Informaciones Psiquitricas - Tercer trimestre 2007.

Nmero 189

Alucinaciones: Revisin histrica y clnica

Rogelio Luque Profesor Titular de Psiquiatra. Hospital Universitario Reina Sofa. Universidad de Crdoba. RESUMEN Las alucinaciones constituyen un sntoma fundamental en psiquiatra, neurologa y otras especialidades mdicas. Sin embargo, el significado del trmino es muy diverso debido a las distintas acepciones etimolgicas y, adems, no existe una teora general que explique su semiologa, funcin y significacin clnica. Asimismo, a pesar de que se han formulado numerosas definiciones de la alucinacin a lo largo de la historia, siguen sin resolverse cuestiones importantes en torno a su concepto. Por ejemplo, si todas las alucinaciones, con independencia de la modalidad sensorial, son fenmenos equivalentes (como se desprende de la definicin de Esquirol); si las alucinaciones psiquitricas similares a las que aparecen en el enfermedad neurolgica, la estimulacin elctrica, las inducidas por drogas o privacin sensorial; si tienen el mismo significado clnico las alucinaciones que aparecen en la vejez que las ocurridas en la infancia. Desde el siglo XIX, cuando se consider como sntoma, existen dos teoras fundamentales para explicar su origen: sensorial (alucinacin como percepcin) y no sensorial (alucinacin como imagen). La propuesta impuso un modelo restrictivo de percepcin a todos los sentidos; es decir, al igual que la visin y la audicin, el tacto, el gusto y el olfato tambin necesitan de un estmulo externo. Esta teora se ha topado con serias dificultades en las alucinaciones gustativas, tctiles o cenestsicas, en las que el objeto externo no puede ser dilucidado. INTRODUCCIN Las alucinaciones constituyen uno de los sntomas fundamentales en psiquiatra. Aunque su importancia clnica es primordial, el significado del trmino es muy diverso y no existe una teora universalmente aceptada que explique su semiologa, su significacin clnica y su funcin. En este trabajo las alucinaciones se definen como descripciones verbales de experiencias sensoriales, con o sin insight, que no estn justificadas por un estmulo relevante1. A lo largo de casi dos siglos de historia, los fenmenos alucinatorios han suscitado numerosas controversias y siguen sin resolverse diversas cuestiones conceptuales como, entre otras, si todas las alucinaciones son fenmenos equivalentes, independientemente de su modalidad sensorial; si las alucinaciones psiquitricas son similares a las que aparecen en las enfermedades neurolgicas, la estimulacin elctrica, las inducidas por drogas o privacin sensorial; si tienen el mismo significado clnico las alucinaciones que aparecen en la vejez que las ocurridas en la infancia; o si pueden existir alucinaciones compatibles con la razn2, 3.

NOTAS HISTRICAS SOBRE EL TRMINO ALUCINACIN La propia etimologa de la palabra alucinacin es oscura y de difcil determinacin4. Joan Corominas5 considera una seudoetimologa su procedencia de allucinor, allucinaris, utilizado por primera vez por Cicern con el sentido de alucinar, errar, engaarse, equivocarse, desviado del recto camino o de la razn. Roque Barcia6 seala una doble etimologa: allucinari en Cicern y hallucinari en Aulo Gelio: de ad, cerca, y lucinari, frecuentativo de lucere, lucir. Barcia piensa que esta ltima etimologa es falsa ya que el latn allucinari representa una forma evidente del griego (allusso) (tener el espritu extraviado), y considera que los franceses, por un error que difcilmente puede explicarse, adoptaron la forma de Gelio y descuidaron la de Cicern (p. 268269). Monlau7 da por buena la derivacin de alucinar de ad lucem (ad, cerca y lucere, lucir), subrayando la proximidad a la iluminacin que caracteriza la alucinacin. Esta procedencia es el origen de las dispares acepciones de la alucinacin en los siglos XVII y XVIII: afecciones de la crnea (Fernel), diplopia (Plater y Linn), ruidos extraos, presentimientos y apariciones (Lavater) o errores de los sentidos (Sagar). Aunque en castellano aparece hacia 1499, en ingls en 1572 y en francs hacia 1660, el trmino parece haber sido utilizado por primera vez en medicina por un mdico francs (Fernel) alrededor de 16748, mantenindose la anterior polisemia hasta que Esquirol, con su definicin de alucinacin, fija el sentido de la palabra9.

LAS ALUCINACIONES EN LA ANTIGEDAD En la antigedad las alucinaciones eran experiencias integradas en la cultura, poseedoras de gran significado, y su contenido transmita mensajes sobre el sujeto o el mundo. Con la medicalizacin del fenmeno, en el siglo XVIII, se perdi este carcter semntico. Las clasificaciones de la poca consideraban a las alucinaciones enfermedades independientes; lo cierto es que no se vieron como sntomas, es decir, como fragmentos de conducta comunes a varias enfermedades, hasta el siglo XIX3. Existen numerosas referencias clsicas de fenmenos que podran ser incluidos bajo el trmino alucinacin. Antes de Cristo pueden hallarse en pasajes bblicos evidencias de un concepto limitado de alucinacin. Incluso se asegura que en el mundo griego las alucinaciones pudieran haber sido la norma al carecer este pueblo del concepto de conciencia y atribuir sus propios pensamientos a dioses y espritus10, 11, 12. Los primeros pensadores cristianos estudiaron, de manera sistemtica, las experiencias alucinatorias. Autores como Agustn de Hipona, Toms de Aquino o Teresa de vila analizaron, en virtud de una serie de criterios, la fuente y el contenido de las experiencias imaginativas y alucinatorias para distinguir entre las provenientes de la influencia divina y las de inspiracin satnica13.

ALGUNOS ASPECTOS HISTRICOS Y CONCEPTUALES En lneas generales, desde el siglo XIX existen dos teoras principales que intentan explicar su origen: sensorial (alucinacin como percepcin) y no sensorial (alucinacin

como imagen)1, 3, 14. Los fenmenos alucinatorios relacionados con txicos, la estimulacin elctrica del cerebro y la privacin sensorial sustentan el punto de vista sensorial. La concepcin de que las alucinaciones son manifestaciones de deseos o temores reprimidos resultado de una disfuncin del yo respalda la hiptesis cognitiva2.

Jean Etienne Dominique Esquirol Aunque existen precedentes del uso mdico del trmino en Francia, Fernel, Plater y Linn; en Inglaterra, Lavater, Arnold y Hibbert se puede afirmar que la acepcin psiquitrica de alucinacin aparece con Esquirol, quien, en 1817, agrup todos los fenmenos alucinatorios bajo un mismo trmino presumiendo que todas las alucinaciones, independientemente de su modalidad sensorial, son fenmenos simtricos y uniformes9. Con esto, no slo cre un concepto abstracto sino que, al elegir una palabra cuya etimologa estaba ligada a la visin (cinco de los casos descritos por Esquirol sufran alucinaciones visuales), impuso un modelo restrictivo de percepcin a todas las modalidades sensoriales3; es decir, al igual que la visin y la audicin, requieren un estmulo externo: las alteraciones funcionales, los mecanismos cerebrales y el contexto clnico de estos tres sentidos (audicin, gusto y olfato) son los mismos que en la visin. Es necesario un trmino genrico y propongo la palabra alucinacin15. Este enfoque, tomado de Condillac, asume que el tacto, el gusto y el olfato tambin necesitan de un estmulo externo. La aportacin crucial de Esquirol fue la propuesta de que la palabra alucinacin, hasta entonces utilizada slo para denominar experiencias visuales, se generalizara para hacer referencia a todas las formas de engaos sensoriales. Pero, al mismo tiempo, esta teora ha topado con serias dificultades con respecto a las alucinaciones gustativas, tctiles o cenestsicas, en las que el objeto externo no puede ser dilucidado. As, con esta definicin no podra distinguirse, por ejemplo, entre un picor alucinado y otro real3. En cuanto al origen, al tratar de distinguir entre alucinaciones e ilusiones, Esquirol afirma que en las primeras todo sucede en el cerebro en la mente. Un hombre que tiene la ntima conviccin de percibir realmente una sensacin, cuando ningn objeto exterior capaz de producir tal sensacin aparece ante los sentidos, est en un estado alucinatorio, es un visionario. Para Esquirol la alucinacin es una forma de delirio (une certaine forme de dlire) que hace a los sujetos creer que perciben una sensacin en una o ms modalidades sensoriales cuando, de hecho, no existe el estmulo (...) En efecto, la alucinacin es un fenmeno cerebral o psicolgico que sucede independientemente de los sentidos (...) Las alucinaciones no son falsas sensaciones o ilusiones de los sentidos o percepciones errneas de la sensibilidad orgnica (...) La localizacin de la alucinacin no es el rgano perifrico de la sensacin, sino el rgano central de la propia sensibilidad15. Con esta insistencia en el origen central de las alucinaciones, Esquirol se apartaba de las teoras perifricas de Hartley y otros autores que dominaron el siglo XVIII. Asimismo, supona un intento por internalizar el fenmeno, hacerlo parte del psiquismo y situarlo bajo el control de la memoria y la imaginacin. Al considerar la alucinacin como un delirio la distingua de los errores sensoriales y la aproximaba a la personalidad del sujeto. Por este motivo, Ey afirm que Esquirol situ la psiquiatra cerca del sujeto alucinado16. Las alucinaciones despus de Esquirol

