Artigo: Evoluo da cirurgia/ Jan 2005

O homem primitivo lutava com os animais e entre si na disputa para sua sobrevivncia. Assim, as primeiras atitudes cirrgicas foram possivelmente dirigidas para os ferimentos traumticos e para o controle do sangramento pela compresso.

A historia da cirurgia mostra fatos interessantes, alguns bastante dramticos e outros agora considerados hilrios. Em um perodo remoto do Cristianismo, admitiu-se que as doenas eram enviadas por Deus e que, por isso, deveriam ser aceitas com humildade. Os mosteiros tornaram-se, ento, abrigo de doentes, cabendo aos monges a tarefa de cur-los. Como os religiosos no podiam se envolver com sangue, as suas tonsuras obrigatrias (corte circular do cabelo na parte superior da cabea) eram feitas por barbeiros, que tambm tinham como obrigao realizar sangrias "depuradoras" cinco vezes ao ano. A habilidade em faz-las levou-os a realizar, progressivamente, diversos procedimentos cirrgicos. No fim do sculo XVI, na Inglaterra, criou-se a Companhia de Barbeiros que atuou por cerca de dois sculos e regulamentou a profisso de barbeiro-cirurgio. Apenas no final desse sculo XVI e incio do sculo XVII, a cirurgia foi includa no currculo das Escolas de Medicina. O pouco conhecimento anatmico foi o primeiro fator limitante ao trabalho dos cirurgies. O fim do sculo XVIII presenciou o desenvolvimento da patologia e da cirurgia experimental, sendo realizadas vrias tentativas operatrias at o descobrimento da anestesia (1846), o maior fato para evoluo da cirurgia. "Antes dela, a cirurgia era realizada com alguns conhecimentos elementares e com a limitao imposta pela dor. Tudo que existia antes eram trevas de ignorncia, sofrimento, tentativas infrutferas na escurido"( Gosset ). A anestesia geral fez desaparecer, em parte, a necessidade de rapidez dos cirurgies do sculo XIX. histrica a rapidez do cirurgio escocs Robert Liston (1794- 1847), o primeiro a usar a anestesia geral na Europa, que amputava uma perna em dois minutos e meio registrados por cronmetro. Anti-sepsia A Anti-sepsia foi outro grande fato no desenvolvimento da cirurgia. Menciona-se o emprego de gema de ovo, leo de rosas e essncia de terebintina em substituio ao leo fervente usualmente empregado na cauterizao das feridas. Vinho tambm era utilizado para limpeza de feridas, aproveitando suas propriedades anti-spticas e seu efeito sobre a dor, quando ingerido. As cirurgias eram realizadas por mdicos trajando casacas e sobrecasacas, comumente sujos de sangue e contaminados. Em 1882, Neuber props a sua substituio por aventais, precursores da atual indumentria usada nas salas de operao. O controle da infeco nas feridas operatrias teve uma aceitao confusa e no to rpida. Antes de Joseph Lister (1827-1912) ter criado a antissepsia, as feridas operatrias com freqncia supuravam e eram comuns as infeces spticas mortais. Os instrumentos mal limpos eram apanhados do solo quando caam e logo usados. As feridas eram manejadas com mos desnudas e j contaminadas em curativos de outros pacientes. Alm da falta de higiene hospitalar, mdicos, enfermeiras e outros funcionrios eram condutores da infeco. Lister constatou que a infeco vinha de fora do corpo e era introduzida por contaminao nas feridas atravs do contato direto, do ar ou de objetos. Ele mostrou que as infeces poderiam ser controladas utilizando cido carbnico vaporizado na sala de operaes, nos pacientes, nas feridas e para lavar as mos. Essa rigorosa anti-sepsia e os cuidados no manejo das feridas deram incio era listeriana da assepsia.

