MONOGRAFIA: ESOFAGO

Jos Arturo Velzquez Calvo CIRUGIA

Esfago

Esfago (resaltado en rojo). El esfago es una parte del aparato digestivo de los seres humanos (y otros seres vivos tanto vertebrados como invertebrados) formada por un tubo muscular de unos 30 centmetros, que comunica la faringe con el estmago. Se extiende desde la sexta o sptima vrtebra cervical hasta la undcima vrtebra torcica. A travs del mismo pasan los alimentos desde la faringe al estmago. La palabra esfago es derivado del latn oesophagus que deriva de la palabra griega oisophagos () literalmente "entrar por alimentos". El esfago discurre por el cuello y por el mediastino posterior (posterior en el trax), hasta introducirse en el abdomen superior, atravesando el diafragma. En el recorrido esofgico encontramos distintas improntas producidas por las estructuras vecinas con las que est en ntimo contacto, como son: 1. El cartlago cricoides de la laringe. 2. El cayado artico de la arteria aorta. 3. El atrio izquierdo del corazn.. 4. El hiato esofgico, que es el orificio del diafragma por el que pasa el esfago. Estructura El esfago es una estructura en forma de tubo formada por dos capas superpuestas:

Capa mucosa-submucosa: epitelio estratificado (de varias capas de clulas) plano no queratinizado, que recubre la luz del esfago en su parte interna. Este epitelio est

renovndose continuamente por la formacin de nuevas clulas de sus capas basales. Para facilitar la propulsin del alimento hacia el estmago el epitelio est recubierto por una fina capa de mucus, formado por las glndulas cardiales y esofgicas.

Capa muscular: est formada a su vez por una capa interna de clulas musculares lisas en direccin perimetral circular y otra capa externa de clulas musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas peristlticas que conducen el bolo alimenticio al estmago.

La capa muscular es ms flexible y las mediciones biomecnicas han demostrado que tiene un mdulo de elasticidad menor. Esta difirencia de rigidez/flexibilidad implica que la distribucin de esfuerzos en un esfago no puede ser uniforme. Adems de su estructura tubular el esfago posee dos vlvulas, una a la entrada y otra a la salida, que son:

Esfnter esofgico superior (EES): divide la faringe del esfago. Est formado por el msculo cricofarngeo que lo adhiere al cricoides. Este msculo es un msculo estriado (es decir, voluntario) que inicia la deglucin. Esfnter esofgico inferior (EEI): separa el esfago del estmago. Realmente no es un esfnter anatmico, sino fisiolgico, al no existir ninguna estructura de esfnter pero s poseer una presin elevada de 10-25 mmHg en reposo. Este esfnter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estmulos como:
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la llegada de la onda peristltica primaria; la distensin de la luz del esfago cuando pasa el bolo alimenticio; la distensin gstrica.

La presin elevada en reposo mantiene tanto por contribuciones de nervios como de msculos, mientras que su relajacin ocurre en respuesta a factores neurognicos. Su funcin exclusivamente motora propulsa el bolo alimenticio a travs del trax en su trnsito desde la boca al estmago (no realiza funciones de absorcin ni digestin). En la fase involuntaria de la deglucin hay elevacin del paladar blando, obstruccin de la nasofaringe y cierre de la glotis. El paso del bolo a la hipofaringe produce relajacin del esfnter superior e inicio de ondas peristlticas primarias y secundarias en el cuerpo del esfago (se estimulan receptores mecnicos que activan reflejos especficos para que esto se lleve a cabo). El trnsito esofgico es ayudado por la fuerza de gravedad. Cuando el bolo llega al esfnter esofgico inferior se produce la relajacin de ste, por lo que permite su paso al estmago para que posteriormente el esfnter recupere su tono (que evita el reflujo gastroesofgico). Vascularizacin El esfago est irrigado por diferentes arterias segn la porcin que recorre:

En el cuello, est irrigado por arterias esofgicas superiores, ramas de la arteria tiroidea inferior que procede de la subclavia.

En el trax, por las arterias esofgicas medias, por arterias bronquiales y las intercostales, que son ramas directas de la aorta. En el abdomen, por las arterias esofgicas inferiores procedentes de la diafragmtica inferior izquierda y de la arteria gstrica izquierda.

Fisiologa La funcin esofgica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca al estmago. sta se lleva a cabo mediante las ondas peristlticas, entre los esfnteres esofgicos superior e inferior. En una primera fase oral se eleva el velo del paladar, se produce el cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, producindose la deglucin. sta ocurre de forma involuntaria. En la fase farngea, se relaja el esfnter esofgico superior y se contrae el constrictor farngeo. Esta fase es ya involuntaria o refleja. Posteriormente, en la fase esofgica se forman las ondas primarias esofgicas y se abre el esfnter esofgico inferior. Por ltimo, se producen las ondas esofgicas secundarias y terciarias, estas ltimas no peristlticas. Sntomas esofgicos

Pirosis (sensacin de dolor, ardor o quemazn; piro significa fuego). Dolor esofgico. Disfagia (dificultad para deglutir; dis: dificultad o inhabilidad, fagia: comer, ingerir).

