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CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM

GUIA CURRICULAR MDULO III


PARTICIPANDO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SADE-DOENA, ATUANDO NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO

UNIDADE 3
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

GUIA DO DOCENTE

Belo Horizonte, 2012

ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS Unidade Sede Av. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto/Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002

Superintendncia de Educao Diretoria de Educao Tcnica e-mail: cet.cursos@esp.mp.gov.br homepage: www.esp.mg.gov.br telefones: (31) 3295-7990 / 3295-5409

Elaborao rica Menezes dos Reis Unidade Geraldo Campos Valado Fabiana Gonalves Santos Costa Rua Uberaba, 780 - Barro Preto/Belo Horizonte/ Jomara Aparecida Trant de Miranda MG Luiza Lisboa - Coordenadora Tcnica do Curso CEP: 30180-080 Roberta Moriya Vaz homepage: www.esp.mg.gov.br Editor Responsvel: Harrison Miranda SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Rod. Pref. Amrico Gianetti, s/n - Ed. Minas Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MG homepage: www.saude.mg.gov.br MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Coordenadoria Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G - sala 725 Braslia/DF - CEP: 70058-900 e-mail: sgtes@saude.gov.br / deges@saude. gov.br homepage: www.saude.gov.br/sgtes

M663g

Minas Gerais. Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais Guia curricular: mdulo III: participando do cuidado de enfermagem a partir do processo sade doena, atuando na recuperao da sade do indivduo grave/crtico: unidade 3: cuidados de enfermagem na recuperao da sade do indivduo grave/crtico em situaes de urgncia e emergncia: guia do docente / Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. - Belo Horizonte: ESP-MG, 2012.

262 p. ISBN: 978-85-62047-20-6 1.Enfermagem 2. Sade Pblica 3. Ateno integral I. Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. IV. Ttulo NLM WY 18

APRESENTAO

iante da evoluo do sistema pblico de sade e das mudanas no perfil de morbimortalidade da populao, de fundamental importncia investir na formao e qualificao dos profissionais de sade, dentre eles, os trabalhadores da enfermagem. A fora de trabalho dessa categoria profissional representa a grande maioria dos trabalhadores da sade, o que reflete a fundamental importncia da enfermagem no cotidiano dos servios de sade. Esse curso ir qualificar os auxiliares de enfermagem da rede pblica de sade, possibilitando a formao de profissionais de nvel tcnico, o que ampliar as possibilidades de atuao desses trabalhadores e contribuir de maneira significativa para melhoria da assistncia prestada por esses importantes profissionais de sade. com grande alegria que apresentamos a Unidade 3 do material didtico-pedaggico do Curso de Complementao da Qualificao do Auxiliar de Enfermagem para Habilitao em Tcnico de Enfermagem. Desejamos um excelente curso a todos. Um abrao Direo Geral da ESP-MG

SUBUNIDADE 1 As polticas pblicas de ateno s urgncias e introduo ao atendimento em situaes de urgncia/emergncia.....................................................................................................................9 Atividade 1 Reflexo .................................................................................................................11 Atividade 2 Urgncia e emergncia e a poltica nacional .........................................................11 Texto 1 - Poltica nacional de ateno s urgncias .....................................................................12 Texto 2 - Breve reviso da poltica nacional de ateno s urgncias .........................................15 Atividade 3 A poltica estadual e a organizao das redes assistenciais de urgncia e emergncia ..................................................................................................................................20 Textos para leitura - Organizao do sistema de atendimento s urgncias e emergncias em Minas Gerais ................................................................................................................................20 Atividade 4 Estrutura e funcionamento dos servios de urgncia e emergncia. ....................29 Texto para leitura - Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia .................29 Atividade 5 Unidades de urgncia e emergncia pronto atendimento e pronto-socorro ........32 Textos para leitura - Pronto atendimento....................................................................................32 Atividade 6 Administrao de medicamentos ..........................................................................33 Atividade 7 As vias de administrao de medicamentos elaborao de trabalho....................34 Atividade 8 As vias de administrao de medicamentos apresentao ................................35 Atividade 9 As vias de administrao de medicamentos laboratrio ....................................35 Atividade 10 Clculos para administrao de medicamentos ..................................................36 Atividade 11 Medicamentos utilizados em urgncia e emergncia .........................................36 Texto para leitura principais medicamentos utilizados nas situaes de urgncia e Emergncia .......37 Atividade 12 Reviso anatmica do corpo humano .................................................................41 Atividade 13 - O servio de atendimento mvel de urgncia SAMU ........................................42 Texto para leitura - Implantao do servio de atendimento mvel de urgncia SAMU em Belo Horizonte .....................................................................................................................................43 Atividade 14 Outros servios de atendimento pr-hospitalar ..................................................45 Texto para leitura - Articulao com outros servios que atuam no pr- hospitalar ...................45 Atividade 15 - O transporte do paciente em urgncia e emergncia ..........................................47 Texto para leitura - atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em urgncia e emergncia ..................................................................................................................................48 Atividade 16 - O acolhimento com classificao de risco e o Protocolo de Manchester .............51 Atividade 17 O carrinho de emergncia ...................................................................................52 Atividade 18 A parada cardiorresipratria, suporte bsico de vida e suporte avanado de vida .........53 Texto 1 Parada cardiorrespiratria ...........................................................................................54 Texto 2 - Parada cardiorrespiratria e reanimao cardiopulmonar (rcp)....62 Atividade 19 Aula prtica de reanimao cardiopulmonar ......................................................................................76 Atividade 20 - Avaliao do aluno ...............................................................................................76 SUBUNIDADE 2 As urgncias clnicas ....................................................................................................................79 Atividade 21 Obstruo de vias areas por corpo estranho .....................................................81 Texto para leitura - Obstruo das vias areas ............................................................................82 Atividade 22 Intoxicao aguda ................................................................................................87 Texto para leitura - Intoxicao exgena e envenenamentos......................................................88 Texto para leitura complementar - Cuidando do cliente com intoxicao aguda........................94 Atividade 23 Acidentes com animais peonhentos ................................................................100

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

Texto - Acidentes por animais peonhentos..............................................................................100 Texto para leitura complementar - Acidentes por animais peonhentos ..................................108 Atividade 24 Agravos cardiovasculares em urgncia e emergncia .......................................115 Atividade 25 Agravos cardiovasculares em urgncia e emergncia Apresentao..............116 Atividade 26 Hipertenso arterial e crise hipertensiva...........................................................117 Texto para leitura - A hipertenso arterial sistmica e as crises hipertensivas .........................117 Atividade 27 Emergncias em diabetes ..................................................................................122 Texto para leitura - O diabetes e as emergncias glicmicas agudas ........................................123 Atividade 28 Emergncias em diabetes parte 2 ..................................................................126 Atividade 29 Edema agudo de pulmo o pgina ....................................................................127 Atividade 30 A crise convulsiva...............................................................................................127 Texto para leitura - Crises convulsivas e estado de mal epilptico ............................................128 Atividade 31 As hemorragias ..................................................................................................130 Texto para leitura Hemorragias ..............................................................................................130 Atividade 32 Assistncia nos afogamentos .............................................................................132 Atividade 33 Queimaduras .....................................................................................................133 Texto 1 Queimaduras ..............................................................................................................134 Texto 2 - Queimaduras e feridas agudas....................................................................................137 Atividade 34 O choque ...........................................................................................................142 Texto para leitura - Choque circulatrio ....................................................................................142 Atividade 35 Choque eltrico .................................................................................................149 Atividade 36 - Avaliao do aluno .............................................................................................150 SUBUNIDADE 3 Urgncias traumticas ...............................................................................................................151 Atividade 37 O atendimento inicial vtima de trauma .........................................................153 Texto para leitura - Avaliao e procedimentos iniciais nos casos traumticos ........................153 Atividade 38 A cinemtica do trauma.....................................................................................168 Atividade 39 Os acidentes na infncia ....................................................................................169 Atividade 40 As fraturas .........................................................................................................169 Texto para leitura Fraturas ......................................................................................................170 Atividade 41 Luxao ..............................................................................................................175 Texto para leitura Luxao ......................................................................................................175 Atividade 42 O politraumatizado ............................................................................................177 Texto para leitura - Avaliao e atendimento inicial ao politraumatizado.................................177 Atividade 43 Trauma cranioenceflico....................................................................................183 Texto para leitura - Traumatismo cranioenceflico ...................................................................183 Atividade 44 Trauma raquimedular ........................................................................................186 Texto para leitura - Trauma raquimedular .................................................................................186 Atividade 45 Trauma torcico .................................................................................................190 Texto para leitura - Trauma torcico ..........................................................................................191 Atividade 46 Trauma abdominal .............................................................................................198 Texto para leitura - Trauma abdominal......................................................................................199 SUBUNIDADE 4 As urgncias obsttricas ............................................................................................................205
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Atividade 47 A gestao de alto risco .....................................................................................207 Texto para leitura - Gestao de alto risco ................................................................................207 Atividade 48 Sndromes hemorrgicas na gestao ...............................................................210 Texto para leitura - Sndromes hemorrgicas ............................................................................210 Atividade 49 O abortamento ..................................................................................................211 Texto para leitura - Abortamento ..............................................................................................212 Atividade 50 A gestao ectpica ...........................................................................................213 Texto para leitura - Gestao ectpica ......................................................................................214 Atividade 51 - Mola hidatiforme ...............................................................................................215 Texto para leitura - Mola hidatiforme........................................................................................215 Atividade 52 - Placenta prvia ...................................................................................................216 Texto para leitura - Placenta prvia (pp)....................................................................................217 Atividade 53 - Descolamento prematuro de placenta ...............................................................218 Descolamento prematuro da placenta (dpp) ............................................................................219 Atividade 54 - Rotura uterina e rotura da vasa prvia ...............................................................220 Atividade 55 - Complicaes hipertensivas na gestao ...........................................................222 Texto para leitura - Complicaes hipertensivas na gestao ...................................................223 Atividade 56 Emergncias relacionadas ao parto ...................................................................226 Texto para leitura - Emergncias relacionadas ao parto............................................................227 Atividade 57 - Hemorragia ps-parto ........................................................................................230 Texto para leitura - Hemorragia ps-parto (hpp).......................................................................231 Atividade 58 - Avaliao do aluno - ..........................................................................................232 SUBUNIDADE 5 As urgncias psiquitricas .........................................................................................................233 Atividade 59 - O contexto histrico da psiquiatria no Brasil ......................................................235 Texto para leitura - Lembrando a histria da loucura ................................................................235 Breve histrico da reforma psiquitrica brasileira .....................................................................237 Atividade 60 - O sofrimento mental ..........................................................................................238 Atividade 61 - Aspectos gerais das urgncias e emergncias psiquitricas ........................................239 Texto para leitura - Urgncias e emergncias psiquitricas: entendendo suas particularidades ......240 Atividade 62 Emergncias em sade mental ..........................................................................243 Texto para leitura - Emergncias em sade mental...................................................................244 Atividade 63 - Atendimento nas urgncias e emergncias psiquitricas...................................251 Texto para leitura - Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia......252 Atividade 64 Filme ..................................................................................................................258 Atividade 65 Jri simulado......................................................................................................259 Atividade 66 - Avaliao do aluno .............................................................................................260

UNIDADE 3
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

UNIDADE 3 COMPETNCIAS PROFISSIONAIS


Competncia: Prestar cuidado de enfermagem ao indivduo no processo de recuperao da sade em situaes de urgncia e emergncia. Habilidades Compreender os fatores de risco que determinam situaes de urgncia/ emergncia.

reas de Conhecimento

Reconhecer os indicadores clnicos que caracterizam as urgncias e emergncias analisando riscos iminentes de morte. Avaliar o contexto e a vtima para prestar o cuidado oportuno e seguro. Realizar, em equipe, procedimentos de reanimao cardiopulmonar. Reconhecer sinais e sintomas de distrbios mentais que levam a riscos iminentes de atendimento em urgncia/emergncia. Prestar cuidados de Enfermagem ao cliente em estado de emergncia. Manusear materiais e equipamentos utilizados no atendimento hospitalar e pr-hospitalar em situaes de urgncia/ emergncia. Aplicar normas tcnicas e de biossegurana durante os procedimentos. Reconhecer as especificidades das unidades de pronto atendimento. Reconhecer, compreender e manter a organizao, estrutura e funcionamento das unidades de urgncia/emergncia.

Conceitos de urgncia e emergncia e indicadores caracterizantes. As unidades de atendimento s urgncias e emergncias. Politraumatismo. Choque. Intoxicaes. Queimaduras. Parada cardiorrespiratria. Obstruo de vias areas. Sinais de risco iminente de morte. Tcnicas utilizadas em paradas cardiorrespiratrias (PCR) e ressuscitao cardiopulmonar. Monitoramento do paciente. Normas de uso e controle de mquinas e equipamentos utilizados em urgncia/emergncia.

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UNIDADE 3 ATIVIDADES PEDAGGICAS

Sero apresentadas a seguir as sugestes de atividades pedaggicas a serem realizadas em sala de aula, correspondentes a Unidade de Estudo 3 do Mdulo III. Essa Unidade de Estudo est articulada com um conjunto de atividades, de forma a propiciar o engajamento dos alunos no processo de aquisio de novos conhecimentos que favoream a reflexo sobre o contexto e o processo de trabalho. Este guia contm descrio detalhada das atividades, incluindo dinmicas e textos de estudo para os alunos, alm de atividades relacionadas ao conhecimento prvio e avaliaes.

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Subunidade 1
AS POLTICAS PBLICAS DE ATENO S URGNCIAS E INTRODUO AO ATENDIMENTO EM SITUAES DE URGNCIA/EMERGNCIA

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ATIVIDADE 1 REFLEXO
Tempo estimado: 1 hora

Objetivo

Analisar o desenvolvimento do processo de aprendizagem dos alunos.

Material

Papel A4.

Desenvolvimento Solicitar que os alunos escrevam em papel A4, de forma sucinta, os conhecimentos apreendidos na Unidade 2 e os que foram importantes para mudanas no seu processo de trabalho. Em plenria, socializar os escritos. Apresentar os temas que sero trabalhados nesta Unidade 3 e as competncias profissionais referentes unidade. Pedir que a turma fale sobre suas expectativas nesta Unidade de Estudo.

Fechamento

Incentivar os alunos para que comecem os estudos!

ATIVIDADE 2 URGNCIA E EMERGNCIA E A POLTICA NACIONAL


Tempo estimado: 4 horas

Objetivos

Compreender os conceitos de urgncia e emergncia. Conhecer a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.

Materiais

Textos:

Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Breve reviso da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.

Vdeo: Poltica Nacional de Ateno s Urgncias1.

Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo).

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Desenvolvimento Dividir a turma em 2 grupos para a leitura dos textos: Grupo 1: Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Grupo 2: Breve reviso da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.

Pedir que cada grupo faa as atividades a seguir para apresentar aos demais grupo: Faa uma sntese do texto.

Exemplifique situaes de urgncia e de emergncia vivenciadas no cotidiano de trabalho. Aps as apresentaes dos grupos, assistir o vdeo do Curso de Especializao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem - Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (aproximadamente 10 minutos).

Fechamento
Sistematizar

os principais elementos abordados em cada texto e esclarecer as dvidas.

TEXTO 1 Poltica Nacional de Ateno s Urgncias 2

Historicamente, o pronto atendimento era realizado pelos municpios. Em 2003, quando foi instituda a poltica de ateno s urgncias em nvel nacional, diversos municpios j tinham servio de urgncia e emergncia estruturado. Por exemplo, no Estado de So Paulo, no perodo de 1983 a 1988, foi implantada a Comisso de Recursos Assistenciais de Pronto-Socorros (CRAPS), visando constituir um sistema inter-hospitalar para integrar o atendimento mdico na Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP). Em 1992, com apoio do Ministrio da Sade e participao da Secretaria de Estado da Sade e de todos os municpios da RMSP, foi criado um grupo de trabalho com a finalidade de elaborar uma proposta de regionalizao e hierarquizao do atendimento mdico de urgncia. Em julho de 1992 foi criado o Programa Integrado de Atendimento Mdico de Urgncia (PAMU), fundamentado no Acordo Bsico Interinstitucional celebrado entre as trs esferas de Governo Federal, Estadual e Municpios da Regio Metropolitana (Manual do Programa Integrado de Atendimento Mdico de Urgncia, 1993). A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias foi instituda por meio da Portaria n 1.863/ GM, em 29 de setembro de 2003, que rege a implantao dos servios de atendimento mvel de urgncias nos municpios brasileiros e da Portaria n 2.972/GM, de 9 de dezembro de 2008, que orienta a continuidade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade. Pode-se afirmar que os atendimentos das urgncias e emergncias tm como base quatro estratgias que devem estar interligadas, como engrenagens de um motor, que so:

Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: urgncia e emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). Disponvel em: <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_ Emergencia.pdf>. Acesso em 25 abr 2012.

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Organizao de redes assistenciais; Humanizao no atendimento dos pacientes; Qualificao e educao permanente dos profissionais de sade que trabalham na rea; e Implantao e operao de central de regulao mdica de urgncias.

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1.451, de 10 de maro de 1995, urgncia significa a ocorrncia imprevista de agravo sade, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Define ainda, a emergncia como sendo constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Note-se que esses conceitos esto relacionados ao fator tempo como determinante do prognstico vital. Entretanto, esses termos podem ter outra interpretao, como imprevisto ou interrupo de ordem do curso da vida para pacientes e familiares, perturbao de sua organizao para as instituies, e outras ainda, como (...) relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias (MINISTRIO DA SADE, 2006). Como podemos ver, o uso desses termos pode causar dvidas. Pensando nisso, a Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia, do Ministrio da Sade, props a utilizao do termo urgncia para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, deixando de lado a diferenciao da terminologia urgncia e emergncia. A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias faz parte do SUS e sua organizao orientada pelas portarias do Ministrio da Sade e legislao do SUS. Observa-se que, apesar dos inegveis avanos do SUS em mais de duas dcadas de existncia, a ateno s urgncias destaca-se pela insuficiente efetivao das diretrizes relativas descentralizao, regionalizao e financiamento. Desse modo, o perfil assistencial traz marcas de atendimento ainda ineficaz populao e tenso constante aos trabalhadores e gestores desses servios, diante das dificuldades em proporcionar acesso universal e equitativo e assegurar os direitos de cidadania.
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Dados epidemiolgicos sobre causas de morbimortalidade em nosso pas indicam uma acelerada progresso de mortes por causas externas, tornando-se a segunda causa de bitos no gnero masculino e a terceira no total de mortes. Segundo Minayo (2009), no Brasil, estudos epidemiolgicos apontam as causas externas/ violncia como as maiores responsveis pelos altos ndices de morbidade e mortalidade em adultos jovens, sendo considerado um problema de sade pblica. Na dcada de 1990, mais de um milho de pessoas morreram vtimas de violncia e acidentes: cerca de 400 mil por homicdios, 310 mil em acidentes de trnsito e 65 mil por suicdios; o restante distribudo entre outras causas de acidentes, com destaque para os afogamentos, que podem ocultar atos suicidas. Veja que o enfrentamento das causas de urgncias requer aes de promoo intersetorial de sade, envolvendo conselhos de sade, gestores de sade, trabalhadores da sade, prestadores de servios, usurios, conselhos de classe, educao, promoo social, segurana social, transportes e outros. As longas filas em portas de servios de urgncia e emergncia, entretanto, no indicam que todos que ali esto tenham necessidade desse tipo de atendimento. Nelas as pessoas disputam o atendimento sem critrio algum, a no ser a hora da chegada. A no-distino de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, ocorrendo, s vezes, at a morte de pessoas pelo no-atendimento no tempo adequado (MINISTRIO DA SADE, 2009, p. 24). uma situao que retrata a persistncia do modelo assistencial da sade pblica conhecida como preventivas e programticas, sem a devida ateno s pessoas com quadros agudos de baixa complexidade que poderiam, na maioria dos casos, ser resolvidos na unidade bsica ou pela Equipe de Sade da Famlia. As pessoas acabam se dirigindo aos servios de urgncia, mantendo um ciclo vicioso, com tratamento predominantemente sintomtico, principalmente de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, que acabam ficando sem o devido acompanhamento. Outro fator que influencia a demanda em servios de urgncia o comprometimento de servios de mdia complexidade, cuja consequncia a rede funcionando com escassos recursos de apoio diagnstico e teraputico, dificultando a resoluo de problemas de sade de maior complexidade ou gravidade. Essa crescente demanda, inadequadamente alocada, resulta na superlotao dos servios de emergncia e no risco de atender inadequadamente ao paciente grave, comprometendo significativamente a qualidade da assistncia prestada. Nesse cenrio, observamos que os profissionais, na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, com dificuldades em avaliar os seus processos de trabalho e interferir para mud-los. Alm da ampliao da rede assistencial, necessrio reordenar a ateno em sade de maneira que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e resolutiva. O desenvolvimento de aes de promoo da sade e preveno de agravos refletese na diminuio da demanda do atendimento de pacientes graves nos servios de emergncia e na reduo dos ndices de internao hospitalar. Essa reordenao essencial, caso contrrio, pactuaremos com a distoro na realidade, deparando-nos com a permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes nveis de ateno. Para melhor compreenso da organizao do sistema de ateno s urgncias em nosso pas e, particularmente, em nosso Estado, entendemos que importante fazer um resgate histrico, revendo as principais portarias que nortearam a sua implementao, sem perder de vista a dimenso histrica da construo do SUS.
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TEXTO 2 Breve reviso da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias Monalisa Maria Gresta 3

Desde 1998, quando o Governo Federal investiu recursos nas reas de Assistncia PrHospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncia e Capacitao de Recursos Humanos, por meio da Portaria GM/MS n 2.923, de junho de 1998, o atendimento das urgncias e emergncias tem sido objeto de ateno constante por parte do Estado. Em 2003, o Governo direcionou seus esforos, para a rea de urgncia, tomando-a como prioridade, e criando a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, regida pela Portaria GM/MS n 1863, de 29 de setembro de 2003. Neste novo momento buscou-se incorporar novos elementos conceituais e retomar as discusses iniciadas em 1998. Dentre as premissas desta poltica destaca-se: - a garantia universalidade, equidade e integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no intencionais, violncias e suicdio). Um dos aspectos fundamentais da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias diz respeito organizao das redes regionais de ateno integral s urgncias, que representam diferentes nveis de ateno, que se integram e se articulam de modo a oferecer uma assistncia resolutiva e organizada. Estes componentes representam: - Componente pr-hospitalar fixo, representados pelas Unidades Bsicas de Sade, Unidades de Sade da Famlia, Equipes de Agentes Comunitrios de Sade, Ambulatrios Especializados, Servios de Diagnstico e Terapias, Unidades no Hospitalares de Atendimento s Urgncias. - Componente pr-hospitalar mvel: servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). - Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como leitos gerais e especializados, de internao de longa permanncia, semi-intensivos e intensivos. - Componente ps-hospitalar: ateno domiciliar, hospitais-dia, reabilitao. - Centrais de Regulao Mdicas de Urgncias. - Capacitao e educao continuada das equipes de sade em todos os mbitos de ateno. - Foco na humanizao da ateno. A legislao que d sustentao Poltica Nacional de Ateno s Urgncias congrega vrias portarias, que devem ser conhecidas pelo profissional de Sade, com vistas subsidiar sua prtica e oferecer uma melhor compreenso dos processos de trabalho em sade, no mbito dos servios de urgncia. Destacam-se: - Portaria n 2.048/GM/, de 5 de novembro de 2002, que institui o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia.
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Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto/Peditrica. Especialista em Cardiologia. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Instrutora de Pediatric Advanced Life Support (PALS), Sociedade Mineira de Pediatria American Heart Association. Enfermeira da Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) do Hospital das Clnicas da UFMG. Assessora Tcnica da Vice-Diretoria Tcnica em Enfermagem do Hospital das Clnicas da UFMG.

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- Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro 2003 - Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. - Portaria n 2.072/GM, de 30 de outubro 2003 - institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias. - Portaria n 2.420/GM, de 9 de novembro de 2004 - constitui Grupo Tcnico GT, visando avaliar e recomendar estratgias de interveno do Sistema nico de Sade - SUS, para abordagem dos episdios de morte sbita. - Portaria n 3.125/GM, de 7 de dezembro de 2006 - institui o Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade (Programa QualiSUS), investindo na estruturao e qualificao de pronto-socorros, em hospitais parceiros na configurao de Redes Regionais. - Portaria n 2972/GM, de 9 de dezembro de 2008 - orienta a continuidade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia do SUS: Programa QualiSUS, priorizando a organizao e qualificao das redes loco-regionais de ateno integral s urgncias. - Portaria N 1.601/GM, de 7 de julho de 2011 - estabelece diretrizes para a implantao do componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de servios de urgncia 24 horas da Rede de Ateno s Urgncias, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Em julho de 2011, uma nova Portaria, n 1600/GM, reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no SUS; revogando a Portaria n 1863/GM/ MS, de 29 de setembro de 2003, e trazendo como imperativo o atendimento gil e resolutivo das urgncias e emergncias, a superao da fragmentao das aes e servios de sade bem como a qualificao da gesto do cuidado. Novas e importantes consideraes e diretrizes foram incorporadas pela Portaria: - O perfil epidemiolgico da populao brasileira que aponta para alta morbimortalidade relacionada violncia e aos acidentes de transito at os 40 anos e acima desta faixa etria alta morbimortalidade relacionada ao aparelho circulatrio. - Acesso e acolhimento aos casos agudos em todas as instncias de ateno contemplando a classificao de risco. - Modelo de ateno humanizada baseado nas necessidades de sade do usurio. - Modelo assistencial com foco na multidisciplinaridade e no trabalho em equipe. - Monitoramento e avaliao da qualidade dos servios atravs de indicadores de desempenho. - Execuo de projetos para atendimento s necessidades coletivas de sade de carter urgente e transitrio, como calamidades pblicas e catstrofes. - A Rede de Ateno s Urgncias priorizar as linhas de cuidado cardiovascular, cerebrovascular e traumatolgica. So considerados ainda, nesta Portaria, os vrios componentes integrantes da Rede de Ateno s Urgncias: - Componente de aes de sade e educao permanente para promoo, preveno e vigilncia sade. - Componente da Ateno Bsica em Sade.

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- Componente Servio de Atendimento Mvel de Urgncia e as Centrais de Regulao. - Componente Sala de Estabilizao: ambiente para estabilizao de pacientes crticos com condies de garantir assistncia 24 horas, vinculado a outros servios de referncia, para posterior encaminhamento. - Componente: Fora Nacional de Sade. - Componente: Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas. - Componente Hospitalar: constitudo pelas portas hospitalares de urgncia, enfermarias e leitos de Terapia Intensiva, pelos servios diagnsticos e pelas linhas de cuidados prioritrios. - Componente: Ateno Domiciliar. Alguns conceitos, presentes nesta Portaria, merecem destaque e reflexo, pois so partes integrantes de uma assistncia de alta qualidade.

1- Acolhimento O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes, angstias e invenes; quem acolhe toma para si a responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas, com a resolutividade necessria para o caso em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois se constitui numa ao de incluso que no se esgota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Acolher significa ouvir as queixas, identificar riscos reais e potenciais e prestar assistncia com segurana, responsabilidade e resolutividade. Acolhimento no deve ser entendido como um ato pessoal, mas como parte de uma estrutura que envolve outros profissionais e servios comprometidos com a resposta ao usurio.

2- Classificao de risco A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendimento que no a de chegada, tem outros objetivos importantes, como: garantir o atendimento imediato do usurio com grau de risco elevado; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares. O acolhimento com avaliao e classificao de risco uma tecnologia que busca orientar a poltica assistencial nos servios de emergncia, articulando valores da humanizao com a qualificao da assistncia.

3- Linhas de cuidado Linhas de cuidado so o percurso do usurio na rede assistencial, garantindo um cuidado integral de acordo com as suas necessidades. A linha de cuidado pode se apresentar nos diversos nveis de ateno, incluindo as urgncias e emergncias, e so construdas baseadas na prevalncia de determinados agravos de sade da populao, ou s necessidades individuais do usurio, permitindo possibilidades diagnsticas e teraputicas. Devem ter como referncia os Protocolos Clnicos. Um exemplo de linha de cuidado priorizada pela Rede de Ateno s Urgncias so as doenas cerebrovasculares.
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Atendimento Hospitalar de Emergncia As Unidades de Pronto-Socorro/Pronto Atendimento devem oferecer atendimento ininterrupto nas situaes de urgncia e emergncia, a pacientes adultos e peditricos, garantindo a continuidade do cuidado e o necessrio suporte na mesma instituio hospitalar aonde se insere, ou referenciando os pacientes para outras unidades hospitalares. Devem ser estruturadas de modo a permitir atendimento gil e resolutivo. A rea fsica deve se adequar demanda de atendimento, ao tamanho, capacidade e nvel de complexidade da unidade hospitalar.

Urgncia e emergncia Urgncia, segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), significa ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia, constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Os Servios de Emergncia Hospitalares esto inseridos em Unidades Hospitalares classificadas em Unidades Gerais: Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias Tipo I e Tipo II, e Unidades de Referncia: Unidades Hospitalares de Referncias em atendimento s Urgncias e Emergncias Tipos I, II, e III. Estas classificaes consideram o nvel de complexidade da instituio, suas instalaes fsicas, os recursos humanos e tecnolgicos, os recursos propeduticos e teraputicos, a oferta de servios de suporte e atuao em capacitao, aprimoramento e atualizao de recursos humanos envolvidos com a rea do conhecimento urgncias e emergncias. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Resoluo RDC n 307, de novembro de 2002, estabelece regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, incluindo os servios de emergncia. Unidades de atendimento de emergncia caracterizam-se pelo grande fluxo de pacientes, acompanhantes e profissionais, pela rotatividade e pelo componente tecnolgico presente na assistncia de alta complexidade. Neste sentido, algumas caractersticas funcionais devem ser consideradas e garantidas:

Ambientes assistenciais

- Salas de Atendimento Emergncia Adulto e Peditrico/Politrauma. - Sala de Acolhimento e Classificao de Risco. - Consultrios. - Salas de Observao Masculina, Feminina e Peditrica. - Salas para realizao de procedimentos. - Sala para coleta de exames e medicaes. - Banheiros para pacientes, inclusive com necessidades especiais.
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- Salas ou ambientes para isolamento. - Sala de preparo de medicaes. - Copa de pacientes. - Sala de guarda de equipamentos mdico-hospitalares. - Expurgo. - Depsito de material e limpeza. - Rouparia.

Ambientes administrativos

- Portarias de acesso - para ambulncia e de ambulantes. - Ambiente de recepo/informao. - Salas de Coordenao e salas administrativas/apoio Logstico. - Sala privativa para a famlia. - Banheiros para funcionrios e acompanhantes. - Sala/quarto de planto para os profissionais da unidade. - rea de armazenamento de resduos. Ambientes assistenciais devem ser dotados de todos os recursos tcnicos e de infraestrutura para a prestao de uma assistncia segura e livre de riscos: pontos de sada de gaees medicinais (oxignio, ar comprimido, duas sadas), vcuo hospitalar, tomadas eltricas de 110 e 220 Volts, tomadas para aparelhos especiais (Raios-X, ultrassom, ecocardiograma etc), em nmero suficiente. Sistemas de alarme para alta e baixa presso devem ser previstos. Materiais mdico-hospitalares devem estar organizados e de fcil acesso em armrios devidamente identificados e diariamente conferidos. A organizao do ambiente e dos recursos materiais imprescindvel para garantir um atendimento organizado e gil. Os fluxos de atendimento devem ser previstos, compreendidos e testados por toda equipe assistencial. No se devem admitir improvisos em situaes que poderiam ser previstas e que envolvam pacientes crticos, com risco de morte, num ambiente hospitalar. O carro de emergncia deve permanecer em local estratgico, com sinalizao e em nmero suficiente para atender as reas assistenciais. Sua organizao e manuteno devem seguir padres rigorosos de conferncia, conforme os protocolos definidos pela instituio. Recursos materiais e tecnolgicos pouco representam sem a indispensvel presena de recursos humanos qualificados e em nmero suficiente para assistir este complexo perfil de paciente e a demanda dos servios de urgncia. A enfermagem, em particular, tem importante papel na construo de uma identidade assistencial, que deve ser coerente com a misso e os valores da Instituio. A construo de uma equipe de enfermagem de excelncia inicia-se pelo recrutamento, seleo do profissional e a identificao das suas necessidades de capacitao e treinamento. Os programas de capacitao devem ir alm das questes tcnicas da assistncia, mas focar em temas como tica, responsabilidades profissionais, padres de qualidade adotados
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e modelo assistencial da instituio. A educao continuada uma estratgia que proporciona educao, treinamento em servio e desenvolvimento de habilidade. Mostrar a importncia do trabalho e a competncia da equipe deve ser valorizada.

ATIVIDADE 3 A POLTICA ESTADUAL E A ORGANIZAO DAS REDES ASSISTENCIAIS DE URGNCIA E EMERGNCIA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo
Identificar e relacionar os componentes da Rede Assistencial de Urgncia e Emergncia do

Estado de Minas Gerais.

Material
Texto:

Organizao do sistema de atendimento s urgncias e emergncias em Minas Gerais - Stefnia Mereciana Gomes Ferreira.

Desenvolvimento Pedir que os alunos leiam o texto e registrem (individualmente) as principais caractersticas de cada componente das redes de ateno s urgncias e emergncias no Estado de Minas Gerais. Propiciar um momento para que os alunos, a partir de suas experincias de trabalho, explicitem e discutam acerca da funcionalidade de cada componente institudo na rede assistencial de urgncia e emergncia.

Fechamento
Sistematizar

a organizao do sistema de atendimento s urgncias e emergncias em Minas Gerais e esclarecer as dvidas.

TEXTOS PARA LEITURA Organizao do sistema de atendimento s urgncias e emergncias em Minas Gerais Stefnia Mereciana Gomes Ferreira4 A Portaria Ministerial 1600, de 7 de julho de 2011, reformulou a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade. Esse modelo de organizao dos servios de sade tem como objetivo articular e integrar os diversos servios e equipamentos de sade, constituindo redes de sade com conectividade entre os diferentes pontos de ateno, tendo assim a garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e s
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Enfermeira. Especialista em Polticas e Gesto da Sade da Coordenao de Urgncia e Emergncia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Enfermeira assistencial do Pronto Atendimento da UNIMED Belo Horizonte.

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relacionadas a causas externas (traumatismos, violncias e acidentes). A enorme carga de trabalho nos servios de urgncia se traduz por superlotao de prontos-socorros, dificuldades de internao dos pacientes, recusa no recebimento de ambulncias, transporte fragmentado e desorganizado, ausncia de atendimento especializado de urgncia, atendimento e acmulo nestes servios de pacientes de baixo risco. Isso se deve a uma desorganizao de alguns sistemas de ateno, como a estruturao insuficiente da Ateno Primria e a incapacidade de organizao do setor hospitalar no Brasil, somados ineficincia do setor logstico e de apoio e inoperncia dos sistemas de governana ( MENDES, 2001). Importante salientar que a expectativa de vida da populao brasileira aumentou sensivelmente, passando de 54 anos em 1960 para 72 anos em 2006. Esse ganho na esperana de vida tem sido acompanhado por importantes mudanas na composio das doenas e agravos, com destaque para o aumento progressivo das doenas crnicas, que so mais resistentes ao tratamento, de difcil preveno e de longa durao. Tal fato sobrecarrega as urgncias devido ao atendimento de agudizaes (CORDEIRO, 2008) O forte crescimento da violncia e das causas externas e a imensa prevalncia das condies crnicas e de seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas e alimentao inadequada tm gerado uma reengenharia na organizao e no modo de atuar dos sistemas de sade modernos, visando ao restabelecimento da coerncia entre a situao de sade e um sistema integrado de sade adequado ateno s condies agudas e crnicas (Brasil, 2001). As estratgias de enfrentamento desses problemas comeam pelo estabelecimento de redes de servios de sade com todos os seus componentes. Faz-se, portanto, necessria a criao de estruturas supramunicipais e, concomitantemente, novas formas de governabilidade. Internacionalmente, temos observado que os sistemas de sade de impacto tm como caractersticas serem regionais e integrados, possurem comando nico, estarem inseridos nos princpios de economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade da assistncia, sempre visando melhoria do acesso. Dessa forma, baseado nesses parmetros internacionais e em consonncia com as portarias ministeriais, as redes de ateno s urgncias e emergncias no Estado de Minas Gerais possuem os seguintes componentes e caractersticas: 1) Coordenao e comando nico (Complexo Regulador e Comit Gestor); 2) Gesto supramunicipal (Consrcio Intermunicipal Pblico de Natureza Jurdica Pblica); 3) Linguagem nica (Protocolo de Manchester); 4) SAMU e Ncleo de Educao Permanente (NEP) regionalizados (macrorregionais); 5) Ateno Primria como ponto de atendimento ao agudo; 6) Hospitais de referncia: Rede Resposta (Trauma, AVC, IAM);

1. Coordenao e comando nico (Complexo Regulador e Comit Gestor) A governana da Rede de Urgncia e Emergncia feita de forma compartilhada pelo Comit Gestor e Complexo Regulador. O Comit Gestor de Urgncias e Emergncias Macrorregional funciona como uma cmara tcnica, possui representantes de todos os pontos de ateno da rede, municpios, SAMU e Secretaria Estadual de Sade. Tem como finalidade vistoriar, validar e acompanhar a atuao de cada um dos componentes da Rede de Resposta Hospitalar e discutir os problemas relacionados
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transferncia de pacientes. O regimento interno do Comit deve ser publicado atravs de resoluo, conforme as normas gerais da Secretaria do Estado de Sade. O complexo regulador uma estrutura operacional, na qual fica lotada a regulao do SAMU e a Regulao Assistencial. O Complexo Regulador o elemento ordenador e orientador da Rede de Urgncia e Emergncia. Estruturado no nvel macrorregional, organiza a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo dos pacientes na rede e gera uma porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de socorro so recebidos, avaliados e hierarquizados. A Rede de Urgncia e Emergncia deve ser capaz de acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e redirecionando-a para os locais adequados continuidade do tratamento, atravs do trabalho integrado das Centrais de Regulao Mdica de Urgncias (SAMU) com outras Centrais de Regulao de leitos hospitalares, procedimentos de alta complexidade, exames complementares, internaes e atendimentos domiciliares, consultas especializadas e na rede bsica de sade, assistncia social, transporte sanitrio no urgente, informaes e outros servios e instituies, como por exemplo, as Polcias Militares e a Defesa Civil. Estas centrais, obrigatoriamente interligadas entre si, constituem um verdadeiro complexo regulador da assistncia, ordenador dos fluxos gerais de necessidade/resposta, que garante ao usurio do SUS a multiplicidade de respostas necessrias satisfao de suas necessidades. (PORTARIA MINISTERIAL 2048,2002) A competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar, discernindo o grau presumido de urgncia e prioridade de cada caso, segundo as informaes disponveis, fazendo ainda o enlace entre os diversos nveis assistenciais do sistema, visando dar a melhor resposta possvel para as necessidades dos pacientes (PORTARIA MINISTERIAL 2048, 2002)

2. Gesto supramunicipal (Consrcio Intermunicipal Pblico de Natureza Jurdica Pblica) O Consrcio Intermunicipal Pblico de Natureza Jurdica Pblica na sade um importante instrumento de gesto, um meio de potencializar a ateno sade das populaes, contribuindo para a consolidao do Sistema nico de Sade - SUS. Favorece a unio dos diversos recursos disponveis nos municpios e na regio para a resoluo de problemas e alcanar objetivos comuns. O Consrcio Intermunicipal de Sade para a implantao das redes de urgncia e emergncia das macrorregies um instrumento para operacionalizao das aes e deve conter a adeso de todos os municpios que fazem parte da rede de urgncia e emergncia da macrorregio. O consrcio no projeto da Rede de Urgncia e Emergncia tem como funes principais: gerenciar o SAMU Regional, o Ncleo de Educao Permanente e o Complexo Regulador .

3. Linguagem nica: o Protocolo de Manchester A linguagem nica em uma rede de ateno em urgncia e emergncia condio para um fluxo assistencial que proteja o cidado e evite a morte ou agravamento. Por isso, optou-se pela implantao de um protocolo de classificao de risco como primeiro passo para a implantao da rede nas macrorregies do Estado.

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O que o Protocolo de Manchester? uma ferramenta de classificao de risco para queixas de urgncia e emergncia, que tem por objetivo identificar no paciente critrios de gravidade, de forma objetiva e sistematizada, que indiquem a prioridade clnica do paciente e o tempo alvo recomendado para a primeira avaliao mdica. Ele no se prope estabelecer diagnsticos. O protocolo possui 52 fluxogramas que geram discriminadores que vo projetar um ndice de gravidade e o tempo mximo de espera por uma interveno mdica. A simbologia do tempo mediada por cores: VERMELHO LARANJA AMARELO VERDE AZUL EMERGENTE MUITO URGENTE URGENTE POUCO URGENTE NO URGENTE 0 MINUTOS 10 MINUTOS 60 MINUTOS 120 MINUTOS 240 MINUTOS

A utilizao deste sistema classifica o usurio em uma das cinco categorias identificadas por nmero, nome, cor e tempo alvo para a primeira observao mdica. O Grupo Brasileiro de Classificao de Risco (GBCR) o nico representante do Sistema Manchester de Classificao de Risco no Brasil.

Por que utilizar um Protocolo de Classificao de Risco? uma estratgia utilizada na organizao dos sistemas de sade em rede, pois determina linguagem nica que permeie toda a rede, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada demanda.

Onde o Protocolo de Manchester pode ser implantado? O GBCR, por meio de um acordo formal com a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG), aprova que pontos de ateno em urgncia e emergncia (hospitais, unidades de pronto atendimento, unidades bsicas de sade) que so porta de entrada de usurios do SUS, podero implantar o sistema Manchester de classificao de risco.

Como o Protocolo de Manchester ser utilizado na ateno primria? A ateno demanda espontnea na ateno primria dever ser baseada no acolhimento e na escuta qualificada populao, de forma a garantir atendimento humanizado, a resolutividade dos servios e a promoo da sade da populao. Neste contexto, a classificao de risco uma forma dinmica de organizar a demanda espontnea com base na necessidade de atendimento, sobretudo nos casos de urgncias e emergncias. Quais as vantagens e como o usurio do SUS se beneficia com a classificao de risco? rpido, confivel, por mostrar a importncia do trabalho em equipe. Promove o atendimento mdico em funo do critrio clnico e no do administrativo ou da simples ordem de
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chegada ao servio de urgncia, garantindo uniformidade, agilidade e qualidade no atendimento, uma vez que este realizado por profissionais cada vez mais capacitados e utilizando de recursos inovadores. Alm de possuir uma metodologia sistemtica de auditoria e de fcil informatizao. A SES-MG adotou como sistema informatizado o ALERT. O Protocolo de Manchester consiste em identificar a queixa inicial e seguir o fluxograma de deciso e por fim estabelecer o tempo de espera, que varia de acordo com a gravidade. Est provado cientificamente que o Sistema de Classificao de Risco pode reduzir mortalidade, alm de ser um poderoso instrumento de organizao dos servios e do fluxo em uma rede.

Quem pode aplicar o Protocolo de Manchester e como se tornar um classificador? Conforme Portaria ministerial n 2048 de 2002 a classificao de risco deve ser realizada por profissionais de nvel superior. O Estado de Minas Gerais est capacitando mdicos e enfermeiros de instituies que, atravs da aprovao em curso de classificao de risco em urgncia e emergncia Sistema Manchester, tornam-se aptos a realizar a classificao. A capacitao fornecida pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, por meio do Canal Minas Sade. Mais informaes: acesse o site www.portalminassaude.com.br.

A mudana na gesto das urgncias a partir da classificao de risco Para o funcionamento da rede de urgncia e emergncia necessria a organizao do fluxo de acesso em todas as unidades referncia da rede com a definio de prioridades. H necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento aps a classificao de risco: Atribuindo tempos de espera para atendimento mdico; Definindo modelos de observao de acordo com a gravidade atribuda; Avaliando a necessidade da estrutura fsica do atendimento; Modificando os fluxos e processos de trabalho; Mensurando resultados obtidos. A integrao dos servios em rede pode determinar um fluxo pactuado pelos servios. O protocolo de classificao uma potente ferramenta de comunicao, corresponsabilizao e regulao da rede das condies agudas para: Acompanhamento em tempo real dos fluxos; Regular o transporte entre os servios.

4. SAMU e Ncleo de Educao Permanente (NEP) regionalizados (Macrorregionais) A organizao do SAMU macrorregional conta com a participao dos governos Estadual e Federal, e dos gestores municipais. A regio de abrangncia de todos os municpios da macrorregio. A estrutura fsica do SAMU macrorregional conta com um Complexo Regulador constitudo por uma Central de Regulao de Urgncia e Emergncia (SAMU 192) e uma Central de Regulao Assistencial (SUS - Fcil), alm de um Ncleo de Educao Permanente, responsvel por manter
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a alta qualidade do servio por meio da educao continuada das equipes e do treinamento de novos funcionrios. Dispe de mdicos reguladores e intervencionistas, enfermeiros, condutores, tcnicos de enfermagem, administrativos rdio-operadores; ambulncias, sendo a maioria formada por unidades de Suporte Bsico de Vida (USB) e em menor nmero, de unidades que prestam atendimentos de Suporte Avanado de Vida (USA). As unidades de atendimento pr-hospitalar so dispostas em bases descentralizadas distribudas estrategicamente, visando ao melhor tempo de resposta nos atendimentos de urgncia e emergncia. Todas as ambulncias devem possuir monitorizao por GPS e comunicao de dados com o complexo regulador via satlite A unidade de USB conta com uma equipe composta de um condutor socorrista e um tcnico de enfermagem, e cada USA constituda por um condutor socorrista, um enfermeiro e um mdico intervencionista, que mantm, nas 24 horas do dia, todos os dias da semana, atendimento de urgncia e emergncia aos cidados vtimas de acidentes automobilsticos, acidentes de motos, vtimas da violncia urbana, quadros clnicos agudos ou crnicos agudizados e ainda efetuam o transporte inter-hospitalar de pacientes graves. Conforme a Portaria Ministerial de 2048 de 2002, o mdico regulador tem como funo decidir o tipo de ambulncia e para qual porta de entrada da rede de urgncia e emergncia a vtima deve ser transportada, respeitando o tempo resposta adequado para cada tipo de agravo. O Ncleo de Educao Permanente, conforme a Portaria ministerial 2048 de 2011, deve se organizar como espaos de saber macrorregional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos para as urgncias, sob a administrao do consrcio intermunicipal e tem como finalidade capacitar e treinar todos os profissionais que trabalham no atendimento urgncia e emergncia.

5. Ateno Primria como ponto de atendimento ao agudo Os centros de sade que tm como funo principal a promoo de sade por meio de acompanhamento dos diabticos e hipertenso, consultas de pr-natais, puericulturas, grupos operativos e visitas domiciliares so consideradas portas de entradas dos usurios no sistema de sade. Conforme a Portaria Ministerial 1600 de 2011, esses pontos de ateno integram a rede de urgncia e emergncia. Sendo assim, todos os pacientes que chegarem aos centros de sade com alguma queixa devero ser classificados conforme o Protocolo de Manchester e encaminhados aos outros servios, conforme fluxo pactuado na rede. Outra questo importante, e que devemos levar em considerao, que um paciente com um problema agudo de sade poder procurar os centros de sade para receber atendimento. Sendo assim, os profissionais de sade desses pontos devero estar capacitados para reconhecer e prestar os primeiros atendimentos s urgncias e emergncias.

6. Hospitais de referncia: Rede Resposta A Resoluo SES n 2.607, de 7de dezembro de 2010, estabeleceu as normas gerais para a implantao das redes regionais de urgncia e emergncia no Estado de Minas Gerais. Nesta Resoluo, foram estabelecidos os critrios para definir os hospitais participantes da Rede

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de Resposta Hospitalar s Urgncias e Emergncias da macrorregio. Os mesmos devero ser classificados conforme as seguintes tipologias: I) Hospital de Urgncia Nvel IV Hospitais situados em reas de vazios assistenciais que estejam acima de 60 minutos de uma referncia hospitalar microrregional. I.1 - Planto presencial 24 horas: mdico, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. I.2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital (24 horas): anlises clnicas laboratoriais, eletrocardiografia, radiologia convencional e sala de urgncia equipada com carrinho de emergncia.

II) Hospital Geral de Urgncia Nvel III Hospital microrregional de referncia populacional acima de 100.000 habitantes. II.1 - Planto presencial 24 horas: mdicos clnicos, pediatra, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. II.1.1 - Planto mdico alcanvel das especialidades: gineco-obstetra, cirurgio geral, traumatoortopedista e anestesista. II.2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, sala cirrgica disponvel para o pronto-socorro.

III) Hospital Geral de Urgncia Nvel II Hospital microrregional de referncia populacional acima de 200.000 habitantes. III.1 - Planto presencial 24 horas: mdicos clnicos, pediatra, cirurgio geral, traumato-ortopedista, gineco-obstetra, anestesista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. III.1.1 - Planto mdico alcanvel das especialidades: cirurgio vascular e neurologista. III.2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica disponvel para o pronto-socorro e Terapia Intensiva Geral.

IV) Hospital de Referncia ao Trauma Nvel I Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 1.000.000 habitantes, em funcionamento 24 horas por dia, sete dias por semana. IV.1 - Planto presencial 24 horas: mdicos clnicos, pediatria, cirurgio geral do trauma, ginecoobstetra, traumato-ortopedista, neurocirurgio, anestesista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. IV.1.1 - Planto mdico alcanvel das especialidades: cirurgies plsticos, cirurgio vascular, buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades locais e avaliao
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do Comit Gestor de Urgncia e Emergncia da macrorregio, tais como: cirurgia peditrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc. IV.2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o pronto-socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Especializada, angiografia intervencionista e acesso a heliponto.

V) Hospital de Referncia s Doenas Cardiovasculares Nvel I Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 600.000 habitantes, em funcionamento 24 horas por dia, sete dias por semana. V.1 - Planto presencial 24 horas: mdico clnico, cardiologista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. V.1.1 - Planto mdico alcanvel das especialidades: mdico hemodinamicista, anestesista e cirurgio cardiovascular. V. 2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o pronto-socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Geral e Unidade Coronariana, ecocardiografia e hemodinmica.

VI Hospital de Referncia ao Acidente Vascular Cerebral Nvel I Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 600.000 habitantes, em funcionamento 24 horas por dia, sete dias por semana. VI.1 - Planto presencial 24 horas: mdico clnico, neurologista, neurocirurgio, anestesista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. VI.1.1 - Planto mdico alcanvel das especialidades: mdico hemodinamicista, radiologista intervencionista. VI.2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o pronto-socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Geral e especializada, ecocardiografia, hemodinmica, tratamento endovascular, unidade de AVC, ressonncia nuclear magntica e capacidade de orientao de outros centros por telemedicina.

VII - Hospital de Urgncia Polivalente Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 1.000.000 habitantes, em funcionamento 24 horas por dia, sete dias por semana. VII.1 - Planto presencial 24 horas: mdicos clnicos, pediatria, cirurgio geral do trauma, ginecoobstetra, traumato-ortopedista, neurologista, neurocirurgio, cardiologista, anestesiologista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem.

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VII.1.1 - Planto mdico alcanvel das especialidades: mdico hemodinamicista, radiologia intervencionista, cirurgio cardiovascular, cirurgio plstico, cirurgio vascular, buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades locais e avaliao do Comit Gestor de Urgncia e Emergncia da macrorregio, tais como: cirurgia peditrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc. VII.2 - Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o pronto-socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Geral e Especializada, Unidade Coronariana, ecocardiografia, hemodinmica, tratamento endovascular, unidade de AVC, ressonncia nuclear magntica, angiografia intervencionista, acesso a heliponto e capacidade de orientao de outros centros por telemedicina. O plano regional para definio do quantitativo e da localizao dos hospitais que comporo a rede de urgncia e emergncia levar em conta os seguintes critrios: I - populao adscrita; e II tempo resposta de no mximo 60 (sessenta) minutos, atravs de um ponto fixo ou mvel, para 90% (noventa por cento) da populao da macrorregio.

CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS HOSPITAIS DE REFERNCIA DA REDE As instituies sero classificadas nos tipos I a VII, obedecendo aos seguintes critrios: I- estar localizado preferencialmente em municpio-sede de microrregio; II- aderir s polticas de urgncia e emergncia da SES-MG e do Ministrio da Sade/MS, implementando as diretrizes propostas de organizao da rede hospitalar de urgncia e emergncia; III- possuir plantes presenciais e alcanveis nas reas de urgncia de acordo com a tipologia classificada de I a VII; IV- ter os recursos tecnolgicos de acordo com a tipologia; V- firmar Contrato de Credenciamento com o SUS, nos termos da Resoluo com garantia do efetivo funcionamento durante 24 horas por dia, todos os dias da semana; VI - responder ao Complexo Regulador da Macrorregio de acordo com a rede estabelecida e os fluxos pactuados.

PONTOS IMPORTANTES A proposta de reorganizao da Rede de Urgncia e Emergncia tem alguns pressupostos fundamentais:

Numa regio, 90% da populao deve ter acesso a um dos pontos de ateno da rede com o tempo mximo de uma hora, seja este ponto de ateno fixo ou mvel; A linha guia (linguagem) da rede que determina a estruturao e a comunicao dos pontos de ateno, dos pontos de apoio operacional e da logstica; As fronteiras tradicionais se modificam na rede de urgncia e emergncia;

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Novo modelo de governana e custeio, compartilhados por uma regio vital para sua perenidade.

ATIVIDADE 4 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DOS SERVIOS DE URGNCIA E EMERGNCIA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos Objetivos

Identificar as frentes de trabalho no atendimento de urgncias e emergncias. Compreender as diferenas e peculiaridades dos componentes pr-hospitalar fixo e prhospitalar mvel.

Material

Texto da atividade anterior e o texto: Estrutura e organizao dos servios de urgncia emergncia.

Desenvolvimento
Ler

o texto: Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia.

Exposio dialogada aprofundando os seguintes tpicos: pontos de ateno de urgncia e emergncia;

peculiaridades e caracterizao dos componentes pr-hospitalar fixo e prhospitalar mvel quanto aos tipos de agravos atendidos, estrutura, funcionamento, etc.

Fechamento
Esclarecer

as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia5

Quando uma pessoa sofre agravo agudo sade, deve ser acolhido em servio do SUS mais prximo de sua ocorrncia, seja numa unidade de sade da famlia, pronto atendimento ou pronto-socorro. Caso haja necessidade de tratamento de maior complexidade, as centrais de regulao tm a responsabilidade de identificar, dentre os recursos disponveis no territrio de abrangncia, aquele que possa dar melhor resposta demanda e redirecionar o atendimento.

Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: urgncia e emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). Disponvel em: <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_ Emergencia.pdf>. Acesso em 25 abr 2012.

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Compete, portanto, ao Poder Pblico, ordenar o atendimento s urgncias e emergncias, possibilitando acolhimento, ateno qualificada e resolutiva para pacientes com qualquer nvel de gravidade. Os componentes pr-hospitalar fixo e mvel, hospitalar e ps-hospitalar que vimos na rea I fazem parte da estrutura de ateno s urgncias.

Componente pr-hospitalar fixo A Portaria GM/MS n 2.048 estabelece o acolhimento de clientes com quadros agudos em unidades de sade de baixa complexidade, como os estabelecimentos da ateno primria, denominados pr-hospitalar fixo. Na estrutura fsica do componente pr-hospitalar fixo, como a unidade bsica de sade, Unidade Sade da Famlia, ambulatrio de especialidades e servio de apoio diagnstico, os casos de urgncia devem ser acolhidos em ambiente previamente estabelecido e organizado. necessrio que todos os membros da equipe tcnica e administrativa, especialmente a equipe de enfermagem, conheam a sala para o atendimento de urgncia. atribuio da equipe de enfermagem organizar os materiais mdico-hospitalares como laringoscpio com lminas adulto e infantil, cnula endotraqueal, material para realizao de puno venosa, sondas de aspirao e outros. Manter disponveis medicamentos utilizados em caso de parada cardiorrespiratria (PCR) e insuficincia respiratria, materiais e equipamentos para oxigenoterapia, para aspirao traqueal e ventilao, desfibrilador externo automtico (DEA) e outros devero estar disponibilizados. Os recursos organizados permitem o atendimento e estabilizao do cliente at que seja transferido, de forma adequada para uma unidade de maior complexidade. Os profissionais mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem que atuam no pr- hospitalar fixo so capacitados para estabilizar e encaminhar adequadamente o cliente. A criao de protocolos e rotinas e a sua aplicao auxiliam no tratamento, melhorando os resultados e contribuindo para melhor organizao do trabalho e salvando vidas. Servios de mdia complexidade ou intermediria podem funcionar at 24 horas, so estruturados para acolher pacientes com quadros agudos ou crnicos agudizados, e funcionam noite e finais de semana, diminuindo a sobrecarga dos hospitais de maior complexidade. Em alguns estados do Brasil encontramos as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); no Estado de So Paulo temos o pronto atendimento (PA); e na cidade de So Paulo, a Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA). Estes recursos foram implantados com base nos dados epidemiolgicos de cada regio. A equipe mdica composta de clnico geral e pediatra, podendo ser ampliada com ortopedistas e cirurgies, equipe de enfermagem, equipe de apoio diagnstico (laboratrio e radiologia) e profissionais da rea administrativa. So disponibilizados medicamentos, leitos de observao de seis a 24 horas em algumas unidades e ambulncia para o transporte. A estrutura fsica e organizao de fluxos devem funcionar de forma integrada, agilizando o desenvolvimento do trabalho. So necessrios, para estes estabelecimentos, recursos como monitor cardaco com desfibrilador e marca-passo externo, bomba de infuso, respirador, entre outros. Medicamentos como antibiticos injetveis, drogas vasoativas e psicotrpicos fazem parte dos recursos pela condio clnica dos clientes acolhidos. A retaguarda hospitalar deve ser assegurada por meio de pactuaes prvias entre gestores para garantir o acesso a hospitais de alta complexidade.

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Componente pr-hospitalar mvel O componente pr-hospitalar mvel foi estruturado e organizado para prestao de servios de sade pessoa que necessita de socorro em locais como domiclios, vias pblicas, estabelecimentos comerciais, entre outros. Ao pedir ajuda por meio da central de regulao 192 (SAMU) ou 193 (Corpo de Bombeiros), o socorrista, parentes da vtima e/ou a prpria vtima recebem orientaes do mdico regulador que decide pelo envio de ambulncia de suporte bsico ou avanado com equipe habilitada em atendimento a situaes de urgncia, caso avalie que seja necessrio disponibilizar esse recurso. O mdico regulador autoriza o transporte do cliente diante do problema de sade relatado pela equipe local de atendimento pr-hospitalar (APH), por meio de comunicao por telefone ou rdio. Em se tratando de situaes no caracterizadas como risco iminente de vida, cabe ao mdico regulador dar orientaes sobre outras medidas a serem efetuadas pelo solicitante. As equipes de sade do APH so compostas por mdico, enfermeiro, tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, que recebem habilitao especfica para esta atividade. necessrio que conheam suas atribuies, normas e rotinas operacionais, bem como desenvolvam seu trabalho baseado em protocolos de atendimento. A educao permanente desses profissionais primordial para assegurar a qualidade na prestao da assistncia. Outros profissionais como telefonista, rdiooperador, condutor de ambulncia ou de veculos aquticos e areos fazem parte da equipe de APH. As equipes so capacitadas para tripular veculos terrestres, aquticos ou areos que se destinem ao transporte de enfermos, atendendo a classificao da Portaria n 2.048/GM. No APH, os encaminhamentos para os servios hospitalares so designados pelo sistema regulador. Esses profissionais so habilitados por meio de cursos de resgate e emergncias mdicas (REM), participando de capacitaes peridicas para o bom desempenho de sua funo.

Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tripulado por profissionais com diferentes atribuies que compem as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado a prestar, no caso, suporte bsico de vida (SBV) ou suporte avanado de vida (SAV). Os veculos de SAV so equipados com materiais mdico-hospitalares, equipamentos e medicamentos, permitindo a estabilizao do cliente e seu transporte para o hospital. Profissionais da rea de segurana, como policiais rodovirios e bombeiros identificam situaes de risco e realizam manobras de salvamento, resgate e, quando necessrio, o suporte bsico de vida (SBV). Para a segurana dos profissionais e do paciente, necessrio que todos os princpios de biossegurana sejam aplicados. importante promover a limpeza terminal ou concorrente do interior da ambulncia e a desinfeco adequada de materiais e equipamentos.

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ATIVIDADE 5 UNIDADES DE URGNCIA E EMERGNCIA PRONTO ATENDIMENTO E PRONTO-SOCORRO


Tempo estimado: 2 horas Objetivos

Identificar as peculiaridades relacionadas estrutura e ao funcionamento do prontosocorro e do pronto atendimento. Diferenciar as unidades de pronto atendimento e unidades de pronto-socorro, caracterizando cada uma delas quanto aos tipos de agravos atendidos, estrutura, funcionamento, etc.

Material

Textos. Sugesto: slides.

Desenvolvimento

Exposio dialogada sobre a estrutura e funcionamento do pronto-socorro e do pronto atendimento, conforme rol de objetivos da atividade. Ler os textos.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTOS PARA LEITURA Pronto atendimento6

Conjunto de elementos destinados a atender urgncias dentro do horrio de servio do estabelecimento de sade.

Pronto-socorro7 Estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos sade necessitam de atendimento imediato. Funciona durante as 24 horas do dia e dispe apenas de leitos de observao.

6 7

Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0112terminologia1.pdf >. Acesso em 4 mai 2012. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0112terminologia1.pdf >. Acesso em 4 mai 2012.

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Unidades de Pronto Atendimento (UPAs 24 horas)8 Lanadas como parte da Poltica Nacional de Urgncia e Emergncia (2003), as Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas) funcionam como unidades intermedirias entre as Unidades Bsicas de Sade (UBS) e os hospitais e ajudam a desafogar os prontos-socorros, ampliando e melhorando o acesso dos brasileiros aos servios de urgncia no Sistema nico de Sade (SUS). Essas unidades atendem a casos de sade que exijam ateno mdica intermediria como problemas de presso, febre alta, fraturas, cortes e infartos evitando que estes pacientes sejam sempre encaminhados aos prontos-socorros dos hospitais. As UPAs 24 horas trabalham de forma integrada com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Ao ligar para o nmero 192, o cidado tem acesso a uma central com profissionais de sade que oferecem orientaes de primeiros socorros, alm de definir os cuidados adequados a cada situao. Em muitos casos, o SAMU presta o primeiro atendimento e encaminha o paciente a uma UPA. Essa integrao qualifica os atendimentos j que, ao prestar o primeiro socorro, as equipes do SAMU identificam a real necessidade do paciente e o encaminham, se necessrio, para o servio de sade mais adequado. As UPAs funcionam sete dias por semana, 24 horas por dia. Sua estrutura conta com equipamentos de Raio-x, eletrocardiografia, laboratrio de exames e leitos de observao, e soluciona, em mdia, 97% dos casos. Ao chegar a uma UPA, o paciente assistido e pode ser tratado na prpria unidade ou, conforme o caso, encaminhado a um hospital ou para a ateno bsica.

Como surgiram A Poltica Nacional de Urgncia e Emergncia integrou as unidades de sade e dividiu a ateno s urgncias no SUS em quatro frentes. No nvel da Ateno Bsica, as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e as UBS tm como prioridade a orientao assistencial a um nmero determinado de famlias e acolhimento das urgncias de menor complexidade. O componente mvel, por meio do SAMU 192, faz a estabilizao dos pacientes no local da ocorrncia e o transporte seguro para as unidades de sade indicadas. J s UPAs cabe o atendimento das urgncias de mdia complexidade. E o setor de urgncia dos hospitais realizam o atendimento das urgncias de maior complexidade.

ATIVIDADE 6 ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos Objetivo

Refletir sobre a responsabilidade e implicaes legais na administrao de medicamentos por profissionais da enfermagem.

Materiais

Sugesto de artigo: Responsabilidade da enfermagem na administrao de medicamentos: Algumas reflexes para uma prtica segura com qualidade de assistncia, da Revista Latino-Americana de Enfermagem.

Unidades de Pronto Atendimento (UPAs 24horas). Disponvel em <http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/atendimento/ unidades-de-pronto-atendimento-upas-24horas> Acesso em 25 abr 2012.

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Disponvel em:< http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n2/11515.pdf. > Acesso em: 17 de maio de 2012.

Desenvolvimento:

Ler o texto. Propiciar uma discusso que envolva as seguintes questes:


Quem deve ser o responsvel pela administrao de medicamentos? Como voc entende que a conscientizao da equipe de sade pode ser trabalhada com o objetivo de melhorar o atendimento ao usurio e a diminuio de ocorrncia de erros na administrao de medicamentos? Em um contexto de revoluo tecnolgica de alta complexidade e de ultraespecializao contempornea, como voc avalia a interao do profissional da sade com a populao?

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 7 AS VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS ELABORAO DE TRABALHO


Tempo estimado: 4 horas Objetivo

Rever as principais vias de administrao de medicamentos.

