Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto

MEDISAN 2005; 9(2)

CONFERENCIA
Hospital Ginecoobsttrico Docente Materno Sur

Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto

Dr. Danilo Npoles Mndez
1

El trabajo de parto constituye un proceso fisiolgico en los que se conjugan un grupo de factores en una sabia armona, con el fin de traer un nuevo ser; sin embargo, este proceso no deja de tener desviaciones en las que su identificacin y tratamiento oportuno pueden prevenir la aparicin de complicaciones maternas perinatales e incluso la muerte. 1 Durante 50 aos, el patrn de Enmanuel Friedman ha sido extrapolado a muchos pases, entre los cuales se incluye el nuestro; pero ya son algunas las modificaciones que pueden realizarse en relacin con el desarrollo del trabajo de parto. Una definicin ms concreta de nuestros tiempos define el parto en fase latente y fase activa y esta ltima en fase acelerativa y desacelerativa. La subclasificacin de la fase activa no por ms simple, deroga la anterior, pero permite llevar una visin ms prctica del parto que deber quedar reflejada en el partograma. 2 La fase latente es el tiempo transcurrido entre la aparicin de contracciones uterinas perceptibles y la presencia de un cuello borrado y dilatado hasta los 3 cm de dilatacin. Profundizacin en algunos nuevos conceptos y estrategias para el seguimiento de la fase latente Friedman, en 1954, defini la fase latente prolongada a partir de 14 y 20 horas en multparas y nulparas, respectivamente, lo cual correspondi al 95 percentil de su estudio. Sin embargo, los promedios fueron de 4,6 y 6,8 para multparas y nulparas en ese orden 3 - 6 El autor planteaba que la fase latente prolongada no tena influencia en el resultado adverso, pero autores como Chelmow, Impey et al impugnaron este criterio. 7, 8 Es importante reflexionar que puede pasar en el binomio madre feto despus de 14 y 20 horas con contracciones y continuar con mederol como tratamiento y luego de no pasar a fase activa, continuar con oxitocina. En el estudio de Friedman se comprueba que 80 % de las pacientes pasan a fase activa, 10 % son falso trabajo de parto y otro 10 % quedan en distocia de fase latente, a los cuales se les administra oxitocina. 6 Despus de un perodo de 5 aos caracterizando el desarrollo de la fase latente en el Hospital Materno Sur de Santiago de Cuba, en un total de 2 335 pacientes se pudo determinar que en 85,2 % de las fases latentes se producan por debajo de 8 horas. Esta evidencia as como los resultados estadsticos nos llevaron a plantear la fase latente prolongada a partir de las 8 horas. Esto se presenta entonces con una frecuencia de 14,8 %. A partir de ese tiempo recomendamos un tratamiento de base etiolgica con el misoprostol, teniendo en cuenta que la causa principal de la fase latente prolongada se relaciona con la inmadurez cervical. Se colocan 25 mcg de misoprostol en fondo de saco vaginal hasta 3 dosis en pacientes nulparas y 2 dosis en multparas (ver modelo propio). El misoprostol acta en el tero, de manera que produce un aumento del calcio intracelular al bloquear la enzima ATP asa del calcio a nivel del retculo endoplsmico con la produccin de la fosforilacin de la liasa de miosina de cadena ligera. La miosina fosforilada se une a la actina con la formacin del complejo actomiosina y la aparicin de contracciones uterinas. Otro mecanismo de accin a nivel del tero consiste en el aumento de la sensibilidad de los receptores de oxitocina que permite actuar a dicha hormona.

