Medicalización - Iatrogenia y Ética... Benjamín González Miranda

MEDICALIZACIN, IATROGENIA Y TICA DE LAS RELACIONES CON LA INDUSTRIA FARMACUTICA
Benjamn Gonzlez Miranda Servicio de Urgencias del Hospital de Cabuees (Gijn) III Mster Interuniversitario de Biotica Noviembre 2009 Directora: Mara Jos Amrigo
Medicalizacin, iatrogenia y tica de las relaciones con la industria farmacutica
Agradecimiento
a todos los profesores y compaeros del Mster, a mi tutora M Jos Amrigo y, muy especialmente, a mi Carmela, mi Javier y mi Pablo, por haberme permitido el lujo de estudiar y haber soportado sus efectos adversos.
Mster Interuniversitario de Biotica (III edicin), noviembre 2009
Pg. NDICE...3 1. INTRODUCCIN 1.1.- Justificacin e hiptesis de trabajo 1.2.- Objetivos 1.3.- Metodologa y resultados 2. QU ES LA MEDICALIZACIN? 2.1.- Antecedentes histricos 2.2.- Contexto actual 2.3.- Consumismo sanitario e insolidario 2.4.- Idolatra y negocio de la salud 2.5.- La Medicina del deseo e hipertrofia de la prevencin del riesgo 2.6.- Los cribados sobre personas sanas 2.7.- Medicamentos y tcnicas para estilos de vidade los sanos o ms pudientes 2.8.- El caso de la Salud Mental 2.9.- Intentos de definir o crear enfermedades: prediabetes, prehipertensin 2.10.- La preosteoporosis 2.11.- Creacin de necesidades, nuevas enfermedades y epidemias 2.12.- Encarnizamiento diagnstico y teraputico con las mujeres 2.13.- La vacuna del virus del papiloma humano 3. IATROGENIA 3.1.- Reacciones Adversas a los medicamentos y Errores de medicacin 3.2.- La medicalizacin es peligrosa y puede matar 3.3.- Prevencin Cuaternaria 4. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA MEDICALIZACIN 4.1.- INDUSTRIA FARMACUTICA (IF) Y DE TECNOLOGA SANITARIA 4.1.1.- Quin es la IF? 4.1.2.- Hacia el monopolio econmico y el dominio de la investigacin 4.1.3.- Dominio de la Informacin y la Formacin 4.1.4.- Ensayos Clnicos, fraude y revistas mdicas 4.1.5.- Publicidad: quien paga manday exige 4.1.6.- Publicidad directa al consumidor 4.1.7.- Medicina basada en la evidencia (MBE) 4.1.8.- La Cochrane 5 5 6 7 8 9 11 12 13 17 18 22 25 28 30 31 34 36 38 39 41 45 47 47 47 48 50 51 52 53 54 56
4.1.9.- Patentes: a favor o en contra del conocimiento? 4.1.10.- Estrategias para evitar la competicin de los genricos 4.1.11.- Dominio de la poltica y de los polticos OMC y OMS: organismos lacayos o simplemente "ontiles"? En los EEUU En la UE y en nuestro pas (el caso de una vacuna) 4.1.12.- Mecanismos de aumento de poder de la IF 4.2.- MEDIOS DE COMUNICACIN 4.3.- ADMINISTRACIN POLTICA Y SANITARIA 4.3.1.- Las Urgencias 4.3.2.- El caso de la gripe A 4.4.- PROFESIONALES 4.5.- POBLACIN Y ASOCIACIONES DE ENFERMOS 4.6.- LA CORRUPCIN TAMBIN MATA 5. ENCUENTROS REALES DE LOS MDICOS CON LA IF 5.1.- La Prescripcin 5.2.- Informacin y visita mdica 5.3.- Formacin Continuada y Congresos 5.4.- Regalos y hospitalidad: atenciones comerciales o sobornos? 5.5.- Tambin es un problema esttico 5.6.- De cdigos ticos, deontolgicos, normativas y leyes 6. ANLISIS Y REFLEXIN BIOTICA 6.1.- Valoracin tica de la medicalizacin y la hipertrofia de la prevencin 6.2.- Valoracin tica de nuestras interacciones con la IF 6.3.- Dominio tambin de la conciencia? 7. CONCLUSIONES 7.2.- La tica de la prescripcin, cada da ms necesaria 7.3.- Necesidad de reconceptualizar la salud 8. QUEHACER 8.1.- sobre los hechos y elementos que intervienen 8.1.1.- Plataforma Nogracias 8.2.- sobre las causas 9. BIBLIOGRAFA
57 58 59 59 61 62 65 65 67 68 70 72 75 77 78 78 79 82 84 86 87 95 95 99 101 103 106 109 111 112 114 116 118
7.1.- La medicalizacin es maleficente y afecta a la autonoma, la justicia y otros principios 105
1.- INTRODUCCIN
1.1.- JUSTIFICACIN E HIPTESIS DE TRABAJO
Esta propuesta nace de una doble constatacin y de una preocupacin.