Materiais

Papel kraft, pincel atmico e fita crepe. Livros e computadores com internet disponveis na Biblioteca da ESP-MG.

Desenvolvimento

Dividir a turma em sete grupos. Cada grupo dever responsabilizar-se por um tema relacionado via de administrao de medicamentos, conforme diviso a seguir: 1) Administrao tpica e respiratria. 2) Administrao oftlmica, otolgica e nasal. 3) Administrao retal e vaginal. 4) Administrao intradrmica, subcutnea e intramuscular.

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5) Administrao endovenosa. 6) Administrao ssea e intratecal. 7) Administrao sublingual, oral e gstrica.

Fechamento

Preparar os trabalhos para apresentao em plenria.

ATIVIDADE 8 AS VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS APRESENTAO


Tempo estimado: 4 horas Objetivo

Analisar os conhecimentos pesquisados relacionados s vias de administrao de medicamentos.

Material

A critrio dos grupos de trabalho.

Desenvolvimento Apresentao dos trabalhos sobre as vias de administrao de medicamentos. Analisar, refletir e discutir os pontos importantes de cada assunto e aprofundar o conhecimento, de acordo com a necessidade.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 9 AS VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS LABORATRIO


Tempo estimado: 2 horas Objetivo

Reconhecer as reas de administrao de medicamentos nos manequins disponveis no laboratrio.

Material

Manequins disponveis no Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais.


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Desenvolvimento Os docentes devero identificar nos manequins disponveis no laboratrio as reas de administrao de medicamentos, reiterando as caractersticas de cada uma delas. Esclarecer as dvidas.

Fechamento

Preparar a turma para a prxima atividade.

ATIVIDADE 10 CLCULOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS


Tempo estimado: 3 horas Objetivo

Rever formas de clculo para administrao de medicamentos.

Material

Recomendao para o docente: leitura do material Boas Prticas: clculo seguro, do Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Disponvel em: http://inter.coren-sp. gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro-volume-2-calculo-e-diluicao-demedicamentos.pdf. Acesso em 30 maio 2012.

Desenvolvimento

O docente dever abordar os principais aspectos dos clculos para administrao de medicamentos e propor exerccios para os alunos relacionados temtica.

Fechamento

Corrigir os exerccios.

ATIVIDADE 11 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM URGNCIA E EMERGNCIA


Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos

Conhecer os principais medicamentos utilizados em servios de urgncia e emergncia. Identificar as vias de administrao desses medicamentos.

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Materiais

Texto: Principais medicamentos utilizados nas situaes de urgncia e emergncia Isaias Fonseca de Almeida. Sugesto: slides, fotografias.

Desenvolvimento Apresentar uma exposio dialogada sobre o tema. Ler o texto. Dividir a turma em grupos. Cada grupo dever elaborar um caso clnico que exemplifique o uso de um medicamento estudado nesta atividade (cada grupo dever escolher um medicamento). Apresentar em plenria o trabalho.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NAS SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA Isaias Fonseca de Almeida 9

Os profissionais de enfermagem devem estar sempre preparados para atuarem em situaes que envolvam emergncia. E para que possam salvar muitas vidas, a equipe deve ser treinada, capacitada e motivada: condies imprescindveis para a prestao de assistncia rpida, eficaz e eficiente. A equipe de enfermagem trabalha diariamente com pacientes em risco de morte e que dependem deste cuidado para que suas vidas sejam mantidas. Uma das atribuies, merecedora de reflexo da prtica de enfermagem, a administrao de medicamentos, que envolve aspectos cientficos, metodolgicos, legais e ticos de impacto sobre a prtica profissional. Erros na administrao de medicamentos trazem tona a responsabilidade da categoria de enfermagem e colocam em risco a vida das pessoas sob seus cuidados. Assim, ressaltam-se a importncia de conhecer as diferentes medicaes e os seus principais usos clnicos, como uma das maneiras de se prevenir tais erros na prtica clnica. Neste texto buscou-se trazer, de forma objetiva, as drogas mais comumente prescritas nas situaes de urgncia e emergncia.

Mdico. Cardiologista do Hospital Socor, Belo Horizonte MG, e da Polcia Militar de Minas Gerais.

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Principais medicamentos utilizados

I. Medicaes simpaticomimticas (catecolaminas) Estas substncias estimulam o Sistema Nervoso Simptico e so amplamente usadas em emergncias e urgncias clnicas, nas unidades de pronto atendimento, terapia intensiva e nos centros cirrgicos, com o objetivo de manter, reestabelecer o equilbrio hemodinmico e cardiocirculatrio. Algumas dessas medicaes so:

1- Adrenalina: estimula receptores alfa e betadrenrgicos, um excelente vasopressor, sendo assim um dos frmacos simpaticomimticos mais empregados, proporciona melhora da presso arterial, frequncia cardaca, regulao do fluxo sanguneo; por sua ao como antagonista fisiolgica de substncias broncoconstrictoras relaxante da musculatura brnquica, proporcionando melhora da respirao. Pode ser usada por via endovenosa (paradas cardiorrespiratrias, hipotenses sintomticas), subcutnea (broncoespasmos importantes, como na crise asmtica) e por via inalatria (em nebulizaes). Cuidados: na grande urgncia pode ser administrada em bolus endovenoso (parada cardiorrespiratria); ocorrendo estabilizao do quadro administra-se por bomba de infuso contnua, em diluies com soluo fisiolgica. Se houver indicao de administrao subcutnea, realizar rodzio, para a preveno de necrose tecidual.

2- Noradrenalina: difere da adrenalina, devido modificao em sua estrutura qumica. Esta diferena funcional est na eficcia de estimulao dos receptores, porm ambas so equipotentes na ativao de receptores cardacos; mas menos potente que a adrenalina na estimulao de receptores alfa, na maioria dos rgos. Cuidados: sua administrao sempre endovenosa, por bomba de infuso contnua, em soluo de glicose isotnica a 5%, preferencialmente, em veias de grosso calibre. Deve ser protegida da luz.

3- Dopamina: um precursor metablico da adrenalina e da noradrenalina. Sua ao dose dependente, sendo empregada em doses mais baixas, para proporcionar vasodilatao e melhora do fluxo sanguneo renal, e em doses mais elevadas para benefcios cardiovasculares similares aos proporcionados pela adrenalina. Cuidados: sua administrao sempre endovenosa, preferencialmente em veias de grosso calibre, em soluo de glicose a 5% ou em soro fisiolgico a 0,9%, em bombas de infuso contnua. Nunca administrar a dopamina juntamente com soluo alcalina (no misture com bicarbonato de sdio). A dopamina deteriora-se aps 24 horas: descarte a droga aps este prazo.

- Agonistas betadrenrgicos 1- Dobutamina: trata-se do frmaco de maior interesse em se tratando de betadrenrgicos. Apresenta seletividade maior para receptores cardacos, proporcionando melhora da funo do corao enquanto bomba, sendo a droga mais indicada nos casos em que o problema que gerou a disfuno circulatria encontra-se no corao.

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Cuidados: os mesmos citados para a dopamina.

II - Medicaes anticolinrgicas 1- Atropina: o seu efeito dose dependente, mas em se tratando de aplicao em situaes de emergncias clnicas, sua maior indicao a lentificao dos batimentos cardacos (bradicardia sintimtica ou bradiarritmias), intermediada pelo bloqueio dos efeitos vagais (inibe a acetilcolina na juno do sistema parassimptico). Cuidados: uso exclusivo hospitalar, necessitando monitorizao cardaca e neurolgica. Administrao endovenosa.

III. Medicaes antiarrtmicas 1- Amiodarona: promove prolongamento da repolarizao ventricular, por um crescimento do potencial de ao e refratariedade nas fibras de Purkinje (clulas responsveis pela distribuio do impulso eltrico que gera a contrao muscular s diversas fibroclulas cardacas) e nos msculos ventriculares. Est indicada no tratamento de arritmias ventriculares letais persistentes ou de recidiva frequente. Tambm para as arritmias supraventriculares, incluindo fibrilao e flutter atrial. Cuidados: devido a seu efeito ser lento e haver risco de induo de arritmias, dever sempre ser administrada por infuso contnua, com monitorizao cardaca.

IV. Medicaes vasodilatadoras a) Nitratos 1- Nitroglicerina: seu objetivo proporcionar melhora do equilbrio entre o suprimento e o consumo de oxignio pelo miocrdio. Leva ao relaxamento dos msculos lisos de artrias e veias (efeito vasodilatador). Usada nas crises de angina, por proporcionar vasodilatao coronariana com consequente melhora dos sintomas e do consumo de oxignio. Indicado tambm na insuficincia cardaca, para alvio da congesto pulmonar; no infarto do miocrdio, para alvio de sintomas e reduo da injria isqumica. Cuidados: administrao endovenosa, por bomba de infuso contnua, diludo em soro fisiolgico 0,9% ou glicose 5%. Havendo cefaleia, efeito adverso comum, administre analgsico conforme prescrio.

2- Dinitrato de isossorbida: formulao de nitrato em comprimidos para uso oral ou sublingual, com o intuito de alvio sintomtico de angina (habitualmente usado na forma sublingual em urgncias).

b) Nitroprussiato de sdio: vasodilatador arteriolar e venular, com grande aplicao na emergncia hipertensiva (crise hipertensiva, disseco artica, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio). Cuidados: administrao endovenosa por bomba de infuso contnua, com monitorizao frequente de presso arterial e cardaca, em soluo de glicose a 5%. fotossensvel, devendo
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ser protegido da luz.

V. Medicaes broncodilatadoras 1- Aminofilina: proporciona relaxamento da musculatura lisa dos brnquios contrados, melhorando a respirao e, consequentemente, da oxigenao sangunea. Indicada nas crises de insuficincia respiratria, por broncoespasmo, como na asma brnquica e doena pulmonar obstrutiva. Cuidados: administrao endovenosa, protegida da luz.

VI. Medicaes bloqueadoras musculares 1- Succinilcolina: usada para entubao traqueal, principalmente quando o tnus muscular da mandbula impede a laringoscopia. Proporciona relaxamento, facilitando a intubao orotraqueal. Cuidado: administrao endovenosa.

VII. Medicaes analgsicos opioides 1- Morfina, fentanil e meperina: indicados como analgsicos e sedativos, com aplicao em anestesia, em unidades de terapia intensiva para alvio da dor e do desconforto inerente ao tratamento. Cuidados: Administrao endovenosa (deve-se ter sempre mo, naloxane, antagonista dos opioides).

VIII. Outras 1- Bicarbonato de sdio: usado para estabelecer o equilbrio de guas e sais no organismo, estabelecendo assim o equilbrio dos mecanismos fisiolgicos, para a manuteno da concentrao de hidrognio nos lquidos corpreos em nveis compatveis com a vida. Est indicado em diversas situaes clnicas que cursam com acidose, como em casos de infeces graves, septicemias, descompensaes diabticas.

Cuidado: Administrao endovenosa. O interesse cientfico, a pesquisa e a busca de conhecimento contnuo so fundamentais para quem cuida de vidas humanas. A equipe de enfermagem, que lida diretamente com a assistncia ao paciente, tem papel primordial nesta funo, ao fornecer tratamento mais capacitado e consciente, e, sobretudo efetivo.

REFERNCIAS Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman: As bases farmacolgicas da teraputica. 11 ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, Artmed, 2010. 1848p. Coimbra JAH, Cassiani SHB. Responsabilidade da enfermagem na administrao de
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medicamentos: algumas reflexes para uma prtica segura com qualidade de assistncia. Rev. Latino-am Enfermagem 2001 maro; 9 (2): 56-60. SOARES, N.R. Administrao de medicamentos na enfermagem 2002/2003: AME. 3.ed. Rev. atual. So Paulo: SENAC SP, 2002. 539 p. LIMA, R.E.F.; CASSIANI, S.H.B. Interaes medicamentosas potenciais em pacientes de unidade de terapia intensiva de um hospital universitrio. Rev. Latino-Am. Enfermagem, 2009, maro/ abril, v.17, n.2. FAKIH, F.T.; FREITAS, G.F.; SECOLI, S.R. Medicao: aspectos ticos-legais no mbito da enfermagem. Rev Bras Enferm, Braslia, 2009, jan-fev, v.62, n.1, p. 132-5. CASSIANI, S.H.B.; COIMBRA, J.A.H. Responsabilidade da enfermagem na administrao de medicamentos: algumas reflexes para uma prtica segura com qualidade de assistncia. Rev Latino-am Enfermagem, Braslia, 2001, maro, v.9, n.2, p. 56-60.

ATIVIDADE 12 REVISO ANATMICA DO CORPO HUMANO


Tempo estimado: 20 horas Objetivo

Revisar a anatomia do corpo humano, visando compreenso dos prximos contedos desta unidade de estudo.

Material

Manequins e materiais disponveis no Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG.

Desenvolvimento Fazer uma exposio dialogada sobre a anatomia do corpo humano. Sugere-se que o tema seja dividido em aulas de duas horas cada, visando explorar os principais sistemas do corpo humano, conforme estruturao a seguir: Sistema esqueltico; Sistema muscular; Sistema nervoso; Sistema circulatrio; Sistema digestivo; Sistema respiratrio; Sistema linftico; Sistema tegumentar;

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Sistema urinrio; Sistemas genital feminino e masculino. Em seguida, aps abordagem de cada sistema do corpo, os alunos devero ir para o Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais para a aula prtica. Avaliar a aprendizagem dos alunos utilizando a prova prtica.

Fechamento

Esclarecer as dvidas dos alunos.

ATIVIDADE 13 - O SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE URGNCIA SAMU


Tempo estimado: 2 horas Objetivo

Compreender a histria da implantao do SAMU em Belo Horizonte. Identificar os tipos de ambulncia do SAMU e os profissionais que compem a equipe dessas diferentes unidades de atendimento mvel.

Materiais

Texto: Implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU em Belo Horizonte Sugesto: papel kraft e pincel atmico.

Desenvolvimento

Solicite aos alunos que leiam o texto. Em seguida, oriente para que, em dupla, construam uma linha do tempo destacando os principais momentos da histria do SAMU, incluindo as legislaes e as informaes relevantes.

Fechamento

Esclarea as dvidas

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TEXTO PARA LEITURA Implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU em Belo Horizonte Patrcia Caram Guedes10 Houve vrias modificaes na sade do Brasil, desde a criao do Ministrio da Sade em 1953, como tambm no ano de 1956, quando surge o Departamento Nacional de Endemias com a finalidade de organizar e executar os servios de investigao e de combate a vrias doenas endmicas como, por exemplo, a malria, leishmaniose, etc. A desigualdade social, marcada pela baixa renda per capita e a alta concentrao de riquezas no incio dos anos 60, repercute no discurso dos sanitaristas em relao sade e ao desenvolvimento. O planejamento global e o planejamento em sade levaram s propostas de adequar os servios de sade pblica realidade diagnosticada pelos sanitaristas desenvolvimentistas, como a formulao da Poltica Nacional de Sade na gesto do ministro Estcio Souto Maior, com o objetivo de redefinir a identidade do Ministrio da Sade, colocando em sintonia com os avanos na esfera econmicosocial. (Do sanitarismo municipalizao Portal da Sade). Em 25 de fevereiro de 1967, com a implantao da Reforma Administrativa Federal, ficou estabelecido que o Ministrio da Sade fosse o responsvel pela formulao e coordenao da Poltica Nacional de Sade, tendo como reas de competncia: a poltica nacional de sade; atividades mdicas e paramdicas; ao preventiva em geral, vigilncia sanitria de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa mdico-sanitria, que proporcionaram diversas reformas na estrutura de sade no Brasil. Em 1974, as Secretarias de Sade e de Assistncia Mdica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Sade e outras demais reformas. No final de dcada 80 em diante com a Constituio Federal de 1988 tendo como um dos seus princpios ser dever do Estado garantir sade a toda a populao, foi criado o Sistema nico de Sade SUS, levando com isto a demais transformaes como: Expanso das Aes Integradas de Sade - AIS e o Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade - SUDS (1987), etc. Dentro destas transformaes est a criao do Servio Mvel de Urgncia SAMU (2003). A organizao dos servios de urgncia embasada no quadro brasileiro de morbimortalidade, a necessidade de estruturar uma rede de servios regionalizada e hierarquizada de cuidados os integrais s urgncias, de qualquer complexidade ou gravidade, necessidade de garantir a adequada referncia, garantir a capacitao continuada dos profissionais, a responsabilidade do Ministrio da Sade de estimular a ateno integral s urgncias e outras. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) um servio proposto pela Poltica de Ateno s Urgncias, atravs da Portaria GM n. 1.863 de 29 de setembro de 2003, em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. constitudo especificamente pela Portaria GM n. 1.864 de 29 de setembro de 2003, que Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio brasileiro: SAMU 192. (Poltica Nacional de Sade, p.21). Este servio tem como objetivo o atendimento que procura chegar precocemente vtima, aps ter ocorrido um agravo sua sade (de natureza clnica, cirrgica, traumtica, inclusive as psiquitricas), que possa levar ao sofrimento, sequelas ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade (Poltica Nacional de Sade, cap. IV, p.81). Portanto, os profissionais para este servio tm que preencher requisitos, como, serem maiores de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; possuir capacidade fsica e mental para a atividade; ter equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; disponibilidade para
10 Enfermeira. Especialista em formao pedaggica em Educao Profissional na rea de Sade: Enfermagem. Enfermeira assistncial no SAMU de Belo Horizonte. Referncia tcnica de enfermagem do almoxerifado central de prefeitura de Belo Horizonte, - GERMA coodernadora de turmas do Curso de Complementao de Tcnica de Enfermagem da ESP - MG.

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recertificao peridica; possuir experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; capacidade de trabalhar em equipe; e disponibilidade para a capacitao. Estas competncias so definidas para cada profissional envolvido no sistema. Diante dos requisitos e das competncias/atribuies, verifica-se se tratar de um servio de alta responsabilidade e conhecimento agregados, pois este servio atende toda e qualquer comunidade, sem restries, adentrando em reas de riscos, casas particulares, instituies pblicas e privadas, para prestar atendimento adequado, fazendo que os profissionais atuantes neste servio estejam realmente qualificados/capacitados para tal. A estrutura de servio engloba acolhimento, recursos humanos, recursos fsicos, atravs de definies de espaos abastecidos com medicamentos, materiais essenciais ao primeiro atendimento/estabilizao de urgncia. As ambulncias so classificadas em tipo A transporte de paciente que no apresente risco de vida; tipo B unidade de suporte bsico, para transporte inter-hospitalar de paciente com risco de vida conhecido; tipo C unidade de resgate prhospitalar de paciente vtima de acidentes; tipo D unidade de suporte avanado destinado ao atendimento e transporte de paciente de alto risco; tipo E aeronave de transporte mdico de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar; tipo F embarcao de transporte mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. O SAMU BH conta hoje com ambulncias avanadas denominadas USA (Unidade de Suporte Avanado) compostas de, cada uma, um mdico, um enfermeiro e um condutor de ambulncia, devidamente capacitado; e tambm ambulncias denominadas de suporte bsico USBs (Unidade de Suporte Bsico) tipo B, composta com dois tcnicos/auxiliares de enfermagem e um condutor de ambulncia; e ainda Unidade de Suporte Bsico do tipo A, composta com um tcnico/auxiliar de enfermagem e um condutor de ambulncia. Este servio encontra-se totalmente descentralizado, pois cada ambulncia fica situada em um determinado ponto estratgico na Grande BH. Dentro destas ambulncias existe todo o material necessrio para prestar atendimento bsico e avanado, conforme a ambulncia, equipamentos de RCP, aspirao, saturao, traumticos e todos de valores elevados e necessrio ao atendimento. Portanto, necessrio que os profissionais neste trabalho estejam integrados, qualificados e sejam responsveis, porque se trata de um servio que atende vidas em situaes graves e criticas, no qual a populao deposita grande credibilidade e respeito. Em Belo Horizonte, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia comeou no ano 1994 com a participao da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA), em parceria com o Corpo dos Bombeiros de Belo Horizonte, onde os mdicos da Secretria Municipal de Sade - regulavam, utilizando a central de rdio/telefone e transmisso de dados. Em 1996, o servio iniciou suas atividades com a primeira ambulncia com equipe mdica, composta de um mdico, uma enfermeira, um auxiliar/tcnico de enfermagem e um condutor, onde se fazia atendimento mvel, direcionado mais aos traumas. Em 20 de dezembro de 2002 foi inaugurada a Central de Regulao Pr-hospitalar e de Transporte Sanitrio, com o objetivo de estabelecer a coordenao entre todos os servios de ambulncia do municpio. Desta data em diante, o servio comea a crescer com incorporao de novas ambulncias avanadas e bsicas. Em 9 de fevereiro de 2004, foi inaugurado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU/BH - 192, pelo Ministrio da Sade, iniciando o servio em Belo Horizonte. Atualmente, o SAMU 192 est presente em todos os estados brasileiros com 163 Centrais de Regulao Mdica abrangendo 1.736 municpios. So milhares de habitantes com acesso ao Servio, que corresponde a 60% de cobertura da populao Brasileira. A meta estabelecida pelo Ministrio da Sade de 100% de cobertura do Pas at o final de 2014.
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REFERNCIAS Srie E. Legislao de Sade. Ministrio da Sade. Braslia DF. 2006. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, 2 edio ampliada, 1 reimpresso, (p.15, p. 16; p. 21; p. 51; p. 68; p. 81; p. 89-90). Portal da Sade. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_ area=126> Acesso em: 04 junho 2012. Series Sade no Brasil 1. O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios. Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko. 9 maio 2011

ATIVIDADE 14 OUTROS SERVIOS DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR


Tempo estimado:1 hora Objetivos

Conhecer os outros servios de atendimento pr-hospitalar. Compreender a articulao entre o SAMU e esses servios, identificando diferenas na atuao de cada um deles.

Material

Texto: Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar.

Desenvolvimento Ler o texto. Promover uma discusso sobre a importncia dessa articulao no atendimento prhospitalar.

Fechamento

Preparar a turma para a prxima atividade.

TEXTO PARA LEITURA ARTICULAO COM OUTROS SERVIOS QUE ATUAM NO PR-HOSPITALAR 11

A distribuio inicial das ambulncias de Suporte Bsico de Vida seguir o pactuado na CIBSES, contando com a manuteno das unidades mantidas pelos Corpos de Bombeiros e Polcias para a execuo, dentro do Sistema de Ateno s Urgncias, do Salvamento e Resgate assim como do Suporte Bsico de Vida nas situaes de trauma. O Suporte Bsico de Vida nas situaes clnicas ser realizado por unidades do SAMU.
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Coordenao Estadual de Urgncia e Emergncia. Curso Capacitao SAMU 192 - Macroregional. Belo Horizonte, 2012. Disponvel em http://pt.scribd.com/doc/16786317/Apostila-do-SAMU-de-MinasGerais. Acesso em 16 maio 2012.
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1. Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192 Cada central de recepo de chamadas (190, 193, 192) dever manter seu sistema, com sua estrutura profissional e as competncias conforme abaixo descritas. As centrais tero interconexo telefnica e de dados informatizados, atravs de interface a ser desenvolvida pelas equipes tcnicas respectivas. Cada componente do sistema atuar na avaliao e deciso do tipo de resposta referente sua rea de atuao. Cabe Central 192 SAMU a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atendimento de sade, tanto traumticos como clnicos, assim como aqueles que lidem com pacientes/vtimas graves. Interlocuo com a rede de sade e definio e preparo da unidade que receber o paciente/vtima. Cabe Central 190 Polcia Militar a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atuao policial, proteo ao indivduo ou coletividade ou que necessitem de segurana. Cabe Central 193 Corpo de Bombeiros a avaliao e deciso sobre os pedidos de socorro que necessitem resgate, salvamento, combate a incndios e trabalhos com eventos onde ocorram riscos ambientais (produtos perigosos, etc.) e riscos fsico-qumicos que necessitem equipe especializada na sua abordagem. OBS. 1 - Nas solicitaes de atendimento de casos traumticos graves (acidentes, violncias), que deem entrada atravs das centrais 190 ou 193, o envio de viaturas poder ser feito diretamente pelas referidas centrais, devendo imediatamente ser comunicado central do SAMU 192 da ocorrncia, dos dados da mesma e unidades enviadas ao local do ocorrido, onde o mdico regulador avaliar a gravidade e decidir a resposta mais adequada, seja o envio de unidades do SAMU ou aguardar o relato das equipes enviadas para a tomada de deciso. OBS. 2 - Nos atendimentos de casos traumticos graves, as trs centrais permanecero acompanhando a ocorrncia, decidindo medidas que competem sua rea de atuao e ativando meios necessrios para a resoluo da ocorrncia (alerta triangular).

OBS. 3 - Nas solicitaes de atendimento de casos clnicos, que deem entrada atravs das centrais 190 ou 193, a ligao telefnica assim como os dados iniciais de localizao, identificao e motivo da chamada devero ser repassados imediatamente ao SAMU para poderem ser regulados. OBS. 4 - Nas solicitaes de atendimento de casos policiais ou que exijam salvamento, resgate
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ou combate a incndios, que deem entrada atravs da central 192, a mesma dever repassar imediatamente a ligao telefnica e os dados iniciais de localizao, identificao e motivo da chamada s centrais 190 ou 193, de acordo com a necessidade de atendimento. OBS.5 - Por questes de segurana, todos os repasses de comunicao de voz e dados devero ter a confirmao de recepo, que pode ser feita verbalmente ou dentro do sistema. Avaliaes de desempenho quantitativo e qualitativo devero ser realizadas trimestralmente e apresentadas aos trs servios envolvidos. Problemas entre as trs centrais devero ser resolvidos, em uma primeira instncia, pelos coordenadores dos servios envolvidos. Impasses entre as trs centrais que no sejam resolvidos pela coordenao imediata, devero ser apresentados ao Comit Gestor Estadual de Urgncias para discusso ampla e apresentao de soluo pactuada. O desenvolvimento e a melhoria do sistema devero ser implementados atravs do Comit Gestor Estadual de Urgncias, que tem representantes das instituies envolvidas.

ATIVIDADE 15 - O TRANSPORTE DO PACIENTE EM URGNCIA E EMERGNCIA


Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos Objetivos

Conhecer os meios de transporte que podem ser utilizados. Compreender os princpios e aspectos do transporte do paciente em urgncia e emergncia.

Material

Sugesto: slides, fotografias.

Desenvolvimento Promover uma discusso com a turma a respeito dos seus conhecimentos sobre transporte de urgncia e emergncia. Apresentar uma exposio dialogada sobre o assunto. Fazer a leitura do texto.

Fechamento

Esclarecer as dvidas dos alunos.

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TEXTO PARA LEITURA Atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em urgncia e emergncia12

O transporte e a remoo de clientes em ateno de urgncias e emergncias se destacam por sua especificidade tcnica e administrativa, merecendo ateno especial. Originria do latim, a palavra transportar significa conduzir ou levar de um lugar para outro. uma ao de rotina nos servios de sade e notadamente em urgncia e emergncia, como do local do acidente para o hospital, do hospital para outro hospital ou dentro do hospital, quando encaminhamos o paciente do pronto-socorro para outro servio, como, por exemplo, para a tomografia ou centro cirrgico. Tem como princpio no causar dano adicional, fundamento para todas as aes envolvidas no transporte de clientes em urgncia e emergncia. O transporte pode ocorrer por vrios meios, sendo comum o uso de ambulncia, que um veculo terrestre, areo ou aquavirio, destinado exclusivamente ao transporte de enfermos. As especificaes do veculo terrestre so orientadas por normas tcnicas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). A Portaria n 2.048/GM, de 20 de novembro de 2002, classifica as ambulncias em tipos A, B, C, D, E, e F, e normatiza sua utilizao por grau de gravidade. A avaliao pelo critrio do ABCDE classifica o cliente/paciente pelo quadro clnico crtico ou no crtico, sendo este considerado critrio absoluto para escolha do transporte adequado. Todo e qualquer deslocamento deve sempre ocorrer com autorizao mdica, pois este o responsvel em caracterizar o tipo de transporte mais adequado para o paciente. Vejamos a seguir os tipos de ambulncia utilizados na remoo de pacientes (Portaria n 2.048/ GM/2002):

Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo.

Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino.

Tipo C Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-hospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre aqutico e alturas).

12 Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: urgncia e emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). Disponvel em <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_ Emergencia.pdf>. Acesso em 25 abr 2012.

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Tipo D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.

TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: de asa fixa ou rotativa, utilizada para transporte interhospitalar de pacientes; e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC).

TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial, com equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

Alm da ambulncia, a Portaria n 2.048/GM/2002 destaca o uso de: Veculos de interveno rpida, tambm denominados de veculos leves, rpidos ou de ligao mdica, destinados ao transporte de equipe mdica com equipamentos que possibilitam realizar suporte avanado de vida em ambulncias dos tipos A, B, C e F. Veculos habituais adaptados para realizar o transporte em posio sentada de pacientes de baixo risco: no devem ser caracterizados como sendo do tipo lotao (como nibus, peruas, entre outros.). Enfatiza-se que este tipo de transporte s deve ser realizado com consentimento mdico.

Para realizar o deslocamento de um cliente/paciente, necessrio que se faa uma prvia avaliao clnica para que se definam os riscos de vida existente. Parmetros como quadro clnico instvel, deslocamento prolongado, recursos humanos sem qualificao e equipamentos inadequados so considerados fatores desfavorveis transferncia, pois indicam riscos potenciais vida do paciente. importante que, em um servio de transporte de urgncia, a equipe multiprofissional de sade esteja capacitada para o atendimento aos pacientes crticos. A elaborao de protocolos de transferncia com envolvimento multidisciplinar, com participao de mdicos, enfermeiros, gerncia administrativa, regulao hospitalar, farmcia, servio social, servios de apoio diagnstico, gasoterapia e outros, necessria e oportuna, bem como a de registros padronizados. A transferncia do cliente/paciente dever ter regras previamente estabelecidas e pactuadas com todos os profissionais envolvidos, de modo a proporcionar qualidade e segurana ao cliente/paciente crtico que necessite de transporte. Lembre-se que o tempo fator essencial para segurana do cliente/paciente. Em toda transferncia h a responsabilidade da instituio e do profissional que est envolvido no transporte, cabendo inclusive aes legais se a mesma ocorrer fora das normas e rotinas preconizadas. Tecnicamente, entendemos que importante considerarmos alguns aspectos relacionados realizao do transporte de pacientes como: avaliao do cliente/paciente pelo critrio do ABCDE; tratamento e estabilizao das leses com risco iminente vida;

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autorizao mdica por escrito; solicitao do recurso adequado para transporte; registro das condies clnicas do cliente/paciente antes, durante e depois do transporte; certificar-se de que o local que receber o cliente/paciente est ciente de sua chegada ajuda a evitar transtornos; fazer um planejamento cuidadoso; documentao e pronturio completo; verificar materiais mdico-hospitalares, medicamentos e equipamentos; preencher ficha e tempo estimado de transferncia; tratamento da dor; conhecer protocolo de transferncia institucional; segurana do cliente/paciente e equipe. Alm das providncias rotineiras, importante verificar quais so os cuidados que o paciente necessita para ser removido, seja no ambiente pr-hospitalar, intra-hospitalar ou interhospitalar. Emergncias pr-hospitalares possuem recursos peculiares como, por exemplo, as motocicletas, cujo objetivo transportar a equipe para realizar o socorro. So utilizadas em grandes centros urbanos, quando o acesso por meio de ambulncia esteja prejudicado pelo intenso trfego de veculos. Esta modalidade de socorro foi organizada para proporcionar maior agilidade no atendimento s vitimas em vias pblicas ou em domiclio. O transporte areo requer qualificao especfica de fisiologia de voo para composio da equipe juntamente com o profissional mdico e enfermeiro. Conhecer a localizao dos estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves essencial para qualquer profissional que desenvolva suas atividades na rea de emergncia.

REFERNCIAS AEHLERT, B. ACL S (Advanced Cardiac Life Support) um guia para estudo. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010 para RC P e AC E. So Paulo, 2010. Disponvel em: < http://www.anestesiasegura. com/2010/10/ destaques-das-diretrizes-da-american.html >. Acesso em: 21 dez. 2010. Atendimento pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado (PHTLS - Prehospital trauma life support). Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. Portaria n 479, de 15 de abril de 1999. Criar mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar e Atendimento de Urgncias e Emergncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.72, 16 abr. 1999. Seo 1, p. 79-90. ______. Portaria n 2.048, de 5 de novembro de 2002. Aprova, na forma do anexo desta Portaria, o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.219, 12 nov. 2002. Seo 1, p. 32-54.
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______. Portaria n 2.972, de 9 de outubro de 2008. Orienta a continuidade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade - Programa QualiSUS, priorizando a organizao e a qualificao de redes loco-regionais de ateno integral s urgncias. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.239, 9 dez. 2008. Seo 1, p. 70-71. CHAPLEAU, W. Manual de emergncias: um guia para primeiros socorros. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES. ATLS - suporte avanado de vida no trauma para mdicos (Manual do curso de alunos). 8. ed. Chicago: 2008. DALL PIAGGI, L. F. Aplicao do SBV e SAV no atendimento de pacientes em parada cardiorrespiratria (PCR). Disponvel em: <http://www.oncare.org/rokdownloads/ SuporteBasicoAvancadoVida.pdf.> Acesso em: 17 de jul. 2010. FORTES, J. I. et al. Curso tcnico de nvel mdio em enfermagem mdulo de habilitao: guia curricular rea III participando da gesto em sade. So Paulo: Fundap, 2009. GUIMARES, J. I. et al. Diretrizes de apoio ao suporte avanado de vida em cardiologia cdigo azul registro de ressuscitaro normatizao do carro de emergncia. (Sociedade Brasileira de Cardiologia). Arquivos Brasileiros de Cardiologia. So Paulo, v.81, out. 2003. Suplemento IV. HAZINSKI, M. F. et al. SAV P - Manual para provedores. Rio de Janeiro: American Heart Association, 2003. ______. SBV - suporte bsico de vida para profissionais de sade. So Paulo: Prous Science, 2006. MARTINS, H. S. et al. Emergncias clnicas: abordagem prtica. 2. ed. So Paulo: Manole, 2006. ______. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. PAES JNIOR, J.; GIAVINA-BIANCHI, P. Diagnstico e teraputica das urgncias mdicas. So Paulo: Roca, 2003. QUILICI, A. P. et al. Enfermagem em cardiologia. So Paulo: Atheneu, 2009. SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no trauma: uma abordagem para a enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2009. STAPLETON, E. R. et al. SBV para provedores de sade. So Paulo: American Heart Association, 2002. ZIMMERMAN, J. L. et al. FCC S Suporte bsico em cuidados intensivos. So Paulo: Society of Critical Care Medicine, 2004.

ATIVIDADE 16 - O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO E O PROTOCOLO DE MANCHESTER


Tempo estimado: 2 horas Objetivos

Compreender a importncia e a necessidade da classificao de risco dos usurios dos servios de sade como instrumento de priorizao e organizao do atendimento. Entender a tcnica de classificao de risco. Conhecer as cores utilizadas na classificao de Manchester, bem como os tempos determinados para o atendimento.
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Materiais

Vdeos:

Implantao da rede de urgncia e emergncia em Minas Gerais, de 19 minutos.13 Metodologia da classificao de risco14, de 17 minutos. Aula Inicial para Triadores15, de 19 minutos.

Desenvolvimento Os alunos devero assistir aos vdeos e o docente dever promover uma discusso a partir das seguintes perguntas: Quais so as cores utilizadas na classificao do Protocolo de Manchester? Qual o tempo para atendimento de cada cor? Quais foram as principais mudanas ocorridas com a implantao desse protocolo? Voc considera que isso melhorou ou piorou o atendimento nos servios de urgncia?

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 17 O CARRINHO DE EMERGNCIA


Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos Objetivos

Compreender o objetivo do carrinho de emergncia, sua localizao dentro da sala de atendimento, a periodicidade de conferncia do mesmo e o profissional responsvel por essa tarefa. Identificar os materiais e medicamentos que devem estar disponveis no carrinho de emergncia. Entender a importncia de manter o carrinho de emergncia completo e de fazer a conferncia diria do mesmo.

Material

Sugesto para o docente: Diretriz de Apoio ao Suporte Avanado de Vida em Cardiologia Cdigo Azul Registro de Ressuscitao Normatizao do Carro de Emergncia. Disponvel em:< http://www.scielo.br/pdf/abc/v81s4/20229.> Acesso em 18 maio 2012.

13 Disponvel em:<http://www.canalminassaude.com.br/video/aula-introdutoria/2c9f94b433dc123a0133e078dbf60316/>. Acesso em: 4 mai. 2012. 14 Disponvel em: <http://www.canalminassaude.com.br/video/aula-01---metodologia/2c9f94b533d772ea0133e07af747086e/ > Acesso em: 6 mai. 2012. 15 Disponvel em: http://www.canalminassaude.com.br/video/-aula-02---aula-inicial-para-triadores/2c9f94b433dc123a0133e07c 8005031d/ Acesso em: 6 mai. 2012.

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Desenvolvimento Dialogue com os alunos sobre o carrinho de emergncia e tente captar o que eles sabem da utilizao dele, promovendo uma discusso sobre o tema. Simule junto aos alunos a montagem de um carrinho de emergncia, focando o que deve constar em cada compartimento e onde deve estar localizado no contexto hospitalar.

Fechamento Esclarea as dvidas.

ATIVIDADE 18 A PARADA CARDIORRESIPRATRIA, SUPORTE BSICO DE VIDA E SUPORTE AVANADO DE VIDA


Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos

Identificar a parada cardiorrespiratria em todas as faixas etrias. Compreender as prioridades no atendimento ao paciente com parada cardiorrespiratria, prestando assistncia de enfermagem responsvel e de qualidade. Diferenciar e compreender os conceitos de suporte bsico de vida e suporte avanado de vida.

Material

Textos:

Parada cardiorrespiratria - Allana dos Reis Corra, Bruna Figueiredo Manzo e Daniela Aparecida Morais. Parada cardiorrespiratria e reanimao cardiopulmonar (RCP) de - Evandro Luz Maier.

Desenvolvimento Dividir a turma em 4 grupos. Dois grupos sero responsveis por ler e preparar uma apresentao sobre o texto 1 para toda a turma. Sortear um grupo para apresentar e o outro ir fazer consideraes complementares. Os outros dois grupos iro fazer os mesmos procedimentos em relao ao texto 2.

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Fazer uma exposio sobre o tema explorando os textos apresentados. Sistematizar o tema.

Fechamento Esclarecer as dvidas.

TEXTO 1 PARADA CARDIORRESPIRATRIA Allana dos Reis Corra16 Bruna Figueiredo Manzo17 Daniela Aparecida Morais18

PARADA CARDIORRESPIRATRIA NO ADULTO

1.0 CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

A parada cardiorrespiratria (PCR) definida por Jacobs et al. (2004) como a cessao de atividade mecnica cardaca confirmada pela ausncia de responsividade, ausncia de pulso e a evidncia de apneia ou respirao agnica. Pode ser ocasionada por diversos mecanismos que interfiram na propagao do eltrico cardaco, podendo ocasionar arritmias potencialmente fatais como a fibrilao ventricular (FV), a taquicardia ventricular (TV) sem pulso, a atividade eltrica sem pulso (AESP) e a assistolia. As doenas do aparelho circulatrio (DAC) so a principal causa de PCR, sendo as doenas isqumicas do corao responsveis por at 80% dos episdios de parada cardaca sbita. No Brasil, dados preliminares do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) referente ao ano de 2009 mostram que as DAC foram a principal causa de morte (29% do total) tendo sido responsveis por quase o dobro das mortes referentes segunda causa: as neoplasias. As doenas cerebrovasculares e as doenas isqumicas do corao se destacam no grupo das DAC representando cerca de 61% dos bitos (DATASUS,2011). Outros fatores que podem desencadear uma PCR so: hipxia, hipovolemia, distrbios neuroendcrinos, acidose, hipoglicemia, tamponamento cardaco, trauma, tromboembolismo pulmonar (TEP), choque eltrico, acidentes com raios, doenas inflamatrias, substncias txicas.

Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG. 18 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da PUC-Minas.
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2.0 TRATAMENTO 2.1 Corrente da Sobrevivncia Para descrever a sequncia de aes crticas para o atendimento de pessoas vtimas de PCR, a American Heart Association (AHA) definiu uma srie de eventos, constituindo elos de uma corrente que devem ser seguidos tanto por profissionais de sade quanto por pessoas leigas. Essa corrente, denominada de Corrente da Sobrevivncia composta por cinco elos, conforme apresentado na FIGURA 1, e, se um dos elos da corrente for frgil, os ndices de sobrevivncia podem ser diminudos.

FIGURA 1- Corrente da sobrevivncia do adulto. Fonte: American Heart Association (AHA, 2010).

Os trs primeiros elos so relacionados ao Suporte Bsico de Vida (SBV) e os dois ltimos, relacionados ao Suporte Avanado de Vida (SAV). O SBV compreende uma srie de intervenes que podem ser aplicadas assegurando a identificao de emergncias comuns potencialmente fatais e o acesso rpido ao suporte avanado, com respirao, oxigenao e circulao adequadas. Quando aplicado de forma eficaz, pode prevenir a PCR, reestabelecer a funo cardiorrespiratria ou manter a viabilidade cerebral com as manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) at a chegada do suporte avanado. Os cuidados ps-ressuscitao asseguram maiores taxas de sobrevida alta hospitalar e reduo das sequelas neurolgicas.

2.2 Ressuscitao cardiopulmonar no adulto Na ocorrncia de uma PCR, a realizao imediata e correta das manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) contribui para o aumento dos ndices de sobrevivncia das pessoas vtimas desta situao. Aproximadamente 80% das PCR ocorrem em ambientes no hospitalares e necessitam de estratgias adequadas e urgentes de interveno. Em relao ao ritmo da PCR em ambiente no hospitalar, 60% a 80% ocorrem em FV e o sucesso da RCP est diretamente relacionado desfibrilao precoce que deve ocorrer idealmente dentro dos primeiros trs a cinco minutos aps o colapso. A cada minuto transcorrido do incio da PCR sem a desfibrilao, as chances de sobrevida diminuem de 7% a 10%. Com a realizao de manobras de RCP eficazes, a reduo das chances de sobrevivncia mais gradual, entre 3% a 4% por minuto, aps a PCR. Na ocorrncia de uma PCR, as seguintes condutas devem ser iniciadas:

Avaliar a segurana da cena; Avaliar a capacidade de resposta da vtima, tocando-o e chamando-o, observando a
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resposta: paciente sem resposta = pessoa inconsciente;


Avaliar se o paciente est respirando, observando se o trax eleva. Se no respira ou apresenta respirao anormal (apenas com gasping): INICIAR CABD PRIMRIO:

C: CIRCULAO - Posicionar o paciente em decbito dorsal, em superfcie rgida, cabea na mesma altura do corpo; - CHECAR PULSO (tempo mximo de 10 segundos) e, na ausncia de pulso, INICIAR 30 COMPRESSES TORCICAS, com frequncia mnima de 100/min e profundidade de no mnimo 5 cm.

APS AS 30 COMPRESSES: A: VIAS AREAS - Abrir as vias areas com as manobras de inclinao da cabea e elevao do queixo para vtimas sem suspeita de trauma ou manobra de trao da mandbula para vtimas com suspeita de trauma; - aspirar secreo oral, se presente: limitar a introduo da mesma cavidade bucal, aspirando somente o que estiver visvel. - pode ser indicada a insero da cnula orofarngea (COF). Este dispositivo utilizado para manter mecanicamente aberta a via area de um doente que est sem o reflexo de vmito preservado. A COF desenhada para manter a lngua do doente posicionada anteriormente, fora da faringe (FIGURA 2). Est disponvel em vrios tamanhos, devendo ser escolhido o tamanho adequado para cada doente (para determinar o tamanho correto deve-se medir a cnula da comissura labial ao lobo da orelha do paciente). O uso da COF contraindicado para pacientes com reflexo de vmito presente.

FIGURA 2: Via area aberta mecanicamente com a cnula orofaringea Fonte: www.e-mergencia.com

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B: BOA VENTILAO - Aplicar duas ventilaes, com durao de 1 (um) segundo cada, utilizando bola tipo ambu , mantendo posteriormente a relao compresso-ventilao de 30 compresses e duas ventilaes (30:2). OBS: Caso o paciente esteja intubado: no necessrio pausa para ventilar. As compresses torcicas devem ser contnuas e deve ser realizada uma ventilao a cada 6-8 segundos (8-10 ventilaes/min). D: DESFIBRILAO - Instalar o desfibrilador externo automtico (DEA) e seguir orientaes do equipamento. O DEA um equipamento de uso fcil e seguro (FIGURA 3). Assim que ligado, o aparelho fornece como primeira instruo a solicitao de ajuda, passo muito importante, principalmente se estiver sendo operado por leigos. Posteriormente, a sequncia de orientaes segue com a instruo. Aps conexo dos eletrodos, so fornecidas instrues especficas para que o DEA possa iniciar a anlise do ritmo cardaco do paciente com indicao ou no de aplicao de choque. Caso o choque seja indicado, o aparelho ativa o boto de choque e instrui o operador a pressionar esse boto, aplicando assim uma descarga eltrica e atuando na possvel reverso da FV. Quando o choque no recomendado, o aparelho instrui o operador a administrar as manobras de RCP (compresses torcicas sincronizadas com ventilaes). Aps dois minutos de RCP, conforme recomendaes da AHA (2010), o aparelho analisa novamente o ritmo cardaco.

FIGURA 3: Desfibrilador Externo Automtico. Fonte: Manual Philips, 2007. O paciente deve ser reavaliado a cada cinco ciclos de 30:2 ou a cada dois minutos e de acordo com a orientaes do DEA. No se deve ultrapassar o tempo mximo de 10 segundos na reavaliao do paciente. Este tambm o momento de realizar o revezamento de funes (ventilao e compresso) respeitando tambm o tempo mximo de 10 segundos. A sequncia de aes referentes ao SBV para adultos em PCR est esquematizadas no FIGURA 4 e o algoritmo simplificado proposto pela AHA (2012) est representado na FIGURA 5. As manobras de suporte bsico de vida devem ser mantidas at a chegada do Suporte Avanado de Vida (SAV).
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SUPORTE BSICO DE VIDA

FIGURA 4: Fluxograma do Suporte Bsico de Vida para adultos vtimas de parada cardiorrespiratria. Fonte: American Heart Association,2010. Aps chegada do SAV e determinao da continuidade do atendimento, sero seguidos protocolos especficos de acordo com o ritmo da PCR: se FV ou TV sem pulso, as recomendaes esto sintetizadas na FIGURA 6; se AESP ou assistolia, o protocolo est representado na FIGURA 7.

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FIGURA 6: Sequncia de aes para o atendimento de pessoas vtimas de PCR em FV e TV sem pulso Fonte: American Heart Association (AHA, 2010)

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FIGURA 7: Sequncia de aes para o atendimento de pessoas vtimas de PCR em FV e TV sem pulso Fonte: American Heart Association (AHA, 2010)

Conforme observado nas FIGURAS 6 e 7, a prioridade do Suporte Avanado de Vida no atendimento a pessoas vtimas de PCR a identificao do ritmo para determinar qual o protocolo a ser seguido. Os procedimentos de via area avanada (intubao endotraqueal) e acesso venoso para infuso de medicamentos e fluidos devem ser realizados durante as compresses aps a indicao ou no da desfibrilao. Algumas consideraes sobre o acesso venoso e administrao de medicamentos devem ser ponderadas:
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- o acesso perifrico prefervel ao acesso central. No deve haver a necessidade de interromper a RCP para estabelecer um acesso perifrico. - os medicamentos administrados com base na anlise do ritmo s tero efeito aps serem infundidos e terem circulado pela corrente sangunea durante a RCP. Aps a administrao do medicamento em bolus, recomenda-se administrar 20 ml em bolus de fluido intravenoso (IV) e elevar a extremidade por 10-20 segundos para favorecer sua distribuio para a circulao central. - a via intrassea (IO) deve ser utilizada caso a via IV no esteja disponvel. O acesso IO seguro e eficaz para a ressuscitao com fluidos, administrao de medicamentos e coleta de sangue para avaliao laboratorial. Pode ser estabelecido em pacientes de qualquer faixa etria. - em situaes onde no foi obtido acesso venoso ou intrasseo, pode ser solicitada a administrao de medicamentos por via endotraqueal. A dose endotraqueal ideal da maioria dos medicamentos desconhecida. A dose tpica utilizada de 2 a 21/2 vezes a dose administrada por via IV. Para administrao deve-se diluir a dose em 5 a 10 mnl de gua bidestilada (ABD) ou soluo salina, injetar a soluo diretamente no tubo endotraqueal e prosseguir com vrias ventilaes com presso positiva. Os medicamentos que podem ser administrados via endotraqueal so: naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana.

2.3 - Cuidados integrados ps-PCR A principal meta de uma estratgia conjugada de tratamento do paciente aps a PCR traar um plano abrangente que deve ser executado com consistncia em um ambiente multidisciplinar treinado at o retorno do estado funcional normal ou prximo do estado funcional anterior ao colapso. Os principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados ps-PCR, segundo a AHA (2010) so:

Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso dos rgos vitais aps o retorno da circulao espontnea (RCE); Transferncia para um hospital apropriado com completo sistema de tratamento ps-PCR; Identificar e tratar a Sndrome Coronariana Aguda e outras causas reversveis; Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica; Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos.

Cabe equipe de enfermagem, alm de atuar diretamente no atendimento inicial das pessoas vtimas de PCR, manter os cuidados adequados aps RCE, sendo estes:

Avaliao de sinais vitais com monitorao de oximetria de pulso e eletrocardiografia contnuos; Manter cabeceira a 30 graus, quando no houver contraindicao; Manter acesso venoso seguro; Manter drogas prescritas em infuso contnua; Preparar o paciente para transferncia, atentando para fixao de dispositivos (tubo endotraqueal, sondas gstricas e vesicais) e preparo de materiais (materiais de intubao, desfibrilador, cilindro de oxignio ou ventilador mecnico, entre outros) e medicamentos necessrios para transporte seguro do paciente.

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3.0 REFERNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques da American Heart Association 2010 para ressuscitao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de Emergncia. 2010. 32 p. CARVALHO, G et al.Infarto Agudo do miocrdio e morte sbita documentada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 84, n. 1, p. 51 54 Jan. 2005. DATASUS. Indicadores de mortalidade: taxa de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio. Dados preliminares 2009. Disponvel em: <http://www2.datasus.gov.br/datasus/index.php>. Acesso em: 4 mai. 2011. GUERRA, S. D. et al. Manual de Emergncias. 2. ed. Belo Horizonte: Folium, 2010. 284 p. JACOBS, I. et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein Templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the Internacional Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation, Dallas, v. 110, n. 21, p. 3385-3397, Nov. 2004.

PHILIPS Eletronics Nortth America Corp.2 ed. Manual de instrues de uso do desfibrilador Heart Start FR2+. 2 ed. Janeiro, 2006 QUILICI, A. P.; TIMERMAN, S. Suporte Bsico de Vida: primeiro atendimento na emergncia para profissionais de sade. Barueri: Manole, 2011.356 p.

TEXTO 2 Parada cardiorrespiratria e reanimao cardiopulmonar (RCP)19 Evandro Luz Maier

Com a publicao, em outubro de 2010, do Novo Consenso da Associao Americana de Cardiologia para Ressuscitao Cardiopulmonar, foram revistos os conceitos estabelecidos na reviso de 2005 e incorporadas mudanas oriundas de revises sistemticas de mltiplos tpicos relacionados com RCP. As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de bito em todo o mundo, sendo que no Brasil, os dados do DATASUS mostram que as doenas circulatrias foram responsveis por 31,25% (320.074) das 1.024.094 mortes ocorridas em 2009. Em Minas Gerais, das 101.736 mortes ocorridas em 2009, 31.060 (30,53%) foram relacionadas ao aparelho cardiovascular (BRASIL, 2009).

19 Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Coordenao Estadual de Urgncia e Emergncia. Curso Capacitao SAMU 192 Macrorregional. Belo Horizonte, 2012. Disponvel em http://pt.scribd.com/doc/16786317/Apostila-do-SAMU-de-MinasGerais. Acesso em 16 maio 2012.

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A reanimao de indivduos aparentemente mortos tem sido tentada desde os tempos antigos, mas somente no sculo XVIII se iniciaram as observaes cientficas. Em 1960, as manobras de reanimao cardiopulmonar se tornaram uma realidade e, na dcada de 70, foram desenvolvidos nos Estados Unidos os cursos do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia. Visando aprimorar o tratamento das emergncias cardiovasculares, o SAVC foi desenhado de maneira a permitir um treinamento prtico, por meio de simulao de situaes de emergncia. Em 1992, com o objetivo de propiciar um frum de ligao entre as principais organizaes mundiais de reanimao cardiopulmonar, criou-se a Aliana Internacional dos Comits de Ressuscitao (The International Liaison Committe on Resuscitation ILCOR), unindo instituies como a Associao Americana do Corao (AHA American Heart Association) e o Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC European Resuscitation Council), dentre outros. Em 2005, a Fora Tarefa de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia com recomendaes de tratamento organizou uma reviso de alta credibilidade da cincia de reanimao, divulgando orientaes gerais para reanimao cardiopulmonar (RCP) a vtimas inconscientes adultas, encontradas no ambiente pr-hospitalar, mas facilmente adaptadas para o ambiente hospitalar. Essas medidas foram novamente atualizadas em 2010. Os principais objetivos desses protocolos so:

Reconhecer os sinais de parada cardaca sbita, infarto miocrdico, derrame e obstruo das vias areas; Realizar RCP; Utilizar um desfibrilador externo automtico (DEA).

Considera-se PCR a parada sbita dos batimentos cardacos eficazes, associada parada dos movimentos respiratrios. Caracteriza-se por apneia, inconscincia, ausncia de resposta a estmulos e ausncia de pulsos palpveis. Existem alguns identificadores da parada cardiorrespiratria (PCR):

Ausncia de pulso central: certificar sempre pulso carotdeo primeiro; Apneia: se PC preceder, apneia ocorre em 30 s; Ausncia de batimentos: ruim para diagnosticar PC, mas boa para identificar reanimao; Midrase: aps 1 min e no sinal de irreversibilidade; Reduo da perfuso e cianose: podem ser tardias.

Contribuem efetivamente para o sucesso da reanimao a rpida desfibrilao em FV/TVSP e o suporte bsico de vida bem fornecido. Nada mais tem eficcia no que se refere qualidade neurolgica do paciente, no momento da alta hospitalar. Os principais motivos do insucesso so o atraso diagnstico, o procedimento tardio e a falta de conhecimento do protocolo. As principais causas de PCR extra-hospitalar ligadas ao corao so sndrome coronariana aguda, arritmias, miocardiopatia hipertrfica, hipertrofia ventricular, tromboembolismo pulmonar, miocardite/miocardiopatia aguda, exerccio extenuante extremo e valvulopatias. As principais causas de PCR extra-hospitalar no cardacas so acidente automobilstico, perfurao por arma de fogo, afogamento, anafilaxia, acidente vascular enceflico, convulso e intoxicaes exgenas. As pessoas em risco, tais como hipertensos, tabagistas, dislipidmicos, obesos e diabticos, devem ser advertidas, assim como seus familiares, quanto morte sbita. Devem-se instruir os cuidados dos atendimentos iniciais (primeiros socorros) para toda a populao, pois as pessoas presentes no local, primeiros socorristas, profissionais de sade
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ou no, desempenham papis fundamentais na administrao imediata da RCP s vtimas de PCR, que podem ocorrer em qualquer tempo ou lugar (escolas, academias, igrejas, shoppings, cinemas, parques etc.). Quando houver uma solicitao por telefone, deve-se utilizar linguagem mais apropriada, para perguntar sobre nvel de conscincia, e insistir para o solicitante tentar acordar a vtima. Deve-se questionar se a vtima est respirando e se a respirao est normal, na tentativa de diferenciar a vtima que est com gasp agnico, que necessita RCP, da vtima que respira normalmente e que no necessita de RCP. Socorristas leigos no treinados devem ser orientados a iniciar RCP somente com as mos em adultos com PCR sbita. Profissionais de sade devem verificar imediatamente se a vtima adulta no responde, est sem respirao ou respirao anormal (gasping) quando avaliarem a capacidade de resposta da vtima. Acionar o servio de emergncia, buscar o DEA ou pedir que o faam. Esse profissional no pode perder mais do que dez segundos verificando o pulso e, em caso negativo, iniciar RCP e usar o DEA to logo esteja disponvel. Sendo assim, a cadeia da sobrevivncia envolve o reconhecimento precoce e ativao do servio de emergncia, com incio imediato da RCP, com nfase nas compresses torcicas (o que pode dobrar ou triplicar a chance de sobrevivncia) e aplicao rpida do choque (desfibrilao precoce). Segue-se o eficaz suporte avanado de vida e conclui com cuidados ps-PCR integrados (Figura 1).

Figura 1: Os cinco elos da corrente da sobrevivncia (AHA 2010)

a) 1 Elo RPIDO RECONHECIMENTO E CHAMADA POR AJUDA b) 2 Elo REANIMAO CARDIOPULMONAR PRECOCE c) 3 Elo DESFIBRILAO PRECOCE d) 4 Elo SUPORTE AVANADO DE VIDA EFICAZ e) 5 Elo CUIDADOS PS-RESSUSCITAO A assistncia pode ser prestada por leigo ou profissional, sendo um ou mais de um, em vtima neonata, criana, adolescente, jovem ou adulta. O colapso pode ser presenciado ou a vtima ter sido encontrada desfalecida, dentro ou fora de um ambiente hospitalar. Em qualquer caso, imprescindvel averiguar a segurana da cena, no que se refere a veculos, combustveis, explosivos, animais peonhentos ou ferozes, condies do tempo, geografia, pessoas intoxicadas ou agressivas.
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O primeiro momento conhecido como suporte bsico de vida (SBV), apontado como ponto crucial na determinao do prognstico do paciente em PCR, independente da presena de um mdico. Frente a uma vtima inconsciente, sem respirao ou com respirao anormal (gasping), aps chamar ajuda e providenciar um desfibrilador, inicia-se com compresses torcicas externas, verificando o ritmo (ou choque, se necessrio) a cada dois minutos (Figura 2).

Para a abertura das vias areas, coloca-se a vtima em posio supina, mantendo-a em posio pronada, apenas se estiver com vias areas avanadas, ps-trauma raquimedular, sob cirurgia. O profissional de sade eleva a mandbula, mas tambm pode inclinar a cabea e elevar o queixo. Se a causa da PCR for asfixia, respiraes de resgate so importantes, mas no imprescindveis. Considera-se gasp/respirao agnica como falta de respirao ou respirao anormal. Ressalta-se que a hiperventilao (grande volume de ar ou alta frequncia respiratria)
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piora consideravelmente o prognstico, assim como aumenta o risco de insuflao do estmago. A tcnica recomendada insuflar por um segundo apenas, dando um volume suficiente para ver a elevao do trax (500-600ml). Evitam-se respiraes fortes ou rpidas. Instrui-se realizar 30 compresses torcicas para duas ventilaes para adultos, com um ou dois socorristas. Para crianas, 30 compresses para duas ventilaes se for um socorrista e 15 compresses para duas ventilaes para dois socorristas profissionais de sade. Em todos os casos limitar as interrupes a menos de 10 segundos. Se tiver via area avanada, mantm-se ritmo de 8-10 ventilaes por minuto, sem sincronizar com as compresses. Pode-se ventilar boca-a-boca, boca a barreira, pelo leno ou por mscara facial, boca a nariz, boca a estoma, mscara com bolsa reservatrio. O trax deve apresentar elevao visvel, indicando ventilao adequada. Caso no se eleve, tentar realinhar as vias areas novamente. No obrigatrio fazer respirao boca a boca ou boca a outros orifcios, mesmo com proteo e se no tiver outras formas de ventilar (mscara, por exemplo). Entretanto, devem-se iniciar imediatamente as compresses torcicas. No se deve pesquisar ativamente obstruo das vias areas por corpo estranho. Em vtima ainda consciente, deve-se distinguir a obstruo por corpo estranho de outras causas. Raramente provoca PCR ou perda da conscincia, sendo um quadro leve a moderado. Orientase deixar que a vtima tussa, para retirar espontaneamente, desde que consiga falar. Nos casos graves, a vtima reduz a tosse e tem piora da dificuldade respiratria, com presena de estridor, podendo tornar-se inconsciente. Pode-se retirar manualmente o corpo estranho ou com instrumento. Outras tcnicas incluem:

Tapotagem; Heimlich comum; Heimlich deitado (abdome); Heimlich em gestantes, obesos e crianas < 1ano (trax). Pode ser necessrio o uso de mais de uma tcnica.

A verificao do pulso deve ser feita apenas por profissionais da sade devidamente treinados. Os leigos falham em 10% das vtimas sem pulso e em 40% das com pulso. No h forma acurada, como aferio da cartida, movimento torcico, respirao ou tosse. No se deve atrasar mais que 10 segundos, sendo palpada apenas uma artria de cada vez. Caso haja pulso, mantm-se respiraes de resgate, sem compresses torcicas, insuflando-se 8-10 vezes por minuto, percebendo a movimentao torcica. Verifica-se o pulso a cada dois minutos. Deve-se manter em posio de recuperao, desde que no haja contraindicao. Para ser eficaz, deve-se estar atento para o ponto e a profundidade da compresso (empurrar firme e forte, deixar voltar espontaneamente), com frequncia e durao adequadas e relao compresso-ventilao precisa. Deve-se proceder s compresses aps o choque ou a administrao de drogas (suporte avanado). Sendo assim, orientam-se um mnimo de 100 compresses/min, com 5 cm de profundidade e descompresso espontnea. O soco precordial no uma prtica adequada. Deve-se evitar ao mximo interromper as compresses, exceto:

Se a vtima se recuperar; Chegada do DEA ou da equipe mdica;

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Se houver risco equipe na cena; Para verificao do pulso (a cada 2 min ou cinco ciclos).

No h critrios confiveis para se medir a eficcia das compresses. A presso de perfuso coronariana, na presena de um acesso arterial, mostra eficcia ao se maximizarem as presses diastlicas. Nenhum estudo relaciona a presena de pulso com a eficcia da RCP. A medio dos gases arteriais no indica hipxia, hipercarbia ou acidose tissular. A oximetria de pulso pode ser um modo de avaliar a perfuso tissular e a capnografia quantitativa contnua (PETCO2) recomendada para pacientes intubados ao longo de todo o perodo ps-PCR, pois tem se mostrado um indicador seguro e eficaz de melhora do dbito cardaco RCP e pode ser indicador de recuperao da circulao (a reduo do CO2 indica bom retorno venoso). Entretanto, no h estudos que comprovem significativa melhora da sobrevida do paciente relacionada ao uso de dispositivos de feedback de RCP durante eventos de PCR. Assim que um DEA estiver disponvel, deve-se aplic-lo imediatamente vtima, para que se possa avaliar a necessidade da terapia eltrica ou desfibrilao, capaz de interromper as arritmias malignas, como a fibrilao ventricular (FV), que ocorre na maioria dos adultos no hospitalizados com PCR no traumtica e est presente em algum momento na parada cardaca sbita (Figuras 3 e 4). A FV se caracteriza por despolarizaes rpidas e caticas e repolarizaes que fazem o corao tremer de tal forma que fica impossvel bombar o sangue de forma efetiva. O tempo entre o colapso e a desfibrilao determinante para o prognstico, com reduo da sobrevivncia da PCR por FV de 7% a 10% a cada minuto, sem desfibrilao. Entretanto, o tempo entre a chamada por ajuda e o incio do atendimento especializado geralmente de mais de cinco minutos.

Na sequncia do uso do desfibrilador (vtimas maiores de um ano de idade) deve-se ligar o DEA, conectar os cabos, colocando-se as ps (com atenuador de carga peditrica, se a vtima tiver entre um e oito anos), certificar-se que todos esto seguros e seguir as ordens do aparelho. So dados comandos de voz (e/ou tela) pelo aparelho, que devem ser devidamente seguidas. Caso o ritmo seja chocvel, todos devem se afastar previamente. O choque disparado automaticamente pelo DEA. Procede-se s compresses (5 ciclos ou 2 min) imediatamente aps o choque, antes de verificar pulso e ritmo novamente.
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Ressaltam-se algumas situaes especiais:


Dextroverso: inverter a posio das ps; Uso de desfibriladores ou marca-passos: posicionar as ps a pelo menos 2,5 cm do aparelho; Adesivos com medicao transdrmica: remova o adesivo e limpe a regio; Vtima em superfcie molhada (sem evidncia de risco de o socorrista ser eletrocutado): remover gentilmente da gua; Vtima em superfcie metlica (sem evidncia de risco de o socorrista ser eletrocutado): proceder s instrues do DEA, sem preocupaes; Grande quantidade de pelos: raspar ou aplicar a p num local com menos pelos, prximo ao indicado.

