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2.

INTRODUO

A hidrocefalia uma patologia caracterizada pelo acmulo de lquido cefalorraquidiano (LCR) ou lquor nas cavidades ventriculares do crebro, ocasionando sua compresso contra o interior da parede craniana. Este quadro resulta, na maioria das vezes, numa hipertenso intracraniana (HIC), acarretando manifestaes clnicas srias que demanda de um tratamento cirrgico imediato (SILVA, et al., 2010).

2.1 Fisiopatologia

No interior do crebro so encontrados espaos conhecidos como ventrculos, os quais se comunicam entre si e so preenchidos pelo LCR, este, produzido por estruturas glandulares chamadas de plexo coroide. O liquor circula atravs dos ventrculos at atingir a parte posterior da medula, abaixo do quarto ventrculo, onde se expande pelas cavidades do Sistema Nervoso Central (SNC) e absorvido na corrente sangunea na parte interna do topo do crnio. O LCR altamente importante na proteo do SNC, auxiliando no amortecimento de impactos, assim como na distribuio de nutrientes e agentes de defesa contra infeces (BARROS, 2008). Num ciclo contnuo de produo e absoro, um adulto produz cerca de 100 ml de liquor por dia, onde o volume produzido em uma parte do sistema absorvido simultaneamente em outra parte, compondo um estado de equilbrio dinmico. A obstruo de qualquer compartimento que impea a circulao livre deste lquido ocasiona o seu acmulo dentro dos ventrculos, dilatando-os. O crescente aumento deste compartimento causa a compresso do crebro contra a parede intracraniana, apresentando diversos sinais e sintomas neurolgicos, evoluindo para leses no tecido cerebral (BARROS, 2008). A hidrocefalia est associada a fatores de origem gentica ou ambiental, ocasionando seja uma hiperproduo ou baixa absoro de LCR ou, nos casos mais

frequentes, uma obstruo das vias de passagem do lquido (SILVA, et al., 2010). As principais causas de hidrocefalia refere-se a prematuridade, cistos, tumores, traumas, infeces ou m formao do Sistema Nervoso, como a mielomeningocele (BARROS, 2008). Dentre as causas mais comuns de hidrocefalia est a Estenose Aquedutal, resultante do estreitamento de uma pequena travessia, Aqueduto de Sylvius, entre o 3 e 4 ventrculo no meio do crebro (SILVA, et al., 2010). O desequilbrio patolgico do volume crescente de LCR nos compartimentos do SNC procede a um aumento da Presso Intracraniana (PIC), reduzindo significativamente o fluxo sanguneo cerebral, causando isquemia e morte celular. Em resposta ao aumento no volume do tecido cerebral, o edema ou tumefao, incide como um mecanismo compensatrio de auto-regulao e diminuio da produo e do fluxo do LCR, pode ocorrer na substncia cinzenta, na substncia branca ou na intersticial (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).

2.2 Manifestaes Clnicas

A hidrocefalia pode se manifestar inicialmente por episdios frequentes de cefaleia, mese, irritabilidade e convulses. Em crianas menores de 2 anos, onde a parede craniana ainda est em desenvolvimento, a hidrocefalia torna-se evidente com o aumento excessivo do permetro ceflico (BARROS, 2008). As crianas podem apresentar retardo no desenvolvimento, perda dos reflexos, fontanelas tensas ou abauladas, dificuldade na suco e alimentao. Outros sintomas incluem sonolncia, opisttono, comprometimento da viso e demncia (SILVA, et al., 2010). Com a progresso da doena, os sintomas agravam-se para um aumento da PIC, apresentando alteraes clnicas nos nveis de conscincia e, posteriormente em respostas respiratrias e vasomotoras anormais. O comprometimento

neurolgico pode decorrer da compresso do crebro devido tumefao por hemorragia ou edema, de uma leso expansiva intracraniana (hematoma ou tumor) ou de uma combinao de ambas. Com o crescente aumento da PIC, o paciente apresenta-se torporoso, reagindo apenas a estmulos altos ou dolorosos, neste estgio h uma alterao grave na circulao cerebral, necessitando de uma

interveno imediata, caso contrrio, a deteriorao cerebral levar o paciente a um coma profundo, onde a morte em geral inevitvel (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).

