em 1921)], juntamente com a Comisso Nacional de Higiene Mental, formulou um plano que foi adotado pelo Gabinete do Censo para recolher estatsticas uniformes em vrios hospitais psiquitricos. Apesar de este sistema devotar mais ateno utilidade clnica do que os anteriores sistemas, era ainda uma classificao estatstica primria. Subsequentemente, a Associao Psiquitrica Americana colaborou com a Academia de Medicina de Nova Iorque com o fim de desenvolver uma classificao psiquitrica nacional aceitvel, que seria incorporada na primeira edio da Standard Classified Nomenclature of Disease da Associao Mdica Americana. Esta nomenclatura destinava-se primitivamente ao diagnstico de doentes internados com perturbaes psiquitricas e neurolgicas graves. Mais tarde foi desenvolvida uma nova classificao muito mais vasta pelo Exrcito Americano (modificada pela Veterans Administration) de modo a melhor incorporar os casos de doentes ambulatrios provindos das foras armadas e dos veteranos da Segunda Guerra Mundial (por exemplo, perturbaes psicofisiolgicas, da personalidade e agudas). Contemporaneamente, a OMS (Organizao Mundial de Sade) publicava a sexta edio da ICD, que, pela primeira vez, inclua uma seco dedicada s perturbaes mentais. A ICD-6 era fortemente influenciada pela nomenclatura da Veterans Administration, e inclua dez categorias para as psicoses, nove para as psiconeuroses e sete para as perturbaes do carter, comportamento e inteligncia. A Comisso para a Classificao e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana desenvolveu uma variante da ICD-6 que foi publicada em 1952 como a primeira edio do Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I).Este continha um glossrio com as descries das categorias de diagnstico e foi o primeiro manual oficial das perturbaes mentais a centrar-se na utilidade clnica. A utilizao do termo reao no DSM-I refletia a influncia do ponto de vista psicobiolgico de Adolf Meyer de que as doenas mentais representavam reaes da personalidade a fatores psicolgicos, sociais e biolgicos.

XVIII Introduo Em parte devido ausncia de uma aceitao geral da taxonomia das doenas mentais contida na ICD-6 e na ICD-7, a OMS apoiou uma ampla reviso das publicaes sobre diagnstico que era dirigida pelo psiquiatra britnico Stengel. Nele se inspiraram muitos dos recentes progressos na metodologia diagnstica - em particular a necessidade de definies explcitas como um meio de promover diagnsticos clnicos de confiana. Contudo, o prximo passo na reviso diagnstica, que conduziu ao DSM-II e ICD-8, no seguiu em grande parte as recomendaes de Stengel. O DSM-II era similar ao DSM-I mas eliminou o termo reao. Como acontecera com o DSM-I e com o DSM-II, o desenvolvimento do DSM-III foi coordenado com o desenvolvimento da verso seguinte (a nona) da ICD, que foi publicada em 1975 e implementada em 1978. Em 1974 comeou-se a trabalhar no DSM-III, que foi publicado em 1980. O DSM-III introduzia algumas inovaes metodolgicas importantes, incluindo os critrios de diagnstico explcitos, um sistema multiaxial e uma aproximao descritiva que procurava ser neutra em relao s teorias etiolgicas. Este esforo foi facilitado pelo extenso trabalho emprico levado a cabo na construo e validao dos critrios de diagnstico explcitos e no desenvolvimento de entrevistas semiestruturadas. A ICD-9 no inclua critrios de diagnstico nem um sistema multiaxial, sobretudo porque a funo primria deste sistema internacional consistia em delinear categorias que facilitassem a elaborao de estatsticas de sade bsicas. Em contrapartida, o DSM-III foi desenvolvido com o objetivo adicional de fornecer uma nomenclatura mdica para os clnicos e investigadores. Devido insatisfao existente em toda a medicina pela ausncia de especificidade na ICD-9, foi tomada a deciso de modific-la para utilizao nos EUA, da resultando a ICD-9-CM (de Clinical Modification, Modificao Clnica). A experincia com o DSM-III revelou um certo nmero de inconsistncias no sistema e de um nmero de instncias em que os critrios de diagnstico no eram inteiramente claros. Ento, a Associao Psiquitrica Americana nomeou um Grupo de Trabalho para Reviso do DSM-III, que levou a cabo as revises e correes que conduziram publicao do DSM-III-R em 1987. O Processo de Reviso do DSM-IV A terceira edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-III) representou um grande avano no diagnstico das perturbaes mentais e facilitou grandemente a investigao emprica. O desenvolvimento do DSM-IV beneficiou do aumento substancial da investigao sobre diagnsticos que foi em parte gerada pelo DSM-III e pelo DSM-III-R. A maior parte dos diagnsticos tem agora uma literatura emprica ou conjuntos de dados disposio que so relevantes para as decises respeitantes reviso do manual de diagnstico. A Comisso Elaboradora do DSM-IV e os seus Grupos de Trabalho conduziram a um processo emprico em trs fases que incluiu:1) revises da literatura publicada, abrangente e sistemtica; 2) reanlise dos conjuntos de dados j reunidos; e 3) extensos testes de campo focados nas publicaes. Revises da Literatura Dois mtodos de conferncia foram apoiados para articular, para todos os Grupos de Trabalho, um procedimento para procurar, extrair, agregar e interpretar dados de

Introduo XIX uma forma ampla e objetiva. Os trabalhos iniciais de cada Grupo de Trabalho do DSM-IV consistiram em identificar as publicaes mais pertinentes respeitantes a cada diagnstico e determinar as espcies de dados empricos relevantes para a sua resoluo. A um membro ou a um conselheiro de um Grupo de Trabalho era ento atribuda a responsabilidade de conduzir uma reviso sistemtica e abrangente da literatura relevante que informa a publicao e tambm documenta o texto do DSM-IV. Os domnios considerados ao tomar decises incluem utilidade clnica, confiana, validade, caractersticas de performance psicomtrica de critrios individuais e um certo nmero de variveis validatrias. Cada reviso da literatura existente especificava: 1) as publicaes ou aspectos do texto e critrios em apreo e o significado de publicaes no que respeita ao DSM-IV; 2) o mtodo de reviso (incluindo as fontes para identificao de estudos relevantes, o nmero de estudos considerados, os critrios para incluso e excluso da reviso e as variveis catalogadas em cada estudo); 3) os resultados da reviso (incluindo um sumrio descritivo dos estudos respeitantes metodologia, padro e correlaes substantivas dos achados, os achados relevantes e a anlise levada a cabo nesses achados); e 4) as vrias opes para esclarecer os temas, as vantagens e desvantagens de cada opo, recomendaes e sugestes de investigao adicional que seria necessria para fornecer uma resoluo mais conclusiva. O objetivo das revises da literatura do DSM-IV consistiu em fornecer informao abrangente e cruzada e assegurar que o DSM-IV reflita a melhor literatura clnica e de investigao. Por este motivo, usamos investigao sistemtica e revises feitas atravs de computador e revises executadas por amplos grupos de conselheiros para assegurar que a cobertura da literatura fosse adequada e que a interpretao dos resultados se justificasse. Foi especialmente solicitada a contribuio de pessoas que se mostravam crticas em relao s concluses da reviso. As revises da literatura eram revistas muitas vezes para se obter um resultado to amplo e equilibrado quanto possvel. Devemos fazer notar que para alguns resultados apontados pelos Grupos de Trabalho do DSM-IV, particularmente os que eram mais conceptuais na sua natureza ou para aqueles em que havia dados insuficientes, uma reviso da literatura emprica tinha uma utilidade limitada. Apesar destas limitaes, as revises foram teis na documentao do apoio racional e emprico das decises tomadas pelos Grupos de Trabalho do DSM-IV. Reanlise dos Dados Quando uma reviso revelava ausncia de evidncia (ou evidncia discordante) na resoluo de um resultado, muitas vezes recorremos a duas fontes adicionais-reanlise dos dados e ensaios de campo - para auxiliar a tomar a deciso final. Anlises de conjuntos de dados relevantes no publicados eram apoiados pelo aval Associao Psiquitrica Americana pela Fundao John D. e Catarina T. MacArthur. A maior parte das 40 reanlises de dados levadas a cabo para o DSM-IV envolveram a colaborao de vrios investigadores em diferentes locais. Os investigadores submeteram em conjunto os seus dados a questes postas pelos Grupos de Trabalho no que respeita aos critrios includos no DSM-III-R ou a critrios que devem ser includos no DSM-IV. A reanlise dos dados tambm tornou possvel aos Grupos de Trabalho gerar vrios conjuntos de critrios que eram testados nos ensaios de campo do DSM-IV. Contudo, na sua maior parte, os conjuntos de dados usados nas reanlises foram coligidos como parte de estudos epidemiolgicos ou tratamento ou outros estudos clnicos, tendo sido tambm muito relevantes para as questes nosolgicas dos Grupos de Trabalho do DSM-IV.

XX Introduo Ensaios de Campo Doze ensaios de campo do DSM-IV foram patrocinados pelo Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH) em colaborao com o Instituto Nacional do Abuso de Drogas (NIDA) e o Instituto Nacional para o Abuso de lcool e o Alcoolismo (NIAAA) Americanos. Os ensaios de campo permitiram aos Grupos de Trabalho do DSM-IV comparar opes alternativas e estudar o possvel impacte de mudanas sugeridas. Os ensaios de campo compararam o DSM-III, o DSM-III-R, a ICD-10 e os conjuntos de critrios propostos para o DSM-IV em 5-10 locais diferentes por ensaio de campo, com aproximadamente 100 temas em cada local. Diversos locais, com grupos de tpicos representativos de uma srie de meios socioculturais e tnicos, foram selecionados para assegurar o carter de generalidade dos resultados dos ensaios de campo e para testar algumas das mais difceis questes em diagnsticos diferenciais. Os 12 ensaios de campo incluram mais de 70 locais e avaliaram mais de 6000 tpicos. Os ensaios de campo coligiram informao sobre a credibilidade e as caractersticas de performance de cada conjunto de critrios como um todo, assim como os itens especficos dentro de cada conjunto de critrios. Os ensaios de campo tambm ajudaram a estabelecer a ligao entre a investigao clnica e a prtica clnica determinando como as boas sugestes de mudana que surgiram dos achados da investigao clnica se aplicavam na prtica clnica. Critrios de Mudana Apesar de ser impossvel desenvolver critrios absolutos e infalveis para quando as mudanas tivessem de ser feitas, houve alguns princpios que guiaram os nossos esforos. A fasquia imposta para as revises no DSM-IV foi colocada mais alto do que para o DSM-III e o DSM-III-R. As decises tinham de ser apoiadas por demonstraes justas e pela reviso sistemtica de dados empricos relevantes. Para aumentar a praticabilidade e a utilidade clnica do DSM-IV, os conjuntos de critrios foram simplificados e clarificados quando justificado pelos dados empricos. Foi feita uma tentativa para alcanar um equilbrio timo no DSM-IV no que respeita tradio histrica (como personificado no DSM-III e no DSM-III-R), compatibilidade com a ICD-10, evidncia de revises da literatura, anlises de conjuntos de dados no publicados, resultados de ensaios de campo e consenso do campo. Apesar de a quantidade de evidncia requerida para apoiar as alteraes ser um conjunto com um limiar elevado, este variava necessariamente atravs das perturbaes porque o apoio das decises tomadas para o DSM-III e o DSM-III-R tambm variaram atravs das perturbaes. claro que foi necessrio senso comum, e alteraes maiores para resolver problemas menores requereram maior evidncia que as alteraes menores para resolver maiores problemas. Recebemos sugestes para incluir um grande nmero de novos diagnsticos no DSM-IV. Os proponentes argumentavam que eram necessrios novos diagnsticos para melhorar a cobertura do sistema incluindo um grupo de sujeitos cujo diagnstico no era possvel fazer no DSM-III ou apenas o era na rubrica SOE. Decidimos que, em geral, deveramos incluir novos diagnsticos no sistema apenas depois de as investigaes terem determinado que eles deveriam ser includos e no apenas por terem estimulado a investigao. Contudo, era dada preferncia aos diagnsticos j includos na ICD-10 mais do que a novos diagnsticos propostos para o DSM-IV. O aumento da utilidade, da clareza e de cobertura marginais fornecidas por cada novo diagnstico proposto de novo devia ser comparado com o embarao imposto a todo o sistema, a escassa documentao emprica e a possibilidade de diagnsticos errados ou m utilizao que da poderiam resultar. Nenhuma classificao das perturbaes mentais pode ter um nmero suficiente de categorias especficas para abranger todas as apresentaes clnicas concebveis. As categorias Sem Outra Especificao servem para cobrir as apresentaes que aparecem com alguma freqncia mas que se no se encontram dentro dos limites das definies especficas das classificaes.

O Livro Fonte do DSM-IV A documentao foi a base essencial do processo do DSM-IV. O Livro Fonte do DSM-IV, publicado em cinco volumes, tentou fornecer um registro de referncia, abrangente e adequado, de apoio clnico e de investigao para as vrias decises tomadas pelos Grupos de Trabalho e a Comisso Elaboradora. Os primeiros trs volumes do Livro Fonte contm verses condensadas das 150 publicaes revistas do DSM-IV. O quarto volume contm relatrios das reanlises de dados e o quinto contm relatrios dos ensaios de campo e um sumrio final das razes para as decises tomadas por cada Grupo de Trabalho. Alm disso, muitos documentos foram estimulados pelos esforos para obter documentao para o DSM-IV e estes foram publicados em jornais da especialidade. Relao com a ICD-10 A dcima reviso da Classificao Estatstica das Doenas e Problemas de Sade Relacionados (ICD-10), desenvolvida pela OMS, foi publicada em 1992, mas no se tornar provavelmente de utilizao oficial nos Estados Unidos at finais da dcada de noventa. Os que prepararam a ICD-10 e o DSM-IV trabalharam intimamente para coordenar os seus esforos, resultando numa grande influncia mtua. A ICD-10 consiste num sistema de codificao oficial e outros documentos e instrumentos clnicos e de investigao com ele relacionados. Os cdigos e termos fornecidos no DSM-IV so totalmente compatveis tanto com a ICD-9-CM como com a ICD-10. Os projetos clnicos e de investigao da ICD-10 eram cuidadosamente revistos pelos Grupos de Trabalho do DSM-IV e sugeriram importantes tpicos para as revises da literatura e reanlises de dados do DSM-IV. As verses de projeto dos Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 foram includos como alternativas a serem comparadas com o DSM-III e o DSM-III-R, e sugeriram os conjuntos de critrios do DSM-IV para os ensaios de campo do DSM-IV. As muitas consultas entre os que desenvolveram o DSM-IV e a ICD-10 (que eram fornecidos pelo NIMH, o NIDA e o NIAAA) foram de uma enorme utilidade ao aumentar a congruncia e reduzir diferenas pouco significativas entre os termos dos dois sistemas. Definio de Perturbao Mental Apesar de este volume se intitular Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, o termo perturbao mental implica, infelizmente, uma distino entre perturbaes mentais e perturbaes fsicas que um anacronismo reducionista do dualismo mente/corpo. Uma reviso da literatura documenta que h muito de fsico nas perturbaes mentais e muito de mental nas perturbaes fsicas. O problema levantado pelo termo perturbaes mentais tornou-se muito mais claro que a sua soluo e, infelizmente, o termo persiste no ttulo do DSM-IV porque no encontramos nenhum substituto apropriado.

XXII Introduo Alm disso, apesar de este manual fornecer uma classificao das perturbaes mentais, devemos admitir que nenhuma definio estabelece adequadamente limites precisos para o conceito de perturbao mental. O conceito de perturbao mental, tal como muitos outros conceitos na medicina e nas cincias, em geral, tem falta de uma definio operacional consistente que cubra todas as situaes. Todos os estados fsicos so definidos com vrios nveis de abstrao - por exemplo, patologia estrutural (como colite ulcerosa), apresentao de sintomas (por exemplo, enxaqueca), desvio de uma norma fisiolgica (por exemplo, hipertenso) e etiologia (por exemplo, pneumonia pneumoccica). As perturbaes mentais tambm foram definidas por uma variedade de conceitos (por exemplo, ansiedade, descontrolo, desvantagem, incapacidade, inflexibilidade, irracionalidade, padro sindrmico, etiologia e desvio estatstico). Cada um um indicador til de uma perturbao mental, mas nenhum equivalente ao conceito e diferentes situaes exigem diferentes definies. Apesar destas cautelas, a definio de perturbao mental que foi includa no DSM-III e no DSM-III-R apresentada aqui porque to til como qualquer outra definio vlida e tem ajudado a decidir que condies existentes na fronteira entre normalidade e patologia deviam ser includas no DSM-IV. Neste, cada perturbao mental conceitualizada como um comportamento clinicamente significativo ou sndrome psicolgica ou padro que tem lugar num sujeito e que est associado com ansiedade atual (por exemplo, um sintoma doloroso) ou incapacidade(por exemplo incapacidade em uma ou mais reas importantes de funcionamento), ou com um significativo risco aumentado de sofrer morte, dor, incapacidade ou uma importante perda de liberdade. A juntar a isto, esta sndrome ou padro deve ser no apenas uma resposta expectvel e sancionvel culturalmente a um acontecimento articular, por exemplo, a morte de uma pessoa querida. Qualquer que seja a sua causa original, deve ser correntemente considerada como uma manifestao de um comportamento, disfuno psicolgica ou biolgica no sujeito. Nem um comportamento desviante (por exemplo, poltico, religioso ou sexual) nem conflitos que so primrios entre o sujeito e a sociedade so perturbaes mentais at que o desvio ou conflito se transforme num sintoma de uma disfuno do sujeito, como se descreve acima. Um conceito errado pensar que uma classificao de perturbaes mentais classifica as pessoas, quando na realidade o que est a ser classificado so as perturbaes que as pessoas tm. Por esta razo, o texto do DSM-IV (tal como o do DSM-III-R) evita a utilizao de expresses como um esquizofrnico ou um alcolico e em seu lugar utiliza a mais correta, mas realmente mais incmoda um sujeito com Esquizofrenia ou um sujeito com Dependncia de lcool. As Publicaes Usadas no DSM-IV Limitaes dos Sistemas de Categorias O DSM-IV uma classificao por categorias que divide as perturbaes mentais em ti os baseados em conjuntos de critrios com caractersticas definidoras. Esta enumerao de categorias o mtodo tradicional de organizar e transmitir informao no dia-a-dia e foi a aproximao fundamental usada em todos os sistemas de diagnstico mdico. Uma aproximao por categorias para classificao funciona melhor quando todos os membros de uma classe diagnstica so homogneos, quando h fronteiras bem definidas entre as classes e quando as diferentes classes so mutuamente exclusivas. Alm disso, as limitaes de um sistema de classificao por classes tm de ser reconhecidas.

Introduo XXIII No DSM-IV, no se assume que cada categoria de perturbao mental uma entidade totalmente discreta com fronteiras absolutas que a separa de outras perturbaes mentais ou da ausncia de perturbao mental. Tambm no se assume que todos os sujeitos descritos como tendo a mesma perturbao mental so iguais em todas as caractersticas importantes. O mdico que utilize o DSM-IV deve considerar que os sujeitos que partilhem um diagnstico devem ser encarados como heterogneos mesmo no que se refere s caractersticas definidoras do diagnstico e que casos-limites so difceis de diagnosticar de outra forma que no a probabilstica. Este ponto de vista permite uma grande flexibilidade na utilizao do sistema, encoraja uma ateno mais especfica aos casos-limites e enfatiza a necessidade de colher informaes clnicas adicionais para alm do mero diagnstico. Reconhecendo a heterogeneidade das apresentaes clnicas, o DSM-IV inclui muitas vezes conjuntos de critrios politticos, nos quais o sujeito apenas tem de apresentar um subconjunto de itens de uma longa lista (por exemplo o diagnstico de Perturbao Limite da Personalidade requer apenas cinco de nove itens). Sugeriu-se que a Classificao do DSM-IV fosse organizada seguindo um modelo dimensional em lugar do modelo por categorias usado no DSM-III-R. Um sistema dimensional classifica os quadros clnicos com base na quantificao dos atributos mais do que na atribuio de categorias e trabalha melhor descrevendo fenmenos que se distribuem continuamente e que no tm fronteiras bem delimitadas. Apesar de um sistema dimensional aumentar a confiana e comunicar mais informao clnica (porque relata atributos clnicos que podem ser subliminares num sistema por categorias), ele tambm tem srias limitaes e tmse mostrado menos til que os sistemas por categorias na prtica clnica e em estimular a investigao. Descries dimensionais numricas so muito menos familiares e vvidas que os nomes das categorias para as perturbaes mentais. Alm disso, ainda no h acordo na escolha das dimenses timas que se devem usar com fins de classificao. Todavia, possvel que a crescente investigao, e a familiaridade com sistemas dimensionais possam eventualmente resultar na sua maior aceitao tanto como mtodo de transferir informao clnica como instrumento de investigao. Utilizao do Julgamento Clinico O DSM-IV uma classificao das perturbaes mentais que foi desenvolvida para utilizao com fins clnicos, educacionais e de investigao. As categorias diagnsticas, os critrios e as descries textuais devem ser utilizadas por sujeitos com treino clnico adequado e experincia em diagnstico. importante que o DSM-IV no seja utilizado mecanicamente por pessoas no treinadas. Os critrios especficos de diagnstico includos no DSM-IV devem servir como linhas de conduta pelo julgamento clnico e no devem ser usados como se fossem um mero livro de receitas de cozinha. Por exemplo, o exerccio do julgamento clnico pode justificar um determinado diagnstico num sujeito apesar de a apresentao clnica estar a poucos passos de preencher todos os critrios para um diagnstico enquanto os sintomas presentes forem persistentes e graves. Por outro lado, a falta de familiaridade com o DSM-IV ou uma excessiva flexibilidade e aplicao idiossincrtica dos critrios ou convenes do DSM-IV reduz substancialmente a sua utilidade como linguagem de comunicao comum. Utilizao do DSM-IV em Questes Forenses Quando as categorias, critrios e descries textuais do DSM-IV so utilizados com fins forenses, h um risco significativo de que a informao diagnstica seja mal

XXIV Introduo utilizada ou mal interpretada. Estes perigos surgem devido a uma imperfeita adaptao entre as questes que em ltima instncia dizem respeito lei e a informao contida no diagnstico clnico. Na maior parte das situaes, o diagnstico clnico de uma perturbao mental do DSM-IV no suficiente para estabelecer a existncia para fins legais de uma perturbao mental, uma incapacidade mental, uma doena mental, ou um defeito mental. Na determinao de quando um sujeito est dentro de uma determinada norma legal especfica (por exemplo, competncia, responsabilidade criminal ou incapacidade), geralmente necessria informao adicional para alm da contida no diagnstico do DSM-IV. Isto pode incluir informao sobre incapacidades funcionais individuais e como estas incapacidades afetam aquelas capacidades particulares postas em questo. precisamente porque incapacidades, capacidades e diminuies das capacidades variam amplamente dentro de cada categoria diagnstica que a indicao de um diagnstico particular no implica um nvel especfico de diminuio da capacidade ou incapacidade. Os que tomam decises no clnicas devem tambm ter precaues no sentido de que um diagnstico no tem necessariamente implicaes no que respeita a causas da perturbao mental do sujeito ou as suas incapacidades associadas. A incluso de uma perturbao na Classificao (como na medicina em geral) no requer que se conhea a sua etiologia. Alm disso, o fato de uma apresentao individual estar conforme com os critrios de diagnstico do DSM-IV no implica necessariamente um grau de controlo individual sobre os comportamentos que possam estar associados com a perturbao. Mesmo quando um baixo controlo sobre o comportamento de uma pessoa for uma caracterstica da perturbao, e tendo o diagnstico feito, isso no demonstra que um sujeito em particular (ou foi) incapaz de controlar o seu comportamento num determinado momento. Devemos chamar a ateno que o DSM-IV reflete um consenso sobre a classificao e diagnstico das doenas mentais derivadas da publicao inicial. Novos conhecimentos gerados pela investigao ou pela experincia clnica levaro sem dvida a uma compreenso acrescida das perturbaes includas no DSM-IV, identificao de novas perturbaes e remoo de algumas perturbaes em futuras edies. O texto e os critrios includos no DSMIV devero ser reconsiderados luz de novas informaes. A utilizao do DSM-IV em questes forenses deve ser acompanhada da informao de que se deve estar cnscio dos riscos e limitaes que atrs referimos. Quando utilizados adequadamente, os diagnsticos e as informaes diagnsticas podem auxiliar as tomadas de posio. Por exemplo, quando a presena de uma perturbao mental necessria para uma deciso jurdica (por exemplo, homicdio involuntrio), a utilizao de um sistema estabelecido de diagnstico d mais valor e credibilidade tomada de deciso fornecendo um compndio baseado na reviso de literatura clnica e de investigao pertinente, o DSM-IV pode facilitar a compreenso de caractersticas relevantes das perturbaes mentais por parte dos magistrados. A literatura relacionada com os diagnsticos tambm serve para verificar as especulaes infundadas sobre as perturbaes mentais e sobre o funcionamento de um sujeito em particular. Finalmente, a informao diagnstica respeitante evoluo longitudinal pode melhorar a tomada de deciso quando a sada legal diz respeito ao funcionamento mental do sujeito no passado ou no futuro. Consideraes tnicas e Culturais Foram feitos esforos especiais na preparao do DSM-IV para que no fosse esquecido o fato de que o manual ser usado por populaes de culturas diferentes tanto nos Estados Unidos como noutros pases. Foram convidados mdicos para

Introduo XXV visitarem diariamente pessoas de diferentes grupos tnicos e culturais (incluindo muitos que so imigrantes recente ). A avaliao diagnstica pode apresentar muitos desafios quando um clnico de um grupo cultural ou tnico usa a Classificao do DSM-IV para avaliar um sujeito de um grupo cultural ou tnico diferente. Um clnico no familiarizado com as nuances de um quadro de referncia de um sujeito pode julgar incorretamente como psicopatologia as variaes normais de comportamento, crena ou experincia que so prprias da cultura daquele sujeito. Por exemplo, certas prticas religiosas ou crenas (por exemplo, ouvir ou ver um parente morto durante o funeral) pode ser erradamente diagnosticado como manifestaes de uma Perturbao Psictica. Aplicar os critrios de Perturbao da Personalidade em amostras culturais pode ser particularmente difcil devido vasta variao cultural nos conceitos do Eu, nos estilos de comunicao e nos mecanismos para lidar com os problemas. O DSM-IV inclui trs tipos de informao especificamente relacionada com consideraes culturais: 1) uma discusso no texto das variaes culturais dos casos clnicos destas perturbaes que foram includas na Classificao do DSM-IV; 2) uma descrio das sndromes associadas cultura que no foram includas na Classificao do DSM-IV (estas se encontram no Apndice I); 3) um esboo da formulao cultural concebida para prestar assistncia aos clnicos avaliando sistematicamente e relatando o impacte do contexto cultural dos sujeitos (tambm no Apndice I). A ampla aceitao internacional do DSM sugere que esta classificao til na descrio das perturbaes mentais tal com so experimentadas pelos sujeitos em todo o mundo. Contudo, a evidncia tambm sugere que os sintomas e a evoluo de numerosas perturbaes do DSMIV so influenciadas por fatores culturais e tnicos. Para facilitar a aplicao a sujeitos de origens culturais e tnicas diferentes, o DSM-IV inclui uma nova seco no texto para cobrir as caractersticas relacionadas com o meio cultural. Esta seco descreve os modos de apresentao (por exemplo, perturbaes depressivas caracterizadas pela preponderncia de sintomas somticos em vez de tristeza em certas culturas), idiomas preferidos para descrever a ansiedade e a informao sobre a prevalncia quando estiver disponvel. O segundo tipo de informao cultural fornece dados a sndromes associadas cultura que foram descritas apenas numa, ou em poucas, sociedades em todo o mundo. O DSM-IV fornece dois caminhos para aumentar o reconhecimento das sndromes culturais:1) algumas (por exemplo, amok, ataque de nervos) so includas como exemplos em categorias SOE; 2) foi introduzido no DSM-IV um apndice de sndromes culturais (Apndice I) que inclui o nome para a condio, as culturas em que primeiro foi descrito e uma breve descrio da psicopatologia. A introduo de uma seco especfica de uma cultura no texto do DSM-IV, a incluso de um glossrio de sndromes culturais e a introduo de um esboo para formulao cultural foram concebidas para favorecer a aplicabilidade do DSM-IV entre vrias culturas. Espera-se que estas novas caractersticas aumentem a sensibilidade s variaes como as perturbaes mentais se podem exprimir em diferentes culturas e ir reduzir o possvel efeito no pretendido de diminuir o desvio dos clnicos do seu prprio meio cultural. Utilizao do DSM-IV no Plano de Tratamento Fazer um diagnstico de acordo com o DSM-IV apenas o primeiro passo para uma avaliao abrangente. Para formular um plano de tratamento adequado, o clnico necessitar invariavelmente de informao adicional sobre a pessoa que est a ser avaliada alm da que necessria para obter o diagnstico do DSM-IV.

XXVI Introduo Distino entre Perturbao Mental e Estado Fsico Geral Os termos perturbao mental e estado fsico geral so utilizados ao longo de todo o manual. O termo perturbao mental explicado abaixo. O termo estado fsico geral usado apenas como um mtodo estenogrfico adequado para referir condies e perturbaes listadas fora do captulo das Perturbaes Mentais e de Comportamento da ICD. Deveramos reconhecer que estes so meros termos de convenincia e no devem ser considerados como implicando que h qualquer distino fundamental entre perturbaes mentais e estados fsicos gerais, que as perturbaes mentais no esto relacionadas com fatores ou processos fsicos ou biolgicos ou que os estados fsicos gerais no esto relacionados com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. Organizao do Manual O manual comea com instrues respeitantes ao uso do manual (p.1), seguidas pela Classificao do DSM-IV (pp.13-24), que fornece uma listagem sistemtica dos cdigos e categorias oficiais. Em seguida vem a descrio do sistema multiaxial do DSM-IV para diagnstico (pp. 25-35). Segue-se-lhe os critrios de diagnstico para cada perturbao do DSM-IV acompanhada pelo texto descritivo (pp. 37-705). Finalmente, o DSM-IV inclui 10 apndices. Prefcio Edio Portuguesa A traduo portuguesa da IV edio do Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana (DSM-IV) foi o resultado dos esforos de um grupo de tradutores, cujo objetivo foi o de fornecer aos leitores um texto que, sendo fiel ao original, contemplasse de um modo rigoroso o uso da nomenclatura psiquitrica no portugus europeu. Uma grande parte destes elementos tinha colaborado na traduo do DSM-III-R, texto que j refletia algumas crticas formuladas relativamente traduo portuguesa da edio anterior. Por exemplo, o termo perturbao j tinha substitudo o de distrbio (em ingls, desorder), designao que fora objeto de crticas por parte de psicopatologistas, como Barahona Fernandes (em reunies com os seus colaboradores). Efetivamente, a designao perturbao possui um campo semntico mais vasto, denotando uma mudana de estado com alterao das condies de equilbrio, mas sem as conotaes sociais negativas de distrbio. Este exemplo reflete a preocupao em utilizar uma terminologia com razes na tradio clnica, que fornea um quadro de referncia lato, que s se consubstancia face ao doente concreto, e que determina uma descrio sem teorias preestabelecidas. Este tambm o esprito da nomenclatura utilizada nos manuais americanos de diagnstico, posteriores ao DSM-II e, ironicamente, tem razes na psiquiatria europia. Na tradio da viso iniciada por Pinel e Esquirol a primazia da observao sobre qualquer perspectiva terica o elemento primrio da aproximao clnica. O manual de diagnstico DSM-III (1980) pode ser considerado como a primeira tentativa sistemtica de recuperar a pureza da descrio, sem preconceitos tericos. Este movimento resulta da

situao anterior, na qual, variadas designaes para a mesma perturbao tinham origem em pressupostos etiolgicos ou etiopatognicos, utilizados por psiquiatras de tendncias diversas - psicodinmicas, comportamentais, sociais e biolgicas - apesar da orientao clnico-descritiva dos manuais de diagnstico e classificao americanos, a quantificao e operacionalizao dos critrios foi objeto de contestao e crtica por parte de psiquiatras oriundos da escola europia. Mas, para alm das divergncias tericas tornou-se evidente a necessidade de uniformizar o diagnstico, de lhe conceder rigor e validade e de torn-lo pblico e repetvel. O crescente pragmatismo da escola americana resultou de influncias que vo desde o imperativo do rigor cientfico s presses econmicas e sociais. Por um lado, o avano dos tratamentos, nomeadamente psicofarmacolgicos, exigiu um diagnstico rigoroso e objetivvel para avaliao da sua eficcia, por

outro, para as instncias econmicas e jurdicas nos EUA, a possibilidade de comprovao de um diagnstico condio necessria para o funcionamento dos mecanismos institucionais. Ao esprito europeu (sobretudo da escola francfona e da fenomenologia descritiva de influncia germnica) pode desagradar o excesso de quantificao, mas acabou por ser unanimemente reconhecida a sua importncia como um marco histrico. A aproximao cada vez maior entre o sistema de classificao americano (DSM-IV) e o internacional (ICD-10) o reflexo da necessidade de comunicao, implcita neste reconhecimento. Esperemos que num futuro prximo seja possvel implementar um nico sistema de classificao, que apesar disso respeite as especificidades culturais. No entanto, ter de existir tambm um esforo concertado entre os psiquiatras de lngua portuguesa, de modo a uniformizar ou manter diversificada a terminologia psiquitrica do portugus nas variantes europia e brasileira. Professora Doutora Maria Lusa Figueira

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Uso do Manual

Procedimentos de Codificao e de Recolha da Informao Cdigos de Diagnstico Muitas perturbaes do DSM-IV tm um cdigo de diagnstico que aparece vrias vezes:1) precedendo o nmero da perturbao na Classificao (pp.13-24); 2) no incio da seco de texto para cada perturbao; 3) acompanhando o conjunto de critrios para cada perturbao. Para alguns diagnsticos (por exemplo, Deficincia Mental, Perturbao do Humor Induzida por Substncias) o cdigo adequado depende de uma especificao posterior e est listado depois do texto e do conjunto de critrios para a perturbao. Os nomes de algumas perturbaes so seguidos por termos alternativos entre parntesis, os quais, em muitos casos, foram as designaes do DSM-III-R para as perturbaes. A utilizao de cdigos de diagnstico fundamental para a recolha de informao mdica. A codificao dos diagnsticos facilita a recolha de dados e a recuperao e recompilao de informao estatstica. Com freqncia, tambm se requer dos cdigos que facilitem a comunicao de dados de diagnstico a terceiras partes interessadas, incluindo instituies governamentais, seguradoras privadas e a Organizao Mundial de Sade. Os subtipos (alguns dos quais se codificam mediante um quinto dgito) e as especificaes pretendem incrementar a especificidade. Dentro de um diagnstico, os subtipos definem subgrupos fenomenolgicos mutuamente exclusivos e indicam-se no conjunto dos critrios mediante as palavras especificar o tipo. Por exemplo, a Perturbao Delirante inclui distintos tipos de acordo com o contedo das idias delirantes. Concretamente os tipos so sete: Erotomanaco, de Grandiosidade, de Cime, Persecutrio, Somtico, Misto e Sem Especificao. Pelo contrrio, as especificaes no pretendem ser mutuamente exclusivas e esto indicadas no conjunto dos critrios pelas palavras especificar ou especificar se (por exemplo, na Fobia Social, as instrues assinalam especificar se: Generalizada). As especificaes permitem definir subgrupos mais homogneos de indivduos afetados por uma perturbao, e que partilham certas caractersticas (por exemplo, Perturbao Depressiva Major com Sintomas Melanclicos). Ainda que por vezes se utilize um quarto ou quinto dgito para codificar um subtipo ou uma especificao (por exemplo, F00.01 Demncia Tipo Alzheimer, com Incio Precoce, com Alucinaes [290.12]) ou a gravidade (F32.0 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Ligeira [29621]), a maioria dos subtipos e as especificaes includas no DSM-IV no puderam ser codificadas e s so indicadas mediante a incluso do subtipo ou da especificao depois da designao da perturbao (por exemplo, Fobia Social, Generalizada). Especificaes da Gravidade e Evoluo Habitualmente, o diagnstico do DSM-IV aplica-se a manifestaes atuais do sujeito e no costuma utilizar-se para denotar diagnsticos anteriores, dos quais o indivduo j esteja recuperado. Uma vez estabelecido o diagnstico, podem aplicar-se

as seguintes especificaes indicadoras da gravidade e curso evolutivo: Ligeiro, Moderado e Grave, Em Remisso Parcial Em Remisso Total e Histria Anterior. As especificaes Ligeiro, Moderado e Grave s devem utilizar-se quando a perturbao preencha no momento presente todos os critrios. Ao decidir se a apresentao da perturbao deve ser descrita como Ligeira, Moderada ou Grave, o clnico deve ter em conta o nmero e a intensidade dos sinais e sintomas da perturbao em questo, assim como qualquer irregularidade na atividade laboral ou social. Na maior parte das perturbaes h que utilizar as seguintes diretrizes: Ligeira. So poucos ou nenhuns os sintomas que excedem os requeridos para formular o diagnstico. Os sintomas no do lugar seno a um ligeiro dficit da atividade social ou laboral. Moderada. Existem sintomas de dficit funcional situado entre Ligeiro e Grave. Grave. Detectam-se vrios sintomas que excedem os requeridos para formular o diagnstico, ou distintos sintomas que so particularmente graves, ou os sintomas do lugar a um considervel dficit da atividade social ou laboral. Em Remisso Parcial. No passado preencheram-se todos os critrios da perturbao, mas atualmente s permanecem alguns dos seus sintomas ou sinais. Em Remisso Total. J no existe nenhum sintoma ou sinal de perturbao, mas no entanto, relevante de um ponto de vista clnico ter em conta a referida perturbao, por exemplo num indivduo com episdios anteriores de Perturbao Bipolar em que permaneceram os sintomas durante os ltimos trs anos sob tratamento com ltio. Aps um perodo de tempo em completa remisso, o clnico pode considerar que o sujeito est recuperado e em conseqncia no codificar a perturbao como um diagnstico atual. A diferenciao de Em Remisso Total requer a considerao de distintos fatores, incluindo a evoluo caracterstica da perturbao, o lapso de tempo decorrido desde o ltimo perodo patolgico, a durao total da perturbao, a necessidade de avaliao persistente ou de tratamento profiltico. Histria Anterior. Em determinados casos pode ser til reconstituir a histria dos critrios preenchidos pela perturbao, ainda que o sujeito esteja recuperado na atualidade. Estes diagnsticos anteriores de uma perturbao mental devem indicar-se utilizando a especificao Histria Anterior (por exemplo, Perturbao da Ansiedade de Separao, Histria Anterior aplicvel a um sujeito com uma histria de ansiedade por separao que na atualidade no sofre qualquer perturbao ou que agora satisfaz os critrios de Perturbao de Pnico). So vrias as perturbaes que contam com critrios especficos para as definir como Ligeiras, Moderadas e Graves: Deficincia

Mental, Perturbao do Comportamento, Episdio Manaco e Episdio Depressivo Major. Outras possuem critrios especficos para defini-las em Remisso Parcial, em Remisso Total: Episdio Manaco, Episdio Depressivo Major e Dependncia de Substncias.

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Recidiva Na prtica clnica freqente que os sujeitos aps um perodo de tempo em que j no se preenchem todos os critrios da perturbao (por exemplo, em remisses ou recuperaes parciais ou totais), desenvolvam certos sintomas que sugerem uma recidiva da sua perturbao original, mas no entanto no preencham as exigncias diagnsticas especificadas na tabela de critrios. A melhor forma de indicar a presena destes sintomas uma questo de juzo clnico. Existem as seguintes opes: Se se admite que os sintomas constituem um novo episdio de uma perturbao recorrente, a referida perturbao pode diagnosticar-se como atual (ou provisria) ainda antes de ter preenchido todos os critrios (por exemplo, depois de ter preenchido os critrios de Episdio Depressivo Major durante apenas 10 dias em lugar dos 14 usualmente requeridos). Se se considera que os sintomas so clinicamente significativos mas no claro que constitua uma recidiva da perturbao original, pode usar-se a categoria sem outra especificao. Se se opina que os sintomas no so clinicamente significativos, no h que juntar nenhum diagnstico atual ou provisrio, mas pode anotar-se Histria Anterior (ver p. 2). Diagnstico Principal/ Motivo da Consulta Quando numa hospitalizao se estabelece mais do que um diagnstico a um sujeito, o diagnstico principal corresponder ao da perturbao, que, depois de se estudar o caso, se considerava a principal responsvel pelo internamento. No ambulatrio, quando a um sujeito se aplica mais do que um diagnstico, o motivo da consulta a perturbao que justifica em primeiro lugar a assistncia mdica ambulatria recebida durante a visita. Na maior parte dos casos o diagnstico ou o motivo da consulta constituem tambm o principal objeto de ateno ou tratamento. Com freqncia difcil (e algo arbitrrio) determinar que diagnstico o principal ou o motivo da consulta, especialmente em situaes de duplo diagnstico (um diagnstico relacionado com substncias, como Dependncia de Anfetaminas, acompanhado por um diagnstico no relacionado com substncias, como Esquizofrenia). Por exemplo, pode no ser claro qual o diagnstico que deva ser considerado principal no caso de uma pessoa hospitalizada por esquizofrenia e intoxicao por anfetaminas, visto que cada uma destas perturbaes poderia ter contribudo igualmente para a necessidade de internamento e

tratamento. Os diagnsticos mltiplos podem formular-se sob a forma multiaxial (ver p. 35) ou no axial (ver p. 35). Quando o diagnstico principal corresponde a uma perturbao do Eixo I, este indica-se em primeiro lugar. As restantes perturbaes ordenam-se segundo o objetivo assistencial e teraputico. Quando uma pessoa tem diagnsticos tanto no Eixo I como no Eixo II, supor-se- que o diagnstico principal ou o motivo da visita radicar no Eixo I a menos que o diagnstico do Eixo II venha seguido da expresso (Diagnstico Principal) ou (Motivo da Consulta). Diagnstico Provisrio Quando existe uma clara suspeita de que todos os critrios para uma perturbao esto preenchidos em ltima instncia, mas no se dispe de informao suficiente para formular um diagnstico seguro, em tal caso pode utilizar-se a especificao provisrio. O clnico pode indicar a incerteza diagnstica anotando (Provisrio) depois do diagnstico. Por exemplo, um sujeito parece sofrer de uma perturbao depressiva major, mas no possvel obter uma histria adequada que permita estabelecer que se preenchem

pgina 4 Uso do Manual todos os critrios. O termo provisrio tambm se emprega naquelas situaes em que o diagnstico diferencial depende exclusivamente da durao da doena. Por exemplo, um diagnstico de Perturbao Esquizofreniforme requer uma durao inferior a seis meses e s pode formular-se se foi estabelecido antes da remisso. Utilizao de Categorias Sem Outra Especificao Dada a diversidade das apresentaes clnicas, impossvel que a classificao diagnstica abarque qualquer situao possvel. Por esta razo cada classe de diagnstico conta, pelo menos, com uma categoria Sem Outra Especificao (SOE) e algumas classes, em particular, incluem vrias SOE. So quatro as situaes em que pode estar indicado formular um diagnstico SOE: A apresentao do quadro coincide com as diretrizes gerais especficas de uma perturbao mental na classe diagnstica correspondente, mas a sintomatologia no preenche os critrios de nenhuma das perturbaes especficas. Isto acontece quando os sintomas se situam abaixo do limiar de diagnstico prprio de uma das perturbaes especficas ou quando se produz uma apresentao atpica ou mista. A apresentao do quadro constitui um padro sintomtico que no foi includo na Classificao DSM-IV, mas d lugar a dficit

ou mal-estar clinicamente significativos. Os critrios de investigao para alguns destes padres sintomticos foram includos no Apndice B (Proposta de Categorias Diagnsticas que Necessitam de Estudo), em cujo caso se faz constar a pgina do Apndice B que inclui os critrios de investigao que se sugerem. A etiologia incerta (por exemplo, se a perturbao se deve a um estado fsico geral, foi induzida por uma substncia ou primria) No h oportunidade para uma recolha completa de dados (por exemplo, em situaes de urgncia) ou a informao incoerente ou contraditria, mas existe informao suficiente para a incluir numa classe diagnstica concreta (por exemplo, o clnico determina que o sujeito tem sintomas psicticos, mas no tem informao suficiente para diagnosticar um Perturbao Psictica especfica). Modos de Indicar a Incerteza Diagnstica A tabela seguinte indica os modos distintos em que o clnico pode indicar incerteza diagnstica: Termo Exemplos de situaes clnicas

Cdigos Z (e Outras Condies que Informao insuficiente Podem Ser Foco de Ateno para se saber se o Clnica) problema que se manifesta atribuvel ou no a uma perturbao mental, por exemplo, Problema Escolar, Comportamento Anti-Social do adulto. R69 Diagnstico ou Perturbao Informao inadequada para citado no Eixo I [799.9] formular qualquer juzo diagnstico sobre um diagnstico ou estado do Eixo I. R46.8 Diagnstico usado no Eixo II [799.9] Informao inadequada para formular qualquer juzo diagnstico sobre um diagnstico do Eixo II

Termo

Exemplos de situaes clnicas

R99 Perturbao Mental Sem Dispe-se de informao Especificao (no psictica) suficiente para excluir uma perturbao psictica [300.9] mas no possvel uma maior especificao F29 Perturbao Psictica Dispe-se de uma informao Sem Outra Especificao (298.9) suficiente para determinar a presena de uma perturbao psictica, mas no possvel uma maior especificao [Classe da perturbao] No Dispe-se de informao Especificado, por exemplo suficiente para indicar a Perturbao Depressiva Sem classe da perturbao, mas Outra Especificao no possvel uma maior especificao, seja porque no h suficiente informao para formular um diagnstico mais especfico, seja porque as caractersticas clnicas da perturbao no preenchem os critrios das categorias especificadas desta classe [Diagnstico especfico] Dispe-se de informao (provisrio), por exemplo suficiente para formular Perturbao Esquizofreniforme um diagnstico de (Provisria) trabalho, mas o clnico deseja indicar um grau significativo de incerteza diagnstica Critrios de Uso Freqente Critrios Utilizados para Excluir Outros Diagnsticos e Sugerir Diagnsticos Diferenciais A maior parte dos critrios apresentados neste manual incluem critrios de excluso necessrios para estabelecer limites entre perturbaes distintas e para clarificar diagnsticos diferenciais. Os diversos termos utilizados para descrever os critrios de excluso ao longo do DSM-IV refletem os diferentes tipos de relaes possveis entre as perturbaes: Nunca foram preenchidos os critrios para... Utiliza-se este critrio de excluso para definir uma hierarquia entre perturbaes ao longo da vida. Por exemplo, um diagnstico de Perturbao Depressiva Major j no pode ser formulado uma vez que tenha ocorrido um Episdio Manaco, pelo que deve ser substitudo por um diagnstico de Perturbao Bipolar I. No preenche os critrios para... Utiliza-se este critrio de excluso a fim de estabelecer uma hierarquia entre perturbaes (ou subtipos) definidos transversalmente. Por exemplo, a especificao Com Sintomas Melanclicos tem prioridade sobre Com Sintomas Atpicos ao descrever o Episdio Depressivo Major atual.

No aparece exclusivamente no decurso de... Este critrio de excluso evita que uma perturbao seja diagnosticada quando a sua apresentao sintomtica s se produza durante a evoluo de outra perturbao. Por exemplo, no se diagnostica separadamente uma demncia se aparece apenas durante um delirium, no se diagnostica separadamente uma Perturbao de Converso se aparece apenas durante uma Perturbao de Somatizao; no se diagnostica separado de uma Bulimia Nervosa se aparece apenas durante um episdio de Anorexia Nervosa. Normalmente, este critrio de excluso utiliza-se em situaes associadas a um subconjunto dos sintomas de perturbao principal. O clnico deve considerar os perodos de pgina 6 Uso do Manual remisso parcial como uma parte da evoluo de outra perturbao Deve ter-se em conta que o diagnstico excludo pode atribuir-se naquelas ocasies em que ocorre independentemente (por exemplo, quando a perturbao excluda est em remisso total). No se deve a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma substncia psicoativa, uma medicao) ou a um estado fsico geral. Utiliza-se este critrio de excluso para indicar que se deve considerar e excluir uma etiologia mdica geral ou induzida por substncias antes de diagnosticar a perturbao (por exemplo, s pode diagnosticar-se uma Perturbao Depressiva Major depois de se terem excludo etiologias baseadas no abuso de substncias ou um estado fsico geral). No mais bem explicada por... Utiliza-se este critrio de excluso para indicar que as perturbaes mencionadas no conjunto de critrios devem ser tidas em conta no diagnstico diferencial da psicopatologia em questo, e que em casos-limite ser necessrio o juzo clnico para determinar que perturbao d lugar ao diagnstico mais adequado. Nestes casos deve consultar-se a seco Diagnstico Diferencial do texto correspondente s perturbaes implicadas. Existe um acordo geral de que o DSM-IV deve permitir a atribuio de diagnsticos mltiplos naqueles quadros clnicos que preenchem os critrios de mais do que uma perturbao do DSM-IV. H trs situaes em que os critrios de excluso j mencionados ajudam a estabelecer uma hierarquia diagnstica (e evitam-se assim diagnsticos mltiplos) ou sublinhar consideraes diagnsticas diferenciais (e assim afastar os diagnsticos mltiplos): Quando uma Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral ou a uma Substncia responsvel pelos sintomas, d-se prioridade ao diagnstico primrio correspondente aos mesmos sintomas (por exemplo, Perturbao do Humor Induzido por Cocana prioritrio a Perturbao Depressiva Major). Em tais casos, no conjunto de critrios correspondentes perturbao primria inclui-se um critrio de excluso com a frase no se deve a efeitos fisiolgicos diretos

de.... Quando uma perturbao generalizada (por exemplo, Esquizofrenia) inclui entre os seus sintomas definidores (ou sintomas associados) os que so sintomas definidores de uma perturbao menos generalizada (por exemplo, Perturbao Distmica), no conjunto de critrios de perturbao menos generalizada aparece um dos trs seguintes critrios de excluso, indicando que s se diagnostica a perturbao mais generalizada: Nunca se preenchem os critrios para... No preenche os critrios para..., No aparece exclusivamente no decurso de... Quando existem limites diagnsticos diferenciais particularmente difceis, inclui-se a frase no se explica melhor por... para indicar que se precisa do juzo clnico para determinar qual o diagnstico mais adequado. Por exemplo, Perturbao de Pnico com Agorafobia inclui o critrio no melhor explicado pela presena de fobia social, e a Fobia Social inclui o critrio no se explica melhor pela presena de uma Perturbao de Pnico com Agorafobia reconhecendo o fato de que neste caso existe uma fronteira particularmente difcil entre ambos os diagnsticos. Nalguns casos ambos os diagnsticos so apropriados. Critrios para Perturbaes pela Utilizao de Substncias Com freqncia, difcil determinar se a sintomatologia observada foi induzida por uma substncia, isto , se se trata da conseqncia fisiolgica direta de uma intoxicao ou abstinncia de substncias, do uso de uma medicao ou da uma exposio a um txico. Com a inteno de proporcionar alguma ajuda ao formular esta determinao, a

Uso do Manual pgina 7 cada uma das perturbaes pela utilizao de substncias juntam-se os dois critrios que se reproduzem mais frente. Entende-se que estes critrios proporcionam diretrizes gerais, mas que permitem ao mesmo tempo em que o juzo clnico intervenha para determinar se os sintomas presentes so ou no melhor explicados por os efeitos fisiolgicos diretos da substncia em causa. Para uma melhor anlise deste tema (ver p.196). B.Partindo dos antecedentes, da explorao fsica ou dos dados laboratoriais, existem provas de (1) e (2): (1) os sintomas aparecem no decurso de uma intoxicao ou abstinncia de substncias, ou durante o ms a seguir. (2) a medicao utilizada est relacionada etiologicamente com a perturbao. C. A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma perturbao que no foi induzida por substncias. As provas de que os sintomas se explicam melhor por uma perturbao no induzida por substncias podem ser as seguintes: os sintomas precedem o incio da utilizao de substncias (ou o uso da medicao); os sintomas persistem durante um perodo substancial de tempo (por exemplo, cerca de um ms) depois de ter cessado a abstinncia aguda ou a intoxicao grave, ou melhor, resultam excessivos, em relao ao esperado dado o tipo, a durao ou quantidade da substncia utilizada; ou h outras provas que sugerem a existncia de uma perturbao independente no induzida por substncias (por exemplo, histria de episdios recorrentes no relacionados com substncias). Critrios para Uma Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral Os critrios citados a seguir so necessrios a fim de estabelecer a condio etiolgica necessria de cada uma das Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, Perturbao do Estado de Humor Devido a Hipotireoidismo). Para uma anlise mais extensa deste tema, ver p.169. Os antecedentes, a explorao fsica e os dados laboratoriais demonstram que a perturbao a conseqncia fisiolgica de um estado fsico geral. Critrios de Significao Clinica A definio de perturbao mental que consta na introduo do DSM-IV requer que haja dficit ou mal-estar clinicamente

significativos. Para destacar a importncia deste fato, as tabelas de critrios da maioria das perturbaes incluem um critrio de significao clnica (usualmente, diz-se causa mal-estar ou dficit clinicamente significativos na atividade social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do sujeito). Este critrio ajuda a estabelecer o limiar para o diagnstico de uma perturbao em casos em que a sua apresentao sintomtica (particularmente nas suas formas mais leve ) no inerentemente patolgica e pode dar-se em indivduos em quem seria inadequado um diagnstico de perturbao mental. Avaliar se esse critrio preenchido, especialmente em termos de atividade, constitui um juzo clnico intrinsecamente difcil. Frequentemente, necessrio basear-se em informaes sobre a atividade do sujeito junto da famlia e de terceiras pessoas (para alm dos antecedentes do indivduo).

8 Uso do Manual Tipos de Informao Que Aparecem no Texto do DSM-IV O texto do DSM-IV descreve cada perturbao sob as seguintes epgrafes Caractersticas de Diagnstico, Subtipos e/ou Especificaes Procedimentos de Registro, Caractersticas e Perturbaes Associadas, Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero, Prevalncia, Evoluo, Padro Familiar e Diagnstico Diferencial. Quando no h informao sobre estas seces, no se incluem no texto. Nalguns casos, quando vrias perturbaes especficas de um grupo de perturbaes partilham caractersticas comuns, esta informao inclui-se na informao geral do grupo. Caractersticas de Diagnstico. Esta seco clarifica os critrios diagnsticos e podem ser dados exemplos ilustrativos. Subtipos e ou Especificaes. Esta seco proporciona definies e anlises breves referentes aos subtipos e ou especificaes aplicveis. Procedimentos de Registro e Tipificao. Esta seco traz diretrizes para registrar o nmero da perturbao e selecionar e registrar os cdigos diagnsticos ICD-9-MC adequados. Inclui tambm instrues para aplicar quaisquer subtipos e ou especificaes adequadas. Sintomas e Perturbaes Associados. Esta seco pode dividir-se em trs partes : Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Esta seco inclui certas caractersticas clnicas que se associam frequentemente perturbao, mas no so consideradas essenciais para formular o diagnstico. Nalguns casos estas caractersticas foram propostas para serem includas como possveis critrios de diagnstico, mas resultaram insuficientemente sensveis ou especficas para fazer parte do conjunto final de critrios. Nesta mesma seco tambm se incluem outras perturbaes mentais associadas, com a perturbao que est sendo analisada. Especifica-se (quando se sabe) se certas perturbaes precedem, coincidem ou so conseqncia da perturbao em causa (por exemplo, uma Demncia Persistente Induzida pelo lcool uma conseqncia de uma Dependncia Crnica do lcool). Quando se dispe da informao, tambm se inclui nesta seco informao sobre fatores predisponentes e complicaes. Dados laboratoriais. Esta seco proporciona informao de trs tipos de dados laboratoriais que podem associar-se perturbao:1) aqueles dados laboratoriais associados que no se consideram diagnsticos, por exemplo, dados polissonogrficos

em algumas perturbaes do sono; 2) aqueles dados de laboratrio associados que no se consideram diagnsticos da perturbao, mas que foram considerados anormais em grupos de indivduos atingidos pela perturbao em comparao com sujeitos do grupo de controlo, por exemplo, volume ventricular na tomografia computadorizada como validador do construto de esquizofrenia e 3) aqueles dados laboratoriais que se associam s complicaes de uma perturbao, por exemplo, desequilbrios eletrolticos em indivduos com Anorexia Nervosa. Dados da explorao fsica e estados fsicos associados. Esta seco inclui informaes acerca de sintomas recolhidos na histria ou dados observados durante a explorao fsica que podem ter significao diagnstica mas que no so essenciais para o diagnstico, por exemplo, uma corroso dental numa Bulimia Nervosa. Tambm se incluem aquelas perturbaes que se codificam margem do captulo da ICD dedicado a perturbaes mentais e do comportamento mas que se associam perturbao em estudo. Do mesmo modo, que para as perturbaes mentais associadas, Uso do Manual 9 especifica-se, se se conhece o tipo de associao (por exemplo, precede, coincide com, uma conseqncia de) por exemplo, uma cirrose uma conseqncia da Dependncia do lcool. Sintomas Dependentes da Cultura, Idade e Gnero. Esta seco fornece ao clnico diretrizes sobre variantes distintas da apresentao da perturbao que podem atribuir-se situao cultural e ao estdio do desenvolvimento (por exemplo, primeira e segunda infncias, adolescncia, maturidade, velhice) ou o sexo do sujeito. Esta seco tambm inclui informao sobre as taxas de prevalncia diferenciais relacionadas com o sexo, a idade e a cultura (por exemplo, proporo por sexos). Prevalncia. Esta seco proporciona os dados disponveis sobre a prevalncia atual e ao longo da vida, incidncia e risco ao longo da vida. Estes dados so fornecidos em relao com diferentes situaes (por exemplo, comunidade, cuidados primrios, consultas externas de clnicas de sade mental e estabelecimentos de hospitalizao psiquitrica) quando se dispe de tal informao. Evoluo. Esta seco descreve os padres tpicos de apresentao e evoluo da perturbao ao longo do tempo. Contm informao sobre a idade de inicio e o modo de inicio (por exemplo, sbito ou insidioso) tpicos da perturbao; evoluo episdica versus continua; episdio nico versus recorrente; durao, que caracteriza a longitude tpica da doena e os seus episdios; e progresso, que descreve a tendncia geral da perturbao ao longo do tempo (por exemplo, estvel, pior, melhor).

Padro Familiar. Esta seco descreve dados acerca da freqncia da perturbao entre parentes biolgicos de primeiro grau comparando-os com a freqncia na populao em geral. Tambm indica outras perturbaes que tendem a aparecer mais freqentemente nos membros da famlia de quem sofre a perturbao em questo. Diagnstico Diferencial. Esta seco discute como diferenciar esta perturbao de outras perturbaes que tm caractersticas de apresentao semelhantes. Plano de Organizao do DSM-IV As perturbaes DSM-IV esto agrupadas em 16 classes diagnsticas principais (por exemplo, Perturbaes Induzidas por Substncias, Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade) e uma seco adicional denominada Outros Problemas Que Podem Ser Foco de Ateno Clnica. A primeira seco est dedicada a Perturbaes com Incio Habitual na Primeira e na Segunda Infncias e Adolescncia. Esta diviso da classificao de acordo com a idade da apresentao de uma perturbao s est colocada por razes de convenincia e no absoluta. Embora as perturbaes includas nesta seco possam manifestar-se pela primeira vez durante a infncia e a adolescncia, alguns sujeitos diagnosticados com estas perturbaes que aparecem na seco mencionada (por exemplo, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno) podem no ser objeto de ateno clnica at idade adulta. Alis no raro que a infncia e a adolescncia sejam a idade de incio de diferentes perturbaes includas noutras seces (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Esquizofrenia, Perturbao da Ansiedade Generalizada). Por conseguinte, os clnicos que trabalham predominantemente com crianas e adolescentes devem familiarizar-se com este manual e ainda que trabalhem primordialmente com adultos devem familiarizar-se com esta seco.

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Uso do Manual

As trs seces seguintes Delirium Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas, Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral. e Perturbaes Relacionadas com Substncias - foram agrupadas conjuntamente no DSM-III-R sob o ttulo unitrio de Sndromes e Perturbaes Mentais Orgnicas. O termo Perturbaes Mentais Orgnicas j no se usa no DSM-IV, dado que implica incorretamente que outras perturbaes mentais que aparecem no manual carecem de base biolgica. Assim como no DSM-III-R, estas seces situam-se no manual antes das restantes perturbaes, dada a sua prioridade no diagnstico diferencial (por exemplo, as causas de um estado de humor depressivo relacionadas com substncias devem separar-se antes de fazer um diagnstico de Perturbao Depressiva Major). Para facilitar o diagnstico diferencial nestas seces aparecem listas completas de Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral e Perturbaes Relacionadas com Substncias, embora o texto e os critrios correspondentes a estas perturbaes se situem nas seces diagnsticas correspondentes s perturbaes com as quais partilham a fenomenologia. Por exemplo, o texto e os critrios de Perturbao do Humor Induzido por Substncias e Perturbao do Humor Devido a Um Estado Fsico Geral foram includos na seco Perturbaes do Humor. O princpio organizativo das restantes seces (exceto as Perturbaes da Adaptao) consiste em agrupar as perturbaes em funo das suas caractersticas fenomenolgicas a fim de facilitar o diagnstico diferencial. A seco Perturbaes da Adaptao est organizada de modo diferente dado que tais perturbaes foram agrupadas em funo da sua etiologia comum (reao de inadaptao ao stress). Por conseguinte as Perturbaes da Adaptao incluem uma ampla variedade de apresentaes clnicas heterogneas (por exemplo, Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo,Perturbao da Adaptao com Ansiedade, Perturbao da Adaptao com Perturbao do Comportamento). Por fim, o DSM-IV inclui uma seco dedicada a Outros Problemas Que Podem Ser Foco de Ateno Clnica. O DSM-IV inclui 10 apndices: Apndice A: rvores de Deciso para o Diagnstico Diferencial. Este apndice contm seis rvores de deciso (para Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral, Perturbaes Induzidas por Substncias, Perturbaes Psicticas, Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade e Perturbaes Somatoformes). O seu objetivo reside em ajudar o clnico no diagnstico diferencial, assim como na compreenso da estrutura hierrquica da classificao do DSM-IV.

Apndice B: Critrios e Eixos Propostos para Estudos Posteriores. Este apndice contm uma srie de proposies sugeridas para a sua possvel incluso no DSM-IV. Foi trazida uma srie de textos breves e de critrios de investigao relacionados com as seguintes perturbaes: Perturbao Ps-Comicial, Perturbao Neurocognitiva Ligeira, Abstinncia de Cafena, Perturbao Depressiva Ps-Psictica na Esquizofrenia, Perturbao Deteriorante Simples, Perturbao Disfrica Pr-Menstrual, Perturbao Depressiva Menor, Perturbao Depressiva Breve Recidivante, Perturbao Mista Ansiosa e Depressiva, Perturbao Factcia por Poderes, Perturbao por Transe Dissociativo, Perturbao de Ingesto Compulsiva, Perturbao Depressiva da Personalidade, Perturbao Passivo-Agressiva da Personalidade, Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos, Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos e Tremor Postural Induzido por Medicamentos. Alm disso, incluram-se algumas descries dimensionais alternativas de Esquizofrenia e um Critrio B alternativo para Perturbao Distmica. Finalmente, trs eixos propostos: Escala de Mecanismos de Defesa, Escala de Avaliao Global da Atividade Relacional ( EAGAR) e Escala de Avaliao da Atividade Social e Laboral (EAASL).

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Apndice C: Glossrio de Termos Tcnicos. Este apndice contm um glossrio de definies de termos selecionados para ajudar os utilizadores do manual na aplicao das tabelas de critrios. Apndice D: ndice de Modificaes do DSM IV. Este apndice indica as principais mudanas que, a partir de DSM-III-R, foram includas nos termos e categorias do DSM-IV. Apndice E: ndice Alfabtico de Diagnsticos e Cdigos do DSM-IV. Este apndice lista as perturbaes e condies do DSM-IV (com os seus cdigos ICD-10) por ordem alfabtica. Foram includos para facilitar a seleo de cdigos de diagnstico. Apndice F: ndice Numrico de Diagnsticos e Cdigos DSM-IV. Este apndice enumera as perturbaes DSM-IV (com os seus cdigos ICD-10) em ordem numrica, segundo o cdigo. Foram includos para facilitar o registro de termos diagnsticos. Apndice G: Classificao DSM-IV com Cdigos ICD-9. Este apndice contm a Classificao completa do DSM-IV com os cdigos ICD-9 para os indivduos em pases que continuam a usar a ICD-9 como sistema de codificao oficial. Apndice H: Classificao DSM-IV com Cdigos ICD-9-CM. Este apndice contm a classificao completa do DSM-IV com os cdigos ICD-9-CM para os indivduos em pases que continuam a usar a ICD-9-CM como sistema de codificao oficial. A verso standard do DSM-IV publicada nos Estados Unidos continuar a usar os cdigos de diagnstico ICD-9-CM at que o Governo americano converta a ICD-9-CM em ICD-10, o que s dever verificar-se depois do ano 2000. Apndice I: Guia para a Formulao Cultural e Glossrio das Sndromes Associadas Cultura. Este apndice est dividido em duas seces. A primeira proporciona um esquema para a formulao cultural a fim de ajudar o clnico a avaliar e informar sistematicamente o que se refere ao impacte do contexto cultural sobre o sujeito concreto. A segunda seco um glossrio de sndromes associadas cultura. Apndice J: Colaboradores do DSM-IV. Esta apndice enumera os nomes dos assessores e participantes nas experincias de campo, junto com outras pessoas e organizaes que contriburam para a realizao do DSM-IV. Classificao do DSM-IV com Cdigos ICD-10 SOE = Sem Outra Especificao

Um x no cdigo de diagnstico significa que h necessidade de acrescentar um nmero de cdigo especfico. As reticncias (...) so usadas nos nomes de algumas perturbaes para indicar que o nome de uma perturbao mental especfica ou estado fsico geral deve ser acrescentado a quando do registro do nome (por exemplo, 293.0 Delirium Secundrio a Hipotireoidismo). Os nmeros entre parntesis correspondem aos nmeros das pginas. Se os critrios de diagnstico so comummente encontrados, deve-se especificar uma das seguintes categorias de gravidade aps o diagnstico: Ligeiro Moderado Grave Se j no se encontram presentes os critrios de diagnstico, deve-se anotar a seguinte especificao: Em Remisso Parcial Em Remisso Completa Histria Anterior Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia (37) DEFICINCIA MENTAL (39) Nota: Esto codificados no Eixo 11 F70.9 Deficincia Mental Ligeira (41) F71.9 Deficincia Mental Moderada (41 ) F72.9 Deficincia Mental Grave (41) F73.9 Deficincia Mental Profunda (42) F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada (42) PERTURBAES DA APRENDIZAGEM (47) F81.0 Perturbao da Leitura (49) F81.2 Perturbao do Clculo (51) F81.8 Perturbao da Escrita(52) F81.9 Perturbao da Aprendizagem SOE (54) PERTURBAES DAS APTIDES MOTORAS F82 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao (54) PERTURBAES DA CUMUNICAO (56) F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva (56)

14 Classificao do DSM-IV com os cdigos ICD-10 F80.2 (59) F80.0 F98.5 F80.9 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva Perturbao Fonolgica (62) Gaguez (65) Perturbao da Comunicao SOE (67)

PERTURBAES GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO (67) F84.0 Perturbao Autstica (68) F84.2 Perturbao de Rett (73) F84.3 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia (75) F84.5 Perturbao de Asperger (77) F84.9 Perturbao Global do Desenvolvimento SOE (80) PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO E DE DFICE DA ATENO (80) ---.- Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno (80) F90.0 Tipo Misto F98.8 Tipo Predominantemente Desatento F90.0 Tipo Predominantemente - Hiperativo-Impulsivo F90.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno SOE (87) F91.8 Perturbao do Comportamento (88) Especificar o tipo: Tipo Incio na Segunda Infncia/Tipo Incio na Adolescncia F91.3 Perturbao de Oposio (94) F91.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento SOE (97) PERTURBES DA ALIMENTAO E DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DA PRIMEIRA INFNCIA OU DO INCIO DA SEGUNDA INFNCIA (97) F98.3 Pica (97) F98.2 Mericismo (99) F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia SOE (101) PERTURBAES DE TIQUES (103) F95.2 Perturbao de La Tourette (104) F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal (107) F95,0 Perturbao de Tique Transitrio (108) F95.9 Perturbao de Tique SOE (109) PERTURBAES DA ELIMINAO (109) ---.- Encoprese (109) R15 Com Obstipao e Incontinncia (codifique tambm K59.0

Obstipao no Eixo 111). F98.1 Sem Obstipao nem Incontinncia F98.0 Enurese (No Secundria a estado Fsico Geral) (111) Especificar tipo: S Noturna/ S Diurna/Diurna e Noturna OUTRAS PERTURBAES NA PRIMEIRA INFANCIA, NA SEGUNDA INFANCIA OU NA ADOLESCNCIA F93.0 Perturbao de Ansiedade de Separao (113) Especificar: Incio Precoce F94.0 Mutismo Eletivo (117) F94.x Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia (120) .1 Tipo Inibido .2 Tipo Desinibido F98.4 Perturbao de Movimentos Estereotipados (123) Especificar: Com Comportamento Auto-Agressivo F98.9 Outras Perturbaes na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia SOE (126) Delirium, Demncia e Outras Perturbaes Cognitivas (127) DELIRIUM (128) F05.0 Delirium secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral (alm do cdigo F05.1 quando sobreposto a Demncia) (128) . Delirium por Intoxicao com Substncia (referir cdigos

15 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) (131) . Delirium de Abstinncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) (133) . Delirium por Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) (136) F05.9 Delirium SOE (137) DEMNCIA (137) FOO.xx Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Precoce (codificar tambm G30.0 Doena de Alzheimer com Inicio Precoce no .00 No Complicada .O1 Com Atividade Delirante .03 Com Humor Depressivo Especificar se: Com Perturbao do Comportamento

Eixo 111) (144)

FOO.xx Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Tardio (codificar tambm G30.0 Doena de Alzheimer, com Incio Tardio, no Eixo 111)(144) .10 No Complicada .02 Com Atividade Delirante .03 Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento F0l.xx Demncia Vascular (148) .80 No Complicada .81 Com Atividade Delirante .83 Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento F02.4 Demncia Secundria a HIV (codificar tambm B22.0 Infeco por HIV com Encefalopatia no Eixo 111) (152) F02.3 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano (codificar tambm 506.9 Traumatismo Intracraniano no Eixo 111) (153) F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson (codificar tambm G20 Doena de Parkinson no Eixo 111) (153) F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington (codificar tambm G10 Doena de Huntington no Eixo 111)(154) F02.0 Demncia Secundria a Doena de Pick (codificar tambm G31.0 Doena de Pick no Eixo 111) (154) F02.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob (codificar tambm A81.0 Doena de Creutzfeldt-Jakob no. Eixo 111) (155) F02.8 Demncia Secundria a ... [Indicar 0 Estado Fsico Geral no listado acima] (codificar tambm o Estado Fsico Geral no Eixo 111) (155) . Demncia Persistente Induzida por Substncias (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncias) (157) . Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) (159)

F03

Demncia SOE (160)

PERTURBAES MNSICAS (160) F04 Perturbao Mnsica secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (163) Especificar: Transitria/Crnica . Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncia) (165) R41.3 Perturbao Mnsica SOE (167) OUTRAS PERTURBAES COGNITIVAS (168) F06.9 Perturbao Cognitiva SOE (168) Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Sem Outra Especificao (169) F06.1 Catatonia Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (173) F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (175) Especificar o tipo: Tipo Lbil/Tipo Desinibido/Tipo Agressivo/Tipo Aptico/ Tipo Paranide/Outro Tipo/ Tipo Misto/Tipo No Especificado F09 Perturbao Mental SOE Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (178)

16 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 perturbaes pela Utilizao de Substncias (179) a As seguintes especificaes podem ser aplicadas Dependncia de Substncias Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica/Sem Dependncia Fisiolgica Cdigo da Dependncia no quinto dgito: 0 = Remisso Total Tardia/Remisso Parcial 0 = Remisso Tardia Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 = Em Ambiente Controlado 2 = Em Terapia Agonista 4 = Ligeiro/Moderado/Grave Os seguintes especificadores aplicam-se s Perturbaes Induzidas por Substncias *Com Incio durante a Intoxicao/Sem Incio durante a Intoxicao PERTURBAES INDUZIDAS PELO LCOOL (199) Perturbaes por Uso de lcool F10.2x Dependncia do lcool (200) F10.1 Abuso do lcool (200) Perturbaes Induzidas pelo lcool F10.00 Intoxicao (201) F10.3 Abstinncia (202) Especificar: Com Perturbaes da Percepo F10.03 Delirium de Intoxicao (133) F10.4 Delirium de Abstinncia (133) F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool (157) F10.6 Perturbao Amnsica Induzida pelo lcool (165) Fl O.xx Perturbao Psictica Induzida pelo lcool (319) .51 Com Atividade Delirante c,s .52 Com Alucinaes c,s F10.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool`?` (381) F10.8 Perturbao de Ansiedade Induzida pelo lcool`` (451) F10.8 Disfuno Sexual Induzida pelo lcool` (532) F10.8 Perturbao do Sono Induzida F10.8 pelo lcool`?s (619) F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool SOE (209) PERTURBAES RELACIONADAS COM ANFETAMINAS OU SIMILARES (209) Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas F15.2x Dependncia de Anfetaminas (210) F15.1 Abuso de Anfetaminas (211)

Perturbaes Induzidas por Anfetaminas F15.00 Intoxicao por Anfetaminas (211) F15.04 Intoxicao por Anfetaminas, com Perturbaes da Percepo (212) F15.3 Abstinncia de Anfetaminas (213) F15.03 Delirium de Intoxicao por Anfetaminas (133) Fl5.xx Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas (319) ` .51 Com Atividade Delirante .52 Com Alucinaes` F15.8 Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas`?s (381) F15.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Anfetaminas` (451) F15.8 Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas` (532) F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas`?` (619) F15.9 Perturbao Relacionada com Anfetaminas SOE (216) PERTURBAES RELACIONADAS COM A CAFENA (216) Perturbaes Induzidas pela Cafena F15.00 Intoxicao por Cafena (217) F15.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cafena` (451) F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena` (619) F15.9 Perturbao Relacionada com Cafena SOE (220) PERTURBAES RELACIONADAS COM A CANNABIS (220) Perturbaes pela Utilizao de Cannabis F12.2x Dependncia de Cannabis (221) F12.1 Abuso de Cannabis (222) Perturbaes Induzidas por Cannabis F12.00 Intoxicao por Cannabis (222) F12.04 Intoxicao por Cannabis com Perturbaes da Percepo (222) F12.03 Delirium de Intoxicao por Cannabis (133)

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 17 Fl2.xx .51 .12 F12.8 F12.9 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis (319) Com Atividade Delirante c Com Alucinaes c Perturbao de Ansiedade Induzida por Cannabis c(451) Perturbao Relacionada com Cannabis SOE (226)

PERTURBAES RELACIONADAS COM A COCANA (226) Perturbaes pela Utilizao de Cocana F14.2x Dependncia de Cocana (227) F14.1 Abuso de Cocana (228) Perturbaes Induzidas por Cocana F14.00 Intoxicao por Cocana (228) F14.00 Intoxicao por Cocana, com Perturbaes da Percepo (229) F14.3 Abstinncia de Cocana (230) F14.03 Delirium de Intoxicao por Cocana (133) Fl4.xx Perturbao Psictica Induzida por Cocana (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana c,s (381) F14.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cocana (451) F14.8 Disfuno Sexual Induzida por Cocana (532) F14.8 Perturbao do Sono Induzida F14.8 por Cocana c,s (619) F14.9 Perturbao Relacionada com Cocana SOE (234) PERTURBAES RELACIONADAS COM ALUCINOGNIOS (234) Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos F16.2x Dependncia de Alucingenos (235) F16.1 Abuso de Alucingenos (236) Perturbaes Induzidas por Alucingenos F16.00 Intoxicao por Alucingenos (236) F16.70 Perturbao Persistente da Percepo por Alucingenos (Flashbacks)(238) F16.03 Delirium de Intoxicao por Alucingenos (133) Fl6.xx Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F16.8 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos c (381 ) F16.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Alucingenos (451) F16.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos SOE (241 ) PERTURBAES RELACIONADAS COM INALANTES (241)

Perturbaes pela Utilizao de Inalantes F18.2x Dependncia de Inalantes (242) F18.1 Abuso de Inalantes (243) Perturbaes Induzidas por Inalantes F18.00 Intoxicao por inalantes(243) F18.03 Delirium de Intoxicao por Inalantes (133) F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes (157) Fl B.xx Perturbao Psictica Induzida por Inalantes (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F18.8 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes c (381) F18.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Inalantes c (451) F18.9 Perturbao Relacionada com Inalantes SOE (247) PERTURBAES RELACIONADAS COM A NICOTINA (247) Perturbaes pela Utilizao de Nicotina F17.2x Dependncia de Nicotina (248) Perturbaes Induzidas por Nicotina F17.3 Abstinncia de Nicotina (249) F17.9 Perturbao Relacionada com Nicotina SOE (252) PERTURBAES RELACIONADAS COM OPICEOS (252) Perturbaes pela Utilizao de Opiceos F11.2x Dependncia de Opiceos (253) F11.1 Abuso de Opiceos (254) Perturbaes Induzidas por Opiceos F11.00 Intoxicao por Opiceos (254) F11.04 Intoxicao por Opiceos, Com Perturbaes da Percepo (255) F11.3 Abstinncia de Opiceos (255) F11.03 Delirium de Intoxicao

************************************************************** *** ************************************************************** *** ************************************************************** 18 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 por Opiceos (133) Fll.xx Perturbao Psictica Induzida por OpiCeos (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F11.8 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos c (381) F11.8 Disfuno Sexual Induzida por Opiceos (532) F11.8 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos c,s (619) F11.9 Perturbao Relacionada com Opiceos SOE (260) PERTURBAES RELACIONADAS COM FENCICLIDINA (OU SIMILARES) (261) Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina F19.2x Dependncia de Fenciclidina a (262) F19.1 Abuso de Fenciclidina (262) Perturbaes Induzidas por Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Fenciclidina (263) F19.04 Intoxicao por Fenciclidina Com Perturbaes da Percepo (263) F19.03 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina (133) Fl9.xx Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (319) .51 Com Atividade Delirante .52 Com Alucinaes` por Sedativos, Hipnticos F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina (381) F19.8 Perturbao de Ansiedade Induzida F19.8 por Fenciclidina` (451) F19.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina SOE (266) PERTURBAES RELACIONADAS COM SEDATIVOS, HIPNTICOS OU ANSIOLTICOS (266) Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.2x Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (268) F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (269) Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (269)

F13.3 Abstinncia de sedativos hipnticos ou Ansiolticos(270) especificar se:Com perturbao da Percepo F13.03 Delirium de Intoxicao por sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(133) F13.4 Delirium de Abstinncia por sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(133) F13.73 Demncia Persistente Induzida por sedativos,Hipnticos ou Ansiolticos(157) F13.6 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(165) F13.xx Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(319) .51 Com atividade delirante .52 Com alucinaes c,s F13.8 Perturbao do humor induzida por sedativos, hipntico s ou ansiolticos (381) F13.8 Perturbao de ansiedade induzida por sedativos, hipnticos ou ansiolticos s(451) F13.8 Perturbao do sono induzida por sedativos, hipnticos ou ansiolticos s (619) F13.9 Perturbao relacionada com sedativos, hipnticos ou ansiolticos SOE c,s(276) PERTURBAES RELACIONADAS COM MLTIPLAS SUBSTNCIAS F19.2x Dependncia de Mltiplas Substncias (276) PERTURBAES RELACIONADAS COM OUTRAS SUBSTNCIAS (OU DESCONHECIDAS) (277) Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.2x Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas)a (180) F19.1 Abuso de Outras Substncias (ou Desconhecidas) (186)

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 19 Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.00 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (187) F19.04 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas), Com Perturbaes da Percepo (187) F19.3 Abstinncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) (188) Especificar se: Com Perturbaes da Percepo F19.03 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (codificar tambm F19.4 se com aparecimento durante a abstinncia) (133) F19.73 Demncia Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (157) F19.6 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (165) Fl9.xx Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (319) .51 Com Atividade Delirante cs .52 Com Alucinaes c?s F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) c,s (381) F19.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) c,s (451) F19.8 Disfuno Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas)s (532) F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas)c,s (619) F19.9 Perturbao Relacionada com Outras Substncias (ou Desconhecidas) SOE (278) Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas (279) F20.xx Esquizofrenia (280) .0x Paranide (293) .1x Tipo Desorganizado (294) .2x Tipo Catatnico (295) .3x Tipo Indiferenciado (296) .5x Tipo Residual (297) Codificar o curso da Esquizofrenia no 5 dgito: 2 = Episdica com Sintomas Residuais de Interepisdicos (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes) 3 = Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos 0 = Contnua (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes) 4 = Episdio nico em Remisso Parcial (especificar se: Com

Sintomas Negativos Predominantes) 5 = Episdio nico em Remisso Completa 8 = Outro ou Padro No Especificado 9 = Menos de um ano desde o incio dos sintomas iniciais da fase ativa F20.8 Perturbao Esquizofreniforme (298) Especificar se: Sem Caractersticas de Bom Prognstico/Com Caractersticas de Bom Prognstico F25.x Perturbao Esquizoafetiva (300) .0 Tipo Bipolar .1 Tipo Depressivo F22.0 Perturbao Delirante (304) Especificar o tipo: Erotomanaco/ Grandioso/Ciumento/Persecutrio/Somtico/ Misto/No Especificado F23.xx Perturbao Psictica Breve (310) .81 Com Estressores Marcados .80 Sem Estressores Marcados Especificar se: Com Incio no Ps-Parto F24 Perturbao Psictica Partilhada (313) F06.x Perturbao Psictica Secundria a... (Indicar o Estado Fsico Geral] (315) .2 Com Atividade Delirante .0 Com Alucinaes . Perturbao Psictica Induzida por Substncia (referir a Perturbao Relacionada com a Substncia com os cdigos especficos da substncia) (319) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F29 Perturbao Psictica SOE (324) Perturbaes do Humor (325) Para Perturbaes do Humor aplicar as seguintes especificaes (para o episdio atual ou o mais recente): a Gravidade/Psictico/Em Remisso/ b "Crnico/ `Com Caractersticas Catatnicas/ d Com Caractersticas Melanclicas/ e Com caractersticas Atpicas/'Com Incio no Ps-Parto

20 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 Aplicar os seguintes especificadores s Perturbaes do Humor: g Com ou Sem Recuperao/ Interepisdica Completal "Com Padro Sazonal/' Com Ciclos Rpidos PERTURBAES DEPRESSIVAS (348) F32.x Depresso Major, Episdio nico a,b,c,d,e,f (348) F33.x Depresso Maior, Episdio Recorrente a,b,c,d,e,E,g,h (348) Codifique no quarto digito o estado atual da Depresso Maior e ou Perturbao Bipolar I 0 = Ligeiro 1= Moderado 2 = Grave, sem Caractersticas Psicticas 3 = Grave, com Caractersticas Psicticas Especificar: Caractersticas Psicticas Congruente com o Humor/Caractersticas Psicticas Incongruente com o Humor) 4 = Em Remisso Parcial 4 = Em Remisso Completa 9 = No Especificada F34.1 Distimia (355) Especificar se: Incio Precoce/Incio Tardio Especificar: Com Caractersticas Atpicas F32.9 Perturbao Depressiva SOE (360) PERTURBAES BIPOLARES (360) F30.x Perturbao Bipolar I Episdio Manaco nico?"E(361) Especificar se: Misto Codifique no quarto digito o estado atual do Episdio Manaco I = Ligeiro, Moderado ou Grave, sem Caractersticas Psicticas 2 = Grave, com Caractersticas Psicticas 8 = Em Remisso Parcial ou Em Remisso Completa F31.0 Perturbao Bipolar I, Episdio Hipomanaco Mais Recente g,h,i (361) F3l.x Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente a,c,f,g,h,i (361) Codifique no quarto digito o estado atual do Episdio Manaco I = Ligeiro, Moderado ou Grave, sem Caractersticas

Psicticas 2 = Grave, com Caractersticas Psicticas 7 = Em Remisso Parcial ou Em Remisso Completa F31.6 Perturbao Bipolar I Episdio Misto Mais Recente a,c,f,g,h,i (361) F3l.x Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente.b,c,d,e,f,g,h,i (361) Codifique no quarto dgito o estado atual do Episdio Manaco 3 = Ligeiro ou Moderado 4 = Grave, Sem Caractersticas Psicticas 5 = Grave, Com Caractersticas Psicticas 7 = Em Remisso Parcial ou Em Remisso Completa F31.9 Perturbao Bipolar I, Episdio No Especificado Mais Recente"' (361) (369) F31.8 Perturbao Bipolar II a,b,c,d,e,g,h,i Especificar (episdio atual ou mais recente): Hipomanaco/Depressivo F34.0 Ciclotimia (374) F31.9 Perturbao Bipolar SOE (376) FO6.xx Perturbao do Humor Secundria a,.. [Indicar o Estado Fsico Geral] (377) .32 Com Caractersticas Depressivas .32 Com Episdio Depressivo Tipo Major .30 Com Caractersticas Manacas .33 Com Caractersticas Mistas --.- Perturbao do Humor Induzida por Substncia (referir a Substncia Relacionada com a Perturbao para o cdigo especifico da substncia) (381) Especificar o tipo: Com Caractersticas Depressivas/Com Caractersticas Manacas/ Com Caractersticas Mistas Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia F39 Perturbao do Humor SOE (386) Perturbaes da Ansiedade(403) F41.0 Perturbao de Pnico Sem Agorafobia (407) F40.01 Perturbao de Pnico Com Agorafobia (407) F40.00 Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico (414) F40.2 Fobia Especfica (416) Especificar o tipo: Tipo Animal/Tipo Ambiente Natural/Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos/Tipo Situacional/Outro Tipo F40.1 Fobia Social (422) Especificar se: Tipo Generalizado

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10

21

F42.8 Perturbao Obsessivo-Compulsiva (428) Especificar se: Com Insight Pobre F43.1 Perturbao Ps-Stress Traumtico (435) Especificar se:Aguda/Crnica Especificar se:Inicio Retardado F43.0 Perturbao Aguda de Stress (440) F41.1 Perturbao da Ansiedade Generalizada (444) F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a... [Indicar Estado Fsico Geral] (448) Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/ Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos --.- Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia (referir as Perturbaes Relacionadas com a Substncia para os cdigos especficos) (451) Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/ Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos/Com Sintomas Fbicos Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia F41.9 Perturbao da Ansiedade SOE (456) Perturbaes Somatoformes (457) F45.0 Perturbao de Somatizao (458) F45.1 Perturbao de Somatizao Indiferenciada (462) F45.x Perturbao de Converso (464) .4 Com Sintoma Motor ou Dficit .5 Com Ataques ou Convulses .6 Com Sintoma Sensorial ou Dficit F45.4 Perturbao de Dor Somatoforme Especificar se: Associada a Fatores Psicolgicos /Associada a Fatores Psicolgicos e um Estado Fsico Geral Especificar se: Aguda/Crnica F45.2 Hipocondria (475) Especificar se: Com Insight Pobre F45.2 Perturbao Dismrfica Corporal (478) F45.9 Perturbao Somatoforme SOE (481)

Perturbaes Factcias F68.1 Perturbaes Factcias (483) Especificar se:Com sintomas e Sinais psicolgicos predominantemente/com sintomas e sinais fsicos predominantemente/com sintomas e sinais mistos psicolgicos e fsicos F68.1 Perturbao Factcia SOE (487) Perturbaes Dissociativas (489) F44.0 Amnsia Dissociativa F44.1 Fuga Dissociativa de Identidade(496) F44.81 Perturbao de Despersonalizao(500) F44.9 Perturbao Dissociativa SOE (503) Perturbaes Sexuais e da identidade do Gnero(505) DISFUNES SEXUAIS(505) Os seguintes especificadores aplicam-se todos s disfunes sexuais primrias: Tipo ao longo vida/Tipo adquirido Tipo Generalizado/Tipo Situacional Secundrio a Fatores Psicolgicos/Secundrio a Fatores combinados Perturbaes do desejo sexual F52.0 Desejo sexual Hipoativo(508) F52.10 Averso Sexual (511) Perturbaes da Excitao Sexual F52.2 Perturbao da excitao sexual da mulher(513) F52.2 Disfuno ertil do homem(515) Perturbaes do Orgasmo F52.3 Perturbao do Orgasmo na Mulher(517) F52.3 Perturbao do Orgasmo no Homem (520) F52.4 Ejaculao Precoce (522) Perturbaes de dor sexual F52.6 Dispareunia (No Secundria ao estado fsico geral)(524) F52.5 Vaginismo (No Secundrio ao estado fsico geral)(526) 22 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 Perturbaes Sexuais Secundrias ao Estado Fsico Geral (528) N94.8 Desejo Sexual Hipoativo na Mulher Secundrio a... indicar o Estado Fsico Geral] (528) N50.8 Desejo Sexual Hipoativo no Homem Secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) N48.4 Disfuno Ertil no Homem Secundria a... indicar o Estado Fsico Geral] (528) N94.1 Dispareunia na Mulher Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) N50.8 Dispareunia no Homem Secundria a... indicar o Estado

Fsico Geral J (528) N94.8 Outras Disfunes Sexuais na Mulher Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) N50.8 Outras Disfunes Sexuais no Homem Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) . Disfuno Sexual Induzida por Substncias (referir a Perturbao Induzida por Substncias pelo cdigo especifico da substncia) (532) Especificar se: Com Diminuio do Desejo/Com Diminuio da Excitao/Com Diminuio do Orgasmo/Com Dor Sexual Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F52.9 Disfuno Sexual SOE (536) PARAFILIAS (536) F65.2 Exibicionismo (539) F65.0 Fetichismo (539) F65.8 Frotteurismo (540) F65.4 Pedofilia (540) Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por Ambos Especificar se: Limitado a Incesto Especificar o tipo: Tipo Exclusivo/ Tipo No Exclusivo F65.5 Masoquismo Sexual (542) F65.5 Sadismo Sexual (543) F65.1 Fetichismo Transvestido (544) Especificar se: Com Disforia de Gnero F65.3 Voyeurismo (545) F65.9 Parafilia SOE (545) PERTURBAES DE IDENTIDADE DE GNERO (546) F64.x Perturbao de Identidade de Gnero (546) .2 em Crianas .0 em Adolescentes ou Adultos Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por Ambos/ No Atrado Sexualmente por Nenhum F64.9 Perturbao de Identidade de Gnero SOE (552) F52.9 Disfuno Sexual SOE (552) Perturbaes do Comportamento Alimentar (553) F50.0 Anorexia Nervosa (553) Especificar o tipo: Tipo Restritivo;Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo F50.2 Bulimia Nervosa (559) . Especificar o tipo: Tipo Purgativo/Tipo No Purgativo F50.9 Perturbaes do Comportamento Alimentar SOE (564) Perturbaes do Sono (567)

PERTURBAES PRIMRIAS DO SONO Dissnias (569) F51.0 Insnia Primria (569) F51.1 Hipersnia Primria (573) Especificar: Recorrente G47.4 Narcolepsia (578) G47.3 Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao (584) F51.2 Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono (590) Especificar o tipo: Tipo avano ou atraso de fase/Tipo jat lag/Tipo trabalhos por turnos/Tipo No Especificado F51.9 Dissnia SOE (595) Parassnias (596) F51.5 Pesadelos (596) F51.4 Terrores Noturnos (600) F51.3 Sonambulismo (604) F51.8 Parassnia SOE (609)

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 23 PERTURBAES DO SONO RELACIONADAS COM OUTRA PERTURBAO MENTAL (609) F51.0 Insnia Relacionada com...[Indicar a Perturbao no Eixo I ou 11] (609) F51.1 Hipersnia Relacionada com.[Indicar a Perturbao no Eixo 1 ou 111 (609) OUTRAS PERTURBAES DO SONO G47.x Perturbaes do Sono Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] .(615) .0 Tipo Insnia .1 Tipo Hipersnia .8 Tipo Parassnia .8 Tipo Misto . Perturbao do Sono Induzida por Substncias (referir a Perturbao Relacionada com as Substncias para o cdigo especifico da substncia) (619) Especificar o tipo: Tipo Insnia/Tipo Hipersnia/ Tipo Parassnia/Tipo Misto Especificar se: Incio durante Intoxicao/ Incio durante Abstinncia Perturbaes do Controlo dos Impulsos no Classificadas Noutro Lugar (627) F63.8 Perturbao Explosiva Intermitente(627) F63.2 Cleptomania (630) F63.1 Piromania (632) F63.0 Jogo Patolgico (634) F63.3 Tricotilomania (637) F63.9 Perturbao de Controlo de Impulsos SOE (639) Perturbaes da Adaptao (641) F43.xx Perturbao da Adaptao (641) .20 Com Humor Depressivo .28 Com Ansiedade .22 Mista da Ansiedade e Humor Depressivo .24 Com Perturbao do Comportamento .25 Com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento .9 No Especificada Especificar se: Aguda/Crnica Perturbaes da Personalidade (647) Nota: Esto codificados no Eixo 11 F60.0 Perturbao Paranide da Personalidade (652)

F60.1 Perturbao Esquizide da Personalidade (656) F21 Perturbao Esquizotpica da Personalidade (659) F60.2 Perturbao Anti-Social da Personalidade (664) F60.31 Perturbao Estado-Limite (Borderline) da Personalidade (668) F60.4 Perturbao Histrinica da Personalidade (673) F60.8 Perturbao Narcsica da Personalidade (676) F60.6 Perturbao Evitante da Personalidade (680) F60.7 Perturbao Dependente da Personalidade (684) F60.5 Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade (687) F60.9 Perturbao da Personalidade SOE (691) Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica(627) FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAM O ESTADO FSICO (693) F54 ...[Especificar o Fator Psicolgico Afetando... [Indicar o Estado Fsico Geral] (693) Escolher o nome com base na natureza dos fatores: Perturbao Mental Afetando o Estado Fsico Sintomas Psicolgicos Afetando o Estado Fsico Traos de Personalidade ou Estilo de Coping Afetando o Estado Fsico Comportamentos de Sade Desadaptados em Relao Estado Fsico

24 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 Resposta Fisiolgica Relacionada com o Stress Afetando o Estado Fsico Outros Fatores Psicolgicos (ou No Especificados) Afetando o Estado Fsico PERTURBAES DOS MOVIMENTOS INDUZIDAS POR FRMACOS (696) G21.0 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos (697) G21.0 Sndrome Maligna dos Neurolpticos (697) G24.4 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos (697) G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos (697) G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos (698) G25.1 Tremor Postural Induzido por Neurolpticos (698) G25.9 Perturbao dos Movimentos Induzida por Frmacos SOE (698) OUTRA PERTURBAO INDUZIDA POR FRMACO T88.7 Efeitos Adversos de Medicao SOE (698) PROBLEMAS RELACIONAIS (698) Z63.7 Problema Relacional Associado a Perturbao Mental ou Estado Fsico Geral (699) Z63.8 Problema Relacional Pais-Filhos (cdigo Z63.1 se o objeto de ateno for a criana) (699) Z63.0 Problema Conjugal (699) Z93.3 Problema Relacional com Irmo (699) Z63.9 Problema Relacional SOE (699) PROBLEMAS RELACIONADOS COM ABUSO OU NEGLIGNCIA (700) T74.1 Abuso Fsico da Criana (700) T74.2 Abuso Sexual da Criana (700) T74.0 Negligncia da Criana (700) T74.1 Abuso Fsico de Adulto (700) T74.2 Abuso Sexual de Adulto (700) CONDIES ADICIONAIS QUE PODEM SER FOCO DE ATENO MDICA (700) Z91.1 No Adeso ao Tratamento (700) Z76.5 Simulao (701) Z72.8 Comportamento Anti-Social do Adulto (701) Z72.8 Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente (701) R41.8 Funcionamento Intelectual Estado-Limite (702) Nota: codificado no Eixo II R41.8 Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade (702) Z63.4 Luto (702) Z55.8. Problema Acadmico (702) Z56.7 Problema Ocupacional (703) F93.8 Problema de Identidade (703)

V62.89 Problema Religioso ou Espiritual (703) V62.4 Problema de Aculturao (703) V62.89 Problema de Fase da Vida (703) Cdigos Adicionais F99 Perturbao Mental No Especfica (no psictica) (705) Z03.2 Nenhum Diagnstico ou Condio no Eixo I (705) R69 Diagnstico ou Condio Diferidos no Eixo I (705) Z03.2 Nenhum Diagnstico no Eixo II (705) R46.8 Diagnstico Diferido no Eixo II (705)

Avaliao Multiaxial Um sistema multiaxial envolve uma avaliao com base em vrios eixos, cada um dos quais se refere a um domnio diferente de informao e que pode auxiliar o mdico a planear a teraputica e a prever a evoluo clnica. Existem cinco eixos includos na classificao multiaxial do DSM-IV: Eixo I Perturbaes Clnicas Outras Situaes Clnicas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Eixo II Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Eixo III Estado Fsico Geral Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V Avaliao Global do Funcionamento O uso de um sistema multiaxial facilita a avaliao completa e sistemtica das vrias perturbaes mentais e do estado fsico geral dos problemas psicossociais e ambientais se centrasse na avaliao de um nico problema apresentado. Um sistema multiaxial proporciona um formato conveniente para organizao e comunicao da informao clnica, para deteco da complexidade das situaes clnicas e para descrio da heterogeneidade dos indivduos que se apresentam com o mesmo diagnstico. Por outro lado, o sistema multiaxial promove a aplicao do modelo biopsicossocial em circunstncias clnicas, pedaggicas e de investigao. Este captulo descreve cada um dos eixos do DSM-IV. Nalgumas circunstncias, os mdicos podem preferir no recorrer ao sistema multiaxial. Por esta razo, no final do captulo, so dadas as orientaes para apresentao dos resultados de uma avaliao do DSM-IV sem aplicao do sistema multiaxial formal. Eixo I: Perturbaes Clinicas Outras Situaes Clinicas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica O Eixo I destina-se a indicar as vrias perturbaes ou situaes clnicas existentes na Classificao, exceto as Perturbaes da Personalidade e Deficincia Mental (que esto referidas no Eixo

II). O quadro da pgina 26 inclui os principais grupos de perturbaes a serem indicadas no Eixo I. Neste Eixo tambm esto indicadas Outras Situaes Clnicas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica. Nos casos em que um indivduo evidencia mais de uma perturbao do Eixo I, todas devem ser referidas (ver exemplos, p. 33). Se estiver presente mais de uma perturbao

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Avaliao Multiaxial

do Eixo I, deve ser indicado o diagnstico principal ou a razo da consulta (ver p.) apontando-o em primeiro lugar na lista. Nos casos em que um indivduo tem, simultaneamente, uma perturbao do Eixo I e uma do Eixo II, partir-se- do princpio que o diagnstico principal ou a razo da consulta pertence ao Eixo I, a no ser que o diagnstico do eixo II seja seguido pela frase qualificativa (Diagnostico Principal) ou (Razo da Consulta). Se no estiver presente nenhuma perturbao do Eixo I, dever ser atribudo o cdigo Z032 [V71.09]. Se um diagnstico do Eixo I fica em suspenso, enquanto se aguarda informao adicional, este deve ter o cdigo R69 [799.9]. Eixo I Perturbaes Clnicas Outras Situaes Clnicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Perturbaes que Aparecem, Habitualmente, na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia (excluindo Deficincia Mental que diagnosticada no Eixo II) Delirium, Demncia e Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Perturbaes Relacionadas com Substncias Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas Perturbaes do Humor Perturbaes da Ansiedade Perturbaes Somatoformes Perturbaes Factcias Perturbaes Dissociativas Perturbaes de Identidade de Gnero Perturbaes d Comportamento Alimentar Perturbaes do Sono Perturbaes do Controlo dos Impulsos SOE Perturbaes da Adaptao Outras Situaes Clnicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Eixo II: Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental O Eixo II destina-se indicao de Perturbaes da Personalidade e Deficincia Mental. Tambm pode ser usado para anotar caractersticas proeminentes de desadaptao da personalidade e mecanismos de defesa. A lista de Perturbaes da Personalidade e da Deficincia Mental num eixo independente garante que ser tida em conta a eventual presena de Perturbaes da Personalidade e da Deficincia Mental que, de outro modo, poderiam passar despercebidas, nos casos em que a ateno dirigida para as Perturbaes do Eixo I, geralmente

mais evidentes. No deve deduzir-se da codificao das Perturbaes da Personalidade no Eixo II que as suas patogneses ou as vrias teraputicas possveis so fundamentalmente diferentes das perturbaes codificadas no Eixo I. As perturbaes a incluir no Eixo II esto indicadas no quadro da pgina seguinte. Na situao freqente em que um indivduo tem mais de um diagnstico do Eixo II, estes devem ser todos referidos (ver exemplos, p. 33). Nos casos em que um indivduo tem um dia nstico do Eixo I e um do Eixo II e este ltimo o principal, ou foi o que motivou a consulta, isso dever ser indicado acrescentando a frase (Diagnstico principal) ou (Razo da consulta) a seguir ao diagnstico do Eixo II. Caso no esteja presente qualquer perturbao do Eixo II, dever ser atribudo o cdigo Z03.2 [V71.09]. Se um diagnstico do Eixo II fica em suspenso, enquanto se aguarda informao adicional a situao dever ter o cdigo R46.8 [799.9]. O Eixo II tambm pode ser usado para indicar caractersticas proeminentes da personalidade de desadaptao que no atingem o limiar da Perturbao da Personalidade (em tais circunstncias, no dever ser usado qualquer cdigo - ver exemplo 3, p. 33). O uso habitual de mecanismos de defesa da desadaptao tambm pode ser indicado no Eixo II (ver definies no Apndice B, p. 769 e Exemplo 1, p.33). Eixo II Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Perturbao Paranide da Personalidade Perturbao Esquizide da Personalidade Perturbao Esquizotpica da Personalidade Perturbao Anti-Social da Personalidade Perturbao Estado-Limite da Personalidade Perturbao Histrinica da Personalidade Perturbao Narcsica da Personalidade Perturbao Evitante da Personalidade Perturbao Dependente da Personalidade Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade Perturbao da Personalidade Sem Outra Especificao Deficincia Mental Eixo III: Estado Fsico Geral O Eixo III destina-se a indicar situaes clnicas do Estado Fsico Geral que so potencialmente relevantes para a compreenso ou a atitude clnica a tomar face perturbao mental do indivduo. Estas situaes so classificadas fora do captulo das Perturbaes Mentais do ICD-9-CM (e fora do Captulo V da

ICD-10). O quadro adiante indica as grandes categorias includas no Estado Fsico Geral. Conforme referido na Introduo, a distino multiaxial entre as perturbaes dos Eixos I, II e III no implica que existam diferenas fundamentais na sua conceitualizao, nem que as perturbaes mentais no se relacionam com fatores ou processos fsicos ou biolgicos, ou que o Estado Fsico Geral no se relaciona com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. O objetivo da distino do Estado Fsico Geral encorajar uma avaliao completa e melhorar a comunicao entre os profissionais da sade. O Estado Fsico Geral pode ser relacionado com perturbaes mentais de vrias formas. Nalguns casos, torna-se claro que o Estado Fsico Geral diretamente causado pelo desenvolvimento ou exacerbao da sintomatologia mental e que este mecanismo fisiolgico. Quando se considera que uma perturbao mental uma conseqncia fisiolgica direta do Estado Fsico Geral, deve ser diagnosticada no Eixo I uma Perturbao Mental Secundria a uma situao clnica do Estado Fsico Geral, devendo esta ltima ser registrada tanto no Eixo I como no Eixo III. Por exemplo, nos casos em que o /hipotireoidismo a causa direta da sintomatologia depressiva, a designao no Eixo I / F06.32 Perturbao do Humor Devida a Hipotireoidismo, com Caractersticas Depressivas [293.83], sendo o hipotireoidismo indicado, de novo, no Eixo III com o cdigo E03.9 [244.9] (ver Exemplo 3, p.33). Para uma discusso mais pormenorizada, ver p.169.