O suporte avanado de vida (SAV) se caracteriza pela aplicao de procedimentos mdicos, mantendo-se as compresses e ventilaes e a terapia eltrica, quando indicada. Sabe-se que as compresses prolongam o tempo de FV e aumentam a probabilidade de que um choque reverta o ritmo. A vtima que no retorna circulao espontnea com as manobras iniciais deveria ter estabelecida uma via area definitiva, para garantir a ventilao adequada. Mantendo-se em FV, a reperfuso miocrdica pode ser melhorada com o aumento da resistncia vascular perifrica, como ocorre quando se utiliza um medicamento vasopressor, como a adrenalina. O algoritmo para o SAV em PCR foi simplificado, tambm enfatizando a importncia da RCP de alta qualidade e a nova corrente de sobrevivncia (Figura 5). Sendo assim, o SAV se inicia com a providncia de uma via area avanada, seja intubao traqueal, utilizao de mscara larngea ou combitube. Como a insero de uma via area avanada pode requerer a interrupo da RCP por minutos, o socorrista deve ponderar entre a necessidade imediata de se estabelecer a via area ou de continuar as compresses torcicas,
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mas mantendo sempre fluxo de oxignio a 100%, por qualquer forma de ventilao. O mtodo ideal de manejo das vias areas varivel e depende da experincia do socorrista, das caractersticas do servio de emergncia e das condies do paciente. O reanimador manual (unidade bolsa-vlvula) extremamente til nos primeiros momentos da RCP, quando se atrasa a colocao da via area definitiva ou se esta no obteve sucesso. Deve-se abrir a via area e dar volume suficiente para elevar o trax por um segundo. Adapta-se a bolsa-reservatrio ao tubo (orotraqueal, nasotraqueal, mscara larngea, combitube) e ventila-se a 10-12 ventilaes por minuto, j com via area definitiva.

Entretanto, devem-se ter cuidados, para se evitar complicaes:


Doena pulmonar obstrutiva crnica grave e alta resistncia expirao: evitar autoPEP, pois favorece choque em hipovolmicos (manter frequncia respiratria entre 6 e 8 vpm);
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Insuflao gstrica: regurgitao, aspirao, pneumonia, alm de restrio do volume torcico.

O reanimador manual com mscara um meio adequado para ventilar durante a reanimao cardiopulmonar; porm, coma e transporte tornam necessria a via avanada. Em situaes de PCR extra-hospitalares, os pacientes intubados durante as manobras de RCP obtiveram taxas de sobrevida melhores do que os no intubados. As complicaes devidas tentativa de se providenciar uma via area avanada so inaceitavelmente frequentes. A incapacidade de se reconhecer a localizao correta do tubo tambm comum e inadmissvel. A intubao orotraqueal a mais frequente no nosso meio e deve ser realizada por pessoa treinada. Se for necessrio, pode-se utilizar a manobra de Sellick, comprimindo-se o esfago entre a laringe e a coluna cervical, possibilitando a melhor visualizao da glote e dificultando a passagem do tubo pelo esfago. Alguns procedimentos podem assegurar a presena do tubo intratraqueal. O principal deles a visualizao da passagem pelas cordas vocais. Entretanto, como nem sempre se conseguem vlas, h outros mtodos, como a medio de CO2 exalado (sensibilidade de 33-100%, especificidade de 97-100%, valor preditivo positivo de 100% e negativo de 20-100%) ou a deteco de intubao esofgica (altamente sensvel em detectar localizao esofgica, mas no especfico, para indicar localizao traqueal). O primeiro tem falsos positivos na ingesta de grande quantidade de lquidos carbonados e falsos negativos no baixo fluxo sanguneo, tromboembolismo pulmonar, contaminao do detector com suco gstrico ou frmacos cidos (adrenalina) e edema pulmonar. O segundo tem falsos positivos na obesidade mrbida, na gravidez tardia, no status asmaticus e se houver secreo endotraqueal copiosa. Falsos negativos ocorrem na hiperexpanso pulmonar (doena pulmonar obstrutiva crnica, status asmaticus), estmago insuflado e na gravidez tardia. A ausculta por ventilao com reanimador manual, logo aps o procedimento, auxilia detectar precocemente a posio do tubo, inclusive se h seletividade. Entretanto, em qualquer caso, deve-se realizar uma radiografia simples do trax to logo seja possvel. Aps a intubao e correto posicionamento do tubo importante utilizar-se de meios de manuteno da sua posio, tais como fitas e outros dispositivos disponveis, evitando-se, ao serem fixados, de comprimir a frente e as laterais do pescoo para manter um adequado retorno venoso do crebro. Na criana, existem algumas particularidades. No geral, a lngua maior que a orofaringe e as cordas vocais tm fixao baixa e anterior. Nos lactentes, a epiglote curta, estreita e angulada anteriormente, em relao ao eixo da traqueia. Em lactentes e pr-escolares, a laringe relativamente ceflica. Nas crianas menores que 10 anos, a poro mais estreita da via area abaixo das cordas vocais (laringe em forma de funil). Sendo assim, o tubo endotraqueal deve ser selecionado pelo tamanho do anel cricoide (cuff funcional). Para selecionar, em crianas de at trs anos, pode-se referenciar pelo dimetro na narina ou do quinto quirodctilo. Acima da terceira dcada, utilizam-se as frmulas abaixo:

Ou ainda, o nmero do tubo x 3 = nvel de fixao. So indcios de intubao difcil:


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Retrao de mandbula; Incisivos superiores proeminentes; Pescoo curto; Imobilidade cervical; Deformidade de vias areas superiores.

Os riscos mais temidos do procedimento so a intubao esofgica e a intubao seletiva. Outras complicaes do procedimento so leso de partes moles, fratura de elementos dentrios, leso de cordas vocais, deslocamento da mandbula, aspirao broncopulmonar, hipertenso intracraniana, hipertenso arterial e taquicardia, sndrome vagal (hipotenso e bradicardia), broncoespasmo e parada cardiorrespiratria. Alm disso, o tubo previamente posto corretamente pode ser dobrado, ter o balonete hiperinsuflado (compresso da mucosa), ter o balonete estourado, herniar pelo balonete e ficar obstrudo. A intubao prolongada pode provocar fstulas, sinusite, herniao do balonete, extubao acidental, pneumonia e reduo do retorno venoso. O ventilador mecnico pode se desconectar. Uma alternativa ao tubo traqueal a mscara larngea. uma forma mais segura que mscara-reanimador manual e to eficaz quanto intubao endotraqueal, mas no fornece segurana absoluta contra aspirao, principalmente na necessidade de mobilizar a vtima. Dentre as vantagens, citam-se a fcil colocao, a aprendizagem simples e rpida, o uso em suspeita de trauma cervical e a possibilidade de colocao em situaes cuja intubao endotraqueal seria difcil, como na posio sentada, num acidente com vtima encarcerada. Utiliza-se por um tempo mximo de seis horas, lubrificando-se a estrutura larngea. No h segurana quanto s verificaes por CO2 exalado ou detector esofgico. O combituber melhor para isolar via area, reduzir o risco de aspirao e ventilar, em relao mscara-reanimador manual. alternativa aceitvel ao tubo endotraqueal. Tambm deve ser usado por no mximo seis horas, em pacientes com idade maior que 15 anos (em crianas as estruturas so frgeis) com altura maior que 1,5m e peso maior que 40 kg (pode atingir estmago). Pode provocar trauma de esfago (lacerao e enfisema subcutneo). Tambm nesse caso, no h segurana quanto s verificaes por CO2 exalado ou detector esofgico. No trauma, deve-se despender mais tempo com vtimas suspeitas de trauma raquimedular alto. Se encontrada em posio pronada, deve-se fazer o rolamento, com cuidado para estabilizar a coluna cervical. A incidncia de TRM de 2,6%, nos traumas fechados, e mais do dobro se houver leses craniofaciais e/ou Glasgow menor que 8. Os preditores com sensibilidade de 9497% so o mecanismo de trauma, a alterao de conscincia, a presena de dficit neurolgico, a evidncia de intoxicao e a presena de dor ou rigidez espinhal. Ressalta-se ainda como preditor a presena de leses que desviam a ateno da vtima em relao leso cervical. A cricotireoidostomia est indicada nos casos de falha nas tentativas de intubao orotraqueal ou nasotraqueal, nos traumas de face graves, na fratura de coluna cervical ou de laringe e na presena de edema de glote. Realiza-se por puno, ventilando-se 1:4 segundos, com durao mxima de 45 min, quando outra via area deve estar providenciada. Est contraindicada em crianas abaixo de 12 anos. Durante as manobras de RCP, devem-se fornecer 10-15 ml/kg/min de oxignio a 100%, sendo mais volume para obesos e menos para trax frgil ou volume reduzido. O critrio e eficcia a elevao do trax. Se estiver em RCP com via area avanada, a frequncia assincrnica de 10-12 vpm (12-20 vpm, se criana), de 1s cada insuflao, com compresses contnuas a 100 compresses por minuto. Com via area desprotegida, fazem-se duas ventilaes de 1s cada, a cada 30 compresses (exceto criana com dois socorristas, com relao 15:2). No se deve hiperventilar.
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Acesso venoso perifrico deve ser providenciado em trs tentativas ou 90 s, sem interromper RCP. Aps a infuso das substncias, deve-se fazer flush (20 ml) para facilitar a chegada da droga da periferia para a circulao central. Pode-se elevar a extremidade do membro para associar a lei da gravidade na conduo da droga circulao, mas no h estudos sistemticos para comprovar a eficcia desta manobra. D-se preferncia para veias do brao (antecubital ou mo) e jugular externa. Na incapacidade, avalia-se acesso venoso central, de preferncia femoral ou jugular interna, depois subclvia. Para esta deciso devem ser consideradas a experincia do socorrista e o tempo de interrupo da RCP. O acesso intrasseo est indicado, como alternativa para a dificuldade ou impossibilidade de acesso venoso. Deve-se fazer com assepsia local, inserindo-se com movimentos rotatrios e inclinao adequada e aplicando-se fora moderada. Aspira-se a medula ssea e testa-se com injeo de salina. H kits disponveis que facilitam esse acesso tambm em adultos. A via endotraqueal insegura e no confivel. No est mais indicada para administrao de medicamentos. As terapias so concebidas por perodos (5 ciclos ou 2 min) de RCP ininterrupta, reiniciando-se a RCP imediatamente aps a aplicao de um choque ou a infuso de um frmaco. Pulso e ritmos no devem ser verificados imediatamente aps a aplicao de um choque. Os socorristas devem se organizar, para alternar as funes. Na desfibrilao manual, usa-se gel sempre, aplicando-se as ps com presso sobre os pontos e certificando-se de que ningum esteja encostado no paciente ou no leito. Desconecta-se o ambu e aplicam-se 200 J (um segundo choque e os sucessivos podem ser de 150-360 J). O medicamento deve ser administrado sempre durante a RCP, de preferncia aps a verificao do ritmo (se AESP/assistolia) ou logo aps a aplicao do choque (se FV/TVSP) e a nova dose deve ser preparada antes do momento da prxima verificao de ritmo e pulso. importante ressaltar que o momento da administrao menos importante que a necessidade de se manterem as compresses. A terapia farmacolgica diferente para ritmos chocveis (Figura 6) e no chocveis (Figura 7). A adrenalina estimula receptores adrenrgicos, promovendo vasoconstrio e aumento da presso arterial e da frequncia cardaca, direcionando o fluxo sanguneo para o corao e o crebro. Apesar de propiciar aumento do retorno circulao espontnea, no h estudo controlado com placebo que demonstre aumento na sobrevida dos pacientes vtimas de PCR em que se utilizou adrenalina. Alm disso, os efeitos -adrenrgicos cardacos da adrenalina so controversos, pois podem aumentar o trabalho miocrdico e reduzir a perfuso subendocrdica. Entretanto, h evidncias que o uso de vasopressores aumente a taxa de retorno espontneo ps-PCR. Os vasopressores indicados so: Adrenalina (ampola de 1 mg em 1 ml):

1 mg EV/IO a cada 3-5 min; Doses maiores podem ser necessrias em casos de intoxicao por -bloqueadores ou por bloqueadores de canais de clcio. Vasopressina:

Substitui as duas primeiras doses de adrenalina; 40 U EV/IO em dose nica ou 80-100 U/5-10 ml de soluo salina.

A atropina, por falta de comprovao de benefcios do seu uso, apesar de no apresentar efeitos deletrios durante bradicardia ou assistolia, foi retirada do algoritmo de PCR.

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Na FV, alm das compresses, das ventilaes, do choque e do vasopressor, deve receber um antiarrtmico. O mais empregado e recomendado a amiodarona, capaz de aumentar a sobrevivncia pr-hospitalar e, consequentemente, a admisso hospitalar, provavelmente porque otimiza a resposta desfibrilao. Entretanto, tambm no h evidncias de que qualquer antiarrtmico aumente a taxa de sobrevida em termos de alta hospitalar. Os antiarrtmicos so: Amiodarona (ampola de 150mg em 3ml):

300 mg/20-30 ml SG 5% EV/IO (primeira dose) seguida de 150 mg/20- 30 ml SG 5% EV/IO (segunda dose); Se reanimar, manter infuso contnua at completar 360mg (1mg/min) por seis horas e, ento, mais 540 mg (0,5mg/min) por 18 horas. Lidocana (frasco de 100/200mg em 20ml):

Substitui a amiodarona; 1,5mg/kg EV/IO (primeira dose) seguida de 0,5-0,75mg/kg EV/IO a cada 5-10 minutos, at a dose mxima de 3 mg/kg; Se reanimar, manter infuso contnua a 1-4 mg/min. MgSO4 (ampola de 5 g em 10ml):

est indicado apenas na torsade de pointes com 1-2g (2-4ml de MgSO4 50%)/10 ml ABD EV/IO por 5-20 min. Se apresentar pulso, sugere-se diluir em 50 - 100 ml e administrar em 5-60 min. A manuteno feita a 0,5-1 g/h.

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Qualquer que seja o ritmo presenciado, mas em especial os no chocveis, deve-se ter em mente o mecanismo provvel de PCR. Um processo mnemnico (5 Hs, 5 Ts) auxilia no esclarecimento da hiptese diagnstica. Frente a um resultado potencial, deve-se tambm tentar reverter a causa da PCR. So causas importantes: hipovolemia, hipxia, hidrognio (acidose), hiper/hipocalemia, hipotermia, toxinas (comprimidos como antidepressivos tricclicos ou -bloqueadores), tamponamento cardaco, tenso (pneumotrax, por exemplo), tromboembolismo pulmonar, trombose coronariana (sndrome coronariana aguda). Nos casos de assistolia, importante avaliar o Protocolo da Linha Reta, que se baseia na teoria da FV-tem-um-vetor e pode ser uma linha reta em qualquer derivao orientada a 900. Se se suspeitar de assistolia ou FV fina, melhor no desfibrilar. No se utiliza deliberadamente NaHCO3. H poucos dados a favor do seu uso na RCP, podendo complicar com reduo da resistncia vascular, diminuio da liberao de O2 pela O2Hb, desenvolvimento de acidose intracelular em clulas isqumicas, produo de hiperosmolaridade e inativao de aminas administradas concomitantemente. Estaria indicado a 1 mEq/kg em SG 5% 100 ml se houvesse acidose metablica prvia, hipercalemia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos e barbitricos. De forma alguma se recomendam marca-passo, procainamida, noradrenalina ou infuso de fluidos (apenas se hipovolemia). A interrupo da RCP considera fatores como o prognstico da doena de base, o perodo entre PCR e incio da RCP e o perodo at incio do SAV, com assistolia. Sugere-se manter RCP/ SAV, enquanto houver FV/TV. Se houver assistolia por > 20 min, sem causa reversvel e com todos os cuidados de SAV tomados indicao de abandono. Pode-se manter a RCP, caso se considere doao de rgos. O paciente que se recuperar deve ser posto em posio de recuperao, caso no esteja j na presena de uma equipe mdica com materiais adequados para suporte e transporte. Essa posio destinada a manter a via area prvia, com baixo risco de obstruo. No h melhor posio, devendo ser estvel, semelhante a uma posio comum, lateral, sem restrio torcica. Os principais efeitos adversos da RCP so fraturas (costelas, esterno, vrtebras torcicas), escoriaes e abrases. So raros: pneumotrax ou hemotrax, embolia gordurosa e trauma cardaco. Considera-se insuficincia cardaca ps-reanimao uma complicao do uso da adrenalina.
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REFERNCIAS Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 582-587. AHA. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3).Am Emerg Med 1993; 22: 1385-1391. Am Emerg Med 1995; 25: 833-836. Am J Cardiol 2002; 90: 853-859. Ann Emerg Med 1998; 32: 518-519. Black CJ, Busuttil A, Robertson C. Chest wall injuries following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 339-343. Can J Cardiol 2004; 20: 1081-1090. Circulation 1984; 69: 822-835. Circulation 1988; 78: 382-389. Circulation 2001; 104: 2158-263. Circulation 2005; 112: IV-19-IV-34. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrilation. JAMA 2002; 288: 3008-3013. Am Emerg Med 1999; 34(pt1): 517-525. Crit Care Med 1979; 7: 293-296. Crit Care Med 1996; 24: 1625-1700. Hoke RS, Chamberlain D. Skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 327-338. ILCOR 2010 Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. 2011. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 67-75. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1268-1275. JAMA 199; 281: 1182-1188. JAMA 2002; 288: 3008-3013. JAMA 2003; 289: 1389-1395. N Engl J Med 1999; 341: 871-878. N Engl J Med 2002; 346: 884-890. Paal P, Falk M, Sumann G, Demetz F, Beikircher W, Gruber E, Ellerton J, Brugger H. Comparison of mouth-to-mouth, mouth-to-mask and mouth-to-face-shield ventilation by lay persons. Resuscitation 2006; 70: 117-123. Paraskos JA. History of CPR and the role of the national conference. Ann Emerg Med 1993; 22 (Pt 2): 275-280. Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of SEM-treated out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004; 63: 17-24.
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Timerman S, Gonzalez MMC, Ramires JAF. Ressuscitao e emergncias cardiovasculares do bsico ao avanado. Ed. Manole, 2007. White RD, Bunch TJ, Hankins DG. Evolution of a community-wide early fibrillation programme experience over 13 years using police/fire personnel and paramedics as responders. Resuscitation 2005; 65: 279-283.

ATIVIDADE 19 AULA PRTICA DE REANIMAO CARDIOPULMONAR


Tempo estimado: 2 horas Objetivo

Demonstrar ressuscitao cardiopulmonar, resgatando a teoria desenvolvida na atividade anterior.

Materiais

Vdeo: Ressuscitao cardiopulmonar20. Manequim para demonstrao da ressuscitao cardiopulmonar, disponvel no Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG.

Desenvolvimento Assistir o vdeo. Dividir a turma em 2 grupos. Pedir que um grupo apresente para o outro a tcnica de ressuscitao. No momento das apresentaes, o grupo dever anotar as dvidas que surgirem. Demonstrar a tcnica de ressuscitao cardiopulmonar no laboratrio.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 20 - AVALIAO DO ALUNO


Tempo estimado: 2 horas Objetivos

A avaliao da aprendizagem ter por objetivos:


Investigar os conhecimentos, competncias e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os

20 Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo).

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sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuper-los.


Aperfeioar, reorganizar e at mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem. Verificar se os alunos alcanaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material

Papel A4.

Desenvolvimento

Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos. Sugesto: autoavaliao oral e/ou escrita, individual ou em grupos, relatrio descritivo das atividades desenvolvidas, etc.

Fechamento

Encerrar esta subunidade de estudo.

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Subunidade 2
AS URGNCIAS CLNICAS

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ATIVIDADE 21 OBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO


Tempo estimado: 2 horas Objetivo

Compreender as condutas aps evento de obstruo de vias areas que devem ser adotadas nas diversas faixas etrias.

Materiais

Papel A4, pincel atmico. Texto: Obstruo das vias areas - Allana dos Reis Corra, Bruna Figueiredo Manzo e Daniela Aparecida Morais. Manequim para demonstrao da tcnica de desobstruo de vias areas, disponvel no Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG. Vdeo: Obstruo das vias Areas por corpo estranho21.

Desenvolvimento O docente dever abordar o tema na aula, identificando os conhecimentos prvios do aluno em relao ao assunto. Assistir ao vdeo. Ler o texto. Fazer uma exposio dialogada sobre o tema. Solicitar que os alunos construam um folder ou cartaz para ser entregue a uma creche visando fornecer orientaes sobre preveno da obstruo de vias areas e das condutas aps a ocorrncia do evento. O docente dever solicitar a um aluno que faa a demonstrao da tcnica que deve ser empregada em caso de obstruo de vias areas.

Fechamento Esclarecer as dvidas.

Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo).
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TEXTO PARA LEITURA OBSTRUO DAS VIAS AREAS Allana dos Reis Corra22 Bruna Figueiredo Manzo23 Daniela Aparecida Morais24

1.0 CONCEITO A obstruo das vias areas refere-se a qualquer situao que impea total ou parcialmente o trnsito de ar ambiente at os alvolos pulmonares. Pode ocorrer secundria a causas intrnsecas (queda da base da lngua relacionada reduo do nvel de conscincia) e causas extrnsecas (alimentos, prteses dentrias deslocadas, aspirao de contedo gstrico e corpos estranhos). A aspirao de corpos estranhos mais frequente em crianas e lactentes representando a terceira maior causa de morte de acidentes nesta faixa etria. A obstruo das vias areas por corpo estranho (OVACE) pode ser classificada em parcial, quando a vtima mantm troca gasosa adequada e consegue tossir fortemente; e total, quando a vtima apresenta sinais de troca gasosa ineficaz, manifestada por tosse silenciosa, cianose e incapacidade de falar e respirar. Nesse caso, a vtima pode segurar o pescoo com as mos, demonstrando o sinal universal de asfixia, conforme ilustrado na FIGURA 1.

FIGURA 1: Sinal universal de Asfixia Fonte: www.google.com.br 2.0 TRATAMENTO


Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do Curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG. 24 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da PUC-Minas.
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O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas fundamental para o sucesso do atendimento. O profissional de sade deve ter ateno, j que a OVACE evolui rapidamente para cessao da respirao e consequentemente para parada cardiorrespiratria. 2.1 DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO EM ADULTOS E CRIANAS ACIMA DE UM ANO, RESPONSIVOS: Enquanto a vtima apresenta tosse forte e chiado, a conduta adequada : NO INTERFERIR E INCENTIVAR A TOSSE. Na presena de tosse fraca e ineficaz, rudos altos ao respirar e sinal universal de asfixia (FIGURA 1), deve-se considerar que a vtima apresenta obstruo completa das vias areas e iniciar a Manobra de Heimilich (FIGURA 2), conforme tcnica descrita a seguir:

Pergunte: voc est engasgado? Se afirmativo, diga que vai ajudar; Fique de p atrs da vtima (ou ajoelhe-se caso ela seja menor que voc) e circunde seus braos ao redor da cintura da vtima de modo que suas mos se encontrem; Feche o punho de umas das mos; Posicione o punho, com o polegar voltado contra o abdome da vtima, na linha mdia (acima da cicatriz umbilical e bem abaixo do processo xifoide); Segure o punho com a outra mo e pressione-o contra o abdome da vtima, aplicando compresso rpida, para cima; Repita as compresses at que o objeto seja expelido da via area ou at a que a vtima torne-se no responsiva

FIGURA 2: Manobra de Heimilich

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2.2 DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO EM ADULTOS E CRIANAS ACIMA DE UM ANO, IRRESPONSIVOS:

Se a vtima com obstruo das vias areas tornar-se no responsiva, a conduta recomendada :

1. 2.

Posicionar a vtima em uma superfcie firme e plana em decbito dorsal e pedir AJUDA (192). Iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP), at o DEA chegar, a vtima se movimentar, ou o suporte avanado chegar.

Cada vez que for realizada a abertura das vias areas para aplicar as ventilaes, deve-se procurar pelo corpo estranho: se visualizar: retire. se no visualizar: realize as ventilaes seguidas das compresses.

importante ressaltar que a realizao das manobras de RCP no deve ser retardada por causa deste procedimento de visualizao do corpo estranho. O fluxograma representado na FIGURA 3 sintetiza as condutas para desobstruo das vias areas em pacientes adultos e criana acima de um ano de idade, responsivos ou irresponsivos.

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FIGURA 2: Fluxograma de Suporte Bsico de Vida em pacientes adultos e crianas acima de um ano com obstruo das vias areas por corpo estranho.

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2.3 DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO EM LACTENTES RESPONSIVOS:

Quando um lactente apresentar sinais de engasgo e no conseguir respirar ou emitir sons, o procedimento indicado aplicar cinco golpes nas costas do lactente, conforme mostrado na FIGURA 4 e em seguida realizar cinco compresses torcicas (FIGURA 5) at o lactente desengasgar ou at que o mesmo no responda tornando-se inconsciente.

FIGURA 4: Golpe nas costas

FIGURA 5: Compresses torcicas 2.4 DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO EM LACTENTES IRRESPONSIVOS: A conduta recomendada para o lactente com obstruo das vias areas por corpo estranho que perde a conscincia a mesma aplicada aos adultos e crianas, ou seja, pedir AJUDA
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(192) e iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP), at o DEA chegar, a vtima se movimentar, ou o suporte avanado chegar.

3.0 REFERNCIAS American Heart Association. GUIDELINES CPR-ECC-2010. Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. POALSTRI, Thatiane Fachioli. Obstruo das vias areas. In: QUILICI, A.P., TIMERMAN, S. Suporte Bsico de Vida: primeiro atendimento na emergncia para profissionais da sade. So Paulo: Manole, 2011. cap. 9. p.129-144.

ATIVIDADE 22 INTOXICAO AGUDA


Tempo estimado: 2 horas Objetivo

Compreender os aspectos gerais das intoxicaes agudas.

Materiais

Papel A4. Textos :


Intoxicao Exgena e envenenamentos - Andra Fonseca e Silva e Patrcia Caram Guedes. Leitura complementar: Cuidando do cliente com intoxicao aguda.

Desenvolvimento Solicitar que os alunos respondam e registrem as seguintes questes: Em geral, quais so os principais sintomas que indicam que um paciente est intoxicado? Como normalmente podem ocorrer as intoxicaes? Caracterize as seguintes sndromes: colinrgica, anticolinrgica e extrapiramidal. Pedir que os alunos exponham seu conhecimentos. A partir das discusses, promover uma aula dialogada sobre o tema. Em seguida fazer a leitura do texto: intoxicao exgena e envenenamentos. Aps leitura, responder as perguntas do estudo de caso disponveis no final do texto.

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Fechamento Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTOS Andra Fonseca e Silva25 Patrcia Caram Guedes26

As intoxicaes exgenas ocorrem quando uma pessoa exposta a uma substncia que, de forma passiva ou ativa, produz efeitos indesejveis. Em geral decorrem de exposio profissional ou por acidente, abuso de drogas, tentativa de autoextermnio ou homicdio. Em Minas Gerais, o Centro de Informaes Toxicolgicas, localizado no Hospital de ProntoSocorro Joo XXIII, a referncia estadual, podendo ser acionado pelos telefones: (31) 3224-4000 ou (31) 3239-9308. As estatsticas deste servio nos mostram que os casos mais frequentes so as intoxicaes por medicamentos, produtos qumicos e envenenamentos por picadas de cobra, escorpio, aranhas, dentre outros. necessrio determinar as informaes crticas para poder auxiliar as vtimas por envenenamento ou intoxicao que so: 1. Quem? Idade e tamanho da vtima. 2. O qu? Tipo de veneno ingerido. 3. Quanto? Uma poro, meia garrafa, etc. 4. Como? Quais circunstncias. 5. Quando? A que horas.

Os principais sinais e sintomas encontrados na maioria dos casos so: Nuseas e vmitos. Diarreia. Dor abdominal e cimbras. Ardncia, odor, manchas ao redor e dentro da boca. Sonolncia ou inconscincia. Odores caractersticos (na respirao, na roupa ou no ambiente). Respirao anormal (rpida, lenta ou com dificuldade). Pulso irregular.
25 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Referncia Tcnica do Centro de Educao em Sade (CES) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Professora do Curso de Ps- Graduao em Urgncia e Emergncia do IEC/PUC-Minas e da UNA. 26 Enfermeira. Especialista em Formao Pedaggica em Educao Profissional na rea de Sade: Enfermagem. Enfermeira Assistencial no SAMU de Belo Horizonte. Referncia Tcnica de Enfermagem do Almoxarifado Central da Sade da Prefeitura de Belo Horizonte GERMA. Coordenadora de turmas do Curso de Complementao para Formao de Tcnicos de Enfermagem da ESP/MG.

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Cefaleia. Dificuldade para engolir. Recipientes de veneno ou plantas venenosas por perto. O atendimento ao paciente deve ser o mais rpido possvel. Alm disso, importante tentar colher alguns dados como o que foi feito pela vtima em casa e confrontar a histria obtida com o exame do paciente encontrado. Geralmente, na fase inicial da intoxicao, o paciente se apresenta assintomtico, podendo evoluir rapidamente apresentando sinais de hipotenso, arritmias, convulses e inconscincia. As substncias e embalagens encontradas devem ser encaminhadas unidade de sade para que se possa estimar a quantidade ingerida. H situaes em que a vtima deve ser removida imediatamente, para diminuir a exposio ao veneno, preservando assim sua segurana e a da equipe de sade que presta atendimento. As intoxicaes ocorrem basicamente por quatro tipos que so: o Substncia ingerida; o Substncia absorvida; o Substncia inalada; o Substncia injetada. Exposio por ingesto - so as exposies que ocorrem por ingesto indevida de medicamentos, produtos de limpeza, derivados de petrleo, agrotxicos, raticidas, formicidas, plantas, alimentos contaminados (toxinas). Exposio por absoro - podem ocorrer por utilizao de inseticidas agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Exposio por inalao - uma via comum quando em situaes com vtimas de incndio em locais fechados, trabalhadores de alto-forno e usurios de garagens mal ventiladas (exposio a monxido de carbono). Outras circunstncias so manuseio de amnia, agrotxicos, cola base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, gs liquefeito de petrleo GLP (gs de cozinha), fluido de isqueiro, outras substncias volteis, e gases liberados durante a queima de diversos materiais tais como plsticos, tintas e componentes eletrnicos. Exposio por injeo - exposio a toxinas de diversas fontes, como picadas de aranhas, cobras, escorpies (ver texto especfico) ou drogas injetadas com seringa e agulha. A maioria dos venenos pode danificar os tecidos ou mudar seriamente a funo de alguns rgos, causando inclusive a morte. No quadro abaixo so apresentados os sinais e sintomas mais comuns encontrados nos agentes txicos relacionados.

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Quadro 1 Sinais e sintomas apresentados de acordo com o agente txico Sintoma/Sinal Agitao psicomotora, alucinaes Bradicardia Cianose Convulses Fasciculaes musculares Hipertermia Hipotermia Midrase Miose Nistagmo Pele de colorao rsea Queimaduras de mucosa oral ou pele Sinais extrapiramidais Sndrome de abstinncia Taquicardia Agente txico Anticolinrgicos, cocana, LSD, antidepressivos tricclicos, etanol, carbamezepina Anticolinestersicos, digital, betabloqueadores Drogas depressoras respiratrias, drogas metemoglobinizantes (sulfonas, nitritos) Organoclorados, estricnina, cocana Anticolinestersicos Neurolpticos, cocana, anticolinrgicos, salicilatos Etanol, barbitricos, opioides Simpaticomimticos, cocana, anticolinrgicos, vegetais beladonados Anticolinestersicos, opioides, barbitricos, fenotiazidas, lcool Carbamezepina, fenitona Monxido de carbono, cianeto Custicos Neurolpticos, antidepressivos tricclicos Etanol, opioides, nitratos, clonidina, sedativoshipnticos Antidepressivos tricclicos, simpaticomimticos, cocana, cafena

Fonte: MELO; NUNES; ALMEIDA. Manual de Urgncia e emergncia pr-hospitalar. 2009.

Cuidados gerais com a vtima Avaliao geral da cena. Fazer a avaliao inicial da vtima (sequncia do ABC) e corrigir os problemas. Telefonar para o Centro de Informaes Toxicolgicas, o mais rpido possvel. Provocar vmitos somente quando orientado pelo servio de toxicologia. Se possvel, identificar o veneno (importante). Fazer a lavagem gstrica, quando indicado ou de acordo com o protocolo do servio. Posicionar paciente com cabeceira elevada.
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Deitar a vtima do lado esquerdo (retarda a passagem da substncia do estmago para o intestino). Usar carvo ativado diludo em soro, quando indicado. Avaliar sinais vitais e monitorar o paciente. Realizar exames laboratoriais e complementares em servios de sade, tais como: dosagem de glicemia, Raios-X, gasometria, exames de sangue, endoscopia digestiva, urina rotina, eletrocardiograma, eletroencefalograma, funo heptica e renal. Exames toxicolgicos especficos podem fazer parte da solicitao do servio de toxicologia especializado para avaliao mais detalhada.

Tratamento especfico para intoxicaes mais frequentes Exposio por ingesto: a via mais comum de intoxicao. A ingesto de mais de uma substncia frequentemente encontrada alterando seus efeitos. O uso de lcool associado substncia ingerida muito encontrado potencializando efeitos de depresso no sistema nervoso central. Alguns medicamentos de uso rotineiro tambm podem causar intoxicao, devendo os profissionais de sade estarem atentos para medicamentos de uso do paciente. Estes sinais so identificados a partir de alterao comportamental e dos sinais secundrios. Muitas vezes, a pessoa apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa. O pulso pode estar lento, a presso arterial baixa, os reflexos diminudos ou ausentes, pele em geral plida e seca e pupilas reagindo lentamente luz. Sedativos, hipnticos e ansiolticos so medicaes que atuam rapidamente sendo absorvidos no intestino. A descontaminao gstrica pode ser feita por meio da induo ao vmito ou da lavagem gstrica. O momento ideal da sua realizao varia de acordo com o agente txico e o protocolo de orientao do servio. A lavagem (descontaminao gstrica) poder ser indicada, sendo um procedimento simples, que quando realizado em tempo hbil (at duas horas aps a ingesto), reduz o potencial txico da substncia ingerida. Aps este perodo sua eficcia fica diminuda. A induo do vmito no pode ser usada em pacientes com ingesto de substncias custicas derivadas do petrleo, agentes convulsivantes e depressores do SNC. Tambm est contraindicado no ltimo trimestre da gravidez (risco de aborto), em pacientes com crise convulsiva devido ao risco de aspirao. O carvo ativado uma substncia adsorvente que tem a capacidade de se ligar ao agente txico formando um composto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes. Este procedimento promove a reduo na absoro do veneno em 89% at 30 minutos aps a ingesto, e em 37% at 60 minutos. O carvo ativado pode ser usado via oral ou por sonda diluda em soluo salina. A dose preconizada de 1 g/kg de 6/6 h, em crianas menores de 12 anos. Nos adultos, de 50 g com dose de ataque, seguidos de 25 g, de quatro em quatro horas, em caso de uso seriado. A sonda gstrica deve ser calibrosa, com o objetivo de facilitar a recuperao do agente txico. Deve ser introduzida em decbito dorsal, de forma cuidadosa, devendo ser realizada a sua medida conforme a tcnica de sondagem gstrica especfica, devendo o paciente permanecer em decbito lateral esquerdo durante o tratamento. Deve-se tomar maior cuidado com a passagem da sonda em pacientes com fratura de base de crnio, trauma raquimedular e nos pacientes com ingesto de substncias custicas. O seu uso no traz benefcio na ingesto de ferro, ltio, custicos, derivados do petrleo, outros metais, etanol, metanol, acetona.
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As intoxicaes por produtos de limpeza e plantas ocorrem, frequentemente, nas crianas, apresentando como sinais iniciais, devido ingesto oral ou por contato, ardor na mucosa oral, vermelhido, coceira, pele avermelhada ao redor da boca, aparecimento de placas do tipo urticria, inchao e bolhas. Deve-se ainda retirar o excesso do produto txico, lavando-se a regio com gua abundante. So exemplos de plantas mais encontradas nas intoxicaes exgenas em criana a hera, comigo-ningum-pode, o bico de papagaio, dentre outras. As intoxicaes causadas por alimentos podem se dar por ingesto de alimentos contaminados ou por alergia a alguns alimentos (camaro, ostras etc). No caso de alimentos contaminados, verifica-se a presena de diarreias e vmitos frequentes, havendo, muitas vezes, a indicao do cuidado hospitalar com hidratao venosa dos pacientes. Na presena de alergia por alguns alimentos, a presena de gnglios aumentados ao redor do pescoo, leses do tipo urticariforme no corpo indicam a necessidade de encaminhamento rpido para o servio de sade. Os agrotxicos so geralmente mais utilizados nas regies rurais, onde so aplicados em plantaes ou no prprio ambiente domstico, tais como: inseticidas, fungicidas e herbicidas (organoclorados, organofosforados, carbamatos e piretroides). Quando ingeridos por acidente ou aps tentativa de autoextermnio, o quadro clnico se instala de minutos at 12 horas, podendo haver sangramentos aps este perodo. Os sintomas ocorrero na dependncia da dose ingerida. As mortes decorrem, em sua maioria, por depresso respiratria associada hipersecreo traqueobrnquica. No QUADRO 2 esto apresentados os efeitos da ingesto de agrotxicos na exposio curta ou prolongada.

Quadro 2 Sinais e sintomas apresentados aps exposio curta ou longa aos agrotxicos. Irritabilidade, dor de cabea, sensao de cansao e malestar, cefaleia, tontura, nusea, vmito, fasciculao muscular, desorientao, dificuldade respiratria, coma, morte.

Agudos

Hemorragias, hipersensibilidade, teratognese, morte fetal.

Crnicos

Paresia e paralisia reversveis, ao neurotxica retardada irreversvel, distrbios neuropsicolgicos.

Leso cerebral irreversvel, tumores malignos, atrofia testicular, esterilidade masculina, alteraes neurocomportamentais, neurites perifricas, dermatites de contato, formao de catarata, atrofia do nervo ptico, leses hepticas, etc.

Exposio por absoro A absoro por esta via pode causar toxicidade tanto para o paciente como para a equipe de sade, que deve prestar cuidados ao paciente utilizando equipamentos de proteo individual (EPI). O excesso de resduo slido deve ser primeiro retirado, atravs de escovao e posteriormente lavagem com gua corrente abundante, exceto nos casos onde a substncia reagir com a gua (ex: cido clorosulfnico, xido de clcio e tetracloreto de titnio). As substncias
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oleosas podem ser retiradas com sabo. Nas situaes de absoro ocular, as estruturas mais vulnerveis so a conjuntiva e a crnea. No se deve usar colrio ou substncia neutralizante. Devem-se lavar os olhos no sentido medial-lateral, com soro fisiolgico ou gua, por 30 minutos, com a cabea lateralizada evitando a contaminao contralateral. Est indicada a avaliao oftalmolgica o mais rpido possvel aps a lavagem dos olhos.

Exposio por inalao O monxido de carbono um gs invisvel, sem gosto, inodoro e no irrita as vias areas podendo ser encontrado em ambiente de trabalho, ambientes fechados ou com pouca ventilao. Pode apresentar como sinais e sintomas rubor facial; olhos avermelhados; dor de cabea; zumbido nos ouvidos; fraqueza muscular; nuseas e vmito; tontura e alteraes visuais (viso turva ou dupla); inconscincia; falncia respiratria e cardaca. Na situao de intoxicao por monxido de carbono ou outros gases, deve-se remover a vtima para local ventilado e administrar oxignio a 100%. Se a vtima estiver em parada cardiorrespiratria, deve-se iniciar manobras de ressuscitao havendo necessidade de atendimento mdico especializado e encaminhamento da vtima para o hospital o mais rpido possvel. A segurana dos trabalhadores no atendimento vtima no local do acidente tambm deve ser indispensvel, evitando com isto possveis intoxicaes. Para tal, o socorrista deve utilizar os equipamentos de segurana, de acordo com protocolo do servio.

Exposio por injeo: As intoxicaes por injeo de drogas e opioides podem apresentar quadros diversos devendo ser relacionada historia do paciente. A absoro intravenosa muito rpida com durao dependente do tipo de droga utilizada. O abuso desse tipo de droga produz intenso estado de relaxamento. Pertencem a esse grupo a morfina, a herona e o demerol. Produz a reduo da temperatura corporal e a diminuio da frequncia cardaca e da respirao, relaxamento muscular, adormecimento, torpor e contrao das pupilas. A injeo de toxinas proveniente de picada de insetos, animais peonhentos e venenosos sero tratados no captulo prprio.

Estudo de caso Uma criana de trs anos foi at a cozinha com muita sede e viu sobre a pia uma garrafa de gua mineral. Pegou a garrafa e a virou dentro da boca. Em poucos minutos, comeou a chorar vigorosamente. Quando sua me chegou, percebeu que a criana havia ingerido meia garrafa de gua sanitria. Baseado nesse caso, responda: - Qual a provvel intoxicao da criana? - Identifique os principais sinais e sintomas deste tipo de intoxicao que podero ocorrer. - Quais os cuidados de enfermagem para este paciente, considerando o ABCDE e que voc est atendendo a criana em um centro de sade?

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REFERNCIAS AMERICAN HEART ASSOCIATION. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitacao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergencia. Revista Currents in Emergency Cardiovascular Care. Volume 16, Nmero 4. Dez/05 fev/06 ANDRADE FILHO, A.; CAMPOLINA, D.; DIAS, M. B. Toxicologia na prtica clnica. Belo horizonte: Folium, 2 ed, 2010. ANDRADE FILHO, A.; VALENTE, J. R. Acidentes provocados por animais. In: MELO, M. C. B.; NUNES, T.A.; ALMEIDA, C. T. Urgncia e emergncia pr-hospitalar.Captulo 15 paginas 187-198. Belo Horizonte; Folium, 2009. ANDRADE FILHO, A.; LACERDA, J.S. Intoxicaes agudas. In: MELO, M. C. B.; NUNES, T.A.; ALMEIDA, C. T. Urgncia e emergncia pr-hospitalar. Captulo 16. Pag. 199-208. Belo Horizonte; Folium, 2009. MELO, M. C. B.; NUNES, T.A.; ALMEIDA, C. T. Manual de Urgncia e emergncia pr-hospitalar. Belo Horizonte; Folium, 2009, 140 p. OLIVEIRA, R.D. R; MENEZES, J. B. Intoxicaes exgenas em clnica mdica. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 472-479, abr./dez. 2003.

TEXTO PARA LEITURA COMPLEMENTAR Cuidando do cliente com intoxicao aguda27

Em seu trabalho, voc deve ter se deparado muitas vezes com situaes relacionadas intoxicao aguda. Para melhor entendimento dos fenmenos a ela relacionados, voc encontrar nesta unidade a fundamentao terica para a sua prtica, destacando-se as causas, manifestaes clnicas, tratamento e os cuidados de enfermagem, proporcionando-lhe maior segurana para o incio imediato do atendimento ao se deparar com essas situaes. Embora determinadas substncias sejam consideradas incuas, quando em excesso podem tornar-se txicas. Assim, a dosagem e o tempo de exposio ao agente tambm so fatores determinantes na gravidade da intoxicao. Muitas substncias podem ser txicas de forma indireta. Por exemplo, quando o paracetamol administrado em altas doses ou associado ao lcool torna-se hepatotxico. Conforme as diferenas individuais, a diversidade de enzimas hepticas e das reaes entre as substncias qumicas originam compostos diferentes, nas reaes frente exposio ao mesmo agente. Existem mais de 12 milhes de produtos qumicos conhecidos. Entretanto, menos de trs mil causam a maioria das intoxicaes. As fontes dos agentes txicos incluem drogas, domissanitrios, plantas, produtos agrcolas, substncias alimentcias e produtos qumicos industriais. Em razo da grande diversidade desses agentes, a avaliao cuidadosa em cada situao, identificando corretamente o agente, fundamental para a eficcia do tratamento.
27 Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: urgncia e emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). Disponvel em <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_ Emergencia.pdf>. Acesso em 25 abr 2012.

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Essas mltiplas situaes tm caractersticas diversas. A intoxicao pode ser decorrente de um acidente, de uma tentativa deliberada contra a vida de outros ou contra a prpria vida. Por isso, a populao acometida muito variada. As crianas, especialmente menores de trs anos de idade, so particularmente vulnerveis intoxicao acidental. Entre os principais agentes txicos que acometem as crianas nessa faixa etria destacam-se os medicamentos, os domissanitrios e os produtos qumicos industriais. Algumas peculiaridades nos idosos, como aspectos cognitivos, capacidade visual e o nmero de medicamentos que fazem uso, podem provocar srias confuses no atendimento. Os pacientes hospitalizados tambm esto expostos aos riscos de intoxicao devido aos erros de medicao relacionados omisso, administrao de medicamento no prescrito, erros na dosagem, preparo, via de administrao, prescrio, distribuio ou dispensao da medicao. Outro grupo afetado pelas intoxicaes so os trabalhadores, em diferentes reas, devido exposio aos produtos qumicos, ocasionando acidentes de trabalho e doenas ocupacionais. Devido diversidade das causas da intoxicao, as formas de exposio ao agente txico tambm so distintas, seja por ingesto, contato (pele, mucosa), inalao e injeo (via parenteral, inoculao em picada por animais peonhentos). E diante de causas to diversas e as inmeras situaes vivenciadas nas unidades de urgncia e emergncia, quando podemos suspeitar de intoxicao? Em geral, as intoxicaes agudas se manifestam rapidamente, produzem sintomas alarmantes em poucos segundos, enquanto outras se manifestam aps horas ou dias. Alguns produtos txicos causam poucos sintomas evidentes at que tenha ocorrido uma leso permanente da funo de rgos vitais, como fgado ou rins. Essas manifestaes insidiosas dependem de alguns fatores e variam conforme o agente txico, a quantidade, o tempo de exposio ao agente e as caractersticas individuais de cada pessoa. Alguns produtos txicos no so muito potentes e exigem exposio prolongada ou repetida para causar problemas. Outros produtos so to potentes que basta uma pequena quantidade para causar uma intoxicao grave. Da a importncia da competncia profissional para atender em casos de intoxicaes. Lembre-se: no menospreze nenhuma informao. Porm, em algumas situaes, essas informaes importantes no podem ser obtidas, pela incapacidade de informao ou pelo desconhecimento sobre o que aconteceu. Nesses casos, seu raciocnio clnico fundamental, ao associar as manifestaes apresentadas com as diversas causas desencadeadoras do agravo, iniciando os cuidados imediatos mais adequados, em cada caso. No quadro de intoxicao, os sintomas iniciais podem variar desde prurido, sensao de boca seca, viso borrada e dor. Fique atento s alteraes sbitas e aparentemente inexplicveis quanto ao nvel de conscincia ou estado mental, aos sinais vitais, convulses, arritmias cardacas, distrbios metablicos e hidroeletrolticos. Em geral, logo ao incio das manifestaes, as pessoas mais prximas, familiares, vizinhos, colegas de trabalho e transeuntes identificam a necessidade de ajuda e acionam o servio de atendimento pr-hospitalar mvel. A dilise pode ser necessria para a remoo de produtos txicos que no so imediatamente neutralizados ou eliminados do sangue. Quando o produto txico desconhecido, a identificao por meio de exames laboratoriais, como exame de urina, de sangue e do contedo gstrico pode colaborar na anlise para identificao do agente. Como o tratamento realizado de forma mais adequada quando o produto txico
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conhecido, oua atentamente as informaes sobre a ocorrncia, verifique as embalagens e amostras trazidas com o cliente. No servio de sade, a equipe multiprofissional utiliza diversas tcnicas na assistncia para minimizar os danos causados. O suporte ventilatrio pode ser necessrio na parada respiratria aps uma dose excessiva de morfina, herona ou barbitricos. Para reduzir o edema cerebral aps intoxicao causada por sedativos, monxido de carbono ou chumbo, as drogas administradas incluem os corticosteroides e o manitol. Em consequncia de insuficincia renal, pode ser necessrio o uso de terapias de substituio renal. A intoxicao frequentemente exige tratamentos adicionais, dependendo da via de introduo do agente no organismo, dos sintomas e da substncia. Quando resultante de ingesto, pode ocorrer intoxicao alimentar ou gastrintestinal resultante de uma reao ao alimento ou gua contaminados durante o preparo, manipulao ou armazenamento dos alimentos. Entretanto, podem ser adquiridos j contaminados ou com data de validade vencida. Os agentes contaminantes mais comuns so as bactrias, especialmente a salmonela, os vrus, os parasitas (vermes) e as toxinas. A intoxicao alimentar geralmente conduz a um desconforto gastrintestinal acompanhado de nuseas, dores abdominais, vmitos e diarreia. Como a intoxicao gastrintestinal melhora quando o contaminante ou a toxina so eliminados do organismo, nem sempre possvel determinar a causa exata dos sintomas. Quando persistem por mais de 48 horas, pode ser necessrio um exame de fezes. Informaes de outras pessoas que ingeriram os mesmos alimentos e sobre a relao entre a refeio e o comeo dos sintomas podem ajudar a diagnosticar o problema. Quando os sintomas tm iniciam em menos de uma hora, sugere que uma toxina est envolvida. Vrias horas ou mais sugere uma infeco bacteriana. Mais que 12 horas, sugere uma infeco viral. O tratamento inicial prioriza a hidratao. Muito cuidado em relao s gestantes, crianas e idosos pelo risco de desidratao e comprometimento da gestao. A dieta leve pode ser incentivada conforme a tolerncia. Podem ser administrados antibiticos para algumas causas infecciosas de intoxicao gastrintestinal. Alm das salmonelas, os clostrdios e os estafilococos tambm so causadores da intoxicao alimentar preocupantes.

A ingesto de plantas venenosas tambm uma emergncia e pode ser fatal se no tratada prontamente.
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As plantas consideradas venenosas mais comuns so: Comigo-ningum-pode - as folhas provocam queimaduras que atingem o esfago, causando a morte devido ao traumatismo decorrente da intoxicao. Provoca dor e ardor intensos nos lbios, no nariz e na garganta; edema na boca e laringe; e sangramento gengival. Mandioca brava - provoca palidez, cianose, midrase e aparecimento de espuma sanguinolenta nos cantos da boca. Mamona - ocorrncia de nuseas, vmitos e diarreia, cerca de uma hora aps a ingesto. Pode desencadear reaes como prostrao, sonolncia e convulses. Merece especial ateno a ingesto de substncias qumicas como cidos e lcalis. frequente nos acidentes domsticos, por exemplo, quando as crianas ingerem soda custica ou produtos acondicionados e armazenados de forma inadequada. Certamente, os adultos tambm so alvos desses acidentes e, por vezes, so intencionais. No ambiente de trabalho os acidentes tambm podem acontecer. Se a intoxicao for decorrente de inalao, o mecanismo de leso varia conforme os tipos de gases, irritantes e asfixiantes. Remova a pessoa do local rapidamente e, se possvel, leve-a para uma rea bem ventilada ou ao ar livre. Administre oxignio vtima, conforme o caso, verifique qual o agente txico e se h antdoto nessa situao. A pele e os olhos, caso tenham sido expostos, devem ser lavados abundantemente com gua corrente, tomando precaues para no contaminar reas ntegras. Ao proceder lavagem ocular, posicione a vtima de tal forma que, ao iniciar a irrigao do olho afetado, a gua possa escorrer sem contaminar o olho no afetado. Outra condio frequente nos servios de emergncia so os atendimentos decorrentes de intoxicao por medicamentos, drogas e lcool. Nessas situaes, importante avaliar trs aspectos: - Usurio: tipo de personalidade, motivao para o uso da droga, expectativa quanto ao efeito, sentimento e sensaes vigentes. - Cena: avalie se o local seguro, acolhedor ou ameaador, tranquilo ou agitado, o que est ocorrendo em volta, cronologia dos eventos. - Substncia utilizada: tipo de droga, quantidade, frequncia e intervalo no uso, via de administrao (fumada, aspirada, ingerida, injetada) e associao de outras substncias. Ao iniciar os primeiros atendimentos, promova um ambiente acolhedor, explicando os efeitos ocorridos. Verifique os parmetros vitais e estabilidade hemodinmica, observando o padro respiratrio e eventual necessidade de suporte ventilatrio. Fique atento aos indicativos neurolgicos como nvel de conscincia, coordenao, expresso verbal e anormalidade dos olhos. Observe se os olhos esto com movimentao anormal e/ou opacos e avalie as pupilas. Consequentemente, as suas aes no cuidado variam segundo o estado da vtima. Assegure um acesso venoso, a infuso de fluidos e medicamentos especficos e antdotos, conforme cada caso. Nesse sentido, o objetivo principal impedir a absoro do agente, antagonizar aes ou efeitos da droga, aumentar a eliminao do agente e prevenir sequelas. O resultado da glicemia capilar importante na avaliao do quadro, bem como o suporte nutricional. Ao proporcionar a assistncia integral ao paciente, estenda-a tambm famlia, quando presente. Como pudemos perceber, os quadros so muito variveis, pois as diferentes substncias existentes desencadeiam diversas sndromes txicas.
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Vamos conhecer um pouco sobre elas? Lembre-se de que o aprofundamento sobre os assuntos demandam estudo e dedicao, mas resultam em um diferencial significativo na qualidade da assistncia prestada, refletindo a credibilidade do servio de sade favorecida pela sua competncia profissional. Veja a figura com os quadros sinpticos com as causas, fisiopatologia, sintomas, efeitos e riscos do abuso, efeitos da abstinncia e tratamento que auxiliaro na compreenso sobre as principais sndromes txicas. Para o melhor entendimento das sndromes colinrgicas e anticolinrgicas, retome a fisiologia do sistema nervoso autnomo.

Sndrome colinrgica

Entretanto, h que se ter cuidado, pois o tratamento na sndrome colinrgica pode exigir altas doses de atropina e culminar com uma sndrome anticolinrgica.

Sndrome anticolinrgica

Embora legalmente prescritas, os abusos de algumas medicaes provocam intoxicaes com certa frequncia. As sndromes depressoras so caracterizadas pelo rebaixamento e hipoatividade, presente nas sndromes sedativo-hipntica e opioide, decorrentes da ingesto de depressores como os barbitricos e tranquilizantes.

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Alm das medicaes, a ingesto excessiva de lcool, entre outras substncias, tambm causam um efeito depressor no SNC.

Ao contrrio dos quadros depressores, podemos nos deparar com situaes de agitao e hiperatividade frequentes devido ao uso abusivo de estimulantes. Esta categoria inclui uma variedade de substncias usadas para diminuir o apetite, combater a fadiga e o cansao, geralmente fazendo o indivduo sentir-se alto. Veja as caractersticas na sndrome simpatoltica e sndrome adrenrgica, na descrio a seguir:

Em algumas situaes de emergncias psiquitricas, os medicamentos so utilizados para realizar a conteno qumica. necessria a precauo no uso das drogas, pois podem desencadear a sndrome extrapiramidal.

Sndrome extrapiramidal

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A ateno ao cliente no se restringe ao atendimento de emergncia. Pode ser til orientar o cliente e familiares sobre a importncia do encaminhamento aos centros especializados de tratamentos, para aconselhamento sobre a dependncia de drogas e as possibilidades de recuperao.

ATIVIDADE 23 ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS


Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos

Conhecer os principais tipos de acidentes com animais peonhentos. Identificar as condutas Ps acidente com animal peonhento. Identificar as medidas de preveno desses tipos de acidentes.

Material

Texto: Acidentes por animais peonhentos.

Desenvolvimento Fazer a leitura do texto. A seguir, solicitar aos alunos que preencham o quadro que trata das medidas de preveno dos acidentes com animal peonhento. Os alunos devero identificar quais tipos de acidentes com animal peonhento podem ser evitados com as medidas de preveno descritas, marcando com um X. Fechamento Corrija a atividade junto aos alunos e esclarea as dvidas.

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Quadro Medidas de Preveno e acidentes com animais peonhentos Medidas de preveno Uso de botas de cano alto, perneiras e luvas Cuidado ao manusear folhagens Limpeza peridica do peridomiclio Cuidado ao colocar as mos nos caules de rvores Cuidado ao manusear tijolos, blocos e outros materiais de construo Tapar buracos e frestas de paredes, janelas, portas e rodaps Manter limpas as reas de estocagem de gros Sacudir roupas, sapatos e toalhas antes de usar Acidente com animal peonhento ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo ( )Ofidismo ( )Escorpionismo ( ) Aranesmo ( ) Erucismo

Acidentes por animais peonhentos28 Introduo Estima-se que ocorrem, anualmente, no Brasil, cerca de 20.000 casos de acidentes com serpentes, 5.000 com aranhas e 8.000 com escorpies, podendo estar relacionados ocorrncia de bitos ou produo de sequelas. Por questes operacionais, optou-se por abordar os envenenamentos para os quais existem soros especficos, ainda que o tema abranja outros grupos de animais peonhentos bastante frequentes, porm, pouco estudados, como alguns animais aquticos e os himenpteros (abelhas, vespas, formigas). Ofidismo ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - Envenenamento provocado pela ao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (presas) de serpentes, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas. Acidentes por serpentes no peonhentas so relativamente frequentes, porm no determinam acidentes graves, na maioria dos casos e, por isso, so considerados de menor importncia mdica. Agentes causais - No Brasil, so quatro os gneros de serpentes de interesse mdico: Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu, caiaca), Crotalus (cascavel), Lachesis (surucucu, pico-de-jaca) e Micrurus (coral verdadeira). Bothrops e Micrurus so encontrados em todo o pas, enquanto que Crotalus mais frequentemente encontrado em campos, reas abertas e secas. Lachesis
28 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias : guia de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 8. ed. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 444 p. : Il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). Disponvel em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf Acesso em 24 maio 2012.. [Texto Adaptado].

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habita somente as florestas da Amaznia e da Mata Atlntica. Diversos gneros de serpentes considerados no peonhentas ou de menor importncia mdica, tambm, so encontrados em todo o pas, sendo causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri) e Boa (jiboia), dentre outras. Diversos gneros de serpentes consideradas no peonhentas so encontrados em todo o pas, sendo tambm causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri) e Boa (jiboia), dentre outras. Manifestaes clnicas - como consequncia da absoro do veneno na circulao sangunea, os mecanismos de ao especficos determinam manifestaes clnicas diferenciadas para cada gnero de serpente. Acidente botrpico - causado por serpentes do gnero Bothrops. Determina processo inflamatrio no local da picada, com edema tenso, equimose, dor e adenomegalia regional, que progridem ao longo do membro acometido. Podem ocorrer bolhas com contedo seroso ou sero-hemorrgico e, eventualmente, necrose cutnea. Manifestaes sistmicas podem estar presentes com alterao da coagulao sangunea e sangramentos espontneos (gengivorragia, equimoses e hematomas ps-trauma, hematria). Com base no quadro clnico, pode ser classificado em: leve, moderado e grave. Acidente laqutico - causado por serpentes do gnero Lachesis. Apresenta quadro clnico semelhante ao botrpico, acrescido de manifestaes decorrentes de estimulao vagal (nuseas, vmitos, diarreia, bradicardia, hipotenso e choque). Acidente crotlico - causado por serpentes do gnero Crotalus. No leva a alteraes locais proeminentes, apenas edema discreto e parestesia; por outro lado, as manifestaes sistmicas so consequentes paralisia neuromuscular (ptose palpebral, distrbios de acomodao visual, de olfato e paladar, sialorreia, ptose mandibular), rabdomilise (dores musculares generalizadas, urina escura) e incoagulabilidade sangunea. Acidente elapdico - causado por serpentes do gnero Micrurus. Leva a quadro neuroparaltico semelhante ao do acidente crotlico, sem outros sinais e sintomas concomitantes. Acidente por serpentes no peonhentas - sem gravidade, porm frequente, podendo, em algumas circunstncias, causar edema, dor e equimose na regio da picada. Complicaes Acidente botrpico e laqutico - celulite, abcesso, sndrome compartimental (compresso do feixe nervoso secundrio ao edema), necrose com amputao e/ou sequela funcional, sangramento maico, choque e insuficincia renal aguda. Acidente crotlico - insuficincia renal aguda e insuficincia respiratria. Acidente elapdico - insuficincia respiratria aguda. Diagnstico clnico - na maioria dos casos, o diagnstico clnico, baseado nas manifestaes apresentadas pelo paciente; o diagnstico etiolgico, quando h identificao do animal, pouco frequente. Na ausncia de alteraes clnicas, o paciente deve ser mantido em observao por seis a doze horas. Aps este tempo, mantendo-se o quadro inalterado, deve ser considerada a possibilidade de acidente por serpente no peonhenta ou acidente por serpente peonhenta sem envenenamento. Diagnstico laboratorial - no h exame laboratorial para diagnosticar o tipo de acidente. O tempo

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de coagulao (TC) constitui ferramenta til para a confirmao dos acidentes botrpico e laqutico, quando o quadro local no muito evidente, e nos acidentes por serpente no peonhenta ou sem envenenamento. No acidente botrpico, o hemograma pode auxiliar o diagnstico atravs de achado de leucocitose, neutrofilia com desvio para a esquerda e plaquetopenia. O sumrio de urina pode apresentar hematria, leucocitria e proteinria. Tratamento - o soro ou antiveneno deve ser especfico para cada tipo de acidente. A soroterapia deve ser realizada o mais rapidamente possvel e o nmero de ampolas depende do tipo e da gravidade do acidente. A via de administrao a endovenosa, devendo-se prestar ateno para a ocorrncia de manifestaes alrgicas durante e logo aps a infuso do antiveneno (urticria, estridor larngeo, angioedema, nuseas e vmitos, broncoespasmo, hipotenso e choque). Na vigncia de reaes imediatas, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituda aps o tratamento da anafilaxia. Hidratao endovenosa deve ser iniciada precocemente para prevenir a insuficincia renal aguda. No h evidncias de que frmacos (anti-inflamatrios, heparina) neutralizem os efeitos dos venenos. O nico tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapdico, utilizando-se anticolinestersico (neostigmina ataque: 0,25mg, adultos, ou 0,05mg/ kg, crianas, IV; manuteno: 0,05 a 1mg/kg, IV, a cada quatro horas), precedido de atropina IV (0,5mg/kg, adultos, 0,05mg/ kg, crianas). Reaes tardias (doena do soro) podem ocorrer de uma a aquatro semanas aps a soroterapia, com urticria, febre baixa, artralgia e adenomegalia. Quadro: Nmero de ampolas de soro antiofdico indicado para cada tipo e gravidade do acidente.

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Caractersticas epidemiolgicas - o ofidismo constitui, dentre os acidentes por animais peonhentos, o de maior interesse mdico, pela frequncia e gravidade. Os acidentes ocorrem em todo o pas, porm verifica-se variao significativa por regio, com os coeficientes mais elevados no Norte e Centro-Oeste. A distribuio por gnero de serpente peonhenta, entre os casos notificados, indica predomnio do acidente botrpico (73,5%), seguido do crotlico (7,5%), laqutico (3,0%), elapdico (0,7%) e por serpentes no peonhentas (3,0%). A sazonalidade caracterstica marcante, relacionada a fatores climticos e da atividade humana no campo, que determina ainda um predomnio de incidncia nos meses quentes e chuvosos, em indivduos adultos jovens, do sexo masculino, durante o trabalho na zona rural. A letalidade geral baixa (0,4%). O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento e o tipo de envenenamento podem elevar a letalidade em at oito vezes essa taxa, como no envenenamento crotlico, quando o atendimento realizado mais de seis a 12 horas aps o acidente (4,7%). Por outro lado, a frequncia de sequelas, relacionada a complicaes locais, bem mais elevada, situada em 10% nos acidentes botrpicos, associada a fatores de risco, como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mos e ps) e retardo na administrao da soroterapia.

Escorpionismo ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - o envenenamento ocorre pela inoculao de veneno pelo ferro ou aguilho, localizado na cauda de escorpies. A estimulao de terminaes nervosas sensitivas determina o aparecimento do quadro local, de instalao imediata e caracterizada por dor intensa, edema e eritema discretos, sudorese localizada em torno do ponto de picada e piloereo. Eventualmente, mioclonias e fasciculaes podem ocorrer. A atividade sobre o sistema nervoso autnomo responsvel pelo quadro sistmico, observado em crianas, nas quais, aps intervalo de minutos at poucas horas (de duas a trs), podem surgir manifestaes sistmicas como sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso arterial, arritmia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presena dessas manifestaes impe a suspeita do diagnstico de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada ou identificao do animal. Agente causal - os escorpies de importncia mdica para o Brasil pertencem ao gnero Tityus, com vrias espcies descritas: Tityus serrulatus (escorpio amarelo), com ampla distribuio desde o Paran at o Norte da Bahia, com alguns relatos para Sergipe e Alagoas, alm da regio Central do pas. Representa a espcie de maior interesse pela facilidade de proliferao, pois essa espcie s possui fmeas e realiza reproduo por partenognese, pela alta adaptao ao meio urbano e pelo grande potencial de gravidade do envenenamento; Tityus bahiensis (escorpio marrom), encontrado em todo o pas, com exceo da regio Norte; Tityus stigmurus, espcie mais comum no Nordeste; Tityus paraensis (escorpio preto); e Tityus metuendus, encontrado na Amaznia. Diagnstico - eminentemente clnico-epidemiolgico. So de grande utilidade na deteco e acompanhamento das complicaes a radiografia de trax, que evidencia aumento de rea cardaca e velamento pulmonar difuso (eventualmente unilateral), e o eletrocardiograma, que mostra padro semelhante ao observado no infarto agudo do miocrdio, alm de taqui ou bradicardia sinusal, extrasstoles, bloqueios de conduo e distrbios de repolarizao. A ecocardiograia evidencia, nas formas graves, hipocinesia do septo interventricular e de parede, s vezes associada regurgitao mitral. Na bioqumica encontra-se creatinofosfoquinase e sua frao MB elevadas, hiperglicemia, hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia. Complicaes - decorrentes do envenenamento sistmico: arritmia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, choque e edema agudo pulmonar. No h complicaes locais.
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Tratamento - nos casos leves, onde esto presentes somente as manifestaes locais, o tratamento sintomtico com medidas que visem o alvio da dor: infiltrao com anestsico sem vasoconstritor (lidocana a 2%), ou analgsicos sistmicos, como dipirona. O soro antiescorpinico ou antiaracndico indicado nos acidentes moderados e graves. Nesses casos, o paciente deve ser mantido em Unidade de Terapia Intensiva para monitoramento das funes vitais A aplicao dos soros deve ser feita, como os soros antiofdicos, pela via intravenosa, bem como os cuidados na administrao perante a possibilidade de reaes alrgicas. Quadro: nmero de ampolas de soro antiescorpinico ou antiaracndio de acordo com a gravidade do envenenamento.