2.3 Histrico e Achados Diagnstico O diagnstico precoce da hidrocefalia altamente necessrio para evitar um maior comprometimento das funes neurais, podendo-se iniciar um tratamento eficaz e que apresente chances de uma boa recuperao para o paciente. A hidrocefalia congnita pode ser diagnosticada durante o pr-natal, por meio da ultrassonografia, onde na maioria dos casos, o crebro apresenta-se com dilatao mnima dos ventrculos. O diagnstico pode ocorrer tambm na infncia, onde a criana apresenta um permetro ceflico aumentado de forma anormal (SILVA, et al., 2010). Para o diagnstico de hidrocefalia em crianas ou adultos, preciso haver uma investigao do histrico de sade do indivduo, os dados clnicos e exames fsicos e neurolgicos. Os estudos de neuroimagens incluem a Tomografia Computadorizada TC e a Ressonncia Magntica RM. Na confirmao do diagnstico de hidrocefalia, o indivduo encaminhado a um neurocirurgio para avaliao adicional e tratamento (BARROS, 2008).

3. Tratamento Mdico

O tratamento da hidrocefalia almeja a recuperao do paciente, visando restaurar suas capacidades funcionais e impedir a ocorrncia de sequelas. Na maioria das vezes o tratamento exige uma interveno cirrgica, onde o paciente precisa ser avaliado durante toda a internao para preveno de complicaes. A reduo do volume do LCR consiste no tratamento imediato da hidrocefalia, de maneira a retornar o equilbrio da PIC. Isso ocorre atravs da administrao de diurticos osmticos, restrio de lquido, drenagem do lquor, controle da febre,

manuteno da presso arterial sistmica e da oxigenao e reduo das demandas metablicas celulares (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). A drenagem do LCR um procedimento cirrgico frequentemente usado para reduzir de forma drstica a PIC e restaurar a presso de perfuso cerebral (PPC) (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). O sistema de drenagem dos ventrculos cerebrais possui vlvulas unidirecionais que deriva os lquidos para outros espaos, podendo ser feita para o meio externo, para o trio direito ou atravs de uma tcnica chamada terceiro ventriculostomia, sendo mais empregada a derivao ventrculo-peritoneal (DVP) (SILVA, et al., 2010). A drenagem deve ser cuidadosamente realizada, pois seu uso excessivo pode ocasionar o colapso e herniao dos ventrculos (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). Alm desta complicao, pode ocorrer tambm uma obstruo da ponta do dreno inserida no crebro, resultante de infeces locais, cogulos sanguneos ou acmulo de protenas compostas no lquor. Este quadro resulta no

congestionamento da drenagem, ocasionando um aumento do volume ventricular e compresso do crebro. Neste caso, deve-se imediatamente substituir o dreno por outro evitando que o paciente apresente risco de vida com o aumento constante da PIC (BARROS, 2008).

4. ESTUDO DE CASO

A avaliao e compreenso das modalidades que conferem ao ser humano sade e bem estar so fatores indispensveis no cuidado de enfermagem, onde o levantamento de dados, com a histria clnica e exame fsico do paciente, possibilitam a implementao de aes voltadas as intervenes de enfermagem. Bottura (2009) afirma que o processo de enfermagem, o qual sistematiza as aes do profissional enfermeiro por meio de etapas assistenciais, apoia-se no modelo cientfico, em que associado a esta temtica agrega-se referenciais tericos, que possibilita a constatao dos diagnsticos, intervenes e resultados.