28 Avaliao Multiaxial Nas circunstncias em que a relao etiolgica entre o estado fsico geral e a sintomatologia mental no suficientemente clara para garantir um diagnstico do Eixo I de Perturbao Mental Devida ao Estado Fsico Geral, a perturbao mental em causa (por exemplo, Perturbao Depressiva Major) deve ser indicada e codificada no Eixo I; a situao clnica geral s dever ser codificada no Eixo III. Existem outras circunstncias em que as situaes clnicas gerais so registradas no Eixo III devido sua importncia para a compreenso global ou teraputica do indivduo com a perturbao mental. Uma perturbao do Eixo I pode ser uma reao psicolgica a uma situao clnica geral do Eixo III (por exemplo, desenvolvimento de F43.20 Perturbao da Adaptao com Humor Deprimido [309.0] como reao ao diagnstico de carcinoma da mama). Algumas situaes clnicas gerais podem no se relacionar diretamente com a perturbao mental, mas, contudo, tm implicaes prognsticas ou teraputicas importantes (por exemplo, quando o diagnstico no Eixo I F32.9 Perturbao Depressiva Major [2962] e no Eixo III 149.9 arritmia [427.9], a seleo da teraputica farmacolgica influenciada por esta ltima; ou nos casos em que um indivduo com diabetes mellitus internado no hospital por exacerbao da Esquizofrenia e a insulinoterapia tem de ser monitorizada). Nos casos em que um indivduo tem mais de um diagnstico clinicamente relevante pertencente ao Eixo III, estes devem ser todos referidos. Ver exemplo, p. 33. Se no estiver presente qualquer perturbao do Eixo III, isso deve ser indicado pela frase: Eixo III: Nenhuma. Se um diagnstico do Eixo III fica em suspenso enquanto se aguarda informao adicional, isso deve ser indicado pela frase: Eixo III: Em suspenso. Eixo III Estado Fsico Geral (com cdigos ICD-10) Certas Doenas Infecciosas e Parasitrias (A00-B99) Neoplasias (C00-D48) Doenas Hemticas e dos rgos Hematopoiticos e Algumas Doenas Imunitrias (D50-D89) Doenas Endocrinolgicas, Nutricionais e Metablicas (E00-E90) Doenas do Sistema Nervoso (G00-G99) Doenas do Olho e dos Anexos (H00-H59) Doenas do Ouvido e da Apfise Mastoideia (H60-H95) Doenas do Sistema Circulatrio (I00-I99) Doenas do Sistema Respiratrio (J00-J99) Doenas do Sistema Digestivo (K00-K93) Doenas da Pele e dos Tecidos Subcutneos (L00-L99) Doenas do Sistema Muscular Esqueltico e do Tecido Conjuntivo (M00-M99) Doenas do Sistema Geniturinrio (N00-N99) Gravidez, Parto e Puerprio (000-=99) Certas Situaes com Origem no Perodo Perinatal (P00-P96) Malformaes Congnitas, Deformaes e Anomalias

Cromossmicas (000-099) Sintomas, Sinais e Dados Clnicos e Laboratoriais Anormais, SOE (R00-R99) Traumatismo, Intoxicao e Outras Conseqncias de Fatores Externos (S00-T98) Causas Externas de Morbilidade e de Mortalidade (VO1-Y98) Fatores que Influenciam o Estado de Sade e o Recurso aos Servios da Sade (Z00-Z99)

Avaliao Multiaxial 29 Eixo IV: Problemas Psicossociais e Ambientais O Eixo IV destina-se a indicar problemas psicossociais e ambientais que podem afetar o diagnstico, a teraputica e o prognstico de perturbaes mentais (Eixos I e II). Um problema psicossocial ou ambiental pode ser um evento negativo da vida, uma dificuldade ou deficincia ambientais, stress provocado por relaes familiares ou outras relaes interpessoais, apoio social ou recursos pessoais inadequados, ou outro problema relacionado com o contexto em que as dificuldades de um indivduo se desenvolveram. Os chamados fatores de stress positivos, tais como promoo profissional, devem ser indicados apenas se constituem ou conduzem a um problema, como quando um indivduo tem dificuldade em se adaptar nova situao. Para alm de desempenhar um papel no incio ou na exacerbao de uma perturbao mental, os problemas psicolgicos tambm podem desenvolver-se em conseqncia da psicopatologia de um indivduo, ou podem dar origem a problemas que devem ser considerados no plano assistencial global. Quando um indivduo tem vrios problemas psicossociais e ambientais, o clnico pode anotar tantos quantos forem por si considerados relevantes. De uma maneira geral, o clnico deve anotar apenas os problemas psicossociais e ambientais que estiveram presentes durante o ano que precedeu a avaliao atual. No entanto, pode optar por anotar problemas psicossociais e ambientais que ocorreram antes do ano transato, se estes contriburam claramente para a perturbao mental ou se tornaram alvo de tratamento - por exemplo, anteriores experincias de combate que levaram a Perturbao de Ps-Stress Traumtico. Na prtica, a maioria dos problemas psicossociais e ambientais sero indicados no Eixo IV. No entanto, quando um problema deste tipo representa o principal foco da ateno mdica, este tambm dever ser registrado no Eixo I, com um cdigo selecionado na seco Outras Situaes Clnicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica (ver p. 693). Por uma questo de convenincia, os problemas esto agrupados nas seguintes categorias: Problemas com o grupo de apoio primrio - por exemplo, morte de um familiar; problemas de sade na famlia; desmantelamento da famlia por separao, divrcio ou desavena; sada de casa; novo casamento de um dos progenitores; abuso sexual ou fsico;. superproteo por parte dos pais; negligncia infantil; disciplina inadequada; desacordo entre irmos; nascimento de um irmo Problemas relacionados com o ambiente social - por exemplo, morte ou perda de um amigo apoio social inadequado; viver s; dificuldades de aculturao; discriminao; adaptao a transies do ciclo de vida (como a reforma) Problemas educacionais - por exemplo, falta de instruo;

problemas acadmicos; discrdia com professores ou colegas; ambiente escolar inadequado Problemas ocupacionais - por exemplo, desemprego; ameaa de perda de emprego; horrio de trabalho sobrecarregado; condies de trabalho difceis; insatisfao com o emprego; mudana de emprego; discrdia com o patro ou os colegas Problemas de alojamento - por exemplo, ausncia de domiclio; ms condies de alojamento; bairro com poucas condies de segurana; discrdia com vizinhos ou senhorio Problemas econmicos - por exemplo, extrema pobreza; rendimento inadequado; apoio insuficiente por parte da assistncia social Problemas com o acesso aos servios de cuidados de sade - por exemplo, servios de cuidados de sade inadequados; indisponibilidade de transporte para os centros de sade; seguros de sade inadequados

30 Avaliao Multiaxial Problemas relacionados com a interao com o sistema legal/crime - por exemplo, deteno; recluso; litgio; vtima de crime Outros problemas psicossociais e ambientais - por exemplo, presenciar desastres, guerra, outras hostilidades; discrdia com profissionais como um advogado, assistente social ou mdico; indisponibilidade dos servios sociais Quando se utiliza o Formulrio de Avaliao Multiaxial (ver p. 34), o mdico deve identificar as categorias relevantes dos problemas psicossociais e ambientais e indicar os fatores especficos envolvidos. Se no for utilizado um formulrio com uma lista de categorias de problemas, o mdico pode, simplesmente, indicar os problemas especficos no Eixo IV (ver exemplos, p. 33).

Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Problemas com o Grupo de Apoio Primrio Problemas Relacionados com o Ambiente Social Problemas Pedaggicos Problemas Ocupacionais Problemas de Alojamento Problemas Econmicos Problemas com o Acesso aos Servios de Sade Problemas Relacionados com a Interao com o Sistema Legal/Crime Outros Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V: Avaliao Global do Funcionamento O Eixo V destina-se a indicar o juzo do mdico sobre o nvel global de funcionamento do indivduo. Esta informao til no planejamento da teraputica e na determinao da grandeza do impacte desta e na previso da evoluo clnica. A indicao do funcionamento global no Eixo V feita usando a Escala de Avaliao Global do Funcionamento (AGF). A Escala AGF pode ser particularmente til para acompanhar os progressos de indivduos em termos globais, recorrendo a uma nica medida. A Escala AGF destina-se a ser utilizada apenas relativamente ao funcionamento psicolgico, social e ocupacional. As instrues especificam:No incluir deficincia no funcionamento devido a limitaes fsicas (ou ambientais). Na maioria das circunstncias, as pontuaes da Escala AGF devem aplicar-se ao

perodo atual (ou seja, o nvel de funcionamento no momento da avaliao), porque as pontuaes do funcionamento atual refletiro, geralmente, a necessidade de tratamento ou de assistncia. Nalgumas circunstncias, pode ser til anotar as pontuaes da Escala AGF quer no momento da admisso quer no momento da alta. A Escala AGF tambm pode ser utilizada noutros perodos de tempo (por exemplo, o nvel mais elevado de funcionamento durante, pelo menos, alguns meses do ano anterior). A Escala AGF indicada no Eixo V da seguinte forma: AGF =, seguida pela pontuao AGF de 1 a 100, seguida pelo perodo de tempo a que corresponde a pontuao entre parntesis - por exemplo, (atual), (nvel mais elevado no ano transato), (no momento da alta). Ver exemplos p.33. Nalguns casos, pode ser til avaliar a incapacidade social e ocupacional e acompanhar os progressos da reabilitao, independentemente da gravidade da sintomatologia

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Avaliao Multiaxial Escala de Avaliao Global de Funcionamento (AGF)

Considerar o funcionamento psicolgico, social e ocupacional como fazendo parte de um continuum hipottico de sade-doena mentais. No incluir a deficincia do funcionamento devido a limitaes fsicas (ou ambientais). Cdigo (Nota. Usar cdigos intermdios sempre que seja adequado, por exemplo, 45, 68, 72.) 100 Funcionamento superior num largo espectro de atividades, os problemas da vida nunca parecem ficar sem soluo, procurado por outros devido s suas muitas qualidades 91 positivas. Ausncia de sintomatologia. 90 Ausncia ou sintomatologia mnima (por exemplo, ansiedade ligeira antes de um exame), bom funcionamento em todas as reas, interesse e envolvimento num espectro alargado de atividades, eficaz - socialmente, de uma maneira geral satisfeito com a vida, os problemas e as preocupaes no ultra - g1 passam os do dia-a-dia (por exemplo, discusso 81 ocasional com familiares). 80 Se estiverem presentes sintomas, estes representam reaes transitrias e esperadas a fatores de estresse psicossocial (por exemplo, dificuldade em concentrar-se depois de uma discusso familiar); apenas uma ligeira deficincia do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, atraso temporrio no 71 rendimento escolar). 70 Alguma sintomatologia ligeira (por exemplo, humor deprimido e insnia ligeira) OU alguma dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ociosidade ocasional ou furto no seio do agregado familiar) mas bastante bom funcionando de uma maneira 61 geral, tem algumas relaes interpessoais significativas. 60 Sintomatologia moderada (por exemplo, afeto embotado e discurso circunstancial, ataques de pnico ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, poucos amigos, conflitos com 51 colegas ou colaboradores). 50 Sintomatologia grave (por exemplo, ideao suicida, rituais obsessivos graves, freqentes furtos em lojas) OU qualquer deficincia do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ausncia de amigos, incapaz de manter um

41 40

emprego).

Alguma deficincia em testes de realidade ou na comunicao (por exemplo, o discurso , por vezes, ilgico, obscuro ou irrelevante) OU deficincia maior em vrias reas, tais como trabalho ou escola, por exemplo, homem deprimido que evita os amigos, negligencia a famlia e incapaz de trabalhar; freqente a criana espancar crianas mais novas, tem uma atitude de desafio em casa e mau 31 rendimento escolar). 30 O comportamento consideravelmente influenciado por atividade delirante ou alucinaes OU grave deficincia na comunicao ou nos juzos (por exemplo, por vezes 21 incoerente, atua com rudeza 20 Algum perigo de magoar-se a si prprio ou aos outros (por exemplo, tentativas de suicdio sem esperar claramente a morte; frequentemente violento; excitao manaca) OU no consegue ocasionalmente manter a higiene mnima pessoal (por exemplo, suja-se com fezes) OU acentuada deficincia 11 na comunicao (por exemplo, muito incoerente ou sem expresso verbal). 10 1 0 Perigo persistente de magoar-se a si prprio ou aos outros (por exemplo, violncia recorrente) OU incapacidade persistente para manter o mnimo de higiene pessoal OU ato suicida grave esperando claramente a morte. Informao insuficiente.

--A classificao do funcionamento psicolgico global numa escala de 0-100 foi realizada por Luborsky na Health-Sickness Ratin Scale (LusoxsKY, L: Clinicians' Judgements of Mental Health." Archives of General Psychiatry 7: 407-417, 1962) Spitzer e colaboradores levaram a cabo uma reviso da Health-Sickness Rating Scale chamada a Escala de Avaliao Global (EAG) (ENdicot,J.,Spitzer,R.L.,COHEN,J.: The Global Assessment Scale: A procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33:766-771,1976). O DSM-III-R incluiu uma verso modificada da EAG como Escala de Avaliao Global do Funcionamento (AGF).

Avaliao Multiaxial 33 Formulrio para Registro da Avaliao Multiaxial O formulrio seguinte oferecido como uma possvel forma de indicao das avaliaes multiaxiais. Nalgumas circunstncias, este formulrio pode ser usado tal qual; noutras, pode ser adaptado a necessidades especiais. Eixo I: Perturbaes Clinicas Outras Situaes Clinicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Cdigo do diagnstico Nome do DSM-IV

Eixo II: Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Cdigo do diagnstico Nome do DSM-IV .

Eixo III: Estado Fsico Geral Cdigo ICD-9-CM Nome ICD-9-CM

Eixo IV: Problemas Psicossociais e Ambientais Verificar: Problemas com o grupo de apoio primrio Especificar: Problemas relacionados com o ambiente social Especificar: Problemas educacionais Especificar: Problemas ocupacionais Especificar: Problemas de alojamento Especificar: Problemas econmicos Especificar: Problemas com o acesso aos servios de sade Especificar: Problemas relacionados com a interao com o sistema legal/crime Especificar: Outros problemas psicossociais e ambientais Especificar: Eixo V: Escala de Avaliao Global do Funcionamento Pontuao: Perodo de tempo:

Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia O fato de se apresentar uma seco separada para as perturbaes que aparecem habitualmente na primeira e na segunda infncias ou na adolescncia apenas por uma questo de convenincia e no porque se pretenda sugerir que no existe uma distino ntida entre as perturbaes infantis e adultas. Ainda que a maior parte dos sujeitos com estas perturbaes se apresentem ao clnico durante a infncia e na adolescncia, muitas vezes elas s so diagnosticadas na idade adulta. Para alm disso, muitas perturbaes includas noutras seces do manual tm frequentemente incio durante a infncia ou a adolescncia. O mdico, ao avaliar uma criana ou um adolescente, ter de considerar os diagnsticos includos nesta seco mas ter tambm de considerar as perturbaes descritas noutra parte deste manual. Os adultos podem ser diagnosticados com perturbaes includas nesta seco de Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias, ou na Adolescncia, se a sua situao clnica satisfizer critrios relevantes de diagnstico (por exemplo, Gaguez, Pica). Por outro lado, se um adulto tiver tido na sua infncia sintomas que preencham totalmente os critrios de uma perturbao, mas que atualmente se apresentem de uma forma residual ou atenuada, pode ser especificada uma Remisso Parcial (por exemplo, Perturbao de Hiperatividade Com Dficit de Ateno, Tipo Misto, Em Remisso Parcial). Na maior parte das perturbaes (mas no em todas) do DSM-IV apresentada uma tabela de critrios que se aplica tanto a crianas como a adolescentes e adultos (por exemplo, se uma criana ou adolescente apresentam sintomas que preenchem os critrios de Depresso Major, este diagnstico ser feito, independentemente da idade do sujeito). As variaes na apresentao de uma perturbao atribuveis aos estdios do desenvolvimento individual, so descritas numa seco do texto intitulada Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero. Na pgina 649 expem-se algumas concluses relacionadas com o diagnstico de Perturbaes da Personalidade nas crianas ou adolescentes. Nesta seco, esto includas as seguintes perturbaes: Deficincia Mental. Esta perturbao caracteriza-se por um funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia (QI aproximadamente de 70 ou inferior) com um incio antes dos 18 anos e dficit ou concomitante insuficincia no funcionamento adaptativo. So fornecidos cdigos separados para Deficincia Ligeira, Moderada, Grave e Deficincia Mental Profunda, e Deficincia Mental de Gravidade No Especificada. Perturbaes da Aprendizagem. Estas perturbaes so caracterizadas por um funcionamento escolar marcadamente inferior ao esperado para a idade cronolgica do

38 perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia sujeito, nvel de inteligncia e por um nvel educacional adequado idade. As perturbaes especificas includas nesta seco so: Perturbao da Leitura, Perturbao do Clculo, Perturbao da Escrita e Perturbao da Aprendizagem Sem Outra Especificao. Perturbao das Aptides Motoras. Inclui Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao, que caracterizada por uma coordenao motora marcadamente inferior esperada para a idade cronolgica e nvel intelectual do sujeito. Perturbaes da Comunicao. Estas perturbaes so caracterizadas por dificuldades da fala ou linguagem e incluem Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, Perturbao Fonolgica, Gaguez e Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Estas perturbaes so caracterizadas por dficits graves e perturbaes generalizadas em mltiplas reas do desenvolvimento. Incluem-se deficincias na interao social, na comunicao e a presena de comportamentos interesses e atividades estereotipados. As perturbaes especficas includas nesta seo so: Perturbao Autstica, Perturbao de Rett, Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, Perturbao de Asperger e Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao. Perturbaes Disruptivas do Comportamento e de Dficit de Ateno. Esta seco inclui Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno que caracterizada por sintomas proeminentes de falta de ateno e/ou impulsividade-hiperatividade. Os subtipos derivam do predomnio de certos sintomas: Tipo Predominantemente Desatento, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo e Tipo Misto. Nesta seco tambm esto includas as Perturbaes Disruptivas do Comportamento: a Perturbao do Comportamento caracterizada por um padro de comportamento que viola os direitos bsicos das outras pessoas ou, na idade adulta, as regras ou normas sociais. A Perturbao de Oposio caracterizada por um padro de comportamento negativista, hostil e de oposio. Esta seco inclui duas categorias de comportamento sem outra especificao: Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Sem Outra Especificao e Perturbao Disruptiva do Comportamento sem Outra Especificao. Perturbaes da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia. Estas perturbaes so caracterizados por alteraes persistentes do comportamento alimentar e da ingesto de alimentos. As perturbaes especficas includas so: Pica, Mericismo e Perturbao de Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia. De referir que a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa esto includas nas Perturbaes do Comportamento Alimentar, seco apresentada posteriormente neste manual (ver p. 553). Perturbaes de Tiques. Estas perturbaes caracterizam-se por tiques vocais e/ou motores. As perturbaes especficas includas so: Perturbao de Gilles de la Tourette, Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal, Perturbao de Tique Transitrio e Perturbao de Tiques Sem Outra Especificao. Perturbaes da Eliminao. Este subgrupo inclui: Encoprese; incapacidade de controlar as fezes em locais inadequados e a Enurese, incapacidade de controlar a urina em locais inadequados.

Outras Perturbaes na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia. Agrupa as perturbaes que no esto includas nas seces acima listadas. Perturbao de Ansiedade de Separao, que caracterizada pelo desenvolvimento de uma ansiedade excessiva e desajustada em relao casa ou aqueles a quem a criana est ligada. Mutismo Eletivo caracterizado por um dficit persistente para falar em situaes sociais especficas, apesar de no se verificar noutras situaes. Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia, caracterizada por uma relao social fortemente perturbada e inadequada evolutivamente, que ocorre na maior parte dos contextos e que est associada com cuidados nitidamente patognicos. Perturbao de Movimentos Estereotipados, caracterizada por um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo e no funcional, que interfere acentuadamente com as atividades normais e algumas vezes resulta em danos corporais. A Perturbao na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia Sem Outra Especificao uma categoria residual para codificar perturbaes com aparecimento na primeira infncia, incio da segunda infncia ou adolescncia e que no preenchem nenhum dos critrios especficos desta classificao. As crianas ou adolescentes podem apresentar problemas que requerem ateno clnica e no esto definidos como perturbao mental (isto , Problemas Relacionais, Problemas Relacionados com Abuso ou Negligncia, Funcionamento Intelectual Estado-Limite, Problema Acadmico, Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente, Problema de Identidade). Todos estes esto enumerados no fim deste manual na seco Condies Adicionais que Podem ser Foco de Ateno Mdica (ver p. 693). O DSM-III-R inclua duas perturbaes especficas da ansiedade das crianas e adolescentes, Perturbao de Hiperansiedade e Perturbao Evitante da Infncia ou Adolescncia, que foram includas na Perturbao de Ansiedade Generalizada e Fobia Social, respectivamente, dadas as semelhanas com as suas caractersticas essenciais. Deficincia Mental Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Deficincia Mental um funcionamento intelectual global inferior mdia (Critrio A) que acompanhado por limitaes no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das reas seguintes: comunicao, cuidados prprios, vida domstica, competncias sociais/interpessoais, uso de recursos comunitrios, autocontrole, competncias acadmicas funcionais, trabalho, tempos livres, sade e segurana (Critrio B). O incio pode ocorrer antes dos 18 anos (Critrio C). A Deficincia Mental pode ter etiologias diferentes e pode ser considerada como uma via final comum de vrios processos patolgicos que afetam o funcionamento do sistema nervoso central. O funcionamento intelectual global definido por um quociente de inteligncia (QI ou equivalente ao QI) obtido atravs de um ou mais testes de inteligncia aplicados individualmente (por exemplo, Escala de Inteligncia de Wechsler Revista para as Crianas, Escala de Stanford Binet, Bateria de Avaliao de Kaufman para Crianas) Um funcionamento intelectual global significativamente inferior mdia definido como um QI de 70 ou inferior (aproximadamente 2 desvios padro abaixo da mdia). Ser de salientar que nos testes de QI h um erro de medida de aproximadamente 5 pontos, ainda que este erro possa variar com o instrumento de medida usado (por exemplo, um QI de 70 na Wechsler equivale a um intervalo de 65-75). Deste modo, possvel diagnosticar uma Deficincia Mental em sujeitos com quocientes de inteligncia entre 70 e 75 mas que revelem dficits significativos no

comportamento adaptativo. Contrariamente, a Deficincia Mental no ser diagnosticada num sujeito com um QI inferior a 70 mas cujo funcionamento adaptativo no revele dficits ou incapacidades significativas. Na escolha dos instrumentos para testar e interpretar os resultados devero ser considerados fatores que podem limitar o rendimento nos testes (a origem sociocultural dos sujeitos, a sua lngua materna e deficincias sensoriais, motoras e comunicativas associadas). Quando nas pontuaes dos subtestes se verifica uma disperso significativa, as aptides de aprendizagem do sujeito esto mais bem refletidas no perfil de resultados elevados ou baixos dos subtestes do que no resultado, matematicamente derivado, da escala total do QI. Quando h uma marcada discrepncia entre as notas da escala verbal e de realizao, pode ser enganador fazer a mdia para obter um QI total. Incapacidades no funcionamento adaptativo e no um QI baixo so as manifestaes normalmente presentes nos sujeitos com Deficincia Mental. O funcionamento adaptativo refere-se ao modo como os sujeitos lidam com as situaes da vida quotidiana e como cumprem as normas de independncia pessoal, esperadas de algum do seu grupo de idade, origem sociocultural e insero comunitria. O funcionamento adaptativo pode estar influenciado por vrios fatores, incluindo educao, motivao e caractersticas de personalidade, oportunidades vocacionais e sociais, assim como perturbaes mentais e estados fsicos gerais que podem coexistir com a Deficincia Mental. Os problemas de adaptao so provavelmente mais modificveis com os esforos mdicos enquanto o QI tende a tornar-se um atributo mais estvel. E til recolher provas dos dficits do funcionamento adaptativo a partir de uma ou mais fontes independentes e fiveis (por exemplo, avaliao do professor e histria mdica, evolutiva e acadmica). Foram elaboradas vrias escalas para medir o comportamento ou o funcionamento adaptativos (por exemplo, as Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland e escalas da Associao Americana de Comportamento Adaptativo e Deficincia Mental). Estas escalas geralmente fornecem um ponto de corte clnico que um ndice composto baseado no rendimento de um certo nmero de tarefas adaptativas. Ser de considerar que as pontuaes obtidas em certos domnios particulares no esto includas em alguns destes instrumentos e que as pontuaes concretas podem variar consideravelmente quanto sua fiabilidade. Tal como na avaliao do funcionamento intelectual dever ser considerada a elegibilidade do instrumento para o nvel sociocultural do sujeito, nvel educacional, possveis incapacidades associadas, sua motivao e cooperao. Por exemplo, a presena de incapacidades significativas invalida muitas normas de aplicao da escala adaptativa. Alm disso, comportamentos que podero normalmente ser considerados desadaptativos (por exemplo, dependncia, passividade) podem evidenciar uma boa adaptao no contexto concreto da vida do sujeito (por exemplo, em alguns estabelecimentos institucionais). Graus de Gravidade da Deficincia Mental Podem ser especificados quatro graus de gravidade, que refletem o grau de incapacidade intelectual. F70.9 Deficincia Mental Ligeira [317] QI entre 50-55 e aproximadamente 70 F719 Deficincia Mental Moderada [310.0] QI entre 35-40 e 50-55 F72.9 Deficincia Mental Grave [318.1] QI entre 20-25 e 35-40 F73.9 Deficincia Mental Profunda [318.2] QI Inferior a 20 ou 25 F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada [319], categoria que pode ser usada quando h uma forte suspeita de Deficincia Mental mas que no seja possvel medir a

inteligncia atravs dos testes convencionais (por exemplo,em sujeitos muito incapacitados, que no cooperam ou com crianas muito pequenas).

Deficincia Mental 41 F70.9 Deficincia Mental Ligeira [317] A Deficincia Mental Ligeira , aproximadamente, equivalente categoria pedaggica educvel. Este grupo constitui a maioria dos sujeitos com esta perturbao, cerca de 85%. Consideradas no seu conjunto, as pessoas com este nvel de Deficincia Mental desenvolvem tipicamente competncias sociais e de comunicao durante os anos prescolares (dos 0 aos 5 anos de idade), tm deficincias mnimas nas reas sensrio-motoras, e, muitas vezes, no se distinguem das crianas normais at idades posteriores. Durante os ltimos anos da sua adolescncia podem adquirir conhecimentos acadmicos ao nvel do 9. ano de escolaridade. Durante a vida adulta podero adquirir competncias sociais e vocacionais adequadas a uma autonomia mnima, mas podem necessitar de apoio, orientao e assistncia quando esto sob stress social ou econmico fora do habitual. Com apoios adequados os sujeitos com Deficincia Mental Ligeira podem viver normalmente na comunidade, quer de modo independente, quer em lares protegidos. F71.9 Deficincia Mental Moderada [318.0) A Deficincia Mental Moderada aproximadamente equivalente categoria pedaggica treinvel. Este termo antiquado no deveria ser usado porque implica, erradamente, que os sujeitos com Deficincia Mental Moderada no podem beneficiar de programas educativos. Este grupo constitui cerca de 10% da populao com Deficincia Mental. A maioria dos sujeitos com este nvel de Deficincia Mental pode adquirir competncias de comunicao durante os anos pr-escolares. Podem beneficiar de treino laboral, e, com uma relativa superviso, adquirem uma certa autonomia. Podem tambm beneficiar de um treino de competncias sociais e ocupacionais mas tm pouca probabilidade de ultrapassar o 2. ano de estudos acadmicos. Podem aprender a viajar de forma independente em locais familiares. Durante a adolescncia as suas dificuldades em reconhecer as convenes sociais podem interferir nas relaes com os colegas. Na idade adulta, a maioria pode contribuir, sob apertada superviso, para a sua independncia econmica, realizando trabalhos no especializados ou semiespecializados, em oficinas protegidas ou at no mercado geral de trabalho. Em regra, em contextos supervisionados adaptam-se bem vida em comunidade. F72.9 Deficincia Mental Grave [318.1) 0 grupo de sujeitos com Deficincia Mental Grave constitui 3% a 4% dos sujeitos com Deficincia Mental. Durante os primeiros anos da infncia adquirem pouca ou nenhuma linguagem comunicativa. Na idade pr-escolar, podem aprender a falar e podem ser treinados em atividades elementares de higiene. Beneficiam de forma limitada de instruo em temas pr-acadmicos, familiarizam-se com o alfabeto, aprendem a contar e podem adquirir competncias para ler algumas palavras atravs de imagens. Na idade adulta, podem viver na comunidade em lares protegidos ou com as suas famlias, a no ser que apresentem uma deficincia associada que requeira cuidados especiais.

42 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia F73.9 Deficincia Mental Profunda [318.2] O grupo com Deficincia Mental Profunda constitui aproximadamente 1% a 2%. Na maior parte dos sujeitos com este diagnstico foram identificadas situaes neurolgicas que conduziram sua Deficincia Mental. Durante a primeira infncia, manifestaram um dficit do funcionamento sensrio-motor. Com uma relao individualizada e uma pessoa que cuide delas, estas crianas podem atingir um timo desenvolvimento. O desenvolvimento motor, as competncias de comunicao e de autocuidados podem melhorar se tiverem um treino adequado. Alguns podem freqentar programas dirios e, sob uma estreita superviso, executar em contextos superprotegidos, tarefas simples. F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada [319] O diagnstico de Deficincia Mental de Gravidade No Especificada dever ser utilizado quando existe uma forte suspeita de Deficincia Mental que no detectvel atravs dos testes convencionais de inteligncia. Pode ser o caso das crianas, adolescentes ou adultos com grande incapacidade ou que no cooperam nos testes ou, ainda, crianas cujo funcionamento intelectual, avaliado na clnica, se situa significativamente abaixo da mdia, mas cuja avaliao pelos testes de Bayley, Escalas de Desenvolvimento da Criana, Teste de Inteligncia de Cattel e outros no fornecem valores numricos do QI. Em geral, quanto mais jovem for o sujeito, mais difcil definir a presena de Deficincia Mental, exceto nos casos em que a incapacidade profunda. Procedimentos de Registro O cdigo para o diagnstico especfico de Deficincia Mental baseado no grau de gravidade acima indicado e codificado no Eixo II. Se a Deficincia Mental estiver associada com outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Autstica), a perturbao mental adicional codifica-se no Eixo I. Se a perturbao mental estiver associada com um estado fsico geral, por exemplo, sndrome de Down, este codifica-se no Eixo III. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas Descritivas Associadas e Perturbaes Mentais. No existem caractersticas especficas de personalidade e comportamentais unicamente associadas com a Deficincia Mental. Alguns sujeitos com Deficincia Mental so passivos, calmos e dependentes; outros, no entanto, podem ser agressivos e impulsivos, a falta de comunicao pode predispor a condutas disruptivas e agressivas que substituem a comunicao verbal. Alguns estados fsicos gerais, associados com a Deficincia Mental, so caracterizados por alguns sintomas comportamentais (por exemplo comportamento autolesivo intratvel, associado com a sndrome de Lesch-Nyhan) Os sujeitos com Deficincia Mental podem ser vulnerveis explorao pelos outros (por exemplo, abusos sexuais e fsicos) ou negao dos seus direitos e oportunidades. Os sujeitos com Deficincia Mental tm uma prevalncia de co-morbilidade de perturbaes mentais, calculada em trs vezes mais que a populao em geral. Nalguns casos isto pode resultar de uma etiologia que comum Deficincia Mental e perturbao mental associada (por exemplo, Traumatismo Craniano que pode dar origem a Deficincia Mental e Alterao da Personalidade secundria a Traumatismo Craniano). Podem ser observados todos os tipos de perturbao mental e no evidente que a natureza

de uma dada perturbao mental seja diferente em sujeitos que tenham Deficincia Mental. O diagnstico de co-morbilidade mental , no entanto, muitas vezes complicado pelo fato de a apresentao clnica ser modificada pela gravidade da

Deficincia Mental 43 Deficincia Mental e das incapacidades associadas. Dficits nas competncias de comunicao podem resultar na impossibilidade para obter uma histria adequada (por exemplo, o Diagnstico de Perturbao Depressiva Major num adulto com Deficincia Mental que no comunique verbalmente muitas vezes baseado primordialmente em manifestaes observadas pelos outros, tais como humor deprimido, irritabilidade, anorexia ou insnia). H muitas vezes casos de sujeitos sem Deficincia Mental, em que pode ser difcil fazer um diagnstico especfico, e, em tais casos, pode ser usada a categoria apropriada Sem Outra Especificao, (por exemplo, Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao). As perturbaes mentais comummente associadas so: Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, Perturbao do Humor, Perturbao Global do Desenvolvimento, Perturbao de Movimentos Estereotipados e Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, Demncia Devida a Traumatismo Craniano). Os sujeitos que tm Deficincia Mental devida a sndrome de Down podem ter um alto risco de desenvolver uma Demncia do Tipo Alzheimer. As alteraes patolgicas no crebro associadas com esta perturbao desenvolvem-se normalmente com a idade, no incio da dcada dos 40 anos, embora os sintomas clnicos de demncia s sejam evidentes mais tarde. Fatores Predisponentes. Os fatores etiolgicos podem ser primariamente biolgicos ou psicossociais ou, por vezes, uma combinao de ambos. Em aproximadamente 30% a 40% dos sujeitos vistos na clnica, no possvel, apesar dos esforos intensivos de avaliao, determinar de forma clara a etiologia de Deficincia Mental. Os principais fatores predisponentes so: Hereditariedade (aproximadamente 5%). Estes fatores incluem erros inatos de metabolismo, a maior parte atravs de mecanismos autossmicos recessivos (por exemplo, doena de TaySachs), outras anomalias num nico gene com expresso varivel e herana mendeliana (por exemplo, esclerose tuberosa) e aberraes cromossmicas (por exemplo, Sndrome de Down por translocao, sndrome do X frgil). Alteraes precoces do desenvolvimento embrionrio (aproximadamente 30%) Estes fatores incluem alteraes cromossmicas (por exemplo, Sndrome de Down devido a Trissomia 21) ou leses pr-natais por toxinas (por exemplo, consumo materno de lcool, infeces). Problemas na gravidez e perinatais (aproximadamente 10%). Estes fatores incluem m nutrio fetal, prematuridade, hipoxemia, infeces virais e traumatismos. Estados fsicos gerais adquiridos na primeira infncia ou infncia (aproximadamente 5%). Estes fatores incluem infeces, traumas e envenenamento (por exemplo, por chumbo). Influncias ambientais e perturbaes mentais (aproximadamente 15% a 20%). Estes fatores incluem: privao de cuidados, de estimulao social, lingstica ou outra e perturbaes mentais graves (por exemplo, Perturbao Autstica). Dados laboratoriais associados. Para alm dos testes psicolgicos e de comportamento adaptativo, necessrios para o diagnstico de Deficincia Mental, no h dados laboratoriais que estejam unicamente associados com a Deficincia Mental. Dados de diagnstico laboratoriais podem estar associados com um estado fsico especfico que acompanhe a Deficincia Mental (por exemplo, dados cromossmicos em vrias anomalias genticas, uma fenilalanina sangunea elevada na fenilcetonria ou anomalias do sistema nervoso detectadas por meio de tcnicas de imagiologia). Dados do exame fsico e estados fsicos gerais associados. No existem caractersticas fsicas especficas associadas Deficincia Mental. Quando o dficit mental faz parte de uma sndrome especfica, estaro presentes as caractersticas fsicas dessa sndrome (por exemplo, as caractersticas fsicas da sndrome de Down). Quanto mais grave for a

44 perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Deficincia Mental (especialmente se for grave ou profunda ), tanto maior ser a probabilidade de doenas neurolgicas (por exemplo, convulses), neuromusculares, visuais, auditivas, cardiovasculares e de outro tipo. Caractersticas Dependentes da Cultura, Idade e Gnero Devem ser tomadas medidas para assegurar que os testes de avaliao das competncias intelectuais reflitam o contexto tnico e cultural do sujeito. Este objetivo normalmente conseguido pelo uso de testes onde as caractersticas relevantes do sujeito estejam representadas na amostra de padronizao do teste ou pela utilizao um examinador para quem os aspectos do contexto tnico ou cultural do sujeito sejam familiares. Para fazer um diagnstico de Deficincia Mental exige-se o uso de testes individualizados. A prevalncia de Deficincia Mental devida a fatores biolgicos conhecidos semelhante entre as crianas das classes socioculturais elevadas ou baixas, exceto nos casos em que certos fatores etiolgicos estejam ligados ao estatuto socioeconmico mais baixo (por exemplo, envenenamento por chumbo ou nascimentos prematuros). Nos casos em que no se pode identificar uma causa biolgica especfica, as classes de nvel socioeconmico mais baixo esto super-representadas e a Deficincia Mental normalmente ligeira, embora todos os graus de gravidade estejam representados. As diferentes fases do desenvolvimento devero ser tomadas em conta quando se avalia a incapacidade nas tarefas adaptativas dado que algumas reas de competncia so menos relevantes em diferentes idades (por exemplo, o uso de recursos comunitrios ou laborais em crianas de idade escolar). O dficit mental mais freqente entre os sujeitos de sexo masculino, numa proporo aproximadamente de 5 para 1 (homem/ / mulher). Prevalncia A taxa de prevalncia da Deficincia Mental foi estimada aproximadamente em 1%. No entanto, outros estudos tm referido taxas diferentes, dependendo da definies usadas, dos mtodos de avaliao e populao estudada. Evoluo O diagnstico de Deficincia Mental exige que o incio da perturbao seja antes dos 18 anos. A idade e forma de evoluo dependem da etiologia e gravidade da Deficincia Mental. As deficincias mais graves, principalmente quando esto associadas a uma sndrome com fentipo caracterstico, tendem a ser reconhecidas mais cedo (por exemplo, a Sndrome de Down facilmente diagnosticada no nascimento). Em contrapartida, a Deficincia Moderada, de origem desconhecida, geralmente revelada mais tarde. Em muitas deficincias graves, resultantes de causas adquiridas, a incapacidade intelectual desenvolver-se- mais abruptamente (por exemplo, deficincia posterior a encefalite). A evoluo da Deficincia Mental influenciada pela evoluo do estado fsico geral, subjacente a fatores ambientais (por exemplo, educao e outras oportunidades, estimulao ambiental e manipulao adequada). Se um estado fsico geral subjacente for esttico, a evoluo ser provavelmente mais varivel e dependente dos fatores ambientais. A Deficincia Mental no necessariamente uma perturbao que dure toda a vida. Os sujeitos cuja Deficincia Mental Ligeira se manifestou cedo na vida pelos fracassos nas capacidades de aprendizagem escolar, com treino apropriado podem desenvolver aptides

adaptativas noutros domnios e podem, a partir de um certo momento, no apresentar o grau de deficincia requerida para o diagnstico de Deficincia Mental.

Deficincia mental 45 Padro Familiar Por causa da sua etiologia heterognea, no aplicvel nenhum padro familiar para a Deficincia Mental como categoria geral. A hereditariedade da Deficincia Mental discutida em Fatores Predisponentes (ver p. 43). Diagnstico Diferencial Os critrios de diagnstico para a Deficincia Mental no incluem um critrio de excluso, por conseguinte, o diagnstico deve ser feito sempre que os critrios de diagnstico estejam preenchidos, independentemente de poder estar presente outra perturbao. Nas Perturbaes da Aprendizagem ou Perturbaes da Comunicao (no associadas com a Deficincia Mental), o desenvolvimento numa rea especfica est alterado ( por exemplo, leitura, ou linguagem expressiva) mas no h um dficit generalizado do desenvolvimento intelectual e do funcionamento adaptativo. Uma Perturbao da Aprendizagem ou Perturbao da Comunicao podem ser diagnosticadas num sujeito com Deficincia Mental se um dficit especfico for desproporcionado em relao gravidade da Deficincia Mental. Nas Perturbaes Globais do Desenvolvimento, existe um dficit qualitativo no desenvolvimento da interao social e no desenvolvimento das aptides de comunicao social verbal e no verbal. A Deficincia Mental acompanha muitas vezes as Perturbaes Globais do Desenvolvimento (75%-80% dos sujeitos com Perturbao Global do Desenvolvimento tambm tm Deficincia Mental). Alguns casos de Deficincia Mental tm o seu incio aps um perodo de funcionamento normal e podem qualificar-se com o diagnstico adicional de demncia. O diagnstico de demncia requer que a incapacidade da memria e outros dficits cognitivos representem um declnio significativo em relao ao nvel mais elevado de funcionamento prvio. Porque pode ser difcil determinar o nvel prvio de funcionamento em crianas muito jovens, o diagnstico de demncia pode no ser apropriado em crianas que ainda no tenham entre os 4 e os 6 anos. Em geral, para os sujeitos abaixo dos 18 anos, o diagnstico de demncia feito unicamente quando a situao no satisfatoriamente caracterizada s pelo diagnstico de Deficincia Mental. O Funcionamento Intelectual Estado-Limite (ver p. 702) descreve um QI superior ao exigido para a Deficincia Mental (geralmente 71-84). Como j foi discutido antes, o resultado do QI pode envolver uma medida de erro aproximadamente de 5 pontos, dependendo dos testes que se utilizam. possvel diagnosticar a Deficincia Mental em sujeitos com resultados do QI entre 71 e 75 se tiverem dficits de comportamento adaptativo que correspondam aos critrios de Deficincia Mental. A diferenciao entre Deficincia Mental Ligeira e Funcionamento Intelectual Estado-Limite exige uma cuidadosa considerao de toda a informao disponvel. Relao com Outras Classificaes de Deficincia Mental O sistema de classificao da Associao Americana para a Deficincia Mental (AAMR) inclui os mesmos trs critrios ( isto , funcionamento intelectual inferior mdia, limitaes nas tarefas adaptativas e incio antes dos 18 anos). Na classificao do AAMR, critrio de funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia refere-se a uma pontuao tpica de aproximadamente 70-75 ou inferior (que toma em conta o potencial um erro de 5 pontos acima ou abaixo na avaliao do QI). Alm disso, o DSM-IV especifica graus de gravidade enquanto o sistema de classificao do AMMR de 1992 especifica Padres e Intensidade de

Apoios Necessrios (isto , Intermitente ,

46 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Extensiva e Persistente, que so diretamente comparveis com os graus de severidade no DSM-IV. A definio de incapacidades evolutivas que aparece na Lei Pblica 95-602 (1978) no se limita Deficincia Mental e est baseada em critrios funcionais. Esta lei define inca acidade evolutiva como uma incapacidade atribuvel a um dficit fsico ou mental, manifestada antes dos 22 anos, susceptvel de continuar indefinidamente, resultando em limitaes substanciais em trs reas especficas de funcionamento e exigindo cuidados particulares e permanentes ao longo da vida. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os mtodos que definem os nveis de gravidade da Deficincia Mental diferem ligeiramente entre os dois sistemas. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 definem os nveis com limites exatos. Ligeiro definido entre 50 e 69; Moderado entre 35 e 49; Grave entre 20 e 34 e Profundo abaixo de 20. Pelo contrrio, o DSM-IV permite de certa forma grande flexibilidade no relatrio de gravidade de um dado grau de QI definindo os nveis de gravidade com pontuao coincidente. Dentro da gama que se sobrepe, a gravidade determinada pelo nvel de funcionamento adaptativo.

Critrios de diagnstico de Deficincia Mental A.Funcionamento intelectual significativamente inferior mdia. Um QI aproximadamente igual a 70, ou inferior num teste de QI administrado individualmente (para crianas uma avaliao clnica do funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia). B. Dficits ou insuficincias concomitantes no funcionamento adaptativo atual (por exemplo, a eficcia do sujeito em corresponder aos padres esperados para a sua idade ou para o seu grupo cultural em pelo menos duas das seguintes reas: comunicao, cuidados prprios, vida familiar, social / aptides interpessoais, uso de recursos comunitrios, auto controle, aptides escolares funcionais, trabalho, cios, sade e segurana.) C. Incio antes dos 18 anos. Cdigo baseado nos graus de gravidade que refletem o nvel de incapacidade intelectual. F70.9 Deficincia Mental Ligeira [3171]: QI entre 50-55 at aproximadamente 70 F71.9 Deficincia Mental Moderada [318.0]: QI entre 35-40 at 50-55 F72.9 Deficincia Mental Grave [318.1]: QI entre 20-25 at 35-40 F73.9 Deficincia Mental Profunda [318.2]: QI abaixo de 20 ou 25 F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada [319]: Quando h forte suspeita de Deficincia Mental mas a inteligncia do sujeito no avalivel pelos

testes usuais.

Perturbao da Aprendizagem 47 Perturbaes da Aprendizagem (anteriormente Perturbaes da Aptides Escolares) A seco Perturbaes na Aprendizagem inclui: Perturbao da Leitura, Perturbao do Clculo, Perturbao da Escrita e Perturbao da Aprendizagem Sem Outra Especificao. Caractersticas de Diagnstico As Perturbaes da Aprendizagem so diagnosticadas quando o rendimento individual nas provas habituais de leitura, aritmtica ou escrita for substancialmente inferior ao esperado para a idade, para o nvel de escolaridade ou para o nvel intelectual. Os problemas de aprendizagem interferem significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida quotidiana que exigem aptides de leitura, aritmtica ou escrita. Uma variedade de recursos estatsticos podem ser utilizados para determinar se uma discrepncia significativa. Pode-se definir como substancialmente inferior uma discrepncia de mais de dois desvios padro entre a realizao e o QI. Por vezes aceitase uma pequena discrepncia entre a realizao e o QI (por exemplo, entre 1 e 2 desvios padro), principalmente nos casos que o rendimento individual possa estar comprometido no teste de I por uma perturbao associada no processamento cognitivo, por uma perturbao mental co-mrbida ou por um estado fsico geral ou, ainda, pelas caractersticas culturais ou tnicas do sujeito. Se um dficit sensorial estiver presente, as dificuldades de aprendizagem podem ser excessivas em relao s que esto normalmente associadas com o dficit. As Perturbaes da Aprendizagem podem persistir na idade adulta. Perturbaes e Caractersticas Associadas Desmoralizao, baixa de auto-estima e dficits nas aptides sociais podem estar associados com as Perturbaes da Aprendizagem. A taxa de abandonos escolares em crianas ou,adolescentes com Perturbaes da Aprendizagem aproximadamente 40% (ou aproximadamente 1,5 mais vezes que a mdia). Os adultos com Perturbaes da Aprendizagem podem ter dificuldades significativas de insero social ou no emprego. Muitos sujeitos (10% a 15%) com Perturbaes do Comportamento, Perturbao de Oposio, Perturbao Hiperativa com Dficit da Ateno Perturbao Depressiva Major ou Perturbao Distmica tm tambm Perturbaes da Aprendizagem. Sabe-se que alguns atrasos na linguagem podem ocorrer em associao com as Perturbaes da Aprendizagem (principalmente Perturbao da Leitura), ainda que estes atrasos possam no ser suficientemente graves para justificar um diagnstico independente de Perturbao da Comunicao. As Perturbaes da Aprendizagem podem tambm associar-se a uma maior taxa de Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao. Podem estar subjacentes anomalias no processamento cognitivo (por exemplo, dficits de percepo visual, processos lingsticos, ateno ou memria ou combinao destes ), que muitas vezes precedem ou esto associados com Perturbaes da Aprendizagem. Os testes normalizados para medir estes processos so geralmente menos fiveis e vlidos que outros testes psicoeducacionais. Ainda que predisposies genticas, leses perinatais, vrias doenas neurolgicas ou outros estados fsicos gerais possam estar associados com o desenvolvimento das Perturbaes da Aprendizagem, a presena de tais perturbaes no ir invariavelmente predizer uma eventual Perturbao da Aprendizagem, e h muitos sujeitos com perturbaes da Aprendizagem que

no tm estes elementos na sua histria. Contudo as Perturbaes da Aprendizagem esto frequentemente associadas com uma variedade de estados fsicos gerais (por exemplo, envenenamento pelo chumbo, sndrome alcolica fetal ou sndrome do X frgil).

48 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Caractersticas Especificas da Cultura Devero ser tomados cuidados para assegurar que nos testes de inteligncia se prestou uma ateno adequada s caractersticas culturais e tnicas do sujeito. Normalmente, isto conseguido pelo uso de testes nos quais as caractersticas relevantes do sujeito estiveram representadas na amostra de padronizao, ou com um examinador que esteja familiarizado com aspectos do contexto cultural ou tnico do sujeito. Para fazer o diagnstico da Perturbao da Aprendizagem sempre exigido que os testes sejam individualizados. Prevalncia As estimativas da prevalncia das Perturbaes da Aprendizagem variam entre 2% e 10%, dependendo da natureza da avaliao e das definies adotadas. Aproximadamente 5%o dos alunos das escolas pblicas dos EUA esto identificados como tendo uma Perturbao da Aprendizagem. Diagnstico Diferencial As Perturbaes da Aprendizagem devem ser diferenciadas de possveis variaes normais do rendimento escolar, assim como de dificuldades escolares devidas a falta de oportunidades, ensino deficiente ou fatores culturais. Uma escolaridade inadequada pode resultar em m execuo nos testes de realizao normalizados. As crianas procedentes de contextos tnicos ou culturais diferentes da cultura escolar predominante ou em que a lngua utilizada no ensino no a lngua materna, e as crianas que freqentaram classes em escolas onde o ensino era inadequado obtm maus resultados na realizao dos testes. As crianas destas origens podem ter tambm um maior risco de absentismo devido a maior freqncia de doenas ou ao fato de viverem em ambientes pobres ou caticos. Dficits da viso ou da audio podem afetar a capacidade de aprendizagem e devem ser investigados atravs de testes audiomtricos ou visuais. Na presena de tais dficits sensoriais, uma perturbao da aprendizagem s pode ser diagnosticada se as dificuldades de aprendizagem forem excessivas em relao s que usualmente esto associadas com estes dficits. Deve codificar-se no Eixo III qualquer doena neurolgica ou estado fsico geral. Na Deficincia Mental, as dificuldades de aprendizagem so proporcionais deficincia do funcionamento intelectual. Contudo, em alguns casos de Deficincia Mental Ligeira, o nvel de execuo na leitura, aritmtica ou escrita significativamente inferior aos nveis esperados para a escolaridade do sujeito e gravidade da Deficincia Mental. Em tais casos, dever ser feito o diagnstico adicional de Perturbao da Aprendizagem. No contexto de uma Perturbao Global do Desenvolvimento poder ser feito um diagnstico adicional de Perturbao da Aprendizagem unicamente quando o dficit de escolarizao estiver significativamente abaixo do nveis esperados em funo do rendimento intelectual e escolaridade dos sujeitos. Nos sujeitos com Perturbaes da Comunicao, o funcionamento intelectual pode ser avaliado com o uso de testes normalizados de capacidade intelectual no verbal. Nos casos em que o desempenho escolar estiver significativamente abaixo da capacidade medida, deve ser diagnosticada uma Perturbao da Aprendizagem. A Perturbao do Clculo e a Perturbao da Escrita ocorrem frequentemente em combinao com a Perturbao da Leitura. Quando se verifiquem os critrios para mais de uma perturbao da aprendizagem, todas devem ser diagnosticadas.

F81.0 Perturbaes da Leitura 49 F81.0 Perturbaes da Leitura [315.0] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica. essencial da Perturbao da Leitura um rendimento na leitura (por exemplo, preciso velocidade ou compreenso da leitura medidas atravs de provas normalizadas, realizadas individualmente) que se situa substancialmente abaixo do nvel esperado em funo da idade cronolgica do sujeito, do quociente de inteligncia e da escolaridade prpria para a sua idade (Critrio A). A perturbao da leitura interfere significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida quotidiana que requerem aptides de leitura (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem as que lhe estariam habitualmente associadas (Critrio C). Se estiverem presentes uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral ou um dficit sensorial, sero codificados no Eixo III. Nos sujeitos com perturbao de leitura (tambm chamada dislexia), a leitura oral caracterizada por distores, substituies ou omisses; tanto a leitura oral como a silenciosa so caracterizadas por lentido e erros na compreenso. Perturbaes e Caractersticas Associadas Ver a seco Perturbaes e Caractersticas Associadas a Perturbaes da Aprendizagem (p. 47). A Perturbao do Clculo e a Perturbao da Escrita esto frequentemente associadas com a Perturbao da Leitura e relativamente raro que aquelas perturbaes sejam encontradas na ausncia da Perturbao da Leitura. Caractersticas Especificas do Gnero Sessenta a 80% dos sujeitos diagnosticados com Perturbao da Leitura so do sexo masculino. Os processos de referncia dos doentes podem enviesar uma identificao excessiva de sujeitos do sexo masculino pelo fato de estes apresentarem com mais freqncia comportamentos disruptivos, associados a Perturbaes da Aprendizagem. Quando se faz um diagnstico cuidadoso e se utilizam critrios estritos verifica-se que a perturbao ocorre em propores iguais nos dois sexos, com taxas de prevalncia semelhantes. No acontece o mesmo quando so usados processos de diagnstico e clculos baseados nos dados de referncia tradicionais oriundos da escola. Prevalncia A prevalncia de Perturbao da Leitura difcil de estabelecer porque em muitos estudos no se faz uma cuidadosa separao das Perturbaes especficas da Leitura, do Clculo ou da Escrita. A Perturbao da Leitura, isoladamente ou em combinao com a Perturbao do Clculo ou Perturbao da Escrita, aparece aproximadamente em 4 de cada 5 casos de Perturbao da Aprendizagem. Nos EUA, de 4% a estimativa da prevalncia de Perturbao da Leitura nas crianas em idade escolar. Uma mais baixa incidncia e prevalncia da Perturbao da Leitura pode ser encontrada noutros pases em que so usados critrios mais estritos. Evoluo

Ainda que os sintomas de dificuldade de leitura (por exemplo, incapacidade para distinguir entre letras comuns ou para associar fonemas comuns com smbolos de letras) possam manifestar-se no Jardim Infantil ou na primeira classe, a Perturbao da Leitura

50 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia raramente diagnosticada antes do fim deste perodo escolar e do incio da primria, dado que, na maior parte das escolas, o ensino formal da leitura no ocorre geralmente antes dessa altura. Quando uma Perturbao da Leitura est associada a um QI elevado, a criana pode estar ao nvel dos seus companheiros durante os primeiros anos, e a perturbao da leitura no se manifestar completamente antes do 4" ano de escolaridade ou mesmo posteriormente. Com a identificao e preveno precoces, o prognstico num nmero significativo de casos bom. A Perturbao da Leitura pode persistir durante a idade adulta. Padro Familiar A Perturbao da Leitura de tipo familiar e mais prevalente entre os parentes biolgicos do primeiro grau dos sujeitos com Perturbaes da Aprendizagem. Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial na seco Perturbaes da Aprendizagem (p. 48) Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem que o ponto de corte para o diagnstico desta perturbao seja de dois desvios-padro abaixo do nvel esperado das capacidades de leitura. Alm disso, a Perturbao da Leitura tem prioridade em relao Perturbao do Clculo, e portanto, se os critrios para ambas as perturbaes estiverem presentes, apenas a Perturbao da Leitura deve ser diagnosticada. Isto est em contradio com o DSM-IV, que permite que ambos os diagnsticos estejam presentes. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Especfica da Leitura. Critrios de diagnstico para F81.0 Perturbao da Leitura [315.0] A. O rendimento na leitura, medido atravs de provas normalizadas de exatido ou compreenso da leitura, aplicadas individualmente, situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana que requerem aptides de leitura. C. Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades de leitura so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificamse no Eixo III.

F81.2 Perturbao do Clculo 51 F81.2 Perturbao do Clculo [315.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Clculo uma capacidade para o clculo (medida atravs de provas normalizadas de clculo, realizadas individualmente) que se situa substancialmente abaixo do nvel esperado em funo da idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade (Critrio A). A perturbao do clculo interfere significativamente com a competncia aritmtica e com atividades da vida quotidiana que requerem competncias aritmticas (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades aritmticas so excessivas em relao s que esto normalmente associadas com aquele (Critrio C). Se estiverem presentes uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral ou um dficit sensorial, estes sero codificados no Eixo III. Na Perturbao do Clculo, pode estar diminudo um certo nmero de competncias incluindo as lingsticas (por exemplo, a compreenso ou denominao de termos aritmticos, operaes ou conceitos, e descodificao de problemas escritos em smbolos aritmticos), competncias perceptuais (por exemplo, reconhecimento ou leitura de smbolos numricos ou sinais aritmticos e associao de objetos em grupos), competncias de ateno (por exemplo, copiar corretamente nmeros ou figuras, recordar para juntar no e vai um, e observar sinais operacionais) e competncias aritmticas (por exemplo seguir seqncias de passos de aritmtica, contar objetos e aprender tabelas de multiplicao). Perturbaes e Caractersticas Associadas Ver a seco Perturbaes e Caractersticas Associadas das Perturbaes da Aprendizagem (p. 47). A Perturbao do Clculo est frequentemente associada com a Perturbao da Leitura e a Perturbao da Escrita. Prevalncia A prevalncia da Perturbao do Clculo difcil de estabelecer, porque muitos dos estudos que analisam a prevalncia da Perturbao da Aprendizagem no fazem uma distino entre Perturbao da Leitura, do Clculo ou da Escrita. A prevalncia da Perturbao do Clculo isolada (isto , quando no se encontra associada a uma Perturbao da Aprendizagem) , aproximadamente, um em cada cinco casos de Perturbao da Aprendizagem. Calcula-se que 1 % das crianas em idade escolar tm Perturbao do Clculo. Evoluo Ainda que certos sintomas de dificuldades na aritmtica (por exemplo, confuso dos conceitos numricos ou incapacidade para contar corretamente) possam manifestar-se no jardim infantil ou na primeira classe a Perturbao de Clculo raramente diagnosticada antes do fim da primeira classe, dado que, na maior parte das escolas, um ensino formal suficiente da matemtica no ocorre geralmente antes dessa altura. Em regra, torna-se aparente durante a segunda ou terceira classes.

Particularmente quando a Perturbao do Clculo est associada a um QI elevado, a criana pode estar ao mesmo nvel dos seus companheiros durante os primeiros anos e a Perturbao do Clculo pode no se manifestar at ao quinto ano de escolaridade ou mesmo posteriormente.

52 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Diagnstico Diferencial Ver a seco Diagnstico Diferencial, das Perturbaes da Aprendizagem (p. 48). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem que o ponto de corte para o diagnstico desta perturbao sejam dois desvios-padro abaixo do nvel esperado da capacidade de leitura. Alm disso, a Perturbao da Leitura tem prioridade sobre a Perturbao do Clculo, e portanto, se os critrios para ambas as perturbaes estiverem presentes, apenas a Perturbao da Leitura deve ser diagnosticada. Isto est em contradio com o DSM-IV, que permite que ambos os diagnsticos estejam presentes. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Especfica do Clculo. Critrios de diagnstico para F81.2 Perturbao do Clculo (315.1] A.A capacidade para o clculo, medida atravs de provas normalizadas, aplicadas individualmente, situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana que requerem capacidades para o clculo. C. Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades na capacidade de clculo so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificam-se no Eixo III F81.8 Perturbao da Escrita [315.2 ) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Escrita uma

aptido para a escrita (medida por provas normalizadas, aplicadas individualmente ou por uma avaliao funcional das aptides de escrita) que se situa substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade (Critrio A). A perturbao na escrita interfere significativamente com o rendimento escolar ou com atividades da vida quotidiana que requerem competncias de leitura (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades nas aptides de escrita so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas (Critrio C). Se estiverem presentes uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral ou um dficit sensorial, sero codificados no Eixo III. H geralmente uma combinao de dficits na capacidade do sujeito para compor textos escritos, evidenciada por erros gramaticais ou de pontuao na elaborao as frases, organizao pobre dos pargrafos,

F81.8 Perturbao da Escrita 53 mltiplos erros de ortografia e uma grafia excessivamente deficitria. O diagnstico, em regra, no se faz se apenas existem erros de ortografia ou uma m caligrafia na ausncia de outras anomalias da expresso escrita. Comparada com outras Perturbaes da Aprendizagem, a Perturbao da Escrita assim como o seu tratamento so relativamente menos conhecidas, particularmente quando ocorre na ausncia da Perturbao da Leitura. Com exceo da ortografia, nesta rea esto menos desenvolvidos os testes normalizados relativamente aos de leitura ou de aptido aritmtica, pelo que a avaliao do dficit nas aptides de escrita pode requerer uma comparao entre vrios textos individuais escritos com o rendimento esperado para a idade e QI. Este especialmente o caso das crianas muito jovens que freqentam os primeiros anos de escolaridade. Para estabelecer a presena e extenso desta perturbao pode ser necessrio dar s crianas tarefas em que se pede que faam uma cpia, um ditado e escrevam espontaneamente. Perturbaes e Caractersticas Associadas Ver a Seco Perturbaes e Caractersticas Associadas para as Perturbaes da Aprendizagem. (p. 47). A Perturbao da Escrita encontra-se frequentemente combinada com a Perturbao da Leitura ou a Perturbao do Clculo. H alguma evidncia que os dficits de linguagem e perceptivo-motores podem acompanhar esta perturbao. Prevalncia A prevalncia da Perturbao da Escrita difcil de estabelecer porque muitos estudos de prevalncia desta perturbao esto focalizados na prevalncia das Perturbaes da Aprendizagem e no fazem uma distino entre perturbaes especficas da leitura, aritmtica ou escrita. A Perturbao da Escrita rara, quando no est associada com outras Perturbaes da Aprendizagem. Evoluo Ainda que a dificuldade na escrita (por exemplo, particularmente caligrafia pobre, ou escassa aptido para copiar, ou incapacidade para recordar a seqncia da letras em palavras usuais) possa manifestar-se na primeira classe, a Perturbao da Escrita raramente diagnosticada antes do fim da primeira classe, dado que na maior parte das escolas um ensino formal suficiente da escrita no ocorre geralmente antes dessa altura. Normalmente torna-se aparente durante a segunda classe. A Perturbao da Escrita pode ocasionalmente ser observada em crianas mais velhas ou adultos e sabe-se muito pouco acerca do seu prognstico a longo termo.

Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial na seco da Perturbao da Aprendizagem (p. 48). A perturbao nica da ortografia, ou s da caligrafia, na ausncia de outra dificuldade da expresso escrita geralmente no justifica um diagnstico de Perturbao da Escrita. Se uma caligrafia deficitria for devida a um dficit da coordenao motora, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao da Coordenao Motora. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no inclui a Perturbao da Escrita, mas em seu lugar inclui a Perturbao Especfica da Ortografia. O DSM-IV inclui problemas de ortografia como parte da definio da Perturbao da Escrita, mas exige problemas de escrita alm dos de ortografia para confirmao do diagnstico.

54 perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Critrios de diagnstico para F81.8 Perturbao da Escrita [315.2] A. As aptides de escrita, medidas atravs de provas normalizadas (ou avaliaes funcionais das aptides de escrita), aplicadas individualmente, situam-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana que requerem a composio de textos escritos (por exemplo, frases escritas gramaticalmente corretas e pargrafos organizados). C. Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades nas aptides de escrita so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificam-se no Eixo III. F81.9 Perturbao da Aprendizagem Sem Outra Especificao [315.9] Esta categoria aplica-se a perturbaes da aprendizagem que no preenchem os critrios de Perturbaes especficas da Aprendizagem. Esta categoria pode incluir problemas em todas as trs reas (leitura, clculo e escrita) que em conjunto interferem significativamente com o rendimento escolar, ainda que o desempenho nas provas que avaliam cada uma das capacidades individuais no se situe substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. Perturbao das Aptides Motoras F82.4 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao (315.4] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao um dficit acentuado no desenvolvimento da coordenao motora (Critrio A). O diagnstico feito unicamente se o dficit interferir significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana (Critrio B). O diagnstico feito se as dificuldades de coordenao no forem devidas a um estado fsico geral (por exemplo, paralisia

cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular) e no preencherem os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio C). Se estiver presente uma Deficincia Mental, as dificuldades motoras so excessivas em relao s que lhe estariam normalmente associadas (Critrio D). As manifestaes desta perturbao variam com a idade e a fase

F82.4 Perturbao do desenvolvimento da coordenao 55 do desenvolvimento, por exemplo, as crianas mais jovens podem apresentar inpcia e atrasos significativos na aquisio de marcos motores (por exemplo, andar, gatinhar, sentar-se, atar os sapatos, abotoar os botes das camisas, correr os fechos das calas). As crianas mais velhas podem manifestar dificuldades em tarefas motoras como construo de quebra-cabeas, construo de modelos, jogar bola e escrever. Perturbaes e Caractersticas Associadas Os problemas normalmente associados com a Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao incluem atrasos noutras reas no motoras. As perturbaes associadas podem incluir Perturbao Fonolgica, Perturbao da Linguagem Expressiva e Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. Prevalncia As estimativas da prevalncia da Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao do valores de 6% entre as crianas com idades compreendidas entre os 5 e os 11 anos. Evoluo O reconhecimento da Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao ocorre habitualmente quando a criana tenta executar tarefas como correr, pegar na faca ou no garfo, abotoar os botes ou jogar bola. A evoluo varivel. Nalguns casos, a falta de coordenao prolonga-se pela adolescncia e idade adulta. Diagnstico Diferencial A Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao deve distinguir-se das insuficincias motoras devidas a um estado fsico geral. Os problemas na coordenao podem estar associados a perturbaes neurolgicas especficas (por exemplo, paralisia cerebral, leses progressivas do cerebelo), mas nestes casos h uma leso neuronal e dados patolgicos no exame neurolgico. Se estiver presente uma Deficincia Mental, a Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao s pode ser diagnosticada se as dificuldades motoras forem excessivas em relao s que lhe estariam normalmente associadas. Se os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento estiverem preenchidos, no se coloca o diagnstico de Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao. Nos sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno ocorrem quedas, choques contra os objetos, destruio de objetos devido mais distratibilidade e impulsividade do que ao dficit motor. Se se preenchem os critrios das duas perturbaes, devem ser feitos os dois diagnsticos.

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem o ponto de corte para o diagnstico desta perturbao seja de dois desvios-padro abaixo do nvel esperado em testes normalizados de coordenao grosseira e fina. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao do Desenvolvimento da Funo Motora Especfica.

56 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia

Critrios de diagnstico para F82.4 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao [315.4] A. O desempenho nas atividades quotidianas que requerem coordenao motora situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito e quociente de inteligncia. Pode manifestar-se por atrasos significativos na aquisio dos marcos motores (por exemplo, andar, gatinhar, sentar-se), em deixar cair os objetos, inpcia, baixo rendimento em atividades desportivas, ou caligrafia medocre. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida quotidiana. C.A perturbao no devida a um estado fsico geral (por exemplo, paralisia cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular) e no preenche os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento D. Se estiver presente uma Deficincia Mental, as dificuldades motoras so excessivas em relao s que lhe estariam normalmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificam-se no Eixo III. Perturbaes da Comunicao As seguintes Perturbaes da Comunicao esto includas nesta seco: Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, Perturbao Fonolgica, Gaguez e Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. Foram includas nesta classificao com o objetivo de familiarizar os mdicos com as suas manifestaes clnicas e facilitar o seu diagnstico diferencial. F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva [315.31] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Linguagem Expressiva um dficit no desenvolvimento da linguagem expressiva,

demonstrada pelas pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, que so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas, tanto da capacidade intelectual no verbal como do desenvolvimento da linguagem receptiva. (Critrio A). As dificuldades podem ocorrer tanto na comunicao que envolve a linguagem verbal como a linguagem gestual. As dificuldades da linguagem expressiva interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social (Critrio B). Os sintomas no preenchem os critrios tanto da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva como da Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio C). Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio D). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. As caractersticas lingsticas da perturbao so variveis e dependem da gravidade e da idade da criana. Estas caractersticas incluem: um limitado nmero de palavras, uma gama reduzida de vocabulrio, dificuldade em aprender palavras novas, erros de vocabulrio ou de acesso lexical, frases encurtadas, estruturas gramaticais simplificadas, limitao da variedade de estruturas gramaticais (por exemplo, formas verbais), limitao da variedade de tipos de frases (por exemplo, imperativas interrogativas), omisso de partes crticas das frases, ordenao pouco habitual das palavras e lentido no desenvolvimento da linguagem. O funcionamento no lingstico (medido pelos testes de inteligncia no verbal) e as aptides de compreenso verbal esto normalmente dentro dos limites normais. A Perturbao da Linguagem Expressiva pode ser adquirida ou evolutiva. No tipo adquirido a incapacidade da Linguagem Expressiva ocorre depois de um perodo normal, com conseqncia de uma doena neurolgica ou de outro estado fsico geral (encefalite, traumatismo craniano, irradiao). No tipo evolutivo, h um dficit na linguagem expressiva que no est associado a uma leso neurolgica de origem conhecida. As crianas com este tipo de perturbao comeam a falar tarde e progridem mais lentamente que o habitual atravs dos vrios estdios de desenvolvimento da linguagem expressiva. Perturbaes e Caractersticas Associadas A caracterstica mais freqente da Perturbao da Linguagem Expressiva nas crianas mais jovens uma Perturbao Fonolgica. Pode tambm observar-se uma alterao na fluncia e na formulao da linguagem, envolvendo um ritmo de fala anormalmente rpido e errtico, assim como alteraes na estrutura da linguagem. Quando a Perturbao da Linguagem Expressiva adquirida, dificuldades adicionais da fala so freqentes e podem incluir problemas de articulao motora, erros fonolgicos, lentificao da fala, repeties de slabas e prosdia e entoao montonas. Entre as crianas em idade escolar, podem associar-se aos problemas de linguagem expressiva, problemas escolares e de aprendizagem (escrita a partir do ditado, cpia de frases e ortografia) que por vezes preenchem os critrios de Perturbao da Aprendizagem.

Pode tambm haver uma ligeira dificuldade nas aptides da linguagem receptiva, mas quando esta alterao significativa, dever ser feito um diagnstico de Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. No invulgar uma histria de atraso na aquisio de alguns marcos motores, uma Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao e Enurese. Tambm aparecem frequentemente associados um retraimento social e algumas perturbaes mentais, como a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. A Perturbao da Linguagem Expressiva pode ser acompanhada de alteraes no EEG, dados patolgicos na neuroimagiologia, comportamentos disrtricos ou aprxicos ou outros sinais neurolgicos. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao devem ter em conta o contexto cultural e lingstico do sujeito, particularmente para aqueles que crescem em meios bilnges. As medidas normalizadas do desenvolvimento da linguagem e das capacidades intelectuais no verbais devem ser relevantes para o grupo cultural e lingstico do sujeito. A Perturbao da Linguagem Expressiva de tipo Evolutivo mais freqente nos sujeitos do sexo masculino do que no feminino.

58 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Prevalncia As estimativas sugerem que 3% a 5% das crianas podem ser afetadas pela Perturbao da Linguagem Expressiva, tipo evolutivo. O tipo adquirido menos freqente. Evoluo A Perturbao da Linguagem Expressiva de tipo evolutivo geralmente reconhecida por volta dos trs anos de idade, ainda que as formas menos graves se possam manifestar at ao incio da adolescncia, quando a linguagem se torna mais complexa. O tipo adquirido de Perturbao da Linguagem Expressiva, devido a leses cerebrais, traumatismo craniano ou icto, pode ocorrer em qualquer idade e o seu incio sbito. A evoluo da Perturbao da Linguagem Expressiva, tipo evolutivo, varivel. Aproximadamente metade das crianas com esta perturbao podem super-la, a outra metade sofre de dificuldades persistentes. Em ltima instncia, a maior parte das crianas adquirem, no final da adolescncia, competncias lingsticas mais ou menos normais, apesar de poderem subsistir dficits ligeiros. Na Perturbao da Linguagem Expressiva, tipo adquirido, a evoluo e o prognstico referidos esto relacionados com a gravidade e localizao da patologia cerebral assim como com a idade da criana e nvel do, desenvolvimento da linguagem na altura em que a perturbao foi adquirida. A melhoria clnica das competncias de linguagem algumas vezes rpida e completa, no entanto,j noutros casos, a recuperao pode ser incompleta ou o dficit progressivo. Padro Familiar Parece que o desenvolvimento da Perturbao de Linguagem Expressiva de tipo evolutivo ocorre mais facilmente nos sujeitos que tm uma histria familiar de Perturbao da Comunicao ou de Perturbao da Aprendizagem. No h provas de incidncia familiar no tipo adquirido. Diagnstico Diferencial A perturbao da Linguagem Expressiva distingue-se da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pela presena de significativas alteraes na linguagem receptiva. A Perturbao da Linguagem Expressiva no diagnosticada se for preenchido o critrio para Perturbao Autstica ou para outra Perturbao Global do Desenvolvimento. A Perturbao Autstica tambm envolve um dficit da linguagem, mas pode distinguir-se da Perturbao Mista de Linguagem Receptiva-Expressiva pelas caractersticas do dficit de comunicao (por exemplo, uso de linguagem estereotipada), pela presena de um dficit qualitativo da interao social e por um padro de comportamento

restringido, estereotipado e repetitivo. O desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva pode estar diminudo devido a Deficincia Mental, alterao da audio ou outro dficit sensorial, dficit motor da fala ou grave privao ambiental. A presena destes problemas pode detectar-se por testes de inteligncia, exames audiomtricos, exame neurolgico e pela histria clnica. Se as dificuldades de linguagem forem excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas, pode ser feito um diagnstico simultneo de Perturbao da Linguagem Expressiva ou Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. As crianas com atrasos de linguagem expressiva devidos a privaes ambientais podem ter melhorias rpidas uma vez melhorados os problemas ambientais. Na Perturbao da Escrita h uma alterao nas aptides de escrita. Se, simultaneamente, se verificar um dficit da expresso oral, pode ser adequado colocar o diagnstico adicional de Perturbao da Linguagem Expressiva. O Mutismo Seletivo envolve uma produo expressiva limitada que pode mimetizar uma Perturbao da Linguagem Expressiva ou uma Perturbao Mista da

F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva 59 Linguagem Receptiva-Expressiva; nalguns casos, necessrio uma observao em vrios contextos e uma histria clnica cuidada para determinar a presena de uma linguagem normal. A afasia adquirida associada a um estado fsico geral muitas vezes transitria durante a infncia. unicamente apropriado colocar o diagnstico de Perturbao da Linguagem Expressiva se a alterao da linguagem persistir para alm do perodo agudo de recuperao, caracterstico da alterao fsica geral com papel etiolgico (por exemplo, traumatismo craniano, infeco viral). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem atalhos especficos para os nveis da linguagem expressiva: dois desvios-padro abaixo do nvel esperado e um desvio-padro abaixo do QI no verbal. Alm disso, ao contrrio do DSM-IV, o diagnstico no pode ser feito se qualquer deficincia neurolgica, sensorial ou fsica afetar diretamente o uso da linguagem falada ou se estiver presente uma Deficincia Mental. Critrios de diagnstico para F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva [315.31] A. As pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas, tanto da capacidade intelectual no verbal como do desenvolvimento da linguagem receptiva. A perturbao pode manifestar-se clinicamente atravs de sintomas que incluem um vocabulrio extremamente limitado, erros no uso das formas verbais ou dificuldade na recordao de palavras ou na produo de frases com a complexidade e a extenso prprias do nvel evolutivo do sujeito. B. As dificuldades da linguagem expressiva interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social. C. No esto preenchidos os critrios de Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva ou de Perturbao Global do Desenvolvimento. D. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiencial, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III.

F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva (315.31] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva um dficit no desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva demonstrado nas

60 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente e que so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas da capacidade intelectual no verbal (Critrio A). As dificuldades podem ocorrer na comunicao que envolve tanto a linguagem verbal e como gestual. As dificuldades na linguagem interferem significativamente com o rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social (Critrio B) e os sintomas no preenchem os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio C). Se estiverem presentes uma Deficincia Mental um dficit motor da fala ou um dficit sensorial ou uma privao ambiental, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio D). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III Um sujeito com esta perturbao tem as dificuldades associadas Perturbao da Linguagem Expressiva (por exemplo, vocabulrio muito limitado; erros nos tempos verbais, dificuldade em recordar palavras ou produzir frases com extenso ou complexidade adequadas sua idade evolutiva e dificuldade geral em expressar idias) e tambm experimenta problemas no desenvolvimento da linguagem receptiva (por exemplo, dificuldade na compreenso de palavras, frases ou tipos especficos de palavras). Nos casos ligeiros, podem observar-se dificuldades apenas na compreenso de certo tipo de palavras especiais (por exemplo, termos espaciais) ou frases (por exemplo, frases complexas do tipo se ... ento). Nos casos mais graves, pode haver alteraes mltiplas, incluindo a incapacidade para compreender o vocabulrio bsico ou frases simples, assim como dficits em diferentes reas do processamento auditivo (por exemplo, discriminao de sons, associao de sons e smbolos, registro, renumerao e seqenciao). Dado que o desenvolvimento da linguagem expressiva na infncia est baseado na aquisio de competncias receptivas, virtualmente nunca se observa uma perturbao pura da linguagem receptiva ( anloga afasia de Wernicke no adultos). A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pode ser adquirida ou evolutiva. No tipo adquirido, ocorre um dficit na linguagem receptiva e expressiva aps um perodo de desenvolvimento normal, em conseqncia de uma doena neurolgica ou de um estado fsico geral (por exemplo, encefalite, traumatismo craniano, irradiao). No tipo evolutivo, produz-se um dficit na linguagem receptiva-expressiva que no est associado a qualquer doena neurolgica de origem conhecida. Este tipo caracterizado por um ritmo lento de desenvolvimento da linguagem, podendo verificar-se um comeo tardio da fala com progresso lenta atravs dos sucessivos estdios do

desenvolvimento da linguagem. Perturbaes e Caractersticas Associadas As caractersticas lingsticas da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva so semelhantes s que acompanham as Perturbaes da Linguagem Expressiva. O dficit de compreenso a caracterstica primria que a diferencia da Perturbao da Linguagem Expressiva, podendo variar em funo da gravidade da perturbao e da idade da criana. Os dficits na compreenso da linguagem podem ser menos bvios que os implicados na produo, dado que no so to rapidamente aparentes ao observador e podem aparecer unicamente numa avaliao formal. De um modo intermitente, a criana pode parecer no ouvir, estar confusa ou no prestar ateno quando se lhe fala. A criana pode seguir instrues de maneira incorreta ou no as seguir em absoluto e dar respostas tangenciais ou inadequadas s perguntas que lhe formulam. A criana pode ser excepcionalmente calma ou muito faladora. Com muita freqncia, as competncias de conversao (por exemplo, respeitar turnos ou manter um tema) so muito deficientes ou inadequadas. Dficits em vrias reas do processamento de informao sensorial so freqentes, principalmente no processamento temporal auditivo

F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva

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(por exemplo, velocidade de processamento, associao de sons e smbolos, seqncias de sons e memria, ateno e discriminao de sons). So tambm caractersticas as dificuldades para produzir seqncias motoras rapidamente e com fluidez. Com freqncia verifica-se a presena de Perturbao Fonolgica, Perturbaes da Aprendizagem e dficits na percepo da fala, acompanhadas por dificuldades de memria. Outras perturbaes associadas so: Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao e Enurese. A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pode ser acompanhada por alteraes no EEG, dados patolgicos na neuroimagiologia e outros sinais neurolgicos. Existe uma forma adquirida de Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva que tem o seu incio por volta dos 3-9 anos de idade e acompanhada por convulses, sendo conhecida como Sndrome de Landau-Kleffner. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao devem ter em conta o contexto cultural e lingstico do sujeito, particularmente para aqueles que crescem em meios bilnges. As medidas normalizadas do desenvolvimento da linguagem e das capacidades intelectuais no verbais devem ser relevantes para o grupo cultural e lingstico do sujeito. A Perturbao de tipo Evolutivo mais freqente nos sujeitos do sexo masculino do que no feminino. Prevalncia A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, tipo evolutivo, pode ocorrer em 3% das crianas em idade escolar, mas provavelmente menos freqente que a Perturbao da Linguagem Expressiva. A sndrome de Landau-Kleffner e outras formas da perturbao de tipo adquirido so mais raros. Evoluo A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo evolutivo habitualmente detectvel antes dos quatro anos. As formas graves desta perturbao so aparentes por volta dos dois anos. As formas mais leves podem no ser reconhecidas at que a criana ingresse na escola primria, onde os dficits de compreenso so mais evidentes. A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo adquirido, devida a leses cerebrais, traumatismo craniano ou icto, pode aparecer em qualquer idade. O tipo adquirido prprio da sndrome de Landau-Kleffner (afasia epilptica adquirida) ocorre normalmente entre os trs e os nove anos de idade. Muitas crianas com

Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva adquirem eventualmente competncias lingsticas, mas o prognstico pior que nos sujeitos afetados por uma Perturbao da Linguagem Expressiva. No tipo adquirido da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, a evoluo e o prognstico esto relacionados com a gravidade e a localizao da patologia cerebral, assim como com a idade da criana e o grau de desenvolvimento da linguagem no momento da aquisio da perturbao. A melhoria clnica das competncias lingsticas por vezes completa, enquanto noutros casos a recuperao pode ser incompleta ou o dficit progressivo. As crianas com formas mais graves esto predispostas para desenvolver Perturbaes da Aprendizagem. Padro Familiar A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo evolutivo mais freqente entre familiares biolgicos do primeiro grau do que na populao em geral. No h provas de incidncia familiar no tipo adquirido desta perturbao.

62 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Diagnstico Diferencial Ver a seco Diagnstico Diferencial da Perturbao da Linguagem Expressiva (p. 58). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Na ICD-10 a perturbao correspondente a Perturbao da Linguagem Receptiva. Ao contrrio do DSM-IV, que especifica tanto as dificuldades da linguagem expressiva como da receptiva porque estas em regra ocorrem em conjunto, a definio da ICD-10 apenas menciona desvios na compreenso da linguagem. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 sugerem uma diminuio nos nveis da linguagem receptiva de dois desvios-padro abaixo do nvel esperado e de um desvio-padro abaixo do QI no verbal. Alm disso, ao contrrio do DSM-IV, o diagnstico no se pode fazer se existir qualquer deficincia neurolgica, sensorial ou fsica que afete diretamente a linguagem receptiva ou se estiver presente uma Deficincia Mental. Critrios de diagnstico para F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva [351.31] A.As pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas da capacidade intelectual no verbal. Os sintomas incluem os da Perturbao da Linguagem Expressiva assim como as dificuldades em compreender palavras, frases ou palavras de tipo especfico, tais como termos espaciais. B. As dificuldades na linguagem receptiva e expressiva interferem significativamente com o rendimento escolar ou laboral ou com a comunicao social. C. No esto preenchidos os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento. D. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit

sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. F80.0 Perturbao Fonolgica [351.31 (Anteriormente Perturbao do Desenvolvimento da Articulao) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Fonolgica consiste numa incapacidade para utilizar sons da fala, esperados evolutivamente e prprios da idade e idioma (Critrio

F80.0 Perturbao Fonolgica

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A). Esta perturbao pode envolver erros na produo, uso, representao ou organizao dos sons, tais como substituio de um som por outro (uso do som/t em vez q/), ou omisses de sons (tais como as consoantes finais). As dificuldades da produo dos sons interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social (Critrio B). Se estiver presente uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio C). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. A Perturbao Fonolgica inclui erros na produo fonolgica (isto , na articulao), erros que consistem na incapacidade para produzir corretamente os sons da fala, assim como problemas fonolgicos de base cognitiva que envolvem um dficit na categorizao lingstica dos sons da fala (por exemplo, dificuldade em selecionar os sons da linguagem que do origem a uma diferena no significado). A gravidade oscila entre um efeito muito escasso ou nulo sobre a ininteligibilidade da fala, at uma fala completamente ininteligvel. Considera-se, habitualmente, que as omisses de sons so mais graves do que as substituies de sons, as quais, por sua vez, so mais graves que as distores de sons. Os sons que com maior freqncia so mal articulados so os de aquisio mais tardia na seqncia do desenvolvimento (I, r, s, z, ch), mas nos sujeitos mais jovens ou mais gravemente afetados, podem tambm ser atingidas as consoantes e vogais de desenvolvimento mais precoce. O lisping (isto , a deficiente articulao de sibilantes) particularmente freqente. A Perturbao Fonolgica pode tambm envolver erros na seleo e ordenao dos sons nas slabas e palavras (por exemplo, so por os). Perturbaes e Caractersticas Associadas Ainda que possam estar associados fatores causais evidentes, como deficincias auditivas, dficits estruturais do mecanismo perifrico da fala (por exemplo, fenda do palatino), perturbaes neurolgicas (por exemplo, paralisia cerebral), limitaes cognitivas (por exemplo, Deficincia Mental) ou problemas psicossociais, pelo menos 2,5%o das crianas em idade pr-escolar apresentam perturbaes fonolgicas de origem desconhecida ou duvidosa, que muitas vezes so classificadas como funcionais ou evolutivas.Pode haver um atraso no aparecimento da fala. Caractersticas Especificas da Cultura e do Gnero As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao devem ter em conta o contexto cultural e lingstico do sujeito, particularmente nos sujeitos que crescem em meios bilnges. A Perturbao Fonolgica mais prevalente nos sujeitos do sexo

masculino. Prevalncia Aproximadamente 2% a 3% das crianas entre os seis e os sete anos apresentam perturbaes fonolgicas, moderadas a graves, apesar de a prevalncia das formas mais ligeiras desta perturbao ser mais elevada. A prevalncia diminui para 0,5% pelos 17 anos. Evoluo IVa Perturbao Fonolgica grave, a linguagem da criana pode ser relativamente ininteligvel, mesmo para os membros da sua famlia. As formas menos graves desta

64 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia perturbao podem no ser reconhecidas at que a criana ingresse num ambiente pr-escolar ou escolar e tenha dificuldades para ser compreendida fora da sua famlia mais prxima. A evoluo da perturbao varia em funo da sua gravidade e das causas associadas. Nas formas clnicas ligeiras, de causa desconhecida, frequentemente ocorre uma recuperao espontnea. Padro Familiar Foi demonstrada a existncia de um padro familiar para algumas formas desta perturbao. Diagnstico Diferencial As dificuldades da fala podem estar associadas com Deficincia Mental, dficit auditivo ou outro dficit sensorial, dficit motor da fala ou privao ambiental grave. A presena destes problemas pode ser verificada pelos testes de inteligncia provas audiomtricas, exame neurolgico e histria clnica. Se as dificuldades da fala forem excessivas em relao s que esto normalmente associadas com estes problemas, pode ser feito um diagnstico simultneo de Perturbao Fonolgica. Problemas limitados ao ritmo da fala ou da voz no esto includos na Perturbao Fonolgica e so diagnosticados como Gaguez ou Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. As crianas com dificuldade da fala devidas a privao ambiencial podem melhorar rapidamente uma vez ultrapassados os problemas ambienciais. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 sugerem que as capacidades de articulao, obtidos em testes padronizados, devem ter dois desvios-padro abaixo do nvel esperado e um desvio-padro abaixo do QI no verbal. Alm disso, ao contrrio do DSM-IV, o diagnstico no se pode fazer se existir qualquer deficincia neurolgica, sensorial ou fsica que afete diretamente a linguagem receptiva ou se estiver presente uma Deficincia Mental. Critrio de Diagnstico para F80.0 Perturbao Fonolgica [315.39] A. Incapacidade para utilizar sons da fala, esperados evolutivamente e prprios da idade e idioma (por exemplo, erros na produo, uso, representao ou organizao dos sons, tais

como substituio de um som por outro [uso do som /t em vez q/], ou omisses de sons tais como as consoantes finais). B. As dificuldades da produo dos sons interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social. C. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III.