Por una parte, se constata el hecho de una creciente medicalizacin de la vida de las personas, es decir, la transformacin en enfermedades, trastornos o problemas mdicos de lo que no son ms que problemas sociales o circunstancias de la vida.
Por otra parte, asociado a lo anterior, tambin se constata que la accin sanitaria genera iatrogenia y crecientes eventos adversos (EA) o consecuencias negativas para la salud de individuos y poblaciones.
La preocupacin tiene que ver con lo anterior y con el papel que jugamos los profesionales sanitarios, con la necesidad que tiene esta realidad, para legitimarse, de contar con nuestra colaboracin o con nuestro silencio, tanto individual como colectivo y, especialmente, por las connotaciones ticas que se derivan de nuestras prescripciones y, en general, de nuestras relaciones con la Industria Farmacutica (IF), en el contexto de una medicina industrializada y al servicio de una concepcin determinada de la salud.
Mi hiptesis de trabajo se basa en que dicha medicalizacin de la vida, parte inseparable de nuestra sociedad consumista, hace juego al predominio de un concepto reduccionista y mercantilizado de la salud, que tiende a dejar sta y determinados aspectos de nuestra vida en manos exclusivas de la medicina y de los profesionales sanitarios, contribuyendo as a provocar importantes eventos adversos, insatisfaccin y tambin, desde una perspectiva global, a incrementar no slo las diferencias entre sanos reales y enfermos reales, sino tambin la injusticia entre los ms fuertes y los ms dbiles de la sociedad.
Reconociendo que se trata de un problema complejo y con mltiples facetas, se sabe que uno de los elementos a considerar, desde una perspectiva tica, son las relaciones de los profesionales sanitarios y de sus sociedades cientficas con la IF, cada da ms cuestionadas por la opinin pblica, lo que reclama la necesidad urgente de una reflexin y una revisin autocrtica y permanente.
1.2.- OBJETIVOS:
1. analizar el concepto, mbito y dimensin de la medicalizacin, tanto de la enfermedad como de la salud y de la vida, en general;
2. describir los riesgos de esta creciente medicalizacin de la vida y de un consumismo sanitario que generan iatrogenia y mala salud;
3. analizar los elementos y causas que intervienen;
4. mostrar la especial importancia que adquieren las relaciones de los profesionales sanitarios con la IF y del contexto o clima moral en el que se desarrollan;
5. reflexionar sobre los valores y principios ticos implicados, con especial referencia a la no maleficencia, la autonoma, la justicia, la solidaridad y la responsabilidad por el bien comn;
6. replantear, si procede, el concepto de salud;
7. exponer algunas conclusiones;
8. presentar algunas sugerencias sobre el quehacer y unas posibles lneas de actuacin, tanto sobre los hechos como sobre las causas.
1.3.- METODOLOGA y RESULTADOS
En este estudio parto de un ejercicio de observacin y reflexin basados, por una parte, en mi experiencia laboral y, por otra, en el conocimiento cientfico a mi alcance.