Deve-se, entretanto, a Robert Koch (1843-1917) a atribuio das bactrias como agente causal das infeces, embora alguns cirurgies j acreditassem nos efeitos nefastos dos microrganismos, desde os conceitos bacteriolgicos de Pasteur (16221895). Ernst von Bergmann (1836-1907), na Alemanha, introduziu a cirurgia assptica e o processo de esterilizao pelo calor. Conquistas na Medicina O final do sculo XIX e incio do XX, considerado o Sculo dos Cirurgies, foi de grandes conquistas na Medicina. Restabeleceu-se definitivamente a integrao Medicina Interna com a Cirurgia, separadas por centenas de anos como entidades diferentes. Nessa poca, contornaram-se os maiores obstculos: a dor, a hemorragia, o choque e a infeco. Foi dada ateno especial anatomia, patologia e fisiologia, bases para novos conhecimentos e a realizao de novos procedimentos. Sculo do entendimento das alteraes corporais no traumatismo e na cirurgia, do uso de sangue e de hemoderivados, da compreenso do choque, do controle hidro-eletroltico, das alteraes bioqumicas, metablicas, dos estudos imunolgicos, do incio da decodificao do genoma etc. Foi o sculo da introduo de muitos mtodos propeduticos e de drogas com finalidades diversas. Destacou-se nesse perodo a necessidade de uma correo properatria atravs dos encontros ao exame clnico, laboratorial e da propedutica armada, no prprio intra-operatrio para as alteraes induzidas pela cirurgia na fisiologia do organismo e os cuidados ps-operatrios para o tratamento das complicaes. A cirurgia passou a vencer patologias em rgos considerados intocveis. Foi o sculo da neurocirurgia, da cirurgia torcica, cardiovascular, endcrina, da circulao extracorprea, das dilises, dos transplantes, da videocirurgia, da cirurgia fetal, dos ventiladores mecnicos, das unidades de tratamento intensivo e do entendimento da bioqumica e da fisiologia humana. O sculo atual caminha para manter as conquistas propeduticas e teraputicas obtidas nos sculos anteriores aperfeioando-as, com nfase para a iniciante cirurgia gentica, molecular, ao lado da ciberntica ou robtica. Dr. Augusto Mrcio Coimbra Teixeira, Docente Livre de Cirurgia pela UFBA Cirurgio em atividade, Mdico Dep. de Scios do Hospital Portugus

SCULO XIX: O TERROR DA MEDICINA A medicina tem realizado enormes avanos no ltimo sculo, mas houve tempo, no muito distante, em que as coisas eram bem mais... cruas. Um manual de 300 anos, encontrado recentemente na prateleira de uma biblioteca empoeirada revela as terrveis tcnicas praticadas no passado em nome da recuperao da sade. Escrito em 1712, o Treatise of The Operations of Surgery, descreve, por exemplo, os brutais procedimentos para uma amputao, em um tempo antes da anestesia ser inventada: "Corte rapidamente com uma faca curva e imediatamente cubra o toco com a pele remanescente" - recomenda o autor francs Joseph Charrierre. Se uma ferida somente atingiu a carne deve-se banh-la [a ferida] combrandy [conhaque] e cobrir o local com uma compressa embebida em vinho aquecido. Charrierre tinha certa razo nesse caso: em 2007, um estudo comprovou que vinho letal para muitos germes que se instalam na boca e na garganta. As melhores pocas do ano para as cirurgias seriam a Primavera e o Outono: "Na Primavera o sangue se revifica com a temperatura amena; no Outono, o sangue est calmo". No sculo XVIII, a cirurgia era o ltimo recurso no esforo de eliminar uma doena porque eram comuns os insucessos, pois os locais dos cortes estavam sujeitos a contrair facilmente graves infeces seguidas de morte. A situao comeou a mudar em 1846 com a difuso do uso da anestesia e, em 1867, com a introduo dos anticpticos que controlam as infeces. [Curiosamente, at hoje, os cientistas no sabem , realmente, como funciona a anestesia. Quando a morfina apareceu em meados dos anos 1800 seus efeitos representaram um alvio quase milagroso para os doentes]. Naqueles dias, o Treatise era indispensvel para qualquer cirurgio "atualizado".