4.1 Histrico e Exame Fsico de Enfermagem

Paciente, I. L. S., feminina, 66 anos, separada, de cor parda, acompanhada pela filha, procedente de Coruripe AL, 13 DIM. Paciente foi submetida h 3 meses a craniotomia em hemiparesia esquerda para dessecao de tumor em regio direita do crebro, aps quadro de AVC, evoluindo com complicaes, foi admitida no Hospital Geral do Estado (HGE) em 28/09/2012, apresentando cavidade edemaciada em hemisfrio direito da cabea e queixa de cefaleia intensa. O exame de TC confirmou quadro de hidrocefalia obstrutiva, submetendo a paciente a uma derivao ventrculo-peritoneal (DVP). A histria de sade revela ser hipertensa, cardiopata e diabtica, foi tabagista desde a juventude at os 60 anos de idade, no consome lcool. Reside com a filha em casa de tijolos sem acesso a saneamento bsico, alimentava-se de forma irregular com excesso de gorduras e carboidratos. Desconhece alergias, apresenta eliminaes fisiolgicas com volume, cor e consistncia regular, porm no perodo de internao vem apresentando alguns quadros de constipao, no dorme bem durante a noite. No momento encontra-se afebril, eupnica, anictrica, acordada, com baixo nvel de conscincia, pouco responsiva, queixando-se apenas de cefaleia intensa, portando SNG para gavagem e com dissecao venosa em MSD prvio, sem sinais flogsticos. Ao exame fsico: Crnio simtrico, couro cabeludo ntegro e boa implantao capilar, com presena de ferida operatria cicatrizada no hemisfrio esquerdo e edema cerebral em hemisfrio direito, PC: 57 cm. Face com movimentos preservados, olhos simtricos, com baixa acuidade visual, esclertica esbranquiada, conjuntivas hipocoradas, pupilas anisocricas (D > E) no reagente, narinas alinhadas, higinizadas, sem leses ou desvio de septo, cavidade oral parcialmente higienizada com dentio incompleta e presena de crie, lbios corados, lngua na linha mdia, com mobilidade total, sem leses, pavilhes auriculares simtricos, pouco higienizados, com acuidade auditiva preservada. Gnglios pr- e ps-auriculares, mandibulares, mentoneano e cervicais impalpveis. Pescoo alinhado, com boa mobilidade, ausncia de vascularizao visvel e de frmitos. Trax simtrico, AC: BNF com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presena de estertores bolhosos em pice de ambos pulmes . Abdome flcido com RHA (+), sons percussivos timpnicos, indolor a palpao, com ferida cirrgica (DVP) em

hipocndrio esquerdo, cicatrizada. Membros superiores com unhas limpas e curtas, antebrao esquerdo com ferida cirrgica (dessecao venosa) edemaciada (+/4+) e hiperemiada. Membros inferiores edemaciados (+/4+), com extremidades frias, acianticas, perfuso tecidual > 2s. Pele ntegra, sem descamao, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 70 bpm, FR: 14 ipm, T: 36,3C.

5. Prescrio Mdica

1. Dieta para HAS + DM por SNG 2. SF 0,9% 1500ml EV 8/8h 3. Oxaciclina 2g EV 4/4 h 4. Rocefin 2g EV 12/12 h 5. NBZ SF 0,9% 5ml + 7gts Berotec 6/6h 6. HGT 8/8h 7. Insulina regular conforme glicemia: < 200= NADA 201-250: 4UI / 251-300: 6UI / 301-350: 8UI / 301-400: 10UI / > 400: 12UI (Se HGT < 60 mg / DL: glicose 50% - 1 amp EV). 8. Hidantal 100mg SNG 8/8h 9. Omeprazol 40mg EV 1x/dia 10. Captopril 25mg SNG 12/12h 11. Clexane 40mg SC 1x/dia 12. Dipirona 500mg / 1ml 2ml + AD EV at 6/6h se dor ou febre SOS 13. Plasil 2ml + AD EV 8/8h SOS 14. SSVV 6/6h 15. Cuidados gerais 16. Cabeceira elevada 17. Fisioterapia motora e respiratria