Desde comienzos del siglo XIX se plantea en la psiquiatra francesa lo que se ha denominado polmica sobre las alucinaciones17, 18, que gira, fundamentalmente, alrededor de dos dicotomas: por un lado, la cuestin de si las alucinaciones provienen simplemente del ejercicio involuntario de la memoria e imaginacin (como apunt Esquirol y defendieron, tras l, autores como Peisse, Sandras, Brierre de Boismont o Buchez), o si, por contra, existe una anomala sensorial, ya sea central o perifrica (como defendieron Baillarger, Micha, Garnier o Parchappe). La segunda cuestin planteaba la posibilidad de la existencia de alucinaciones sin patologa psquica o si son siempre patolgicas y, por tanto, nicamente habran de darse en la locura. Este tema sigue discutindose en la actualidad19, 20. Esta controversia comenz con la obra de dos autores, uno alemn y el otro francs, que abonaron el terreno para el debate del siglo XIX1. En febrero de 1799 un librero alemn llamado Christof Friedrich Nicola (1733-1811) describi sus propias experiencias alucinatorias en un trabajo titulado Memoir on the Appearance of Spectres or Phantoms occasioned by Disease; with Psychological Remarks, y presentado en la Royal Society de Berln. La conservacin de la conciencia de realidad de estas experiencias llev a Brierre de Boismont a incluir su caso en la categora de alucinaciones compatibles con la razn21. Por otro lado, Charles Berbiguier public en 1821 su obra Les Fardets, or tous les demons en sont pas de lautre monde22, donde relataba sus complejas alucinaciones y experiencias delirantes y que se convirti en el paradigma de las alucinaciones patolgicas (Berrios, 1996)1.

Johannes Mller La historia del concepto de alucinacin se ha centrado fundamentalmente en la psiquiatra francesa de las tres primeras dcadas del siglo XIX. Esto ha ocasionado que otras aportaciones, como la alemana, hayan recibido menos atencin. Una forma de compensar el desequilibrio sera reanalizar trabajos clsicos que no figuran en la historia oficial de la alucinacin23. Los fenmenos fantsticos de la visin de Johannes Mller publicada en 1826 sera uno de ellos24. Esta obra, bien conocida en los mbitos de la historia de la fisiologa de la visin, rara vez aparece mencionada en la historia de la psiquiatra. Sin embargo, su importancia es crucial para entender cmo la antigua nocin de aparicin se transform en el concepto actual de alucinacin y para conocer el papel que jug la Naturphilosophie en el nuevo concepto. La obra de Mller ofrece nuevos datos sobre las etapas iniciales del proceso de naturalizacin de las alucinaciones (de cmo llegaron a considerarse clases u objetos naturales)23. Este proceso comenz con una nueva forma de hablar del fenmeno, con un cambio en los enunciados fundacionales de su descripcin. Al mismo tiempo, Mller explica las alucinaciones de un modo novedoso al mantener que las visiones son fantsticas, es decir, que resultan de una sobreactividad de una supuesta facultad o poder de la imaginacin o la fantasa. Dado que cada modalidad sensorial tiene su energa y que esta facultad debe estar representada en el cerebro, las visiones, sonidos o sensaciones tctiles pueden emerger de la estimulacin interna que, a su vez, puede ser protoptica (primaria o relacionada con el propio rgano) o simptica (secundaria u originada en otro rgano y que estimula al rgano diana por simpata)23.

En definitiva, Mller realiza un anlisis conceptual de los aspectos subjetivos de la visin y desarrolla una fisiologa especulativa basada en dos enunciados: 1. Cada modalidad sensorial esta equipada con una fuerza o energa especfica para expresar su funcin (reflejo de su creencia en el vitalismo). 2. Existe una relacin directa entre la sensacin subjetiva y la sustancia cerebral (reflejo de su esfuerzo por superar el dualismo cartesiano)23.

Jules Baillarger En 1844 Baillarger present a la Real Academia de Medicina Francesa la memoria titulada Des hallucinations25, dividida en cinco captulos en los que, adems de tratar la fisiologa y patologa de las alucinaciones, su relacin con otras enfermedades y los aspectos mdico-legales, describa una nueva enfermedad, la locura sensorial (folie sensoriale). Respecto a la naturaleza de las alucinaciones, Baillarger se preguntaba si eran fenmenos psquicos o psicosensoriales, si se podan explicar por alteraciones cerebrales o de los rganos de los sentidos. Asimismo, propuso dos tipos de alucinaciones: unas, psicosensoriales, completas, compuestas de dos elementos, resultado de la doble accin de la imaginacin y de los rganos de los sentidos; otras, psquicas, debidas a alteraciones de la memoria y de la imaginacin, completamente extraas a los rganos de los sentidos, carentes de elemento sensorial y, por tanto, incompletas. Baillarger conclua que el componente inicial de las alucinaciones tena que ser el intelecto puesto que existan objeciones insalvables a que se pudieran considerar como una excitacin de los sentidos. La diversidad de posiciones tericas no se simplific con el debate sobre las alucinaciones suscitado en Francia, en la Sociedad Mdico Psicolgica en 1855-561, en el cual continan tratndose estos y otros temas de suma importancia como, por ejemplo, si la sensacin, la imagen y la alucinacin forman un continuo, o si las alucinaciones, los sueos, la vivacidad de la imaginacin, el sonambulismo y los estados de trance son estados similares, o el posible origen psquico de las alucinaciones. Las sesiones terminaron sin acuerdo a pesar de las tentativas de Baillarger, Micha y Parchappe1. Por esta poca ya es comn referirse a la alucinacin como una percepcin sin objeto, expresin frecuentemente atribuida a Ball26, pero cuyo autor, en realidad se desconoce. Se sabe que en torno a 1860 ya era citada. As, Falret, en 1864, afirma que la alucinacin es una percepcin sin objeto, como con frecuencia se ha repetido27. En general, esta definicin se ha vinculado al concepto original de Esquirol y, sin embargo, ste introdujo aspectos cruciales que han sido distorsionados o, simplemente, ignorados4.

Auguste Tamburini En 1881 Tamburini public un trabajo clsico en el que planteaba que las alucinaciones no constituyen un problema psiquitrico y ofreca una nica explicacin para todas

alucinaciones (psiquitricas y neurolgicas), articulaba una hiptesis susceptible de comprobacin, legitimaba el lenguaje y los mtodos de la neurofisiologa en el campo de la locura y pro-pona una explicacin mecanicista de su origen, evitando cualquier inters por su significado28. Las tres primeras propuestas de Tamburini han persistido en el tiempo y han favorecido la investigacin, fundamentalmente neurolgica. La explicacin mecanicista, la alucinacin como resultado de una irritacin de diversos centros cerebrales, no cont con la aceptacin de las corrientes psicodinmicas que han defendido el enfoque semntico. Esto condujo a la introduccin del trmino alucinosis para referirse a todas las experiencias alucinatorias relacionadas con enfermedades neurolgicas. Las alucinaciones funcionales o psicticas regresaron al camino semntico. El hecho es que, en general se mantiene la distincin entre alucinaciones orgnicas y funcionales (psiquitricas, psicticas), con la consecuencia de posponer el anlisis neurobiolgico de las segundas. De esta forma, mientras los neurlogos continan explorando el fenmeno de la alucinosis sin reparar en cuestiones de significado, la investigacin neurobiolgica ha resultado de escaso valor en la comprensin de las alucinaciones psicticas14.

ALUCINACIONES EN PSIQUIATRA Las alucinaciones en los pacientes psiquitricos se diferencian de las pseudoalucinaciones y de las denominadas alucinaciones neurolgicas, y pueden acompaarse de otros sntomas psicticos como los delirios2. A pesar de la hiptesis de Tamburini, donde las alucinaciones psiquitricas y orgnicas pudieran ser fenmenos equivalentes28, esta separacin se ha mantenido por la limitacin clnica de la visin unitaria. Para el clnico las alucinaciones verdaderas o psiquitricas poseen unas propiedades distintas de las alucinaciones orgnicas (alucinosis) que aparecen, por ejemplo, en las auras epilpticas, la estimulacin cerebral, la intoxicacin por drogas o los tumores. Las alucinaciones aparecen en la mayora de las denominadas psicosis funcionales y, en general, caractersticas formales como la viveza, duracin, frecuencia, insight y modalidad sensorial se relacionan con distintos cuadros y tienen ms valor diagnstico que el contenido, que viene determinado por variables individuales y culturales2, 29. Sin embargo, los criterios actuales para detectar la presencia clnica de alucinaciones no estn desarrollados por completo. Otras propiedades como el estado cognitivo, la conducta acompaante, el contexto de aparicin o la ausencia de un estmulo externo pueden ser importantes. Desde el punto de vista terico, este ltimo criterio puede adquirir una importancia crucial puesto que deriva lgicamente de la mencionada definicin de alucinacin como una percepcin sin objeto. No obstante, quiz no sea clnicamente relevante. Por ejemplo, el criterio objeto externo no es esencial para el diagnstico de las alucinaciones tctiles3, 30. Quiz hasta no sea bsico para el diagnstico de las alucinaciones visuales o auditivas en general puesto que, normalmente, los psiquiatras no comprueban la existencia del objeto alucinado en el mundo externo. El diagnstico, generalmente, se realiza sobre la base de los sntomas acompaantes, el contexto, los antecedentes personales y la cualidad de las experiencias alucinatorias descritas. Si esto fuera as, implicara que los aspectos perceptuales de la alucinacin no son, despus de todo, tan importantes.