Histria da Anestesia
Nos tempos primitivos, a medicina revestira-se de um carter mgicosacerdotal, e as doenas eram atribudas a causas sobrenaturais. Esse quadro s comeou a mudar no sculo V a.C., com a medicina hipocrtica na Grcia. Hipcrates, o pai da medicina, sustentava que as enfermidades no eram causadas por deuses ou demnios, mas que resultavam de fatores naturais ligados ao modo de vida. As pessoas adoeciam por causa do trabalho que exerciam, do local onde moravam, do alimento ou gua que ingeriam. Durante muitos sculo, os dogmas da igreja determinaram que a dor era um justo castigo de Deus e, por isso, deveria ser aceita com submisso e enfrentada a sangue frio. Em 1591, Eufane MacAyane, uma jovem me escocesa, foi enterrada viva por pedir alvio para a dor no parto. A cirurgia de modo geral era um verdadeiro sofrimento. As enfermeiras, na hora de auxiliarem em um desses procedimentos, j ficavam de prontido para evitar que o berreiro do paciente assustasse os demais internos. O cirurgio tentava fazer a operao o mais rpido possvel, mas na falta de anestesia, o grito era garantido, e o medo tambm. Durante muitos sculos a cirurgia pde ser comparada a uma aventura encabeada por poucos e temida por muitos. frente dela estavam profissionais dotados de conhecimentos tericos, como os mdicos formados nas universidades, e tambm indivduos guiados pela experincia prtica, os barbeiros-cirurgies, porm alguns eram meros charlates. Somente em meados do sculo XIX, com o advento da anestesia as cirurgias alcanaram um nvel de profissionalizao e ganharam contornos menos brutais, porm, mais invasivos, j que ausncia da dor alargaria as fronteiras das tcnicas cirrgicas. Antes da anestesia, os cirurgies mediam atravs do tempo a eficcia de uma operao. Correr contra o relgio e finalizar uma interveno no menor tempo possvel eram as maneiras mais eficazes de minimizar a dor, o choque e a perda de sangue. difcil dizer quem foi o pai da anestesia. Embora a histria conceda este ttulo ao dentista William Thomas Morton, pois este provou em publico os efeitos anestsicos do ter em 1846. E para a cincia o importante era o que se publicava. Porm, tcnicas e remdios foram descobertos desde os primrdios, um exemplo disto era a China milenar que usava a acupuntura como anestesia cerca de 2000 anos a.C. Os assrios, por volta de 1000 a.C., comprimiam a cartida do paciente at que ele ficasse inconsciente. Os ndios peruanos, por sua vez, mascavam folhas de coca, conhecidas no idioma quchua como kunka sukunka (goela adormecida), e depois despejavam a saliva sobre a ferida do doente para anestesi-la. No sculo IV a.C., Hipcrates usava a chamada esponja sonfera, mtodo bastante popular entre os monges europeus. Preparada a base de pio, eufrbia, meimendro, mandrgora e outras substncias, era colocada em baixo das narinas do paciente at que ele dormisse. Para desperta-lo uma esponja de vinagre entrava em ao. Se por um lado os recursos eram limitados, a criatividade era latente. Na Europa medieval tambm era comum a concusso cerebral. A tcnica consistia em golpear uma tigela de madeira colocada sobre a cabea do enfermo de forma que o crnio ficasse intacto e o paciente desfalecido. Gelo e neve eram utilizados no sculo XVI pelo francs Ambroise Par, considerado o pai da cirurgia. Em 1275, o alquimista espanhol Raimundo Lulio (1235-1315) descobriu que o vitrolo (cido sulfrico) misturado ao lcool e posteriormente destilado produzia um fludo branco e adocicado chamado de vitrolo doce, mais tarde conhecido como ter. Por volta dos anos 1600, Paracelso, alquimista e mdico suo, chegou a usar a substncia em galinhas e posteriormente para aliviar a dor dos seus pacientes, mas apesar disto, ela s voltaria a ser utilizada com este fim em meados do sculo XIX. Em 1772, o qumico ingls Joseph Priestley (1733-1804), descobriu o xido nitroso (N2O), mas seus poderes anestsicos s foram conhecidos alguns anos depois, e por acaso, quando Humphrey Davy, aprendiz de farmcia da pequena cidade de Penzance, na Inglaterra, inalou o gs e sentiu tamanho bem-estar que caiu na gargalhada. Por conta deste episdio, passou a chamar o xido de gs do riso. Aos

