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PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS CON LA TRANSFUSION MASIVA

La transfusin sangunea tiene efectos inmediatos o tardos en 10% de los receptores. En el sujeto transfundido masivamente, las manifestaciones clnicas de hemlisis aguda pueden ser no reconocidas debido a las complicaciones propias de la lesin. Los pacientes que reciben transfusin masiva pueden experimentar complicaciones propias debido al exceso de citrato anticoagulante, efectos acumulativos de la lesin por almacenamiento de la sangre, y la temperatura de la sangre asociadas con la rpida infusin. Muchas vctimas del trauma que sobreviven a la lesin inicial sucumben a las consecuencias tardas de los esfuerzos de la reanimacin por enfermedades trasmitidas por transfusin e inmunosupresin. Debido a que los riesgos se relacionan directamente con el nmero de donantes a los que se expone, no da garantas el uso indiscriminado y profilctico de componentes sanguneos. Alteraciones de la coagulacin. La cintica de la exanguinotransfusin predice que cerca de 37% del volumen sanguneo original permanece despus de la prdida de un volumen de sangre. En consecuencia la actividad funcional de los factores de coagulacin y plaquetas despus del reemplazo de un volumen usualmente es adecuado para mantener la hemostasia. La trombocitopenia dilucional es predecible despus del cambio de 2 a 3 volmenes debido a que los elementos remanentes del plasma caen a niveles de 15% y 5%, respectivamente; a esos niveles la hemorragia microvascular difusa es evidente9,10. La trombocitopenia es la anormalidad ms comn asociada con transfusin masiva. Las plaquetas se pierden durante la hemorragia, la formacin del cogulo y la duracin de la recuperacin en la tcnica de salvamento. Despus de la infusin de 15 a 20 unidades en la mayora de los adultos el recuento de plaquetas cae a menos de 100,000/l9. El sangrado difuso o intratable a pesar de una adecuada hemostasia quirrgica se debe a trombocitopenia ms que a dilucin de los factores de coagulacin. En la mayora de los pacientes que sangran est indicada la administracin de concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas de 50x109/l, a menos que se asocien con defectos cualitativos, acidosis o hipotermia. Los niveles en los factores V y VIII disminuyen en la sangre almacenada, pero permanecen en niveles hemostticos en pacientes con transfusiones masivas a menos que est presente un proceso de consumo acelerado. Cuando se transfunde sangre total, no hay una dilucin significativa de esos factores, a menos que se hayan reemplazado de 3 a 4 volmenes de sangre. No hay datos comparables para definir si cuando se administran los GR empacados en lugar de sangre total, la coagulopata dilucional pueda ocurrir ms temprano. La prolongacion leve o moderada del TP o TPT no predice con exactitud si los niveles de factores de coagulacin son inferiores a los hemostticos. Un TP intraoperatorio menor de 1.5 veces lo normal se asocia con adecuada hemostasia intraoperatoria. La marcada prolongacin de esas pruebas (ms de 1.7 veces el control) se debe a menudo a niveles de factores por debajo de 20% a 30%; por tanto, est indicado el suplemento con PFC o CRIO. La transfusin de plasma o plaquetas se debe basar en la presencia o ausencia de sangrado microvascular (no quirrgico) y en el resultado de las pruebas de filtro (=tamizaje) de la hemostasis (PT, PTT, fibringeno y recuento de plaquetas). La localizacin, extensin del trauma, y la duracin del choque son factores importantes en el desarrollo de la CID, que ocurre ms o menos entre 5% y 30% de los pacientes traumatizados y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad5,9,11,12. En individuos con trauma contuso, los fragmentos de tejidos en asocio con la hipoperfusin y la estasis circulatoria inducida por la hemorragia pueden inducir una severa CID. En el sujeto con quemaduras severas, la necrosis de tejidos y la hemlisis pueden liberar componentes tisulares, enzimas celulares y material pseudolipdico a la circulacin que disparan la CID. Las tromboplastinas tisulares liberadas del tejido cerebral son muy comunes pero con frecuencia no se reconocen como causa de CID despus del trauma craneoenceflico13. El dao endotelial causado por la acidosis puede activar la cascada de coagulacin intrnseca14. La hipotermia retarda la formacin del tapn plaquetario (disminucin de la produccin de tromboxano B2 dependiente de la temperatura) y la formacin del cogulo de fibrina debido a que las enzimas de la cascada de la coagulacin dependen de la temperatura. Aparte del mecanismo etiolgico incitador, el desarrollo de la trombosis microvascular con activacin concomitante de la cascada fibrinoltica (hemorragia), juegan un papel activo en la disfuncin multisistmica de rganos con falla renal, gangrena, falla heptica y sndrome de dificultad respiratoria. En el sujeto traumatizado, es extremadamente dficil la distincin por laboratorio entre la hemorragia microvascular debida a coagulopata dilucional y CID. En algunos traumatizados la observacin clnica de una coagulopata no se puede confirmar por anormalidades en el PT y PTT15, debido a que las pruebas de coagulacin pueden ser normales o variablemente prolongadas en la ausencia de hemorragia microvascular. Adems, una moderada a severa trombocitopenia se puede ver en la CID aguda como tambin en coagulopatas dilucionales9. Sin embargo, se debe determinar el estado de coagulacin del paciente con una apropiada seleccin de pruebas y el uso de terapias correctas con componentes sanguneos para corregir esas anormalidades. Durante la transfusin masiva se debe monitorizar el recuento de plaquetas y un limitado perfil de coagulacin. El soporte de plasma y plaquetas se debe dar con base en la observacin clnica con la presencia o ausencia de sangrado microvascular por mucosas, herida o sitios de venopuncin y los resultados de las pruebas de filtro para hemostasis (TP, TPT, fibringeno y recuento de plaquetas). Se pueden indicar algunas pruebas adicionales para evaluar la posibilidad de CID, isquemia hpatica aguda y otras complicaciones asociadas con el choque. En la actualidad, no existe una prueba simple de laboratorio que se pueda usar en el diagnstico de la CID. Sin embargo, la combinacin del bajo recuento de plaquetas, bajo nivel de fibringeno y dmero D elevado y la presencia de monmeros de fibrina solubles en el contexto del paciente con una condicin de base, son de ayuda y son los indicadoresdisponibles de CID. Los productos de degradacin del fibringeno o dmero D se encuentran con frecuencia altos en la CID aguda pero no tienen caractersticas diagnsticas. stos se pueden elevar en ausencia de CID. El factor 4 plaquetario as como la -trombomodulina se elevan en CID, pero no son diagnsticos porque pueden aumentar en una variedad de desrdenes intravasculares de la coagulacin. No hay una pauta estndar para corregir la ditesis hemorrgica asociada con transfusin masiva. Hay dos modalidades de tratamiento: reemplazo selectivo de plaquetas y factores basados en signos clnicos y datos de laboratorio y la administracin emprica de componentes sanguneos antes de caracterizar la coagulopata. No se ha establecido la eficaciaclnica de las frmulas preestablecidas para guiar el reemplazo con componentes, como dar una o dos unidades de PFC o sangre total

