MAURO SERAPIONI

Avaliao da qualidade em sade. Reflexes terico-metodolgicas para uma abordagem multidimensional*

Apesar do crescente interesse dos ltimos anos, o conceito de qualidade representa um desafio para a maioria dos atores que operam na arena da sade. Apoiando-se em uma reviso da literatura internacional, este trabalho prope-se contribuir para o delineamento de uma proposta de avaliao da qualidade coerente com a complexidade conceitual e metodolgica do tema. Com essa finalidade, aps ter apresentado os primeiros estudos sociolgicos sobre os utentes dos servios pblicos e aps ter percorrido as trs etapas do desenvolvimento da qualidade em sade, o ensaio analisa algumas questes-chave que deveriam nortear as avaliaes em sade. A seguir ser apresentada uma definio de qualidade multidimensional que identifica os principais grupos de interesse que atuam no sistema de sade e procura-se traar algumas estratgias de aproximao entre a pluralidade dos olhares. Concluindo, o artigo aponta algumas linhas de trabalho para os prximos anos. Palavras-chave: Avaliao em sade, abordagem multidimensional da qualidade, pluralismo de valores, pluralidade metodolgica, sociologia da sade.

1. Introduo Desenvolver programas de garantia da qualidade nos servios de sade tem sido uma das principais preocupaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), a partir do incio da dcada dos anos 80 (Vuori, 1982). Com efeito, em coerncia com o princpio de que cada pessoa tem direito a receber o melhor que a medicina possa oferecer, a OMS tem assumido uma posio de liderana na facilitao dos esforos dos Estados-Membros empenhados em desenvolver diferentes abordagens de garantia de qualidade no
* Este texto contm uma nova verso do captulo Avaliao da qualidade em sade: delineamento para um modelo multidimensional e correlacional, no livro Avaliao qualitativa de programas de sade. Enfoques emergentes, publicado pela Editora Vozes (Petrpolis, 2006) e organizado por M.L.M. Bosi e F.J. Mercado. Se agradece Editora por ter autorizado a publicao desta nova verso. 66 | Mauro Serapioni

mbito dos prprios sistemas de sade. Contudo, na prtica foi se consolidando uma maior preocupao por consideraes referentes a custos e recursos dos servios de sade, que puseram em primeiro plano a avaliao custo-efetividade (OMS, 1988). Sucessivamente, como consequncia de mltiplas atividades de informao e divulgao, o discurso sobre qualidade da ateno sade voltou a ser prioritrio na agenda das organizaes internacionais e dos governos nacionais. De fato, nos ltimos anos a qualidade considerada um componente estratgico na maioria dos pases do mundo, independentemente do nvel de desenvolvimento econmico e do tipo de sistema de sade adotado. Nesse sentido preciso superar aquela concepo que considera o discurso da qualidade como uma prerrogativa dos pases ricos de recursos e com um sistema de sade avanado. A qualidade implica a presena de culturas, competncias e mtodos de avaliao que se desenvolveram nos ltimos 20 anos, quando a centralidade do cidado foi reconhecida e incorporada nas administraes pblicas e nos sistemas de sade, superando as resistncias das corporaes administrativas e profissionais (Ranci Ortigosa, 2000). Com efeito, o campo da sade sempre se caracterizou por um grande desnvel informativo entre oferta e demanda, que garante primeira uma posio de dominncia e uma forte capacidade de influenciar os pacientes. Vrias razes contriburam para o desenvolvimento de estratgias de garantia da qualidade, entre elas cabe mencionar (OMS, 1988; Shaw e Kalo, 2002): i) a no adequada segurana dos sistemas de sade; ii) a ineficincia e os custos excessivos de algumas tecnologias e procedimentos clnicos; iii) a insatisfao dos utentes; iv) o acesso desigual aos servios de sade; v) as longas listas de espera; vi) o desperdcio inaceitvel advindo da escassa eficcia. Enfim, a constatao da alta variabilidade das prticas clnicas e assistenciais seja entre as mesmas profisses, seja entre diferentes reas geogrficas , assim como