El valor diagnstico de las alucinaciones es limitado puesto que, la mayor parte de las veces, son inespecficas: cualquier tipo de alucinacin puede aparecer en los diferentes cuadros psiquitricos.

ALUCINACIONES VISUALES Las alucinaciones visuales se asocian con los defectos de la visin y los trastornos orgnicos como tumores cerebrales, crisis convulsivas, estados inducidos por drogas, enfermedades cerebrales vasculares, infecciosas, inmunolgicas y degenerativas (LHermitte y Ajuriaguerra, 1936)31. Es posible que dimensiones como la viveza, el insight, la duracin, la originalidad y el contenido posean algn valor diagnstico. Por ejemplo, las alucinaciones visuales elementales, sin forma, se asocian con la patologa del lbulo occipital, mientras que alucinaciones bien formadas y escnicas se asocian con la patologa del lbulo temporal. Ffytche32 ha sugerido que el contenido de la alucinacin puede ser relevante para conocer la patologa subyacente y, en consecuencia, ha propuesto dos sndromes en funcin del mismo. En el primero, los pacientes describen una gama alucinatoria que va desde lneas, puntos, flashes o colores hasta figuras extraas y complejas, extravagantes en su aspecto, vestuario y colorido. Las alucinaciones duran segundos o minutos, no se acompaan de otros sntomas y se originan por un aumento transitorio de la actividad del crtex visual que condiciona el contenido de la alucinacin; es decir, la patologa primaria radica en las vas visuales o las reas visuales superiores (el paradigma sera la enfermedad macular). En el segundo sndrome, se describen animales y figuras familiares para el enfermo, alucinaciones extracampinas y alucinaciones visuales complejas acompaadas de otras alucinaciones multisensoriales (auditivas, tctiles u olfativas) y de delirios. Pueden durar horas o das y junto a la alteracin del crtex visual tambin se afectaran otras reas implicadas en la formacin de los delirios. En este caso, la patologa radicara en el tronco cerebral y/o el sistema colinrgico (enfermedad de Parkinson). Sin embargo, resultara complicado clasificar gran nmero de trastornos alucinatorios de acuerdo con esta propuesta bien porque su patologa sea incierta (psicosis) o porque compartan elementos de ambos grupos. Algunos autores consideran que las alucinaciones visuales tambin son frecuentes en la esquizofrenia33, 34. En general, se acompaan de otras alucinaciones (auditivas, cenestsicas) y delirios, menor insight, nivel de conciencia normal y poseen una mayor significacin personal35.

EL SNDROME DE CHARLES BONNET Las alucinaciones visuales son caractersticas del sndrome de Charles Bonnet, trmino acuado por Morsier en 1936 en honor del filsofo suizo que describi las experiencias de su abuelo Charles Lullin, magistrado de 89 aos, que durante tres meses vio imgenes de hombres, pjaros y edificios que cambiaban de silueta, tamao y lugar, sin alteracin de la conciencia y reconociendo la anomala del fenmeno1, 36. Morsier37 (1967) defini el sndrome por la presencia de alucinaciones visuales en ancianos, sin deterioro cognitivo evidente y sin relacin etiolgica con alteraciones

perifricas de la visin. Para Morsier la causa radicaba en el propio cerebro. El sndrome de Charles Bonnet se convirti durante el siglo XIX en el paradigma de la existencia de alucinaciones visuales en sujetos sanos38. En 1873, Naville describi un caso similar, pens que las alucinaciones visuales eran compatibles con el sano juicio y propuso seis criterios para identificar estas alucinaciones: 1. Ocurren con claridad de conciencia y no engaan al sujeto. 2. Se combinan con percepciones normales. 3. Son exclusivamente visuales. 4. No se acompaan de sensaciones extraas. 5. Aparecen y desaparecen sin causa obvia. 6. Sorprenden ms que atemorizan al sujeto36. Desde las descripciones iniciales no han dejado de suscitarse controversias alrededor del sndrome39, 40, 41, 42, 43, 44. Mientras unos lo usan para designar cualquier alucinacin visual en la vejez, independientemente del cuadro clnico acompaante; otros, por el contrario, prefieren mantener unos criterios ms restrictivos. En este caso, las caractersticas fundamentales del sndrome seran la presencia de alucinaciones visuales vividas, bien formadas y elaboradas en una persona con un dficit visual parcial (en la mayora de los casos) y que conserva el insight sobre la irrealidad de lo visto. Adems, no se acompaa de ningn sntoma psictico, alteracin del sensorio o del sueo, demencia, intoxicacin, alteracin metablica o lesiones neurolgicas focales45. Por ejemplo, en este sentido, Podoll et al46 han propuesto los siguientes criterios diagnsticos: a) El sntoma fundamental sera la presencia de alucinaciones visuales en personas mayores con un nivel de conciencia normal. b) No existen delirium, demencia, sndromes afectivo o delirante orgnicos, psicosis, intoxicacin o enfermedad neurolgica de las vas visuales centrales o el crtex. c) La prdida de la visin se debe, en la mayora de los casos, a una enfermedad ocular, pero sta no es obligada. El contenido de las alucinaciones es muy diverso. Lo ms frecuente es la visin de personas, pero tambin se han descrito imgenes de caras (distorsionadas o bien formadas), pequeas figuras disfrazadas, animales, formas geometricas, figuras complejas y otras imgenes aumentadas o disminuidas de tamao, en blanco y negro o, ms frecuentemente, en brillantes colores. Las alucinaciones se localizan en el espacio externo, estn bien definidas y organizadas,y se perciben con gran claridad, hecho que contrasta con la percepcin borrosa de los objetos reales. Se han descrito tambin alucinaciones atpicas, divididas a su vez en atpicas sensoperceptivas y atpicas psicodinmicas47. Las primeras difieren de las tpicas en caractersticas como la duracin, el movimiento, la voluntad o la coexistencia de otros sentidos (considerado un criterio de exclusin por la mayora). Las segundas son similares a los sueos, ms

complejas, repetitivas, cambiantes en contenido y frecuencia, y entorpecen la actividad del sujeto. Por lo general, las alucinaciones sobrevienen sin ningn ejercicio de la voluntad y con independencia de cualquier factor desencadenante. Sin embargo, en algunos casos su aparicin puede favorecerse por diversos estmulos y situaciones como la disminucin sensorial general, la fatiga, el estrs, la iluminacin escasa o excesiva. Una vez que han surgido, las imgenes estticas o en movimiento pueden permanecer durante pocos segundos, minutos o, incluso, horas, hasta que se desvanecen espontneamente o tras acciones como mover o cerrar los ojos, mirar directamente a la imagen, dirigirse o conversar con ellas. El curso puede ser episdico, peridico o continuo durante meses o aos. Finalmente desaparecen cuando la prdida de la visin es total. El contenido de la alucinacin determina la respuesta emocional del sujeto y puede oscilar desde el placer a la indiferencia, la curiosidad, la irritacin, la angustia o el terror. Santhouse et al48 han descrito tres psicosndromes visuales en el sndrome de Charles Bonnet que correlacionan con la arquitectura cerebral funcional. El primero consiste en alucinaciones de paisajes y pequeas figuras disfrazadas con sombreros; el segundo, alucinaciones de caras distorsionadas con ojos y dientes prominentes; el tercero, caracterizado por palinopsia perseverante. La etiologa del sndrome es variada49. La mayor parte de las veces se debe a un dao en el sistema visual (por ejemplo, la degeneracin macular relacionada con la edad o el glaucoma), pero tambin puede ser el resultado de una patologa cerebral que interrumpa las conexiones entre el ojo y el crtex occipital. Ffytche50 desde una perspectiva neuro-fenomenolgica ha propuesto dos sndromes: uno directamente relacionado con la patologa de la va visual, y otro relacionado con la patologa del tronco cerebral o las vas de neurotransmisin ascendentes. Respecto a la patognesis se han propuesto diversas teoras. El propio Charles Bonnet propuso una explicacin muy atractiva, ligada a la zona del cerebro encargada de la visin sin que se afecten las fibras nerviosas relacionadas con el pensamiento que permanecen en su estado natural y que impiden que la mente confunda la visin con la realidad51. Cogan52 propuso dos mecanismos principales de aparicin: a) De liberacin (destruccin de estructuras inhibitorias). b) De irritacin (excitacin anmala de estructuras cerebrales). En el primer caso, las alucinaciones son repetitivas, estereotipadas y fugaces; mientras que en el segundo, suelen ser complejas, bien formadas y continuas. Cogan mantena que las alucinaciones visuales complejas en paciente con una alteracin visual multifactorial representan fenmenos de liberacin secundarios a la atenuacin del input sensorial visual consecuencia de una patologa en cualquier tramo de la va visual, por lo que tienen un menor valor de localizacin que las de irritacin. Numerosos autores sostienen que las alucinaciones en el sndrome de Charles Bonnet constituyen fenmenos de liberacin35, 42, 52, 53, 54. Es decir, se producira una desinhibicin o liberacin de elementos visuales almacenados resultado de una desaferenciacin sensorial40, 55. Tambin se ha sealado que podra deberse a una actividad ictal de un centro irritativo central36.