fresca 6 unidades de plaquetas por cada 5 unidades de GR. La mayora de las veces esas frmulas proporcionan un soporte insuficiente a pacientes con coagulopata de consumo, o CID y son innecesarios para muchas personas que no desarrollan CID, pero aumenta el riesgo de enfermedades transmisibles por transfusin y un efecto dilucional no deseado en el hematcrito9,16. De manera prctica, como el tiempo es la esencia, la decisin de administrar componentes a personas traumatizadas con hemorragia microvascular, a menudo se realiza antes de disponer de resultados de laboratorio. El sitio, la extensin de la lesiones, la duracin del choque, la respuesta a la reanimacin y el riesgo de factores que complican como hemorragia intracraneal letal, son consideraciones clnicas importantes. La coagulopata usualmente se puede controlar con un manejo precoz del sangrado quirrgico, debridamiento del tejido desvitalizado y la terapia con componentes. Las transfusiones de plaquetas, PFC o CRIO se reservan para sujetos monitorizados clnicamente y con las puebas de laboratorio en quienes se documentan deficiencias. Una gua grosera la da el recuento de plaquetas y el fibringeno preoperatorio al compararlos con los resultados de estas mismas pruebas hechas con cada infusin de un volumen sanguneo sin suplemento de plasma o plaquetas. Debido a que la prdida del nmero de plaquetas y su funcin es comn, la orientacin inicial del tratamiento es la correccin de la trombocitopenia. En un paciente inestable con sangrado sin controlar, extensa lesin y choque, puede ser necesario el tratamiento emprico de concentrado de plaquetas y PFC. Cuando se sospecha CID, se puede indicar tambin CRIO debido al consumo de fibringeno. Cuando un enfermo transfundido masivamente se ha estabilizado, se observa y se monitoriza. En 4 unidades de PFC hay la misma cantidad de fibringeno (cerca de 2 g) y factor VIII (1,000 unidades) que en 10 unidades de CRIO. Las transfusiones suplementarias de concentrados de plaquetas y PFC se administran mejor antes que ocurra una dilucin extrema y un sangrado excesivo. En 10 unidades de plaquetas hay alrededor de 500 ml de plasma, con la misma cantidad de factores de coagulacin estables de 2 unidades de PFC. Aunque el PFC es de valor en las transfusiones masivas, raramente se requieren mezclas de igual nmero de unidades de PFC y GR. Los pacientes que sangran a pesar de niveles adecuados de plaquetas y/o factores de coagulacin, se deben considerar para exploracin quirrgica. Es indispensable en estas situaciones una comunicacin estrecha entre el mdico tratante y el director del servicio de transfusiones.