Desde la experiencia prctica asistencial, durante ms de 20 aos, como mdico en un Servicio de Urgencias hospitalario, he constatado esta triple realidad:
que junto a demandas de atencin urgente por necesidades vitales y graves, existen
muchas otras que los profesionales consideramos banales o, al menos, solucionables en otros mbitos de atencin;
que dichas demandas siguen incrementndose y que cada da parecen tener ms
relevancia las que son consecuencia de disfunciones sociales y las relacionadas con interacciones y EA (farmacolgicos o por otras intervenciones sanitarias) y, en general, las que se relacionan con la iatrogenia secundaria a la medicalizacin excesiva y al consumismo sanitario;
que la respuesta predominante del sistema, basada en la aplicacin de ms tecnologa
y ms recursos, puede estar contribuyendo a mantener o incluso acrecentar el problema.
Al mismo tiempo, tengo presente lo que conozco de la realidad dramtica de hambre, miseria, empobrecimiento y mala salud que sufre la mayora de la poblacin de la Tierra, as como sus causas, principalmente polticas y morales, por lo que se ha intentado un enfoque integral y global, desde una tica de la responsabilidad y la solidaridad, que entiende como adecuado partir de las necesidades de la persona y de las prioridades de los ms necesitados.
Para ello, se ha aprovechado gran parte de la informacin recopilada durante los ltimos aos y se actualiz mediante una revisin amplia de la bibliografa en relacin con la medicalizacin de la vida, la iatrogenia y los eventos adversos, especialmente los ligados a aquella.
Tambin se realiz una bsqueda que incluy todo tipo de trabajos o documentacin sobre la tica de las relaciones de los profesionales sanitarios con la IF y, ms en concreto, sobre la tica de la prescripcin y su posible relacin con la medicalizacin, mediante la consulta y seleccin de libros y publicaciones especficas, todo tipo de artculos, Cochrane Collaboration Reviews, pginas
web, material de algunos cursos universitarios, conferencias y jornadas cientfico-sanitarias realizadas sobre la materia, Medline, edicin digital de distintas publicaciones mdicas, algunas ponencias en Congresos de Biotica y noticias o reportajes de prensa y televisin, seleccionando aquellos que consideramos de mayor relevancia en relacin con el tema propuesto.
2.- QU ES LA MEDICALIZACIN?
Esta palabra no existe en el Diccionario de la Real Academia Espaola, aunque hay ms de 112.000 entradas en espaol en Google y aparece tambin en Wikipedia.
Antiguamente se llamaba as al traspaso de la dependencia de los hospitales desde las rdenes religiosas hacia los mdicos pero aqu nos referimos, ms bien, a la accin de medicalizar, es decir, a tratar problemas no mdicos como mdicos1, a la transformacin de problemas sociales o circunstancias de la vida en problemas mdicos, en patologas (enfermedades o trastornos) susceptibles de ser tratadas con medicamentos u otras intervenciones mdicas.
Para ello se requiere aceptar que no todo sntoma, factor de riesgo o sufrimiento es una enfermedad. Hay quien se refiere a la no-enfermedad como un proceso o problema humano definido desde alguna instancia como una condicin mdica para el que se obtendran mejores resultados si no fuera considerado y tratado as. El hecho de quedarse hurfano, por ejemplo, aunque sea un proceso ms natural, esperable y, en general, preferible a su alternativa (morirse antes que los progenitores), puede ser tributario de medicalizacin si se declara una inadecuada elaboracin del duelo2.
Tambin se define como el proceso por el que ciertos fenmenos que formaban parte de otros campos, como la educacin, la ley, la religin, etc., han sido redefinidos como fenmenos mdicos. Algn diccionario de salud pblica3 conceptualiza la medicalizacin como la forma en que el mbito de la medicina moderna se ha expandido en los aos recientes y ahora abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades mdicas. Y aade que incluye una gran variedad de manifestaciones, como las fases normales del ciclo reproductivo y vital de la mujer (menstruacin y pre-menstruacin, embarazo, parto, menopausia), la vejez, la infelicidad, la soledad y el aislamiento por problemas sociales, as como la pobreza o el desempleo.