a variabilidade dos custos nem sempre referentes a fatores epidemiolgicos ou clnicos, tem representado um importante estmulo para introduzir a avaliao sistemtica da qualidade da ateno sade. Apesar do crescente interesse nos ltimos anos, o conceito de qualidade representa um desafio para a maioria dos atores que operam na arena da sade, que ainda no chegaram a um acordo sobre uma definio operacional apropriada e compartilhada. A partir dessas premissas e apoiando-se em uma reviso da literatura internacional, este trabalho prope-se contribuir para o delineamento de uma proposta de avaliao da qualidade coerente com a complexidade conceitual e metodolgica do tema em objeto. Nessa perspectiva, aps ter apresentado os primeiros estudos sociolgicos sobre os utentes dos servios
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pblicos e aps ter percorrido as trs etapas do desenvolvimento da qualidade em sade, o ensaio analisa algumas questes-chave que deveriam nortear as avaliaes em sade. A continuao apresentada uma definio de qualidade que identifica os principais grupos de interesse que atuam no mbito do sistema de sade e procura-se traar algumas estratgias de aproximao entre a pluralidade dos olhares. Concluindo, o artigo identifica alguns fatores que dificultam uma maior comunicao entre as diversas dimenses da qualidade e aponta algumas linhas de trabalho para os prximos anos. 2. Os estudos pioneiros sobre a qualidade: o interesse dos socilogos pelos utentes O interesse pela ateno ao utente um fenmeno bastante novo no mbito dos servios sociais. O movimento de idias e investigaes sobre esse tema pode ser considerado a primeira etapa dos estudos sobre a qualidade dos servios pblicos. Esse movimento surgiu a partir dos anos 50, principalmente nos Estados Unidos e na Gr-Bretanha. Talcott Parsons (1965) foi um dos primeiros socilogos que analisou atentamente a relao mdico-paciente, preocupado pela no adeso dos pacientes (compliance) aos tratamentos mdicos. Todavia, em coerncia com a abordagem funcionalista, Parsons reafirmava a relao assimtrica e a necessidade da dominao profissional (Nunes, 1999). Erving Goffman (1969: 177) introduziu a categoria de no-pessoa em relao aos pacientes das instituies totais de sade, ou seja, aqueles sujeitos que so tratados em sua presena como se no estivessem presentes. Goffman citava, como exemplo mais comum, os doentes e os velhos dentro das instituies hospitalares. De fato, nos hospitais, muitas vezes, os pacientes sofrem um processo de despersonalizao, quando so identificados somente pelo nmero do leito ou por suas patologias. Os trabalhos de Etzioni representam, sem dvida, estudos pioneiros nesse setor. Depois de haver constatado que a idia de servio pblico deriva diretamente do ideal de que seja justo proporcionar a mxima felicidade ao maior nmero possvel de pessoas, Etzioni pergunta se as instituies pblicas so realmente sensveis s necessidades dos utentes que so os principais beneficirios de suas atividades. Mas, na prtica diria, continua o autor, existem algumas caractersticas intrnsecas s organizaes que dificultam o ideal do servio pblico e, algumas vezes, tendem a favorecer a insensibilidade frente aos utentes. Muitos empregados, de fato, so orientados mais para a organizao do que para os utentes (1967: 11 5).
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interessante, ainda, mencionar as pesquisas de Blau (1965), realizadas em um servio social nos Estados Unidos, quando identifica duas categorias de assistente social, de acordo com a maneira de atuar em relao aos pacientes. Alguns deles preocupavam-se mais em resolver o problema do utentes, enquanto outros eram mais atentos em respeitar os requisitos e os

procedimentos necessrios para receber a assistncia. Esta segunda categoria estava mais integrada com os colegas e com a organizao geral. A preocupao de Etzioni (1967) sobre esses estudos derivava da constatao de que os funcionrios promovidos no mbito da organizao eram aqueles que negligenciavam os interesses dos utentes: ter uma atitude excessivamente favorvel aos clientes e transmitir suas reivindicaes s esferas hierrquicas superiores pode constituir um elemento negativo e uma experincia desagradvel em muitas organizaes pblicas (Etzioni, 1967: 11 8). A sensibilidade da organizao pelo usurio, segundo Etzioni, maior quando h uma relao paritria e quando o cliente pode expressar sua preferncia pessoal: a relao entre empregado e cliente num correio muito impessoal, mas a relao entre o alfaiate e seu cliente muito mais estreita (Etzioni, 1967: 120). Em relao a este aspecto, Hirschman (1982) afirma que, nas organizaes privadas, os usurios podem controlar, atravs do poder de exigncia, a qualidade dos servios, e, em caso de insatisfao, podem dirigir-se a outro servio. Essa sada (exit) poderia ser praticada tambm pelos utentes dos servios pblicos, mas somente se existissem outras opes e a capacidade individual de alcan-las. Certamente no caso dos servios de cuidado de sade primrios ou de emergncia, difcil para o utente utilizar a arma da sada (Zani e Serapioni, 1989). 3. As trs etapas da qualidade em sade Inicialmente, o tema da qualidade da ateno sade interessava somente a pequenos grupos de mdicos iluminados. A Quality Assurance (garantia de qualidade) pode ser considerada o primeiro mtodo, desenvolvido originalmente nos Estados Unidos no comeo do sculo xx, para controlar e reduzir a alta variabilidade dos resultados teraputicos atravs de um processo formalizado de avaliao do cuidado mdico. Mas somente a partir dos estudos pioneiros de Donabedian (1989) que a Quality Assurance se desenvolve conceitual e metodologicamente e se difunde, graas ao apoio da OMS, em muitos pases do mundo. Sucessivamente, foram desenhados outros mtodos para monitorar e avaliar a qualidade tcnica da ateno sade. A auditoria clnica e a auditoria mdica, a acreditao profissional e, mais recentemente, a medicina baseada em evidncias e as guidelines
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representam um conjunto de ferramentas cujo objetivo principal avaliar o desempenho profissional e estimular mudanas nas prticas adotadas. Assim, at a metade dos anos 80, o debate sobre a qualidade da ateno sade referia-se somente qualidade na dimenso tcnica, ou seja, capacidade dos profissionais da sade de escolher as prticas assistenciais consideradas mais adequadas ao progresso do conhecimento tcnico-cientfico. Entretanto, o risco de reduzir a qualidade somente dimenso tcnicoprofissional, com preocupantes efeitos de responsabilizao dos profissionais de sade, tem favorecido, a partir do final dos anos 80, o desenvolvimento de uma segunda etapa da qualidade. Esse segundo momento focaliza-se nos aspectos organizacionais e nos processos gerenciais que as abordagens precedentes no tinham suficientemente considerado (Giarelli, 2002). Os sistemas da Qualidade Total e do Melhoramento Contnuo da Qualidade, advindos das empresas industriais japonesas e americanas, concentram-se na gesto dos processos de sade orientados s expectativas do cliente. Nessa mesma direo, preciso mencionar outros mtodos de avaliao da qualidade na viso do gerente, tais como a certificao de qualidade e a acreditao institucional. A nfase no cliente e, ao mesmo tempo, a afirmao de abordagens orientadas para a humanizao da ateno e para a valorizao de relaes mais equitativas entre profissionais e pacientes tm legitimado o ponto de vista do utente e a importncia da sua satisfao. O relatrio Griffith do 1983, o