INDICACIONES PARA REEMPLAZO DE FACTORES HEMOSTATICOS EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO


o o o o o o o
Definir el estado de coagulacin del paciente mientras sea posible con exmenes apropiados de laboratorio. Pruebas basales: Hb, recuento de plaquetas, PT, PTT y niveles de fibringeno. Pruebas despus de 4 unidades transfundidas: Hb, recuento de plaquetas, PT, PTT, niveles de fibringeno, productos de degradacin del fibringeno. Pruebas despus de cada 10 unidades: Hb, recuento de plaquetas, PT, PTT niveles de fibringeno, PDF, Ca, Mg, pH y lactato. Calentamiento de fluidos: todas las transfusiones. Pautas clnicas Extensin y localizacin de la lesin Duracin del choque Respuesta a la reanimacin inicial con fluidos Riesgo de complicaciones, p.e., sangrado intracraneal Pautas para componentes especficos, reemplazar con: Plaquetas si el recuento de plaquetas es menor de 80-100 x 109/litro. PFC si los PT/PTT se prolongan ms de 1.5 veces lo normal. CRIO, si el fibringeno es menor de 150 g/l. Terapia con electrlitos (Ca, Mg) tanto como sea necesario segn los niveles. Inmunosupresin. En el individuo transfundido masivamente, la infeccin es una de las causas de muerte ms comunes. Sin embargo, no es claro hasta dnde la transfusin es responsable de la susceptibilidad a la infeccin. La severidad de las lesiones, el volumen de contaminacin bacteriana, la preexistencia del estado inmunolgico de la vctima traumatizada y los efectos generales del choque hemorrgico, pueden alterar la respuesta inmune a los agentes infecciosos. Desde tiempo atrs se conoce el efecto inmunosupresor de las transfusiones. Se desconoce el mecanismo por el que las transfusiones homlogas median esos efectos. Las investigaciones han demostrado el efecto sobre el sistema inmune del receptor, alza del riesgo para pacientes con tumores slidos malignos y aumento del riesgo de infeccin postoperatoria. En sujetos transfundidos crnicamente se ha observado una respuesta reducida al cultivo de linfocitos mixtos, aumento en la supresin del sistema inmune, reduccin de la respuesta a mitgenos o antgenos solubles, disminucin del nmero de clulas T ayudadoras, disminucin del nmero y funcin de clulas supresoras, disminucin de la actividad de las clulas asesinas naturales y de la funcin de monocitos. Los enfermos transfundidos con preparados de sangre alogeneica rutinariamente muestran entre 5 y 6 veces ms infeccin postoperatoria que los no transfundidos o que reciben sangre autloga o productos desleucocitados16,17. Equilibrio cido bsico. La toxicidad por los electrlitos que se usan en las soluciones preservativas o que se acumulan en la lesin por almacenamiento, son de importancia prctica en las transfusiones masivas. El pH de la sangre almacenada disminuye progresivamente durante el almacenamiento. Se ha contemplado la posibilidad de acidosis sistmica; sin embargo, no se ha confirmado que la transfusin induzca alteraciones del estado cido-bsico, aun en enfermos con hipotensin profunda y acidosis severa. La carga cida recibida con la transfusin la manejan rpidamente los