21 anos, escreveu um livro sobre as propriedades da substncia e sugeriu que ela poderia ser usada em cirurgias, mas a medicina oficial menosprezou a sugesto. O nico que resolveu acat-la foi o mdico e cirurgio ingls Henry Hill Hickman. Ele experimentou com sucesso a ao do N2O em animais. Mas amargou dupla recusa para repetir suas experincias em seres humanos, tanto por parte da Royal Society como pela Associao Mdica de Londres. Desiludido, morreu em 1830, com apenas 29 anos, sem conseguir viabilizar a cirurgia sem dor. Alguns anos depois, ao estudar a liquefao dos gases e os lquidos volteis, Michael Faraday (1791-1867), fsico ingls, percebeu que os vapores de ter possuam efeitos inebriantes semelhantes ao do xido nitroso. A constatao foi notificada no Journal of Art and Sciences, contudo mais uma vez passou despercebida pelos meios mdicos. Os cientistas estavam cada vez mais prximos de delimitar um divisor de guas na medicina. Porem, este caminho seria longo e tortuoso, marcado por disputas e frustraes. Nessa poca, eram populares entre a classe cientfica as folias do ter e as festas do gs do riso. Nestas reunies, os participantes entorpeciam-se com essas drogas e saboreavam seus efeitos. Foi depois de vivenciar uma dessas algazarras que o jovem mdico americano Crawford Williamson Long (1815-1878) sentiu na prpria pele os efeitos do ter ao se machucar e no detectar dor alguma. No ano de 1842, na pequena cidade de Jefferson, no estado da Gergia, nos Estado Unidos, o ter foi por ele usado pela primeira vez com propsitos cirrgicos. Em 30 de maro daquele ano, aos 26 anos, Long retirou dois cistos do pescoo do amigo James Venable, aps submet-lo inalao do ter. Para confirmar o feito, posteriormente amputou dois dedos do filho de um escravo. O primeiro sob o efeito de ter e o segundo depois de cessado seu efeito. Como o rapaz s acusou dor na segunda interveno, estava comprovado o poder da anestesia. Em 1846, ele j havia realizado oito cirurgias sem constatao de dor. Em 1844, o dentista Horace Wells, extraiu de si prprio um molar depois de inalar N2O. Confiante, fez uma demonstrao perante professores e estudantes da Faculdade de Medicina de Harvard, em Boston. Na hora decisiva, o estudante que lhe serviu de cobaia apresentou sinais de excitao, entendida pelos observadores como sinais de dor. Para alguns ele retirou o aparelho de inalao muito cedo. Wells foi expulso sob a acusao de impostor. Ao fazer nova tentativa em sua cidade, administrou quantidade excessiva de gs, e o paciente sofreu uma parada respiratria. Desanimado, abdicou da profisso de dentista. Apesar de seu pioneirismo, tanto a contribuio de Long quanto de Wells foram deixadas de escanteio uma vez que aparentemente eles no publicaram suas descobertas. Assim, considera-se como data oficial da introduo da anestesia o dia 16 de outubro de 1846, quando no anfiteatro cirrgico do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, ocorreu a primeira demonstrao pblica com ter, realizada por uma dupla de profissionais: o cirurgio John Collins Warren e o dentista William Thomas Green Morton. O primeiro extirpou o tumor de um jovem de 17 anos, enquanto o segundo aplicou a anestesia por meio de um aparelho inalador por ele idealizado. Curiosamente, a cena deixou de ser documentada porque o fotgrafo sentiu-se mal ao presenciar o ato cirrgico. Contudo o acontecimento foi posteriormente imortalizado em um quadro do pintor Roberto Hinckley, datado de 1882. Morton, porm no revelava a natureza qumica da substncia que utilizava, dando-lhe o nome de letheon (do grego lethe, rio do esquecimento). Com a ajuda e consultoria do mdico Charles Thomas Jackson, ele criou o composto, que nada mais era o ter sulfrico puro misturado com leos aromticos, para disfarar a sua verdadeira natureza e ganhar muito dinheiro com o produto, afirmaram os autores de As dez maiores descobertas da medicina. Pressionado pela Associao Mdica de Boston, teve que revelar a composio da milagrosa poro. At ento, a insensibilidade total durante o ato cirrgico era considerado utpica nos meios acadmicos. Ao trmino da clebre operao que mudou o destino da cirurgia, John Collins Warren preferiu as seguintes palavras:

Daqui a muitos sculos, os estudantes viro a este hospital para conhecer o local onde se demonstrou pela primeira vez a mais gloriosa descoberta de cincia. Com o sucesso da experincia, Morton e Jackson disputaram os louros da fama. A briga pelo reconhecimento mobilizou o Congresso Americano e ficou conhecida como Controvrsia do ter. O debate prolongou-se por dcadas no interior de vrias associaes mdicas e odontolgicas. Em 1921, o Colgio Americano de Cirurgies consagrou no final das contas Long como o descobridor da anestesia. Mesmo assim, o dia 16 de outubro de 1846 ainda considerado o marco solene da faanha. Wells, desgostoso e amargurado com seu fracasso, suicidou-se em 1848, aos 33 anos, abrindo uma veia do brao e inalando ter ao mesmo tempo. Morton, empobrecido, desacreditado por Jackson, morreu subitamente em uma via pblica aos 49 anos. Jackson tornou-se alcolatra e terminou seus dias em um hospcio, onde morreu em 1880, aos 75 anos. Long, por sua vez, morreu aos 63 anos, em 1878, de hemorragia cerebral. Como escreveu Fulop Muller, dir-se-ia que uma estranha maldio pairava sobre todos os que consagravam sua vida e sua obra a lutar contra a dor. O substituto do ter, o clorofrmio, foi usado pela primeira vez em 1847, por James Simpson, obstetra francs, em um trabalho de parto. Tal fato suscitou diversos debates mdicos e religiosos uma vez que a dor no parto era visto como um castigo divino. Livres das culpas crists e mais preocupadas com o seu prprio bem-estar, as mulheres acolheram de pronto o clorofrmio. A prpria rainha Vitria solicitou os servios de Simpson, que trouxe ao mundo os prncipes Leopoldo e Beatriz, os dois ltimos filhos da soberana da Inglaterra. Ambos nasceram hemoflicos. Os adversrios do Doutor Clorofrmio acusaram-no de provocar o mal nas crianas, argumentando que uma punio de Deus as havia atingido. O termo anestesia foi cunhado em 1846 pelo escritor americano Oliver Wendel Holmes. Porm, a palavra j existia na lngua grega, tendo sido empregada no sentido de insensibilidade dolorosa, pela primeira vez, por Dioscrides, no sculo I d.C.. A denominao anestesiologias foi criada em 1902, por Seifert. A Inglaterra e os Estados Unidos foram os primeiros paises em que a pratica passou a ser considerada uma especialidade medica independente da cirurgia. A anestesia geral por ter chegou ao Brasil em 1847 e foi praticado no Hospital Militar do Rio de Janeiro pelo medico Roberto Jorge Haddock Lobo. No entanto, o ter foi logo substitudo pelo clorofrmio, empregado, pela primeira vez, por Manuel Feliciano Pereira de Carvalho.

Mecanismo de Aco Teoria lipdica Esta teoria surge com Overton e Meyer e mostra a correlao directa entre o coeficiente de partilha leo-gua e a potncia anestsica. Meyer, em 1837, expos a sua teoria segundo a qual a anestesia comea quando qualquer molcula atinja uma certa concentrao molar nos lpidos da clula. Os lpidos em questo seriam principalmente os da membrana celular. Esta teoria no possui carcter explicativo explcito de como a introduo de molculas estranhas na membrana da clula iria perturbar o funcionamento das funes desta e de como isto contribuiria para a anestesia. Foram propostos dois mecanismos: 1- Expanso de volume e 2 Aumento da Fluidez Membranar. Ambos encontram-se actualmente desacreditados. Existe uma relao entre o coeficiente de partilha leo-gua e a potncia anestsica mas esta relao no a explicao base do mecanismo de aco, pois tem uma maior influncia sobre a farmacocintica do anestsico e, consequentemente, no incio de aco, no tempo de recuperao, na passagem pela barreira hemato-enceflica, etc. Aco sobre canais Aps determinados estudos, chegou-se concluso que para exercer a sua actividade os anestsicos gerais teriam de se ligar a protenas, mais especificamente a canais inicos ligando-dependentes. Esta ligao pode alterar a sua actividade e desta forma interferir na sensao dolorosa. Os primeiros trabalhos foram com a luciferase (protena responsvel pela luminescncia dos pirilampos). Posteriormente, em outros estudos, foi provado que os anestsicos possuam a capacidade de se ligar a protenas de membrana. (8, 9) Os agentes anestsicos podem