livro branco do governo britnico Working for the Patient de 1989, assim como a institucionalizao das Cartas de Servios (Citizens Charters) no comeo dos anos 90 representam os momentos inspiradores da terceira fase da avaliao da qualidade em sade. A partir desse momento, a viso do paciente considerada essencial junto perspectiva tcnica e organizacional. Questionrios, grupos focais, assemblias pblicas, anlise de queixas e reclamaes dos pacientes, anlise dos processos de fluxo dos pacientes e vrias tipologias de estudos etnogrficos representam as possveis estratgias para identificar a qualidade percebida pelos utentes. Contudo, preciso assinalar que a grande maioria das pesquisas de satisfao dos usurios realizada, em nvel internacional, por meio de questionrios estruturados, muito criticados por apresentarem srios vieses conceituais e metodolgicos, responsveis pelos altos ndices de satisfao obtidos (Williams, 1994; Avis, 1997; Straw, 2002). Por essa razo, os estudiosos do sector recomendam adotar, tambm, abordagens narrativas (narrative-based), fundamentadas em premissas fenomenolgicas e hermenuticas que pem no centro da anlise a experincia do paciente sobre a sua doena, o percurso teraputico e a interpretao que ele atribui prpria experincia (Good, 1999).
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4. A complexidade do conceito de qualidade da ateno sade O conceito de qualidade em sade tem muitas facetas e autores diferentes podem utilizar significados distintos para esse termo (Vuori, 1991). Analisando a literatura sobre o tema possvel encontrar inmeras abordagens e definies de qualidade (Uchimura e Bosi, 2002; Leatherman e Sutherland, 2005; Kemple, 2009). No contexto dos sistemas europeus de sade, por exemplo, foram identificadas 60 diferentes abordagens do tema da qualidade dos servios de sade (Quinti, 2001). Sem dvida, o conceito de qualidade no simples, nem unvoco, mas complexo e polivalente. A complexidade da qualidade depende de vrios fatores: a) em primeiro lugar, preciso assinalar a complexidade da mesma concepo de sade que, aps as crticas ao processo de medicalizao da vida (Illich, 1976; Engel, 1977; Eisenberg e Kleinman 1981), considera a pessoa na sua unidade e integridade biopsquicas, inclusos os componentes espirituais, relacionais e sociais; b) tal complexidade reforada pela variedade de atores que agem no mbito dos sistemas de sade e pela diversidade dos pontos de vista: pacientes, cidados, profisses das diferentes categorias; gerentes, dirigentes e administradores dos servios; indstrias farmacuticas; produtores de tecnologias sanitrias; faculdades de medicina e outras; associaes de consumidores e de defesa dos direitos dos pacientes, gestores e planeadores de polticas de sade. Cada um deles expressa pontos diversos da qualidade a partir da prpria posio, ideais e interesses particulares (Serapioni, 1999); c) a pluralidade de abordagens e metodologias de anlise da qualidade depende, tambm, do carter intrinsecamente multidimensional do conceito de qualidade (Uchimura e Bosi, 2002). Nesse sentido, a Organizao Mundial da Sade (Roemer e Aguilar, 1988) considera que uma assistncia qualitativamente adequada deve incluir, pelo menos, os seguintes elementos: qualidade tcnica, uso eficiente dos recursos, controle dos riscos oriundos das prticas assistenciais, acessibilidade da ateno, aceitabilidade por parte dos pacientes; d) preciso tambm focar as peculiaridades das aes de sade que no produzem bens, mas servios que incluem um amplo componente de trabalho imaterial com acentuada personalizao e relacionalidade e com exigncia de tempestividade e rapidez das decises e aes (Ranci Ortigosa, 2000). Diferentemente do que acontece numa empresa industrial, o produto nos servios de sade o resultado do contacto direto entre profissionais e pacientes e das aes e interaes que constituem essa relao. No mbito da sade o utente desempenha um duplo papel: consumidor de ateno,