individuos que tengan volumen sanguneo y funcionamiento heptico y renal normales. La acidemia es el resultado de la acidosis lctica como consecuencia de un volumen inadecuado de reanimacin y la pobre perfusin tisular. Se ve con ms frecuencia la alcalosis persistente como complicacin de la transfusin masiva. El citrato se metaboliza a bicarbonato, y causa en algunos sujetos con transfusiones masivas una alcalosis transitoria que altera adversamente la disociacin de oxgeno de la hemoglobina, induce hipocalcemia e hipocalemia y se podra potenciar con la aplicacin de bicarbonato. Por tanto, hay que descontinuar la administracin rutinaria de bicarbonato y se debe basar en determinaciones de pH. Toxicidad al citrato e hipocalcemia. La funcin del citrato contenido en el preservativo de las bolsas de sangre es quelar el calcio y servir como base metablica que consume hidrgeno y genera bicarbonato. El hgado de individuos normales metaboliza rpidamente el citrato; el producto final es el bicarbonato. La transfusin de grandes volmenes de sangre altera los mecanismos homeostticos y de forma eventual produce alcalosis metablica y reduce el calcio ionizado en recuperacin. En pacientes con severa hipotensin, hipotermia, enfermedad o lesin heptica, se puede presentar la toxicidad al citrato. Las manifestaciones clnicas por reduccin del calcio ionizado srico incluyen cefalea, parestesias periorales, contracciones musculares, tremores, fasciculaciones, falla ventricular izquierda transitoria, disminucin del rendimiento cardaco y prolongacin del intervalo Q-T y el segmento ST, y deprime la onda T en el electrocardiograma18. Los transfundidos masivamente aun con niveles bajos de calcio ionizado por lo general mantienen una adecuada funcin cardaca. La evaluacin del riesgo probable debe incluir varios factores como el tipo de componente sanguneo, la velocidad de infusin, velocidad de eliminacin del citrato por el metabolismo y a travs de los riones, presencia de hipotensin y choque, funcin hpatica y nivel de alcalosis sistmica, que pueden interferir en el metabolismo del citrato. La hipotermia exacerba los efectos adversos de la hipocalcemia en la funcin cardaca. La disminucin del calcio ionizado a consecuencia de la transfusin rara vez tiene significancia clnica; se revierte con rapidez y por lo general no requiere medicamentos. En situaciones de transfusin masiva el tratamiento se debe guiar por monitoreo del calcio ionizado. Como el calcio de los huesos rpidamente se moviliza hacia la sangre, hay que descontinuar las reglas de administracin por cada nmero fijo de transfusiones, pues podra inducir hipercalcemia e hiperexcitabilidad miocrdica, y bajo ninguna circunstancia se debe adicionar a la unidad de sangre; la recalcificacin de la unidad, produce grandes cogulos. Con niveles de citrato de 60 mg/ml puede ocurrir fibrilacin ventricular irreversible. En situaciones excepcionales de hipocalcemia sintomtica debida a toxicidad por citrato, el gluconato de calcio puede reemplazar adecuadamente el calcio ionizado. Hipercalemia. La disminucin gradual del ATP en los GR almacenados altera la funcin de la bomba Na/K; adems, como las clulas se lisan durante el almacenamiento, se produce un alza en el potasio plasmtico. El nivel de potasio plasmtico se puede elevar hasta 28 mEq/l en la sangre almacenada en CPDA-1 por 21 das. Varios factores son importantes para minimizar el riesgo de hipercalemia en los pacientes transfundidos. Esos factores incluyen: 1. Los GR infundidos restablecen la bomba Na/K inmediatamente despus de la transfusin y se recupera un considerable volumen del potasio plasmtico en pocas horas. 2. En pacientes con funcin renal adecuada, se elimina el exceso adicional de potasio. 3. Mediante el catabolismo del citrato a bicarbonato, se produce alcalosis que causa una reduccin en el exceso de potasio plasmtico cuando el potasio se cambia con el hidrgeno intracelular necesario para moderar la alcalosis del paciente. 4. En algunos de los sujetos con hemorragias continuas se pierde el potasio libre, y se produce hipocalemia. En la transfusin masiva, ocurre hipercalemia durante la transfusin rpida en sujetos con choque severo o disfuncin renal y en quienes sufren isquemia tisular y/o necrosis muscular extensas. La hipercalemia acta sinrgicamente con la hipotermia e hipocalcemia y pueden causar arritmia cardaca y contribuir a falla renal y acidosis severa. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar hipocalemia paradjica resultante del metabolismo del citrato a bicarbonato y aumento de la excrecin urinaria de potasio. Los niveles altos de potasio se asocian con cambios electrocardiogrficos y con fibrilacin ventricular a niveles alrededor de 10 mEq/l. El impacto de la transfusin de sangre almacenada en los niveles de potasio del paciente representa un riesgo mnimo para casi todos. Los pacientes expuestos a riesgo son los sensibles a cargas de potasio como falla renal, falla heptica, con hipercalemia preexistente y los que persisten hipotensos, pobremente perfundidos y acidticos y necesitan grandes volmenes de sangre almacenada. La hipercalemia tambin se ha visto despus de transfusin en sujetos laparatomizados. La hipocalemia paradjica es una secuela reconocida y ms comn de la transfusin masiva que la hipercalemia5. Estos enfermos pueden necesitar la administracin de potasio. Hipotermia. La hipotermia es un factor significativo en la sobrevida de las transfusiones masivas; sucede con la infusin rpida de grandes cantidades de sangre refrigerada. Las arritmias ventriculares son ms comunes en quienes reciben grandes volmenes de sangre fra. El enfermo sometido a transfusin masiva tiene un riesgo significativo de hipotermia debido al consumo previo de alcohol, exposicin a un ambiente fro durante el examen y el tratamiento y la administracion de anestsicos. Algunas Caractersticas de la Sangre Total Almacenada por 35 Das en CPDA-1 Caractersticas Potasio plasma (mEq/l) pH sangre total Amonio sangre total (g/dl) 0 7 14 21 35

3.3 12.3 17.6 21.7 17.2 7.16 6.94 6.93 6.87 6.73 82 280 423 521 703

Hemoglobina plasma (mg/dl) 2-3 DPG GR (mol/gHb) ATP GR (mol/gHb)