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El cuello, por su parte, presenta una estructura dada por fibra muscular (6 - 23 %), fibra colgena y tejido conectivo, donde existen fibroblastos y es considerada por algunos autores la clula donde se produce la sntesis de la colgena, bajo un gobierno endocrino. Las fibras de colgena que le dan resistencia al cuello aparecern unidas entre s mediante la fijeza que propicia el glucosaminglicano, que en el primer trimestre del embarazo estar conformado por el sulfato de dermatn y el condritil sulfato, con menor cantidad de cido hialurnico. Por lo general, al final del embarazo, debe producirse un cambio en los glucosaminoglicanos con la finalidad de disminuir la resistencia de la colgena y facilitar la maduracin cervical. El misoprostol produce un predominio en la sntesis de cido hialurnico, de modo que disminuye el sulfato de dermatn y el condritil sulfato, con lo que se reblandece y edematisa el cuello. Por otro lado, aumenta la actividad de la colagenasa, enzima que digieren las fibras colgenas. Todo este mecanismo permite considerar a este medicamento como de base etiolgica. Este esquema teraputico disminuye el tiempo de fase latente y favorece la evolucin de la fase activa, reduce las distocias en este perodo y alcanza mejores resultados perinatales con disminucin del indicador cesrea. 9 - 13 Dentro de las causas de la fase latente prolongada estn: - Inmadurez cervical - Sedacin profunda - Causas idiopticas Incoordinacin uterina 14 - 16 Reflexiones: - En las nulparas predomina la presencia de cuello inmaduro y en multparas es frecuente el falso trabajo de parto. - Ante una multpara con poco progreso de la dilatacin en 4 cm, es ms probable que est en fase latente, pero si esto sucede en una nulpara, es ms probable que estemos ante una detencin temprana de la fase activa. Patrones de conducta ante una fase latente prolongada I) Friedman Despus de 14 y 20 horas en multparas y nulparas, respectivamente, administrar 100 mg de mederol. Si no pasa a fase activa, conducir con oxitocina. II) Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Despus de 8 horas de fase latente, considerarla prolongada. Realizar rotura artificial de membrana (RAM) y administrar oxitocina (durante 8 horas). Si no pasa a fase activa, realizar cesrea. III) Modelo propio (Ver tratamiento activo no invasivo de la fase latente del trabajo de parto (TAINE)) Alteraciones de la fase activa A. Comportamiento anormal por prolongacin - Fase activa de la dilatacin prolongada - Fase de desaceleracin prolongada - Descenso prolongado de la presentacin B. Comportamiento anormal por detencin

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- Detencin secundaria de la dilatacin - Detencin del descenso - Fallo del descenso Fase activa prolongada Para el buen seguimiento del trabajo de parto y el diagnstico de fase activa es indispensable el seguimiento grfico de este. En el mundo se han realizado ms de 200 tipos de parto gramas, con el fin de buscar una mejor forma de seguimiento del trabajo de parto y de diagnstico de las desviaciones. La fase activa prolongada se define como la ms frecuente de las distocias de fase activa, caracterizada por un progreso de la dilatacin menor de 1,2 cm/ hora en las multparas y de 1,5 cm/ hora en nulparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional primario. Es tambin frecuente que la prolongacin de la fase activa se asocie a detencin secundaria de la dilatacin. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la monitorizacin electrnica y su correcta interpretacin. 17, 18 Diagnstico - La paciente debe estar en franco trabajo de parto - El diagnstico requiere 2 exmenes vaginales separados de 3 horas. Este es el perodo de evaluacin de los casos en nuestro medio y creemos es el ideal para evaluar el progreso perezoso de esta fase. - Es preciso establecer el diagnstico diferencial. En la fase de desaceleracin prolongada la alteracin del progreso se produce en la postrimera de esta fase mientras que en la fase activa prolongada el progreso lento abarca todo el periodo. Patogenia Disminucin del factor potencia (hipodinamia) Variedades de posicin transversa o posterior Desproporcin cefaloplvica (DCP) Anestesia peridural

Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporcin cefaloplvica por las complicaciones graves que puede ocasionar en la madre y el feto. Una vez excluida esta causa se evala la alteracin de la actividad uterina y si se relaciona con una distocia mecnica. Si la dinmica est disminuida (hipodinamia) que se corresponde con un trabajo de parto menor de 100 ud Montevideo en 10 min., puede evaluarse el uso de medicacin uteroestimulante y RAM. Ante una dinmica uterina adecuada se puede indicar anestesia peridural y de ser necesario la aceleracin oxitcica. Siempre cerciorarse de que la dilatacin sea 4 cm para definir esta conducta. La respuesta a la oxitocina en estos casos puede ser efectiva con dosis mximas de 8 miliunidades por minuto (mud/min). Detencin secundaria de la dilatacin Esta entidad se diagnostica cuando no se produce dilatacin durante 2 ms horas en la fase activa. Con frecuencia se asocia a un aumento del sufrimiento fetal y al incremento de la operacin cesrea. Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia cardaca fetal con monitoraje o seguimiento intensivo clnico cada 15 minutos. 19 Patogenia - Desproporcin cefaloplvica - Disminucin del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posicin transversa o posterior