ALUCINOSIS PEDUNCULAR La alucinosis peduncular consiste en alucinaciones visuales complejas y vvidas a consecuencia de lesiones en el cerebro medio y/o el tlamo56. Fue descrita por LHermitte en 1922, en varios casos con alucinaciones visuales floridas, sin conciencia de realidad, acompaadas de agitacin y que LHermitte atribuy a una lesin en el ncleo rojo y/o reas prximas57, 58. En 1927 Van Bogaert59 acu el trmino alucinosis peduncular y confirm la localizacin anatomopatolgica postmortem de las lesiones por infar-tos en el cerebro medio. En 1936 De Morsier60 ampli el sndrome al incluir las lesiones del tlamo. Por tanto, la alu-ci-nosis peduncular se asocia con diversas patologas: lesiones vasculares e infecciones del cerebro medio61, lesiones talmicas y pontinas62, 63, hemorragias subaracnoidea64, tumores65, 66, 67, y tras intervenciones quirrgicas68 y angiografa69. Las alucinaciones son complejas, vvidas, bien formadas, generalmente afectan a la totalidad del campo visual, aunque en ocasiones se limitan a un hemicampo. A veces se acompaan de alucinaciones auditivas y tctiles35, 70. Recientemente, Bemke70 ha realizado una revisin del fenmeno a partir de cinco casos y concluye que la alucinosis peduncular es un sndrome constituido por las alucinaciones y otros sntomas como alteraciones oculomotoras, deficiencia de la activacin cerebral, disartria y ataxia. Adems, se acompaa de una grave alteracin de la memoria episdica (aunque el recuerdo de las alucinaciones se mantenga intacto) con fabulaciones ocasionales, dficits en la atencin y la funcin ejecutiva, confusin y falsas identificaciones de personas y lugares. Las alucinaciones aparecen al atardecer y por la noche, pero tambin pueden hacerlo durante el da, con un estado de conciencia y alerta normales. El contenido es muy variado, incluyendo figuras liliputienses, y el aspecto de las personas y lugares resulta familiar, causando un gran efecto de realidad. Esto conlleva una reaccin afectiva intensa, en la que predominan la ansiedad, el temor o el pnico, e infrecuentemente la alegra y la euforia. Algunos autores35, 71 sostienen que el insight sobre estas experiencias es total y que una vez entendida la naturaleza del fenmeno su adaptacin al mismo es completa. Por el contrario, otros70 creen que el insight es nulo y que los pacientes mantienen una conviccin absoluta de que sus percepciones son reales. Se ha sugerido que la alucinosis peduncular podra deberse a un fenmeno de liberacin debido a una prdida parcial o completa de la capacidad visual normal que desencadena las imgenes vvidas de animales, escenas o figuras geomtricas72. Tambin se ha apuntado que las alucinaciones se produciran por cualquier lesin del sistema activador reticular ascendente que integra la informacin desde el crtex visual hasta el tlamo73. Igualmente, es posible que los estados de desorientacin acompaados de somnolencia reflejen la alteracin de la formacin reticular del tronco del encfalo74. Por ltimo, Benke70 incluye la alucinosis peduncular dentro de las alucinaciones subcorticales, originadas por una prdida del control que ejerce el tronco del encfalo sobre el crtex, y seala dos posibles mecanismos causantes. En el primero, existira un desequilibrio entre los sistemas colinrgico, serotoninrgico y otros sistemas de transmisin que daaran los mecanismos que controlan los inputs desde el tronco del encfalo al tlamo, modificando el acceso talmico y los filtros al crtex visual y otras reas sensoriales. En el segundo, se daara el circuito que une el lbulo temporal y los

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ganglios basales producindose un aumento de los inputs talmicos a las reas visuales del lbulo temporal.

LA ALUCINACIN DEL DOBLE Y OTROS FENMENOS AUTOSCPICOS Uno de los tipos de alucinacin mejor conocido es el denominado fenmeno del doble (tambin llamado autoscopia, heautoscopia, Doppelganger, etc.). La autoscopia (literalmente, verse a s mismo) se define como la experiencia visual en la que el sujeto ve su imagen en el espacio externo (como si se reflejara en un espejo) desde su propio cuerpo75. La visin puede ser breve o persistente, de toda la persona o partes de ella, con una consistencia normal o transparente y acompaada de una respuesta emocional. No obstante, poco se sabe sobre la historia natural, la presentacin clnica, el significado y la etiologa de esta experiencia; incluso no est claro que siempre deba considerarse una alucinacin. Este fenmeno ha sido observado desde la antigedad. Aristteles, en su obra Metereolgica, ya cont el caso de un hombre que cada vez que sala a pasear vea persistentemente su propia imagen caminando hacia l76. La consideracin del fenmeno como anormal o patolgico depende de las creencias culturales sobre los lmites del self y la posibilidad de ver la propia imagen. As, esta experiencia se encuentra en la mitologa de la muerte y la resurreccin de algunas tribus asiticas y entre los aborgenes australianos77. En la cultura occidental las modas y creencias seculares han tenido su importancia ya que en el folclore europeo las experiencias autoscpicas se consideraban el presagio de una muerte inminente78. En la literatura romntica del siglo XIX existen descripciones de la autoscopia y experiencias afines en las obras de Jean Paul Richter (Hesperus), Gabriele dAnnunzio (Notturno), Oscar Wilde (El retrato de Dorian Gray), Guy de Maupassant (El Horla), Edgar Allan Poe (William Wilson) y Fedor Dostoievski (El doble). Otros escritores como Alfred de Musset, Robert Stevenson, Grard de Nerval, James Hogg o los propios Maupassant y Poe sufrieron experiencias alucinatorias del doble76. En el siglo XIX el sntoma era bien conocido y se le denomin de diversos modos:3, 75 Brierre de Boismont lo llam deuteroscopie; Jean Paul Richter emple el trmino doppelganger para referirse a la bilocacin; autoscopia (Fr; Lemaitre; Sollier) se utiliz a principio del siglo XX pero, al no sealar correctamente la percepcin del sujeto por s mismo, fue reemplazado por heautoscopia (Menninger-Lerchenthal; LHermitte; Hcaen y Ajuriaguerra). Los trminos hallucination spculaire (Fr) y Spiegelphantom (Conrad) no cuajaron porque no sealaban la percepcin del sujeto por s mismo. Dening y Berrios75 consideran ms apropiado reservar el trmino autoscopia para las alteraciones de la percepcin visual en las que los sujetos ven su propia imagen en el espacio externo desde su propio cuerpo fsico. Los fenmenos autoscpicos se han descrito en enfermedades neurolgicas como la epilepsia, la migraa, los tumores, los infartos, los traumatismos craneoenceflicos y las infecciones75, 79, 80, 81, 82, 83 y en cuadros psiquitricos como la esquizofrenia, la depresin, la ansiedad, la despersonalizacin, los estados disociativos y los sndromes de falsa identificacin75, 78, 79, 84, 85, 86, 87.