6. Evolues de Enfermagem

17/10/2012 s 10:30. Paciente no 19 dia de internao para tratamento das complicaes de hidrocefalia obstrutiva, encontra-se em REG, acordada, pouco responsiva, afebril, anictrica, hipocorada (+/4+). Diurese e dejees presentes. Edema cerebral em hemisfrio direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presena de estertores bolhosos em pice de ambos pulmes. Abdome flcido com RHA (+), sons percussivos timpnicos, indolor a palpao edema em MSD e MMII (+/4+), extremidades frias, acianticas, perfuso tecidual > 2s. Pele ntegra, sem descamao, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 70 bpm, FR: 14 ipm, T: 36,3C. 18/10/2012 s 9:45. Paciente no 20 dia de internao, encontra-se em REG, acordada, pouco responsiva, afebril, anictrica, hipocorada (+/4+). No dormindo bem durante a noite. Em consulta mdica apresentou quadro neurolgico inalterado, normoglicmica. Diurese e dejees presentes. Edema cerebral em hemisfrio direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presena de estertores bolhosos em pice de ambos pulmes. Abdome flcido com RHA (+), sons percussivos timpnicos, indolor a palpao edema em MSD e MMII (+/4+), extremidades frias, acianticas, perfuso tecidual > 2s. Pele ntegra, sem descamao, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 65 bpm, FR: 13 ipm, T: 36,6C. Solicitado hemograma, glicemia, ureia, creatinina, sdio, potssio, clcio e fsforo. 25/10/2012 s 9:30. Paciente no 27 dia de internao, encontra-se em REG, acordada, pouco responsiva, afebril, anictrica, hipocorada (+/4+). No dormindo bem durante a noite. Filha relata estar preocupada com estado de sade da me. Diurese e dejees presentes. Edema cerebral em hemisfrio direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presena de estertores bolhosos em pice de ambos pulmes. Abdome flcido com RHA (+), sons percussivos timpnicos, indolor a palpao edema em MSD e MMII (+/4+), extremidades aquecidas, acianticas, perfuso tecidual > 2s. Pele ntegra, sem descamao, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 60 bpm, FR: 13 ipm, T: 36,6C. Prescrito exame de Ressonncia Magntica.

7. INTERVENES DE ENFERMAGEM

Altamente importante no cuidado em sade, a percepo da enfermagem quanto as peculiaridade de seu cliente, constitui um instrumento indispensvel na prestao do cuidado, onde a assistncia, em qualquer nvel de ateno, deve respeitar sua cultura, religio e conceitos. Tannure & Gonalves (2009) destaca os paradigmas holsticos como um fundamento essencial nas intervenes de enfermagem, em que o alcance de uma assistncia completa e humanizada, tem grande significncia nas esferas biolgicas, sociais, psicolgicas e espirituais alusivas ao ser humano. 8. Diagnstico e Prescrio de Enfermagem As intervenes de enfermagem esto dispostas em diversas modalidades, que contemplam o cuidado em sade, onde o diagnstico e prescrio constituem importantes meios para sua efetivao. Para tanto, o profissional deve ter informaes suficientes de seu cliente, atravs da anamnese e exame fsico realizado na consulta de enfermagem, assim como exames laboratoriais

complementares e prescries mdica, para melhor elaborao de seu plano de cuidado. Estas informaes devem ser constantemente atualizadas, com a finalidade de avaliar a resposta do cliente ao tratamento, estado emocional e comportamental e se h complicaes e/ou alteraes em seu quadro patolgico. Os cuidados de enfermagem consistem no tratamento dos sintomas do paciente promovendo seu bem estar, atravs da administrao de medicamentos prescritos, cuidados bsicos com o corpo, como boa higienizao, hidratao da pele, conforto, mudana de decbito, elevao da cabeceira e tambm dos membros nos casos de edema, estar atento com a aceitao da dieta, em casos de SNG ou SNE para gavagem, avaliar o metabolismo e absoro dos alimentos, assim como as eliminaes fisiolgicas, quanto ao aspecto, volume e frequncia, manter o acesso venoso prvio, avaliando frequentemente sinais flogsticos. O profissional deve investigar a dor neurolgica, se o paciente puder colaborar utilizar a escala de dor, avaliar as habilidades fsicas, o comprometimento visual e auditivo e os nveis de conscincia e comunicao.