mas tambm, seu co-produtor;

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e) finalmente, a concepo de qualidade condicionada por fatores contextuais histricos, culturais, polticos, sociais e institucionais. De cultura a cultura ressalta Donabedian (1990: 113) mudam as normas de adequao e a disponibilidade dos recursos, as preferncias das pessoas, suas crenas e, consequentemente, devem mudar os critrios para avaliar a qualidade da ateno. Todos esses fatores de complexidade enriqueceram o conceito de qualidade da ateno sade, mas, ao mesmo tempo, o tornaram de difcil definio. Por essa razo, muitos estudiosos preferem evidenciar uma srie de dimenses da qualidade, ao invs de correr o risco de adotar interpretaes restritivas (Ranci Ortigosa, 2000). Nesse sentido, vale lembrar algumas leituras redutivas da qualidade, ainda comuns no campo da sade, que tm contribudo para deformar a realidade que se pretendia analisar. Faz-se referncia qualidade entendida como eficcia tcnica, preocupada exclusivamente com os aspectos diagnsticos e teraputicos; ou a qualidade interessada somente nos aspectos relacionados aos gastos com sade; ou, ainda, a qualidade que considera somente as percepes dos pacientes, reduzindo a avaliao da qualidade a uma mera sondagem de opinies, excluindo, assim, a perspectiva de anlise dos outros atores envolvidos no processo. A qualidade em sade no se relaciona, exclusivamente, com um ou outro dos aspectos mencionados, mas o resultado de uma profcua integrao e conexo entre eles. Para Cipolla (2002: 15), a complexidade do conceito de qualidade pressupe uma abordagem analgica e no digital. Em outras palavras, sublinha o autor, a questo da qualidade ligada a um problema de gradao e no de presena/ausncia. Por exemplo, pode-se encontrar um servio de sade com uma elevada qualidade tcnica, mas com uma baixa qualidade relacional, ou vice-versa. Para isso, insiste o autor, a mesma mensurao da qualidade deve prever a possibilidade de gradao e basear-se, portanto, numa multiplicidade de informaes. 5. Premissas terico-metodolgicas que deveriam nortear a construo de uma proposta de avaliao da qualidade A avaliao uma rea de conhecimento ainda jovem. Existem diferentes definies e classificaes, mas no h sempre coincidncia e acordo entre os diferentes estudiosos e avaliadores. Apesar da discordncia e dos desentendimentos entre as diferentes escolas e perspectivas de avaliao, nos ltimos dez anos a reflexo conceptual e metodolgica tende a convergir sobre alguns denominadores comuns fundamentados em abordagens mais pragmticas e menos ideolgicas. Analisando a produo de alguns estudiosos do
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sector (Glasser, 1972; Cronbach e Shapiro, 1982; Guba e Lincon, 1989; Scriven, 1991; Cohen e Franco, 1994; Aguilar e Ander-Egg, 1995; Madaus et al., 1996; Stufflebeam, 1996; Stake, 1996; Patton, 1997; vretveit, 1998; Weiss, 1998; Rossi et al., 1999; Bezzi, 2003), foram identificados trs aspectos (ou questes-chave) que, com diferentes nuances e nfases, permeiam as diversas definies: 1) ateno pelas questes metodolgicas, em que se pode constatar um consenso sobre o fato de que a avaliao uma atividade de pesquisa; 2) preocupao com a finalidade e utilidade da avaliao e com a necessidade de aumentar o seu valor de uso no mbito dos processos de tomada de decises; 3) reconhecimento do pluralismo de valores (avaliar significa julgar) e da importncia, portanto, de incluir distintos pontos de vista e grupos de interesses no processo avaliativo. A seguir, analisaremos as trs premissas ou questes-chave que deveriam nortear as avaliaes em sade, inclusa a avaliao da qualidade.