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Se ha apuntado que la autoscopia podra surgir de la convergencia de diversas variables, como el sexo, los rasgos de personalidad, la enfermedad psiquitrica y/o neurolgica, los estados disociativos y el agotamiento cuya interaccin podra superar la inhibicin normal de la actividad del lbulo temporal73. El grupo de Brugger82, 88, 89 ha propuesto una clasificacin de los fenmenos autoscpicos que incluye seis tipos: 1. Sensacin de presencia: en este fenmeno el doble fantasma somatestsico es sentido pero no visto (similar al fenmeno del miembro fantasma)90. Tambin se conoce con los nombres de Anwesenheit91, conciencia prxima falsa92, y doppelgnger somestsico93. 2. Alucinacin autoscpica: sera la alucinacin visual del doble propiamente dicha94. Es decir, el doble sera slo visto desde el propio cuerpo, careciendo de cualquier componente somatestsico. Originalmente se llamaron alucinaciones especulares95, 96. 3. Heautoscopia o doble fantasma visual y somatestsico: implica la existencia de dos selves (observador y observado), aunque recientemente se ha descrito la heautoscopia polipica donde se experimenta la existencia de mltiples dobles97. Tambin se ha llamado autoalucinacin98 y alucinacin del self85. En este caso los aspectos visuales no son predominantes y el doble, percibido tambin desde el propio cuerpo es descrito como plido, nebuloso, transparente o fantasmal. Lo ms relevante es la sensacin de afinidad psicolgica hacia el segundo self, sentido y reconocido fsicamente como mi otro yo, incluso cuando las caractersticas visuales no se correspondan con las propias (heautoscopia disimilar)94. 4. La experiencia fuera del cuerpo. Este trmino, proveniente de la para-psicologa, sustituy a expresiones previas del mundo de los fenmenos para-normales como proyeccin astral, experiencia ectosomtica o exteriorizacin de la sensibilidad y se relacion con estados como la bilocacin (la pretendida capacidad de algunas personas de estar en dos sitios al mismo tiempo), los cuerpos astrales (el cuerpo hipotticamente constituido por una materia ligera) o las experiencias prximas a la muerte99, 100. En la literatura mdico-psicolgica se han usado otras expresiones como pseudoautoscopia, excursin del ego, sndrome de la experiencia flotante, alucinaciones de dualidad fsica y escisin visuo-vestibular de la imagen corporal somatosensorial82. El fenmeno consiste en la percepcin de uno mismo desde el exterior, es decir, desde una perspectiva visio-espacial parasomtica a diferencia de otros fenmenos autoscpicos que se experimentan dentro de los lmites corporales y el doble se percibe desde una perspectiva visio-espacial fsica101. En la experiencia fuera del cuerpo raramente se usa el trmino doble, y la caracterstica principal consiste en el aparente alejamiento de la conciencia del propio cuerpo, que es visto o experimentado en otro punto espacial. Recientemente, se ha explicado como una deficiente integracin de los aspectos visuales, propioceptivos y tctiles de la conciencia corporal con la informacin relativa al espacio personal y extrapersonal101, 102, 103, 104. 5. Heautoscopia negativa: en este caso el sujeto no se ve a s mismo cuando su imagen se refleja en un espejo. En la mayora de los casos, se acompaa de aschmatie o

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prdida de la conciencia del propio cuerpo105, 106. Algunos autores han propuesto sustituir el trmino por el de asomatoscopia81, 107. Guy de Maupassant describi este fenmeno en El Horla y E. T. A. Hoffman en sus Cuentos fantsticos. 6. En la heautoscopia interna los rganos internos son alucinados visualmente en el espacio extracorporal. Este infrecuente fenmeno, tambin llamado autorepresentacin orgnica, fue descrito por diversos autores franceses de principios del siglo XX108, 109. Desde la neurologa, los fenmenos autoscpicos se han relacionado con el fallo en la integracin de la informacin propioceptiva, tctil y visual respecto al propio cuerpo (desintegracin multisensorial en el espacio personal) junto a una disfuncin vestibular que provoca una desintegracin adicional entre los espacios personal (vestibular) y extrapersonal (visual). Estas desintegraciones (personal; personal-extrapersonal) se deben a una disfuncin cerebral paroxstica en la interseccin temporo-parietal101, 102, 103. Por otra parte, se ha propuesto que estas experiencias y el fenmeno del miembro fantasma se relacionan con la representacin central del self corporal y sugieren que el concepto de neuromatrix o neuromatriz* podra ayudar a explicarlos82, 110. En concreto, se producira una disociacin de la neuromatriz consistente en una disociacin temporal entre los componentes visuales y somestsicos del neuromatrix o entre los distintos subcomponentes del campo somatestsico (por ejemplo, entre las impresiones tctiles y cenestsicas).

*Melzack postula que en el sistema nervioso central existe una representacin de la imagen corporal o neuromatriz donde se modulan actividades corticales (afectivas y cognitivas) junto a aferencias somatosensoriales, viscerales, nociceptivas, autonmicas, inmunolgicas y endocrinas generando la percepcin del dolor. La neuromatriz es una red neuronal que recibe impulsos y genera una neurofirma (neurosignature) o impresin nica para cada persona. Existiran tres vas involucradas: la primera es sensitiva y pasa del tlamo a la corteza somato-sensorial, la segunda va desde la formacin reticular al sistema lmbico y la tercera implica al lbulo parietal donde se genera la percepcin del self.

ALUCINACIONES LILIPUTIENSES Estas alucinaciones visuales complejas fueron descritas por Leuret en 1834 en el contexto de experiencias msticas111. En 1847, Sauvet us el trmino liliputiense para referirse a la visin de seres pequeos que l mismo experiment tras la intoxicacin voluntaria por inhalacin de ter112. Consisten en la visin de gente pequea, hombres o mujeres de altura diminuta, que pueden acompaarse de pequeos animales y objetos proporcionados en tamao113, 114. Las alucinaciones suelen ser mltiples y las personas se mueven y visten ropas coloreadas. En ocasiones representan un teatro de pequeas marionetas con escenas en miniatura y el paciente oye a esas personas hablar en un tono liliputiense. Leroy seal que a diferencia de otras alucinaciones visuales, las liliputienses se acompaan de un estado de nimo placentero y el paciente asiste divertido a la representacin de este mundo en miniatura. Este tipo

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de alucinaciones tiene poco valor diagnstico y se han descrito principalmente en el alcoholismo y en otras intoxicaciones como cocana, hachs, atropina, cloral y ter; en infecciones y tumores cerebrales, lesiones vasculares, demencia, epilepsia y estados hipnaggicos. En psiquiatra se han descrito en la esquizofrenia y estados disociativos115, 116.

ALUCINACIONES HIPNAGGICAS E HIPNOPMPICAS Las alucinaciones hipnaggicas consisten en experiencias perceptuales vvidas que ocurren al inicio del sueo, mientras que las hipnopmpicas suceden al despertar del mismo. Para Hamilton, las alucinaciones hipnopmpicas, sensu stricto, son las que, procedentes del sueo, se mantienen cuando se abren los ojos117. La primera descripcin sistemtica de estos fenmenos la realiz Baillarger en 1846 que los consider alucinaciones psicosensoriales. El trmino hipnaggico de hyno (sueo) y agogos (inducido), lo introdujo Maury en 1848 para designar las ilusiones que l mismo experimentaba en la somnolencia, antes del sueo118; mientras que el trmino hipnopmpico lo utiliz por primera vez Myer en 1918 para describir estos fenmenos durante la transicin entre el sueo y la vigilia119. Las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas son caractersticas, y relativamente frecuentes, en la narcolepsia120, aunque tambin pueden presentarse en sujetos normales por lo que, en ocasiones, se les ha denominado alucinaciones fisiolgicas, y en otros trastornos psquicos como la depresin, los estados de ansiedad, la psicosis y las intoxicaciones. En general se caracterizan por la percepcin de imgenes (ms raramente sonidos) que se imponen en la conciencia sin la voluntad del sujeto aunque ste reconoce la anomala del fenmeno, bien al mismo tiempo de experimentarlas o, con ms frecuencia, cuando recupera el estado de vigilia normal. La duracin oscila desde pocos segundos hasta quince minutos, dependiendo de la persistencia de la somnolencia. La fiebre o la visin escasa pueden desencadenar las alucinaciones en sujetos predispuestos121. El contenido de las alucinaciones es llamativo: suelen ser puntos luminosos o formas de colores vvidos que se transforman en figuras o imgenes complejas como figuras humanas, caras, animales o paisajes de gran belleza o adoptar desde el principio formas complejas. Las imgenes pueden ser estticas o mviles y la viveza y riqueza de la experiencia superan cualquier fenmeno real. A diferencia de lo que ocurre en el sueo profundo, el sujeto observa la accin como un espectador sin que exista una trama en la que se vea directamente implicado. La respuesta emocional a las imgenes puede ser neutra, placentera, fascinante o terrorfica35.

ALUCINACIONES MUSICALES Las alucinaciones musicales son poco frecuentes y se encuentran en la encrucijada de la prctica otolgica, neurolgica y psiquitrica122, 123, 124. Al ser tan infrecuentes no existe una teora comunmente aceptada sobre su valor diagnstico, clasificacin y mecanismos patofisiolgicos. Por lo general, hacen referencia a la audicin de canciones o melodas, aunque ciertos autores consideran esta definicin restrictiva ya que la msica tambin incluye armonas, ritmo y timbres. Esta distincin es importante puesto que si las alucinaciones musicales se relacionan causalmente con determinadas