Caractersticas epidemiolgicas - a sazonalidade tem se mostrado semelhante dos acidentes ofdicos, ocorrendo predominantemente nos meses quentes e chuvosos. A maioria dos casos tem evoluo benigna (letalidade de 0,6%); os casos graves e bitos tm sido associados a acidentes por T. serrulatus em crianas menores de 14 anos. No caso do escorpionismo, o tempo entre acidente e o incio de manifestaes sistmicas graves bem mais curto do que para os acidentes ofdicos. Desse modo, crianas picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e sintomas de envenenamento sistmico, devem receber o soro especfico o mais rapidamente possvel, bem como cuidados para manuteno das funes vitais.

Aranesmo ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - envenenamento causado pela inoculao de toxinas atravs de ferres localizados no aparelho inoculador (quelceras) de aranhas peonhentas. Agentes causais - as aranhas peonhentas de interesse mdico no Brasil so representadas pelos gneros Loxosceles (aranha marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viva-negra) - que apresentam aspectos biolgicos e distribuio geogrfica bastante distintos. Loxosceles (aranha marrom) - de pequeno porte (3-4cm), constri teia irregular em fendas, telhas e tijolos e, dentro das casas, atrs de quadros e mveis, sempre ao abrigo da luz; no agressiva e s causa acidentes quando comprimida contra o corpo. Phoneutria (aranha-armadeira, aranha-macaca) - pode atingir at 15 cm, no constri teia geomtrica e tem hbito agressivo, podendo saltar a uma distncia de 40cm.
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Latrodectus (viva-negra) - aranha pequena, constri teia irregular e vive em vegetaes arbustivas e gramneas, podendo apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares. Outras aranhas - a famlia Lycosidae (aranha-de-jardim, tarntula) e a subordem Mygalomorphae (caranguejeiras) apresentam grande variedade de espcies, encontradas em todo o pas, mas so consideradas de menor importncia mdica. Manifestaes clnicas Loxoscelismo - causado pela picada de aranhas do gnero Loxosceles. Tem duas formas clnicas descritas: cutnea e cutneo-visceral. A picada pouco dolorosa e as manifestaes locais tm incio insidioso, com equimose, palidez, endurao, edema e eritema, bolhas e necrose. Frequentemente, cefaleia, nuseas, mal-estar, febre baixa e exantema generalizado esto associados. Menos comum, a forma sistmica (cutneo-visceral) caracteriza-se pela presena de hemlise Foneutrismo - o gnero Phoneutria responsvel por quadro bastante semelhante ao do escorpionismo com dor local, acompanhada de edema e eritema discretos e sudorese na regio da picada. Manifestaes sistmicas so descritas raramente, em crianas, que podem apresentar agitao psicomotora, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso, bradicardia, choque e edema agudo pulmonar, em consequncia da atividade sobre o sistema nervoso autnomo. Latrodectismo - secundrio picada de aranhas do gnero Latrodectus, manifesta-se com dor local e ppula eritematosa no local da picada, acompanhados de hiperreflexia, tremores e contraes musculares espasmdicas. Acidentes por outras aranhas - podem provocar dor discreta e transitria no local da picada; quadros dermatolgicos irritativos ou alrgicos podem ser causados por aranhas caranguejeiras, que liberam pelos que se depositam sobre pele e mucosas. Complicaes Loxoscelismo - lcera necrtica, infeco cutnea, insuficincia renal aguda. Foneutrismo - choque e edema agudo pulmonar. Latrodectismo - no h complicaes descritas. Diagnstico - exames laboratoriais auxiliam no diagnstico do loxoscelismo cutneo-visceral (hiperbilirrubinemia indireta, anemia aguda e elevao de ureia e creatinina, nos casos com insuicincia renal). Da mesma forma, as alteraes laboratoriais no latrodectismo so inespecficas, sendo descritos distrbios hematolgicos (leucocitose, linfopenia), bioqumicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinrio (albuminria, hematria, leucocitria) e eletrocardiogrficas (fibrilao atrial, bloqueios, diminuio de amplitude do QRS e da onda T, inverso da onda T, alteraes do segmento ST e prolongamento do intervalo QT). As alteraes laboratoriais do foneutrismo so semelhantes s do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular. Tratamento Loxoscelismo - o soro antiaracndico ou antiloxosclico (Quadro 3) indicado a partir do momento em que a hemlise detectada e, no quadro cutneo, quando o diagnstico feito nas primeiras 72 horas; a limitao ao uso de antiveneno se deve ao diagnstico tardio, muitas vezes realizado j com a necrose cutnea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte, como uso de antisspticos, lavagem com permangato de potssio (KMnO4 ) 1:40.000 e curativos locais so recomendados at ser realizada a remoo da escara e acompanhamento cirrgico para o manejo da lcera e
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correo da cicatriz. Foneutrismo - tratamento sintomtico para a dor com calor local e analgsico sistmico. Podese usar tambm infiltrao anestsica local ou troncular com lidocana 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4ml em adultos e 1-2ml em crianas). Havendo recorrncia da dor, pode ser necessria nova infiltrao, em geral em intervalos de 60 minutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina 50-100mg (crianas 1mg/kg) IM. O soro antiaracndico somente preconizado nos casos moderados e graves, onde h manifestaes sistmicas. Latrodectismo - o soro antilatrodctico encontra-se em fase experimental, no sendo disponvel para uso de rotina. Assim sendo, o tratamento medicamentoso inclui, alm de analgsicos sistmicos, benzodiazepnicos do tipo diazepan 5-10mg (crianas, 1-2mg) IV, a cada quatro horas, se necessrio, gluconato de clcio 10% 10-20ml (crianas, 1mg/kg) IV, a cada quatro horas, se necessrio e clorpromazina 25-50mg (crianas, 0,55mg/kg/dose) IM, a cada oito horas, se necessrio. Quadro: nmero de ampolas de soros antiaracndio e antiloxosclico indicado para cada tipo e gravidade do acidente.

Caractersticas epidemiolgicas Loxoscelismo - so vrias as espcies de Loxosceles encontradas no pas, porm a maioria dos acidentes descrita nas regies Sul e Sudeste, particularmente no Paran, e nos meses do vero; bastante frequente o acidente ocorrer enquanto o paciente est dormindo ou vestindo-se, fazendo com que as pores proximais do corpo (tronco, abdome, coxa) sejam as mais acometidas.

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Foneutrismo - mais frequentemente descrito nas regies Sul e Sudeste, com incremento no nmero de acidentes nos meses de maro a maio, sendo 79% dos casos considerados acidentes leves. Latrodectismo - os dados epidemiolgicos do latrodectismo so escassos, por serem acidentes de baixa incidncia no pas. Os acidentes so descritos na faixa litornea do Rio de Janeiro at o Nordeste, com maior ocorrncia nos meses de maro a maio. Acidentes por Lonomia e outras lagartas (Erucismo) ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - acidente causado pelo contato de cerdas de lagartas com a pele (erucismo, de origem latina eruca = lagarta). O quadro de dermatite urticante, comum a todas as lagartas, caracterizado por dor em queimao, eritema, edema, prurido e adenomegalia regional. Podem ocorrer formao de vesculas, bolhas e eroses. Sndrome hemorrgica, com coagulopatia de consumo e sangramentos sistmicos (gengivorragia, equimoses, hematria, epistaxe), descrita no envenenamento por lagartas do gnero Lonomia, encontradas com maior frequncia em seringueiras (Amap e Ilha de Maraj) e rvores frutferas (regio Sul). As manifestaes hemorrgicas so precedidas do quadro local e de sintomas inespecficos, como cefaleia, nuseas, vmitos, dor abdominal. Agentes causais - so considerados de importncia mdica os acidentes causados por insetos pertencentes ordem Lepidoptera na sua forma larvria. As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so Megalopygidae e Saturniidae. A famlia Megalopygidae (lagarta-defogo, chapu-armado, taturana-gatinho) composta por insetos que apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, pontiagudas e que contm as glndulas de veneno, e outras mais longas, coloridas e inofensivas. As lagartas da famlia Saturnidade (taturana, oruga, tapuru-de-seringueira) tm espinhos ramificados de aspecto arbreo e apresentam tonalidades esverdeadas, exibindo manchas e listras no dorso e laterais, muitas vezes mimetizando as plantas onde vivem; nessa famlia se inclui o gnero Lonomia. Complicaes - acidentes por Lonomia: sangramentos macios ou em rgo vital, insuficincia renal aguda; bitos tm sido associados hemorragia intracraniana e ao choque hipovolmico. Diagnstico - independentemente do gnero ou famlia do lepidptero causador do acidente, o quadro local indistinguvel e se caracteriza por dor imediata em queimao, irradiada para o membro, com rea de eritema e edema na regio do contato; eventualmente, podem-se evidenciar leses puntiformes eritematosas nos pontos de inoculao das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa comumente referida. Embora rara, pode haver evoluo com bolhas e necrose cutnea superficial. Os sintomas normalmente regridem em 24 horas, sem maiores complicaes. O diagnstico de envenenamento por Lonomia feito atravs da identificao do agente ou pela presena de quadro hemorrgico e/ou alterao da coagulao sangunea, em paciente com histria prvia de contato com lagartas. Na ausncia de sndrome hemorrgica, a observao mdica deve ser mantida por 24 horas, para o diagnstico final, considerando a possibilidade de tratar-se de contato com outro lepidptero ou acidente com Lonomia sem repercusso sistmica. Diagnstico laboratorial - cerca de 50% dos pacientes acidentados por Lonomia apresentam distrbio na coagulao sangunea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulao auxilia no diagnstico de acidente por Lonomia e deve ser realizado para orientar a soroterapia nos casos em que no h manifestaes hemorrgicas evidentes. Tratamento - para o quadro local, o tratamento sintomtico com compressas frias ou geladas, analgsicos e infiltrao local com anestsico do tipo lidocana 2%. Na presena de sangramentos
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e/ou distrbio na coagulao, o soro antilonmico deve ser administrado de acordo com a intensidade e gravidade das manifestaes hemorrgicas (Quadro 4). Quadro: nmero de ampolas de soro antilonmico de acordo com a gravidade do acidente.

Caractersticas epidemiolgicas - os acidentes so mais comuns nos meses quentes e chuvosos, que coincidem com o desenvolvimento da fase larvria das mariposas. Os acidentes por Lonomia so descritos predominantemente na regio Sul, menos frequentemente, no Par e Amap; casos isolados em outros estados tm sido registrados (So Paulo, Minas Gerais, Maranho, Amazonas, Gois). Os trabalhadores rurais so os principais atingidos. O grupo etrio peditrico o mais acometido, com ligeiro predomnio do sexo masculino. J os casos graves e bitos tm sido registrados em idosos com patologias prvias. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - diminuir a frequncia, sequelas e a letalidade dos acidentes por animais peonhentos atravs do uso adequado da soroterapia e da educao em sade. Notificao - agravo de interesse nacional. Todo acidente por animal peonhento atendido na unidade de sade deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou no submetido soroterapia. Existe uma ficha especfica no Sinan que se constitui em instrumento fundamental para se estabelecer normas de ateno adequadas realidade local.

TEXTO PARA LEITURA COMPLEMENTAR Acidentes por animais peonhentos


Andra Fonseca e Silva29 Patrcia Caram Guedes30 A gravidade do quadro vai depender do agente animal e das caractersticas do paciente como idade e peso. Na maioria das vezes so causados por animais peonhentos que so aqueles que possuem glndula de veneno que se comunica com dentes ocos, ferres ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes, aranhas, escorpies e arraias. J os animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador (dentes, ferres), provocando envenenamento por contato (lagartas). Medidas preventivas devem ser difundidas com o objetivo de evitar acidentes por picada de insetos, animais peonhentos e venenosos que vo gerar situaes de envenenamento. Deve-se incentivar o
29 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Referncia Tcnica do Centro de Educao em Sade (CES) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Professora do Curso de Ps- Graduao em Urgncia e Emergncia do IEC/PUC-MINAS e da UNA. 30 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Referncia Tcnica do Centro de Educao em Sade (CES) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Professora do Curso de Ps- Graduao em Urgncia e Emergncia do IEC/PUC-MINAS e da UNA.

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uso de botas e luvas, evitar inserir a mo em buracos, ter cuidados com manuseio do lixo e madeiras amontoadas e lotes vagos. A seguir sero descritas as principais situaes encontradas. Mordida de cobra A recuperao do paciente depende da rapidez com que for socorrido, bem como sua gravidade vai depender da distncia entre o ocorrido e a chegada ao hospital e o tipo de cobra. Como principais caractersticas dos tipos de cobras mais perigosas encontradas no Brasil (cascavel, jararaca, surucucu e coral), verifica-se: - Cabea triangular, mais larga que o pescoo; - Pupilas elpticas (ex.: olho de gato); - Fosseta loreal (sensitiva temperatura), localizada entre cada olho e narinas.

Anteriormente, era preconizado o uso de TORNIQUETE para evitar que o veneno da cobra pudesse percorrer todo o corpo da vtima. Hoje j se sabe que esta tcnica, dependendo da distncia do socorro, causa mais leso vtima do que propriamente o socorro. Segue abaixo quadro das principais tipos de cobras e suas caractersticas principais encontradas no Brasil dos quatro gneros que compreendem 60% das espcies.

Gneros

Nomes populares

Morbidade

Segmento acometido 70% acometem

Observao Dor local, nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial, edema, equimose, sangramento gengival, digestivo, hematria.

Bothrops

Jararaca

75%

P/ Perna/ Antebrao

Crotalus

Cascavel

7%

Ao neurotxica, miotxica leso da musculatura P/ Perna/ Mo esqueltica, edema, parestesia discreta, pouca dor. Sinais semelhantes ao acidente botrpico. No local Mo/ Antebrao da picada edema, bolhas e reas de necrose. 13% acometem Acidentes so raros. Quando sistmicas: sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza P/ Perna/ Mo muscular, midrase, paralisia flcida, insuficincia respiratria aguda.

Lachesis

Surucucu

1,5%

Micrurus

Coral

0,5%

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O exame laboratorial algumas vezes a nica alterao detectvel que possibilite o diagnstico do envenenamento. Deve ser aplicado soro antiofdico especifico a cada espcie de cobra, quando identificado em ambiente de sade. Quando no se sabe a espcie da cobra, pode-se administrar o soro geral denominado heterlogo. Os soros tm validade em geral de trs anos e devem ser armazenados em geladeira entre 4C e 8C. Por serem protenas estranhas ao organismo, a administrao do soro heterlogo pode levar a anafilaxia, portanto, a soroterapia deve ser administrada em ambiente hospitalar com recursos adequados. Os soros antiofdicos devem ser administrados por via intravenosa, com ou sem diluio, em aproximadamente 30 minutos. A dose do soro depende do quadro clnico e no da idade ou peso do paciente, devendo ser realizada o mais precocemente possvel. Caso ocorram reaes ao soro (urticria ou estridor larngeo), deve-se interromper o mesmo observando o paciente frequentemente devido possibilidade de ocorrer anafilaxia. Tratamento: - Manter o local da picada abaixo do corao; - Lavar bem com gua e sabo; - No garrotear; - No aplicar gelo nem outras substncias; - No lancetar/cortar o local da picada; - No sugar o ferimento; - Aplicar bandagem constritiva em toda a extenso do membro, caso esteja h mais de uma hora do hospital; - Evitar que a vtima ande a fim de diminuir a absoro do veneno.

PICADA DE INSETO Para uma pessoa extremamente alrgica, uma nica picada de abelha ou qualquer outro inseto (que possua veneno) pode matar em alguns minutos. So sinais e sintomas de picada de abelha:

Reaes comuns: dor momentnea, pele vermelha ao redor da picada, coceira, calor. Reaes preocupantes: rubor facial, urticria, inchao localizado nos lbios ou lngua, coceira na garganta, respirao ruidosa, chiado, cimbras abdominais, diarreia e pele avermelhada.

Reaes que ameaam a vida: cor da pele azulada ou acinzentada (cianose), crises convulsivas, inconscincia, incapacidade para respirar devido ao inchao da laringe.

Tratamento: - Retire o ferro do inseto, raspando com carto de crdito ou faca sem serra; - No esprema o ferro;
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- Lave o local com gua e sabo; - Alivie a dor; - Mantenha a parte afetada abaixo do corao; - Procure assistncia mdica, em caso de alergia, e monitore os sinais vitais.

PICADA DE ARANHA As aranhas tambm representam perigo vida do ser humano. Dependendo da espcie, pode at levar a pessoa morte. As principais so a armadeira, a ermit-marrom e a viva-negra.

A armadeira Caractersticas: - Alimenta-se basicamente de insetos; - Responsvel por cerca de 60% das ocorrncias; - Normalmente no foge, quando surpreendida coloca-se em posio de ataque, erguendo as pernas dianteiras e procurando picar. - Marca de dois pontos no local, com dor imediata de intensidade varivel, podendo irradiar at a raiz do membro.

Sinais e Sintomas que apresentam: - Brando: edema local e sudorese; - Moderado: apresentam alteraes sistmicas como presso arterial, taquicardia, sudorese intensa, agitao psicomotora, viso turva e vmito; - Grave: vmito profuso e frequente, hipotenso arterial, arritmia cardaca, convulses, coma, edema pulmonar agudo, insuficincia respiratria e choque.

Aranha ermit-marrom So pequenas de aspecto delicado, no agressivas e mordem quando espremidas contra o corpo da pessoa numa cama ou dentro da roupa.

Apresentam, quando da picada, sinais e sintomas que se caracterizam por: - Dor inicial podendo ser suave o suficiente para no ser notada, mas tambm pode se tornar severa evoluindo entre duas a oito horas, no local da picada; - Presena de bolha no local da mordida, emaciamento e edema aparecero dentro de algumas horas;

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- Presena de febre elevada, fraqueza, vmito, dor nas articulaes e erupo na pele; - Uma lcera se forma dentro de uma semana, podendo evoluir para gangrena.

Viva-negra Caracteriza-se por uma mancha vermelha no abdmen que identifica a fmea, responsvel pela mordida.

So sinais e sintomas: - Espetada aguda da picada. Em menos de 15 minutos uma dor entorpecedora; - Marcas da picada em vermelho desbotado; - Quando a picada ocorrer numa parte inferior do corpo, afetar o abdmen ou pernas, causando rigidez muscular e cimbras; - Quando a picada ocorrer na parte superior do corpo ou braos, o efeito afeta ombros, costas ou peito; - Extremo desconforto, dor de cabea, arrepios, febre, suor abundante, tonturas, nuseas, vmito e dor abdominal severa; - Hipertenso arterial, taquicardia que evolui para bradicardia, priapismo; - Casos graves: choque.

Tarntulas Em seu abdmen h o desenho de uma seta negra. Vivem geralmente em domiclios, gramados e jardins. Pouca gravidade. A ao apenas cutnea, com sensao de queimadura e ardor.

Sinais e sintomas significativos: - Dor, eritema e edema casos leves; - Necrose superficial casos moderados/graves.

Caranguejeira So densamente cobertos por pelos e de cor negra. Vivem em hortas e em matas e no apresentam reao significativa para o homem.

So sinais e sintomas da picada: - Dor leve; - Reao de hipersensibilidade com prurido devido ao pelo, exantema e, s vezes, tosse.

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Tratamento geral para picadas de aranhas: - Limpeza local com gua e sabo e aplicar antisspticos, analgsicos; antibiticos com evidncia bacteriana aranha marrom, tarntula e caranguejeiras. - Deve-se administrar sintomtico tais como analgsicos comuns, anti-inflamatrios no hormonais, bloqueio anestsico e opioides se necessrio. Observao por seis horas no caso da armadeira. - Para as aranhas que causam sinais e sintomas sistmicos (graves) como aranha armadeira, aranha marrom e viva negra, deve-se administrar o soro antiaracndeo. As doses iro depender das manifestaes clnicas moderadas e graves. - Exames de laboratrio podero auxiliar na deteco da gravidade e interveno necessrias.

Escorpies As mortes so raras, podendo acometer mais as crianas menores de 14 anos de idade. A ferroada de escorpio causa dor imediata e a sensao de queimadura, seguida de entorpecimento e formigamento na regio atingida. Os casos mais severos por ferroada de escorpies so paralisia, espasmos ou dificuldades respiratrias. Tipo de animal Sinais e sintomas Dor local intensa, frequentemente irradiada, edema discreto e parestesias. Escorpies tityus (escorpio amarelo, escorpio marrom, escorpio preto) Manifestaes sistmicas: sudorese discreta, nuseas, vmitos, lacrimejamento, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipertenso arterial. Casos graves: alterao cardiovascular e edema agudo de pulmo. Tratamento: - Lave o local da picada com gua e sabo; - Observao por 12 a 24 horas; - Soro antiescorpinico de acordo com protocolo da unidade; - Pode necessitar de internao em Unidade de Terapia Intensiva para acompanhamento dos casos graves, em especial crianas.

Carrapatos Apesar de no darmos tanta importncia para as mordidas de carrapatos, quando agarrados na pele, ele pode transmitir o ttano.

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Sinais e sintomas: - Leses de pele causadas pela ao mecnica da picada; - Possui efeitos txicos, j que a saliva do carrapato contm enzimas e neurotoxinas que podem provocar paralisias; - Debilidade e anemia, ao consumir grandes quantidades de sangue; - Transmisso de outras doenas.

Tratamento: - Retirar o carrapato com ajuda de pinas; - Lavar o local da picada com gua e sabo; - No deixar a vtima coar o local; - Procurar assistncia mdica quando em presena de sinais de infeco.

Lagartas O contato delas com a pele provoca dermatite aguda ppulo-pruriginosa. Recebem vrios nomes como taturana, mandrov, taturana carneiro, etc. O acidente ocorre sempre que a vtima manuseia folhas, frutos e rvores e a cerdas venenosas entram em contato com sua pele.

Sinais e sintomas: - Quadro dermato-urticante com dor imediata; - Ardor, prurido e queimao mais ou menos intensa, irradiada ou no casos leves; - Eritema, edema, ppulas, vesculas casos moderados; - Necrose local, discrasia sangunea pode ocorrer em 48 horas casos graves; - Manifestaes sistmicas: mal-estar, febre, sudorese fria, nuseas, lipotimia e agitao. Tratamento: - Aliviar a dor e o desconforto locais; - Uso de analgsicos, anti-inflamatrios e anti-histamnicos, em casos de manifestaes alrgicas, de acordo com prescrio mdica; - Utilizao de compressas frias e a elevao do membro afetado auxiliam no alvio da dor; - Soroterapia especfica na presena de sangramento, AVC, alteraes hemodinmicas e falncia de mltiplos rgos.

REFERNCIA ANDRADE FILHO, A.; VALENTE, J. R. acidentes provocados por animais. In: MELO, M. C. B.; NUNES, T.A.; ALMEIDA, C. T. Urgncia e emergncia pr-hospitalar. Captulo 15 paginas 187-198. Belo Horizonte; Folium, 2009.
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ATIVIDADE 24 AGRAVOS CARDIOVASCULARES EM URGNCIA E EMERGNCIA


Tempo estimado: 4 horas

Objetivo

Compreender os aspectos fisiopatolgicos dos principais agravos cardiovasculares atendidos nos servios de urgncia e emergncia.

Materiais

Papel kraft, fita crepe, slides, etc.

Desenvolvimento

O alunos devero se divididos em trs grupos para fazer um trabalho a ser apresentado em sala de aula. Cada grupo ser responsvel por um tema relacionado aos agravos cardiovasculares atendidos nos servios de urgncia e emergncia, conforme a seguir: 1. Arritmias cardacas. 2. Sndrome coronariana aguda. 3. Acidente vascular cerebral.

Os alunos devero ser reunir em sala de aula para fazer o trabalho, a ser apresentado na aula seguinte. Para fazerem o trabalho, os alunos podero utilizar livros da biblioteca e computadores com internet (tambm disponvel na biblioteca da ESP-MG). Orientar os alunos quanto s possibilidades de recursos que podem ser utilizados na apresentao do trabalho. Recomenda-se que todos os alunos sejam orientados a apresentar o trabalho, de forma a estimular a interao entre o grupo e propiciar treinamento dos alunos da exposio em pblico. O docente dever sortear a ordem de apresentao dos trabalhos, que sero foco da prxima aula.

Fechamento

Esclarecer as dvidas relacionadas temtica.

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ATIVIDADE 25 AGRAVOS CARDIOVASCULARES EM URGNCIA E EMERGNCIA - APRESENTAO


Tempo estimado: 4 horas

Objetivo

Socializar os conhecimentos adquiridos em cada grupo sobre os agravos cardiovasculares.

Material

A critrio dos grupos de trabalho.

Desenvolvimento O docente dever, de acordo com a ordem de apresentao dos grupos, solicitar que os alunos apresentem o trabalho sobre a temtica feito na aula anterior. Aps cada apresentao, o professor dever retomar pontos considerados importantes de cada assunto e aprofundar o conhecimento, de acordo com a necessidade.

Fechamento

Parabenizar os grupos pelo desenvolvimento dos trabalhos.

ATIVIDADE 26 HIPERTENSO ARTERIAL E CRISE HIPERTENSIVA


Tempo estimado: 1 hora

Objetivo

Compreender os conceitos de hipertenso arterial e de crise hipertensiva, bem como os tratamentos adequados para cada situao.

Material

Texto: A hipertenso arterial sistmica e as crises hipertensivas - Allana dos Reis Corra e Daniela Aparecida Morais.

Desenvolvimento

Fazer a leitura do texto. Promover um aprofundamento sobre os principais pontos abordados no texto.

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Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E AS CRISES HIPERTENSIVAS Allana dos Reis Corra31 Daniela Aparecida Morais32

1.0 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.1 CONCEITO A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle, um dos principais fatores de risco controlveis para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares que representam um importante problema de sade pblica. As doenas cardiovasculares ocupam a primeira causa de mortalidade no Brasil, correspondendo a cerca 33,0% dos bitos de causas definidas. Inquritos populacionais em cidades brasileiras, nos ltimos 20 anos, mostraram uma prevalncia de HAS acima de 30%. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a linha demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica 140 mmHg e/ou de PA diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio. Para que o diagnstico seja validado, deve-se realizar aferies repetidas, em condies ideais, em, pelo menos, trs ocasies diferentes.

1.2 TRATAMENTO Diversos estudos clnicos demonstraram que a deteco, o tratamento e o controle da HAS so fundamentais para a reduo dos eventos cardiovasculares. Para o manejo de indivduos com valor limtrofe da PA recomenda-se considerar o tratamento medicamentoso apenas em condies de risco cardiovascular global alto ou muito alto. No h nenhum estudo para indicar um tratamento medicamentoso para indivduos com PA limtrofe sem evidncias de doena cardiovascular.

1.2.1 NO FARMACOLGICO Mudanas no estilo de vida so recomendadas na preveno primria da HAS, principalmente nos indivduos com PA limtrofe, pois estudos comprovam que mudanas de estilo de vida reduzem a PA bem como a mortalidade por doena cardiovascular.
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.
31 32

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As principais recomendaes no medicamentosas para preveno primria da HAS so: alimentao saudvel, consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de potssio, combate ao sedentarismo, ao tabagismo dentre outras.

1.2.1.1 Perdas de peso e da circunferncia abdominal Perdas de peso e da circunferncia abdominal esto relacionadas com redues da PA e melhora de alteraes metablicas associadas. Assim, as metas antropomtricas a serem alcanadas so o ndice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2 e a circunferncia abdominal < 102 cm para os homens e < 88 cm para as mulheres.

1.2.1.2 Alimentao saudvel O consumo de diversos alimentos pode ocasionar reduo de PA. Dentre eles se encontram: o leo de peixe (mega 3), leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amndoas), laticnios magros, chocolate amargo (com alto teor de cacau).

1.2.1.3 Consumo controlado de sdio Modestas redues na ingesta de sal so eficientes para reduzir a PA, apesar de existirem diferenas individuais de sensibilidade ao sdio.

1.2.1.4 Consumo controlado de lcool O consumo abusivo de etanol eleva a PA e est associado morbidade e mortalidade cardiovasculares. Entretanto, apesar de existir estudos que relatam a reduo da PA a partir de pequena ingesta de lcool, ainda necessitam de mais pesquisas para comprovao.

1.2.1.5 Atividade fsica regular Ensaios clnicos controlados demonstraram que os exerccios aerbicos (isotnicos) promovem redues de PA, estando indicados para a preveno e o tratamento da HAS.

1.2.1.6 Cessao do tabagismo A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e secundria das doenas cardiovasculares e de diversas doenas. No h, entretanto, evidncias de que, para o controle de PA, haja benefcios.

1.2.1.7 Outros fatores importante ressaltar que fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento e manuteno da HAS e podem funcionar como barreiras para a adeso ao tratamento e mudana de hbitos.

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1.2.2 FARMACOLGICO O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais, e, se possvel, a taxa de mortalidade. O quadro a seguir mostra as principais caractersticas de um anti-hipertensivo (QUADRO 1). QUADRO 1 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo
Ser eficaz por via oral Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ ou de interao qumica dos compostos Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/ benefcio favorvel ao paciente Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que, na maioria das vezes, no alcanam a meta de reduo da presso arterial preconizada com a monoterapia Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia de escolha)

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010 Atualmente, diversas classes de anti-hipertensivos esto disponveis para uso clnico. So elas: diurticos, inibidores adrenrgicos, ao central agonista alfa-2 central; betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos; alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos; vasodilatadores diretos; bloqueadores dos canais de clcio; inibidores da enzima conversora da angiotensina; bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II; inibidor direto da renina. A adeso ao tratamento definida como o grau de coincidncia entre a prescrio e o comportamento do paciente. Vrios so os determinantes para a no adeso ao tratamento. Dentre eles, pode-se citar: falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnica; baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto familiar, e baixa autoestima; relacionamento inadequado com a equipe de sade; tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio; custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis; interferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento. O quadro a seguir mostra algumas sugestes para melhorar a adeso do paciente ao tratamento anti-hipertensivo (QUADRO 2).

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QUADRO 2 - Principais sugestes para a melhor adeso ao tratamento anti-hipertensivo Educao em sade com especial enfoque sobre conceitos de hipertenso e suas caractersticas Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida Informaes detalhadas e compreensveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo Cuidados e atenes particularizadas em conformidade com as necessidades Atendimento mdico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010

importante ressaltar que a participao de vrios profissionais da rea da sade, com uma abordagem multidisciplinar, pode facilitar a adeso ao tratamento anti-hipertensivo e consequentemente aumentar o controle da hipertenso arterial.

2.0 CRISES HIPERTENSIVAS

2.1 CONCEITO As crises hipertensivas compreendem uma grande variedade de situaes clnicas que tm em comum elevao rpida, inapropriada, intensa e sintomtica da presso arterial que pode cursar com risco de deteriorao rpida dos rgos alvo (corao, crebro, rins e artrias) e consequente risco imediato ou potencial de vida. Esses eventos podem representar mais de 25% dos atendimentos hospitalares de urgncia. Estima-se que cerca de 3% de todas as visitas s salas de emergncias so decorrentes de elevaes significativas da presso arterial. As crises hipertensivas so classificadas em urgncia hipertensiva e em emergncia hipertensiva.

2.2 URGNCIA HIPERTENSIVA caracterizada pela elevao crtica da presso arterial, em geral presso arterial diastlica 120 mmHg, porm com estabilidade clnica, sem comprometimento de rgos-alvo.

2.2.1 TRATAMENTO O aumento da presso arterial (PA) no representa risco imediato de vida e nem dano agudo a rgos-alvo, portanto, nessa situao, o controle da PA poder ser feito, por medicamentos por via oral com o objetivo de se reduzir a PA gradualmente em at 24 horas.

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2.3 EMERGNCIA HIPERTENSIVA condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral. Podem estar associadas a acidente vascular enceflico, edema agudo dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente vida ou de leso orgnica grave.

2.3.1 TRATAMENTO Geralmente requer o uso de drogas parenterais e observao em unidades de terapia intensiva. Deve ser reduzida cerca de aproximadamente 10% a 20% na PA durante a primeira hora, pois, hipoperfuso tecidual pode ocorrer quando a PA for reduzida muito abruptamente.

Os principais frmacos parenterais utilizados so: 1) Nitroprussiato de sdio: um vasodilatador de ao imediata e curta durao. Tem incio de ao extremamente rpido (em segundos) e consequentemente, a cessao abrupta da infuso causa aumento pressrico quase imediato. Deve ser administrado protegido da luz, pois fotossensvel. Quando alcanada a PA desejada, deve-se administrar um anti-hipertensivo oral para a reduo da velocidade da infuso da medicao. Particularmente em nefropatas ou hepatopatas pode levar intoxicao por cianeto, o que pode se manifestar com acidose metablica, confuso mental, coma, encefalopatia, cefaleia e bloqueio cardaco inexplicado. 2) Nitroglicerina - interage com os receptores de nitrato da musculatura lisa dos vasos. Precisa ser administrada em frascos de vidro ou de polietileno e conduzida por equipos de polietileno. Tem a capacidade de dilatar vasos coronrios epicrdicos, um dos motivos pelos quais usado como antianginoso. So possveis efeitos colaterais: cefaleia, vmitos, taquicardia e hipotenso. contraindicada nos casos de infarto de ventrculo direito e nos pacientes que usaram sildenafil nas 24 horas anteriores ao acontecimento.

3.0 REFERNCIAS FEITOSA-FILHO GS; LOPES, RD; POPPI, NT; GUIMARES, HP. Emergncias hipertensivas. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):305-312 FURTADO RG; COELHO EB & NOBRE F. Urgncias e emergncias hipertensivas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 338-344, abr./dez. 2003. MARTIN JFV; LOUREIRO AAC; JOS P. CIPULLO JP. Crise hipertensiva: atualizao clnicoteraputica Hypertensive crisis: clinical-therapeutic updating. Arq Cinc Sade 2004 out-dez ;11(4):253-61 Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95( 1 supl.1): 1-51

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ATIVIDADE 27 EMERGNCIAS EM DIABETES


Tempo estimado: 1 hora

Objetivo

Identificar os tipos de diabetes e as emergncias glicmicas.

Material

Texto: O diabetes e as emergncias glicmicas agudas Allana dos Reis Crrea e Daniela Aparecida Morais.

Desenvolvimento

Ler o texto. Dividir a turma em grupos. Pedir que os alunos faam uma pesquisa bibliogrfica sobre o tema e registrem para apresentao em plenria na prxima aula, abordando os seguintes tpicos:

Conceito de diabetes. Tipos de diabetes e tratamentos. Emergncias glicmicas e tratamentos.

Fechamento

Esclarecer as dvidas, aprofundando questes importantes pouco discutidas.

TEXTO PARA LEITURA O DIABETES E AS EMERGNCIAS GLICMICAS AGUDAS Allana dos Reis Corra33 Daniela Aparecida Morais34 1.0 DIABETES MELLITUS O diabetes mellitus (DM) uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. As consequncias do DM, em longo prazo, incluem danos, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. um importante problema de sade pblica uma vez que frequente, est associado a complicaes que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicaes.
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.
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De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, o valor da glicemia um dos critrios para o diagnstico dessa doena e representa: normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/ dl e inferior a 140mg/dl duas horas aps sobrecarga de glicose; intolerncia glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl; diabetes: duas amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126mg/dl ou quando a glicemia aleatria (feita a qualquer hora) estiver igual ou acima de 200mg/dl na presena de sintomas. O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes do estilo de vida que incluem a suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao dos hbitos alimentares e, se necessrio, uso de medicamentos.

1.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 decorrente a destruio de clulas beta do pncreas, que leva deficincia absoluta de insulina. Geralmente, tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando associado a mecanismos autoimunes ainda no bem definidos, como infeces virticas e processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas, muitas vezes, o diagnstico somente feito em situao emergencial em jovem em coma cetoacidtico.

1.1.1 TRATAMENTO O tratamento consiste na aplicao diria de insulina e uma dieta adequada e balanceada ir melhorar o tratamento do diabetes tipo 1. Os exerccios fsicos tambm ajudam no controle do nvel glicmico.

1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Possui um fator hereditrio maior do que no tipo 1. H uma grande relao com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doena sejam obesos. A incidncia maior aps os 40 anos. Uma de suas peculiaridades a contnua produo de insulina pelo pncreas. O problema est na incapacidade de absoro das clulas musculares e adiposas. Por muitas razes, suas clulas no conseguem metabolizar glicose suficiente da corrente sangunea. Esta uma anomalia chamada de resistncia insulnica.

1.2.1 TRATAMENTO Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada e no se atingiu os nveis de controle desejveis, atravs do plano alimentar e atividade fsica, deve-se iniciar com medicamentos orais: metformina, sulfonilureias ou acarbose. A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e glico-hemoglobina do paciente, a ao antihiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a idade, doenas concomitantes e as possveis interaes medicamentosas, reaes adversas e contraindicaes.

2.0 EMERGNCIAS GLICMICAS As emergncias glicmicas agudas so causas frequentes de atendimento nos servios de urgncia e emergncia. Os sinais variam desde a ausncia de sintomas at coma. As manifestaes mais comuns so a cetoacidose diabtica (CAD), o coma hiperosmolar no cetnico (CHNC) e
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a hipoglicema. Tanto na CAD quanto no CHNC a fisiopatologia, as manifestaes clnicas e o tratamento so similares.

2.1 CETOACIDOSE DIABTICA uma complicao aguda e grave, tpica do paciente diabtico do tipo 1, que resulta da deficincia absoluta ou relativa na produo de insulina pelo pncreas. A inadequao da teraputica insulnica aos padres da vida diria, a falta de adeso ao tratamento insulnico e diettico e o uso de esteroides podem levar cetoacidose diabtica porm, as doenas agudas, febris e traumticas e o estresse fsico ou emocional intensos so consideradas as maiores condies de risco para a instalao deste quadro. A presena de poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso, fraqueza, pele e mucosas secas, diminuio do turgor cutneo, olhos encovados, rubor facial, viso turva, nuseas, vmitos, dor abdominal, sonolncia, desorientao, letargia, hlito cetnico, hipotenso, taquicardia hiperventilao de Kussmaul (respirao ampla e acelerada) e alteraes no nvel de conscincia, caracterizam a cetoacidose diabtica do ponto de vista clnico. As glicemias maiores que 300 mg/dl, presena de glicosria e cetonria, alteraes da gasometria arterial (pH e HCO3 baixos) e alteraes eletrolticas(Na e K baixos), confirmam a cetose do ponto de vista laboratorial.

2.1.1 TRATAMENTO As principais intervenes teraputicas junto aos pacientes hospitalizados em decorrncia de cetoacidose diabtica tm por objetivos bloquear a cetognese, corrigir a desidratao, a hiperglicemia e os desequilbrios eletroltico e cido-bsico. Assim, deve-se:

verificar a presena e acompanhar a regresso dos sinais e sintomas que caracterizam a cetoacidose; monitorizar os sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; avaliar e registrar a frequncia e profundidade da respirao e a presena de respirao de Kussmaul; avaliar e acompanhar os resultados dos exames laboratoriais ao longo de todo o tratamento, especialmente a gasometria arterial e oximetria de pulso; auscultar rudos hidroareos e avaliar a presena de dor e distenso abdominal, visto que a cetoacidose pode simular um abdmen agudo; monitorizar e registrar entradas e sadas de lquidos; elevar a cabeceira do leito a 30 graus e, na ocorrncia de vmitos, medicar conforme prescrio; avaliar o turgor cutneo e a perfuso perifrica; notificar o mdico quando a glicose reduzir para 250 a 300mg/dl(13); monitorizar alteraes eletrocardiogrficas que denotem sinais precoces de desequilbrio nos nveis de potssio; monitorizar sinais de hipoglicemia como sudorese, taquicardia, sonolncia, desorientao entre outros;
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avaliar o estado neurolgico por meio de sinais como reduo do nvel de conscincia, incontinncia urinria, vmitos persistentes, alteraes pupilares, bradicardia e parada respiratria; instalar e controlar rigorosamente a infuso contnua de insulina regular endovenosa em bomba de infuso, a infuso de bicarbonato de sdio e o potssio (aps prescrio mdica).

Uma complicao rara, porm grave, porm grave, a ocorrncia de edema cerebral e mais frequente entre seis e 12 horas de tratamento, mas pode ocorrer em qualquer momento, inclusive antes do inicio do tratamento. A apresentao requer diagnstico e tratamento imediatos. O grupo de risco para desenvolvimento de edema cerebral consiste em: menores de dois anos de idade; hipocapnia; aumento de ureia e uso de bicarbonato. O paciente pode apresentar cefaleia; vmitos; alterao de conscincia e de comportamento delrio, desorientao, agitao; alteraes pupilares anisocoria, pupilas fixas, dilatadas; bradicardia; papiledema; incontinncia; instabilidade hemodinamica; convulses.

2.2 COMA HIPEROSMOLAR NO CETNICO uma complicao aguda e grave, tpica do paciente diabtico do tipo 2, resultante da deficincia insulnica relativa e que se caracteriza pela hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratao, principalmente envolvendo o sistema nervoso central. O quadro clnico dessa condio manifesta sinais e sintomas de hiperglicemia e hiperosmolaridade acentuadas, desidratao grave, com envolvimento, em grau varivel, do sistema nervoso central. O paciente tpico de tal complicao , geralmente, idoso e adentra as unidades de emergncia por acentuao das alteraes de conscincia, crises convulsivas e sintomas sugestivos de acidentes vasculares cerebrais. Os sinais de desidratao grave, levando a alteraes sensoriais graves e choque circulatrio so sempre muito evidentes ao exame fsico do paciente. Os exames laboratoriais iniciais so os mesmos indicados para o paciente diabtico que chega em cetoacidose diabtica, porm, o quadro no cettico.

2.3 HIPOGLICEMIA A definio de hipoglicemia no paciente diabtico no tem limite preciso. Estudos indicam o valor abaixo de 50mg/dL, porm o mais indicado para o diagnstico atentar para a sintomatologia do paciente. Os sinais e sintomas so inespecficos: hiperatividade autonmica adrenrgica (taquicardia, tremores, ansiedade) e parassimptica (nuseas, vmitos, fome intensa), sintomas neuroglicopnicos (sonolncia, confuso mental, torpor e coma).

3.1 TRATAMENTO O tratamento depender do quadro clnico do paciente: se acordado: ingerir alimentos contendo glicose; se torporoso ou comatoso: administrar soluo de glicose hipertnica a 50% aps prescrio mdica.
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4.0 REFERNCIAS FOSS-FREITAS MC & FOSS MC. Cetoacidose diabtica e estado hiperglicmico hiperosmolar. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 389-393, abr./dez. 2003. Grossi, SAA. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes Mellitus: subsdios para a prtica clnica de enfermagem. Rev Esc Enferm USP, 2006; 40(4):582-6. MELO MCB; NUNES TA; Almeida CT. Urgncia e emergncia pr-hospitalar. Belo Horizonte: Folium, 2002. 232p. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnstico e classificao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 72p.; 21cm.

ATIVIDADE 28 EMERGNCIAS EM DIABETES


Tempo estimado: 1 hora

Solicitar que os alunos apresentem para a turma os resultados da pesquisa bibliogrfica sobre os tpicos:

Conceito de diabetes. Tipos de diabetes e tratamentos. Emergncias glicmicas e tratamentos.

ATIVIDADE 29 EDEMA AGUDO DE PULMO


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Compreender o edema agudo de pulmo, diagnstico e tratamento.

Material

Sugesto de leitura de artigo: Edema pulmonar agudo, Medicina, Ribeiro Preto, 2003. Disponvel em www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/6_edema_pulmonar_agudo.pdf. Acesso em 28 maio 2012.

Desenvolvimento Ler o texto. Refletir, responder e registrar individualmente s questes a seguir: O que edema agudo de pulmo? Como o edema pulmonar se instala no paciente?

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Quais as causas frequentes de edema pulmonar cardiognico? O que Sndrome de Angstia Respiratria (SARA)? Descreva as fases de instalao do SARA. Comente sobre o diagnstico e o tratamento do SARA. Fazer uma exposio dialogada sobre o tema. Propiciar um momento de discusso conforme as respostas do questionrio.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 30 A CRISE CONVULSIVA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Identificar os sinais e sintomas e as causas de uma crise convulsiva. Entender os cuidados de enfermagem a serem prestados ao paciente em crise convulsiva. Compreender a fisiopatologia dessa condio clnica.

Materiais

Texto: Crises convulsivas e estado de mal epilptico. Sugesto: slides.

Desenvolvimento Levantar os conhecimentos prvios dos alunos acerca dos fatores que podem ocasionar a crise convulsiva. O docente dever fazer exposio dialogada sobre o assunto, discutindo com os alunos os cuidados de enfermagem para essa condio clnica. Ler o texto.

Fechamento

Esclareer as dvidas.

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TEXTO PARA LEITURA CRISES CONVULSIVAS E ESTADO DE MAL EPILPTICO Allana dos Reis Corra35 Daniela Aparecida Morais36 1.0 CRISES CONVULSIVAS Consiste em evento clnico no qual o paciente tem sintomas e sinais variveis e transitrios causados pela descarga eltrica anormal, excessiva e hipercrnicas dos neurnios. Frequentemente so precedidas por auras sensaes incomuns de odores, sabores ou vises, ou uma sensao intensa de que uma crise est prestes a ser desencadeada. Isolada, pode representar a manifestao de uma condio clnica como: alteraes metablicas, intoxicaes pelo lcool, infeces, tumores, doenas cerebrovasculares dentre outras. H dois tipos fundamentais de convulso: tnica e clnica, alm de um tipo que a soma dos outros dois tnico-clnicas. As contraes tnicas se caracterizam por serem sustentadas e imobilizarem as articulaes. As clnicas so rtmicas, alternando-se contrao e relaxamento. As crises convulsivas tnico-clnicas generalizadas iniciam tipicamente com um grito, elas continuam com perda da conscincia e queda, seguidas de contraes tnicas e posteriormente clnicas dos msculos das extremidades, tronco e cabea. A incontinncia fecal e urinria pode ocorrer. Estas crises demoram entre uma e dois minutos.

1.1 TRATAMENTO Diante de um paciente com crise convulsiva deve-se:


acomodar o paciente colocando-o em decbito horizontal e com a cabea inclinada lateralmente, protegendo-a contra traumatismos; procurar manter as vias areas desobstrudas e realizando a aspirao orotraqueal; providenciar uma via de administrao IV para serem administrados medicamentos em doses adequadas, sendo os benzodiazepnicos os mais utilizados; pacientes com histria de etilismo devem receber tiamina e logo aps, glicose hipertnica, ambos por via endovenosa.

2.0 O ESTADO DE MAL EPILPTICO O estado de mal epilptico (EME) uma emergncia mdica e classicamente definida como repetidas crises epilpticas ou uma crise epilptica prolongada capaz de provocar uma condio duradoura e invarivel. Para a prtica diria, a definio para EME uma crise epilptica com durao maior ou igual a 30 minutos ou repetidas crises de durao menor, porm sem recuperao da conscincia entre as crises.

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Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.

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2.1 TRATAMENTO As drogas mais eficientes na fase aguda do EME so os benzodiazepnicos. O diazepam usado em bolus, sem diluio e quando o acesso venoso encontra-se difcil, na sala de emergncia, pode-se ministrar o medicamento utilizando as vias retal ou nasal. A fenitona deve ser utilizada na sequncia, mesmo que as crises j tenham sido abortadas em funo da alta probabilidade de recidiva devido a curta meia vida dos benzodiazepnicos. Os principais efeitos colaterais so arritmias cardacas e hipotenso arterial. Caso o evento no cesse, o midazolam poder ser administrado continuamente e tambm no havendo resposta, o tratamento com barbitrico que pode ser feito com o pentobarbital sdico ou com o tiopental sdico e requer sempre intubao orotraqueal, ventilao e assistncia em unidade de terapia intensiva. Outra opo de tratamento, se no houver sucesso com o coma barbitrico, so os anestsicos. O propofol, um anestsico geral de meia vida muito curta (30 a 60 minutos) e extremamente lipossolvel. Paralelamente ao tratamento medicamentoso deve-se investigar a etiologia o mais precocemente possvel, sendo recomendado um exame clnico minucioso procura de infeces sistmicas, exame neurolgico, avaliao do fundo de olho, puno de acesso venoso calibroso e coleta de material visando realizao de exames laboratoriais. Exames de imagem sero necessrios para o diagnstico de tumores, acidentes vasculares, abscessos, hematomas etc. Havendo febre, evidncia de otite, mastoidite ou infeco em quaisquer outras estruturas da face ou rigidez de nuca, est indicada a realizao de uma puno liqurica.

3.0 REFERNCIAS CAMPOS LAL. Convulses, epilepsias e estado de mal epltico: uma reviso bibliogrfica sobre o tema e as condutas de enfermagem. Diponvel em: http://www.fasb.edu.br/congresso/ trabalhos/AENF20.10.pdf. Acesso dia 31/01/2012. GARZON E. Estado de mal epilptico. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(Suppl 2):7-11 MELO MCB; NUNES TA; Almeida CT. Urgncia e emergncia pr-hospitalar. Belo Horizonte: Folium, 2002. 232p.

ATIVIDADE 31 AS HEMORRAGIAS
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Compreender o conceito de hemorragia e diferenciar as hemorragias externas das internas.

Material

Texto: Hemorragias.

Desenvolvimento Solicitar que os alunos respondam individualmente s seguintes questes:


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Conceitue hemorragia. Explique o que hematmese, hemoptise e epistaxe. Quais os tipos de hemorragia externa? Escreva sucintamente seus conhecimentos acerca do tema. Em plenria pedir que um aluno responda uma das questes e assim por diante. Fazer a leitura do texto explicando cada pargrafo. Acrescentar conhecimentos sobre o tema que so pertinentes e relevantes e que no foram abordados.

Fechamento

Incentivar os alunos para as prximas atividades.

TEXTO PARA LEITURA Hemorragias 37

Hemorragia a perda macia de sangue consequente ao rompimento de vasos sanguneos provocado por cortes, amputaes, fraturas, ferimento por arma de fogo (FAF), por arma branca (FAB) e outras causas. Pode ser externa, quando o sangue exterioriza-se pela ferida, e interna, quando o sangramento decorre do rompimento de um ou vrios vasos sanguneos dentro do corpo. A hemorragia externa facilmente identificada pela mancha ou poa de sangue e pode ser classificada como:

hemorragia arterial - o sangue jorra de uma artria. A cor vermelho vivo, sai em jato, sincronizado com os batimentos cardacos. Esta situao muito grave, pois h perda de grande volume de sangue, e muito rapidamente; hemorragia venosa - o sangue sai por uma veia. A cor vermelho escuro; o fluxo constante e tambm pode ser grande a perda sangunea; hemorragia capilar - o sangue escoa de uma rede capilar, a cor vermelho menos vivo que o sangue arterial, o fluxo lento como os que se apresentam nos arranhes e cortes superficiais.

O mtodo mais eficaz de controlar os vrios tipos de hemorragia a compresso direta do ponto onde est ocorrendo, mantendo-se a compresso por cerca de seis a oito minutos, para que haja a coagulao. Nos casos de hemorragia externa de membros, a primeira conduta deitar a vtima (se necessrio), elevar o membro afetado acima do nvel do corao, remover corpos estranhos da ferida (caso existam), resfriar e fazer compresso direta no local com os dedos ou por curativo
37 Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Curso de Educao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem CEPTENF. Guia Curricular para Educao Profissional de Nvel Tcnico de Enfermagem Habilitao Tcnico em Enfermagem. Mdulo II Participando do Processo de Recuperao da Sade do Indivduo em Situaes de Alto Risco e de Urgncia e Emergncia. rea Curricular 5. Participando do Processo de Recuperao da Sade do Indivduo em Situaes de Urgncia e Emergncia. Belo Horizonte 2002.

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compressivo. Lembrar que objetos transfixados no devem ser removidos e precisam ser imobilizados para evitar hemorragia na sua retirada acidental. Nas fraturas de extremidades e pessoas com suspeita de fratura de coluna cervical, no se deve fazer a elevao do membro afetado. No caso destas manobras falharem na conteno da hemorragia, pode-se fazer uma compresso indireta, ou seja, a compresso realizada acima do ferimento, em locais onde a artria superficial e est posicionada sobre um osso que serve de apoio para a presso (na perna, pressione a artria femoral; no brao, a artria braquial). Algumas leses podem necessitar de sutura para controlar o sangramento. No se deve esquecer a importncia do controle do quadro de choque hipovolmico por intermdio da reposio volmica com soluo fisiolgica e/ou hemoderivados. Outros aspectos importantes so o uso de tcnica assptica para a limpeza da ferida, a antibioticoterapia para evitar infeces e a aplicao de vacina antitetnica para os clientes com esquema vacinal incompleto. Todos os casos de amputao traumtica, esmagamento ou dilacerao de membros devem ser encaminhados para uma unidade cirrgica em vista da necessidade de reconstituio dos tecidos lesados e controle do choque hipovolmico. O cliente pode apresentar-se ansioso ao visualizar um sangramento e ver que ele no cede com as medidas de emergncia. Essa intranquilidade pode manifestar-se na forma de crise histrica, vertigem, desmaio e agitao causando taquicardia, o que aumenta ainda mais o sangramento. Assim, fundamental tranquiliz-lo para que o sangramento possa ser melhor controlado. Epistaxe um sangramento nasal, com origem diversa: pico hipertensivo, traumatismo, tumores, influncia hormonal e outras. As medidas de primeiros socorros so: colocar o cliente sentado e orient-lo para respirar pausadamente pela boca e cuspir o sangue; pressionar a face lateral da narina sangrante contra o septo nasal e colocar bolsa de gelo ou compressas frias sobre o nariz. Sua cabea no deve estar inclinada para trs, pois isto provoca a deglutio do sangue, ocasionando nuseas, vmitos e piora da epistaxe. No ambiente hospitalar podem ser administrados medicamentos coagulantes e realizado o tamponamento nasal. Neste caso, o cliente orientado para realizar a higiene oral mais frequentemente e lubrificar com vaselina lquida ou similar os lbios ressecados em virtude da respirao bucal. Durante a alimentao, higiene oral e outras atividades o cliente deve tomar cuidado para no remover o tampo nasal. Hemoptise uma hemorragia pulmonar e pode ser sinal de trauma torcico ou edema agudo pulmonar (EAP), dentre outras patologias. Quando de sua ocorrncia, faz-se necessrio agir com rapidez, devido piora rpida. Nessa circunstncia, o cliente deve ser mantido calmo e orientado para respirar pausadamente, no falar e/ou se agitar. Deve ser mantido em repouso no leito, em posio de Fowler ou sentado, com as pernas pendentes para fora do leito, e receber administrao de oxignio por cateter nasal. A adoo dessas medidas melhora sua respirao e oxigenao, diminuindo o retorno venoso ao corao. importante manter o acesso venoso de grande calibre, bem como administrar os medicamentos prescritos e verificar os sinais vitais, principalmente o pulso e a respirao. A hematmese a perda de sangue no vmito e a melena a perda de sangue nas fezes. Suas causas mais provveis so: traumas vasculares, rompimento das varizes esofgicas ou gstricas e lcera gstrica perfurada. Nestes casos, deve-se deitar o cliente em decbito dorsal e mant-Io em jejum.
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Se a hemorragia das varizes esofgicas persistir, indica-se a passagem do balo esofgico ou Sengstaken-Blakemore. Se no houver esse tipo especial de sonda para os casos de lcera perfurada, deve-se introduzir uma sonda nasogstrica, para aspirar, e realizar lavagem gstrica com gua ou soluo fisiolgica gelada. Faz-se necessria a reposio de volume e a administrao de medicamentos coagulantes. Aps o controle da hemorragia, manter a SNG aberta para drenagem de secrees; tambm est indicada a lavagem intestinal para retirar o sangue acumulado. A equipe deve sempre suspeitar da hiptese de hemorragia interna (que no visvel) nos casos em que o cliente apresente quadro de choque hipovolmico, inconscincia, histria de forte compresso (batida) na cabea, trax e ou abdome, palidez, mucosa descorada, agitao, sudorese fria, pulso taquicrdico e fino, respirao rpida e superficial, hipotenso arterial, sensao de sede, desmaio, hipotermia. A hemorragia interna ocasionada por um trauma fechado, ou seja, causado por um objeto que no penetrou na pele; mas pode tambm ser provocada por rompimento de aneurisma (cerebral, torcico ou abdominal), de rgos (fgado, bao e outros) ou da artria aorta. Em muitos casos h grande perda de quantidade de sangue, o que coloca o cliente em risco iminente de vida. Como no aparecem sinais externos, sempre mais difcil de ser identificada, necessitando de interveno cirrgica na maioria das vezes, Presta-se o atendimento inicial e encaminha-se o cliente, o mais rapidamente possvel, a um pronto-socorro onde ser avaliada a necessidade de uma cirurgia de emergncia.

ATIVIDADE 32 ASSISTNCIA NOS AFOGAMENTOS


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Compreender a definio de afogamento, suas principais causas, suas fases e classificaes. Entender as variaes fisiopatolgicas e os tratamentos.

Material

Sugesto: slides.

Desenvolvimento Exposio dialogada sobre o tema abordando os contedos importantes para cumprir os objetivos listados nesta atividade. Sugestes de leitura para o docente: Artigo de Reviso Afogamento, da Rev Brav Med Esporte. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/pdf/rbme/v6n4/a05v6n4.pdf.> Acesso em 24 maio 2012. Artigo Afogamento na Infncia: epidemiologia, tratamento e preveno, da Rev Paul Pediatria. Disponvel em:< http://www.spsp.org.br/Revista_RPP/23-27.pdf.> Acesso em 24 maio 2012.

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Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 33 QUEIMADURAS
Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

Identificar as funes da pele e sua anatomia. Compreender os principais tipos de queimaduras, os agentes causadores e o tratamento.

Material

Textos:

Queimaduras Melissa de Ftima Frana. Queimaduras e feridas agudas - Luciana Mrcia Felisberto.

Desenvolvimento Dividir a turma em 2 grupos. Cada grupo ir ler um texto e apresent-lo para o outro, em plenria. Fazer consideraes pertinentes em relao aos textos apresentados. Em seguida, montar grupos de 5 alunos. Cada grupo dever construir um cartaz com orientaes para a populao sobre os tipos de queimaduras e as condutas acerca do atendimento a esse tipo de ocorrncia. Apresentar os cartazes em plenria.

Fechamento

Pedir que os alunos leiam e tragam um texto para a prxima aula (ver na prxima atividade).

Sugestes de leitura para o docente: 1) Queimaduras: Diagnstico e tratamento inicial. Disponvel em: www.projetodiretrizes. org.br/projeto_diretrizes/083.pdf. Acesso em 10 maio 2012. 2) Queimaduras parte II: Tratamento da leso. Disponvel em: <http://www. projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/083a.pdf>. Aceso em 10 maio 2012.

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TEXTO PARA LEITURA 1 QUEIMADURAS Melissa de Ftima Frana38

As queimaduras podem afetar todos os sistemas orgnicos e a grandeza da resposta fisiopatolgica proporcional extenso da queimadura. A dinmica cardiovascular, entre outras, fica afetada significativamente pela queimadura, podendo levar ao choque hipovolmico. As queimaduras podem ser causadas por: - Calor (trmicas) incluem fogo, vapor e objetos quentes; - Qumicas incluem diferentes substncias custicas, como cidos e lcalis; - Eletricidade - incluindo raios; - Luz incluem queimaduras do olho causadas por fonte de luz muito intensa; e queimaduras pele ou olhos, pelos raios ultravioleta (inclusive a luz solar); - Radiao - usualmente de fontes nucleares. Classificao das Queimaduras Para a enfermagem avaliar a gravidade de cada caso fundamental conhecer a classificao das queimaduras em relao ao agente causador, a extenso, a profundidade, a gravidade e o perodo evolutivo (CINTRA, 2003). As queimaduras so classificadas de acordo com a gravidade, como tambm pela fonte. utilizado o termo grau para descrever a profundidade da queimadura: - Queimadura de 1 grau: h queimadura somente na camada externa da pele, causando vermelhido (eritema) e s vezes edema. O paciente queixa-se de muita dor ao redor do local. chamada de queimadura superficial. - Queimadura de 2 grau: a primeira camada da pele queimada completamente e a segunda camada est lesada, causando eritema intenso, bolhas e uma aparncia manchada da pele. Pode causar considervel inflamao em um perodo de 48 horas da ocorrncia. chamada queimadura moderada, desde que no atinja completamente todas as camadas da pele. - Queimadura de 3 grau: nesse caso, todas as camadas da pele so lesadas. Envolve gordura, msculos, nervos e at mesmo ossos. Geralmente essas queimaduras apresentam reas enegrecidas, carbonizadas ou reas que aparentam estar secas e esbranquiadas. Pode haver dor intensa, exceto se os nervos forem lesados, situao em que o paciente no sente dor. chamada queimadura profunda. Para avaliar a extenso de uma queimadura utilizada a Regra dos Nove que se define como um sistema para estimar o montante da superfcie corporal queimada. O corpo dividido em 12 regies: 11 regies iguais a 9 % da superfcie corporal e a regio genital calculada em 1%. Para pacientes adultos, a cabea e o pescoo, peito, abdome, cada brao, a poro anterior de cada perna, a poro posterior de cada perna, a regio dorsal, a regio lombar e as ndegas so consideradas, cada, como 9% da superfcie corporal. Isso perfaz 99% do corpo. O restante 1% atribudo regio genital. A mesma regra aplicada a bebs e crianas mais complicada. Atribui-se assim: 18% para a cabea e pescoo, 9% para cada membro superior, 18% para o peito e abdome, 18% para as costas, 14% para cada membro inferior e 1% para a regio genital. Essa
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Enfermeira. Especialista em Sade Coletiva e Enfermagem do Trabalho. Enfermeira da Prefeitura Municipal de Betim/MG.

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soma perfaz 101%, mas uma aproximao. Considera-se 18% para a cabea e pescoo, porque esses segmentos no beb e na criana so proporcionalmente maiores em relao quelas medidas no adulto (BERGERON, 1999). Dessa forma, somando-se as reas afetadas por certo grau de queimadura, pode-se definir quanto do corpo do paciente foi danificado pela mesma.

Fonte: www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/queima.htm

Tratamento: A assistncia de enfermagem ao grande queimado exige de toda a equipe que assiste ao paciente uma avanada capacidade de avaliao, combinada a um igual conhecimento, necessrios para detectar alteraes e complicaes que podem advir tanto na fase aguda como na fase de recuperao. O tratamento inicial do paciente queimado vai depender da avaliao das leses trmicas quanto profundidade, localizao anatmica e extenso da superfcie corporal queimada (SCQ). Quanto ao paciente em si, a idade, a presena de patologias preexistentes e de leses associadas so de fundamental importncia (ERAZO, 2006).

Cuidados iniciais no local do acidente: A prioridade no local do acidente interromper o processo de queimadura e evitar uma autoleso. As chamas devem ser extintas com gua e abafadas com um cobertor, ou a vtima deve ser rolada pelo cho. Devem-se remover a roupa em chamas, a roupa apertada, os cintos e as joias antes que se instale o edema. Em uma leso qumica, toda a roupa deve ser removida e a ferida deve ser lavada com quantidade abundante de gua. Nos casos de leso eltrica, a vtima deve ser removida da corrente com um objeto no condutor a fim de garantir a segurana do socorrista (HUDAK, GALLO, 1997).

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Cuidados na unidade de Emergncia: Caso no tenha sido iniciada uma cateterizao intravenosa no local do acidente, deve-se introduzir uma cnula de grande calibre em uma veia perifrica ou iniciar uma linha central. Todos os pacientes com queimaduras superiores a 20%-30% da superfcie corporal total devem ter um cateter de demora introduzido para a medida do dbito urinrio exata. Deve-se introduzir uma sonda nasogstrica em todos os pacientes com risco de leo paraltico (queimaduras superiores a 25% da superfcie corporal total). Quando se suspeita de uma leso inalatria ou intoxicao por monxido de carbono, deve-se administrar oxignio umidificado a 100%. Deve-se administrar um reforo do toxoide tetnico se o paciente foi antes imunizado, mas no o recebeu dentro dos ltimos cinco anos. O paciente deve ser envolvido com um cobertor no aderente, no felpudo, para fornecer calor e evitar a hipotermia. Pode-se aplicar gua esterilizada fria ou soro fisiolgico queimadura para aliviar a dor; entretanto, importante proteger contra hipotermia e leso tecidual. O gelo ou a gua gelada no devem ser utilizados, porque o frio extremo pode produzir nova leso (HUDAK, GALLO, 1997). As responsabilidades da equipe de enfermagem na assistncia ao paciente queimado incluem principalmente o controle da dor, a monitorizao da leso inalatria, da reanimao lquida e da preveno do choque, da avaliao da queimadura, dos sinais vitais, a preveno e controle da infeco no grande queimado, o tratamento local (curativo) e a nutrio, a fim de se obter um histrico exato e realizar medidas de urgncia necessrias.