Altamente importante, o enfermeiro deve oferecer suporte ao paciente e sua famlia, de modo a encoraj-los quanto a melhora do quadro clnico, utilizando de palavras de conforto e esperana, Outra ferramenta essencial no cuidado corresponde a orientao do cliente e acompanhante quanto a patologia, os sinais e sintomas clssicos e os meios mais eficazes de preveni-los e/ou ameniz-los.

9. Plano de Cuidados de acordo com a Classificao Internacional para a prtica de Enfermagem CIPE:

Diagnsticos de Enfermagem

- Dor neurolgica branda - Edema moderado em MMII e MSD - Padro de mobilidade comprometido - Ferida cirrgica com nivelamento completo - Nvel de conscincia baixo - Risco para lcera de presso - sono comprometido - Hipertenso Moderado - Diabetes Moderado - Habilidade para se comunicar comprometida - Risco de infeco pelo acesso venoso perifrico em brao direito - Risco de constipao - Integridade da pele comprometida - Stress - Risco de ansiedade da filha relacionado com o no conhecimento da Patologia

Intervenes de Enfermagem

- Monitorar a Pic continuamente, registrar valores. Comunicar ao mdico se a Pic for maior que 20mmHg. - Elevar membros inferiores - Mobilizar paciente no leito com travesseiro - Realizar curativo diariamente - Monitorar nvel de conscincia pela escala de Glasgow - Previnir lcera de presso pela mudana de decbito - Oferecer um ambiente confortante para o paciente - Monitorar a presso arterial diariamente - Avaliar os valores da glicemia capilar diariamente - Estimular a paciente a se comunicar - Realizar curativo e antissepsia no local do acesso - Oferecer dieta adequada - Aplicar creme de uria a 10% no corpo da paciente - Minimizar aspectos estressantes durante a hospitalizao - Oferecer apoio a acompanhante - Explicar os procedimentos e o plano mdico - Orientao quanto aos cuidados em sade

Resultados Esperados

- Controle da dor - Ausncia de edema em MMII - Padro de mobilidade melhorado - Padro de sono adequado - Ferida cirrgica efetiva - Nvel de conscincia efetivo - lcera de presso ausente - Padro de sono adequado - Hipertenso Moderada - Diabetes Melhorada - Habilidade para se comunicar positiva - Infeco ausente em MSD - Habilidade para evacuar positiva

- Integridade da pele melhorada - Stress ausente - Nvel de ansiedade melhorado

10. CONCLUSO

Em se tratando de uma paciente acometida de uma doena que exige cuidados complexos, faz-se necessrio a presena de uma equipe multidisciplinar que atenda as necessidades biopsicossociais da mesma. No entanto para se prestar o cuidado necessrio ter uma concepo tica que contemple a vida como primordial, buscando atender as necessidades do outro como um todo. Portanto a importncia da elaborao de um plano de cuidados criterioso, que vise melhora e reabilitao da paciente. Por fim ressaltamos que a participao da enfermagem primordial para a prestao de cuidados humanizados a tais pacientes, entretanto foi evidenciado poucos estudos cientficos neste sentido, o que remete o baixo interesse pelo tema.

11. REFERNCIAS

SILVA, GB; SILVA, JWF; LOPES, RC. Assistncia de Enfermagem prestada a um paciente com hidrocefalia. Ed. Enciclopdia Biosfera, Centro Cientfico Conhecer. Goinia, 2010, 6(9):1-11. BARROS, A. Hidrocefalia. Blog: Medicina e Sade. Acesso em: 01/12/2012. Disponvel em: http://medsaude.wordpress.com/2008/09/06/sobre-hidrocefalia/. TANNURE, MC; GONALVES, AMP. SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2009. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Ed. Guanabara Koogan, vol 4, 11 ed. BOTTUR Mednet Disponvel em http://mednet.umic.pt/portal/server.pt/community/Doencas/Doencas$Detail?idDoenca s=AZD0247_039

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