0.5 13.1 24.7 24.7 45.6 13.2 4.18 0.7 2.40

Oxigenacin tisular y 2,3-difosfoglicerato. Es bien conocido que la capacidad de transporte de oxgeno se reduce con la sangre almacenada. El efecto resulta de una alteracin en la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con reduccin en los niveles de 2,3-DPG, durante el almacenamiento (significante despus de los das 5 y 7 de almacenamiento). Cuando los niveles de 2,3DPG se reducen, se aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Desva la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha, disminuye el volumen de oxgeno que puede descargar a la presin fisiolgica de O2 venoso de 40 mm Hg. El defecto fisiopatolgico del choque hipovolmico es la inadecuada oxigenacin tisular. Se ha discutido con frecuencia la disminucin de los niveles de 2,3-DPG en los GR presentes en la sangre almacenada, como una causa potencial de pobre oxigenacin tisular en la transfusin masiva. El efecto de esta situacin en la mayora de los pacientes no es importante. Pocos datos clnicos apoyan la tesis que niveles bajos de 2,3-DPG en la sangre almacenada causan detrimento de las personas transfundidas de manera masiva; sin embargo, algunos enfermos crticos se pueden ver afectados como los de falla en la funcin cardaca, choque hemorrgico o enfermedad pulmonar severa donde la restauracin del 2,3-DPG se puede retardar. El factor ms importante en apoyo de la oxigenacin tisular es el mantenimiento de un adecuado flujo sanguneo y la presin arterial, por la transfusin del volumen correcto para corregir o prevenir el choque hipovolmico. Los GR transfundidos regeneran 50% de los niveles normales de 2,3-DPG entre 3 y 8 horas y retornan a la normalidad entre 12 y 24 horas19. En algunos hospitales se usan unidades "frescas" de GR durante la fase final de la transfusin masiva. Microagregados. Los microagregados se forman en los componentes sanguneos durante el almacenamiento en refrigeracin de la sangre; estos son compuestos principalmente de estroma celular, leucocitos, plaquetas y fibrina. El tamao vara de 10164 mm y son muy pequeos para ser atrapados con los filtros estndar de 170 mm para transfusin. Como consecuencia, numerosos microagregados se pueden depositar con la transfusin de muchas unidades de sangre de banco en la circulacin de un enfermo, atraparse en la microcirculacin pulmonar y causar desviacin de la sangre a reas no ventiladas. Si esto contribuye o no a la morbilidad del paciente es incierto. Algunos estudios sugieren que el atrapamiento de esos micrombolos en los pulmones o riones puede alterar la funcin de estos rganos. El uso de filtros de microporo puede eliminar esos microagregados de la sangre transfundida y servir en la transfusin de grandes volmenes. Aunque estos filtros reducen la velocidad del flujo, son tambin efectivos para eliminar leucocitos y reducir el riesgo de reacciones febriles no hemolticas. Reaccin transfusional hemoltica aguda. La reaccin hemoltica transfusional por incompatibilidad ABO es la causa ms comn de muerte asociada con transfusin20, y con frecuencia es el resultado de errores humanos para identificar al enfermo o sus muestras durante situaciones de mucha emotividad9. La reaccin hemoltica aguda es usualmente causada por isoaglutininas (anti-A o anti-B) que activan el complemento y producen lisis de la membrana del glbulo rojo y liberan la hemoglobina libre en el sistema vascular. La respuesta clnica depende de la cantidad de clulas rojas transfundidas, especificidad del antgeno, tipo de inmunoglobulina (IgG, IgM), subclase de anticuerpo, amplitud trmica del anticuerpo, ttulo del anticuerpo y la condicin clnica del recepor21. El complejo de interaccin del sistema de complemento, el sistema calicrenacininas, el sistema de coagulacin y el sistema neuroendocrino llevan a un evento clnico catastrfico causado por la hemlisis aguda al existir incompatibilidad ABO, que origina falla renal aguda, CID y muerte. Una reaccin hemoltica en un individuo con trauma severo o transfundido masivamente puede pasar desapercibida. Los hallazgos clnicos de hemoglobinuria, hipotensin, fiebre y hemorragia microvascular se pueden atribuir al trauma. La prevencin de errores humanos requiere la cuidadosa identificacin del paciente. Sobrecarga circulatoria. Este es quiz el efecto adverso ms comn en la terapia de transfusin. Usualmente ocurre despus de transfusin masiva o la infusin demasiado rpida, sobre todo en nios o en sujetos con alteraciones cardiovasculares. Es ms comn en sujetos transfundidos con sangre total que con glbulos rojos. En ocasiones lleva a falla cardaca congestiva y edema pulmonar agudo en casos severos. Hemlisis no inmune. La hemlisis mecnica de la sangre transfundida ocurre debido a estrs y a lesiones de los eritrocitos. La infusin de soluciones cristaloides diluidas (soluciones salinas hipotnicas), agua destilada, o ciertas drogas aplicadas en la misma lnea de infusin dan como resultado la lisis osmtica de los glbulos rojos intravascularmente. El excesivo calentamiento (debido a defectos en los calentadores) o congeladores (quiz por exposicin al hielo o daos del refrigerador) puede hemolizar la sangre antes de la transfusin. Otras reacciones adversas transfusionales incluyen lesin pulmonar aguda asociada con transfusin (edema pulmonar agudo no cardiognico), hemlisis extravascular tarda, reaccin febril no hemoltica, reacciones alrgicas y anafilcticas y la enfermedad injerto vs. husped asociada con transfusin. Enfermedades transmitidas por transfusin sangunea. El ms frecuente efecto adverso serio y temido asociado con la transfusin es la transmisin de enfermedades infecciosas. Hasta 40% de los efectos adversos transfusionales inmediatos o tardos pueden ser infecciones. Se ha estimado que entre 0.5% y 1% de los receptores de transfusiones desarrollan alguna forma de hepatitis postransfusional. Infortunadamente se espera que cada infeccin por VIH cause la enfermedad y la muerte. Sin embargo, slo una pequea proporcin de las infecciones con otros organismos trasmitidos por transfusin producen una enfermedad reconocible clnicamente y en la mayora de los casos sucede muchos aos despus de la transfusin. Quiz hoy el suministro de sangre es ms seguro que en tiempos pasados; sin embargo, a pesar de la cuidadosa seleccin de los donantes, mejoras en las tcnicas de coleccin y pruebas de laboratorio para agentes infecciosos, an ocurren las enfermedades infecciosas relacionadas con la transfusin. El riesgo "0" no es posible por la variabilidad biolgica de los donantes humanos y el potencial de trasmisibilidad de agentes infecciosos no reconocidos o no descubiertos aumenta en los casos de SIDA, hepatitis B y C, HTLV-I/II y la infusin de sangre contaminada. Una gran variedad de agentes infecciosos que incluyen parsitos, bacterias y virus son potencialmente trasmisibles por transfusin, p. e., sfilis, enfermedad de Lyme,