REFERNCIAS BERGERON, J. David, et al. Primeiros Socorros. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 1999. CINTRA, Eliane de Arajo. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2003. ERAZO, G.A.C., et al. Manual de urgncias em pronto socorro. 8 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, Guanabara Koogan, 2006. HUDAK, GALLO. cuidados intensivos de enfermagem. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

TEXTO PARA LEITUR 2 QUEIMADURAS E FERIDAS AGUDAS Luciana Mrcia Felisberto39 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA A pele o maior rgo do corpo humano e est dividida em trs tecidos:

Epiderme: camada mais externa, composta de clulas epitelias e sem vasos sanguneos; Derme: o tecido mais espesso, composta de vasos sanguineos, terminaes nervosas, glndulas sebceas e sudorparas; Tecido subcutneo: camada mais interna, composta de tecido elstico e fibroso, e tambm como depsito de gorduras.

39 Enfermeira mestranda pela Escola de Enfermagem UFMG, especialista em Trauma, Emergncias e Terapia Intensiva. Enfermeira intervencionista SAMU Contagem.

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Fonte: PHTLS Figura 1 Estrutura da pele com as trs camadas

Este rgo possui funes importantes, sendo elas:


Barreira protetora contra o ambiente externo; Previne perda de fluidos e auxilia na regulao da temperatura corporal; Possui terminaes nervosas, que comunicam com o crebro atravs dos impulsos, sendo assim uma importante barreira de proteo a riscos; Secretora de substncias; Permite a infuso de medicamentos por via subcutnea; Comunicao e identificao.

QUEIMADURAS A queimadura toda leso causada por agentes externos sobre a pele, podendo destruir parcialmente ou totalmente at tecidos mais profundos como msculos, ossos e rgos. As leses por queimaduras so a terceira causa de morte acidental em todas as faixas etrias, sendo 75% dessas causadas pela ao da prpria vtima em ambientes domiciliares. As crianas so as maiores vtimas deste acidente. O corpo se mantm com variao de temperatura de aproximadamente trs graus acima ou abaixo de 37 C. Este limite de variao mantido por mecanismos homeostticos regulados pelo hipotlamo (estrutura que recebe estmulos sensitivos das regies internas e externas do corpo). O calor (energia) transferido de uma rea de maior concentrao para uma de menor concentrao.
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CAUSAS Agentes fsicos:


Trmicos fogo, lquidos quentes, ferro quente, vapor, gorduras; Eltricas corrente de baixa voltagem (geralmente por eletrodomsticos), alta tenso, raio; Radiantes: exposio luz solar ou fontes nucleares.

Agentes qumicos: Substncias qumicas industriais, produtos domsticos como soda custica, solventes e outros cidos. Agentes biolgicos: Animais que liberem substncias txicas como a gua-viva e as taturanas.

CLASSIFICAO DA QUEIMADURA Esta avaliao realizada visualmente e apenas uma estimativa, pois a extenso e a profundidade da leso podem no ser aparentes por vrios dias. Queimaduras superficiais (1 grau) atinge a epiderme. Apresentao como vermelhido, sem bolhas e discreto edema local. A dor est presente; Queimaduras de espessura parcial (2 grau) atinge a epiderme e derme. Apresentao da pele com vermelhido, bolhas ntegras ou rotas mostrando uma ferida secretante e a dor acentuada; Queimaduras de espessura total (3 grau) atinge todas as camadas da pele, podendo chegar a msculos, rgos internos e ossos. A dor ausente.

MENSURAO DA REA LESADA A determinao da quantidade da queimadura uma importante avaliao para o tratamento do paciente queimado. A regra dos nove um mtodo simples e eficaz para esta mensurao. atribudo a cada segmento corporal o valor nove ou mltiplo dele.

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Fonte: PHTLS Figura 1 Regra dos nove

Estas porcentagens devem ser somadas de acordo com o acometimento dos segmentos e o total representa a porcentagem de rea queimada da vtima.

ESPECIFICAES E TRATAMENTO

1. Queimaduras trmicas Toda vtima de incndio em local confinado por qualquer perodo de tempo deve ser considerada como tendo inalado monxido de carbono e este estar na circulao sangunea. Desta forma, este paciente pode ter complicaes pulmonares e sistmicas causadas por esta substncia txica e deve ser considerado instvel. Oxignio deve ser administrado e deve-se observar a oximetria de pulso. Ao exame primrio deve-se dar ateno permeabilidade da via area do paciente. Observar a presena de sinais de trauma por inalao: queimaduras da face e dos pelos nasais; escarro carbonceo; rouquido e estridor; ou queimaduras ao redor da boca e nariz. Aps a avaliao da permeabilidade da via area, o profissional de sade deve atentar para frequncia de pulso, esforo ventilatrio, colorao da pele e nvel de conscincia. Deve-se puncionar acesso venoso perifrico de grosso calibre, se possvel em membro superior sem leso.

2. Queimaduras qumicas Primeiro passo a retirada de roupas possivelmente contaminadas pelo produto qumico e, em seguida, proceder lavagem imediata do local atingido com grande quantidade de gua.
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Se o produto causador da leso em p seco, a maior parte possvel deve ser escovada antes de ser lavado para se diminuir a concentrao. Equipamentos de proteo individual (EPI) como luva, avental, culos de proteo e mscara facial devem ser utilizados pelo profissional de sade que realiza o atendimento a estas vtimas. Queimaduras qumicas nos olhos devem ser irrigadas com soluo salina (soro fisiolgico 0,9%) em grande quantidade.

3. Queimaduras eltricas No se deve tocar na vtima antes de se ter certeza que a corrente eltrica foi cortada. As queimaduras eltricas dependem da quantidade de corrente e da durao da exposio. A resistncia dos tecidos converte a energia eltrica em calor na mesma proporo da amperagem e da corrente da rede, portanto, estas queimaduras so trmicas. Quanto menor a rea do corpo, maior a intensidade do calor e menor a rea para dissipao do calor. As queimaduras eltricas podem ser divididas em: Queimaduras por corrente eltrica: a corrente eltrica passa pelos tecidos, causando grandes reas de necrose pelo seu caminho. Estas queimaduras tm feridas de entrada e de sada; Queimaduras pelo arco (fasca): trajetria em arco que ocorre pela passagem de corrente eltrica em dois pontos de contato prximos da pele, podendo levar grande leses cutneas; Queimaduras por contato: ocorre quando uma corrente eltrica passa atravs de um objeto metlico (como um arame ou ferramenta) e superaquece o metal. O tratamento das vtimas de queimaduras eltricas inicia-se pela infuso intravenosa de Ringer Lactato ou soro fisiolgico 0,9% em grandes quantidades de volume. Em seguida, o paciente deve ser examinado procura de leses associadas dos ossos ou rgos internos e imobilize, se necessrio. Deve-se manter monitorizao cardaca para deteco de possveis arritmias.

TRATAMENTO DA DOR A dor do paciente vtima de queimadura est relacionada com a gravidade da queimadura. Queimaduras de 3 grau so indolores devido destruio das terminaes nervosas. No entanto, as queimaduras de 2 grau produzem muita dor. Como os nveis de acometimento da pele podem ser variados em uma mesma vtima de queimadura, pacientes com leses de 3 grau podem sentir dores de forte intensidade. O tratamento pode ser feito com analgsicos intravenosos, considerando o estado geral do paciente. Geralmente so utilizados a morfina e o xido nitroso, no entanto, deve-se ter ateno quanto a depresso respiratria que estas drogas podem promover. O resfriamento da ferida atravs de compressas frias e midas tambm promove uma

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sensao de alvio da dor no paciente queimado. Importante ressaltar que, quando curativos midos forem utilizados, deve-se cobrir apenas 10% da superfcie corprea queimada e por apenas 10 a 15 minutos por vez.

CUIDADOS COM O FERIMENTO Estes cuidados tm por objetivo prevenir maior dano e infeco. A retirada de roupas aderidas s leses deve ser feita cuidadosamente. As leses devem ser protegidas por compressas limpas e secas. Nos pacientes com queimaduras graves, a hipotermia provocada pelas compressas midas podem comprometer seriamente o paciente. No se deve romper bolhas, pois elas funcionam como mecanismo de proteo. Tambm contraindicado o uso de pomada e pastas nos ferimentos. Anis e joias devem ser removidos do paciente imediatamente, pois o edema local impedir a retirada posteriormente. FERIDAS AGUDAS As feridas agudas so causadas por traumas e englobam os ferimentos corto-contusos, as perfuraes por arma branca (facas e objetos pontiagudos) ou de fogo e escoriaes/abrases. O cuidado ao paciente com leses agudas deve ser iniciado pela remoo de toda sujidade ou corpo estranho na rea lesada e promover a limpeza no leito e reas adjacentes da ferida. A limpeza deve ser feita com gua bidestilada (ABD) em jato, removendo com gaze e pina toda a sujidade ou corpo estranho. Em caso de aderncia da sujidade, deve-se considerar o uso de analgsicos e bloqueadores neuromusculares para o procedimento. O curativo de feridas agudas deve ser feito com gazes ou compressas limpas e secas.

REFERNCIAS POGGETTI, R.S.; NOVO, F.C.F.; et al. Tradutores. Atendimento pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado. Comit do PHTLS da National Association Of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em colaborao com o Colgio Americano de Cirurgies. Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro, 2004. RODRIGUES, B. L.; et al. Projeto Trauma: manual do curso. Cap. 6 Trauma abdominal. Pg 43-51. Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, 2009. FRANK, H. NETTER, M.D. Atlas de anatonia humana. Editora Artes Mdicas. Porto Alegre, 1998. BORGES E.L.; SAAR S.R.C.; MAGALHES M.B.B.; Gomes F.S.L.; LIMA V.L.A.N. Feridas: como tratar. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. v. 1. 248 p.

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ATIVIDADE 34 O CHOQUE
Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos

Objetivos

Rever a anatomia e a fisiologia do sistema circulatrio. Diferenciar os tipos de choque (cardiognico e distributivo), as peculiaridades de cada um e o tratamento na emergncia.

Materiais

Papel kraft, pincel atmico e fita crepe. Texto: Choque circulatrio - rika Assis. Sugesto para o docente: leitura do artigo Choque: diagnstico e tratamento na emergncia, disponvel em <http://www.amrigs.com.br/revista/55-02/021PG_179-196_559_choque%20diagnostico....pdf>. Acesso em 9 maio 2012. O docente dever pedir que cada aluno leve o artigo na prxima aula.

Desenvolvimento Dividir a turma em grupos. Cada grupo dever ler uma parte do texto e apresentar uma sntese para a turma. Em plenria, apresentar os trabalhos. Enfatizar os principais aspectos abordados e apresentar as tcnicas utilizadas para conteno de hemorragias. Fechamento

Sistematizar o tema. Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA CHOQUE CIRCULATRIO rika Assis40

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR O sistema cardiovascular composto pelo corao, pelas artrias, veias e capilares.

40 Enfermeira do Servio da Atendimento Mvel de Urgncia. Especialista em Enfermagem do Trabalho pela So Camilo e em Terapia Intensiva pela PUC Minas.

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Figura 1: Anatomia veias e artrias

O corao a bomba que impulsiona o sangue atravs das artrias, chegando at os capilares. Ao nvel dos capilares, o sangue nutre todas as clulas do organismo levando basicamente oxignio (ligado hemcia) e glicose. As clulas lanam na circulao venosa os produtos de seu metabolismo e entre eles, temos o gs carbnico. O sangue retorna ao corao atravs das veias cavas superior e inferior, chegando at o trio direito. Quando esta cmara est repleta, a vlvula atrioventricular direita (tricspide) se abre e o sangue chega ento ao ventrculo direito. O ventrculo direito uma cmara maior e com mais msculo do que o trio D. Quando o sangue enche o ventrculo D, a vlvula tricspide se fecha e o ventrculo se contrai. Neste momento, o sangue fica represado dentro do ventrculo at que a presso dentro da cmara seja superior presso da vlvula pulmonar. Esta vlvula ento se abre e o sangue pobre em oxignio enviado para os pulmes. Nos pulmes, o sangue circula em vasos finos passando na parede dos alvolos onde realizada a troca gasosa essencial para o nosso metabolismo. Neste momento, o oxignio passa do ar (contido nos alvolos) para o sangue, ligando-se a hemcia, e ao mesmo tempo, o gs carbnico deixa o sangue em direo ao alvolo (para ser exalado). O sangue retorna ao corao pelas veias pulmonares chegando ao trio E. Este pequeno trecho o nico onde o sangue rico em oxignio transportado por veias e no por artrias. No trio esquerdo o sangue se acumula at que a vlvula atrioventricular esquerda (mitral) se abra, despejando o sangue oxigenado dentro do ventrculo esquerdo.
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O ventrculo esquerdo , das quatro cmaras cardacas, a de maior massa muscular. Isto ocorre porque o ventrculo esquerdo o que exerce o maior trabalho, enviando o sangue para todo o corpo atravs das artrias. Ele tambm se contrai, repleto de sangue, at que a presso intraventricular vena a presso da artria aorta e inicie a distribuio de sangue para o organismo. Logo no incio da aorta nascem as artrias coronrias que so as artrias responsveis pela irrigao do msculo mais importante do organismo: o corao.

Figura 2: Sstole e distole

As artrias conduzem o sangue rico em oxignio e quanto mais prximas elas esto do corao, mais presso possuem. Ao contrrio, quanto mais distal for a artria, menor o seu calibre e menor a presso dentro dela. Para conduzir o sangue, por vezes contra um gradiente de presso, as artrias tm paredes com uma camada de msculo, responsvel pela sua contrao.

Figura 3: Diferenas entre as artrias e as veias

J as veias tm paredes finas e quanto mais prximas do corao, mais calibrosas. As veias perifricas possuem vlvulas no seu interior para evitar o refluxo do sangue. A veia considerada central quando no possui vlvula acima daquele ponto. Tambm importante para se entender o choque circulatrio conhecer conceitos como pr-carga, ps-carga e dbito cardaco: - Pr-carga: na fisiologia cardaca, pr-carga o volume de sangue (presso diastlica final) presente no ventrculo, aps seu enchimento passivo e contrao atrial, representada pela capacitncia venosa, que contm 80% do volume intravascular e pela volemia circulante. - Ps-carga: na fisiologia cardaca, o termo ps-carga usado para a tenso produzida por uma cmara do corao (resistncia da circulao) para que possa se contrair.
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- Dbito cardaco: o volume de sangue sendo bombeado pelo corao em um minuto. igual frequncia cardaca multiplicada pelo volume sistlico.

CHOQUE CIRCULATRIO Definio: o choque circulatrio caracterizado por reduo acentuada na perfuso tecidual, provocando alteraes sistmicas, com comprometimento da funo celular e consequentemente da funo orgnica. O conhecimento da fisiopatologia do choque norteia as decises teraputicas. Este estado leva, inicialmente, a uma disfuno celular reversvel, que pode progredir para uma leso tecidual irreversvel com a morte celular. Cada sistema do organismo responde diferente a esta hipoperfuso devido s necessidades especficas de suas clulas. Assim, as clulas da pele toleram isquemia por mais tempo que as clulas nervosas. Nas situaes de hipoperfuso, o corpo tende a preservar ao mximo os rgos que toleram menos a hipxia, como o crebro, o corao e os rins. Com a diminuio do oxignio, as clulas passam a fazer o metabolismo anaerbico para continuarem a produzir energia. Este metabolismo gera cido ltico como produto final, que lanado na circulao levando acidose metablica. No incio, esta acidose compensada por mecanismos pulmonares e renais, mas com a progresso do quadro, a compensao no mais efetiva e as alteraes sistmicas se instalam. A presso arterial um dado auxiliar, mas no define choque no paciente adulto. J na criana, a presso arterial tem uma importncia maior, pois no esperado que nesta faixa etria existam doenas crnicas que alterem a presso arterial. Segundo o Pediatric Advanced Life Support (PALS), os nveis de presso arterial sistlica limtrofe nas crianas so:

Neonatos a termo PAS < 60 mmHg; Um a 12 meses PAS < 70 mmHg; 13m a 10 anos PAS < 70 + (2 x idade em anos); Maior de 10 anos PAS < 90 mmHg. O choque pode ser classificado em quatro tipos:

1 Hipovolmico; 2 Cardiognico; 3 Obstrutivo; 4 - Distributivo (sptico, anafiltico ou neurognico).

1 CHOQUE HIPOVOLMICO Caracterstica principal diminuio do volume circulante. A perda de volume pode ser devido : perda de sangue, perda de fluidos e eletrlitos, perda de plasma. H diminuio de dbito cardaco em virtude da diminuio da pr-carga. Choque hipovolmico hemorrgico o caso mais frequente nos pacientes traumatizados, ocorre quando existe a perda de sangue. A perda de sangue pode ser:

Externa: hematmese, melena, sangramentos externos;

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Interna: hemotrax, hemoperitneo, hematomas musculares. O choque hipovolmico dividido em quatro classes de acordo com o volume perdido. Classe I Classe II 15-30% Diminuda Diminuda Aumentada Cristaloide Classe III 30-40% Diminuda Diminuda Aumentada Cristaloide + hemoderivados Classe IV > 40% Diminuda ou ausente Diminuda ou ausente Agnica Cristaloide + hemoderivados

Perda de volume Presso arterial Diurese Frequncia respiratria Reposio volmica

At 15% Normal ou aumentada Normal Normal Cristaloide

2 CHOQUE CARDIOGNICO Caracterstica principal falncia da bomba cardaca. Ocorre devido falncia do ventrculo esquerdo, por infarto agudo do miocrdio, cardiopatias ou arritmias graves. O miocrdio (msculo cardaco) necessita de oxignio em maior quantidade do que um msculo esqueltico, sendo, portanto, muito mais sensvel hipxia. Quando a hipxia ocorre, por qualquer mecanismo, o msculo cardaco, que irrigado pelas artrias coronrias, fica isqumico e pode entrar em falncia. Pode ocorrer, muitas vezes, como consequncia dos outros tipos de choque.

3 CHOQUE OBSTRUTIVO Caracterstica principal impedimento do enchimento do ventrculo D ou E (diminuio da pr-carga). Para que o corao se encha de sangue necessrio que o sangue retorne da circulao perifrica atravs das veias chegando ao trio direito. As nicas duas veias que chegam ao trio direito so a veia cava superior e a veia cava inferior, sendo que na veia cava inferior o fluxo sanguneo maior. So causas de choque obstrutivo: 1 - Pneumotrax hipertensivo; 2 - Tamponamento cardaco; 3 - Hipertenso pulmonar. A presso normal dentro da caixa torcica negativa. Quando o pneumotrax hipertensivo ocorre, a presso dentro do hemitrax aumenta muito. A veia cava inferior tem um curto trajeto dentro do hemitrax D e, se a presso aumentar na cavidade torcica, suas paredes tendem a ser colabadas. Se a sua parede for pressionada de fora para dentro, o sangue no conseguir chegar at o trio direito, havendo ento uma diminuio do enchimento do corao. Este o mecanismo do choque obstrutivo no pneumotrax hipertensivo.

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No tamponamento cardaco, o acmulo de lquido no saco pericrdico ir aumentar a presso sobre o corao. Os trios so cmaras de paredes mais finas do que os ventrculos, sendo mais facilmente comprimidos. Desta forma, quando qualquer lquido se acumula, entre a parede do corao e o pericrdio, com um volume superior a 60-100 ml (adulto), comea um processo de compresso do corao. Os trios so comprimidos inicialmente diminuindo sua capacidade de receber o sangue da circulao sistmica (trio direito) e da circulao pulmonar (trio esquerdo). Isto gera um choque obstrutivo. Se no for tratado rapidamente, este impedimento do fluxo levar a uma diminuio do fluxo nas artrias coronrias (responsveis pela irrigao do msculo cardaco). Portanto, na fase final do tamponamento cardaco, ele um choque misto = obstrutivo + cardiognico, levando ao bito do paciente. O tamponamento cardaco ocorre quando o msculo do corao (miocrdio) sofre uma pequena ruptura, mas sem que a membrana que o envolve (pericrdio) seja rompida, ou quando seu rompimento bloqueado por cogulos que se formam por hematoma mediastinal ou pelo prprio parnquima pulmonar. Esta situao promove o acmulo de sangue no espao virtual compreendido entre o pericrdio e o miocrdio, fato que exerce efeito compressivo sobre as cmaras do corao, fazendo com que este seja impedido de relaxar satisfatoriamente durante a sua fase de relaxamento (distole). Assim, o corao no se enche de sangue suficientemente para manter o dbito cardaco e a presso arterial, que por esta razo, caem.

4 CHOQUE DISTRIBUTIVO Caracterstica principal = distribuio anormal do volume vascular devido a alteraes na resistncia vascular perifrica ou na permeabilidade capilar (ps-carga). So origens do choque distributivo: 1 sptica; 2 anafiltica; 3 neurognica. O tnus das artrias (resistncia vascular perifrica) controlado pelo sistema nervoso autnomo. Com o trauma medular cervical, este controle perdido e as artrias se dilatam. No existe extravasamento de sangue, somente uma dilatao arterial fazendo com que a capacitncia dos vasos aumente. Por isso o paciente com choque neurognico isolado, tem a pele quente, normocorada e bradicardia. Nos pacientes com choque sptico e no choque anafiltico ocorre um aumento generalizado da permeabilidade vascular sistmica e pulmonar, havendo um extravasamento de lquido do compartimento intraluminal para o intersticial. Pode ocorrer, tambm, um aumento da capacitncia venosa, agravando o estado de choque. Vrios micro-organismos podem causar o choque sptico, mas os mais frequentes so as bactrias gram negativas.

TRATAMENTO Ao conduzir o tratamento dos pacientes em choque circulatrio, as duas prioridades so a rpida avaliao do processo patolgico e a obteno de estabilidade cardiopulmonar. A sistematizao do atendimento inicial fundamental de modo que o diagnstico das anormalidades e seu tratamento so feitos em uma sequncia lgica. As prioridades so as mesmas para qualquer tipo de choque, e deve-se seguir protocolos pr-estabelecidos, como o ABCDE do Colgio Americano de Cirurgies, onde o choque contemplado na letra C de circulao, aps avaliao e manuteno das vias areas e da respirao do paciente.
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A terapia de lquidos deve acompanhar parmetros diretos do desempenho circulatrio, como frequncia cardaca, presso arterial, presso venosa central (PVC), dbito cardaco (DC), diurese e lactato arterial. A resposta hemodinmica individual deve nortear todos os passos do tratamento do choque circulatrio.

SOROTERAPIA E ACESSOS VENOSOS A administrao de medicaes venosas consiste na introduo das drogas diretamente na corrente sangunea. Esta via permite a administrao de grande volume de lquidos, com o efeito desejado e com relativa rapidez. As drogas a serem administradas por via endovenosa devero se apresentar lmpidas, perfeitamente diludas e com ph prximo ao do sangue. O material utilizado diverso, sendo que na urgncia, devemos priorizar o uso de jelco nas punes venosas. O calibre do jelco varia de acordo com o porte da veia, mas devemos sempre instalar o jelco mais calibroso possvel. Alguns aspectos devem ser observados na escolha do local para a puno venosa: acessibilidade, mobilidade reduzida, ausncia de proximidade de nervos importantes, fcil drenagem. Em um setor de urgncia o equipo disponvel deve ter ejetor lateral ou um extensor com three-way deve ser providenciado. A primeira opo no acesso venoso superficial so as veias dos membros superiores.

Figura 4: Veias superficiais do membro superior

Nas crianas pequenas (lactentes), uma opo vivel so as veias superficiais do couro cabeludo.
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REFERNCIAS ANTUNES, M.J.M; SHIGUENO, L.Y.O; MENEGHIN, P. Mtodos pedaggicos que influenciaram o planejamento das aes educativas dos enfermeiros: reviso bibliogrfica. Rev.Esc.Enf. USP, v.33, n 2, p.165-74, 1999. ATLS Advanced Trauma Life Support Manual 1997. Bases ticas dos servios mdicos de urgncia (Declarao de Lisboa). Cdigo Brasileiro de Trnsito, Lei n 9.503, (23/09/1997) de sade 2000 American Heart Association. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care vol. 102, nmero 8, 2000. Manual de atendimento cardiovascular de emergncia para provedores Ministrio da Sade Portarias Tcnicas: Portaria n. 2048/GM em 5 de novembro de 2002, Portaria n. 737/GM 16 de maio de 2001. PHTLS Basic and advanced pr hospital trauma life support 1999, NAEMT. SBV para provedores de sade American Heart Association 2002. American Heart Association Suporte bsico de vida para provedores de sade 1997/bbb2009. Marson, F; Pereira Jr, G; Basile-Filho, A. A Sndrome do choque circulatrio. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 369-379, jul./set. 1998.

ATIVIDADE 35 CHOQUE ELTRICO


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Compreender os efeitos fisiolgicos da passagem da corrente eltrica pelo organismo humano. Identificar os mecanismos de preveno desses acidentes.

Materiais

Sugesto: slides e figuras sobre choque eltrico.

Desenvolvimento Sugere-se que o docente selecione previamente figuras que explicitem pessoas em situaes de risco para o choque eltrico. Dividir a turma em grupos. Cada grupo dever receber trs figuras para analisar e, a partir dos seus conhecimentos prvios, propor alternativas de preveno. Em plenria, discutir sobre as propostas.

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A partir desta introduo e sabendo os conhecimentos dos seus alunos sobre o assunto, promova uma exposio dialogada sobre os efeitos fisiolgicos da passagem da corrente eltrica pelo organismo humano e suas formas de preveno. Fechamento

Esclarea as dvidas dos alunos.

ATIVIDADE 36 - AVALIAO DO ALUNO


Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

A avaliao da aprendizagem ter por objetivos:


Investigar os conhecimentos, competncias e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuper-los. Aperfeioar, reorganizar e at mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem. Verificar se os alunos alcanaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material

Papel A4.

Desenvolvimento

Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos. Sugesto: autoavaliao oral e/ou escrita, individual ou em grupos, relatrio descritivo das atividades desenvolvidas at essa parte do curso, etc.

Fechamento

Convidar os alunos para as prximas atividades.

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Subunidade 3
URGNCIAS TRAUMTICAS

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ATIVIDADE 37 O ATENDIMENTO INICIAL VTIMA DE TRAUMA


Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

Compreender a avaliao e os procedimentos adequados no atendimento inicial vtima de trauma.

Materiais

Texto: Avaliao e procedimentos iniciais nos casos traumticos - Andr Ricardo Moreira e Jacymir Santos de Oliveira. Vdeo: Atendimento inicial ao traumatizado41.

Sugesto: slides, fotos.

Desenvolvimento Reflita e construa com a turma o conceito de trauma. Promover uma exposio dialogada sobre o tema baseando-se no texto. Exibir o vdeo, para contribuir na assimilao do contedo. Pedir que os alunos registrem, em uma lauda, o resumo do que foi discutido em aula. Analisar os registros para verificar o desenvolvimento da aprendizagem dos alunos.

Fechamento Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Avaliao e procedimentos iniciais nos casos traumticos 42 Andr Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira Estabelecimento de Prioridades O profissional do atendimento pr-hospitalar (APH) tem trs prioridades na chegada na cena: 1. Embora o profissional do atendimento pr-hospitalar (APH) deva localizar as vtimas rapidamente, a primeira prioridade para todos os envolvidos em um incidente de trauma a abordagem da cena. Abordagem da cena significa estabelecer que a cena segura e considerar
41 Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). 42 Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Coordenao Estadual de Urgncia e Emergncia. Curso Capacitao SAMU 192 Macrorregional. Belo Horizonte, 2012. Disponvel em http://pt.scribd.com/doc/16786317/Apostila-do-SAMU-de-Minas-Gerais. Acesso em 16 maio 2012.

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cuidadosamente a natureza exata da situao. O profissional do APH pode abordar a segurana da cena e a situao enquanto se aproxima do paciente. No entanto, os aspectos identificados nessa avaliao devem ser anotados antes do incio da avaliao individual dos pacientes. A importncia desse aspecto parte essencial do atendimento pr-hospitalar. 2. Uma vez que o profissional do APH tenha realizado uma avaliao sucinta da cena, deve voltar sua ateno para a avaliao de cada paciente. Deve iniciar a avaliao e o atendimento do ou dos pacientes que tenham sido considerados mais graves, como os recursos permitirem. Deve ser dada nfase nessa sequncia: a - condies que possam resultar em perda da vida; b - condies que possam resultar em perda de membros; e c- todas as outras condies que no ameacem a vida ou os membros. Dependendo da gravidade da leso, do nmero de pacientes e da proximidade do hospital, o profissional do APH pode no abordar as condies que no ameacem a vida ou os membros. O pensamento crtico necessrio ao socorrista para aprender a conduzir uma avaliao apropriada, interpretar os achados e elencar as prioridades para o tratamento adequado do paciente. 3. O profissional do APH precisa reconhecer a existncia de incidentes de mltiplas vtimas e desastres. Em um desastre, a prioridade muda de destinar todos os recursos aos pacientes mais graves para o salvamento, do maior nmero de pacientes destinar o melhor benefcio para o maior nmero. A parte final deste captulo relaciona estas situaes e revisa os princpios de triagem.

Avaliao da cena Dimensionamento da cena Como todos os profissionais de atendimento pr-hospitalar aprendem em seus cursos de treinamento inicial, a avaliao do doente inicia-se bem antes dele chegar ao paciente. O despacho inicia o processo fornecendo informao ao socorrista acerca do incidente e do doente, com base em relatos das testemunhas ou informaes fornecidas por outras unidades que chegaram antes ao local. Logo na chegada, o profissional do APH inicia o processo de coleta de informaes na cena avaliando o local, observando familiares e testemunhas, obtendo uma impresso geral da cena antes de se aproximar do doente. A aparncia do local do incidente cria uma impresso que influencia toda a avaliao do profissional do APH. importante avaliar a cena corretamente. H uma profuso de informaes a serem colhidas simplesmente olhando, ouvindo e catalogando o mximo de informao possvel do ambiente. A cena pode fornecer informaes a respeito dos mecanismos do trauma, da situao pr-incidente e do grau geral de segurana. Dois componentes esto includos em uma avaliao da cena: 1.Segurana a primeira preocupao na aproximao de qualquer cena a segurana da equipe. Um profissional do APH no deve tentar um salvamento a menos que esteja treinado para fazlo. Ele no deve tornar-se uma vtima, pois no estar mais apto a atender a outras pessoas; logo, ele simplesmente aumentar o nmero de pacientes e diminuir o nmero de socorristas. Se a cena est insegura, o socorrista deve manter-se afastado at que equipes apropriadas tenham garantido a segurana da cena. A segurana da cena no diz respeito apenas segurana do profissional do APH, mas tambm
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de fundamental importncia para a segurana do paciente. O profissional do APH deve retirar qualquer paciente em situao perigosa para uma rea segura antes de poder iniciar a avaliao e o tratamento. Deve avaliar todos os perigos possveis na cena para assegurar que no haja mais nenhum perigo tanto para a equipe quanto para o paciente. Os riscos para a segurana de pacientes ou profissional do APH pode incluir: fogo; linhas eltricas cadas; explosivos; materiais perigosos, incluindo sangue ou fludos corporais; trfego de veculos; inundaes; armas revlveres, facas, etc.; ou condies ambientais. O profissional do APH deve determinar se familiares ou outras testemunhas que estavam presentes na cena podem ter sido os agressores, portanto representando risco potencial para o paciente ou o profissional do APH. 2.Situao o profissional do APH deve fazer vrias perguntas para ajudar na abordagem da situao. O que realmente aconteceu aqui? Por que a ajuda foi solicitada? Qual foi o mecanismo de trauma biomecnica, e quais foras e energias provocaram as leses nas vtimas? Quantas pessoas esto envolvidas e quais so suas idades? necessria outra ambulncia para o tratamento ou transporte? necessrio ajuda mtua? So necessrios outros recursos ou pessoal, como polcia, bombeiros, companhia eltrica? necessrio equipamento especial para salvamento ou retirada de ferragens? necessrio transporte areo? necessrio um mdico para ajudar no atendimento ou na triagem? O fator que levou ao trauma pode ter sido um problema clnico? Por exemplo, uma coliso de veculos resultante de um ataque cardaco do motorista?

Precaues padro Outro item fundamental de segurana a proteo do profissional do APH contra doenas transmissveis. Se o profissional do APH contrair alguma doena desta natureza, pode afast-lo do atendimento de outros pacientes. Todo o pessoal de sade, incluindo os profissionais do APH, deve adotar precaues padro no contato com o paciente. Precaues padro foram desenvolvidas para impedir o contato direto dos profissionais de sade com substncias corporais dos pacientes sangue, saliva, vmitos. Existem regras obrigatrias para empregadores e empregados seguirem em locais de trabalho. Os itens includos como precaues padro so luvas, aventais, mscaras e culos. Pelo fato de pacientes traumatizados frequentemente apresentarem sangramento externo e porque o sangue um fludo corporal de alto risco, os profissionais do APH devem utilizar equipamentos de proteo apropriados de acordo com o risco durante o atendimento dos pacientes. Os profissionais do APH devem seguir regras locais ou protocolos especficos de empregador. Alm das precaues padro, os profissionais do APH devem ser muitos cuidadosos com equipamentos perfurantes, agulhas, bisturis, etc., que estiverem contaminados com sangue ou secrees dos pacientes. Sempre que possvel, os profissionais do APH devem ter acesso a equipamentos com proteo adequada.

Exame primrio - avaliao inicial No doente traumatizado multissistmico grave, a prioridade mxima a identificao e o conhecimento rpidos de condies com risco de morte. Mais de 90% dos doentes traumatizados tm somente ferimentos simples que envolvem apenas um sistema, como por exemplo, uma fratura isolada de membro. Para estes doentes h tempo para fazer tanto o exame primrio quanto o secundrio completos. Para doentes traumatizados graves, o profissional do APH nunca pode fazer mais que um exame primrio. Em vez disso, a nfase na avaliao rpida, comeando a reanimao e o transporte ao hospital. Deve ser automtico estabelecer as prioridades e realizar a avaliao inicial das leses com
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risco de morte, rapidamente. Portanto, os componentes dos exames primrio e secundrio devem ser memorizados atravs de entendimento da progresso lgica da avaliao e tratamento com base nas prioridades o profissional do APH deve pensar na fisiopatologia das leses e condies do doente no se perder tempo em lembrar o que deve vir a seguir. A base das leses com risco de morte mais frequentemente a falta de oxigenao adequada do tecido, levando ao metabolismo produo de energia anaerbico sem oxignio. Esta condio conhecida como choque. Trs componentes so necessrios para o metabolismo normal: 1) oxigenao dos glbulos vermelhos no pulmo; 2) oferta dos glbulos vermelhos para as clulas teciduais por todo o corpo; e 3) entrega de oxignio aos tecidos. As atividades envolvidas no exame primrio so dirigidas identificao e correo dos dois primeiros componentes.

Impresso geral O exame primrio comea com uma viso simultnea ou global do estado respiratrio, circulatrio e neurolgico do doente para identificar quaisquer problemas externos significativos bvios, com respeito oxigenao, circulao, hemorragia ou deformidades flagrantes. medida que o profissional do APH aborda o doente, pode ver se ele est respirando efetivamente, se est acordado ou sem resposta, se consegue se sustentar e se apresenta movimentao espontnea. Uma vez ao lado do doente, uma verificao rpida do pulso radial no punho permitir ao socorrista avaliar a presena, qualidade e frequncia muito rpida, muito lenta ou normal da atividade circulatria. O profissional do APH pode sentir simultaneamente a temperatura e umidade da pele e perguntar ao doente o que aconteceu. A resposta verbal do doente indica ao socorrista o estado geral faz vias areas, se a ventilao est normal ou forada, aproximadamente quanto ar est sendo movido em cada respirao. Pode ainda determinar o nvel de conscincia e a atividade mental se o doente responde verbalmente, a urgncia da situao e talvez mesmo quantas pessoas esto envolvidas. Onde foi? uma pergunta de seguimento que o profissional do APH pode fazer enquanto verifica a cor da pele e o enchimento capilar. A resposta indica se o paciente pode localizar a dor e identificar os pontos mais provveis de leso. O profissional do APH ento examina cuidadosamente o doente da cabea aos ps, procurando por sinais de hemorragia enquanto coleta todos os dados preliminares para o exame primrio. Durante este tempo, o profissional do APH j deu uma olhada geral rpida pelo doente, fazendo nos primeiros poucos segundos com o doente um exame global de sua condio e uma avaliao da possibilidade de risco de morte. O profissional do APH classificou todas as informaes de acordo com as prioridades, classificou a gravidade das leses e condies do doente e identificou qual leso ou condio precisa ser atendida em primeiro lugar. Durante 15 a 30 segundos, o socorrista teve uma impresso geral da condio global do doente. Esta parte do exame primrio estabeleceu se o doente est atualmente na iminncia de condio grave, e a condio sistmica global do doente foi rapidamente avaliada. A impresso geral fornece todas as informaes necessrias que o profissional do APH precisa para determinar se podem ser necessrios recursos adicionais de suporte avanado para atender o doente. Se for apropriado por helicptero para um centro de trauma, frequentemente este o momento para tomar a deciso de solicit-lo. Atraso na deciso de quais recursos adicionais so necessrios, apenas estende o tempo no local do incidente. A tomada de deciso precoce tem o objetivo de encurtar o tempo na cena. Uma vez que esta impresso geral da condio do doente foi determinada, o exame primrio pode ser completado imediatamente, a menos que haja uma complicao que requeira mais cuidado ou avaliao. O resto do exame primrio deve continuar muito rapidamente. O restante de nossa discusso sobre exame primrio abordar os componentes especficos do exame primrio e a ordem de prioridades para um atendimento ideal do doente.
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As cinco etapas envolvidas no exame primrio e sua ordem de prioridade so as que se seguem: A. Atendimento das vias areas e controle da coluna cervical; B. Respirao-ventilao; C. Circulao e sangramento; D. Incapacidade-avaliao neurolgico; E. Exposio e proteo do ambiente.

Etapa A Vias areas e controle da coluna cervical Vias areas As vias areas devem ser rapidamente verificadas para assegurar que esto abertas e limpas, e que no existe perigo de obstruo. Se as vias areas estiverem comprometidas, tero que ser abertas usando mtodos manuais, levantamento do queixo no trauma ou trao da mandbula no trauma e retirada de sangue ou secrees, se necessrio. medida que equipamento e tempo esto disponveis, o atendimento das vias areas pode progredir para meios mecnicos cnulas oro ou nasofarngea ou intubao endotraqueal, ou mtodos transtraqueais ventilao percutnea transtraqueal.

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Controle da coluna cervical O profissional do APH deve suspeitar de leso na medula espinhal at que tenha sido finalmente excluda. Portanto, quando permeabilizar a via area, o profissional do APH deve evitar lesar a coluna cervical. O movimento excessivo pode tanto causar quanto agravar leses neurolgicas, porque pode ocorrer compresso ssea na presena de uma coluna fraturada. A soluo ter certeza de que o pescoo foi manualmente mantido em posio neutra durante a abertura das vias areas e a realizao da ventilao necessria. Isto no significa que os procedimentos de manuteno das vias areas descritos no podem ou no devem ser conduzidos. Significa que devem ser feitos enquanto se protege a coluna de movimento desnecessrio. Uma vez que o profissional do APH tenha imobilizado o pescoo a fim de proteger a coluna cervical, dever ento imobilizar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo do paciente dever ser alinhado e imobilizado.

Etapa B Respirao - ventilao O profissional do APH deve, em primeiro lugar, administrar oxignio eficazmente aos pulmes do paciente para iniciar o processo metablico. A hipxia resultante de ventilao inadequada dos pulmes e falta de oxigenao nos tecidos do doente. Uma vez que a via area est prvia, a qualidade e quantidade da ventilao do doente devem ser avaliadas. O profissional do APH deve ento fazer o que se segue: 1.Verifique se o doente est respirando. 2.Se o paciente no estiver respirando (apneia), inicie imediatamente ventilao assistida com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar antes de continuar a avaliao. 3.Assegure que a via area do paciente esteja patente, continue a ventilao assistida e prepare a insero de cnula oro ou nasofarngea, intubao ou outros meios de proteo mecnica da via area. 4.Se o doente estiver respirando, estime a adequao da frequncia ventilatria e profundidade para determinar se o doente est movimentando suficiente ar e acesse a oxigenao. Assegure que o ar inspirado contenha ao menos 85% de oxignio. 5.Rapidamente observe a elevao do trax e, se o paciente estiver consciente, capaz de falar, oua-o para observar se capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade. A frequncia ventilatria pode ser dividida em cinco nveis: 1.Apneia. O paciente no est respirando. 2.Lenta. Uma frequncia ventilatria muito lenta pode indicar isquemia - suprimento deficiente de oxignio do crebro. Se a frequncia ventilatria caiu a 12 ventilaes por minuto ou menos (bradipneia), o profissional do APH deve assistir a ventilao ou assumir totalmente a ventilao do paciente com uma mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional. Ventilao assistida ou ventilao total com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional deve incluir oxignio suplementar com uma concentrao mnima de 85%, FiO2 de 0,85 ou maior. 3.Normal. Se a frequncia ventilatria est entre 12 e 20 respiraes por minuto eupneia (frequncia normal para um adulto), o profissional do APH deve observar o paciente com ateno. Embora o paciente aparente estabilidade, oxignio suplementar deve ser considerado.

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4.Rpida. Se a frequncia ventilatria est entre 20 e 30 incurses por minuto (taquipneia), o profissional do APH deve tambm observar com ateno o paciente. Deve determinar se o paciente est melhorando ou piorando. A condio determinante da frequncia ventilatria aumentada acmulo progressivo de dixido de carbono CO2 no sangue ou diminuio do nvel de oxignio sanguneo O2. Quando um paciente apresenta uma frequncia ventilatria anormal, o assistente deve investigar o motivo. Uma frequncia rpida indica que no h aporte suficiente de oxignio no tecido. A falta de oxignio inicia metabolismo anaerbico e consequentemente aumento no CO2. O sistema de deteco do organismo reconhece o nvel elevado de CO2 e alerta o sistema ventilatria para aumentar a frequncia e exalar este excesso. Logo, uma frequncia ventilatria aumentada pode indicar que o paciente necessita melhor perfuso ou oxigenao ou ambos. A administrao de oxignio suplementar com concentrao de 85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior indicada para este paciente, no mnimo at que seu estado geral seja determinado. O profissional do APH deve suspeitar da capacidade do paciente em manter ventilao adequada e deve permanecer alerta para qualquer deteriorao na sua condio geral. 5.Muito Rpida. Uma frequncia ventilatria acima de 30 ventilaes por minuto, taquipneia grave indica hipxia, metabolismo anaerbico, ou ambos com resultante acidose. O profissional do APH deve imediatamente iniciar ventilao assistida com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar com concentrao de 85% ou maior, uma FIO2 de 0,85 ou maior. A busca de causa da frequncia ventilatria elevada deve iniciar de imediato. um problema de oxigenao ou oferta inadequada de clulas sanguneas? Uma vez identificada a causa, o socorrista deve intervir imediatamente. Com ventilao anormal, o profissional do APH deve expor, observar e palpar o trax rapidamente. Deve auscultar os pulmes para identificar murmrio vesicular anormal, diminudo ou ausente. Leses que podem impedir a ventilao incluem pneumotrax hipertensivo, leso raquimedular, ou leso traumtica cerebral. Essas leses devem ser identificadas durante o exame primrio e o suporte ventilatrio iniciado de imediato. Na avaliao do estado ventilatrio do paciente traumatizado, o profissional do APH deve abordar tanto a profundidade quanto a frequncia ventilatria. Um paciente pode respirar com uma frequncia normal de 16 vezes por minuto, mas com grande diminuio de profundidade. Em contraposio, um paciente pode ter uma profundidade normal, porm com grande aumento ou diminuio da frequncia ventilatria. A profundidade e a frequncia ventilatrias combinamse para produzir o volume corrente do paciente

Etapa C Circulao e sangramento A avaliao do comprometimento ou falncia do sistema circulatrio a prxima etapa no cuidado com o paciente. A oxigenao dos glbulos vermelhos sem que sejam encaminhados s clulas do tecido no trazem nenhum benefcio ao doente. Na avaliao inicial do doente traumatizado, o profissional do APH deve identificar e controlar a hemorragia externa. Em seguida, pode obter uma estimativa global adequada do dbito cardaco e do estado de perfuso.

Controle da hemorragia O profissional do APH deve identificar e tratar a hemorragia externa no exame primrio. O controle de hemorragia includo na circulao porque se um grande sangramento no for controlado de imediato, o potencial de morte do paciente aumenta drasticamente. H trs tipos de hemorragia externa, assim descritos: 1.Sangramento capilar causado por escoriaes que lesam minsculos capilares
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imediatamente abaixo da superfcie da pele. Em geral, o sangramento capilar ter diminudo ou mesmo cessado antes da chegada da equipe pr-hospitalar. 2.Sangramento venoso provm de camadas mais profundas do tecido e, em geral, controlado mediante uma presso direta moderada no local. Em geral no ameaa a vida a no ser que a leso seja grave ou o sangramento no seja controlado. 3.Sangramento arterial causado por leso a uma artria. Esse o sangramento mais importante e tambm o mais difcil de ser controlado. caracterizado por um sangue vermelho vivo que jorra da ferida. Mesmo uma ferida perfurante pequena em uma artria pode produzir uma hemorragia que ameace a vida. O profissional do APH deve controlar a hemorragia de acordo com as seguintes etapas: 1.Presso direta - controle de sangramento por presso direta exatamente o que o termo implica: aplicar presso no local do sangramento. O profissional do APH consegue isto aplicando um curativo com uma gaze ou uma compressa diretamente sobre a leso e aplicando presso manual. Aplicar presso direta exige a ateno total de um assistente, logo, ele fica indisponvel para a comunidade do atendimento do paciente. No entanto, se o sangramento no estiver controlado, no importa quanto oxignio ou fluido o paciente receba, pois todo o oxignio e fluido sairo pela ferida. 2.Elevao - se o profissional do APH no conseguir controlar o sangramento por presso direta, deve elevar a extremidade. Em razo da gravidade, o sangue ter algum retardo na chegada ao local do sangramento. Deve-se ter cuidado ao elevar uma extremidade fraturada ou com uma luxao. 3.Pontos de presso - o profissional do APH pode ainda controlar o sangramento aplicando presso profunda sobre uma artria proximal leso. Esta uma tentativa de diminuir a chegada de sangue ferida, logo diminuindo o sangramento, mediante presso manual para ocluir a artria. Os principais pontos de presso do corpo so a artria braquial, que impede o fluxo para o antebrao; a artria axilar, para hemorragias mais proximais do membro superior; a artria popltea, que impede o fluxo para a perna; e a artria femoral, na virilha, para hemorragias mais proximais do membro inferior. 4.Torniquetes - o profissional do APH s deve usar um torniquete se nenhuma outra alternativa estiver disponvel e no conseguir parar o sangramento usando outros mtodos. O uso de torniquetes o ltimo recurso. O controle de hemorragia uma prioridade. O controle rpido da perda de sangue um dos objetivos mais importantes no tratamento de um paciente traumatizado. O exame primrio no pode seguir adiante se o sangramento no estiver controlado. Nos casos de hemorragia externa, a aplicao de presso direta controlar a maior parte das hemorragias importantes at que o profissional do APH possa transportar a vtima at um local onde um centro cirrgico ou outro equipamento esteja disponvel. O profissional do APH deve iniciar o controle da hemorragia e mant-lo durante todo o transporte. Pode ser necessrio ajuda a fim de realizar ventilao e controle de hemorragia ao mesmo tempo. Se o profissional do APH suspeita de hemorragia interna, deve rapidamente expor o abdome do paciente para inspecionar e palpar procurando sinais de leso. Deve tambm palpar a pelve porque fraturas plvicas so fonte de grande sangramento intra-abdominal. Fraturas plvicas so tratadas com transporte rpido, uso da cala pneumtica antichoque PASG e reposio rpida de fluido endovenoso aquecido. Muitas causas de hemorragia so de difcil controle fora do hospital. O tratamento pr164

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hospitalar consiste em transporte rpido do paciente a um servio mdico equipado e com equipe disponvel para controle cirrgico da hemorragia, por exemplo, se disponvel, um centro de trauma.

Perfuso O profissional do APH pode obter uma avaliao geral do estado circulatrio do paciente verificando o pulso, a cor, a temperatura e umidade da pele e o tempo de enchimento capilar.

Pulso - avalie a presena, qualidade e regularidade do pulso. A presena de pulso perifrico palpvel tambm fornece uma estimativa progressiva da presso arterial. Esta verificao rpida mostrar se o doente tem taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. Tambm pode revelar a presso arterial sistlica. Se o pulso radial no for palpvel em uma extremidade no lesada, o doente provavelmente entrou na fase descompensada de choque, um sinal tardio da condio grave. No exame primrio, no necessria a determinao da frequncia de pulso exata. Em vez disso, uma estimativa aproximada rapidamente obtida, e o exame prossegue para outras avaliaes preliminares. A frequncia de pulso real ser calculada mais tarde no processo. Se o paciente no possui pulso carotdeo ou femoral, ento est em parada cardiorrespiratria.

Pele Cor - perfuso adequada produz colorao rosada na pele. A pele se torna plida quando o sangue desviado de alguma rea. Colorao azulada indica oxigenao incompleta, ao passo que colorao plida est associada perfuso deficiente. A colorao azulada devido falta de sangue ou de oxignio naquela regio do corpo. Pele pigmentada torna em geral esta determinao difcil. O exame da cor do leito ungueal e das mucosas serve para superar este desafio porque as mudanas de colorao aparecem inicialmente em lbios, gengivas ou extremidades dos dedos. Temperatura - assim como outras partes da avaliao da pele, a temperatura influenciada por condies ambientais. Porm, pele fria indica perfuso diminuda, independente da causa. O profissional do APH deve avaliar a temperatura da pele tocando o paciente com o dorso da mo; logo, uma determinao apurada pode ser difcil por estar calando luvas. A temperatura normal da pele quente ao toque, nem fria nem extremamente quente. Em geral os vasos sanguneos no esto dilatados e, portanto, no trazem o calor do corpo superfcie da pele. Umidade - pele seca indica boa perfuso. Pele mida est associada com choque e perfuso diminuda. Esta queda na perfuso devida ao desvio de sangue por meio da vasoconstrio perifrica para outros rgos do corpo. Tempo de enchimento capilar - uma rpida verificao do tempo de enchimento capilar realizada pressionando-se o leito ungueal. Isto remove o sangue do leito capilar visvel. A taxa de retorno do sangue aos leitos capilares de enchimento uma ferramenta til para estimar o fluxo sanguneo atravs desta parte mais distal da circulao. Tempo de enchimento capilar maior de dois segundos indica que os leitos capilares no esto recebendo perfuso adequada. Entretanto, o enchimento capilar um mau indicador do estado de choque por si s, pois influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doena vascular perifrica arteriosclerose, temperaturas baixas, uso de vasodilatadores ou vasoconstritores farmacolgicos ou presena de choque neurognico podem distorcer o resultado. Nestes casos, torna-se uma verificao menos til da funo cardiovascular. O tempo de enchimento capilar tem lugar como mtodo para avaliar a adequao circulatria, mas deve sempre ser usado com conjunto com outros achados do exame fsico da mesma forma se usa outros indicadores, como presso arterial.
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Etapa D Incapacidade - avaliao neurolgica Tendo avaliado e corrigido, na medida do possvel, os fatores envolvidos em levar oxignio aos pulmes e fazendo-o circular pelo corpo, a prxima etapa do exame primrio a medida da funo cerebral, que uma medida indireta da oxigenao cerebral. O objetivo determinar o nvel de conscincia do doente e inferir o potencial de hipxia. Um doente agressivo, combativo ou que no coopera, deve ser considerado como estando em hipxia at prova em contrrio. A maioria dos doentes solicita ajuda quando suas vidas esto ameaadas. Se o doente recusa ajuda, o motivo deve ser questionado. Por que o doente se sente ameaado pela presena do socorrista no local do incidente? Se o doente parece sentirse ameaado pela prpria situao, o profissional do APH deve fazer algo para estabelecer uma relao tal que o doente confie nele. Se no h nada na situao que parea ser ameaador, devese considerar que o motivo seja fisiolgico e, portanto, identificar e travar as causas reversveis. Durante o exame, o profissional do APH deve determinar, a partir do histrico, se o doente perdeu a conscincia em qualquer momento desde que ocorreu o trauma, quais as substncias txicas que podem estar envolvidas e se o doente tem algumas condies pre-existentes que podem ter produzido a diminuio de nvel de conscincia ou o comportamento anormal. Um nvel de conscincia diminudo deve alertar o profissional do APH para quatro possibilidades: 1.Oxigenao cerebral diminuda devido a hipxia e/ou hipoperfuso; 2.Leso do sistema nervoso central SNC; 3.Intoxicao por drogas ou lcool; 4.Distrbio metablico diabetes, convulso, parada cardaca. A Escala de Coma de Glasgow uma ferramenta utilizada para determinar o nvel de conscincia. um mtodo simples e rpido para determinar a funo cerebral e preditivo da sobrevida do paciente, especialmente em melhor resposta motora. Ela tambm prev a funo cerebral basal para avaliaes neurolgicas seriadas. A Escala de Coma de Glasgow dividida em trs sees: 1) abertura ocular; 2) melhor resposta verbal; e 3) melhor resposta motora OVM. O profissional do APH pontua o paciente em um escore de acordo com a melhor resposta para cada componente da OVM. Por exemplo, se o olho direito de um paciente est to edemaciado que ele no consegue abri-lo, mas o olho esquerdo abre espontaneamente, ento o paciente recebe um 4 para a melhor abertura ocular. Se o paciente no abre espontaneamente os olhos, o assistente deve usar um comando verbal abra os olhos! Se o paciente no responde ao estmulo verbal, um estmulo doloroso pode ser aplicado, como compresso do leito ungueal com uma caneta ou um belisco no tecido axilar. A resposta verbal deve ser avaliada usando-se uma questo como o que aconteceu com voc? Se o paciente estiver orientado, responder coerentemente. De outro modo, a resposta pode ser confusa, inapropriada, ininteligvel, ou no haver resposta. Se o paciente est intubado, a Escala de Coma de Glasgow possui apenas a abertura ocular e resposta motora e um T acrescentado para assimilar a incapacidade de avaliar a resposta verbal, como exemplo, 8T. O terceiro componente o escore motor. Deve ser dada uma ordem clara e simples para o paciente, como mostre dois dedos! ou faa positivo! Um paciente que torce ou agarra os dedos do examinador pode simplesmente estar demonstrando em reflexo de agarrar e no seguindo um comando propositalmente. Se o paciente no segue um comando, um estmulo doloroso como j descrito pode ser usado e a melhor resposta motora do paciente anotada. Se ele tenta afastar a mo que provoca o estmulo, considera-se como localizada a dor. Outras respostas dor possveis so retirada ao estmulo, flexo anormal postura de decorticao ou ex166

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tenso postura de descerebrao da extremidade superior, ou ausncia de funo motora. O escore mximo na Escala de Coma de Glasgow 15, indicando um paciente sem dano neurolgico, enquanto o menor escore, de 3, em geral um sinal de pssimo prognstico. Um escore menor que 8 indica uma leso grave, 9 a 12 leso moderada, e 13 a 15 leso mnima. Um escore menor ou igual a 8 indicao para intubao do paciente. O socorrista pode calcular facilmente o escore e deve inclu-lo no relato verbal no hospital bem como no pronturio do paciente. Se o paciente no est acordado, orientado e capaz de obedecer comandos devem ser rapidamente avaliadas as pupilas. As pupilas esto iguais e redondas, fotorreagentes? As pupilas so iguais umas s outras? Cada pupila est redonda e com aparncia normal, e reage apropriadamente luz contraindo ou est sem resposta e dilatada? Um escore menor que 14 na Escala de Coma de Glasgow, combinado com um exame pupilar anormal, pode indicar a presena de uma leso cerebral potencialmente letal. O nvel de conscincia do doente pode tambm ser avaliado aplicando-se o acrnimo AVDI, que significa: A Alerta; V Responde a estimulo verbal; D Responde a estmulo de dor; I Inconsciente. Embora o AVDI seja mais rpido de ser avaliado que a Escala de Coma de Glasgow, propicia informaes menos exatas. Como a Escala de Coma de Glasgow uma avaliao chave realizada no setor de emergncia e durante toda a permanncia hospitalar do paciente, o profissional do APH deve us-la no ambiente pr-hospitalar a fim de propiciar uma informao basal importante. Embora a Escala de Coma de Glasgow seja mais difcil de memorizar que o AVDI, a prtica repetida tornar essa avaliao crucial natural.

Etapa E Exposio/ambiente Uma etapa inicial no processo de avaliao tirar as roupas do paciente porque sua exposio fundamental para que todas as leses sejam encontradas. O dito que a parte do corpo que no est exposta ser a parte mais gravemente ferida pode no ser sempre verdade, mas verdade o bastante para justificar o exame total do corpo. Tambm, o sangue pode se acumular dentro da roupa e ser absorvido por ela, e assim passar despercebido. Quando todo o corpo do paciente foi visto, o doente deve ser coberto para conservar o calor corporal. Embora seja importante expor todo o corpo da vtima para completar a avaliao correta, a hipotermia um problema grave no tratamento do paciente traumatizado. Somente as partes necessrias do doente devem ser expostas quando ele estiver no ambiente externo. Uma vez dentro da unidade de emergncia aquecida, o assistente poder completar o exame e recobrir o paciente o mais rpido possvel. A quantidade de roupa do doente que deve ser retirada durante uma avaliao ir variar dependendo das condies ou leses encontradas. A regra geral remover o tanto de roupa necessrio para determinar a presena ou ausncia de uma condio ou leso. O profissional do APH no deve ter medo de remover a roupa se este for o nico meio pelo qual podem ser apropriadamente completados a avaliao e o tratamento. O paciente pode ter vrios mecanismos de leso, como sofrer uma coliso automobilstica aps ter sido baleado. Leses potencialmente letais podem passar despercebidas se o paciente no for bem examinado. Leses no podem ser tratadas se no forem primeiro reconhecidas.
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Reanimao A reanimao descreve as etapas de tratamento para corrigir problemas com risco de morte, identificados no exame primrio. A avaliao no pr-hospitalar baseada em uma filosofia de trate medida que encontre, onde o tratamento iniciado assim que cada ameaa vida identificada, ou ento o mais cedo possvel.

Interveno limitada na cena O tratamento dos problemas das vias areas a mais alta prioridade. Se a via area est aberta, mas a vtima no respira, deve ser iniciado o suporte ventilatrio. Isto inclui a administrao de altas concentraes de oxignio 85% ou maior assim que possvel. Se o paciente apresenta sinais de sofrimento respiratrio e pequena troca de ar expresso torcica diminuda, a assistncia ventilatria deve incluir uso de mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional. O profissional do APH deve identificar parada cardaca durante a avaliao da circulao e iniciar compresses no trax, se necessrio. Deve ento controlar hemorragia externa exsanguinante. No paciente com via area e respiraes adequadas, devem ser rapidamente corrigidos a hipxia e o choque metabolismo anaerbico, se necessrio. Um exame primrio bem feito identifica todas as condies com risco de morte. O exame secundrio, por definio, trata de problemas menos srios. Portanto, o doente traumatizado grave deve ser transportado to logo quanto possvel aps a concluso do exame primrio. No exame secundrio, a abordagem ver, ouvir e sentir usada para avaliar a pele e tudo que ela contm. Em vez de olhar o corpo inteiro de uma vez, e finalmente voltar para auscultar e palpar todas as areas, o corpo explorado. As leses so identificadas e os achados fsicos so correlacionados regio por regio, comeando pela cabea e prosseguindo por pescoo, trax e abdome at as extremidades. As seguintes frases captam a essncia do processo inteiro de avaliao: Veja, no apenas olhe. Oua, no apenas escute. Sinta, no apenas toque. A definio da palavra ver perceber com o olho ou descobrir, ao passo que olhar definido como exercitar o poder da viso. Escutar definido como monitorar sem participao, e ouvir definido como escutar com ateno. Enquanto examina o paciente, o profissional do APH deve usar todas as informaes disponveis para formular um plano de atendimento ao doente. Um profissional do APH deve fazer mais do que somente dar ao doente transporte ao hospital; ele deve fazer tudo que possa ser feito para assegurar a sua sobrevivncia. Examine toda a pele de cada regio. Esteja atento para hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna, como tenso exagerada em uma extremidade ou hematoma expansivo. Observe a presena de leses de pele como escoriaes, queimaduras, contuses, hematomas, laceraes e ferimentos penetrantes. Observe se h alguma massa ou inchao ou deformidade de ossos que no deveria estar presente. Observe se a pele tem entalhes anormais, bem como a sua cor. Observe se h qualquer coisa que no parea certa.
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Ouvir Observe se h algum som incomum quando o doente inspira ou expira. Observe se h algum som anormal na ausculta do trax. Verifique se o murmrio vesicular igual e normal em ambos os pulmes. Faa ausculta nas cartidas e em outros vasos. Observe qualquer som incomum, sopros nos vasos, o que pode indicar leso vascular.

Sentir Mova cuidadosamente cada osso na regio. Observe se isto produz crepitao, dor ou movimentao incomum. Palpe com firmeza todas as partes da regio. Verifique se h alguma coisa se movendo que no deveria faz-lo, ou se sente algo mole e mido, onde so sentidos os pulso, se h alguma pulsao que no deveria estar l, e se todas as pulsaes esto presentes.

Sinais vitais O profissional do APH deve reavaliar constantemente a frequncia ventilatria e a qualidade do pulso e/ou outros componentes do exame primrio, porque mudanas significativas podem ocorrer rapidamente. Deve ser feita medio quantitativa dos sinais vitais e avaliao motora e sensitiva nas quatro extremidades assim que possvel, embora isso em geral no seja concludo at o final do exame primrio. Dependendo da situao, um segundo profissional do APH pode obter os sinais vitais enquanto o primeiro completa o exame primrio a fim de no haver demora adicional, muito embora, valores exatos de frequncia de pulso, ventilao ou presso arterial no so cruciais no tratamento inicial do traumatizado grave. A determinao dos valores exatos pode ser retardada at a finalizao das principais etapas de reanimao e estabilizao. O conjunto completo de sinais vitais inclui presso arterial, frequncia e qualidade do pulso, frequncia ventilatria, incluindo murmrio vesicular, e temperatura e cor de pele. Deve ser obtido e registrado um conjunto completo de sinais vitais a cada trs a cinco minutos, tanto quanto possvel, ou a cada mudana na condio ou problema mdico.

Histrico AMPLA Deve ser obtido um histrico rpido do paciente. Essas informaes devem ser documentadas no pronturio do paciente e repassadas equipe mdica no hospital. O mtodo mnemnico AMPLA serve como lembrana de seus componentes-chave. Alergias. Principalmente a medicamentos. Medicaes. Drogas prescritas ou no que o paciente usa regularmente. Passado mdico e antecedente cirrgico. Problemas mdicos importantes para os quais o paciente recebe tratamento; inclui cirurgias prvias. Lquidos e alimentos ingeridos. Muitos pacientes traumatizados necessitaro de cirurgia, e alimentao recente pode aumentar o risco de vmito e aspirao durante a induo da anestesia.
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Ambiente e eventos que levaram ao trauma.

Cabea O exame visual da cabea e face revelar contuses, abrases, laceraes, assimetria ssea, hemorragia, defeitos sseos da face e caixa craniana e/ou anormalidades de olho, plpebras, ouvido externo, boca e mandbula. O profissional do APH deve: Palpar todo o couro cabeludo na busca de qualquer leso de partes moles. Checar as pupilas para reatividade luz, tamanho, igualdade, acomodao ou formato irregular. Palpar cuidadosamente os ossos da face e crnio para identificar crepitao, desvios, depresso ou mobilidade anormal muito importante na avaliao no radiogrfica de leses da cabea.

Pescoo O exame visual do pescoo para identificar contuses, abrases, laceraes e deformidades alertaro o profissional do APH sobre a possibilidade de leses subjacentes. A palpao pode revelar enfisema subcutneo de origem traqueal, pulmonar ou larngea. Crepitao da laringe, rouquido e enfisema subcutneo compem a trade clssica indicadora de fratura da laringe. A ausncia de dor na coluna cervical pode ajudar a descartar fraturas cervicais combinados com critrios estritos, enquanto dor palpao pode ajudar frequentemente a identificar a presena de fratura, luxao ou leso ligamentar. Tal palpao deve ser realizada com cuidado, tendo certeza de que o pescoo permanece em posio linear neutra.