1) Em relao linha metodolgica, a avaliao utiliza os mesmos mtodos e tcnicas geralmente adotadas pela pesquisa social e, obviamente, tem a mesma rigorosidade e debilidade. Porm, como apontam vrios autores, a avaliao mais problemtica da pesquisa social, pois no pretende somente compreender a ao social, mas visa, tambm, expressar um juzo (Glasser, 1972). Por isso salientam Aguilar e Ander-Egg (1995) os juzos devem apoiar-se em dados e informaes pertinentes. Nessa mesma direo, Bezzi (2003: 29) afirma que a avaliao um conjunto de atividades que permite expressar um juzo argumentado sobre programas, servios, polticas, desempenho, etc. Para o autor, a argumentao o alicerce sobre o qual preciso construir um processo de avaliao sistemtico, profissional e no improvisado ou informal. Argumentao significa apresentao de todos os elementos a partir dos quais foram formulados os juzos, assim como os procedimentos metodolgicos atravs dos quais aqueles elementos foram analisados, interpretados e comparados. A pesquisa avaliativa representa, portanto, o corao da avaliao. Ainda em relao questo metodolgica, cabe assinalar que a tradicional aspereza e polarizao entre as diversas perspectivas e mtodos de aproximao da realidade (construtivismo versus realismo e qualitativo versus quantitativo) tendem, nessa nova fase, a assumir posies e tons menos radicais (Minayo e Sanches, 1993; Serapioni, 2000). Com efeito, aps anos de conflitos e acrimoniosos debates, aos mtodos qualitativos reconhecida a mesma respeitabilidade e o mesmo status dos mtodos quantitativos (Patton, 1997: 266). Observa-se como afirmam Madaus e colaboradores (1996) a disponibilidade de aceitar formas de comunicao entre os que advogam abordagens positivistas/quantitativas para a avaliao e os
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que propem abordagens fenomenolgicas/qualitativas. Para Patton (1997: 268), por exemplo, na avaliao centrada na utilizao, nenhum dos dois paradigmas intrinsecamente melhor do que o outro, mas representam alternativas para o avaliador luz das questes e dos propsitos da avaliao. O autor prope um paradigma que ele define como paradigm of choice que deve dispor de um amplo repertrio de mtodos e tcnicas a serem utilizadas na variedade dos problemas. Esse paradigma, acrescenta o autor, reconhece que diferentes mtodos so apropriados para diversas situaes e propsitos de avaliao (Patton, 1997: 297). At mesmo Guba e Lincoln (1989: 259), tericos da abordagem construtivista em avaliao, admitem que, embora o avaliador da quarta gerao use prioritariamente os mtodos qualitativos, h momento em que os mtodos quantitativos testes, ou outros instrumentos de mensurao so e devem ser utilizados. H, portanto, um amplo consenso sobre a importncia de adotar uma pluralidade metodolgica (Hartz, 1999) para responder s diversas questes postas pelas avaliaes e pelas necessidades dos diferentes implicados (stakeholders). 2) No que diz respeito preocupao pela utilidade dos resultados, as diferentes definies analisadas enfatizam que a avaliao no deve ser considerada como uma atividade separada do processo de tomada de decises. Nesse sentido, Stufflebeam (1996: 118) afirma que o mais importante propsito da avaliao no provar, mas melhorar. Trata-se, continua o autor, de uma ferramenta para aprimorar os programas com vista a responder s necessidades dos beneficirios. Ela nasce num contexto especfico o contexto decisional ou gerencial que justifica e explica a necessidade de um processo cognitivo (a avaliao) voltado reduo da complexidade (Bezzi, 2003) e da incerteza (Weiss, 1998). Como afirmam Aguilar e Ander-Egg (1995: 132), no se avalia por interesses acadmicos ou por curiosidade intelectual, mas com um claro sentido utilitrio e prtico. A pesquisa avaliativa deve ser efetuada para que seus resultados e recomendaes sejam realmente aplicados. Entretanto, todas as experincias de

