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Mononucleose Infecciosa Infectious Mononucleosis Rafael V. S. Coutinho 1 Resumo O objetivo deste estudo o estabelecimento de fundamentao terica atualizada baseada em reviso bibliogrfica sobre a mononucleose infecciosa (MI), uma doena infectocontagiosa causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV), que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens at 30 anos.(1, 2, 6, 7, 13) A MI manifestada por uma trade sintomtica caracterizada por faringite, febre e linfoadenopatia. Dentre as manifestaes clinico laboratoriais, podem ocorrer hepatoesplenomegalia, com alteraes nos valores das enzimas hepticas [Aspartato Transaminase (AST), Alanina Transaminase (ALT) e Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)] especficos e de linfocitose atpica
(1, 2) (5, 6)

, a presena de anticorpos heterfilos


(6)

e em casos mais raros, miocardite

. Uma vez

que aps a infeco com EBV no h a eliminao do vrus, o paciente torna-se um portador crnico de Epstein-Barr, podendo infectar outras pessoas, principalmente, atravs da saliva, no necessariamente atravs do beijo. A conduta mais recomendada a utilizao de anti-inflamatrios no-esteroides (AINEs) para o controle da febre e da faringite. Palavras-chave: Mononucleose Infecciosa (MI), Vrus Epstein-Barr (EBV),

Linfoadenopatia, Linfocitose Atpica e Linfcitos B.

1. Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, Salvador, BA Endereo para correspondncia: Rafael Coutinho, Rua Cristiano Otoni, 401, apto 1101, Jardim Apipema, 40155-210 Salvador, Bahia, Brasil. Tel.: 71 3172-2811 C-elo: rafaelvscoutinho@hotmail.com / rafa-couto@uol.com.br

Introduo A mononucleose infecciosa (MI) uma doena infectocontagiosa causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV). O EBV um vrus da famlia dos herpesvirus e mais de 90% da populao se constitui como apenas portadora do vrus.(1,
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A infeco por EBV

desenvolve MI apenas quando o indivduo um adolescente ou um adulto jovem de at 30 anos e o paciente apresenta-se inicialmente com a famosa trade sintomtica de febre, faringite e linfoadenopatia.(1,
2, 6, 7, 13)

Se a pessoa infectada for uma criana, ela no

desenvolver os sintomas tpicos de mononucleose infecciosa. A caracterizao da trade sintomtica da mononucleose infecciosa foi descrita pela primeira vez em 1889 como febre glandular e a terminologia atual s foi utilizada em 1920.

Metodologia A metodologia utilizada no desenvolvimento deste trabalho foi a de uma pesquisa bibliogrfica com coleta de informaes sobre a mononucleose infecciosa em base de dados eletrnicos (Pubmed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), com busca dirigida aos termos infectious mononucleosis e EBV. Foram selecionados artigos de reviso e relatos de caso.

Epidemiologia A mononucleose infecciosa uma doena que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens (at 30 anos), a mdia de idade de 20 anos, e rara a expresso de suas caractersticas em crianas. No h predileo de sexo ou de raa, nem h correlao entre ciclos anuais ou sazonais e variaes na incidncia da doena. A MI, em pases
1. Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, Salvador, BA Endereo para correspondncia: Rafael Coutinho, Rua Cristiano Otoni, 401, apto 1101, Jardim Apipema, 40155-210 Salvador, Bahia, Brasil. Tel.: 71 3172-2811 C-elo: rafaelvscoutinho@hotmail.com / rafa-couto@uol.com.br

subdesenvolvidos ou em baixas condies socioeconmicas, mais frequente na infncia, at 5 anos. J em pases desenvolvidos, em que as condies sanitrias e econmicas so melhores, mais comum que a infeco ocorra a partir da adolescncia.