Trax O trax muito forte, flexvel e elstico. Por esta razo, pode absorver uma quantidade significativa de trauma. O exame visual de perto para identificar deformidades menores, pequenas reas de movimento paradoxal, contuses e abrases necessrio para encontrar leses subjacentes. Outros sinais para os quais o profissional do APH deve ficar especialmente atento so posies de defesa contra a dor, excurso torcica bilateral desigual e salincia ou retratao intercostal, supraesternal ou supraclavicular. A contuso sobre o esterno, por exemplo, pode ser a nica indicao de uma contuso miocrdica. Um ferimento perfurante perto do esterno pode ser o sinal inicial do tamponamento cardaco. Uma linha traada anteriormente a partir do quarto especo intercostal posteriormente at o oitavo espao intercostal define a excurso para cima do diafragma na expirao completa. Um ferimento penetrante que ocorre abaixo desta linha ou cuja trajetria poderia t-lo levado para baixo dessa linha deve ser considerado como tendo atravessado tanto a cavidade torcica como a abdominal. Uma execuo dos olhos e das mos, o estetoscpio o instrumento mais importante que o profissional do APH pode usar para o exame do trax. O doente estar mais na posio supina, de modo que somente as faces anterior e lateral do trax ficam disponveis para ausculta. O profissional do APH deve aprender a reconhecer o murmrio vesicular normal e diminudo, com o doente nesta posio. Uma pequena rea de fratura de costela pode indicar uma contuso pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de leso por compresso do trax pode resultar em pneumotrax. Murmrio vesicular diminudo indica um possvel pneumotrax simples ou hipertensivo, ou hemotrax. Crepitaes ouvidas posteriormente quando o paciente rodado
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em bloco ou lateralmente podem indicar contuso pulmonar. O tamponamento cardaco caracterizado por bulhas abafadas; no entanto, pode ser difcil de determinar devido movimentao na cena ou rudo do transporte. Deve ainda ser palpado o trax para perceber enfisema subcutneo.

Abdome O exame abdominal inicia-se com a avaliao visual, assim como com as outras partes do corpo. Abrases e equimoses indicam a possibilidade de leso subjacente. A rea abdominal perto do umbigo deve ser examinada cuidadosamente procura de uma contuso caracterstica, com cerca de 4 cm de largura, localizada transversalmente no abdome, indicando que o posicionamento incorreto do cinto de segurana pode ter causado leses subjacentes. Quase 50% dos doentes com este sinal apresentam leses de vsceras ocas no abdome. Uma alta incidncia de fraturas da coluna tambm est associada ao sinal do cinto de segurana. O exame do abdome tambm inclui palpao de cada quadrante para verificar se h dor, posio de defesa do msculo abdominal ou massas. Quando palpar, verifique se o abdome est mole e se existe rigidez ou posio de defesa. No h necessidade de continuar palpando o abdome depois que a sensibilidade ou a dor foram identificadas. Nenhuma informao adicional altera o atendimento pr-hospitalar, e o exame abdominal continuado provoca mais desconforto ao doente e atraso no transporte ao centro de trauma. De maneira anloga, a ausculta do abdome no adiciona quase nada avaliao do paciente traumatizado.

Pelve A pelve avaliada pela observao e palpao. O profissional do APH deve procurar abrases, contuses, laceraes, fraturas expostas e sinais de distenso. Fraturas plvicas podem produzir hemorragia interna, macia, resultando em deteriorao da condio do doente. A pelve deve ser palpada uma s vez, procura de instabilidade, durante o exame secundrio. J que a palpao pode agravar a hemorragia, esta etapa do exame no deve ser repetida. A palpao realizada fazendo-se presso suave anteroposterior na snfise pbica e ento presso medial nas cristas ilacas bilateralmente, avaliando-se a dor e o movimento anormal. Deve-se suspeitar de hemorragia se for encontrada alguma evidncia de instabilidade.

Dorso A regio posterior do tronco deve ser examinada para evidncia de leso. O exame realizado quando o paciente lateralizado para realizar o rolamento para a prancha longa. Procede-se ausculta do murmrio vesicular na face posterior do trax e a coluna deve ser palpada para identificar sensibilidade e deformidade.

Extremidades O exame das extremidades deve se iniciar da clavcula na extremidade superior e na pelve na extremidade inferior e prosseguir em direo poro mais distal de cada membro. Cada osso e articulaes individuais devem ser avaliados por exame visual procura de deformidade, hemorragias ou equimose, e por palpao para determinar se crepitao, dor, sensibilidade ou movimento incomum esto presentes. Qualquer suspeita de fratura deve ser imobilizada at que
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seja possvel a confirmao radiogrfica de sua presena ou ausncia. A ventilao da circulao, funo dos nervos motores e sensitivos, tambm deve ser realizada na parte distal de cada extremidade. Se uma extremidade estiver imobilizada, pulsos, movimento e sensibilidade devem ser novamente verificados aps a imobilizao.

Exame neurolgico A avaliao neurolgica no exame secundrio, como as outras avaliaes j descritas, conduzida muito mais detalhadamente do que no exame primrio. Deve-se incluir o clculo do escore da Escala de Coma de Glasgow, a avaliao da funo motora e sensitiva e a observao da resposta pupilar. Ao examinar a pupila do doente, o socorrista deve verificar a igualdade da resposta e do tamanho. Uma parte significativa da populao tem pupilas de tamanhos diferentes como condio normal anisocoria. Entretanto, mesmo nesta situao, as pupilas devem reagir luz de modo semelhante. As pupilas que reagem em velocidades diferentes exposio da luz so consideradas desiguais. Pupilas desiguais no doente traumatizado inconsciente podem indicar aumento de presso intracraniana ou presso no terceiro nervo intracraniano, causada por edema cerebral ou hematoma intracraniano que se expande rapidamente. Trauma direito no olho tambm pode fazer com que as pupilas fiquem desiguais. O exame preliminar da capacidade e resposta sensitiva determina a presena ou ausncia de fraqueza ou perda da sensao nas extremidades e identifica reas que necessitam de exame mais detalhado. O paciente deve ser totalmente imobilizado, no incio em toda a extenso da coluna, e ento no restante do corpo. necessrio o uso de prancha longa, colar cervical, coxim para a cabea e cintos. No deve ser imobilizada somente a cabea; se o corpo no estiver imobilizado, qualquer mudana na posio por elevao ou movimento da ambulncia causar movimento do corpo e no da cabea, potencializando o risco de leso adicional medula espinhal. A proteo integral da medula espinhal necessria em todas as situaes.

ATIVIDADE 38 A CINEMTICA DO TRAUMA


Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

Compreender dos aspectos relacionados cinemtica do trauma, tais como: tipo de coliso, altura da queda, calibre de arma, entre outros. Conhecer os principais tipos de trauma e as implicaes para o cuidado.

Material

Sugesto: leitura do artigo Cinemtica do Trauma, de Maurcio Vidal de Carvalho. Disponvel em: < http://www.uff.br/ph/artigos/cinematica.pdf.> Acesso em 14 maio 2012.

Desenvolvimento Discutir com os alunos sobre a importncia de entender a cinemtica do trauma para atendimento ao paciente. Ler o artigo.

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Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 39 OS ACIDENTES NA INFNCIA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Compreender a importncia da preveno de acidentes na infncia. Refletir sobre os principais acidentes com crianas, a partir de um artigo cientfico. Identificar formas de preveno de acidentes infantis.

Material

Sugesto de artigo: Acidentes prevalentes em crianas de um a trs anos em um prontosocorro de Belo Horizonte no ano de 2007, da Revista Mineira de Enfermagem (2007). Disponvel em: <http://www.enf.ufmg.br/site_novo/modules/mastop_publish/files/ files_4e662b005a6b3.pdf>. Acesso em 30 maio 2012.

Desenvolvimento Os alunos devero fazer a leitura do artigo e discutir com os colegas sobre seus resultados. O docente dever destacar as principais ocorrncias relacionadas aos acidentes na infncia, tais como quedas, queimaduras, obstruo de vias areas, choque, fraturas, etc. Os alunos devero ser alocados em grupos e discutir medidas de preveno a cada tipo de acidente, e transcrever para um cartaz, para proposio de orientaes para famlias nas quais h crianas. Em plenria, pedir que os grupos apresentem os trabalhos.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 40 AS FRATURAS
Tempo estimado: 1 hora

Objetivos

Rever as principais caractersticas das fraturas como classificao, aspectos clnicos, consolidao, etc. Compreender a conduta do profissional de enfermagem no socorro vtima de fratura. Um destaque especial deve ser dado fratura exposta.

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Material

Texto: Fraturas

Desenvolvimento

Em relao ao tema, solicitar que cada aluno reflita e responda s questes a seguir:

Conceitue fraturas. Quais so as suas classificaes? Explique-as. Quais os cuidados que devem ser tomados ao socorrer uma vtima?

A seguir, pedir que os alunos exponham para a turma seus conhecimentos. Ler o texto. Sistematizar o tema.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Fraturas 43

Introduo uma interrupo na continuidade do osso. Constituem uma emergncia traumatoortopdica que requer boa orientao de atendimento, calma e tranquilidade por parte de quem for socorrer e transporte adequado. Apresentam aparncia geralmente deformante devido ao grau de deformao que podem impor regio afetada. A fratura ocorre quando existe no soluo de continuidade de um osso. Ocorre geralmente devido queda, impacto ou movimento violento com esforo maior que o osso pode suportar. O envelhecimento e determinadas doenas sseas (osteoporose) aumentam o risco de fraturas, que podem ocorrer mesmo aps traumatismos banais. Estas leses so chamadas fraturas patolgicas. A fratura pode se dar por ao direta, por exemplo, um pontap na perna, levando fratura no local do golpe; ou por ao indireta, por exemplo, a queda em p de uma altura considervel, ocorrendo fratura da parte inferior da coluna vertebral, isto , o impacto foi transmitido atravs dos ossos da perna e bacia at a coluna vertebral. Ainda se pode dar por ao muscular, sendo, neste caso, a contrao muscular com fora suficiente para causar fratura. Nos ambientes de trabalho, a fratura pode ocorrer devido a quedas e movimentos bruscos do trabalhador, batidas contra objetos, ferramentas, equipamentos, assim como queda dos mesmos sobre o trabalhador; portanto, pode ocorrer em qualquer ramo de atividade ou durante o trajeto residncia-trabalho-residncia.
43 Brasil, Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. FIOCRUZ. Vice-presidncia de Servios de Referncia e Ambiente. Ncleo de Biossegurana. NUBio Manual de Primeiros Socorros. Rio de Janeiro. Fundao Oswaldo Cruz, 2003. 170p. Disponvel em www.anvisa.gov.br/reblas/manual_primeiros_socorros.pdf. Acesso em 04 junho 2012.

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A pessoa que for prestar os primeiros socorros deve ser muito hbil na avaliao e deciso da conduta a ser tomada nestes casos. Aqui, a dor do acidentado e as leses secundrias resultantes do traumatismo so mais graves e perigosas do que nos outros casos de emergncias ortopdicas. As sequelas nas fraturas podem ocorrer com maior probabilidade e gravidade. A imobilizao deve ser cuidadosa; as leses secundrias, atendidas com redobrada ateno; e o transporte para atendimento mdico s poder ser feito dentro de padres rigorosos. Suspeita-se de fratura ou leses articulares quando houver: 1.Dor intensa no local e que aumente ao menor movimento; 2.Edema local; 3.Crepitao ao movimentar (som parecido com o amassar de papel); 4.Hematoma (rompimento de vasos, com acmulo de sangue no local) ou equimose (mancha de colorao azulada na pele e que aparece horas aps a fratura); 5.Paralisia (leso de nervos). Antes de descrevermos as condutas bsicas do primeiro socorro em fraturas, vamos conhecer os tipos de fraturas mais comuns.

Classificao As fraturas podem se classificadas de acordo com sua exteriorizao e com a leso no osso afetado (ver figura).

Fratura fechada ou interna So as fraturas nas quais os ossos quebrados permanecem no interior do membro sem perfurar a pele. Poder, entretanto, romper um vaso sanguneo ou cortar um nervo.

Fratura aberta ou exposta So as fraturas em que os ossos quebrados saem do lugar, rompendo a pele e deixando exposta uma de suas partes, que podem ser produzida pelos prprios fragmentos sseos ou por objetos penetrantes. Este tipo de fratura pode causar infeces.

Fratura em fissura So aquelas em que as bordas sseas ainda esto muito prximas, como se fosse uma rachadura ou fenda.

Fratura em galho verde a fratura incompleta que atravessa apenas uma parte do osso. So fraturas geralmente com pequeno desvio e que no exigem reduo; quando exigem, feita com o alinhamento do eixo dos ossos. Sua ocorrncia mais comum em crianas e nos antebraos (punho).

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Fratura completa a fratura na qual o osso sofre descontinuidade total.

Fratura cominutiva a fratura que ocorre com a quebra do osso em trs ou mais fragmentos.

Fratura impactada quando as partes quebradas do osso permanecem comprimidas entre si, interpenetrando-se.

Fratura espiral quando o trao de fratura encontra-se ao redor e atravs do osso. Estas fraturas so decorrentes de leses que ocorrem com uma toro.

Fratura oblqua quando o trao de fratura lesa o osso diagonalmente.

Fratura transversa quando o trao de fratura atravessa o osso numa linha mais ou menos reta. O indivduo que sofre uma fratura apresenta dor, que aumenta com o toque ou os movimentos, incapacidade funcional (impossibilidade de fazer movimentos) na regio atingida, acentuada impotncia funcional da extremidade ou das articulaes adjacentes leso; inchao; alterao da cor da rea afetada; presena ou no de pulso no membro atingido. Pode haver, ainda, fragmentos de ossos expostos e angulao ou curvatura anormal da regio afetada. A pessoa que est atendendo no deve esperar deparar com todo este quadro em todos os casos: encontrando duas destas caractersticas, j h uma forte suspeita.

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Figura: Tipos de fraturas

Primeiros Socorros

Observar o estado geral do acidentado, procurando leses mais graves com ferimento e hemorragia. Acalmar o acidentado, pois ele fica apreensivo e entra em pnico.
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Ficar atento para prevenir o choque hipovolmico. Controlar eventual hemorragia e cuidar de qualquer ferimento, com curativo, antes de proceder a imobilizao do membro afetado. Imobilizar o membro, procurando coloc-lo na posio que for menos dolorosa para o acidentado, o mais naturalmente possvel. importante salientar que imobilizar significa tirar os movimentos das juntas acima e abaixo da leso. Trabalhar com muita delicadeza e cuidado. Toda ateno pouca; os menores erros podem gerar sequelas irreversveis. Usar talas, caso seja necessrio. As talas iro auxiliar na sustentao do membro atingido. As talas tm que ser de tamanho suficiente para ultrapassar as articulaes acima e abaixo da fratura. Para improvisar uma tala pode-se usar qualquer material rgido ou semirrgido como: tbua, madeira, papelo, revista enrolada ou jornal grosso dobrado. O membro atingido deve ser acolchoado com panos limpos, camadas de algodo ou gaze, procurando sempre localizar os pontos de presso e desconforto. Prender as talas com ataduras ou tiras de pano, apert-las o suficiente para imobilizar a rea, com o devido cuidado para no provocar insuficincia circulatria. Fixar em pelo menos quatro pontos: acima e abaixo das articulaes e acima e abaixo da fratura.

Sob nenhuma justificativa deve-se tentar recolocar o osso fraturado de volta no seu eixo. As manobras de reduo de qualquer tipo de fratura s podem ser feitas por pessoal mdico especializado. Ao imobilizar um membro que no pde voltar ao seu lugar de forma natural, no forar seu retorno. A imobilizao deve ser feita dentro dos limites do conforto e da dor do acidentado. No deslocar, remover ou transportar o acidentado de fratura, antes de ter a parte afetada imobilizada corretamente. A nica exceo a ser feita para os casos em que o acidentado corre perigo iminente de vida. Mas, mesmo nestes casos, necessrio manter a calma; promover uma rpida e precisa anlise da situao; e realizar a remoo provisria com o mximo de cuidado possvel, atentando para as partes do acidentado com suspeita de leses traumato-ortopdicas. Providenciar o atendimento especializado o mais rpido possvel. Fraturas expostas requerem cuidados extras.

Ficar atento para o controle de hemorragia arterial. No tentar jamais recolocar o osso exposto de volta para o seu lugar. Limpar o ferimento provocado pela exposio do osso. Colocar um curativo seco e fix-lo com bandagens. No tocar no osso exposto. Manter o acidentado em repouso, tranquilizando-o, enquanto se procede imobilizao da mesma maneira que se faz para os casos de fratura fechada.

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ATIVIDADE 41 LUXAO
Tempo estimado: 1 hora

Objetivo

Compreender o que ocorre na articulao quando acontece a luxao.

Material

Texto: Luxao.

Desenvolvimento

Fazer a leitura coletiva do texto. Dividir a turma em duplas. Cada dupla deve construir um conceito de luxao. Em plenria, socializar os conhecimentos para toda a turma.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Luxao 44

So leses em que a extremidade de um dos ossos que compem uma articulao deslocada de seu lugar. O dano a tecidos moles pode ser muito grave, afetando vasos sanguneos, nervos e cpsula articular. So estiramentos mais ou menos violentos, cuja consequncia imediata provocar dor e limitar o movimento da articulao afetada. Nas luxaes ocorre o deslocamento e perda de contato total ou parcial dos ossos que compem a articulao afetada (Figura 29). Os casos de luxao ocorrem geralmente devido a traumatismos, por golpes indiretos ou movimentos articulares violentos, mas, s vezes, uma contrao muscular suficiente para causar a luxao. Dependendo da violncia do acidente, poder ocorrer o rompimento do tecido que cobre a articulao, com exposio do osso. As articulaes mais atingidas so o ombro, cotovelo, articulao dos dedos e mandbula. Nos ambientes de trabalho, a luxao pode se dar em qualquer ramo de atividade, devido a um movimento brusco.

44 Brasil, Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. FIOCRUZ. Vice-presidncia de Servios de Referncia e Ambiente. Ncleo de Biossegurana. NUBio Manual de Primeiros Socorros. Rio de Janeiro.Fundao Oswaldo Cruz, 2003. 170p. Disponvel em www.anvisa.gov.br/reblas/manual_primeiros_socorros.pdf. Acesso em 4 junho 2012.

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Figura: Luxao escapuloumeral

Sinais e Sintomas Para identificar uma luxao, deve-se observar as seguintes caractersticas:

Dor intensa no local afetado (a dor muito maior que na entorse), geralmente afetando todo o membro cuja articulao foi atingida; Edema; Impotncia funcional; Deformidade visvel na articulao, podendo apresentar encurtamento ou alongamento do membro afetado.

Primeiros socorros O tratamento de uma luxao (reduo) atividade exclusiva de pessoal especializado em atendimento a emergncias traumato-ortopdicas. Os primeiros socorros limitam-se aplicao de bolsa de gelo ou compressas frias no local afetado e imobilizao da articulao, preparando o acidentado para o transporte. A imobilizao e enfaixamento das partes afetadas por luxao devem ser feitas da mesma forma que se faz para os casos de entorse. A manipulao das articulaes deve ser feita com
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extremo cuidado e delicadeza, levando-se em considerao, inclusive, a dor intensa que o acidentado estar sentindo. Nos casos de luxaes recidivantes o prprio acidentado, por vezes, j sabe como reduzir a luxao. Neste caso o socorrista dever auxili-lo. O acidentado dever ser mantido em repouso, na posio que lhe for mais confortvel at a chegada de socorro especializado ou at que possa ser realizado o transporte adequado para atendimento mdico.

ATIVIDADE 42 O POLITRAUMATIZADO
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Compreender a avaliao e o atendimento inicial ao politraumatizado.

Material

Texto: Avaliao e atendimento inicial ao politraumatizado - Allana dos Reis Corra e Daniela Aparecida Morais.

Desenvolvimento

Ler o texto. Fazer uma relao entre a avaliao e atendimento inicial ao politraumatizado e o contedo visto na atividade 37.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO Allana dos Reis Corra45 Daniela Aparecida Morais46 1) INTRODUO O trauma definido como um evento nocivo consequente liberao de formas especficas de energia ou barreiras fsicas ao fluxo normal de energia. Este conceito utilizado por considerar que todas as causa de trauma (acidentes automobilsticos, ferimentos por arma branca e arma de fogo, quedas, afogamentos) tm como fator em comum a transferncia de energia (PHTLS, 2011).
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.
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A mortalidade decorrente de trauma um grande problema de sade no mundo inteiro, resultando em quase 14 mil mortes por dia. No Brasil, as causas externas (acidentes e violncias) constituem a terceira causa de bitos, desconsideradas as mortes mal definidas; e representam a causa de morte mais significativa nas primeiras quatro dcadas de vida. Por acometer em maior nmero pessoas jovens e previamente sadias, as perdas em potencial de trabalho e produtividade podem acarretar em danos econmicos e sociais. A preveno do trauma considerada uma das estratgias mais importantes para o controle deste agravo. Em relao ao atendimento das vtimas de trauma, a avaliao precisa e adequada do doente a base para todas as decises de atendimento e transporte. Conhecer e ser capacitado para realizar avaliao e atendimento iniciais de forma rpida e eficaz pode fazer grande diferena para o tratamento e recuperao das pessoas vtimas de trauma.

2) AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAIS Se o atendimento ao traumatizado for realizado em ambiente pr-hospitalar, existem prioridades que devem ser consideradas antes de iniciar a avaliao e atendimento do doente. So elas:

Avaliao da cena: - segurana da cena, do socorrista e da vtima; - situao da cena: nmero de pessoas envolvidas, necessidade de recursos adicionais; - reconhecimento da existncia de incidentes de mltiplas vtimas ou desastres.

Aps avaliao sucinta da cena, deve-se iniciar a avaliao e atendimento do doente, com nfase na seguinte sequncia:

1. Abordagem das condies que possam resultar em perda da vida; 2. Abordagem das condies que possam resultar em perda de membros; 3. Abordagem de todas as outras condies que no ameacem a vida ou os membros.

2.1Avaliao primria (avaliao inicial) Na abordagem pessoa vtima de trauma, a prioridade mxima a identificao e o atendimento rpidos de condies que coloquem a vida em risco. A avaliao primria comea com uma viso simultnea ou global dos estados respiratrio, circulatrio e neurolgico do doente para identificar quaisquer problemas evidentes relacionados oxigenao, circulao e hemorragia. As cinco etapas especficas envolvidas na avaliao primria e sua ordem de prioridades so:

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A Atendimento da via area e controle da coluna cervical

Via area: deve ser rapidamente checada para garantir que esteja permevel (aberta e limpa) e que no existe perigo de obstruo. Se a via area estiver comprometida deve ser aberta inicialmente por mtodos manuais (elevao do mento no trauma ou trao da mandbula). Procedimentos como aspirao de secrees, remoo de corpos estranhos e a instalao de dispositivos para controle definitivo das vias areas podem ser necessrios.

Controle da coluna cervical: nos doentes traumatizados, deve-se suspeitar de leso na medula espinhal at sua excluso. Ao abordar as vias areas, a possibilidade de lesionar a coluna cervical deve ser considerada. Os procedimentos devem ser realizados ao mesmo tempo em que se protege a coluna conforme mostrado na FIGURA 1.

FIGURA 1: Estabilizao manual da coluna cervical Fonte: www.wtisaude.com.br

B Ventilao

Nesta etapa o primeiro passo administrar oxignio, seguindo protocolo pr-estabelecido ou prescrio mdica, para auxiliar na manuteno do processo metablico aerbico. Aps garantir que a via area est permevel, deve-se avaliar a qualidade e quantidade da ventilao do doente:
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- se o doente no ventila: deve ser iniciada imediatamente ventilao assistida com mscara facial e bolsa de vlvula unidirecional (AMBU) e preparados materiais para procedimentos de possam garantir via area prvea e ventilao adequada como intubao endotraqueal, dispositivos supraglticos.

- se o doente ventila: deve-se estimar a frequncia e profundidade ventilatria para determinar se o paciente est movimentando ar suficiente expondo e observando e palpando o trax rapidamente. Em seguida deve-se proceder a ausculta pulmonar para a identificao de murmrio vesicular anormal. importante garantir que o ar inspirado contenha no mnimo uma concentrao de 85% de oxignio, o que implica no uso de dispositivos adequados como a mscara facial com bolsa reservatria ou suporte ventilatrio com bolsa-valva-mscara.

C Circulao Aps assegurar que o doente est com as vias areas prveas e a oxigenao adequada, preocupao imediata garantir que o oxignio chegue s clulas dos tecidos. Nesta etapa, as prioridades so a identificao e controle de hemorragias externas, avaliao do estado de perfuso e da pele do doente com o intuito de obter uma avaliao geral do estado circulatrio. Se uma grande hemorragia no for controlada rapidamente, o potencial de morte do doente aumenta de forma considervel. A avaliao da perfuso inclui a avaliao do pulso quanto a presena, qualidade e regularidade. Essa avaliao rpida e objetiva mostrar se o doente tem pulso palpvel, se apresenta taquicardia ou bradicardia ou ritmo irregular. No necessria, nesta etapa inicial, a determinao exata da frequncia de pulso. A avaliao da pele do doente tambm contribui para a avaliao do estado circulatrio da vtima e inclui observao da cor, temperatura, umidade e tempo de enchimento capilar, conforme descrito abaixo: - Cor: pessoas com perfuso adequada apresentam colorao rosada na pele. A presena de palidez est associada perfuso inadequada. - Temperatura: pele fria indica perfuso diminuda. - Umidade: pele mida est associada a choque e perfuso diminuda. -Tempo de enchimento capilar: realizada pressionando o leito ungueal e posteriormente observando a taxa de retorno do sangue aos leitos capilares. Tempo de enchimento capilar maior que dois segundos indica que os leitos capilares no esto recebendo perfuso adequada.

Controle da hemorragia Hemorragia externa: recomendada a aplicao de presso direta at que o doente tenha acesso a recursos definitivo como abordagem da leso em centro cirrgico. Caso a presso direta ou um curativo de presso no consigam controlar a hemorragia de uma extremidade, pode ser utilizado torniquete (PHTLS, 2011). Hemorragia interna: na suspeita de hemorragia interna, aps avaliao da perfuso e pele do doente indicado transporte rpido do doente a um servio mdico adequado com equipe disponvel para controle cirrgico da hemorragia (PHTLS, 2011). Iniciado o transporte, se prescrito, devem ser iniciados os procedimentos para instalao de dois acessos perifricos calibrosos
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(calibre 14 ou 16) e incio de reposio volmica conforme prescrio mdica.

D- Disfuno neurolgica

Aps avaliao e controle dos fatores relacionados ventilao, oxigenao e circulao (estabilizados dentro do possvel), procede-se a avaliao da funo cerebral, que uma medida indireta da oxigenao cerebral. O objetivo determinar o nvel de conscincia do paciente e o potencial de ocorrncia de hipxia. Deve-se avaliar:

Nvel de conscincia utilizando a Escala de Coma de Glasgow (QUADRO 1); Avaliao das pupilas quanto ao tamanho, simetria e fotorreatividade.

QUADRO 1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW Abertura ocular: Espontnea------------------------------ 4 Em resposta voz--------------------- 3 Em resposta a dor--------------------- 2 Nenhuma--------------------------------- 1 Melhor resposta verbal: Orientada--------------------------------- 5 Confusa----------------------------------- 4 Palavras inapropriadas---------------- 3 Sons incompreensveis--------------- 2 Nenhuma--------------------------------- 1 Melhor resposta motora: Obedece aos comandos------------- 6 Localiza a dor--------------------------- 5 Retira dor------------------------------ 4 Flexo anormal------------------------- 3 Extenso anormal---------------------- 2

Fonte: Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4

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A reduo do nvel de conscincia deve alertar para: oxigenao cerebral diminuda (devido hipxia), leses do sistema nervoso central, intoxicaes por lcool ou drogas e distrbios metablicos. Um escore menor que 14 na Escala de Coma de Glasgow associado a um exame pupilar anormal pode indicar a presena de leso cerebral potencialmente grave.

E- Exposio e ambiente Nesta etapa, o paciente deve ser exposto (retirar as roupas) para observao e identificao de leses. A regra geral remover o tanto de roupa necessrio para determinar a presena ou ausncia de uma condio ou leso. Deve-se ter cuidado na exposio em ambiente externo, pois a ocorrncia de hipotermia pode agravar o paciente traumatizado.

2.2 Avaliao secundria Aps o trmino da avaliao primria com identificao e tratamento de todas as leses que coloquem a vida do doente em risco, sempre que possvel, realizada a avaliao secundria que tem como objetivo a identificao de leses ou problemas de menor gravidade no observados na avaliao primria. A avaliao secundria inclui:

- Verificar os sinais vitais. - Obter um histrico rpido do doente que pode ser realizado utilizando o mtodo mnemnico SAMPLA (PHTLS, 2011): S: sintomas (queixa do doente); A: alergias (principalmente a medicamentos); M: medicamentos utilizados pelo paciente; P: passado mdico e antecedentes cirrgicos; L: lquidos e alimentos ingeridos; A: ambiente (eventos que levaram ao trauma). - Exame fsico detalhado de todos os seguimentos corporais visando identificao de leses. Aps a definio de condutas inicias e mesmo deciso de transporte do paciente para servios de sade mais adequado, imprescindvel a reavaliao contnua dos componentes da avaliao primria (ABCDE). Este procedimento avisa assegurar que problemas ainda no reconhecidos sejam identificados e abordados em tempo hbil.

REFERNCIAS GONALVES, Valterli Conceio Sanches. Atendimento inicial ao politraumatizado. In: SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no Trauma: uma abordagem para a enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 2009. Cap 15. p. 249-262. PHTLS Atendimento pr-hospitalar ao traumatizado. Traduo de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Rio de Janeiro: Elsevier, 7 ed., 2011.

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VALERA, Rangel Bscaro. Assistncia ao politraumatizado. In: VIANA, Renata Pietro Pereira. Enfermagem em Terapia Intensiva Prticas Baseadas em Evidncias. So Paulo: Atheneu, 2011. Cap. 36, p. 401-411.

ATIVIDADE 43 TRAUMA CRANIOENCEFLICO


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Classificar os tipos de traumatismos cranioenceflicos.

Materiais

Traumatismo cranioenceflico - Allana dos Reis Corra e Daniela Aparecida Morais. Vdeo: Traumatismo cranioenceflico47.

Desenvolvimento Assistir ao vdeo. Promover uma exposio dialogada sobre o tema, a partir dos aspectos apresentados no vdeo. Ler o texto.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO Allana dos Reis Corra48 Daniela Aparecida Morais49 1.0 INTRODUO Traumatismo cranioenceflico (TCE) definido como qualquer leso traumtica do crnio e/ou seus envoltrios e contedo que, conforme o quadro clnico proporcionado ou o escore obtido na Escala de Coma de Glasgow (ECG), pode ser classificado em leve (ECG:13 a 15), moderado (ECG: 9 a 12) ou grave (ECG: 3-8).

Disponvel em http://www.youtube.com/watch?v=y11lqHCKxX0. Acesso em 30 maio 2012. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 49 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.
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O TCE agravo de grande ocorrncia no Brasil e est relacionado na maioria das vezes aos acidentes automobilsticos, mergulhos em guas rasas, quedas e ferimentos por arma de fogo. Em pessoas com mais de 65 anos de idade a ocorrncia de TCE resulta mais frequentemente de quedas.

2.0 FISIOPATOLOGIA O TCE um processo dinmico, a leso progressiva, evoluindo de hora a hora e pode ser dividida em dois tipos: Leso cerebral primria: trauma direto no encfalo no momento do trauma. As leses primrias incluem: contuses, hemorragias, laceraes e outras leses diretas ao crebro. Estas leses esto relacionadas magnitude das foras geradas e ao local de impacto. H leses focais como a contuso cerebral, relacionadas com foras inerciais diretamente dirigidas ao crebro. As leses difusas, como a leso axonal difusa que esto relacionadas com foras de estiramento, cisalhamento e rotao. Leso cerebral secundria: refere-se aos processos contnuos de leso desencadeados pela ocorrncia da leso primria. As leses secundrias so agravadas por danos secundrios intracranianos (hematomas, edema cerebral, isquemia, herniao, convulses e hipertenso intracraniana) e sistmicos (hipotenso, hipxia, hipo e hipercapnia, anemia, hipertermia, hiponatremia, hipo e hiperglicemia). Os mecanismos de leso secundria incluem: -Efeito de massa com elevao da PIC: o crnio uma caixa rgida, quase totalmente fechada que no se expande e nem se contrai. O contedo intracraniano inclui o encfalo, que ocupa 80% do volume total intracraniano; o sangue, representando 10% a 12%; e o lquido cefalorraquidiano (LCR) de 8% a 10%. Estes trs componentes permanecem em estado de equilbrio dinmico, determinando a presso intracraniana (PIC). Se o volume de um dos componentes do contedo intracraniano aumenta, o volume de um ou mais dos outros componentes deve diminuir para que a PIC se mantenha dentro dos valores normais (0 a 15 mmHg, com valor mdio normal em torno de 10 mmHg). Caso este mecanismo de compensao no ocorra ou entre em falncia, ocorre aumento da presso intracraniana, determinando a hipertenso craniana. -Hipxia: causada por oxigenao inadequada do crebro em consequncia a leso ou comprometimento ventilatrio e circulatrio. Hipotenso e fluxo sanguneo cerebral inadequado, podendo ocasionar oxigenao insuficiente do crebro. fundamental que os neurnios (clulas cerebrais) recebam um fluxo sanguneo constante para manter oferta adequada de oxignio e glicose. Para manter este fluxo adequado necessrio a presso de perfuso cerebral (PPC) seja mantida entre 70 a 80 mmHg. A PPC est diretamente relacionada PIC. Como a caixa craniana rgida, qualquer alterao no volume cerebral faz com que a PIC se eleve e com o aumento da PIC tambm necessrio que a PPC aumente. A PPC a presso artria mdia (PAM) subtrada da presso intracraniana, ou seja: PPC = PAM PIC.

AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAIS O objetivo principal da avaliao e atendimento iniciais identificar problemas que coloquem a vida da pessoa com suspeita de TCE, em risco. A avaliao primria deve ser iniciada, conforme orientado no captulo a Avaliao e Atendimento Inicial ao Politraumatizado: Vias areas e controle da coluna cervical: em pessoas inconscientes, a lngua pode obstruir completamente a via area.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

Ventilao: a oxigenao adequada do crebro lesionado essencial para limitar a leso cerebral secundria. Circulao: a manuteno da presso artria sistlica acima de 90 mmHg essencial para limitao da leso secundria. Disfuno neurolgica: classificar nvel de conscincia utilizando a Escala de Coma de Glasgow e examinar as pupilas quanto simetria e fotorreatividade. Exposio e ambiente: pessoas vtimas de TCE frequentemente apresentam outras leses que ameaam a vida ou os membros. Se o paciente apresentar-se estvel, deve ser realizado o exame secundrio. de extrema importncia a reavaliao contnua do ABCDE. A reduo do escore da Escala de Coma de Glasgow em dois pontos, pupilas no reativas ou com pouca reao luz e o aparecimento de hemiplegia ou hemiparesia durante o atendimento e transporte so sinais que podem indicar risco elevado de um processo patolgico em andamento e indicar a realizao de procedimentos especficos.

3.1 INTERVENES DE ENFERMAGEM - Avaliar o paciente, aplicando a Escala de Coma de Glasgow, realizando exame pupilar e avaliao da fora motora; - Manter a elevao da cabeceira do leito a 30 graus, se no houver contraindicao, e manuteno da cabea em posio neutra para facilitar o retorno venoso pelas veias jugulares; - Manter a cabea alinhada em posio neutra, evitando flexo do pescoo e rotao da cabea; - Avaliar o posicionamento do colar cervical (verificar se o colar cervical no est ocasionando compresso sobre as veias jugulares); - Monitorar parmetros respiratrios (oximetria de pulso > 95%); - Monitorar parmetros hemodinmicos: PAM deve ser mantida entre 90 e 110 mmHg; - Monitorar temperatura: manter a temperatura < ou = 37 graus. A hipertermia ocasiona aumento do metabolismo cerebral com consequente aumento da PIC.

REFERNCIAS ATLS Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons. 8ed., 2008. DICCINI, Solange. Os protocolos na assistncia ao paciente neurolgico. In: VIANA, Renata Andra Pietro Pereira. Enfermagem em terapia intensiva Prtica baseada em evidncias. So Paulo: Atheneu, 2011. p. 289-399. FEITOSA, D. S.; FREITAS, M.C.; SILVEIRA, R. E. Traumatismo cranioenceflico: diagnsticos de enfermagem a vtimas atendidas em UTI. Revista Eletrnica de Enfermagem v. 6 n.2, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/tce.html. Acesso em 16 mai 2012. JONES, J.J.; fix, b. Critical Care Notes: Clinical Pocket Guide. Philadelphia: F. A. Davis Company, 2009. 238 p.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Cuidados de enfermagem: uma abordagem holstica. 9. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. PARANHOS, W. Y.; MARIANI, P. P. Traumatismo cranioenceflico. In: SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no Trauma: uma abordagem para a enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 2009. Cap 16. p. 263 - 288. PHTLS Atendimento pr-hospitalar ao traumatizado. Traduo de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Rio de Janeiro: Elsevier, 7 ed., 2011.

ATIVIDADE 44 TRAUMA RAQUIMEDULAR


Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

Compreender a importncia epidemiolgica do trauma raquimedular, identificando os principais grupos populacionais com os quais esse tipo de trauma acontece. Conhecer as principais causas do trauma raquimedular e as medidas de preveno da ocorrncia desse evento.

Materiais

Texto: Trauma raquimedular - Allana dos Reis Corra e Daniela Aparecida Morais. Sugesto de artigo para leitura: Trauma Raquimedular da Revista Medicina Ribeiro Preto. Acesso em www.colunafragil.org.br/download/trauma_raquimedular.pdf. Sugesto: slides, ilustraes.

Desenvolvimento Solicitar que os alunos identifiquem as principais situaes que podem ocasionar o trauma raquimedular. Fazer a leitura do texto e do artigo. Promover exposio dialogada sobre o tema, destacando as principais causas, as medidas de preveno do trauma raquimedular e o tratamento desse agravo.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

TEXTO PARA LEITURA TRAUMA RAQUIMEDULAR Allana dos Reis Corra50 Daniela Aparecida Morais51 1.0 INTRODUO O trauma raquimedular (TRM) refere-se ao conjunto de alteraes consequentes a uma leso da coluna vertebral e dos elementos do sistema nervoso contidos nela (medula espinhal e razes nervosas), que podem ocasionar manifestaes temporrias ou permanentes das funes motora, sensitiva ou autonmica. A presena de TRM com ou sem dficit neurolgico deve ser sempre considerada em pessoas vtimas de trauma com mltiplas leses. No Brasil, ocorrem cerca de 6.000 a 8.000 novos casos de TRM por ano, com a prevalncia de 70 a 90 casos/100.000 habitantes. Nos Estados Unidos, a cada ano, ocorrem aproximadamente 11.000 novas leses da medula espinhal. As causas mais comuns de TRM incluem os acidentes com veculos automotores, quedas, mergulho em guas rasas, agresses fsicas e leses relacionadas prtica de esportes. Portanto, o TRM deve ser investigado em todos os pacientes que apresentarem mecanismo de leso que leve suspeita de TRM, ou seja, os politraumatizados, vtimas inconscientes, presena de leses acima da clavcula, dor em qualquer regio da coluna cervical, traumatismo facial grave, traumatismo craniano, perda de sensibilidade e/ou perda motora em qualquer regio do corpo. O TRM mais comum em adultos jovens entre 16 e 35 anos. Nesse grupo etrio, a leso da medula espinhal mais comum no sexo feminino. A maioria das pessoas que recebe alta hospitalar retorna para suas casas com sequelas neurolgicas e necessitando de cuidados parciais ou totais. As consequncias econmicas desse tipo de leso, principalmente quando existem hospitalizaes repetidas, podem ser desastrosas. A melhor forma de evitar sequelas relacionadas ao TRM, na maioria dos casos irreversveis, e reduzir os custos do tratamento e reabilitao das pessoas vtimas deste agravo, possivelmente o investimento em programas educativos direcionados para a preveno de acidentes e divulgao das medidas que devem ser realizadas caso estes ocorram.

2.0 FISIOPATOLOGIA A medula espinhal estende-se da base do crebro at, aproximadamente, o nvel da primeira ou segunda vrtebra lombar. Saindo da medula espinhal esto as razes dos nervos espinhais. A medula espinhal est envolta no canal vertebral, que consiste em 33 vrtebras, sendo: sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares, cinco sacrais (fundidas) e quatro coccgeas. O TRM habitualmente ocorre como resultado de leses penetrantes ou foras mecnicas. As leses penetrantes, mais comumente ocasionadas por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, lesionam a medula espinhal provocando perda da funo neurolgica.

Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

As foras mecnicas que podem resultar em leso da medula espinhal so:

1. 2.

Hiperflexo: causada por uma sbita desacelerao. A regio cervical a mais comumente envolvida. Ex: mergulho em guas rasas. Hiperextenso: tipo de leso mais comum. Pode provocar contuso e isquemia da medula espinhal sem comprometimento da coluna vertebral. Ex: veculo atingido por trs, golpes na cabea. Carga axial ou compresso: ocorre tipicamente quando uma pessoa sofre uma queda sobre os ps ou ndegas depois de cair ou saltar de uma altura. A coluna vertebral comprimida, causando fratura que resulta em leso espinhal. Leses rotacionais: decorrentes de foras que provocam toro extrema ou flexo lateral da cabea e pescoo.

3.

4.

A leso da medula espinhal que ocorre no impacto denominada leso primria. Esta leso ocorre como consequncia da leso da coluna vertebral. Aps o impacto inicial, o comprometimento da medula continua durante horas e as leses ocasionadas por este processo so denominadas leses secundrias. As leses secundrias resultam em leso axonal e dficits neurolgicos adicionais. Na leso da medula espinhal podem surgir sndromes do sistema nervoso autnomo:

Choque medular: pode ser definido como abolio repentina de diversas influncias inibitrias e excitatrias sobre os neurnios medulares, resultando em um estado transitrio ou permanente de hipoatividade, flacidez ou arreflexia. Sinais e sintomas: paralisia flcida de todos os msculos inervados abaixo da medula espinhal ou distal no nvel da leso, comparvel perda completa da sensao. H alteraes do sistema nervoso autnomo, disfunes esfincterianas e sexuais.

Choque neurognico: forma de choque distributivo, observado em pacientes com leses cervicais e torcicas superiores graves. causado pela perda de estmulo simptico para a vasculatura sistmica do corao e subsequente a reduo da resistncia vascular perifrica. Sinais e sintomas: hipotenso, bradicardia grave e perda da capacidade de transpirar abaixo do nvel da leso. Hipotenso ortosttica: pode ocorrer devido incapacidade do paciente de compensar as mudanas de posio. A mensagem vasoconstritora enviada originada da medula no consegue alcanar os vasos sanguneos devido leso medular.

3.0 AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAIS Aproximadamente 5% dos pacientes que sofrem leses cerebrais apresentam leso concomitante da coluna vertebral, sendo que mais da metade (55%) destas, acometem a regio cervical. A proteo da coluna vertebral, e consequentemente da medula espinhal, um dois princpios fundamentais na abordagem inicial do paciente vtima de trauma. A avaliao da leso espinhal deve ser feita no contexto de outras leses e condies presentes. A avaliao primria deve ser priorizada e desde o incio da avaliao, a coluna deve ser protegida manualmente. A estabilizao manual da cabea consiste em segurar e mover a cabea at uma posio neutra alinhada, exceto se houver alguma contraindicao (resistncia ao movimento, espasmos dos msculos do pescoo, aumento importante da dor, incio ou piora
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de dficit neurolgico, comprometimento de via area ou ventilao). Esta posio deve ser mantida at que a avaliao exclua a necessidade de imobilizao ou a imobilizao manual seja substituda por um dispositivo de imobilizao da coluna como prancha longa ou dispositivo do tipo colete (PHTLS, 2011). O principal foco do atendimento, aps avaliao inicial de vtimas que sofreram trauma contuso, deve ser o reconhecimento das indicaes para a imobilizao da coluna, que incluem: - alterao do nvel de conscincia; - dficit ou sintoma neurolgico; - deformao anatmica da coluna; - suspeita de intoxicao por lcool ou drogas (podem influenciar na avaliao adequada); - presena de leses que desviam a ateno; - barreiras de comunicao. Em pacientes com sistema neurolgico inalterado, a ausncia de dor ou perda de sensibilidade exclui a presena de leso raquimedular significante. Em pacientes com reduo do nvel de conscincia mandatrio propedutica com exames complementares. Se o resultado dos Raios-X for inconclusivo a imobilizao cervical deve ser mantida at a realizao de novos exames para possvel excluso ou constatao de leso (ATLS, 2008).

3.1 INTERVENES DE ENFERMAGEM: Devido sua complexidade, o TRM um agravo que pode afetar a funcionalidade e consequentemente o desempenho das atividades cotidianas. Estas atividades, em termos de avaliao em sade, so conhecidas como atividades de vida diria (AVD). O paciente acometido por leses medulares apresentam, habitualmente, grande demanda de auxlio para o desempenho de atividades bsicas da vida diria como alimentar-se, vestir-se, despir-se, posicionar-se na cama ou cadeira e higienizar-se. A preocupao com as intervenes especficas para o auxlio ou realizao destas atividades at que o paciente adquira habilidade e autonomia possvel para cada caso, deve estar presente no cotidiano da equipe de enfermagem desde o atendimento inicial at a fase de reabilitao. So cuidados de enfermagem: - Manter colar cervical com imobilizao lateral e imobilizao em prancha longa at a realizao da tomografia de coluna cervical. OBS.: Retirar a prancha rgida assim que possvel. O paciente no deve permanecer com este dispositivo por tempo superior a duas horas, devido ao risco aumentado de lceras por presso (UP) (ATLS, 2008). A ocorrncia de UP pode impactar de forma negativa na qualidade de vida de pessoas vtimas de TRM, alm de contribuir com interrupes nos processos de reabilitao e reintegrao social destes (Rabeh, 2009). - Monitorar padro respiratrio, registrando frequncia respiratria, saturao mensurada pelo oxmetro de pulso e simetria torcica. - Monitorar padro hemodinmico, atravs da avaliao e registro da frequncia cardaca, presso arterial, perfuso tecidual e dbito urinrio. - Monitorar nvel de conscincia, utilizando Escala de Coma de Glasgow. - Realizar mobilizao em bloco para avaliaes da regio dorsal e cuidados de higiene e conforto. Recomenda-se no mnimo quatro pessoas sendo uma para a cabea, duas pessoas para corpo e a quarta para realizar o procedimento necessrio (ATLS, 2008; Valera, 2011).
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- Proteger calcneos e proeminncias sseas.

4.0 REFERNCIAS ATLS Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons. 8ed., 2008. CAFER, C. R., et al. Diagnsticos de enfermagem e proposta de intervenes para pacientes com leso medular. Acta Paulista de Enfermagem. So Paulo, v. 18, n. 4, p. 347-353, 2005. FARO, Ana Cristina Mnacussi. Assistncia de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular. In: VENTURA, M. F. et al. Enfermagem ortopdica. cone, 1996. p. 175189. Faro A.CM, Tuono VL. Trauma Raquimedular. In: Souza RMC, Calil AM, Paranhos YW, Malvestio MA. Atuao no trauma: uma abordagem para a Enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2009, p.289-301. MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Cuidados de enfermagem: uma abordagem holstica. 9. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. PAROLIM, Mnica Koncke Fiuza. Traumatismo Raquimedular TRM. In: Oliveira, B. F. M., PAROLIM, M. K. F.; TEIXEIRA JNIOR, E. V. Trauma: atendimento pr-hospitalar. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2007, p.287-298. RABEH S. A. N.; CALIRI M. H. L.; HAAS, V. J. Prevalncia de lcera por presso em indivduos com leso da medula espinhal e a relao com a capacidade funcional pstrauma. Acta Fisiatrica. So Paulo, v.16, n.4, p.173-178, 2009. VALERA, Rangel Bscaro. Assistncia ao politraumatizado. In: VIANA, Renata Pietro Pereira. Enfermagem em terapia intensiva Prticas baseadas em evidncias. So Paulo: Atheneu, 2011. Cap. 36, p. 401-411.

ATIVIDADE 45 TRAUMA TORCICO


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Identificar os mecanismos de leso nos traumas torcicos e compreender as principais situaes que podem ocasionar o trauma torcico, tais como agresses, acidentes automobilsticos, quedas, etc. Identificar os cuidados de enfermagem mais comuns no trauma torcico, como a drenagem torcica.

Materiais

Texto: Trauma torcico Luciana Mrcia Felisberto. Sugesto de leitura de artigo: Traumatismo torcico: uma breve reviso. Arquivos

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Catarinenses de Medicina, 2002. Disponvel em: www.acm.org.br/revista/pdf/ artigos/31.pdf. Acesso em 30 maio 2012.

Desenvolvimento Dividir a turma em grupos para a discusso das questes a seguir. Ler o texto. Refletir e registrar as seguintes perguntas para apresentar em plenria: Conceituar pneumotrax, hemotrax, leses de grandes vasos e traumatismos cardacos causados pelo trauma torcico. Caracterizar as fraturas mais comuns no traumatismo torcico. Identificar os rgos que podem ser lesionados em paciente que sofreu trauma torcico.

Fechamento

Esclarecer as dvidas, aprofundando aspectos importantes que foram pouco discutidos.

TEXTO PARA LEITURA TRAUMA TORCICO Luciana Mrcia Felisberto52

As leses de trax so as principais causas de morte por trauma por ano. A grande maioria dos pacientes ser tratada com oferta de oxignio, procedimentos cirrgicos simples como uma drenagem torcica, controle da dor, e observao. Leses torcicas despercebidas ou no reconhecidas devido a uma avaliao incompleta ou imprecisa podem prejudicar a ventilao ou os sistemas de troca de oxignio.

52 Enfermeira mestranda pela Escola de Enfermagem UFMG, especialista em Trauma, Emergncias e Terapia Intensiva. Enfermeira intervencionista SAMU Contagem.

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ANATOMIA

Fonte: PHTLS Figura 1 - Cavidade torcica

O trax uma caixa oca composta de 12 pares de costelas. Dez pares se articulam posteriormente com a coluna torcica e anteriormente com o esterno, atravs das cartilagens costais. Os outros dois pares de costelas so as chamadas flutuantes, pois esto fixas apenas posteriormente na coluna torcica. Um nervo, uma artria e uma veia esto localizados ao longo da poro inferior de cada costela. Os msculos intercostais esto entre as costelas e junto ao diafragma so os msculos primrios da ventilao. Os pulmes esto direita e a esquerda da cavidade torcica. No meio da cavidade existe uma rea chamada de mediastino, onde esto localizados os outros rgos que fazem parte do trax: o corao, os grandes vasos, a traqueia, os brnquios principais e o esfago. As pleuras so membranas finas que se dividem em duas: a pleura parietal forra o lado interno da cavidade torcica; e a pleura visceral recobre a superfcie externa dos pulmes. Existe uma pequena quantidade de lquido entre as faces pleurais do pulmo e a face interna da parede torcica. A adeso entre as pleuras e a falta de comunicao com o ambiente as mantm juntas e evitam que os pulmes se colabem. Caso haja um orifcio no trax ou no pulmo, este espao entre as membranas se enche de ar e o pulmo colaba.

FISIOLOGIA A ventilao o processo mecnico de entrada do ar que vem da atmosfera para o organismo, passando pela boca, nariz, faringe, traqueia, brnquios, pulmes e alvolos, e posteriormente, sai pelo trajeto inverso. A respirao o processo biolgico, celular, que usa o oxignio da corrente sangunea e produz energia para as clulas do corpo. A ventilao faz parte do processo de respirao. Dois movimentos so importantes de serem detalhados:
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Inspirao: diafragma e msculos intercostais se contraem, levando o diafragma a mover para baixo e as costelas a se abrirem e se elevarem, aumentando o volume da caixa torcica, para receber o ar do ambiente. Expirao: diafragma e msculos intercostais se relaxam, levando o diafragma a se mover para cima e as costelas retornam posio anatmica, diminuindo o volume da caixa torcica que expulsa o ar que entrou na inspirao.

Fonte: PHTLS Figura 2 Movimentos de inspirao e expirao

Os alvolos esto dentro dos pulmes e so pequenas bolsas de tecido. Estes alvolos esto envolvidos por uma rede de capilares sanguneos. A troca gasosa entre dixido de carbono (CO2) e oxignio (O2) realizada nesta interseo (alvolo/capilar). AVALIAO Sinais e sintomas do trauma de trax relacionados parede torcica e o pulmo so falta de ar, taquipneia e dor torcica. A dor geralmente devido pleura lesada, aparece com a movimentao e pode ser descrita pelo paciente como desconforto ou aperto torcico. Importante ressaltar que a ausncia de sinais e sintomas no significa a no existncia de leso. O profissional de sade deve atentar para os sinais de choque, pois rgos da circulao e respirao esto localizados na caixa torcica. Alm disso, deve-se observar a frequncia respiratria podendo indicar dificuldade respiratria e hipxia. O exame do trax deve conter: inspeo, palpao e auscuta.
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Inspeo: exame visual do trax. Pode ser realizado em 30 segundos. A inspeo do trax e pescoo pode evidenciar laceraes, escoriaes, disteno de veias do pescoo, desvio de pescoo, enfisema de tecido subcutneo, ferimentos abertos, assimetria de expanso (um lado expande mais que o outro na inspirao) e movimento paradoxal da parede do trax. Palpao: pescoo e trax devem ser palpados procurando por pontos dolosos, crepitaes sseas, enfisema de tecido subcutneo e segmento instvel da parede torcica. Ausculta: os pulmes devem ser auscultados atentando-se para a presena ou ausncia de murmrio vesicular, o volume inspirado e a simetria do fluxo de ar. A diminuio ou ausncia dos murmrios no paciente traumatizado pode sinalizar a presena de sangue ou ar nos pulmes.

TIPOS DE TRAUMA TORCICO As leses podem ser penetrantes ou contusas (fechadas). Leses penetrantes: as foras so distribudas em uma pequena rea. Neste trauma, qualquer estrutura ou rgo pode ser afetado. O profissional de sade deve imaginar o trajeto feito pelo objeto ou projtil na cavidade torcica. Exemplo: perfuraes por arma de fogo, arma branca, objetos pontiagudos. Leses contusas (fechadas): as foras so distribudas sobre uma rea maior e as leses ocorrem devido compresso e as foras de cisalhamento. Exemplo: agresses, colises de veculos, quedas. Tambm pode-se separar as leses torcicas em dois grupos, utilizando como referncia o nvel de gravidade: Leses com risco iminente de vida: devem ser identificadas e tratadas no exame primrio. Pneumotrax hipertensivo: acontece quando o ar entra na cavidade pleural; este ar pode ser proveniente do ambiente externo, dos pulmes, da traqueia ou dos brnquios. Este ar aumenta a presso na cavidade torcica com desvio do mediastino (regio central do trax principalmente corao e vasos) para o lado oposto. O diagnstico deste trauma torcico clnico, no precisando de exames radiolgicos. Ocorre diminuio do retorno venoso, insuficincia respiratria e choque. As causas podem ser por ventilao mecnica, insero de cateteres centrais, evoluo de pneumotrax simples, traumatismos da cavidade torcica e pulmes. Os sinais e sintomas caractersticos so dor torcica, ansiedade extrema, taquipneia, taquicardia, diminuio da presso de pulso, desvio da traqueia, hipotenso, distenso das veias do pescoo (jugulares), ausncia de murmrios vesicular no lado lesado do trax, e cianose. O tratamento deve ser imediato atravs de descompresso, inicialmente por toracocentese e em seguida atravs de drenagem torcica em selo dgua.

Pneumotrax aberto: ferimento aberto na caixa torcica, que permite a comunicao do meio externo com a cavidade pleural. Frequentemente ocorre por ferimentos por arma de fogo ou branca, mas tambm por objetos empalados em quedas e colises. Esta nova entrada de ar pode prejudicar a ventilao pela traqueia, pois este ar no chega aos pulmes ficando no espao pleural, onde no ocorre troca gasosa (alvolos/ capilares). Os sinais e sintomas deste trauma incluem dor no local da leso, falta de ar e sons de borbulhamento devido a esta passagem irregular do ar. O tratamento consiste,
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inicialmente, em oferecer oxignio e fazer um curativo em quadrado com trs pontos de fixao, deixando um solto. Este curativo deve impedir a entrada de ar externo na inspirao e permitir a sada de ar do organismo na expirao, por este motivo deve-se deixar um ponto solto. Posteriormente, este paciente deve ser submetido drenagem torcica em selo dgua.

Trax instvel: pode ocorrer por uma coliso frontal. o resultado de vrias fraturas de costelas ou quando duas ou mais so fraturadas em mais de um ponto. Um segmento da cavidade torcica descontinua com o restante da cavidade. Este movimento irregular do trax aumenta o trabalho respiratrio, levando exausto e possvel parada respiratria. Os sinais e sintomas aparecem durante a inspirao onde o segmento descontnuo no se eleva formando uma depresso na parede torcica. J na expirao, este seguimento fica abaulado. Geralmente este trauma est associado contuso pulmonar grave, hipxia (baixa disponibilidade de oxignio para determinado rgo) e dor importante. O exame clnico envolve inspeo e palpao de creptaes sseas e as irregularidades do trax. A radiografia tambm auxilia no diagnstico das fraturas e da contuso pulmonar. O tratamento deve ser a correo da ventilao ineficaz com oferta de altas concentraes de oxignio por mscara facial com reservatrio, analgesia para dor, medidas para reexpanso pulmonar e intubao com ventilao mecnica.

Hemotrax macio: um rpido acmulo de 1500 ml ou mais de sangue, ou um tero ou mais do volume sanguneo do paciente na cavidade pleural. causado por traumas contusos ou penetrantes. Este acmulo prejudica a ventilao, pois o pulmo que teve a cavidade pleural afetada fica comprimido, desviando assim o mediastino no lado oposto leso, assim como no pneumotrax hipertensivo. O estado do paciente caracterizado principalmente pelo choque hipovolmico. O tratamento a oferta de oxignio seguida de drenagem torcica e reposio volmica rigorosa com cristaloides aquecidos a 39 graus.

Tamponamento cardaco: ocorre quando uma pequena quantidade de sangue, proveniente do corao ou dos vasos de base, se acumula rapidamente no saco pericrdico. Esta estrutura fibrosa e pouco elstica, portanto, uma pequena quantidade de lquido em seu interior prejudica a funo cardaca. Ocorre diminuio do retorno venoso e da contratilidade cardaca e posteriormente choque grave. Este trauma mais causado por ferimentos penetrantes, sendo eles na parede torcica ou transfixando o mediastino. O diagnstico feito atravs da Trade de Beck caracterizada por hipotenso; abafamento de bulhas e aumento da presso venosa, visualizada atravs do ingurgitamento dos vasos do pescoo. O pulso irregular tambm pode ser um sinal importante. O diagnstico pode ser confirmado tambm pelo ultrassom na sala de emergncia FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) procura de lquido na cavidade pericardica. O tratamento realizado atravs de pericardiocentese (puno para retirada do sangue acumulado), a fim de diminuir a tenso no saco pericrdio e melhorar a funo cardaca. A reposio volmica com cristaloides e tratamento cirrgico tambm esto indicados.

Leses com risco potencial de vida: devem ser identificadas e tratadas no exame secundrio.

Pneumotrax simples: presena de ar no espao pleural, separando as duas membranas pleurais (parietal e visceral), sem sinais de hipertenso. medida que as membranas se
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separam, o pulmo do lado afetado fica colabado. O sinal clnico a diminuio dos murmrios vesiculares do lado afetado, auscultando-se o pice e a base do pulmo afetado, dor torcica e respirao rpida e difcil. O diagnstico confirmado por exame radiolgico. O tratamento atravs de drenagem torcica em selo dgua e oferta de altas concentraes de oxignio por mscara facial com reservatrio.

Hemotrax: acmulo de sangue no espao pleural, provavelmente oriundo da prpria caixa torcica. Durante a avaliao deste paciente, percebe-se falta de ar, confuso, ansiedade, taquipneia, diminuio do murmrio vesicular do lado afetado, e os sinais clnicos de choque hipovolmico. O tratamento tambm deve ser feito por drenagem em selo dgua e oferta de altas concentraes de oxignio em mscara fcil com reservatrio. Pode ser necessria interveno cirrgica, mas geralmente este trauma autolimitado.

Contuso pulmonar: a leso mais comum aps um trauma de trax. uma rea do pulmo que foi traumatizada a ponto de ocorrer sangramento intersticial e alveolar. Pode ser resultado de trauma penetrante ou contuso. Neste trauma, reas do pulmo ficam sem ventilao, sendo um sinal importante a hipoxemia (baixa concentrao de oxignio no sangue arterial). Portanto, estes pacientes devem receber oxignio e manter saturao de oxignio acima de 95%. Caso no seja possvel, deve-se proceder a intubao e colocados em ventilao mecnica. O diagnstico pode ser confirmado atravs da tomografia computadorizada. A hidratao venosa pode piorar o tratamento, portanto a administrao de soluo deve ser feita apenas para manuteno de acesso venoso ou em pacientes com choque hipovolmico.

Ruptura traqueia/brnquios: a rvore traqueobrnquica pode ser lesada em qualquer poro por traumas penetrantes ou contusos potencialmente fatais e pouco comuns. A suspeita desta leso quando houver uma drenagem de ar persistente e rpida por um dreno torcico ou a ausncia de reexpanso pulmonar. Pacientes com esta leso podem apresentar sinais e sintomas, como dispneia intensa e frequentemente apresentam tosse com sangue vivo. O tratamento oferta de oxignio por mscara facial com reservatrio e cirrgico.

Contuso cardaca: a mais comum leso visceral responsvel por morte imediata na cena do trauma. Os pacientes com trauma contuso da parede anterior do trax, principalmente com fraturas dos primeiros arcos costais e/ou esterno devem ser considerados com contuso miocrdica. Em colises frontais com veculos motorizados, primeiro o trax atinge o painel ou o volante e depois o corao comprido entre o esterno e a coluna. Geralmente, os pacientes no apresentam sintomas, porm podem relatar desconforto no trax e dor nas costelas fraturadas ou nos msculos. O diagnstico confirmado atravs de alteraes no exame eletrocardiograma, no entanto, a ecocardiografia tambm pode auxiliar. O tratamento a oferta de oxignio e o uso de medidas farmacolgicas para tratar as arritmias.

Ruptura de aorta: em geral uma leso por cisalhamento, a maioria dos pacientes com esta leso morre na cena do trauma. O exame radiolgico auxilia no diagnstico, sendo ele de difcil realizao. O tratamento cirrgico e deve ser realizado em hospital com capacidade para cirurgia cardiotorcica e circulao extracorprea.

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Ruptura do diafragma: 85% dos casos deste trauma acontecem do lado esquerdo. Os traumas penetrantes levam a leses menores de diafragma, enquanto o trauma contuso responsvel por grandes laceraes. Esta ruptura pode fazer com que rgos abdominais migrem para o hemitrax e assim prejudicam a ventilao podendo ser risco potencial. Os pacientes vtimas deste trauma podem apresentar sinais e sintomas como queixas abdominais, falta de ar, diminuio do murmrio vesicular particularmente no lado esquerdo. O diagnstico de difcil realizao, porm exames radiolgicos, estudos contratados e tomografia computadorizada podem auxiliar. O tratamento a interveno cirrgica. Ferimentos transfixantes do mediastino: envolve leses de estruturas importantes como grandes vasos, corao, rvore traqueobrnquica e esfago. O tratamento a drenagem bilateral em selo dgua, seguido de cirurgia.

Outras leses torcicas


Fraturas de costelas, clavculas, esterno e escpulas

Nestas fraturas so dispensadas altas foras cinticas que sugerem leses graves. As pontas fraturadas acabam lesando as estruturas adjacentes a elas.

Fonte: PHTLS Figura 3 Fraturas de costelas em trauma contuso

As costelas 3 a 8 na face lateral so longas, finas e pouco protegidas e por estes motivos mais fceis de serem fraturadas. Em contrapartida, as costelas 1 e 2, so curtas, largas, grossas e esto protegidas pela escpula, clavcula e musculatura da parte superior do trax, portanto, incomum a fratura. Segue relao entre fratura e possveis leses:

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Arcos costais inferiores (10 a 12) direita: leses hepticas; Arcos costais inferiores (10 a 12) esquerda: leses de bao e rins; Arcos costais intermedirios (4 a 9) em faces laterais: hemotrax e pneumotrax; Fraturas mltiplas anteriores: trax instvel. Os sinais e sintomas de fraturas de costelas so dor movimentao, palpao local e creptao ssea. O tratamento feito atravs de analgesia e imobilizao para reduo da dor, bloqueios intercostais, internao para observao e fisioterapia respiratria. Ventilaes normais e tosse devem ser orientadas ao paciente, para se evitar colabamento dos alvolos e dos pulmes. No se deve imobilizar o trax para estabilizar as costelas com enfaixamento, pois este procedimento impede a movimentao torcica, limita a ventilao e pode acarretar em colabamento e pneumonia.