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localizaciones cerebrales es esencial saber si el procesamiento de la informacin relacionada con la meloda, la armona, el ritmo o el timbre se verifica en un locus cerebral comn. Asimismo, es ms probable que un msico describa como msica experiencias alucinatorias ms complejas que una persona sin formacin musical; por tanto, la comunicacin de alucinaciones musicales estar influida por los conocimientos musicales del paciente. Este hecho tambin influira en la localizacin de la lesin cerebral porque la representacin de la informacin musical cambia del hemisferio no dominante al dominante con el aprendizaje musical125. La historia de las alucinaciones musicales comienza en la dcada de 1880. Aunque autores como Esquirol, Baillarger o Griesinger haban descrito casos de pacientes sordos que oan voces o msica, los psiquiatras se han interesado menos por estos fenmenos que los otorrinos. Por ejemplo, Erhard126 situ varias localizaciones de estas sensaciones auditivas subjetivas: la sensacin de ritmo o pulsaciones en la cartida interna; los murmullos en el vestbulo; las canciones o la msica, en la coclea; y los tinnitus en el nervio acstico. Para Rgis127, las alucinaciones musicales son el resultado de cambios positivos y negativos en las vas sensoriales: los primeros (por ejemplo, tinnitus) daban lugar a un ruido que serva de punto donde cristalizara la alucinacin musical; los cambios negativos (por ejemplo, la sordera) contribuan a crear un estado de desaferenciacin. Rgis se vio obligado a introducir otras variables como la edad o los rasgos de personalidad para explicar por qu estas alucinaciones son tan infrecuentes, a pesar de que la sordera y los acfenos son tan comunes. Durante este mismo periodo se propusieron hiptesis orgnicas y psicolgicas para explicar el origen de tales alucinaciones. Por ejemplo, las alucinaciones musicales unilaterales se consideraban de etiologa orgnica (perifrica), aunque la lesin perifrica no pudiera explicar por s misma la lateralidad de la alucinacin y se sugiriera la existencia, adems, de una lesin cortical. Para Rgis la presencia de insight servira para distinguir las alucinaciones musicales orgnicas de las psicticas (funcionales). As, por ejemplo, Claude y Ey128 describieron el denominado sndrome de la alucinosis orgnica en el cual incluan a las alucinaciones musicales y que no est relacionado con las alucinaciones psicticas. En la actualidad se sigue debatiendo sobre el origen exclusivamente otolgico o si, tambin, podran aparecer como consecuencia de patologa neurolgica124, 129, 130, 131. En la historia de la msica se conocen varios ejemplos de compositores que padecieron alucinaciones musicales132. El checo Smetana, que probablemente padeciera neurosfilis meningovascular, experimentaba de forma persistente la audicin de una nota musical de tonalidad alta que incluy en su Cuarteto de cuerda. El caso ms conocido es el del compositor Robert Schumann, que durante aos padeci alucinaciones musicales, desde notas aisladas hasta acordes y melodas, que se plasmaron en obras como la Kreisleriana, el Concierto para violn o la Sinfona Primavera. Saba y Keshavan133 sealan que las alucinaciones musicales son un fenmeno variable y complejo, y recogen tres mecanismos causales: 1. Por irritacin neuronal (fenmeno excitatorio). 2. Por liberacin perceptual (fenmeno de liberacin).

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3. Por recuerdos musicales parsitos, es decir, algunos recuerdos (por ejemplo una cancin) nunca son desaprendidos, manteniendo, por tanto, una presencia fija y autnoma en la memoria de tal forma que se vuelven a experimentar peridicamente. Las alucinaciones musicales se han descrito en distintas situaciones clnicas40, 122, 124, 134: prdida de la capacidad auditiva; lesiones cerebrales, desde procesos ocupantes de espacio hasta epilepsia; procesos vasculares y encefalitis; consumo de sustancias psicoactivas y trastornos psiquitricos. Dependiendo de la etiologa la experiencia alucinatoria puede variar en algunos aspectos como la forma de comienzo (aguda o insidiosa), la familiaridad de lo escuchado, el tipo (instrumental, vocal o ambos) y gnero musical, el origen de lo percibido (dentro o fuera de la cabeza), la localizacin (derecha, izquierda o bilateral), la presentacin como nico sntoma o acompaado de otra alteracin de la sensopercepcin u otra sintomatologa psiquitrica, la vivencia (agradable, desagradable o neutra) y el grado de insight. Para Berrios122, las alucinaciones musicales son ms frecuentes en la mujer, durante la vejez, siendo la sordera y las lesiones cerebrales sus causas ms habituales. Suelen ser persistentes y continuas, aunque pueden fragmentarse y ser retenidas como un disco rayado. La forma ms frecuente de alucinaciones son las canciones bien a capela o por instrumentos, siendo muy comn la msica religiosa o los himnos patriticos. Respecto a las caractersticas especficas de la alucinacin, en la patologa del odo las alucinaciones suelen ser de instauracin progresiva y acompaarse de otra forma simple de alucinacin acstica. Las debidas a un proceso cerebral se instauran de forma brusca, no se acompaan de otro tipo de alucinaciones y se mantiene el insight sobre la experiencia. Adems, parece que afectan ms al hemisferio no dominante135. Esto ltimo es de suma importancia ya que sugiere que el hemisferio no dominante juega un papel importante en la aparicin de los fenmenos musicales en pacientes con lesiones cerebrales por tumores, accidentes vasculares o focos epilpticos. Este hallazgo concuerda con los conocimientos que se tienen de la relacin de la msica y el cerebro. Asimismo sugiere una disociacin entre las alucinaciones musicales y los mecanismos relacionados con las alucinaciones verbales en la esquizofrenia que se asocian con el hemisferio dominante. Por ltimo, las alucinaciones musicales que aparecen en los trastornos psiquitricos, ms frecuentemente descritas en la depresin, pueden acompaarse de otras alucinaciones auditivas, visuales y tctiles y no suele existir insight sobre ellas.

ALUCINACIONES TCTILES En la psiquiatra actual, la psicopatologa del tacto ha quedado subordinada a otros sntomas y apenas posee inters diagnstico3, 30. Esto refleja tanto su singularidad como la dificultad conceptual implcita en su definicin. Desde los griegos el tacto ha sido un quinto sentido reluctante. Aristteles lo consideraba un sistema perceptual primitivo, distinguindolo de los sentidos distales. Este enfoque se mantuvo hasta el siglo XVII cuando los empiristas britnicos formularon otra epistemologa del tacto. As, Locke se opuso a la filosofa cartesiana segn la cual la extensin constituye la

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esencia de la substancia material, manteniendo que, adems de la substancia extensa, todos los cuerpos poseen la cualidad fundamental de la solidez. La informacin corporal que apoya el concepto de solidez proviene de los sentimientos de resistencia y las sensaciones motoras. Esta idea la recogi Armstrong136 al sealar que el trmino sentir tiene al menos dos formas de percepcin sensorial: la percepcin por el tacto y la percepcin de nuestro propio estado corporal. Weber introdujo esta distincin en psicologa con los conceptos de tacto y sensibilidad comn (ver infra)1. En autores clsicos, como Darwin, Esquirol y Sigmond, se encuentran descripciones de picores imaginarios. Griesinger realiz la observacin fundamental de que en la psicopatologa del tacto no es posible distinguir las alucinaciones de las ilusiones, ms bien todos los fenmenos se deben considerar ilusiones puesto que la alteracin especfica consiste en una interpretacin falsa de determinadas sensaciones1, 3. En este tipo de alucinaciones tctiles, tambin llamadas hpticas, los pacientes se sienten tocados, pellizcados, o describen sensaciones de calor, fro, picores, calambres, etc. Estos fenmenos pueden presentarse aislados o formar parte de un sistema delirante. La descripcin clsica de alucinaciones tctiles aparece en la intoxicacin cocanica (Magnan y Saury, Clerambault) y por belladona (Moreau de Tours) y en ellas los pacientes tienen la sensacin de que numerosos insectos se mueven debajo de la piel. Para denominar estos fenmenos se acuaron los trminos psora imaginaria y formicacin1, 3.

ALUCINACIONES CENESTSICAS Conciernen a la experiencia del interior del cuerpo, es decir, a la sensibilidad profunda. El concepto francs de cenestopata refleja la distincin conceptual alemana previa entre sentidos de la piel (Tastsinn) y sensibilidad comn (Gemeingefuhl)1, 3. Esta ltima se refiere a todas las sensaciones corporales que persisten una vez que se separan todas aquellas asociadas a la piel (es decir, tacto, temperatura, presin y localizacin). As, se incluyen el dolor y las sensaciones sin objeto como bienestar, placer, fatiga, hambre, nusea, escalofro, sensacin muscular, etc. Este grupo de sensaciones tambin se llam coenestesia137 y algunos lo han considerado la base de un sentido de la existencia138. Para explicar esta sensacin corporal de unidad se han propuesto dos teoras: el asociacionismo mantena que la cenestesia resultaba de la suma de sensaciones propioceptivas e interoceptivas; por su parte, la psicologa de las facultades postulaba la existencia de una hipottica funcin o centro cerebral en el que convergen las sensaciones. Este mecanismo tambin sentaba la base para el desarrollo del concepto de esquema corporal. Sin embargo, poco despus de su irrupcin, el territorio funcional de la cenestesia se desgast al separarse, y estudiarse de forma independiente, sensaciones como el hambre, la sed o el placer sexual. A la postre, slo quedaron sensaciones comunes a varios rganos como la presin profunda, el dolor o sensaciones no analizables como el cosquilleo, el estremecimiento o los escalofros. En este momento histrico Dupr introduce el trmino cenestopata en la psiquiatra francesa como la alteracin local de la sensibilidad comn en la esfera de la sensacin general que se corresponde con la alucinosis en la esfera del sensorium139. Para

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Dupr, el concepto de cenestopata incluye un amplio abanico de quejas somticas que resultan de una alteracin combinada de la imaginacin y la emocin140. Se reconocieron dos grandes grupos de cenestopatas dolorosas y paraestsicas, y cada una se dividi en ceflica, torcica y abdominal. Los pacientes del primer grupo sentan sus rganos estirados, desgarrados, retorcidos y los del segundo experimentaban picores, hiperestesias, parestesias, etc. El sndrome nunca fue aceptado por la psiquiatra anglosajona, que recalific estos sntomas como hipocondriasis, neurastenia o dismorfofobia141. En la propia Francia, algunas cenestopatas, como la topalgia o cenestopata ceflica, fueron posteriormente clasificadas como distonas neurovegetativas o sndromes psicosomticos. Otros autores estudiaron los mismos fenmenos como trastornos del esquema corporal, trastornos subjetivos de la sensibilidad o psiconeurosis. Por ltimo, otras entidades como la alucinosis tctil crnica o la parasitosis delirante se elevaron a categoras casi independientes. La parasitosis delirante consiste en un fenmeno clnico complejo en el que los pacientes, conservando un estado normal de conciencia, se quejan de estar infestados de insectos o parsitos. En ocasiones se acompaa de alucinaciones visuales que complican el cuadro clnico. Desde las primeras descripciones en el siglo XIX, conocido con trminos como acarofobia, parasitofobia, se mantiene la controversia de si el trastorno primario es un delirio o una alucinacin142.