F98.5 Gaguez F98.5 Gaguez [307.0] Caractersticas de Diagnstico

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A caracterstica essencial da Gaguez uma perturbao na fluncia normal e organizao temporal da fala, inadequadas para a idade do sujeito (Critrio A). Esta perturbao caracterizada por freqentes repeties ou prolongamentos de sons e slabas (Critrio A1 e A2). Podem tambm estar includos outros tipos de perturbao da fluidez da fala, incluindo interjeies (Critrio A3), palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma palavra) (Critrio A4), bloqueios audveis ou silenciosos (pausas preenchidas ou vazias na fala) (Critrio A5), circunlquios (substituies de palavras para evitar palavras problemticas) (Critrio A6), palavras produzidas com um excesso de tenso fsica (Critrio A7), repeties de palavras monossilbicas (E-E-E-ele) (Critrio A8). A alterao na fluncia interfere com o rendimento escolar ou laboral ou com a comunicao social (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial ou motor da fala, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio C). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. A intensidade da perturbao varia em funo das situaes e muitas vezes mais grave quando h uma presso social para comunicar (por exemplo, numa exposio na escola ou numa entrevista para um emprego). A gaguez muitas vezes no se verifica na leitura oral, canto ou a falar para objetos inanimados ou animais. Perturbaes e Caractersticas Associadas No incio da gaguez o sujeito pode no se aperceber do problema, no entanto, mais tarde, surge a conscincia do problema e uma antecipao ansiosa da sua dificuldade. O sujeito pode ento tentar evitar a gaguez atravs de mecanismos lingsticos (por exemplo, alterando a velocidade da fala, evitamento de certas situaes verbais como telefonar, falar em pblico ou evitar certas palavras ou sons) A gaguez pode ser acompanhada por movimentos motores (por exemplo, piscar de olhos, tiques, tremores dos lbios ou da face, extenses bruscas da cabea, movimentos respiratrios ou cerrar os punhos). O stress ou a ansiedade podem exacerbar a gaguez. Devido associao de ansiedade, frustrao ou baixa da auto-estima, pode produzir-se uma alterao do funcionamento social. Nos adultos, a Gaguez pode ser limitativa da escolha ou progresso laborais. Nas pessoas com Gaguez, a Perturbao Fonolgica e a Perturbao da Linguagem Expressiva ocorrem com uma freqncia mais elevada do que na

populao em geral. Prevalncia A prevalncia da Gaguez nas crianas na fase pr-pubertria de 1 % e baixa para 0,8% na adolescncia. A proporo de mulheres para homens aproximadamente de 3:1. Evoluo Estudos retrospectivos de sujeitos com Gaguez indicam que o aparecimento se produz tipicamente entre os 2 e os 7 anos (com um pico volta dos 5 anos ). Em 98% dos casos o incio produz-se antes dos 10 anos de idade. O incio normalmente insidioso, prolongando-se por vrios meses durante os quais se reduzem anomalias episdicas da flui-

66 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia dez verbal, que passam despercebidas, mas que se vo convertendo num problema crnico. Tipicamente, a perturbao comea gradualmente com a repetio de consoantes iniciais, palavras que geralmente iniciam uma frase ou palavras longas. De um modo geral, a criana no se apercebe da Gaguez. medida que a perturbao progride instaura-se uma evoluo oscilante. As alteraes da fluidez tornam-se cada vez mais freqentes e a Gaguez ocorre com mais freqncia nas palavras ou frases mais significativas. Quando a criana tem conscincia das suas dificuldades da fala, podem ocorrer mecanismos de evitamento das alteraes da fluncia e observam-se respostas emocionais. Algumas investigaes sugerem que aproximadamente 80% dos sujeitos com Gaguez recuperam espontaneamente. Habitualmente, a recuperao ocorre antes dos 16 anos. Padro Familiar Estudos familiares e de gmeos forneceram fortes provas da existncia de um fator gentico na etiologia da Gaguez. A presena de uma Perturbao Fonolgica ou de uma Perturbao da Linguagem Expressiva tipo evolutivo ou uma histria familiar de ambas aumenta a probabilidade de Gaguez. O risco de Gaguez maior entre os familiares biolgicos em primeiro grau do que na populao em geral. No caso dos sujeitos de sexo masculino com histria de gaguez, cerca de 10% das suas filhas e 20% dos seus filhos tambm a tero. Diagnstico Diferencial As dificuldades da fala podem estar associadas a incapacidade auditiva ou outro dficit sensorial ou a um dficit motor da fala. Nos casos em que as dificuldades da fala so excessivas em relao s que esto normalmente associadas com estes problemas, pode ser colocado um diagnstico simultneo de Gaguez. A gaguez pode distinguir-se de uma disfuno da fluncia normal que ocorre frequentemente nas crianas mais jovens e que inclui repeties de palavras inteiras ou de frases (. por exemplo, quero, quero um gelado), frases incompletas, interjeies, pausas injustificadas e observaes entre parntesis. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, que estabelece um significado clnico baseado na interferncia com as capacidades acadmicas ou ocupacionais ou com a comunicao social, os Critrios de

Diagnstico para Investigao da ICD-10 estabelecem um significado clnico para a gaguez exigindo um mnimo de durao de pelo menos trs meses. Critrios de diagnstico para F98.5 Gaguez [307.0] A. Perturbao na fluncia normal e na organizao temporal normal da fala (inadequadas para idade do sujeito), caracterizada por ocorrncias freqentes de um ou mais dos seguintes fenmenos: (1) repeties de sons e slabas (2) prolongamentos de sons (3) interjeies (4) palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma palavra (continua)

F80.9 Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao [307.9] 67 Critrios de Diagnstico para F98.5 Gaguz [307.0] (continuao) (5) bloqueios audveis ou silenciosos (pausas preenchidas ou vazias na fala) (6) circunlquios (substituies de palavras para evitar palavras problemticas) (7) palavras produzidos com um excesso de tenso fsica (8) repeties de palavras monossilbicas (por exemplo, Eu-Eu-Eu-vejo-o). B.A alterao na fluncia interfere com o rendimento escolar ou laboral ou com a comunicao social. C.Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III.

F80.9 Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao [307.9] Esta categoria reserva-se para as Perturbaes na Comunicao que no preencham os critrios de nenhuma Perturbao especfica da Comunicao; por exemplo, uma perturbao na voz (por exemplo, uma anomalia do volume, qualidade, timbre ou ressonncia vocais).

Perturbaes Globais do Desenvolvimento As Perturbaes Globais do Desenvolvimento so caracterizadas por um dficit grave e global em diversas reas do desenvolvimento: competncias sociais, competncias de comunicao ou pela presena de comportamentos, interesses e atividades estereotipadas. Os dficits qualitativos que definem estas perturbaes so claramente inadequados para o nvel de desenvolvimento do sujeito ou para a sua idade mental. Esta seco inclui Perturbao Autstica, Perturbao de Rett, Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, Perturbao de Asperger e Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao. Estas perturbaes so geralmente evidentes nos primeiros anos de vida e esto muitas vezes associadas a um certo

grau de Deficincia Mental, o qual, se estiver presente, deve codificar-se no Eixo II. As Perturbaes Globais do Desenvolvimento so algumas vezes observadas num grupo de diversos estados fsicos gerais (por exemplo, anomalias cromossmicas, infeces congnitas, anomalias estruturais do sistema nervoso central). Se estiverem presentes tais condies devero ser codificadas no Eixo III. Ainda que inicialmente tenham sido usadas expresses como psicose e esquizofrenia infantil como referncia a estas perturbaes, so numerosos os dados a favor de considerar estas Perturbaes Globais do Desenvolvimento diferentes de

68 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Esquizofrenia (no entanto, um sujeito com uma Perturbao Global do Desenvolvimento pode ocasionalmente vir a desenvolver mais tarde uma esquizofrenia). F84.0 Perturbao Autstica [299.0] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao Autstica so a presena de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou deficitrio da interao e comunicao social e um repertrio acentuadamente restritivo de atividades e interesses. As manifestaes desta perturbao variam muito em funo do nvel de desenvolvimento e da idade cronolgica do sujeito. A Perturbao Autstica algumas vezes referida como autismo infantil precoce; autismo infantil, autismo de Kanner. O dficit na interao social recproca importante e persistente. Pode ser um acentuado dficit no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contacto ocular, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interao social (Critrio Ala). Pode existir incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento (Critrio Alb). Esta incapacidade pode assumir diferentes formas em diferentes idades. Os sujeitos mais jovens podem ter pouco ou nenhum interesse em estabelecer amizades. Os mais velhos podem ter interesse na amizade mas falta-lhes a compreenso das convenes na interao social. Pode verificar-se uma ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos (por exemplo, no mostrar, trazer ou indicar objetos de interesse) (Critrio A1c). A falta de reciprocidade social ou emocional pode tambm estar presente (por exemplo, no participando ativamente em brincadeiras sociais simples ou jogos, preferindo atividades solitrias ou envolvendo outros em atividades unicamente como instrumentos ou ajudas mecnicas) (Critrio A1d). Muitas vezes, a conscincia que o sujeito tem dos outros extremamente deficitria. Os sujeitos com esta perturbao podem prescindir das outras crianas (incluindo os irmos), podem no ter a noo das necessidades dos outros ou no perceber o mal-estar nas outras pessoas. O dficit na comunicao tambm acentuado e persistente e atinge tanto as aptides verbais como as no verbais. Pode produzir-se um atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (Critrio A2a). Nos sujeitos que falam pode observar-se uma acentuada incapacidade na competncia para iniciar ou manter uma conversao com os outros (Critrio A2b) ou um uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou uma linguagem idiossincrtica (Critrio A2c). Tambm se observa uma ausncia de

jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel de desenvolvimento (Critrio A2d). Quando se desenvolve a fala, o volume, a entoao, a velocidade, o ritmo ou a acentuao podem ser anormais (por exemplo, o tom de voz pode ser montono ou conter elevaes interrogativas no fim das frases). As estruturas gramaticais so muitas vezes imaturas e incluem o uso de uma linguagem estereotipada e repetitiva (por exemplo, repetio de palavras ou frases sem atender ao seu significado, repetio de rimas ou de anncios comerciais) ou uma linguagem metafrica (isto , uma linguagem que s pode ser claramente compreendida pelos que conhecem o estilo pessoal de comunicao do sujeito). A perturbao da compreenso da linguagem pode ser evidenciada pela incapacidade em compreender perguntas simples, instrues ou gracejos. O jogo imaginativo pode estar ausente ou ser acentuadamente deficitrio. Estes indivduos tm tendncia para no se envolverem nos jogos simples de imitao ou rotinas infantis prprias da primeira ou segunda infncias, ou se o fazem fora do contexto ou de uma forma mecnica. Os sujeitos com Perturbao Autstica tm padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados. Podem ter uma preocupao

F84.0 Perturbao Autstica [299.00] 69 absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo (Critrio A3a); ou numa adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais (Critrio A3b); maneirismos motores estereotipados e repetitivos (Critrio A3c); ou uma preocupao persistente com partes de objetos (Critrio A3d). Os sujeitos com Perturbao Autstica revelam uma acentuada restrio na variedade de interesses e preocupao com um nico interesse muito limitado (por exemplo, interessados apenas em recopiar informaes meteorolgicas ou estatsticas de futebol). Podem alinhar um nmero exato de peas de jogo sempre e sempre da mesma maneira ou reproduzir repetidamente comportamentos de um ator da televiso. Podem insistir na identidade ou uniformidade das coisas e resistir ou alterar-se com mudanas triviais (por exemplo, uma criana muito jovem pode ter uma reao catastrfica menor mudana no meio, como so umas cortinas novas ou uma mudana de lugar mesa). H frequentemente um interesse por rotinas ou rituais no funcionais ou uma insistncia irracional em seguir determinadas rotinas (por exemplo, seguir exatamente o mesmo percurso para ir escola). Os movimentos corporais estereotipados incluem as mos (abanar, bater com os dedos) ou todo o corpo (balanar-se, inclinar-se, mexer-se). Podem estar presentes anomalias posturais (por exemplo, andar na ponta dos ps, movimentos estranhos das mos e posturas corporais estranhas). Estes sujeitos revelam uma preocupao persistente por certas partes dos objetos (botes, partes do corpo). Tambm podem ficar fascinados por movimentos (por exemplo, o girar das rodas de um carro, o abrir e fechar de uma porta, um ventilador eltrico ou qualquer objeto que gire rapidamente). Podem ficar intensamente ligadas a um objeto inanimado (por exemplo, um pedao de fio ou um bocado de borracha). A perturbao pode manifestar-se antes dos trs anos de idade por um atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas: interao social, linguagem usada na comunicao social, jogo simblico ou imaginativo (Critrio B). Ainda que em algumas ocasies tenha sido descrito um desenvolvimento relativamente normal durante um ou dois anos, no existe tipicamente nenhum perodo de desenvolvimento normal. Numa minoria de casos, os pais referem uma regresso no desenvolvimento da linguagem, geralmente manifestada por uma paragem da fala depois de a criana ter adquirido 5 a 10 palavras. Por definio, se existe um perodo de desenvolvimento normal este no pode estender-se para alm dos trs anos de idade. A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Rett ou Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia (Critrio C).

Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Na maioria dos casos, est associado a um diagnstico de Deficincia Mental, normalmente na escala moderada (QI 35-50). Sofrem de atraso aproximadamente 75% das crianas com Perturbao Autstica. Pode haver anomalias no desenvolvimento das aptides cognitivas. O perfil das aptides cognitivas normalmente desigual em relao ao nvel global de inteligncia (por exemplo, uma rapariga com quatro anos e meio com Perturbao Autstica pode ser capaz de ler, por exemplo, hiperlexia). Em muitas crianas com um funcionamento elevado e Perturbao Autstica o nvel da linguagem receptiva (ou seja a compreenso da linguagem) inferior ao da linguagem expressiva (por exemplo, vocabulrio). Os sujeitos. com Perturbao Autstica podem apresentar uma ampla gama de sintomas comportamentais que incluem hiperatividade, reduo do campo da ateno, impulsividade, agressividade, comportamentos auto-agressivos e birras, particularmente nas crianas mais jovens. Podem observar-se respostas bizarras a estmulos sensoriais (por exemplo, elevado limiar dor, hipersensibilidade aos sons ou no contacto fsico, reaes exageradas luz ou aos cheiros, fascnio por alguns estmulos). Podem

70 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia observar-se alteraes da alimentao (por exemplo, dieta limitada a muito poucos alimentos, Pica) ou do sono (por exemplo, despertar recorrente durante a noite com balanceio). Podem revelar alteraes do humor ou do afeto (por exemplo, risos imotivados ou choro sem razo durante a noite, uma ausncia aparente de reaes emocionais). Pode observar-se uma ausncia de medo a perigos reais, e um receio excessivo na resposta a objetos inofensivos. Pode tambm estar presente uma variedade de comportamentos autoagressivos (por exemplo, bater com a cabea, morder as mos, dedos ou pulsos). Na adolescncia ou no incio da vida adulta, os sujeitos com Perturbao Autstica e com capacidade intelectual suficiente podem deprimir-se quando conscientes do seu grave dficit. Dados laboratoriais associados. Quando a Perturbao Autstica est associada com uma situao fsica geral, os dados laboratoriais so consistentes com esse estado. Tem havido descries de diferenas entre grupos nas medidas da atividade serotoninrgica, mas no tm valor diagnstico na Perturbao Autstica. Em alguns casos, podem verificar-se anomalias nos estudos de imagiologia, mas no foi claramente identificado um padro especfico. As alteraes no EEG so freqentes, mesmo na ausncia de perturbaes convulsivas. Dados do exame somtico e estados fsicos associados. Na Perturbao Autstica podem observar-se vrios sintomas ou sinais neurolgicos inespecficos (por exemplo, reflexos primitivos, atraso no desenvolvimento da dominncia manual). Este quadro est por vezes associado com uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral (por exemplo, encefalite, fenilcetonria, esclerose tuberosa, sndrome do X frgil, anoxemia durante o nascimento, rubola materna). volta de 25%o dos casos podem desenvolver-se crises convulsivas (particularmente na adolescncia). Quando estiver presente outro estado fsico geral, codifica-se no Eixo III. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Na Perturbao Autstica, a natureza do dficit na interao social pode mudar com o tempo e variar em funo do nvel de desenvolvimento do sujeito. Nas crianas mais jovens pode observar-se uma dificuldade em acariciar; uma indiferena ou averso pelos afetos ou contactos fsicos; ausncia de contacto visual, de respostas fisionmicas ou de sorrisos dirigidos socialmente e ausncia de resposta voz dos pais. Como resultado, os pais inicialmente ficam preocupados e pensam que a criana seja surda. As crianas jovens com esta perturbao podem tratar os adultos como objetos de troca ou agarrarem-se mecanicamente a uma determinada pessoa. Por outro lado, ao longo

do desenvolvimento, a criana pode tornar-se mais predisposta para participar passivamente numa interao social e inclusivamente tornar-se mais interessada por essa interao. Todavia, mesmo em tais circunstncias, a criana tende a tratar as pessoas de formas pouco usuais (por exemplo, esperando que os outros respondam a questes ritualizadas de forma especfica, revelando falta de sentido dos limites dos outros e agindo inadequadamente na interao social). Nos sujeitos mais velhos pode observar-se um excelente rendimento nas tarefas que implicam memria a longo prazo (por exemplo, fixar horrios de comboios, datas histricas, frmulas qumicas ou recordar a letra exata de canes ouvidas anos atrs), mas a informao tende a ser repetida uma e outra vez seja ou no apropriada ao contexto social. Esta perturbao quatro a cinco vezes mais elevada nos homens do que nas mulheres. No entanto, as mulheres com uma Perturbao Autstica tm com maior probabilidade uma Deficincia Mental mais grave. Prevalncia Estudos epidemiolgicos indicam valores de Perturbao Autstica de dois para cinco casos em 10 000 indivduos.

F84.0 Perturbao Autstica [299.00] 71 Evoluo Por definio, a maioria dos casos de Perturbao Autstica manifesta-se antes dos trs anos. Nalguns casos os pais referem que tinham ficado preocupados com a criana desde o nascimento ou pouco tempo antes do incio da perturbao devido falta de interesse da criana na interao social. As manifestaes desta perturbao na primeira infncia so mais subtis e mais difceis de definir do que as observadas depois dos dois anos. Numa minoria de casos, a criana pode ter-se desenvolvido normalmente durante o primeiro ano de vida (ou at durante os dois primeiros anos). A Perturbao Autstica segue uma evoluo contnua. As crianas e adolescentes idade escolar fazem com freqncia progressos em algumas reas do desenvolvimento (por exemplo, aumento de interesse no funcionamento social medida que a criana avana na idade escolar). Durante a adolescncia em alguns sujeitos o comportamento deteriora-se enquanto noutros melhora. As aptides lingsticas (por exemplo, presena da linguagem comunicativa) e o nvel intelectual global so os fatores mais significativamente relacionados com o prognstico a longo prazo. Os estudos de seguimento realizados at presente data revelam que apenas uma pequena percentagem de sujeitos com esta perturbao consegue chegar idade adulta vivendo e trabalhando de forma autnoma. Cerca de um tero dos casos atingem algum grau de independncia parcial. Os adultos com Perturbao Autstica que funcionam a um nvel superior continuam a revelar problemas de comunicao e interao social, associados a interesses e atividades marcadamente restritas. Padro Familiar H um risco significativo de Perturbao Autstica entre os irmos dos sujeitos com esta perturbao. Diagnstico Diferencial No desenvolvimento normal podem observar-se perodos de regresso do desenvolvimento, mas no to graves ou prolongados como na Perturbao Autstica. Pode-se diferenciar a Perturbao Autstica das outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento. A Perturbao de Rett difere da Perturbao Autstica na taxa de prevalncia entre os sexos e no padro dos dficits. A Perturbao de Rett foi diagnosticada apenas nas mulheres, enquanto a Perturbao Autstica ocorre mais frequentemente nos homens. Na Perturbao de Rett, h um padro caracterstico de desacelerao do crescimento craniano, perda de competncias manuais intencionais previamente adquiridas, aparecimento de marcha ou movimentos do tronco mal coordenados. Particularmente

durante os anos pr-escolares, os sujeitos com Perturbao de Rett podem apresentar dificuldades de interao social semelhantes s observadas na Perturbao Autstica, mas tendem a ser transitrias. A Perturbao Autstica difere da Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, que tem um padro distinto de regresso evolutiva e aparece pelo menos aps dois anos de desenvolvimento normal. Na Perturbao Autstica as anomalias do desenvolvimento so normalmente observadas no primeiro ano de vida. Quando no h informao sobre o desenvolvimento nos primeiros anos ou quando no possvel documentar o perodo requerido de desenvolvimento normal, poder ser feito o diagnstico de Perturbao Autstica. A Perturbao de Asperger pode distinguir-se da Perturbao Artstica pela ausncia de atraso no desenvolvimento da linguagem. A Perturbao de Asperger no diagnosticada se estiverem preenchidos os critrios de diagnstico para a Perturbao Autstica. A Esquizofrenia com incio na infncia desenvolve-se aps anos de desenvolvimento normal ou prximo do normal. Pode ser feito um diagnstico adicional de Esquizofrenia se um sujeito com Perturbao Autstica desenvolver caractersticas da Esquizofrenia

72 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia (ver p. 280), com uma fase ativa sintomtica de delrios ou alucinaes com uma durao de pelo menos um ms. No Mutismo Seletivo, a criana revela aptides de comunicao adequadas ainda que s o faa em certos contextos e no tem um dficit grave na interao social nem os padres restritivos de comportamento associados com a Perturbao Autstica. Na Perturbao da Linguagem Expressiva e na Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, h um dficit na linguagem, mas no est associado com a presena de incapacidade qualitativa de interao social nem a padres de comportamento limitados, repetitivos e estereotipados. Algumas vezes difcil determinar se se justifica um diagnstico adicional de Perturbao Autstica num sujeito com Deficincia Mental, especialmente se a Deficincia Mental for Grave ou Profunda. O diagnstico adicional de Perturbao Autstica est reservado para situaes em que h dficits qualitativos nas aptides sociais e comunicativas, assim como caractersticas comportamentais especficas de Perturbao Autstica. As estereotipias motoras so caractersticas da Perturbao Autstica. No se coloca um diagnstico adicional de Perturbao de Movimentos Estereotipados quando as estereotipias so mais bem explicadas como parte do quadro clnico da Perturbao Autstica. Relao com os Critrios de Diagnstico da ICD-10 para Pesquisa Os critrios e os algoritmos de diagnstico do DSM-IV e da ICD-10 so quase os mesmos. Na ICD-10 esta perturbao referida como Autismo da Segunda Infncia. Critrios de diagnstico para F84.0 Perturbao Autstica [299.00] A. Um total de seis (ou mais) itens de (1) (2) e (3), com pelo menos dois de (1), e um de (2) e de (3). (1) dficit qualitativo na interao social, manifestado pelo menos por duas das seguintes caractersticas: (a) acentuado dficit no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como, contacto ocular, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interao social. (b) incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento. (c) ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos (por exemplo, no mostrar, trazer ou indicar objetos de interesse). (d) falta de reciprocidade social ou emocional. (2)dficits qualitativos na comunicao, manifestados pelo

menos por uma das seguintes caractersticas: (a)atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (no acompanhada de tentativas para compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica) (b)nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competncia para iniciar ou manter uma conversao com os outros. (c)uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica. (continua)

F84.2 Perturbao de Rett [299.80] 73 Critrios de diagnstico para F84.0 Perturbao Autstica [299.00] (continuao) (d) ausncia de jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel de desenvolvimento. (3) padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam pelo menos por uma das seguintes caractersticas: (a) preocupao absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo. (b) adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais. (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo,sacudir ou rodar as mos ou dedos ou movimentos complexos de todo o corpo.) (d) preocupao persistente com partes de objetos. B.Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos trs anos de idade: (1) interao social, (2) linguagem usada na comunicao social (3), jogo simblico ou imaginativo. C.A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Rett ou Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia.

F84.2 Perturbao de Rett [299.80] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Rett o desenvolvimento de mltiplos dficits especficos aps um perodo de funcionamento normal depois do nascimento. Os sujeitos tm um perodo de desenvolvimento pr-natal e perinatal aparentemente normais (Critrio A) com um desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros cinco meses aps o nascimento (Critrio A2). O permetro craniano normal ao nascimento (Critrio A3). Verifica-se uma desacelerao do crescimento craniano entre os cinco e os 48 meses de idade (Critrio B1). H uma perda das aptides manuais intencionais, previamente adquiridas, entre os cinco e os 30 meses de idade, com subseqente desenvolvimento de movimentos manuais estereotipados caractersticos, semelhantes a escrever ou lavar as mos (Critrio B2). O envolvimento social

diminui nos primeiros 5 anos depois do incio da perturbao (Critrio B3), ainda que a interao social se possa desenvolver mais tarde. Verifica-se o aparecimento de m coordenao da marcha ou de movimentos do tronco (Critrio B4). Surge tambm uma incapacidade grave no desenvolvimento da linguagem receptiva-expressiva com grave atraso psicomotor (Critrio B5). Perturbaes e Caractersticas Associadas A Perturbao de Rett est tipicamente associada com uma Deficincia Mental Grave, a qual, estando presente, ser codificada no Eixo II. No existem dados laboratoriais

74 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia associados, especficos desta perturbao. Nos sujeitos com Perturbao de Rett pode observar-se, com grande freqncia, anomalias no EEG e perturbaes convulsivas. Foram referidas anomalias inespecficas na imagiologia cerebral. Prevalncia Os dados disponveis limitam-se principalmente a sries de casos. Parece que a Perturbao de Rett muito menos freqente que a Perturbao Autstica. Esta perturbao s foi diagnosticada em mulheres. Evoluo O padro de regresso evolutiva da Perturbao de Rett altamente distintivo. Tem o seu incio antes dos quatro anos, habitualmente durante o primeiro ou segundo ano de vida. Esta perturbao persiste ao longo da vida, e a perda de aptides geralmente persistente e progressiva. Na maior parte dos casos, a recuperao muito limitada, ainda que possam ser conseguidos alguns progressos evolutivos muito modestos e possa observar-se algum interesse pela interao social quando os sujeitos esto na fase final da infncia ou quando entram na adolescncia. As dificuldades comportamentais e de comunicao permanecem relativamente constantes ao longo da vida. Diagnstico Diferencial No desenvolvimento normal podem ser observados perodos de regresso evolutiva mas no so to graves ou prolongados como na Perturbao de Rett. Para o diagnstico diferencial entre Perturbao de Rett e Perturbao Autstica, ver p. 71. A Perturbao de Rett difere da Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia e da Perturbao de Asperger nas suas caractersticas de distribuio de sexos, incio e padro de dficits. A Perturbao de Rett tem sido diagnosticada unicamente em sujeitos do sexo feminino, enquanto a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia e Perturbao de Asperger parecem ser mais freqentes nos indivduos de sexo masculino. O incio dos sintomas da Perturbao de Rett pode surgir por volta dos cinco meses de idade, no entanto na Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia o perodo normal do desenvolvimento tipicamente mais prolongado (isto , pelo menos at aos dois anos). Na Perturbao de Rett, h um padro caracterstico de desacelerao do crescimento craniano, perda das aptides manuais previamente adquiridas e o aparecimento de marcha e movimentos mal coordenados do tronco. Em contraste com a Perturbao de

Asperger, a Perturbao de Rett caracterizada por graves dficits no desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os itens e os algoritmos de diagnstico do DSM-IV e da ICD-10 so quase idnticos. Na ICD-10, esta perturbao chamada Sndrome de Rett.

F84.30 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia [299.10] 75 Critrios de diagnstico para F84.2 Perturbao de Rett [299.80] A. Todas as caractersticas seguintes: (1) desenvolvimento pr-natal e perinatal aparentemente normais (2) desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros cinco meses aps o nascimento. (3) permetro craniano normal ao nascimento. B.Aps um perodo normal de desenvolvimento, aparecimento de todas as caractersticas seguintes: (1) desacelerao do crescimento craniano entre os cinco e os 48 meses (2) perda das aptides manuais intencionais, previamente adquiridas, entre os cinco e os 30 meses de idade, com subseqente desenvolvimento de movimentos manuais estereotipados (por exemplo, escrever ou lavar as mos) (3) perda do envolvimento social no incio da perturbao (ainda que muitas vezes a interao social se desenvolva mais tarde) (4) aparecimento de m coordenao da marcha ou de movimentos do tronco (5) incapacidade grave no desenvolvimento da linguagem receptiva-expressiva com grave atraso psicomotor F84.3 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia [299.10] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia uma acentuada regresso em mltiplas reas do funcionamento a seguir a um perodo, de pelo menos dois anos, de desenvolvimento aparentemente normal (Critrio A). O desenvolvimento aparentemente normal manifesta-se pela presena de comunicao verbal e no verbal, relao social, jogo e comportamento adaptativo adequados idade. Depois dos dois primeiros anos de vida mas antes dos dez anos, a criana tem uma perda clinicamente significativa de aptides previamente adquiridas, pelo menos nas seguintes reas: linguagem expressiva ou receptiva, competncias sociais ou comportamento adaptativo, controlo intestinal ou vesical, jogo ou competncias motoras (Critrio B). Os sujeitos com esta perturbao revelam dficits sociais e na comunicao e caractersticas de comportamento geralmente observadas na Perturbao Autstica (ver p. 68). Existe um dficit qualitativo na interao social (Critrio C1) e

na comunicao (Critrio C2) e padres de comportamento, interesses e atividades restritivos, repetitivos e estereotipados (Critrio C3). A perturbao no melhor explicada pela presena de outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou pela Esquizofrenia (Critrio D). Esta situao tambm tem sido designada por sndrome de Heller, dementia infantilis ou psicose desintegrativa. Perturbaes e Caractersticas Associadas A perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia est habitualmente associada a uma Deficincia Mental Grave, que, estando presente, dever ser codificada no Eixo II. Podem ser observados vrios sintomas ou sinais neurolgicos no especficos. Pode haver um aumento da freqncia de anomalias no EEG e de perturbaes convulsivas. Ainda

76 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia que parea provvel que a perturbao resulte de alguma leso no desenvolvimento do sistema nervoso central, contudo no foram identificados os seus mecanismos concretos. Ocasionalmente, a perturbao observa-se associada a um estado fsico geral (por exemplo, leucodistrofia metacromtica, doena de Schilder) que pode explicar a regresso evolutiva. Todavia, na maior parte dos casos nenhuma investigao revela tal situao. Se uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral estiverem associados perturbao desintegrativa, devem ser codificados no Eixo III. Os dados laboratoriais refletiro qualquer estado fsico geral associado. Prevalncia Os dados epidemiolgicos so limitados, mas a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia parece ser muito rara e muito menos freqente que a Perturbao Autstica. Ainda que certos estudos iniciais sugerissem uma distribuio idntica nos dois sexos, os dados mais recentes indicam que a situao mais freqente nos indivduos de sexo masculino. Evoluo Por definio, a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia s pode ser diagnosticada se os sintomas forem precedidos de pelo menos dois anos de desenvolvimento normal e o seu incio for anterior aos 10 anos de idade. Quando o perodo de desenvolvimento normal for prolongado (5 anos ou mais), particularmente importante fazer um exame fsico e neurolgico cuidadoso para avaliar a presena de um estado fsico geral. Em muitos casos o incio situa-se entre os trs e os quatro anos de idade, podendo ser insidioso ou sbito. H sinais premonitrios que podem envolver aumento dos nveis de atividade, irritabilidade e ansiedade seguidos de perda da fala e de outras aptides. Habitualmente, a perda de aptides atinge um certo nvel antes que possam ocorrer algumas melhoras limitadas, ainda que essa melhoria raramente seja importante. Noutros casos, especialmente quando a perturbao est associada a uma doena neurolgica progressiva, a perda das aptides tambm progressiva. Esta perturbao segue uma evoluo contnua e, na maioria dos casos, a durao para toda a vida. As dificuldades sociais, comunicativas e comportamentais, permanecem relativamente constantes ao longo da vida Diagnstico Diferencial No desenvolvimento normal podem ser observados certos perodos de

regresso, mas nenhum to grave nem to prolongado como na Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia. A Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia deve ser diferenciada de outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao Autstica, ver p. 71. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao de Rett, ver p. 74. Em contraste com a Perturbao de Asperger, a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia caracteriza-se por uma perda clinicamente significativa das aptides previamente adquiridas e uma maior probabilidade de Deficincia Mental. Na Perturbao de Asperger no h atraso no desenvolvimento da linguagem nem uma perda significativa de aptides evolutivas. A Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia deve ser diferenciada de uma demncia de incio durante a Primeira ou Segunda Infncias. A Demncia ocorre como conseqncia direta dos efeitos fisiolgicos de uma situao fsica geral (por exemplo, traumatismo craniano) enquanto a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia ocorre tipicamente na ausncia de um estado fsico geral associado.

299.80 Perturbao do Asperger [299.80] 77 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios e os algoritmos do DSM-IV e da ICD-10 so idnticos exceto no Critrio C, em que a ICD-10 tambm permite uma perda geral de interesse em objetos e no meio ambiente. Na ICD-10, a perturbao referida como Outra Perturbao Desintegrativa da Primeira Infncia. Critrios de diagnstico para F84.3 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia [299.10] A. Desenvolvimento aparentemente .normal pelo menos durante os dois primeiros anos aps o nascimento, manifestado pela presena de comunicao verbal e no verbal, relao social, jogo e comportamento adaptativo adequados idade. B. Perda clinicamente significativa de aptides previamente adquiridas (antes da idade dos 10 anos) pelo menos em duas das seguintes reas: (1) linguagem expressiva ou receptiva (2) competncias sociais ou comportamento adaptativo. (3) controlo intestinal ou vesical (4) jogo (5) competncias motoras C. Anomalias no funcionamento em pelo menos duas das seguintes reas: (1) dficit qualitativo da interao social (por exemplo, dficit dos comportamentos no verbais, incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, ausncia de reciprocidade social ou emocional) (2) incapacidades qualitativas na comunicao (por exemplo, atraso ou perda da linguagem falada, incapacidade para iniciar ou manter uma conversa, uso de linguagem estereotipada ou repetitiva,ausncia de jogo simblico variado) (3)padres de comportamento, interesses e atividades restritivos, repetitivos e estereotipados, incluindo estereotipias motoras e maneirismos. D. Esta perturbao no mais bem explicada pela presena de outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou pela Esquizofrenia. 299.80 Perturbao de Asperger [299.80] Caractersticas de Diagnstico

As caractersticas essenciais da Perturbao de Asperger so um dficit grave e persistente da interao social (Critrio A), o desenvolvimento de padres de comportamento, interesses e atividades restritos e repetitivos (Critrio B) (ver p. 68 na Perturbao Autstica para anlise dos Critrios A e B). A perturbao pode produzir um dficit clinicamente significativo da atividade social, laboral ou de outras reas importantes do funcionamento do sujeito (Critrio C). Em contraste com a Perturbao Autstica, no h um atraso geral da linguagem clinicamente significativo (por exemplo, uso de

78 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia palavras simples aos dois anos de idade, frases comunicativas aos trs anos de idade) (Critrio D). Alm disso, no se observam atrasos clinicamente significativos no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptides de auto-ajuda prprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interao social) e na curiosidade acerca do meio ambiencial durante a infncia (Critrio E). No se coloca o diagnstico se estiverem preenchidos os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou Esquizofrenia (Critrio F). Perturbaes e Caractersticas Associadas A perturbao de Asperger observa-se muitas vezes associada com outros estados fsicos gerais que devem ser codificados no Eixo III. Podem ser observados variados sintomas ou sinais neurolgicos inespecficos. Pode haver atraso em atingir as fases do desenvolvimento motor e muitas vezes observada uma lentificao motora. Prevalncia A informao disponvel acerca da prevalncia da Perturbao de Asperger limitada mas parece ser mais freqente nos sujeitos de sexo masculino. Evoluo A Perturbao de Asperger parece ter um incio um pouco mais tardio que a Perturbao Autstica ou, pelo menos, reconhecida mais tarde. O atraso motor ou a lentificao motora podem ser observados durante o perodo pr-escolar. As dificuldades na interao social podem tornar-se mais evidentes no contexto da vida escolar. durante este perodo que podem aparecer ou ser reconhecidos os peculiares interesses circunscritos ou idiossincrticos (por exemplo, fascnio pelos horrios dos comboios). Na vida adulta os sujeitos com esta perturbao podem ter problemas com a empatia e na modulao da interao social. Aparentemente, esta perturbao segue uma evoluo contnua e na grande maioria dos casos a durao para toda a vida. Padro Familiar Embora os dados disponveis sejam limitados parece haver um aumento de freqncia da Perturbao de Asperger entre os familiares dos sujeitos que tm a perturbao.

Diagnstico Diferencial A Perturbao de Asperger no diagnosticada se estiverem preenchidos os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou para Esquizofrenia. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao Autstica, ver p. 71. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao de Rett, ver p. 74. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, ver p. 76. A Perturbao de Asperger deve tambm ser distinguida da Perturbao Obsessivo-Compulsiva e da Perturbao Esquizide da Personalidade. A Perturbao de Asperger e a Perturbao Obsessivo-Compulsiva tm de comum os padres de comportamento repetitivos e estereotipados. No entanto, em contraste com a Perturbao Obsessivo-Compulsiva, a Perturbao de Asperger caracterizada por um dficit qualitativo na interao social e um padro de interesses e de atividades mais restritivos. Em contraste com a Perturbao Esquizide da Personalidade, a Perturbao de Asperger caracterizada por comportamentos e interesses estereotipados e por padres ainda mais gravemente incapacitantes da interao social.

F84.5 Perturbao de Asperger [299.80) 79

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os itens e os algoritmos de diagnostico do DSM-IV e da ICD-10 so quase idnticos. Na ICD-10, esta perturbao chamada Sndrome de Asperger. Critrios de diagnstico para F84.5 Perturbao de Asperger [299.80] A.Dficit qualitativo da interao social manifestado pelo menos por duas das seguintes caractersticas: (1) acentuado dficit no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como: contacto olhos nos olhos, postura corporal e gestos reguladores da interao social (2) incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento (3) ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos (por exemplo, no mostrar,trazer ou indicar objetos de interesse) (4) falta de reciprocidade social ou emocional B.Padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam pelo menos por uma das seguintes caractersticas: (1) preocupao absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no objetivo (2) adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais (3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, sacudir ou rodar as mos ou dedos ou movimentos complexos de todo o corpo) (4) preocupao persistente com partes de objetos C.A perturbao produz um dficit clinicamente significativo da atividade social, laboral ou de outras reas importantes do funcionamento. D.No h um atraso geral da linguagem clinicamente significativo (por exemplo, uso de palavras simples aos dois anos de idade, frases comunicativas aos trs anos de idade) E. No h atraso clinicamente significativo no

desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptides de auto-ajuda prprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interao social) e na curiosidade acerca do meio ambiencial durante a infncia. F. No preenche os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.

80 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia 299.80 Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao [200.80] (Incluindo o Autismo Atpico) Esta categoria deve ser usada quando existe um dficit grave e global no desenvolvimento da interao social recproca ou nas competncias de comunicao verbal e no verbal ou quando esto presentes comportamentos, interesses e atividades estereotipadas, mas no esto preenchidos os critrios de uma Perturbao Global do Desenvolvimento especfica, Esquizofrenia, Perturbao Esquizotpica da Personalidade ou Perturbao Evitante da Personalidade. Por exemplo esta categoria inclui autismo atpico: casos que no preenchem os critrios de Perturbao Autstica, por uma idade de incio mais tardia, uma sintomatologia atpica ou uma sintomatologia subliminar ou por todos estes fatos em conjunto. Perturbaes Disruptivas do Comportamento e de Dficit de Ateno Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno um padro persistente de falta de ateno e/ou impulsividade-hiperatividade, com uma intensidade que mais freqente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nvel semelhante de desenvolvimento (Critrio A). Alguns sintomas de hiperativade-impulsividade ou de falta de ateno podem ser a causa de problemas que podem aparecer antes dos sete anos de idade. Contudo, muitos sujeitos so diagnosticados depois de os sintomas terem estado presentes durante vrios anos (Critrio B). Alguns problemas relacionados com os sintomas devem ocorrer, pelo menos, em duas situaes (por exemplo, em casa, na escola ou no trabalho) (Critrio C). Devem existir provas claras de um dficit clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral (Critrio D). A perturbao no ocorre exclusivamente durante uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica e no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao de Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa ou Perturbao da Personalidade) (Critrio E).

As faltas de ateno podem manifestar-se em situaes escolares, laborais ou sociais. Os sujeitos com esta perturbao podem no dar ateno suficiente aos pormenores ou podem cometer erros por descuido nas tarefas escolares ou noutras tarefas (Critrio A1a). Os trabalhos so muitas vezes desordenados, descuidados e feitos sem reflexo. Os sujeitos podem experimentar dificuldade em manter a ateno em tarefas, ou atividades laborais ou ldicas e acabam por ter dificuldade em persistir nas tarefas at, finaliz-las (Critrio A1b). Frequentemente, esto a pensar noutra coisa como se no ouvissem quando se lhe dirigem diretamente (Critrio Alc). Podem fazer freqentes mudanas de uma atividade incompleta para outra. Os sujeitos diagnosticados com esta perturbao podem comear uma tarefa, mudar para outra e ainda dedicar-se a uma terceira antes de completar qualquer delas. Com freqncia no seguem as instrues e no terminam os trabalhos escolares, encargos ou deveres (Critrio Ald). Para estabelecer este diagnstico, a incapacidade em completar tarefas s ser considerada se a incapacidade for devida a problemas de ateno e no a outras possveis razes (por exemplo, incapacidade para compreender as instrues). Estes sujeitos tm com freqncia dificuldades em organizar tarefas e atividades (Critrio Ale). As tarefas que

Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno 81 requerem a manuteno de um esforo mental so experimentadas como desagradveis e marcadamente aversivas. Com freqncia, estes sujeitos evitam, sentem repugnncia ou esto relutantes em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido ou que impliquem exigncias organizativas ou uma forte concentrao (tais como trabalhos escolares ou de casa) (Critrio Alf). Este evitamento deve ser causado por dificuldades do sujeito relativas ateno e no por uma atitude de oposio primria, embora possa existir um negativismo secundrio. Os hbitos de trabalho podem ser desorganizados e com freqncia perdem, tratam com negligncia ou deterioram objetos necessrios a tarefas ou atividades (Critrio Alg). Os sujeitos com esta perturbao so facilmente distrados por estmulos irrelevantes e interrompem frequentemente o prosseguimento das tarefas que esto a realizar para prestar ateno a rudos ou fatos triviais que so facilmente ignorados pelos outros (por exemplo, o barulho da sereia de um carro, uma conversao ao fundo) (Critrio Alh). Esquecem-se muitas vezes das atividades quotidianas (por exemplo, esquecem-se das datas, de trazer o almoo) (Critrio Ali). Nas situaes sociais, a falta de ateno pode manifestar-se por freqentes mudanas na conversa, no prestar ateno aos outros, no manter um raciocnio na conversa e no seguir os pormenores ou as regras de jogos ou atividades. A hiperatividade pode manifestar-se por estar inquieto ou mover-se quando est sentado (Critrio A2a), no ficar sentado quando se espera que o faa (Critrio A2b), correr ou saltar excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (Critrio A2c), ter dificuldades em brincar ou dedicar-se tranquilamente a atividades de lazer (Critrio A2d), frequentemente andar ou atuar como se estivessem ligados a um motor (Critrio 2e) ou frequentemente falar em excesso (Critrio A2f). A hiperatividade pode variar em funo da idade do sujeito e do seu nvel de desenvolvimento, e o diagnstico deve ser feito cautelosamente nas crianas jovens. As crianas mais jovens e na idade pr-escolar com esta perturbao diferem das crianas normalmente ativas por estarem constantemente a andar e a mexer em tudo; precipitam-se para qualquer lado, saem da casa antes de pr o casaco, sobem e saltam sobre os mveis, correm por toda a casa, tm dificuldades em participar em atividades sedentrias de grupo nas classes pr-escolares (por exemplo, ouvir uma histria). As crianas de idade escolar revelam comportamentos semelhantes, mas habitualmente com menos freqncia que as crianas mais jovens. Tm dificuldade em estar sentadas levantam-se constantemente, mexem-se nas cadeiras, ficam sentados na borda das cadeiras, transportam objetos de um lado para o outro, batem palmas e mexem os ps e as pernas excessivamente. Levantam-se frequentemente da mesa antes de acabar a refeio ou os trabalhos escolares para ver a televiso. Falam em excesso e fazem muito barulho durante atividades tranqilas. Nos

adolescentes e adultos, os sintomas tomam a forma de sentimentos de inquietao e dificuldade para se dedicarem a atividades sedentrias tranqilas. A impulsividade manifesta-se por impacincia, dificuldade para adiar respostas, precipitao das respostas antes que as perguntas tenham acabado (Critrio A2g), dificuldade em esperar pela sua vez (Critrio A2h), interromper ou interferir frequentemente com os outros ao ponto de provocarem problemas em situaes sociais, escolares ou laborais (Critrio A2i). Os sujeitos com esta perturbao fazem comentrios desadequados, no ouvem as normas que lhe so transmitidas, iniciam uma conversa em momentos inoportunos ou interrompem os outros excessivamente, interferem, agarram nos objetos que no lhes pertencem, mexem nas coisas que no suposto mexer, fazem palhaadas. A impulsividade pode levar a acidentes (por exemplo, aleijarem-se com objetos, magoarem as outras pessoas, agarrarem em panelas quentes) e a envolverem-se em atividades potencialmente perigosas sem ter em conta as possveis conseqncias (por exemplo, patinar num terreno extremamente abrupto). As manifestaes de comportamento aparecem normalmente em contextos variados, incluindo a casa, a escola, o trabalho e as situaes sociais. Para fazer o diagnstico necessrio que exista alguma alterao em pelo menos duas destas situaes (Critrio

82 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia

C). No muito freqente, o sujeito revelar o mesmo nvel de disfuno em todos os contextos ou permanentemente na mesma situao. Os sintomas normalmente pioram em situaes que requerem ateno ou esforo mental prolongados ou em situaes em que pela sua inovao falta um apelo intrnseco (por exemplo, ouvir os professores durante a aula, fazer os trabalhos da aula, ouvir para escrever assuntos longos ou trabalhar em tarefas repetitivas e montonas). Os sinais desta perturbao podem ser mnimos ou ausentes quando a pessoa est sob controlo verdadeiramente rigoroso, numa situao nova, dedicada a atividades especificamente interessantes, numa situao interpessoal (por exemplo, consultrio mdico) ou quando teve com freqncia experincias de recompensa pelo comportamento adequado. Os sintomas tm tendncia a ocorrer com mais freqncia em situaes de grupo (por exemplo, em jogos de grupo, sala de aula ou ambientes laborais). O clnico, por conseguinte, deve investigar o comportamento do sujeito nas variadas circunstncias dentro de cada contexto. Subtipos Embora muitos sujeitos revelem sintomas tanto de falta de ateno como de hiperatividade-impulsividade em alguns um destes padres predominante. O subtipo adequado (para um diagnstico atual) deve indicar-se em funo do padro sintomtico predominante nos ltimos seis meses. F90.0 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno, Tipo Misto [314.01]. Este subtipo dever ser usado se persistem pelos menos durante seis meses (ou mais) seis sintomas de falta de ateno e seis (ou mais) sintomas de Hiperatividade-impulsividade. Muitas crianas e adolescentes com a perturbao esto includos no Tipo Misto. E contudo no se sabe se o mesmo verdade para adultos com a perturbao. F98.8 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno/Predominantemente Tipo Hiperativo-Impulsivo [314.00]. Este subtipo dever usado se persistem durante pelo menos seis meses (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos que seis sintomas de falta de ateno). A falta de ateno pode muitas vezes ser em tais casos uma caracterstica clnica significativa. F90.0 Tipo Predominantemente Desatento [314.01]. Este subtipo dever usado se persistam pelo menos seis meses seis (ou mais) sintomas de falta de ateno (mas menos que seis sintomas de hiperatividade-impulsividade).

Processos de Registro Os sujeitos que num estdio precoce desta perturbao tinham Predominantemente o Tipo Falta de Ateno ou Predominantemente o Tipo Impulsivo-Hiperativo podem vir a desenvolver o Tipo Combinado ou vice-versa. O subtipo adequado (para um diagnstico atual) ser indicado com base num padro de sintomas predominantes durante os ltimos seis meses. Se os sintomas clinicamente significativos permanecem mas se j no se preenchem nenhum dos critrios para nenhum dos subtipos, o diagnstico adequado o de Dficit de Ateno/Perturbao de Hiperatividade em Remisso Parcial. Quando os sintomas do sujeito no preenchem atualmente todos os critrios desta perturbao e pouco claro que os critrios tenham sido previamente preenchidos, deve diagnosticar-se uma Perturbao de Dficit da Ateno com Hiperatividade Sem Outra Especificao. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. As caractersticas associadas variam dependendo da idade e estdio de desenvolvimento e podem incluir uma

Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno 83 baixa tolerncia frustrao, arrebatamentos emocionais, teimosia, insistncia excessiva e freqente em que as suas exigncias sejam satisfeitas, labilidade emocional, desmoralizao, disforia, rejeio pelos companheiros e baixa auto-estima. Com freqncia, o rendimento escolar est afetado e desvalorizado, o que tipicamente conduz a conflitos com a famlia e autoridades escolares. A aplicao inadequada a tarefas que exigem um esforo continuado muitas vezes interpretada pelos outros como indicador de preguia, fraco sentido das responsabilidades e comportamento de oposio. As relaes familiares costumam caracterizar-se por ressentimento e antagonismo, especialmente por causa da variabilidade das caractersticas sintomticas, que facilita a convico que todo o comportamento anmalo voluntrio. Os sujeitos com Perturbao da Hiperatividade com Dficit de Ateno podem alcanar nveis escolares abaixo dos obtidos pelos seus colegas e obter rendimento laboral inferior. O seu desenvolvimento intelectual, avaliado individualmente por testes de QI, parece ser inferior ao das outras crianas. Na sua forma mais grave a perturbao muito incapacitante afetando a adaptao social, escolar e familiar. Um nmero considervel de crianas atendidas em centros clnicos por Dficit de Ateno com Hiperatividade sofrem tambm de uma Perturbao de Oposio ou Perturbao do Comportamento. As crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno podem apresentar com elevada prevalncia Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes da Aprendizagem e Perturbaes da Comunicao. Esta perturbao freqente nas crianas com Perturbao de Gilles de la Tourette; quando coexistem, o incio da Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno pode preceder o incio de Perturbao de la Tourette. Pode haver uma histria de maus tratos ou abandono, negligncia, deslocamentos mltiplos por tempo de adoo limitada, exposio a neurotoxinas (por exemplo, envenenamento pelo chumbo), infeces (por exemplo, encefalite) exposio in tero a frmacos, baixo peso ao nascer e Deficincia Mental. Dados laboratoriais. No h provas laboratoriais que tenham sido estabelecidas como diagnsticas na avaliao clnica da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. Em alguns grupos de sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno observou-se que algumas provas que requerem processamento mental persistente apresentam resultados anmalos em comparao com sujeitos do grupo de controlo, mas no est no entanto definido que o dficit cognitivo fundamental seja responsvel por este fenmeno. Dados do exame somtico e estado fsico geral associado. No existem caractersticas fsicas especficas associadas Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, embora possam ocorrer algumas anomalias fsicas menores (por exemplo, hipertelorismo, elevao da arcada do palato, implantao baixa dos pavilhes auditivos) numa freqncia superior observada na populao em geral. Pode haver tambm uma elevada proporo de leses fsicas (acidentes).

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A Perturbao de Dficit da Ateno/Hiperatividade conhecida por ocorrer em vrias culturas, com variaes na sua prevalncia nos diferentes pases ocidentais, provavelmente devido a prticas de diagnstico diferentes e no devido a diferenas na apresentao clnica do quadro. E especialmente difcil estabelecer este diagnstico em crianas de idade inferior a 4 ou 5 anos, porque o seu comportamento caracterstico muito mais varivel do que nas crianas mais velhas e pode incluir caractersticas que so semelhantes aos sintomas de Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Alm disso, certos sintomas de falta de ateno em crianas que comeam a andar ou em crianas em idade pr-escolar no podem observar-se com facilidade, dado que estas crianas habitualmente observam poucas vezes as exigncias para se manterem atentas. No entanto, pode em certas

84 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia situaes manter-se com persistncia a ateno das crianas mais jovens (por exemplo, em regra as crianas de dois ou trs anos podem sentarem-se com os adultos a ver livros com desenhos). Pelo contrrio, as crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno mexem-se constantemente e difcil mant-las sossegadas e controladas. No caso de uma criana pequena, para assegurar a obteno de um quadro clnico completo til investigar a variedade de comportamentos. A medida que as crianas se desenvolvem, os sintomas normalmente tendem a ser menos importantes. Na ltima fase da infncia e incio da adolescncia so menos freqentes os sinais de atividade motora excessiva (por exemplo, as corridas e saltos em excesso, no ficar sentado), de modo que os sintomas de hiperatividade podem estar confinados a inquietao motora ou a um sentimento interno de desgosto. Os sintomas de falta de ateno nas crianas em idade escolar afetam as tarefas e o rendimento escolares. Os sintomas impulsivos podem tambm dar lugar a alteraes das regras familiares, interpessoais e escolares principalmente na adolescncia. Na idade adulta a inquietao motora pode levar a dificuldades em participar em atividades sedentrias e a evitar passatempos ou ocupaes que permitam poucas oportunidades para o movimento espontneo (por exemplo, trabalhos de secretria). A perturbao muito mais freqente no sexo masculino do que no feminino com uma proporo que oscila entre de 4:1 para 9:1 (se na populao em geral ou na populao clnica). Prevalncia A prevalncia da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno est estimada em 3% a 5 %o das crianas em idade escolar. A prevalncia dos dados na adolescncia e na idade adulta so imprecisos. Evoluo A maior parte dos pais observaram pela primeira vez uma excessiva atividade motora quando os seus filhos comearam a andar, coincidindo frequentemente com o desenvolvimento da locomoo independente. Contudo, dado que muitas crianas superativas no chegam a desenvolver a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, necessrio agir com precauo ao fazer este diagnstico nos primeiros anos de vida. Habitualmente, o primeiro diagnstico da perturbao feito durante os anos de escolaridade elementar, quando a adaptao escolar est comprometida. Na maioria dos casos, observados em contextos clnicos, a perturbao mantm-se relativamente estvel

ao longo dos primeiros anos da adolescncia. Em muitos sujeitos, os sintomas atenuam-se medida que a adolescncia avana e durante a idade adulta, embora uma minoria experimente um quadro sintomtico completo de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno na vida adulta, ainda que uma minoria experimente o quadro sintomtico completo da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno em plena idade adulta. Outros adultos podem manter alguns sintomas e nesse caso deve-se fazer o diagnstico de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, em remisso parcial. Este diagnstico aplica-se a sujeitos que j no sofrem de uma perturbao total, mas que no entanto apresentam alguns sintomas que causam alteraes funcionais. Padro Familiar A Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno tem sido encontrada mais frequentemente nos familiares biolgicos em primeiro grau das crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. Os estudos realizados sugerem tambm que h uma maior prevalncia de Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes da Aprendizagem, Perturbaes pela Utilizao de Substncias, Perturbao da Personalidade Anti-Social nos membros da famlia de sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno.

Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno 85 Diagnstico Diferencial Na primeira infncia pode ser difcil distinguir os sintomas da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno de certos comportamentos adequados idade das crianas ativas (por exemplo, correr sem cessar ou atuar ruidosamente). Os sintomas de falta de ateno so freqentes nas crianas com um QI baixo quando colocadas em situaes escolares desadequadas sua capacidade intelectual. Estes comportamentos devem distinguir-se de sinais semelhantes em crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. Nas crianas com Deficincia Mental s deve fazer-se um diagnstico adicional de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno se os sintomas de falta de ateno ou hiperatividade forem excessivos em relao idade mental da criana. A falta de ateno tambm pode observar-se na aula em crianas com elevado nvel intelectual quando colocadas em meios escolares pouco estimulantes. Deve tambm distinguir-se a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno da dificuldade experimentada em comportamentos dirigidos a um objetivo por crianas que pertencem a meios inadequados, desorganizados ou caticos. As referncias dadas por pessoas que esto em contacto com as crianas (por exemplo, amas, avs ou pais de outras crianas) ajudam a fornecer uma confluncia de observaes relacionadas com a falta de ateno, hiperatividade e capacidade da criana para se auto-regular adequadamente em diferentes situaes. Os sujeitos com comportamentos de oposio podem resistir a executar tarefas laborais ou escolares que requeiram dedicao pessoal pela sua recusa a aceitar exigncias dos outros. Estes sintomas devem distinguir-se do evitamento das tarefas escolares observadas nos sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. O diagnstico diferencial pode complicar-se quando alguns sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno apresentam secundariamente atitudes de oposio em relao a tais tarefas e frequentemente desvalorizam a sua importncia como uma racionalizao do seu fracasso. A Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno no se diagnostica se os sintomas forem mais bem explicados pela presena de outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa, Perturbao da Personalidade, Alterao da Personalidade Devido a Um Estado Fsico Geral ou Perturbao Induzida por Substncias). Em todas estas perturbaes, os sintomas de falta de ateno tm incio tipicamente depois dos sete anos de idade e a histria infantil de adaptao escolar geralmente no caracterizada por comportamento disruptivo ou queixas dos professores relativamente a um comportamento de falta de ateno, hiperativo ou impulsivo. Quando coexiste uma Perturbao do Humor ou Perturbao da

Ansiedade com uma Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno dever cada uma delas ser diagnosticada separadamente. A Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno no se diagnostica se os sintomas de falta de ateno e hiperatividade ocorrerem exclusivamente durante o decurso de uma Perturbao Global do Desenvolvimento ou de uma Perturbao Psictica. Os sintomas de falta de ateno, hiperatividade ou impulsividade relacionados com o uso da medicao (por exemplo, broncodilatadores, isoniazida, acatisia pelos neurolpticos) nas crianas antes dos sete anos de idade no se diagnosticam como Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno mas como Perturbao pela Utilizao de Outras Substncias Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios para os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10, para a Perturbao de Dficit da Ateno/Hiperatividade so quase idnticos aos itens do DSM-IV, mas o algoritmo de diagnstico bastante diferente, da resultando uma categoria com

86 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia limites mais estreitos para a ICD-10. Onde os algoritmos de diagnstico do DSM-IV requerem seis itens de desateno ou seis itens hiperativos/impulsivos, os Critrios de diagnstico para Pesquisa da ICD-10 requerem pelo menos seis itens de falta de ateno, em pelo menos trs itens hiperativos, e pelo menos um item impulsivo. Em vez de dividir em subtipos a perturbao baseada no tipo predominante, a ICD-10 subespecifica a condio com base em que os critrios para a perturbao do comportamento tambm so preenchidos. Na ICD-10, esta perturbao referida como uma Perturbao da Atividade e da Ateno sob a rubrica Perturbaes Hipercinticas. . Critrios de Diagnstico para Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno A. (1) ou (2): (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de ateno devem persistir pelo menos durante seis meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente, em relao com o nvel de desenvolvimento. Falta de ateno (a) com freqncia no presta ateno suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras atividades ldicas (b) com freqncia tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou atividades (c) com freqncia parece no ouvir quando se lhe dirigem diretamente (d) com freqncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposio ou por incompreenso das instrues) (e) com freqncia tem dificuldades em organizar tarefas e atividades (f) com freqncia evita, sente repugnncia ou est relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de casa) (g) com freqncia perde objetos necessrios a tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas) (h) com freqncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes (i) esquece-se com freqncia das atividades quotidianas (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de

hiperatividade-impulsividade persistiram pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Hiperatividade (a) com freqncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est sentado (b) com freqncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que esteja sentado (c) com freqncia corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjetivos de impacincia) (continua)

314.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno SOE 87 Critrios de Diagnstico para Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno (continuao) (d) com freqncia tem dificuldades para jogar ou dedicar-se tranquilamente a atividades de cio (e) com freqncia anda ou s atua como se estivesse ligado a um motor (f) com freqncia fala em excesso Impulsividade: (g) com freqncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado (h) com freqncia tem dificuldade em esperar pela sua vez (i) com freqncia interrompe ou interfere nas atividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos) B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou de falta de ateno que causam dficits surgem antes dos 7 anos de idade. C. Alguns dficits provocados pelos sintomas esto presentes em dois ou mais contextos [por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa]. D. Devem existir provas claras de um dficit clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica e no so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa ou Perturbao da Personalidade). Codificao baseada no tipo: F90.0 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Tipo Combinado [314.01]: se esto preenchidos os Critrios A1 e A2 durante os ltimos seis meses. F98.8 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Tipo Predominantemente Desatento [314.00]: se est preenchido o Critrio Al mas no o Critrio A2 durante os ltimos 6 meses. F90.0 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo [314.01]: se o critrio A2 est preenchido mas no o Critrio Al durante os ltimos 6 meses. Notas de codificao. Para sujeitos (especialmente adolescentes e adultos) que atualmente tenham sintomas e que j no preencham todos os critrios, deve especificar-se em

Remisso Parcial. 314.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno Sem Outra Especificao [314.9] Esta categoria aplica-se a perturbaes com sintomas predominantes de falta de ateno ou hiperatividade-impulsividade que no preenchem os critrios de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno.

88 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Comportamento um padro de comportamento persistente e repetitivo em que so violados os direitos bsicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais prprias da idade do sujeito (Critrio A). Estes comportamentos agrupam-se em quatro grupos principais: comportamento agressivo que ameaa ou causa sofrimento s outras pessoas ou aos animais (Critrios A1-A7), comportamentos no agressivos que causam prejuzos ou destruies na propriedade (Critrios A8-A9) falsificao ou roubos (Critrios A10-A12) e violaes graves das normas (Critrios A13-A15). Trs (ou mais) comportamentos caractersticos devem ter surgido durante os ltimos 12 meses e elo menos um comportamento nos ltimos 6 meses. A Perturbao do Comportamento causa um dficit clinicamente significativo na atividade social, escolar ou laboral (Critrio B). A Perturbao do Comportamento pode ser diagnosticada em indivduos com mais de 18 anos, mas apenas se no preencherem o critrio de Perturbao Anti-Social da Personalidade (Critrio C). O padro de comportamento pode estar presente em vrias situaes, tais como casa, escola ou comunidade. Dado que os sujeitos com Perturbao do Comportamento tm tendncia a minimizar os seus problemas comportamentais, o mdico com freqncia deve confiar noutros informadores. No entanto, o conhecimento que o informante tem sobre os problemas do comportamento da criana podem estar limitados por uma superviso inadequada ou porque a criana no lhos revelou. Crianas ou adolescentes com esta perturbao muitas vezes podem iniciar comportamentos agressivos e reagem agressivamente para com os outros. Podem revelar um comportamento insultuoso, ameaador ou intimidatrio (Critrio A1). Iniciam frequentemente lutas fsicas (Critrio A2); usam armas que podem causar graves prejuzos fsicos (por exemplo, pau, tijolo, garrafa partida, faca ou arma de fogo) (Critrio A3); podem ser fisicamente cruis com as pessoas (Critrio A4) ou animais (Critrio A5); roubar confrontando a vtima (por exemplo, ataque com violncia de roubo de carteira, assaltos extorso ou roubo mo armada) (Critrio A6); ou forar algum a uma atividade sexual (Critrio A7). A violncia fsica pode tomar a forma de violao, assalto ou, em casos mais raros, homicdio. A destruio deliberada da propriedade dos outros um trao caracterstico desta perturbao e pode incluir o lanamento

deliberado de fogo com inteno de causar prejuzos graves (Critrio A8) ou deliberadamente destruir por outros meios a propriedade dos outros(partir as janelas dos carros ou atos de vandalismo na escola)(critrio A9) freqentes a fraude ou os roubos e podem incluir o arrombar das casas, propriedade ou carros dos outros (Critrio 10); frequentemente mentem ou no cumprem as promessas com o objetivo de obter ganhos ou favores, ou para evitar o pagamento de dvidas ou cumprir obrigaes (por exemplo, vigarizar as outras pessoas) (Critrio A11); ou roubar objetos de algum valor sem confrontao com a vtima (por exemplo, roubos em lojas, falsificaes) (Critrio A12). Caracteristicamente, os sujeitos com esta perturbao incorrem tambm em graves violaes das normas (por exemplo, escolares ou familiares). Os sujeitos com esta perturbao com menos de 13 anos de idade ficam fora de casa noite ou chegam tarde a casa, apesar da proibio dos pais (Critrio A13). Podem existir fugas de casa durante a noite (Critrio A14). Para que possa ser considerado como sintoma de Perturbao de Comportamento, a fuga deve ter ocorrido pelo menos duas vezes (ou apenas uma vez se o sujeito no regressou por um perodo de tempo prolongado). Os episdios de fuga que ocorrem como conseqncia direta de abuso fsico ou sexual no devem ser tipicamente classificados neste critrio. As crianas com esta perturbao podem comear a faltar frequentemente escola antes dos 13 anos (Critrio A15). Noutros sujeitos mais velhos, este comportamento manifesta-se com freqncia por ausncias ao trabalho sem razes justificveis.

F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] Subtipos

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Foram estabelecidos dois subtipos de Perturbao do Comportamento com base na idade de incio da perturbao (Tipo com Incio na Infncia, Tipo com Incio na Adolescncia). Os subtipos diferem em relao natureza caracterstica dos problemas de comportamento que apresentam; evoluo, prognstico e proporo por sexos. Os dois subtipos podem apresentar-se de forma ligeira, moderada ou grave. Na avaliao da idade de incio, a informao dever preferencialmente ser obtida a partir do prprio ou das pessoas que cuidam dele. Dado que muitos comportamentos permanecem por vezes ocultos, os informadores podem indicar menos sintomas que os reais e subestimar a idade do incio. Tipo Incio na Infncia. Este subtipo definido pelo menos por um dos critrios caractersticos de Perturbao do Comportamento antes dos dez anos. Os sujeitos com o tipo de incio na infncia so normalmente do sexo masculino, mostram frequentemente agressividade fsica com os outros, tm relaes perturbadas com os companheiros, podem manifestar uma Perturbao de Oposio no incio da infncia e normalmente tm sintomas que preenchem os critrios de Perturbao do Comportamento antes da fase pubertria. Estes sujeitos tendem provavelmente a ter perturbaes do comportamento mais persistentes e com a aproximao da idade adulta tendem a desenvolver uma Perturbao Anti-Social da Personalidade mais frequentemente do que os sujeitos Tipo Inicio na Adolescncia. Tipo Incio na Adolescncia. Este subtipo definido pela ausncia de caractersticas de Perturbao do Comportamento antes dos dez anos de idade. Comparados com os sujeitos com o Tipo o Incio na Infncia, estes sujeitos manifestam menos comportamentos agressivos e tendem a ter relaes mais normais com os companheiros (embora frequentemente coloquem problemas de comportamento na companhia dos outros). Provavelmente estes sujeitos tm tendncia a ter uma Perturbao Anti-Social menos persistente e a desenvolver na vida adulta uma Perturbao Anti-Social da Personalidade. A proporo de indivduos de sexo masculino e feminino mais baixa no Tipo com Incio na Adolescncia do que no Tipo com Incio na Infncia. ; Graus de Gravidade Ligeira. So muito poucos ou nenhuns os problemas comportamentais requeridos para fazer o diagnstico e estes problemas causam aos outros prejuzos relativamente pequenos (por exemplo, mentiras, faltas aula, ficar fora de casa noite sem autorizao)

Moderada. O nmero e os efeitos dos problemas de comportamento nas outras pessoas so intermdios entre o ligeiro e o grave (por exemplo, roubo sem confronto com a vtima, vandalismo). Grave. H muitos problemas de comportamento que excedem os requeridos para fazer o diagnstico ou os problemas de comportamento causam prejuzos considerveis aos outros (por exemplo, relaes sexuais foradas, crueldade fsica, uso de armas, roubo com confrontao da vtima, arrombamentos) Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Perturbao do Comportamento tm fraca empatia e pouca preocupao com os sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Especialmente em situaes ambguas, os sujeitos agressivos com esta perturbao percepcionam frequentemente mal as intenes dos outros, interpretando-as como mais hostis e ameaadoras do que na realidade so, respondem com agresso que eles acham razovel e justificvel em determinados casos. Podem ser insensveis e no ter sentimentos de culpa ou remorso. s vezes difcil avaliar quando a demonstrao do remorso genuna, dado que estes sujeitos aprendem que a manifestao de culpa pode reduzir ou evitar o castigo. Os sujeitos com esta perturbao podem dispor-se a dar informaes sobre os seus companheiros e tentar culpar os outros dos seus prprios atos. A auto-estima normalmente baixa, embora o sujeito possa projetar uma imagem de dureza. A baixa tolerncia frustrao, irritabilidade, temperamento explosivo e imprudncia esto frequentemente associadas. As taxas de acidentes parecem ser mais elevadas nos sujeitos com Perturbao do Comportamento do que naqueles que no sofrem desta perturbao. A Perturbao do Comportamento pode estar associada com o incio precoce do comportamento sexual, consumo de lcool, fumar ou usar substncias ilegais e incorrer em atos imprudentes e arriscados. O consumo ilegal de drogas pode aumentar o risco da persistncia da Perturbao do Comportamento. Os comportamentos da Perturbao do Comportamento podem levar suspenso, ou expulso da escola, problemas de adaptao ao trabalho, conflitos legais, doenas sexualmente transmitidas, gravidez no desejada, e danos fsicos por acidentes ou lutas. Estes problemas podem impedir a freqncia de escolas normais a viver casa dos pais ou no lar adotivo. A ideao suicida, as tentativas de suicdio e suicdios consumados ocorrem com uma freqncia mais elevada que o esperado. A Perturbao de Comportamento pode estar associada com um nvel intelectual mais baixo. A realizao escolar, particularmente na leitura e outras tarefas verbais, pode situar-se abaixo do nvel esperado para a idade e inteligncia do sujeito e pode justificar-se um diagnstico adicional de Perturbao da Aprendizagem ou da Comunicao. A Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno freqente nas crianas com Perturbao Anti-Social. A Perturbao do Comportamento pode tambm estar associada a uma ou mais das seguintes perturbaes mentais: Perturbaes da Aprendizagem, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes do Humor e Perturbaes pela Utilizao de Substncias. Os seguintes fatores predispem o sujeito ao desenvolvimento de Perturbao do Comportamento: rejeio ou abandono pelos pais e negligncia, temperamento infantil difcil,

prticas educativas incoerentes com disciplina rgida, abusos sexuais ou fsicos, falta de superviso, vida institucional precoce, mudanas freqentes das pessoas que tomam conta das crianas, famlias numerosas, associao a grupos de companheiros delinqentes e certos tipos de psicopatologia familiar. Dados laboratoriais associados. Em alguns estudos, verificou-se uma diminuio do ritmo cardaco e condutncia drmica baixa em sujeitos com Perturbao do Comportamento em comparao com crianas sem esta perturbao. Contudo os nveis de ativao fisiolgica no so elementos de diagnstico para esta perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Tem-se colocado com alguma freqncia a possibilidade de que o diagnstico de Perturbao do Comportamento no se aplique corretamente a pessoas que vivem em ambientes onde os padres de comportamento indesejveis so encarados como protetores (por exemplo ameaas, pobreza e criminalidade). De acordo, com a definio do DSM-IV de perturbao mental, o diagnstico de Perturbao do Comportamento s deve aplicar-se quando o comportamento em questo for sintomtico de uma disfuno subjacente do sujeito e no apenas uma reao a um contexto social imediato. Alm disso, em relao a jovens emigrantes de pases devastados pela guerra, que viveram uma histria de comportamentos agressivos que foram necessrios para a sua sobrevivncia nesse contexto, no se justifica necessariamente um diagnstico de Perturbao do Comportamento. Para o mdico, pode ser til considerar o contexto social e econmico em que ocorreram comportamentos indesejveis. Os sintomas da perturbao variam com a idade, medida que o sujeito desenvolve mais fora fsica, aptides cognitivas e maturidade sexual. Os comportamentos de menor gravidade (p exemplo, mentir, roubar nas lojas, lutas fsicas) tm tendncia a

F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8]

91

aparecer em primeiro lugar, enquanto outros comportamentos (por exemplo, os roubos por assalto) surgem depois. Tipicamente, os problemas do comportamento mais graves (por exemplo, violao, roubo enfrentando a vtima) tendem a manifestar-se em ltima instncia. Existem, no entanto, diferenas notveis entre os indivduos, alguns dos quais incorrem em comportamentos mais lesivos em idade muito jovem. A Perturbao do Comportamento, especialmente Tipo Incio na Infncia, muito mais freqente nos sujeitos do sexo masculino. As diferenas entre os sexos tambm se observam em tipos especficos de problemas anti-sociais. Os sujeitos do sexo masculino com esta perturbao incorrem frequentemente em roubos, lutas, vandalismos e problemas de disciplina escolar. Os de sexo feminino com esta perturbao tendem a incorrer em mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de drogas txicas e prostituio. Enquanto a agresso que implica um enfrentamento passional se pode desenvolver mais nos indivduos de sexo masculino, os sujeitos de sexo feminino tendem mais prtica de comportamentos em que no h confrontao. Prevalncia A prevalncia da Perturbao do Comportamento parece ter aumentado nas ltimas dcadas, podendo ser mais elevada nos meios urbanos do que nos rurais. As taxas variam muito, dependendo da natureza da amostragem da populao estudada e dos mtodos de anlise: nos sujeitos do sexo masculino abaixo dos 18 anos, as taxas variam de 6% a 16% ; nos de sexo feminino variam de 2%o a 9%o. A Perturbao do Comportamento uma das condies mais frequentemente diagnosticadas, quer em doentes ambulatrios, quer em doentes internados em servios de Sade Mental Infantil. Evoluo O incio da Perturbao do Comportamento pode ocorrer at aos 5-6 anos de idade mas normalmente observada no final da infncia ou no incio da adolescncia. O incio muito raro depois dos 16 anos de idade. A evoluo da Perturbao do Comportamento varivel. Na maioria dos sujeitos, a perturbao remite na idade adulta. Contudo, uma substancial proporo continua a revelar na idade adulta comportamentos que colocam o critrio de Perturbao Anti-Social da Personalidade. Muitos sujeitos com Perturbao do Comportamento, particularmente os de Tipo Incio na Adolescncia e aqueles que apresentam sintomas mais ligeiros atingem na idade adulta uma adaptao social e laboral adequadas. O incio precoce prev um mau prognstico e um risco maior de sofrer na vida uma Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbaes Relacionadas com Substncias. Os indivduos com Perturbao do Comportamento correm o risco de experimentar mais tarde Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade,

Perturbaes Somatoformes e Perturbaes pela Utilizao de Substncias. Padro Familiar Estudos com gmeos e adotados revelaram que a Perturbao do Comportamento tem componentes genticos e ambientais. O risco da Perturbao do Comportamento aumenta nas crianas com pais biolgicos ou adotivos com Perturbao Anti-Social da Personalidade ou com um irmo com Perturbao do Comportamento. A perturbao tambm parece ser mais freqente em crianas de pais biolgicos com Dependncia do lcool, Perturbao do Humor ou Esquizofrenia ou pais biolgicos que tm uma histria de Perturbao da Hiperatividade com Dficit de Ateno ou Perturbao do Comportamento. Diagnstico Diferencial Embora a Perturbao de Oposio possua algumas caractersticas observadas na Perturbao do Comportamento (por exemplo, desobedincia e oposio s figuras de

92 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia autoridade), no inclui um padro persistente de formas de comportamento mais graves, que implicam a violao dos direitos bsicos das outras pessoas ou das normas sociais adequadas idade do sujeito. Quando o padro individual de comportamento preenche os critrios, quer de Perturbao do Comportamento quer de Perturbao de Oposio, o diagnstico de I'perturbao do Comportamento deve ocupar o lugar preferencial e no deve ser diagnosticada a Perturbao de Oposio. Ainda que as crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno possam revelar um comportamento hiperativo e impulsivo que pode ser disruptivo, este comportamento por si prprio no viola as normas sociais adequadas idade e por conseguinte no preenche os critrios de Perturbao do Comportamento. Quando se preenchem simultaneamente os critrios de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno e Perturbao do Comportamento devem fazer-se os dois diagnsticos. Irritabilidade e problemas comportamentais podem ocorrer em crianas ou adolescentes com um Episdio Manaco. Normalmente, distingue-se do padro de problemas comportamentais prprios da Perturbao do Comportamento pela evoluo episdica dos sintomas caractersticos que acompanham o Episdio Manaco. Se os critrios das duas perturbaes forem preenchidos deve-se fazer tanto o diagnstico de Perturbao do Comportamento como o de Perturbao Bipolar I. O diagnstico de Perturbao da Adaptao (com alterao do comportamento ou com alterao mista das emoes e comportamento) dever ser considerado se os problemas comportamentais, clinicamente significativos, no preenchem os critrios de outra perturbao especfica e se se desenvolvem numa ntida associao com o incio de um estressor psicossocial. Alguns problemas de comportamento isolados que no satisfazem os critrios de Perturbao do Comportamento ou Perturbao da Adaptao podem ser codificados como Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente (ver Condies Adicionais Que Podem ser Foco de Ateno Mdica, p. 701). A Perturbao do Comportamento diagnosticada unicamente se os problemas do comportamento representarem um padro repetitivo e persistente que se associa a alteraes da atividade social, escolar ou laboral. Para os sujeitos acima dos 18 anos de idade, s se aplicar um diagnstico de Perturbao do Comportamento se a perturbao no preencher os critrios de Perturbao Anti-Social da Personalidade. O diagnstico de Perturbao Anti-Social da Personalidade no pode ser feito para sujeitos de idade inferior a 18 anos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Apesar de conformados de formas diferentes, os critrios e os algoritmos de diagnstico para a Perturbao do Comportamento so quase iguais. Critrios de diagnstico para F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] A. Um padro de comportamento repetitivo e persistente, em que so violados os direitos bsicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais prprias da idade, manifestando-se pela presena de trs (ou mais) dos seguintes critrios, durante os ltimos 12 meses, e pelo menos, de um critrio durante os ltimos 6 meses: Agresso a pessoas ou animais (1) com freqncia insulta, ameaa ou intimida as outras pessoas (2) com freqncia inicia lutas fsicas (continua)

F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] 93 Critrios de diagnstico de F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] (continuao) (3) utilizou uma arma que pode causar graves prejuzos fsicos aos outros (por exemplo, pau, tijolo, garrafa partida, faca, arma de fogo) (4) manifestou crueldade fsica para com as pessoas (5) manifestou crueldade fsica para com os animais (6) roubou confrontando-se com a vtima (por exemplo, roubo de carteiras, extorso, roubo mo armada) (7) forou algum a uma atividade sexual Destruio da propriedade (8) lanou deliberadamente fogo com inteno de causar prejuzos graves (9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocar incndios) Falsificao ou roubo (10) arrombou a casa, a propriedade ou o automvel de outra pessoa (11) mente com freqncia para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigaes (por exemplo, vigariza os outros) (12) rouba objetos de certo valor sem confrontao com a vtima (por exemplo, roubo em lojas mas sem partir ou forar a entrada, falsificaes) Violao grave das regras (13) com freqncia permanece fora de casa de noite apesar da proibio dos pais, iniciando este comportamento antes dos 13 anos de idade (14) fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes, enquanto vive em casa dos pais ou em lugar substitutivo da casa paterna (ou s ou uma vez sem regressar durante um tempo prolongado) (15) faltas freqentes escola, com incio antes dos 13 anos. B. A Perturbao do Comportamento causa um dficit clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral C. Se o sujeito tem 18 anos ou mais, no rene os critrios de Perturbao da Personalidade Especificar o tipo em funo da idade de incio: Tipo Incio na Segunda Infncia: antes dos 10 anos, incio de pelo menos uma das caractersticas do critrio de Perturbao do Comportamento Tipo com Incio na Adolescncia: antes dos 10 anos ausncia de qualquer critrio caracterstico de Perturbao do Comportamento

Especificar a gravidade: Ligeira: poucos ou nenhum dos problemas de comportamento para alm dos requeridos para fazer o diagnstico e os problemas de comportamento s causaram pequenos prejuzos aos outros Moderada: o nmero de problemas de comportamento e os efeitos sobre os outros esto entre ligeiro e graves Grave: muitos problemas de comportamento que excedem os requeridos para fazer o diagnstico ou os problemas de comportamento causam considerveis prejuzos aos outros.

94 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F91.3 Perturbao de Oposio [313. 81] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Oposio um padro recorrente de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura pelo menos seis meses (Critrio A) e caracterizado pela ocorrncia freqente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: (1) encoleriza-se com freqncia (Critrio Al), discute com os adultos (Critrio A2), desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos (Critrio A3), aborrece deliberadamente as outras pessoas (Critrio A4), culpa os outros dos seus prprios erros ou mau comportamentos (Critrio A5), suscetibiliza-se ou facilmente molestado pelos outros (Critrio A6), sente raiva ou est ressentido (Critrio A7) ou, rancoroso ou vingativo (Critrio A8). Para qualificar como Perturbao de Oposio os comportamentos devem ocorrer com mais freqncia do que tipicamente observado nos sujeitos de idade e nvel de desenvolvimento comparveis e deve causar um dficit clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral (Critrio B). No se faz o diagnstico se a Perturbao do Comportamento ocorrer exclusivamente durante a evoluo da Perturbao Psictica ou do Humor (Critrio C) ou se preencher os critrios de Perturbao do Comportamento ou de Perturbao da Personalidade anti-social (nos sujeitos de idade superior a 18 anos). Os comportamentos negativistas e de oposio exprimem-se por uma persistente teimosia, resistncia s ordens, falta de vontade para tomar compromissos, ceder ou negociar com os adultos ou companheiros. A oposio tambm pode incluir uma prova persistente e deliberada dos limites geralmente estabelecidos, ignorando ordens, discutindo e no aceitando ser acusado dos prprios atos. A hostilidade pode ser dirigida contra os adultos ou companheiros, incomodando-os deliberadamente ou por agresso verbal (normalmente sem as agresses fsicas mais graves que se observam na Perturbao do Comportamento). Manifestaes da perturbao esto invariavelmente presentes em casa, mas podem no se manifestar na escola ou na comunidade. Os sintomas da perturbao so tipicamente mais evidentes nas interaes com os adultos ou companheiros que o sujeito conhece bem, logo podem no se manifestar durante o exame clnico. Normalmente os sujeitos com esta perturbao no se consideram a si mesmos negativistas nem desafiantes, mas justificam o seu comportamento como uma resposta a circunstncias ou exigncias pouco razoveis. Perturbaes e Caractersticas Associadas

As caractersticas e perturbaes associadas variam em funo da idade do sujeito e da gravidade da Perturbao de Oposio. Tem sido observado que a perturbao se manifesta com maior prevalncia nos rapazes durante os anos escolares e com temperamentos problemticos (por exemplo, elevada reatividade, dificuldade em ficar sossegados) ou uma elevada atividade motora. Durante os anos de escolaridade podem revelar fraca auto-estima, labilidade de humor, baixa tolerncia frustrao, utilizao de palavras grosseiras, consumo precoce de lcool, tabaco ou de substncias ilegais. So freqentes os conflitos com os pais, professores e colegas. Pode estabelecer-se um ciclo vicioso em que os pais e a criana revelem o pior que h um cada um deles. A Perturbao de Oposio mais prevalente nas famlias onde so prticas comuns os cuidados disruptivos com as crianas por sucessivas pessoas que tomam conta delas ou nas famlias austeras, inconsistentes ou negligentes. A Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno freqente nas crianas com Perturbao de Oposio. As Perturbaes da Aprendizagem e as Perturbaes da Comunicao tendem tambm a estar associadas com esta Perturbao.

F91.3 Perturbao de Oposio [313. 81] 95 Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Dado que os comportamentos transitrios de oposio so muito freqentes nas crianas em idade pr-escolar e em adolescentes, o diagnstico de Perturbao de Oposio dever ser feito com precauo, especialmente durante estes perodos de desenvolvimento. O nmero de sintomas de oposio tem tendncia a aumentar com a idade. A perturbao mais prevalente nos rapazes do que nas raparigas na puberdade mas a distribuio por sexos provavelmente igual depois da puberdade. Os sintomas so geralmente semelhantes em cada gnero, exceto que nos rapazes, podem existir mais comportamentos de confronto e sintomas mais persistentes. Prevalncia As taxas da Perturbao de Oposio esto situadas entre os 2% e os 16%o, dependendo da natureza da amostra, da populao estudada e dos mtodos de avaliao. Evoluo A Perturbao de Oposio pode tornar-se mais evidente antes dos oito anos e, geralmente, nunca depois do incio da adolescncia. Os sintomas negativistas aparecem muitas vezes no contexto familiar, mas com o tempo podem aparecer noutros ambientes. O seu incio tipicamente gradual e pode manter-se geralmente no decurso de meses ou anos. Uma proporo significativa de casos de Perturbao de Oposio constitui um antecedente evolutivo do desenvolvimento da Perturbao do Comportamento. Padro familiar A Perturbao de Oposio parece ser mais freqente nas famlias onde, pelo menos, um dos pais tem uma histria de Perturbao do Humor, Perturbao de Oposio, Perturbao do Comportamento, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, Perturbao Anti-Social da Personalidade ou Perturbao pela Utilizao de Substncias. Para alm disso, alguns estudos sugerem que as mes com Perturbao Depressiva tm mais probabilidades de ter filhos com Perturbao de Oposio, embora no seja claro em que medida a depresso materna a conseqncia do comportamento negativista dos filhos. A Perturbao de Oposio mais freqente nas famlias em que existem graves conflitos matrimoniais. Diagnstico Diferencial Os comportamentos disruptivos dos sujeitos com Perturbao de Oposio so de natureza menos grave que os dos indivduos com

Perturbao do Comportamento e tipicamente no incluem agresso contra pessoas ou animais, destruio da propriedade ou um padro de roubo ou fraude. Porque todas as caractersticas de Perturbao de Oposio esto normalmente presentes na Perturbao do Comportamento, a Perturbao de Oposio no diagnosticada se no reunir os critrios de Perturbao do Comportamento. O comportamento de oposio est em regra associado as caractersticas de Perturbaes do Humor e Perturbaes Psicticas nas crianas e adolescentes e no devem ser diagnosticadas separadamente se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao do Humor ou Psictica. Os comportamentos de oposio tambm podem ser distintos de um comportamento disruptivo que resulta da falta de ateno e impulsividade prprias da Perturbao da Hiperatividade com Dficit de Ateno. Quando as duas perturbaes coexistem, podem ser feitos os dois diagnsticos. Nos sujeitos com Deficincia Mental, o diagnstico de Perturbao de Oposio feito apenas quando o comportamento negativista for acentuadamente mais

96 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia elevado do que frequentemente observado entre sujeitos comparveis relativamente idade, sexo e gravidade da Deficincia Mental. A Perturbao de Oposio pode-se distinguir de um dficit para seguir direes que so o resultado de um dficit de compreenso da linguagem (por exemplo, perda da audio, Perturbao da Linguagem Mista Receptiva-Expressiva). O comportamento desafiante uma caracterstica tpica de certos estdios do desenvolvimento (por exemplo, na primeira infncia e adolescncia). Um diagnstico de Perturbao de Oposio s deve ser feito se os comportamentos ocorrerem mais frequentemente e tiverem conseqncias mais graves dos que os que so tipicamente observadas noutros sujeitos com um nvel de desenvolvimento comparvel e conduzindo a um dficit significativo do funcionamento social, acadmico ou ocupacional. O aparecimento de comportamentos de oposio na adolescncia pode ser devido ao processo normal de individualizao. Critrio de Diagnstico de F91.3 Perturbao de Oposio [313.81] A.Um padro de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura pelo menos seis meses, durante os quais esto presentes quatro (ou mais) dos seguintes comportamentos: (1) com freqncia encoleriza-se (2) com freqncia discute com os adultos (3) com freqncia desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos (4) com freqncia aborrece deliberadamente as outras pessoas (5) com freqncia culpa os outros dos seus erros ou mau comportamento (6) com freqncia suscetibilizado ou facilmente molestado pelos outros (7) com freqncia sente raiva ou est ressentido (8) com freqncia rancoroso ou vingativo Nota. Considerar que o critrio s est preenchido se o comportamento ocorrer com mais freqncia do que tipicamente observado nos sujeitos de idade e nvel de desenvolvimento comparveis. B. A perturbao do comportamento causa um dficit clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral C.Os comportamentos no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao Psictica ou de uma Perturbao do Humor (continua)

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Tanto o DSM-IV como a ICD-10 tm critrios idnticos mas diferem nos seus algoritmos de diagnstico. A Perturbao de Oposio da ICD-10 pode ser consideravelmente mais grave porque at dois dos itens podem ser retirado dos critrios para Perturbao do Comportamento. Na ICD-10, a Perturbao de Oposio considerada um subtipo da Perturbao do Comportamento.

F98.3 Pica [307.52] 97

Critrio de Diagnstico de F91.3 Perturbao de Oposio [313.81] (continuao) D. O critrios de Perturbao do Comportamento no esto preenchidos, e se o sujeito tem 18 anos ou mais no esto preenchidos os critrios de Perturbao Anti-Social da Personalidade. F91.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento Sem Outra Especificao [312.9] Esta categoria aplica-se a perturbaes, caracterizadas por condutas ou comportamentos de oposio, que no preenchem os critrios de Perturbao do Comportamento ou de Perturbao de Oposio. Inclui, por exemplo, quadros clnicos que no preenchem completamente todos os critrios de Perturbao de Oposio ou Perturbao do Comportamento, mas que apresentam incapacidade clnica significativa. Perturbaes da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia As Perturbaes Alimentares da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia so caracterizadas por perturbaes alimentares persistentes. As Perturbaes includas so: Pica, Mericismo e Perturbao da Alimentao da Primeira e Segunda Infncias. A Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa esto includas na seco Perturbaes do Comportamento Alimentar (ver p. 553). F98.3 Pica [307.52) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Pica uma ingesto persistente de substncias no nutritivas por um perodo pelo menos de um ms (Critrio A). As substncias tpicas ingeridas tende a variar com a idade. As crianas da primeira infncia e as crianas mais jovens comem tipicamente tinta, gesso, cordel, cabelo ou roupa. As crianas mais velhas comem tipicamente excrementos de animais, areia, insetos, folhas ou pedras. Adolescentes e adultos consomem argila ou terra. No existe averso aos alimentos. A ingesto de substncias no nutritivas inadequada ao nvel de desenvolvimento (Critrio B) e no faz parte de prticas sancionadas culturalmente (Critrio C). A ingesto de substncias

alimentares no nutritivas uma caracterstica que est associada a outras perturbaes mentais (por exemplo, Perturbao Global do Desenvolvimento, Deficincia Mental). Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente durante a evoluo de uma outra perturbao mental, s deve ser feito o diagnstico isolado de Pica se a sua gravidade for suficiente para merecer uma ateno clnica independente (Critrio D).

98 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Perturbaes e Caractersticas Associadas A Pica est frequentemente associada com a Deficincia Mental. Ainda que em alguns casos se observem deficincias de vitaminas ou de minerais, habitualmente no so encontradas anomalias biolgicas especficas. Nalguns casos, a Pica s chega consulta clnica quando o sujeito apresenta algumas das complicaes mdicas gerais que podem resultar desta (por exemplo, intoxicao pelo chumbo como conseqncia da ingesto de tinta ou gesso pintado, problemas mecnicos intestinais, obstruo intestinal por massa resultante de novelos de cabelo, perfurao intestinal, infeces por toxoplasma e toxocarase resultantes da ingesto de fezes ou lixo). A pobreza, a negligncia, a falta de superviso parental e o atraso do desenvolvimento aumentam o risco desta perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Gnero e Idade Nalgumas culturas a ingesto de lixo ou de outras substncias aparentemente no nutritivas admite-se como sendo vlida. A Pica pode ser mais freqente nas crianas mais jovens e nas mulheres grvidas. Prevalncia Os dados epidemiolgicos sobre a Pica so muito limitados. A perturbao no muitas vezes diagnosticada mas pode no ser rara em crianas em idade pr-escolar. Entre os sujeitos com Deficincia Mental, a prevalncia da perturbao parece aumentar com a gravidade do atraso. Evoluo A Pica pode ter o seu incio na infncia. Em muitos casos a perturbao dura provavelmente alguns meses e depois remite. Ocasionalmente, pode prolongar-se at adolescncia ou, com menos freqncia, at a idade adulta. Nos sujeitos com Deficincia Mental, o comportamento pode diminuir durante a vida adulta. Diagnstico Diferencial Aproximadamente antes dos 18-24 meses de idade, relativamente freqente a mastigao e algumas vezes a ingesto de substncias no nutritivas, o que no implica a presena de Pica. Esta s diagnosticada quando o comportamento for realmente persistente (isto , durar pelo menos um ms) e for

inadequado relativamente ao nvel de desenvolvimento do sujeito. A ingesto de substncias no nutritivas pode ocorrer durante a evoluo de outras perturbaes mentais (por exemplo, na Perturbao Global do Desenvolvimento, na Esquizofrenia como resultado de crenas delirantes e na sndrome de Kleine-Levine). Nestes casos, s deve ser feito o diagnstico adicional de Pica, se o comportamento de ingesto alimentar for suficientemente grave para justificar ateno clnica independente. A Pica pode-se distinguir de outras perturbaes alimentares (por exemplo, Mericismo, Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia, Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa) por consumo de substncias no nutritivas.