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Puede observarse que las causas etiolgicas son las mismas y la diferencia radica en la distribucin por frecuencia. La detencin secundaria de la dilatacin se relaciona con desproporcin cefaloplvica en 20 - 50 % de los casos y la presencia de este tipo de distocia en los primeros estadios se relaciona con ms fuerza con desproporcin cefaloplvica. Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con prdida de marcapaso miometrial dominante, con expresin de dos marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no coordinadas. Descartada la desproporcin cefaloplvica un nmero importante resuelve con aceleracin oxitcica; sin embargo, hay que recordar que una paciente en fase activa con detencin del progreso de la dilatacin y con una pelvis normal, puede tener dinmica uterina adecuada. En estos casos, la resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en muchas pacientes, ocasiona detencin de la dilatacin y enlentecimiento del progreso. Es nuestra opinin se requieren trabajos que evidencien, mediante mtodos cientficos, cual ser la mejor opcin, pues hay muchos criterios empricos que todava no ayudan al esclarecimiento del problema. Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la reevaluacin de estas pacientes. Si la detencin se comporta como refractaria, la opcin ser la operacin cesrea. Fase de desaceleracin prolongada Se plantea que el desarrollo normal de esta fase es de 54 y 14 min. en nulparas y multparas, respectivamente. De manera caracterstica la parturienta progresa en forma normal durante todo el trabajo de parto y se retrasa despus de 8 cm. El crvix puede estar edematoso y tumefacto y una prctica frecuente y peligrosa es tratar de reducir el cuello detrs de la presentacin. Diagnstico - Cuando dura ms de 3 horas en nulparas - Cuando dura ms de 1 hora en multparas Es considerada como la forma ms infrecuente de distocia de fase activa. Sokol et al informaron una frecuencia de 0,8 % en nulparas y de 1,7 en multparas. En tanto, Friedman la observ en 5 % de los partos. Tiene una asociacin elevada con retraso del descenso de la presentacin. Debe tenerse en cuenta que ya en esta fase del trabajo de parto, dicho descenso comienza a acelerarse, pues se inicia en pendiente mxima y alcanza su mayor velocidad en el segundo perodo. Patogenia - Malas posiciones fetales. En multparas se presenta 40,7 % en posicin occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulparas 60 % de fetos en posicin OT y 26,3 % en OP. - Desproporcin cefaloplvica: La incidencia es similar para nulparas (15,8 %) y para multparas (15,3 %). - Disminucin del factor potencia - Aqu es importante evaluar el nivel de la presentacin cuando se plantea el diagnstico. Si est por encima del nivel de las espinas citicas, casi siempre es una DCP. Si el nivel de la presentacin est por debajo del nivel de las espinas citicas, puede efectuarse la aceleracin con oxitocina. Deber emplearse la monitorizacin electrnica siempre que exista disponibilidad. Algunos sealan 70 % de asociacin a fase activa retardada. Cuando esto ocurre, en realidad, se trata de un proceso de enlentecimiento de la fase activa en todo su perodo y as debe consignarse. Por ltimo, el diagnstico definitivo ser un trabajo de parto prolongado y con frecuencia se presenta un resultado perinatal adverso y el parto por cesrea. Fallo del descenso - Puede tener una frecuencia entre un 3 4 %. En el segundo perodo debe existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de distocia se evidencia un fallo del descenso en la fase de

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pendiente mxima, donde comienza el descenso en muchas nulparas, en fase de desaceleracin as como en el segundo perodo, por eso debe denominarse fallo del descenso y por lo general responde a una desproporcin cefaloplvica. Puede acompaarse de signos de lucha expresado por alteracin de la dinmica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En ocasiones puede representar una desproporcin cefaloplvica absoluta. Diagnstico - Ausencia de descenso entre 2 exmenes vaginales de una hora, en la segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia. Puede asociarse a detencin secundaria de la dilatacin o a prolongacin de fase activa. Patogenia - Desproporcin cefaloplvica Tratamiento - Cesrea