actuar em vrios pontos sendo alguns comuns a vrios agentes: Podem activar directamente o receptor do cido--aminobutrico (GABA), mais especificamente o receptor GABAA. Em menores concentraes podem potenciar os efeitos do GABA. O este um importante mensageiro inibitrio do sistema nervoso central que, ao ser activado, leva entrada de ies cloreto na clula causando a sua hiperpolarizao e dificultando a gerao de um potencial de aco. Neste receptor vo actuar, por exemplo, anestsicos inalatrios, barbitricos, benzodiazepinas, etomidato e o propofol. interessante notar que as benzodiazepinas ansiolticas que no possuem efeitos anestsicos gerais, tal como o midazolam, apenas potenciam o efeito do GABA no actuando directamente sobre os receptores. O receptor do GABA uma protena pentamrica, ou seja, formada pela juno de 5 protenas que por sua vez so derivadas de diferentes polipeptdeos. A combinao de trs subunidade principais , e da maneira correcta necessria para um funcionamento perfeito e d origem a diferentes subtipos, que possuem funes mais ou menos distintas. Os variados anestsicos gerais actuam por ligao a um local diferente do local de ligao do GABA no receptor, tal como certos ensaios com receptores mutados o provaram, e em locais diferentes entre si, embora por vezes possam ser prximos. Os locais de ligao apresentam estereoespecificidade para frmacos quirais. Estes locais de ligao encontram-se nas subunidades e , em domnios transmembranares. Dois resduos de aminocidos, nomeadamente o Ser 270 e Ala 291, dos segmentos 2 e 3 do receptor GABAA, na subunidade 2, so crticos para a potenciao dos receptores do GABAA pelos anestsicos inalatrios. Contudo, tal como foi dito anteriormente, existem diferenas entre os vrios agentes. Para a ligao do etomidato fundamental a presena de um resduo de aspartato no segmento 2 da subunidade 2.

 Outro local de aco so os canais de potssio activados por ligando, tambm conhecidos por TREK (8). Estes canais tm uma distribuio ubqua no Sistema Nervoso Central. Sua activao leva sada de potssio da clula, promovendo a sua hiperpolarizao e tornando mais difcil o despoletar de um potencial de aco. Estes canais esto ligados a variados neurotransmissores, entre os quais acetilcolina, dopamina, noradrenalina, e serotonina. A maioria dos anestsicos inalatrios tm tambm a capacidade de inibir os efeitos excitatrios causados pela acetilcolina. Inibem as isoformas dos receptores nicotnicos,particularmente aqueles que possuem a subunidade 4. Contudo, estas aces no esto envolvidas com os efeitos imobilizadores. O receptor de glicina sensvel a estricnina tambm pode ser activado directamente por este tipo de anestsicos, para alm de potenciarem a ligao do ligando endgeno. Aco Sobre o Sistema Nervoso Central Existem trs formas bsicas de se inibir a transmisso sinptica: 1. Reduzir a libertao de neurotransmissor 2. Reduzir a excitabilidade ps-sinptica 3. Reduzir a actividade do neurotransmissor Estes trs efeitos foram evidenciados nos anestsicos inalatrios, embora os efeitos nmeros 1 e 2 sejam os quantitativamente mais importantes. A diminuio da libertao de acetilcolina e a menor excitabilidade ps-sinaptica foi verificada em sinapses perifricas o que indica que h uma reduo da transmisso tanto a nvel perifrico quanto a nvel central. Foi estudada qual a parte do crebro onde a aco dos anestsicos seria maior, para que o seu efeito pudesse ser produzido. Os resultados apontam para que o ncleo sensorial talmico e a poro mais profunda do crtex (para onde este ncleo se projecta) sejam particularmente sensveis aos anestsicos. Note-se que esta a via de chegada dos estmulos sensoriais ao crtex e sua inibio leva ao bloqueio dos estmulos sensoriais. Mais relacionado com a aco sobre a memria temos o hipocampo, j que este est ligado memria de curta durao. Algumas das sinapses do hipocampo so extremamente sensveis inibio pelos anestsicos. Na realidade todas as funes do sistema nervoso so afectadas pelos anestsicos, em maior ou menor grau, o que converge para o efeito geral. De acordo com o aumento da dose, a depleo das funes vai tambm igualmente aumentando culminando com paragem respiratria, cardaca e morte.