Para R. Meneu la medicalizacin puede adoptar tres grandes modos4:
Redefinir las percepciones de profesionales y legos sobre algunos procesos, caracterizndolos como enfermedades e incorporndolos a la mirada mdica como entidades patolgicas abiertas a la intervencin mdica.
Reclamar la eficacia incontestada de la medicina cientfica, y la bondad de todas sus aportaciones, desatendiendo las consideraciones sobre el necesario equilibrio entre sus beneficios y los riesgos o prdidas que implican.
La marginacin de cualquier modo alternativo de lidiar con las dolencias, incluyendo tanto terapias de eficacia probada empricamente como las formas desprofesionalizadas de manejo de todo tipo de procesos que van desde el parto hasta la muerte.
2 1.- ANTECEDENTES HISTRICOS:
La medicalizacin de la enfermedad ha devenido tambin en la medicalizacin de la salud, de la vida, de la muerte y, por consiguiente, de toda la sociedad. Hoy da, muchos consideran que si alguien se declara persona sana es simplemente porque no sabe que est enferma, porque no se ha dejado examinar o porque no se ha hecho un test gentico para conocer su herencia (o bien porque no se ha hecho ninguna de estas dos cosas con suficiente minuciosidad).
El elixir de la vida o elixir de la inmortalidad, es una pocin o bebida que garantizaba la vida eterna y fue una de las metas perseguidas por muchos alquimistas como remedio que curara todas las enfermedades y prolongara la vida eternamente. Algunos de ellos, como Paracelso, lograron grandes avances en el campo farmacutico. Se relaciona con la piedra filosofal (y con Harry Potter), mtica piedra que transformara los metales en oro y supuestamente creara el elixir.
En las antiguas civilizaciones de China e India, se intent encontrar el elixir vinculando la vida eterna al oro, el mercurio o a otras sustancias, con resultados diversos, la mayora txicos. Esta fama del elixir fue decayendo segn avanzaron el Budismo y el Hinduismo, con su idea de inmortalidad.
La panacea universal fue buscada durante siglos, especialmente en la Edad Media. Hasta hoy, ningn alquimista consigui jams tal elixir, pero s consiguieron muchas muertes. Una de las ms destacadas es la del cientfico Isaac Newton, que bebi su pcima que, en vez de darle vida eterna, le proporcion un encuentro letal.
Algn estudioso de I. Kant muestra la preocupacin de ste por las perversiones en las relaciones gobierno-mdico-pueblo y cmo hace 200 aos ya adverta, en su libro La contienda entre las Facultades de Filosofa y Teologa, que la actitud colectiva de esperar obtener de la Medicina las mayores garantas de salud, con un mnimo esfuerzo y negando la existencia del riesgo, cobijaba una suerte de retorno a la fe popular en la magia y un alejamiento de la recta razn que hara ms fcil ser presa de embaucadores.5
En la obra teatral de Jules Romains, Knock o el triunfo de la medicina, se ilustra la construccin de la enfermedad a travs del marketing. Relata la historia de un mdico convencido de que 'no hay persona sana sino paciente insuficientemente estudiado, que sustituye a otro partidario del primum non nocere, en una zona rural francesa de principios del siglo XX. El dr. Knock, con el seuelo de una primera consulta gratuita y la inestimable ayuda de los medios de comunicacin (el pregonero), la escuela, la farmacia y la fonda, consigue que all donde prcticamente no haba o no se sentan enfermos, todo el mundo acabara siendo diagnosticado o tratado, hasta el punto de convertir el balneario en un hospital6.
Lo de la medicalizacin es, pues, una vieja historia que se repite ahora, con otros matices y, en parte, refleja de nuevo el olvido de esa ley que dice que todo el que nace muere.