ALUCINACIONES OLFATIVAS Las alucinaciones olfativas se han considerado poco frecuentes y de escaso inters clnico y, en consecuencia, los tratados de psicopatologa y psiquiatra apenas se han ocupado de ellas143. Por ejemplo, Ey en su Trait des hallucinations les dedica escasamente 16 pginas de las 1543 totales38. Esto puede reflejar su poca importancia clnica y estadstica pero tambin la confusin que existe sobre su status conceptual. Las descripciones de olores imaginarios se encuentran en pasajes bblicos y en manuscritos mdicos egipcios. Areteo de Capadocia las menciona como signos de las auras epilpticas144. Robert Burton en la Anatoma de la melancola de 1621 las incluye en los Signos de melancola en el cuerpo145. Durante el siglo XIX fueron descritas por Baillager146, en un estado alucinatorio hipnaggico como olores singulares asociados a alucinaciones auditivas, visuales, gustativas y cenestsicas. Esquirol les concede la misma importancia y frecuencia que al resto de las alteraciones de la percepcin y cita varios casos de delirio de persecucin con predominio de alucinaciones olfativas desagradables15. Para Rgis, sin embargo, son raras, las menos frecuentes de todas las manifestaciones psicosensoriales; son tambin las menos claras y las menos perfectas (...) y se observan, sobre todo, en las psicosis sistematizadas y en las psicosis hipocondriacas147. Otros autores, como Baillarger145, Marc148, Brirre de Boismont21 o Griesinger149, sealan que son casi constantes en el comienzo de las psicosis, en el estado predelirante, antes de que el sujeto se vea invadido por la psicosis. El propio Baillarger realiza la interesante observacin de que las alucinaciones olfativas, al igual que las tctiles y gustativas, son difciles de distinguir de las ilusiones olfativas. Posteriormente otros autores, como Bullen150 y Griesinger148, sostuvieron la misma opinin y sealaron que esta dificultad tambin sucede, en mayor medida, con las alucinaciones tctiles y gustativas. Este debate continu en el siglo XX. Por ejemplo, Mayer Gross sostena que era esencial mantener la existencia de las alucinaciones

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olfativas como alucinaciones genuinas151. Por el contrario, Bleuler152, Conrad153 y Bumke154 defendan que en el caso de las alucinaciones olfativas y gustativas nunca se poda descartar la existencia de una percepcin genuina puesto que estos sentidos siempre se encuentran bajo la influencia de un estmulo sensorial. Clasificacin de las alucinaciones olfativas En 1892, Savage155 estableci las principales caractersticas y tipos de alucinaciones olfativas, que pueden aparecer tanto en estados patolgicos como en estados de normalidad psquica. Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las de otros sentidos y pueden ser simples y aisladas o asociadas a otras alucinaciones, lo ms frecuente a las gustativas y tctiles. Asimismo, pueden ser primarias, y de ellas surgir otros sntomas, o secundarias, generalmente desarrolladas a partir de un delirio; y constantes o espordicas. Respecto al contenido pueden ser agradables lo ms frecuente o desagradables y su origen puede deberse a una patologa del sistema nervioso central o de los rganos sensoriales. Ey38 clasifica las alucinaciones olfativas segn su contenido en: agradables (perfumes, olores de esencias o de flores, sensaciones deliciosas o voluptuosas captadas en una atmsfera exquisita), desagradables o nauseabundas (olores de gas, azufre, sustancias qumicas, pestilentes), de carcter neutro (olores inslitos o persistentes de vinagre, vapores, de estacin de metro o de sopa de cebolla), y de carcter indefinible (olores jams sentidos, misteriosos, inefables, con una carga emocional de angustia o voluptuosidad). Adems, segn la repercusin que tienen sobre el paciente las clasifica: de carcter peligroso o agresivo, ertico, repulsivo (putrefaccin orgnica: olores fecales, cadver, gangrena) y mstico. Segn la localizacin pueden ser: externas y alucinaciones auto-olfativas, en las que la fuente del olor es el propio sujeto. Segn su naturaleza, Ey las clasifica en: 1. Eidolias olfativas: tienen una estructura eidolo-alucinsica; es decir, son fenmenos olfativos parciales, sin elaboracin delirante, que se observan en procesos neurolgicos. A su vez pueden ser: phantidolies que se encuentran en las crisis uncinadas de Jackson debidas a lesiones temporo-esfenoidales (dreamy state), se acompaan de sntomas vegetativos y alteraciones sensoro-motoras o sensoriales, son de intensidad, pueden ser muy violentas y la duracin suele ser breve; y proteidolias, alucinaciones elementales, infrecuentes que se pueden confundir con los dreamy status. 2. Alucinaciones olfativas delirantes. En general, durante los siglos XIX y XX las alucinaciones olfativas se describieron en cuatro cuadros clnicos: las psicosis, los cuadros orgnicos y txicos, los estados neurticos y en el delirio olfativo (dlire de base olfactif) y el sndrome de referencia olfativo.

Alucinaciones olfativas en los sndromes orgnicos y txicos

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Las alucinaciones olfativas en los cuadros orgnicos se han descrito, fundamentalmente, en la epilepsia, los tumores cerebrales y los traumatismos craneoenceflicos156. Hughlings Jackson157, 158, 159 seal su presencia en el aura de las crisis uncinadas, secundarias a la patologa del lbulo temporo-esfenoidal, acompaadas la mayor parte de las veces de un cortejo sintomtico que inclua fenmenos vegetativos, sensoriomotores y sensoriales, as como un estado crepuscular, onrico (aura intelectual o dreamy state) caracterizado por la presencia de sensaciones de irrealidad, extraamiento y despersonalizacin junto a recuerdos vagos e imprecisos (reminiscencias) y fenmenos de dj vu y dj vcu. En algunos casos las alucinaciones olfativas se acompaan de otras alucinaciones, generalmente gustativas 156, 160. Estos fenmenos olfativos en el aura de la epilepsia temporal los haba descrito con anterioridad Herpin161, 162 en Francia y, posteriormente, se han realizado numerosas referencias a su presencia en la patologa del lbulo temporal163, 164, 165, 166, 167, as como en la estimulacin elctrica cerebral168. Las alucinaciones olfativas que aparecen en la epilepsia primaria o secundaria a la patologa del lbulo temporal suelen ser fenmenos elementales, aislados y sin significacin precisa164. Por lo general son breves, de apenas unos segundos de duracin, aunque se han descrito casos en los que las alucinaciones han persistido durante horas y que se ha llamado estado de mal alucinatorio164. Las alucinaciones olfativas tambin se han descrito en el aura de la crisis de migraa, el alcoholismo169, 170, 171, 172, la intoxicacin por mescalina173, LSD y otros alucingenos174 y efedrina175. En algunas enfermedades degenerativas cerebrales, como la enfermedad de Alzheimer176, 177 la enfermedad de Parkinson y la corea de Huntington, se han descrito alteraciones en la percepcin olfativa independientemente de la presencia de alucinaciones olfativas. En el sndrome de Korsakoff alcohlico existe, asimismo, una alteracin en la deteccin e identificacin olfativa que no se da en el Korsakoff no alcohlico y que no se explica exclusivamente por la prdida de memoria a corto plazo o el deterioro intelectual178. Por ltimo, tambin se han descrito alteraciones en la memoria olfativa en la corea de Huntington sin que existan dficits visuales o auditivos179, en el sndrome de Down180 y en las lesiones del lbulo orbitofrontal181.