Descenso retardado o prolongado Esta forma de anormalidad del descenso se plantea cuando el descenso es menor de 1 cm por hora en nulparas o de 2 cm por hora en multparas en la fase mxima del descenso. En las nulparas, la penetracin de la presentacin puede producirse antes del comienzo del trabajo de parto y el descenso se reanudar al final del trabajo de parto. En otras pacientes nulparas hay penetracin antes del inicio del trabajo de parto. Este podra iniciarse con la expresin clnica de un descenso prolongado. La ganancia normal del descenso en nulparas y multparas es de 3,3 y 6 cm. por hora, respectivamente. Diagnstico

Realizar 2 exmenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluacin ms completa puede ser en dos horas de observacin con 3 exmenes vaginales. Patogenia Desproporcin cefaloplvica Macrosoma fetal Malas posiciones fetales Anestesia peridural Administracin de sedantes Disminucin de fuerzas expulsivas

Tratamiento

Descartar DCP, diagnosticar macrosoma, que puede expresarse en la clnica como distocia de trnsito por la dificultad de paso del cilindro fetal por el canal. Si no hay evidencia de DCP puede hacerse uso de oxitocina. En la mayora de estos casos, an cuando la evolucin sea favorable, el descenso es lento. La conducta depender mucho del estado del bienestar fetal mediante monitorizacin. En estas circunstancias la deambulacin y posicin de pie, favorecern el descenso. En el grupo donde no haya progresin se impone la operacin cesrea, 65 % tendrn parto vaginal y algunos requieren instrumentacin. Detencin o cese del descenso Se presenta cuando en el segundo perodo del trabajo de parto no se produce descenso del feto en el intervalo de 1 hora.

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Diagnstico Requiere 2 exmenes plvicos en el curso de 1 hora.

Patogenia Desproporcin cefaloplvica: Se presenta en 50 % de las nulparas y en 25 % de multparas Disminucin del factor potencia Mala posicin fetal Asinclitismo Analgesia peridural

Tratamiento Definir los factores etiolgicos Descartar DCP. En este caso realizar cesrea. Cuando el cese del descenso ocurre en estadios ms altos es ms probable la DCP. Aqu hay que tener cuidado de hacer el diagnstico adecuado de bolsa serosangunea y no confundir el nivel de la presentacin.

Cuando se descarta la DCP puede hacerse la aceleracin con oxitocina, con la precaucin de un seguimiento estricto bajo monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal (FCF). La morbilidad se ve aumentada por sufrimiento fetal, as como distocia de hombro en el perodo expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atona y lesiones de continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y puede poner en peligro la vida de la madre. Segunda etapa del trabajo de parto Antiguamente una segunda etapa que durar ms de 2 horas, se consideraba como anormal y a su vez constitua una indicacin para parto vaginal operatorio o cesrea. En la actualidad, la tendencia es que mientras el feto tolere bien el estrs de la segunda fase y mantenga bienestar fetal, con cierto avance, aunque lento, no hay indicacin para terminar, no importa el tiempo acumulativo del pujo. Las pacientes con meconio o con cardiotocografa CTG sospechosa o patolgica son la excepcin a lo antes sealado. Una recomendacin adecuada es no hacer pujar a la paciente hasta que la presentacin est encajada en III plano de Hodge. Segn los estudios revisados en Medline y Cochrane esta etapa es indicacin de monitoraje electrnico continuo hasta que se determine pasar a partos. Recordar que cuando se ha empleado analgesia epidural puede alargarse la segunda etapa y no hay razn para intervenir si hay FCF normal y lquido amnitico claro. Es importante pasar a la paciente a la sala de partos en el momento apropiado. Un perodo de 10 min. se considera adecuado. Cuando no sucede as se produce inseguridad y ansiedad en la parturienta que contribuye negativamente en el resultado final. En estos casos podr aparecer un perodo expulsivo detenido y el parto de prueba ser la opcin y si fracasa entonces, se har cesrea. La duracin en multparas es de 60 min. y en nulparas entre 90 - 120 min. Podemos observar cmo en todas las anomalas de la fase activa puede estar presente la DCP, por lo que enunciamos, a nuestro juicio, sus patrones clnicos fundamentales. Marthius - Fase activa retardada - Detencin secundaria de la dilatacin - Alteraciones del descenso Marruz - Desaceleracin prolongada 40 %