avaliao realizadas nos Estados Unidas, a partir dos anos 60, demonstraram uma escassa capacidade de influenciar as decises e os programas sociais do governo. Essa constatao levou Patton (1997) a escrever um livro especfico sobre o assunto: Utilization-Focused Evaluation (Avaliao Focada na Utilizao), em que afirma que os resultados das avaliaes deveriam ser julgados por sua utilidade (Patton, 1997: 20). O autor recomenda aos avaliadores manter uma estreita relao com os promotores e financiadores da avaliao para ajud-los a identificar os pontos crticos do programa ou servio e escolher o tipo de avaliao de que eles necessitam. Para Patton
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(1997), os que encomendaram a avaliao so mais motivados e propensos a aplicar as recomendaes do estudo se foram envolvidos nas diferentes etapas da avaliao (identificao de seus interesses, participao na interpretao dos dados, disseminao dos resultados, etc.) e se foram considerados atores principais desse processo. Para isso, importante que o avaliador prepare o terreno para que os resultados da avaliao sejam utilizados. 3) Em relao ao reconhecimento do pluralismo de valores, importante analisar o modelo de avaliao proposto por Guba e Lincoln (1989), intitulado Avaliao da quarta gerao (Fourth Generation Evaluation), que visa valorizar as demandas, as preocupaes e os assuntos postos pelos diversos atores e grupos de interesses. Para os autores, a interao constante entre avaliador e implicados que cria o produto da avaliao atravs da adoo da abordagem hermenutico-dialtica. Esse modelo, que os autores denominam responsive constructivist evaluation (avaliao construtivista reativa), pretende superar os limites das anteriores geraes de avaliao e, precisamente, o excessivo poder da viso gerencial no processo avaliativo; a incapacidade de aceitar e conciliar o pluralismo de valores; o excessivo envolvimento com o paradigma cientfico de tipo positivista. Com responsive os autores querem delinear, a partir das elaboraes de Stake (1996), uma maneira diferente de focar a avaliao, ou seja, um processo interativo, participativo e negociado que envolve todos os sujeitos, incluindo as pessoas empenhadas na produo, no uso e na implementao da avaliao; os beneficirios do processo avaliativo; as vtimas, ou seja, as pessoas que podem ser prejudicadas ou afetadas negativamente por esse processo (Guba e Lincoln, 1989: 201). Metodologicamente, o processo de avaliao da quarta gerao inclui vrias etapas: i) a primeira consiste na identificao de todos os sujeitos implicados, de seus interesses, reivindicaes e problemas; ii) sucessivamente, as demandas e questes apresentadas por cada sujeito so submetidas s crticas, comentrios e consenso de outros participantes atravs da aplicao do crculo hermenutico-dialtico. Essa fase permite identificar as mltiplas construes em relao ao objeto da avaliao; iii) neste momento, tudo o que no foi consensuado se torna objeto de ulterior aprofundamento e o avaliador procede na coleta de novas informaes; iv) a partir das informaes coletadas, o avaliador prepara uma agenda de negociao para discutir os argumentos que ainda no alcanaram um pleno consenso; v) em seguida, ser produzido um relatrio que informe sobre os aspectos negociados; vi) e, novamente, recomea o
O termo responsive tem no s o sentido de algo que reage ou que d uma resposta a um estmulo, mas tambm frequentemente significa uma resposta ou reaco positiva [N. da Revisora]. Avaliao da qualidade em sade | 75

ciclo para os aspectos no resolvidos. Com o termo constructivist, os autores referem-se a uma metodologia de pesquisa alternativa quela positivista e fundamentada no assunto que, na verdade, no corresponde a uma realidade objetiva, mas o resultado do consenso entre construtores informados. A realidade, sublinham os autores, uma construo social e podem existir tantas construes quantas as pessoas envolvidas. Epistemologicamente, esse modelo nega o dualismo sujeito-objeto e defende que as descobertas cientficas so o resultado da interao entre observador e observado.

Enfim, essa abordagem visa criar um espao democrtico e dialtico onde os sujeitos participantes do processo de avaliao, alm de capacitar-se e desenvolver-se reciprocamente (Furtado, 2001), podem interagir e apresentar seus prprios pontos de vista. O avaliador participa, junto aos outros atores, na construo desse consenso, desempenhando o difcil papel de mediador, que requer capacidades e habilidades de negociao entre todos os grupos e perspectivas de anlise (Guba e Lincoln, 1989; Rossi et al., 1999). De fato, nesse processo de negociao, como advertem Aguilar e Ander-Egg (1995: 90), preciso conciliar ou compatibilizar as demandas dos que contratam a avaliao (considerando todos os interesses em jogo dos atores sociais implicados) com as exigncias de uma investigao que deve ater-se s exigncias e demandas do mtodo cientfico. 6. Uma abordagem multidimensional da avaliao da qualidade em sade Uma proposta de avaliao da qualidade da ateno sade deveria, em nosso entender, incorporar os aspectos essenciais das trs premissas tericometodolgicas acima apresentadas; deveria basear-se nos pressupostos cientficos e metodolgicos da pesquisa avaliativa e utilizar as tcnicas e procedimentos disponveis no repertrio da pesquisa social; deveria adotar todas as precaues metodolgicas e operacionais para que seus resultados sejam realmente utilizados para retroalimentar as organizaes; deveria preocupar-se com o envolvimento dos principais atores que atuam no servio a ser avaliado. A avaliao da qualidade da ateno sade, portanto, deve fundamentarse num enfoque multidimensional, que implica o envolvimento de diferentes atores (utentes, representantes dos usurios, profissionais, administradores, gerentes, etc.), todos dotados de perspectivas prprias de avaliao. Tambm as organizaes que representam os utentes dos servios devem ocupar o centro do processo da avaliao, pois nem sempre os pacientes tm a capacidade de exigir os seus direitos ou de julgar a qualidade da ateno. Essa abordagem, que Robertson (1995) define como democrtica, recupera no s elementos prprios da perspectiva tcnica (que
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define a qualidade de uma interveno em funo de sua correspondncia com os padres estabelecidos pela comunidade cientfica dos profissionais), mas tambm da perspectiva dos usurios e da organizao. Nessa linha, parece-nos interessante e profcua a conceituao de qualidade proposta por vretveit (1996: 2), que afirma que a qualidade a Completa satisfao das necessidades de quem mais precisa do servio de sade ao custo mais baixo para a organizao e dentro das regulamentaes estabelecidas. Essa definio importante porque, alm de incorporar os critrios de satisfao dos pacientes, de efetividade e de eficincia, enfatiza tambm o critrio de equidade (quem mais precisa). Qual a relao entre qualidade e equidade? No se trata de uma relao sem problemas, mas susceptvel de fortes tenses (Delamothe, 2008). Numa situao de recursos limitados para o sector sade e na ausncia de mecanismos de regulao social, um possvel desfecho poderia ser mais qualidade para poucos, combinada com menos equidade (Altieri, 1997). Com efeito, no prprio sector privado que se observa como assinala Novaes (2000) um maior interesse pelas propostas de gesto e garantia da qualidade. evidente, acrescentam Paganini e Vazzano (2002), que as iniciativas adotadas para promover a qualidade baseadas exclusivamente na acreditao dos estabelecimentos sanitrios, no tm conseguido reduzir as desigualdades em sade. Merece destacar, tambm, que a exposio de vretveit no se limita a ver a qualidade somente como satisfao do paciente e da demanda expressa, como frequentemente temos observado na prtica dos servios de sade. Os usurios dos servios de sade nem sempre sabem do que precisam e poderiam requerer terapias inapropriadas e at danosas. , portanto, necessrio