babesiosis, toxoplasmosis, filariasis y malaria, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, el virus de Epstein Barr (EBV), parvovirus B19, citomegalovirus, etc.

CONSIDERACIONES TCNICAS
Infusores a presin. Para la infusin rpida de grandes volmenes (2 litros/min) como en pacientes con hemorragia activa, en general se utiliza una presin mxima de 300 mm Hg. Un exceso de presin o una presin no uniforme puede romper la bolsa. Hay dos tipos bsicos de infusores: A. Controladores de infusin. Monitorizan el flujo por gravedad y se usan para la infusin de todo tipo de componentes. B. Bomba de infusin. Expelen soluciones a baja presin por peristalsis o presin con jeringa; existe riesgo de hemlisis con estos ltimos especialmente si hay otros factores agravantes como la longitud y dimetro del tubo, tipo de filtro, velocidad de infusin, tamao de la aguja, edad de la sangre (ms de 7 das), temperatura, viscosidad (se pueden diluir) o inexactitud en las recomendaciones del fabricante. Algunos se pueden utilizar con los equipos estndar de administracin de sangre y otros requieren dispositivos plsticos especiales o tubos especiales suministrados por el fabricante. Las bombas usadas para administracin de cristaloides y coloides pueden inducir hemlisis, pero por lo general su magnitud no afecta al paciente; sin embargo, se debe consultar al fabricante, siempre que sea posible. Los esfigmomanmetros habituales no se deben usar porque no ejercen una presin uniforme en toda la pared de la bolsa. El uso de las bombas de infusin se puede hacer extensivo para administrar otros componentes sanguneos como plaquetas, segn las instrucciones del fabricante. Calentadores de sangre. Los calentadores de sangre se emplean para prevenir la hipotermia inducida por la infusin rpida de grandes volmenes de sangre refrigerada en cirugas y trauma; en transfusiones de grandes volmenes de sangre o infusin rpida mayor de 50 ml/kg/hora (sala de operaciones o trauma); infusin rpida a travs de catteres venosos centrales directamente al corazn. Otras aplicaciones incluyen la reduccin de la viscosidad y dilatacin de las venas por el calor para mejorar el flujo de infusin. La infusin rpida de sangre fra (ms de 100 ml/min por 30 min) puede producir fibrilacin ventricular, arritmias o paro cardaco (temperatura menor de 30 C en el nodo sinoatrial), aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, reduccin del metabolismo del citrato, lactato, anestsicos y narcticos e inapariencia de reacciones adversas serias. No se recomienda calentar la sangre rutinariamente para la transfusin de 1 a 3 unidades en adultos cuando se hace a flujo lento ordinario. No se deben utilizar hornos microondas (usados para descongelar plasma) ni la inmersin en agua caliente porque puede producir hemlisis por temperaturas elevadas y contaminacin en las puertas de entrada con microorganismos que crecen a esas temperaturas y causan septicemias. La temperatura ideal para transfundir es alrededor o ligeramente por encima de 35 C; los calentadores controlados efectivos proporcionan una temperatura mayor de 32 C y un flujo de 150 ml por minuto (1 unidad en 3 minutos). El calentamiento de la sangre a temperatura ambiente es necesario para todos los elementos antes de ser transfundidos y se puede lograr si se coloca la unidad a temperatura del cuarto por un lapso de 20 minutos (una unidad de GR almacenada a 5 C puede sobrepasar el lmite de 10 C a los 30 minutos a temperatura de 25 C). La sangre calentada a ms de 10 C no se administra a pacientes despus de haber transcurrido ms de 30 minutos, pues aun el mantenimiento a temperatura ambiente antes de iniciar la transfusin puede favorecer el crecimiento bacteriano. Hay varios tipos de calentadores disponibles: calor seco, en el que la unidad se coloca entre dos placas de aluminio o en iones electrolticos que se aplican a travs de un equipo de administracin y permanecen en el tubo hasta 25% despus de 10 minutos y 10% persiste hasta por 30 minutos. Tambin se debe evitar el uso de plasma ABO compatible para reducir la viscosidad o como expansor de volumen por su potencial de riesgo para transmisin de enfermedades infecciosas; se pueden mezclar con la sangre la albmina al 5% o fraccin proteica plasmtica, soluciones electrolticas isotnicas libres de calcio que renan los requisitos mencionados, la solucin salina al 0.9% y su aplicacin se limita a lo siguiente: aumentar la tasa de infusin por reducir la viscosidad (p.e., GR); como solucin iniciadora de la transfusin de glbulos rojos, sangre total, plaquetas o cualquier otro componente; manipulacin y lavado de GR, plaquetas o CRIO, etc; solucin de mantenimiento para la suspensin temporal de la transfusin y para lavar el componente residual de la bolsa o sistema de tubos. Los glbulo rojos preparados en soluciones aditivas (SA) usualmente no requieren dilucin. Nunca se deben utilizar soluciones hipertnicas (dextrosa al 50% en agua destilada) o hipotnicas (dextrosa al 5% en agua destilada, solucin salina hipotnica), porque pueden producir hemlisis; tampoco se pueden usar compuestos que contengan calcio como el lactato de Ringer o Hartmann pues neutralizan el efecto anticoagulante del citrato de las soluciones preservativas-anticoagulantes o SA y se producen pequeos cogulos. Las soluciones electrolticas aplicadas a travs de un equipo de administracin permanecen en el tubo hasta 25% despus de 10 minutos y 10% persisten hasta por 30 minutos. Tambin se debe evitar el uso de plasma ABO compatible para reducir la viscosidad o como expansor de volumen por su potencial de riesgo para transmisin de enfermedades infecciosas; se pueden mezclar con la sangre albmina al 5% o fraccin proteica plasmtica, soluciones electrolticas isotnicas libres de calcio que renan los requisitos mencionados, pero ello usualmente es ms costoso que la salina y ofrece poco beneficio adicional en la transfusin de rutina, y se hace con la aprobacin del mdico tratante. No se deben administrar medicamentos al mismo tiempo con la transfusin porque algunos tienen un pH alcalino que podra inducir hemlisis; en caso de una reaccin adversa, no se conoce la dosis administrada del medicamento al momento de detener la transfusin y desorienta sobre si la reaccin es debida a la droga o a la sangre.