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- Alteraciones del descenso en el segundo perodo 60 % Partograma Se ha estimado el parto como un acto fisiolgico, puesto que es la forma natural de reproduccin en la especie humana. Sin embargo, aparecen frecuentemente complicaciones maternas y fetales que pueden producir, incluso, la muerte de ambos. En pases subdesarrollados, una proporcin de muertes maternas, se debe al trabajo de parto prolongado, asociado a DCP o segn el concepto establecido por la OMS, al parto obstruido. Esto lleva, en muchos casos, a deshidratacin, agotamiento materno, infeccin, ruptura uterina y otras secuelas. En los nios estos eventos pueden producir asfixia, dao cerebral, infeccin y muerte. Mundialmente, el parto obstruido y sus consecuencias representan 8 % de las defunciones. El banco mundial copatrocina el partograma para una maternidad segura. Por iniciativa de ste, se traz el objetivo de reducir en 50 % las muertes maternas, en 10 aos en la primera mitad de la dcada de los 90. Uno de los mtodos introducidos para reducir la alta incidencia de mortalidad materna y perinatal en los pases en va de desarrollo es el partograma, un medio visual para evaluar el parto normal y que acta como un sistema de advertencia temprana. Se reconoce a nivel internacional que el mejor mtodo para vigilar el proceso dinmico del trabajo de parto es el grfico, por medio del partograma, retomando el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en trabajo de parto, relegado por la tecnologa de la obstetricia moderna. La OMS, adems de crear guas para su utilizacin, ha producido un formato estndar de partograma y lo aplica en muchos pases como Indonesia, Tailandia y Malasia, donde los ensayos han confirmado su efectividad, bajo costo y factibilidad. El mtodo grfico transforma la conducta clnica intuitiva en ciencia predictiva. Existen ms de 200 tipos de partogramas en el mundo, basados fundamentalmente en los de Friedman, Pilpott, Schwarcz, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), la Organizacin Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Estos ltimos para lograr, a travs del partograma, una maternidad segura y aplicar el modelo de la OMS en pases en vas de desarrollo. 20 El partograma se define como el registro grfico de la evolucin del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatacin cervical y el progreso de la altura de la presentacin en el tiempo. Objetivos del partograma Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnstico precoz de las desviaciones en la evolucin normal del trabajo de parto y parto. Proveer a parteras, personal mdico y paramdico de un instrumento econmico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervencin oportuna y remisin a un centro especializado. Reducir el intervencionismo, el ndice de cesreas, instrumentaciones, as como la asfixia al nacer y sus secuelas. Constituir un predictor de la ruptura uterina en las pacientes con cicatriz uterina en trabajo de parto. Facilitar el archivo y el anlisis estadstico de los partos. Constituir un mtodo de lenguaje universal para una correcta comunicacin entre el personal mdico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas.

Algunas de las modalidades para desencadenar el parto requieren de una atencin adecuada para lograr el mismo con un mnimo de riesgo, segn lo establece la obstetricia practicada en nuestro tiempo. Induccin: Es el desencadenamiento del trabajo de parto mediante la utilizacin de mtodos inductores, algunos de ndole farmacolgico. Constituye un proceder en el que intervienen de manera importante:

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- Organizacin de los servicios obsttricos - Criterios mdicos adecuados para la induccin - Valoracin adecuada del cuello para definir tipo de induccin (madurante o definitiva) - Disponibilidad de agentes - Capacidad de los servicios de perinatologa y preparto para garantizar el seguimiento de esta. El ndice de inducciones es uno de los ms sensibles para reflejar la calidad del trabajo en los servicios de obstetricia. Un indicador adecuado de induccin es de 10%, por tanto es importante la seleccin adecuada y el seguimiento segn los protocolos de induccin. El jefe de obstetricia har la seleccin de las pacientes y establecer prioridades que derivan de la indicacin mdica, a la vez que definir rutas de las inducciones de urgencia, electivas. Maduracin cervical Toda evaluacin clnica est sujeta a la observacin del mdico, que puede variar de un individuo a otro, sobre todo cuando los parmetros que se evalan no son medibles de manera absoluta. A veces ocurre que un cuello que para algunos es posterior para otros es centroposterior y viceversa. Otras veces difieren en la consistencia del cuello o en la altura de la presentacin. Cuntas veces un mdico se ve presionado, ante la interrupcin de un embarazo, por la propia paciente o los familiares, por la inseguridad y temor a la prdida de dicho embarazo. Por esto recomendamos que independientemente del tipo de prueba que se aplique para evaluar las caractersticas cervicales, esta debe realizarse por ms de un obstetra en evaluacin cruzada. Por ejemplo, el jefe de obstetricia y el mdico del servicio en que se encuentra la paciente. Mientras ms certera sea la valoracin de la madurez cervical, habr ms posibilidad de escoger adecuadamente el mtodo, sea madurante o definitivo, de lo que depender en buena medida el xito. Diferentes test han sido utilizados como el de Calsquin, Stewit, Smith, Bishop que es el ms popularizado. No pretendemos establecer ventajas de uno sobre otro, pero la tendencia actual es ser cada vez menos invasivos en nuestras intervenciones. En el servicio de obstetricia del Hospital Materno Sur de Santiago de Cuba hemos usado con xito la evaluacin de la madurez cervical mediante el test propuesto por la OMS y que se realiza por especuloscopia. 16 Test de evaluacin de la madurez cervical Variables Posicin Consistencia Longitud Permeabilidad Altura de la presentacin 0 Posterior Firme > 2 cm. Cerrado 4/5 1 Semicentral Semiblando 1 - 2 cm. Impresiona permeable 3/5 2 Central Blando < 1 cm. Dilatado 2-1/5

La consistencia se evaluar con la valva anterior del espculo, mediante la basculacin del cuello. (Laminizacin del crvix) La altura de la presentacin se determinar a travs de la palpacin abdominal. Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de la snfisis del pubis. 4/5- Sincipucio alto, occipucio fcilmente palpable. 3/5- Sincipucio fcilmente palpable, occipucio palpable. 2/5- Sincipucio palpable, occipucio apenas palpable. 1/5- Sincipucio palpable, occipucio no palpable

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Protocolos para el uso de misoprostol 1. Mtodo madurante En este mtodo empleamos dosis reiterativas durante 3 das consecutivos. Inicialmente en nuestra institucin se trabaja con dosis de 50 mcg diarios, por 3 das, colocados en fondo de saco vaginal, con buenos resultados, pero al compararlos con la administracin de 25 mcg, la efectividad fue la misma, aunque con reduccin de la hiperestimulacin. Es por eso que continuamos trabajando con esta dosis. - 25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior. - Seguimiento de foco fetal (FF) y dinmica uterina (DU) cada 30 min. hasta que se establezca DU de 3 en 10. - Evaluacin de FF y DU cada 15 min. hasta que desaparezca la actividad uterina. - Monitoraje fetal intermitente cada 3 horas con un mnimo de 30 min, si disponibilidad. De no lograrse el efecto deseado: - Al da siguiente iniciar segundo ciclo, con igual dosis, previa evaluacin del crvix y perfil biofsico - Si fuera necesario, repetir un tercer ciclo. - Si no desencadena trabajo de parto despus de cumplido el tercer ciclo: Mediante el protocolo de induccin establecido pasar a la induccin definitiva con oxitocina. Este mtodo se denomina combinado o alternativo. 2. Mtodo combinado Despus del mtodo madurante, durante 3 das con 25 mcg de prostaglandina en fondo de saco vaginal, si no desencadena trabajo de parto, se pasa a la induccin con oxitocina. Esta debe emplearse por lo menos 6 horas despus de la ltima dosis de prostaglandina. En la mayora de las pacientes hay respuesta con dosis de oxitocina de 8 mud/min. 3. Mtodo facilitador Cuando se ha evaluado previamente un cuello como inmaduro, administramos una sola dosis de 25 mcg de prostaglandinas en casos como: - Rotura prematura de membrana (RPM) de 18 horas (dosis facilitadora) y 6 horas despus oxitocina. - Feto macrosmico. Con una contraindicacin relativa al uso de prostaglandina administramos 1 dosis de 25 mcg y 6 horas despus oxitocina, siempre que el rango de estimado de peso fetal oscile entre 4 000 y 4 200 g. 4. Mtodo de induccin definitiva Colocar 25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior Repetir igual dosis en 6 horas, si se requiere Si no hay respuesta, despus de dos dosis de 25 mcg y se trata de una nulpara: - Aumentar la dosis a 50 mcg cada 6horas por 4 dosis (total 250 mcg) Si la paciente es multpara: - 25 mcg c/ 6h hasta 6 dosis (total 150 mcg) - Seguimiento de FF y DU cada 15 min. - Monitoraje fetal intermitente cada 3 horas por 30 min. - Evaluacin de cuello uterino cada 3 horas despus de iniciada actividad uterina til (3-4 contracciones en 10 min).