incluir, junto opinio do paciente, uma definio profissional de necessidade. A necessidade salienta vretveit (1996: 3) deve ser definida por pacientes e profissionais, seja em nvel individual, seja em nvel de populao. De fato, como tinham j apontado vrios estudiosos (Hopkins, 1990; Vuori, 1991; Williams, 1994; Rao et al. 2006), a satisfao do usurio apenas uma das facetas da qualidade. por essa razo que Donabedian (1989), j em seus trabalhos publicados na dcada de oitenta, recomendava que a avaliao da qualidade fosse baseada no somente na subjetividade do paciente, mas tambm em fatores objetivos. Assim, um servio que responda s necessidades dos usurios, de acordo com a sua percepo, bem como dos profissionais, pode ser considerado efetivo, porm poderia no ser de qualidade, na medida em que desperdia recursos que poderiam ser destinados para outros pacientes, resultando, assim, ineficiente (vretveit, 1996: 4). Por essa razo, vretveit reconhece
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a importncia dos gerentes e administradores no mesmo patamar dos usurios e profissionais como atores fundamentais no processo de avaliao da qualidade. Resumindo, a definio de qualidade de vretveit compartilhada tambm por outros estudiosos (Fitzpatrick, 1990; Ranci Ortigosa, 2000; Giarelli, 2002) identifica trs dimenses que correspondem aos principais atores que agem no mbito dos servios de sade: a) Qualidade avaliada pelo usurio: o que os usurios e acompanhantes desejam do servio, seja como indivduos, seja como grupos; b) Qualidade profissional: se o servio satisfaz as necessidades definidas pelos profissionais que prestam a ateno e se as tcnicas e os procedimentos necessrios utilizados so executadas de forma apropriada; c) Qualidade gerencial: o uso eficiente e produtivo dos recursos para responder s necessidades de todos os usurios dentro dos limites e das diretrizes estabelecidas pelas autoridades. Essas dimenses enfatiza vretveit (1996: 4) correspondem aos mais importantes grupos de interesse, cujas perspectivas deveriam ser integradas para especificar a qualidade de um servio. De fato, nenhuma dessas dimenses pode ser ignorada, mas, como tm demonstrado vrias experincias, os diferentes grupos de interesse (dos pacientes, de seus familiares, dos profissionais, dos administradores e dos gestores) tendem a privilegiar um aspecto ou outro da qualidade com a bvia consequncia de desenvolver abordagens e mtodos de avaliao diferentes. Por isso, cabe perguntar: como essa abordagem consegue satisfazer todos esses interesses? Ou seja, como pode um servio de sade ofertar uma qualidade que seja avaliada positivamente por pacientes, profissionais e gerentes? A esse ponto da argumentao, o autor (1996: 5) introduz o conceito de padro de qualidade. Com efeito, a qualidade supe a definio de padres referentes a cada dimenso: a qualidade avaliada pelo usurio, pelo profissional e pela gerncia. Os padres, foca o autor, definem com preciso o que um servio deve ofertar, alm de facilitar a identificao de conflitos e a busca de soluo atravs do envolvimento dos diferentes atores. A abordagem da qualidade, acrescenta vretveit (1996: 5), no uma coisa mgica, como, s vezes, foi apresentada, mas um conjunto de mtodos e uma filosofia que obriga as pessoas a enfrentarem conflitos de interesses, a lidarem com situaes em que o aumento de um aspecto da qualidade pode prejudicar outro e a elaborarem solues qualificadas para tais conflitos. Entretanto, apesar das recomendaes metodolgicas sugeridas pelo autor, ainda falta uma estratgia de avaliao integrada em que a pluralidade dos olhares sobre qualidade possa buscar uma forma de interconexo e
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confronto. Outros autores, a partir da conceituao de vretveit, tm avanado na tentativa de reduzir, gradualmente, as distncias entre os trs