COLECCIN DE SANGRE INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA


Es una tcnica en la que la sangre se aspira por succin del campo operatorio, se mezcla con anticoagulante, y vuelve al paciente. Por lo general, la sangre salvada se lava con solucin salina normal para retirar fragmentos seos, soluciones de

irrigacin que se emplearon en el campo quirrgico, y detritus celulares resultantes de la hemlisis mecnica durante elprocedimiento quirrgico. Se aplica en trauma y cirugas donde exista una prdida presente o estimada de sangre mayor a 20% del volumen sanguneo total del paciente. La coleccin de sangre intraoperatoria se contraindica si hay riesgo de mucha contaminacin con bacterias, clulas tumorales u otros elementos. La sangre colectada se puede comenzar a transfundir dentro de las 6 horas siguientes a la recoleccin, si se mantiene a temperatura ambiente, pero es posible almacenarla hasta 24 horas en refrigerador. La sangre recuperada y lavada no tiene concentraciones con utilidad clnica de factores de coagulacin y plaquetas. Esta tcnica se emplea en algunos testigos de Jehov, que la aceptan, pues la sangre no sale del quirfano. Los servicios de recuperacin perioperatoria de sangre requieren de la coordinacin de cirujanos, anestesilogos, especialistas en medicina transfusional y personal especficamente entrenado en estos laboriosos y costosos procedimientos y en el uso de equipos especiales. Hay tcnicas disponibles para recolectar sangre postoperatoriamente, a partir del mediastino, un tubo de trax, o drenaje de cavidad articular. El salvamento postoperatorio puede comenzar inmediatamente despus de la ciruga y a veces contina por 4-12 horas. Esta sangre es desfibrinada y no coagulable, y contiene altos ttulos de fibringeno y sus productos de degradacin. La sangre colectada se procesa con o sin lavado de clulas, pero se debe filtrar antes de la reinfusin. La sangre para retransfusin se debe utilizar dentro de las 6 horas siguientes al comienzo de la recoleccin, debido a la posibilidad de contaminaciones bacterianas. La sangre colectada con este procedimiento es diluida, parcialmente hemolizada y ha tenido coagulacin y lisis previa a la extraccin. Se ha discutido sobre la efectividad de costo de este procedimiento por el bajo hematcrito de la sangre que drena (aproximadamente 27%); por tanto, la recuperacin de la masa de GR es tambin pequea para hacer una diferencia clnica cuando se reinfunde. La utilidad de esta tcnica est limitada al volumen y hematcrito de la sangre recuperada, y su uso rutinario es materia de controversias.