Asfixia traumtica: no trauma fechado grave de trax e abdome, ocorre aumento acentuado da presso dentro da caixa torcica. Isto fora o sangue de volta ao corao do lado direito para as veias do trax superior e do pescoo. Esta fora produz microrrupturas nos capilares da cabea e pescoo. Estas vtimas apresentam colorao azulada apenas na face e no pescoo superior, distenso das jugulares e edema ou hemorragia de conjuntiva. O tratamento a preservao da via area e acompanhamento da progresso das leses.

REFERNCIAS POGGETTI, R.S.; NOVO, F.C.F.; et al. Tradutores. Atendimento pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado. Comit do PHTLS da National Association Of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em colaborao com o Colgio Americano de Cirurgies Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro, 2004. RODRIGUES, B. L.; et al. Projeto Trauma: Manual do curso. Cap. 6 Trauma abdominal. Pg 43-51. Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, 2009. FRANK, H. NETTER, M.D. Atlas de Anatonia Humana. Editora Artes Mdicas. Porto Alegre, 1998

ATIVIDADE 46 TRAUMA ABDOMINAL


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Diferenciar trauma abdominal fechado do trauma abdominal aberto e suas relaes com os causadores das leses (acidentes, quedas, arma branca, etc). Identificar as condutas nos casos de eviscerao.

Materiais

Texto: Trauma abdominal Luciana Mrcia Felisberto. Sugesto: slides, fotos.

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Desenvolvimento Fazer exposio dialogada abordando o trauma abdominal, os tipos, a avaliao, os tratamentos e outras informaes pertinentes. Ler o texto.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA TRAUMA ABDOMINAL Luciana Mrcia Felisberto53

O trauma no abdome o mais difcil de realizar o diagnstico dentre as leses que necessitam de interveno cirrgica. Devido esta dificuldade de diagnstico, uma das principais causas de morte nos pacientes traumatizados. Por isso, deve-se encaminhar estes pacientes o mais rpido possvel ao hospital adequado para atend-lo. A morte pode ocorrer por perda intensa de sangue tanto em traumas penetrantes quanto em traumas fechados. O trauma abdominal fechado tem maior ndice de morte devido dificuldade de diagnstico. O profissional de sade deve se atentar para o mecanismo do trauma e em tratar os achados clnicos.

ANATOMIA O abdome aloja os principais rgos dos sistemas digestivo, endcrino, urogenitais e os principais vasos do sistema circulatrio. Esta cavidade est localizada abaixo do diafragma e dividida em dois espaos: Espao retroperitoneal contm os rins, ureteres, a bexiga, os rgos do aparelho reprodutor, a veia cava inferior, a artria aorta abdominal, o pncreas e parte do duodeno, clon e reto. Espao peritoneal contm o intestino grosso e delgado, o bao, o fgado, o estmago, a vescula biliar e os rgos do sistema reprodutor feminino. A parte superior do abdome protegida anteriormente pelas costelas e posteriormente pela vrtebra. Na parte superior esto localizados fgado, vescula biliar, bao, estmago e o diafragma. Estes rgos podem ser afetados em fraturas de costelas ou em leso do esterno (estrutura ssea que liga as costelas na poro anterior do trax). A parte inferior protegida por todos os lados da pelve. Nesta parte esto localizados o reto, a maior parte do intestino, a bexiga, os ureteres e os rgos do sistema reprodutor feminino.
53 Enfermeira mestranda pela Escola de Enfermagem UFMG, especialista em Trauma, Emergncias e Terapia Intensiva. Enfermeira intervencionista SAMU Contagem

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

Os msculos abdominais esto anterior e lateralmente e servem como proteo relativa cavidade abdominal acima da pelve e abaixo das costelas. Tambm so protees para o abdome as vrtebras lombares e os msculos paravertebrais e psoas na poro posterior da cavidade. Pode-se dividir as vsceras abdominais em dois grandes grupos:

Vsceras macias fgado, bao, rins e pncreas. Vsceras ocas esfago, estmago, duodeno, jejuno, leo, clon, bexiga e vias biliares.

O trauma nas vsceras macias e vasos sanguneos (artria aorta e veia cava) produz um quadro clnico de perda volmica, que vai desde uma hipovolemia discreta at um quadro de choque intenso, dependendo do volume de sangue perdido. As vsceras ocas produzem extravasamento do seu contedo na cavidade peritoneal ou no espao retroperitoneal. Este efeito produz inflamao do peritnio, podendo causar inflamao generalizada. Para fins de localizao das estruturas dentro da cavidade abdominal, o abdome pode ser dividido em quatro partes: quadrante superior direito (QSD), superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE). Estes quadrantes so formados atravs de duas linhas imaginrias: uma desenhada do apndice xifoide a snfise pbica e a outra perpendicular a esta primeira na altura da cicatriz umbilical.

Fonte: PHTLS Figura 1 Diviso do abdome em quadrantes

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Segue relao de quadrante e localizao das estruturas: 1. QSD figado e vescula biliar; 2. QSE bao e estmago; 3. QID intestino; 4. QIE intestino.

Devido s caractersticas anatmicas do intestino, o mesmo est presente em todos os quadrantes, mas predominantemente na poro inferior do abdome. A bexiga est localizada na linha mdia, entre os quadrantes inferiores.

TIPOS DE TRAUMA ABDOMINAL Podemos dividir o trauma abdominal atravs dos mecanismos que o abdome foi exposto: Trauma contuso - leses podem ocorrer por esmagamento atravs do impacto da vscera com objetos slidos (volante ou painel do carro e coluna vertebral) ou por cisalhamento/desacelerao (uso inadequado do cinto de segurana) que rompem rgos slidos ou vasos sanguneos de seus locais anatmicos na cavidade abdominal, devido trao exercida sobre os ligamentos de fixao e os vasos. Trauma penetrante - leses podem ocorrer por arma branca (faca, objeto pontiagudo) sendo de baixa energia e causam leses lacerantes pelo trajeto percorrido ou por arma de fogo sendo de alta energia, dependendo da velocidade do projtil, provocando efeito de cavitao permanente e temporria. As leses por arma de fogo so mais graves. O profissional de sade deve imaginar o trajeto do objeto pontiagudo ou da arma de fogo para suspeitar os rgos atingidos no trauma. Pacientes com trauma no trax, glteo e flancos tambm podem ter ferimentos na cavidade abdominal. A perda de sangue para o abdome pode contribuir ou ser a causa primria de choque.

AVALIAO Para suspeitar de leso na cavidade abdominal, o profissional de sade deve estar atento para sinais sutis como ansiedade, agitao e dispneia. Para tanto, alguns indicadores tambm so seguros na definio de trauma abdominal como: Mecanismo de leso; Sinais externos de trauma; Choque de causa no explicada; Choque mais grave do que explicado por outras leses; Presena de rigidez abdominal, defesa ou disteno. Os sintomas podem ser mascarados e o exame clnico pode ser prejudicado por uso de

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lcool ou drogas, sinais de trauma raquimedular, traumatismo crnio enceflico e alteraes do nvel de conscincia da vtima de trauma. A dor o principal sintoma que chama ateno nos pacientes vtimas de trauma abdominal. Se o paciente estiver estvel hemodinamicamente e consciente, fundamental definir algumas caractersticas da dor como intensidade, localizao e disseminao. Nesta avaliao, deve-se considerar que a resposta das crianas dor no confivel e os idosos podem ter respostas alteradas dor.

Avaliao primria A avaliao deve incluir: Inspeo: o abdome deve ser exposto e examinado, atentar para distenses, contuses (tatuagens traumticas), abrases, ferimentos penetrantes, evisceraes, objeto encravado ou sangramento evidente; Palpao: a palpao pode evidenciar deformidades na parede abdominal alm de provocar dor na rea palpada. A presena de defesa muscular e contratura so sinais importantes de leso abdominal. Deve-se evitar a palpao profunda quando h evidncia de leso, devido ao risco de aumentar a hemorragia existente e piorar outras leses. Alm da inspeo e palpao do abdome o profissional deve procurar por sinais de hipovolemia:

Taquicardia; Alteraes do nvel de conscincia; Mucosas hipocoradas; Pele fria e pegajosa; Hipotenso arterial.

A instabilidade plvica testada atravs do pressionamento cuidadoso do anel plvico. Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez, tendo em vista o no agravamento de leses.

Avaliao secundria O profissional mdico deve realizar durante o exame clnico o toque retal e vaginal, a inspeo do perneo e das ndegas, principalmente a procura de projteis de arma de fogo. Exames complementares so utilizados quando o exame clnico no conclusivo para a leso abdominal, como os laboratoriais (dosagem de amilase, hemograma e exame de urina), radiolgicos, lavado peritoneal diagnstico, ultrassom e tomografia computadorizada so relevantes para o diagnstico e tratamento do trauma abdominal.

TRATAMENTO O tratamento deve se iniciar na cena onde ocorreu o trauma e as aes devem ser rpidas. O profissional deve iniciar o controle para o choque, incluindo a oferta de altas concentraes de oxignio e a infuso de solues cristaloides a caminho do hospital. Este paciente deve ser encaminhado a hospital com equipe cirrgica e condies fsicas para tal procedimento. A interveno cirrgica continua sendo necessidade fundamental, e em
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muitos casos a identificao da leso orgnica especfica s possvel depois de explorao cirrgica do abdome (laparotomia).

SITUAES ESPECIAIS Objetos encravados estes objetos no devem ser retirados do ambiente hospitalar sem a presena de equipe cirrgica e condies de reposio sangunea, pois no momento da retirada podem causar mais leses e a ponta do objeto pode estar fazendo um tamponamento sanguneo, que na retirada provocar sangramento. Portanto, deve-se realizar exames de imagem antes da retirada. O transporte deste paciente deve ser realizado aps a estabilizao do objeto e a orientao ao paciente quanto ao procedimento. A estabilizao pode ser feita atravs de ataduras, gazes e fita adesiva.

Fonte: PHTLS Figura 2 Objeto de madeira encravado no quadrante superior do abdme.

Eviscerao ocorre quando um seguimento intestinal ou outro rgo abdominal passa atravs de uma ferida ficando fora da cavidade e exposto ao ambiente. No se deve tentar colocar o rgo de volta a cavidade abdominal. Deve-se deixar as vsceras como foram encontradas e mant-las midas at avaliao mdica. Este procedimento deve ser feito atravs de compressas estreis embebidas em soluo salina estril (soro fisiolgico). Estas compressas devem ser umedecidas constantemente at a avaliao mdica, evitando que a vscera fique ressecada e ocorra morte celular.

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Fonte: PHTLS Figura 3 Eviscerao no quadrante inferior esquerdo

Trauma abdominal na gestante o aumento do tero na gestao torna-o mais susceptvel a leses, incluindo ruptura, ferimentos penetrantes, deslocamento de placenta e rotura prematura de membranas. O tero gravdico e a placenta muito vascularizado o que pode levar a hemorragia intensa. A avaliao de choque na gestao prejudicada devido s caractersticas em cada semestre de gestao.

REFERNCIAS POGGETTI, R.S.; NOVO, F.C.F.; et al. Tradutores. Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado: Bsico e Avanado. Comit do PHTLS da National Association Of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em colaborao com o Colgio Americano de Cirurgies. Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro, 2004. RODRIGUES, B. L.; et al. Projeto Trauma: Manual do Curso. Cap. 6 Trauma abdominal. Pg 43-51. Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, 2009. FRANK, H. NETTER, M.D. Atlas de Anatonia Humana. Editora Artes Mdicas. Porto Alegre, 1998

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Subunidade 4
AS URGNCIAS OBSTTRICAS

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ATIVIDADE 47 A GESTAO DE ALTO RISCO


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Refletir sobre a gestao de alto risco.

Material

Texto: Gestao de alto risco Natlia Bruna Dias Campos.

Desenvolvimento Pedir que os alunos relatem seus conhecimentos e experincias acerca dos fatores (em geral) que podem ocasionar uma gestao de alto risco. Fazer a leitura do texto e exemplificar as caractersticas e condies elencadas no texto com situaes vivenciadas no trabalho.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Gestao de alto risco Natlia Bruna Dias Campos54

A gestao um processo fisiolgico e deve ser vista como uma experincia de vida saudvel, na qual ocorrem mudanas fsica, social e emocional. No entanto, existem situaes que podem provocar riscos, tanto para a me como para o feto. As gestantes de alto risco so aquelas que podem ter evoluo desfavorvel da gestao por motivos variados, de forma a comprometer a vida ou a sade da me e/ou do feto (MINISTRIO DA SADE, 2010). A equipe de sade deve estar alerta a fatores de risco comuns na populao, que quando presentes em gestantes podem favorecer o surgimento de fatores complicadores. H vrios fatores geradores de risco gestacional, e alguns podem estar presentes antes da gestao. Por isso a importncia de se ter uma equipe de sade coesa, com profissionais atentos, que realizem uma boa assistncia pr natal, e faam anamnese, exame fsico e exame gineco obsttrico completos (MINISTRIO DA SADE, 2010). importante que o profissional de sade fique atento e acompanhe a evoluo de alguns fatores de risco no curso de uma gestao de risco habitual (MINISTRIO DA SADE, 2010).
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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Os fatores de risco gestacionais presentes antes da gestao so:

1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: - Idade maior que 35 anos; - Idade menor que 15 anos ou menarca h menos de dois anos; - Altura menor que 1,45m; - Peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); - Anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos; - Situao conjugal insegura; - Conflitos familiares; - Baixa escolaridade; - Condies ambientais desfavorveis; - Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; - Hbitos de vida fumo e lcool; - Exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico; carga horria; rotatividade de horrio; exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos; estresse.
Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

2. Histria reprodutiva anterior: - Abortamento habitual; - Morte perinatal explicada e inexplicada; - Histria de recm-nascido com crescimento restrito ou malformado; - Parto pr-termo anterior; - Esterilidade/infertilidade; - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e grande multiparidade; - Sndrome hemorrgica ou hipertensiva; - Diabetes gestacional; - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesreas anteriores).
Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

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3. Condies clnicas preexistentes: - Hipertenso arterial; - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias; - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); - Hemopatias; - Epilepsia; - Doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local); - Doenas autoimunes; - Ginecopatias; - Neoplasias.
Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

Existem alguns fatores de risco durante a gravidez que podem transform-la em gestao de alto risco: 1. Exposio indevida ou acidental a fatores teratognicos. 2. Doena obsttrica na gravidez atual: - Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; - Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; - Ganho ponderal inadequado; - Pr-eclmpsia e eclmpsia; - Diabetes gestacional; - Amniorrexe prematura; - Hemorragias da gestao; - Insuficincia istmo-cervical; - Aloimunizao; - bito fetal.
Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

3. Intercorrncias clnicas: - Doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gestao (ITU, doenas do trato respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.); - Doenas clnicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias, endocrinopatias)
Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

A avaliao do risco gestacional deve ser feita a cada consulta de pr-natal e durante o trabalho de parto, pois a qualquer momento uma gestao com boa evoluo pode tornar-se
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de risco. Os profissionais que acompanham as gestantes devem estar atentos a esses fatores de risco e encaminh-las prontamente a consulta especializada assim que for identificada sua necessidade (MINISTERIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gestao de Alto Risco. Braslia, DF. 2010. 304p.

ATIVIDADE 48 SNDROMES HEMORRGICAS NA GESTAO


Tempo estimado: 30 minutos

Objetivo

Identificar as causas de hemorragias durante a gestao, relacionando-as a primeira e segunda metades do perodo gestacional.

Material

Texto: Sndromes hemorrgicas Natlia Bruna Dias Campos.

Desenvolvimento O docente dever levantar os conhecimentos prvios dos alunos acerca das hemorragias que podem ocorrer no perodo gestacional. Fazer a leitura do texto.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Sndromes hemorrgicas Natlia Bruna Dias Campos55

Todo sangramento genital durante a gestao preocupante e deve ser avaliado criteriosamente buscando sua origem para se estabelecer a conduta adequada (CORRA, 2005). As situaes hemorrgicas mais importantes na gestao, de acordo com Corra, so: Primeira metade da gestao:
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Abortamento; Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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Gravidez ectpica; Doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme).

Segunda metade da gestao:


Placenta prvia (PP); Descolamento prematuro da placenta (DPP); Rotura uterina.

As hemorragias na segunda metade da gestao so uma das principais causas de internao de gestantes, com importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatrios. Entre as causas de sangramento na segunda metade gestacional tm-se o descolamento prematuro de placenta e a placenta prvia, que correspondem a at 50% dos diagnsticos (MINISTRIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gestao de Alto Risco. Braslia, DF. 2010. 304p. CORRA, Mrio Dias; MELO, Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amlia Lopes Pessoa de; CORRA JNIOR, Mrio Dias. Noes prticas de obstetrcia. 13.ed. Belo Horizonte: COOPMED/UFMG, 2005. 916 p.

ATIVIDADE 49 O ABORTAMENTO
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Compreender o conceito de aborto. Identificar seus fatores de risco, suas principais causas e formas clnicas.

Material

Texto: Abortamento.

Desenvolvimento Dividir a turma em grupos. Solicitar que cada grupo discuta e responda s seguintes questes: Formule um conceito de abortamento. Cite quais so suas principais causas. Comente sobre trs formas clnicas de abortamentos espontneos.
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Apresentar em plenria as respostas e discutir junto com a turma. Ler o texto. Sistematizar o tema. Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Abortamento Natlia Bruna Dias Campos56

Abortamento a interrupo da gravidez antes da vitalidade fetal (CORRA, 2005). considerado invivel o feto at a 22 semana gestacional pesando menos que 500g. O abortamento at a 13 semana dito precoce e entre a 13 e 22 semanas tardio (MINISTRIO SADE, 2011). Fatores relacionados ao aborto (CORRA, 2005):

Idade materna (risco duas vezes maior acima de 40 anos); Histria de perda anterior (risco 30% maior aps 3/4 perdas ).

Causas mais comuns de perda gestacional (CORRA, 2005):


Anomalias cromossmicas (trissomias autossmicas, monossomias); Anomalias uterinas congnitas ou adquiridas (sinquias); Distrbios endcrinos (diabetes descompensado, distrbios tireoidianos); Drogas, toxinas, agentes qumicos.

Formas clnicas de abortamentos espontneos 1) Ameaa de abortamento Ameaa de abortamento a presena de sangramento vaginal de pequeno a moderado volume, que pode durar dias ou semanas e estar relacionado a deslocamento do ovo. Pode ocorrer clica pouco intensa aps incio do sangramento. O colo uterino encontra-se inalterado e o volume uterino compatvel com a idade gestacional. O exame de ultrassonografia apresentase normal (MINISTRIO DA SADE, 2010).

2) Abortamento inevitvel/incompleto A gravidez no tem possibilidade de prosseguir. Observa-se sangramento volumoso com presena de cogulos, restos ovulares ou lquido amnitico no canal vaginal. As dores costumam ser de intensidade maior que na ameaa de aborto. Volume uterino pode ser compatvel ou
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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um pouco menor do que esperado para idade gestacional. Ao toque tem-se dilatao cervical. (CORRA, 2005). Ao se confirmar o diagnstico, faz-se o esvaziamento da cavidade uterina por meio de curetagem ou aspirao a vcuo. Em gestao superior a 12 semanas, emprega-se o misoprostol para expulso do feto. Caso necessrio, aps expulso do feto faz-se aspirao ou curetagem uterina (MINISTRIO DA SADE, 2011).

3) Abortamento completo a eliminao total de todo o contedo uterino. Tem-se sangramento genital e clicas uterinas persistentes, que diminuem ou cessam aps expulso do material ovular. Volume uterino mostra-se menor do que esperado para idade gestacional e o colo pode estar aberto. O exame de ultrassonografia mostra cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos. Geralmente ocorre em gestaes com menos de oito semanas (MINISTRIO SADE, 2011). A conduta recomendada repouso por 24 a 48 horas em domiclio, com ateno ao sangramento vaginal e/ou infeco uterina. (CORRA, 2005) Caso persista o sangramento, pode ser realizada aspirao manual intrauterina (AMIU) (MINISTRIO SADE, 2011).

4) Abortamento retido Consiste na reteno de produtos da concepo sem vida, no tero. Tem-se regresso dos sintomas e sinais da gestao; colo uterino encontra-se fechado; o sangramento e clicas uterinas cessam. O exame de ultrassom revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio. Em gestaes acima de 12 semanas trata-se com misoprostol e quelas com menos de 12 semanas faz-se a aspirao manual intrauterina (AMIU) (MINISTRIO SADE, 2011).

5) Abortamento infectado o processo de abortamento acompanhado de infeco genital decorrente de ascenso de bactrias da flora vaginal e intestinal cavidade uterina. Pode estar associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. Os sinais e sintomas so: elevao da temperatura, dor mobilizao do colo, dores abdominais, sangramento genital com odor ftido ou eliminao de secreo purulenta atravs do colo uterino. Exames laboratoriais so necessrios para estimar o grau de acometimento sistmico da infeco. O tratamento consiste em remover o foco infeccioso, por meio da AMIU ou curetagem uterina com uso simultneo de antibiticos endovenosos. Em alguns casos necessria a abordagem cirrgica (MINISTRIO SADE, 2011).

6) Abortamento habitual Consiste em perdas gestacionais antes da 22 semana consecutivas e espontneas. Primria quando a mulher nunca levou alguma gestao a termo e secundria quando houve uma gestao a termo (MINISTRIO SADE, 2011).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gestao de Alto Risco. Braslia, DF. 2010. 304p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Pr Natal e Puerprio, Ateno qualificada e humanizada. Braslia, DF. 2006. 162p.
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CORRA, Mrio Dias; MELO, Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amlia Lopes Pessoa de; CORRA JNIOR, Mrio Dias. Noes prticas de obstetrcia. 13.ed. Belo Horizonte: COOPMED/UFMG, 2005. 916 p.

ATIVIDADE 50 A GESTAO ECTPICA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Compreender o conceito de gestao ectpica. Identificar os locais de implantao que caracterizam a ectopia e as caractersticas dessa condio clnica.

Materiais

Texto: Gestao ectpica Natlia Bruna Dias Campos. Sugesto: slides, fotos, desenhos.

Desenvolvimento Apresentar exposio dialogada sobre o tema. Esclarecer as dvidas dos alunos.

Fechamento

Incentivar a turma para a prxima atividade.

TEXTO PARA LEITURA Gestao ectpica Natlia Bruna Dias Campos57

a implantao do ovo fora da cavidade uterina: tubas, abdome, ovrios, canal cervical. O tipo mais comum a tubria. A gestao ectpica rota importante causa de mortalidade materna (CORRA, 2005).

Fatores de risco Todo fator que interfira no trajeto do ovo at a cavidade uterina um fator de risco. Tem-se, portanto como fatores de risco: doena inflamatria plvica (DIP), anormalidades do desenvolvimento das tubas, contracepo a base de progesterona que alteram a motilidade tubria, dispositivo intrauterino (DIU), gravidez ectpica e cirurgias tubrias prvias. Outros
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

fatores como tabagismo, reproduo assistida, classe socioeconmica, hiper ou hipoatividade do ovo, endomtrio ectpico (CORRA, 2005; MINISTRIO DA SADE, 2010).

Sinais e sintomas A mulher apresenta sintomas como dor no baixo ventre persistente, progressiva e quase sempre unilateral, sangramento aps atraso menstrual, teste positivo para gravidez (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Exame fsico Ao exame, tero menor do que o esperado para idade gestacional, colo do tero amolecido, palpao de uma massa dolorosa mais localizada em uma regio anexial (MINISTRIO DA SADE, 2006, 2010; CORRA, 2005). Diagnstico A ultrassonografia e dosagens sricas de hormnio gonadotrfico corinico (HCG) podem ser indispensveis na investigao de gestao ectpica. Caso no haja duplicao dos nveis sricos de HCG em 48 horas tem-se falha no desenvolvimento da gestao, o que sugere gravidez ectpica ou aborto (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Tratamento A conduta diante do diagnstico de gravidez ectpica pode ser: conduta expectante, tratamento clnico, laparoscopia e laparotomia. Em casos cirrgicos pode-se optar por tratamento conservador quando se preserva a trompa por intermdio de uma salpingostomia linear, ou pelo tratamento radical, em que realizado salpingectomia. Tais procedimentos podem ser realizados por laparoscopia ou laparotomia (MINISTRIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gestao de Alto Risco. Braslia, DF. 2010. 304p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Pr Natal e Puerprio, Ateno qualificada e humanizada. Braslia, DF. 2006. 162p. CORRA, Mrio Dias; MELO, Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amlia Lopes Pessoa de; CORRA JNIOR, Mrio Dias. Noes prticas de obstetrcia. 13.ed. Belo Horizonte: COOPMED/UFMG, 2005. 916 p.

ATIVIDADE 51 - MOLA HIDATIFORME


Tempo estimado: 1 hora

Objetivo

Compreender o mecanismo de desenvolvimento da mola hidatiforme.

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Materiais

Texto: Mola hidatiforme Natlia Bruna Dias Campos. Slides.

Desenvolvimento Apresentar exposio dialogada acerca do assunto, identificando os motivos que levam a essa ocorrncia, bem como a conduta aps o diagnstico. Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Mola hidatiforme Natlia Bruna Dias Campos58

Caracterizada pela presena de sangramento vaginal geralmente de pequena intensidade, progressivo, intermitente, indolor, s vezes associado eliminao de vesculas. Pode haver anemia associada s perdas sanguneas, desidratao e distrbios eletrolticos devido hipermese, hipertenso e proteinria (CORRA, 2005; MINISTRIO DA SADE, 2006, 2010). O tamanho do tero pode estar aumentado para a idade gestacional, colo e tero amolecidos e ovrio com volume aumentado (MINISTRIO DA SADE, 2010). Diagnstico A ultrassonografia e a dosagem do hormnio gonadotrfico corinico (HCG) aumentado para idade gestacional ajudam no diagnstico de prenhez molar (MINISTRIO DA SADE, 2010). Tratamento A conduta a realizao de esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatao e aspirao manual intrauterina (AMIU) (MINISTRIO DA SADE, 2010). Todas as gestantes devem fazer o controle ps-molar, com acompanhamento clnico e laboratorial, assegurando que houve completa remisso, e impedir a evoluo para formas malignas da neoplasia trofoblstica gestacional (MINISTRIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GESTAO DE ALTO RISCO. BRASLIA, DF. 2010. 304P. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. PR NATAL E PUERPRIO, ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA. BRASLIA, DF. 2006. 162P. CORRA, MRIO DIAS; MELO, VICTOR HUGO DE; AGUIAR, REGINA AMLIA LOPES PESSOA DE; CORRA JNIOR, MRIO DIAS. NOES PRTICAS DE OBSTETRCIA. 13.ED. BELO HORIZONTE: COOPMED/UFMG, 2005. 916 P.
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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ATIVIDADE 52 - PLACENTA PRVIA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Refletir sobre o conceito de placenta prvia. Identificar as classificaes de acordo com a posio da placenta.

Materiais

Papel A4. Texto: Placenta prvia Natlia Bruna Dias Campos. Sugesto: slides, figuras que tratam da classificao da placenta prvia, para que os alunos possam fazer a identificao dessas situaes clnicas.

Desenvolvimento

Solicitar que os alunos sentem-se em crculo. Pedir que cada um escreva, no papel A4, um texto sobre placenta prvia. Cada texto deve conter conceito, fatores de risco, sinais e sintomas, exame fsico, diagnstico, tratamento e complicaes. Aps sete minutos, cada aluno deve passar sua folha para o colega da direita que dever continuar o texto. Deve-se repetir esta troca at que o texto volte para a pessoa que o escreveu. Em plenria, solicitar que trs alunos leiam o texto produzido. Ler o texto: Placenta prvia.

Fechamento

Sistematizar o texto com os textos produzidos pelos alunos. Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Placenta prvia (PP) Natlia Bruna Dias Campos59

a implantao da placenta total ou parcialmente no segmento inferior do tero, prximo ou sobre o orifcio interno do colo do tero. a principal causa de sangramento no terceiro
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

trimestre de gestao levando a hemorragia no ps-parto (CORRA, 2005). importante causa de morbimortalidade materna, fetal e perinatal (PIATO, 2004). De acordo com a posio da placenta em relao ao colo do tero, temos as seguintes classificaes (CORRA, 2005):

Placenta prvia central: placenta recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero; Placenta prvia parcial: placenta recobre parcialmente o orifcio interno do colo do tero; Placenta prvia marginal: placenta aproxima da borda do orifcio interno do colo do tero, sem ultrapass-lo.

Fatores de risco Os fatores relacionados placenta prvia so: multiparidade com intervalo interpartal curto, endometrite anterior, idade materna avanada, curetagens anteriores, tropismo por implantao em reas de cicatrizes, ovo hipoativo, tabagismo e gemelaridade, de modo que a cesariana anterior constitui o fator de risco mais importante (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010; CORRA, 2005).

Sinais e sintomas Sintoma marcante o sangramento genital vermelho vivo, sbito, indolor e intermitente, podendo ser repetitivo e progressivo, com surgimento inesperado sem causa aparente. Verificase ausncia de sofrimento fetal e o tnus uterino encontra-se normal. frequente a queixa de sangramento vaginal aps relao sexual (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010; PIATO, 2004).

Exame fsico Avaliar os sinais vitais, realizar palpao abdominal; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardacos fetais; exame especular cuidadoso. O exame de toque vaginal s deve ser realizado quando a localizao da placenta conhecida (MINISTRIO DA SADE, 2010; CORRA, 2005). Diagnstico O diagnstico feito pelo quadro clnico e exame ultrassonogrfico abdominal, que deve ser realizada com bexiga semi-cheia para a exata localizao do bordo placentrio. Pode ser realizado tambm o ultrassom via transvaginal, nos casos em que existem dvidas em relao posio do bordo placentrio (MINISTRIO DA SADE, 2010). O exame de ecodoppler obsttrico e ressonncia nuclear magntica tambm podem ser mtodos de diagnstico de implantao irregular da placenta (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Tratamento A conduta diante da placenta prvia pode ser expectante em gestaes com menos de 37 semanas ou interrupo da gestao quando a idade gestacional for maior que 37 semanas. A conduta expectante pode ser indicada em quadros de sangramento inicial de pequena quantidade que permitam esperar pelo amadurecimento fetal. Nesse caso, importante o repouso relativo,
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internao para observao e avaliao de sangramento, acompanhamento das condies de vitalidade fetal atravs da cardiotocografia, manuteno do quadro hemodinmico, realizao de ultassonografias seriadas. Em gestaes com menos de 34 semanas pode estar indicado o uso de corticoides para amadurecer os pulmes do feto. Quando se tem maturidade fetal faz-se a interrupo da gravidez, e a cesria o procedimento de eleio (REZENDE, 2011).

Complicaes Hemorragia, choque, infeco, traumas operatrios e bito materno so as possveis complicaes associadas placenta prvia, enquanto as fetais so prematuridade, rotura prematura das membranas e apresentaes anmalas (CORRA, 2005- pg278). Quando a placenta adere anormalmente ao tero, chamado placenta acreta, tem-se risco de hemorragias graves e outras complicaes associadas, indicando a histerectomia s gestantes (MINISTRIO DA SADE, 2011; REZENDE, 2011).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GESTAO DE ALTO RISCO. BRASLIA, DF. 2010. 304P. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO. BRASLIA, DF. 2011. 62P. CORRA, MRIO DIAS; MELO, VICTOR HUGO DE; AGUIAR, REGINA AMLIA LOPES PESSOA DE; CORRA JNIOR, MRIO DIAS. NOES PRTICAS DE OBSTETRCIA. 13.ED. BELO HORIZONTE: COOPMED/UFMG, 2005. 916 P. PIATO, SEBASTIO. URGNCIAS EM OBSTETRCIA. SO PAULO: ARTES MDICAS, 2004. 447 P. REZENDE, JORGE DE; REZENDE FILHO, JORGE DE; MONTENEGRO, CARLOS ANTNIO BARBOSA. OBSTETRCIA FUNDAMENTAL. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 2011. 724 P.

ATIVIDADE 53 - DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Compreender o descolamento prematuro de placenta, identificando os fatores de risco, os sinais e sintomas, o tratamento e as complicaes.

Materiais

Texto: Descolamento prematuro da placenta (DPP) Natlia Bruna Dias Campos. Slides.

Desenvolvimento

Ler o texto Descolamento prematuro da placenta (DPP); Apresentar os slides fazendo exposio dialogada sobre o tema.
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Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Descolamento prematuro da placenta (DPP) Natlia Bruna Dias Campos60

a separao da placenta da parede uterina de forma abrupta, antes do nascimento do feto em gestao com 20 ou mais semanas (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010).

Fatores de risco Os fatores de risco para o DPP so: DPP em gestao anterior, trauma, hipertenso (preexistente, pr-eclmpsia), rotura prematura de membranas ovulares, cesariana prvia, tabagismo, idade materna avanada, uso de drogas (cocana), poli-hidrmnio, gestao gemelar, amniocentese, cordocentese (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010; PIATO, 2004).

Sinais e sintomas O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal de intensidade varivel, o sangramento vaginal que pode ou no estar presente e o aumento do tnus uterino. Pode haver dor lombar em casos de placenta de insero posterior. H persistncia da dor entre as contraes na gestante em trabalho de parto. Alguns casos de DPP podem apresentar-se assintomticos (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010; PIATO, 2004). O sangramento pode se manifestar por hemorragia externa; hemomnio, quando h soluo de continuidade nas membranas e o sangue oculto materno invade a cavidade amnitica; e sangramento retroplacentrio com formao de cogulos e infiltrao sangunea no miomtrio (tero de Couvelaire). Essa apresentao uterina caracteriza-se pelo dficit contrtil, que ocasiona importante hemorragia ps-parto (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010).

Exame fsico Deve-se fazer a aferio de sinais vitais. Avaliao obsttrica, com identificao de tero hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes; monitorao fetal deve ser contnua. Atentar s condies gerais maternas, que podem estar comprometidas, desde palidez de pele e mucosas, hipotenso, queda do dbito urinrio a choque e distrbios da coagulao sangunea (MINISTRIO DA SADE, 2006, 2010).

Diagnstico O diagnstico clnico. A ultrassonografia pode ser realizada, mas tem papel muito limitado nessa condio (MINISTRIO DA SADE, 2010).
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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Em avaliao complementar solicita-se hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sangunea, ureia e creatinina, coagulograma, exames de rotina para avaliao de doenas hipertensivas (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Tratamento O tratamento depende da extenso do DPP, do comprometimento materno e fetal e da idade gestacional (REZENDE, 2011). O parto vaginal, quando no h contraindicaes, a opo em casos de DPP grave em que houve morte fetal, em qualquer idade gestacional. O parto progride rapidamente com a contrao uterina, aps amniotomia. H riscos de coagulopatias e choque hipovolmico. No ps-parto pode ocorrer atonia uterina intratvel, o que indica necessidade de realizao de histerectomia (REZENDE, 2011). Quando o feto est vivo, a termo ou prximo (34 semanas), indicada a interrupo da gestao com realizao de parto cesrio como melhor opo. Em casos de DPP no grave, em que a gestao tem menos de 34 semanas e me e feto no esto comprometidos, opta-se pela conduta conservadora. Hospitalizao e monitorao materna e fetal esto indicadas. Prescreve-se corticoide para o amadurecimento do pulmo fetal, realiza-se ultrassonografia seriada para avaliao do hematoma (REZENDE, 2011). A conduta em casos graves, em princpio, puncionar acesso venoso calibroso para infuso de volume, cateterizao vesical de demora para medir o fluxo urinrio, monitorizao cardaca contnua e registro dos sinais vitais a cada 15 minutos (MINISTRIO DA SADE, 2000).

Complicaes O DPP uma das piores complicaes obsttricas, relacionada a um aumento importante da morbimortalidade materna. Tem grande incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfuses, cesria e histerectomia. Complicaes como prematuridade, restrio de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e bito perinatal podem ocorrer (MINISTRIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. URGNCIAS E EMERGNCIAS MATERNAS: GUIA PARA DIAGNSTICO E CONDUTA EM SITUAES DE RISCO DE MORTE MATERNA. FEBRASGO, 2000. 122P. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GESTAO DE ALTO RISCO. BRASLIA, DF. 2010. 304P. REZENDE, JORGE DE; REZENDE FILHO, JORGE DE; MONTENEGRO, CARLOS ANTNIO BARBOSA. OBSTETRCIA FUNDAMENTAL. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 2011. 724 P.

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ATIVIDADE 54 - ROTURA UTERINA E ROTURA DA VASA PRVIA


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Compreender o descolamento prematuro de placenta, identificando os fatores de risco, sinais e sintomas, tratamento e complicaes.

Material

Texto: Rotura uterina e rotura da vasa prvia; Papel kraft e pincis.

Desenvolvimento

Dividir a turma em dois grupos:


Grupo 1: Rotura uterina. Grupo 2: Rotura da vasa prvia.

Ler o texto. Cada grupo dever apresentar, em plenria, as principais caractersticas da rotura uterina e da rotura da rasa previa.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Rotura uterina Natlia Bruna Dias Campos61 Trata-se da rotura da parede uterina, com ocorrncia maior na segunda metade da gestao ou durante o parto. classificada como completa e incompleta. considerada complicao obsttrica grave com grande morbimortalidade materna e fetal (CORRA, 2005; MINISTRIO DA SADE, 2010).

Fatores de risco O principal fator de risco o antecedente de cesria. Outros fatores como cicatriz uterina, placenta percreta, multiparidade, curetagem uterina com perfurao, miomectomia, acretismo placentrio, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistenso uterina, uso ocitocina de forma inapropriada (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010).
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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Sinais e sintomas Na rotura uterina no princpio da gestao h dores fortes, sinais de hemorragia interna com irritao peritoneal e sangramento vaginal (REZENDE, 2011). Na segunda metade da gestao, a evoluo da rotura lenta. A gestante queixa de dores no ventre, metrorragia, deformidade abdominal com partes do feto palpveis, ocorre parada das contraes uterinas, no se consegue tocar o colo do tero, alterao dos padres dos batimentos cardacos fetais, ou feto inaudvel, taquicardia e hipotenso grave evoluindo ao choque (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010; CORRA, 2005).

Diagnstico O diagnstico clnico e a ultrassonografia pode contribuir (REZENDE, 2011). Tratamento Inicialmente busca-se a estabilidade hemodinmica da gestante. Puncionar dois acessos venosos calibrosos para infuso de volume (REZENDE, 2011). O tratamento cirrgico com a realizao de laparotomia imediata. Em multparas fazse a histerectomia, em mulheres que desejam ter mais filhos tenta-se realizar apenas sutura (REZENDE, 2011; CORRA, 2005).

TEXTO PARA LEITURA Rotura da vasa prvia Natlia Bruna Dias Campos62 a rotura dos vasos sanguneos fetais. Ocorre devido insero anormal dos vasos fetais dentro das membranas. Normalmente tem-se leso da artria umbilical. A hemorragia ocorre junto com a rotura das membranas. A perda sangunea proveniente do feto, o que ocasiona altas taxas de mortalidade fetal (MINISTRIO DA SADE, 2010; CORRA, 2005). O diagnstico feito atravs do toque vaginal e pela amnioscopia (visualizao dos vasos sanguneos atravessando as membranas pelo orifcio interno do colo). A vasa prvia tambm pode ser detectada atravs da ultrassonografia com Doppler colorido (MINISTRIO DA SADE, 2010). O tratamento consiste na cesariana de urgncia, pois frequente a deteriorao dos batimentos cardacos fetais no momento da rotura (MINISTRIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GESTAO DE ALTO RISCO. BRASLIA, DF. 2010. 304P. CORRA, MRIO DIAS; MELO, VICTOR HUGO DE; AGUIAR, REGINA AMLIA LOPES PESSOA DE; CORRA JNIOR, MRIO DIAS. NOES PRTICAS DE OBSTETRCIA. 13.ED. BELO HORIZONTE: COOPMED/UFMG, 2005. 916 P. REZENDE, JORGE DE; REZENDE FILHO, JORGE DE; MONTENEGRO, CARLOS ANTNIO BARBOSA. OBSTETRCIA FUNDAMENTAL. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 2011. 724 P.
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Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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ATIVIDADE 55 - COMPLICAES HIPERTENSIVAS NA GESTAO


Tempo estimado: 2 horas

Objetivo

Compreender as complicaes hipertensivas na gestao, diferenciando hipertenso arterial crnica, hipertenso gestacional, pr-eclmpsia e eclmpsia.

Materiais

Texto: Complicaes hipertensivas na gestao; Papel kraft e pincis.

Desenvolvimento

Dividir a turma em dois grupos:


hipertenso arterial crnica e hipertenso gestacional; pr-eclmpsia e eclmpsia.

Solicitar que os grupos apresentem as caractersticas das complicaes tratadas, dando nfase aos seguintes tpicos:

sintomas; diagnstico; complicaes; tratamento.

Fechamento

Esclarecer as dvidas, aprofundando questes abordadas.

TEXTO PARA LEITURA Complicaes hipertensivas na gestao Natlia Bruna Dias Campos63

As complicaes hipertensivas na gravidez so importante causa de morbidade e mortalidade materna, fetal e neonatal (PIATO, 2009).

Hipertenso arterial crnica Hipertenso arterial crnica observada quando h aumento da presso sistlica (maior ou igual a 140 mmHg) e da presso diastlica (maior ou igual a 90 mmHg), verificada antes da
63 Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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gestao ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestao, e no se resolve at 12 semanas aps o parto. Deve ser verificada em duas medies distintas com intervalo de no mnimo quatro horas (MINISTRIO DA SADE, 2006; REZENDE, 2011). Gestantes hipertensas crnicas tm riscos elevados para pr-eclmpsia e descolamento prematuro da placenta (DPP). Observa-se ainda aumento da mortalidade perinatal, crescimento intrauterino restrito (CIUR) e trabalho de parto pr-termo (REZENDE, 2011). O tratamento consiste em terapia anti-hipertensiva para gestantes com presso arterial maior ou igual a 180/110 mmHg, sendo indicado o uso de metildopa como primeira escolha, labetalol ou nifedipina. O objetivo manter a presso arterial menor ou igual a 140/90 mmHg, assegurando o fluxo uteroplacentrio (REZENDE, 2011).

Hipertenso gestacional Hipertenso gestacional ocorre quando se tem aumento da presso arterial aps a 20 semana gestacional sem proteinria, retornando aos nveis pressricos no ps-parto. (REZENDE, 2011) Pode evoluir para pr-eclmpsia, ocasionar retardo de crescimento fetal e prematuridade (MINISTRIO DA SADE, 2006).

Pr-eclmpsia Pr-eclampsia caracterizada por hipertenso associada proteinria aps a 20 semana de gestao, desaparecendo at 12 semana aps o parto. H aumento da presso arterial para nveis maior ou igual a 140/90 mmHg com proteinria (> 300 mg/24h) (MINISTRIO DA SADE, 2010). uma doena multissistmica, que pode comprometer o funcionamento de rgos e sistemas das gestantes; causar alteraes renais, vasculares, cardacas, hepticas, cerebrais, sanguneas, hidroeletrolticas, uteroplacentrias e fetais (CORRA, 2005; REZENDE, 2011). Observa-se maior incidncia em nulparas e em gestao mltipla (MINISTRIO DA DADE, 2006). A recorrncia aumenta em gestantes que tiveram pr-eclmpsia precoce em gestao anterior e histria familiar de pr-eclmpsia e de doena renal (CORRA, 2005). A pr-eclmpsia classificada em leve e grave, de acordo com o grau de comprometimento. Na forma grave, a presso arterial maior ou igual a 160/110 mmHg, proteinria maior ou igual a 2g/ 24hs ou +2 em fita urinria, oligria (menor que 500 ml em 24 horas ou 25ml/hora), nveis sricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL, sinais de encefalopatia hipertensiva como cefaleia e escotomas, dor epigstrica ou no quadrante superior direito, coagulopatia, trombocitopenia menor que 100.000/mm3, aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas. H ainda sinais como edema de pulmo, insuficincia cardaca ou cianose, acidente vascular cerebral e presena de RCIU (restrio de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrmnio (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010).

Diagnstico O diagnstico fundamenta-se em sintomas clnicos como cefaleia, distrbios visuais, epigastralgia, hiperexcitabilidade; na epidemiologia atravs da investigao de fatores de risco; no exame fsico, atentando principalmente aos nveis pressricos, o ganho ponderal e o crescimento uterino; e em exames laboratoriais, hemograma, contagem plaquetas, proteinria (CORRA, 2005).
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Conduta Na pr-eclmpsia leve as gestantes devem ser hospitalizadas para avaliao diagnstica inicial e mantidas com dieta normossdica e repouso relativo (MINISTRIO DA SADE, 2010). A equipe deve monitorar a PA de 4/4 horas, realizar a pesagem diria, avaliar hematcrito e plaquetas, realizar provas de funo renal e heptica e atentar ao surgimento de sintomas como cefaleia frontal ou occipital persistente, escotomas, diplopia, amaurose (perda parcial ou total da viso), dor epigstrica ou no hipocndrio direito, acompanhada ou no de nuseas e vmitos, hiperreflexia, proteinria na fita ou proteinria de 24 horas. A princpio no h necessidade de tratamento medicamentoso (MINISTRIO DA SADE, 2010). importante tambm fazer a avaliao diria das condies fetais: monitorar os movimentos fetais diariamente; avaliar o crescimento fetal e do lquido amnitico; realizar cardiotocografia basal (CTB) (MINISTRIO DA SADE, 2010). O controle ambulatorial em gestantes pr-termo, pode ser feito aps hospitalizao se confirmada a estabilidade de me e feto. Algumas recomendaes devem ser seguidas como: consulta semanal; repouso relativo; pesagem diria pela manh; realizao de proteinria na fita pela manh, uma vez por semana; e aferir a presso arterial diariamente (MINISTRIO DA SADE, 2010). Mudanas abruptas podem ocorrer com me e feto, portanto sempre necessrio fazer reavaliaes e redirecionar condutas quando preciso (MINISTRIO DA SADE, 2010). A hospitalizao torna-se indicada com o retorno de sinais e sintomas como: presso arterial maior ou igual a 150/100 mmHg; proteinria na fita ++ ou mais; ganho de peso exagerado; cefaleia grave e persistente; dor abdominal persistente, principalmente na regio epigstrica e hipocndrio direito; sangramento vaginal; contraes uterinas regulares; distrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas; nusea ou vmitos persistentes; diminuio dos movimentos fetais (MINISTRIO DA SADE, 2010). Na pr-eclmpsia grave, as gestantes devem ser internadas e avaliadas as condies maternas e fetais (MINISTRIO DA SADE, 2010). A interrupo da gestao indicada quando a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas (MINISTRIO DA SADE, 2010). Em gestantes com idade gestacional maior que 24 semanas e menor que 37, devem ser realizados acompanhamento rigoroso e monitorao materno e fetal contnuos por 24 horas at que se defina a melhor conduta. Durante esse perodo de observao est indicado: uso de sulfato de magnsio para prevenir convulses, corticoide para amadurecer o pulmo fetal (se prenhez entre 24 e 34 semanas), anti-hipertensivos de ao rpida como a hidralazina ou nifedipina; infuso de soluo de Ringer Lactato, exames laboratoriais (hemograma completo com plaquetas, creatinina srica, cido rico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase ltica, proteinria de 24 horas); manter a dieta suspensa (ingesto de lquidos claros em pequena quantidade e medicao oral so permitidos) (MINISTRIO DA SADE, 2010). Confirmando-se a necessidade de interrupo da gravidez, tem-se a interrupo do sulfato de magnsio, aferio da PA a cada 4/6 horas; contagem de plaquetas diariamente; TGO ou TGP, creatinina e bilirrubina a cada dois dias; repetir a proteinria de 24 horas uma vez por semana; manter a presso entre 140/90 e 150/100mmHg com o uso de anti-hipertensivos como a alfametildopa associada nifedipina, ou hidralazina; realizar cardiotocografia basal (CTB) diariamente, se as condies da me estiverem estveis; avaliar o crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas; dopplerfluxometria fetal semanalmente (MINISTRIO DA SADE, 2010).

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O parto deve ser antecipado se a PA mantiver maior ou igual 160/110 mmHg, mesmo com dosagens mximas de duas medicaes anti-hipertensivas; evoluo para eclmpsia; plaquetas menor que 100.000/mm3; TGO ou TGP duas vezes acima do valor de normalidade; dor epigstrica ou em hipocndrio direito; edema pulmonar; elevao progressiva da creatinina srica; oligria; proteinria acima de 5g/ 24 horas; descolamento de placenta; cefaleia ou distrbios visuais persistentes; comprometimento da vitalidade fetal; oligohidrmnio e restrio do crescimento fetal (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Eclmpsia a ocorrncia de convulses, no relacionadas a qualquer outra condio patolgica, em mulheres com pr-eclmpsia (CORRA, 2005); (MINISTRIO DA SADE, 2010). De acordo com o Ministrio da Sade, 2010, os cuidados e controles gerais so: Manter o ambiente tranquilo e silencioso; Manter a gestante em decbito elevado a 30 e com face lateralizada;

Promover a oxigenao com instalao de cateter nasal com oxignio (5l/min); Realizar puno de veia perifrica calibrosa; Sondagem vesical de demora; Terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante. A interrupo da gestao iniciada assim que se promova a estabilizao do quadro da gestante (MINISTRIO DA SADE, 2010). O sulfato de magnsio a droga de escolha para terapia anticonvulsivante para prevenir convulses em mulheres com pr-eclmpsia, bem como prevenir convulses recorrentes naquelas com eclmpsia. Pode ser usado durante o trabalho de parto, parto e ps-parto. Quando iniciado antes do parto deve ser mantido por 24horas, se iniciado no puerprio manter o sulfato de magnsio por 24 horas aps a primeira dose (MINISTRIO DA SADE, 2010). A dose de ataque 4,0g em infuso endovenosa lenta em aproximadamente 20 minutos, diluir 8,0 mL de sulfato de magnsio a 50% em 12,0mL de gua bidestilada. E a dose de manuteno 2 g/hora dilui 20 mL de sulfato de magnsio a 50% com 480 mL de soluo glicosada a 5% a 100 ml/hora em bomba de infuso (RESENDE, 2011); (MINISTRIO DA SADE, 2010). O sulfato de magnsio deve ser suspenso quando se observar reflexos patelares diminudos, diurese menor que 100 mL em quatro horas, respirao menor que 16 incurses por minuto. Esse medicamento perigoso, em doses txicas pode deprimir a respirao e causar para cardaca. Por isso indispensvel ter o gluconato de clcio a 10%, que atua como antdoto do sulfato de magnsio (REZENDE, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2010).

REFERNCIAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Pr Natal e Puerprio, Ateno qualificada e humanizada. Braslia, DF. 2006. 162p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gestao de Alto Risco. Braslia, DF. 2010. 304p. CORRA, Mrio Dias; MELO, Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amlia Lopes Pessoa de; CORRA
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

JNIOR, Mrio Dias. Noes prticas de obstetrcia. 13.ed. Belo Horizonte: COOPMED/UFMG, 2005. 916 p. PIATO, Sebastio. Complicaes em obstetrcia. So Paulo: Manole, 2009. 912 p. REZENDE, Jorge de; REZENDE FILHO, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antnio Barbosa. Obstetrcia fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 724 p.

ATIVIDADE 56 EMERGNCIAS RELACIONADAS AO PARTO


Tempo estimado: 2 horas

Objetivo

Compreender o trabalho de parto e suas possveis intercorrncias.

Material

Texto: Emergncias relacionadas ao parto. Sugesto: slides, fotografias.

Desenvolvimento

Ouvir os conhecimentos e as experincias prvias dos alunos a respeito das emergncias relacionadas ao parto. Ler o texto. Fazer exposio dialogada sobre o assunto, se possvel, utilizando recursos audiovisuais.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Emergncias relacionadas ao parto 64

O trabalho de parto iminente uma situao que pode acontecer a qualquer momento e, por vezes, pode necessitar da interveno da pessoa mais prxima a essa parturiente. O tipo de auxlio a ser prestado, nesse momento, varivel, desde a solicitao do servio de atendimento pr-hospitalar at a realizao do parto propriamente dito. Ento, durante o atendimento em emergncia, pode ser necessria a sua colaborao no trabalho de parto normal, seja em ambiente domiciliar ou na prpria unidade de emergncia. Para tanto,
64 Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: Urgncia e Emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). Disponvel em <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_ Emergencia.pdf>. Acesso em 25 abr 2012.

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certificar-se previamente com a parturiente se h histria anteriores de partos cesrios. Em resposta positiva, o parto normal pode no ser indicado nesse momento e o transporte imediato priorizado. No trabalho de parto iminente, necessrio que a equipe assistencial esteja preparada para, ao realizar o exame fsico da parturiente e identificar o adiantado estgio do trabalho de parto, como o coroamento da cabea da criana, colocar a cliente em posio ginecolgica ou em posio de ccoras, na forma que for mais confortvel para a mulher e adequada para o profissional, na conduo do nascimento do beb. Nesse estgio, o auxlio no trabalho de parto prioritrio em relao ao transporte imediato, cabendo equipe assistencial a realizao dos cuidados como veremos em seguida. Organizar o material necessrio, enquanto orienta futura mame e ao familiar que acompanha o nascimento. Se disponvel na ambulncia ou na unidade, utilize o kit de parto. Providenciar acesso venoso, infuso de fluidos e drogas, oxigenoterapia e monitorao materno-fetal, quando possvel. Promover a higiene perineal da parturiente com gua e sabo ou antisspticos disponveis. Em seguida, trocar as luvas por outras estreis, se possvel, e posicionar os campos estreis embaixo do quadril, sobre a regio suprapbica e coxas. Durante o nascimento, necessrio proteger o perneo com as mos para evitar o desprendimento brusco da cabea do RN, prevenindo laceraes perineais. Explicar sobre a importncia das contraes, ainda que dolorosas, e da boa respirao, em benefcio do beb, nos intervalos entre as contraes. Observar que a cabea da criana faz um leve giro, naturalmente, e indicar a posio dos ombros a serem dirigidos no nascimento. Nesse momento, necessrio segurar a cabea com as mos e abaix-la cuidadosamente at o desprendimento do ombro superior. Em seguida, elevar a cabea do beb com cuidado, promovendo o desprendimento do ombro inferior. Aps a liberao dos ombros, a sada do RN pode ser favorecida, mantendo o corpo do beb apoiado no brao do profissional. Deitar a criana no mesmo nvel da me para evitar alteraes de fluxo sanguneo at que o cordo umbilical seja seccionado. Secar imediatamente a criana, pois a perda de calor pode provocar hipotermia no neonato, em razo da incapacidade de manter um gradiente trmico estvel. Mant-lo aquecido, envolvendo inclusive a cabea, pois essa grande rea responsvel por perda de calor significativa. Caso o RN esteja respirando bem, com choro vigoroso, no necessrio promover nenhum procedimento invasivo, como aspirao de vias areas ou remoo manual de resduos em cavidade oral. Se apresentar sinais de cianose, h necessidade de oxigenoterapia. O clampeamento do cordo umbilical realizado aproximadamente a 15 cm do umbigo da criana, pinando-se o cordo. A uma distncia de cerca de 3 cm do ponto pinado, clampeiase novamente, seccionando o cordo entre os dois pontos pinados com uma tesoura ou bisturi, protegendo o segmento com gaze para evitar respingos acidentais de sangue do cordo. importante que a me e familiares vejam a criana e que seja confirmado o sexo do RN. Em caso de parto domiciliar, o transporte da purpera pode ser providenciado antes da dequitao, dependendo das condies da me e criana. Se possvel, coloque as pulseiras de identificao na me e na criana. Na identificao do neonato, alm do nome da me, incluir o sexo do RN, a data do nascimento e o horrio. Ao chegar ao pronto-socorro, necessrio dirigir-se unidade especfica para os cuidados obsttricos.
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Em casos de partos com fetos gemelares ou mltiplos, a sequncia de procedimentos a mesma realizada no trabalho de parto com feto nico. Entretanto, no momento do trabalho de parto podem acontecer algumas intercorrncias, como o sofrimento fetal e distocias. O sofrimento do feto ocorre de forma aguda ou crnica, decorrente de distrbios na oxigenao, caracterizados por hipercapnia, hipxia e acidose. O sofrimento fetal agudo aquele que ocorre durante o parto. Sofrimento fetal crnico aquele que ocorre antes do parto. O sofrimento fetal agudo pode ocorrer por vrias causas, como compresso do cordo umbilical, alteraes transitrias na parte hemodinmica por deficincia na hidratao materna, anestesia por bloqueio ou hipotenso; desordens na contratilidade uterina ou, ainda, me com distrbios cardiopulmonares. A hiptese de sofrimento fetal ocorre quando a frequncia cardaca fetal est acima de 160 bpm ou abaixo de 110 bpm, com ritmo irregular ou com diminuio maior que 30 bpm aps as contraes, bem como nas alteraes patolgicas da frequncia cardaca fetal ou em apresentao ceflica associada presena de mecnio. O diagnstico de sofrimento durante o parto realizado mediante a avaliao do estado clnico da gestante, gasometria fetal e cardiotocografia. As condies em que se encontram o feto e a me determinaro o tratamento mais adequado. As medidas de suporte que devero ser adotadas so a correo do volume intravascular, das desordens na contratilidade e da hipxia materna, sempre observando a manuteno de decbito lateral esquerdo da me. As opes de condutas no sofrimento fetal variam conforme a caracterstica do lquido amnitico e presena de mecnio. Na vigncia de mecnio espesso associado bradicardia ou taquicardia, a gestante poder ser preparada para vias rpidas de parto, como parto cesrio, quando a dilatao for insuficiente, ou parto frcipe, quando a dilatao for completa. Quando o lquido amnitico apresentar-se claro ou houver mecnio fludo e a dilatao for insuficiente, deve-se identificar se o padro suspeito de sofrimento fetal agudo ou se o padro terminal. No caso de padro suspeito, em que um dos sinais a taquicardia ou bradicardia fetal, devem-se promover medidas de suporte como oxigenar a me por meio de mscara de O2, expandir o volume intravascular e realizar mudanas de decbito. Se os batimentos cardiofetais no melhorarem, a cesria indicada. No padro terminal, a bradicardia ou taquicardia grave requer como conduta a cesria de emergncia. imprescindvel a sincronicidade da equipe multiprofissional nesta situao. A equipe de enfermagem precisa conhecer e monitorar atentamente os parmetros descritos anteriormente para prestar cuidados adequados, como atentar para cuidados para a diminuio da ansiedade materna, alm da percepo em relao s alteraes do quadro de sofrimento fetal suspeito ou confirmado, com interveno imediata. Ao nascimento, primordial que haja aspirao cuidadosa da oro e nasofaringe do RN, a fim de evitar a aspirao de mecnio.

Distocias Distocia significa parto anmalo, que transcorre patologicamente, perturbado em sua dinmica, mecanicamente embaraado ou tendo o agravante de intercorrncia imprevisvel. O termo tem origem grega, dys: mal, e tokos: parto (REZENDE, 2002). Nessas situaes, durante o atendimento pr-hospitalar, o tcnico de enfermagem
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promover aes relacionadas monitorao da me e da criana, apenas at a chegada unidade obsttrica mais prxima, devido necessidade de profissionais especializados para realizar as intervenes necessrias. Dentre as apresentaes fetais, a mais comum a ceflica fletida, correspondendo de 95% a 96% dos casos, sendo a menos sujeita distocia durante o trabalho de parto e parto. Entretanto, podem ocorrer alteraes na apresentao que dificultam a evoluo do trabalho de parto, como distocia de ombro, apresentao plvica e cabea derradeira, alm do prolapso de cordo. Vamos ver alguns aspectos de cada situao.

Distocia de ombro A distocia de ombro ocorre quando, aps a sada do polo ceflico, o ombro anterior encrava acima da snfise pbica. Manobras utilizadas normalmente para o trmino do parto no funcionam, porque a cabea se encolhe entre a vulva e o perneo, logo aps o polo ceflico ter se desprendido. As distocias de ombro esto relacionadas ao feto com peso maior que 4 kg, me com idade avanada, ps-termo, diabetes, ocorrncia de gestao anterior com distocia de ombro e gravidez com excesso no ganho de peso. As complicaes podem ser maternas e fetais. Dentre as maternas, podem ocorrer leso de canal de parto, rotura do tero e atonia uterina. E quanto s complicaes fetais, fratura de mero e clavcula, leso do plexo braquial, anxia e morte fetal. O trabalho coordenado da equipe fundamental para evitar anxia do feto, por meio de sistematizao de aes rpidas. Durante estas manobras, o pescoo do feto precisa ser manejado com cautela, sem flexo e trao fortes, a fim de evitar traumatismos tanto para a me quanto para o filho.

Segmentos da distocia no parto plvico Apresentao plvica quando h insinuao do polo plvico no estreito superior. Segundo Rezende, o parto em apresentao plvica tido como o parto das dificuldades crescentes, porque na medida em que os segmentos do corpo fetal vo se desprendendo, maiores so os problemas. A classificao da apresentao plvica pode ser completa, onde o feto assume a atitude
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fisiolgica, com as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome e as pernas fletidas e junto s coxas; ou incompleta, sendo esta subdividida em trs modos distintos: modo de ps (pernas e coxas em extenso completa), modo de joelhos (coxas estendidas e pernas fletidas sobre as coxas) e modo de ndegas (pernas estiradas e todo membro inferior rebatido de encontro parede anterior do trax). A apresentao plvica traz consigo as dificuldades e o mau prognstico do parto. A mortalidade perinatal tambm maior nestas situaes. O parto em apresentao plvica se decompe em trs partos: cintura plvica, cintura escapular e cabea derradeira. A apresentao plvica pode ser causada por poli-hidrmnio, gemelaridade, placenta prvia, vcio plvico, anomalias do cordo umbilical, malformao uterina, prematuridade e m formao fetal. O parto vaginal, na apresentao plvica, permitido em algumas condies, como ausncia de cicatriz uterina e doena materna associada; peso fetal entre 2.500g e 3.500g; apresentao plvica completa ou modo de ndegas; e outros, acrescido da assistncia de uma equipe multiprofissional competente. Na ausncia destas condies, o parto cesrio indicado. REFERNCIAS CORRA, MRIO DIAS; MELO, VICTOR HUGO DE; AGUIAR, REGINA AMLIA LOPES PESSOA DE; CORRA JNIOR, MRIO DIAS. NOES PRTICAS DE OBSTETRCIA. 13.ED. BELO HORIZONTE: COOPMED/UFMG, 2005. 916 P. REZENDE, JORGE DE; REZENDE FILHO, JORGE DE; MONTENEGRO, CARLOS ANTNIO BARBOSA. OBSTETRCIA FUNDAMENTAL. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 2011. 724 P.

ATIVIDADE 57 - HEMORRAGIA PS-PARTO


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo

Identificar as perdas sanguneas que caracterizam uma hemorragia ps-parto, diferenciando aquelas decorrentes do parto vaginal e da cesariana.

Material

Texto: Hemorragias ps-parto.

Desenvolvimento

Ler o texto; Ouvir os conhecimentos e as experincias prvios dos alunos a respeito da hemorragia ps-parto; Fazer uma exposio dialogada sobre o assunto tratado.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

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TEXTO PARA LEITURA Hemorragia ps-parto (HPP) Natlia Bruna Dias Campos65

Hemorragia ps-parto definida como perda sangunea superior a 500 mL no ps-parto vaginal e superior a 1000 mL na cesariana. Pode ser classificada como precoce quando ocorre nas primeiras 24 horas do ps-parto, ou tardia, quando a hemorragia persiste entre de 24 horas a 6/12 semanas aps o parto (REZENDE, 2011). Fatores de risco A hemorragia tardia est relacionada reteno de restos ovulares, infeco (endometrite), problemas de coagulao hereditrios como hemofilia (REZENDE, 2011). Na hemorragia precoce, os fatores de risco relacionados atonia uterina so multiparidade, gestao gemelar, polidrmnio, macrossomia, sulfato de magnsio, anestesia geral, infeco amnitica (REZENDE, 2011). Diagnstico O diagnstico consiste no reconhecimento do sangramento excessivo. Para identificar a causa da hemorragia observam-se anormalidades da contrao uterina (atonia uterina), leses no trato genital (laceraes, hematomas, rotura), distrbios de coagulao, reteno de restos placentrios ou cogulos (REZENDE, 2011; CORRA, 2005). Em casos de restos ovulares, a ultrassonografia tambm utilizada como forma diagnstica (REZENDE, 2011). Quando h suspeitas de defeitos de coagulao, o diagnstico feito atravs de exames laboratoriais (REZENDE, 2011). Tratamento A atonia uterina tratada com o esvaziamento vesical, infuso de ocitocina, insero de misoprostol e compresso uterina bimanual. Outro medicamento utilizado a metilergonovina, que determina a contrao uterina generalizada; no entanto, contraindicada em mulheres hipertensas (REZENDE, 2011). Em alguns casos em que h falha em manter a contrao uterina satisfatria de forma a controlar o sangramento, faz-se o tamponamento do tero como medida temporria at que se realize a laparotomia exploradora. Nessa etapa realiza-se a ligadura da artria uterina, sutura uterina e histerectomia (REZENDE, 2011). Nos casos em que so identificados restos placentrios, o tratamento consiste na realizao de curetagem (REZENDE, 2011). As laceraes e a rotura uterina so tratadas cirurgicamente (REZENDE, 2011). Complicaes Alm do bito, podem ocorrer coagulopatia, choque hipovolmico, insuficincia renal, heptica ou respiratria, necrose hipofisria (sndrome de Sheeham) (CORRA, 2005).
65 Enfermeira da Maternidade Odete Valadares Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

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REFERNCIAS CORRA, Mrio Dias; MELO, Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amlia Lopes Pessoa de; CORRA JNIOR, Mrio Dias. Noes prticas de obstetrcia. 13.ed. Belo Horizonte: COOPMED/UFMG, 2005. 916 p. REZENDE, Jorge de; REZENDE FILHO, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antnio Barbosa. Obstetrcia fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 724 p.