pontos de observao, evitando enfatizar a exclusividade de cada um deles e privilegiando as possveis interconexes (Ranci Ortigosa, 2000). 7. Consideraes finais O tema da qualidade dos servios ofertados comunidade ainda representa um aspecto crtico para os gestores e administradores dos servios de sade. O assunto da satisfao dos usurios foi bastante explorado nos ltimos 20 anos, mas ainda so poucas as avaliaes de qualidade mais abrangentes, que envolvam a participao de diferentes atores na produo da sade. Todavia, a preocupao pela qualidade da ateno est se impondo, cada vez com mais fora, na agenda nacional e internacional e nos debates sobre reforma dos sistemas de sade. Trata-se de um processo gradual e diferenciado com avanos e algumas regresses que implica uma reconfigurao das relaes entre profissionais e pacientes, entre demanda e oferta de cuidados de sade e que pode ser afetado, tambm, pela variao dos nveis de desigualdade social em sade. Como j se observou, a qualidade dos servios de sade no pode ser reduzida a uma das dimenses identificadas. Somente quando forem integradas reciprocamente, podero oferecer uma adequada resposta s expectativas e necessidades dos beneficirios dos servios de sade. Reduzir as tenses entre as trs vises da qualidade, conceber como osmticas e no incomunicveis as diversas dimenses e traar estratgias de integrao representam os grandes desafios para os prximos anos. Para Ardig (2002: 50-51), a acentuao da complexidade e a riqueza das contribuies sobre o tema em debate sugerem no reduzir o esquema da qualidade trade estrutura-processo-resultado (Donabedian, 1989). O crescimento das complexas dimenses scio-sistmicas entre os atores de um hospital e/o de outra estrutura sanitria no permite privilegiar essa trade, mas recomenda tematizar a qualidade como exigncia primria de pensamento reflexivo, capaz de modificar a mesma gesto [...] ou seja, preciso verificar continuamente a misso do sistema de sade e suas prioridades. Do ponto de vista metodolgico, a perspectiva multidimensional reconhece a co-presena de mtodos e tcnicas que demonstrem a capacidade de captar tanto as dimenses estruturais do ambiente sanitrio, como as dimenses relacionadas s representaes sociais dos atores envolvidos e s expectativas de sade dos cidados. Porm, ao se analisar as experincias em andamento em nvel internacional, observa-se que ainda existe uma multiplicidade de linguagens, de prticas e de mtodos de avaliao da
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qualidade que dificultam o desenvolvimento de estratgias de integrao. Isso tambm o resultado das resistncias das organizaes profissionais (dos tcnicos, dos gestores, etc.) que continuam promovendo abordagens da qualidade muito especializadas e setoriais. A qualidade dos cuidados de sade primrios, por exemplo, deve ser avaliada considerando todas as dimenses: a dimenso da implementao das linhas diretivas (guidelines) baseadas nas evidncias cientficas; a dimenso das necessidades, dos valores e das prioridades de cada paciente; a dimenso da famlia e da comunidade envolvida no processo assistencial e de suporte do paciente; e a dimenso dos servios de sade em que o acesso e a equidade se tornam critrios essenciais. Uma excessiva ateno sobre um nico aspecto pode prejudicar, adverte Heath e seus colaboradores (Heath et al., 2009), a qualidade das demais ou ainda o alcance da qualidade de todo o sistema. Nesse sentido, Starfield (2008) critica a nova estratgia de remunerao dos mdicos de famlias na Inglaterra (Quality and Outcomes Framework), centrada principalmente na avaliao dos resultados clnicos referentes a uma srie de doenas crnicas, sem mensurar e valorizar o que nos cuidados primrios representa um aspecto fundamental da relao teraputica, ou seja, a capacidade de trabalhar os problemas do paciente, a personalizao e a continuidade dos cuidados. Na mesma linha, Rao e seus colaboradores (2006) mostram

que a avaliao da qualidade tcnica dos cuidados primrios no pode ser baseada somente nas percepes dos pacientes idosos, mas deve utilizar tambm outros critrios capazes de mensurar as boas prticas clnicas. Por isso, importante desenvolver um sistema de indicadores que valorizem todas as dimenses do processo de produo da sade: a eficcia clnica, a capacidade organizacional, a relao com o paciente, o trabalho interdisciplinar, etc. Referncias bibliogrficas
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