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* No administrar oxitocina dentro de las 6 - 8 horas despus de haber usado misoprostol. * No se debe usar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto. 5. Tratamiento activo no invasivo de la fase latente del trabajo de parto (TAINE) Si fase latente de 8 h o ms Nulparas -Colocar 25 mcg de misotrospol en FSP (1ra dosis) - Evaluar cada 6 h - Si respuesta negativa en crvix repetir igual dosis (2da dosis) - Evaluar en 6h - Si ausencia de cambios en el crvix, repetir igual dosis (3ra dosis) - FF y DU cada 15 min. o monitoraje fetal intermitente o ambos durante 30 min., cada 3h. (Evaluada esta conducta hasta 20 h). Multparas - Colocar 25mcg de misotrospol en FSP (1ra dosis) - Evaluar cada 6 h - Si respuesta negativa en crvix repetir igual dosis (2da dosis) - FF y DU cada 15 min. o monitoraje fetal intermitente o ambos durante 30 min., cada 3h. (Evaluada esta conducta hasta 14 h).

Nota: Despus de la ltima dosis en ambos grupos, esperar entre 6-8 h. En caso de que no se logre pasar a la fase activa y se mantenga la distocia de fase latente, continuar con oxitocina ms rotura de membrana. Protocolos para el uso de oxitocina Haremos algunos comentarios sobre su uso, pues a pesar de su popularidad en la prctica obsttrica, el empleo habitual hace que se pierdan algunos elementos de rigor cientfico. Esta hormona es un octapptido producido en el hipotlamo en los ncleos parartico y paraventricular. Se almacena en la neurohipfisis y su diferencia con la forma sinttica de esta sustancia es un cambio de la isoleucina por fenilamina, que permite que haya una disminucin de la accin vasopresora de esta hormona y que acta solo como estimulante de la fibra muscular uterina. Sus efectos por va endovenosa pueden obtenerse con rapidez, en pocos minutos y alrededor de los 30-60 min. alcanzar una estabilidad plasmtica. De igual forma, una vez suspendida su administracin, el efecto desaparece en unos 10 min. Su mecanismo de accin se alcanza a travs de los receptores de membranas, de modo que aumentan de forma rpida las concentraciones de calcio intracelular y se activa el sistema del segundo mensajero, que activa el msculo liso posiblemente por el mecanismo de hidrlisis de fosfoinositoides. La respuesta a la oxitocina es mayor cuando el embarazo est a trmino en comparacin con los primeros trimestres, lo cual est relacionado con la disponibilidad de concentracin de receptores. Una limitacin de esta hormona ha sido su poca efectividad sobre el cuello cuando est inmaduro. Con el uso de las prostaglandinas en los ltimos tiempos para este fin, la oxitocina se ha visto superada y en nuestro medio se sistematiza el uso de misoprostol, segn estudios realizados ha demostrado superioridad para la maduracin de cuello, tanto prostaglandina E2 como dinoprostona. Por tanto, la edad gestacional y la madurez cervical son factores que intervienen de manera decisiva en la respuesta a la accin de la oxitocina. Comentarios Se recomienda disolverla preferentemente en solucin salina isotnica y realizar su administracin con bomba de infusin. Existen diferentes protocolos de utilizacin como son: la forma aritmtica y la geomtrica.