F98.2 Mericismo [307.53) 99

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, que permite que o diagnstico de Pica seja feito na presena de outra perturbao mental se for suficientemente grave para merecer ateno clnica independente, os Critrios de Diagnstico para Pesquisa da ICD-10 excluem este diagnstico na presena de qualquer outra perturbao mental (excetuado a Deficincia Mental).

Critrios de diagnstico para F98.3 Pica [307.52] A.Ingesto persistente de substncias no nutritivas por um perodo pelo menos de um ms B.A ingesto de substncias no nutritivas inadequada ao nvel de desenvolvimento. C.O comportamento alimentar no faz parte de prticas sancionadas culturalmente. D.Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental (por exemplo, Deficincia Mental, Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia) e a sua gravidade for suficiente para merecer uma ateno clnica independente. F98.2 Mericismo [307:53] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do Mericismo a regurgitao e mastigao repetidas, durante um perodo de, pelo menos, um ms a seguir a um perodo de funcionamento normal (Critrio A). Os alimentos parcialmente digeridos voltam boca, sem nuseas, vmitos, repugnncia ou outras perturbaes gastrintestinais associadas. Os alimentos so ento cuspidos ou, mais frequentemente, mastigados e deglutidos outra vez. Os sintomas no so devidos a uma doena gastrintestinal associada nem a outro estado fsico geral (por exemplo, sndrome de Sandifer, refluxo esofgico) (Critrio B) e no ocorrem exclusivamente durante a evoluo da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Deficincia Mental ou de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, so suficientemente graves para merecer uma ateno clnica independente (Critrio C).

A perturbao observa-se mais frequentemente em crianas pequenas, mas tambm pode ser observada noutros indivduos mais velhos, principalmente naqueles que tambm tm Deficincia Mental. As crianas com a perturbao apresentam uma postura caracterstica, estirando e arqueando as costas com a cabea inclinada para trs, fazendo movimentos de suco com a lngua, e do a impresso de experimentar prazer com esta atividade.

100 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Perturbaes e Caractersticas Associadas As crianas com Mericismo mostram-se geralmente irritveis e famintas entre os perodos de regurgitao. Ainda que a criana esteja aparentemente faminta e ingira grandes quantidades de alimentos, pode ter m nutrio porque a regurgitao segue-se imediatamente ingesto alimentar. Pode haver perda de peso, ausncia dos aumentos ponderais esperados e inclusivamente a morte (com taxas de mortalidade que atingem nveis elevados, como os 25%). A m nutrio parece ser menos freqente nas crianas mais velhas e nos adultos, os quais podem manifestar a perturbao de modo contnuo ou episdico. Podem constituir fatores predisponentes: problemas psicossociais, como a falta de estimulao, abandono e situaes vitais estressizantes e problemas na relao pais-filho. A subestimulao da criana pode resultar do fato de a pessoa que cuida dela ficar desencorajada e inibir-se pelo insucesso das experincia alimentares ou pelo cheiro desagradvel do material regurgitado. Em alguns casos, pode-se desenvolver uma Perturbao de Alimentao da Primeira ou Incio da Segunda Infncia. Um fator predisponente nas crianas mais velhas e adultos a Deficincia Mental. Prevalncia O Mericismo muito pouco comum e observa-se mais frequentemente no sexo masculino do que no sexo feminino. Evoluo O incio do Mericismo pode ocorrer no contexto de certos atrasos do desenvolvimento. A idade de incio situa-se entre os 3 e os 12 meses de idade, com exceo dos sujeitos com atraso mental nos quais a perturbao pode ter incio em estdios posteriores de desenvolvimento. Nas crianas, a remisso pode ocorrer espontaneamente. No entanto, nalguns casos graves a evoluo contnua. Diagnstico Diferencial Nas crianas as anomalias congnitas (por exemplo, estenose pilrica ou refluxo gastresofgico) ou outros estados fsicos gerais (por exemplo, infeces do sistema gastrintestinal) podem ser a causa de regurgitao de alimentos e devem ser excludas pelo exame fsico e testes laboratoriais. O mericismo pode

distinguir-se dos vmitos normais da primeira infncia pela natureza aparentemente voluntria da ruminao (por exemplo, observao de movimentos preparatrios caractersticos seguidos de regurgitao e movimentos de suco ou movimentos de mastigao que parecem ser agradveis). O Mericismo no se diagnostica se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Pesquisa A ICD-10 inclui esta categoria do DSM-IV dentro da sua definio de Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia.

307.59 Perturbao da Alimentao da Primeira e Segunda Infncias [307.59] 101 Critrios de diagnstico para F98.2 Mericismo [307.53] A. Regurgitao e mastigao repetidas, durante um perodo de, pelo menos, um ms a seguir a um perodo de funcionamento normal. B. O comportamento no devido associao de doena gastrintestinal ou outro estado fsico geral (por exemplo, refluxo esofgico). C. Comportamento no ocorre exclusivamente durante a evoluo da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Deficincia Mental ou de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, so suficientemente graves para merecer uma ateno clnica independente. F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia [307.59] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia uma dificuldade persistente para se alimentar adequadamente, que se reflete numa incapacidade significativa para aumentar de peso ou por perdas significativas de peso (Critrio A). No devida associao de doena gastrintestinal ou outro estado fsico geral (por exemplo, refluxo esofgico) bastante grave para explicar a perturbao alimentar (Critrio B). A perturbao no mais bem explicada por outra, perturbao mental (por exemplo, Mericismo) ou por falta de alimentos disponveis (Critrio C). O incio anterior aos seis anos de idade (Critrio D). Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. As crianas com perturbaes alimentares so muitas vezes particularmente irritveis e difceis de consolar durante a alimentao. Podem parecer apticas e distanciadas e podem tambm apresentar problemas de atraso do desenvolvimento. Em alguns casos, os problemas de interao pais/filho podem contribuir para exacerbar os problemas alimentares da criana (por exemplo, apresentao dos alimentos de forma inadequada ou responder recusa dos alimentos como se fosse um ato de agresso ou rejeio). A ingesto inadequada de calorias pode exacerbar as caractersticas associadas (por exemplo, irritabilidade, atrasos no desenvolvimento) alm de contribuir para dificuldades

alimentares. Os fatores que na criana podem estar associados com a condio incluem deficincias neurorreguladoras (por exemplo, dificuldades no sono-viglia, regurgitao freqente, imprevisveis perodos de viglia) e incapacidades preexistentes no desenvolvimento que levam a criana a responder menos corretamente. Outros fatores que podem estar associados com esta perturbao incluem psicopatologia parental, abandono ou negligncia. Dados laboratoriais associados. Na Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia podem detectar-se certos fatos inespecficos associados m nutrio (por exemplo, anemia e baixa albumina plasmtica e das protenas totais).

102 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Caractersticas do exame somtico e estados fsicos associados. A m nutrio pode ser em casos graves uma ameaa vida do sujeito com Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Um incio tardio (por exemplo, dois ou trs anos de idade em vez da Segunda Infncia) est associado com menor grau de atraso no desenvolvimento e m nutrio, no entanto, pode observar-se um atraso no crescimento. A Perturbao da Alimentao na Primeira e Incio da Segunda Infncia igualmente freqente nos dois sexos. Prevalncia De todas as admisses peditricas hospitalares 1% a 5% so por dificuldade em ganhar peso adequado e mais de metade destas podem refletir perturbaes alimentares sem nenhuma predisposio aparente de estado fsico geral. Diagnstico. Diferencial Problemas menores na alimentao so freqentes na infncia. O diagnstico de Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia deve ser feito apenas se os problemas de alimentao resultarem de um aumento significativo da perda de peso. Esta perturbao no se diagnostica se as perturbaes alimentares forem mais bem explicadas por uma condio gastrintestinal, endocrinolgica ou neurolgica. As crianas com um estado fsico geral subjacente podem ser mais difceis de alimentar, e em tais casos o diagnstico de Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia no deve ser feito, a no ser que o grau de perturbao seja mais grave que o esperado na base de um s estado fsico geral. O diagnstico confirma-se se h uma melhoria na alimentao e um aumento de peso na resposta s mudanas das pessoas que tomam conta das crianas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A definio da ICD-10 para Perturbao da Alimentao da Primeira e da Segunda Infncia combina a ruminao com uma persistente incapacidade para se alimentar adequadamente. Critrios de diagnstico para F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia [307.59]

A.Alterao da alimentao manifestada por uma dificuldade persistente para se alimentar adequadamente, com uma incapacidade significativa para aumentar de peso ou com perdas significativas de peso durante pelo menos 1 ms. (continua) Evoluo A Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia tem incio frequentemente durante o primeiro ano de vida, mas pode ter incio nas crianas de dois ou trs anos. A maioria das crianas tem melhoria do crescimento depois de perodos de tempo variveis.

Perturbaes de Tiques 103

C Critrios de diagnstico para F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia [307.59] (continuao) B.A perturbao no devida associao de doena gastrintestinal ou outro estado fsico geral (por exemplo, refluxo esofgico) C.A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Mericismo) ou por falta de alimentos disponveis. D. O incio anterior aos 6 anos de idade.

Perturbaes de Tiques Quatro tipos de perturbaes esto includos nesta seco: Perturbao de Gilles de la Tourette, Perturbao de Tiques Motores ou Vocais Crnicos, Perturbao de Tiques Transitrios e Perturbao de Tiques Sem Outra Especificao. Tique uma vocalizao ou um movimento motor sbito, rpido, recorrente, no rtmico e estereotipado. vivido como irresistvel mas pode ser suprimido por um perodo de tempo varivel. Todas as formas de tiques podem ser exacerbadas por stress e atenuadas durante atividades absorventes (por exemplo, leitura, costura). Habitualmente, os tiques diminuem de modo significativo durante o sono. Os tiques vocais e motores podem tambm ser classificados em simples ou complexos, embora o limite de ambos no esteja bem definido. Os tiques motores simples mais freqentes incluem o piscar de olhos, mexer o pescoo, encolher os ombros, fazer caretas e tossir. Os tiques vocais simples mais freqentes incluem aclarar a garganta, grunhir, resfolegar, ladrar. Os tiques motores complexos mais freqentes incluem os movimentos faciais, gestos relacionados com a higiene, saltar, tocar e cheirar um objeto. Os tiques vocais complexos mais comuns incluem a repetio de palavras ou frases fora do contexto, coprolalia (uso de palavras social-mente inaceitveis e frequentemente obscenas), palilalia (repetio dos prprios sons ou palavras) e ecolalia (repetio do ltimo som, palavra ou frase acabada de ouvir). Outros tiques complexos incluem a ecocinesia (imitao dos movimentos de outra pessoa) Diagnstico Diferencial

As perturbaes de tiques devem distinguir-se de outros tipos de movimentos anormais que podem acompanhar estados fsicos gerais (por exemplo, doena de Huntington, acidentes vasculares cerebrais, sndrome de Lesch-Nyhan, doena de Wilson, coria de Sydenham, esclerose mltipla, encefalite ps-viral, traumatismo craniano) ou podem ser devidas a efeitos diretos de substncias (por exemplo, medicao neurolptica). Os movimentos coreiformes so movimentos giratrios, fortuitos, irregulares e no repetitivos. Os movimentos distnicos so movimentos giratrios mais lentos, alternando com estados prolongados de tenso muscular. Os movimentos atetsicos so lentos, irregulares, de contoro, que se observam frequentemente nos dedos das mos e dos ps, mas que podem tambm envolver a face e o pescoo. Os movimentos mioclnicos so contraes musculares breves semelhantes a sacudidelas que podem afetar partes dos msculos ou grupos musculares mas no sinergicamente. Os movimentos hemibalsticos so movimentos das extremidades de carter unilateral, intermitentes, grosseiros e de grande amplitude. Os espasmos so mais lentos, estereotipados e mais prolongados que os tiques, implicando grupos musculares.

104 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia O espasmo hemifacial consiste em sacudidelas irregulares, repetitivas e unilaterais dos msculos faciais. As sincinesias envolvem um movimento voluntrio que acompanha outro movimento voluntrio (por exemplo, o movimento do canto da boca quando o sujeito tenta fechar o olho). Esta diferenciao facilitada ao tomar em considerao a presena de caractersticas prprias de uma situao fsica geral subjacente (por exemplo, histria familiar tpica da doena de Huntington) ou de uma histria de uso de medicao. Quando os tiques so uma conseqncia fisiolgica direta do uso da medicao em lugar de uma Perturbao por Tiques deve diagnosticar-se uma Perturbao do Movimento Induzida por Frmacos Sem Outra Especificao. Nalguns casos, certos medicamentos (por exemplo, metilfenidato) podem exacerbar uma Perturbao de Tiques preexistente, e, neste caso, no necessrio estabelecer um diagnstico diferencial de Perturbao Induzida por Frmacos Sem Outra Especificao. Os tiques podem distinguir-se dos movimentos estereotipados includos na Perturbao de Movimentos Estereotipados e Perturbao Global do Desenvolvimento. A diferena entre tiques simples (por exemplo, fechar os olhos) e movimentos complexos, caractersticos de movimentos estereotipados, relativamente fcil. Mais complexa a distino entre tiques motores complexos e movimentos estereotipados. Em geral, os movimentos estereotipados parecem ser mais motivados e intencionais, embora os tiques tenham uma qualidade mais involuntria e no so rtmicos. Os tiques devem-se distinguir das compulses (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva). As compulses podem ser mais complexas e so .executadas para responder a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Em contraste com as compulses, os tiques so tipicamente menos complexos e no esto orientados para compensar a ansiedade resultante de uma obsesso. Alguns sujeitos manifestam sintomas tanto de Perturbao Obsessivo-Compulsiva assim como de Perturbao de Tiques (especialmente Perturbao de Gilles de la Tourette), de modo que os dois diagnsticos podem ser justificados. Alguns tiques motores ou vocais (por exemplo, ladrar, ecolalia e palialia) devem distinguir-se do comportamento desorganizado ou catatnico da Esquizofrenia. As Perturbaes de Tiques podem ser distintas entre si, pela durao e variedade dos tiques e pela idade de incio. A Perturbao de Tique Transitrio inclui tiques motores e/ou vocais com uma durao de pelo menos quatro semanas mas no mais que 12 meses consecutivos. A Perturbao de Gilles de la Tourette e a Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal tm uma durao de mais de 12 meses, mas distinguem-se entre si, porque na

Perturbao de Gilles de la Tourette pode haver mltiplos tiques motores e, pelo menos, um vocal. A Perturbao de Tiques Sem Outra Especificao deve aplicar-se a situaes clinicamente significativas com uma durao inferior a 4 meses, para apresentaes com idade acima dos 18 anos e para casos pouco usuais de um sujeito que tenha unicamente um tique motor e um tique vocal. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para as Perturbaes de Tiques so quase iguais. F95.2 Perturbao de Gilles de la Tourette [307.23) Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao de Gilles de la Tourette so mltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais (Critrio A). Estes tiques aparecem simultaneamente ou em diferentes perodos da doena, por vezes recorrentemente, durante um perodo de mais de um ano (Critrio B) Durante esse perodo, nunca h um perodo livre de tiques superior a trs meses consecutivos. A perturbao causa um acentuado mal-estar

F95.2 Perturbao de Gilles de la Tourette [307.23] 105 e um significativo dficit social, laboral e noutras importantes reas de funcionamento (Critrio C). O incio anterior aos 18 anos de idade (Critrio D). Os tiques no so devidos a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral) (Critrio E). A localizao anatmica, o nmero, a freqncia, a complexidade e gravidade dos tiques mudam ao longo do tempo. Os tiques envolvem tipicamente a cabea e frequentemente outras partes do corpo, como o tronco e os membros superiores e inferiores. Os tiques vocais incluem vrias palavras ou sons, tais como cliques da lngua, grunhidos, latidos, sorvidelas e tosses. A coprolalia um complexo tique vocal que envolve o proferir obscenidades, e observa-se em poucos indivduos (menos de 10%) afetados por esta perturbao. Os tiques motores complexos envolvem o tocar, pr-se de ccoras, dobrar os joelhos, retroceder, rodopiar enquanto anda. Aproximadamente em metade dos indivduos com esta perturbao, os primeiros sintomas que aparecem so episdios de um tique simples, principalmente o piscar os olhos, e, com menos freqncia, tiques que afetam outras partes da face ou do corpo. Os sintomas iniciais podem incluir a protruso da lngua, pr-se de ccoras, dobrar os joelhos, inalar, saltitar, naclarar a garganta", emitir sons ou palavras e coprolalia. Outros casos comeam com sintomas mltiplos. Perturbaes e Caractersticas Associadas Os sintomas mais frequentemente associados Perturbao de Gilles de la Tourette so as obsesses e compulses. Hiperatividade, distratibilidade e impulsividade tambm so relativamente freqentes. Observa-se com freqncia mal-estar social, vergonha, excessiva auto-observao e humor deprimido. O funcionamento social, escolar e laboral pode estar diminudo por rejeio dos outros ou por ansiedade causada pela existncia dos tiques em situaes sociais. Em casos graves, os tiques da Perturbao de Gilles de la Tourette podem interferir diretamente com as atividades dirias (por exemplo, leitura ou escrita). As complicaes graves da Perturbao de Gilles de la Tourette incluem, por vezes, complicaes raras, entre as quais traumatismos fsicos, por exemplo, cegueira devido a descolamento da retina (por bater com a cabea ou por gestos auto-agresso), problemas ortopdicos (flexo dos joelhos, movimentos bruscos do pescoo ao virar a cabea) e problemas na pele (por belisces). A gravidade dos tiques pode ser exacerbada pela administrao de estimulantes do sistema nervoso central, o que pode constituir um fenmeno proporcional dose. A Perturbao Obsessivo-Compulsiva, a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno e Perturbaes da Aprendizagem podem estar associadas Perturbao de Gilles de la Tourette. a Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero

A Perturbao de Gilles de la Tourette tem sido amplamente demonstrada em diversas culturas e grupos tnicos. A Perturbao aproximadamente 1,5-3 vezes mais freqente nos indivduos de sexo masculino do que nos de sexo feminino. Prevalncia A Perturbao de Gilles de la Tourette ocorre aproximadamente em quatro-cinco indivduos por 10 000. Evoluo A idade de incio da Perturbao de Gilles de la Tourette pode ser precoce, roda dos dois anos e prolongar-se durante a infncia ou incio da adolescncia e, por definio, o incio anterior aos 18 anos. A mdia de idade de incio para os tiques motores anda roda dos sete anos. A perturbao pode durar a vida inteira, embora possam ocorrer

106 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia perodos de remisso com a durao de semanas ou anos. Na maior parte dos casos, a gravidade, freqncia e variabilidade dos sintomas diminui durante a adolescncia e idade adulta. Noutros casos, os sintomas desaparecem completamente, em regra no incio da idade adulta. Padro Familiar A vulnerabilidade da Perturbao de Gilles de la Tourette e perturbaes relacionadas transmitida segundo um padro autossmico dominante. A vulnerabilidade implica que a criana receba as bases genticas ou constitucionais para desenvolver uma Perturbao de Tiques: o tipo ou a gravidade concretas da perturbao podem ser diferentes de uma gerao para outra. Nem todos os que herdam a vulnerabilidade gentica manifestaro os sintomas de uma Perturbao de Tiques. A penetrncia em portadores genticos femininos aproximadamente de 70%o; a penetrncia em portadores genticos masculinos de 90%, aproximadamente. A gama de formas em que a vulnerabilidade se pode manifestar inclui a Perturbao de Gilles de la Tourette, a Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal, algumas formas de Perturbao Obsessivo-Compulsiva e talvez a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Em 10% dos sujeitos com esta Perturbao de Gilles la Tourette h provas da existncia de um padro familiar. Os sujeitos com estas formas no genticas de Perturbao de Gilles de la Tourette ou de outra Perturbao por Tiques podem sofrer de outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Global do Desenvolvimento) ou de outro estado fsico geral (por exemplo, Perturbao Convulsiva) Diagnstico Diferencial Para o Diagnstico Diferencial veja-se a seco Perturbaes de Tiques (p.103). Critrios de diagnstico para F95.2 Perturbao de Gilles de la Tourette [30'7.23] A.Em algum momento durante a doena esto presentes mltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais, ainda que no necessariamente de modo simultneo. (Tique uma vocalizao ou um movimento motor sbito, rpido, recorrente, no rtmico e estereotipado). B.Os tiques ocorrem muitas vezes durante o dia (normalmente em acessos), quase todos os dias ou intermitentemente durante um perodo de mais de um ano e, durante este perodo de tempo, nunca h um perodo livre de tiques superior a mais de trs meses consecutivos. C. A perturbao causa um acentuado mal-estar e um significativo dficit social, ocupacional e noutras reas de funcionamento. D. O incio anterior aos 18 anos de idade.

E. A perturbao no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral).

F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal [307.22] 107 F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal [307.22] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal a presena de tiques motores ou vocais, mas no de ambos (Critrio A). Estes diferem da Perturbao de Gilles de la Tourette na qual devem existir tiques motores mltiplos e um ou mais vocais. As outras caractersticas essenciais (Critrios B, C, D e E) so as mesmas que na Perturbao de Gilles de la Tourette. Um diagnstico de Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal no pode ser feito se os critrios de Perturbao de Gilles de la Tourette tiverem sido preenchidos (Critrio F). As outras caractersticas de Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal so geralmente as mesmas que para a Perturbao de Gilles de la Tourette (ver p.104), exceto quanto gravidade dos sintomas e incapacidade funcional que so normalmente menores. Provavelmente a Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal e a Perturbao de Gilles de la Tourette esto relacionadas geneticamente, dado que ocorrem frequentemente nas mesmas famlias. Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial seco Perturbaes de Tiques (p.103). I Critrios de diagnstico para F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal [307.22] A.Em algum momento durante a doena, esto presentes tiques motores e ou vocais simples ou mltiplos (isto vocalizaes ou movimentos motores sbitos, rpidos, recorrentes, no rtmicos e estereotipados), mas no ambos. B.Os tiques ocorrem muitas vezes durante o dia, quase todos os dias ou intermitentemente durante um perodo de mais de um ano e, durante este perodo de tempo, nunca h um perodo livre de tiques superior a mais de trs meses consecutivos. C.A perturbao causa um acentuado mal-estar e um significativo dficit social, ocupacional e em outras reas importantes de funcionamento. D. O incio anterior aos 18 anos de idade. E.A perturbao no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral). F.Nunca estiveram preenchidos os critrios para Perturbao de

Gilles de la Tourette.

108 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F95.0 Perturbao de Tique Transitrio [307.21] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Tique Transitrio a presena de tiques vocais e/ou motores simples ou mltiplos (Critrio A). Os tiques ocorrem vrias vezes ao dia, quase todos os dias, pelo menos durante quatro semanas, mas no mais de 12 meses consecutivos (Critrio B). As outras caractersticas essenciais (Critrios C, D e E) so os mesmos para a Perturbao de Gilles de la Tourette. A Perturbao de Tique Transitrio no se diagnostica se estiverem preenchidos os critrios de Perturbao de Gilles de la Tourette ou de Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal (ambas requerem uma durao de um ano pelo menos) (Critrio F). As outras caractersticas da perturbao so geralmente as mesmas da Perturbao de Gilles de la Tourette (ver p. 104), exceto quando gravidade dos sintomas e incapacidade funcional que so normalmente menores. Especificao A evoluo da Perturbao de Tique Transitrio pode estar especificada como Episdio nico ou Recorrente. Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial seco Perturbaes de Tiques (p.103.). Critrios de diagnstico para 307.21 Perturbao de Tique Transitrio [307.21] A.Tiques motores e ou vocais simples ou mltiplos (isto , vocalizaes ou movimentos motores sbitos, rpidos, recorrentes, no rtmicos e estereotipados). B.Os tiques ocorrem muitas vezes durante o dia, quase todos os dias, durante um perodo de pelo menos quatro semanas, mas no mais de doze meses consecutivos. C.A perturbao causa um acentuado mal-estar e um significativo dficit social, ocupacional e em outras reas importantes de funcionamento. D. O incio anterior aos 18 anos de idade. E.A perturbao no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral). F. Nunca estiveram preenchidos os critrios para Perturbao de Gilles de la Tourette ou Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal.

Especificar se: Episdio nico ou Recorrente

Encoprese

109

F95.9 Perturbao de Tique Sem Outra Especificao [307.20] Esta categoria aplica-se a perturbaes caracterizadas por tiques que no preenchem os critrios de uma Perturbao de Tiques especfica. Os exemplos incluem tiques com uma durao de pelo menos 4 semanas ou com inicio depois dos 18 anos. Perturbaes da Eliminao Encoprese Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Encoprese a emisso fecal repetida em lugares inadequados (por exemplo, roupa ou cho), seja involuntria ou intencional (Critrio A) Este episdio deve ocorrer pelo menos 1 vez por ms, durante um mnimo de trs meses (Critrio B), e a idade cronolgica da criana deve ser, pelo menos, de quatro anos de idade (ou um nvel de desenvolvimento equivalente) (Critrio C). A incontinncia fecal no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, laxantes) nem a um estado fsico geral exceto por um mecanismo que envolva obstipao (Critrio D). Quando a emisso das fezes mais involuntria que intencional pode estar associada com a obstipao, ocluso ou reteno com emisso conseqente. A obstipao pode desenvolver-se por razes psicolgicas (por exemplo, ansiedade em defecar num local particular ou com um padro mais geral de ansiedade ou comportamento de oposio) conduzindo a uma evitao da defecao. As predisposies fisiolgicas para a obstipao incluem desidratao associada a uma doena febril, hipotireoidismo ou ao efeito secundrio de medicao. Uma vez estabelecida, a obstipao pode complicar-se com fissura anal, defecao dolorosa com reteno fecal posterior. A consistncia das fezes pode ser varivel. Em alguns sujeitos pode ter uma consistncia normal ou quase normal. Noutros indivduos, podem ser lquidas, concretamente quando existe uma incontinncia secundria a uma reteno fecal. Subtipos A encoprese est codificada de acordo com o subtipo que caracteriza a sua apresentao clnica. R15 Com Obstipao e Incontinncia [787.6]. H uma obstipao evidente no exame fsico ou histria clnica. As fezes caracteristicamente (mas no sempre) esto escassamente estruturadas e so continuamente emitidas tanto durante o dia como durante o sono. Na defeco normal, apenas passam pequenas quantidades de fezes e a incontinncia resolve-se depois do tratamento da obstipao. F98.1 Sem Obstipao e Incontinncia [307.7]. A obstipao

no evidente na histria clnica nem no exame fsico. As fezes tm tendncia a ter forma e consistncia normais e a emisso intermitente. As fezes podem ser depositadas num local preferencial. Esta perturbao pode estar associada com a Per-

110 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia turbao de Oposio ou Perturbao de Comportamento ou pode ser conseqncia de masturbao anal. Perturbaes e Caractersticas Associadas A criana com Encoprese pode sentir-se envergonhada e querer evitar as situaes embaraosas (por exemplo, no acampamento ou na escola). O grau de incapacidade funo do seu efeito sobre a auto-estima da criana, do grau de ostracismo social dos companheiros, da irritao, punio ou rejeio por parte dos que cuidam dela. Sujar-se com as fezes pode ser deliberado ou acidental, resultando da tentativa da criana para limpar ou ocultar as fezes que so emitidas involuntariamente. Quando a incontinncia francamente deliberada, podem tambm observar-se as caractersticas da Perturbao de Oposio ou Perturbaes do Comportamento. Muitas crianas com Encoprese tm tambm Enurese. Prevalncia Estima-se que aproximadamente 1 % das crianas com cinco anos de idade tm Encoprese e a perturbao mais freqente nos sujeitos do sexo masculino. Evoluo A Encoprese no diagnosticada antes de a criana ter atingido, pelo menos, a idade dos quatro anos (ou em crianas com atraso no desenvolvimento uma idade mental pelo menos de quatro anos). O stress psicossocial (por exemplo, entrada para a escola ou o nascimento de um irmo) e uma inconsistente e inadequada aprendizagem do controlo dos esfncteres, podem ser fatores predisponentes. Foram descritos dois tipos de evoluo: um tipo primrio, em que o sujeito nunca adquiriu continncia fecal, e um tipo secundrio, no qual a perturbao se desenvolveu depois de estabelecida a continncia fecal. A Encoprese pode persistir com exacerbaes intermitentes, durante anos, mas raramente cronifica. Diagnstico Diferencial Um diagnstico de Encoprese na presena de um estado fsico geral s adequado se o mecanismo envolver uma obstipao. A incontinncia fecal relacionada com outras situaes mdicas (por exemplo, diarria crnica) no justifica um diagnstico de Encoprese no DSM-IV. Relao com os Critrios de Diagnstico

para Investigao da ICD-10 Em contraste com o DSM-IV, que estabelece uma durao mnima de trs meses, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 tm um mnimo de durao de seis meses. NA ICD-10, esta perturbao designada Encoprese No Orgnica.

F98.0 Enurese [No Secundria a Um Estado Fsico Geral] [307.6] 111 Critrios de diagnstico para Encoprese A. Emisso fecal repetida em locais inadequados (por exemplo, na roupa ou no cho) seja involuntria ou intencional. B. Pelo menos um episdio por ms durante um mnimo de trs meses. C. Idade cronolgica pelo menos de quatro anos (ou um nvel de desenvolvimento equivalente). .D. O comportamento no devido exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, laxantes) nem a um estado fsico geral, exceto se envolve um mecanismo que implique obstipao. Codificar do seguinte modo: R15 Com obstipao e incontinncia do fluxo [787.6] (codificar tambm K59.0 Obstipao no Eixo 111) F98.1 Sem obstipao e incontinncia do fluxo [307.7]

F98.0 Enurese (No Secundria a Um Estado Fsico Geral) [307.6] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Enurese a emisso repetida de urina, na cama ou nas roupas, involuntria ou intencional (Critrio A). Na maior parte dos casos involuntria, mas h ocasies em que pode ser intencional. Para estabelecer um diagnstico de enurese a emisso de urina deve ocorrer com uma freqncia de dois episdios semanais durante pelo menos trs meses consecutivos ou pela presena de um mal-estar clinicamente significativo ou de um dficit social, acadmico (laboral) ou noutras importantes reas de funcionamento (Critrio B). O sujeito deve ter atingido uma idade em que a continncia seja esperada. A idade cronolgica da criana deve ser de pelo menos cinco anos (ou um nvel de desenvolvimento equivalente) (Critrio C). A incontinncia urinria no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, diurtico), nem a um estado fsico geral (por exemplo, diabetes, espinha bfida ou epilepsia) (Critrio D). Subtipos A situao em que a Enurese ocorre pode ser classificada num dos seguintes subtipos: S Noturna. Este o subtipo mais freqente e definido pela emisso da urina unicamente durante o primeiro tero da noite. Ocasionalmente, a emisso ocorre durante a fase de movimentos oculares rpidos do sono

(REM) e a criana pode recordar-se de um sonho que implicava o ato de urinar. S Diurna. Este subtipo define-se pela emisso da urina durante as horas de viglia. A enurese diurna mais freqente no sexo feminino do que no sexo masculino e pouco comum depois dos nove anos. O episdio enurtico pode ocorrer mais frequentemente ao incio da tarde nos dias de escola. A enurese

112 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia diurna muitas vezes devida relutncia em ir casa de banho, por ansiedade social ou a uma preocupao com a atividade escolar ou ldica. Noturna e Diurna. Este subtipo definido como uma combinao dos dois subtipos acima mencionados. Perturbaes e Caractersticas Associadas A importncia da incapacidade associada com a Enurese est em funo da limitao das atividades sociais da criana (por exemplo, impossibilidade de dormir fora de casa) ou do seu efeito na auto-estima da criana, o grau de ostracismo social por parte dos companheiros e da clera, punio ou rejeio por parte daqueles que cuidam dela. Ainda que a maior parte das crianas com Enurese no tenha uma perturbao mental coexistente, a prevalncia da coexistncia de perturbaes mentais ou de outras perturbaes do desenvolvimento elevada na populao em geral. Encoprese, Sonambulismo e Terrores Noturnos podem estar associados. As infeces do trato urinrio so mais freqentes nas crianas com Enurese, especialmente de tipo diurno, do que nas crianas continentes. A Enurese pode persistir depois do tratamento adequado de uma infeco associada. Tm sido sugeridos um certo nmero de fatores predisponentes, incluindo um negligente treino do controlo dos esfncteres, stress psicossocial, uma disfuno na capacidade para concentrar a urina e um limiar de volume vesical abaixo do normal para a emisso voluntria da urina. Prevalncia A prevalncia da Enurese de 7% aos cinco anos nos rapazes e de 3% na raparigas; aos 10 anos, a prevalncia de 3% nos rapazes e 2% nas raparigas. Aos 18 anos, a prevalncia de 1 % no sexo masculino e em menor proporo no sexo feminino. Evoluo Foram descritos dois tipos de evoluo de Enurese: um tipo primrio, em que o sujeito nunca estabeleceu a continncia urinria, e um tipo secundrio, em que a perturbao se desenvolveu depois de estabelecida a continncia urinria. Por definio, a Enurese primria comea aos cinco anos. A altura mais freqente para o incio da Enurese secundria entre os cinco e os oito anos, mas pode ocorrer em qualquer altura. Depois dos 5 anos a taxa anual de remisso espontnea oscila entre os 5% e os 10%. A maior parte das crianas com esta perturbao torna-se continente na adolescncia mas em aproximadamente 1 % dos casos a perturbao continua na idade adulta. Padro Familiar Aproximadamente 75% de todas as crianas enurticas tm um familiar biolgico em primeiro grau com esta perturbao. A concordncia para a perturbao maior nos gmeos monozigticos que nos dizigticos. Diagnstico Diferencial O diagnstico de Enurese no se faz na presena de uma bexiga neurognica ou na presena de um estado fsico geral que causa poliria ou urgncia para urinar (por

F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21] 113 exemplo, diabetes mellitus ou diabetes insipidus no tratada) ou durante uma infeco aguda do trato urinrio. Contudo, o diagnstico de Enurese compatvel com estas condies se houve incontinncia urinria antes do desenvolvimento de um estado fsico geral ou se persiste depois de instaurado o tratamento adequado. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 tm um limiar de freqncia diferente: pelo menos duas vezes num ms em crianas com menos de sete anos e pelo menos uma vez por ms em crianas de sete ou mais anos. Alm disso, a ICD-10 inclui um critrio de excluso muito estrito que evita que seja diagnosticada Enurese se houver evidncia de outra perturbao mental. Na ICD-10, esta perturbao referida como Enurese No Orgnica. Critrios de diagnstico para F98.0 Enurese [307.6] A. Emisso repetida de urina na cama ou nas roupas (involuntria ou intencional). B. O comportamento clinicamente significativo, manifestando-se com uma freqncia de dois episdios semanais durante pelo menos trs meses consecutivos ou pela presena de um mal-estar clinicamente significativo ou de um dficit social, acadmico (laboral) ou noutras importantes reas de funcionamento. C. Idade cronolgica pelo menos de cinco anos (ou um nvel de desenvolvimento equivalente). D. O comportamento no devido exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, diurtica), nem a uma situao fsica geral (por exemplo, diabetes, espinha bfida ou epilepsia). Especificao do tipo: S noturna S diurna Noturna e diurna Outras Perturbaes da Primeira e Segunda Infncias ou da Adolescncia F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Ansiedade de

Separao uma ansiedade excessiva relativamente separao da casa ou daqueles a quem a criana est vinculada (Critrio A). A ansiedade superior ao que esperado em relao ao nvel de

114 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia

desenvolvimento do sujeito. A perturbao deve manter-se por um perodo de pelo menos de quatro semanas (Critrio B), iniciar-se antes dos 18 anos (Critrio C), provocar mal-estar clinicamente significativo ou dficit social, escolar (laboral) ou noutras reas importantes da atividade do sujeito (Critrio D). No se faz o diagnstico se a ansiedade ocorrer exclusivamente no decurso de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou qualquer outra Perturbao Psictica ou, se em adolescentes adultos, for mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Pnico com Agora-fobia (Critrio E). Os sujeitos com esta perturbao podem experimentar um mal-estar excessivo e recorrente separao da casa ou das pessoas com quem tm uma maior vinculao (Critrio A1). Quando separados da casa ou das figuras a quem esto vinculados tm muitas vezes necessidade de saber onde esto e de estar em contacto com essas pessoas (por exemplo, atravs de chamadas telefnicas). Alguns tm saudades da casa e sentem-se infelizes a ponto de ficarem tristes quando esto fora de casa. Anseiam voltar para a sua casa e fantasiam reencontros. Quando esto separados das figuras a que esto mais vinculados ficam preocupados, com medo de que acidentes ou doenas possam acontecer s pessoas a quem esto ligados ou a eles prprios (Critrio A2). As crianas com esta perturbao podem muitas vezes manifestar o medo de se perder ou de no encontrar os pais (Critrio A3). Podem ficar inquietas quando viajam sozinhas para longe de casa ou para reas que no lhes so familiares. Podem ser relutantes ou recusar ir escola ou para um acampamento de frias, ou visitar um amigo ou dormir em casa dele ou fazer recados (Critrio A4). Estas crianas so muitas vezes incapazes de estar ss num quarto e revelam um comportamento adesivo, ficando perto dos pais e seguindo-os em casa como uma sombra (Critrio A5). As crianas com esta perturbao podem ter problemas em ir para a cama e exigem a presena de algum junto delas at adormecerem (Critrio A6). Durante a noite podem querer ir para a cama dos pais (ou de uma pessoa significativa, como um irmo) e se no lhes permitido ir para a cama deles, chegam a adormecer porta do quarto dos pais. Podem ter pesadelos com um contedo que exprime os seus medos (por exemplo, a destruio da famlia pelo fogo, assassnio ou outra catstrofe) (Critrio A7). Quando ocorre ou foi antecipada uma separao, so freqentes as queixas somticas, tais como dores de estmago, cefalias, nuseas, vmitos (Critrio A8). As crianas mais jovens manifestam raramente sintomas cardiovasculares, como palpitaes, vertigens ou sensao de desmaio, sintomas que se podem observar nos sujeitos mais velhos. Especificar Incio Precoce. Esta especificao pode ser usada para indicar o incio da perturbao antes dos seis anos de idade. Perturbaes Mentais e Caractersticas Associadas As crianas com Perturbao da Ansiedade de Separao tm

tendncia a proceder de famlias que so muito unidas. Quando separadas de casa ou das figuras a que tm maior vinculao, podem manifestar de modo recorrente retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldades de concentrao no trabalho ou nos jogos. De acordo com a sua idade, os sujeitos podem manifestar medo de monstros, animais, escuro, assaltos, ladres, seqestradores, acidentes de carro, viagens de avio ou outras situaes percepcionadas como perigosas para a integridade da famlia ou delas prprias. So freqentes os medos relativamente morte e aos mortos. A recusa de ir escola pode levar a dificuldades escolares e a evitamento social. As crianas podem queixar-se de que no so amadas ou que ningum se preocupa com elas e manifestam o desejo de morrer. Quando esto muito perturbadas pela perspectiva de uma separao podem

F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.211] 115 manifestar raiva e, ocasionalmente, ferir algum que est a forar a separao. Estando ss, principalmente noite, as crianas mais jovens podem relatar experincias perceptivas pouco vulgares (por exemplo, ver pessoas no seu quarto que as fitam, criaturas ameaadoras perseguindo-as com os olhos). As crianas que sofrem desta perturbao so muitas vezes descritas como exigentes, intrusivas e com uma necessidade de ateno constante. Os pedidos excessivos da criana tornam-se muitas vezes um motivo de frustrao para os pais, dando lugar a ressentimentos e conflitos familiares. Algumas vezes, estas crianas so descritas como sendo excessivamente conscientes, obedientes e desejosas de agradar. Podem manifestar queixas somticas que muitas vezes leva a que sejam submetidas a exames fsicos e outras intervenes mdicas. Apresentam frequentemente humor deprimido que pode persistir durante muito tempo, justificando um diagnstico adicional de Perturbao Distmica ou Perturbao Depressiva Major. A perturbao pode preceder o desenvolvimento de uma Perturbao de Pnico com Agorafobia. Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero H variaes culturais do grau a partir do qual se considera desejvel tolerar uma separao. importante diferenciar a Perturbao da Ansiedade de Separao de um elevado valor que em algumas culturas se atribui estreita interdependncia entre os membros da famlia. As manifestaes da perturbao podem variar com a idade. possvel que as crianas mais jovens no manifestem medos bem definidos de ameaas dos pais, casa ou delas prprias. Com a idade as preocupaes ou medos tornam-se especficos (por exemplo, seqestro, assassinato). A ansiedade e a antecipao da separao tornam-se manifestas at meio da infncia. Embora os adolescentes com esta perturbao, especialmente os rapazes, possam negar a ansiedade de separao, esta pode-se refletir numa limitao da atividade independente e na relutncia em sair de casa. Nos sujeitos mais velhos, a perturbao por vezes limita a sua capacidade para enfrentar situaes de mudana (por exemplo, mudana de casa, casamento). Os adultos com esta perturbao esto excessivamente preocupados com os filhos e as mulheres ao ponto de experimentarem uma grande sensao de mal-estar quando tm de se separar. Em amostras clnicas, a perturbao parece ser frequentemente igual nos sujeitos de ambos os sexos. Em amostras epidemiolgicas, a perturbao mais freqente nas mulheres. Prevalncia A Perturbao da Ansiedade de Separao no rara, estimando-se a sua prevalncia em cerca de 4% nas crianas e adolescentes jovens. Evoluo A Perturbao da Ansiedade de Separao pode desenvolver-se depois de alguma situao de stress (por exemplo, morte de um familiar ou animal de estimao, doena da criana ou de um familiar, uma mudana de escola ou mudana para um novo

bairro, ou emigrao). O incio pode ser precoce, na idade pr-escolar, mas pode ocorrer em qualquer altura, antes dos 18 anos, mas no freqente o incio na fase final da adolescncia. H tipicamente perodos de exacerbao e de remisso. Quer a ansiedade por uma possvel separao quer o evitamento de situaes que envolvem separao (por exemplo, ir para a escola) podem persistir por muitos anos.

116 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Padro Familiar A Ansiedade de Separao parece ser mais freqente nos familiares biolgicos em primeiro grau do que na populao em geral e pode ser mais freqente nos filhos de mes com Perturbao de Pnico. Diagnstico Diferencial A Ansiedade de Separao pode ser uma caracterstica associada Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outras Perturbaes Psicticas. Se os sintomas de Perturbao da Ansiedade de Separao aparecerem exclusivamente no decurso destas perturbaes, no se estabelece um diagnstico separado de Perturbao da Ansiedade de Separao. A Perturbao da Ansiedade de Separao distingue-se da Perturbao da Ansiedade Generalizada, dado que a ansiedade se refere predominantemente separao da casa e das figuras de vinculao. Nas crianas e adolescentes com Perturbao da Ansiedade de Separao, as ameaas de separao podem levar a uma ansiedade extrema e muitas vezes a um Ataque de Pnico. Em contraste com a Perturbao de Pnico a ansiedade refere-se separao das pessoas a quem esto vinculadas ou casa, mais do que ficar incapacitado por Ataque Pnico inesperado. Nos adultos,a Perturbao da Ansiedade de Separao rara e no deve ser feito um diagnstico adicional se os receios de separao forem mais bem explicados pela Agorafobia na Perturbao de Pnico com Agorafobia ou por uma Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico.0 absentismo freqente na Perturbao de Comportamento, mas a ansiedade de separao no responsvel pelas faltas escola e a criana habitua-se a permanecer longe de casa. Alguns casos de recusa em ir escola, especialmente nos adolescentes, so devidos a Fobia Social ou Perturbaes do Humor mais do que a ansiedade de separao. Ao contrrio das alucinaes verificadas nas Perturbaes Psicticas, as experincias perceptivas pouco vulgares na Perturbao da Ansiedade de Separao so geralmente baseadas num erro de percepo do estmulo real que ocorre em determinadas situaes (por exemplo, pesadelos noturnos) e so reversveis na presena de uma figura de vinculao.0 juzo clnico deve ser usado para distinguir os nveis de ansiedade de separao prprios da fase de desenvolvimento do sujeito e das preocupaes relativas separao, clinicamente significativas e observadas na Perturbao da Ansiedade de Separao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os sintomas do DSM-IV e da ICD-10 so quase iguais. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 do mais estritos no sentido de que a idade de aparecimento deve ser antes dos seis anos e o diagnstico no pode ser feito se a apresentao for parte de um quadro de perturbaes das emoes, comportamento e personalidade. Na ICD-10, esta perturbao referida como Perturbao de Separao da Segunda Infncia. Critrios de diagnstico para F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21)

A. Ansiedade excessiva e inadequada para o nvel de desenvolvimento do sujeito, relativa separao da casa ou das pessoas a quem est vinculado, que se manifesta pela presena de trs (ou mais) dos seguintes: (continua)

F94.0 Mutismo Seletivo [313.23] 117

Critrios de diagnstico para F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21] (continuao) (I)mal-estar excessivo e persistente quando ocorre ou antecipada a separao da casa ou de figuras de maior vinculao (2)uma preocupao excessiva e persistente pela possvel perda das principais figuras de vinculao ou por possveis males que possam acontecer a essas pessoas (3)uma preocupao persistente e excessiva pela possibilidade de que um acontecimento adverso possa levar separao de uma importante figura de vinculao (por exemplo, perder-se ou ser raptado). (4)uma relutncia persistente ou recusa em ir escola ou a outro local por medo da separao (5)uma relutncia ou medo persistente e excessivo de estar em casa sozinho ou sem as principais figuras de vinculao ou noutros locais, sem adultos significativos (6)uma relutncia persistente ou recusa em adormecer sem estar prximo de uma importante figura de vinculao ou em adormecer fora de casa (7) pesadelos repetidos que envolvem o tema de separao (8) queixas repetidas de sintomas fsicos (como dores de cabea, dores de estmago, nuseas ou vmitos) quando ocorre ou se antecipa a separao em relao a figuras importantes de vinculao B. A durao da perturbao, de pelo menos, quatro semanas. C. O incio d-se antes dos 18 anos. D.A alterao causa um mal-estar clinicamente significativo ou um dficit social, escolar (laboral) ou noutras reas importantes da atividade do sujeito. E.A alterao no ocorre exclusivamente no decurso da Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou de outra Perturbao Psictica e, em adolescentes e adultos, no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Pnico com Agorafobia. Especificar se: Incio Precoce: o incio ocorre antes dos 6 anos. F94.0 Mutismo Seletivo [313.23] (anteriormente Mutismo Eletivo) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do Mutismo Seletivo a incapacidade persistente para falar em situaes sociais especficas (por exemplo, na escola ou com os

companheiros de jogos) nas quais se espera que fale, apesar de o fazer noutras situaes Critrio A).

118 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia A perturbao interfere no rendimento escolar, laboral ou na comunicao social (Critrio B). A perturbao deve ter uma durao de, pelo menos, um ms e no estar limitada ao primeiro ms de escola (durante o qual muitas crianas podem sentir-se envergonhadas e relutantes a falar) (Critrio C). O Mutismo Seletivo no deve ser diagnosticado se a incapacidade de falar for devida falta de conhecimentos (ou de familiaridade com a lngua requerida na situao social (Critrio D). Tambm no mais bem explicada pelo constrangimento relacionado com uma Perturbao da Comunicao (por exemplo, Gaguez) ou se ocorre exclusivamente durante uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica (Critrio E). Em vez de comunicar atravs da verbalizao mais comum, as crianas afetadas por esta perturbao podem comunicar por gestos afirmativos ou negativos, por movimentos da cabea, empurrando ou puxando e, nalguns casos, atravs de frases monossilbica curtas ou montonas ou ainda por uma alterao na voz. Perturbaes e Caractersticas Associadas As caractersticas associadas do Mutismo Seletivo incluem uma timidez excessiva, medo do embarao nas situaes sociais, isolamento e retraimento sociais, ficar colado s pessoas, traos compulsivos, negativismo, birras ou outros comportamentos de oposio ou de controlo, particularmente em casa. Pode tambm existir um grave dficit na atividade social ou escolar. Frequentemente, os colegas implicam ou fazem deles bodes expiatrios. Contudo, muitas crianas com esta perturbao tm capacidades de linguagem normais embora ocasionalmente possam estar associadas com uma Perturbao da Comunicao (por exemplo, Perturbao Fonolgica, Perturbao da Linguagem Expressiva ou Perturbao Mista da Linguagem ExpressivaReceptiva) ou com um estado fsico geral que cause anomalias de articulao. Podem estar associadas: Perturbaes da Ansiedade (especialmente Fobia Social), Deficincia Mental, hospitalizao ou stress psicossocial grave. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero As crianas emigrantes que esto pouco familiarizadas com a lngua oficial do seu novo pas podem recusar falar com estranhos no seu novo ambiente. Este comportamento no deve ser diagnosticado como Mutismo Seletivo. O Mutismo Seletivo mais freqente no sexo feminino do que no masculino. Prevalncia O Mutismo Seletivo aparentemente raro e, encontra-se em menos 1 % dos sujeitos vistos em consultas de sade mental. Evoluo Normalmente o incio do Mutismo Seletivo verifica-se antes dos cinco anos de idade, mas a perturbao pode no ser clinicamente detectada at

entrada na escola. No entanto, a persistir durante vrios anos.

perturbao pode durar apenas alguns meses e ou

F94.0 Mutismo Seletivo [313.231] 119

Diagnstico Diferencial O Mutismo Seletivo deve distinguir-se de outras perturbaes da fala que podem ser mais bem explicadas por uma Perturbao da Comunicao, tais como Perturbao Fonolgica, Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao Mista da Linguagem Expressiva-Receptiva ou Gaguez. A diferena em relao ao Mutismo Seletivo que a alterao da fala no est limitada a uma situao social especfica. As crianas, filhas de famlias que emigraram para pases onde se fala uma lngua diferente, podem recusar o novo idioma por falta de conhecimento do novo idioma. Se h uma compreenso adequada da nova lngua, mas se persiste a recusa em falar, poder ser justificado o diagnstico de Mutismo Seletivo. Os sujeitos com Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outras Perturbaes Psicticas ou Deficincia Mental Grave podem ter problemas de comunicao social e ser incapazes da falar adequadamente em situaes sociais. Pelo contrrio, o Mutismo Seletivo s dever ser diagnosticado numa criana que estabeleceu a capacidade de falar nalgumas situaes sociais (por exemplo, em casa). A ansiedade social e o evitamento social so prprios da Fobia Social e podem estar associados com o Mutismo Seletivo. Nestes casos podem ser feitos os dois diagnsticos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios do DSM-IV e os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so quase os mesmos. Na ICD-10, esta perturbao referida como Mutismo Eletivo. Critrios de diagnstico para F94.0 Mutismo Seletivo [313.23] A.Incapacidade persistente em falar em situaes sociais especficas (situaes em que se espera que se fale, como por exemplo na escola) apesar de o fazer noutras situaes. B.A alterao interfere no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social. C.A durao da perturbao , pelo menos, de um ms (no limitada ao primeiro ms de escola). D.A incapacidade de falar no devida falta de conhecimentos ou de familiaridade com a lngua requerida na situao social. E.A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Comunicao (por exemplo, gaguez) e no ocorre

exclusivamente no decurso da Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica.

120 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F94.x Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia [313.89] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Reativa de Vinculao uma relao social, que na maior parte dos contextos se revela marcadamente perturbada e inadequada para o nvel de desenvolvimento do sujeito e se manifesta antes dos cinco anos de idade e est associada a cuidados patolgicos (Critrio A). H dois tipos de apresentaes. No Tipo Inibido, a criana falha, de modo persistente e adequado ao seu nvel de desenvolvimento, em iniciar e responder na maior parte das interaes sociais. A criana tem um padro de respostas excessivamente inibido, hipervigilante ou dando respostas altamente ambivalentes (por exemplo, vigilncia fria, resistncia ao conforto e comodidade e um misto de aproximao e evitamento) (Critrio A1). No Tipo Desinibido, observa-se um padro de vinculaes difusas. A criana revela uma sociabilidade indiscriminada ou uma falta de seletividade na escolha das figuras de vinculao (Critrio A2). A perturbao no se explica exclusivamente pela presena de atraso no desenvolvimento (por exemplo, como na Deficincia Mental) e no se coloca o critrio de Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio B). Por definio, a perturbao est associada a cuidados claramente patolgicos que podem assumir a forma de falta de ateno persistente e desprezo pelas necessidades bsicas emocionais de bem-estar, estimulao e afeto (Critrio l); desprezo persistente pelas necessidades fsicas bsicas da criana (Critrio C2); ou mudanas repetidas das pessoas que tomam conta dela, no permitindo a formao de vnculos estveis (por exemplo, mudanas freqentes do lar adotivo) (Critrio C3). Os cuidados patolgicos presume-se serem os responsveis pela relao social perturbada (Critrio D). Subtipos O tipo dominante de perturbao de relao social pode ser indicado por uma especificao dos seguintes subtipos de Perturbao Reativa de Vinculao: F94.1 Tipo Inibido. Neste subtipo a perturbao predominante das relaes sociais o fracasso persistente para iniciar e responder maior parte das interaes sociais de modo adequado ao desenvolvimento do sujeito. F94.2 Tipo Desinibido. Este subtipo usado se a perturbao predominante na relao social consiste numa sociabilidade indiscriminada ou numa ausncia de seletividade na escolha das figuras de vinculao. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Algumas situaes (por exemplo, hospitalizao prolongada da criana, pobreza extrema ou falta de experincia dos pais) podem predispor prtica de cuidados patolgicos. No entanto, os cuidados claramente patolgicos nem sempre determinam o desenvolvimento de uma Perturbao Reativa de Vinculao; algumas crianas estabelecem relaes sociais e vnculos estveis mesmo em

situaes de abandono ou de evidentes maus tratos. A Perturbao Reativa de Vinculao pode estar associada a atrasos de desenvolvimento, Perturbao da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da, Segunda Infncia, Pica ou Perturbao de Ruminao. Dados laboratoriais associados. Podem estar presentes dados laboratoriais consistentes com a m nutrio.

F94.x Perturbao Reativa de Vinculao [313.89] 12l Dados do exame somtico e estado fsico geral associado. O exame fsico pode revelar a presena de estados fsicos gerais associados que podem contribuir ou resultar de deficincias nos cuidados da criana (por exemplo, atraso do crescimento ou maus tratos fsicos). Prevalncia Os dados epidemiolgicos so limitados, mas a Perturbao Reativa de Vinculao parece ser muito pouco freqente. Evoluo O incio da Perturbao de Reativa de Vinculao s aparece nos primeiros anos de vida e comea antes dos cinco anos idade. A evoluo parece variar em funo de fatores individuais da criana e das pessoas que tomam conta dela, da gravidade e durao associadas privao psicossocial e natureza da interveno. Se for fornecido um suporte ambiental adequado podem ocorrer melhorias considerveis. De outro modo, a perturbao segue uma evoluo contnua. Diagnstico Diferencial Na Deficincia Mental, as vinculaes adequadas s pessoas que tomam conta das criana esto de acordo com o seu nvel geral de desenvolvimento. No entanto, algumas crianas com Deficincia Mental Grave podem apresentar problemas particulares com as pessoas que tratam delas e manifestar caractersticas sintomticas de Perturbao Reativa de Vinculao. A Perturbao Reativa de Vinculao s deve ser diagnosticada se no houver dvidas que os problemas caractersticos da formao de vinculaes seletivas no so devidas a atraso. A Perturbao Reativa de Vinculao deve diferenciar -se da Perturbao Autstica e de outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Na Perturbao Global do Desenvolvimento, as vinculaes seletivas no se desenvolvem ou so francamente desviadas, mas isto acontece dentro de um suporte psicossocial razoavelmente acolhedor. A Perturbao Autstica e outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento so tambm caracterizadas pela presena de um dficit qualitativo da comunicao e por padres de comportamento restritivos, repetitivos e estereotipados. A Perturbao Reativa de Vinculao no diagnosticada se forem preenchidos os critrios para Perturbao Global do Desenvolvimento. O Tipo Desinibido deve distinguir-se do comporta mento impulsivo ou hiperativo caracterstico da Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Em contraste com o que sucede com a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, que o comportamento desinibido na Perturbao Reativa de Vinculao se associa caracteristicamente a tentativas para estabelecer vnculos sociais depois de uma breve relao. Os cuidados intensamente patognicos so uma caracterstica que define a Perturbao Reativa de Vinculao. Pode ser feita uma classificao adicional de Abuso Fsico da Criana, Negligncia da Criana, ou Problemas Relacionais Pais-Filhos. Quando os cuidados

intensamente patognicos no provocam perturbaes relevantes na relao social da criana, mais do que uma Perturbao Reativa de Vinculao pode falar-se em Abuso Fsico da Criana, Negligncia da Criana, ou Problemas Relacionais Pais- Filhos.

122 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 I A Perturbao Reativa de Vinculao do DSM-IV tem dois subtipos ( Inibido e Desinibido) que correspondem, grosso modo, s duas categorias dos Critrios de Diagnstico da Perturbao Reativa de Vinculao e Perturbao de Vinculao Desinibida da Segunda Infncia da ICD-10. As categorias da ICD-10 so provavelmente muito mais inclusivas porque no especificam que o comportamento perturbado deve ser resultado de cuidados patognicos. Critrios de diagnstico para F94.x Perturbao Reativa Infncia e Incio da Segunda Infncia [313.89] de Vinculao da Primeira

A. Relaes sociais acentuadamente perturbadas na maior parte dos contextos e inadequadas para o nvel de desenvolvimento do sujeito, com inicio antes dos cinco anos de idade, manifestadas por (1) ou (2). (1) incapacidade persistente para iniciar ou responder maior parte das interaes sociais, de modo adequado ao nvel do desenvolvimento, manifestada por respostas excessivamente inibidas, contraditrias, hipervigilantes ou extremamente ambivalentes e contraditrias (por exemplo, a criana pode responder s pessoas que tratam dela com um misto de aproximao, evitamento e resistncia a ser consolada ou pode manifestar uma fria vigilncia) (2) vinculaes difusas manifestadas por uma sociabilidade indiscriminada com acentuada incapacidade para manifestar vnculos seletivas adequados (por exemplo, excessiva familiaridade com estranhos ou falta de seletividade na escolha das figuras de vinculao) B. A perturbao do Critrio A no mais bem explicada apenas por atraso de desenvolvimento (como na Deficincia Mental) e no preenche o critrio de Perturbao Global do Desenvolvimento. C. Cuidados patognicos manifestam-se pelo menos numa das seguintes caractersticas: (1) negligncia permanente das necessidades emocionais bsicas da criana relacionadas com o conforto, estimulao e afeto (2) negligncia permanente das necessidades fsicas bsicas da criana (3) mudanas repetidas da pessoa que trata primariamente da criana, o que impede a formao de vnculos estveis (por exemplo, mudanas freqentes dos responsveis da criana) D. Supe-se que o tipo dos cuidados descritos no Critrio C so responsveis pelo comportamento alterado descrito no Critrio A (por exemplo, as alteraes no Critrio A comearam aps a

instaurao dos cuidados patognicos que aparecem no Critrio C). Codificao baseada no tipo: F94.1 Tipo Inibido: se o Critrio A1 predomina na apresentao clnica F94.2 Tipo Desinibido: se o Critrio A2 predomina na apresentao clnica

124 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Podem observar-se sinais de leses crnicas nos tecidos (por exemplo, contuses, sinais de mordedura, cortes, arranhes, infeces da pele, fissuras retais, corpos estranhos nos orifcios corporais, perturbaes visuais devidas a vazamento ocular ou catarata traumtica e fraturas por deformaes sseas). Em casos menos graves, pode haver uma irritao crnica da pele ou calos por mordidelas, picadas, arranhes ou secreo da saliva. Perturbaes Especificas da Idade e Gnero Os comportamentos auto-agressivos ocorrem em sujeitos de qualquer idade. H indicaes de que as cabeadas so mais prevalentes nos sujeitos do sexo masculino (numa proporo de 3:1 ) e no sexo feminino as mordeduras so mais freqentes. Prevalncia H muito pouca informao acerca da prevalncia da perturbao dos Movimentos Estereotipados. Estima-se que a prevalncia dos comportamentos auto-agressivos nos sujeitos com Deficincia Mental varie entre 2% e 3% nas crianas e adolescentes que vivem na comunidade e aproximadamente 25% nos adultos com Deficincia Mental grave ou profunda que vivem em instituies. Evoluo No existe uma idade tpica de incio ou um padro de incio para a Perturbao dos Movimentos Estereotipados. O incio pode seguir-se a um acontecimento ambiental estressizante. Nos sujeitos no verbais com Deficincia Mental Grave, os movimentos estereotipados podem ser provocados por um estado fsico geral doloroso (por exemplo, uma infeco do ouvido mdio pode dar origem a cabeadas). Os movimentos estereotipados atingem o mximo na adolescncia e a partir desse momento declinam gradualmente. Contudo, especialmente nos sujeitos com Deficincia Mental Grave ou Profunda, os movimentos podem persistir durante anos. O objeto destes comportamentos muda frequentemente (por exemplo, uma pessoa pode morder a mo e quando este comportamento desaparece pode comear a bater com a cabea). Diagnstico Diferencial Os movimentos estereotipados podem .associar-se a Deficincia Mental, sobretudo em sujeitos que vivem em meios em que no so estimulados. A Perturbao dos Movimentos Estereotipados s deve ser diagnosticada em sujeitos cujo comportamento estereotipado ou auto-agressivo seja bastante grave para ser um objeto teraputico. Movimentos estereotipados

repetitivos so uma caracterstica da Perturbao Global do Desenvolvimento. A Perturbao dos Movimentos Estereotipados no se diagnostica se as estereotipias forem mais bem explicadas pela presena de uma Perturbao Global do Desenvolvimento. As compulses da Perturbao Obsessivo-Compulsiva podem ser mais complexas e ritualizadas e so uma resposta a uma obsesso ou esto de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. relativamente fcil diferenciar os movimentos complexos caractersticos da Perturbao de Movimentos Estereotipados dos tiques simples (por exemplo, pestanejar) mas mais difcil fazer o diagnstico diferencial dos tiques motores complexos. Em geral, os movimentos estereotipados parecem ser mais motivados e intencionais, embora os tiques tenham uma qualidade mais involuntria e sejam arrtmicos. Por definio, na Tricotilomania, o comportamento repetitivo limita-se a arrancar o cabelo. As leses auto-induzidas da Perturbao de

F98.4 Perturbao dos Movimentos Estereotipados [307.3] 125 Movimentos Estereotipados devem distinguir-se da Perturbao Factcia com Sintomas e Sinais Fsicos Predominantes, na qual a motivao da auto-agresso assumir o papel de doente. A automutilao associada a certas Perturbaes Psicticas e Perturbaes da Personalidade premeditada, complexa e espordica e tem um significado para o sujeito no contexto da perturbao mental grave subjacente (por exemplo, o resultado de um pensamento delirante). Os movimentos involuntrios associados a doenas neurolgicas (como a doena de Huntington) seguem geralmente um padro tpico, estando presentes sinais e sintomas da perturbao neurolgica. Os comportamentos auto-estimulantes das crianas mais jovens, prprios do seu nvel de desenvolvimento (por exemplo, suco do polegar, balancear da cabea), podem ser muito limitados e raramente produzem leses que necessitem de tratamento. Os comportamentos auto-estimulantes nos sujeitos com dficits sensoriais (por exemplo, cegueira) geralmente no provocam nem disfunes nem autoagresses. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so mais estritos que os do DSM-IV, uma vez que o diagnstico desta perturbao no pode ser feito na presena de qualquer outra perturbao mental (exceto a Perturbao Mental). Critrios de diagnstico para F98.4 Perturbao dos Movimentos Estereotipados [307.3] A.Comportamento motor repetitivo que parece impulsivo e no funcional (por exemplo, sacudir ou agitar as mos, balanar o corpo, bater com a cabea, morder objetos, morder-se a si prprio, beliscar a pele e mexer nos orifcios corporais, fazer golpes no prprio corpo). B.O comportamento interfere nas atividades normais ou d lugar a leses corporais autoinfligidas que requerem tratamento mdico (ou provocariam leses, se no fossem.tomadas medidas protetoras). C. Se existe Deficincia Mental, o comportamento estereotipado ou auto-agressivo suficientemente grave para constituir objeto de teraputico. D.O comportamento no mais bem explicado por uma compulso (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva), um tique (como na Perturbao de Tiques), uma estereotipia, que faz parte de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, ou pelo arrancar dos cabelos (como na Tricotilomania). E.O comportamento no devido a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia, nem a um estado fsico geral. F. O comportamento persiste durante quatro semanas ou mais. Especificar se: Com Comportamento Auto-Agressivo: se o comportamento provoca uma leso corporal que requer tratamento especfico (ou que originaria uma leso corporal se no fossem tomadas medidas preventivas)

126 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F89.8 Perturbao na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na adolescncia sem Outra Especificao[313.9] Esta categoria uma categoria residual para perturbaes que se iniciam Na Primeira Infncia ou na Segunda Infncia ou na Adolescncia e no preenche os critrios de nenhuma perturbao especifica desta classificao.

Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

Esta seco inclui o Delirium, a Demncia, as Perturbaes Mnsicas e as Perturbaes Cognitivas Sem Outra Especificao. A perturbao predominante um dficit clinicamente significativo na cognio ou memria, que representa uma alterao significativa em relao a um nvel prvio de funcionamento. Para cada perturbao desta seco, a etiologia um estado fsico geral (embora o estado fsico geral especfico possa no ser identificvel) ou uma substncia (isto , droga de abuso, medicamento ou txico) ou uma combinao destes fatores. No DSM-III-R, estas perturbaes estavam colocadas numa seco intitulada Perturbaes e Sndromes Mentais Orgnicas. O termo perturbao mental orgnica j no utilizado no DSM-IV porque implica, incorretamente, que as perturbaes mentais no orgnicas no tm uma base biolgica. No DSM-IV, as perturbaes anteriormente designadas perturbaes mentais orgnicas foram agrupadas em trs seces: 1) Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas; 2) Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral, e 3) Perturbaes Relacionadas com Substncias. Um delirium caracteriza-se por uma perturbao da conscincia e uma alterao da cognio que se desenvolvem num curto perodo de tempo. As perturbaes includas na seco Delirium so classificadas de acordo com a sua presumvel etiologia: Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral, Delirium Induzido por Substncias (isto , devido a uma droga de abuso a um medicamento ou a exposio a txicos); Delirium por Mltiplas Etiologias, ou Delirium Sem Outra Especificao (se a etiologia for indeterminada). Uma demncia caracteriza-se por mltiplos dficits cognitivos que incluem diminuio da memria. As demncias tambm so classificadas de acordo com a sua presumvel etiologia: Demncia do Tipo Alzheimer, Demncia Vascular, Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais (por exemplo, doena HIV, traumatismo craniano, doena de Parkinson doena de Huntington), Demncia Persistente Induzida por Substncias (isto , devida a uma droga de abuso, a um medicamento ou a exposio a txicos), Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias ou Demncia Sem Outra Especificao (se a etiologia indeterminada). Uma perturbao mnsica caracteriza-se por uma diminuio da memria na ausncia de outros dficits cognitivos significativos. As perturbaes includas na seco Perturbaes Mnsicas so classificadas de acordo com a sua presumvel etiologia:

128 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral, Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias ou Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao. A Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao utiliza-se para apresentaes que se caracterizam por disfuno cognitiva presumivelmente devida a um estado fsico geral ou utilizao de substncias que no preenchem os critrios para nenhuma das perturbaes classificadas nesta seco. Para cada grupo de perturbaes fornecido um texto introdutrio, independentemente das etiologias, seguido por um texto e critrios para cada perturbao com etiologia especfica. Delirium As perturbaes includas na seco Delirium partilham na sua apresentao alteraes da conscincia e cognio mas diferenciam-se com base na etiologia: Delirium Secundrio a Estados Fsicos Gerais, Delirium Induzido por Substncias (incluindo efeitos colaterais da medicao) e Delirium por Mltiplas Etiologias. Alm disso, o Delirium Sem Outra Especificao foi includo nesta seco para apresentaes em que o mdico incapaz de determinar uma etiologia especfica para o delirium. Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de um delirium uma perturbao da conscincia que se acompanha por uma alterao na cognio que no pode ser atribuda a uma demncia preexistente ou em evoluo. A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo, geralmente de horas a dias, e tende a flutuar ao longo do dia. Existe evidncia na histria clnica, exames fsicos ou testes laboratoriais, que o delirium uma conseqncia fisiolgica direta de um Estado Fsico Geral; de uma Intoxicao por Substncias ou Abstinncia; da utilizao de medicamentos, exposio a txicos ou de uma mera combinao destes fatores. A perturbao da conscincia manifesta-se por uma reduo da percepo do ambiente. A capacidade de focar, manter ou transferir a ateno est reduzida (Critrio A). As perguntas tm de ser repetidas, pois a ateno do sujeito vagueia ou pode ocorrer preservao numa resposta a uma pergunta prvia em vez de uma mudana de ateno adequada. A pessoa facilmente distrada por estmulos irrelevantes e, devido a estes problemas, pode ser difcil (ou impossvel) conversar com ela. Existe ainda uma alterao da cognio (que pode incluir diminuio da memria, desorientao ou perturbao da linguagem) ou pode desenvolver-se uma perturbao da percepo (critrio B). A perturbao da memria quase sempre mais evidente para a memria recente e pode ser testada pedindo pessoa para recordar diversos objetos no relacionados ou uma breve frase aps alguns minutos de distrao. A desorientao manifestase geralmente pela desorientao no tempo (por exemplo, pensa que manh a meio da noite) ou no espao (por exemplo, pensa que est em casa e no num hospital). No delirium ligeiro, a desorientao no tempo pode ser o primeiro sintoma a aparecer. A desorientao pessoal menos freqente. A perturbao da linguagem pode ser evidente como disnomia (isto , a deteriorao da capacidade em nomear objetos) ou como disgrafia (isto , deteriorao da capacidade para escrever). Nalguns casos o discurso limitado ou irrelevante e, noutros, precipitado ou incoerente, com saltos imprevisveis de assunto para assunto. Pode ser difcil para o mdico avaliar as alteraes da funo cognitiva pois o sujeito pode apresentar-se desatento e incoerente. Nestas circunstncias, til rever cuidadosamente a sua histria e obter informaes de outras pessoas, sobretudo familiares.

Delirium l29 As perturbaes da percepo podem incluir interpretaes incorretas, iluses ou alucinaes. Por exemplo, o bater de uma porta pode ser confundido com um tiro de pistola (interpretao incorreta); as pregas da roupa da cama podem parecer objetos animados (iluso) ou o sujeito pode ver um grupo de pessoas debruadas sobre a cama quando, de fato, no est l ningum (alucinao). Embora as percepes sensoriais incorretas sejam mais frequentemente visuais, podem ocorrer noutras modalidades sensoriais. As percepes incorretas variam desde as mais simples e uniformes at s mais complexas. E freqente a ocorrncia simultnea de uma convico delirante da realidade das alucinaes e uma resposta emocional e comportamental relativa ao seu contedo. A perturbao desenvolve-se ao longo de um curto perodo de tempo e tende a flutuar durante o dia (critrio C). Por exemplo, durante a visita mdica da manh o sujeito pode estar colaborante e coerente mas noite pode querer arrumar as suas coisas e ir para casa dos pais que morreram h anos. Caractersticas e Perturbaes Associadas O delirium muitas vezes associado com uma perturbao do ciclo sono-viglia. Esta perturbao pode incluir sonolncia diurna ou agitao noturna e dificuldade em adormecer. Nalguns casos, pode ocorrer uma inverso completa do ciclo sono-viglia e do ciclo noite-dia. O delirium frequentemente acompanhado de comportamento psicomotor alterado. Muitos sujeitos com delirium mostram-se impacientes ou hiperativos. Manifestaes de atividade psicomotora aumentada podem incluir apalpar e segurar as roupas da cama, tentativas para sair da cama quando no seguro ou em altura inadequada e movimentos sbitos. Por outro lado, o sujeito pode mostrar atividade psicomotora diminuda, com lentificao e letargia que se aproximam do estupor. A atividade psicomotora pode oscilar de um extremo ao outro ao longo do dia. A diminuio da capacidade de discernimento pode interferir com o tratamento mdico adequado. O sujeito pode exibir perturbaes emocionais tais como ansiedade, medo, depresso, irritabilidade, ira, euforia e apatia. Pode haver passagens rpidas e imprevisveis de um estado emocional para o outro, apesar de que alguns sujeitos com delirium tm um nvel emocional constante. Muitas vezes o medo acompanha a atividade delirante ameaadora ou estados delirantes transitrios. Se o medo acentuado, a pessoa pode atacar aqueles que so erradamente percebidos como ameaadores. Podem ferir-se ao cair da cama ou ao tentarem escapar quando ligados a linhas venosas, tubos respiratrios, cateteres urinrios ou outro equipamento mdico. O estado de perturbao emocional tambm se pode evidenciar por chamamentos, gritos, pragas, mutismo, gemidos ou outros sons. Estes comportamentos so particularmente prevalentes de noite e sob condies em que a estimulao e a sugesto ambiental esto ausentes. Alm dos testes laboratoriais que so caractersticos de estados fsicos gerais associados ou etiolgicos (ou estados provocados por intoxicao ou abstinncia), o EEG tipicamente anormal, mostrando tanto atividade reduzida como acelerada. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O ambiente cultural e o educacional devem ser tidos em conta na avaliao da capacidade mental do sujeito. Os sujeitos provenientes de alguns meios podem no estar familiarizados com a informao utilizada em certos testes de cultura geral (por exemplo, nomes de

presidentes, conhecimentos geogrficos); memria (por exemplo, datas de

130 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas aniversrio em culturas que no os celebram por rotina) e orientao (por exemplo, sentido de stio e localizao pode ser conceitualizado de forma diferente em algumas culturas). As crianas podem ser mais susceptveis ao delirium do que os adultos, em particular quando este se relaciona com doena febril e certos medicamentos (por exemplo, anticolinrgicos). Nas crianas, o delirium pode ser tomado por comportamento no cooperante e pode ser difcil distinguir os sinais cognitivos. Se as figuras familiares no conseguem acalmar a criana, isto pode ser sugestivo de delirium. A prevalncia do delirium em funo do sexo reflete o fato de a populao idosa em geral (em que o rcio mulheres/homens aumenta com o aumento da idade) ser o grupo de mais alto risco para desenvolver delirium. Prevalncia Em sujeitos com idades superiores a 65 anos, hospitalizados devido a estados fsicos gerais, os registros adiantam que aproximadamente 10%o apresentam delirium na altura da admisso e outros 10%-15% podem desenvolver delirium durante a estada no hospital. Evoluo O Delirium desenvolve-se, geralmente, em horas a dias. Por vezes tem um incio abrupto (por exemplo, aps um traumatismo craniano). Mais tipicamente os sintomas isolados progridem para um quadro de delirium durante um perodo de trs dias. O delirium pode desaparecer em poucas horas ou os sintomas podem persistir por semanas, particularmente nos sujeitos com Demncia coexistente. Se a perturbao for rapidamente corrigida ou autolimitada a recuperao do Delirium pode ser completa. Diagnstico Diferencial O problema de diagnstico diferencial mais comum se a pessoa tem uma demncia e no um delirium, se tem apenas delirium ou se apresenta um delirium sobreposto a uma demncia preexistente. A perda da memria comum ao delirium e demncia mas o sujeito apenas com demncia est alerta a no apresenta a perturbao da conscincia que caracterstica do delirium. Quando os sintomas de delirium esto presentes, a informao dos familiares ou das pessoas que cuidam do doente e os registros mdicos existentes podem ser muito teis na determinao de sintomas preexistentes de demncia. A classificao de um delirium sobreposto a outros tipos de demncias discutido no item Procedimentos de Registro para cada tipo de delirium. A etiologia presumvel determina o diagnstico especfico do delirium (o texto e os critrios para o diagnstico de cada delirium so fornecidos separadamente, mais adiante, nesta seco). Se se considerar que o delirium uma conseqncia direta dos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral, dever ser diagnosticado Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral. Se o delirium resultar dos efeitos fisiolgicos diretos de uma droga ou do seu abuso, ento dever ser diagnosticado Delirium por Intoxicao com Substncia ou Delirium de Abstinncia de Substncia, dependendo se o delirium ocorreu por Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. Se o delirium resulta de medicamentos, utilizao ou exposio a txicos, ento dever ser diagnosticado Delirium Induzido por substncias. No incomum que o delirium seja devido a um Estado Fsico Geral e utilizao de substncias (incluindo medicamentos) em simultneo. Isto pode ser

observado, por exemplo, num idoso com um estado fsico geral que est a ser tratado com

Delirium 131 mltiplos medicamentos. Quando existe mais do que uma etiologia (por exemplo, utilizao de substncias e estado fsico geral), dever diagnosticar-se Delirium por Mltiplas Etiologias. S no for possvel estabelecer uma etiologia especfica (por exemplo, induzida por substncias ou devido a Um Estado Fsico Geral), dever diagnosticar-se Delirium Sem Outra Especificao. O diagnstico de Delirium por Intoxicao por Substncia ou Delirium de Abstinncia de Substncia feito em vez de Intoxicao com Substncias ou Abstinncia de Substncias, apenas se os sintomas do delirium excederem aquelas que habitualmente se associam sndrome de intoxicao ou abstinncia e que so suficientemente graves para requererem independentemente ateno clnica. Mesmo nos sujeitos com sinais bvios de intoxicao ou abstinncia no devem ser esquecidas outras causas possveis de delirium (isto , Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral). Por exemplo, um traumatismo craniano que ocorra como resultado de quedas ou lutas durante uma intoxicao pode ser responsvel pelo delirium. O delirium que se caracteriza por alucinaes vvidas, atividade delirante, perturbao da linguagem e agitao dever ser distinguido da Perturbao Psictica Breve, da Esquizofrenia, da Perturbao Esquizofreniforme e dos Outros Estados Psicticos bem como das Perturbaes do Humor com Caractersticas Psicticas. No delirium, os sintomas psicticos apresentam uma flutuao, so fragmentados e no sistematizados; ocorrem num contexto de reduo da capacidade para manter e mudar a ateno de forma apropriada e esto geralmente associados a anormalidades no EEG. No delirium existe tambm uma perda da memria e desorientao, o que no ocorre nas outras perturbaes. Finalmente, no delirium a pessoa apresenta em regra evidncia de estado fsico geral subjacente, Intoxicao ou Abstinncia de Substncias ou utilizao de medicamentos. O Delirium dever ser distinguido da Simulao e da Perturbao Factcia. A distino baseiase na apresentao frequentemente atpica da Simulao e da Perturbao Factcia e na ausncia de um estado fsico geral ou utilizao de substncias etiologicamente relacionadas com a perturbao cognitiva aparente. Os sujeitos podem apresentar-se com alguns mas no com todos os sintomas de delirium. As apresentaes subsindromticas devero ser cuidadosamente avaliadas pois podero ser precursoras de um franco quadro de delirium ou assinalar um estado fsico geral ainda no diagnosticado. Estas apresentaes devero ser classificadas como Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Todo o construto do Delirium similar tanto no DSM-IV como na ICD-10 (isto , uma perturbao na conscincia e cognio com um incio agudo e uma evoluo flutuante). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 incluem itens adicionais: deficincia na memria com a memria a longo prazo intacta, desorientao, perturbaes psicomotoras e problemas com o sono. A ICD-10 no inclui a categoria do DSM-IV Delirium Devido a Mltiplas Etiologias F05.0 Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral [293.0] Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas do Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral (critrios A-C) so discutidas nas pginas 124-125. Alm disso, para diagnosticar Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral, devem existir evidncias baseadas na histria, exames fsicos ou exames laboratoriais de que a perturbao cognitiva uma conseqncia

132 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas fisiolgica direta de um estado fsico geral (critrio D). Ao determinar se o delirium secundrio a um estado fsico geral, o mdico dever estabelecer primeiro a presena de um estado fsico geral. Alm disso, dever estabelecer que o delirium est etiologicamente relacionado com o estado fsico geral. necessria uma avaliao cuidadosa e abrangente de mltiplos fatores para fazer este juzo. Embora no existam indicaes infalveis, algumas fornecem orientao nesta rea. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio, a exacerbao ou a remisso do estado fsico geral e o delirium. A evidncia de literatura que sugere que pode existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de delirium pode fornecer um contexto til na avaliao de uma situao particular. Alm disso, o mdico dever avaliar se a perturbao ser sobretudo devida a um Delirium Induzido por Substncias ou a uma perturbao mental primria (isto , um Episdio Manaco). Esta determinao explicada com mais pormenor em Perturbaes Mentais Secundrias a Estados Fsicos Gerais (pg.165). O delirium pode estar associado a muitos estados fsicos gerais diferentes, cada um dos quais tem exames fsicos e laboratoriais caractersticos. Nas doenas sistmicas no se encontram geralmente sinais neurolgicos focais. Podem estar presentes vrias formas de tremor. Asterixis, um movimento de flapping das mos ou hiperextenso, foi inicialmente descoberto na encefalopatia heptica mas pode tambm ser encontrada em associao com outras causas de delirium. Os sinais de hiperatividade autonmica (isto , taquicardia, sudao, face ruborizada, dilatao das pupilas e elevao de presso arterial) ocorrem frequentemente. Alm dos exames laboratoriais que so caractersticos dos estados fsicos gerais etiolgicos (ou dos estados de intoxicao ou abstinncia), o EEG geralmente anormal, revelando atividade rpida ou lentificao generalizada. Procedimentos de Registro Ao registrar o diagnstico de Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar o delirium e o estado fsico geral identificado que julga ser o causador da perturbao no Eixo I (por exemplo, F05.0 Delirium Secundrio a Hipoglicemia [293.0]).. A classificao da ICD-9-CM para o estado fsico geral dever tambm,ser anotada no Eixo III (por exemplo: 251.2 hipoglicemia) (ver no Apndice G uma lista das classificaes diagnsticas selecionadas na ICD-9-CM para os estados fsicos gerais). Num sujeito com uma histria j estabelecida de Demncia do Tipo Alzheimer ou de Demncia Vascular, um delirium sobreposto dever ser registrado atravs da classificao do subtipo apropriado de demncia (por exemplo, F05.1 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, com Delirium [290.3]). Nas situaes em que no claro se os dficits cognitivos so devidos a delirium ou a demncia, pode ser til fazer um diagnstico provisrio de delirium e observar cuidadosamente a pessoa enquanto prosseguem os esforos para identificar a natureza da perturbao. Estados Fsicos Gerais Associados A etiologia dos estados fsicos gerais do delirium inclui infeces sistmicas, perturbaes metablicas (por exemplo, hipoxemia, hipercarbia, hipoglicemia), desequilbrios eletrolticos ou de fluidos, doena heptica ou renal, deficincia de tiamina, estados ps-operatrios, encefalopatia hipertensiva, estados ps-ictais e seqelas de traumatismo craniano. Algumas

leses focais do lobo parietal direito e da superfcie nfero-mediana do lobo occipital podem tambm levar ao delirium.

Delirium

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Diagnstico Diferencial Ver pgina 126 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de delirium. Critrios de diagnstico para F05.0 Delirium Secundrio a... [293.0] (Indicar o Estado Fsico Geral) A. Perturbao da conscincia (diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. B.Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C.A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao causada pelas conseqncias fisiolgicas diretas de um estado fsico geral. Nota de classificao: se o delirium se sobrepuser a uma Demncia do Tipo Alzheimer ou a uma Demncia Vascular preexistentes, indicar o delirium atravs da classificao do subtipo apropriado de demncia, por exemplo, F05.0 Demncia do Tipo Alzheimer, de Incio Tardio, Com Delirium [290.3 ]. Nota de classificao: incluir o nome do estado fsico geral no Eixo I, por exemplo, F05.0 Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica [293.0]; classificar tambm o estado fsico geral no Eixo III (ver Apndice G para classificaes).

Delirium Induzido por Substncia Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas do Delirium Induzido por Substncia (critrios A-C) so discutidas nas pginas 124-125. Alm disso, para diagnosticar Delirium Induzido por Substncia, deve existir evidncia na histria, exame fsico e dados laboratoriais de Intoxicao ou Abstinncia de Substncia, efeitos secundrios da medicao ou exposio a txicos julgados etiologicamente relacionados com o delirium (critrio D). Um delirium que ocorre durante uma Intoxicao com Substncia diagnosticado como Delirium de Intoxicao com Substncia, um delirium que ocorre durante a Abstinncia de Substncia diagnosticado como Delirium de Abstinncia de Substncia; um delirium que esteja associado aos efeitos adversos de medicao ou exposio a txicos diagnosticado como Delirium Induzido por Substncias (ver critrios do Delirium de Intoxicao por Substncia, pg.131 ). O delirium que ocorre durante a Intoxicao com Substncia pode iniciar-se entre alguns minutos e horas aps a toma de doses relativamente altas de certas drogas como cannabis, cocana e alucingenos. Com outras drogas como o lcool, barbitricos ou meperidina, o delirium, por vezes, desenvolve-se apenas a alguns dias de manuteno da

intoxicao. Geralmente o delirium desaparece assim que a intoxicao termine ou

134 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas dentro de algumas horas ou dias (embora a durao possa ser maior aps intoxicao com fenciclidina). O delirium que se associa Abstinncia de Substncia desenvolve-se medida que as concentraes da substncia nos tecidos e nos fluidos diminuem, aps a reduo ou cessao da utilizao mantida de altas doses de certas substncias. A durao do delirium tende a variar com a semivida das substncias; as substncias de longa ao esto habitualmente associadas a uma abstinncia mais demorada. O Delirium da Abstinncia de Substncia pode durar apenas algumas horas ou persistir por um perodo to longo como 2-4 semanas. Este diagnstico dever ser realizado em vez do diagnstico de Intoxicao com Substncias ou Abstinncia de Substncia apenas quando os sintomas cognitivos excederem aqueles que habitualmente se associam com a sndrome de intoxicao ou abstinncia e quando os sintomas forem suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. Para uma discusso mais pormenorizada das caractersticas associadas com a Perturbao Relacionada com Substncia, ver pgina 179. Procedimentos de Registro Um diagnstico de Delirium Induzido por Substncia comea com o nome da substncia especfica (em vez da classe da substncia) que se presume ter causado o delirium (exemplo: Diazepam em vez de Sedativo, Hipntico ou Ansioltico). O cdigo diagnstico selecionado da lista de classes de substncias fornecidas pelos critrios. Para as substncias que no se incluem em nenhuma das classes (por exemplo, digitlicos), dever ser utilizada a classificao Outras Substncias. Alm disso, para os medicamentos prescritos em doses teraputicas, o medicamento especfico dever ser indicado na classificao adequada (ver Apndice G). Para as substncias que produzem intoxicao ou abstinncia, ao nome da substncia dever seguir-se o contexto em que os sintomas se desenvolveram (por exemplo, F15.03 Delfrium por Intoxicao com Dextroanfetamina [292.81]; F10.4 Delirium de Abstinncia do lcool [291.0]). Para efeitos secundrios de medicao ou exposio a txicos, o termo Induzido dever ser utilizado (por exemplo F19.03 Delirium Induzido por Digitlicos [292.81]). Quando se pressupe que mais de uma substncia ter tido um papel significativo no desenvolvimento do delirium, cada uma dever ser listada separadamente. Se se supe que uma substncia um fator etiolgico mas a substncia especfica ou classe de substncia desconhecida, o diagnstico dever ser F19.03 Delirium Induzido por Substncia Desconhecida [292.81). Substncias Especificas O Delirium por Intoxicao com Substncia pode ocorrer com as seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias afins; cannabis; cocana; alucingenos; inalantes; opiceos; fenciclidina e substncias afins; sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras ou substncias desconhecidas.0 Delirium de Abstinncia de Substncia pode ocorrer com as seguintes classes de substncias: lcool (muitas vezes chamado delirium tremens); sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras ou substncias desconhecidas. Os medicamentos que foram referidos como provocando delirium incluem anestsicos, analgsicos, antiasmticos, anticonvulsivantes, anti-histamnicos, anti-hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsnicos, corticosterides; medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares e medicamentos psicotrpicos com efeitos anticolinrgicos.0s txicos que foram referidos como provocando delirium incluem

anticolinesterase, inseticidas organofosfatados, monxido de carbono, dixido substncias volteis como gasolina ou tinta.

de carbono e

Delirium135 Diagnstico Diferencial Ver a pgina 126 para discusso generalizada sobre o diagnstico diferencial do Delirium e a pgina 190 para discusso sobre o diagnstico diferencial de Intoxicao e Abstinncia de Substncia. Critrios de diagnstico para Delirium por Intoxicao com Substncia A.Perturbao da conscincia (isto , diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. B.Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C.A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de (1) ou (2): (1 ) desenvolvimento dos sintomas dos critrios A e B durante Intoxicao com Substncia (2) utilizao de medicamentos etiologicamente relacionados com a perturbao Nota: este diagnstico dever ser feito em vez de um diagnstico de Intoxicao com Substncia apenas quando os sintomas cognitivos excederem os habitualmente associados com a sndrome de intoxicao e quando forem suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. *Nota: o diagnstico dever ser registrado como Delirium Induzido por Substncia se estiver relacionado com a utilizao de medicamentos. Referir o Apndice G para os cdigos E indicativos de medicamentos especficos. Classificar: Delirium de Abstinncia de [Substncia Especfica (F10.03 lcool [291.0]; F16.03 Alucingenos [292.81 ]; F15.03 Anfetamina (ou Substncias Tipo Anfetamnico) [292.81]; F12.03 Cannabis [292.81]; F14.03 Cocana [292.81]; F19.03 Fenciclidina (ou Substncia Tipo Fenciclidina) [292.81 ]; F18.03 Inalantes [292.81 ]; Fl 1.03 Opiceos [292.81 ]; F13.03 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81]; F19.03 Outra ou Substncia Desconhecida [292.81] (por exemplo, cimetidina, digitlicos, benzatropina). Critrios de diagnstico para Delirium de Abstinncia de Substncias A. Perturbao da conscincia (isto , diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. B. Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao (continua)

136 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas n Critrios de diagnstico para Delirium de Abstinncia de Substncias (continuao) perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C.A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que os sintomas dos critrios A e B se desenvolveram durante ou pouco depois de uma sndrome de abstinncia. Nota: este diagnstico dever ser feito em vez de um diagnstico de Abstinncia de Substncia apenas quando os sintomas cognitivos excederem os habitualmente associados com sndrome de abstinncia e quando forem suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. Codificar: Delirium de Abstinncia de [Substncia Especfica): (F10.4 lcool [291.0]; F13.4 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81 ]; F19.4 Outras ou Substncias Desconhecidas [292.81]).

Delirium por Mltiplas Etiologias A categoria Delirium por Mltiplas Etiologias includa para alertar os mdicos para a situao comum em que o delirium tem mais de uma etiologia. Pode existir mais do que um estado fsico geral etiologicamente relacionado com o delirium (por exemplo Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica; Delirium Secundrio a Traumatismo Craniano) ou o delirium pode ser devido aos efeitos combinados de um estado fsico geral (por exemplo, encefalite viral) e da utilizao de uma substncia (por exemplo, Abstinncia de lcool). Procedimentos de Registro O Delirium por Mltiplas Etiologias no tem a sua prpria classificao em separado e no dever ser registrado como um diagnstico. Por exemplo, para classificar um delirium secundrio a encefalopatia heptica e a abstinncia de lcool, o mdico dever registrar F05.0 Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica [293.0] e F10.4 Delirium Secundrio a Abstinncia do lcool [ 291.0] no Eixo I e K72.9 Encefalopatia Heptica [572.2], no Eixo III. Critrios de diagnstico para Delirium por Mltiplas Etiologias A.Perturbao da conscincia (isto , diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. (continua)

Demncia 137 Critrios de diagnstico para Delirium por Mltiplas Etiologias (continuao) B. Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C. A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas baseadas na histria, exames fsicos ou laboratoriais de que o delirium tem mais de uma etiologia (por exemplo, mais de um estado fsico geral ou um estado fsico geral e Intoxicao por Substncias ou efeitos secundrios dos medicamentos). Nota de codificao: utilizar classificaes mltiplas que reflitam o delirium especfico e as etiologias especficas, por exemplo, F05.0 Delirium Secundrio a Encefalite Viral [293.0]; F10.4 Delirium Secundrio a Abstinncia de lcool [291.0].

F05.9 Delirium Sem Outra Especificao [780.09] Esta categoria dever ser utilizada para classificar um delirium que no preencha os critrios para nenhum dos tipos especficos de delirium descritos nesta seco. Os exemplos incluem: 1. Uma apresentao clnica de delirium que se suspeita ser devida a um estado fsico geral mas em relao ao qual no existe evidncia suficiente para estabelecer uma etiologia especfica. 2. Delirium devido a causas no enunciadas nesta seco (por exemplo, privao sensorial). Demncia As perturbaes includas na seco Demncia caracterizam-se pelo desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos (incluindo diminuio da memria) devidos aos efeitos diretos de um estado fsico geral, aos efeitos persistentes de uma substncia ou a mltiplas etiologias (por exemplo, aos efeitos combinados de uma doena cerebrovascular e de uma doena de Alzheimer). As perturbaes includas nesta seco partilham uma apresentao sintomtica comum mas diferenciam-se com base na etiologia. As caractersticas de diagnstico enunciadas na prxima seco pertencem Demncia do Tipo Alzheimer, Demncia Vascular, Demncia Secundria a HIV, Demncia Secundria a Traumatismo Craniano, Demncia Secundria a Doena de Parkinson, Demncia Secundria a Doena de Huntington, Demncia Secundria a Doena de Pick, Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob, Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais, Demncia Persistente Induzida por Substncias e Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias. Alm disso, includa nesta seco a Demncia Sem Outra Especificao para apresentaes em que o mdico seja incapaz de determinar uma etiologia especfica para os mltiplos dficits cognitivos.