Enfermedades esofgicas

Achalasia esofgica. La acalasia consiste en la incapacidad para relajar las fibras de msculo liso del aparato gastrointestinal en cualquier sitio de unin de una parte con otra. Dcese, en especial, de la acalasia esofgica, o la incapacidad del esfnter gastroesofgico para relajarse al deglutir, por degeneracin de las clulas ganglionares en la pared del rgano. El esfago torcico tambin pierde la actividad peristltica normal y se vuelve dilatada produciendo un megaesfago. Los sntomas ms notables son: 1. Dolor retroesternal, que en fases iniciales es intermitente y que se va haciendo progresivo. 2. Disfagia esofgica (el alimento, una vez tragado, se "atasca" por el aumento de presin de la parte distal del esfago y el cardias). 3. En fases avanzadas, se puede dar regurgitacin, dolor torcico y prdida de peso que puede confundir con un cncer de esfago. El tratamiento de la acalasia esofgica es todava controvertido. Las terapias actuales suelen ser de tipo paliativos y tienen como objetivo el aliviar la disfagia al perturbar o relajar las fibras musculares del esfnter esofgico inferior (EEI) con la toxina botulnica. Cncer de esfago. El cncer de esfago es una malignidad del esfago. Existen varios subtipos, aunque la mayora se caracterizan por la presencia de sntomas como disfagia (dificultad para deglutir o tragar), dolor, prdida de peso, entre otros; y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeos y localizados por lo general son tratados quirrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinacin de ambos. El pronstico, que depende entre otras cosas de la extensin del tumor y de las complicaciones mdicas asociadas, generalmente es

malo. La disfagia (dificultad para deglutir) es el primer sntoma que se presenta en la mayora de los pacientes, aunque tambin puede estar acompaado de odinofagia (dolor al deglutir). Los lquidos y la comida blanda usualmente son bien tolerados y no presentan problemas al momento de la deglucin, mientras las sustancias slidas o ms voluminosas les presentan ms dificultad a los pacientes. El tratamiento est determinado por el tipo celular de cncer (adenocarcinoma o carcinoma de clulas escamosas vs otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutricin tiene que ser adecuada, y la higiene dental es vital. Si el paciente no puede tragar del todo, un stent puede ser insertado en el esfago de los pacientes; los stents tambin pueden ayudar a ocluir fstulas. Aunque una sonda nasogstrica puede ser necesaria para la alimentacin mientras se esta dando el tratamiento para el tumor, algunos pacientes requieren una gastrostoma (alimentacin por medio de un agujero en la piel que le da acceso directo al estmago).

Esfago de Barrett. El esfago de Barrett, tambin llamado sndrome de Barrett, se refiere a un cambio anormal de las clulas de la porcin terminal del esfago, es decir, una metaplasia, que puede ser el resultado de lesiones debido a exposicin al cido estomacal o por esofagitis de reflujo. El esfago de Barrett est presente en un 10% de pacientes que buscan atencin mdica por reflujo gastroesofgico. Se considera un trastorno premaligno, por estar asociado a un cierto riesgo de cncer del esfago, aunque los enfermos bajo control endoscpico y tratamiento adecuado pueden minimizar ese riesgo. El cambio de clulas normales a unas pre-malignas indicativo de un esfago de Barrett no es causa de algn sntoma en particular. Sin embargo, algunos signos de alarma deben ser tomados en consideracin:
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Acidez estomacal frecuente y de larga duracin Dificultad para tragar (disfagia) Regurgitacin sangrienta (hematemesis) Dolor retroesternal, en el punto en que el estmago y el esfago se unen Prdida de peso por razn de la dificultad en comer

Las recomendaciones actuales incluyen endoscopa y biopsias de rutina (en busca de cambios displsicos) anualmente, mientras que la enfermedad causante es controlada con inhibidores de la bomba de protones (IBP), en conjunto con otras medidas que eviten el reflujo. Los IBP no han probado prevenir el cncer esofgico.

Vrices esofgicas. Las varices esofgicas son dilataciones venosas patolgicas en la submucosa del esfago que se producen normalmente en pacientes con hipertensin portal. El problema de las varices esofgicas se presenta cuando provocan sangrado digestivo. El sangrado digestivo por varices suele ser masivo y, cuando ocurre, es potencialmente mortal. Las varices esofgicas no conllevan sntomas primarios por s mismas, vindose ms afectada la salud del paciente por la enfermedad que provoca la hipertensin portal. Si no se han detectado en una endoscopia anterior, el primer signo