SUSTITUTOS DE LA SANGRE
A pesar de los esfuerzos para desarrollar un sustituto de la capacidad transportadora de oxgeno de los GR (portadores celulares de oxgeno) para usar en trauma y situaciones de combate, como lquido de reanimacin, en la actualidad no se han logrado las caractersticas ideales del fluido. Tericamente deben incluir universalidad y disponibilidad inmediatas, expansor de volumen y capacidad de transporte de oxgeno, capacidad para mantener la hemostasia, e incapacidad para trasmitir enfermedades infecciosas y efectos adversos reducidos. Existen en la actualidad dos grupos de preparaciones avanzadas: Soluciones de hemoglobinas (humanas, bovinas y sintticas o recombinantes) y compuestos perfluorocarbonados Hoy los productos ms avanzados se encuentran en fase III de investigacin clnica en seres humanos en situaciones de trauma, ciruga y choque hemorrgico [HemAssist (Baxter Healthcare) y PolyHeme (Northfield Laboratories)], ambos de origen humano con procesos moleculares de estabilizacin interna y externa, pero sus resultados an no estn disponibles. Se han logrado avances en cuanto a producir molculas lo suficientemente grandes para escapar al rpido aclaramiento renal y reducir la presin osmtica coloide a niveles fisiolgicos, obtenindose p50 con niveles similares a la sangre, desvan la curva de disociacin hacia la derecha en igual forma como el 2,3-DPG y se ha sostenido la vida de animales con hematcrito y en hombres voluntarios sin efectos adversos en la funcin sexual, parmetros bioqumicos o hematolgicos. Sin embargo, pueden producir efectos adversos inmunes como activacin de macrfagos y bloqueo del sistema fagoctico mononuclear. Los estudios clnicos no han sido promisorios, pues algunas de las propiedades txicas del compuesto atribuidas la molcula de hemoglobina que tiene una alta afinidad por el xido nitroso, recientemente identificado como un factor relajante derivado del endotelio, se induce un efecto vasopresor que compromete el rendimiento cardaco y por tanto la perfusin tisular. Otro efecto no deseado es su poca permanencia intravascular. El producto ms promisorio es la hemoglobina recombinante rHb 1.1 que ha demostrado una respuesta y recuperacin hemodinmica satisfactoria y rpida en animales sometidos a choque hemorrgico experimentalmente, sin los efectos hipertensivos, ni reductores del rendimiento cardaco22. Otros productos como las hemoglobinas encapsuladas en liposomas y las modificadas en su superficie con la adicin de polietilenglicol evitan los efectos vasopresores y el ndice cardaco, pero inducen efectos inmunolgicos favorables y desfavorables an en investigacin. Las emulsiones perfluoroqumicas totalmente sintticas, se han evaluado como portadores sintticos de oxgeno, debido a la alta solubilidad del oxgeno en estos compuestos; requieren, a diferencia de las soluciones de hemoglobina, que los transportadores de oxgeno formados estn ligados a las protenas y que el transporte del oxgeno que finalmente se hace como gas disuelto, necesite una alta presin (hasta 95%) para que sea transportador de oxgeno. Hay peligro de toxicidad pulmonar, que lleva a la intubar al paciente y suministrarle oxgeno suplementario. Los estudios clnicos no han sido prometedores, parecen poco efectivas. Se han evaluado en la cateterizacin cardaca, en el manejo de la anemia de clulas falciformes y en derrames. Su eficacia no se ha demostrado en ciruga en pacientes con anemia severa aguda y se ha descontinuado su uso excepto en testigos de Jehov, aunque el Flusol DA se aprob durante 1988 en EE.UU. para usar en angioplastia coronaria con restricciones. Aunque se han realizado estudios con el Fluosol DA en pacientes que rehsan la transfusin por preceptos e impedimentos religiosos, este producto no parece ser adecuado para uso humano. Entre los efectos txicos se encuentran trombocitopenias y alteracin del funcionamiento del sistema monoctico/mcrofago. Nuevos perfluorocarbonados en investigacin clnica actualmente pueden ser menos txicos y ms eficaces. La investigacin contina y nuevas e importantes informaciones se esperan en los prximos aos, pero su impacto definitivo en medicina transfusional est por verse en los aspectos de seguridad, eficiencia, eficacia, produccin y costos. La corta vida, la retencin prolongada en los tejidos y su toxicidad potencial limitan su uso. La tendencia no es reemplazar la sangre si no usarlos como vehculos transportadores de oxgeno complementarios, para uso temporal durante la estabilizacin, cuando la sangre no est disponible (prehospital y campo de

batalla, reanimacin del choque hemorrgico o infusin intraoperatoria, como adyuvante en la hemodilucin normovolmica) pueden proporcionar oxgeno adicional y posiblemente un margen de seguridad no obtenible con cristaloides y coloides. Los servicios militares continan interesados en desarrollar esos productos y financian muchos trabajos. Otro uso potencial es en sitios donde el suministro de sangre tiene un alto riesgo inaceptable para VIH y cuando no hay disponibilidad de productos sanguneos seguros. SUMMARY: Patients who have lost blood rapidly and require large amounts of blood and blood component replacement over a short period of time present many challenges in their management. Knowledge of clinical findings and physiology associated with hemorrhage is necessary. Clinical problems occurring as a result of massive transfusions are generally associated with either infusion of materials used to enhance storage of blood or with alterations taking place in the blood during storage.

REFEFENCIAS
Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos905/medicina-transfuncional-dos/medicina-transfuncionaldos2.shtml#ixzz2M3C9kf9T