138 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da demncia o desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos que incluem diminuio da memria e, pelo menos, uma das seguintes perturbaes cognitivas: afasia, apraxia, agnosia ou perturbao na capacidade de execuo. Os dficits cognitivos devero ser suficientemente graves para causarem diminuio do funcionamento ocupacional ou social e representarem um declnio em relao a um nvel prvio de funcionamento. O diagnstico de demncia no dever ser feito se os dficits cognitivos ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Contudo, demncia e delirium podem ambos ser diagnosticados se a demncia estiver presente em ocasies em que o delirium no o esteja. A demncia pode estar etiologicamente relacionado com um estado fsico geral, com os efeitos persistentes da utilizao de substncias (incluindo exposio a txicos) ou com uma combinao destes fatores. A diminuio da memria dever estar presente para se fazer o diagnstico de demncia e um sintoma precoce proeminente (Critrio Al). Os sujeitos com demncia vem diminuda a sua capacidade para aprender material novo ou para esquecer material previamente aprendido. A maioria dos sujeitos com demncia apresentam ambas as formas de diminuio da memria, embora por vezes seja difcil, nas fases iniciais da doena, demonstrar a perda de material previamente aprendido. Podem perder valores como as chaves e a carteira, esquecerem-se de desligar o forno e perderem-se em zonas no familiares. Nas fases mais avanadas de demncia a diminuio da memria to grave que a pessoa esquece-se da sua profisso, das habilitaes escolares, do aniversrio, dos familiares e ocasionalmente do seu prprio nome. A memria pode ser testada pedindo ao sujeito para registrar, reter, recordar e reconhecer informao. A capacidade para aprender nova informao pode ser avaliada pedindo ao sujeito para aprender uma lista de palavras. Pede-se ento que as repita (registro), que recorde a informao aps um perodo de vrios minutos (reteno, evocao) e que reconhea as palavras a partir de uma lista mltipla (reconhecimento). Os sujeitos com dificuldades em aprender nova informao no so ajudados por pistas (por exemplo, perguntas de escolha mltipla) pois no aprenderam o material inicialmente. Pelo contrrio, os sujeitos com dficits primrios de evocao podem ser ajudados por pistas devido sua dificuldade de acesso s memrias. A memria remota pode ser testada pedindo ao sujeito para recordar informao pessoal ou material do passado que o tivesse interessado (por exemplo, poltica, desportos, divertimentos). tambm til determinar (a partir do sujeito e de outras pessoas) qual o impacte das perturbaes da memria no funcionamento individual

(por exemplo, capacidade para trabalhar, ir s compras, cozinhar, pagar as contas, regressar a casa sem se perder). A deteriorao da funo da linguagem (afasia) pode manifestar-se pela dificuldade em nomear pessoas e objetos (Critrio A2a). O discurso dos sujeitos com afasia pode tornar-se vago ou vazio, com longos circunlquios e uso excessivo de referncias indefinidas como coisa, aquilo. A compreenso da linguagem escrita e falada e a repetio da linguagem podem tambm estar comprometidas. Em estados avanados de demncia os sujeitos podem permanecer em mudez ou apresentarem um padro deteriorado de discurso caracterizado por ecolalia (isto , eco do que ouvido) ou palilalia (repetio de sons ou palavras vezes sem conta). A linguagem testada pedindo ao sujeito para nomear objetos que se encontrem no quarto (por exemplo, gravata, vestido, lmpada, mesa) ou partes do corpo (por exemplo, nariz, queixo, ombro), seguir instrues (apontar para a porta e depois para a mesa) ou repetir frases (nem mas nem meio mas...) Os sujeitos com demncia podem apresentar apraxia (isto , diminuio da capacidade para executar atividades motoras apesar de as capacidades motoras, a funo sensorial e a compreenso da tarefa requerida estarem intactas) (Critrio A2b). Apresentaro ainda diminuio das suas capacidades de pantomima da utilizao de objetos (por exemplo, escovar

Demncia 139 o cabelo) ou de execuo de atos motores conhecidos (por exemplo, acenar adeus). A apraxia pode contribuir para as dificuldades em cozinhar, vestir-se ou desenhar. As perturbaes das aptides motoras podem ser testadas pedindo ao sujeito que execute funes motoras (por exemplo, demonstrar como lavar os dentes, desenhar pentgonos que se intersectem, colocar pauzinhos em desenhos especficos). Os sujeitos com demncia podem apresentar agnosia (isto , deteriorao da capacidade para reconhecer ou identificar objetos apesar da funo sensorial intacta) (Critrio A2c). Por exemplo, o sujeito pode ter acuidade visual normal e perder a capacidade de reconhecer objetos como cadeiras ou lpis. Eventualmente podem ser incapazes de reconhecer familiares ou mesmo a sua imagem refletida no espelho. De forma semelhante, podem ter sensaes tcteis normais, mas serem incapazes de identificar objetos colocados nas suas mos, apenas pelo tacto (por exemplo, moedas ou chaves). As perturbaes da capacidade de execuo so uma manifestao comum de demncia (Critrio A2d) e podem estar especialmente relacionadas com perturbaes do lobo frontal ou associadas a vias subcorticais. A capacidade de execuo envolve a capacidade de pensamento abstrato e de planear, iniciar, seqenciar, monitorizar e parar um comportamento complexo. A diminuio do pensamento abstrato pode manifestar-se atravs das dificuldades que o sujeito experimenta em lidar com novas tarefas, evitando situaes que requeiram o processamento de informao nova e complexa. A capacidade de abstrao pode ser avaliada pedindo ao sujeito para encontrar as semelhanas ou diferenas entre situaes relacionadas. A disfuno executiva tambm evidente na reduo da capacidade para mudar de contexto mental, gerar nova informao verbal ou no verbal e executar atividades motoras em srie. Os testes para a funo executiva incluem pedir ao sujeito para contar at 10, dizer o alfabeto, subtrair de sete em sete, nomear tantos animais quanto possvel num minuto ou desenhar uma linha contnua de mm e nn alternadamente. Tambm til determinar o impacte (a partir do sujeito e outros) das perturbaes na capacidade de execuo da vida quotidiana (capacidade para trabalhar, planear atividades e oramentos). Os itens do critrio A1 (diminuio da memria) e do critrio A2 (afasia, apraxia, agnosia ou perturbao da capacidade de execuo devero ser suficientemente graves para causar diminuio significativa do funcionamento social ou ocupacional (ir escola, trabalhar, fazer compras, vestir-se, tomar banho, lidar com as finanas e outras atividades da vida quotidiana) e devero representar um declnio em relao a um nvel de funcionamento prvio (Critrio B). A natureza e o grau de deficincia so variveis e dependem, frequentemente, do contexto social particular do sujeito. O mesmo nvel de deficincia cognitiva pode incapacitar um sujeito para desenvolver uma tarefa complexa mas no uma tarefa menos exigente. Escalas estandardizadas que medem a manuteno fsica (por exemplo, higiene pessoal), o funcionamento intelectual e a capacidade de utilizar aparelhos ou instrumentos (por exemplo, telefone, mquina de lavar) podem ser utilizadas para medir a gravidade da deficincia. No se faz o diagnstico de demncia se estes sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Contudo, este pode sobrepor-se a uma demncia preexistente, caso em que devem ser feitos ambos os diagnsticos.

Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas associadas e perturbaes mentais. Os sujeitos com demncia podem ficar espacialmente desorientados e terem dificuldades com tarefas espaciais. 0 funcionamento visioespacial pode ser avaliado pedindo ao sujeito para copiar desenhos tais como crculos ou pentgonos que se interseptam e cubos. As dificuldades de discernimento e insight so comuns na demncia. Os sujeitos podem exibir pouca ou nenhuma percepo da perda de memria ou outras anomalias cognitivas. Podem ter idias irrealistas acerca das suas capacidades, fazerem planos que no so congruentes

140 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas com os seus dficits e prognstico (por exemplo, comear um novo negcio). Podem subestimar os riscos envolvidos em certas atividades (conduzir, por exemplo). Ocasionalmente, podem magoar os outros, tornando-se violentos. Pode ocorrer comportamento suicida, sobretudo nas fases iniciais, quando o sujeito capaz de levar a cabo um plano de ao. A demncia por vezes acompanhada de perturbaes motoras da marcha, ocasionando quedas. Alguns sujeitos com demncia apresentam um comportamento desinibido, que inclui gracejos inadequados, negligncia da higiene pessoal, excessiva familiaridade com estranhos ou indiferena pelas regras sociais convencionais. Podem ainda ocorrer alteraes do discurso, associadas a patologia subcortical, tal como na doena de Parkinson, doena de Huntington e nalguns casos de Demncia Vascular. Os dficits cognitivos mltiplos da demncia esto frequentemente associados a perturbaes da ansiedade, do humor e do sono. As idias delirantes so comuns, especialmente as que envolvem temas de perseguio (por exemplo, afirmam que pertences ou objetos mal arrumados foram roubados). Podem ocorrer alucinaes de todas as modalidades sensoriais mas as mais comuns so as alucinaes visuais. O delirium sobrepe-se frequentemente demncia, pois a doena cerebral subjacente pode aumentar a susceptibilidade a estados confusionais produzidos por medicamentos ou estados fsicos concorrentes. Os sujeitos com demncia podem ser especialmente vulnerveis aos estressores fsicos (por exemplo, doena ou pequena cirurgia) e psicossociais (por exemplo, internamento, luto) que podem exacerbar os seus dficits intelectuais e outros problemas associados. Dados laboratoriais associados. No texto de cada tipo de demncia inclui-se uma discusso sobre os resultados laboratoriais associados e especficos para cada uma delas. Invariavelmente, existem anormalidades no funcionamento cognitivo e na memria que podem ser investigados pela utilizao de exames do estado mental e testes neuropsicolgicos. A neuroimagiologia pode ajudar no diagnstico diferencial da demncia. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonncia magntica nuclear (RMN) podem revelar atrofia cerebral, leses cerebrais focais (enfartes corticais, tumores, hematomas subdurais), hidrocfalo ou leso cerebral isqumica periventricular. A imagiologia funcional como a tomografia de emisso de positres (TEP) ou a tomografia computadorizada de emisso de fotes simples (TCEFS) no so rotineiramente utilizadas na avaliao da demncia mas fornecem informao til para o diagnstico diferencial (por exemplo, alterao no lobo parietal na doena de Alzheimer ou alterao do lobo frontal na degenerescncia do lobo frontal), nos sujeitos sem evidncia de alteraes estruturais na TC ou na RMN. Resultados no exame somtico e estados fsicos gerais associados.

Os resultados do exame fsico associados demncia dependem da natureza, localizao, fase e progresso da patologia subjacente. A causa mais freqente de demncia a doena de Alzheimer, seguida pela doena vascular e depois por mltiplas etiologias. Outras causas de demncia incluem a doena de Pick, o hidrocfalo de presso normal, a doena de Parkinson, a doena de Huntington, a leso cerebral traumtica, os tumores cerebrais, a anoxemia, as perturbaes infecciosas (por exemplo, HIV e sfilis) e doenas por vrus lentos (por exemplo, doena de Creutzfeldt-Jakob), as perturbaes endcrinas (por exemplo, hipotireoidismo, hipercalcemia, hipoglicemia); as deficincias de vitaminas (por exemplo, dficits de tiamina, niacina, vitamina BZ); as perturbaes imunes (por exemplo, polimialgia reumtica, lpus sistmico eritematoso); doenas hepticas e metablicas (por exemplo, doena de Kuf, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica e outras doenas de armazenamento da infncia e idade adulta); e outras doenas neurolgicas (por exemplo, esclerose mltipla).

Demncia141 Caractersticas Especificas da Cultura e Idade O ambiente cultural e o educacional devem ser levados em conta na avaliao da capacidade mental do sujeito. Os sujeitos provenientes de alguns meios podem no estar familiarizados com a informao utilizada em certos testes de cultura geral (por exemplo, nomes de presidentes, conhecimentos geogrficos); memria (por exemplo, datas de aniversrio em culturas que no os celebram por rotina) e orientao (por exemplo, sentido de stio e localizao pode ser conceitualizado de forma diferente em algumas culturas). A prevalncia de diferentes causas de demncia (por exemplo, infeces, deficincias nutricionais, leso cerebral traumtica, doenas endcrinas, doenas cardiovasculares, convulses, tumores cerebrais, abuso de substncias) varia substancialmente de acordo com os diversos grupos culturais. A idade de incio da demncia depende da etiologia mas geralmente tardia, com a maior prevalncia acima dos 85 anos de idade. Uma deteriorao significativa da memria e de aptides cognitivas mltiplas, necessria ao diagnstico de demncia, pode ser difcil de documentar em crianas pequenas. Assim, o diagnstico de demncia pode no ser realizvel at a criana ser mais velha (geralmente entre os 4 e os 6 anos). Nos sujeitos menores de 18 anos e com Deficincia Mental, o diagnstico adicional de demncia dever ser realizado apenas se a perturbao no for satisfatoriamente caracterizada apenas pelo diagnstico de Deficincia Mental. A demncia incomum em crianas e adolescentes, mas pode ocorrer em resultado de estados fsicos gerais (por exemplo, traumatismo craniano, tumores cerebrais, infeco HIV, enfartes, adrenoleucodistrofias). A demncia nas crianas pode apresentar-se como uma deteriorao no funcionamento (como nos adultos) ou como um atraso significativo ou desvio no desenvolvimento normal. A deteriorao do desempenho escolar pode ser um sinal precoce. Prevalncia A prevalncia de demncia referida varia com os estudos epidemiolgicos, dependendo das idades dos sujeitos da amostra; dos mtodos de determinao da presena, gravidade e tipo de deficincia cognitiva e das regies ou pases estudados. Os estudos comunitrios estimaram uma prevalncia perspectiva de um ano de quase 3,0% com ndices cognitivos graves na populao adulta. O estudo avaliou sujeitos com um instrumento breve que avalia o estado cognitivo corrente (Mini-Mental State Exam), que no identifica diagnsticos especficos. Estima-se que 2%o-4% da populao acima dos 65 anos de idade tem Demncia do Tipo Alzheimer, sendo os outros tipos de demncia menos freqentes. A prevalncia da demncia, sobretudo da Demncia do Tipo Alzheimer e da Demncia Vascular aumenta com a idade, particularmente aps os 75 anos, com uma prevalncia de 20% ou superior acima dos 85 anos.

Evoluo Historicamente o termo demncia implicava uma evoluo progressiva ou irreversvel. A definio de demncia do DSM-IV, contudo, baseia-se no padro dos dficits cognitivos e no implica uma conotao quanto ao prognstico. A demncia pode ser progressiva, esttica ou remitente. A reversibilidade da demncia funo da patologia subjacente e da acessibilidade e aplicao oportuna de tratamento eficaz. A forma de incio e evoluo subseqente da demncia depende tambm da etiologia subjacente. O nvel de incapacidade depende no apenas da gravidade dos dficits cognitivos do sujeito mas

tambm dos suportes sociais disponveis. Na demncia avanada, o sujeito pode tornar-se completamente absorto face quilo que o rodeia e requerer cuidados constantes. Os sujeitos com demncia grave so susceptveis a acidentes e doenas infecciosas que muitas vezes se revelam fatais. Diagnstico Diferencial As deficincias da memria ocorrem quer no delirium quer na demncia. 0 delirium caracteriza-se tambm por uma reduo da capacidade em manter e transferir a ateno de uma forma apropriada. A evoluo clnica pode diferenciar o delirium e a demncia. Tipicamente, no delirium, os sintomas apresentam uma flutuao enquanto na demncia so relativamente estveis. As mltiplas deficincias cognitivas que persistem de forma imutvel por mais de alguns meses sugerem demncia em vez de delirium. O delirium pode sobrepor-se a uma demncia, situao em que ambas as perturbaes devero ser diagnosticadas. Nas situaes em que no claro se os dficits cognitivos so devidos a delirium ou a demncia, pode ser til realizar um diagnstico provisrio de delirium e observar a pessoa cuidadosamente, mantendo os esforos para identificar a natureza da perturbao. A Perturbao Mnsica caracterizada por dficits graves da memria sem outras deficincias significativas do funcionamento cognitivo (isto , afasia, apraxia, agnosia ou perturbaes da capacidade de execuo). A presumvel etiologia determina o diagnstico de demncia especfica. Se o mdico determinou que a demncia devida a mltiplas etiologias, devero ser usadas classificaes mltiplas baseadas nas demncias especficas (ver Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias, pg.154). Na Demncia Vascular esto presentes sinais neurolgicos focais (por exemplo, exagero dos reflexos tendinosos profundos, plantar em extenso) e evidncia de doena vascular que se pensa estar relacionada com a demncia. A evoluo clnica da Demncia Vascular varivel e progride tipicamente em degrau. A presena de Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais (por exemplo, Doena de Pick, HIV) requer evidncia a partir da histria clnica, dos exames fsicos e de testes laboratoriais adequados, de que um estado fsico geral est relacionado com a demncia. O incio da deteriorao (gradual ou sbito) e a sua evoluo (aguda, subaguda ou crnica) pode ser til na determinao da etiologia. Por exemplo, a gravidade da deficincia no funcionamento cognitivo permanece frequentemente esttica aps traumatismo craniano, encefalite ou enfarte. Os dficits cognitivos mltiplos que ocorrem apenas no contexto da utilizao de substncias so diagnosticados como Intoxicao por Substncias ou Abstinncia de Substncias. Se a demncia resulta dos efeitos persistentes de uma substncia (isto , abuso de drogas, medicamentos ou exposio a txicos), dever ser diagnosticada Demncia Persistente Induzida por Substncias. Outras causas de demncia (por exemplo, demncia devida a um estado fsico geral) devero ser sempre consideradas, mesmo

numa pessoa com Dependncia de Substncias. Por exemplo, o traumatismo craniano no raro durante a utilizao de substncias e pode estar subjacente demncia. A Demncia do Tipo Alzheimer frequentemente um diagnstico de excluso, devendo ser primariamente excludas outras causas de dficits cognitivos. Alm disso, a evoluo caracteriza-se por incio gradual e declnio cognitivo continuado. Nos casos em que no existe evidncia suficiente para determinar se a demncia devida a um estado fsico geral ou induzida por substncias, dever ser classificada como Demncia Sem Outra Especificao. Os sujeitos podem apresentar-se com alguns mas no todos os sintomas de demncia. Estas apresentaes devero ser classificadas como Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao.

Demncia143 A Deficincia Mental caracteriza-se por um funcionamento intelectual abaixo do corrente, com deficincias no funcionamento adaptativo e com incio antes dos 18 anos. A Deficincia Mental no est necessariamente associada com dficits da memria. Pelo contrrio, a idade de incio da demncia geralmente tardia. Se o incio da demncia ocorrer antes dos 18 anos, podero ser diagnosticadas demncia e Deficincia Mental se forem preenchidos os critrios de ambas as perturbaes. A documentao de uma deteriorao significativa na memria e noutras aptides cognitivas, necessrias ao diagnstico de demncia, poder ser difcil em pessoas com idade inferior a quatro anos. Nos sujeitos com idades inferiores a 18 anos o diagnstico de demncia s poder ser feito se a perturbao no for satisfatoriamente caracterizada apenas pelo diagnstico de Deficincia Mental. A Esquizofrenia pode tambm associar-se a dficits cognitivos mltiplos e a um declnio no funcionamento mas, ao contrrio a demncia, no seu incio precoce apresenta um padro caracterstico de sintomas e a ausncia de uma etiologia especfica de estado fsico geral ou de utilizao de substncias. Tipicamente, o dficit cognitivo associado esquizofrenia menos grave que o observado na Demncia. A Perturbao Depressiva Major pode associar-se a queixas de dficits de memria,dificuldades de pensamento e concentrao e reduo global das aptides intelectuais. Por vezes os sujeitos apresentam um fraco desempenho nos testes neuropsicolgicos e do estado mental. Particularmente em pessoas idosas, frequentemente difcil determinar se os sintomas cognitivos se devem demncia ou a um Episdio Depressivo Major. Este diagnstico diferencial poder ser feito atravs de uma avaliao mdica cuidadosa e avaliao do incio da perturbao, da seqncia temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, da evoluo da doena, da histria familiar e da resposta ao tratamento. O estado pr-mrbido do sujeito pode ajudar a diferenciar a pseudodemncia (isto , dficits cognitivos devidos a um Episdio Depressivo Major) da demncia. Nesta existe geralmente uma histria pr-mrbida de declnio do funcionamento cognitivo, enquanto no sujeito com Episdio Depressivo Major muito mais provvel a existncia de um estado pr-mrbido relativamente normal e de um declnio cognitivo abrupto associado com a depresso. Se o mdico determinar que esto presentes quer a demncia quer a Perturbao Depressiva Major, com etiologias independentes, devero ser ambas diagnosticadas. A demncia dever ser distinguida da Simulao e da Perturbao Factcia. Os padres dos dficits cognitivos na Simulao e na Perturbao Factcia no so geralmente consistentes no tempo e no so caractersticos dos tipicamente observados na demncia. Por exemplo, os sujeitos com aquelas perturbaes que se manifestam como demncia podem fazer clculos durante um jogo de cartas mas pretenderem ser incapazes de os realizar durante um exame do estado mental. A demncia dever ser distinguida do declnio normal no funcionamento cognitivo que ocorre com o envelhecimento (como no Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade). Poder fazer-se o diagnstico de demncia apenas se existir evidncia demonstrvel de maiores dficits de memria e de outros dficits cognitivos do que se poderia esperar no processo normal de envelhecimento e se os sintomas causarem deficincias no funcionamento social ou ocupacional. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Todo o construto da Demncia similar tanto no DSM-IV como na ICD-10 (isto , uma deficincia da memria alm de uma diminuio noutras capacidades cognitivas). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so definidos de uma forma mais apertadas em diversos sentidos: a durao mnima da perturbao de seis meses, os dficits adicionais limitam-se deteriorao no julgamento e no pensamento e no processo geral de informao, e pode tambm haver um declnio no controlo emocional ou motivao ou alterao no comportamento social.

144 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Demncia do Tipo Alzheimer Caractersticas de Diagnstico Os dficits cognitivos (Critrio A) e a insuficincia requerida (Critrio B) so discutidos nas pginas 133-135. O incio da Demncia do Tipo Alzheimer gradual e envolve um declnio cognitivo continuado (Critrio C). Devido dificuldade em obter evidncia patolgica direta da presena da doena de Alzheimer, o diagnstico apenas poder ser feito quando forem excludas as outras etiologias de demncia. Especificamente, os dficits cognitivos no so devidos a outras doenas do sistema nervoso central que causam dficits progressivos na memria ou cognio (por exemplo, doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington), doenas sistmicas que causam demncia (por exemplo, hipotireoidismo, deficincia de vitamina Bnz, infeco HIV) ou aos efeitos persistentes de uma substncia (por exemplo, lcool) (Critrio D). Se existir uma etiologia adicional (por exemplo, traumatismo craniano a piorar uma Demncia do Tipo Alzheimer) ambos os tipos de demncia devero ser classificados (ver Demncia por Mltiplas Etiologias, pg. 159). A Demncia do Tipo Alzheimer no dever ser diagnosticada se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o delirium (Critrio E). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a uma Demncia do Tipo Alzheimer preexistente, caso em que dever ser indicada como subtipo com Delirium. Finalmente, os dficits cognitivos no devero ser devidos a outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major ou Esquizofrenia (Critrio F). Subtipos e Especificaes A idade de incio da Demncia do Tipo Alzheimer poder ser indicada atravs da utilizao de um dos seguintes subtipos: Com Incio Precoce. Este subtipo utilizado se o incio da demncia ocorrer at aos 65 anos inclusive. Com Incio Tardio. Este subtipo utilizado se o incio da demncia ocorrer aps os 65 anos. Os seguintes subtipos (cada um dos quais tem a sua prpria classificao) devero ser utilizados para indicar as caractersticas predominantes da apresentao clnica: Com Delirium. Este subtipo utilizado se existir delirium sobreposto demncia. Com Atividade Delirante. Este subtipo utilizado se a atividade delirante for a caracterstica predominante. Com Humor Depressivo. Este subtipo utilizado se o Humor Depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios de sintomas para um Episdio Depressivo Maior) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. No Complicada. Este subtipo utilizado se nenhum dos atrs mencionados predominar na apresentao clnica. A especificao Com Perturbao do Comportamento (que no pode ser classificada) pode tambm ser utilizada para indicar perturbaes do comportamento clinicamente significativas (por exemplo, vaguear). Procedimentos de Registro

Por conveno, apenas a Demncia do Tipo Alzheimer e a Demncia Vascular tm subtipos classificveis. As classificaes diagnsticas so as seguintes:

Demncia145 Para a Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Precoce, a classificao depende do subtipo das caractersticas predominantes: F00.01 Com Atividade Delirante [290.12], F00.3 Com Humor Depressivo [290.13], F00.00 No Complicada. [290.10] Para a Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Tardio, a classificao tambm depende do subtipo de caractersticas predominantes: F00.11 Com Atividade Delirante [29020]; F00.13 Com Humor Depressivo [290.21] e F00.10 No Complicada (290.0]. A especificao Com Perturbaes do Comportamento no classificvel e pode ser aplicada a cada um dos subtipos acima mencionados (por exemplo, F00.13 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, com Humor Depressivo, com Perturbaes do Comportamento [29021]). Alm disso, a G30.0 Doena de Alzheimer, com Incio Precoce ou G30.1 Doena de Alzheimer devero ser classificadas no Eixo III (para a ICD-9-MC, 331.0 Doena de Alzheimer no Eixo III). Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Ver pgina 139 para uma discusso geral das caractersticas e perturbaes associadas a demncia. A prevalncia da Demncia do Tipo Alzheimer est aumentada em sujeitos com Sndrome de Down e em sujeitos com histria de traumatismo craniano. As alteraes patolgicas caractersticas da doena de Alzheimer esto presentes nos crebros de sujeitos com Sndrome de Down por volta dos 40 anos, embora os sintomas clnicos da demncia no sejam habitualmente evidentes seno mais tarde. Dados laboratoriais associados. Na maioria dos casos, a atrofia cerebral est presente na Demncia do Tipo Alzheimer, com alargamento dos sulcos corticais e maior aumento dos ventrculos cerebrais do que seria esperado pelo processo de envelhecimento normal. Isto pode ser demonstrado pela tomografia computadorizada (TC) ou pela ressonncia magntica nuclear (RMN). O exame microscpico revela geralmente alteraes histopatolgicas, incluindo placas senis, entranados neurofibrilares, degenerescncia granulovascular, perda neuronal, glioseastrocitria e angiopatia amilide. Por vezes so observados corpos de Lewy nos neurnios corticais. Resultados somticos e estados fsicos gerais associados. Nos primeiros anos da doena, associam-se poucos sinais motores e sensoriais Demncia do Tipo Alzheimer. Mais tarde, podem aparecer mioclonias e alteraes da marcha. As convulses ocorrem em aproximadamente 10% dos sujeitos com a perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Ver a pgina 141 para uma discusso geral das caractersticas culturais e etrias associadas a demncia. O incio tardio (aps os 65 anos) da Demncia do Tipo Alzheimer muito mais freqente que o incio precoce. Poucos casos se desenvolvem antes dos 50 anos. A perturbao ligeiramente mais comum em mulheres do que em homens. Prevalncia

Estima-se que 2% a 4% da populao com idades superiores a 65 anos apresentam Demncia do Tipo Alzheimer. A prevalncia aumenta com o aumento da idade, particularmente aps os 75 anos.

146 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Evoluo Ver pgina 141 para uma discusso geral sobre a evoluo da demncia. A evoluo da Demncia do Tipo Alzheimer tende a ser lentamente progressiva, com perda de 3-4 pontos por ano num instrumento de avaliao estandardizado, como o Mini-Mental State Exam. So observados vrios padres de dficit. Um padro freqente apresenta um incio insidioso, com dficits precoces na memria recente seguidos pelo desenvolvimento de afasia, apraxia e agnosia aps vrios anos. Alguns sujeitos podem apresentar alteraes da personalidade ou aumento da irritabilidade nas fases iniciais. Nas fases mais tardias da doena, os sujeitos podem desenvolver perturbaes motoras e da marcha e ficarem eventualmente em mudez e acamados. A durao mdia da doena desde o incio dos sintomas at morte de 8-10 anos. Padro Familiar Em comparao com a populao em geral os familiares biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Precoce, tm maior probabilidade de desenvolver a doena. Os casos com incio tardio podem ter, tambm, um comportamento gentico. Em algumas famlias, a Demncia do Tipo Alzheimer herdada como trao dominante com linkage a vrios cromossomos, incluindo os cromossomos 21,14 e 19. Porm, a proporo de casos que se relacionam com anomalias especficas herdadas no conhecida. Diagnstico Diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de demncia. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Tal como o DSM-IV, a ICD-10 inclui dois subtipos do Tipo de Demncia de Alzheimer: Incio Precoce e Incio Tardio. Contudo, ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para estes subtipos tambm especificam as caractersticas da evoluo e tipos de dficits: os casos com incio precoce podem ter um incio e progresso relativamente rpidos e um tipo caracterstico de deficincia cognitiva (por exemplo, afasia), enquanto os casos de incio tardio tm um incio muito lento e gradual com predominncia de deficincia da memria sobre outros dficits intelectuais. Na ICD-10 esta perturbao referida como Demncia na Doena de Alzheimer.

Critrios de diagnstico para a Demncia

do Tipo Alzheimer A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) Diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou recordar informao previamente aprendida) (2) Duas (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (continua)

Demncia147

Critrios de diagnstico para a Demncia do Tipo Alzheimer (continuao) a) afasia (perturbao da linguagem) b) apraxia (diminuio da capacidade para desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) d)perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequencionamento e abstrao) B.Os dficits cognitivos dos Critrios AI e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.A evoluo caracteriza-se pelo incio gradual e declnio cognitivo continuado. D.Os dficits cognitivos dos Critrios A1 e A2 no so devidos a nenhum dos seguintes: (1 ) outras doenas do sistema nervoso central que causam dficits progressivos da memria e cognio (por exemplo, doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington, hematoma subdural, hidrocfalo de presso normal, tumor cerebral) (2) doenas sistmicas que causam demncia (por exemplo, hipotireoidismo, deficincia de vitamina Bnz ou de cido flico, deficincia de niacina, hipercalcemia, neurossfilis, infeco HIV). (3) doenas induzidas por substncias E. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. F. A perturbao no devida a outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Esquizofrenia) Classificao baseada no tipo de incio e caractersticas predominantes: Com Incio Precoce: incio aos 65 anos ou mais cedo. F00.01 Com Atividade Delirante [290.12]: se a atividade delirante for a caracterstica predominante. F00.03 Com Humor Depressivo [290.13]: se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. F00.00 No Complicada [290.10]: se nenhuma das acima mencionadas predomina na apresentao clnica. Com Incio Tardio: incio aps os 65 anos. F00.11 Com Atividade Delirante [290.20): se a atividade delirante for a caracterstica predominante. (continua)

148 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

G. Critrios de diagnstico para a Demncia do Tipo Alzheimer (continuao) F00.13 Com Humor Depressivo [290.21]: se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. F00.10 No Complicada [290.0]: se nenhuma das acima mencionadas predomina na apresentao clnica. Especificar se: Com Perturbaes do Comportamento Nota de Classificao. Classificar tambm G30.0: Doena de Alzheimer com Incio Precoce ou G30.1 Doena de Alzheimer com Incio Tardio no Eixo III [331.0]. F0l.x x Demncia Vascular [290.4x) (anteriormente Demncia por Multienfartes) Caractersticas de Diagnstico Os dficits cognitivos (Critrio A) e a deficincia requerida (Critrio B) da Demncia Vascular so discutidos nas pginas 137-139). Dever existir evidncia de doena cerebrovascular (isto , sinais e sintomas neurolgicos focais ou evidncia laboratorial), etiologicamente relacionada com a demncia (Critrio C). Os sinais e sintomas neurolgicos focais incluem plantar em extenso, paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, exagero dos reflexos tendinosos profundos ou fraqueza de uma extremidade. A tomografia computadorizada (TC) e a RMN habitualmente revelam mltiplas leses vasculares do crtex cerebral e estruturas subcorticais. A Demncia Vascular no se diagnostica se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o delirium (Critrio D). Contudo, este pode sobrepor-se a uma Demncia Vascular preexistente, caso em que dever ser indicado o subtipo Com Delirium. Subtipos Os subtipos seguintes (cada um dos quais tem uma classificao em separado) devero ser utilizados para indicar a caracterstica predominante da apresentao clnica: Com Atividade Delirante. Este subtipo utilizado se a atividade delirante for a caracterstica predominante. Com Humor Depressivo. Este subtipo utilizado se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral.

No Complicada. Este subtipo utilizado se nenhum dos acima mencionados predominar na apresentao clnica. A especificao Com Perturbaes do Comportamento (que no pode ser classificada) pode tambm ser utilizada para indicar perturbaes do comportamento clinicamente significativas (por exemplo, vaguear). .

Demncia149

Procedimentos de Registro Na conveno ICD-9-CM, apenas a Demncia Vascular e a Demncia do Tipo Alzheimer possuem subtipos classificveis. As classificaes diagnsticas para a Demncia Vascular dependem do subtipo de caractersticas predominantes: F01.81 Com Atividade Delirante [290.42], F01.83 Com Humor Depressivo [290.43], F01.80, No Complicada [290.40]. A especificao Com Perturbaes do Comportamento no classificvel e pode ser aplicvel para todos os subtipos acima mencionados (por exemplo, F01.83 Demncia Vascular, com Humor Depressivo, com Perturbaes do Comportamento [290.43]). Alm disso, a doena cerebrovascular (por exemplo, I64 enfarte [436]) dever ser classificado no Eixo III. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Ver pgina 139 para uma discusso geral sobre caractersticas e perturbaes associadas a demncia. Dados laboratoriais associados. A extenso das leses do sistema nervoso central detectadas pelo TC e pelo RMN na Demncia Vascular tipicamente excede a extenso das alteraes detectadas nos crebros de pessoas idosas saudveis (por exemplo, hiperintensidade periventricular e de substncia branca na RMN). As leses aparecem frequentemente quer nas estruturas de substncia branca quer nas de substncia cinzenta, incluindo as regies subcorticais e os ncleos. Pode ser detectada evidncia de enfartes antigos (por exemplo, atrofia focal) bem como de doena mais recente. O EEG pode refletir leses focais no crebro. Alm disso, pode existir evidncia laboratorial de doena cardaca e vascular sistmica associadas (por exemplo, anormalidades no ECG, evidncia laboratorial de insuficincia renal). Resultados somticos e estados fsicos gerais associados. Os sinais neurolgicos comuns (por exemplo, reflexos anormais, fraqueza de uma extremidade, perturbaes da marcha) so discutidos na seco Caractersticas de Diagnstico. Existe frequentemente evidncia de hipertenso arterial de longa durao (por exemplo, anormalidades na fundoscopia, aumento do corao), de doena valvular cardaca (por exemplo, sopros cardacos) ou de doena vascular extracraniana que pode ser a fonte de embolias cerebrais. Um nico enfarte pode provocar uma alterao no estado mental relativamente circunscrita (por exemplo, uma afasia aps leso do hemisfrio esquerdo ou uma perturbao mnsica aps um enfarte na distribuio das artrias cerebrais posteriores) mas geralmente no causa Demncia Vascular, que tipicamente resulta de mltiplos enfartes, em geral em alturas diferentes. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo Ver pgina 141 para uma discusso geral sobre as caractersticas

culturais e etrias da demncia. O incio da Demncia Vascular tipicamente mais precoce que o da Demncia do Tipo Alzheimer. A perturbao aparentemente mais freqente nos homens que nas mulheres. Prevalncia A Demncia Vascular referida com muito menos freqncia que a Demncia do Tipo Alzheimer.

150 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Evoluo Ver pgina 141 para uma discusso geral sobre a evoluo da demncia. O incio da Demncia Vascular tipicamente abrupto, seguido por uma evoluo em degraus e flutuante, caracterizada por alteraes rpidas no funcionamento em vez de uma progresso lenta. Porm, a evoluo pode ser muito varivel, podendo tambm ocorrer um incio insidioso com declnio gradual. Geralmente, o padro dos dficits em remendo, dependendo das regies cerebrais destrudas. Algumas funes cognitivas podem ser precocemente afetadas, enquanto outras permanecem relativamente poupadas.O tratamento precoce de hipertenso e da doena vascular pode evitar a progresso futura. Diagnstico diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de demncia. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para a Demncia Vascular so mais estritos que os do DSM-IV na medida em que a ICD-10 especifica que os dficits nas funes cognitivas elevadas esto irregularmente distribudos e que tanto as evidncias clnicas como as laboratoriais de danos cerebrais focais esto presentes, Alm disso, a ICD-10 especifica subtipos para Demncia Vascular com base em: incio agudo, multienfarte, subcortical misto cortical e subcortical.

Critrios de diagnstico para F0l.xx Demncia Vascular [290.4x] A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) Diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou recordar informao previamente aprendida). (2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) b) apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) d) perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequencionamento e abstrao)

B. Os dficits cognitivos dos Critrios Al e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C. Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo, exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta plantar em extenso,paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, fraqueza de uma das extremidades) ou evidncia laboratorial de doena cerebrovascular (por exemplo, enfartes mltiplos envolvendo o crtex e substncia branca subjacente) que se pensa estarem etiologicamente relacionados com a perturbao. D.Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Classificao baseada nas caractersticas predominantes: F01.81 Com Atividade Delirante [290.42]: se a atividade delirante for a caracterstica dominante. F01.83 Com Humor Depressivo [290.43): se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. F01.80 No Complicada [290.40]: se nenhum dos acima mencionados predominar na apresentao clnica. Especificar se: Com Perturbaes do Comportamento Nota de classificao. Classificar tambm a doena cerebrovascular no Eixo III. Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais Caractersticas de Diagnstico Os dficits cognitivos (Critrio A) e a deficincia requerida (Critrio B) para a Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais so discutidos nas pginas 137-139. Dever existir evidncia a partir da histria, exame fsico ou resultados laboratoriais que um estado fsico geral est etiologicamente relacionado com a demncia (por exemplo, infeco por HIV, leso cerebral traumtica, hidrocfalo de presso normal, doena de Parkinson, doena de Huntington, doena de Pick, doena de Creutzfeldt-Jakob, hipotireoidismo, tumor cerebral ou deficincia de vitamina Bl2) (Critrio C). No se diagnostica Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante um delirium (Critrio D). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a uma Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral preexistente, situao em que devem ser feitos ambos os diagnsticos. Ao determinar se a demncia secundria a um estado fsico geral, o mdico dever primeiro estabelecer a presena de um estado fsico geral. Alm disso, o mdico dever estabelecer se a demncia est etiologicamente relacionada com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico, sendo necessria uma avaliao cuidadosa e ampla dos mltiplos fatores. Embora no existam orientaes infalveis na determinao da relao etiolgica entre a demncia e o estado fsico geral, vrias consideraes fornecem alguma orientao nesta rea. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio ou exacerbao do estado fsico geral e o dos dficits cognitivos.

A evidncia da literatura que sugere poder existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de uma demncia fornece um contexto til na avaliao de uma situao particular. Alm disso, o mdico dever considerar se a perturbao no est mais de acordo com uma Demncia do Tipo Alzheimer, uma Demncia Vascular, uma Demncia Persistente Induzida por Drogas ou outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Depressiva Major). Estas determinaes so explicadas, com mais pormenor, na seco Perturbaes Mentais Secundrias a Estados Fsicos Gerais (pg.169) Ver pgina 139 para uma discusso geral sobre as caractersticas e perturbaes associadas a demncia. Procedimentos de Registro Esto disponveis classificaes especficas para algumas das Demncias Secundrias a Um Estado Fsico Geral (ver critrios). As classificaes diagnsticas e termos so selecionados dependendo da etiologia especfica (por exemplo, F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1]). A doena etiolgica (por exemplo, G20 Doena de Parkinson [332.0]) dever tambm ser registrada no Eixo III. E includa uma outra categoria (codificada F02.8 [294.1]) para as doenas etiolgicas que no so especificamente listadas e que registrada atravs da anotao quer da demncia quer da etiologia especfica (por exemplo, F02.8 Demncia Secundria a Hipotireoidismo [294.1]) no Eixo I. A classificao para a doena etiolgica dever tambm ser registrada no Eixo III (por exemplo, E03.9 Hipotireoidismo [244.9]). Num sujeito com uma histria estabelecida de demncia, um Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral sobreposto dever ser registrado classificando a demncia e o delirium no Eixo I (por exemplo, F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1] e F05.1 Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica [293.0]).

F02.4 Demncia Secundria a Doena HIV [294.9) A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena HIV a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da doena do vrus da imunodeficincia humano (HIV). Os achados neuropatolgicos envolvem mais frequentemente destruio multifocal difusa da substncia branca e das estruturas subcorticais. O lquido cefalorraquidiano pode apresentar uma concentrao de protenas normal ou ligeiramente elevada e uma linfocitose ligeira, podendo ser em geral isolado o HIV, diretamente a partir do LCR. A demncia associada com infeco direta do HIV no sistema nervoso central caracteriza-se tipicamente por esquecimento, lentificao, dificuldades na concentrao e na resoluo de problemas. As manifestaes comportamentais incluem mais frequentemente apatia e retrao social que podem, ocasionalmente, acompanhar-se de delirium, atividade delirante ou alucinaes. No exame fsico podem estar presentes tremor, movimentos rpidos e repetitivos, desequilbrio, ataxia. hipertonia, hiper-reflexia generalizada, sinais frontais positivos e movimentos oculares de perseguio e sacdicos alterados. As crianas podem tambm desenvolver Demncia Secundria a Doena HIV, que se manifesta tipicamente por atraso no desenvolvimento, hipertonia, microcefalia e calcificao dos gnglios basais. A demncia em associao com a infeco HIV pode tambm resultar de tumores do sistema nervoso central

que acompanhem a doena (por exemplo, linfoma primrio do sistema nervoso central) e de infeces oportunistas (por exemplo, toxoplasmose, criptococose, tuberculose e sfilis), situao em que dever ser diagnosticado o tipo apropriado de demncia (por

Demncia153 exemplo, F02.8 Demncia Secundria a Toxoplasmose [294.1]). Tambm podem estar presentes infeces sistmicas pouco freqentes (por exemplo, pneumonia a Pneumocystis carin) ou neoplasias (por exemplo, sarcoma de Kaposi). F02.8 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano [294.1] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Traumatismo Craniano a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta de um traumatismo craniano. O grau e tipo de dficits cognitivos e perturbaes comportamentais dependem da localizao e extenso da leso cerebral. A amnsia ps-traumtica est frequentemente presente juntamente com dficits persistentes da memria. Pode ser evidente uma srie de outros sintomas comportamentais, com ou sem a presena de dficits motores ou sensoriais. Estes sintomas incluem afasia, problemas de ateno, irritabilidade, ansiedade, depresso ou labilidade afetiva, apatia, aumento da agressividade e outras alteraes da personalidade. A Intoxicao por lcool ou por Outras Substncias freqente em sujeitos com traumatismos cranianos agudos, podendo tambm ocorrer, concorrentemente, Abuso ou Dependncia de Substncias. Os traumatismos cranianos ocorrem mais freqente mente em jovens do sexo masculino e tm sido associados a comportamentos de risco. Quando ocorre no contexto de um nico traumatismo, a Demncia Secundria a Traumatismo Craniano geralmente no progressiva, mas a repetio dos traumatismos cranianos (por exemplo, no boxe) pode causar demncia progressiva (tambm chamada dementia pugilistica). Um nico traumatismo craniano seguido por um declnio progressivo da funo cognitiva dever levantar a hiptese de um outro processo sobreposto , tal como hidrocfalo ou Episdio Depressivo Major. F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena de Parkinson a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da doena de Parkinson, que uma doena neurolgica lentamente progressiva, caracterizada por tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Tem sido referido que a demncia ocorre em aproximadamente 20%-60% dos sujeitos com Doena de Parkinson, sendo mais provvel em sujeitos mais idosos ou com doena mais grave ou avanada. A demncia associada com a Doena de Parkinson caracteriza-se por lentificao motora e cognitiva, disfuno executiva e dficit na memria de evocao. O declnio do desempenho cognitivo em sujeitos com a Doena de Parkinson frequentemente exacerbado pela depresso. Os achados no exame fsico incluem os sinais motores caractersticos de tremor de repouso lentificao e pobreza de movimentos (como micrografia) ou rigidez muscular e perda dos movimentos associados. Na autpsia, so evidentes a perda neuronal e os corpos de Lewy na substncia nigra. Existem algumas sndromes que se podem manifestar com demncia, perturbaes do movimento do tipo parkinsnico e outras caractersticas neurolgicas (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva, degenerao olivopontobulbar e Demncia Vascular). Na autpsia de alguns sujeitos com Doena de

Parkinson e demncia encontra-se neuropatologia coexistente indicativa de Doena de Alzheimer ou de doena difusa dos corpos de Lewy.

154 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington [294.1] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena de Huntington a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da Doena de Huntington, que uma doena herdada, progressiva e degenerativa da cognio, emoo e movimento. A doena afeta igualmente os homens e as mulheres e transmitida por um nico gene autossmico localizado no brao curto do cromossomo quatro. A doena habitualmente diagnosticada no final da terceira dcada ou no incio da quarta, mas pode comear to cedo quanto os 4 anos na sua forma juvenil ou to tarde como aos 85 anos na sua forma de incio tardio. O incio da Doena de Huntington frequentemente anunciado por alteraes insidiosas no comportamento e na personalidade, incluindo depresso, irritabilidade e ansiedade. Alguns sujeitos apresentam anormalidades do movimento semelhantes a inquietao e que mais tarde progridem para a caracterstica coreoatetose generalizada. As dificuldades na memria de evocao, na capacidade de execuo e no discernimento so comuns no incio da evoluo, ocorrendo os dficits da memria mais graves medida que a doena progride. Por vezes, esto presentes caractersticas psicticas e discurso desorganizado. Tardiamente, podem ser observados na imagiologia cerebral estrutural os ventrculos em vago devido atrofia do striatum. A tomografia de emisso de positres (TEP) pode revelar precocemente hipometabolismo do estriado. Os descendentes dos sujeitos com Doena de Huntington tm 50% de hipteses de desenvolver a doena. Est disponvel um teste gentico que permite determinar com alguma segurana se um determinado sujeito em risco tem probabilidade de desenvolver a doena; contudo, este teste dever ser realizado num centro com experincia em aconselhamento e seguimento de sujeitos com risco de desenvolverem a doena de Huntington. F02.2 Demncia Secundria a Doena de Pick [290.10] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena de Pick a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da Doena de Pick, que uma doena degenerativa do crebro que afeta particularmente os lobos frontal e temporal. Como nas outras demncias do lobo frontal, a doena de Pick caracteriza-se clinicamente por alteraes da personalidade, precocemente na sua evoluo, deteriorao das aptides sociais, embotamento emocional, desinibio comportamental e anormalidades proeminentes da linguagem. As dificuldades de memria, apraxia e outras caractersticas de demncia so geralmente mais tardias. Podem estar presentes reflexos arcaicos (cabecear, sugar, agarrar). medida que a demncia progride, pode acompanhar-se por apatia ou extrema agitao. Os sujeitos podem desenvolver problemas graves da linguagem, ateno ou comportamento que torne difcil a avaliao do grau de deficincia cognitiva. A imagiologia cerebral estrutural revela tipicamente atrofia proeminente do lobo frontal e/ou temporal e aimagiologia cerebral funcional pode revelar hipometabolismo frontotemporal mesmo na ausncia de clara atrofia estrutural. A perturbao manifesta-se mais frequentemente em sujeitos com idades compreendidas entre os 50 e os 60 anos, embora possa ocorrer em sujeitos mais velhos. A doena de Pick uma das etiologias patologicamente distintas entre o grupo heterogneo de processos demenciais que esto associados com atrofia cerebral frontotemporal. O diagnstico especfico de uma demncia do lobo

frontal como a doena de Pick geralmente estabelecido por autpsia com o achado patolgico caracterstico dos corpos intraneuronais de incluso argentoflicos de Pick. Frequentemente, a doena de Pick no pode ser distinguida com segurana de alguns casos atpicos de doena de Alzheimer ou de outras demncias que afetam os lobos temporais.

Demncia155

F02.1 Demncia Secundria Doena de Creutzfeldt-Jakob [290.10] A caracterstica essencial da Demncia Secundria Doena de Creutzfeldt-Jakob a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da doena de Creutzfeldt-Jakob, que uma das encefalites esponjiformes agudas, um grupo de doenas do sistema nervoso central causadas por agentes transmissveis conhecidos como vrus lentos. Tipicamente, os sujeitos com a doena de Creutzfeldt-Jakob apresentam a trade clnica de demncia, movimentos involuntrios (particularmente mioclonus) e atividade EEG peridica. Contudo, mais de 25% dos sujeitos com a perturbao podem ter apresentaes atpicas e a doena s pode ser confirmada por bipsia ou por autpsia, atravs da demonstrao das alteraes neuropatolgicas esponjiformes. A doena de CreutzfeldtJakob pode desenvolver-se nos adultos em qualquer idade mas mais tipicamente entre os 40 e os 60 anos. Cinco a quinze por cento dos casos podem ter uma componente familiar. Os sintomas prodrmicos da doena podem incluir fadiga, ansiedade, problemas de apetite, de sono ou concentrao e serem seguidos, aps vrias semanas, por incoordenao; alteraes da viso, marcha anormal ou outros movimentos mioclnicos, coreoatetides ou balsticos, juntamente com uma demncia rapidamente progressiva. Tipicamente, a doena progride muito rapidamente ao longo de vrios meses, embora mais raramente possa progredir ao longo de anos e parecer semelhante a outras demncias na sua evoluo. No existem achados distintos na anlise do LCR, podendo ser aparente uma atrofia no especfica na neuroimagiologia. Na maioria dos sujeitos o EEG revela, tipicamente, descargas sncronas, afiadas e frequentemente trifsicas numa freqncia de 0,5-2 Hz, numa ou noutra ocasio, durante a evoluo da doena. O agente transmissvel que se pensa ser responsvel pela doena de Creutzfeldt-Jakob resistente fervura, formalina, lcool e radiao ultravioleta mas pode ser inativado pela autoclave pressurizada ou por descolorao. Tem sido documentada transmisso por transplante de crnea e injeo de fator humano de crescimento bem como casos raros de transmisso a profissionais de sade saudveis. Assim, quando forem realizadas neurocirurgia ou bipsia cerebral, devero ser tomadas precaues universais com o tecido e com o equipamento que entre em contacto com o tecido.

F02.8 Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais [294.1] Alm das categorias especficas acima descritas, outros estados fsicos gerais podem causar demncia. Estas doenas incluem leses estruturais (tumores cerebrais primrios ou secundrios), hematomas subdurais, hidrocfalo de presso normal ou lentamente

progressivo, doenas endcrinas (hipotireoidismo, hipercalcemia), doenas nutricionais (deficincias de tiamina, niacina e vitamina B2), outras doenas infecciosas (neurossfilis, criptococose), alteraes da funo renal e heptica e outras doenas neurolgicas como a esclerose mltipla. As causas pouco freqentes de leso do sistema nervoso central como choque eltrico ou radiao intracraniana so geralmente evidentes na histria. As perturbaes raras como as doenas de armazenamento da criana e do adulto tm uma histria familiar ou apresentao clnica distintas. O exame fsico, os resultados laboratoriais e outras caractersticas clnicas dependem da natureza e gravidade da um estado fsico geral.

156 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Diagnstico Diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de demncia. Critrios de diagnstico para Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou para recordar informao previamente aprendida (2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) b)apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c)agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) d)perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao) B.Os dficits cognitivos dos critrios Al e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.Existem evidncias baseadas da histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais que a perturbao uma conseqncia fisiolgica direta de um dos estados fsicos gerais referidos abaixo. D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. F02.4 Demncia Secundria a HIV [294.9) Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, B22.0 infeco HIV afetando o sistema nervoso central [043.1] F02.8 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano [294.1] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, 506.9 leso cerebral [854.00) F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, G20

doena de Parkinson [332.0] F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington [294.1] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, G10 doena de Huntington [333.4] F02.0 Demncia Secundria a Doena de Pick [290.10] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, G31.0 doena de Pick [331.1 ] (continua)

Demncia

157

Critrios de diagnstico para Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais (continuao) F02.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob [290.10] Nota de classificao: classificar tambm, no Eixo III, A81.0 doena de Creutzfeldt-Jakob [046.1 ] F02.8 Demncia Secundria a ... (Indicar o Estado Fsico Geral no listado acima) (294.1) Por exemplo, hidrocfalo de presso normal, hipotireoidismo, tumor cerebral, deficincia de vitamina B2, radiao intracraniana. Nota de classificao: classificar tambm, no Eixo III, o estado fsico geral. Demncia Persistente Induzida por Substncias Diagnstico e Caractersticas Associadas Os dficits cognitivos (Critrio A) e a deficincia requerida (Critrio B) so discutidos nas pginas 137-139. A Demncia Persistente Induzida por Substncias no diagnosticada se os sintomas persistirem para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias ou se ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium (Critrio C). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a uma Demncia Persistente Induzida por Substncias preexistente, caso em que ambos os diagnsticos devero ser feitos. Devero existir evidncias,baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que os dficits esto etiologicamente relacionados com os efeitos da utilizao persistente de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou exposio a uma txico) (Critrio D). A perturbao designada persistente porque a demncia persiste muito depois de o sujeito ter experimentado os efeitos de uma Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. As caractersticas associadas com a Demncia Persistente Induzida por Substncias so as que geralmente se associam demncia (ver pg.139). Apesar de correntemente abstinentes em relao utilizao de substncias, a maioria dos sujeitos com esta perturbao apresentou previamente um padro de utilizao prolongado e macio que preenchia os critrios de Dependncia de Substncias. Uma vez que estas perturbaes persistem muito depois de a utilizao de substncias ter cessado, os testes laboratoriais (sangue ou urina) podero ser negativos para a substncia etiolgica. Raramente a idade de incio da Demncia Persistente Induzida por Substncias inferior aos 20 anos. A perturbao tem geralmente um incio insidioso e uma progresso lenta, tipicamente durante um perodo em que o sujeito se qualificava com um diagnstico de Dependncia de Substncias. Os dficits so geralmente permanentes e podem piorar apesar de a utilizao de substncias cessar, embora em alguns casos possam apresentar melhorias. Para uma discusso mais pormenorizada sobre as caractersticas associadas a Perturbaes Relacionadas com Substncias, ver pgina 179. Procedimentos de Registro

O diagnstico apresenta-se com a substncia especfica (por exemplo, lcool) presumvel de ter causado a demncia. A classificao diagnstica selecionada da lista de

158 Delirium; Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas classes de substncias fornecidas pelos critrios. Para as substncias que no se adaptem a nenhuma das classes dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. Alm disso, para os medicamentos prescritos em doses teraputicas, dever ser indicado o medicamento especfico atravs da referncia E apropriada (ver apndice G). Quando se presume que mais do que uma substncia poder ter um papel significativo no desenvolvimento da demncia persistente, dever referenciar-se cada uma separadamente (por exemplo, F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool [2912]; F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes [292.82)). Quando se presume que uma substncia seja o fator etiolgico, mas que esta ou a classe de substncias sejam desconhecidos, o diagnstico dever ser F19.73 Demncia Persistente Induzida por Substncia Desconhecida [292.82). Substncias Especificas A Demncia Persistente Induzida por Substncias pode ocorrer associada s seguintes classes de substncias: lcool, inalantes, sedativos, hipnticos ou ansiolticos e/ou outras substncias desconhecidas. Os medicamentos referidos como causadores de demncia incluem anticonvulsivantes e metotrexato intratecal. Os txicos que provocam sintomas de demncia incluem chumbo, mercrio, monxido de carbono, inseticidas organofosforados e solventes industriais. Diagnstico Diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico de demncia. Critrios de diagnstico para Demncia Persistente Induzida por Substncias A.Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou para recordar informao previamente aprendida (2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) ' b) apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta)

d)perturbao da capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao B.Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium e persistem para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. (continua)

Demncia159

Critrios de diagnstico para Demncia Persistente Induzida por Substncias (continuao) D. Evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que os dficits esto etiologicamente relacionados com os efeitos persistentes da utilizao de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento). Classificao: Demncia Persistente Induzida por [Substncia Especfica]: [F10.73 lcool [291.2]; F18.73 Inalantes [292.2]; F13.73 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.82]; F19.73 Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.82]]. F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias A categoria Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias foi includa para alertar os mdicos para a situao comum em que a demncia tem mais de uma etiologia. A Demncia pode estar etiologicamente relacionada com mais do que um estado fsico geral (por exemplo, Demncia do Tipo Alzheimer e Demncia Secundria a Traumatismo Craniano) ou pode ser devida combinao de efeitos de um estado fsico geral (por exemplo, doena de Parkinson) ou utilizao prolongada de uma substncia (por exemplo, Demncia Persistente Induzida por lcool). Procedimentos de Registro A F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias no tem uma classificao separada e no dever ser registrada como diagnstico. Por exemplo, a Demncia do Tipo Alzheimer e a Demncia Vascular devero ser ambas diagnosticadas num sujeito com Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, No Complicada, que posteriormente, durante a evoluo de vrios enfartes, desenvolva um declnio significativo no funcionamento cognitivo. Neste exemplo, o mdico dever classificar no Eixo I F02.8 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, No Complicada [290.0], e G30.1 Demncia Vascular, No Complicada [290.4] e no Eixo II 331.0 Doena de Alzheimer e 161.9 Enfarte [436]. Critrios de diagnstico para F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1)diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou para recordar informao previamente aprendida

(2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) b) apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) (continua)

160 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

Critrios de diagnstico para [F02.8] Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias (continuao) d) perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao B.Os dficits cognitivos dos critrios Al e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.Evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao tem mais de uma etiologia (por exemplo, traumatismo craniano e utilizao crnica de lcool; Demncia Tipo Alzheimer com desenvolvimento subseqente de Demncia Vascular). D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium.

F03 Demncia Sem Outra Especificao [294.8] Esta categoria dever ser utilizada para diagnosticar uma demncia que no preencha os critrios para nenhum dos tipos especficos descritos nesta seco. Um exemplo a apresentao clnica de demncia para a qual no existam evidncias suficientes para estabelecer uma etiologia especfica. Perturbaes Mnsicas As perturbaes includas na seco Perturbaes Mnsicas caracterizam-se por uma perturbao da memria que devida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral ou aos efeitos persistentes de uma substncia (isto , droga de abuso, medicamento ou exposio a txico). As perturbaes desta seco partilham a apresentao sintomtica comum de diminuio da memria mas diferenciam-se com base na etiologia. As caractersticas de diagnstico abaixo referidas pertencem Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, trauma fsico e deficincia de vitaminas) e Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (incluindo efeitos secundrios dos medicamentos). Alm disso, includa nesta seco a Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao para apresentaes para as quais o mdico incapaz de determinar uma etiologia especfica para a perturbao da memria. O texto e critrios para as Perturbaes Dissociativas envolvendo perda de memria no so aqui

includos mas contidos na seco Perturbaes Dissociativas (ver pg. 489). Caractersticas de Diagnstico Os sujeitos com uma perturbao mnsica apresentam uma diminuio da sua capacidade para aprender nova informao ou recordar informao previamente aprendida

perturbaes Mnsicas ou acontecimentos passados (Critrio A). A perturbao da memria pode ser suficientemente grave para causar dficits significativos no funcionamento social ou ocupacional e representar um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento (Critrio B). A perturbao da memria no dever ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia (Critrio C). A capacidade de aprender e recordar nova informao est sempre afetada na perturbao mnsica, enquanto os problemas em recordar informao previamente aprendida ocorrem de forma mais varivel, dependendo da localizao e gravidade da leso cerebral. O dficit de memria mais notrio em tarefas que requeiram evocao espontnea e poder ser evidente quando o examinador fornecer estmulos para o sujeito recordar mais tarde. Dependendo da rea cerebral especfica afetada, os dficits podero ser predominantemente associados aos estmulos verbais ou visuais. Em algumas formas de perturbao mnsica, o sujeito poder lembrar-se melhor de acontecimentos ocorridos num passado muito remoto do que de outros mais recentes (por exemplo, uma pessoa poder lembrar-se com grande pormenor de um internamento ocorrido uma dcada atrs mas no perceber que est presentemente num hospital). O diagnstico no feito se a deficincia de memria ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium (isto , ocorrer apenas num contexto de reduo de capacidade para manter e transferir a ateno). A capacidade para repetir de imediato uma cadeia seqencial de informao (isto , digit span), tipicamente, no est alterada na perturbao mnsica. Quando este dficit evidente sugere a presena de uma perturbao da ateno que pode ser indicativa de um delirium. O diagnstico tambm no feito na presena de outros dficits cognitivos (por exemplo, afasia, apraxia, agnosia, perturbao na capacidade de execuo), que so caractersticas de demncia. Os sujeitos com perturbao mnsica podem apresentar grandes dificuldades no funcionamento social e vocacional como resultado dos seus dficits de memria que, em situaes extremas, podero tornar necessria uma existncia vigiada que assegure a alimentao e os cuidados adequados. Caractersticas e Perturbaes Associadas A perturbao mnsica frequentemente precedida por uma evoluo clnica que inclui confuso e desorientao, ocasionalmente com problemas de ateno que sugerem um delirium (por exemplo, Perturbao Mnsica Secundria a Deficincia de Tiamina). A confabulao frequentemente evidenciada pelo relato de acontecimentos imaginveis que preenchem as lacunas da memria pode ser observada durante as fases iniciais de uma Perturbao Mnsica mas tende a desaparecer com o tempo. Pode, pois, ser importante obter informao corroborativa de familiares ou outras pessoas. A amnsia profunda pode resultar em desorientao espacial e temporal mas raramente em desorientao pessoal, que pode ser encontrada em sujeitos com demncia, no sendo usual na perturbao mnsica. A maioria dos sujeitos com uma Perturbao Mnsica grave no se apercebem dos seus dficits de memria e podem neg-los explicitamente apesar da evidncia em contrrio, o que pode levar a acusaes contra as outras pessoas ou, em casos raros, a agitao. Alguns sujeitos podem aperceber-se dos seus problemas mas no parecem preocupar-se com isso. Pode encontrar-se apatia, falta de iniciativa, alteraes emocionais ou outras de alterao do funcionamento da personalidade sugestivas. Os sujeitos podem ser superficialmente amigveis ou agradveis mas apresentam frivolidade ou diminuio da expresso afetiva. Os sujeitos com amnsia

global transitria aparecem frequentemente desconcertados ou confundidos. Podem notar-se dficits subtis noutras funes cognitivas mas, por definio, no so suficientemente graves para provocarem dficits clinicamente significativos. Os testes neuropsicolgicos quantitativos demonstram, frequentemente, dficits de memria especficos, na ausncia de outras perturbaes cognitivas. O desempenho em testes estandardizados que avaliam a evocao de acontecimentos histricos conhecidos ou de figuras pblicas pode ser 161

162 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

varivel entre sujeitos com uma Perturbao Mnsica, dependendo da natureza e extenso do dficit. Caractersticas Especificas da Cultura O ambiente cultural e educacional deve ser tomado em conta na avaliao da memria. Os sujeitos provenientes de certos meios podem no estar familiarizados com a informao utilizada em certos testes de memria (por exemplo, data de nascimento em culturas que rotineiramente no celebram aniversrios). Evoluo A idade de incio e subseqente evoluo de uma perturbao mnsica pode ser muito varivel, dependendo do processo patolgico primrio causador da perturbao mnsica. A leso cerebral traumtica, o enfarte ou outros quadros cerebrovasculares ou tipos especficos de exposio neurotxica (por exemplo, envenenamento por monxido de carbono) podem provocar uma perturbao mnsica com um incio agudo. Outras situaes como o abuso prolongado de substncias, exposio neurotxica crnica ou deficincia nutricional mantida podem conduzir a um incio insidioso. A amnsia transitria de etiologia cerebrovascular pode ser recorrente com episdios com uma durao entre vrias horas e vrios dias. As Perturbaes mnsicas Secundrias a Traumatismo Craniano podem prolongar-se por tempo varivel, com um padro caracterstico de maior dficit imediatamente aps a leso e melhoria ao longo dos dois anos seguintes (a melhoria aps os 24 meses tem sido relatada mas menos comum). As perturbaes devidas a destruio das estruturas medianas do lobo temporal (por exemplo, enfarte, ablao cirrgica ou m nutrio no contexto de uma Dependncia Alcolica) podem causar dficits persistentes. Diagnstico Diferencial O dficit de memria tambm uma caracterstica do delirium e da demncia. No delirium, a disfuno da memria ocorre em associao com alteraes da conscincia e reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. Na demncia, o dficit de memria dever acompanhar-se de dficits cognitivos mltiplos (isto , afasia, apraxia, agnosia ou perturbao na capacidade de execuo) que levam a deficincia clinicamente significativa. Uma perturbao mnsica dever ser distinguida da Amnsia Dissociativa e da amnsia que ocorra no contexto de outras Perturbaes Dissociativas (por exemplo, Perturbao Dissociativa da Identidade). Por definio, uma perturbao mnsica de- vida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral ou utilizao de substncias. Alm disso, a amnsia nas Perturbaes Dissociativas no envolve, tipicamente, dficits na aprendizagem e evocao de nova informao; em vez disso, os sujeitos apresentam incapacidade circunscrita para evocar memrias prvias, geralmente de natureza traumtica ou

estressante. Para as perturbaes da memria (por exemplo, blackouts) que ocorram apenas durante a intoxicao ou abstinncia de uma droga de abuso, devero ser diagnosticadas Intoxicao ou Abstinncia de Substncias, no se realizando um diagnstico separado de perturbao mnsica. Para as perturbaes da memria associadas utilizao de medicamentos, dever ser registrado Efeitos Adversos no Especificados dos Medicamentos, com a indicao dos medicamentos (p. 698). A etiologia presumvel da perturbao mnsica determina o diagnstico (o texto e os critrios para cada diagnstico de perturbao mnsica so fornecidos separadamente, mais adiante, nesta seco). Se se pensa que a perturbao da memria uma

Perturbaes Mnsicas

163

conseqncia direta dos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral (incluindo traumatismo craniano), dever diagnosticar-se Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral. Se a perturbao da memria resulta dos efeitos persistentes de uma substncia (isto , droga de abuso, medicamento ou exposio a txico), dever diagnosticar-se Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Drogas. Quando, quer uma substncia (por exemplo, lcool) quer um estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano) tm um papel etiolgico no desenvolvimento da perturbao da memria, so feitos ambos os diagnsticos. Se no for possvel estabelecer uma etiologia especfica (isto , dissociativa, induzida por substncias ou devida a um estado fsico geral), dever diagnosticarse Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao. A perturbao mnsica dever ser distinguida da Simulao e da Perturbao Factcia. Esta distino difcil e poder ser auxiliada por testes sistemticos da memria (que frequentemente apresentam resultados inconsistentes na Perturbao Factcia ou Simulao) e pela ausncia de um estado fsico geral ou utilizao de substncias etiologicamente relacionadas com o dficit de memria. A perturbao mnsica dever ser distinguida da memria menos eficiente, caracterstica do Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade, que se enquadra nas variaes individuais esperadas para a idade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so definidos de uma forma mais restritiva que os critrios do DSM-IV por exigirem tanto uma capacidade deficiente para aprender nova informao como uma capacidade para recordar experincias passadas assim como uma exigncia de que a recordao imediata esteja preservada. Na ICD-10, esta perturbao referida como Sndrome Mnsica Orgnica. F04 Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral [294.0] Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas da Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral (Critrios A-C) so discutidas nas pp. 160-161. Adicionalmente, o diagnstico requer evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao da memria a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (incluindo trauma fsico) (Critrio D). Para determinar se a perturbao mnsica secundria a um estado fsico geral, o mdico dever estabelecer a relao

etiolgica entre a perturbao mnsica e o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico, sendo necessria uma avaliao cuidadosa e ampla dos fatores mltiplos implicados. Embora no existam orientaes infalveis na determinao da relao etiolgica entre a perturbao mnsica e o estado fsico geral, algumas consideraes podero ser teis. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio da exacerbao ou remisso do estado fsico geral e a perturbao mnsica. Uma segunda considerao a presena de caractersticas atpicas de dficit da memria no contexto de uma perturbao dissociativa ou de outra perturbao mental (por exemplo, incio numa idade atpica ou evoluo). As evidncias da literatura que sugerem a existncia de uma associao direta entre o estado fsico geral

164 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

em questo e o desenvolvimento dos dficits de memria podero ser teis na avaliao de uma situao particular. Adicionalmente, o mdico dever verificar se a perturbao no devida a uma Perturbao Dissociativa, Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias ou outra perturbao mental primria (por exemplo, Perturbao Depressiva Major). Estas determinaes so explicadas com mais pormenor na seco Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral (pg.169). Os sujeitos com Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral apresentam, frequentemente, caractersticas da doena primria, sistmica ou central, que causou o dficit de memria. Contudo, a perturbao do estado mental pode ser a nica caracterstica presente. No existem caractersticas especficas ou de diagnstico detectveis por exames como a ressonncia magntica nuclear (RMN) ou tomografia computadorizada (TC). Contudo, a leso das estruturas do lobo mdio-temporal so freqentes e reveladas pelo alargamento do terceiro ventrculo, cornos temporais ou atrofia estrutural detectada na RMN. Especificaes Devero ser indicadas as seguintes especificaes quanto durao da perturbao: Transitria. Utilizada para indicar geralmente duraes de vrias horas a poucos dias e no superiores a um ms. Quando o diagnstico for feito no primeiro ms, sem esperar recuperao, poder ser adicionado o termo provisrio. A amnsia global transitria uma forma especfica de perturbao mnsica transitria, caracterizada por uma incapacidade grande e transitria para aprender nova informao e uma capacidade varivel para evocar acontecimentos que ocorreram imediatamente antes ou durante o problema cerebrovascular etiolgico. Crnica. Utilizada para perturbaes com durao superior a um ms. Procedimentos de Registro Ao registrar o diagnstico de Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar e identificar o estado fsico geral considerado o causador da perturbao do Eixo I (por exemplo, F04 Perturbao Mnsica Secundria a Enfarte [294.0]). O cdigo de diagnstico para o estado fsico geral dever tambm ser registrado no Eixo III (por exemplo, I61.9 Enfarte) Estados Fsicos Gerais Associados Uma perturbao mnsica ocorre frequentemente como resultado de processos patolgicos (por exemplo, traumatismo craniano fechado, feridas penetrantes, interveno cirrgica, hipoxemia, enfarte da zona de distribuio da artria cerebral posterior e encefalite por herpes simples), que causam leso nas estruturas especficas dienceflicas e do

lobo mdio-temporal (por exemplo, corpos mamilares, hipocampo, frnix). A patologia mais frequentemente bilateral, mas os dficits podem ser causados por leses bilaterais. A Perturbao Mnsica Transitria, quando se apresenta como amnsia global transitria, est tipicamente associada com doena cerebrovascular e patologia no sistema vertebrobasilar. A Perturbao Mnsica Transitria pode tambm estar relacionada com estados fsicos gerais episdicos (por exemplo, doena do metabolismo ou convulses).

Perturbaes Mnsicas 165 Diagnstico Diferencial Ver a pgina 162 para uma discusso sobre o diagnstico diferencial das perturbaes mnsicas. Critrios de diagnstico para F04 Perturbao Mnsica Secundria a... (Indicar o Estado Fsico Geral) [294.0] A. Desenvolvimento de um dficit de memria manifestado pela diminuio da capacidade para aprender nova informao ou incapacidade de recordar informao previamente aprendida. B. A perturbao da memria causa deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representa um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C. A perturbao da memria no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia. D. Existem evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (incluindo trauma fsico). Especificar se: Transitrio: se o dficit de memria tem uma durao de um ms ou inferior. Crnico: se o dficit de memria tem uma durao superior a um ms. Nota de classificao. Incluir o nome do estado fsico geral no Eixo I, isto F04 Perturbao Mnsica Secundria a Traumatismo Craniano [294.0). Codificar tambm o estado fsico geral no Eixo III.

Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas da Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (Critrios A e B) so discutidas na pgina 156. A perturbao da memria no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia e persiste para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias (Critrio C). Adicionalmente, para diagnosticar a Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias, devero existir evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao da memria est etiologicamente relacionada com os efeitos

persistentes da utilizao de uma substncia (por exemplo, droga de abuso,medicamentos, exposio a txico) (Critrio D). Esta perturbao designada persistente, pois a perturbao da memria persiste muito aps o sujeito ter deixado de experimentar os efeitos de uma Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. As caractersticas que esto associadas Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias so as que se associam geralmente s perturbaes mnsicas (ver pginas

166 Delirium, demncia, Perturbaes Nmesicas e outras Perturbaes Cognitivas 161-162) Apesar de correntemente abstinentes em relao utilizao de substncias, a maioria dos sujeitos com esta perturbao apresentou previamente um padro de utilizao prolongado e macio que preenchia os critrios de Dependncia de Substncias. Uma vez que estas perturbaes persistem muito depois de a utilizao de substncias ter cessado, os testes laboratoriais (sangue ou urina) podero ser negativos para a substncia etiolgica. Raramente a idade de incio inferior a 20 anos. O dficit resultante pode manter-se estvel ou piorar, mesmo se a utilizao de substncias cessar. Para uma discusso mais pormenorizada sobre as caracterstica associadas a Perturbaes Induzidas por Substncias, ver pgina 179. Procedimentos de Registro O diagnstico apresenta-se com a substncia especfica (por exemplo, lcool, secobarbital) presumvel de ter causado a perturbao da memria. A classificao diagnstica selecionada da lista de classes de substncias fornecidas pelos critrios. Para as substncias que no se ajustem a nenhuma destas classes, dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. Adicionalmente, para os medicamentos presentes em doses teraputicas, dever ser indicado o medicamento especfico atravs da referncia E apropriada (ver Apndice G). Quando se presume que mais do que uma substncia poder ter um papel significativo no desenvolvimento da perturbao da memria, dever referenciar-se cada uma separadamente (por exemplo, F10.6 Perturbao Mnsica Induzida por lcool [291.l ]; F13.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Secobarbital [292.83]). Quando se presume que uma substncia seja o fator etiolgico mas que este ou a classe de substncias sejam desconhecidos, o diagnstico dever ser F19.6 Perturbao Mnsica Induzida por Substncia Desconhecida [292.83]. Substncias Especficas A Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias pode ocorrer associada s seguintes classes de substncias: lcool, sedativos, hipnticos e ansiolticos e/ou outras substncias desconhecidas. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool aparentemente devida deficincia de vitaminas que se associa ingesto prolongada e abundante de lcool. Entre as caractersticas associadas encontram-se as perturbaes neurolgicas como a neuropatia perifrica, a ataxia cerebelar e a miopatia. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool devida a deficincia de tiamina (sndrome de Korsakoff) segue-se frequentemente a um episdio agudo de encefalopatia de Wernicke, uma situao neurolgica manifestada por confuso, ataxia, anormalidades nos movimentos oculares (gaze, olhar fixo, nistagmo) e outros sinais neurolgicos. Gradualmente, estas manifestaes diminuem persistindo, porm, uma deficincia major. Se a encefalopatia de Wernicke for tratada precocemente com altas doses de tiamina, a Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool poder no se desenvolver. Embora a idade no seja um fator etiolgico especfico, os sujeitos que desenvolvem esta perturbao apresentam geralmente histrias de muitos anos de consumo abundante de lcool e tm, na maioria dos casos, idades superiores a 40 anos. Embora o incio seja tipicamente abrupto, alguns sujeitos podem desenvolver dficits de forma insidiosa ao longo de vrios anos, devido s leses txicas e nutricionais repetidas, antes da emergncia de um episdio final, mais dramtico e incapacitante, aparentemente relacionado com a deficincia de tiamina.

Uma vez estabelecida a Perturbao Mnsica Induzida pelo lcool esta persiste de uma forma geral, indefinidamente embora possa ocorrer uma ligeira melhoria com o passar

Perturbaes Mnsicas 167 do tempo e numa minoria de casos possa ocorrer remisso. A deficincia geralmente bastante grave, podendo ser necessrios cuidados custodiais para toda a vida. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Ansiolticos e Hipnticos pode seguir-se utilizao prolongada e abundante de drogas desta classe. A evoluo varivel e, ao contrrio da Perturbao Mnsica Induzida pelo lcool, pode ocorrer recuperao completa. Os medicamentos definidos como causadores de perturbao mnsica incluem chumbo, mercrio, monxido de carbono, inseticidas organofosfatados e solventes industriais. Diagnstico Diferencial Ver a pgina 162 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial das perturbaes mnsicas. Critrios de diagnstico para Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias A.Desenvolvimento de um dficit de memria manifestado pela diminuio da capacidade para aprender nova informao ou pela incapacidade de evocar informao previamente aprendida. B.A perturbao da memria causa deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representa um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.A perturbao da memria no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia e persiste para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. D.Existem evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao da memria est etiologicamente relacionada com os efeitos persistentes da utilizao de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicamentos). Classificar: Perturbao Mnsica Persistente Induzida por [Substncia Especfica]: (F10.6 lcool [291.1 ]; F13.6 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [291.83]; F19.6 Outras Substncias ou Substncias Desconhecidas [292.83]). R41.3 Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao [294.8] Esta categoria dever ser utilizada para diagnosticar uma perturbao mnsica que no preenche os critrios para nenhum dos tipos especficos descritos nesta seco. Um exemplo a apresentao clnica de uma amnsia para a qual no existem evidencias suficientes que permitam estabelecer uma etiologia especfica (isto , dissociativa, induzida por substncias ou devida a um estado fsico geral).

168 Delirium,demncia, Perturbaes Nmesicas e outras Perturbaes Cognitivas Outras Perturbaes Cognitivas F06.9 Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao [294.9] Esta categoria utiliza-se para perturbaes caracterizadas por disfuno cognitiva que se presume devida ao efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral que no preenche os critrios para nenhum dos deliriums, demncias ou perturbaes mnsicas especficas referidos nesta seco no classificveis como Delirium Sem Outra Especificao, Demncia Sem Outra Especificao ou Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao. Para a disfuno cognitiva devida a substncia especfica ou desconhecida, dever ser utilizada a categoria especfica Perturbao Relacionada com Substncia, Sem Outra Especificao. Os exemplos incluem: 1. Perturbao neurocognitiva moderada: dficit no funcionamento cognitivo, evidenciado pelos testes neuropsicolgicos ou pela avaliao clnica quantificada; acompanhada pela evidncia objetiva de um estado fsico sistmico ou disfuno do sistema nervoso central (ver na pgina 724 os critrios de investigao sugeridos). 2. Perturbao ps-concussional: que se segue a traumatismo craniano, dficits da memria ou da ateno, com sintomas associados (ver a pgina 722 para os critrios de investigao sugeridos).

Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral caracteriza-se pela presena de sintomas mentais que se pensa serem a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. O termo doena mdica refere-se a situaes classificadas no Eixo III e que so referidas fora do captulo Perturbaes Mentais da ICD. Tal como discutido na Introduo deste Manual, a manuteno da distino entre perturbaes mentais e estados fsicos gerais no implica a existncia de diferenas fundamentais na sua conceitualizao, ou que as doenas mentais no estejam relacionadas com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. O objetivo da distino entre os estados fsicos gerais e as perturbaes mentais e encorajar o rigor na avaliao e fornecer o intercmbio na comunicao entre os profissionais de cuidados de sade. Contudo, na prtica clnica espera-se que seja utilizada terminologia mais especfica para identificar a situao especfica envolvida. No DSM-III-R, as Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral e as Perturbaes Induzidas por Substncias eram designadas perturbaes orgnicas e referidas em conjunto numa nica seco. Esta diferenciao das perturbaes mentais orgnicas numa classe separada implicava que as perturbaes mentais no orgnicas ou funcionais no estivessem, de alguma forma, relacionadas com fatores ou processos fsicos ou biolgicos. O DSM-IV elimina o termo orgnico e distingue estas perturbaes mentais devidas a um estado fsico geral das que so induzidas por substncias e das que no apresentam uma etiologia particular. O termo perturbao mental primria utilizado para designar as perturbaes mentais que no so devidas a um estado fsico geral ou induzidas por substncias. O texto e critrios destas perturbaes (isto , Perturbao Catatnica Devida a Um Estado Fsico Geral, Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao Mental Sem outra Especificao Secundria a Um Estado Fsico Geral) so includos nesta seco. O texto e critrios das situaes referidas abaixo encontram-se noutras seces do manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham a fenomenologia. O manual foi organizado desta forma para alertar os mdicos a considerarem estas perturbaes na realizao do diagnstico diferencial. F05.0 Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral [293.0] O texto e critrios esto includos na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica e Outras Perturbaes Cognitivas, na pgina 131.

170 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral --.- Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral O texto e critrios esto includos na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica e Outras Perturbaes Cognitivas, na pgina 144. F04 Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral [294.0] O texto e critrios esto includos na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica e Outras Perturbaes Cognitivas, na pgina 163. F06.x Perturbao Psictica Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.83] O texto a critrios esto includos na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas, na pgina 315. F06.3x Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.83] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes do Humor, na pgina 377. F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.89] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes da Ansiedade, na pgina 448. - Disfuno Sexual Secundria a Um Estado Fsico Geral] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes da Identidade Sexual e de Gnero, na pgina 528. G47.x Perturbao do Sono Secundria a Um Estado Fsico Geral [780.5x] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes do Sono, na pgina 615. Caractersticas de Diagnstico Aparecem trs critrios no conjunto de critrios para cada uma das Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral: B. Evidncias baseadas na histria, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral A aplicao deste critrio requer dois juzos separados: que esteja presente um estado fsico geral (revelado pela histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais) e que a perturbao (por exemplo, sintomas psicticos, ansiosos ou de humor) esteja etiologicamente relacionada com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. Embora no existam orientaes infalveis na determinao da relao etiolgica entre a perturbao e o estado fsico geral, algumas consideraes podero ser teis. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio, exacerbao ou remisso da um estado fsico geral e a perturbao mental (por exemplo, sintomas de ansiedade num sujeito com um adenoma da paratireide que resolvem aps a exciso cirrgica restaurar o nvel srico de normal de clcio). Embora a evidncia de uma relao temporal estreita seja frequentemente til na determinao da etiologia, existem muitas excees. Por exemplo, a Perturbao Psictica Secundria a Epilepsia pode aparecer vrios anos aps o incio das convulses.Em alternativa, os sintomas e sinais de uma perturbao mental podem encontrar-se entre as primeiras manifestaes de uma doena sistmica ou cerebral, aparecendo vrios meses ou mais antes da deteco do processo patolgico subjacente (por exemplo, humor depressivo precedendo os movimentos coreiformes na doena de Huntington). As Perturbaes Mentais Secundrias a um Estado Fsico Geral podem tambm persistir aps a resoluo do estado fsico geral (por exemplo, humor depressivo

Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral 171

persistindo aps tratamento de substituio com hormnios tireideos). Alm disso, uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral pode ser sensvel ao tratamento sintomtico mesmo enquanto o estado fsico geral permanecer ativo (por exemplo, depresso na epilepsia). O tratamento dirigido ao estado fsico geral e que alivia os sintomas quer do estado fsico geral quer da perturbao mental pode fornecer forte evidncia de uma relao etiolgica. Uma segunda considerao importante a presena de caractersticas atpicas da perturbao mental primria. O exemplo mais comum a idade de incio ou evoluo atpicas (por exemplo, aparecimento de sintomas do tipo esquizofrnico, pela primeira vez, num sujeito com 75 anos). Podem associar-se caractersticas pouco usuais (por exemplo, alucinaes visuais ou tcteis acompanhando episdios do tipo depressivo major) ou caractersticas de diagnstico desproporcionalmente graves em relao ao que seria de esperar da apresentao global (por exemplo, a perda ponderal de 23 kg num sujeito com sintomas depressivos moderados pode sugerir a presena de um estado fsico geral subjacente). O mdico dever ser especialmente alertado pela presena de dficits cognitivos significativos desproporcionais aos tipicamente encontrados na perturbao mental primria. A evidncia a partir da literatura de uma associao bem estabelecida ou encontrada com freqncia entre o estado fsico geral e a fenomenologia de uma perturbao mental especfica pode ser til na avaliao de uma situao particular. Tais estudos podem fornecer a evidncia de uma associao etiolgica plausvel entre os sintomas mentais e o estado fsico geral (por exemplo, localizao da leso ou mecanismo fisiopatolgico conhecido, susceptvel de afetar a funo cerebral) e de uma taxa de prevalncia elevada dos sintomas mentais (isto , acima da taxa basal numa populao de controlo adequada), em sujeitos com o estado fsico geral. Embora esta evidncia sugira um possvel elo causal entre uma perturbao mental e um estado fsico geral particular, no suficiente para fazer uma determinao causal num caso individual pois os estudos de investigao geralmente refletem mdias de grupo enquanto o mdico procura tomar uma deciso quanto a um sujeito. O texto para cada uma das Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral especficas contm uma lista de alguns dos estados fsicos gerais referidos na literatura como associados com aquela perturbao mental especfica.

C. A perturbao no devida a outra perturbao mental O diagnstico de Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral requer a excluso de perturbaes mentais primrias ou induzidas por substncias. A excluso de perturbaes mentais primrias frequentemente difcil pois os sujeitos com estas perturbaes apresentam comummente estados fsicos gerais concomitantes que no so a causa dos sintomas mentais atravs de mecanismos fisiolgicos diretos. Podem existir outras relaes entre uma perturbao mental e um estado fsico geral; esta pode exacerbar os sintomas ou complicar o tratamento da perturbao mental; as duas podem estar relacionadas atravs de mecanismos no fisiolgicos; ou a ocorrncia simultnea ser coincidental. Por exemplo, quando os sintomas depressivos so precipitados pelo estado fsico geral agindo como um fator de stress psicossocial, em vez de ser o resultado dos efeitos fisiolgicos diretos do estado fsico geral, o diagnstico deveria ser Perturbao Depressiva Major ou Perturbao de Adaptao com Humor Depressivo. Num sujeito com sintomas depressivos que ocorram em simultneo com

um estado fsico geral, uma histria de vrios Episdios Depressivos Major ou histria familiar de depresso sugerem um diagnstico de Perturbao Depressiva Major, em vez de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. Finalmente, o mdico dever ainda considerar se os sintomas mentais so causados por uma droga de

172 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral abuso, um medicamento ou exposio a um txico (ver pgina 196 para orientao). Isto particularmente importante, pois muitos sujeitos com estados fsicos gerais realizam medicaes com potencial para causar uma Perturbao Mental Induzida por Substncias. D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium Se os sintomas (por exemplo, psicticos, do humor, ansiosos) ocorrerem apenas durante perodos de delirium, consideram-se caractersticas associadas ao delirium, no requerendo diagnstico em separado. Estas perturbaes (por exemplo, Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral) s podem ser diagnosticadas separadamente se ocorrerem noutros perodos em que no haja delirium. Procedimentos de Registro Ao registrar-se uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar no Eixo I quer o tipo de perturbao mental quer o estado fsico geral etiolgico (por exemplo, F06.32 Perturbao do Humor Secundria a Hipotireoidismo, com Caractersticas Depressivas [393.83]). Tambm dever ser registrada no Eixo III o estado fsico geral (por exemplo, E03.9 Hipotireoidismo [244.9]). Em situaes nas quais o mdico determinou que os sintomas mentais no so a conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, a perturbao mental primria dever ser registrada no Eixo I e o estado fsico geral no Eixo III. Diagnstico Diferencial Uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral distingue-se de uma perturbao mental primria atravs da aplicao dos critrios discutidos previamente nesta seco em Caractersticas de Diagnstico. Quando os sintomas de doena mental geral e perturbao mental ocorrem em simultneo, torna-se especialmente importante determinar se a relao etiolgica, se que existe alguma, diretamente fisiolgica (caso em que o diagnstico ser Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral) ou atravs de outro mecanismo (caso em que o diagnstico ser perturbao mental primria). Nalguns casos, o desenvolvimento de um estado fsico geral ou a presena de uma incapacidade associada podem precipitar ou exacerbar uma perturbao mental sem que exista ligao fisiolgica conhecida (por exemplo, a incapacidade associada osteoartrite pode ter um papel importante no desenvolvimento de sintomas depressivos ou de um Episdio Depressivo Major mas no existe nenhum mecanismo fisiolgico conhecido subjacente relao etiolgica entre a artrite e os sintomas depressivos). Nesta situao, a perturbao mental primria (isto , Perturbao da Adaptao ou Perturbao Depressiva Major) dever ser diagnosticada no Eixo I e o estado fsico geral (isto , osteoartrite) no Eixo III. Uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral dever tambm ser distinguida de uma Perturbao Induzida por Substncias. Se existir evidncia de utilizao recente ou prolongada de uma substncia (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), de abstinncia ou exposio a um txico, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Induzida por Substncias. Poder ser til realizar exames laboratoriais (sangue, urina) ou outros considerados adequados. Os sintomas que ocorrerem durante ou logo aps uma intoxicao ou abstinncia significativas (isto , num perodo de quatro semanas), assim como

a utilizao de medicamentos, podero ser

F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.891 173 particularmente indicativos de uma Perturbao Induzida por Substncias, dependendo do tipo, quantidade ou durao da utilizao da substncia. O delirium, a demncia, os sintomas psicticos, ansiosos, do humor ou do sono ou a disfuno sexual podem ser causados pelos efeitos combinados de um estado fsico geral e da utilizao de substncia (incluindo medicamentos). Nestas situaes, devero fazer-se ambos os diagnsticos (por exemplo, Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Humor induzida por Substncias). Se no for possvel determinar se os sintomas mentais so devidos a um estado fsico geral ou induzidos por substncia, dever ser utilizada a categoria Sem Outra Especificao (ver discusso baixo). Quando, como frequentemente acontece, a apresentao da Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral, contm uma mistura de diversos sintomas (por exemplo, do humor e ansiosos) geralmente desejvel atribuir um diagnstico nico, baseado nos sintomas que predominam na apresentao clnica. Em algumas situaes no possvel determinar se os sintomas mentais so primrios, devidos a um estado fsico geral ou induzidos por substncias. Nestas situaes dever ser utilizada a categoria Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao).

F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.89) Caractersticas de Diagnstico A. caracterstica essencial da Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral a presena de uma catatonia que se pensa ser devida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. A catatonia manifesta-se por qualquer um dos seguintes: imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo ou mutismo, peculiaridade dos movimentos voluntrios, ecolalia ou ecopraxia (Critrio A). Devero existir evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais, de que a catatonia a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (Critrio B). No se realiza o diagnstico se a catatonia for devida a outra perturbao mental (por exemplo, Episdio Manaco) (Critrio C) ou se ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium (Critrio D). A imobilidade motora pode manifestar-se atravs de catalepsia (flexibilidade crea) ou estupor. A atividade motora excessiva ocorre aparentemente sem qualquer propsito e no influenciada pelos estmulos externos. Pode existir um negativismo extremo que se manifesta pela resistncia a todas as instrues ou pela manuteno de uma postura rgida face s tentativas de mobilizao. As peculiaridades dos movimentos voluntrios manifestam-se pela adoo de posturas bizarras ou inadequadas ou por esgares proeminentes. A ecolalia a repetio, aparentemente sem sentido, tipo papagaio, de uma palavra ou frase acabada de pronunciar pela outra pessoa. A ecopraxia a imitao repetitiva dos movimentos de outra pessoa. Procedimentos de Registro Ao registrar a Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar no Eixo I a fenomenologia especfica da perturbao e o estado fsico

174 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral

geral identificado, presumivelmente causador desta (por exemplo, F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Neoplasia Cerebral Maligna [293.89]). Tambm dever ser registrada no Eixo III o cdigo de diagnstico para o estado fsico geral (por exemplo, C71.9 neoplasia cerebral maligna [191.9]. Estados Fsicos Gerais Associados A catatonia pode ser causada por vrios estados fsicos gerais, sobretudo neurolgicos (por exemplo, neoplasias, traumatismo craniano, doena cerebrovascular, encefalite) e metablicas (por exemplo, hipercalcemia, encefalopatia heptica, homocistinria, cetoacidose diabtica). Os exames fsicos e laboratoriais, os padres de prevalncia e incio refletem o estado fsico geral etiolgico. Diagnstico Diferencial No se realiza um diagnstico separado de Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral se a catatonia ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Se o sujeito estiver a tomar medicao neurolptica devero ser consideradas as Perturbaes do Movimento Induzidas por Medicamentos (por exemplo, uma postura anormal pode ser devida a Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos). As sndromes catatnicas podem tambm estar presentes na Esquizofrenia e nas Perturbaes do Humor. A Esquizofrenia, Tipo Catatnico, distingue-se pela ausncia de evidncia de estado fsico geral etiologicamente relacionado com a catatonia e pela presena de outros sintomas caractersticos de Esquizofrenia (por exemplo, idias delirantes, alucinaes, discurso desorganizado, sintomas negativos). Uma Perturbao do Humor com Caractersticas Catatnicas diferencia-se pela ausncia de evidncia de um estado fsico geral etiologicamente relacionado com a catatonia e pela presena de sintomas que preenchem os critrios de Episdio Depressivo Major ou Manaco. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so definidos de uma forma mais restrita do que os critrios do DSM-IV por exigirem tanto o estupor catatnico/negativismo e excitao e uma rpida alternncia de estupor e excitao. Na ICD-10, esta perturbao referida como Perturbao Catatnica Orgnica.