Etiologia e Patognese Em 95% dos casos, o agente etiolgico da mononucleose infecciosa o vrus EpsteinBarr, pertencente famlia Herpesviridae, havendo dois tipos de EBV, 1 e 2, que possuem diferenas genticas apenas na infeco latente. Outros patgenos da MI ou da sndrome da mononucleose infecciosa-like so o citomegalovrus (CMV), o Herpesvirus Humano 6 (HHV 6), o HIV e o Toxoplasma gondii. O EBV apresenta nove protenas fundamentais (EBNA-1, -2, -3A, -3B, -LP e -3C e LMP-1, -2A, -2B) que se associam de diferentes formas s clulas humanas infectadas, de modo especial, os linfcitos B, que se constituem como as principais clulas-alvo do EBV, visto que elas possuem receptores especficos para este vrus. (Figura 1) A principal protena viral do EBV a EBNA-1 (o antgeno nuclear de Epstein-Barr), uma protena de ligao ao DNA, que responsvel pela persistncia e replicao do genoma viral. Outra importante propriedade do EBNA-1 que ele, em condies especficas, pode inibir a apoptose, levando imortalidade de linfcitos B, originando o Linfoma de Burkitt (BL). (4)

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Figura 1 Protenas codificadas pelo EBV

A transmisso da mononucleose infecciosa est associada exposio saliva, visto que um dos focos principais do vrus so as clulas nasofarngeas, nas quais o vrus utiliza como reservatrio e sofre replicao. A patognese do EBV inicia-se pela inoculao inicial, com posterior replicao nas clulas do epitlio nasofarngeo. A lise dessas clulas infectadas promover a disseminao do vrus para as estruturas adjacentes, como as glndulas salivares, o tecido linfoide da orofaringe (anel de Waldeyer), e por viremia atinge os linfcitos B no sangue perifrico. A infeco dos linfcitos B desencadear a resposta imune do organismo do hospedeiro atravs de clulas natural killer e linfcitos T CD8+, os quais caracterizam a linfocitose atpica comum na MI, na infeco aguda. Aps a fase aguda da infeco, o EBV permanece latente nos linfcitos B. Existe um tipo especfico de linfcito B que uma clula de memria do sistema imunolgico. A transformao de clulas B comuns do sangue perifrico em linfcitos B de memria modulada pela interao destas clulas com linfcitos T Helper (Th) e de algum modo ainda no muito esclarecido com o EBV. Porm, sabido que a simples presena do vrus Epstein-Barr
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na clula B do sangue perifrico facilita esse processo de transformao, conferindo-lhe caractersticas moleculares de clulas B de memria pr-selecionadas para reao com antgeno, tais quais a mudana de uma das cadeias pesadas da imunoglobulina por uma Recombinao de Mudana de Classe (CSR), e a mudana no receptor da clula B (BCR) por meio de Hipermutaes Somticas (SHM).

Caractersticas Clnicas O perodo de incubao do vrus de aproximadamente 30 a 50 dias. Em um quadro clnico caracterstico de MI, o paciente geralmente apresenta-se com febre de durao entre 10 e 14 dias; faringite exudativa, que piora geralmente na primeira semana; cefaleia retro-orbital; dor abdominal no quadrante esquerdo superior, devido esplenomegalia (15 a 65% dos casos), a qual pode persistir entre 2 e 3 meses; e nuseas. H tambm estado de fadiga, astenia. Outra evidncia clnica apresentada pelo paciente a linfoadenopatia generalizada.

Diagnstico Clnico e Laboratorial O diagnstico de mononucleose infecciosa baseado em achados clnicos, sorolgicos, laboratoriais e histolgicos. A linfoadenopatia normalmente simtrica e os principais linfonodos que sofrem aumento encontram-se na regio cervical, axilar e inguinal. A hepatomegalia no to comum quanto a esplenomegalia, porm, a ictercia ocorre em raros casos. Como o exame fsico nem sempre confivel, para se determinar

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definitivamente o quadro de hepatoesplenomegalia, aconselha-se a realizao de diagnsticos de imagem, como raio-x abdominal e ultrassonografia. H registro de exantemas e rashes cutneos maculopapulares ou urticariformes, apenas como reao a tratamento utilizando amoxicilina, ampicilina ou beta-lactmicos. A linfocitose atpica caracterstica da MI, sendo que os linfcitos mais presentes so as clulas NK e os linfcitos T CD8+. Outro exame sorolgico determinante para o diagnstico de mononucleose infecciosa a determinao a determinao de imunoglobulinas especficas IgM e IgG para o antgeno do capsdeo viral (VCA), que indica uma infeco corrente por EBV, a determinao de IgG para o antgeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) e a determinao dos chamados anticorpos heterofilos (que pode ser realizada pelos testes de PaulBunnel e monoteste). O hemograma apresenta, de modo geral, leucocitose, com nfase em linfcitos atpicos e moncitos. (Figura 2) Na maioria dos casos h uma leve trombocitopenia, que pode tambm estar associada a uma neutropenia.