visible suele ser la hematemesis provocada por la rotura en una de las lesiones varicosas. Normalmente se da un vmito en el que se observan sangre y cogulos. Tambin se puede manifestar por melenas al producirse el goteo de sangre de una de las varices. El manejo debe ser endoscpico en primera opcin. El endoscopista, usualmente un gastroenterlogo, debe detener el sangrado si est activo o detectar el punto de sangrado si este par y debe aplicar tratamiento endoscpico. Existen tres opciones, la primera es la ligadura con bandas endoscpicas de las vrices esofgicas (que es la ms utilizada), la segunda la inyeccin de sustancias esclerosantes en las varices o contigua a la misma y la tercera es inyectar un pegamento tisular (similar al "super-bonder" o "goma loca") llamado cianoacrilato.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico. La palabra reflujo significa ir en contra de un flujo, en este caso, del flujo normal de los alimentos. Al ser tragados, los alimentos pasan de la boca a la garganta (faringe), luego al esfago y despus al estmago. En el estmago, los alimentos se mezclan con los jugos gstricos, que entre otras cosas se componen de cido (el cual es necesario para digerir las protenas). Este cido no daa al estmago porque el rgano produce una sustancia mucosa que lo protege de la accin del cido clorhidrico; sin embargo, este mucus protector no es producido por el esfago, la faringe o la boca. Si los alimentos y el cido del estmago regresan al esfago, producirn irritacin y quemaduras. Cuando el esfago est constantemente irritado por el cido del estmago, se presentan los sntomas del reflujo gastroesofgico: agruras (pirosis), tos crnica (que dura ms de un mes), falta de aire (a causa de un broncoespasmo), dificultad para tragar (disfagia) y en los casos ms graves, dolor al tragar (odinofagia) o dolor en el pecho que se puede extender al cuello y la mandbula; este dolor se debe a inflamacin del esfago (esofagitis) y puede ser fcilmente confundido con un infarto de corazn. Esta enfermedad debe ser diagnosticada a la mayor brevedad por un mdico, ya que existe un riesgo de desarrollar cncer de esfago si no se recibe tratamiento oportuno. Actualmente el tratamiento del reflujo se basa en la supresin del cido provocado en el estmago. Los medicamentos que han mostrado ser efectivos son los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol. Los sntomas de la esofagitis erosiva caracterstica de ciertos estudios avanzados del reflujo gastroesofgico tienden a recurrir en ms del 80% de los pacientes antes de los 6 meses despus de descontinuar la administracin de inhibidores de la bomba de protones. Por esa razn, puede que sea necesaria una terapia de mantenimiento a largo plazo con una dosis completa o a mitad de la dosis para inhibir la recurrencia u otras complicaciones de la enfermedad.

Desgarro de Mallory-Weiss el desgarro de Mallory-Weiss sndrome de Mallory-Weiss se refiere a laceraciones en la membrana mucosa del esfago, normalmente causados por hacer fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser. Puede aparecer con cierta frecuencia en el punto de unin entre el esfago y el estmago y puede acompaarse de sangrado. El sndrome de Mallory-Weiss se presenta frecuentemente como un episdio de vmitos con sangre (hematemesis) despus de violentos intentos para vomitar y/o toser. Puede tambin ser notado como sangre en las heces llamada melena, con una ausente

historia de vmito forzado. Raramente se presenta como una condicin fatal. Se denomina melena a la presencia de sangre en el tracto digestivo alto o bajo que se aprecia como deposiciones "alquitranosas" de muy mal olor. En la mayora de los casos, la hemorragia se detiene espontneamente despus de 24-48 horas y se espera una cicatrizacin en aproximadamente 10 das. El tratamiento quirrgico y/o la endoscopia es a veces requerido para suturar o ligar una arteria sangrante. El tratamiento es normalmente efectivo si la hemorragia persiste y puede que sea necesaria una transfusin sangunea. La terapia puede incluir cauterizacin, fotocoagulacin endoscpica2 o inyeccin de epinefrina para detener la hemorragia durante el proceso de la endoscopia. Muy raramente se requiere la embolizacin de las arterias que proveen irrigacin a la zona afectada con la finalidad de poner fin a la hemorragia.

Atresia esofgica La atresia esofgica es un trastorno congnito caracterizado por una falta de continuidad en el trayecto del esfago, es decir, la porcin superior del esfago termina abruptamente y no se contina con la porcin inferior del mismo. Se forma as un cul-de-sac superior, vinculado con la boca, y otro inferior, que se comunica con el estmago. En la mayor parte de los casos se logra una conexin comunicante o fstula entre uno de los segmentos del esfago y la trquea. A menudo los recin nacidos con atresia esofgica tambin nacen con otros trastornos congnitos del tubo digestivo, del corazn y otros rganos, a menudo no compatibles con la vida.

Galera de imgenes

H&E tincin de una bipsia normal de esfago que muestra el epitelio estratificado.

Masa esofgica media

Estmago

Capas del esfago.

rganos del tracto digestivo.

Esfago

Posicin y relacin del esfago en la relacin cervical y en el mediastino posterior. Visto desde atrs.

Seccin a nivel del cuello en la sexta vrtebra cervical.

Seccin del esfago humano

Seccin sagital de nariz, boca, faringe y laringe

Micrografa

de

esofagitis

herptica