Critrios de diagnstico para F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [293.89] A. Presena de catatonia manifestada por imobilidade motora, atividade motora excessiva (aparentemente sem propsito e no influenciada por estmulos externos), extremo

negativismo, peculiaridade dos movimentos voluntrios, ou ecolalia ou ecopraxia. (continua)

F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral [310.1] 175

n Critrios de diagnstico para F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [293.89] (continuao) B.Evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. C.A perturbao no devida a outra perturbao mental (por exemplo, um Episdio Manaco). D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Nota de classificao: incluir no Eixo I o estado fsico geral (por exemplo, F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Encefalopatia Heptica [293.89]; classificar tambm, no Eixo III, o estado fsico geral F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral [310.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral uma perturbao persistente da personalidade que se considera devida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. A perturbao da personalidade representa uma alterao relativamente a um padro de personalidade prvio, caracterstico do sujeito. Nas crianas pode manifestar-se como um desvio acentuado no desenvolvimento normal em vez de uma alterao num padro estvel de personalidade (Critrio A). Devero existir evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a alterao da personalidade a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (Critrio B). No se realiza o diagnstico se o quadro for devido a outra perturbao mental (Critrio C) ou se ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou se os sintomas preencherem os critrios de uma demncia (Critrio D). A perturbao dever tambm causar sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento (Critrio E). As manifestaes mais comuns da alterao da personalidade incluem instabilidade afetiva, dificuldades no controlo dos impulsos, exploses de raiva ou agressividade desproporcionadas em relao a qualquer fator psicossocial precipitante, apatia marcada, desconfiana ou ideao paranide. A fenomenologia da alterao indicada pela utilizao dos subtipos referidos abaixo. Um sujeito com esta perturbao frequentemente caracterizado pelos outros como no sendo ele (ela) prprio (a). Embora partilhe o termo personalidade com as Perturbaes da Personalidade do Eixo II, este diagnstico registrado no Eixo I e distingue-se devido sua etiologia especfica, diferente fenomenologia e incio e evoluo mais variveis. A apresentao clnica num dado sujeito pode depender da natureza e localizao do processo patolgico. Por exemplo, a leso dos lobos frontais pode

produzir sintomas como falta de discernimento, faccias, desinibio e euforia. Os enfartes do hemisfrio direito tm demonstrado produzir alteraes da personalidade associadas a desateno

176 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral espacial unilateral, anosognosia (incapacidade de o sujeito reconhecer um dficit corporal ou funcional como a existncia de hemiparesia), ausncia de persistncia motora e outros dficits neurolgicos. Subtipos A alterao particular da personalidade pode ser especificada pela indicao da apresentao sintomtica que predomina na apresentao clnica: Tipo Lbil. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a labilidade afetiva. Tipo Desinibido. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a dificuldade no controlo dos impulsos (por exemplo, indiscries sexuais). Tipo Agressivo. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for o comportamento agressivo. Tipo Aptico. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a apatia e indiferena acentuadas. Tipo Paranide. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a desconfiana ou ideao paranide. Outro Tipo. Este subtipo poderia ser utilizado, por exemplo, para uma alterao da personalidade associada a uma alterao convulsiva. Tipo Misto. Utiliza-se este subtipo se predominam no quadro clnico mais do uma caracterstica. Tipo No Especificado. Procedimentos de Registro Ao registrar a Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar no Eixo I a fenomenologia especfica da perturbao, incluindo o subtipo apropriado e o estado fsico geral que se considera causador da perturbao (por exemplo, F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Lpus Eritematoso Sistmico, Tipo Paranide [310.1]). Estados Fsicos Gerais Associados As alteraes da personalidade podem ser causadas por uma sria de doenas neurolgicas e de outros estados fsicos gerais, incluindo neoplasias do sistema nervoso central, traumatismo craniano, doena cerebrovascular, doena de Huntington, epilepsia, doenas infecciosas com envolvimento do sistema nervoso central (por exemplo, vrus da imunodeficincia humana), doenas endcrinas (por exemplo, hipotireoidismo, hipo e hiperadrenocorticismo) e doenas auto-imunes com envolvimento do sistema nervoso central (por exemplo, lpus eritematoso sistmico). Os exames fsicos e laboratoriais, os padres de prevalncia e incio refletem o estado fsico geral ou neurolgico envolvido. Diagnstico Diferencial

Os estados fsicos gerais crnicos associadas a dor e deficincia podem tambm associar-se a alteraes da personalidade. S se diagnostica Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral se puder ser estabelecido um mecanismo

F07.0 Alteraes da Personalidade Secundrias a Um Estado Fsico Geral [3101] 177 fisiopatolgico direto. A alterao da personalidade uma caracterstica frequentemente associada demncia (por exemplo, Demncia do Tipo Alzheimer). No se diagnostica em separado a Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral se forem satisfeitos os critrios de demncia ou se a alterao ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Alm isso, no se diagnostica a Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral se a perturbao for devida a outra Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, Perturbao do Humor Secundria a Tumor Cerebral, com Caractersticas Depressivas). As alteraes da personalidade podem tambm ocorrer no contexto de uma Dependncia de Substncias, especialmente se a dependncia for prolongada. O mdico dever pesquisar cuidadosamente a natureza e extenso da utilizao da substncia. Se o mdico desejar indicar uma relao etiolgica entre a alterao da personalidade e a utilizao da substncia, poder usar a categoria No Especificado para a substncia particular (por exemplo, Perturbao No Especificada Relacionada com a Cocana). As alteraes acentuadas da personalidade podem tambm ser uma caracterstica associada a outras perturbaes mentais (por exemplo, Esquizofrenia, Perturbao Delirante, Perturbaes do Humor, Perturbaes do Controlo do Impulso Sem Outra Especificao, Perturbao de Pnico). Contudo, nestas perturbaes no se considera a existncia de um fator fisiolgico especfico etiologicamente relacionado com a alterao da personalidade. A Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral pode distinguir-se de uma Perturbao da Personalidade devido exigncia de uma alterao significativa no funcionamento de base da personalidade e presena de um estado fsico geral especfico e etiolgico. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Esta categoria corresponde a duas categorias da ICD-10: Perturbao da Personalidade Orgnica e Perturbao Orgnica Emocionalmente Lbil. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so provavelmente definidos de forma mais restritiva pelo fato de pelo menos trs mudanas nas caractersticas da personalidade deverem estar presentes. Critrios de diagnstico para F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [310.1] A. Uma perturbao persistente da personalidade que representa uma alterao relativamente a um padro individual prvio e caracterstico da personalidade (nas crianas a perturbao envolve um desvio marcado em relao ao desenvolvimento normal ou uma alterao significativa no padro de comportamento habitual da criana, com a durao de, pelo menos, um ano). B. Evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. C. A perturbao no devida a outra perturbao mental (incluindo outras Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral). (continua)

178 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral n Critrios de diagnstico para 310.1 Alterao da Personalidade Secundria a ..... [Indicar o Estado Fsico Geral] [310.1] (continuao) D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium e no preenche os critrios de demncia. E. A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas. Especificar o tipo: Tipo Lbil. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a labilidade afetiva. Tipo Desinibido. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a dificuldade no controlo dos impulsos (por exemplo, indiscries sexuais). Tipo Agressivo. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for o comportamento agressivo. Tipo Aptico. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a apatia e indiferena acentuada. Tipo Paranide. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a desconfiana ou ideao paranide. Outro Tipo. Este subtipo poderia ser utilizado, por exemplo, para uma alterao da personalidade associada a uma alterao convulsiva. Tipo Misto. Utiliza-se este subtipo se predominar no quadro clnico mais do uma caracterstica. Tipo No Especificado Nota de classificao. Incluir no Eixo I o estado fsico geral, por exemplo, F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Epilepsia do Lobo Temporal [310.1 ]; classificar tambm, no Eixo III, o estado fsico geral.

F09 Perturbao Mental Sem Outra Especificao Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.9] Esta categoria residual dever ser utilizada em situaes em que foi estabelecido que a perturbao causada pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral mas em que no se preencheram os critrios de uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral Especfico (por exemplo, sintomas dissociativos devido a epilepsia parcial complexa). Nota de classificao. Incluir no Eixo I o estado fsico geral, por exemplo, F09 Perturbao Mental Sem Outra Especificao Secundria a Doena HIV [293.9]; classificar, tambm, no Eixo III o estado fsico geral.

Perturbaes Relacionadas com Substncias As Perturbaes Relacionadas com Substncias incluem perturbaes relacionadas com o consumo de uma droga de abuso (incluindo lcool), com os efeitos secundrios de um medicamento ou com exposio a um txico. Neste manual, o termo substncia pode referir-se a uma droga de abuso, a um medicamento ou a um txico. As substncias discutidas nesta seco agrupam-se em 11 classes; lcool, alucingenos, anfetaminas ou simpaticomimticos de ao similar, cafena, cannabis, cocana, fenciclidina (PCP) ou arilciclo-hexilaminas de ao similar, inalantes, nicotina, opiceos, e sedativos, hipnticos ou ansiolticos. Destas 11 classes as seguintes partilham caractersticas semelhantes: o lcool com os sedativos, hipnticos e ansiolticos e a cocana com as anfetaminas e simpaticomimticos de ao similar. Tambm esto includas nestas seco a Dependncia de Substncias Mltiplas e as Perturbaes Relacionadas por Substncias Desconhecidas ou Outras (que incluem a maioria das perturbaes relacionadas com medicamentos ou txicos). Muitos medicamentos prescritos e de venda livre podem tambm causar Perturbaes Relacionadas com Substncias. Os sintomas esto frequentemente relacionados com a dose do medicamento e geralmente desaparecem quando esta diminuda ou quando se cessa o consumo. Contudo, por vezes, pode ocorrer uma reao idiossincrtica em resposta a uma nica dose. Os medicamentos que podem causar Perturbaes Relacionadas com Substncias incluem mas no se limitam a anestsicos e analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, anti-histamnicos, antihipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsnicos, quimioteraputicos, corticosterides, gastrintestinais, relaxantes musculares, anti-inflamatrios no esterides, antidepressivos, dissulfiram e outros medicamentos de venda livre. A exposio a uma vasta gama de outras substncias qumicas pode tambm levar ao desenvolvimento de uma Perturbao Relacionada com Substncias. Estas substncias txicas incluem mas no se limitam a metais pesados (por exemplo, chumbo ou alumnio), raticidas contendo estricnina, pesticidas contendo inibidores da acetilcolinesterase, gases dos nervos, etilenoglicol (anticongelante), monxido de carbono e dixido de carbono. As substncias volteis (por exemplo, gasolina, tinta) so classificadas como inalantes (ver p. 241) se forem utilizadas com o objetivo de provocarem intoxicao; so consideradas txicos se a exposio for acidental ou fizer parte de um envenenamento intencional. Os sintomas mais frequentemente associados a substncias txicas so as alteraes da cognio ou do humor, embora possam tambm estar presentes ansiedade, alucinaes, idias delirantes ou convulses. Os sintomas habitualmente desaparecem quando cessa a exposio substncia mas a sua resoluo pode levar semanas ou meses e requerer tratamento.

180 Perturbaes Relacionadas com Substncias As Perturbaes Relacionadas com Substncias dividem-se em dois grupos: Perturbaes pela Utilizao de Substncias (Dependncia e Abuso de Substncias) e Perturbaes Induzidas por Substncias (Intoxicao por Substncias, Abstinncia de Substncias, Delirium Induzido por Substncias, Demncia Persistente Induzida por Substncias, Perturbao Psictica Induzida por Substncias, Perturbao do Humor Relacionadas com Substncias e Perturbao do Sono Induzida por Substncias). Esta seco inicia-se com o texto e critrios da Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia de Substncias, aplicveis a todas as classes de substncias, seguindo-se os comentrios gerais quanto s caractersticas associadas; cultura, idade, caractersticas de gnero, evoluo, dficits e complicaes; padro familiar, diagnstico diferencial e procedimentos de registro aplicveis a todas as classes de substncias. O restante desta seco organizado por classes de substncias e descreve os aspectos especficos da Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia para cada uma das 11 classes de substncias. Para facilitar o diagnstico diferencial, o texto e critrios das restantes Perturbaes Induzidas por Substncias encontram-se nas seces deste manual referentes s perturbaes com as quais partilham a fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Substncias includa na seco Perturbaes do Humor). Na tabela 1 apresentam-se os diagnsticos associados a cada grupo especfico de substncias.

Perturbaes pela Utilizao de Substncias Dependncia de Substncias Caractersticas A caracterstica essencial da Dependncia de Substncias um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiolgicos indicativos de que o sujeito continua a utilizar a substncia apesar dos problemas significativos relacionados com esta. Existe um padro de auto-administrao repetida que resulta geralmente em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo quanto ao consumo de drogas. O diagnstico de Dependncia de Substncias pode ser aplicado a todas as classes de substncias exceto cafena. Os sintomas de Dependncia so semelhantes para as vrias categorias de substncias, mas para algumas classes alguns sintomas so menos proeminentes e, em alguns casos, nem todos os sintomas se aplicam (por exemplo, os sintomas de abstinncia no esto especificados para a Dependncia de Alucingenos).Embora no especificado como um critrio, a nsia (forte desejo subjetivo de utilizao de substncia) provavelmente experimentada pela maioria (seno por todos) os sujeitos com Dependncia de Substncias. A dependncia definida como um conjunto de trs ou mais dos sintomas referidos abaixo e que ocorrem em qualquer altura no mesmo perodo de 12 meses. A tolerncia (Critrio 1) a necessidade de quantidades crescentes da substncia para atingir a intoxicao (ou o efeito desejado) ou uma diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de substncia. O grau de desenvolvimento da tolerncia varia muito com as diversas substncias. Sujeitos com utilizao macia de opiceos e estimulantes podem desenvolver nveis de tolerncia substanciais (por exemplo, dez vezes mais), frequentemente em relao a uma dose letal para um no utilizador. A tolerncia ao lcool tambm pode ser acentuada mas geralmente menos extrema do que para as anfetaminas. Muitos sujeitos que fumam cigarros consomem mais de 20 cigarros por dia,

quantidade que produziria sintomas de toxicidade

182 Perturbaes Relacionadas com Substncias

quando comearam a fumar, no incio. Os sujeitos com um consumo macio de cannabis no se apercebem geralmente do desenvolvimento de tolerncia (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns sujeitos). duvidoso se se desenvolve alguma tolerncia fenciclidina (PCP). Esta pode ser difcil de determinar apenas pela histria quando a substncia utilizada ilegal e talvez misturada com diluentes vrios ou outras substncias. Nestas situaes, os testes laboratoriais podem ser teis (por exemplo, nveis sanguneos da substncia elevados com pouca evidncia de intoxicao sugerem provvel tolerncia). A tolerncia deve tambm ser distinguida da variabilidade individual na sensibilidade inicial aos efeitos de substncias particulares. Por exemplo, alguns sujeitos que consomem lcool pela primeira vez apresentam poucas evidncias de intoxicao com trs ou quatro bebidas, enquanto outros com peso e histria clinicamente semelhantes apresentam empastamento do discurso e descoordenao. A abstinncia (Critrio 2a) uma alterao comportamental desadaptativa, com concomitantes fisiolgicos e cognitivos que ocorre quando as concentraes tecidulares ou sanguneas de uma substncia diminuem, num sujeito que manteve uma utilizao prolongada e macia de uma substncia. Aps o desenvolvimento de desagradveis sintomas de abstinncia, provvel que o sujeito consuma a substncia para aliviar ou evitar esses sintomas (Critrio 2b) utilizando tipicamente a substncia ao longo do dia, logo aps o despertar. Os sintomas variam muito com as classes de substncias sendo fornecidos conjuntos de critrios de Abstinncia em separado para a maioria das classes. Os sinais fisiolgico de abstinncia, acentuados e facilmente mensurveis, so comuns para o lcool, opiceos, sedativos, hipnticos e ansiolticos. Com estimulantes como as anfetaminas e a cocana, bem como com a nicotina, os sinais e sintomas de abstinncia esto frequentemente presentes, podendo ser menos aparentes. No se observa abstinncia significativa mesmo aps a utilizao repetida da alucingenos. A abstinncia de fenciclidina e substncias relacionadas no foi ainda descrita em seres humanos (embora tenha sido demonstrada em animais). Nem a tolerncia nem a abstinncia so necessrias ou suficientes para um diagnstico de Dependncia de Substncias. Alguns sujeitos (por exemplo, aqueles com Dependncia de Cannabis) apresentam um padro de utilizao compulsiva sem quaisquer sinais de tolerncia ou abstinncia. Inversamente, alguns doentes ps-cirrgicos sem Dependncia de Opiceos podem desenvolver tolerncia aos opiceos prescritos e experimentarem sintomas de abstinncia sem sinais de utilizao compulsiva. So fornecidas as especificaes Com Dependncia Fisiolgica e Sem Dependncia Fisiolgica para indicar a presena ou ausncia de tolerncia ou abstinncia. Os itens seguintes descrevem o padro de utilizao compulsiva de uma substncia, caracterstica de Dependncia. O sujeito pode utilizar a substncia em grandes quantidades ou por um perodo de tempo superior ao inicialmente pretendido (por exemplo, continuar a beber at intoxicao grave apesar de ter imposto como limite apenas uma bebida) (Critrio 3). O sujeito pode expressar um desejo persistente de diminuir ou regular a utilizao da substncia. Frequentemente, existe histria de vrios esforos, sem xito, para diminuir ou cessar a utilizao da substncia (Critrio 4). O sujeito pode dispensar grande quantidade de tempo na obteno e utilizao da substncia ou recuperao dos seus efeitos (Critrio 5). Em algumas circunstncias da Dependncia de Substncias, todas as atividades quotidianas giram em volta da substncia. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou relacionais podem ser abandonadas ou reduzidas devido utilizao da substncia (Critrio 6).

O sujeito pode retrair-se de atividades familiares e passatempos para utilizar a substncia em privado ou passar mais tempo com amigos que tambm consumam a substncia. Apesar de reconhecer o papel contributivo da substncia num problema fsico ou psicolgico (por exemplo, sintomas depressivos graves ou leso de sistemas de rgos),

Dependncia de substancias 183 a pessoa continua a utilizar a substncia (Critrio 7). A questo-chave na avaliao deste critrio no a existncia do problema mas sim a incapacidade do sujeito de se abster da utilizao da substncia apesar da evidncia dos problemas que esta causa. Especificaes A tolerncia e a abstinncia podem associar-se a um elevado risco de estados fsicos gerais imediatos e a uma maior taxa de recada. As especificaes so fornecidas para registrar a sua presena ou ausncia. Com Dependncia Fisiolgica. Esta especificao dever ser utilizada quando a Dependncia de Substncias se acompanha de evidncia de tolerncia (Critrio 1) ou abstinncia (Critrio 2). Sem Dependncia Fisiolgica. Esta especificao dever ser utilizada quando no existir evidncia de tolerncia (Critrio 1) ou abstinncia (Critrio 2). Nestes sujeitos, a Dependncia de Substncias caracterizada por um padro de utilizao compulsiva (pelo menos 3 itens dos critrios 3-7). Especificaes Evolutivas Esto disponveis seis especificaes evolutivas para a Dependncia de Substncias. As quatro especificaes de Remisso s podem ser aplicadas se nenhum dos critrios de Dependncia ou Abuso de Substncias tiver estado presente durante, pelo menos, um ms. A definio destes quatro tipos de Remisso baseia-se no intervalo de tempo que decorreu desde a cessao da Dependncia (Remisso Precoce versus Mantida) e na presena continuada de um ou mais itens includos nos critrios de Dependncia ou Abuso (Remisso Parcial versus Total). Uma vez que os 12 primeiros meses que se seguem Dependncia apresentam um risco particularmente elevado de recada, este perodo designado de Remisso Precoce. Aps 12 meses de Remisso Precoce sem recada na Dependncia, a pessoa entra na Remisso Mantida. Para ambas, fornecida a designao de Total se no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso durante o perodo de remisso; e de Parcial se, pelo menos, um dos critrios de Dependncia ou Abuso tiver sido preenchido, de forma intermitente ou contnua, durante o perodo de remisso. A diferenciao entre Remisso Total Mantida e recuperao (sem Perturbao de Utilizao de Substncia atual) tem em considerao a durao do tempo desde o ltimo perodo de perturbao, a durao total desta e a necessidade de avaliao continuada. Se, aps um perodo de remisso ou recuperao, o sujeito se tornar dependente de novo, a aplicao da especificao Remisso Precoce requer a existncia de, pelo menos, um ms sem que os critrios de Dependncia ou Abuso sejam preenchidos. So ainda fornecidas duas especificaes adicionais: terapia com Agonistas e Em Ambiente Controlado. Para que um sujeito se qualifique em Remisso Precoce aps ter cessado a terapia com agonistas ou se ter libertado de um ambiente protegido, dever existir um perodo de um ms em que nenhum dos critrios de Dependncia ou Abuso tenha sido preenchido. As seguintes especificaes de Remisso podem ser aplicadas apenas se no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso durante, pelo menos, um ms. Estas especificaes no se aplicam se o sujeito se encontra em terapia com agonistas ou num ambiente controlado (ver adiante).

L83

184 Perturbaes Relacionadas com Substncias Remisso Total Precoce. Esta especificao utilizada se, pelo menos, durante um ms, mas menos que doze meses, no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso.

Dependncia - 1 0-11 meses--ms Remisso Parcial Precoce. Esta especificao utilizada se, durante pelo menos um ms, mas menos que 12 meses, tiverem sido preenchidos um ou mais critrios de Dependncia ou Abuso (mas no tiverem sido preenchidos todos os critrios de Dependncia).

Dependncia - 1 --0-11 meses -ms Remisso Total Mantida. Esta especificao utilizada se no tiver sido preenchido nenhum dos critrios de Dependncia ou Abuso, em qualquer altura, durante um perodo de 12 meses ou mais. Dependncia - 1 ---11 + meses ms Remisso Parcial Mantida. Esta especificao utilizada se no tiverem sido preenchidos por completo os critrios de Dependncia, por um perodo de 12 meses ou mais, tendo no entanto sido preenchidos um ou mais critrios de Dependncia ou Abuso. Dependncia - 1 - 11 + meses ms As especificaes seguintes aplicam-se se o sujeito est a realizar terapia agonista ou se encontra em ambiente controlado. Em Terapia Agonista. Utiliza-se se o sujeito est a realizar medicao agonista prescrita e no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso para aquela classe de medicamentos, durante, pelo menos, o ltimo ms (exceto tolerncia ou abstinncia ao agonista). Esta categoria tambm se aplica aos sujeitos tratados para a Dependncia com um agonista parcial ou um agonista/antagonista. Em Ambiente Controlado. Utiliza-se se o sujeito se encontra num ambiente em que o acesso ao lcool e outras substncias proibido e quando no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso durante, pelo menos, o ltimo ms. Exemplos destes ambientes so as prises estritamente vigiadas e livres de drogas, as comunidades teraputicas ou as unidades hospitalares fechadas.

Dependncia de Substncias 185 Critrios de Dependncia de Substncias Padro desadaptativo da utilizao de substncias levando a dficit ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs (ou mais) dos seguintes, ocorrendo em qualquer ocasio, no mesmo perodo de 12 meses: (1) Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes: a) necessidade de quantidades crescentes de substncia para atingir a intoxicao ou o efeito desejado; b) diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de substncia. (2) Abstinncia, manifestada por qualquer um dos seguintes: a) sndrome de abstinncia caracterstica da substncia (referncia aos critrios A e B para abstinncia de substncias especficas); b) a mesma substncia (ou outra relacionada) consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia. (3) A substncia frequentemente consumida em quantidades superiores ou por um perodo mais longo do que se pretendia. (4) Existe desejo persistente ou esforos, sem xito, para diminuir ou controlar a utilizao da substncia. (5) despendida grande quantidade de tempo em atividades necessrias obteno (por exemplo, visitar vrios mdicos ou conduzir para longas distncias) e utilizao da substncia (por exemplo, cadeia de fornecedores) e recuperao dos seus efeitos. (6) So abandonadas importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais devido utilizao da substncia. (7) A utilizao da substncia continuada apesar da existncia de um problema persistente ou recorrente, fsico ou psicolgico, provavelmente causado ou exacerbado pela utilizao da substncia (por exemplo, utilizao de cocana apesar da existncia de uma depresso induzida pela cocana ou manuteno do consumo de lcool apesar do agravamento de uma lcera devido ao consumo deste. Especificar a evoluo no quinto dgito: 0 Remisso Total Precoce 0 Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida 0 Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica: evidncia de tolerncia ou abstinncia (isto , presena do item 1 ou 2). Sem Dependncia Fisiolgica: sem evidncia de tolerncia ou abstinncia (isto , ausncia do item 1 ou 2).

186 Perturbaes Relacionadas com Substncias Abuso de Substncias Caractersticas A caracterstica essencial do Abuso de Substncias um padro desadaptativo de utilizao da substncia manifestado por conseqncias adversas, recorrentes e significativas, relacionadas com a utilizao repetida das substncias. Pode existir incapacidade repetida para cumprir obrigaes importantes, utilizao repetida em situaes em que existe perigo fsico, problemas legais mltiplos e conflitos sociais e interpessoais recorrentes (Critrio A). Estes problemas devero ocorrer, de forma recorrente, durante o mesmo perodo de 12 meses. Inversamente aos critrios de Dependncia de Substncias, os critrios de Abuso de Substncias no incluem tolerncia, abstinncia ou um padro de utilizao compulsiva, incluindo apenas as conseqncias nefastas da utilizao repetida. Um diagnstico de Abuso de Substncias antecipado pelo diagnstico de Dependncia de Substncias se o padro individual de utilizao de substncias preencheu anteriormente os critrios de Dependncia para essa classe de substncias (Critrio B). Embora o diagnstico de Abuso de Substncias seja mais provvel em sujeitos que iniciaram recentemente o consumo da substncia, alguns continuam a apresentar conseqncias sociais adversas relacionadas com a substncia, durante um longo perodo de tempo, sem desenvolverem evidncia de Dependncia de Substncia. A categoria de Abuso de Substncias no se aplica cafena e nicotina. O sujeito pode apresentar repetidamente intoxicao ou outros sintomas relacionados com a substncia em ocasies em que deve cumprir obrigaes importantes no trabalho, escola ou em casa (Critrio Al). Podem ocorrer ausncias repetidas ou fraco desempenho profissional, relacionados com ressacas recorrentes. Um estudante poder ter absentismo, suspenses ou expulses escolares relacionados com a substncia. Enquanto intoxicado, o sujeito pode negligenciar as crianas ou os deveres domsticos. A pessoa pode estar repetidamente intoxicada em situaes em que esta se torne fisicamente perigosa (por exemplo, quando guia um carro, trabalha com mquinas ou pratica atividades como a natao ou alpinismo) (Critrio A2). Podem existir problemas legais recorrentes, relacionados com a substncia (por exemplo, prises por comportamento desordeiro, agresso, espancamento ou conduo sob a influncia da substncia) (Critrio A3). A pessoa pode continuar a utilizar a substncia apesar de uma histria de conseqncias indesejveis, sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes (por exemplo, dificuldades conjugais ou divrcio, conflitos verbais ou fsicos) (Critrio A4). Critrios de Abuso de Substncias A.Padro desadaptativo da utilizao de substncias levando a dficit ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes, ocorrendo durante um perodo de 12 meses: 1 ) utilizao recorrente de uma substncia resultando na incapacidade de cumprir obrigaes importantes no trabalho, na escola ou em casa (por exemplo, ausncias repetidas ou fraco desempenho profissional relacionado com a utilizao de substncias, suspenses ou expulses escolares relacionadas com a substncia; negligncia das crianas ou deveres domsticos) (continua)

Intoxicao por Substncia 187 Critrios de Abuso de Substncias (continuao) 2) utilizao recorrente da substncia em situaes em que esta se torna fisicamente perigosa (por exemplo, guiar um automvel ou trabalhar com mquinas quando diminudo pela utilizao da substncia); 3) problemas legais recorrentes, relacionados com a substncia (por exemplo, prises por comportamentos desordeiros relacionados com a substncia); 4) continuao da utilizao da substncia apesar dos problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substncia (por exemplo, discusses com o cnjuge sobre as conseqncias da intoxicao; lutas fsicas). B. Os sintomas nunca preencheram os critrios de Dependncia de Substncias, para esta classe de substncias. Perturbaes Induzidas por Substncias Intoxicao por Substncias Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Intoxicao por Substncias o desenvolvimento de uma sndrome especfica para a substncia, reversvel, devida ingesto recente ou exposio a uma substncia (Critrio A). As alteraes psicolgicas e comportamentais desadaptativas clinicamente significativas associadas intoxicao (por exemplo, beligerncia, dficits cognitivos e de discernimento, no funcionamento social ou ocupacional) so devidos aos efeitos fisiolgicos diretos da substncia sobre o sistema nervoso central e desenvolvem-se durante ou imediatamente aps a utilizao da substncia (Critrio B). Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental (Critrio C). A Intoxicao por Substncias est frequentemente associada a Abuso ou Dependncia de Substncias. Esta categoria no se aplica nicotina. A evidncia de ingesto recente da substncia pode ser obtida a partir da histria clnica, exame fsico (por exemplo, odor de lcool no hlito) ou anlise toxicolgica dos fluidos corporais (por exemplo, urina ou sangue). As alteraes mais comuns envolvem perturbaes de percepo, viglia, ateno, pensamento, julgamento, comportamento psicomotor e interpessoal. O quadro clnico especfico da Intoxicao por Substncias varia dramaticamente entre as pessoas, dependendo tambm da substncia envolvida, da dose, da durao ou cronicidade da dose, da tolerncia individual substncia, do perodo de tempo desde a ltima dose, das expectativas da pessoa quanto aos efeitos da substncia e do ambiente ou contexto em que a substncia tomada. As intoxicaes agudas ou a curto prazo podem apresentar sinais e sintomas diferentes das intoxicaes crnicas ou mantidas. Por exemplo, doses moderadas de cocana podem inicialmente produzir gregarismo, podendo desenvolver-se retraimento social se essas doses forem frequentemente repetidas ao longo de dias ou semanas. Substncias diferentes (por vezes at classes diferentes de

188 Perturbaes Relacionadas com Substncias substncias) podem produzir sintomas idnticos. Por exemplo, as Intoxicaes por Anfetaminas e Cocana podem ambas apresentar-se com grandiosidade e hiperatividade, acompanhadas de taquicardia, dilatao pupilar, elevao da presso sangunea e sudao ou arrepios. Quando utilizado no sentido fisiolgico, o termo intoxicao mais vasto do que a Intoxicao por Substncias definida aqui. Muitas substncias podem produzir alteraes fisiolgicas ou psicolgicas que no so necessariamente desadaptativas. Por exemplo, um sujeito com taquicardia produzida pela utilizao excessiva de cafena, tem uma intoxicao fisiolgica mas, se este o nico sintoma, na ausncia de comportamento desadaptativo, no dever aplicar-se o diagnstico de Intoxicao por Cafena. A natureza desadaptativa das alteraes de comportamento induzidas por uma substncia dependem do contexto social e ambiental. O comportamento desadaptativo geralmente coloca o sujeito em risco significativo de efeitos adversos (por exemplo, acidentes, complicaes mdicas gerais, disrupo das relaes familiares e sociais, dificuldades vocacionais ou financeiras, problemas legais). Os sinais e sintomas de intoxicao podem por vezes persistir durante horas ou dias para alm do tempo em que a substncia detectvel nos fluidos corporais. Isto pode ser devido s concentraes baixas contnuas da substncia em certas reas cerebrais ou a um efeito ataque-e-fuga em que a substncia altera um processo fisiolgico, cuja recuperao mais prolongada do que a eliminao da substncia. Estes efeitos a longo prazo da intoxicao devem distinguir-se da abstinncia (isto , sintomas iniciados pelo declnio das concentraes sanguneas ou tecidulares da substncia). Critrios de Intoxicao por Substncias A.Desenvolvimento de uma sndrome reversvel, especfica de uma substncia, devida ingesto (ou exposio) recente a uma substncia. Nota: substncias diferentes podem produzir sndromes idnticas ou similares. B.Alteraes desadaptativas, comportamentais ou psicolgicas, clinicamente significativas, devidas ao efeito de uma substncia sobre o sistema nervoso central (por exemplo, beligerncia, labilidade do humor, dficit cognitivo e do julgamento e do funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante imediatamente aps a utilizao da substncia. C.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental. Abstinncia de Substncias Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Abstinncia de Substncias o desenvolvimento de uma alterao comportamental desadaptativa, especfica de uma substncia, com concomitantes fisiolgicos e cognitivos, devido cessao ou reduo na utilizao prolongada e

Abstinncia de Substncias 189 macia de substncias (Critrio A). A sndrome especfica da substncia causa sofrimento ou dficit clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional e em outras reas importantes (Critrio B). Os sintomas no so devidos ao estado fsico geral nem a outra perturbao mental (Critrio C). A Abstinncia est geralmente associada, mas nem sempre, Dependncia de Substncias (ver p. 178). A maioria dos sujeitos com Abstinncia (talvez todos) tm nsias de readministrar a substncia para reduzir os sintomas. O diagnstico de Abstinncia reconhecido para os seguintes grupos de substncias: lcool, anfetaminas e outras substncias relacionadas, cocana, nicotina, opiceos; sedativos, hipnticos ou ansiolticos. Os sinais e sintomas da Abstinncia variam de acordo com a substncia utilizada, sendo a maioria dos sintomas o oposto dos observados na Intoxicao com a mesma substncia. Tambm afetam os sintomas de abstinncia a dose e durao da utilizao e outros fatores como a presena ou ausncia de doenas adicionais. A Abstinncia desenvolvese quando as doses so reduzidas ou interrompidas, ao passo que os sinais e sintomas da Intoxicao melhoram (gradualmente em alguns casos) aps a paragem.

Critrios de Abstinncia de Substncias A. Desenvolvimento de uma sndrome especfica da substncia, devida cessao (ou reduo) na utilizao prolongada e macia de uma substncia. B. A sndrome, especfica da substncia, causa sofrimento ou dficit clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes. C. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental.

Caractersticas Associadas Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia de Substncias Avaliao. O diagnstico de Dependncia de Substncias requer a obteno de uma histria pormenorizada, fornecida pelo sujeito e, sempre que possvel, por fontes de informao adicionais (por exemplo, registros mdicos, cnjuge, familiar, amigo prximo). Os exames fsicos e laboratoriais tambm podero ser teis. Via de administrao. A via de administrao de uma substncia um importante fator na determinao dos efeitos (incluindo o tempo de evoluo e desenvolvimento da Intoxicao, a probabilidade de a sua utilizao produzir alteraes fisiolgicas associadas a Abstinncia, levar Dependncia ou Abuso ou de os padres de consumo serem caracterizados por picos peridicos ou utilizao diria). As vias de administrao que produzem uma absoro mais rpida e eficiente para a corrente sangunea (por exemplo, intravenosa; fumado ou aspirado) tendem a resultar numa intoxicao mais intensa e no aumento da probabilidade de um padro de utilizao da substncia em

escalada, conduzindo Dependncia. As vias de administrao que libertam rapidamente grandes quantidades da substncia para o crebro esto tambm associadas a nveis mais elevados de consumo da substncia e maior probabilidade

190 Perturbaes Relacionadas com Substncias de efeitos txicos. Por exemplo, uma pessoa que utilizar anfetaminas por via intravenosa, tem maior probabilidade de consumir grandes quantidades de substncia e maior risco de overdose do que outra pessoa que consome anfetaminas apenas por via oral e intranasal. Velocidade de incio numa dada classe de substncias. As substncias de ao rpida tm maior probabilidade, do que as de ao lenta, de produzirem intoxicao imediata e levar a Dependncia e Abuso. Por exemplo, uma vez que o diazepam e o alprazolam tm um incio de ao mais rpido que o oxazepam, podem consequentemente, com maior probabilidade, levar a Dependncia ou Abuso. Durao dos efeitos. A durao dos efeitos associados a uma substncia particular tambm importante na determinao do tempo de evoluo da Intoxicao e na probabilidade de a utilizao da substncia levar a Dependncia ou Abuso. As substncias de ao relativamente curta (por exemplo, alguns ansiolticos) tendem a apresentar um potencial mais elevado para o desenvolvimento de Dependncia ou Abuso do que as substncias com efeitos similares com uma maior durao de ao (por exemplo, fenobarbital). A semivida da substncia tem aspectos em paralelo com a Abstinncia: quanto maior a durao de ao, maior o tempo entre a cessao e o incio dos sintomas de abstinncia e maior a durao da abstinncia. Utilizao de mltiplas substncias. A Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia de Substncias envolvem frequentemente vrias substncias utilizadas simultnea ou sequencialmente. Por exemplo, os sujeitos com Dependncia de Cocana utilizam frequentemente lcool, ansiolticos ou opiceos, muitas vezes para contrariarem os sintomas de ansiedade tardios induzidos pela cocana. De forma semelhante os sujeitos com Dependncia de Opiceos ou Cannabis geralmente apresentam outras Perturbaes Relacionadas com Substncias, envolvendo na maioria das vezes lcool, ansiolticos, anfetaminas ou cocana. Quando so preenchidos os critrios para mais do que uma Perturbao Relacionada com Substncias, devero ser feitos diagnsticos mltiplos. As situaes em que dever ser feito um diagnstico de Dependncia de Substncias Mltiplas so descritos na pgina 276. Dados laboratoriais associados. As anlises laboratoriais de sangue e urina podem ajudar a determinar a utilizao recente de uma substncia. Os nveis sanguneos oferecem informao adicional sobre a quantidade de substncia que ainda se encontra no corpo. Note-se que um teste positivo de urina ou sangue no indica, por si s, que o sujeito tenha um padro de utilizao da substncia que preencha os critrios de Perturbao Relacionada com Substncias e que um teste negativo de sangue ou urina no exclui, por si s, um diagnstico de Perturbao Relacionada com Substncias. No caso de Intoxicao, os testes de sangue e urina podem ajudar a determinar a(s) substncia(s) relevante(s) envolvida(s).A confirmao especfica pode requerer anlise toxicolgica, uma vez que vrias substncias apresentam sndromes de Intoxicao semelhantes, que as pessoas consomem frequentemente diferentes substncias e que a substituio e contaminao das drogas de rua freqente; as pessoas que obtm estas substncias de forma ilcita desconhecem o contedo especfico daquilo que consumiram. Os testes toxicolgicos podem tambm ser teis no diagnstico diferencial da determinao do papel da Intoxicao ou Abstinncia na etiologia (ou exacerbao) dos sintomas de uma srie de perturbaes mentais (por exemplo, Perturbaes do Humor, Perturbaes Psicticas). Alm disso, os nveis sanguneos ajudam a diferenciar a Intoxicao da Abstinncia.

O nvel sanguneo de uma substncia pode ser uma pista til para determinar se uma pessoa apresenta uma elevada tolerncia para um dado grupo de substncias (por exemplo, uma pessoa com uma alcoolemia superior a 150 mg/dl sem sinais de intoxicao

Perturbaes Relacionadas com Substncias 191 tem uma tolerncia significativa ao lcool e provavelmente uma utilizadora crnica de lcool, sedativos, hipnticos ou ansiolticos). Outro mtodo de avaliao da tolerncia a determinao da resposta individual a um medicamento agonista ou antagonista. Por exemplo, uma pessoa que no exibe quaisquer sinais de intoxicao aps consumo de uma dose de pentobarbital igual ou superior a 200 mg tem uma tolerncia significativa a sedativos, hipnticos ou ansiolticos e pode necessitar de tratamento para prevenir o desenvolvimento de Abstinncia. De forma semelhante, nos casos em que a tolerncia ou Dependncia de Opiceos no pode ser claramente confirmada pela histria, a utilizao de um antagonista (por exemplo, naloxona), para demonstrar a induo dos sintomas de abstinncia, pode ser bastante informativa. Os testes laboratoriais podem ser teis na identificao de Abstinncia em sujeitos com Dependncia de Substncias. A evidncia de cessao ou reduo pode ser obtida a partir da histria ou da anlise toxicolgica dos fluidos corporais (por exemplo, urina ou sangue). Embora a maioria das substncias e dos seus metablitos desapaream da urina nas 48 horas aps a ingesto, alguns metablitos podem estar presentes por um perodo mais longo em sujeitos que usam cronicamente a substncia. Se a pessoa se apresenta com Abstinncia de uma substncia desconhecida, os testes de urina podem ajudar a identificar a substncia, tornando possvel o incio do tratamento adequado. Os testes de urina podem tambm ser teis na diferenciao entre Abstinncia e outras perturbaes mentais, uma vez que os sintomas de abstinncia podem mimetizar os sintomas de perturbaes mentais no relacionadas com a utilizao de uma substncia. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Tal como referido nas seces especficas para as onze classes de substncias, a intoxicao e a abstinncia provavelmente incluem sinais e sintomas fsicos que so frequentemente a primeira pista para a deteco de uma perturbao relacionada com uma substncia. De uma forma geral, a intoxicao com anfetaminas ou cocana acompanha-se de aumento na presso sangunea, freqncia respiratria, pulso e temperatura corporal. A intoxicao com sedativos, hipnticos, ansiolticos ou medicamentos opiceos envolve frequentemente o padro oposto. A Dependncia e Abuso de Substncias esto muitas vezes associadas a estados fsicos gerais, habitualmente relacionados com os efeitos txicos das substncias em sistemas particulares de rgos (por exemplo, cirrose na Dependncia do lcool) ou com as vias de administrao (por exemplo, infeco HIV devido a partilha de agulhas). Perturbaes mentais associadas. A utilizao de uma substncia frequentemente um componente da apresentao sintomtica das perturbaes mentais. Quando se presume que os sintomas so uma conseqncia fisiolgica direta de uma substncia, dever ser diagnosticada uma Perturbao Relacionada com Substncias (ver p. 196). As Perturbaes Relacionadas com Substncias tm frequentemente co-morbilidade com muitas perturbaes mentais, complicando a sua evoluo e tratamento (por exemplo, Per- turbao do Comportamento em Adolescentes; Perturbao Borderline e Anti-Social da Personalidade, Esquizofrenia, Perturbaes do Humor).

Procedimentos de Registro para Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia

Para drogas de abuso. O mdico dever usar a classificao que se aplica classe de substncias mas registrar o nome da substncia especfica em vez do nome da classe. Por exemplo, o mdico dever registrar F13.3 Abstinncia de Secobarbital [292.0] (em vez de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos) ou F15.1 Abuso de Metanfetamina

192 Perturbaes Relacionadas com Substncias

[305.7] (em vez de Abuso de Anfetaminas). Para as substncias que no se adaptam a nenhuma das classes (por exemplo, nitrito de amilo) dever ser utilizada a classificao apropriada para Dependncia de Outras Substncias, Abuso de Outras Substncias, Intoxicao por Outras Substncias ou Abstinncia de Outras Substncias com indicao da substncia especfica (por exemplo, F19.1 Abuso de Nitrito de Amilo [305.90]). Se a substncia for desconhecida, dever ser utilizada a classificao Outras (ou Desconhecida), (por exemplo, F19.00 Intoxicao por Substncia Desconhecida [292.89] ). Para uma dada substncia, se forem preenchidos os critrios de mais de uma Perturbao Relacionada com Substncias, todas devero ser diagnosticadas (por exemplo, F11.3 Abstinncia de Herona [292.0); F1124 Dependncia de Herona [304.10]). Se existirem sintomas ou problemas associados a uma substncia particular mas no forem preenchidos os critrios de nenhuma das perturbaes especficas de substncia, poder ser utilizada a categoria Sem Outra Especificao (por exemplo, F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao [292.9]). Se forem utilizadas mltiplas substncias, devero ser diagnosticadas todas as Perturbaes Relacionadas com Substncias (por exemplo, F16.00 Intoxicao por Mescalina [292.89]; F1424 Dependncia de Cocana [30420]). As situaes em que dever ser feito o diagnstico F19.24 Dependncia de Substncias Mltiplas [304.80] so descritas na p. 276. Para medicamentos e txicos. Para os medicamentos no referenciados acima (bem como para txicos) dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Existem grandes variaes culturais nas atitudes face ao consumo de substncias, padres de utilizao, acessibilidade, reaes fisiolgicas e prevalncia das Perturbaes Relacionadas com Substncias. Alguns grupos probem a utilizao de lcool, enquanto noutros a utilizao de vrias substncias que alteram o humor largamente aceite. A avaliao de qualquer padro individual de utilizao de substncia dever ter em conta estes fatores. Os padres de utilizao de medicamentos e exposio a txicos tambm variam muito entre pases. Os sujeitos com idades entre os 18 e os 24 anos apresentam taxas de prevalncia relativamente elevadas para a utilizao de todas as substncias, incluindo o lcool. Para as drogas de abuso, a Intoxicao em geral a Perturbao Relacionada com Substncias inicial, comeando habitualmente na adolescncia. A Abstinncia pode ocorrer em qualquer idade desde que a droga relevante tenha sido tomada em doses suficientemente altas, durante um perodo de tempo suficientemente longo. A Dependncia pode tambm ocorrer em qualquer idade mas, de forma tpica, o seu incio para a maioria das drogas de abuso por volta dos 20, 30 e 40 anos. Quando uma Perturbao Relacionada com Substncias, que no a Intoxicao, comea no incio da adolescncia, est frequentemente associada com uma Perturbao do Comportamento e com incapacidade em completar a escolaridade. Nas drogas de abuso, as Perturbaes Relacionadas com Substncias so mais frequentemente diagnosticadas nos homens que nas mulheres mas os ratios quanto ao sexo variam com as classes de substncias. Evoluo A evoluo da Dependncia, Abuso, Intoxicao ou Abstinncia varia com as classes de substncias, via de administrao e outros fatores. As seces Evoluo para as vrias classes de substncias indicam as caractersticas especficas de cada uma. Contudo, podem

ser feitas algumas generalizaes. A Intoxicao desenvolve-se geralmente dentro de minutos a horas aps uma nica dose suficientemente grande e continua ou intensifica-se com a repetio freqente das doses. Geralmente, a intoxicao comea a atenuar-se medida que as concentraes sanguneas ou tecidulares da substncia declinam, embora os sinais e sintomas possam

Perturbaes Relacionadas com Substncias 193 resolver-se lentamente, prolongando-se, em algumas situaes, por horas ou dias aps a substncia ter deixado de ser detectada nos fluidos corporais. O incio da Intoxicao pode ser atrasado com substncias de absoro lenta ou que necessitam ser metabolizadas em componentes ativos. As substncias de longa ao podem produzir intoxicaes prolongadas. A abstinncia desenvolve-se com o declnio da substncia no sistema nervoso central. Os sintomas mais precoces de abstinncia, para as substncias de curta semivida (por exemplo lcool, lorazepam ou herona), desenvolvem-se geralmente algumas horas aps ter cessado o consumo, embora as convulses possam ocorrer vrias semanas aps a interrupo de altas doses de ansiolticos com longa semivida. Os sinais mais intensos de abstinncia terminam geralmente alguns dias a semanas aps a cessao da utilizao da substncia, embora alguns sinais fisiolgicos subtis possam ser detectveis durante vrias semanas ou at meses como parte de uma sndrome de abstinncia tardia. O diagnstico de Abuso de Substncias mais provvel em sujeitos que iniciaram recentemente a utilizao de substncias. Para muitos, o Abuso de Substncias de uma classe particular evolui para uma Dependncia de Substncias, dentro da mesma classe. Isto particularmente verdadeiro para substncias com alto potencial de desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e padres de utilizao compulsiva. Alguns sujeitos apresentam episdios de Abuso de Substncias durante um extenso perodo e nunca desenvolvem Dependncia de Substncias. Isto acontece sobretudo para as substncias com menor potencial de desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e padres de utilizao compulsiva. Uma vez que tenham sido preenchidos os critrios de Dependncia de Substncias, no poder ser feito um diagnstico subseqente de Abuso de Substncias, para a mesma classe. Para um sujeito com Dependncia de Substncias em remisso total, quaisquer recadas que preencham os critrios de Abuso de Substncias devero ser consideradas Dependncia em Remisso Parcial (ver especificaes evolutivas,p.183). A evoluo de uma Dependncia de Substncias varivel. Embora possam ocorrer episdios relativamente breves e autolimitados (particularmente durante perodos de stress psicossocial), a evoluo geralmente crnica, ao longo de anos, com perodos de exacerbao e remisso parcial ou total. Podem existir perodos de consumo macio com problemas graves, perodos de abstinncia total e ocasies de utilizao no problemtica da substncia que duram, por vezes, meses. A Dependncia de Substncias associa-se algumas vezes a remisses espontneas, de longa durao. Por exemplo, os follow-ups revelam que 20% (ou mais) dos sujeitos com Dependncia do lcool se tornam permanentemente abstinentes, em regra aps um acontecimento de vida grave (por exemplo, ameaa ou imposio de sanes sociais ou legais, descoberta de uma complicao mdica ameaadora da vida, etc.). Durante os primeiros 12 meses aps o incio da remisso, o sujeito particularmente vulnervel s recadas. Muitos sujeitos subestimam a sua vulnerabilidade ao desenvolvimento de um padro de Dependncia. Quando se encontram num perodo de remisso, convencem-se incorretamente que no tero problemas na regulao da utilizao da substncia, observando regras cada vez menos restritivas quanto utilizao da substncia, apenas para voltarem Dependncia. A presena de outras perturbaes mentais (por exemplo, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Depressiva Major) aumenta frequentemente o risco de complicaes e de mau prognstico. Deficincias e Complicaes Embora muitos sujeitos com problemas relacionados com substncias tenham um bom

funcionamento (por exemplo, nas relaes interpessoais, desempenho profissional e financeiro), estas perturbaes causam frequentemente dficit marcado e complicaes

194 Perturbaes Relacionadas com Substncias graves. Os sujeitos com Perturbaes Relacionadas com Substncias experimentam com freqncia uma deteriorao na sua sade geral. Da dieta imprpria e da higiene pessoal desadequada podem resultar m nutrio e outros estados fsicos gerais. A Intoxicao ou a Abstinncia podem ser complicadas por trauma relacionado com a diminuio da coordenao motora ou de discernimento. Os materiais usados para cortar certas substncias podem produzir reaes txicas ou alrgicas. A utilizao intranasal de substncias (snifar) pode causar eroso do septo nasal. A utilizao de estimulantes pode resultar em morte sbita devido a arritmias cardacas, enfarte do miocrdio, acidente cerebrovascular ou paragem respiratria. A utilizao de agulhas contaminadas durante a administrao intravenosa de substncias pode provocar infeco HIV, hepatite, ttano, vasculite, septicemia, endocardite bacteriana subaguda, fenmenos emblicose malria. A utilizao de substncias pode associar-se a comportamento violento ou agressivo, por vezes manifestado por lutas ou atividade criminal, podendo resultar em leso para o utilizador da substncia ou para os outros. Os acidentes de viao, domsticos e industriais so uma complicao major da Intoxicao por Substncias e resultam em taxas de morbilidade e mortalidade apreciveis. Aproximadamente metade dos acidentes totais nas estradas envolvem um condutor ou um peo intoxicados. Alm disso, quase 10%o dos sujeitos com Dependncia de Substncias suicidam-se, frequentemente no contexto de uma Perturbao do Humor Induzida por Substncias. Finalmente, uma vez que a maioria das substncias descritas nesta seco, seno todas, atravessam a placenta, podem ter efeitos adversos potenciais para o feto em desenvolvimento (por exemplo, sndrome alcolica fetal). Quando repetidamente tomadas em altas doses pela me, um certo nmero de substncias (por exemplo, cocana, opiceos, lcool, sedativos, hipnticos e ansiolticos) so capazes de provocar dependncia fisiolgica no feto e uma sndrome de abstinncia no recm-nascido. Padro Familiar A informao sobre associaes familiares tem sido mais bem estudada para as Perturbaes Relacionadas com o lcool (ver discusso pormenorizada na p. 207). Existe alguma evidncia quanto s diferenas entre sujeitos, geneticamente determinadas, nas doses requeridas para produzir Intoxicao Do lcool. Embora o Abuso e Dependncia de Substncias paream agregar-se em certas famlias, algum deste efeito poder explicar-se pela distribuio familiar concorrente de Perturbao Anti-Social da Personalidade, que pode predispor os sujeitos ao desenvolvimento de Abuso ou Dependncia de Substncias. Diagnstico Diferencial As Perturbaes Relacionadas com Substncias distinguem-se da utilizao no patolgica de substncias (por exemplo, o beber social) e da utilizao de medicamentos para fins mdicos adequados pela presena de tolerncia, abstinncia, utilizao compulsiva ou problemas relacionados com substncias (por exemplo, complicaes mdicas, disrupo nas relaes sociais e familiares, dificuldades financeiras ou vocacionais, problemas legais). Os episdios repetidos de Intoxicao por Substncias so invariavelmente caractersticas provenientes do Abuso ou Dependncia de Substncias. Contudo, um ou mais episdios de Intoxicao no so por si s suficientes para o diagnstico de Dependncia ou Abuso de Substncias.

Por vezes pode se difcil distinguir entre Intoxicao e Abstinncia de Substncias. Se um sintoma aparece durante o consumo e desaparece gradualmente aps este ter

Perturbaes Relacionadas com Substncias 195 cessado, possvel que faa parte de uma Intoxicao. Se o sintoma aparece aps paragem ou reduo do consumo da substncia, provvel que faa parte da Abstinncia. Os sujeitos com Perturbaes Relacionadas com Substncias frequentemente consomem mais do que uma substncia e podem estar intoxicados com uma (por exemplo, herona) e em abstinncia de outra (por exemplo diazepam). Este diferencial ainda complicado pelo fato de que os sinais e sintomas,de Abstinncia de algumas substncias (por exemplo, sedativos) podem mimetizar parcialmente a Intoxicao de Outras (por exemplo, anfetaminas). A Intoxicao por substncias diferencia-se do Delirium de Intoxicao por Substncias (p.133), d Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 319); da Perturbao do Humor Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 381); da Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 451); da Disfuno Sexual Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 532) e da Perturbao do Sono Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 619), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Substncias e so suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. A Abstinncia de Substncias diferencia-se do Delirium de Abstinncia de Substncias (p.133), da Perturbao Psictica Induzida por Substncias, Com Incio Durante a Abstinncia (p. 319); da Perturbao do Humor Induzida por Substncias, com Incio Durante a Abstinncia (p. 381); da Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias, com Incio Durante a Abstinncia (p. 451) e da Perturbao do Sono Induzida por Substncias, com Incio Durante a Abstinncia (p. 619), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Abstinncia de Substncias e so suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. As Perturbaes Induzidas por Substncias adicionais descritas acima apresentam sintomas que se assemelham aos das perturbaes mentais no induzidas por substncias (isto , primrias). Ver na pgina 197 a discusso deste importante, mas frequentemente difcil, diagnstico diferencial. No se realiza geralmente um diagnstico adicional de Perturbao Induzida por Substncias se os sintomas de perturbaes mentais preexistentes forem exacerbados por Intoxicao ou Abstinncia de Substncias (embora possa ser apropriado um diagnstico de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias). Por exemplo, a Intoxicao com algumas substncias pode exacerbar as variaes de humor da Perturbao Bipolar, as alucinaes auditivo-verbais e as idias delirantes paranides da Esquizofrenia, os pensamentos intrusivos e os pesadelos da Perturbao Ps-Traumtica de Stress e os sintomas ansiosos na Perturbao de Pnico, da Perturbao da Ansiedade Generalizada, Fobia Social e Agorafobia. A Intoxicao ou a Abstinncia podem tambm aumentar o risco de suicdio, violncia e comportamento impulsivo em sujeitos com uma Perturbao Anti-Social ou Borderline da Personalidade preexistente. Muitas situaes neurolgicas (por exemplo, traumatismos cranianos) ou metablicas produzem sintomas que se assemelham e que por vezes so incorretamente atribudos intoxicao ou Abstinncia (por exemplo, flutuao dos nveis de conscincia, discurso empastado, descoordenao). Tambm os sintomas de doenas infecciosas podem parecer-se com a Abstinncia de algumas substncias (por exemplo, a gastrenterite viral pode ser semelhante Abstinncia de Opiceos). Se os sintomas forem presumivelmente uma conseqncia fisiolgica direta da utilizao da substncias e de um estado fsico geral, devero diagnosticar-se ambas: Perturbao Relacionada com Substncias e Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral. Se o mdico for incapaz de determinar se os sintomas so induzidos por uma substncia,

devidos a um estado fsico geral ou primrios, dever diagnosticar Categoria Sem Outra Especificao (por exemplo, sintomas psicticos de etiologia indeterminada devero ser diagnosticados como Perturbao Psictica Sem Outra Especificao).

196 Perturbaes Relacionadas com Substncias Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Dependncia de Substncia so aproximados mas no idnticos aos critrios do DSM-IV. A ICD-10 inclui todos os sete itens do DSM-IV mas condensa estes em cinco critrios e acrescenta um sexto item que faz referncia ao comportamento de nsia pela droga (craving). Alm disso, o mtodo para estabelecer o significado clnico difere nos dois sistemas. O DSM-IV especifica que deve haver um padro desadaptativo do uso da substncia que provoque mal-estar ou deficincia clinicamente significativos, enquanto os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 requerem uma durao mnima dos sintomas de um ms ou ento a repetio dos episdios durante um perodo de 12 meses. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abuso de Substncia so menos especficos que os critrios do DSM-IV, requerendo que deve haver evidncia clara de que o uso da substncia era responsvel por (ou contribuiu substancialmente para) danos fsicos ou psicolgicos, incluindo juzo deficiente ou comportamento disfuncional, que pode conduzir a incapacidade ou ter conseqncias adversas no relacionamento interpessoal. Na ICD-10, esta perturbao referida como Utilizao Causadora de Danos. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Intoxicao so quase iguais aos do DSM-IV. Contudo, ao contrrio da definio de Abstinncia do DSM-IV, que especifica que os sintomas de abstinncia causem ansiedade clinicamente significativa ou deficincia, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abstinncia indicam apenas a presena de sinais e sintomas caractersticos. Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias Includas Noutras Seces do Manual As Perturbaes Induzidas por Substncias produzem uma variedade de sintomas caractersticos de outras perturbaes mentais (ver tabela 1, p.181). Para facilitar o diagnstico diferencial, o texto e os critrios destas outras Perturbaes Induzidas por Substncias so includos nas seces deste manual com as perturbaes com as quais partilham a fenomenologia: Delirium Induzido por Substncias (ver p.133) includo na seco Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas. Demncia Persistente Induzida por Substncias (ver p. 157) includa na seco Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas. Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (ver p.165) includa na seco Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas. Perturbao Psictica Induzida por Substncias (ver p. 319) includa na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas. No DSM-III-R, estas perturbaes eram classificadas como alucinose orgnica e perturbao delirante orgnica. Perturbao do Humor Induzida por Substncias (ver p. 381) includa na seco Perturbaes do Humor. Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias (ver p. 451) includa na seco Perturbaes da Ansiedades. Disfuno Sexual Induzida por Substncias (ver p. 532) includa na seco Perturbaes da Identidade de Gnero. Perturbao do Sono Induzida por Substncias (ver p. 619) includa na seco

Perturbaes do Sono. Adicionalmente, a Perturbao Persistente da Percepo Induzida por Alucingenos (Flashbacks) (p. 238) includa como Perturbaes Relacionadas com Alucingenos, nesta seco.

Perturbaes Relacionadas com Substncias 197 No DSM-III-R, as Perturbaes Induzidas por Substncias e as Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral eram designadas como perturbaes orgnicas e agrupadas numa nica seco. Esta diferenciao das perturbaes mentais orgnicas como classe em separado implicava que as perturbaes mentais no-orgnicas ou funcionais no estavam, de alguma forma, relacionadas com fatores ou processos fsicos ou biolgicos. O DSM-IV elimina o termo orgnico e distingue estas perturbaes mentais das que so induzidas por substncias, devidas a um estado fsico geral ou sem etiologia especfica. O termo perturbao mental primria utilizado para indicar as per- turbaes mentais que no so induzidas por substncias ou devidas a um estado fsico geral. O contexto em que se desenvolve a Perturbao Induzida por Substncias pode ter implicaes importante em termos de manejo. Estas perturbaes podem desenvolver-se no contexto de uma Intoxicao ou Abstinncia de Substncias ou podem persistir muito aps a substncia ter sido eliminada do corpo (Perturbaes Persistentes Induzidas por Substncias). As apresentaes que se desenvolvem no contexto de uma Abstinncia de Substncias podem ser indicadas pela especificao Com Incio Durante a Abstinncia. O diagnstico de Perturbao Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao ou Abstinncia, s dever ser feito em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias quando os sintomas excederem os habitualmente associados sndrome de intoxicao ou abstinncia caracterstica da substncia particular e quando forem suficientemente graves para independentemente requererem ateno clnica. Esto includas trs Perturbaes Persistentes Induzidas por Substncias: Demncia Persistente Induzida por Substncias (ver p. 157) e Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (ver p.165) na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica Induzida por Substncias e a Perturbao Persistente de Percepo Induzida por Alucingenos nesta seco (ver p. 238) A caracterstica essencial da Perturbao Persistente Induzida por Substncias a persistncia, prolongada ou permanente, de sintomas relacionados com a substncia para alm de o perodo usual da Intoxicao ou Abstinncia ter terminado. Para as drogas de abuso, o diagnstico de Perturbao Mental Induzida por Substncias requer evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. Quando se avalia se os sintomas de uma Perturbao so o efeito fisiolgico direto da utilizao de uma substncia importante registrar a relao temporal entre o incio e o fim da utilizao da substncia e os dos sintomas. Se estes precederem o incio da utilizao da substncia ou persistirem por extensos perodos de abstinncia da substncia, provvel que no sejam induzidos pela substncia. Regra geral, os sintomas que persistam por mais de quatro semanas aps a cessao da Intoxicao aguda ou Abstinncia devero ser considerados uma manifestao de uma perturbao mental independente, no induzida por substncias ou de uma Perturbao Persistente Induzida por Substncias. A avaliao clnica importante nesta distino, particularmente devido ao fato de diferentes substncias terem diferentes duraes caractersticas de intoxicao e abstinncia e vrias relaes com os sintomas das perturbaes mentais. Uma vez que o estado de abstinncia, para algumas substncias, pode ser relativamente tardio, til observar cuidadosamente a evoluo dos sintomas durante um longo perodo (por exemplo quatro semanas ou mais) aps a cessao da Intoxicao aguda ou Abstinncia, realizando todos os esforos possveis para o sujeito se manter em abstinncia. Isto pode ser conseguido de vrias formas, incluindo o internamento, tratamento residencial, visitas de follow-up freqentes, recrutamento de amigos e familiares para ajudarem o sujeito a permanecer abstinente, toxicologia regular do sangue ou urina, para a substncia; e se estiver envolvido o lcool, avaliaes rotineiras dos marcadores de consumo macio como a gama-glutamil-transpeptidase (GGT).

198 Perturbaes Relacionadas com Substncias Outra considerao para a diferenciao entre uma perturbao mental primria e uma Perturbao Induzida por Substncias a presena de caractersticas atpicas da perturbao primria (por exemplo, idade de incio atpica). Por exemplo, o incio de um Episdio Manaco aps os 45 anos pode sugerir uma etiologia induzida por substncias. Pelo contrrio, os fatores que sugerem que os sintomas so devidos a uma doena mental primria incluem histria de episdios prvios da perturbao no induzidos por substncias. Finalmente, dever ser considerada a presena ou ausncia de caractersticas fisiolgicas e comportamentais de Intoxicao ou Abstinncia caractersticas da substncia. Por exemplo, a presena de idias delirantes paranides no ser de surpreender no contexto de uma Intoxicao por Fenciclidina mas ser rara na Intoxicao por Sedativos, aumentando a probabilidade de ser uma Perturbao Psictica primria a responsvel pelos sintomas. Alm disso, deve ser tomada em considerao a dose da substncia utilizada. Por exemplo rara a presena de idias delirantes paranides aps um nico consumo de marijuana mas j poder ser compatvel com doses elevadas de haxixe. As Perturbaes Induzidas por Substncias podem tambm ocorrer como efeito secundrio de um medicamento ou exposio a um txico. As Perturbaes Induzidas por Substncias devido a tratamento prescrito para uma perturbao mental ou estado fsico geral devero iniciar-se enquanto a pessoa est a tomar os medicamentos (ou durante a abstinncia, se o medicamento est associado a uma sndrome de abstinncia). Quando o tratamento descontinuado, os sintomas geralmente remitem em dias ou semanas (dependendo da semivida da substncia, da presena de uma sndrome de abstinncia e da variabilidade individual). Se os sintomas persistirem, dever ser considerada uma perturbao mental primria (no relacionada com os medicamentos). Uma vez que os sujeitos com estados fsicos gerais tomam frequentemente medicamentos para essas doenas, o mdico dever considerar a possibilidade de os sintomas serem causados pelas conseqncias fisiolgicas do estado fsico geral e no pelos medicamentos, caso em que se dever diagnosticar Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral. A histria clnica pode fornecer uma base para este juzo mas poder ser necessria uma alterao no tratamento do estado fsico geral para determinar, empiricamente, se naquela pessoa os medicamentos so ou no o agente causal. Procedimentos de Registro para as Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias Includas Noutras Seces do Manual A classificao diagnstica inclui o nome da substncia especfica (por exemplo, cocana, diazepam, dexametasona) presumvel de causar os sintomas. O cdigo diagnstico selecionado da lista de classes de substncias fornecida pelos critrios de uma determinada Perturbao Induzida por Substncias. Para as substncias que no se adaptam a nenhuma das classes (por exemplo, dexametasona), dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. O nome da perturbao (por exemplo, Perturbao Psictica Induzida por Cocana, Perturbao da Ansiedade Induzida por Diazepam) seguido pela especificao dos sintomas que predominam na apresentao e do contexto em que estes se desenvolveram (por exemplo F14.51 Perturbao Psictica Induzida pela Cocana, com Atividade Delirante, com Incio Durante a Intoxicao [291.11]; F13.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Diazepam, com Incio Durante a Abstinncia [292.89]). Quando se presume que mais do que uma substncia tem um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas, cada uma delas dever ser registrada separadamente. Se se presume que uma substncia o fator etiolgico mas a substncia especfica ou a classe de substncias desconhecida, dever ser utilizada a classificao Outra Substncia.

Perturbaes Relacionadas com o lcool 199 Perturbaes Relacionadas com o lcool Na maioria das culturas, o lcool o depressor cerebral mais frequentemente utilizado e uma considervel causa de morbilidade e mortalidade. Em alguma ocasio das suas vidas, pelo menos 90% dos adultos nos EUA tiveram alguma experincia com o lcool e um nmero substancial (60% dos homens e 30% das mulheres) apresentaram um ou mais acontecimentos de vida adversos, relacionados com o lcool (por exemplo, conduo aps consumo excessivo de lcool, faltas s aulas ou ao trabalho devido a ressacas). Felizmente, a maioria dos sujeitos aprende, com estas experincias, a moderar o consumo e a no desenvolver Dependncia ou Abuso do lcool. Esta seco inclui discusses especficas para as Perturbaes Relacionadas com o lcool. O texto e critrios para os aspectos genricos da Dependncia ou Abuso de Substncias (p.180 e p.186, respectivamente), aplicveis a todas as substncias, foram previamente fornecidos. Os textos especficos para a Dependncia e Abuso do lcool so fornecidos adiante; contudo, no existem critrios adicionais especficos para a Dependncia ou Abuso de lcool. Os textos e critrios especficos para a Intoxicao e Abstinncia do lcool so tambm fornecidos adiante. As perturbaes Induzidas pelo lcool ( excluso da Intoxicao e Abstinncia do lcool) so descritas nas seces deste manual juntamente com as perturbaes com as,quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida pelo lcool includa na seco Perturbaes do Humor). Abaixo, encontram-se registradas as Perturbaes da Utilizao de lcool e as Perturbaes Induzidas pelo lcool. Perturbaes da Utilizao do lcool F10.2x Dependncia do lcool [303:90] (ver p.200) F10.1 Abuso do lcool [305.00] (ver p.200) Perturbaes Induzidas pelo lcool F10.00 Intoxicao pelo lcool [303.00] (ver p.201) F10.3 Abstinncia do lcool [291.8) (ver p.202). Especificar se: Com Perturbaes da Percepo F10.03 Delirium de Intoxicao pelo lcool [303.00] (ver p.133) F10.4 Delirium de Abstinncia pelo lcool [291.0] (ver p.133) F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool [291.2] (ver p.157) F10.6 Perturbao Mnsica Induzida pelo lcool [291.5] (ver p.165) F10.51 Perturbao Psictica Induzida pelo lcool, com Atividade Delirante [291.5] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.52 Perturbao Psictica Induzida pelo lcool, com Alucinaes [291.3] (ver p.319). Especificar se: com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.370) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.8 Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.8 Disfuno Sexual Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F10.8 Perturbao do Sono Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao [291.9] (ver p.209)

200 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao do lcool F10.2x Dependncia do lcool [303.90] Consultar tambm o texto e critrios para a Dependncia de Substncias (ver p.180). A dependncia fisiolgica do lcool indicada pela evidncia de tolerncia ou pelos sintomas de Abstinncia. A Abstinncia do lcool (p. 202) caracteriza-se pelo desenvolvimento de sintomas de abstinncia num perodo aproximado de 12 horas aps a reduo de um consumo de lcool continuado, prolongado e macio. Uma vez que a Abstinncia do lcool pode ser desagradvel e intensa, os sujeitos com Dependncia do lcool podem continuar a consumi-lo apesar das conseqncias adversas, frequentemente para evitarem ou aliviarem os sintomas de abstinncia. Uma minoria substancial dos sujeitos com Dependncia do lcool nunca experimenta nveis clinicamente relevantes de Abstinncia do lcool e apenas 5% experimentam alguma vez complicaes graves da abstinncia (por exemplo, delirium, epilepsia do tipo grande-mal). Uma vez resolvido um padro de utilizao compulsiva, os sujeitos com Dependncia podem despender perodos de tempo substanciais na obteno e consumo de bebidas alcolicas, continuando frequentemente a utilizar o lcool apesar da evidncia de conseqncias adversas psicolgicas ou fsicas (por exemplo, depresso, blackouts, doena heptica ou outras seqelas). Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia do lcool as seguintes especificaes (ver na p.183 mais pormenores): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica F10.1 Abuso de lcool [305.0] Consultar tambm o texto e critrios para Abuso de Substncias (ver p.186). O desempenho escolar e laboral pode sofrer os efeitos ps-consumo ou da intoxicao em si, quando este ocorre na escola ou no trabalho. Os cuidados com as crianas ou as tarefas domsticas podem ser negligenciados, podendo tambm ocorrer absentismo escolar ou laboral, relacionado com o lcool. A pessoa pode consumir lcool em situaes fisicamente perigosas (por exemplo, conduzir um automvel ou trabalhar com mquinas enquanto embriagado). Podem surgir problemas legais devido utilizao de lcool (por exemplo, priso por conduzir sob a influncia do lcool ou por certos comportamentos durante a intoxicao). Finalmente, os sujeitos com Abuso de lcool podem continuar a consumi-lo apesar de saberem que o consumo contnuo lhes pode provocar problemas interpessoais ou sociais significativos

(discusses violentas com o cnjuge durante a intoxicao, abuso infantil). Quando estes problemas se acompanham pela evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionado com a utilizao do lcool, dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de lcool em vez de Abuso de lcool. Perturbaes Induzidas pelo lcool F10.00 Intoxicao por lcool [303.00] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da intoxicao por lcool a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual ou agressivo desadequado, labilidade do humor, perturbaes da capacidade de discernimento, diminuio do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a ingesto de lcool (Critrios A e B). Estas alteraes so acompanhadas por evidncia de discurso empastado, descoordenao, marcha instvel, nistagmo, dficits na ateno ou na memria, estupor ou coma (Critrio C). Estes sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). O quadro resultante semelhante ao que se observa durante a Intoxicao por Benzodiazepinas ou Barbitricos. Os nveis de descoordenao podero interferir com a capacidade de conduzir e desempenhar as tarefas habituais ao ponto de causar acidentes. A evidncia de utilizao de lcool pode ser obtida atravs do hlito a cheirar a lcool, da obteno da histria, fornecida pelo sujeito ou outro observador e, quando necessrio, anlises toxicolgicas do sangue, urina ou ar expirado. Critrios de diagnstico para F10.00 Intoxicao por lcool [303.00] A. Ingesto recente de lcool. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual ou agressivo desadequado, labilidade do humor, perturbaes do discernimento, diminuio do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a ingesto de lcool. C. Um (ou mais) dos seguintes sinais, durante ou logo aps a utilizao de lcool: (1) discurso empastado (2) descoordenao (3) marcha instvel (4) nistagmo (5) dficits na ateno ou memria (6) estupor ou coma. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a qualquer outra perturbao mental.

202 Perturbaes Relacionadas com Substncias F10.3 Abstinncia do lcool [291.8] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia do lcool a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve aps a paragem (ou reduo) da utilizao prolongada e macia de lcool (critrios A e B). A sndrome de abstinncia inclui dois ou mais dos seguintes sintomas: hiperatividade autonmica (por exemplo, diaforese ou pulsao superior a 100); aumento do tremor das mos; insnia; nuseas ou vmitos; alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas transitrias; agitao psicomotora, ansiedade e convulses do tipo grande-mal. Quando ocorrem alucinaes ou iluses, o mdico pode especificar Com Perturbaes da Percepo (ver abaixo). Os sintomas causam sofrimento ou dficits clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ter origem num estado fsico geral ou em qualquer outra perturbao mental (por exemplo, Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) (Critrio D). Os sintomas so geralmente aliviados pela administrao de lcool ou outro depressor cerebral. Os sintomas de abstinncia iniciam-se tipicamente quando as concentraes sanguneas de lcool diminuem bruscamente (isto , 4-12 horas), aps a utilizao de lcool ter parado ou ter sido reduzida. Contudo, os sintomas de abstinncia podem desenvolver-se aps longos perodos de tempo (at vrios dias). Devido curta semivida do lcool, os sintomas de Abstinncia do lcool atingem geralmente um pico na sua intensidade durante o segundo dia de abstinncia, sendo provvel que melhorem bastante ao quarto ou quinto dias. Contudo, aps a Abstinncia aguda, sintomas como ansiedade, insnia e disfuno autonmica podem persistir por 3-6 meses, embora menos intensos. Menos de 5%o dos sujeitos que desenvolvem Abstinncia do lcool desenvolvem sintomas graves (por exemplo, hiperatividade autonmica acentuada, tremores e Delirium de Abstinncia do lcool). As convulses do tipo grande-mal ocorrem em menos de 3% dos sujeitos. O Delirium de Abstinncia do lcool (p. 133) inclui perturbaes da conscincia e cognio e alucinaes visuais, tcteis ou auditivas (delirium tremens ou DT). Quando se desenvolve o Delirium de Abstinncia do lcool provvel que esteja presente um estado fsico geral clinicamente relevante (por exemplo, insuficincia heptica, pneumonia, hemorragia gastrintestinal, seqelas de traumatismo craniano, hipoglicemia, desequilbrio eletroltico ou estado ps-operatrio). Especificar Pode ser aplicada ao diagnstico de Abstinncia do lcool a seguinte especificao: Com Perturbaes da Percepo. Pode ser registrada quando ocorrerem alucinaes com teste da realidade intacto ou com iluses auditivas, visuais ou tcteis,na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando as alucinaes ocorrem na ausncia de teste da realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Perturbaes Relacionadas com o lcool 203 Critrios de diagnstico para F10.3 Abstinncia do lcool [291.8] A. Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de lcool. B. Dois (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem entre vrias horas ou poucos dias aps o Critrio A: (1) hiperatividade autonmica (por exemplo, diaforese ou pulsao superior a 100) (2) tremor das mos aumentado (3) insnia (4) nuseas ou vmitos (5) alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas, transitrias (6) agitao psicomotora (7) ansiedade (8) convulses do tipo grande-mal. C. Os sintomas do Critrio B causam sofrimento ou dficits clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou outra perturbao mental. Especificar se: Com Perturbaes da Percepo Outras Perturbaes Induzidas pelo lcool As seguintes Perturbaes Induzidas pelo lcool so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as ,perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao Pelo lcool (ver p. 1339); Delirium de Abstinncia Do lcool (p. 133); Demncia Persistente Induzida pelo lcool (p. 157); Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool (p.165); Perturbao Psictica Induzida pelo lcool (p. 319); Perturbao do Humor Induzida pelo lcool (p. 381); Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool (p. 451); Disfuno Sexual Induzida pelo lcool (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida pelo lcool (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia do lcool apenas quando os sintomas excederem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia e forem suficientemente graves para independentemente requererem ateno clnica.

204 Perturbaes Relacionadas com Substncias Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com o lcool Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A Dependncia e o Abuso de lcool esto frequentemente associados a Dependncia e Abuso de outras substncias (por exemplo, cannabis, cocana; herona; anfetaminas; sedativos, hipnticos ou ansiolticos e nicotina). O lcool pode ser utilizado para aliviar os efeitos no desejados destas substncias ou como seu substituto quando estas no se encontram disponveis. Os sintomas de depresso, ansiedade e insnia acompanham frequentemente a Dependncia do lcool e por vezes precedem-na. A Intoxicao por lcool associa-se, por vezes, a amnsia para os acontecimentos ocorridos durante a intoxicao (blackouts). Este fenmeno pode estar relacionado com a presena de uma alcoolemia elevada e, talvez, com a rapidez com a qual este nvel atingido. As Perturbaes Relacionadas com o lcool esto associadas a um aumento significativo no risco de acidentes, violncia e suicdio. Estima-se que aproximadamente metade dos acidentes de viao fatais envolvem um condutor ou um peo intoxicado. A Intoxicao por lcool grave, especialmente em sujeitos com Perturbao Anti-Social da Personalidade, associa-se participao em atos criminosos. Por exemplo, calcula-se que mais de metade de todos os criminosos e suas vtimas estivessem intoxicados pelo lcool no momento do assassnio. A Intoxicao por lcool grave tambm contribui para desinibio, sentimentos de tristeza e irritabilidade que contribuem para as tentativas de suicdio e suicdios. As Perturbaes Relacionadas com o lcool contribuem para o absentismo no trabalho, acidentes de trabalho e baixa produtividade. O Abuso e Dependncia de lcool, juntamente com o Abuso e Dependncia de outras substncias so prevalentes entre os sujeitos sem abrigo nos EUA. Tambm as Perturbaes do Humor, da Ansiedade e a Esquizofrenia podem associar-se Dependncia do lcool. Embora o comportamento anti-social e a Perturbao Anti-Social da Personalidade estejam associados s Perturbaes Relacionadas com o lcool, ainda so mais freqentes nas perturbaes relacionadas com substncias ilegais (por exemplo, cocana, herona ou anfetaminas) cujo custo leva frequentemente a atividades criminosas. Dados laboratoriais associados. Um indicador laboratorial muito sensvel de consumo macio de lcool uma elevao (>30 unidades) da gama-glutamil-transpeptidase (GGT), que pode ser a nica anormalidade laboratorial. Pelo menos 70% dos sujeitos com nveis elevados de GGT so grandes consumidores persistentes. O volume corpuscular mdio (VCM) pode estar elevado para valores no limite superior da normalidade em sujeitos que fazem um consumo macio, devido a deficincias em algumas vitaminas do complexo B, bem como aos efeitos txicos diretos do lcool na eritropoiese. Embora o VCM possa ser utilizado para ajudar a identificar os consumos macios, um mtodo pobre na monitorizao da abstinncia devido longa semivida dos glbulos vermelhos. Os testes da funo heptica (por exemplo, SGOT - transaminase glutmica oxaloactica e fosfatase alcalina) podem revelar leso heptica devida a consumo macio. Podem observar-se elevaes dos levedos sanguneos (por exemplo, triglicridos e lipoprotenas-colesterol), resultantes da diminuio da gliconeognese associada ao consumo macio. O elevado teor de gorduras no sangue tambm contribui para o desenvolvimento de fgado gordo. Os nveis de cido rico elevados, no limite superior da normalidade, podem ocorrer com a ingesto macia, mas so relativamente inespecficos. O teste disponvel transversal mais acessvel e direto para medir o consumo de lcool a concentrao de lcool no sangue que pode ser utilizado para avaliar a tolerncia ao lcool.

Um sujeito com uma concentrao de 100 mg de etanol por decilitro de sangue que no apresenta sinais de intoxicao adquiriu, presumivelmente, pelo menos algum

Perturbaes Relacionadas com o lcool 205 grau de tolerncia ao lcool. Com 200 mg/dl, a maioria dos sujeitos sem tolerncia apresenta intoxicao grave. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associadas. A ingesto repetida de altas doses de lcool pode afetar quase todos os sistemas do organismo, especialmente o trato gastrintestinal, o sistema cardiovascular e os sistemas nervosos central e perifrico. Os efeitos gastrintestinais incluem gastrite, lceras gstricas ou duodenais e, em aproximadamente 15% dos que tm consumos macios, cirrose heptica e pancreatite. Existe tambm uma taxa aumentada de cancro do esfago, estmago e outras partes do trato gastrintestinal. Um dos estados fsicos gerais mais frequentemente associadas a hipertenso ligeira. A cardiomiopatia e outras miopatias so menos comuns mas apresentam uma taxa aumentada nos sujeitos com consumos muito macios. Estes fatores, juntamente com aumentos acentuados nos nveis de triglicridos e colesterol LDL, contribuem para um risco elevado de doena cardaca. A neuropatia perifrica pode ser evidenciada pela fraqueza muscular, parestesias e diminuio da sensibilidade perifrica. Os efeitos mais persistentes do SNC incluem dficits cognitivos, dficits graves de memria e alteraes degenerativas no cerebelo. Estes efeitos esto relacionados com deficincias vitamnicas (particularmente das vitaminas do complexo B, incluindo a tiamina). O efeito mais devastador ao nvel do sistema nervoso central a relativamente rara Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool (p. 165) (Sndrome de WernickeKorsakoff) em que a capacidade para codificar novas memrias est gravemente prejudicada. Muitos dos sintomas e observaes fsicas associadas s Perturbaes Relacionadas com o lcool so uma conseqncia dos estdios da doena referidos acima. So disso exemplos a dispepsia, as nuseas e o enfartamento que acompanham a gastrite e a hepatomegalia, varizes esofgicas e hemorridas que acompanham as alteraes da disfuno induzidas pelo lcool. Os sujeitos com Dependncia do lcool crnica podem apresentar diminuio do tamanho dos testculos e efeitos feminizantes associados aos nveis reduzidos de testosterona. A ingesto repetida e macia durante a gravidez est associada a aborto espontneo e sndrome fetal alcolica. Os sujeitos com histria preexistente de epilepsia ou traumatismo craniano grave tm maior probabilidade de desenvolver convulses relacionadas com o lcool. A Abstinncia do lcool pode associar-se a nuseas, vmitos, gastrite, hematemeses, boca seca, compleio manchada e inchada e edema perifrico moderado. A Intoxicao por lcool pode resultar em quedas e acidentes que podem causar fraturas, hematomas subdurais e outras formas de traumatismo craniano. A Intoxicao por lcool, grave e repetida, pode tambm suprimir os mecanismos imunes, predispondo os sujeitos a infeces e aumentando risco de cancros. Finalmente, uma Abstinncia de lcool no antecipada, em doentes hospitalizados, cujo diagnstico de Dependncia do lcool foi negligenciado, pode adicionar-se aos riscos e custos da hospitalizao e ao tempo de internamento. Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero As tradies culturais que rodeiam a utilizao de lcool em contextos familiares, religiosos e sociais, sobretudo na infncia, podem afetar os padres de utilizao do lcool e a probabilidade de se desenvolverem problemas relacionados com o lcool. A quantidade, freqncia e padro do consumo de lcool nos diversos pases do mundo caracteriza-se por acentuadas diferenas. Na maioria das culturas asiticas, a prevalncia das

206 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes Relacionadas com o lcool pode ser relativamente baixa com um ratio homem/mulher alto. Isto parece estar relacionado com a ausncia de, em pelo menos 50% dos japoneses, chineses e coreanos, da forma da aldedo-desidrogenase que elimina os baixos nveis do primeiro produto da metabolizao do lcool, o acetaldedo. Quando estes sujeitos consomem lcool apresentam-se ruborizados e com palpitaes, sendo menos provvel que consumam grandes quantidades. Nos EUA, os brancos e os afro-americanos tm taxas quase idnticas de Dependncia e Abuso de lcool. Os homens latinos apresentam taxas mais elevadas, embora a prevalncia seja mais baixa nas mulheres latinas do que nas mulheres de outros grupos tnicos. O baixo nvel educacional, socioeconmico e o desemprego esto associados s Perturbaes Relacionadas com o lcool, embora seja difcil separar a causa do efeito. Os anos de escolaridade podem no ser to importantes na determinao do risco quanto obteno de um objetivo educacional imediato (isto , os que desistem do liceu ou faculdade tm taxas particularmente elevadas de Perturbaes Relacionadas com o lcool). Entre os adolescentes, a Perturbao do Comportamento e o comportamento anti-social repetido coexistem frequentemente com o Abuso ou Dependncia do lcool e com outras Perturbaes Relacionadas com Substncias. Nos idosos, as alteraes fsicas relacionadas com a idade resultam num aumento de susceptibilidade cerebral aos efeitos depressores do lcool, numa diminuio das taxas de metabolismo heptico de vrias substncias e na diminuio da percentagem da gua corporal. Estas alteraes podem levar a que os idosos desenvolvam intoxicaes mais graves e problemas subseqentes, com nveis mais baixos de consumo. Nos idosos, os problemas relacionados com o lcool tm grande possibilidade de estarem associados a outras complicaes mdicas. A Dependncia e o Abuso de lcool so mais comuns nos homens que nas mulheres, com um ratio homem/mulher to alto como 5.1. Contudo, este ratio varia substancialmente, dependendo do grupo etrio. As mulheres tendem a iniciar um consumo macio numa idade mais avanada que os homens, podendo desenvolver Perturbaes Relacionadas com o lcool mais tardiamente. O Abuso ou Dependncia de lcool, uma vez desenvolvido nas mulheres, pode progredir mais rapidamente, de tal forma que na meia-idade, as mulheres podem apresentar o mesmo leque de problemas de sade e conseqncias sociais, interpessoais e ocupacionais que os homens. As mulheres tendem a desenvolver alcoolemias mais elevadas que os homens para uma dada dose de lcool por quilograma, devido menor percentagem de gua corporal, maior percentagem de gordura corporal e ao fato de metabolizarem o lcool mais lentamente (em parte devido aos nveis menores de lcool-desidrogenase da mucosa gstrica). Devido a estes nveis de lcool mais elevados, podem estar em maior risco que os homens para algumas conseqncias fsicas da ingesto macia de lcool (sobretudo leso heptica). Prevalncia A Dependncia e o Abuso de lcool encontram-se entre as perturbaes mentais mais prevalentes na populao geral. Um estudo realizado nos EUA conduzido na comunidade, de 1980 a 1985, utilizando os critrios do DSM-III encontrou uma percentagem de 8% de Dependncia do lcool na populao adulta; 5%o tinham apresentado, alguma vez na vida, Abuso do lcool e aproximadamente 6%o tinham Dependncia ou Abuso do lcool durante o ano precedente. A partir dos dados colhidos prospectivamente, aproximadamente 7,5% tinham sintomas que preenchiam os critrios de uma Perturbao Relacionada com o lcool, durante o perodo de um ano. Uma amostra de probabilidade de adultos no institucionalizados (entre 15 e 54 anos), conduzida nos EUA em 1990-1991, utilizando os critrios do DSM-III-R revelou que volta de 14% tinham tido Dependncia do lcool em alguma ocasio das suas vidas e que aproximadamente 7% tinham

tido Dependncia no ano anterior.

Perturbaes Relacionadas com o lcool 207 Evoluo O primeiro episdio de Intoxicao pelo lcool ocorre com maior probabilidade na adolescncia, enquanto o incio da Dependncia do lcool atinge um pico entre os 20 e os 30 anos. A grande maioria dos sujeitos que desenvolvem Perturbaes Relacionadas com o lcool fazem-no no final da 3 dcada. No provvel que a primeira evidncia de Abstinncia aparea antes que muitos outros aspectos da Dependncia se tenham desenvolvido. O Abuso e a Dependncia do lcool tm uma evoluo varivel, frequentemente caracterizada por perodos de remisso e recadas. deciso de parar de beber, tomada muitas vezes na seqncia de uma crise, provvel que se sigam vrias semanas ou mais de abstinncia, a que frequentemente se sucedem perodos limitados de ingesto controlada e no problemtica. Contudo, uma vez retomada a ingesto de lcool, altamente provvel que o consumo inicie uma escalada rpida e que se desenvolvam de novo problemas graves. Os mdicos tm frequentemente a impresso errnea de que a Dependncia e o Abuso de lcool so perturbaes intratveis, baseados no fato de que os sujeitos que se apresentam para tratamento tm, tipicamente, uma histria de vrios anos de problemas graves relacionados com o lcool. Contudo, estes casos mais graves representam apenas uma pequena proporo dos sujeitos com Dependncia ou Abuso de lcool; o sujeito tpico com uma Perturbao pela Utilizao do lcool apresenta um prognstico muito mais promissor. Os estudos de follow-up dos sujeitos com maior nvel de funcionamento revelam uma taxa de abstinncia superior a 65% um ano aps o tratamento. Alguns sujeitos (talvez 20% ou mais) com Dependncia do lcool atingem a sobriedade a longo termo, mesmo sem qualquer tratamento ativo. Mesmo durante a Intoxicao ligeira, provvel que se observem diferentes sintomas, em diferentes ocasies. Precocemente, enquanto os nveis de lcool no sangue esto a subir, os sintomas incluem loquacidade, uma sensao de bem-estar e humor expansivo e vivo. Mais tarde, especialmente quando os nveis de lcool no sangue comeam a diminuir, provvel que o sujeito fique progressivamente mais deprimido, retrado e cognitivamente perturbado. Com nveis de alcoolemia muito elevados (por exemplo, 200-300 mg/dl), provvel que um sujeito no tolerante adormea e entre numa primeira fase de anestesia. Nveis de alcoolemia ainda mais elevados (por exemplo, superiores a 300-400 mg/dl) podem provocar inibio da respirao e da pulsao e at a morte em sujeitos no tolerantes. A durao da Intoxicao depende da quantidade de lcool consumido e do perodo de tempo em que ocorreu esse consumo. Em geral, o organismo capaz de metabolizar aproximadamente uma bebida por hora, de tal forma que a alcoolemia diminui a uma taxa de 15-20 mg/dl, por hora. Os sinais e sintomas da intoxicao so mais intensos quando a alcoolemia est a subir do que quando est a diminuir. Padro Familiar A Dependncia do lcool tem frequentemente um padro familiar e pelo menos parte da transmisso pode ser atribuda a fatores genticos. O risco de Dependncia do lcool trs a quatro vezes mais elevado nos familiares prximos dos sujeitos com Dependncia do lcool. O maior risco est associado com um grande nmero de familiares afetados, relaes genticas prximas e gravidade dos problemas relacionados com o lcool no familiar afetado. A maioria dos estudos encontrou um risco significativamente mais alto para Dependncia do lcool no gmeo monozigtico do que no dizigtico de uma pessoa com Dependncia do lcool. Os estudos de adoo revelaram um aumento de 2-4 vezes no risco de Dependncia do lcool em filhos de sujeitos com dependncia do lcool quando estes eram adotados na altura do nascimento e criados por pais adotivos que no tinham esta perturbao. Contudo, os fatores genticos explicam apenas uma parte do risco da Dependncia do lcool, com a outra

208 Perturbaes Relacionadas com Substncias surgindo de fatores ambientais ou interpessoais que podem incluir atitudes relativas aos consumos e embriaguez, acessibilidade ao lcool (incluindo o preo), expectativas dos efeitos do lcool sobre o humor e comportamento, experincias pessoais com o lcool e stress. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 uma discusso generalizada sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas pelo lcool podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor deprimido) que se assemelham aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao do Humor Induzida pelo lcool, com Caractersticas Depressivas, Com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. A descoordenao e dficit do discernimento associados Intoxicao por lcool podem ser semelhantes aos sintomas de certos estados fsicos gerais (por exemplo, acidose diabtica, ataxia cerebelar e outras doenas neurolgicas como a esclerose mltipla). Tambm os sintomas de Abstinncia do lcool podem ser mimetizados por certos estados fsicos gerais (por exemplo, hipoglicemia e cetoacidose diabtica). O tremor essencial, uma perturbao que se sucede nas famlias, pode sugerir o tremor associado Abstinncia do lcool. A Intoxicao por lcool (exceto pelo odor do hlito) parece-se muito com a Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A presena de lcool no hlito no exclui por si s a intoxicao com outras substncias, pois so utilizadas simultaneamente mltiplas substncias. Embora a intoxicao em alguma ocasio da vida faa provavelmente parte da histria da maioria dos sujeitos que bebem lcool, quando este fenmeno ocorre regularmente ou causa dficit, importante considerar a possibilidade de um diagnstico de Dependncia ou Abuso do lcool. A Abstinncia de Sedativos. Hipnticos ou Ansiolticos produz uma sndrome muito semelhante Abstinncia de lcool. A Intoxicao e a Abstinncia do lcool distinguem-se de outras Perturbaes Induzidas pelo lcool (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool, com Incio Durante a Abstinncia), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao e Abstinncia do lcool e so suficientemente graves para-requererem independentemente ateno clnica. A Intoxicao Idiossincrtica pelo lcool definida pelas alteraes comportamentais acentuadas, com agressividade, aps a ingesto de quantidades relativamente pequenas de lcool, foi includa no DSM-III-R. Devido falta de dados na literatura que apiem a validade desta situao, j no foi includa como entidade separada no DSM-IV. Estas apresentaes devero provavelmente ser diagnosticadas como Intoxicao por lcool ou Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV so quase iguais exceto no seguinte: os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Intoxicao Devida ao Uso de lcool tambm lista rubor facial e injeo conjuntival como sintomas; os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abstinncia do lcool requer trs sintomas de uma lista de dez que inclui dor de cabea e divide a taquicardia e a sudorese em dois itens separados.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas 209 F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao [291.9] A categoria Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas utilizao d lcool no classificveis como Dependncia do lcool, Abuso do lcool, Intoxicao pelo lcool, Abstinncia do lcool, Delirium de Intoxicao pelo lcool, Delirium de Abstinncia pelo lcool, Demncia Persistente Induzida pelo lcool, Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool, Perturbao do Humor Induzida pelo lcool, Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool, Disfuno Sexual Induzida pelo lcool ou Perturbao do Sono Induzida pelo lcool. Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas (ou Similares) A classe das anfetaminas e substncias similares inclui todas as substncias com uma estrutura sucednea da feniletilamina, como a anfetamina, dextroanfetamina e metanfetamina (speed). So tambm includas as substncias estruturalmente diferentes mas que tm uma ao do tipo anfetamnico, como o metilfenidato e outros agentes supressores do apetite (anorexgenos). Estas substncias so geralmente tomadas via oral ou intravenosa, embora a metanfetamina seja tambm tomada via nasal (sztifada). Uma forma muito pura da metanfetamina designada ice devido aparncia dos seus cristais quando observados em ampliao. Devido sua grande pureza e ponto de vaporizao relativamente baixo, o ice pode ser fumado produzindo um poderoso e imediato efeito estimulante (tal como a cocana e o crack). Alm dos compostos sintticos do tipo anfetamnico, existem estimulantes naturais, derivados das plantas, como o khat, que tambm podem produzir Abuso ou Dependncia. Ao contrrio da cocana, que quase sempre adquirida no mercado ilegal, as anfetaminas e outros estimulantes podem ser obtidos por prescrio para o tratamento da obesidade, Perturbao Hiperativa com Dficit de Ateno e Narcolepsia. Os estimulantes prescritos so por vezes desviados para o mercado ilegal, frequentemente no contexto de programas de controlo de peso. A maioria dos efeitos das anfetaminas e das substncias tipo anfetamnico semelhante aos da cocana. Contudo, ao contrrio da cocana, estas substncias no apresentam atividade anestsica local (isto , canal inico de membrana); e assim, o risco de induo de alguns estados fsicos gerais (por exemplo, arritmias cardacas e convulses) pode ser menor. Os efeitos psicoativos da maioria das substncias tipo anfetamnico tm uma durao superior aos da cocana, podendo os seus efeitos simpaticomimticos perifricos serem mais potentes. Esta seco inclui consideraes que so especficas das Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas. J foram fornecidos os textos e os critrios dos aspectos genricos da Dependncia (p.180) e Abuso de Substncias (p.186) aplicveis a todas as substncias. Os textos e critrios especficos da Intoxicao e Abstinncia por Anfetaminas so apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas pelas Anfetaminas (excluindo a Intoxicao e Abstinncia por Anfetaminas) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas includa na seco Perturbaes do Humor.) Seguidamente so indicadas as Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas e as Perturbaes Induzidas por Anfetaminas.