Figura 2 Linfcitos atpicos em amostra de sangue perifrico 1. Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, Salvador, BA Endereo para correspondncia: Rafael Coutinho, Rua Cristiano Otoni, 401, apto 1101, Jardim Apipema, 40155-210 Salvador, Bahia, Brasil. Tel.: 71 3172-2811 C-elo: rafaelvscoutinho@hotmail.com / rafa-couto@uol.com.br

Outro achado do exame sorolgico uma disfuno das enzimas hepticas [Aspartato Transaminase (AST), Alanina Transaminase (ALT) e Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)]. (5, 6) Ainda pode-se utilizar a anlise histolgico de linfonodos como um mecanismo diagnstico, podendo-se observar numerosos folculos linfoides, com centros germinativos hiperplsticos; agregados de histicitos epitelioides; e mltiplos focos de clulas B monocitoides (MBC). (Figuras 3 e 4)

Figura 3 Amplificao de uma leso em linfonodo, podendo-se observar folculos linfoides com centros germinativos, agregados de clulas epitelioides e folculos linfoides cercados por clulas B monocitoides (*).

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Figura 4 (a) Campo concentrado de centros germinativos reativos, com macrfagos e clulas epitelioides (setas); (b) Clulas B monocitoides com ncleo irregular ou em forma de feijo, bastante basfilo, e citoplasma pouco corado (seta preta). Grandes MBCs apresentando grandes ncleos redondos (seta branca); (c) Os dois tipos de MBC; (d) Numerosas clulas EBV+ no centro germinativo (*) e a rea interfolicular.
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Diagnstico Diferencial A sintomatologia da mononucleose infecciosa apresenta algumas caractersticas comuns a outras infeces virais, principalmente, com as chamadas sndromes de mononucleose infecciosa-like, cujos agentes etiolgicos so o citomegalovrus, o HHV 6, o HIV e o Toxoplasma gondii. A primeira caracterstica que pode distinguir essas infeces da MI a presena de IgG para EBV, que s est presente em MI. Outra distino a presena de anticorpos heterofilos, os quais no esto presentes nas outras infeces, apenas na MI na infeco por HIV. Assim, se faz necessrio buscar pelo DNA do HIV no exame sorolgico, a fim de determinar o diagnstico correto.

Tratamento
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A mononucleose infecciosa uma doena auto-limitante, ou seja, ela possui um ciclo de aproximadamente 3 a 5 semanas para a recuperao dos sintomas. Dessa forma, no se faz necessria a utilizao de medicamentos. O uso de Acetaminofen ou antiinflamatrios no esteroides (AINEs) recomendado apenas para o controle da febre, do desconforto na faringe e da astenia. A aplicao de corticosteroides s recomendada em casos severos de MI, que incluem obstruo de vias areas, anemia hemoltica e grave trombocitopenia. Antivirais no so recomendados, visto que no sero eficientes. (1)

Complicaes Algumas complicaes podem ocorrer a partir do quadro inicial da mononucleose infecciosa. Dentre elas, podem-se citar a ruptura de bao (rara, porm, fatal), prpura trombocitopenica imune (IPT), sndrome hemoltico-urmica, coagulao vascular disseminada. Complicaes neurolgias ocorrem entre 1 e 5% dos casos, incluindo sndrome de Guillain-Barr, paralisia facial, meningoencefalites, meningites asspticas, neurite perifrica, mielite transversa, neurite ptica. Apesar de a infeco primria por EBV ser raramente fatal, infeco fulminante pode ocorrer. (1)

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