Alucinaciones olfativas en psiquiatra Las alucinaciones olfativas se han descrito en diversos cuadros psiquitricos. Algunos autores han intentado diferenciar las caractersticas de las alucinaciones de origen psquico de las de causa orgnica. As, por ejemplo, Paillas et al164 consideran que las primeras tienen una tonalidad afectiva desagradable acompaadas de fenmenos de extraamiento, sensaciones de presencia y modificaciones cenestsicas, todo ello junto a una elaboracin delirante. Descritas fundamentalmente por la psiquiatra francesa en las psicosis alucinatorias crnicas, delirios de influencia, esquizofrenia, bouffes delirantes y melancola38, 156. En la psiquiatra anglosajona todas las psicosis se han englobado dentro del concepto amplio de esquizofrenia con la salvedad del denominado sndrome

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de referencia olfativo que ser tratado aparte. No obstante, hay que tener en cuenta que en los trabajos se utilizan criterios diagnsticos diferentes correspondientes a momentos histricos distintos.

Psicosis alucinatoria crnica Para algunos autores las alucinaciones olfativas son frecuentes en esta psicosis. Alliez y Noseda182 en una muestra de 95 pacientes con alucinaciones olfativas, 55 seran psicosis alucinatorias crnicas, teniendo, en general, un carcter desagradable y se asocian a un delirio, ms o menos rico y a otras alucinaciones, fundamentalmente auditivas, cenestsicas y, sobre todo, gustativas. Aunque de forma excepcional183, es posible que en algunos casos las alucinaciones olfativas adquieran una nueva presentacin: son menos frecuentes, tienen un contenido agradable y desaparece la conviccin delirante con una crtica, al menos parcial, de las ideas anteriores y, por tanto, con conciencia de la irrealidad del fenmeno; es decir, pasan de alucinaciones a alucinosis, en el sentido francs del trmino2. Para Paillas et al164, las alucinaciones olfativas en las psicosis alucinatorias crnicas tienen un carcter menos autnomo al asociarse constantemente con sensaciones de extraamiento o ideas de influencia, junto con otras alucinaciones generalmente cenestsicas. Asimismo, los fenmenos olfativos se componen de una combinacin de ilusiones y alucinaciones y se integran con los delirios para constituir un sistema delirante.

Esquizofrenia Las alucinaciones olfativas pueden aparecer, fundamentalmente al inicio del cuadro en los diferentes tipos de esquizofrenia. El contenido suele ser desagradable, la localizacin externa o interna (como olores desagradables provenientes del propio cuerpo), y se asocian a otras alucinaciones, verbales y cenestsicas, y a fenmenos de despersonalizacin38, 152, 184, 185. De este modo, el sujeto adquiere una percepcin nueva tanto del mundo externo como de su propio cuerpo. Para la mayora de los autores las alucinaciones olfativas son infrecuentes en la esquizofrenia. Sin embargo, Bromberg y Schilder186 apuntan en una revisin de 40 casos con alucinaciones olfativas la esquizofrenia como el diagnstico ms frecuente seguido del alcoholismo, y Rubert y cols. 187, siguiendo a autores como Sigmond188 (que las consideraba frecuentes), sealan que aparecen en el 83% de los esquizofrnicos, siendo ms frecuentes (93%) en los crnicos. Estudios posteriores han dado unas cifras ms bajas, coincidentes con la opinin de autores clsicos como Griesinger y Bleulerque las estimaban poco frecuentes. La capacidad para la identificacin olfativa tambin se ha estudiado en la esquizofrenia y en general se ha concluido que existe una disminucin en la misma189, 190, 191, aunque no est claramente establecida la relacin entre esta disfuncin y los parmetros clnicos, cognitivos y biolgicos192. Se ha sealado la existencia de una asociacin con la mayor duracin de la enfermedad, aumento de sntomas negativos y desorganizados y mayor sndrome deficitario192. Mediante neuroimagen se ha comprobado la existencia

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de anomalas en el lbulo temporal medial (hipocampo y amgdala)193. El grupo de Kopala sostiene que en la esquizofrenia existe una agnosia olfativa, es decir, una incapacidad para reconocer los olores sin que exista una alteracin de la agudeza olfativa (anosmia)194, 195, 196. Por ello, sugieren que existe una patologa cortical y sealan que en el sndrome de Korsakoff y las lesiones de la corteza orbitofrontal sucede la misma agnosia olfativa.

Sndrome de referencia olfativo La existencia de alucinaciones olfativas primarias que desembocan en un estado delirante crnico secundario que pasa a ocupar el primer plano del cuadro clnico ha sido sugerida por diversos autores desde comienzos del siglo XX. Por ejemplo, la psiquiatra francesa197, 198 denomin dlire a bse olfactive al sndrome constituido predominantemente por alucinaciones olfativas primarias que conducen a un delirio, generalmente de referencia o persecucin, basado casi exclusivamente en ellas. Posteriormente otros autores como Porot y cols.199, Martimor y cols.200, Alliez y Roger201 o Durand156 insisten en este cuadro clnico que consideran poco frecuente pero con unas caractersticas formales y clnicas distintas a la esquizofrenia y otras psicosis crnicas. Para Alliez el dlire bse olfactive es una entidad rara, en la que las alucinaciones olfativas suelen ser nicas, de carcter lbil, de mal olor corporal, y producen una reaccin hipocondraca y depresiva que lleva al aislamiento del paciente202. El sndrome tiene un buen pronstico y podra explicarse por una lesin en el lbulo temporal. Las alucinaciones olfativas en psicosis no esquizofrnicas han sido descritas asociadas a alucinaciones cenestsicas en el delirio de influencia203. De forma parecida, en Alemania, Popella y Greger204 describen dos casos de lo que creen una nueva categora diagnstica, las alucinaciones olfativas monosintomticas (no esquizofrnicas), que relacionan con las aportaciones previas de otros autores como la Uberwertigkeits-wahnpsychose de Birnbaum205, la paranoia hipocondriaca (hypochondrische Paranoia) de Reichardt206 y la alucinosis monosintomtica (monosymptomatische Geruchshalluzinose) de Mayer-Gross151. Videbech describe extensamente cinco casos de lo que denomina sndrome olfativo paranoide crnico207, una forma especial de desarrollo sensitivo de la personalidad caracterizado por ideas paranoides de desprender mal olor corporal, aunque no todos los casos se acompaan de alucinaciones olfativas. La relacin interpersonal est marcada por una intensa reaccin fbica ya que el paciente interpreta todos los actos, verbales y extraverbales, de los dems como alusiones al mal olor. El curso suele ser crnico lo que conduce de forma inevitable a un marcado retraimiento y aislamiento social. Tambin es caracterstico del sndrome el alivio que sienten los pacientes y la mejora de los sntomas cuando se encuentran a solas o dentro de su crculo familiar. La personalidad previa se caracteriza por la existencia de unos rasgos sensitivos, perfeccionistas y obsesivos, junto a unos marcados sentimientos de inferioridad. Con estos antecedentes, Pryse-Phillips208, 209 identific los sndromes cl-nicos en los que aparecen alucinaciones olfativas: esquizofrenia, depresin, epilepsia focal y el denominado sndrome de referencia olfativo. Para Pryse-Phillips, las alucinaciones olfativas pueden ser intrnsecas, en las que el paciente percibe el olor emanando de su

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propio cuerpo, y extrnsecas, cuando se localizan en el espacio externo. La reaccin del paciente a las alucinaciones puede ser mnima, razonable y de contricin. Esta ltima se refiere a la reaccin sensitiva de culpa y vergenza que siente el paciente cuando est convencido de que su cuerpo apesta y que, por tanto, es objeto permanente de rechazo por los dems. En este sentido, la psiquiatra japonesa ha identificado el sndrome delirante olfativo con el taijin-kyofu-sho (ansiedad social), una categora similar a la fobia social con la diferencia de que en la primera los pacientes temen molestar o perturbar a los dems con el mal olor supuestamente despedido210. El sndrome de referencia olfativo es ms frecuente en varones jvenes y se caracteriza por la presencia de alucinaciones olfativas intrnsecas y desagradables, que aparecen en el primer plano del cuadro clnico y producen una reaccin de vergenza, culpa y malestar. No suele acompaarse de otros sntomas salvo algunos de la esfera depresiva, que son siempre secundarios (reactivos) a la aparicin de las alucinaciones, o ideas de referencia sensitiva y delirios secundarios poco sistematizados cuando el paciente est en compaa de otras personas. El sentimiento de vergenza por el olor corporal desprendido lleva al paciente a evitar las relaciones sociales aunque el funcionamiento laboral no se ve afectado ni existen otros sntomas que sugieran un proceso esquizofrnico. Pryse-Phillips asegura que el sndrome de referencia olfativo puede incluirse en el delirio sensitivo de referencia descrito en 1918 por Kretschmer211, siempre que la experiencia del mal olor corporal se considere la experiencia fundamental que lleva a la vivencia de la insuficiencia vergonzante, de la inferioridad moral. Asimismo, tanto la personalidad de estos pacientes que Kretschmer defini como de extraordinaria blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y cierta ambicin y obstinacin como la reaccin sensitiva es similar al delirio de referencia. Respecto a la naturaleza del sndrome de referencia olfativo, para Pryse-Phillips la reaccin de vergenza a los malos olores corporales consiste en un desarrollo comprensible ante el rechazo social, independientemente de que el olor sea real o alucinado. Incluso el temor a desprender mal olor puede llevar a la percepcin olfativa alucinada, lo que para el autor representa un ejemplo de la produccin psicognica de una alucinacin verdadera.

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