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En la primera se comienza con 1 mud, 2 mud, y otros y en la segunda con un aumento exponencial cada 40 60 min. (la dosis se duplica) En estos momentos se aconseja duplicar la dosis de oxitocina hasta 8 mud y luego subir de 1 2 mud/min. para impedir un mecanismo de saturacin de receptores y falta de respuesta a la oxitocina (regulacin descendente) En nuestro centro aplicamos la forma geomtrica hasta 8 mud y despus se sigue con el mtodo aritmtico. Las venoclisis despus de preparadas y pasadas 8 horas se desnaturalizan y pierden su efecto, al igual que con las dosis altas mantenidas por encima de 10 mud, lo cual conduce, en muchos casos, a falta de respuesta. Es importante sealar la vigilancia de la dinmica uterina y de la FCF preferentemente por monitorizacin cuando se usa oxitocina. La dosis mxima aceptada de tolerancia para el feto es de 10 mud. A dosis de 44 mud comienza la oxitocina a tener un efecto antidiurtico intenso, por lo que a dosis alta se recomienda utilizar con soluciones ms concentradas. Complicaciones de la administracin de oxitocina - Hiperestimulacin uterina - Rotura uterina - Sufrimiento fetal - Muerte fetal Otras de importancia - Hiperbilirrubinemia: Aunque no existe una fundamentacin fuerte al respecto, se ha planteado la asociacin del uso de oxitocina con efectos txicos en el neonato, pero se ha asociado con ms frecuencia a la inmadurez relativa del neonato en la conjugacin de la bilirrubina. - Efecto antidiurtico o intoxicacin hdrica: Es una complicacin infrecuente, pero grave. La retencin de lquido puede aparecer con 15 mud y hacerse evidente con dosis de 44 mud. Esto se refleja con retencin de agua e hiponatremia con alteraciones centrales (sistema nervioso central) tiene su expresin clnica en coma, convulsin y muerte. Protocolos de oxitocina Mtodo de induccin con oxitocina - Infusin de oxitocina: 2,5 u en 500ml de dextrosa al 5% - Comenzar con 1 mud y duplicar la dosis cada 45 min hasta lograr un patrn de contracciones adecuado (3-4 contracciones en 10 min. de 40 s de duracin) - Duplicar la dosis hasta 8 mud y luego aumentar de 4 en 4 mud hasta un total de 16 mud (dosis mxima), si fuera necesario - Seguimiento de FF y DU cada 15 min. - Monitoraje fetal continuo si disponibilidad. - Controlar tensin arterial y frecuencia cardaca cada una hora - Realizar rotura de membrana despus de 12 horas de actividad uterina til. - Si a las 24 horas de induccin no se ha logrado respuesta contrctil adecuada, romper membranas y continuar induccin por 12 horas ms. - Evaluacin de cuello uterino cada 3 - 4 horas con espculo. El pronstico de la induccin depende de: - Edad gestacional (ms favorable cerca del trmino) - Paridad - Madurez cervical. - Excepcionalmente, ante el estado de gravedad de la madre o compromiso fetal o ambos pudiera establecerse la evaluacin de la induccin en menor plazo, determinndose con carcter individual. Si al final del proceder se considera necesaria la realizacin de una cesrea, esta jams debe llevar como diagnstico induccin fallida, pues no se ha cumplido el protocolo de induccin.

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Induccin madurante con oxitocina (mtodo iterativo) - Comenzar con 1 mud por minuto. - Duplicar la dosis cada 45 minutos hasta lograr DU de 3 a 4 en 10 minutos, duplicar la dosis hasta 8 mud y luego aumentar de 2 mud hasta una dosis mxima de 16 mud si fuera necesario. - Duracin mxima: 12 horas u 8 horas con DU til. - Seguimiento de FF y DU cada 15 minutos. - Monitoraje fetal intermitente. Conduccin del trabajo de parto con oxitocina - Comenzar con 1 mud por minuto, duplicar la dosis cada 45 minutos hasta lograr DU de 3 a 4 contracciones en 10 minutos - Duplicar la dosis hasta 8 mud y luego hacer aumentos de 2 mud hasta una dosis mxima de 16 mud si fuera necesario - Monitoraje fetal intermitente - DU y FF cada 15 minutos

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Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Auxiliar

CMO CITAR ESTE ARTCULO Npoles Mndez D. Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto [conferencia en lnea]. MEDISAN 2005;9 <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san13205.htm> [consulta: fecha de acceso]. (2).