ATIVIDADE 58 - AVALIAO DO ALUNO


Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

A avaliao da aprendizagem ter por objetivos:


Investigar os conhecimentos, competncias e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino/aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuper-los. Aperfeioar, reorganizar e at mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem. Verificar se os alunos alcanaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material

Papel A4.

Desenvolvimento

Avaliar o processo ensino/aprendizagem dos alunos. Sugesto: Autoavaliao oral e/ou escrita, individual ou em grupos, relatrio descritivo das atividades desenvolvidas at essa parte do curso, etc.

Fechamento

Convidar os alunos para as prximas atividades.

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Subunidade 5
AS URGNCIAS PSIQUITRICAS

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ATIVIDADE 59 - O CONTEXTO HISTRICO DA PSIQUIATRIA NO BRASIL


Tempo estimado: 4 horas

Objetivo

Compreender a Reforma Psiquitrica Brasileira.

Materiais

Vdeo: Reforma psiquitrica e legislao do Curso de Especializao de Gesto da Clnica na Ateno Primria Sade, Canal Minas Sade66 (aproximadamente uma hora). Textos: Lembrando a Histria da Loucura e Breve Histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira.

Desenvolvimento Assistir ao vdeo. Ler os textos. Fazer sntese global referente ao filme e aos dois textos, abrangendo os seguintes tpicos: A viso do doente mental antes da reforma psiquitrica; Origem da psiquiatria; A Reforma Psiquitrica brasileira; A participao social nas polticas pblicas de Sade Mental;

Fechamento
Discutir

com a turma sobre as snteses produzidas e retomar questes importantes que foram pouco aprofundadas; as dvidas.

Esclarecer

TEXTO PARA LEITURA 1 Lembrando a histria da loucura 67

A partir do nascimento da sociedade moderna, a loucura passou a ser vista de um modo muito diferente.
66 Vdeo Reforma psiquitrica e legislao. Disponvel em www.canalminassaude.com.br/video/aula-02---reforma-psiquiatrica-elegislacao/2c9f94b534d2ce2d0134d8908eae06e7/ . Acesso em 4 maio de 2012. 67 Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Linha Guia de Ateno Sade Mental, 2006. Disponvel em <http://www. saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-guia>. Acesso em 03 mai 2012.

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Na Antiguidade e na Idade Mdia, os chamados loucos gozavam de certo grau de liberdade, muitas vezes circulando e fazendo parte do cenrio e das linguagens sociais. verdade que sempre existiram formas de encarceramento dos loucos; igualmente, desde a Antiguidade, a Medicina se ocupava deles; eram tambm abordados por prticas mgicas e religiosas; muitos, ainda, vagavam pelos campos e pelas cidades. Contudo, nenhuma dessas formas de relao da sociedade com a loucura prevalecia, variando sua predominncia conforme as pocas e os lugares. Apenas a partir do final do sculo XVIII, instala-se, ao menos na sociedade ocidental, uma forma universal e hegemnica de abordagem dos transtornos mentais: sua internao em instituies psiquitricas. Como se d essa passagem? Com o declnio dos ofcios artesanais e o incio da sociedade industrial, as cidades, cada vez maiores, encheram-se de pessoas que no encontravam lugar nesta nova ordem social. Multiplicam-se nas ruas os desocupados, os mendigos e os vagabundos os loucos dentre eles. As medidas adotadas para abordar esse problema social foram essencialmente repressivas estas pessoas eram sumariamente internadas nas casas de correo e de trabalho e nos chamados hospitais gerais. Tais instituies, muitas vezes de origem religiosa, no se propunham a ter funo curativa limitando-se punio do pecado da ociosidade. esse o fenmeno chamado por Foucault de Grande Internao. Ali, o louco no era percebido como doente, e sim como um dentre vrios personagens que haviam abandonado o caminho da Razo e do Bem. Ao final do sculo XVIII, surgiu uma nova reestruturao do espao social, simbolizada na Europa pela Revoluo Francesa. No mais se admitia, ao menos formalmente, o encarceramento arbitrrio de nenhum cidado. De nenhum... com uma nica exceo: os loucos! Tendo em vista sua alegada periculosidade, entendia-se que os loucos no podiam circular no espao social como os outros cidados. Contudo, j no se dizia que eram pecadores, e sim doentes, que necessitavam de tratamento. Assim, com o objetivo declarado de cur-los, passaram a ser internados em instituies destinadas especificamente a eles: nasceu o manicmio. Nos manicmios ou hospitais psiquitricos, realizava-se ento, o chamado tratamento moral. A doena do alienado o teria feito perder a distino entre o bem e o mal; para ser curado, ele deveria reaprend-la. Portanto, a cada vez que cometesse um ato indevido devia ser advertido e punido, para vir a reconhecer seus erros: quando se arrependia deles e no os cometia mais, era considerado curado. Sempre seguindo Foucault, podemos notar aqui algumas contradies curiosas. Primeiro, embora se diga que o louco no culpado de sua doena, ele tratado para tornar-se capaz... de sentir culpa! Segundo, embora se diga que a punio foi substituda pelo tratamento, na verdade, a punio passa a fazer parte do tratamento! Essa recluso dos loucos nos manicmios possibilitou o nascimento da psiquiatria: comeou, ento, todo o trabalho de descrio e de agrupamento dos diferentes tipos dos sintomas e a denominao dos diversos tipos de transtorno psquico que fundamentam a psiquiatria moderna. Contudo, no houve qualquer avano em termos de teraputica: os ditos doentes mentais passaram a permanecer toda a sua vida dentro dos hospitais psiquitricos. Nas primeiras dcadas do sculo XX, os manicmios no apenas cresceram enormemente em nmero, como se tornaram cada vez mais repressivos. O isolamento, o abandono, os maustratos, as pssimas condies de alimentao e de hospedagem, agravaram-se progressivamente. Ao final da II Guerra Mundial, era dramtica situao dos hospitais psiquitricos. Surgiram, ento, os primeiros movimentos de Reforma Psiquitrica.

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TEXTO PARA LEITURA 2 Breve histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira68

O marco institucional da assistncia psiquitrica brasileira foi a criao do Hospital Psiquitrico Pedro II, em 1852, na cidade do Rio de Janeiro. Nos anos seguintes, instituies pblicas semelhantes foram construdas em So Paulo, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais. O discurso mdico, representado pela jovem Sociedade de Medicina Brasileira de ento, ressaltava a necessidade de um tratamento nos moldes j praticados na Europa. Assim, tambm no Brasil, a ideologia da instituio psiquitrica tendeu desde o incio para a excluso. Ao fim da dcada de 50, a situao era grave nos hospitais psiquitricos: superlotao; deficincia de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vesturio e de alimentao; pssimas condies fsicas; cuidados tcnicos escassos e automatizados. A m fama dos grandes hospcios pblicos possibilitou a entrada da iniciativa privada nessa rea. A partir do golpe militar de 64 at os anos 70, proliferaram amplamente clnicas psiquitricas privadas conveniadas com o poder pblico, obtendo lucro fcil por meio da psiquiatrizao dos problemas sociais de uma ampla camada da populao brasileira. Criou-se assim a chamada indstria da loucura. No final dos anos 80, o Brasil chegou a ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais psiquitricos, sendo 20% pblicos e 80% privados conveniados ao SUS, concentrados principalmente no Rio, em So Paulo e em Minas Gerais. Os gastos pblicos com internaes psiquitricas ocupavam o segundo lugar entre todos os gastos com internaes pagas pelo Ministrio da Sade. Eram raras outras alternativas de assistncia mesmo as mais simples, como o atendimento ambulatorial. Tambm se estabeleceu a diviso entre uma assistncia destinada aos indigentes recebidos pela rede pblica e outra aos previdencirios e seus dependentes encaminhados aos hospitais privados conveniados. De qualquer forma, as condies dos hospitais, privados ou pblicos, continuavam extremamente precria. Alm disso, o poder pblico no exercia qualquer controle efetivo da justificativa, da qualidade e da durao das internaes. Denncias e crticas diversas a essa situao surgem no Brasil nos anos 70. Diversos segmentos sociais se organizaram nessa poca, ao longo do processo de redemocratizao do pas. Nesse contexto, segundo Czar Campos, o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental comeou a tomar corpo: trabalhadores da rea se organizaram, apontando os graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica do pas, e propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse modelo. Foi essencial, naquele momento, a interlocuo com os movimentos de outros pases particularmente, com a importante experincia italiana da psiquiatria democrtica. Um marco decisivo daquela poca foi o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, ocorrido em Belo Horizonte, em 1979: com a presena de convidados internacionais do quilate de Franco Basaglia e Robert Castel, e a participao de usurios, familiares, jornalistas, sindicalistas, a discusso ampliou-se alm do mbito dos profissionais de Sade Mental, atingindo a opinio pblica de todo o pas. Evidentemente, vrios atores, tendncias e evolues se constituram a partir da. Contudo, adquiriu grande fora no Brasil a concepo de uma Reforma Psiquitrica mais incisiva. Esse foi o caminho tomado pelo Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, cujo II Encontro, em Bauru, 1987, criou a famosa palavra de ordem por uma sociedade sem manicmios, abrindo caminho para o nascimento do movimento da luta antimanicomial.
68 Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Linha Guia de Ateno Sade Mental, 2006. Disponvel em <http://www. saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-guia>. Acesso em 03 mai 2012.

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Este movimento continuou seus avanos agregando novos atores, sobretudo familiares e usurios tornando-se assim, a partir dos anos 90, um verdadeiro movimento social. Sua fora, aliada de outros parceiros, pressionou o Estado Brasileiro para a implementao de polticas pblicas de Sade Mental que representaram ganhos importantes. No podemos deixar de sublinhar a importncia da Reforma Sanitria Brasileira, com as conquistas da Constituio de 1988 (por exemplo, a definio ampliada da sade, afirmada como direito e dever do Estado), a criao e a consolidao de um Sistema nico de Sade, a valorizao de conceitos como descentralizao, municipalizao, territrio, vnculo, responsabilizao de cuidados, controle social, etc. Vale citar alguns marcos importantes no processo da Reforma Psiquitrica brasileira. Quanto ao fechamento progressivo dos hospitais psiquitricos, verifica-se que eram mais de 100.000 leitos em 313 hospitais no incio dos anos 80; so agora 44.067 ainda cadastrados no SUS, em 231 hospitais ou seja, o nmero de leitos foi reduzido em mais da metade. Vemos, ainda, que o ritmo dessa reduo tende a aumentar nos ltimos anos: de 2003 a 2004 foram fechados 16 hospitais, que contavam com 5.000 leitos. Vejamos os dados apresentados quanto implantao da rede substitutiva. Em 1996, havia 154 CAPS cadastrados junto ao Ministrio da Sade; atualmente, so 6123. Sua distribuio regional a que se segue: 32 no Norte, 136 no Nordeste, 37 no Centro-Oeste, 277 no Sudeste e 129 no Sul. Quanto aos Servios Residenciais Teraputicos (moradias protegidas), so hoje 301, distribudas em nove Estados. Quanto ao auxlio-reabilitao do Programa de Volta para Casa, atualmente recebido por 1.016 pessoas. Na Reforma Psiquitrica Brasileira, enfim, destaca-se uma preciosa singularidade, reconhecida por autores de outros pases, como o psiquiatra espanhol Manoel Desviat e o italiano Ernesto Venturini: o envolvimento da sociedade civil, sobretudo atravs da organizao de tcnicos, familiares e usurios no movimento da luta antimanicomial. Ressaltando o compromisso da sociedade civil numa abordagem solidria da loucura, Desviat declara: A participao social, esta grande ausente dos processos de transformao de Sade Mental em todo o mundo, adquire carta de cidadania aqui no Brasil. Sem dvida, a Reforma Psiquitrica caminharia de forma mais rpida e eficaz se houvesse por parte dos gestores, em todos os nveis, um grau maior de empenho e de firmeza. Contudo, apesar das dificuldades, essa mobilizao social na definio de diretrizes polticas claras na Sade Mental fortalece a realizao de uma reforma psiquitrica efetiva que no pretende apenas tratar tecnicamente de maneira mais adequada o portador de sofrimento mental, mas, sobretudo, construir um espao social onde a loucura encontre algum cabimento.

ATIVIDADE 60 - O SOFRIMENTO MENTAL


Tempo estimado: 3 horas

Objetivo

Conhecer os principais transtornos mentais, diferenciando as psicoses das neuroses, relacionando com quadros de fundamento orgnico conhecido e no conhecido. Identificar as caractersticas das principais formas clnicas das psicoses e neuroses.

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Material

Vdeo Psicopatologia69, de 1h18min.

Desenvolvimento Apresentar o vdeo Psicopatologia e pedir aos alunos que ao assistirem, anotem as dvidas que surgirem. Dividir a turma em dois grupos: Grupo 1: psicose; Grupo 2: neurose. Pedir que um grupo apresente para o outro as principais caractersticas relacionadas aos transtornos mentais tratados (psicose ou neurose).

Fechamento
Retomar

a discusso de questes importantes que foram pouco aprofundadas. as dvidas.

Esclarecer

ATIVIDADE 61 - ASPECTOS GERAIS DAS URGNCIAS E EMERGNCIAS PSIQUITRICAS

Tempo estimado: 2 horas

Objetivo

Compreender os principais aspectos relacionados s urgncias e emergncias psiquitricas.

Material
Texto:

Urgncias e emergncias psiquitricas: entendendo suas particularidades - Juliana Lemos Rabelo.

Desenvolvimento Ler o texto. Proporcionar uma discusso que envolva as seguintes questes: Quais so os pontos de ateno aos portadores de sofrimento mental na rede pblica de servios de sade? Quais so os servios que atendem urgncias psiquitricas? Quais so os principais aspectos relacionados ao atendimento de enfermagem na rede?
69 Disponvel em: <http://www.canalminassaude.com.br/video/aula-01---metodologia/2c9f94b533d772ea0133e07af747086e/ >. Acesso em 6 maio de 2012.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

Detalhar

os servios que atendem as urgncias psiquitricas, reiterando os principais aspectos relacionados ao atendimento de enfermagem.

Fechamento
Esclarecer

as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA Urgncias e emergncias psiquitricas: entendendo suas particularidades

Juliana Lemos Rabelo70

A Sade Mental no Brasil avanou muito ao longo desses mais de 20 anos de luta pela Reforma Psiquitrica e a progressiva extino dos hospitais psiquitricos. Temos na dcada de 80 um marco desse processo, a partir do Movimento pela Reforma Sanitria, que visava o acesso livre da populao assistncia sade. Segundo Alves (2009), com essas aes, includo na atual Constituio Federal, promulgada em 1988, o artigo 196, que norteia a sade enquanto direito de todos e dever do Estado. Em 1990, com a aprovao da Lei 8.080, a Lei Orgnica da Sade, institui-se o SUS - Sistema nico de Sade, que regulamenta e direciona a criao de uma rede pblica de servios de sade, em vista de uma ateno integral populao. neste contexto de efetivas mudanas no pas que destacamos a Reforma Psiquitrica. A Reforma Psiquitrica no Brasil deve ser entendida como um processo poltico, institucional e social complexo, tendo em vista, uma combinao de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica. (BRASIL, 2005). Vale ressaltar que a Reforma Psiquitrica no um processo finalizado no Brasil e ainda estamos participando deste processo histrico, que exige mudanas sociais profundas e de longo prazo. de extrema importncia se haver com as tentativas j efetivadas para melhorar a poltica de sade mental no pas. Conhecendo a histria, podemos traar novos rumos para o tratamento em sade mental, buscando trazer para a sociedade o respeito ao portador de sofrimento mental, resgatando a cidadania e a dignidade dessas pessoas. Assim, a partir da Reforma Psiquitrica surge um novo cenrio na Sade Mental, ainda em construo, com a implantao da Rede Substitutiva ao hospital psiquitrico, construda por diferentes tipos de servios: Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), assistncia a Sade Mental na Ateno Bsica, Centros de Convivncia, Residncias Teraputicas e os leitos em Hospital Geral. Vamos entender melhor essa lgica?

70 Enfermeira. Especialista em Sade Mental, Enfermeira do Hospital Galba Velloso Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Docente Unipac Contagem e ESP/MG.

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Fonte: Linha Guia de Sade Mental. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2005
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Quando pensamos no atendimento ao portador de sofrimento mental dentro dessa nova lgica proposta, nos deparamos com uma dvida: Onde devero ser atendidos os pacientes em momentos de urgncia e emergncia? Mas, afinal, o que consideramos emergncia psiquitrica? As situaes de urgncias e emergncias trazem grandes desafios para seu atendimento. Acerca de emergncia psiquitrica, o Ministrio da Sade refere como sendo uma condio clnica em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alterao de comportamento grave a ponto de colocar em risco a integridade fsica e moral da pessoa ou de terceiros, necessitando de interveno teraputica imediata (BRASIL, 2004). Quando pensamos na Sade Mental nos deparamos com um cenrio especifico, assim, segundo a Associao Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a emergncia psiquitrica uma situao que inclui um distrbio agudo do pensamento, comportamento, humor ou relacionamento social, que requer interveno imediata, julgada necessria pelo paciente, famlia ou comunidade. Com a reforma psiquitrica brasileira, instituda pela lei n 10.216/2001 os casos graves, que necessitam de um maior cuidado e observao, devero ser encaminhados para o CAPS (Centro de Ateno Psicossocial). Mas como funcionam esses servios? Eles sero responsveis por todos os atendimentos? A portaria GM 336/2002 nos traz alguns critrios mnimos para definir um CAPS. Seu tempo de funcionamento mnimo de 8 s 18 horas, em dois turnos, durante os cinco dias teis da semana (os CAPS I e os CAPS II); contudo, h aqueles que funcionam 24 horas, de segunda a segunda (os CAPS III). Realizam prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos severos e persistentes em sua rea territorial. Funcionam em rea fsica e independente de qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares prprias. Oferecem, dentre outros recursos teraputicos: atendimentos individuais e em grupo, atendimento famlia; atividades de suporte social e insero comunitria; oficinas teraputicas; visitas domiciliares. (BRASIL, 2004) Como podemos perceber os servios substitutivos, na maioria dos municpios no funcionam 24 horas, sendo necessrio o Hospital Geral como suporte nos momentos de crise. At o momento no foram extintos todos os leitos em hospitais psiquitricos e estes so tambm utilizados como suporte. Agora que j conhecemos pontos importantes relacionados Reforma Psiquitrica e como funcionam os servios por ela propostos, vamos falar um pouco das situaes consideradas como urgncias e emergncias? Destacamos como provveis atendimentos de urgncia psiquitrica: agitao psicomotora grave, tentativas de auto-extermnio, crises conversivas, crises de pnico, ansiedade aguda, desorientao e confuso mental intensa sem causa definida, intoxicao por lcool e outras drogas, sndrome de abstinncia alcolica, dellirium, comportamento agressivo ou homicida e anorexia nervosa. Temos como principais objetivos nos atendimentos de urgncia psiquitrica: estabilizao do quadro, levantamentos de hipteses diagnsticas, excluso de causa orgnica e, principalmente, os devidos encaminhamentos para continuidade do tratamento aps a estabilizao do quadro. A agitao psicomotora uma das situaes que mais nos preocupa quando pensamos em Sade Mental. O manejo e a abordagem correta do paciente garantem o sucesso na conduta dessa situao. Esgotadas as possibilidades e aps o insucesso da abordagem verbal e medicamentosa,
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se faz necessria a conteno fsica desse paciente, sendo esta considerado procedimento limite, utilizada unicamente para a segurana do paciente, da equipe e dos outros pacientes. Diante do exposto e das particularidades da Sade Mental, para se atender uma demanda dessa natureza necessria uma equipe multiprofissional qualificada, contando tambm com a participao de tcnicos de enfermagem preparados, com conhecimentos de clnica mdica, de farmacologia, psicopatologia, tcnicas de comunicao teraputica e conteno fsica/mecnica. Alm disso, o autocontrole fundamental devido ao alto nvel de estresse que traz esse tipo de atendimento a toda a equipe. REFERNCIAS BRASIL. Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio oficial da unio. Braslia, DF, n.69-E, 09 abr. 2001. Seo 1, p. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. SvS/cN-DST/aiDS: a poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. 2. ed. Braslia, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos Depois de Caracas. Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005. ______. relatrio de Gesto 2003-2006: sade mental no SUS acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Braslia, 2007. MACHADO, A. L.; COLVERO, L, A. Sade mental: texto de referncia para auxiliares e tcnicos de enfermagem. So Paulo: Difuso, 2009. MINAS GERAIS. Secretaria Estadual de Sade Ateno em sade mental - Linha guia. Belo horizonte: SES, 2007. 234 p. STEFANELLI, M. C.; FAKUDA, I. M.; ARANTES, E. C. Enfermagem psiquitrica em suas dimenses assistenciais. So Paulo: Manole, 2008. TAYLOR, C. M. Fundamentos de enfermagem psiquitrica de Mereness. 13. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.

ATIVIDADE 62 EMERGNCIAS EM SADE MENTAL


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivos

Compreender como se do as emergncias em sade mental. Identificar aes/cuidados de enfermagem nas situaes de emergncia psiquitrica.

Material

Texto: Emergncias em sade mental Annette Souza Silva Martins da Costa e Teresa Cristina da Silva Kurimoto.

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Desenvolvimento

Ler o texto. Promover exposio dialogada sobre o tema, abordando:


O histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira; Rede de cuidado; Distino entre urgncia/emergncia/crise.

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

TEXTO PARA LEITURA EMERGNCIAS EM SADE MENTAL

Annette Souza Silva Martins da Costa71 Teresa Cristina da Silva Kurimoto72

1 INTRODUO O cuidado em sade mental no Brasil veio sofrendo transformaes significativas ao longo dos ltimos trinta anos. Antes, a internao hospitalar, por vezes por tempo indeterminado, era a nica possibilidade de cuidar dos doentes mentais. A partir do que chamamos Reforma Psiquitrica Brasileira, movimento que ganha fora na dcada de 80, as ideias sobre o que o cuidado ao portador de sofrimento psquico vo se modificando: primeiramente comea-se a discutir a necessidade de humanizar esse cuidado no hospital e posteriormente avana-se para garantir a cidadania e os direitos dessas pessoas que sofrem (TENRIO, 2002). Inicia-se assim um processo de pensar e criar novos espaos articulados em rede para essa forma de cuidar (Centro de Ateno Psicossocial, Servios Residenciais Teraputicos, Moradias Assistidas, Hospitais Gerais). Trata-se de um processo dinmico que ao longo dos anos vem sendo construdo e constantemente reavaliado. Para que isso acontea necessrio que profissionais, pacientes, familiares e sociedade repensem o que significa para eles a loucura e seus desdobramentos, os direitos de um cidado que enlouquece e como se pode lidar com uma pessoa que circula no social de forma diferente. De um cuidado centrado na medicao, na conteno, na internao hospitalar e segregao do paciente dentro do hospcio, passa-se a construir um cuidado mais prximo da comunidade que valoriza o cotidiano do portador de sofrimento psquico. O cuidado, em sade mental, amplia-se no sentido de ser tambm uma sustentao cotidiana da lida diria do paciente, inclusive nas suas relaes sociais (TENRIO, 2002: 40). Nesse sentido, passa-se a utilizar o termo ateno psicossocial para designar essa forma de lidar com o sofrimento psquico.
71 Enfermeira, doutora pelo Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da USP, professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 72 Enfermeira e Psicloga, doutoranda pela Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, professora da Escola de Enfermagem da UFMG.

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O atendimento das emergncias psiquitricas, inseridas nesse contexto da ateno psicossocial, constitui um dos pilares da rede de sade mental por configurar um momento em que os encaminhamentos advindos desse atendimento sero determinantes na conduo do projeto teraputico do paciente e na reduo de internaes precipitadas ou desnecessrias. A interlocuo com os servios que compem a rede de sade mental faz-se necessria o tempo todo. Muitas so as definies de emergncias psiquitricas descritas na literatura, mas apresentaremos uma das que congregam a diversidade existente. Prates et all (2008:643), definem emergncia psiquitrica como qualquer situao na qual existe risco significativo e iminente de morte ou de leso grave provocado por sentimentos, pensamentos ou aes que colocam em risco a integridade da prpria pessoa, de outras, do ambiente, da sociedade. Exige interveno teraputica imediata em minutos ou horas. Torna-se necessrio e importante, neste momento, diferenciar os termos urgncia/ emergncia/crise. A crise um evento significativo na vida do paciente. Caracteriza-se por sinais de alerta, que aparecem como quadros agudos em momentos em que o sofrimento mental se torna insuportvel para o paciente e seus familiares (MINAS GERAIS, 2005).

Mas, como identificar e reconhecer uma crise? Dellacqua e Mezzina (2005) descrevem, em estudo desenvolvido em Centros de Sade Mental de Trieste, Itlia, o reconhecimento das situaes de crise como aquelas que respondem a pelo menos trs desses cinco parmetros: (1) grave sintomatologia psiquitrica aguda; (2) grave ruptura de relao no plano familiar ou social; (3) recusa dos tratamentos psiquitricos (remdios, internao, programas teraputicos) e afirmao da no necessidade do tratamento, porm aceitao do contato; (4) recusa obstinada do contato psiquitrico propriamente dito; (5) situaes de alarme no contexto familiar e/ou social e incapacidade de afront-las. Portanto, as crises referem-se no apenas s manifestaes psiquitricas, mas envolvem tambm a ruptura, ainda que temporria, de laos sociais e familiares. Trata-se de um evento no curso do tempo que pode ser superado. Machado e Colvero (2009) assinalam que crise e emergncia no significam a mesma coisa: uma condio de emergncia pode aparecer dentro de uma crise. As autoras citam o exemplo da depresso, que pode ser um evento significativo na vida da pessoa, que pode evoluir para o suicdio, o que seria uma emergncia. H que se considerar agora o termo urgncia e urgncia subjetiva. Segundo Barreto (2004), a urgncia, no discurso mdico, diz respeito ao corpo biolgico, identificao da causa, tratamento e fatores determinantes, cujo tempo imediato. J na urgncia subjetiva o que est em jogo o sujeito, importa a pressa, mas tambm a pausa. Estas duas concepes convivem e so necessrias no campo da sade mental. H o tempo de agir imediatamente para no colocar a vida do paciente em risco, mas simultaneamente no se pode prescindir do cuidado crise, ou seja, de sempre criar e manter aberta a possibilidade para a palavra, para a escuta. A urgncia subjetiva significa que algo muito particular daquela pessoa entendido por ela como sendo urgente. Assim, nem sempre essa urgncia estar includa nas teorias de psiquiatria ou sade mental. Essa condio de algo nico, que assola aquele sujeito e o faz sofrer, deve convocar os profissionais a acolher esse sofrimento e ajudar a pessoa a lidar com ele. fundamental que se considere a crise como momento de intensa fragilidade. Dessa forma, antes mesmo de se pensar em qualquer medida ou interveno, incluindo a a prescrio
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e administrao de medicamentos, necessrio que se abra espao para o acolhimento. Um acolhimento que buscar conhecer melhor as necessidades desse sujeito. Ainda que em crise, com uma fala pouco ou nada lgica, ou mesmo com silncio profundo preciso buscar estabelecer algum tipo de contato com essa pessoa que ali est e sofre e, apesar desse sofrimento mental, sabe falar de si (JARDIM E DIMENSTEIN, 2007).

2. A ATENO CRISE/SITUAES DE EMERGNCIA A demanda psiquitrica complexa e requer manejo especfico em situaes de emergncia/crise. Diferentemente da emergncia na medicina, na emergncia psiquitrica quem faz o pedido de interveno nem sempre o paciente, mas os familiares e vizinhos, e nem sempre o paciente est de acordo. Outra diferena que os problemas envolvem tantos os sintomas agudos quanto os conflitos interpessoais e questes sociais (SARACENO, ASIOLI e TOGNONI 1997). De acordo com Lobosque (2007), diante de situaes de urgncia ou emergncia fundamental que se faa uma avaliao de risco. Para isso, a autora prope que se considere trs aspectos. O primeiro diz respeito ao aspecto psicopatolgico, atentando para a presena de atividade delirante-alucinatria intensa (por exemplo, o paciente acredita que est sendo perseguido por algo ou algum); agitao psicomotora severa; ideao suicida; situaes que envolvem agressividade; prejuzo grave das necessidades bsicas (alimentao, sono, higiene). O segundo aspecto o do suporte familiar e/ou comunitrio no qual deve ser avaliada a existncia ou no de laos familiares e as condies dessa famlia para lidar com a situao de crise. Finalmente, importante considerar nessa avaliao qual a percepo que o sujeito tem de si e de sua situao e se h algum tipo de vnculo anteriormente estabelecido com algum profissional de sade. A medida do risco ser dada pela avaliao de cada um desses aspectos e tambm do conjunto dos trs. Como exemplo, pode-se citar um paciente em crise, que se recusa ao tratamento, mas que relata algum incmodo em relao s vozes que o perseguem. Alm disso, chega ao servio sem familiares, mas acompanhado pelo lder religioso da igreja a qual frequenta e este se mostra disposto a mobilizar os demais fiis para ajudar a esse sujeito. Diante disso cabe perguntar: quais condies clnicas ou situaes especficas poderiam ser entendidas como urgncias ou emergncias? A seguir, apresentamos um quadro sntese das situaes especficas de emergncia psiquitrica e aes/cuidados de enfermagem:

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Quadro 1 Situaes especficas de emergncia psiquitrica e aes de enfermagem.


SITUAES ESPECFICAS DE EMERGNCIA PSIQUITRICA Agitao delirante/ Agitao psicomotora e agressividade Ansiedade, inquietao, irritabilidade, resposta exacerbada a estmulos internos e externos, atividade motora e verbal inapropriada. Presena de delrios e s vezes alucinaes, vivenciados de forma intensa e muito particular. Agitao por elevao do humor Euforia intensa, paciente anda de um lado para outro, fala continuamente e no escuta, insnia, suor extremado, no se alimenta e nem toma gua. Pode estar com vestimentas estranhas e exageradas. Depresso Humor deprimido, paciente chora muito, manifesta sentimentos de culpa, de indignidade, s vezes diz que quer morrer. Paciente no consegue realizar as tarefas do dia a dia como estudar, trabalhar, cuidar da casa, da famlia. Um risco pode ser a evoluo para o suicdio AES/CUIDADOS

A postura deve ser firme, mas acolhedora. Atitude afetiva: calma, escutar, fazer perguntas para compreender o que est sendo vivenciado pelo paciente. Na abordagem inicial deve-se distinguir se a agitao ou agressividade so decorrentes de causa orgnica. Um paciente agitado, que no perdeu o controle, pode responder a uma interveno verbal. Pode ser necessrio o uso de psicofrmacos.

Respeitar e permitir o desencadear da crise. Atitude bastante direta e firme. Entender que o paciente escuta pouco e rejeita o que escuta, mas pode atender o que se pede a ele. Pode ser necessrio o uso de psicofrmacos.

Escutar, de forma a no aconselhar ou estimular o paciente a ser ativo naquele momento para no aumentar seu sentimento de culpa. Envolver o paciente em uma atividade, por menor que seja. Acompanhamento da evoluo do quadro, caso haja risco de suicdio, preciso ser/estar bem prximo do paciente e pedir famlia que mantenha vigilncia. Pode ser necessrio o uso de psicofrmacos.

Quadros ansiosos/ conversivos e dissociativos (histeria) Alta prevalncia nos servios de emergncias psiquitricas. Agitao e s vezes atitude de ameaa aos profissionais, familiares ou vizinhos. O paciente impe sua atitude hostil. Apresenta seus sintomas de forma teatral. Pode haver simulao de desmaios.

Proporcionar ambiente fsico com privacidade e segurana. Manter atitude de respeito e interesse. No criticar e explicar claramente o quadro e quais as alternativas de tratamento. Estar aberto a questionamentos do paciente. Fazer primeiro perguntas mais neutras como onde mora, estado civil, escolaridade, para depois ir para perguntas mais ntimas como relacionamento familiar e/ou uso de drogas. Pode ser necessrio o uso de psicofrmacos.

Fonte: Teng, Melzer e Kurcgant (2008); Saraceno, Asioli e Tognoni (1997)

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A intoxicao e abstinncia por uso de lcool e outras drogas tem sido uma das situaes mais prevalentes nos servios de ateno s emergncias psiquitricas. Tendo em vista sua importncia epidemiolgica e clnica, apresentamos as suas principais manifestaes (MINAS GERAIS, 2005). 1) Intoxicao alcolica embriaguez, que pode causar depresso respiratria. Pode apresentar intensa agitao ou agressividade. 2) Sndrome de abstinncia alcolica sintomas fsicos como tremores, sudorese, convulses, taquicardia. Sintomas psquicos como ansiedade, pesadelos, alteraes do nvel de conscincia (p. ex. confuso mental intensa) acompanhada de alucinaes. Pode manifestar-se sob a forma de delirium tremens, forma mais grave e aguda. O delirium manifesta-se por um estado de intensas alucinaes visuais, desorientao no tempo e no espao, agitao psicomotora. Tremor intenso e generalizado, hipertermia. Comporta um risco de morte e, por isso, o tratamento deve ser institudo como prioridade clnica, as medidas devem ser implementadas imediatamente.

3) Manifestaes clnicas por abuso de outras drogas


Sndrome de abstinncia: pode assumir carter especfico para cada droga, mas de um modo geral caracteriza-se por ansiedade, irritabilidade, tremores, distrbios do sono, pesadelos, sudorese, taquicardia.

As condutas incluem as medidas gerais de suporte de vida, encaminhando os casos de maior complexidade para os servios adequados como hospitais gerais, servios de urgncia clnica e outros. H algumas condutas gerais a serem consideradas na abordagem do paciente em situao de emergncia/crise, quais sejam: a) a abordagem inicial fica mais fcil quando o paciente j tem vnculo estabelecido com a equipe. Se no for este o caso, o enfrentamento pode ser mais difcil, deve-se buscar a construo do vnculo; o acesso ao servio de sade deve ser imediato; o contato ser mais fcil e produtivo se o paciente chegar at ns sem for-lo; o servio a ser acionado deve ser preferencialmente aquele que o paciente j tem um vnculo, caso contrrio, procurar o que for de mais fcil acesso; se o profissional tiver receio de sua prpria segurana, deve aproximar-se com cautela, mas de forma que propicie um contato entre profissional/paciente; o contato com o paciente deve ser o de lev-lo a consentir em se tratar; qualquer prescrio e administrao de medicamentos devem ser precedidas de uma conversa com o paciente, procurando obter sua concordncia; a primeira abordagem deve avaliar qual a intensidade dos cuidados necessrios e qual o servio capaz de oferecer esses cuidados (MINAS GERAIS, 2005). Enfim, fundamental considerar que, em Sade Mental, cada situao ou acontecimento deve ser cuidadosamente analisado levando em considerao sua condio de ser nica, particular. Mesmo quando a demanda parte de um paciente ou de uma famlia h muito conhecidos dos profissionais, essa condio de singularidade deve ser tambm considerada.

3. A CONTENO FSICA NAS EMERGNCIAS PSIQUITRICAS A conteno fsica um dos recursos mais antigos da assistncia psiquitrica. Assim, ao longo dos anos ela vem sendo feita sob justificativas diversas e nem sempre clnicas, com tcnicas distintas, em servios de diferentes partes do mundo. Pouco tem sido publicado ou estudado acerca dessa prtica (SILVA, 2008). Apesar de ser uma prtica antiga e pouco estudada, seu uso nos tempos atuais requer ateno. A conteno fsica qual nos referiremos um recurso teraputico, provisrio, de
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curtssima durao, limite, ou seja, adotado quando nenhuma outra interveno surge efeito e os riscos permanecem. Trata-se de um recurso que s deve ser utilizado aps a discusso dos membros da equipe de profissionais que naquele momento esto presentes no servio. (BRAY, et all, 2004; FHEMIG, 2012). Dentre esses profissionais, esto os tcnicos de enfermagem. Essa discusso deve analisar a situao e avaliar os seus riscos e benefcios. O quadro abaixo descreve alguns procedimentos necessrios para que a conteno fsica seja feita com o devido cuidado. Quadro 2- Recomendaes gerais para a conteno fsica

Antes de realizar a conteno e durante o procedimento h a necessidade de se explicar ao portador de sofrimento mental e aos familiares o objetivo e as justificativas clnicas do mesmo. constante: exige a presena fsica de um profissional e observao constante. Recomenda-se ainda que haja o acompanhamento por um profissional da equipe de referncia durante todo o perodo da conteno. constante: deve ser de natureza clnica, ou seja, observaes acerca do comportamento, padro respiratrio, nvel de conscincia, dentre outros. Alm disso, deve-se verificar dados vitais em curtos intervalos de tempo (recomendase verificao a cada 30 minutos ou intervalos menores caso sejam identificadas alteraes). Registrar em pronturio todo esse monitoramento. Os usurios sedados, sonolentos, com qualquer problema clnico, idosos, crianas e adolescentes devem ser avaliados criteriosamente acerca da indicao de conteno mecnica. A retirada da conteno fsica deve ser realizada na presena de vrios membros da equipe (aps orientaes ao paciente e na presena do acompanhante, se possvel). O tempo de uma conteno no deve ultrapassar duas horas (FHEMIG, 2012).

Monitoramento

Monitoramento

CONSIDERAES FINAIS A complexidade das questes que envolvem o cuidar em Sade Mental no deixaria de aparecer quando se discute o atendimento s emergncias. Ainda que tenham se passado muitos anos do incio das discusses e das aes efetivas da Reforma Psiquitrica Brasileira, muitos impasses, obstculos e dificuldades so vivenciados por profissionais, familiares e pacientes. As situaes de crise e emergncia, muitas das vezes, significam para o portador de sofrimento mental a explicitao de seu lugar na sociedade, por vezes, sua falta de lugar. Em alguns municpios do territrio nacional o acolhimento das emergncias ocorre em diferentes servios, envolvendo tambm o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e no mais os profissionais da segurana pblica. Com a implantao de servios especializados no acolhimento das crises/emergncias

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em Sade Mental, os CAPS, existem reais possibilidades de tratamento, entretanto nem todos os municpios brasileiros contam com este servio, o que traz limitaes. Neste captulo, apresentamos algumas situaes de crise e como abord-las. Entretanto, h que se considerar que nas situaes de emergncias e crises, seja pela profuso de sintomas, seja pelo aparecimento de algo nico, daquele sujeito, seja pela complexidade das questes ligadas ao sofrimento psquico, fundamental que os profissionais estejam embasados por conhecimento cientficos, por discusses clnicas peridicas ocorridas nos servios, por uma poltica local de sade mental que privilegie a cidadania, sobretudo. igualmente importante que diante de cada situao de crise, emergncia ou urgncia haja sempre espaos para a palavra, para escuta atenta que norteie as condutas profissionais propostas exclusivamente em nome do cuidado ao portador de sofrimento psquico.

5 REFERNCIAS BARRETO, F.P. A urgncia subjetiva na sade mental: uma introduo. Opo Lacaniana. Revista Brasileira Internacional de Psicanlise, n. 40, p. 47-51, 2004. BRAY, K. et al. Bristish association of critical care nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units. Nurs Crit Care, v.9, n.5, p. 199-212, 2004. DELLACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta crise: estratgia e intencionalidade da interveno no servio psiquitrico territorial. In: AMARANTE, P. (coord). Archivos de sade mental e ateno psicossocial 2. Rio de Janeiro: Nau, 2005. p. 161-94. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Conteno Fsica dos Pacientes em Quadro de Agitao Psicomotora. Belo Horizonte. 2012. Disponvel em: www.fhemig.mg.gov.br/ pt/protocolos-clinicos JARDIM, K.; DIMENSTEIN, M. Risco e crise: pensando os pilares da urgncia psiquitrica. Psicologia em Revista. Belo Horizonte, v. 13, n. 1, p. 169-190, jun. 2007. LOBOSQUE, A.M. Curso de urgncias e emergncias em sade mental. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. 2007. MACHADO, A.L.; COLVERO, L.A. (org). Sade mental: texto de referncia para auxiliares e tcnicos de enfermagem. So Caetano do Sul: Difuso, 2009. MINAS GERAIS, Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade mental. Belo Horizonte, 2006. PRATES, J.G., JIA, E.C., IGUE, C.E., et all. O enfermeiro no servio de emergncia psiquitrica: situaes especficas. In: STEFANELLI, M.C., FUKUDA, I.M.K.,ARANTES, E.C. (org). Enfermagem psiquitrica em suas dimenses assistenciais. Barueri: Manole, 2008. Cap. 5, p. 642-60. SARACENO, B., ASIOLI, F., TOGNONI, G. Manual de sade mental. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, 1997. SILVA, T.S. O tempo do esquecimento: a conteno fsica e a enfermagem psiquitrica. Dissertao. Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2008. 93p. TENG, C.; MELZER, D.L.; KURCGANT, D. Urgncias em psiquiatria. In: CORDS, T.C., MORENO, R.A. Condutas em psiquiatria: consulta rpida. Porto Alegre: Artmed, 2008. Cap. 2, p. 33-50. TENRIO, F. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Hist. cienc. sade-Manguinhos [online]. 2002, vol.9, n.1, pp. 25-59. ISSN 0104-5970. Disponvel em: http://www.scielo.br.
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ATIVIDADE 63 - ATENDIMENTO NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS PSIQUITRICAS


Tempo estimado: 3 horas

Objetivo

Conhecer os principais agravos psiquitricos atendidos nos servios de urgncia e os principais cuidados de enfermagem nas urgncias e emergncias psiquitricas.

Material

Texto: Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia.

Desenvolvimento Ler o texto; Dividir a turma em sete grupos: Grupo 1: Ideao suicida; Grupo 2: Transtorno psictico. Grupo 3: Agitao psicomotora e agressividade; Grupo 4: Intoxicao e abstinncia por lcool e outras drogas psicoativas; Grupo 5: Confuso mental; Grupo 6: Transtornos de ansiedade; Grupo 7: Transtorno ps-traumtico.

Cada grupo ficar responsvel por apresentar, em plenria, explicao das caractersticas mais importantes inerentes ao agravo psiquitrico e quais os principais cuidados a serem prestados nas situaes de emergncia.

Fechamento
Esclarecer

as dvidas.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA

TEXTO PARA LEITURA Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia 73

Apesar da crescente demanda em servios de ateno s urgncias de pessoas com problemas clnicos agudos de natureza psquica e graus variveis de sofrimento psquico, ainda so poucos os servios preparados para oferecer assistncia que correspondam s reais necessidades da pessoa. Ainda so muito fortes os laos que nos prendem ao modelo que predominou por dcadas a fio, em que a pessoa com transtorno mental era encarcerada em manicmio, esvaziada em direitos, inclusive de manifestar-se sobre a conduo de sua prpria vida. Vemos ainda na sociedade, e nos prprios servios de sade no especializado, a pessoa com transtorno mental ser tratada com indiferena ou hostilidade e desaprovao. Esse cenrio mostra que atender pessoas em situaes de crise, com transtorno mental ou em situao de urgncia e emergncia, requer investimento na capacitao de profissionais que atuam nesses servios.

Para estabelecer uma relao com um individuo, necessrio considerlo independentemente daquilo que pode ser o rtulo que o define. Relaciono-me com uma pessoa no pelo nome que tem, mas por aquilo que . Assim, quando digo: este indivduo um esquizofrnico (com tudo quanto o termo implica, por razes culturais), relaciono-me com ele de um modo particular, sabendo que a esquizofrenia uma doena contra a qual nada se pode fazer: minha relao no ir alm daquilo que se espera diante da esquisofrenicidade do meu interlocutor. (...) O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa que procuremos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente (BASAGLIA, 1985, p. 28).

Acerca de emergncia psiquitrica, o Ministrio da Sade refere como sendo uma condio clnica em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alterao de comportamento grave a ponto de colocar em risco a integridade fsica e moral da pessoa ou de terceiros, necessitando de interveno teraputica imediata (BRASIL, 2004). Segundo a Associao Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a emergncia psiquitrica a situao que inclui um distrbio agudo do pensamento, comportamento, humor ou relacionamento social, que requer interveno imediata, julgada necessria pelo paciente, famlia ou comunidade. A lei no 10.216/2001 assegura os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, sem qualquer forma de discriminao, preconizando o resgate da cidadania deste sujeito e sua reabilitao psicossocial, tendo como meta sua reinsero social. Reconhece as responsabilidades do Estado para a assistncia aos portadores de transtornos mentais e transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. Em 2004, a necessidade de articulao entre a rede de ateno sade mental e as equipes do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) levou o Ministrio da Sade a realizar a primeira Oficina Nacional de Ateno s Urgncias em Sade Mental (ocorrida em
73 Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: Urgncia e Emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo: FUNDAP, 2010. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo). Disponvel em <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/TecSaude_-_Urgencia_e_ Emergencia.pdf>. Acesso em 25 abr 2012.

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Aracaju, no Sergipe), com o objetivo de assentar as primeiras bases para o dilogo e a articulao entre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e a Poltica Nacional de Sade Mental, no sentido de fortalecer e ampliar as aes de sade mental no SUS. Apesar dessa iniciativa, que prope o matriciamento, a superviso, a capacitao continuada, o atendimento compartilhado de casos e apoio regulao, alm de estabelecer um protocolo mnimo de ateno s urgncias psiquitricas, a realidade desses servios ainda constitui um desafio para todos profissionais da rea de sade. Para atender a demanda dessa natureza necessria equipe multiprofissional qualificada, contando tambm com a participao de tcnicos de enfermagem preparados, com conhecimentos de clnica mdica, de farmacologia, psicopatologia, tcnicas de comunicao teraputica e conteno fsica/mecnica. Alm disso, o autocontrole fundamental devido ao alto nvel de estresse que traz esse tipo de atendimento comunicao teraputica - forma de a toda a equipe. importante que o tcnico de enfermagem zele pelo ambiente teraputico, que inclui as medidas teraputicas e a comunicao teraputica, bem como ambiente livre de materiais que possam causar acidentes para o paciente e a equipe. A psicoeducao deve permear o ambiente.

Cuidando de paciente com tentativa e ideao suicida possvel que voc que trabalha em unidade de ateno s urgncias j tenha participado do atendimento a pacientes com tentativa de suicdio. A ideao ou tentativa de suicdio constitui uma das mais graves emergncias psiquitricas. Frequentemente, a procura de atendimento de emergncia diante de uma tentativa de suicdio ocorre em servios gerais de sade, e no no especializado. A ideao e a tentativa de suicdio, em geral, esto associados a manifestaes de comportamento decorrentes de transtorno bipolar do humor, depresso (incluindo depresso ps-parto), uso de substncias psicoativas, transtorno orgnicos (delirium), alteraes no contedo do pensamento, senso percepo e as decorrentes da ansiedade aguda com intenso sofrimento, sensao de desesperana e desamparo com sentimentos de ambivalncia entre a sobrevivncia e a angstia insuportvel. Dentre os transtornos citados, destacamos o transtorno depressivo como o mais relevante para a ideao e tentativa de suicdio. A depresso um transtorno do humor e tem como caractersticas bsicas o humor deprimido, afeto voltado para a tristeza, hipoatividade fsica e intelectual, distrbio do sono e do apetite, apatia, desnimo, isolamento social, perda do interesse do prazer e da vida como um todo. Nos quadros depressivos com sintomas psicticos pode haver agitao psicomotora e o aparecimento de ansiedade generalizada. Esses pacientes buscam o atendimento no pronto-socorro, com queixas clnicas inespecficas, como dores generalizadas, parestesias e distrbios gastrintestinais, sem relatar, de forma espontnea, os sintomas depressivos. O paciente depressivo sofre muito com seu estado e requer muita ateno por parte da equipe que o atende, principalmente devido aos riscos inerentes aos comprometimentos clnicos e aos pensamentos de autoeliminao. Os cuidados de enfermagem da pessoa com tentativa ou ideao suicida deve levar em considerao as caractersticas desta pessoa e o quadro psquico em que se encontra. Preconiza abordagem holstica, contemplando aspectos biolgicos, psicolgicos, ambiental, social e espiritual (MELLO, 2008). Se a pessoa atendida na emergncia apresentar alto grau de inteno suicida e/ou seu
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comportamento demonstrar isso, ento, o primeiro passo mant-la viva. A superviso e o controle de pacientes potencialmente suicidas devem ser discutidos com a equipe multiprofissional para que as condutas a serem tomadas sejam uniformes. Algumas medidas podem ser eficazes para prevenir o suicdio, como manter-se vigilante e prximo ao paciente mesmo que aparentemente demonstre melhora do quadro, checar a ingesto de medicamentos para que no os armazene para utiliz-los em tentativa de suicdio, valer-se de estratgias de comunicao teraputica para ajudar o paciente a verbalizar suas ideias e seus sentimentos, mantendo-se atento ao contedo expresso para avaliar o potencial para o ato suicida. Cuidar de paciente com ideao ou tentativa de suicdio traz desgaste emocional muito grande para o profissional, de maneira que suas emoes e sentimentos precisam tambm ser trabalhadas para que, aps tentativa ou consumao de suicdio, o profissional no fique com sentimento de culpa, raiva e impotncia, e saiba lidar melhor com estas situaes abrindo, assim, perspectivas para um melhor cuidado s pessoas que no veem sentido na prpria vida. Esse tipo de comportamento far o diferencial para o profissional que lida com atendimento de suicidas.

Cuidando de paciente com transtorno psictico A psicose um processo pelo qual a pessoa apresenta alucinaes, delrios e desorganizao do pensamento, caracterizando a perda da realidade. Normalmente, a pessoa apresenta discurso desconexo e incoerente, comportamento inadequado. Dentre as vrias doenas psiquitricas e clnicas que a pessoa pode apresentar, destacamos a esquizofrenia, o transtorno bipolar do humor, a depresso refratria, a psicose por induo de drogas psicoativas e os quadros orgnicos. A etiologia e a fisiologia ainda so desconhecidas; acredita-se que a predisposio biolgica e fatores ambientais contribuem para o aparecimento tanto abrupto como insidioso da psicose. O atendimento de emergncia normalmente causado pelo aparecimento de sinais e sintomas abruptos dos transtornos psicticos, incluindo agitao psicomotora e agressividade. de suma importncia que a equipe de atendimento tenha conhecimento dos sinais e sintomas da psicose e saiba usar as ferramentas da abordagem teraputica para o atendimento desse grupo de pacientes. O tratamento emergencial sempre medicamentoso e, dependendo da intensidade do quadro, s vezes preciso conteno fsica para impedir tanto a auto como a heteroagresso. Nesse caso, recomendvel seguir um protocolo de atendimento elaborado pela instituio prestadora da assistncia. Os esforos iniciais so no sentido de acalmar o paciente com uma abordagem firme e segura. Com tom de voz calmo, dizer que o mesmo est num lugar seguro e que todos da equipe esto procurando ajud-lo. Entretanto, importante que ele saiba sobre comportamentos no aceitos no local de atendimento. No expressar ansiedade, irritabilidade ou medo da pessoa que est sendo assistida, assim como evitar enfrentamentos e situaes de ser agredido, so atitudes que auxiliam no tratamento. Estando a situao controlada, orientar a pessoa, se possvel, e os familiares sobre seu estado e encaminh-lo para continuidade ao atendimento no servio de origem.

Cuidando de paciente com agitao psicomotora e agressividade Muitos pacientes chegam aos servios de emergncia agitados e/ou agressivos, porm
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nem todos se tornaro violentos. importante que voc esteja atento, pois pacientes nessas condies exigem observao constante. O paciente violento, sem condies de abordagem verbal, necessita de conteno fsica rpida at que a medicao faa efeito. A conteno fsica utilizada a fim de evitar que o paciente coloque em risco sua integridade fsica ou de qualquer pessoa ao seu redor. tambm uma forma de tratamento, desde que seja utilizada como ltimo recurso teraputico, quando no se consegue uma abordagem verbal e conteno qumica eficaz. So indicadas em casos que envolvam agitao psicomotora intensa, risco de auto e heteroagresso, paciente sedado ou resistncia ao sono com risco de queda. Ao realizar o procedimento, mantenha o respeito pessoa, lembrando que a segurana do paciente que est em jogo. importante que voc explique o motivo pelo qual est sendo contido. As contenes sero removidas assim que o paciente estiver calmo ou sedado. Os episdios de agitao e/ou agressividade so, talvez, as situaes mais perturbadoras e destrutivas encontradas pelos profissionais num servio de emergncia. Em sua maioria, a pessoa trazida pelo resgate e, neste caso, j foi exercido certo controle. Voc deve ter observado que quando o paciente trazido pelos familiares, acompanhantes ou policiais a abordagem mais difcil. Agitao psicomotora um quadro inespecfico, onde a pessoa apresenta aumento da excitabilidade, inquietao motora e irritabilidade, na maioria das vezes acompanhadas de agressividade fsica e verbal. O comportamento violento ou ameaador que seja causado por problemas psiquitricos necessita de equipe capacitada para atender pessoa que se encontra nessas condies, sobretudo, para evitar leses corporais a si prpria e aos demais envolvidos. Quando o medicamento for administrado por via parenteral, necessrio que os sinais vitais sejam verificados com maior frequncia, no mnimo a cada 30 minutos nas primeiras seis horas. Lembrar que os psicofrmacos podem causar sedao excessiva, andar cambaleante e hipotenso. As drogas neurolpticas/antipsicticas podem produzir outros efeitos colaterais pronunciados como rigidez muscular, tremores, incontinncia motora, particularmente nas pernas (acatisia).

Cuidando de paciente com intoxicao e abstinncia por lcool e outras drogas psicoativas Voc sabia que o abuso de lcool e outras drogas so considerados um problema de sade pblica mundial? As consequncias deste uso abusivo so poderosos e determinantes para o aumento da mortalidade da populao jovem no mundo inteiro. O atendimento de pacientes com intoxicao ou quadros de abstinncia por drogas psicoativas requer da equipe conhecimento especfico a respeito dos sinais e sintomas, do uso crnico, da dependncia e do abuso de determinadas substncias e dos diferentes nveis de interveno que sero estabelecidos no momento do atendimento. O acolhimento, tanto do paciente como da famlia, importante e influencia nos resultados finais do atendimento emergencial e da continuidade do tratamento fora do pronto-socorro. Para isso, a equipe de enfermagem e os demais profissionais envolvidos no atendimento devem esvaziar-se de preconceitos ao usurio de drogas e sempre lembrar que dependncia de drogas, seja ela lcita ou ilcita, uma doena psquica e, se tratada, adequadamente trar grandes resultados.
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Como integrante da equipe, o tcnico de enfermagem presta cuidados que lhe competem como profissional, nas aes de: acolhimento da pessoa e do familiar, buscando se informar sobre o tipo de droga que a pessoa usou ou est abstinente; atentar para sinais e sintomas de intoxicao como hipotermia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, alteraes no nvel de saturao de oxignio e taxa de glicemia; propiciar acesso venoso calibroso se houver necessidade de hidratao endovenosa. Em situaes de agitao psicomotora, a abordagem teraputica e conteno fsica podem se tornar necessrias. Em relao medicao, importante lembrar que a administrao de psicotrpico requer a verificao prvia dos sinais vitais, rebaixamento de nvel da principalmente os benzodiazepnicos, devido aos riscos de parada cardiorrespiratria. Considerar ainda que alguns sinais e sintomas de abstinncia como irritabilidade, inquietao, agitao psicomotora, agressividade e crise convulsiva so esperados para quem parou de usar drogas abruptamente. Aps o perodo crtico, orientar o paciente e familiar sobre os riscos de usar drogas e os meios de tratamento dentro da rede de ateno sade mental. necessrio encaminhar o paciente para prosseguir o tratamento, sempre com a consulta previamente agendada.

Cuidando do paciente com quadro de confuso mental A confuso mental ou delirium um quadro de origem orgnica e suas causas so diversas, como acidente vascular cerebral, infeces, neoplasias e traumas de origens variadas, intoxicaes ou abstinncias de drogas psicoativas. Voc pode ter observado que o comportamento varia de pessoa para pessoa, porm, todos tm diminuio do nvel de conscincia, que afeta a capacidade de perceber com clareza o mundo exterior, tem desorientao em relao a si mesmo e ao ambiente externo, pode ter quadro delirante, caracterizado por alucinaes, geralmente assustadoras, que tornam a pessoa agitada, agressiva e com expresso apavorada. Alm disso, no consegue gravar orientaes recebidas recentemente, porm, lembra-se de fatos passados muito tempo atrs. Muitos pacientes so atendidos no pronto-socorro com quadro de confuso mental e so tratados como quadros psiquitricos. Para que erros assim no aconteam, de suma importncia o diagnstico diferencial. Uma equipe de enfermagem bem treinada ajudar elucidar o diagnstico do paciente, com procedimentos simples como verificao de sinais vitais, verificao de taxa de glicose (dextro) e um bom exame fsico. Nos quadros de confuso mental, o paciente pode apresentar perodos de lucidez. Nesse momento, importante acolher o mesmo e explicar o que esta acontecendo. Os sinais e sintomas tendem a desaparecer com o tratamento clnico e psiquitrico. O cuidado de enfermagem tem como objetivo identificar as causas do quadro e corrigi-las. Alm disso, visa tambm oferecer e manter um ambiente teraputico no qual o paciente se sinta seguro e orientado. Pacientes nesse estado esto com autonomia comprometida, de modo que necessrio prover cuidados bsicos como higienizao, alimentao, eliminaes fisiolgicas. Disponha o ambiente com sinalizao, ter relgio e calendrio para promover a orientao porto-espacial. importante que um familiar permanea junto ao paciente para que lhe proporcione maior tranquilidade e que contribua na reorientao. Procure explicar ao paciente todos os procedimentos a cada cuidado desenvolvido e repetir quantas vezes for necessrio devido ao seu dficit de memria. Nas situaes de delrios, alucinaes, iluses, oferecer apoio. Utilize tcnicas teraputicas de comunicao com perguntas diretas, frases curtas e, ao
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repetir uma pergunta, faz-la com as mesmas palavras. Em caso de agitao psicomotora, necessrio que a equipe avalie se h indicao de conteno fsica. No se esquea que a observao e o registro de dados em situaes que envolvem paciente com confuso mental; de suma importncia para o processo de diagnstico e de tratamento.

Cuidando de paciente com transtornos de ansiedade At certo ponto, a ansiedade normal e faz parte de nossas vidas. um fator de motivao e de preparo para receber ou participar de um novo evento em nossa vida. J a ansiedade patolgica interfere de modo negativo na vida da pessoa, causando perturbaes nas atividades mais simples do dia a dia. As causas mais comuns de ansiedade patolgica so aquelas relacionadas depresso, que frequentemente se apresenta com sintomas de ansiedade, resultante de crise pessoal, de desastre e doenas fsicas. Os transtornos ansiosos mais relevantes nas emergncias so os ataques de pnico e transtornos de ansiedade generalizados. Os ataques de pnico tm incio sbito, com ansiedade intensa, sensao de morte iminente, acompanhados por palpitaes, desconforto precordial, vertigem, parestesias, tremores, sudorese. So medos patolgicos desproporcionais ao estmulo e pode focalizar-se sobre qualquer coisa que, de algum modo, sugerir morte, doena ou desastre. Os pacientes com transtorno de pnico geralmente desenvolvem fobias, medo de ficar em locais onde o socorro no estaria disponvel. Transtornos de ansiedade generalizados so preocupaes irreais e excessivas acerca de circunstncia de vida.

Cuidando de paciente com transtorno ps-traumtico Sobreviventes de acidentes, bem como vtimas de agresso, estupro, assaltos, ferimentos por arma branca e de fogo, podem desenvolver sintomas psicolgicos angustiantes e desgastantes. Ocasionalmente, estes sintomas podem levar ao desenvolvimento de problemas psiquitricos mais srios. No servio de emergncia, a assistncia de enfermagem tem o objetivo de amenizar a situao traumtica atuando no tratamento de ferimentos, se presente, promovendo um ambiente acolhedor e oferecendo apoio ao paciente e aos familiares. Assim que possvel, encaminh-lo para o servio especializado.

REFERNCIAS AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. So Paulo, 2010. Disponvel em: < http://www.anestesiasegura. com/2010/10/ destaques-das-diretrizes-da-american.html >. Acesso em: 21 dez. 2010. BASAGLIA, F. A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985. BRASIL. Lei no 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.69-E, 09 abr. 2001. Seo 1, p. 2.

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BRASIL. Ministrio da Sade. III Conferncia Nacional de Sade Mental (cuidar sim, excluir no) efetivando a reforma psiquitrica com acesso, qualidade, humanizao e controle social: relatrio final. Braslia, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS: a poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. 2. ed. Braslia, 2004. ______. Relatrio de Gesto 2003-2006: sade mental no SUS acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Braslia, 2007. MACHADO, A. L.; COLVERO, L, A. Sade mental: texto de referncia para auxiliares e tcnicos de enfermagem. So Paulo: Difuso, 2009. MARTINS, H. S; DAMASCENO, M. C. T; AWADA, S. B. Pronto-socorro: diagnstico e tratamento em emergncias. 2. ed. So Paulo: Manole, 2008. MELLO, I. M. Bases psicoterpicas da enfermagem. So Paulo, Atheneu: 2008. MELLO, I. M.; IGUE, C. E. A internao do paciente psiquitrico no idoso: uma experincia da equipe de enfermagem. Revista de Enfermagem do Complexo HC-FMUSP. So Paulo, v.1, n.4, p. 8-14, 1998. MORENO, R. A. et al. Manual informativo sobre o transtorno bipolar do humor. So Paulo: Lemos Editorial, 1998. PAIM, I. Curso de psicopatologia. 10. ed. So Paulo: EPU, 1991. SANTOS, M. E. S. B. et al. Servio de emergncias psiquitricas em hospital geral universitrio: estudo prospectivo. Revista de Sade Pblica. So Paulo, v.34, n.5, p. 468-474, 2000. STEFANELLI, M. C.; FAKUDA, I. M.; ARANTES, E. C. Enfermagem psiquitrica em suas dimenses assistenciais. So Paulo: Manole, 2008. STUART, G. W.; LARAIA, M. T. Enfermagem psiquitrica princpios e prtica. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. TAYLOR, C. M. Fundamentos de enfermagem psiquitrica de Mereness. 13. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. TEIXEIRA, M. B. et al. Manual de enfermagem psiquitrica. So Paulo: Atheneu, 1997.

ATIVIDADE 64 - FILME
Tempo estimado: 3 horas

Objetivos Refletir sobre o tratamento oferecido aos pacientes nos manicmios. Refletir sobre o comportamento da sociedade diante de um portador de sofrimento mental.

Material Sugesto de filme: Bicho de sete cabeas.


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Desenvolvimento Assistir ao vdeo; A partir do enredo do vdeo, estimular os alunos que possuem experincia prvia no atendimento ao paciente portador de sofrimento mental a compartilharem conhecimentos e vivncias com este tipo de paciente. Propiciar um debate acerca das seguintes questes: Hoje, como o tratamento do paciente com transtorno mental? Quais so os servios que substituram os manicmios? Como a sociedade atualmente enxerga o portador de sofrimento mental? Tivemos muitas mudanas comparando-se a realidade atual com o perodo anterior reforma psiquitrica?

Fechamento

Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 65 JRI SIMULADO


Tempo estimado: 4 horas

Objetivo

Proporcionar a compreenso da mudana de paradigma relacionado ao histrico do cuidado ao portador de sofrimento mental nos contextos anterior e posterior Reforma Psiquitrica Brasileira.

Material

Nenhum.

Desenvolvimento

A turma ser dividida em dois grupos; Os grupos devero sustentar, com argumentos, posies contrrias sobre O Atendimento manicomial e A Reforma psiquitrica brasileira; O docente exercer o papel de juiz; Cada grupo ter 1h30min para levantar argumentos relativos ao seu tema (atividade intragrupo); No julgamento, com o tempo de durao de 1h30min, os grupos devero discutir os argumentos levantados a favor de seu tema e contra-argumentar o tema do outro grupo.

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Fechamento

O juiz dever eleger o grupo que melhor exps as argumentaes e fechar o trabalho, sistematizando as ideias discutidas. Esclarecer as dvidas.

ATIVIDADE 66 - AVALIAO DO ALUNO


Tempo estimado: 2 horas

Objetivos

A avaliao da aprendizagem ter por objetivos:


Investigar os conhecimentos, competncias e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino/aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuper-los. Aperfeioar, reorganizar e at mesmo reorientar o processo de ensino/ aprendizagem. Verificar se os alunos alcanaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material

Papel A4.

Desenvolvimento

Avaliar o processo ensino/aprendizagem dos alunos. Sugesto: autoavaliao oral e/ou escrita individual ou em grupos, relatrio descritivo das atividades desenvolvidas at essa parte do curso, etc.

Fechamento

Encerrar essa unidade de estudos.

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