210 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas F15.2x Dependncia de Anfetaminas [304.40] (ver p. 210) F15.1 Abuso de Anfetaminas [305.70] (ver p. 211) Perturbaes Induzidas por anfetaminas F15.00 Intoxicao por Anfetaminas [292.89] (ver p.211) F15.04 Intoxicao por Anfetaminas com Perturbao da Percepo [ (ver p.212) F15.3 Abstinncia de Anfetaminas [290.0] (ver p.213) F15.03 Delirium de Intoxicao por Anfetaminas [292.81] (ver p.133) F15.51 Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.52 Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas [292.89] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F15.9Perturbao Relacionada com Anfetaminas, Sem Outra Especificao [292.89] (ver p. 216) Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas F15.2x Dependncia de Anfetaminas [304.00) Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 180). Os padres de utilizao e evoluo da Dependncia de Anfetaminas so semelhantes aos da Dependncia de Cocana, pois ambas as substncias so estimulantes potentes do sistema nervoso central com efeitos psicoativos e simpaticomimticos semelhantes. Contudo, as anfetaminas tm uma ao mais prolongada que a cocana, sendo geralmente autoadministradas com menor freqncia. Tal como na Dependncia de Cocana, a utilizao pode ser crnica ou episdica com picos (speed runs) pontuados por breves perodos sem consumo de drogas. O comportamento agressivo ou violento est associado Dependncia de Anfetaminas, especialmente quando so fumadas altas doses (por exemplo, ice) ou administrao intravenosa. Tal como com a cocana, observam-se frequentemente, sobretudo com a utilizao de altas doses, ansiedade intensa mas temporria, ideao paranide e episdios psicticos que se assemelham Esquizofrenia Tipo Paranide. Desenvolve-se tolerncia s anfetaminas, conduzindo com freqncia a uma escalada substancial da dose. Alguns sujeitos com Dependncia de Anfetaminas desenvolvem tolerncia reversa (sensibilizao). Nestes casos, peque- nas doses podem produzir efeitos estimulantes acentuados bem como outros efeitos adversos mentais e neurolgicos.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas 211 Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Anfetaminas as seguintes especificaes (ver na p.183 mais pormenores): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

F15.1 Abuso de Anfetaminas [305.70] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). As dificuldades legais surgem tipicamente como resultado do comportamento durante a intoxicao com anfetaminas (sobretudo comportamento agressivo), como conseqncia da obteno da droga no mercado ilegal ou como resultado da posse ou utilizao da droga. Ocasionalmente, os sujeitos com Abuso de Anfetaminas envolvem-se em atos ilegais (por exemplo, produo de anfetaminas, roubos) para obterem a droga; contudo, este comportamento mais freqente nos sujeitos com Dependncia. As pessoas podem continuar a utilizar a substncia apesar de saberem que o seu uso continuado resulta em discusses familiares quando esto intoxicadas ou constituem um exemplo negativo para as crianas ou outros elementos da famlia. Quando estes problemas se acompanham da evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de Anfetaminas em vez de Abuso. Perturbaes Induzidas por anfetaminas F15.00 Intoxicao por Anfetaminas [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Anfetaminas a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas, que se desenvolvem durante ou logo aps da utilizao de anfetaminas ou de uma substncia relacionada (Critrios A e B). A Intoxicao por Anfetaminas geralmente comea por um sentimento de estar numa alta, seguido pelo desenvolvimento de sintomas como euforia, grande vigor, gregarismo, hiperatividade, inquietao, hipervigilncia, sensibilidade interpessoal, loquacidade, ansiedade, tenso, alerta, grandiosidade, comportamento estereotipado e repetitivo, raiva, brigas e diminuio do discernimento. No caso de intoxicao crnica, pode existir embotamento afetivo com fadiga ou tristeza e retrao social. Estas alteraes comportamentais e psicolgicas acompanham-se de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: taquicardia ou bradicardia, dilatao pupilar; diminuio ou elevao de tenso arterial, sudao ou arrepios; nuseas ou vmitos; evidncia de perda ponderal;

agitao ou lentificao psicomotora; fraqueza muscular; depresso respiratria; dor torcica ou arritmias cardacas; e confuses, convulses, discinesias, distonias ou coma (Critrio C). A Intoxicao por Anfetaminas, 212 Perturbaes Relacionadas com Substncias

aguda ou crnica, associa-se frequentemente a dficits no funcionamento social ou ocupacional. Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental (Critrio D). A magnitude e manifestaes das alteraes comportamentais e psicolgicas dependem da dose utilizada e das caractersticas individuais da pessoa que utiliza a substncia (por exemplo, tolerncia, taxa de absoro; cronicidade de utilizao). As alteraes associadas intoxicao iniciam-se no mais de uma hora aps a utilizao da substncia, por vezes em segundos, dependendo da droga especfica e do mtodo utilizado. F15.04 Intoxicao por Anfetaminas, com Perturbaes da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem presentes os critrios para Intoxicao por Anfetaminas e ocorrem alucinaes com teste da realidade intacto e iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Critrios de diagnstico para F15.00 Intoxicao por Anfetaminas [292.89] A.Utilizao recente de anfetaminas ou de uma substncia relacionada (por exemplo, metilfenidato). B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia ou embotamento afetivo; alterao da sociabilidade; hipervigilncia, sensibilidade interpessoal; ansiedade; tenso; raiva; comportamentos estereotipados; diminuio do discernimento; dficits no funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de anfetaminas ou de uma substncia relacionada. C.Dois (ou mais) dos seguintes que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de anfetaminas ou de uma substncia relacionada: (1) taquicardia ou bradicardia (2) dilatao pupilar (3) elevao ou diminuio de tenso arterial (4) sudao ou arrepios (5) nuseas ou vmitos (6) evidncia de perda ponderal (7) agitao ou lentificao psicomotora (8) fraqueza muscular, depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas (9) confuso, convulses, discinesias, distonias ou coma D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

Nota de codificao. Codificar F15.04 se Com Perturbaes da Percepo.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas 213 292.0 Abstinncia de Anfetaminas [292.00] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 184). A caracterstica essencial da Abstinncia de Anfetaminas a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve em horas a vrios dias aps a interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de anfetaminas (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia caracteriza-se pelo desenvolvimento de humor disfrico e duas ou mais das alteraes fisiolgicas seguintes: fadiga, sonhos vividos e desagradveis, insnia ou hipersnia, aumento do apetite e lentificao ou agitao psicomotora. A anedonia e a nsia pela droga podem tambm estar presentes mas no fazem parte dos critrios de diagnstico. Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional e em outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Os sintomas de Abstinncia marcados (crashing) seguem-se frequentemente a uma utilizao de altas doses (speed run). Estes perodos caracterizam-se por sentimentos intensos e desagradveis de lassitude e depresso, requerendo geralmente vrios dias de repouso e recuperao. A perda de peso ocorre comummente durante a utilizao macia de estimulantes enquanto o aumento acentuado do apetite com rpido ganho ponderal frequentemente observado durante a abstinncia. Os sintomas depressivos podem prolongarse por vrios dias e serem acompanhados por ideao suicida. Critrios de diagnstico para F15.3 Abstinncia de Anfetaminas [292.0] A.Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de anfetaminas (ou de uma substncia relacionada). B.Humor disfrico e duas (ou mais) das alteraes fisiolgicas seguintes que se desenvolvem em poucas horas a vrios dias aps o Critrio A: (1) fadiga (2) sonhos vvidos e desagradveis (3) insnia ou hipersnia (4) aumento do apetite (5) lentificao ou agitao psicomotora C.Os sintomas do Critrio B provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Outras Perturbaes Induzidas por Anfetaminas As seguintes Perturbaes Induzidas por Anfetaminas so descritas noutras seces do manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Anfetaminas (p.133); Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas (p. 319); Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas (p. 381); Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas (p. 451); Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas (p. 619).

Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Anfetaminas apenas quando os sintomas excederem os habitualmente associados a Intoxicao ou Abstinncia de Anfetaminas e quando forem suficientemente graves para requererem independentemente ateno clnica. Informao Adicional sobre as Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas Caractersticas e Perturbaes Associadas A Intoxicao Aguda por Anfetaminas associa-se por vezes a confuso, discurso pouco claro, cefalias, idias de referncia transitrias e tinnitus. Durante a Intoxicao por Anfetaminas intensa podem ser experimentadas idias paranides, alucinaes auditivas sem turvao do estado da conscincia e alucinaes tcteis. Frequentemente, a pessoa que utiliza a substncia reconhece estes sintomas como resultantes da ao dos estimulantes. Podem ocorrer raiva, com ameaas ou passagem ao ato com comportamento agressivo. So comuns, sobretudo durante a abstinncia, as alteraes do humor como depresso com ideao suicida, irritabilidade, anedonia, labilidade emocional ou perturbao da ateno ou concentrao. A perda ponderal, anemia e outros sinais de m nutrio, bem como dficits na higiene pessoal, so frequentemente observados na Dependncia de Anfetaminas continuada. As Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas e outras perturbaes relacionadas com estimulantes associam-se frequentemente com a Dependncia ou Abuso de Outras Substncias, especialmente as que apresentam efeitos sedativos (como o lcool ou benzodiazepinas) que so geralmente consumidas para atenuar os efeitos desagradveis de inquietao resultantes dos efeitos das drogas estimulantes. A utilizao intravenosa de anfetaminas est por vezes associada Dependncia de Opiceos. Os exames fsicos e laboratoriais, as doenas mentais e os estados fsicos gerais associados Perturbao Relacionada com as Anfetaminas so geralmente semelhantes aos que se associam s Perturbaes Relacionadas com a Cocana (ver p. 231 ). Os testes de urina para estas substncias mantm-se geralmente positivos por apenas um-trs dias aps um pico de consumo. Os efeitos pulmonares adversos so observados com menos freqncia do que com a cocana, pois as substncias desta classe so inaladas muito menos frequentemente. Tm sido atribudas muito menos complicaes maternais e neonatais a esta classe de substncias do que cocana. Esta diferena pode refletir a maior prevalncia de utilizao da cocana e no a menor toxicidade das anfetaminas. As convulses, infeco HIV, m nutrio, feridas por arma de fogo e armas brancas, hemorragias nasais e problemas cardiovasculares so situaes frequentemente apresentadas pelos sujeitos com Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas. Uma histria infantil da Perturbao do comportamento, Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbao Hiperativa com Dficit de Ateno, podem estar associadas ao desenvolvimento posterior de Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaxstinas 215 Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A Dependncia e Abuso de Anfetaminas observam-se em todos os estratos sociais e so mais comuns em pessoas com idades compreendidas entre os 18 e os 30 anos. A utilizao intravenosa mais freqente em pessoas com baixo nvel socioeconmico e apresenta um ratio homem-mulher de 3 ou 4:1. Este ratio ainda mais acentuado e segmentado entre os utilizadores de via no intravenosa. Prevalncia Um estudo efetuado na comunidade, nos EUA, em 1991, revelou que 7% da populao fazia uma utilizao no mdica de anfetaminas ou de substncias tipo anfetamnico, uma ou mais vezes durante a vida;1,3% tinham-nas utilizado no ano anterior e 0,3% no ms anterior. Uma vez que o estudo avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos sujeitos do estudo que utilizaram anfetaminas preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um outro estudo efetuado na comunidade, nos EUA, entre 1980 e 1985, que utilizou critrios DSM-III mais definidos, revelou que 2% da populao adulta apresentava Dependncia ou Abuso de Anfetaminas numa altura qualquer da sua vida. Evoluo Alguns sujeitos que abusam ou se tornam dependentes das anfetaminas ou de substncias tipo Anfetamnico, iniciam a utilizao como uma tentativa para controlar o peso. Outros iniciam-no atravs do mercado ilegal. A dependncia pode ocorrer rapidamente quando a substncia utilizada via intravenosa ou fumada. A administrao oral resulta geralmente numa progresso mais lenta, desde a utilizao Dependncia. A Dependncia de Anfetaminas est associada a dois padres de administrao: utilizao, episdica ou diria (ou quase diria). No padro episdico, a utilizao da substncia est separada por dias de no utilizao (por exemplo, utilizao intensa durante o fim de semana ou um ou mais fins de semana). Estes perodos de utilizao intensiva de altas doses (designados por ingesto compulsiva - binges - ou speed owns) esto frequentemente associados utilizao intravenosa e tendem a terminar apenas quando o fornecimento da droga acaba. O uso dirio crnico pode envolver doses elevadas ou baixas e ocorrer ao longo do dia ou restringir-se apenas a algumas horas, no existindo geralmente grande flutuao das doses em dias sucessivos, mas um aumento da dose ao longo do tempo. A utilizao crnica de doses elevadas torna-se frequentemente desagradvel devido sensibilizao e aparecimento de disforia e outros efeitos negativos. Os poucos dados de longo termo disponveis indicam existir uma tendncia das pessoas que se tornaram dependentes das anfetaminas para diminurem ou interromperem a utilizao aps um perodo de 8-10 anos. Isto parece resultar do desenvolvimento de efeitos adversos mentais e fsicos associados dependncia a longo prazo. Poucos ou nenhuns dados esto disponveis quanto evoluo a longo prazo do Abuso. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 uma discusso sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Anfetaminas caracterizam-se por sintomas (por exemplo, idias delirantes) que se assemelham aos das perturbaes

mentais primrias (por exemplo, Perturbao Esquizofrnica versus Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, com Atividade Delirante, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial.

216 Perturbaes Relacionadas com Substncias As Intoxicaes por Cocana, Alucingenos e Fenciclidina podem originar um quadro clnico semelhante, sendo por vezes distinguidas da Intoxicao por Anfetaminas apenas pela presena de metablitos na urina ou de anfetaminas no plasma. A Dependncia e Abuso de Anfetaminas devero ainda distinguir-se da Dependncia e Abuso de Cocana, Fenciclidina e Alucingenos.A Intoxicao e Abstinncia de Anfetaminas distinguem-se das Outras Perturbaes Induzidas por Anfetaminas (por exemplo, Per- turbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas destas ltimas excedem os habitualmente associados com a Intoxicao e Abstinncia de Anfetaminas e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 para Intoxicao e Abstinncia de Outros Estimulantes so quase iguais aos critrios para Intoxicao e Abstinncia de Anfetaminas do DSM-IV, exceto em que o Critrio de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abstinncia inclui nsia pela droga como item adicional. A ICD-10 combina a Anfetamina e a Cafena numa classe de substncias simples referida como Outros Estimulantes, Incluindo Cafena. F15.9 Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Anfetaminas, Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao), inclui as perturbaes associadas utilizao de anfetaminas (ou substncias relacionadas) que no so classificveis como Dependncia, Abuso, Intoxicao ou Abstinncia de Anfetaminas, Delirium de Intoxicao por Anfetaminas, Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas, Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas, Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas e Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas. Perturbaes Relacionadas com a Cafena A cafena pode ser consumida a partir de diferentes fontes, incluindo o caf (infuso = 100 mg; instantneo = 65 mg), ch (40 mg), refrigerante com caf (45 mg), analgsicos de venda livre e medicamentos para a gripe (25-50 mg/compr.), estimulantes (100-200 mg/ compr.) e anorexgenos (75-200 mg/compr.). O chocolate e o cacau tm nveis muito mais baixos de cafena (por exemplo, 5 mg/barra de chocolate). O consumo de cafena ubquo em grande parte dos EUA, com uma ingesto mdia de cafena aproximadamente de 200 mg/dia. Alguns sujeitos que bebem grandes quantidades de caf apresentam alguns aspectos de dependncia da cafena, exibindo tolerncia e talvez abstinncia. Contudo, nesta altura, os dados so insuficientes para determinar se estes sintomas esto associados a dficit clinicamente significativo que preencha os critrios de Dependncia ou Abuso de Substncias. Pelo contrrio, existem evidncias que a Intoxicao por Cafena pode ser clinicamente significativa, sendo fornecidos o texto e critrios mais adiante. Evidncias recentes sugerem tambm a possvel relevncia clnica de abstinncia de cafena, cujos critrios de investigao se apresentam na pgina 726. As Perturbaes Induzidas por Cafena (excluindo a Intoxicao por cafena) so descritas noutras

Perturbaes Relacionadas com Cafena 217 seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao de Ansiedade Induzida por Cafena est includa na seco Perturbaes da Ansiedade. A seguir, encontra-se uma lista das Perturbaes Induzidas por Cafena. Perturbaes Induzidas por Cafena F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] (ver p. 217) F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena [292.89] (ver p. 451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena [292.89] (ver p. 619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.00Perturbao Relacionada com Cafena, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 220) Perturbaes Induzidas por Cafena F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Cafena o consumo recente de cafena e cinco ou mais sintomas que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cafena (Critrios A e B). Os sintomas, que podem aparecer aps a ingesto de quantidades to pequenas como 100 mg de cafena por dia, incluem inquietao, nervosismo, excitao, insnia, rubor facial, diurese e queixas gastrintestinais. Os sintomas que aparecem geralmente com nveis superiores a 1 g por dia incluem tremor muscular, fluxo incoerente do pensamento e discurso, taquicardia ou arritmias cardacas, perodos de inesgotabilidade e agitao psicomotora. A Intoxicao por Cafena pode no ocorrer apesar de um consumo elevado devido ao desenvolvimento de tolerncia. Os sintomas devero causar sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser causados por um estado fsico geral ou por outra perturbao mental (por exemplo,uma Perturbao da Ansiedade) (Critrio D). Critrios de diagnstico para F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] A. Consumo recente de cafena, geralmente excedendo os 250 mg (mais de 2/3 chvenas de caf (infuso/modo). B. Cinco ou mais dos sinais seguintes, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao da cafena: (1) inquietao (2) nervosismo (3) excitao (continua)

218 Perturbaes Relacionadas com Substncias

n Critrios de diagnstico para F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] (continuao) (4) insnia (5) rubor facial (6) diurese (7) perturbaes gastrintestinais (8) tremor muscular (9) fluxo incoerente do pensamento e discurso (10) taquicardia ou arritmias cardacas (11) perodos de inesgotabilidade (12) agitao psicomotora C.Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao da Ansiedade). Outras Perturbaes Induzidas por Cafena As Perturbaes Induzidas por Cafena a seguir referidas so descritas noutras seces do manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham a fenomenologia: Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena (ver p. 451) e Perturbao do Sono Induzida por Cafena (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao por Cafena apenas quando os sintomas so excessivos em relao aos habitualmente associados Intoxicao por Cafena e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica.

Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Cafena Caractersticas e Perturbaes Associadas Foram referidas, com doses elevadas perturbaes sensoriais ligeiras (por exemplo, zumbido nos ouvidos e flashes de luz). Embora as doses elevadas de cafena possam aumentar a freqncia cardaca, doses menores podem diminuir a pulsao. No ainda claro se o excesso de cafena produz cefalias. No exame fsico podem ser observadas agitao, inquietao, diaforese, taquicardia, rubor facial e aumento da motilidade intestinal. Os padres tpicos do consumo de cafena no foram consistentemente associados a outros problemas mdicos. Contudo, a utilizao macia est associada ao desenvolvimento ou exacerbao de

ansiedade e sintomas somticos com arritmias cardacas, dor gastrintestinal ou diarria. Com doses agudas excedendo os 10 gramas de

Perturbaes Relacionadas com Cafena 219 cafena, as convulses do tipo grande-mal e a insuficincia respiratria podem resultar em morte. A utilizao excessiva de cafena est associada a Perturbaes do Humor, do Comportamento Alimentar, Psicticas, do Sono e Perturbaes Relacionadas com Substncias, enquanto os sujeitos com Perturbaes de Ansiedade evitam provavelmente esta substncia. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo A utilizao da cafena e as fontes a partir das quais consumida variam bastante com as diversas culturas. A ingesto mdia de cafena na maior parte dos pases em desenvolvimento inferior a 50 mg/dia, em comparao com os 400 mg/dia ou mais na Sucia, Reino Unido e outros pases europeus. O consumo de cafena aumenta por volta dos 20 anos e diminui, frequentemente, aps os 65 anos de idade. A ingesto mais elevada no sexo masculino que no feminino. Evoluo A semivida da cafena de 2-6 horas. Assim, a maioria dos sintomas de intoxicao perduram, provavelmente, durante 6-16 horas aps a ingesto da cafena. Uma vez que ocorre tolerncia aos efeitos comportamentais da cafena, a Intoxicao por Cafena habitualmente observada em utilizadores pouco freqentes ou nos que aumentaram recentemente e de forma substancial a sua ingesto de cafena. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Cafena podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, Ataques de Pnico) que se assemelham aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao de Pnico versus Perturbao da Ansiedade Induzida pela Cafena, com Ataques de Pnico, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. Para preencherem os critrios de Intoxicao por Cafena, os sintomas no podero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental, como a Perturbao da Ansiedade que os justifique mais adequadamente. Os Episdios Manacos, a Perturbao de Pnico, a Perturbao de Ansiedade Generalizada, a Intoxicao por Anfetaminas, a Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, a Abstinncia de Nicotina, as Perturbaes do Sono e os efeitos secundrios induzidos pelos medicamentos (por exemplo, acatisia) podem provocar um quadro clnico semelhante ao da Intoxicao por Cafena. A relao temporal entre os sintomas e o aumento de utilizao ou a abstinncia de cafena ajuda a estabelecer o diagnstico. A Intoxicao por Cafena diferencia-se da Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena, com Incio Durante a Intoxicao (p. 451) e da Perturbao do Sono Induzida por Cafena, com Incio Durante a Intoxicao (p. 619), pelo fato de os sintomas, nestas ltimas, excederem os habitualmente associados com a Intoxicao por Cafena e serem suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 inclui as Perturbaes Relacionadas com a Cafena na sua classe Outros

Estimulantes (que tambm inclui as Anfetaminas) e, contudo, no inclui um critrio separado para a Intoxicao por Cafena.

220 Perturbaes Relacionadas com Substncias F15.9 Perturbao Relacionada com a Cafena, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com a Cafena, Sem Outra Especificao, inclui as perturbaes associadas utilizao da cafena, no classificveis como Intoxicao por Cafena Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena ou Perturbao do Sono Induzida por Cafena. Um exemplo a abstinncia de cafena (ver na p. 726 os critrios de pesquisa sugeridos).

Perturbaes Relacionadas com Cannabis Esta seco inclui os problemas associados aos canabinides e compostos sintticos quimicamente semelhantes. Os canabinides so substncias derivadas da planta cannabis. Quando as folhas superiores e o tronco da planta so cortados, secos e enrolados em cigarros, o produto geralmente designado marijuana. O haxixe o exsudado resinoso e seco que escorre do topo e da parte inferior das folhas de cannabis; o leo de haxixe um concentrado destilado do haxixe. Os canabinides so geralmente fumados mas podem ser tomados oralmente e por vezes misturados com ch ou alimentos. O canabinide que foi identificado como primariamente responsvel pelos efeitos psicoativos do cannabis o delta-9-tetrahidrocanabinol (tambm conhecido como THC ou delta-THC). Esta substncia, na sua forma pura, raramente acessvel para utilizao. O contedo THC geralmente disponvel na marijuana varia muito. O contedo THC da marijuana ilcita aumentou significativamente desde o final dos anos 60, passando de uma mdia de aproximadamente 1%-5% a 10%-15%. O delta-9-THC sinttico tem sido utilizado nalguns estados fsicos gerais (por exemplo, nas nuseas e vmitos causados pela quimioterapia, na anorexia e perda ponderal em sujeitos com sndrome de imunodeficincia adquirida - SIDA). Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com Cannabis. Foram j apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia (p.180) e Abuso de Substncias (p.186), aplicveis a todas as classes de substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Cannabis so apresentados adiante; contudo, no existem critrios especficos adicionais para Dependncia ou Abuso de Cannabis. O texto e critrios especficos da Intoxicao por Cannabis so tambm apresentados adiante. Os sintomas de uma possvel abstinncia de cannabis (por exemplo, humor irritvel ou ansioso acompanhado de alteraes fisiolgicas como tremor, sudao, nusea e perturbaes do sono) foram j descritos em associao com a utilizao de doses muito elevadas mas o seu significado clnico incerto. Por estas razes o diagnstico de abstinncia de cannabis no foi includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Cannabis ( exceo da Intoxicao por Cannabis) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Cannabis est includa na seco Perturbaes do Humor). Seguidamente, apresenta-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Cannabis e as Perturbaes Induzidas por Cannabis.

Perturbaes pela Utilizao de Cannabis F12.2x Dependncia de Cannabis [304.30] (ver p. 221) F12.1 Abuso de Cannabis [305.20] (ver p. 222)

Perturbaes Relacionadas com Cannabis 221 Perturbaes Induzidas por Cannabis F12.00 Intoxicao por Cannabis [292.89] (ver p.222) F12.04 Intoxicao por Cannabis com Perturbao da Percepo (ver p.222) F12.03 Delirium de Intoxicao por Cannabis [292.81) (ver p.133) F12.51 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F12.52 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F12.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p.226) Perturbaes pela Utilizao de Cannabis F12.2x Dependncia de Cannabis [304.30] Consultar tambm o texto e critrios da Dependncia de Substncias (ver p.176). Os sujeitos com Dependncia de Cannabis apresentam utilizao compulsiva e no desenvolvem geralmente dependncia fisiolgica, embora tenha sido referida tolerncia para a maioria dos efeitos da cannabis em sujeitos que a utilizam cronicamente. Tambm tm sido referidos sintomas de abstinncia mas, aparentemente, sem significado clnico fivel. Os sujeitos com Dependncia de Cannabis podem utilizar cannabis muito potente durante todo o dia, ao longo de um perodo de meses ou anos, despendendo vrias horas por dia na aquisio e utilizao da substncia. Isto interfere frequentemente com as atividades familiares, escolares, laborais e recreacionais. Os sujeitos com Dependncia de Cannabis podem tambm persistir na sua utilizao apesar dos problemas fsicos (por exemplo, tosse crnica relacionada com o fumar) ou psicolgicos (por exemplo, sudao excessiva resultante da utilizao repetida de altas doses). Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Cannabis as seguintes especificaes (ver pormenores na pgina 183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

222 Perturbaes Relacionadas com Substncias F12.1 Abuso de Cannabis [305.20] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). A utilizao e a intoxicao peridicas por cannabis podem interferir com o desempenho laboral ou escolar e serem fisicamente perigosas em situaes como a conduo de veculos. Podem ocorrer problemas legais, conducentes a priso por posse de cannabis ou conflitos com o cnjuge ou com os pais acerca da posse da cannabis em casa ou da sua utilizao na presena de crianas. Quando existem nveis significativos de tolerncia ou quando problemas psicolgicos ou fsicos se associam a cannabis no contexto de uma utilizao compulsiva, dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de Cannabis em vez de Abuso de Cannabis. Perturbaes Induzidas por Cannabis F12.00 Intoxicao por Cannabis [292.89] Consultar tambm o texto e os critrios de Intoxicao por Substncias (p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Cannabis a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cannabis (Critrios A e B). A intoxicao inicia-se tipicamente com uma sensao de estar numa alta a que se seguem sintomas que incluem euforia com risos inapropriados e grandiosidade, sudao, letargia, dficits na memria a curto prazo, dificuldades em levar a cabo processos mentais complexos, dficits no discernimento, distoro das percepes sensoriais e no desempenho motor e a sensao de que o tempo passa lentamente. Ocasionalmente ocorrem ansiedade (que pode ser acentuada), disforia ou retrao social. Estes efeitos psicoativos acompanham-se de dois ou mais dos sinais seguintes, que se desenvolvem ao longo de duas horas aps a utilizao de cannabis: injeo conjuntival, aumento do apetite, boca seca e taquicardia (Critrio C), no devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A intoxicao desenvolve-se nos minutos seguintes aps a cannabis ter sido fumada mas pode levar algumas horas a ocorrer se se tratar de ingesto oral. Os efeitos perduram geralmente 3-4 horas, sendo a durao algo superior quando a ingesto oral. A magnitude das alteraes comportamentais e fisiolgicas depende da dose, do mtodo de administrao e das caractersticas individuais da pessoa que utiliza a substncia, tais como taxa de absoro, tolerncia e sensibilidade aos efeitos da substncia. Uma vez que a maioria dos canabinides, incluindo o delta-9-THC, so lipossolveis, os efeitos da cannabis ou haxixe podem ocasionalmente persistir ou recorrer durante 12-24 horas devido libertao lenta das substncias psicoativas a partir do tecido adiposo para a circulao ntero-heptica. F12.04 Intoxicao por Cannabis, com Perturbao da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao por Cannabis e ocorrerem alucinaes com teste de realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis na ausncia de delirium. Teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Perturbaes Relacionadas com Cannabis 223

Critrios de diagnstico para F12.00 Intoxicao por Cannabis [292.89] A. Utilizao recente de cannabis. B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, dficits na coordenao motora, euforia, ansiedade, sensao de lentificao do tempo, dficit de discernimento, retrao social) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cannabis. C.Dois (ou mais) dos sinais seguintes, que se desenvolvem ao longo de duas horas aps a utilizao de cannabis: (1) injeo conjuntival (2) aumento do apetite (3) boca seca (4) taquicardia D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao: Codificar F12.04 se Com Perturbao da Percepo Outras Perturbaes da Percepo As Perturbaes Induzidas por Cannabis que se seguem so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Cannabis (p. 133), Perturbao Psictica Induzida por Cannabis (p. 319) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis (p. 451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao por Cannabis apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Cannabis e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes com Cannabis Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A cannabis frequentemente utilizada com outras substncias, especialmente nicotina, lcool e cocana. A cannabis (sobretudo marijuana) pode ser misturada e fumada com opiceos, fenciclidina (PCP) ou outras drogas alucinognicas. Os sujeitos que utilizam regularmente cannabis referem com freqncia letargia fsica e mental e anedonia. So tambm observadas em 1/3 dos sujeitos que utilizam regularmente cannabis (diariamente ou quase diariamente), formas ligeiras de depresso, ansiedade ou irritabilidade. Quando tomados em altas doses, os canabinides tm efeitos psicoativos semelhantes aos dos alucingenos [por exemplo, dietilamida cido-lisrgico (LSD)] e os sujeitos que utilizam canabinides podem experimentar efeitos mentais adversos semelhantes s ms viagens induzidas

224 Perturbaes Relacionadas com Substncias pelos alucingenos. Estas variam entre nveis ligeiros e moderados de ansiedade (por exemplo, preocupao que a polcia descubra a utilizao da substncia) e reaes ansiosas graves semelhantes a Ataques de Pnico. Pode existir ideao paranide variando desde desconfiana a francas idias delirantes e alucinaes. Tambm foram referidos episdios de despersonalizao e desrealizao. Os acidentes de viao fatais ocorrem mais frequentemente em sujeitos com testes positivos para canabinides do que na populao em geral. Contudo, o significado destes dados no claro, pois esto tambm presentes com freqncia lcool e outras substncias. Dados laboratoriais associados. Os testes de urina identificam geralmente metablitos dos canabinides. Uma vez que estas substncias so lipossolveis, persistem nos fluidos corporais por longos perodos de tempo e so excretados lentamente, de tal forma que os testes de urina de rotina para canabinides, nos sujeitos que os utilizam casualmente, podem ser positivos durante sete a dez dias; a urina de sujeitos que utilizam os canabinides de forma macia pode apresentar-se positiva durante duas a quatro semanas. Um teste positivo de urina consistente apenas com utilizao anterior, no estabelecendo Intoxicao, Dependncia ou Abuso. As alteraes biolgicas incluem supresso temporria (e provavelmente relacionada com a dose) da funo imunolgica e supresso da secreo de testosterona e hormnio lutenico (LH), embora o significado clnico destas alteraes no seja claro. A utilizao aguda de canabinides tambm provoca lentificao da atividade EEG basal e supresso dos movimentos oculares rpidos (REM). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O fumo de cannabis altamente irritante para a nasofaringe e revestimento brnquico, aumentando assim o risco de tosse crnica e de outros sinais e sintomas de patologia nasofarngea. A utilizao crnica de cannabis est por vezes associada a ganho ponderal, provavelmente resultante de excesso de apetite e reduo da atividade fsica. Com a utilizao crnica e macia podem ocorrer sinusite, faringite, bronquite com tosse persistente, enfisema e displasia pulmonar. O fumo da marijuana contm ainda maiores quantidades de carcinognicos conhecidos do que o do tabaco, podendo a utilizao macia aumentar o risco de desenvolvimento de doena maligna. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A cannabis provavelmente a substncia ilcita mais utilizada mundialmente. Tem sido consumida desde os tempos mais remotos devido aos seus efeitos psicoativos e como remdio para um vasto leque de situaes mdicas. A cannabis encontra-se entre as drogas de primeira experincia (geralmente na adolescncia) em todos os grupos culturais nos EUA. Tal como a maioria das drogas ilcitas, as Perturbaes por Utilizao de Cannabis aparecem mais frequentemente no sexo masculino, sendo a sua prevalncia mais comum em pessoas com idades entre os 18 e os 30 anos. Prevalncia Os canabinides, especialmente a cannabis, so tambm as substncias psicoativas ilcitas mais largamente utilizadas nos EUA, embora as prevalncias ao longo da vida apresentem uma lenta diminuio, dados estes obtidos a partir de pesquisas realizadas nos anos 80. Um estudo na comunidade, realizado nos EUA em 1991, revelou que aproximadamente um tero da populao tinha utilizado marijuana uma ou mais vezes ao longo da sua vida;10% tinham-na utilizado no ano anterior e 5% no ms anterior.

Uma vez que a pesquisa avaliou padres de utilizao em vez de diagnsticos,

Perturbaes Relacionadas com Cannabis 225 desconhece-se quantos destes utilizadores de marijuana apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA de 1980 a 1985, que utilizou critrios do DSM-III revelou que aproximadamente 4% da populao adulta tinha apresentado Dependncia ou Abuso de Cannabis em alguma ocasio da sua vida. Evoluo A Dependncia e o Abuso de Cannabis desenvolvem-se geralmente ao longo de um extenso perodo. Aqueles que se tornam dependentes estabelecem, tipicamente, um padro de utilizao crnica que aumenta gradualmente em freqncia e quantidade. Com a utilizao macia crnica, existe por vezes uma diminuio ou perda dos efeitos agradveis da substncia. Embora possa tambm existir um aumento correspondente dos efeitos disfricos, estes no so observados to frequentemente como na utilizao crnica de outras substncias como lcool, cocana ou anfetaminas. Uma histria de Perturbao do Comportamento na infncia ou adolescncia e de Perturbao Anti-Social da Personalidade constituem fatores de risco para o desenvolvimento de muitas Perturbaes Relacionadas com Substncias, incluindo as Perturbaes Relacionadas com Cannabis. Encontram-se poucos dados disponveis sobre a Dependncia ou Abuso de Cannabis a longo prazo. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Cannabis podem caracterizarse por sintomas (por exemplo, ansiedade) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Generalizada versus Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis, com Ansiedade Generalizada, com Incio Durante a Intoxicao. Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. O consumo crnico de cannabis pode produzir sintomas semelhantes aos da Perturbao Distmica. As reaes adversas agudas cannabis devero ser diferenciadas dos sintomas de Perturbao de Pnico, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Delirante, Perturbao Bipolar ou Esquizofrenia Tipo Paranide. O exame fsico revela geralmente um aumento da pulsao e injeo conjuntival. Os testes toxicolgicos de urina podem ser teis na realizao do diagnstico. Ao contrrio da Intoxicao por Cannabis, a Intoxicao pelo lcool, por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos diminuem com freqncia o apetite, aumentam o comportamento agressivo e produzem nistagmo ou ataxia. Os Alucingenos em baixas doses podem provocar um quadro clnico semelhante Intoxicao por Cannabis. A fenciclidina (PCP), tal como a cannabis, pode ser fumada e tambm tem efeitos alucinognicos mas a Intoxicao por Fenciclidina tem muito maior probabilidade de causar ataxia e comportamento agressivo. A Intoxicao por Cannabis distingue-se das Outras Perturbaes Induzidas por Cannabis (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Cannabis e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. A distino entre a utilizao recreacional de cannabis e a Dependncia ou Abuso de Cannabis pode ser difcil devido dificuldade em atribuir substncia os problemas sociais, comportamentais ou psicolgicos, especialmente no contexto de utilizao de outras

substncias. comum a negao da utilizao macia e as pessoas procuram tratamento para a Dependncia ou Abuso de Cannabis com muito menor freqncia do que para outros tipos de Perturbaes Relacionadas com Substncias. 226 Perturbaes Relacionadas com Substncias Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios para Investigao da ICD-10 para a Intoxicao por Cannabis so equivalentes aos critrios do DSM-IV. F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao, inclui as perturbaes associadas utilizao de cannabis no classificveis como Dependncia de Cannabis, Abuso de Cannabis, Intoxicao por Cannabis, Delirium de Intoxicao por Cannabis, Perturbao Psictica Induzida por Cannabis ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis. Perturbaes Relacionadas com a Cocana A cocana, uma substncia natural produzida pela planta da coca, consumida em vrias preparaes (por exemplo, folhas de coca, pasta de coca, hidrocloreto de cocana e alcalide de cocana), que diferem em potncia devido variao dos nveis de pureza e rapidez de incio. A cocana o ingrediente ativo de cada preparao. As folhas de coca mascadas so geralmente limitadas s populaes nativas da Amrica Central e do Sul, onde cresce a cocana. A utilizao de pasta de coca, um extrato puro da planta da coca, ocorre quase exclusivamente nos pases produtores de cocana da Amrica Central e do Sul, onde designado por basulca. Os solventes utilizados na preparao da pasta de coca contaminam-na com freqncia e podem produzir efeitos txicos no sistema nervoso central e noutros rgos quando a pasta fumada. O p de hidrocloreto de cocana habitualmente snifado atravs das narinas ou dissolvido em gua e injetado via intravenosa. por vezes misturado com herona, resultando uma combinao conhecida como speedball. Uma forma comum de cocana utilizada nos EUA o crack, um alcalide da cocana extrado da pulverizao do sal hidrocloreto atravs da sua mistura com bicarbonato de sdio e secagem em pequenas pedras. O crack difere primariamente das outras formas de cocana porque facilmente vaporizado e inalado e, assim, os seus efeitos tm um incio extremamente rpido. A sndrome clnica e os efeitos adversos associados ao crack so idnticos aos produzidos por doses comparveis de outras preparaes de

cocana. Antes do aparecimento do crack, a cocana era separada da sua base de hidrocloreto atravs do aquecimento com amnia ou outro solvente voltil. O resultado, free base, era ento fumado. Este processo era perigoso devido ao risco de os solventes se incendiarem e lesarem o utilizador. Esta seco inclui as discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com a Cocana. Foram j apresentados os textos e critrios dos aspectos genricos da Dependncia (p. 180) e Abuso (p. 186) de Substncias, aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos de Dependncia e Abuso de Cocana so apresentados adiante; contudo, no existem critrios adicionais especficos para a Dependncia ou Abuso de Cocana. Os textos e critrios especficos da Intoxicao a Abstinncia de Cocana so tambm apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas por Cocana ( exceo da Intoxicao e Abstinncia de Cocana) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Cocana est includa na seco Perturbaes do Humor. Seguidamente, apresentam-se as Perturbaes por Utilizao de Cocana e as Perturbaes Induzidas por Cocana.

Perturbaes Relacionadas com Cocana 227 Perturbaes pela Utilizao de Cocana F14.2x Dependncia de Cocana [304.20] (p. 227) F14.1 Abuso de Cocana [305.60] (p. 228) Perturbaes Induzidas por Cocana F14.00 Intoxicao por Cocana [292.89] (ver p.228) F14.04 Intoxicao por Cocana, com Perturbaes da Percepo (ver p.229) F14.3 Abstinncia de Cocana [292.0] (ver p.230) F14.03 Delirium de Intoxicao por Cocana [292.81] (ver p.133) F14.51 Perturbao Psictica Induzida por Cocana, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F14.52 Perturbao Psictica Induzida por Cocana, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F14.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F14.8 Disfuno Sexual Induzida por Cocana [292.89] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F14.8 Perturbao do Sono Induzida por Cocana [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F14.9 Perturbao Relacionada com Cocana, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p.234) Perturbaes pela Utilizao de Cocana F14.2x Dependncia de Cocana [304.20) Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p.180). A cocana tem efeitos eufricos extremamente potentes e os sujeitos que se lhe expem podem desenvolver Dependncia aps a utilizao de cocana por perodos de tempo extremamente breves. Um sinal precoce de Dependncia de Cocana ocorre quando um sujeito tem dificuldades crescentes em resistir utilizao de cocana sempre que esta se encontra disponvel. Devido sua curta semivida, existe uma necessidade de doses freqentes para aumentar a excitao. As pessoas com Dependncia de Cocana podem despender grandes quantidades de dinheiro na droga em perodos de tempo muito curtos. Como resultado, o utilizador da substncia pode envolver-se em roubos, prostituio, trfico de drogas ou pedir adiantamentos de

ordenado para obter fundos que lhe permitam comprar a droga. Os sujeitos com Dependncia de Cocana encontram, frequentemente, necessidade de descontinuar a utilizao durante vrios dias, para descansarem ou obterem fundos adicionais. As responsabilidades importantes como o trabalho e o cuidar das crianas podem ser bastante negligenciadas para obter ou utilizar cocana. So comuns as complicaes mentais ou fsicas devido a utilizao crnica, tais como ideao paranide, comportamento agressivo, ansiedade, depresso e perda ponderal. A tolerncia ocorre com a utilizao repetida, independentemente da via de administrao. Os sintomas de abstinncia, particularmente o humor disfrico, podem ser observados mas so igualmente transitrios e associados utilizao de doses elevadas.

228 Perturbaes Relacionadas com Substncias Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Cocana as seguintes especificaes (ver na p.183 mais pormenores): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeiro/Moderado/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica F14.1 Abuso de Cocana [305.6) Consultar tambm na pgina 186 o texto e critrios de Abuso de Substncias. A intensidade e freqncia da administrao de cocana so menores no Abuso de Cocana que na Dependncia. Frequentemente, nos dias de pagamento de salrios ou em ocasies especiais ocorrem episdios de utilizao problemtica, negligncia de responsabilidades e conflitos interpessoais, resultando um padro de perodos breves de utilizao de doses elevadas (horas a poucos dias), seguido por perodos muito mais longos (semanas a meses) de utilizao ocasional, no problemtica, de utilizao ou abstinncia. As dificuldades legais podem resultar da posse ou utilizao da droga. Quando os problemas associados utilizao foram acompanhados por evidncias de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionada com a obteno e administrao de cocana, dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de Cocana em vez de Abuso de Cocana.

Perturbaes Induzidas por Cocana F14.00 Intoxicao por Cocana [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Cocana a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana (Critrios A e B). A Intoxicao por Cocana inicia-se geralmente com a sensao de excitao e inclui um ou mais dos seguintes: euforia com aumento de vigor, gregarismo, hiperatividade, inquietao, hipervigilncia, sensibilidade interpessoal, loquacidade, ansiedade, tenso,

alerta, grandiosidade, comportamento estereotipado e repetitivo, raiva, dficit do discernimento e, no caso de intoxicao crnica, embotamento afetivo com fadiga ou tristeza e retrao social. Estas alteraes comportamentais e psicolgicas acompanham-se de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana: taquicardia ou bradicardia, dilatao pupilar; elevao ou diminuio de tenso arterial, sudao ou arrepios; nuseas ou vmitos, evidncia de perda ponderal; agitao ou lentificao psicomotora; fraqueza muscular; depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas e confuso, discinesia, distonias ou coma (Critrio C). A intoxicao, aguda ou crnica, est frequentemente associada a dficits no funcionamento social ou ocupacional. A intoxicao grave pode resultar em coma. Para se fazer um

Perturbaes Relacionadas com Cocana 229 diagnstico de Intoxicao por Cocana, os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A magnitude e direo das alteraes comportamentais e fisiolgicas depende de muitas variveis, incluindo a dose utilizada e as caractersticas individuais do utilizador da substncia (por exemplo, tolerncia, taxa de absoro, cronicidade da utilizao, contexto em que utilizada). Os efeitos estimulantes como euforia, aumento da pulsao e tenso arterial e da atividade psicomotora so os mais frequentemente observados. Os efeitos depressores como tristeza, bradicardia, diminuio da tenso arterial e da atividade psicomotora so menos comuns e aparecem apenas com a utilizao crnica de doses elevadas. F14.04 Intoxicao por Cocana, com Perturbaes da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem presentes os critrios para Intoxicao por Cocana e ocorrerem alucinaes com teste da realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrerem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes. Critrios de diagnstico para F14.00 Intoxicao por Cocana [292.89] A. Utilizao recente de cocana. B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia ou embotamento afetivo; alteraes da sociabilidade; hipervigilncia; sensibilidade interpessoal, ansiedade, tenso ou raiva; comportamentos estereotipados; dficits no discernimento ou no funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana. C.Dois (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana: (1) taquicardia ou bradicardia (2) dilatao pupilar (3) elevao ou diminuio da tenso arterial (4) sudao ou arrepios (5) nuseas ou vmitos (6) evidncia de perda ponderal

(7) agitao ou lentificao psicomotora (8) fraqueza muscular, depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas (9) confuso, convulses, discinesias, distonias ou coma. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao. Codificar F14.04 se Com Perturbaes da Percepo

230 Perturbaes Relacionadas com Substncias F14.3 Abstinncia de Cocana [292.0] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Cocana a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve em poucas horas a vrios dias aps a interrupo, macia e prolongada (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia caracteriza-se pelo desenvolvimento de humor disfrico acompanhado por duas ou mais das alteraes fisiolgicas seguintes: fadiga, sonhos vvidos e desagradveis, insnia ou hipersnia, aumento do apetite e lentificao ou agitao psicomotora. A anedonia e a nsia pela droga podem estar frequentemente presentes mas no fazem parte dos critrios de diagnstico. Estes sintomas causam sofrimento significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Os sintomas agudos de abstinncia (o crash) so frequentemente observados aps perodos de utilizao repetitiva de doses elevadas (runs ou picos). Estes perodos caracterizam-se por sensaes intensas e desagradveis de lassitude e depresso, requerendo geralmente vrios dias de repouso e recuperao. Podem ocorrer sintomas depressivos com ideao ou comportamento suicida, sendo geralmente os mais graves que se observam durante o crashing ou outras formas de Abstinncia de Cocana. Um nmero substancial de sujeitos com Dependncia de Cocana apresenta poucos ou nenhuns sintomas de abstinncia, clinicamente evidentes, aps a paragem da utilizao. Critrios de diagnstico para F14.3 Abstinncia de Cocana [292.0] A. Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de cocana B. Humor disfrico e duas (ou mais) das seguintes alteraes fisiolgicas, que se desenvolvem algumas horas a vrios dias aps o Critrio A: (1) fadiga (2) sonhos vvidos, desagradveis (3) insnia ou hipersnia (4) aumento do apetite (5) lentificao ou agitao psicomotora C. Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou

noutras reas importantes. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

Outras Perturbaes Induzidas por Cocana As seguintes Perturbaes Induzidas por Cocana so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia:

Perturbaes Relacionadas com Cocana 231 Delirium de Intoxicao por Cocana (p.133), Perturbao Psictica Induzida por Cocana (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Cocana (p. 381), Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana (p. 451), Disfuno Sexual Induzida por Cocana (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida por Cocana (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao ou Abstinncia de Cocana apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Sndrome de Abstinncia de Cocana e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Cocana Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A cocana uma droga de curta ao que produz efeitos rpidos e potentes sobre o sistema nervoso central, especialmente quando tomada por via intravenosa ou fumada como crack. Quando injetada ou fumada, a cocana produz, tipicamente, uma sensao instantnea de bem-estar, confiana e euforia. Podem desenvolver-se rapidamente alteraes comportamentais acentuadas, especialmente em associao com dependncia. Os sujeitos com Dependncia de Cocana gastam muito dinheiro (centenas de milhar de escudos) na substncia, em perodos curtos de tempo, resultando da catstrofes financeiras em que se perdem todas as poupanas e bens. Os sujeitos podem envolver-se em atividades criminosas para obterem dinheiro para a cocana. So frequentemente observados no contexto de Dependncia de Cocana a longo prazo: comportamento errtico, isolamento social e disfuno sexual. Como resultado dos efeitos da cocana pode ocorrer comportamento agressivo; a violncia est tambm associada ao comrcio da cocana. O comportamento sexual promscuo, como resultado do aumento do desejo ou da utilizao do sexo para obteno da cocana (ou de dinheiro para comprar cocana), torna-se um fator importante na disseminao das doenas sexualmente transmissveis, incluindo o vrus de imunodeficincia humano (HIV). A Intoxicao aguda com doses elevadas pode associar-se a discurso vago, cefalias, idias de referncia transitrias e tinnitus. Podem tambm ocorrer ideao paranide, alucinaes auditivas na ausncia de perturbaes da conscincia e alucinaes tcteis (coke bugs), que o utilizador geralmente reconhece como efeitos da cocana. Raiva acentuada com ameaas ou passagens ao ato com comportamento agressivo podem tambm ocorrer. So comuns, especialmente durante a Abstinncia de Cocana, as alteraes do humor como depresso, ideao suicida, irritabilidade, anedonia, labilidade emocional ou perturbaes da ateno e concentrao. Os sujeitos com Dependncia de Cocana apresentam com freqncia

sintomas depressivos temporrios que preenchem os critrios sintomticos e de durao da Perturbao Depressiva Major (ver Perturbao do Humor Induzida por Substncias, p. 381). No so incomuns histrias consistentes com Ataques de Pnico repetidos, comportamento do tipo fobia social e sndromes do tipo ansiedade generalizada (ver Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias, p. 451 ). As Perturbaes do Comportamento Alimentar podem tambm associar-se a esta substncia. Uma das mais extremas instncias da toxicidade da cocana a Perturbao Psictica Induzida por Cocana (ver p. 319), uma perturbao com atividade delirante e alucinaes semelhante Esquizofrenia Tipo Paranide. As perturbaes mentais que ocorrem em associao com a utilizao de cocana resolvem-se geralmente em horas a dias ps a interrupo da utilizao, embora possam persistir durante semanas. Os sujeitos com Dependncia de Cocana desenvolvem frequentemente respostas condicionadas aos estmulos relacionados com a cocana (por exemplo, nsias ao verem

232 Perturbaes Relacionadas com Substncias uma substncia tipo p branco). Estas respostas contribuem provavelmente para as recadas, so difceis de extinguir e persistem tipicamente muito aps a desintoxicao estar completada. As Perturbaes por Utilizao da Cocana associam-se frequentemente Dependncia ou Abuso de Outras Substncias, especialmente lcool, marijuana e benzodiazepinas, frequentemente consumidas para reduzir a ansiedade e outros efeitos secundrios estimulantes e desagradveis da cocana. A Dependncia de Cocana pode estar associada a Perturbaes de Stress Ps-Traumtico, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Hiperativa com Dficit de Ateno e Jogo Patolgico. Dados laboratoriais associados. A maioria dos testes laboratoriais so para benzoilecgonina, um metablito da cocana que permanece tipicamente na urina durante um a trs dias aps uma nica dose, podendo estar presente durante sete a doze dias aps a utilizao repetida de doses elevadas. Pode ser observada elevao moderada nos testes da funo heptica em sujeitos que injetam cocana ou utilizam lcool em excesso, em associao com a cocana. A hepatite, as doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV e a tuberculose podem associar-se utilizao de cocana. A pneumonite ou o pneumotrax so ocasionalmente observados na radiografia do trax. A descontinuao da utilizao crnica de cocana associa-se frequentemente a alteraes no EEG, nos padres de secreo da prolactina e na regulao (hipo) dos receptores dopaminrgicos. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Podem ocorrer uma srie de estados fsicos gerais, especficos da via de administrao da cocana. As pessoas que utilizam a cocana via intranasal (snifam) desenvolvem com freqncia sinusite, irritao, hemorragias da mucosa nasal e perfurao do septo nasal. As que fumam a cocana tm um risco aumentado de problemas respiratrios (por exemplo, tosse, bronquite e pneumonite devido a irritao e inflamao dos tecidos que revestem o trato respiratrio). As pessoas que injetam cocana apresentam marcas de picadas e outros tracks (rasto, marca), mais comummente nos antebraos, tal como se observa na Dependncia de Opiceos. A infeco HIV associa-se Dependncia de Cocana devido s injees intravenosas freqentes e ao aumento do comportamento sexual promscuo. So tambm observadas outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite, tuberculose e outras infeces pulmonares. A Dependncia de Cocana (com qualquer via de administrao) est frequentemente associada a sinais de perda ponderal e m nutrio devido aos seus efeitos supressores do apetite. A dor torcica pode tambm ser um sintoma comum. O pneumotrax pode resultar das manobras tipo Valsalva que so efetuadas para aumentar a absoro da cocana inalada. O enfarte de miocrdio, a morte sbita por paragem respiratria ou cardaca e o Acidente Vascular Cerebral tm sido associados utilizao de cocana em jovens saudveis. Estes incidentes so provavelmente causados pela capacidade da cocana em aumentar a presso arterial, causar

vasoconstrio ou alterar a atividade eltrica cardaca. Tm sido observadas convulses em associao com a utilizao de cocana, bem como palpitaes a arritmias. As leses traumticas, devido a disputas e comportamento violento, so comuns especialmente entre as pessoas que vendem cocana. Entre as mulheres grvidas, a utilizao de cocana associa-se a irregularidades no fluxo sanguneo placentrio, placenta prvia, trabalho de parto e parto prematuro e aumento do nascimento de crianas com peso baixo. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A utilizao de cocana e as perturbaes concomitantes afetam todas as raas, grupos socioeconmicos, etrios e gneros, nos EUA. As Perturbaes Relacionadas com a Cocana so mais frequentemente encontradas em pessoas com idades entre os 18 e os 30 anos. Embora a atual epidemia de cocana tenha comeado nos anos 70 entre os sujeitos mais ricos, disseminou-se para incluir grupos socioeconmicos de nvel inferior residindo nas reas metropolitanas. As reas rurais, que tinham sido previamente poupadas aos problemas associados com a utilizao de drogas ilcitas, tm vindo tambm a ser afetadas. Ao contrrio de outras Perturbaes Relacionadas com Substncias, em que os homens so mais frequentemente afetados que as mulheres, as Perturbaes pela Utilizao de Cocana distribuem-se quase igualmente por ambos os sexos. Prevalncia Um estudo na comunidade, realizado nos EUA em 1991, revelou que 12%o da populao tinha utilizado cocana uma ou mais vezes; 3% tinha-a utilizado no ano anterior e menos de 1 % no ms anterior. Uma vez que a pesquisa avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos destes utilizadores de cocana apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA entre 1980 e 1985, que utilizou os critrios definidos pelo DSM-III para o Abuso de Cocana, revelou que aproximadamente 2% da populao adulta apresentava Abuso de Cocana em alguma ocasio de vida. Entre estes, 17%o tinham-na utilizado no ms anterior e 46% tinham tido problemas com cocana no ano anterior. Estes nmeros precedem o aumento da utilizao de cocana observado a partir de meados dos anos 80. Evoluo Tal como nas anfetaminas, a Dependncia de Cocana est associada a dois padres de auto-administrao: utilizao episdica ou diria (ou quase diria). No padro episdico, a utilizao de cocana tende a estar separada por 2 dias ou mais de no utilizao (por exemplo, utilizao intensa durante um fim de semana ou num ou mais dias de semana). Os picos so uma forma de utilizao episdica que envolve tipicamente a utilizao contnua de doses elevadas por um perodo de horas ou dias, estando frequentemente associados a Dependncia. Os picos terminam apenas quando ocorre a deflao do fornecimento de

cocana. A utilizao crnica diria pode envolver doses elevadas ou baixas e ocorre durante todo o dia ou restringe-se apenas a algumas horas. Na utilizao crnica diria, no existem geralmente grandes variaes nas doses em dias sucessivos, mas ocorre frequentemente um aumento da dose ao longo do tempo. A cocana fumada e consumida via intravenosa tende a associar-se progresso rpida de utilizao para abuso ou dependncia, ao longo de semanas ou meses. A utilizao intranasal associa-se a uma progresso mais gradual, ao longo de meses a anos. A dependncia est comummente associada a tolerncia progressiva aos efeitos apetecveis da cocana, levando ao aumento das doses. Com a utilizao continuada existe uma diminuio dos efeitos desagradveis devido tolerncia e a um aumento dos efeitos disfricos. Esto disponveis poucos dados sobre a evoluo a longo prazo das Perturbaes por Utilizao da Cocana. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Cocana podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor deprimido), semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao do Humor Induzida por Cocana, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Abstinncia). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. As perturbaes mentais marcadas que podem resultar dos efeitos da cocana devero ser distinguidas dos sintomas de Esquizofrenia Tipo Paranide, Perturbao Bipolar e outras Perturbaes do Humor, Perturbao da Ansiedade Generalizada e Perturbao de Pnico. A Intoxicao por Anfetaminas ou por Fenciclidina pode causar um quadro clnico semelhante e muitas vezes apenas pode ser distinguido da Intoxicao por Cocana atravs da presena de metablitos da cocana numa amostra de urina ou de cocana no plasma. A Intoxicao e a Abstinncia de Cocana distinguem-se das outras Perturbaes Induzidas por Cocana, pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia de Cocana e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Cdigos de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para Intoxicao e Abstinncia de Cocana so quase iguais exceto que a Abstinncia da ICD-10 inclui ansiedade por cocana como item adicional. F14.9 Perturbao Relacionada com a Cocana, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com a Cocana, Sem Outra Especificao, inclui as perturbaes associadas utilizao de cocana, no classificveis como Dependncia de Cocana, Abuso de

Cocana, Intoxicao por Cocana, Abstinncia de Cocana, Delirium de Intoxicao por Cocana, Perturbao Psictica Induzida por Cocana, Perturbao do Humor Induzida por Cocana, Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana, Disfuno Sexual Induzida por Cocana ou Perturbao do Sono Induzida por Cocana.

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos Este grupo diverso de substncias inclui ergotamina e compostos relacionados [dietilamida-cido-lisrgico (LSD)], morning glory seeds, fenilalquilaminas [mescalina, STP(2,5 dimetoxi-4-metilamfetamina] e MDMA (3,4 metilenodioximetanfetamina; tambm designada ecstasy), indol-alcalides [psilocibina, DMT (dimetiltriptamina)] e outros compostos e miscelneas. Esto excludos deste grupo a fenciclidina (PCP) (p. 261) e a cannabis e o seu composto ativo, o delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) (p. 220). Embora estas substncias possam ter efeitos alucinognicos, so discutidas separadamente devido s diferenas significativas nos seus outros efeitos psicolgicos e comportamentais. Os alucingenos so em geral tomados oralmente, embora o DMT seja fumado e possa ocorrer utilizao por injeo. Esta seco contm discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com Alucingenos. J foram apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia de Substncias (p.180) e do Abuso de Substncias (p.186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Alucingenos so apresentados adiante; contudo, no existem conjuntos de critrios adicionais especficos para a Dependncia ou Abuso de Alucingenos. O texto e critrios especficos da Intoxicao por Alucingenos so tambm apresentados adiante. A tolerncia desenvolve-se com a utilizao repetida mas a sndrome de abstinncia no est bem documentada, razo pela qual o diagnstico da abstinncia de alucingenos no includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Alucingenos ( exceo da Intoxicao por Alucingenos) so descritas noutras seces deste manual,

Perturbaes Relacionadas com Cocana 235 juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos includa na seco Perturbaes do Humor). Seguidamente, apresenta-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos e das Perturbaes Induzidas por Alucingenos. Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos F16.2x Dependncia de Alucingenos [304.50] (ver p. 235) F16.1 Abuso de Alucingenos [305.3] (ver p. 236) Perturbaes Induzidas por Alucingenos F16.00 Intoxicao por Alucingenos [292.89] (ver p.236) F16.70 Perturbao Persistente da Percepo por Alucingenos [292.89] (Flashbacks) (ver p.238). F16.03 Delirium de Intoxicao por Alucingenos [292.81] (ver p.133) F16.51 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F16.52 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F16.8 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F16.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F16.9Perturbao Relacionada com Alucingenos, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 241)

Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos F16.2x Dependncia de Alucingenos [304.50] Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 180). Alguns dos critrios genricos de Dependncia no se aplicam aos alucingenos e outros requerem explicaes pormenorizadas. Foi registrada uma tolerncia rpida aos efeitos eufricos e psicadlicos dos alucingenos mas no aos efeitos autonmicos tais como dilatao pupilar, hiper-reflexia, aumento da presso sangunea e da temperatura corporal, piloereo e taquicardia. Existe tolerncia cruzada entre o LSD e outros alucingenos (por exemplo, psilocibina e mescalina). A utilizao de alucingenos, mesmo nos sujeitos com apresentaes que preenchem totalmente os critrios de

Dependncia, est frequentemente limitada a uma a poucas vezes por semana. Esta freqncia de utilizao relativamente baixa (comparada com a utilizao de outras substncias) pode estar relacionada com o desejo de suprimir o desenvolvimento da tolerncia aos efeitos psicolgicos dos alucingenos. No foi demonstrada abstinncia mas so conhecidos relatos de nsias aps a interrupo de alucingenos. Devido longa semivida e prolongada durao de ao da maioria dos alucingenos, os sujeitos com Dependncia de Alucingenos passam frequentemente vrias horas a dias a utilizar e a recuperar dos seus efeitos. Pelo contrrio, alguns alucingenos designer drugs (por exemplo, DMT) tm uma ao bastante curta. Os alucingenos podem continuar a ser utilizados apesar do conhecimento dos efeitos adversos (por exemplo, dficits da

236 Perturbaes Relacionadas com Substncias memria durante a intoxicao; ms viagens que so geralmente reaes de pnico; ou flashbacks). Alguns sujeitos que utilizam MDMA (uma designer drug com efeitos alucinognicos) descrevem uma ressaca no dia que se segue utilizao, caracterizada por insnia, fadiga, tonturas, msculos mandibulares doridos devido ao cerrar dos dentes, perda de equilbrio e cefalias. Uma vez que os adulterantes e substitutos so frequentemente vendidos como cido ou outros alucingenos, alguns dos efeitos adversos relatados podem ser devidos a substncias como a estricnina, fenciclidina ou anfetaminas. Alguns sujeitos podem manifestar reaes comportamentais perigosas (por exemplo, saltar de uma janela julgando que podem voar), devido falta de insight e discernimento enquanto intoxicados. Os efeitos adversos parecem ser mais comuns entre os sujeitos com perturbaes mentais preexistentes. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Alucingenos as especificaes seguintes (ver pormenores na pgina 183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave F16.1 Abuso de Alucingenos [305.30) Consultar tambm o texto e os critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). As pessoas que abusam dos alucingenos utilizam-nos com muito menor freqncia do que aqueles que apresentam Dependncia. Contudo, podem falhar repetidamente no cumprimento de obrigaes importantes na escola, no trabalho ou em casa, devido aos dficits comportamentais causados pela Intoxicao por Alucingenos. O sujeito pode utilizar alucingenos em situaes fisicamente perigosas (por exemplo, guiar uma mota ou um carro), podendo ocorrer dificuldades legais devido a comportamentos resultantes da intoxicao ou posse de alucingenos. Podem existir problemas sociais ou interpessoais recorrentes devidos ao comportamento do sujeito enquanto intoxicado, isolamento social ou discusses com pessoas prximas.

Perturbaes Induzidas por Alucingenos

F16.00 Intoxicao por Alucingenos [292.89] Consultar tambm o texto e os critrios de Intoxicao por Substncias (ver p.187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Alucingenos a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas [por exemplo, ansiedade ou depresso acentuadas, idias de referncia, medo de ficar louco, ideao paranide, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo aps (dentro de minutos a poucas horas)] utilizao de alucingenos (Critrios A e B). As alteraes da percepo desenvolvem-se durante ou logo aps a utilizao de alucingenos e ocorrem um estado de viglia ou alerta

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos 237 (Critrio C). Estas alteraes incluem intensificao subjetiva das percepes, despersonalizao, desrealizao, iluses, alucinaes e sinestesias. Adicionalmente, o diagnstico requer a presena de dois dos seguintes sinais fisiolgicos: dilatao pupilar, taquicardia, sudao, palpitaes, viso turva, tremores e descoordenao (Critrio D). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio E). A Intoxicao por Alucingenos inicia-se geralmente com alguns efeitos estimulantes como inquietao e ativao autonmica. Pode ocorrer nusea. Segue-se ento uma seqncia de experincias, produzindo as doses mais elevadas os sintomas mais intensos. A sensao de euforia pode alternar rapidamente com depresso ou ansiedade. As iluses visuais iniciais ou as alteraes das experincias sensoriais podem dar lugar a alucinaes. Com doses baixas, as alteraes da percepo no incluem, com freqncia, alucinaes. As sinestesias (confuso dos sentidos) podem resultar, por exemplo, em sons a serem vistos. As alucinaes so geralmente visuais, frequentemente de formas ou figuras geomtricas, por vezes de pessoas ou objetos. Mais raramente, ocorrem alucinaes auditivas ou tcteis. Na maioria dos casos o teste da realidade est preservado (isto , o sujeito sabe que os efeitos so induzidos pela substncia).

Critrios de diagnstico para F16.00 Intoxicao por Alucingenos [292.89) A. Utilizao recente de um alucingeno. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, ansiedade ou depresso acentuadas, idias de referncia, medo de ficar louco, ideao paranide, dficits do discernimento e do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de alucingenos. C.Alteraes da percepo que ocorrem em estados de viglia e alerta (por exemplo, intensificao subjetiva das percepes, despersonalizao, desrealizao, iluses, alucinaes, sinestesias), que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de alucingenos. D. Dois (ou mais) dos seguintes sinais que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de alucingenos:

(1) dilatao pupilar (2) taquicardia (3) sudao (4) palpitaes (5) viso turva (6) tremores (7)descoordenao E. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

238 Perturbaes Relacionadas com Substncias F16.70 Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos (Flashbacks) [292.89] A caracterstica essencial da Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos (Flashbacks) a recorrncia transitria de perturbaes da percepo reminiscentes das experimentadas durante uma ou mais das Intoxicaes por Alucingenos prvias. A pessoa no deve ter uma Intoxicao por Alucingenos recente nem apresentar na altura toxicidade relacionada com as drogas (Critrio A). Esta reexperincia dos sintomas perceptuais causa sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio B). Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral (por exemplo, leses anatmicas e infeces cerebrais ou epilepsias visuais) nem a outra perturbao mental (por exemplo, delirium, demncia ou Esquizofrenia) ou a alucinaes hipnopmpicas (Critrio C). As perturbaes perceptivas podem incluir formas geomtricas, imagens de campos perifricos, flashes de cor, imagens em rasto (imagens suspensas na rbita de um objeto em movimento, visualizado como numa fotografia estroboscpica), percepes de objetos inteiros, ps-imagens (uma sombra da mesma cor ou de uma cor complementar de um objeto que permanece aps a remoo do mesmo), halos rodeando objetos, macropsia e micropsia. As percepes anormais que se associam a Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos ocorrem episodicamente e podem ser auto-induzidas (por exemplo, pensando nelas) ou despoletadas pela entrada num ambiente escuro, por vrias drogas, ansiedade, fadiga ou outros estressores. Os episdios podem desaparecer aps vrios meses mas muitas pessoas referem episdios persistentes durante cinco anos ou mais. O teste da realidade permanece intacto (isto , a pessoa reconhece que a percepo um efeito da droga e no representa a realidade externa). Pelo contrrio, se a pessoa apresenta uma interpretao delirante para a etiologia da perturbao perceptual, o diagnstico adequado dever ser Perturbao Psictica Sem Outra Especificao.

Critrios de diagnstico para F16.70 Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos [292.89] (Flashbacks) A. Reexperincia, aps a interrupo da utilizao de um alucingeno, de um ou mais dos sintomas perceptuais experimentados durante a intoxicao com o alucingeno (por exemplo, alucinaes geomtricas, falsas percepes de movimento em campos visuais perifricos, flashes de cor, cores intensificadas, traados de imagens ou objetos em movimento, ps-imagens positivas, halos rodeando objetos, macropsia e micropsia. Os sintomas do Critrio A causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou

noutras reas importantes. C. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral (por exemplo, leses anatmicas e infeces cerebrais, epilepsias visuais) nem a outra perturbao mental (por exemplo, delirium, demncia, Esquizofrenia) ou a alucinaes hipnopmpicas.

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos 233 Outras Perturbaes Induzidas por Alucingenos As seguintes Perturbaes Induzidas por Alucingenos so discutidas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Alucingenos (ver p. 133); Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos (p. 319); Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos (p. 381) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos (p. 451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao por Alucingenos apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados sndrome de Intoxicao e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Alucingenos Caractersticas e Perturbaes Associadas Quando intoxicados com um alucingeno, os sujeitos podem ficar volveis e discursivos e apresentarem alternncia rpida do humor. Os receios e a ansiedade podem tornar-se intensos, com pavor da loucura ou da morte. Muitas substncias alucingenas tm efeitos estimulantes (por exemplo, taquicardia, hipertenso ligeira, hipertermia e dilatao pupilar) e podem provocar algumas das caractersticas da Intoxicao por Anfetaminas. As perturbaes da percepo e os dficits no discernimento associados Intoxicao por Alucingenos podem resultar em leses ou fatalidades por acidentes de viao, lutas fsicas ou tentativas de voar a partir de locais altos. Os fatores ambientais e a personalidade e expectativas do utilizador do alucingeno podem contribuir para a natureza e gravidade da Intoxicao por Alucingenos. A Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos pode produzir ansiedade e preocupao considerveis e ser mais comum em pessoas sugestionveis. A Dependncia e Abuso de Alucingenos podem co-ocorrer com perturbaes psicticas crnicas. Permanece controverso se a utilizao crnica de alucingenos produz uma Perturbao Psictica de novo, se desponta sintomas psicticos apenas em sujeitos vulnerveis ou se simplesmente um sinal precoce e continuado de um processo psictico em evoluo. O Abuso e a Dependncia de Alucingenos tambm ocorrem frequentemente em pessoas com Perturbao do Comportamento preexistente, na adolescncia ou em adultos com Perturbao Anti-Social da Personalidade. A Intoxicao por LSD pode ser confirmada por exames toxicolgicos urinrios. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo Os alucingenos podem ser utilizados como parte de prticas

religiosas estabelecidas. Nos EUA existem diferenas regionais quanto sua utilizao. A Intoxicao por Alucingenos ocorre inicialmente na adolescncia, sendo os utilizadores mais jovens que tendem a experimentar emoes mais disruptivas. A Utilizao e Intoxicao por Alucingenos parece ser trs vezes mais freqente entre homens que entre mulheres. Prevalncia Um estudo na comunidade realizado nos EUA, em 1991, revelou que 8% da populao tinha utilizado alucingenos ou fenciclidina (PCP) pelo menos uma ou mais vezes durante a vida. A coorte com mais tempo de vida em termos de utilizao era constitu-

240 Perturbaes Relacionadas com Substncias da por pessoas com idades entre os 26 e os 30 anos, das quais 26% nunca tinham experimentado alucingenos. Contudo, a utilizao recente era mais comum nas idades entre os 18 e os 25 anos; tendo 2% deste grupo utilizado alucingenos no ms anterior. Um estudo na comunidade realizado nos EUA de 1980 a 1985, que utilizou os critrios definidos pelo DSM-III, revelou que aproximadamente 0,3% da populao adulta tinha apresentado Abuso de Alucingenos em alguma ocasio. Evoluo A Intoxicao por Alucingenos pode ser um acontecimento breve e isolado ou ocorrer repetidamente. A intoxicao pode ser prolongada se as doses forem frequentemente repetidas durante um episdio. Contudo, as doses freqentes tendem a reduzir os efeitos da intoxicao devido ao desenvolvimento de tolerncia. Dependendo da droga e das vias de administrao, o pico dos efeitos ocorre entre alguns minutos e algumas horas, terminando a intoxicao em algumas horas a dias aps a interrupo da utilizao. A maior prevalncia de alguma vez j ter utilizado alucingenos verifica-se entre os 26 e os 34 anos e a mais baixa prevalncia de utilizao recente neste grupo sugere que muitos sujeitos podem cessar a utilizao de alucingenos medida que envelhecem. Alguns sujeitos que utilizam alucingenos referem flashbacks que no se associam a qualquer dficit ou sofrimento. Por outro lado, os flashbacks podem causar dficit ou sofrimento nalguns sujeitos (Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos, ver acima). Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial de Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Alucingenos podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, idias delirantes) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Esquizofreniforme versus Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, com Atividade Delirante, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. A Intoxicao por Alucingenos dever ser diferenciada da Intoxicao por Anfetaminas ou Fenciclidina. Os testes toxicolgicos so teis neste caso. A intoxicao com anticolinrgicos pode tambm produzir alucinaes mas estas esto frequentemente associadas a ocorrncias fsicas como febre, secura da boca e pele, rubor facial a perturbaes visuais. A Intoxicao por Alucingenos distingue-se de outras Perturbaes Induzidas por Alucingenos (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Alucingenos e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. A Intoxicao por Alucingenos distingue-se da Perturbao da Percepo Persistente por

Alucingenos (Flashback) pelo fato de que esta ltima continua episodicamente durante semanas (ou mais) aps a intoxicao mais recente. Na Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos, o sujeito no acredita que a percepo representa a realidade externa, enquanto o sujeito com uma Perturbao Psictica acredita frequentemente que a percepo real. A Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos pode distinguir-se da enxaqueca, epilepsia ou doena neurolgica pela histria neuro-oftalmolgica, exame fsico e avaliao laboratorial adequada.

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos 241 F16.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Alucingenos Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas com a utilizao de alucingenos no classificveis como Dependncia de Alucingenos, Abuso de Alucingenos, Intoxicao por Alucingenos, Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos, Delirium de Intoxicao por Alucingenos, Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos. Perturbaes Relacionadas com Inalantes Esta seco inclui as perturbaes induzidas pela inalao de hidrocarbonetos alifticos e aromticos encontrados em substncias como gasolina, cola, diluentes da tinta e tintas em aerossol. Menos frequentemente utilizados encontram-se os hidrocarbonetos halogenados (encontrados em produtos de limpeza, fluido de correo das mquinas, lquidos propulsores ou latas de aerossol) e outros compostos volteis contendo steres, cetonas e glicis. A maioria dos compostos inalados so uma mistura de vrias substncias que podem produzir efeitos psicoativos, sendo frequentemente difcil determinar a substncia exata responsvel pela perturbao. A no ser que exista uma evidncia clara de que foi utilizada uma nica substncia, sem misturas, dever ser utilizado o termo inalante no registro diagnstico. Estas substncias volteis esto disponveis numa larga variedade de produtos comerciais e podem ser usadas alternadamente, dependendo da acessibilidade e preferncias pessoais. Embora possam existir diferenas subtis nos efeitos psicoativos e fsicos dos diferentes compostos, no se sabe o suficiente acerca dos seus efeitos diferenciais para permitir a sua distino. Todos tm a capacidade produzir Dependncia, Abuso e Intoxicao. So utilizados vrios mtodos para inalar vapores intoxicantes. Mais frequentemente aplicado boca e ao nariz um trapo embebido na substncia. Esta pode tambm ser colocada num papel ou saco de plstico, com inalao dos gases do saco. As substncias podem tambm ser inaladas diretamente dos invlucros ou de aerossis dirigidos para a boca ou o nariz. Existem referncias a sujeitos que aquecem estes compostos para acelerar a vaporizao. Os inalantes atingem muito rapidamente os pulmes, a corrente sangunea e os stios-alvo.

Esta seco inclui as discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com Inalantes. J foram apresentados os textos e critrios dos aspectos genricos da Dependncia (p. 176) e Abuso de Substncias (p. 182), aplicvel a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Inalantes so apresentados adiante. Contudo, no existem critrios especficos adicionais de Dependncia ou Abuso de Inalantes. tambm apresentado adiante um conjunto de textos e critrios especficos de Intoxicao por Inalantes. Foi referida tolerncia nos sujeitos com utilizao macia, mas no foi bem documentada a sndrome de abstinncia destas substncias. Por esta razo, o diagnstico de abstinncia de inalantes no foi includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Inalantes ( exceo da Intoxicao por Inalantes) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilhem fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por inalantes includa na seco Perturbaes do Humor). Apresenta-se seguidamente a lista das Perturbaes por Utilizao de Inalantes e das Perturbaes Induzidas por Inalantes. Devido aos diferentes modos de ao e perfis de problemas associados, as perturbaes resultantes da utilizao de gases anestsicos (por exemplo, xido nitroso, ter) e de vasodilatadores

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Perturbaes Relacionadas com Substncias

de curta ao (por exemplo, nitrito de amilo ou de butilo), so excludas da categoria Perturbaes Relacionadas com Inalantes, devendo ser classificadas como Outras Perturbaes Relacionadas com Substncias. Perturbaes pela Utilizao de Inalantes F18.2x Dependncia de Inalantes [304.60] (ver p. 242) F18.1 Abuso de Inalantes [305.90] (ver p. 243) Perturbaes Induzidas por Inalantes F18.00 Intoxicao por Inalantes [292.89] (ver p.243) F18.03 Delirium de Intoxicao por Inalantes [292.81) (ver p.133) F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes [292.82] (ver p.157) F18.51 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, com Atividade Delirante [291.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.52 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.8 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes [292.84] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.9Perturbao Relacionada com Inalantes Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 247) Perturbaes pela Utilizao de Inalantes F18.2x Dependncia de Inalantes [304.60] Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 180). Alguns dos critrios genricos de Dependncia no se aplicam aos inalantes enquanto outros requerem explicaes. Foi referida tolerncia aos efeitos dos inalantes em sujeitos com utilizao macia, embora a sua prevalncia e significado clnico sejam desconhecidos. Foi tambm referida uma possvel sndrome de abstinncia com incio 24-48 horas aps a interrupo da utilizao, e com uma durao de 2-5 dias, incluindo sintomas como perturbaes do sono, tremores, irritabilidade, diaforese, nuseas e iluses fugazes. Contudo, esta sndrome no est bem documentada e parece no ser clinicamente significativa. Assim, a Dependncia de Inalantes

no inclui nem uma sndrome de abstinncia caracterstica nem a evidncia da utilizao de inalantes para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia. Contudo, os inalantes podem ser consumidos durante longos " perodos de tempo ou em quantidades superiores quelas que inicialmente se pretendia, podendo ser difcil para os sujeitos que as utilizam diminuir ou regular a utilizao de inalantes. Uma vez que os inalantes so baratos, legais e facilmente acessveis, raro que os sujeitos despendam muito tempo sua procura. Porm, podem ser passadas grandes quantidades de tempo na utilizao ou recuperao dos efeitos da sua utilizao. A utilizao recorrente de inalantes pode resultar na desistncia ou reduo de

Perturbaes Relacionadas com Inalantes 243 atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais importantes, podendo a utilizao da substncia continuar apesar de o sujeito conhecer os problemas fsicos (por exemplo, doena heptica ou leso do sistema nervoso central ou perifrico) ou psicolgicos (por exemplo, depresso grave) provocados pela sua utilizao. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Inalantes as seguintes especificaes mais pormenorizadas (ver p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave F18.1 Abuso de Inalantes [305.90] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). Os sujeitos com abuso de inalantes podem utiliz-los em circunstncias perigosas (por exemplo, guiar um carro ou trabalhar com mquinas quando o discernimento e a coordenao esto afetados pela Intoxicao por Inalantes). O consumo repetido de inalantes pode associar-se a conflitos familiares e a problemas escolares (por exemplo, vadiagem, maus resultados, desistncia da escola). Perturbaes Induzidas por Inalantes F18.00 Intoxicao por Inalantes [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Inalantes a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade; apatia, dficits do discernimento e funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao intencional ou exposio de curta durao a altas doses de inalantes volteis (Critrios A e B). As alteraes desadaptativas acompanham-se de sinais que incluem tonturas ou perturbaes visuais, marcha instvel, tremor e euforia. As doses elevadas de inalantes podem levar ao desenvolvimento de letargia e lentificao psicomotora, fraqueza muscular generalizada, depresso dos reflexos, estupor ou coma (Critrio C). A perturbao no dever ser devida a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D).

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Perturbaes Relacionadas com Substncias

Critrios de diagnstico para F18.00 Intoxicao por Inalantes [292.89] A.Utilizao, recente e intencional, ou exposio de curta durao a doses elevadas de inalantes volteis ( exceo de gases anestsicos ou vasodilatadores de curta ao). B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade, apatia, dficits no discernimento e funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao ou exposio a inalantes volteis. C.Dois (ou mais) dos seguintes sinais que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao ou exposio a inalantes: (1) tonturas (2) nistagmo (3) descoordenao (4) discurso indistinto (5) marcha instvel (6) letargia (7) diminuio dos reflexos (8) lentificao psicomotora (9) tremor (10) fraqueza muscular generalizada (11) viso turva ou diplopia (12) estupor ou coma (13) euforia. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Outras Perturbaes Induzidas por Inalantes As seguintes Perturbaes Induzidas por Inalantes so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Inalantes (p.133), Demncia Persistente Induzida por Inalantes (p. 157), Perturbao Psictica Induzida por Inalantes (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Inalantes (p. 381) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes (p. 451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao por Inalantes apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Inalantes e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica.

Perturbaes Relacionadas com Inalantes 245 Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Inalantes Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Intoxicao por Inalantes podem apresentar-se com alucinaes auditivas, visuais ou tcteis ou com outras perturbaes da percepo (macropsia, micropsia, falsas percepes ilusrias, alteraes na percepo do tempo). As idias delirantes (como acreditar que pode voar) podem desenvolver-se durante perodos de Intoxicao por Inalantes, especialmente aqueles que se caracterizam por confuso acentuada; nalguns casos, estas idias delirantes podem ser levar ao ato com as conseqentes leses. A ansiedade pode tambm estar presente. O consumo repetido mas episdico de inalantes pode estar inicialmente associado a problemas escolares (por exemplo, vadiagem, maus resultados, desistncia da escola) bem como a conflitos familiares. A utilizao, por adolescentes mais velhos e por adultos jovens associa-se frequentemente a problemas sociais e laborais (por exemplo, delinqncia, desemprego). Mais comummente, os inalantes so utilizados pelos adolescentes num contexto grupal. A utilizao solitria mais tpica das utilizaes macias, de longo prazo. A utilizao de inalantes como substncia predominante entre os que procuram ajuda para um problema de Dependncia de Substncias, parece ser rara mas os inalantes podem ser uma droga secundria utilizada pelos sujeitos com Dependncia de Outras Substncias. Nalguns sujeitos pode haver uma progresso para uma fase em que os inalantes se tornam a substncia preferencial. Dados laboratoriais associados. A avaliao direta para os inalantes raramente utilizada clinicamente e em geral no faz parte da bateria de testes de rotina para abuso de drogas. As leses musculares, renais, hepticas e a outros rgos podem resultar em testes laboratoriais indicativos destas patologias. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O odor a tinta ou solventes pode estar presente no hlito ou roupas dos sujeitos que utilizam inalantes ou podem existir resduos da substncia na roupa ou na pele. Pode ser evidente um rash dos snifadores de cola em volta do nariz e da boca, alm de irritao conjuntival. Pode existir evidncia de trauma devido a desinibio do comportamento ou queimaduras devido natureza inflamvel deste compostos. Os achados respiratrios no especficos incluem irritao das vias superiores, com tosse; descarga sinusal, dispnia, roncos; e, raramente, cianose, que

pode resultar de pneumonite ou asfixia. Podem tambm ocorrer cefalias, fraqueza generalizada, dor abdominal, nuseas e vmitos. Os inalantes podem causar leso do sistema nervoso central e perifrico que pode ser permanente. O exame do sujeito que utiliza os inalantes de forma crnica pode revelar alguns dficits neurolgicos, incluindo fraqueza generalizada e neuropatias perifricas. Foram registradas, em sujeitos com utilizao macia, atrofia cerebral, degenerao cerebelosa e leses da substncia branca, resultando em sinais dos nervos cranianos ou do trato piramidal. A utilizao recorrente pode originar o desenvolvimento de hepatite (que pode progredir para cirrose) ou acidose metablica consistente com acidose renal tubular distal. Foram tambm referidos insuficincia renal crnica, sndrome hepatorrenal e cidose renal tubular proximal, bem como supresso da medula ssea. Alguns inalantes (por exemplo, cloreto de metileno) podem ser metabolizados em monxido de carbono. A depresso respiratria ou a cardiovascular podem originar a morte; em particular a morte sbita por snifar pode ser o resultado de arritmia aguda, hipoxemia ou anormalidades eletrolticas.

246 Perturbaes Relacionadas com Substncias Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Devido ao seu baixo preo e acessibilidade, os inalantes so frequentemente as primeiras drogas a ser experimentadas pelos jovens, podendo existir uma incidncia mais elevada entre os sujeitos que habitam reas com dificuldades econmicas. A utilizao de inalantes pode comear por volta dos 9-12 anos, ocorrendo um pico na adolescncia e sendo menos comum a partir dos 35 anos. Os homens constituem 70%-80% das emergncias relacionadas com inalantes. Prevalncia A Dependncia e Abuso de Inalantes parecem ocorrer apenas numa pequena proporo dos sujeitos que utilizam inalantes. Evoluo Pode ser difcil relacionar a dose de inalante com o efeito, pois os diferentes mtodos de administrao e as vrias concentraes de inalantes nos produtos utilizados causam concentraes corporais muito variveis. O tempo de evoluo da Intoxicao por Inalantes est relacionado com as caractersticas farmacolgicas especficas da substncia utilizada mas tipicamente breve, durando de alguns minutos a uma hora. O incio rpido, com o pico alguns minutos aps a inalao. As crianas com Dependncia de Inalantes podem utiliz-los vrias vezes por semana, frequentemente aos fins-de-semana e depois da escola. A dependncia grave nos adultos pode envolver vrios perodos de intoxicao ao longo de um dia e perodos ocasionais de utilizao macia que podem durar vrios dias. Este padro pode persistir durante anos, com necessidade decorrente de tratamento. Os sujeitos que utilizam inalantes podem ter um nvel ou grau de intoxicao preferido bem como um mtodo de administrao da substncia (tipicamente snifar a partir de um invlucro ou respirar atravs de trapo embebido na substncia) que pode permitir que o sujeito mantenha este nvel durante vrias horas. Foram referidos casos de desenvolvimento de Dependncia em trabalhadores da indstria com exposio e acesso a inalantes por perodos longos. Um trabalhador pode comear a utilizar o composto pelos seus efeitos psicoativos e desenvolver subsequentemente um padro de Dependncia. A utilizao levando Dependncia ode tambm ocorrer em pessoas que no tenham acesso a outras substncias (por exemplo, prisioneiros, pessoal militar isolado e adolescentes ou jovens adultos em reas rurais isoladas).

Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial de Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Inalantes podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor deprimido), semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao do Humor Induzida por Inalantes, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. Os sintomas da Intoxicao por Inalantes ligeira a moderada podem ser semelhantes aos das Intoxicaes por lcool, Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. O odor do hlito ou os resduos no corpo ou nas roupas podem ser pistas importantes mas no confiveis em absoluto. Os sujeitos com utilizao crnica de inalantes utilizam provavelmente outras substncias, freqente e maciamente, complicando assim o quadro

Perturbaes Relacionadas com Inalantes 247

diagnstico. A utilizao concomitante de lcool pode tambm tornar difcil a diferenciao. Uma histria de utilizao de drogas e observaes caractersticas (incluindo o odor de solventes ou resduos de tinta) podem diferenciar a Intoxicao por Inalantes da intoxicao por outras substncias; adicionalmente, os sintomas podem diminuir mais depressa com a Intoxicao por Inalantes do que as intoxicaes por outras substncias. O incio e a resoluo rpidos podem tambm diferenciar a Intoxicao por Inalantes das outras perturbaes mentais e doenas neurolgicas. A Intoxicao por Inalantes distingue-se das Outras Perturbaes Induzidas por Inalantes (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Inalantes, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Inalantes e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Os trabalhadores industriais podem ocasionalmente e acidentalmente serem expostos a qumicos volteis e sofrerem intoxicao fisiolgica. A categoria Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias dever ser utilizada para a exposio a toxinas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para Intoxicao por Inalantes so quase iguais, exceto que o DSM-IV lista sintomas adicionais. Na ICD-10, esta perturbao referida como Intoxicao Aguda Devida a Utilizao de Solventes Volteis. F18.9 Perturbao Relacionada com Inalantes, Sem Outra Especificao [292.9] !

A categoria Perturbao Relacionada com Inalantes Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao) inclui as perturbaes associadas utilizao de inalantes no classificveis como Dependncia de Inalantes, Abuso de Inalantes, Intoxicao por Inalantes, Delirium de Intoxicao por Inalantes, Demncia Persistente Induzida por Inalantes, Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, Perturbao do Humor Induzida por Inalantes ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes. Perturbaes Relacionadas com a Nicotina A Dependncia e Abstinncia de Nicotina podem desenvolver-se com a utilizao de todas as formas de tabaco (cigarros, tabaco de mascar, de fungar, cachimbos e charutos) e com medicaes prescritas (pastilhas e adesivos de nicotina). A capacidade relativa de estes produtos criarem Dependncia ou induzirem Abstinncia est associada rapidez caracterstica da via de

administrao (fumada, oral ou transdrmica) e ao contedo de nicotina destas substncias. Esta seco inclui discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com a Nicotina. J foram apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia de Substncias (p.180), aplicveis a todas as substncias. O texto especfico sobre a Dependncia de Nicotina apresentado adiante. A intoxicao e abuso de nicotina no esto includos no DSM-IV; a intoxicao por nicotina ocorre raramente e no foi bem estudada; o abuso de nicotina no provvel na ausncia de Dependncia. So apresentados adiante o texto e os critrios especficos de Abstinncia de Nicotina. Seguidamente apresentada a lista das Perturbaes Relacionadas com Nicotina.

248 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbao pela Utilizao de Nicotina F17.2x Dependncia de Nicotina [305.10] (ver p. 248) Perturbao Induzida pela Nicotina F17.3 Abstinncia de Nicotina [292.0] (ver p. 249) F17.9 Perturbao Relacionada com a Nicotina Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 252) Perturbao pela Utilizao de Nicotina F17.2x Dependncia de Nicotina [305.10] Consultar tambm o texto e critrios de dependncia de Substncias (ver p. 180). Alguns dos critrios genricos de Dependncia no parecem aplicar-se nicotina enquanto outros requerem explicaes mais pormenorizadas. A tolerncia nicotina manifesta-se pela ausncia de nuseas, tonturas e outros sintomas caractersticos, apesar da utilizao de quantidades substanciais de nicotina ou diminuio do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de produtos com nicotina. A interrupo da utilizao de nicotina produz uma sndrome de abstinncia bem definida que descrita adiante. Muitos sujeitos que utilizam nicotina tomam-na para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia ao acordar de manh ou aps uma situao em que sua utilizao foi restringida (por exemplo, no trabalho ou num avio). Os sujeitos que fumam e os outros que utilizam nicotina consomem o seu abastecimento de cigarros ou de outros produtos contendo nicotina muito mais rapidamente do que pretendiam. Embora 80% dos sujeitos que fumam expressem o desejo de parar de fumar e 35% o tentem todos os anos, menos de 5% tm xito nessas tentativas se no forem ajudados. Passam muito tempo a utilizar a substncia como exemplificado pela cadeia de fumadores". Uma vez que as fontes de nicotina so fcil e legalmente acessveis, raro que seja despendido muito tempo na procura da substncia. O sujeito pode desistir de atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais importantes quando estas ocorrem em reas onde proibido fumar. A utilizao continuada apesar dos problemas mdicos relacionados com o tabaco um problema de sade particularmente importante (por exemplo, um sujeito que continua a fumar apesar de apresentar um estado fsico geral como bronquite ou doena pulmonar crnica obstrutiva). Especificaes

Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Nicotina as seguintes especificaes (ver mais pormenores na pgina 183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

Perturbaes Relacionadas com Nicotina 249 Perturbao Induzida pela Nicotina F17.3 Abstinncia de Nicotina [292.0] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Nicotina a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve aps a interrupo abrupta ou a reduo da utilizao de produtos contendo nicotina, aps um perodo prolongado (de pelo menos vrias semanas) de utilizao diria (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia inclui quatro ou mais dos seguintes: humor disfrico ou deprimido, insnia, irritabilidade, frustrao ou raiva; ansiedade; dificuldades de concentrao; inquietao ou impacincia; diminuio da freqncia cardaca; e aumento do apetite ou ganho ponderal. Os sintomas de abstinncia causam sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Estes sintomas so em grande parte devidos privao de nicotina e so tipicamente mais intensos em sujeitos que fumam cigarros do que em sujeitos que utilizam outros produtos contendo nicotina. O incio mais rpido dos efeitos da nicotina com os cigarros leva a um padro de hbitos mais intensos do qual mais difcil desistir devido freqncia e rapidez de reforo e maior dependncia fsica de nicotina. Nos sujeitos que fumam cigarros, a freqncia cardaca diminui em 5 a 12 batidas por minuto nos primeiros dias aps a interrupo da utilizao e o peso aumenta aproximadamente 2-3 kg no primeiro ano aps a paragem da utilizao. Podem ocorrer sintomas ligeiros de abstinncia aps a mudana para cigarros com baixo teor de nicotina e aps a interrupo da utilizao de tabaco mascvel, pastilhas de nicotina ou adesivos de nicotina. Critrios de diagnstico para F17.3 Abstinncia de Nicotina [292.0] A. Utilizao diria de nicotina durante, pelo menos, vrias semanas. B.Interrupo abrupta da utilizao de nicotina ou reduo da quantidade de nicotina utilizada com associao nas 24 horas seguintes de quatro ou mais dos sinais seguintes: (1) humor disfrico ou deprimido (2) insnia (3) irritabilidade, frustrao ou raiva (4) ansiedade (5) dificuldades da concentrao (6) inquietao (7) diminuio da freqncia cardaca (8) aumento do apetite ou ganho ponderal

C.Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a qualquer outra perturbao mental.

250 Perturbaes Relacionadas com Substncias Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Nicotina Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A nsia um elemento importante na Abstinncia de Nicotina e pode ser responsvel pela dificuldade que os sujeitos tm em abandonar os produtos que contm nicotina. Outros sintomas associados Abstinncia de Nicotina incluem desejo de doces e diminuio do desempenho em tarefas que requeiram vigilncia. Vrias caractersticas associadas Dependncia de Nicotina parecem prever um maior grau de dificuldade em interromper a utilizao de nicotina: fumar logo ao acordar, fumar enquanto doente, dificuldade em abster-se de fumar, referir que o primeiro cigarro do dia o mais difcil de desistir e fumar mais de manh do que tarde. O nmero de cigarros fumados por dia, a quantidade de nicotina do cigarro e o nmero de pacotes-anos esto tambm relacionados com a possibilidade de um sujeito parar de fumar. A Dependncia de Nicotina mais comum em sujeitos com outras perturbaes mentais. Dependendo da populao estudada, entre 55% e 90% dos sujeitos com outras perturbaes mentais fumam, comparados com os 30% da populao geral. As Perturbaes do Humor e Ansiedade e as Perturbaes Relacionadas com Substncias podem ser mais comuns em sujeitos que fumam do que nos ex-fumadores e nos que nunca fumaram. Dados laboratoriais associados. Os sintomas de abstinncia associam-se com lentificao no EEG, diminuio dos nveis de catecolaminas e cortisol, alteraes dos movimentos REM; dficits nos testes neuropsicolgicos e diminuio da taxa metablica. Fumar aumenta o metabolismo de muitas medicaes prescritas para o tratamento de perturbaes mentais e de outras substncias. Assim, parar de fumar pode aumentar os nveis sanguneos destas medicaes e de outras substncias, por vezes em nveis clinicamente significativos. Este efeito no parece serem devidos nicotina mas sim a outros compostos do tabaco. A nicotina e o seu metablito cotinina podem ser medidos no sangue, saliva ou urina. As pessoas que fumam tambm apresentam com freqncia diminuio dos testes da funo pulmonar e aumento do volume corpuscular mdio (VCM). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A Abstinncia de Nicotina pode associar-se a uma tosse seca ou produtiva, a diminuio de freqncia cardaca, aumento do apetite ou ganho ponderal e a resposta ortosttica diminuda. Os sinais mais comuns de Dependncia de Nicotina so o odor a

tabaco, tosse, evidncia de doena pulmonar crnica obstrutiva e rugas excessivas. As manchas de tabaco nos dedos podem ocorrer mas so raras. A utilizao de tabaco pode aumentar acentuadamente o risco de cancro pulmonar, oral e outros; problemas cardiovasculares e cerebrovasculares; doena crnica obstrutiva e outras doenas pulmonares; lceras; complicaes maternas e fetais e outras situaes. Embora a maioria destes problemas parea ser causada pelos carcinognicos e pelo monxido de carbono do fumo do tabaco, mais do que pela nicotina em si, esta pode aumentar o risco de problemas cardiovasculares. Aqueles que nunca fumaram mas que esto cronicamente expostos ao fumo do tabaco parecem ter um risco aumentado para situaes como cancro do pulmo e doena cardaca

Perturbaes Relacionadas com Nicotina 251 Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A prevalncia est a diminuir na maioria das naes industrializadas mas a aumentar nas reas em desenvolvimento. Nos EUA, a prevalncia ligeiramente superior nos homens do que nas mulheres. Contudo, est a diminuir mais rapidamente no sexo masculino que no feminino. Nos outros pases, a prevalncia muito superior nos homens. Prevalncia Nos EUA, aproximadamente 45% da populao em geral nunca fumou. Os restantes caem numa ou mais das seguintes categorias: 25% so ex-fumadores; 30% fumam cigarros correntemente; 4% fumam cachimbo ou charutos e 3%, tabaco de mascar. Nos EUA, a prevalncia de utilizao do tabaco tem estado a diminuir 0,7%-1 % por ano. A prevalncia da Dependncia de Nicotina na populao em geral estima-se em 20%. Nos EUA, entre 50%o e 80% dos sujeitos que fumam apresentam Dependncia de Nicotina. A prevalncia da Abstinncia de Nicotina em pessoas que fumam parece ser de 50%. Prospectivamente, estima-se aproximadamente 50%o dos sujeitos que deixaram de fumar por si ss e 78% dos que se encontram em tratamento experimentam uma sndrome de Abstinncia de Nicotina quando param de fumar. Evoluo Os sujeitos comeam geralmente a fumar no incio da adolescncia. No claro a rapidez com que a dependncia se desenvolve. Entre aqueles que continuam a fumar at aos 20 anos, 95% tornam-se fumadores regulares e dirios. Dos que interrompem com xito, menos de 25%o conseguem-no primeira tentativa. A maioria dos sujeitos que fumava apresenta trs a quatro insucessos antes de parar de vez. Nos EUA, aproximadamente 45% dos que j fumaram alguma vez param eventualmente de fumar. Os sintomas de abstinncia podem comear dentro de algumas horas aps a interrupo, atingindo um pico, de forma tpica, entre o primeiro e o quarto dias e durante trs a quatro semanas. Os sintomas depressivos que aparecem aps a interrupo podem associar-se a uma recada. Ainda discutvel se outros sintomas de Abstinncia de Nicotina tm um papel importante nas recadas. O aumento de apetite e o ganho ponderal persistem com freqncia pelo menos durante seis meses. Seis meses aps a paragem, 50%o dos sujeitos que deixaram de fumar referem ter desejado um cigarro nas 24 horas anteriores. Padro Familiar

O risco de fumar est aumentado trs vezes se um familiar biolgico de primeiro grau fumar. Os estudos de gmeos e de adoo indicam que os fatores genticos contribuem para o incio e continuao da utilizao do tabaco, sendo o grau de hereditariedade equivalente ao observado na Dependncia do lcool. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. Os sintomas de Abstinncia de Nicotina sobrepem-se aos das sndromes de abstinncia de outras substncias; Intoxicao por Cafena; s Perturbaes da Ansiedade,

252 Perturbaes Relacionadas com Substncias do Humor e do Sono e acatisia induzida por medicao. A admisso em unidades de internamento onde proibido fumar pode induzir sintomas de abstinncia que mimetizam, intensificam ou mascaram outros diagnsticos. A reduo dos sintomas associada ao recomeo da utilizao do tabaco ou terapia de substituio com nicotina confirma o diagnstico. Uma vez que a utilizao regular de nicotina no parece diminuir o funcionamento mental, a Dependncia de Nicotina no muito confundida com outras Perturbaes Relacionadas com Substncias ou perturbaes mentais. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para a Abstinncia de Nicotina incluem alguns itens: a lista da ICD-10 inclui nsia, mal-estar, tosse aumentada e ulcerao da boca e no inclui o item do DSM-IV de aumento do ritmo cardaco. Na ICD-10, esta perturbao referida como Abstinncia de Tabaco. F17.9 Perturbao Relacionada com a Nicotina, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com a Nicotina Sem Outra Especificao inclui perturbaes associadas utilizao de nicotina, no classificveis como Dependncia ou Abstinncia de Nicotina. Perturbaes Relacionadas com Opiceos Os opiceos incluem opiceos naturais (por exemplo, morfina); semi-sintticos (por exemplo, herona) e sintticos, com ao semelhante morfina (por exemplo, codena, hidromorfona, metadona, oxicodona, meperidina, fentanil). As medicaes como a pentazocina e a buprenorfina que tm efeitos agonistas e antagonistas dos opiceos esto tambm includas nesta classe pois as suas propriedades agonistas produzem efeitos fisiolgicos e comportamentais semelhantes. Os opiceos so prescritos como analgsicos, anestsicos, antidiarricos ou supressores da tosse. A herona uma das drogas desta classe com maior abuso, sendo usualmente consumida atravs de injeo, embora possa ser fumada ou aspirada quando est disponvel herona muito pura. O fentanil injetado, enquanto os supressores da tosse e os agentes antidiarricos so tomados oralmente. Os outros opiceos

so tomados oralmente ou injetados. Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com Opiceos. J foram apresentados os textos e critrios sobre os aspectos genricos da Dependncia (p. 180) e Abuso de Substncias (p. 186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos sobre Abuso e Dependncia de Opiceos so apresentados adiante; contudo, no existe um conjunto adicional de critrios especficos para a Dependncia ou Abuso de Opiceos. O texto e critrios especficos da Intoxicao e Abstinncia de Opiceos so tambm apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas por Opiceos ( exceo da Intoxicao a Abstinncia de Opiceos) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Opiceos includa na seco Perturbaes do Humor). Abaixo encontra-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Opiceos e das Perturbaes Induzidas por Opiceos.

Perturbaes Relacionadas com Nicotina 253 Perturbaes pela Utilizao de Opiceos F11.2x Dependncia de Opiceos (304.0] (ver p. 253) F11.1 Abuso de Opiceos [305.0] (ver p. 254) Perturbaes Induzidas por Opiceos F11.00 Intoxicao por Opiceos [292.89] (ver p.254) F11.04 Intoxicao por Opiceos, com Perturbaes da Percepo (ver p.255) F11.3 Abstinncia de Opiceos [292.01] (ver p.255) F11.03 Delirium de Intoxicao por Opiceos (292.81] (ver p.133) F11.51 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, com Atividade Delirante [292.1] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.52 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.8 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.8 Disfuno Sexual Induzida por Opiceos [292.89] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.8 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F11.9Perturbao Relacionada com Opiceos Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 260)

Perturbaes pela Utilizao de Opiceos F11.2x Dependncia de Opiceos [304.0] Consultar tambm o texto e critrios sobre Dependncia de Substncias (ver p.180). A maioria dos sujeitos com Dependncia de Opiceos tem nveis de tolerncia significativos e experimenta abstinncia com a descontinuao abrupta de substncias opiceas. A Dependncia de Opiceos inclui sinais e sintomas que refletem a auto-administrao compulsiva e prolongada de opiceos utilizados sem propsitos mdicos legtimos ou, no caso de estar presente um estado fsico geral que requeira tratamento com opiceos, a sua utilizao em doses que excedem muito a quantidade necessria para o alvio da dor. As pessoas com Dependncia de Opiceos tendem a desenvolver padres regulares de utilizao compulsiva da droga, de tal forma

que as atividades dirias so tipicamente planeadas em torno da obteno e administrao de opiceos. Estes so geralmente adquiridos no mercado ilegal mas podem tambm ser obtidos a partir dos mdicos atravs da simulao ou exagero de problemas mdicos gerais ou da obteno de prescries simultneas de vrios mdicos. Os profissionais de sade com Dependncia de Opiceos obtm frequentemente opiceos passando receitas a eles prprios ou desviando opiceos da farmcia ou prescritos para outros doentes.

254 Perturbaes Relacionadas com Substncias Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Opiceos as seguintes especificaes que so codificadas no quinto dgito (ver mais pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

F11.1 Abuso de Opiceos [305.50] Consultar tambm o texto e critrios sobre Abuso de Substncias (ver p. 186). Podem ocorrer dificuldades legais como resultado do comportamento durante a intoxicao com opiceos ou devido a o sujeito ter recorrido a fontes de abastecimento ilegais. As pessoas com abuso de opiceos utilizam tipicamente estas substncias com muito menos freqncia do que as pessoas com dependncia e no desenvolvem tolerncia ou abstinncia significativas. Quando os problemas relacionados com a utilizao de opiceos se acompanham pela evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionado com a utilizao de opiceos, dever ser considerado o diagnstico de dependncia de Opiceos em vez de Abuso de Opiceos.

Perturbaes Induzidas por Opiceos F11.00 Intoxicao por Opiceos [292.89] Consultar tambm o texto e critrios sobre Intoxicao por Substncias (ver p.187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Opiceos a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia inicial seguida por apatia, disforia, agitao ou lentificao psicomotora, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de opiceos (Critrios A e B). A intoxicao acompanha-se deconstrio pupilar (a no ser que tenha ocorrido overdose grave com conseqente anoxemia e dilatao pupilar) e um ou mais dos seguintes sinais: torpor descrito como sonolncia, ou at coma, discurso pouco claro e dficits da ateno e memria (Critrio

C). Os sujeitos com Intoxicao por Opiceos podem estar desatentos ao que os rodeia, ao ponto de ignorarem acontecimentos potencialmente lesivos. Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A magnitude das alteraes comportamentais e fisiolgicas que resultam da utilizao de opiceos depende da dose e das caractersticas do utilizador da substncia (por exemplo, tolerncia, taxa de absoro e cronicidade da utilizao). Os sintomas de Intoxicao por Opiceos duram igualmente vrias horas, perodo de tempo consistente com a semivida d maioria dos opiceos. A intoxicao grave que se segue overdose pode originar coma, depresso respiratria, dilatao pupilar, inconscincia e at morte.

Perturbaes Relacionadas com Opiceos 255 F11.04 Intoxicao por Opiceos, com Perturbaes da Percepo. O diagnstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao por Opiceos e ocorrerem alucinaes com teste da realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas ela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Critrios de diagnstico para F11.00 Intoxicao por Opiceos [292.89] A. Utilizao recente de um opiceo. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia inicial seguida de apatia, disforia, agitao ou lentificao psicomotora, dficits no discernimento ou funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de opiceos. C. Constrio pupilar (ou dilatao pupilar devido a anoxemia resultante de overdose grave) e um (ou mais) dos seguintes sinais, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de opiceos: (1) sonolncia ou coma (2) discurso pouco claro (3) dficits de ateno e memria D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao: Codificar F11.04 se Com Perturbaes da Percepo F11.3 Abstinncia de Opiceos [292.0] Consultar tambm o texto e critrios sobre Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Opiceos a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve aps a interrupo (ou reduo) da utilizao prolongada e macia de opiceos (Critrio A). A sndrome de abstinncia pode tambm ser precipitada pela administrao de um antagonista opiceo (por exemplo, naloxona ou naltrexona) aps um perodo de utilizao de opiceos (Critrio A2). A Abstinncia de Opiceos caracteriza-se por um padro de sinais e sintomas opostos aos dos efeitos

agonistas agudos. Os primeiros so subjetivos e consistem em queixas de ansiedade, inquietao e uma sensao dolorida frequentemente localizada nas costas e nas pernas, acompanhada pelo desejo de obter opiceos (nsias) e por um comportamento de procura da droga, alm de irritabilidade e aumento da sensibilidade dor. Para se realizar o diagnstico de Abstinncia de Opiceos devero estar presentes trs ou mais dos seguintes: humor disfrico, nuseas ou vmitos, dores musculares, lacrimejo ou rinorreia; dilatao pupilar, piloereo ou aumento de sudao; diarria; bocejos;

256 Perturbaes Relacionadas com Substncias febre e insnia (Critrio B). A piloereo e a febre esto associadas a abstinncia grave e no so frequentemente observadas na prtica clnica de rotina, pois os sujeitos com Dependncia de Opiceos obtm geralmente as substncias antes de a abstinncia se tornar to grave. Estes sintomas de Abstinncia de Opiceos devero causar sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Na maioria dos sujeitos dependentes de drogas de curta durao como a herona, os sintomas de abstinncia ocorrem em 6-24 horas aps a ltima dose. Os sintomas podem levar 2-4 dias a aparecer no caso de drogas com ao mais longa, como a metadona ou o LAAM (L-alfacetil-metadol). Os sintomas de abstinncia aguda de um opiceo de curta durao como a herona atingem geralmente um pico em 1-3 dias, desaparecendo gradualmente durante um perodo de 5-7 dias. Os sintomas de abstinncia menos aguda podem durar semanas a meses. Estes sintomas mais crnicos incluem ansiedade, disforia, anedonia, insnia e nsias.

Critrios de diagnstico para F11.3 Abstinncia de Opiceos [292.0] A.Qualquer um dos seguintes: (1 ) interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de opiceos (vrias semanas ou mais) (2) administrao de um antagonista opiceo aps um perodo de utilizao de opiceos B.Trs (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem em minutos a vrios dias aps o Critrio A: (1) humor disfrico (2) nuseas ou vmitos (3) dores musculares (4) lacrimejo ou rinorreia (5) dilatao pupilar, piloereo ou sudao (6) diarria (7) bocejos (8) febre (9) insnia C. Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou

de outras reas importantes. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

Perturbaes Relacionadas com Opiceos 257 Outras Perturbaes Induzidas por Opiceos As seguintes Perturbaes Induzidas por Opiceos so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Opiceos (p.133), Perturbao Psictica Induzida por Opiceos(p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Opiceos (p. 381), Disfuno Sexual Induzida por Opiceos (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida por Opiceos (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Opiceos apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia de Opiceos e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Opiceos Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A Dependncia de Opiceos est geralmente associada a uma histria de crimes relacionados com a droga (por exemplo, posse ou distribuio de drogas, falsificaes, arrombamentos, roubos, furtos ou recepo de objetos roubados). Entre os profissionais de sade mental e sujeitos que tm acesso fcil a substncias controladas, existe frequentemente um padro diferente de atividades ilegais envolvendo problemas com comisses estatais de licenas, pessoal hospitalar ou outras instncias administrativas. O divrcio, desemprego ou emprego irregular em todos os nveis socioeconmico esto frequentemente associados Dependncia de Opiceos. Para muitos sujeitos, o efeito experimentado da primeira vez que consomem um opiceo disfrico e no eufrico, podendo resultar nuseas e vmitos. Os sujeitos com Dependncia de Opiceos encontram-se geralmente em risco de desenvolver sintomas depressivos breves e episdios depressivos ligeiros e moderados que preenchem os critrios sintomticos e de durao da Perturbao Depressiva Major. Estes sintomas podem representar uma Perturbao do Humor Induzida por Opiceos (ver p. 381) ou exacerbaes de uma perturbao depressiva primria preexistente. Os perodos de depresso so especialmente comuns durante a intoxicao crnica ou em associao com fatores de stress psicossocial relacionados com a Dependncia de Opiceos. A insnia comum, sobretudo durante a abstinncia. A Perturbao Anti-Social da Personalidade muito mais comum em sujeitos com Dependncia de Opiceos do que na populao geral. Tambm se observa a Perturbao de Stress Ps-Traumtica com uma freqncia

aumentada. A Perturbao do Comportamento na infncia ou adolescncia foi identificada como fator de risco significativo para as Perturbaes Relacionadas com Substncias, especialmente a Dependncia de Opiceos. Dados laboratoriais associados. A toxicologia urinria de rotina frequentemente positiva para opiceos em sujeitos com Dependncia de Opiceos. Os testes urinrios permanecem positivos para a maioria dos opiceos durante 12-36 horas aps a administrao. Os opiceos de longa durao (por exemplo, a metadona e o LAAM) podem ser identificados na urina durante vrios dias. O fentanil no detectado pelos testes urinrios de rotina mas pode ser identificado por procedimentos mais especializados. A evidncia laboratorial da presena de outras substncias (por exemplo, cocana, marijuana, lcool, anfetaminas, benzodiazepinas) comum. Os testes de screening para a hepatite

258 Perturbaes Relacionadas com Substncias so frequentemente positivos, quer para o antgeno (significando infeco ativa) quer para os anticorpos da hepatite (significando infeco passada). So comuns testes da funo heptica ligeiramente elevados, quer como resultado de hepatite j resolvida, quer de leso txica do fgado devido aos contaminantes misturados com o opiceo injetado. Tm sido observadas alteraes subtis nos padres de secreo do cortisol e da regulao da temperatura corporal durante seis meses aps a desintoxicao de opiceos. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A utilizao aguda e crnica de opiceos associa-se ausncia de secrees provocando secura de boca e nariz lentificao da atividade gastrintestinal e obstipao. A acuidade visual pode estar diminuda como resultado da constrio pupilar. Nos sujeitos que utilizam opiceos por via intravenosa so comuns veias esclerosadas, sinais e marcas de punes nas pores inferiores das extremidades superiores. Por vezes, a esclerose das veias to grave que se desenvolve edema perifrico e os sujeitos passam a utilizar as veias das pernas, pescoo ou virilhas. Quando estas veias deixam de poder ser utilizadas os sujeitos injetam-se com freqncia diretamente no tecido subcutneo (skin popping), resultando celulite, abscessos e cicatrizes circulares nas leses cutneas cicatrizadas O ttano uma conseqncia relativamente rara mas extremamente sria da injeo de opiceos. Podem tambm ocorrer infeces noutros rgos, incluindo endocardite bacteriana, hepatite e infeco HIV. A tuberculose um problema particularmente srio em sujeitos que utilizam droga intravenosa, especialmente nos dependentes de herona. A infeco usualmente assintomtica e evidente apenas pela presena de um teste cutneo de tuberculose positivo. Contudo, tm sido encontrados muitos casos de tuberculose ativa, sobretudo nos sujeitos infectados com HIV, que apresentam com freqncia uma infeco recentemente adquirida mas tambm podem experimentar reativao de uma infeco prvia devido a deficincia da funo imune. As pessoas que aspiram herona ou outros opiceos desenvolvem com freqncia irritao da mucosa nasal, por vezes acompanhada de perfurao do septo nasal. So comuns as dificuldades no funcionamento sexual: nos homens ocorre frequentemente disfuno ertil durante a intoxicao ou utilizao crnica e nas mulheres perturbaes da funo reprodutora e ciclos menstruais irregulares. A incidncia da infeco HIV alta entre os sujeitos que utilizam drogas via intravenosa, uma grande percentagem dos quais tm Dependncia de Opiceos. Foram referidas taxas de infeco HIV to elevadas como 60%o em sujeitos dependentes de herona, em algumas reas dos EUA.

Alm de infeces como celulite, hepatite, HIV, tuberculose e endocardite, a Dependncia de Opiceos associa-se a uma taxa de mortalidade muito elevada aproximadamente 10 por 1000 e por ano em pessoas no tratadas. A morte resulta quase sempre de overdose, acidentes, traumatismos ou outras complicaes mdicas gerais. So comuns os acidentes e traumatismos devidos a violncia associada compra e venda de drogas. Em algumas reas, a violncia responsvel por mais mortes relacionadas com opiceos do que a overdose ou a infeco HIV. A dependncia fisiolgica pode ocorrer em metade dos bebs nascidos de mulheres com Dependncia de Opiceos, o que pode produzir uma sndrome de abstinncia grave requerendo tratamento mdico. Embora o baixo peso ao nascimento seja tambm observado em crianas de mes com dependncia de opiceos, no geralmente acentuado nem associado a conseqncias adversas graves.

Perturbaes Relacionadas com Opiceos

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Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Desde 1920 que, nos EUA, os membros de grupos minoritrios que habitam em reas economicamente pobres tm estado sobre-representados entre as pessoas com Dependncia de Opiceos. Contudo, no final dos anos 80 e no princpio dos anos 90, a Dependncia de Opiceos tem sido observada mais frequentemente entre sujeitos da classe mdia, sugerindo que as diferenas na utilizao refletem a disponibilidade dos opiceos e outros fatores sociais. O pessoal mdico com acesso fcil aos opiceos pode apresentar um risco aumentado de Abuso e Dependncia de Opiceos. O aumento da idade parece estar associado com uma diminuio da prevalncia. Esta tendncia para a remisso da Dependncia comea geralmente aps os 40 anos e tem sido designada maturao. Contudo, muitas pessoas permanecem dependentes por 50 anos ou mais. Os homens so mais frequentemente afetados, com um ratio homem/mulher de 3:1 ou 4:1. Prevalncia Um estudo na comunidade efetuado nos EUA em 1991 referiu que 6% da populao da amostra tinha j utilizado analgsicos sem objetivos mdicos; 2,5% no ano anterior e 0,7% no ms anterior. A pesquisa revelou tambm que 1,3% j tinha utilizado herona e 0,2% tinham-na utilizado no ano anterior (no foi referida utilizao no ms anterior). Uma vez que este estudo avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos destes utilizadores de analgsicos ou herona apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA de 1980 a 1985, que utilizou os critrios do DSM-III, revelou que 0,7% da populao adulta tinha apresentado Dependncia ou Abuso de Opiceos pelo menos uma vez. Entre estes, 18% referiram utilizao no ms anterior e 42% problemas com opiceos no ano anterior. Evoluo A Dependncia de Opiceos pode comear em qualquer idade mas os problemas associados utilizao de opiceos so frequentemente observados pela primeira vez no final da adolescncia ou no incio da segunda dcada de vida. Uma vez que se desenvolva Dependncia, esta geralmente contnua por um perodo de vrios anos embora sejam freqentes breves perodos de abstinncia. A recada aps abstinncia comum, mesmo aps vrios anos de

encarcerao. Uma exceo evoluo crnica tpica da Dependncia de Opiceos foi observada no pessoal de servio que se tornou dependente de opiceos no Vietnam. No regresso aos EUA, menos de 10% dos que tinham estado dependentes de opiceos recaram, embora tivessem experimentado taxas aumentadas de Dependncia de lcool ou Anfetaminas. Esto disponveis poucos dados sobre a evoluo do Abuso de Opiceos. Padro Familiar Os familiares de sujeitos com Dependncia de Opiceos tm uma probabilidade aumentada do apresentarem psicopatologia, especialmente um aumento da incidncia de Outras Perturbaes Relacionadas com Substncias e de Perturbaes da Personalidade.

260 Perturbaes Relacionadas com Substncias Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Opiceos podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor depressivo) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Distimias versus Perturbao do Humor Induzida por Opiceos, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. Os opiceos tm uma menor probabilidade de produzir sintomas de perturbao mental do que a maioria das outras drogas de abuso e, nalgumas situaes, at podem reduzir estes sintomas. Nestes casos, as perturbaes ou os sintomas mentais podem aparecer aps a descontinuao da utilizao de opiceos. A Intoxicao por lcool, Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pode causar um quadro clnico semelhante Intoxicao por Opiceos. O diagnstico de Intoxicao por lcool, Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pode ser feito baseado na ausncia de constrio pupilar ou na ausncia de resposta ao teste da naloxona. Nalguns casos a intoxicao pode ser devida aos opiceos e ao lcool ou outros sedativos. Nestes casos, o teste da naloxona no reverte todos os efeitos sedativos. A ansiedade e inquietao associadas Abstinncia de Opiceos so semelhantes aos sintomas observados na Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Contudo, a Abstinncia de Opiceos acompanha-se tambm de rinorreia, lacrimejo e dilatao pupilar, que no se observam na abstinncia de sedativos. A dilatao pupilar tambm observada na Intoxicao por Alucingenos, Anfetaminas ou Cocana. Contudo, no esto presentes outros sinais ou sintomas de Abstinncia de Opiceos tais como nuseas, vmitos, diarria, dores abdominais, rinorreia ou lacrimejo. A Intoxicao e Abstinncia de Opiceos distinguem-se das Outras Perturbaes Induzidas por Opiceos (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Opiceos, com Incio Durante a Intoxicao) pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao de Opiceos e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios do DSM-IV e da ICD-10 para Intoxicao por Opiceos so quase iguais. As listas de sintomas do DSM-IV e da ICD-10 para Abstinncia de Opiceos incluem alguns itens diferentes: a lista da ICD-10 inclui nsia, cimbras abdominais e taquicardia e no inclui a febre e o humor disfrico do DSM-IV.

F11.9 Perturbao Relacionada com Opiceos Sem Outra Especificao [292.9) A categoria Perturbao Relacionada com Opiceos Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas utilizao de opiceos, no classificveis como Dependncia de Opiceos, Abuso de Opiceos, Intoxicao por Opiceos, Abstinncia de Opiceos, Delirium de Intoxicao por Opiceos, Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, Perturbao do Humor Induzida por Opiceos, Disfuno Sexual Induzida por Opiceos e Perturbao do Sono Induzida por Opiceos.

Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina 261 Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina (ou similares) As fenciclidinas (ou similares) incluem a fenciclidina (PCP, Sernilan) e compostos de ao similar como a ketamina (Ketalar, Ketaject) e o tiofeno anlogo da fenciclidina (TCP; 1-[1-2-tienil-ciclobexil] piperidina). Estas substncias foram inicialmente desenvolvidas como anestsicos dissociativos, nos anos 50, e tornaram-se drogas de rua nos anos 60. Podem ser tomadas via oral ou intravenosa ou fumadas. A fenciclidina [vendida ilicitamente sob uma srie de nomes como PCP, Hog, Tranq, P-de-Anjo e Plulas PeaCe)] a substncia desta classe mais comummente consumida. Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com a Fenciclidina. J foram apresentados os textos e critrios sobre os aspectos genricos de Dependncia de Substncias (p. 180) e Abuso de Substncias (p. 186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Fenciclidina so apresentados adiante. Contudo, no existem critrios especficos adicionais para a Dependncia ou Abuso de Fenciclidina. O texto e critrios especficos da Intoxicao por Fenciclidina so tambm apresentados adiante. Embora possam ocorrer sintomas de abstinncia de fenciclidina, o seu significado clnico no claro, pelo que o diagnstico de abstinncia de fenciclidina no foi includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Fenciclidina (exceto a Intoxicao por Fenciclidina) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina est includa na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas). Seguidamente apresenta-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina e das Perturbaes Induzidas por Fenciclidina. Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina F19.2x Dependncia de Fenciclidina [304.90] (p. 262) F19.1 Abuso de Fenciclidina [305.90] (p. 262) Perturbaes Induzidas pela Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Fenciclidina [292.89] (ver p.263). F19.04 Intoxicao por Fenciclidina, com Perturbaes da Percepo [(ver p.263) F19.03 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina [292.81] (ver p.133)

F19.51 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.52 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.2x Perturbao Relacionada com Fenciclidina Sem Outra Especificao [292.89] (ver p.266)

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Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina F19.2x Dependncia de Fenciclidina [292.89]

Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (p. 180). Alguns dos critrios de Dependncia de Substncias no se aplicam fenciclidina. Embora tenham sido referidas nsias pelos sujeitos com utilizao macia, no foram claramente demonstradas em seres humanos nem tolerncia nem sintomas de abstinncia (embora ambos tenham ocorrido em estudos com animais). A fenciclidina no geralmente difcil de obter e os sujeitos com Dependncia de Fenciclidina fumam frequentemente duas-trs vezes por dia, despendendo assim uma quantidade significativa do seu tempo a utilizar a substncia e a experimentar os seus efeitos. A utilizao de fenciclidina pode continuar apesar da presena de problemas psicolgicos (por exemplo, desinibio, ansiedade, raiva, agresso, pnico, flashbacks) ou problemas mdicos (por exemplo, hipertermia, hipertenso, convulses) que o sujeito reconhece serem causados pela substncia. Os sujeitos com Dependncia de Fenciclidina podem ter reaes comportamentais perigosas, envolvendo lutas, que tm sido identificadas como um efeito adverso especialmente problemtico da fenciclidina. Tal como com os alucingenos, as reaes adversas fenciclidina podem ser mais comuns em sujeitos com perturbaes mentais preexistentes. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Fenciclidina as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave

F19.1 Abuso de Fenciclidina [305.90] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (p. 186). Embora os sujeitos com abuso de fenciclidina utilizem a substncia com muito menor freqncia que os sujeitos com dependncia, podem ser incapazes, de forma repetida, de desempenhar obrigaes importantes na escola, trabalho ou em casa, devido Intoxicao por Fenciclidina. Os sujeitos podem utilizar a fenciclidina em situaes fisicamente perigosas (como trabalhar com

mquinas, conduzir uma mota ou um carro). Podem ocorrer problemas legais devido posse de fenciclidina ou ao comportamento resultante de Intoxicao (por exemplo, lutas). Podem existir problemas sociais ou interpessoais recorrentes relacionados com o comportamento do sujeito enquanto intoxicado, ou a um estilo de vida catico, a problemas legais mltiplos ou discusses com pessoas prximas.

Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina 263 Perturbaes Induzidas por Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Fenciclidina [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Fenciclidina a presena de alteraes comportamentais desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade, impulsividade, imprevisibilidade, agitao psicomotora, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de fenciclidina (ou de uma substncia relacionada) (Critrios A e B). Estas alteraes acompanham-se de dois ou mais dos seguintes sinais, que se desenvolvem no perodo de uma hora aps a utilizao da substncia (ou menos quando fumado, aspirado ou consumido via intravenosa): nistagmo vertical ou horizontal, hipertenso ou taquicardia, entorpecimento ou diminuio da resposta dor, ataxia, disartria, rigidez muscular, convulses ou coma e hiperacusia (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Os sinais e sintomas especficos esto relacionados com a dose. Pequenas doses de fenciclidina produzem tonturas, ataxia, nistagmo, hipertenso ligeira, movimentos involuntrios anormais, discurso pouco claro, nusea, fraqueza, tempos de reao aumentados, euforia ou insensibilidade afetiva, loquacidade e despreocupao. Com doses intermdias ocorrem desorganizao do pensamento, alteraes da percepo sensorial e da imagem corporal, despersonalizao e sentimentos de irrealidade. Doses mais elevadas produzem amnsia e coma, com analgesia suficiente para cirurgia e convulses com depresso respiratria com doses ainda mais altas. Os efeitos iniciam-se quase imediatamente aps um consumo intravenoso ou transpulmonar, atingindo um pico em minutos. O pico destes efeitos ocorre cerca de duas horas aps o consumo oral. Nas intoxicaes ligeiras os efeitos desaparecem aps 8-20 horas, enquanto os sinais e sintomas das intoxicaes graves podem persistir por vrios dias. A Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (p. 319) pode persistir por semanas. F19.04 Intoxicao por Fenciclidina, com Perturbao da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao por Fenciclidina e ocorrerem alucinaes com teste de realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. Teste de realidade intacto significa que o sujeito sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste de realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Critrios de diagnstico para F19.00 Intoxicao por Fenciclidina [292.89] A. Utilizao recente de fenciclidina (ou de substncia relacionada). B.Alteraes comportamentais desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade, impulsividade, imprevisibilidade, agitao psicomotora, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de fenciclidina. C.Desenvolvimento no perodo de uma hora (ou menos se fumada, aspirada ou utilizada via intravenosa) de dois (ou mais) dos seguintes sinais: (1) nistagmo vertical ou horizontal (2) hipertenso ou taquicardia (3) entorpecimento ou diminuio da resposta dor (4) ataxia (5) disartria (6) rigidez muscular (7) convulses ou coma (8) hiperacusia D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao. Codificar F19.04 se Com Perturbaes da Percepo Outras Perturbaes Induzidas por Fenciclidina As seguintes Perturbaes Induzidas por Fenciclidina so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Fenciclidina (p.133), Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina (p. 381) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina (p. 4451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao por Fenciclidina apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados sndrome de Intoxicao por Fenciclidina e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina

Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Embora os sujeitos com Intoxicao por Fenciclidina possam permanecer alerta e orientados, podem apresentar delirium, coma, sintomas psicticos ou mutismo e postura catatnica. As intoxicaes repetidas podem levar a problemas laborais, familiares, sociais ou legais. Podem ocorrer violncia, agitao e comportamento bizarro (por exemplo, deambulao e confuso). Os sujeitos com Dependncia ou Abuso de Fenciclidina podem referir hospitalizaes,

Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina 265 idas s Urgncias e detenes por comportamento bizarro ou lutas, induzidos por intoxicaes repetidas. A Perturbao do Comportamento nos adolescentes e a Perturbao Anti-Social da Personalidade nos adultos pode estar associada utilizao de fenciclidina. A dependncia de outras substncias (especialmente cocana, lcool e anfetaminas) comum nos sujeitos com Dependncia de Fenciclidina. Dados laboratoriais associados. A fenciclidina (ou substncia relacionada) est presente na urina dos sujeitos com intoxicao aguda por uma destas substncias. A substncia pode ser detectvel na urina durante vrias semanas aps a interrupo da utilizao prolongada de doses macias. A fenciclidina pode ser mais facilmente detectada na urina acdica. A creatino-fosfoquinase (CPK) e a transaminase glutmica oxalactica srica (SGOT) esto frequentemente elevadas. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A Intoxicao por Fenciclidina produz extensa toxicidade cardiovascular e neurolgica (por exemplo, convulses, distonias, discinesias, catalepsia e hipotermia ou hipertermia). Nos sujeitos com Dependncia ou Abuso de Fenciclidina, pode existir evidncia fsica de traumatismo por acidentes, lutas e quedas. Nos relativamente poucos sujeitos que utilizam a fenciclidina via intravenosa podem encontrar-se marcas de punes, hepatite, doena HIV e endocardite bacteriana. Tem sido referido afogamento, mesmo em pequenos volumes de gua. Aparecem problemas respiratrios devido a apnia, broncorria, aspirao durante o coma e hipersalivao. A rabdomilise com deficincia renal observada em 2%o dos sujeitos que procuram cuidados mdicos de urgncia. A paragem cardaca rara. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A prevalncia dos problemas relacionados com fenciclidina parece ser maior nos homens (cerca de duas vezes), nos sujeitos com idades entre 20 e 40 anos e nas minorias tnicas (cerca de duas vezes). Os homens representam 3/4 das urgncias relacionadas com fenciclidina. Prevalncia Os registros mdicos nacionais nos EUA revelam que a fenciclidina est envolvida em cerca de 3%o das mortes associadas utilizao de substncias. mencionada como um problema em cerca de 3% das Urgncias. A percentagem de liceais que referem j ter utilizado

fenciclidina de 13% em 1980 e de 3olo em 1990. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Fenciclidina podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor depressivo) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao de Humor Induzida por Fenciclidina, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. Os episdios recorrentes de sintomas psicticos ou do humor devidos a Intoxicao por Fenciclidina podem mimetizar a Esquizofrenia ou as Perturbaes do Humor. A histria ou a evidncia laboratorial da utilizao da fenciclidina estabelecem o papel desta

266 Perturbaes Relacionadas com Substncias substncia mas no excluem a co-ocorrncia de outras perturbaes mentais primrias. Tambm o incio rpido dos sintomas sugere Intoxicao por Fenciclidina em vez de Esquizofrenia mas a utilizao de fenciclidina pode induzir episdios psicticos agudos em sujeitos com Esquizofrenia preexistente. A resoluo rpida dos sintomas e a ausncia de uma histria de Esquizofrenia podem ajudar esta diferenciao. A violncia e os dficits do discernimento relacionados com a droga podem co-ocorrer ou mimetizar aspectos da Perturbao do Comportamento ou da Perturbao Anti-Social da Personalidade. A ausncia de problemas comportamentais antes do incio da utilizao da substncia ou durante a abstinncia pode ajudar a clarificar esta diferenciao. A fenciclidina e substncias relacionadas podem produzir perturbaes da percepo (por exemplo, luzes cintilantes, percepo de sons, iluses ou imagens visuais formadas) que a pessoa geralmente reconhece como resultantes da utilizao da droga. Se o teste da realidade permanecer intacto e a pessoa no acreditar que as percepes so reais nem agir face a elas, dever ser registrada no diagnstico de Intoxicao por Fenciclidina a especificao Com Perturbaes da Percepo. Se o teste da realidade estiver alterado dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina. A diferenciao entre Intoxicao por Fenciclidina e Intoxicao por Outras Substncias (e com as quais frequentemente coexiste) depende de uma histria de utilizao da substncia, da presena de eventos caractersticos (por exemplo, nistagmo e hipertenso ligeira) e de toxicologia urinria positiva. Os sujeitos que utilizam fenciclidina utilizam tambm frequentemente outras drogas, devendo ser considerada a Dependncia e Abuso Co-Mrbidos de Outras Drogas. A Intoxicao por Fenciclidina distingue-se de Outras Perturbaes Induzidas por Fenciclidina (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Fenciclidina e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no tem uma classe separada para as Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina. F19.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Fenciclidina Sem Outra Especificao inclui perturbaes associadas utilizao de

fenciclidina, no classificveis como Dependncia de Fenciclidina, Abuso de Fenciclidina, Intoxicao por Fenciclidina, Delirium de Intoxicao por Fenciclidina, Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina, Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina. Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos As substncias sedativas, hipnticas e ansiolticas (antiansiosas) incluem as benzodiazepinas, os carbamatos (por exemplo, glutetimida, meprobamato), os barbitricos (por exemplo, secobarbital) e os hipnticos do tipo barbitrico (por exemplo, glutetimida, metaqualona). Esta classe de substncias inclui todas as medicaes para dormir que so prescritas e quase todas as medicaes antiansiosas. Os agentes antiansiosos no benzodiazepnicos (por exemplo, buspinona, gepirona) no esto includos nesta classe. Alguns medicamentos desta classe tm outras utilizaes clnicas

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 267

importantes (por exemplo, como anticonvulsivantes). Tal como o lcool, estas substncias so depressoras cerebrais e podem produzir Perturbaes Induzidas por Substncias e Perturbaes pela Utilizao de Substncias semelhantes. Em doses elevadas, os sedativos, hipnticos e ansiolticos podem ser letais, particularmente se misturados com lcool. Os sedativos, hipnticos e ansiolticos esto disponveis atravs de prescrio e a partir de fontes ilegais. Ocasionalmente, os sujeitos que obtm estas substncias atravs de prescries abusam delas; contrariamente, alguns dos que obtm estas substncias nas ruas no desenvolvem Dependncia ou Abuso. Os medicamentos com incio rpido de ao e duraes de ao curtas ou intermdias so especialmente vulnerveis ao abuso. Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. J foram apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia (p.180) e Abuso de Substncias (p.186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos so apresentados adiante; contudo, no existem critrios especficos adicionais para a Dependncia ou Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Os textos e critrios especficos da Intoxicao e Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos so tambm apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos ( exceo da Intoxicao e Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos est includa na seco Perturbaes da Ansiedade). Abaixo encontra-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos e das Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.2x Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [304.10] (ver p.268) F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [305.40] (ver p.269) Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] (ver p.269) F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] (ver p.270). Especificar se: Com Perturbaes da Percepo

F13.03 Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81) (ver p.133) F13.4 Delirium de Abstinncia por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81] (ver p.133) F13.73 Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.82] (ver p.157) F13.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.83] (ver p.165) F13.51 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos. Hipnticos ou Ansiolticos, com Atividade Delirante [292.11) (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F13.52 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F13.8 Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] (ver p.381). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia.

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Perturbaes Relacionadas com Substncias

F13.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (292.89] (ver p.451). Especificar se: Com Incio Durante a Abstinncia. F13.8 Disfuno Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] (ver p.532). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F13.8 Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos [292.89] (ver p.619). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F13.9Perturbao Relacionada Com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 276) Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.2x Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [304.10) Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 176). Podem desenvolver-se com os sedativos, hipnticos ou ansiolticos nveis muito significativos de dependncia fisiolgica, marcados por tolerncia e abstinncia. A ocorrncia e gravidade da sndrome de abstinncia depende da substncia especfica, da sua farmacocintica e farmacodinmica. Por exemplo, a abstinncia de substncias de curta ao, rapidamente absorvidas e sem metablitos ativos (por exemplo, triazolam) pode iniciar-se dentro de horas aps a interrupo da substncia; a abstinncia de substncias com metablitos de longa durao (por exemplo, diazepam) pode no comear antes de 1-2 dias ou mais. A sndrome de abstinncia produzida pelas substncias desta classe pode caracterizar-se pelo desenvolvimento de um delirium que pode ser fatal. Pode existir evidncia de tolerncia e abstinncia na ausncia de um diagnstico de Dependncia de Substncias, num sujeito que interrompe de forma abrupta as benzodiazepinas prescritas durante longos perodos, em doses teraputicas. O diagnstico de Dependncia de Substncias dever ser considerado apenas quando, adicionalmente dependncia fisiolgica, o utilizador da substncia evidencia uma srie de problemas (por exemplo, um sujeito que desenvolveu um comportamento de procura da droga que o leva a desistir ou a reduzir atividades importantes para obter a substncia). Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Sedativos,

Hipnticos ou Ansiolticos as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 269 F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos [305.40] ou Ansiolticos Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). O abuso de substncias desta classe pode ocorrer isolada ou conjuntamente com a utilizao de outras substncias. Por exemplo, os sujeitos podem utilizar doses quase de intoxicao de sedativos ou benzodiazepinas para atenuarem os efeitos da cocana ou anfetaminas ou utilizarem benzodiazepinas em combinao com metadona para reforar os seus efeitos. O Abuso de Substncias desta classe pode resultar na sua utilizao em situaes perigosas como estar numa alta enquanto conduzem. O sujeito pode faltar ao emprego ou escola ou negligenciar os seus deveres em casa como resultado da intoxicao ou criar conflitos com o cnjuge ou familiares sobre os episdios de utilizao da substncia. Quando estes problemas se acompanham de evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionado com a utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos dever ser considerado o diagnstico de dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89) Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual inadequado ou agressivo, labilidade do humor, dficits no discernimento e no funcionamento ocial ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de substncias sedativas, hipnticas ou ansiolticas (Critrios A e B). Tal como com outros depressores cerebrais, estes comportamentos podem acompanhar-se de discurso pouco claro, marcha instvel, nistagmo, problemas de memria ou ateno, nveis de descoordenao que podem interferir com a capacidade de conduzir ou desempenhar as atividades habituais ao ponto de causar acidentes e estupor ou coma (Critrio C). Os dficits de memria so uma caracterstica proeminente da Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos e so mais frequentemente caracterizados por uma amnsia antergrada semelhante aos blnrkoilts alcolicos, podendo ser bastante perturbadores para o sujeito. Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A intoxicao pode ocorrer em sujeitos a quem for prescrita esta medicao, que a tomam a conselho de amigos ou familiares ou que consomem deliberadamente a substncia para conseguirem uma

intoxicao.

270 Perturbaes Relacionadas com Substncias

Critrios de diagnstico para F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] A. Utilizao recente de um sedativo, hipntico ou ansioltico. B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual desadequado ou agressivo, labilidade do humor, dficits no discernimento,funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos. C.Um (ou mais) dos seguintes sinais, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos: (1) discurso pouco claro (2) descoordenao (3) marcha instvel (4) nistagmo (5) dficits da ateno ou memria (6) estupor ou coma D. Estes sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] Consultar tambm o texto e critrios da Abstinncia de Substncias (p.188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos a presena de uma sndrome caracterstica que se desenvolve aps uma diminuio acentuada ou uma interrupo de utilizao regular durante vrias semanas ou mais (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia caracterizada por dois ou mais sintomas (semelhantes Abstinncia de lcool) que incluem hiperatividade autonmica (por exemplo, aumento da freqncia cardaca e respiratria, da tenso arterial ou temperatura corporal, juntamente com sudao); tremores das mos, insnia, ansiedade, nusea por vezes acompanhada de vmitos e agitao psicomotora. Pode ocorrer uma convulso tipo grande-mal em aproximadamente 20% a 30% dos sujeitos com abstinncia no tratada. Na Abstinncia grave podem ocorrer alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas. Se o teste de realidade estiver intacto (isto , a pessoa sabe que as alucinaes so causadas pela substncia) e as iluses

ocorrerem sem turvao da conscincia, pode ser registrada a especificao Com Perturbaes da Percepo (ver adiante). Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (por exemplo, Abstinncia de lcool ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) (Critrio D). O alvio dos sintomas de abstinncia com a administrao de um agente sedativo-hipntico suporta o diagnstico de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A sndrome de abstinncia caracteriza-se por sinais e sintomas que so geralmente o oposto dos efeitos agudos observveis num sujeito que utiliza pela primeira vez estas

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 271 substncias. O tempo de evoluo da sndrome de abstinncia geralmente previsto pela semivida da substncia. As medicaes cujas aes duram tipicamente cerca de 10 horas ou menos (por exemplo, lorazepam, oxazepam e temazepam) produzem sintomas de abstinncia dentro de um perodo de 6-8 horas da descida dos nveis sanguneos, atingindo o pico da intensidade no segundo dia e melhorando acentuadamente no quarto ou quinto dia. Para as substncias com semividas mais longas (por exemplo, diazepam), os sintomas podem no se desenvolver por mais de uma semana, atingindo o pico de intensidade na segunda semana e diminuindo acentuadamente durante a terceira ou quarta semana. Podem existir sintomas adicionais a longo prazo, com uma intensidade muito menor, que persistem durante vrios meses. Tal como com o lcool, estes sintomas de abstinncia (por exemplo, ansiedade, alteraes do humor e do sono) podem ser confundidos com Perturbaes da Ansiedade ou Depressivas no induzidas por substncias (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Generalizada). Quanto maior a durao da utilizao da substncia e as doses utilizadas, maior a probabilidade de ocorrer Abstinncia grave. Contudo, foi referida Abstinncia com doses to pequenas como 15 mg de diazepam (ou o seu equivalente de outras benzodiazepinas) quando tomado diariamente durante vrios meses. Doses dirias de aproximadamente 10 mg de diazepam (ou o seu equivalente) tm maior probabilidade de produzir sintomas de abstinncia clinicamente relevantes e doses ainda mais elevadas (por exemplo, 100 mg de diazepam) tm maior probabilidade de serem seguidas por convulses ou delirium. O Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (ver p.133) caracteriza-se por perturbaes da conscincia e cognio, com alucinaes visuais, tcteis ou auditivas. Quando presente, dever ser diagnosticado Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos em vez de Abstinncia. Especificao Pode ser aplicada ao diagnstico de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos a seguinte especificao: Com Perturbaes da Percepo. Pode ser utilizada quando ocorrem alucinaes com teste de realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis na ausncia de delirium. O teste de realidade Intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste de realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Critrios de diagnstico para F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] A. Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de sedativos, hipnticos ou ansiolticos. B. Dois (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem em horas a vrios dias aps o Critrio A: (1) hiperatividade autonmica (por exemplo, sudorese ou pulsaes superiores a 100) (2) aumento do tremor das mos (continua)

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Perturbaes Relacionadas com Substncias

Critrios de diagnstico para F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] (continuao) (3) insnia (4) nuseas ou vmitos (5) alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas transitrias (6) agitao psicomotora (7) ansiedade (8) grande-mal e (9) convulses tipo grande-mal C.Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Especificar se: Com Perturbaes da Percepo

Perturbaes Induzidas por Outros Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos As seguintes Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos so descritas nas outras seces do manual com perturbaes com as quais partilham a fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 133), Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 133), Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 157), Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 165), Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 3817), Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 451), Disfuno Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos

(p. 532), Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos apenas quando os sintomas forem excessivos em relao aos habitualmente associados com a sndrome de Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos e quando os sintomas forem suficientemente graves para necessitarem de ateno clnica.

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 273 Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Dependncia e Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos podem estar associados com Dependncia ou Abuso de outras substncias (por exemplo, lcool, cannabis, cocana, herona, anfetaminas). Os sedativos so frequentemente utilizados para aliviar efeitos indesejados de outras substncias. Da Intoxicao Aguda podem resultar ferimentos ocasionados por quedas ou acidentes de carro. Para os sujeitos idosos mesmo prescries a curto prazo destes sedativos em doses prescritas podem estar associadas com um risco aumentado de problemas cognitivos e quedas. Alguns dados indicam que os efeitos desinibidores destes agentes podem, tal como o lcool, contribuir para libertar um comportamento agressivo, com problemas interpessoais e legais subseqentes. Intoxicao intensa ou repetida com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pode estar associada com depresso grave, ainda que temporariamente, pode ser suficientemente intensa para levar a tentativas ou ao suicdio conseguido. Podem ocorrer overdoses acidentais ou deliberadas, similares s observadas no Abuso ou Dependncia do lcool ou Intoxicao por lcool repetida. Em contraste com a sua ampla margem de segurana quando utilizadas sozinhas, as benzodiazepinas tomadas em combinao com o lcool parecem ser particularmente perigosas, tendo sido relatados casos de overdoses acidentais. Estas tambm foram descritas em sujeitos que abusam deliberadamente de barbitricos e de outros sedativos no benzodiazepnicos (por exemplo, metaqualona). Com o uso repetido em busca de euforia, desenvolve-se tolerncia aos efeitos sedativos e so utilizadas doses cada vez mais elevadas. Contudo, a tolerncia aos efeitos depressivos cerebrais desenvolve-se muito mais lentamente e, medida que a pessoa toma mais substncia para alcanar a euforia, pode surgir subitamente depresso respiratria e hipotenso, que podem conduzir morte. Comportamento anti-social e Perturbao Anti-Social da Personalidade esto associados com Dependncia e Abuso de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos quando estas substncias so obtidas ilegalmente. Dados laboratoriais associados. Quase todas estas substncias

podem ser identificadas atravs de testes laboratoriais da urina ou ao sangue (que podem quantificar a quantidade destes agentes no corpo). Os testes urina podem manter-se positivos at uma semana ou mais depois da utilizao de substncias de longa atuao (por exemplo, flurazepam). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os exames fsicos servem para revelar a evidncia de uma ligeira diminuio na maior parte dos aspectos do funcionamento do sistema nervoso autnomo, incluindo diminuio do pulso, ligeira diminuio no ritmo respiratrio e uma leve queda na tenso arterial (como acontece com as mudanas posturais). Overdoses de sedativos, hipnticos e ansiolticos podem estar associadas com deteriorao dos sinais vitais que podem exigir uma emergncia mdica (por exemplo, paragem respiratria provocada por barbituratos). Podem ser conseqncia de traumatismos (por exemplo, hemorragia interna ou hematoma subdural) de acidentes que tm lugar durante a intoxicao. A utilizao intravenosa destas substncias pode resultar em complicaes mdicas relacionadas com o uso de agulhas contaminadas [por exemplo, hepatite e infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV))

274 Perturbaes Relacionadas com Substncias Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Existem variaes acentuadas nos padres de prescrio desta classe de substncias nos diferentes pases, que podem levar a variaes na prevalncia das Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A Intoxicao deliberada para se atingir uma alta observada com maior probabilidade em adolescentes e em sujeitos com idades volta dos 20 anos. A Abstinncia, Dependncia e Abuso so tambm observados em sujeitos com 40 anos ou mais que efetuaram uma escalada na dose da medicao prescrita. Os efeitos agudos e crnicos destas substncias, especialmente os efeitos na cognio, memria e coordenao motora, aumentam com a idade como conseqncia das alteraes farmacodinmicas e farmacocinticas relacionadas com a idade. Os sujeitos com demncia tm maior probabilidade de desenvolverem Intoxicao e diminuio do funcionamento fisiolgico com doses mais baixas. As mulheres podem apresentar maior risco de abuso de drogas desta classe prescritas. Prevalncia Nos EUA durante a hospitalizao so prescritos sedativos, hipnticos ou ansiolticos a mais de 90% dos sujeitos hospitalizados para cuidados mdicos ou cirrgicos e mais de 15% dos adultos americanos utilizam estes medicamentos (geralmente prescritos) durante pelo menos um ano. A maioria toma os medicamentos corretamente, sem evidncia de m utilizao. Entre os medicamentos desta classe, as benzodiazepinas so as mais utilizadas, com 10% dos adultos a tomarem uma benzodiazepina durante pelo menos um ms no ano anterior. Um estudo na comunidade realizado nos EUA em 1991 revelou que aproximadamente 4% da populao da amostra j tinha utilizado sedativos sem fins mdicos; aproximadamente 1 % tinha-o feito no ano anterior e 0,4% no ms anterior. Quanto aos antiansiosos, 6% da populao j os tinha utilizado sem fins mdicos; 2% no ano anterior e 0,5% no ms anterior. Uma vez que o estudo avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos destes utilizadores apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA entre 1980 e 1985, que utilizou os critrios do DSM-III, revelou que l,l % da populao avaliada tinha preenchido os critrios de Abuso ou Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pelo menos uma vez. Evoluo A evoluo mais usual envolve jovens, adolescentes ou na dcada

dos 20 anos que podem aumentar a utilizao recreativa de sedativos, hipnticos ou ansiolticos ao ponto de desenvolverem problemas qualificveis para o diagnstico de Dependncia ou Abuso. Este padro pode ser especialmente provvel em sujeitos que apresentam outras Perturbaes pela Utilizao de Substncias (por exemplo, relacionadas com o lcool, opiceos, cocana, anfetaminas). Um padro inicial de utilizao intermitente em festas pode levar utilizao diria e a nveis elevados de tolerncia. Quando isto ocorre, pode esperar-se um aumento das dificuldades interpessoais, laborais e legais, bem como episdios progressivamente mais graves de dficits da memria e abstinncia fisiolgica. A segunda evoluo clnica, menos frequentemente observada, comea com um sujeito que originalmente obteve os medicamentos atravs de prescrio de um mdico, geralmente para tratamento de ansiedade, insnia ou queixas somticas. Embora a grande maioria das pessoas a quem so prescritos medicamentos desta classe no desenvolvam problemas, numa pequena proporo isso acontece.

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 275

Nestes sujeitos, desenvolve-se tolerncia ou necessidade de doses mais elevadas do medicamento, existindo um aumento gradual da dose e freqncia da auto-administrao. provvel que a pessoa continue a justificar a utilizao com base nos sintomas iniciais de ansiedade ou insnia mas o comportamento de procura da substncia torna-se mais proeminente e a pessoa pode consultar mltiplos mdicos para obter fornecimento suficiente da medicao. A tolerncia pode atingir nveis elevados, podendo ocorrer Abstinncia (incluindo convulses e Delirium de Abstinncia). Outros sujeitos em alto risco podem incluir aquelas com Dependncia de lcool que recebem vrias prescries como resposta s queixas de ansiedade ou insnia relacionadas com o lcool. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial de Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos podem apresentar sintomas semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Generalizada versus Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, com Incio Durante a Abstinncia). Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. A Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos muito parecida com a Intoxicao por lcool, exceto pelo odor do lcool no hlito. Nas pessoas mais idosas, o quadro clnico de intoxicao pode assemelhar-se demncia progressiva. Alm disso, o discurso pouco claro a descoordenao e outras manifestaes caractersticas associadas Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos podem resultar de um estado fsico geral (por exemplo esclerose mltipla) ou de traumatismo craniano prvio (por exemplo, hematoma subdural). A Abstinncia de lcool produz uma sndrome muito semelhante da Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A ansiedade, insnia e hiperatividade do sistema nervoso autnomo, conseqncia da intoxicao por outras drogas (por exemplo, estimulantes como as anfetaminas ou cocana), as conseqncias de condies fisiolgicas (por exemplo hipertiroidismo) ou que esto relacionadas com Perturbaes da Ansiedade primrias (por exemplo, Perturbao de Pnico ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) podem mimetizar alguns aspectos da Abstinncia por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos distingue-se das outras Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (por exemplo, Perturbao

da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos com Incio Durante a Abstinncia), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Existem sujeitos que continuam a tomar benzodiazepinas de acordo com a orientao mdica para uma indicao mdica legtima, durante largos perodos de tempo. Mesmo se fisiologicamente dependentes da medicao, muitos destes sujeitos no desenvolvem sintomas que preencham os critrios de Dependncia pois no esto preocupados em obter a substncia e a sua utilizao no interfere com o desempenho dos papis sociais ou ocupacionais habituais. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios do DSM-IV e da ICD-10 para Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos so quase os mesmos, exceto que a ICD-10 tambm inclui leses eritematosas ou bolhas da pele. Os critrios do DSM-IV e da ICD-10 para Abstinncia

276 Perturbaes Relacionadas com Substncias por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos incluem alguns itens diferentes: a lista da ICD-10 inclui hipotenso postural, dor de cabea, mal-estar ou fraqueza e a ideao paranide e no inclui o item ansiedade do DSM-IV. F13.9 Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos no classificveis como Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Disfuno Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos ou Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos.

Perturbaes Relacionadas com Mltiplas Substncias F19.2x Dependncia de Mltiplas Substncias [304.80] Este diagnstico est reservado para comportamento ao longo de 12 meses em que a pessoa utilizou repetidamente pelo menos trs grupos de substncias (no incluindo cafena e nicotina), sem predomnio de nenhuma substncia. Alm disso, durante este perodo foram preenchidos os critrios de Dependncia para substncias como um grupo mas no para nenhuma substncia especfica. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Sedativos,

Hipnticos ou Ansiolticos as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas) Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas)

A categoria Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas) utiliza-se para classificar as Perturbaes Relacionadas com substncias associadas a substncias no referidas acima. Os exemplos, descritos em pormenor adiante, incluem esterides anablicos, inalantes de nitritos (poppers), xido nitroso, medicamentos prescritos e de venda livre no includos nas onze categorias (por exemplo, cortisol, anti-histamnicos, benzotropina) e outras substncias com efeitos psicoativos. Alm disso, esta categoria pode ser utilizada quando a substncia especfica desconhecida (por exemplo, intoxicao com comprimidos no identificados). Os esterides anablicos produzem. por vezes uma sensao inicial de bem-estar (ou mesmo euforia) que substituda, aps utilizao prolongada, por falta de energia, irritabilidade e outras formas de disforia. A utilizao continuada destas substncias pode originar sintomas mais graves (por exemplo, sintomatologia depressiva) e estados fsicos gerais (doena heptica). Os inalantes com nitritos (poppers - formas de nitrito de anil, butil e isobutil) produzem uma intoxicao que se caracteriza por uma sensao de plenitude na cabea, euforia ligeira, alterao na percepo do tempo, relaxamento dos msculos lisos e possvel aumento dos impulsos sexuais. Alm da eventual utilizao compulsiva, estas substncias apresentam perigo de potencial dficit do funcionamento imunolgico, irritao do sistema respiratrio, diminuio da capacidade de transporte de oxignio do sangue e reaes txicas que podem incluir vmitos, cefalias acentuadas, hipotenso e tonturas. O xido nitroso (gs hilariante) provoca uma intoxicao com incio rpido caracterizada por cabea leve e uma sensao de flutuao que desaparece em alguns minutos aps a paragem da administrao. Existem relatos de confuso temporria mas clinicamente relevante e estados paranides quando o cido nitroso regularmente utilizado. Outras substncias capazes de produzir intoxicaes ligeiras incluem catnip, que pode provocar estados semelhantes aos observados com a marijuana e que, em doses elevadas, resulta em percepes do tipo das do LSD; noz de btel, que mascada em muitas culturas para produzir uma euforia ligeira e uma sensao de flutuao; e o kava (uma substncia derivada da planta da pimenta do Pacfico Sul), que produz sedao, descoordenao, perda ponderal, formas ligeiras de hepatite e alteraes pulmonares. Alm disso os sujeitos podem desenvolver dependncia e dficits atravs da auto-administrao repetida de drogas prescritas e de venda livre, incluindo cortisol; agentes antiparkinsnicos com propriedades anticolinrgicas e anti-histamnicos. Na pgina 192

encontra-se a descrio da codificao das perturbaes relacionadas com medicamentos. Foram j apresentados anteriormente os textos e critrios da definio dos aspectos genricos da Dependncia de Substncias (p. 180), Abuso de Substncias (p. 1862), Intoxicao por Substncias (p. 187) e Abstinncia de Substncia (p. 188), aplicveis a todas as classes de substncias. As Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia [por exemplo, Perturbaes do Humor Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas), esto includas na seco Perturbaes do Humor]. Seguidamente, encontra-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) e das Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas).

pgina 278 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.2x Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) [304.90) (ver p.180) F19.1 Abuso de Outras Substncias (ou Desconhecidas) [205.90) (ver p.186) Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.00 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecida ) [292.89) (ver p.187) F19.04 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Perturbao da Percepo (ver p.187) 292.0] (ver p.188) F19.3 Abstinncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) [ Especificar se: Com Perturbaes da Percepo F19.03 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (292.81] (ver p.133) F19.4 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Incio Durante a Abstinncia [292.81] (ver p.133) F19.73 Demncia Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.82] (ver p.157) F19.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.83] (ver p.165) F19.51 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.52 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Alucinaes [292.12] (ver p.319) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.84) (ver p.381). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.84] (ver p.451). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.8 Disfuno Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.89] (ver p.532). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecida) [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.9 Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas) Sem Outra Especificao [292.9] Especificaes

Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica pgina 279 Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas As perturbaes includas nesta seco so todas caracterizadas por terem por definio sintomas psicticos. Outras perturbaes que possam apresentar sintomas psicticos (mas no como caracterstica de definio) esto includas noutra parte deste manual (por exemplo, nas seces Demncia do Tipo Alzheimer e Delirium Induzido por Substncias em "Delirium, Demncia e Perturbaes Mnsicas e Outras Cognitivas"; nas seces Perturbao Depressiva Major, com Caractersticas Psicticas, na seco "Perturbaes do Humor"). O termo psictico recebeu, historicamente, diferentes definies, embora nenhuma delas tenha alcanado aceitao universal. A definio mais restrita de psictico est limitada a idias delirantes ou alucinaes dominantes, ocorrendo estas alucinaes na ausncia de crtica sobre a sua natureza patolgica. Uma definio menos restrita deveria tambm incluir alucinaes dominantes que o sujeito entende como experincias alucinatrias. Mais ampla continua a ser uma definio que tambm inclui outros sintomas positivos da Esquizofrenia (isto , discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico). Diferentemente destas definies baseadas em sintomas, a definio usada em classificaes anteriores (por exemplo, DSM-II e ICD-9) foi provavelmente demasiado inclusiva e focada na gravidade da incapacidade funcional, de tal modo que a perturbao mental era designada "psictica" se resultasse em "incapacidade que interferisse marcadamente com a realizao das necessidades quotidianas". Finalmente, o termo foi definido conceptualmente como uma perda dos limites do "eu" ou uma marcada incapacidade de avaliao da realidade. As perturbaes desta seco enfatizam diferentes aspectos das vrias definies de psictico. Na Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva e Perturbao Psictica Breve, o termo psictico refere-se a idias delirantes, quaisquer alucinaes dominantes, discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico. Nas Perturbaes Psicticas Devidas a um estado fsico geral e na Perturbao Psictica Induzida por Substncias, o termo psictico refere-se a idias delirantes ou apenas quelas alucinaes que no so acompanhadas de sentido crtico. Finalmente, na Perturbao Delirante e na Perturbao Psictica Induzida, o termo psictico equivalente a delirante. Esto includas nesta seco as seguintes perturbaes: A Esquizofrenia, como perturbao que dura pelo menos seis meses e inclui pelo menos um ms de fase de sintomas ativos (isto , dois [ou mais] dos seguintes: idias delirantes, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico, sintomas negativos). Esto tambm includas nesta seco definies de subtipos de esquizofrenia (Paranide, Desorganizada, Catatnica, Indiferenciada e Residual).

A Perturbao Esquizofreniforme, caracterizada por uma apresentao sintomtica equivalente Esquizofrenia exceto na sua durao (isto , a perturbao dura entre um e seis meses) e pela ausncia de um critrio que o declnio do funcionamento. A Perturbao Esquizoafetiva, como perturbao na qual um episdio de perturbao do humor e os sintomas de fase ativa da Esquizofrenia ocorrem conjuntamente e so precedidos, ou seguidos, por um perodo pelo menos de duas semanas, de idias delirantes ou alucinaes, na ausncia de sintomas de perturbao do humor dominantes. A Perturbao Delirante, caracterizada pela durao inferior a um ms com idias delirantes no bizarras sem outros sintomas de fase ativa de Esquizofrenia. A Perturbao Psictica Breve, como perturbao psictica com durao superior a um dia e remisso no perodo de um ms. A Perturbao Psictica Induzida, como perturbao que se desenvolve num sujeito influenciado por outro que desenvolveu idias delirantes de contedo semelhante. Na Perturbao Psictica Devida a um estado fsico geral, os sintomas psicticos so entendidos como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. Na Perturbao Psictica Induzida por Substncias, os sintomas psicticos so entendidos como sendo uma conseqncia fisiolgica direta de abuso de drogas, medicamentos, ou exposio a txicos. A Perturbao Psictica Sem Outra Especificao est includa para classificar situaes psicticas que no preenchem os critrios de nenhuma das Perturbaes Psicticas definidas nesta seco ou sintomatologia psictica acerca da qual existe informao inadequada ou contraditria. Esquizofrenia As caractersticas essenciais da Esquizofrenia so um conjunto de sinais e sintomas caractersticos (tanto positivos como negativos) que estiveram presentes uma importante parte do tempo durante um perodo de um ms (ou um perodo mais curto no caso de tratamento bem sucedido), com alguns sinais da perturbao persistindo durante pelo menos seis meses (Critrio A e C). Estes sinais e sintomas esto associados a uma marcada disfuno social ou ocupacional (Critrio B). A alterao no devida a Perturbao Esquizoafetiva ou a uma Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas e no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou estado fsico geral (Critrios D e E). Em sujeitos com um diagnstico prvio de Perturbao Autstica (ou outra Perturbao Global do Desenvolvimento), o diagnstico adicional de Esquizofrenia est apenas garantido se as idias delirantes dominantes ou alucinaes estiverem presentes pelo menos durante um ms (Critrio F). Os sintomas caractersticos da Esquizofrenia envolvem um conjunto de disfunes cognitivas e emocionais que incluem percepo, pensamento indutivo, linguagem e comunicao, comportamento, afeto, fluncia e produo de pensamento e discurso, capacidade hednica, vontade e comportamento e ateno. Nenhum sintoma isolado patognomnico de Esquizofrenia; o diagnstico envolve o reconhecimento de uma constelao de sinais e sintomas associados incapacidade ocupacional ou funcionamento social. Os sintomas caractersticos (Critrio A) podem ser conceitualizados em duas amplas categorias - positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distoro de funes normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuio ou perda de funes normais. Os sintomas positivos (Critrios Al-A4) incluem distores ou exageros do pensamento indutivo (idias delirantes), percepo (alucinaes), linguagem e comunicao (discurso desorganizado) e comportamento (comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico). Estes sintomas positivos podem compreender duas dimenses distintas, que podem por sua vez estar relacionadas com diferentes mecanismos neuronais subjacentes e correlatos clnicos: a "dimenso psictica"

inclui idias delirantes e alucinaes, enquanto a "dimenso desorganizada" inclui discurso e comportamento desorganizados. Os sintomas negativos (Critrio A5) incluem restries no conjunto e intensidade de expresses emocionais (embotamento afetivo), na fluncia e produtividade de pensamento e discurso (alogia), e a iniciao de um comportamento dirigido com objetivo (avolio). As idias delirantes (Critrio Al) so falsas crenas que habitualmente envolvem uma interpretao errada das percepes ou experincias. O seu contedo pode incluir uma grande variedade de temas (por exemplo, persecutrio, auto-referncia, somtico, religioso ou de grandeza). As idias delirantes persecutrias so as mais comuns; o sujeito acredita que est a ser atormentado, seguido, envolvido numa armadilha, espiado ou exposto a ridculo. As idias delirantes de auto-referncia tambm so comuns; o sujeito acredita que determinados gestos, comentrios, passagens de livros, jornais, letras de canes ou outras situaes ambientais lhe so especificamente dirigidas. A distino entre idia delirante e uma idia bastante segura por vezes difcil de fazer e depende do grau de convico com que a crena suportada apesar de evidncia clara ou contraditria. Apesar de as idias delirantes bizarras serem consideradas como caracterstica especial da Esquizofrenia, a "bizarria" pode ser difcil de avaliar, especialmente entre diferentes culturas. As idias delirantes so consideradas bizarras se so claramente implausveis e no compreensveis e no provm de experincias de vida corrente. Um exemplo de uma idia delirante bizarra a crena de um sujeito de que um estranho lhe retirou os rgos internos e os substituiu por outros sem deixar quaisquer feridas ou cicatrizes. Um exemplo de uma idia delirante no bizarra a falsa crena de que um sujeito de que est sob vigilncia da polcia. As idias delirantes que exprimem uma perda de controlo da mente ou corpo (isto , aquelas includas como "sintomas de primeira linha" de Schneider) so geralmente consideradas como bizarras; estas incluem a crena de um sujeito que os seus pensamentos foram levados por uma fora exterior ("roubo do pensamento") que pensamentos alheios foram colocados na sua mente ("insero do pensamento") ou que o seu corpo ou aes esto a ser controlados ou manipulados por uma fora exterior ("idias delirantes de influenciamento"). Caso as idias delirantes sejam consideradas bizarras, basta este sintoma isolado para preencher o critrio A de Esquizofrenia. As alucinaes (Critrio A2 ) podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por exemplo, auditiva, visual, olfativa, gustativa e sinestsica), mas as alucinaes auditivas so as mais comuns e caractersticas da Esquizofrenia. As alucinaes auditivas so normalmente vividas como vozes, tanto familiares como no familiares, e so percebidas como distintas do prprio pensamento do sujeito. O contedo pode ser bastante varivel, embora vozes assustadoras ou pejorativas sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinaes auditivas (isto , duas ou mais vozes conversando uma com a outra ou vozes mantendo comentrios constantes sobre o pensamento ou comportamento do sujeito) foram consideradas como sendo particularmente caractersticas da Esquizofrenia e foram includas nos sintomas de primeira linha de Schneider. Se estes tipos de alucinaes estiverem presentes, ento apenas um nico sintoma necessrio para preencher o Critrio A. As alucinaes podem ocorrer num contexto do estado vigil; aquelas que ocorrem no incio do sono (hipnaggicas) ou ao acordar (hipnopmpicas) so consideradas como estando dentro dos limites da experincia normal. Experincias isoladas de ouvir chamar pelo prprio ou experincias em relao s quais falta a qualidade das percepes externas (por exemplo, zunidos na cabea) tambm no so consideradas como alucinaes caractersticas da Esquizofrenia. As alucinaes podem tambm ser uma parte normal de experincias religiosas em certos contextos cultura? O pensamento desorganizado ("perturbao formal do pensamento", "afrouxamento de associaes") foi considerado por alguns autores (Bleuler em particular) como sendo a caracterstica nica mais importante da Esquizofrenia. Devido dificuldade inerente em desenvolver uma definio objetiva de "perturbao do pensamento" e porque a avaliao

clnica do pensamento primariamente baseada no discurso do sujeito, o conceito de discurso desorganizado (Critrio A3) foi enfatizado na definio de Esquizofrenia usada neste manual. O discurso de sujeitos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de vrias formas. A pessoa pode "sair do curso" de um tpico para outro ("descarrilamento" ou "afrouxamento das associaes"); as respostas a questes podem estar relacionadas "ao lado" ou completamente sem relao ("tangencialidade"); e, raramente, o discurso pode estar to desorganizado que praticamente incompreensvel e se assemelha s afasias receptivas na sua desorganizao lingstica ("incoerncia" ou "salada de palavras"). Como a desorganizao ligeira do discurso comum e inespecfica, o sintoma deve ser suficientemente grave para causar uma alterao substancial na comunicao eficaz. Um pensamento desorganizado ou discurso menos graves podem ocorrer durante as fases prodrmicas ou residuais da Esquizofrenia (ver Critrio C). O comportamento manifestamente desorganizado (Critrio A4) pode traduzir-se de vrias formas desde a aparncia pueril das crianas at agitao imprevisvel. Os problemas podem ser notados em qualquer forma de comportamento dirigido, levando a dificuldades em desenvolver atividades quotidianas tais como preparar refeies ou manter a higiene. O sujeito pode aparecer muito descuidado, pode vestir-se de uma forma pouco comum (por exemplo, vestir diversos casacos, cachecis e luvas num dia quente), ou pode apresentar um comportamento sexual claramente inadequado (por exemplo, masturbar-se em pblico) ou agitao sbita e imprevisvel (por exemplo, gritando ou chorando). prudente no aplicar este critrio de forma muito ampla. O comportamento marcadamente desorganizado deve ser distinguido do comportamento que meramente sem objetivo e do comportamento organizado que motivado por crenas delirantes. Da mesma forma, uns momentos de agitao ou agressividade no devem ser considerados como evidncia de Esquizofrenia, especialmente se a motivao compreensvel. Os comportamentos motores catatnicos (Critrio A4) incluem uma marcada diminuio da reatividade ao meio, por vezes atingindo um grau extremo de inateno (estupor catatnico), a manuteno de uma postura rgida e resistncia aos esforos indutores de movimento (rigidez catatnica) resistncia ativa a instrues ou tentativas para ser movido (negativismo catatnico), a assuno de posturas inapropriadas ou bizarras (postura catatnica), ou atividade motora excessiva sem objetivo ou no estimulada (excitao catatnica). Embora a catatonia tenha estado historicamente associada Esquizofrenia, o clnico deve ter em ateno que os sintomas catatnicos no so especficos e podem ocorrer noutras perturbaes mentais (ver Perturbaes Afetivas com Caractersticas Catatnicas, p. 393), em perturbaes fsicas (ver Perturbao Catatnica Devida a Um Estado Fsico Geral, p. 173) e Perturbaes do Movimento Induzidas por Substncias (ver Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos, p. 754). Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critrio A5) contribuem para um marcado grau de morbilidade associada a esta perturbao. Trs sintomas negativos - embotamento afetivo, alogia e avolio - esto includos na definio de Esquizofrenia; outros sintomas negativos (por exemplo, anedonia) esto indicados seco abaixo "Perturbaes e Caractersticas Associadas". O embotamento afetivo especialmente comum e caracterizado pela aparncia imvel e sem resposta da face do sujeito, com reduzido contacto ocular e reduzida expresso corporal. Embora um sujeito com embotamento afetivo possa ocasionalmente sorrir ou ser caloroso, o seu espectro de expressividade emocional est na maior parte do tempo claramente diminudo. Pode ser til observ-lo interagindo com terceiros para determinar se o embotamento afetivo suficientemente persistente para preencher este critrio. A alogia (pobreza do discurso) manifestada por respostas breves lacnicas ou sem contedo. O sujeito com alogia aparenta ter uma diminuio de pensamentos que refletida na diminuio da fluncia ou produtividade do discurso. Esta situao deve ser diferenciada da ausncia de desejo de falar, um juzo clnico que requer a observao ao longo do tempo e em situaes

variadas. A avolio caracterizada por uma incapacidade de iniciar e persistir em atividades com objetivo. O sujeito pode sentar-se por longos perodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar em trabalhos ou atividades sociais. Embora muito freqentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos so difceis de avaliar, pois ocorrem num contnuo com a normalidade, no so especficos e podem ser devido a uma variedade de outros fatores (por exemplo, como conseqncia dos sintomas positivos, como efeitos adversos da medicao, como Perturbao do Humor, devidos reduzida estimulao do meio ou desmoralizao). O isolamento social ou o empobrecimento do discurso podem no ser bem concebidos como sintomas negativos caso ocorram como conseqncia de um sintoma positivo (por exemplo, uma idia delirante paranide ou alucinaes dominantes). Por exemplo, o comportamento de um sujeito que tem a idia delirante de que estar em perigo se deixar o seu quarto falar com algum pode simular a alogia ou avolio. A medicao neurolptica com freqncia produz efeitos adversos extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou avolio. A distino entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos adversos da medicao depende do juzo clnico relacionado com a gravidade dos sintomas negativos, da natureza e tipo de neurolptico, dos efeitos do ajustamento da dose e dos efeitos da medicao anticolinrgica. A distino difcil de sintomas negativos de sintomas depressivos pode ser auxiliada por outros sintomas presentes e pelo fato de que sujeitos com sintomas de depresso apresentam tipicamente um humor dolorosamente intenso, enquanto aqueles sofrendo de Esquizofrenia tm uma diminuio ou ausncia de afetos. Finalmente, a estimulao ambiental reduzida ou a desmoralizao podem resultar numa apatia ou avolio aprendida. No estabelecimento da presena de sintomas negativos, provavelmente o teste mais eficaz a determinao da presena persistente por um perodo considervel de tempo apesar dos esforos dirigidos para resolver cada uma das .potenciais causas descritas acima. Foi sugerido que a constncia dos sintomas negativos sejam referidos como sintomas "deficitrios". O critrio A da Esquizofrenia requer que pelo menos dois dos cinco itens estejam simultaneamente presentes pelo menos durante um ms. Contudo, se as idias delirantes tm carter bizarro ou as alucinaes envolvem "vozes em comentrios" ou "vozes em conversa", ento a presena de apenas um item requerida. A presena desta constelao relativamente grave de sinais e sintomas referida como "fase ativa". Nos casos em que os sintomas de fase ativa remitam no espao de um ms em resposta ao tratamento, o Critrio A pode ainda ser considerado como preenchido se o clnico entender que os sintomas teriam persistido por um ms na ausncia de tratamento eficaz. Nas crianas a avaliao de sintomas caractersticos deve incluir a devida considerao com a presena de outras perturbaes ou dificuldades de desenvolvimento. Por exemplo, o discurso desorganizado de uma criana com um Perturbao do Desenvolvimento da Comunicao no deve contribuir para o diagnstico de Esquizofrenia, exceto se o grau de desorganizao for suficientemente maior do que o esperado na base de uma Perturbao do Desenvolvimento da Comunicao isolada. A Esquizofrenia envolve a disfuno de uma ou mais reas de funcionamento major (por exemplo, relacionamento interpessoal, trabalho ou educao ou cuidados com o prprio) (Critrio B). Tipicamente, o funcionamento claramente inferior quele que foi atingido antes do incio dos sintomas. Se a perturbao tem incio na infncia ou adolescncia, contudo, pode existir uma incapacidade para atingir o que seria esperado para o sujeito, mais do que uma deteriorao do funcionamento. Comparar o sujeito com os irmos no afetados pode ser til na realizao desta determinao. O progresso escolar est frequentemente afetado e o sujeito pode ser incapaz de terminar os estudos. pgina 284

Muitos sujeitos so incapazes de manter um trabalho continuado no tempo e esto empregados a um nvel abaixo do dos seus pais ("deslocamento para nvel inferior"). A maioria (60%-70%) dos sujeitos com Esquizofrenia no casam e tem contactos sociais relativamente limitados. A disfuno persiste por um perodo substancial durante a evoluo da perturbao e no parece ser conseqncia direta de um nico fator. Por exemplo, se uma mulher abandona o seu trabalho devido a idias delirantes circunscritas de que o seu patro est a tentar mat-la, isto por si s no evidncia suficiente para preencher este critrio, exceto se existir um tipo mais global de dificuldades (geralmente em domnios mltiplos do funcionamento). Alguns sinais da perturbao devem existir por um perodo continuado de pelo menos seis meses (Critrio C). Durante este perodo de tempo, deve estar presente pelo menos um ms de sintomas (ou menos de um ms caso os sintomas sejam tratados com sucesso) que preencham o Critrio A da Esquizofrenia (fase ativa). Os sintomas prodrmicos esto frequentemente presentes antes do incio da fase ativa e os sintomas residuais podem seguir-se. Alguns sintomas prodrmicos e residuais so relativamente ligeiros ou formas limites de sintomas positivos especificados no Critrio A. Os sujeitos podem expressar uma variedade de crenas pouco comuns ou estranhas que no atinjam a proporo delirante (por exemplo, idias de auto-relacionao ou pensamento mgico); podem sofrer experincias perceptuais pouco comuns (por exemplo, sensao de presena de um ser ou fora invisvel na ausncia de alucinaes formadas); o seu discurso pode ser globalmente compreensvel mas digressivo, vago ou abertamente abstrato ou concreto; e o seu comportamento pode ser peculiar mas no claramente desorganizado (por exemplo murmurar para si prprio, colacionar objetos estranhos e aparentemente desnecessrios). Alm deste sintomas de tipo positivo, os sintomas negativos so particularmente comuns nas fases prodrmica e residual podendo ser bastante graves. Sujeitos que tenham sido socialmente ativos podem ficar isolados; perder o interesse por atividades anteriormente agradveis; tornar-se mais reservados e menos curiosos; e poder passar a maior parte do tempo na cama. Estes sintomas negativos so com freqncia, para a famlia, o primeiro sinal de que algo no est bem; alguns membros da famlia podem mesmo referir que sentiram o sujeito "progressivamente cair". Especificadores de Subtipos e de Evoluo O diagnstico de um subtipo particular baseado no quadro clnico que determinou a avaliao mais recente ou admisso para cuidados clnicos podendo assim modificar-se ao longo do tempo. facultado um texto e critrios separados para cada um dos seguintes subtipos: F20.x Tipo Paranide [295.30] (ver p. 293) F20.lx Tipo Desorganizado (295.10] (ver p. 294) F20.2x Tipo Catatnico [295.20] (ver p. 295) F20.3x Tipo Indiferenciado [295.90] (ver p. 296) F20.5x Tipo Residual [295.60] (ver p. 297) Os seguintes especificadores podem ser utilizados para indicar as caractersticas de evoluo ao longo do tempo dos sintomas de Esquizofrenia. .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos. Este especificador aplica-se quando a evoluo caracterizada por episdios nos quais preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e existem entre os episdios sintomas residuais clinicamente significativos. Com Sintomas Negativos Dominantes pode ser adicionado caso os sintomas negativos dominantes estejam presentes durante estes perodos residuais. .x3 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos. Este especificador aplica-se quando

a evoluo caracterizada por episdios nos quais preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e no existem entre os episdios sintomas residuais clinicamente significativos. .x0 Contnua. Este especificador aplica-se quando so encontrados durante toda (ou praticamente toda) a evoluo os sintomas caractersticos do Critrio A. Com Sintomas Negativos Dominantes pode ser adicionado caso os sintomas negativos dominantes tambm estejam presentes. .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial. Este especificador aplica-se quando existiu um episdio isolado no qual foi preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e permanecem alguns sintomas residuais clinicamente significativos. Com Sintomas Negativos Dominantes pode ser adicionado caso estes sintomas residuais incluam os sintomas negativos dominantes. .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa. Este especificador aplica-se quando existiu um episdio isolado no qual foi preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e no persistem quaisquer sintomas residuais clinicamente significativos. .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao. Este especificador utilizado caso outro quadro evolutivo ou quadro evolutivo no especificado tenha estado presente. .x9. Menos um ano desde o incio dos sintomas de fase ativa Procedimentos de Registro O cdigo de diagnstico para a Esquizofrenia selecionado com base no subtipo apropriado: F20.0x para o Tipo Paranide [295.30], F20.1x para o Tipo Desorganizado [295.10], F202x para o Tipo Catatnico [295.20), F20.3x para o Tipo Indiferenciado [295.10], F20.5x para o Tipo Residual [295.60]. O cdigo do quinto dgito depende do especificador de evoluo (ver acima). No registro do nome da perturbao, os especificadores de evoluo so anotados aps o subtipo apropriado (por exemplo, F20.02 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos, com Sintomas Negativos Dominantes [295.30]). Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. O sujeito com Esquizofrenia pode apresentar o afeto desadequado (por exemplo, sorrir, rir ou expresso facial pueril na ausncia de estmulo apropriado), que uma caracterstica de definio do Tipo Desorganizado. A anedonia comum e manifestada pela perda do campo de interesses ou capacidade de ter prazer. O humor disfrico pode tomar a forma de depresso, ansiedade ou angstia. Podem existir alteraes do padro do sono (por exemplo, dormir durante o dia e atividade ou agitao noturna). O sujeito pode manifestar perda do interesse pela alimentao ou pode recus-la como conseqncia de crenas delirantes. Com freqncia existem alteraes da atividade psicomotora (por exemplo, marcar passo, balancear ou imobilidade aptica). So com freqncia evidentes as dificuldades de concentrao e estas podem refletir problemas com o foco de ateno ou com a distratibilidade devida a preocupaes com os estmulos externos. Embora as funes intelectuais bsicas estejam classicamente consideradas intactas na Esquizofrenia, alguns indicadores de disfuno cognitiva esto presentes. O sujeito pode estar confuso ou desorientado ou pode apresentar dificuldades de memria durante o perodo de exacerbao dos sintomas ativos ou na presena de sintomas negativos acentuados. A ausncia de crtica comum e pode ser um dos melhores preditores de mau prognstico, provavelmente porque predispe o sujeito falta de adeso ao tratamento. A despersonalizao, a desrealizao e as preocupaes somticas podem ocorrer e por vezes tomar propores delirantes. Alteraes motoras (por exemplo, "caretas", posturas, maneirismos estranhos, comportamento ritual ou estereotipias) esto por vezes presentes.

A expectativa de vida dos sujeitos com Esquizofrenia mais reduzida do que a populao em geral por vrias razes. O suicdio um fator importante, aproximadamente 10% dos sujeitos com Esquizofrenia suicidam-se. Constituem fatores de risco para o suicdio o sexo masculino, a idade inferior a 30 anos, os sintomas depressivos, o desemprego e a "alta" hospitalar recente. Existem dados contraditrios em relao freqncia de atos violentos superiores populao em geral. A co-morbilidade com Perturbaes Relacionadas com Substncias (incluindo a dependncia de nicotina) comum. As Perturbaes Esquizotpica Esquizide ou Paranide da Personalidade pode preceder o incio da Esquizofrenia. No claro se estas Perturbaes da Personalidade so apenas prdromos da Esquizofrenia ou se constituem perturbaes precoces autnomas. Dados laboratoriais associados. Nenhum achado laboratorial foi at hoje identificado como diagnstico da Esquizofrenia. Contudo, vrios achados laboratoriais tm sido encontrados em grupos de sujeitos com Esquizofrenia relativamente a outros de controlo. Alteraes estruturais do crebro tm sido consistentemente demonstradas em grupos de sujeitos com Esquizofrenia; as alteraes estruturais mais comuns so o alargamento do sistema ventricular e a acentuao dos sulcos corticais. Foram tambm notadas vrias outras anomalias quando da utilizao de tcnicas de imagiologia estrutural (por exemplo, diminuio das dimenses do lobo temporal e hipocampo aumento das dimenses dos gnglios da base, diminuio da dimenso do crebro). As tcnicas de imagiologia funcional indicaram que alguns sujeitos podem ter em regies especficas do crebro (por exemplo, crtex pr-frontal) alteraes da irrigao cerebral ou da utilizao da glicose. A avaliao neuropsicolgica pode evidenciar uma vasta gama de disfunes (por exemplo, dificuldades de mudana de padro de resposta, alteraes da ateno, formulao de conceitos abstratos). Achados neurofisiolgicos incluem lentificao dos tempos de reao, alteraes dos movimentos oculares ou alteraes do input sensorial. Achados laboratoriais anormais tambm podem ser notados tanto como complicao da Esquizofrenia como do seu tratamento. Alguns sujeitos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de lquidos ("intoxicao pela gua") e desenvolvem alteraes da densidade da urina ou do equilbrio hidreletroltico. A elevao da fosfoquinase (CPK) pode ser resultante da Sndrome Maligna dos Neurolpticos (ver p. 757). Dados do exame somtico e estados fsicos associados. Os sujeitos com Esquizofrenia so por vezes fisicamente "desajeitados" e podem apresentar "sinais ligeiros" neurolgicos, tais como confuso direito/esquerdo, m coordenao ou "imagem em espelho". Algumas anomalias fsicas minor (por exemplo, palato alto e arqueado, distncia interocular encurtada ou alargada ou malformaes menores da implantao do pavilho auricular) podem ser mais comuns em sujeitos com Esquizofrenia. Provavelmente os achados fsicos associados mais comuns so as alteraes motoras. A maioria destas esto associadas a efeitos adversos da medicao antipsictica. As alteraes motoras associadas ao tratamento neurolptico incluem Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos (ver p. 765), Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos (ver p. 754), Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos (ver p. 762), Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos (ver p. 760) e Sndrome Maligna dos Neurolpticos (ver p. 757). As alteraes motoras espontneas semelhantes quelas que podem ser induzidas por neurolpticos (por exemplo, "fungar", "estalar da lngua", "grunhir") foram descritas na poca pr-neurolptica e ainda so observadas, embora sejam difceis de distinguir dos efeitos neurolpticos. Outros achados fsicos podem estar relacionados com outras perturbaes com alguma freqncia associadas. Por exemplo, como a Dependncia de Nicotina comum na Esquizofrenia, estes sujeitos esto mais aptos a desenvolverem patologias relacionadas com o consumo de cigarros (por exemplo, enfisema e outros problemas pulmonares e cardacos).

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O clnico ao avaliar os sintomas da Esquizofrenia em situaes socioeconmicas ou culturais diferentes da sua deve ter em conta este aspecto. As idias que podem parecer delirantes em determinada cultura (por exemplo, magia e bruxaria) podem ser comummente aceites noutra. Nalgumas culturas as alucinaes visuais ou auditivas que surgem num contexto religioso podem ser um aspecto normal de experincia mstica (por exemplo, ver a Virgem Maria ou ouvir a voz de Deus). Ainda, a avaliao do discurso desorganizado pode tornar-se difcil devido a variao lingstica do estilo narrativo atravs das culturas que afetam a forma lgica e a apresentao verbal. A avaliao do humor necessita de sensibilidade para diferenciar os estilos da expresso emocional, do contacto visual e da mmica corporal que variam nas diferentes culturas. Caso a avaliao seja realizada numa lngua que no a primria do sujeito, devem ser tomadas precaues para que a alogia no esteja relacionada com a barreira lingstica. Devido ao significado cultural que as atividades auto-iniciadas ou com objetivo tm em diferentes enquadramentos, devem ser tambm cuidadosamente avaliadas as alteraes da volio. Existe alguma evidncia de que os clnicos tm tendncia em alguns grupos tnicos a sobrediagnosticar a Esquizofrenia (em vez da Perturbao Bipolar). Tm sido notadas diferenas culturais na apresentao e evoluo da Esquizofrenia. O comportamento catatnico tem sido referenciado com pouco comum nos Estados Unidos mas mais comum nos pases de Leste. Os sujeitos com Esquizofrenia nos pases em vias de desenvolvimento tm tendncia a apresentar uma evoluo mais aguda e um melhor prognstico do que os sujeitos em pases industrializados. O incio da Esquizofrenia ocorre tipicamente entre o final da segunda e meados da quarta dcada de vida, sendo raro o incio antes da adolescncia (embora tenham sido descritos casos com incio aos cinco e seis anos de idade). As caractersticas essenciais da perturbao so as mesmas na criana mas pode ser particularmente difcil fazer o diagnstico neste grupo. As idias delirantes e as alucinaes, nas crianas, podem ser menos elaboradas que as observadas nos adultos e as alucinaes visuais podem ser mais comuns. O discurso desorganizado observado em diversas perturbaes com incio na infncia (por exemplo, Perturbaes do Desenvolvimento da Comunicao, Perturbaes Globais do Desenvolvimento), tal como o comportamento desorganizado (por exemplo, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, Perturbao de Movimentos Estereotipados). Estes sintomas no devem ser atribudos Esquizofrenia sem ter em considerao estas perturbaes mais comuns na infncia. A Esquizofrenia tambm pode ter incio em fases tardias da vida (por exemplo, aps os 45 anos). Os casos de incio tardio tendem a ser semelhantes aos de incio precoce, exceto para uma elevada percentagem de mulheres, para uma melhor histria ocupacional e para uma maior freqncia em relao a ter sido casado. mais provvel que na apresentao clnica estejam presentes as idias delirantes paranides e as alucinaes e menos provvel que esteja includo o discurso desorganizado e os sintomas negativos. A evoluo geralmente crnica, embora os sujeitos apresentem melhor resposta medicao antipsictica em doses mais baixas. Entre aqueles com incio mais tardio (por exemplo, aps os 60 anos), a deficincia sensorial (por exemplo, perda auditiva) aparentemente ocorre com mais freqncia que na populao adulta em geral. O seu papel especfico na patognese permanece por esclarecer. Existem diferenas de gnero na apresentao e evoluo da Esquizofrenia. As mulheres tm maior tendncia a manifestarem um incio mais tardio, mais sintomas afetivos dominantes e melhor prognstico. Embora durante muito tempo tenha sido aceite que os homens e as mulheres fossem afetados em nmero praticamente igual, os clculos sobre a relao entre a percentagem dos sexos so confundidas por fatores de aferio e definio. Estudos baseados em populaes hospitalares sugerem uma percentagem mais elevada de Esquizofrenia nos homens, enquanto estudos baseados em populaes na

comunidade sugerem uma igual percentagem entre os sexos. Definies mais alargadas de Esquizofrenia, respeitantes ligao com as Perturbaes do Humor sustentam uma mais elevada relao mulher-homem do que o construto mais restrito de Esquizofrenia utilizado neste manual. Prevalncia Existe uma variao na prevalncia referida para a Esquizofrenia pelo fato de os estudos realizados utilizarem mtodos diferentes de aferio (por exemplo, rural versus urbano, comunidade versus clnica/hospital) e definies diferentes de Esquizofrenia (critrios restritos versus alargados, com base em critrios versus avaliao clnica). A prevalncia calculada em estudos com grandes populaes variou entre 0,2% e 2,0%. As prevalncias so semelhantes em todo o mundo, mas foram tambm referidas reas especficas de alta prevalncia. Tomando em ateno todas estas fontes de informao, a prevalncia de Esquizofrenia durante toda a vida est habitualmente calculada em 0,5% a 1%. Como a Esquizofrenia tem tendncia cronicidade, a incidncia consideravelmente mais baixa do que a prevalncia, estando a primeira calculada aproximadamente em 1 para 10 000 por ano. Evoluo A idade mdia para o incio do primeiro episdio psictico de Esquizofrenia situa-se, para os homens, do incio a meados da terceira dcada de vida e, para as mulheres, no final da mesma. O incio pode ser agudo ou insidioso, mas a maioria dos sujeitos apresentam alguns fenmenos de fase prodrmica manifestados pelo desenvolvimento lento e progressivo de diversos sinais e sintomas (por exemplo, isolamento social, perda de interesse na escola ou no trabalho, deficincia na higiene e cuidados pelo prprio, comportamento estranho, crises de clera). Os membros da famlia podem entender este comportamento difcil de interpretar e inferir que o sujeito est a "passar por uma fase". Eventualmente, contudo, o aparecimento de algum sintoma de fase ativa marca a perturbao como Esquizofrenia. A idade de incio pode ter significado fisiopatolgico e de prognstico. Os sujeitos com um incio mais precoce so mais frequentemente homens e tm uma pior adaptao pr-mrbida, xito escolar mais reduzido, maior evidncia de alteraes estruturais cerebrais, sinais e sintomas negativos mais dominantes, maior evidncia de incapacidade cognitiva avaliado em testes neuropsicolgicos e pior prognstico. Pelo contrrio, os sujeitos com incio mais tardio pertencem mais frequentemente ao sexo feminino, apresentam menor evidncia de alteraes estruturais cerebrais ou incapacidade cognitiva e tm melhor prognstico. A maioria dos estudos sobre evoluo e prognstico da Esquizofrenia sugerem que esta pode ser varivel, com alguns sujeitos apresentando exacerbaes e remisses, enquanto outros mantendo-se cronicamente doentes. Devido s variaes na definio e avaliao, no possvel um sumrio fiel do prognstico a longo prazo para a Esquizofrenia. A remisso completa (isto , um retorno pleno ao funcionamento pr-mrbido) no provavelmente comum nesta perturbao. Dos que permanecem doentes, alguns parecem ter uma evoluo relativamente estvel, enquanto outros evidenciam um agravamento progressivo associado a uma incapacidade grave. No incio da doena podem ser dominantes os sintomas negativos, surgindo primariamente como caractersticas prodrmicas. Posteriormente, surgem os sintomas positivos. Como estes sintomas positivos respondem bem ao tratamento,