Tal vez por ello tambin hoy se considera la muerte como un diagnstico, una enfermedad, cosa de profesionales. Horroriza una muerte o agona dentro del hogar y se aprecia que, llegado el momento, hasta las personas ms formadas, capaces y animosas se retraen, vindose a s mismas como absolutamente incompetentes para atender al familiar enfermo7.
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2.2.- CONTEXTO ACTUAL Vivimos en un mundo cada da ms dividido entre una minora volcada en el consumo8 y el despilfarro y una mayora de la humanidad cuya principal meta es sobrevivir al hambre. Segn el ltimo Informe anual sobre el estado de la inseguridad alimentaria en el mundo, publicado por la FAO y por el Programa Alimentario Mundial (PAM) de la ONU, este ao 2009 por primera vez el nmero de los hambrientos ha superado los mil millones las cifras hablan de mil veinte millones de personas con un aumento del 9% respecto del ao pasado9. Por el contrario, la obesidad y el sobrepeso en el mundo occidental son considerados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ms all de una interpretacin metafrica, como una autntica epidemia del siglo XXI y segunda causa de muerte evitable. Ya en el ao 2002 se deca que mientras haba en los pases pobres 170 millones de nios con peso insuficiente, de los que ms de tres millones podran morir ese ao como consecuencia de esa insuficiencia, haba tambin ms de 1000 millones de adultos en todo el mundo con un peso excesivo y, al menos, 300 millones eran clnicamente obesos (de los cuales se estimaba que medio milln moriran ese ao en Amrica del Norte y Europa occidental por enfermedades relacionadas con la obesidad). En aquel Informe ya se deca que muchos de los riesgos examinados tenan que ver con el consumo: insuficiente en el caso de los pobres o excesivo en el de los privilegiados.
Llama la atencin, adems del contraste de los datos, el lenguaje oficial utilizado por la propia Directora general, refirindose al problema ms importante en el mundo hoy en da como bajo peso, como si el hambre y la malnutricin fueran simplemente un problema de peso10. Frente a ello tenemos la vergenza de la Declaracin del Milenio: nuestros mximos representantes y los mximos organismos internacionales, conscientes del drama del hambre y a sabiendas de que hoy sera tcnicamente solucionable, acuerdan cnicamente reducciones ridculas para el ao 2015 que, ya es sabido, ni siquiera se alcanzarn.
La miseria, el hambre, la enfermedad son fruto hoy da fundamentalmente del egosmo y de la rapia, individual y colectiva, personal e institucional, de una parte pequea de la humanidad, de la que formamos parte, frente a la gran mayora de los pueblos empobrecidos.
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2.3.-CONSUMISMO SANITARIO e INSOLIDARIO
Lo caracterstico de nuestras sociedades es el consumo de bienes superfluos ms que bienes bsicos y necesarios para la vida, fijando el xito y la felicidad en ese consumo, el cual, como sostiene Adela Cortina, legitima la poltica y la economa. Por eso ningn poltico con aspiraciones de poder se atrever a pedir que bajemos el nivel de consumo sino todo lo contrario; y por eso los economistas basan todo en el crecimiento, sin el cual todo es un desastre y una debacle11.
Esta autora parte de que ciudadano es aquel que es su propio seor, junto con otros que son sus iguales; el que no es vasallo ni sbdito sino dueo de su vida y la hace con otros que son iguales. Y escoge cuatro parmetros para evaluar el consumo desde el punto de vista tico: a) si nos parece liberador, b) si nos parece justo, c) si nos parece responsable, y d) si nos parece felicitante.
Tampoco es igual hablar de una sociedad consumista que otra en la que todo el mundo consume: la realidad es que frica representa tan slo el 1% del mercado farmacutico mundial y, sin embargo, cuenta con el 16% de la poblacin mundial. El Sudeste asitico y China representan el 7% y cuentan con el 39% de la poblacin mundial. En cambio, EEUU y Europa, con un 22% de poblacin acaparan el 61% de dicho mercado12. Aqu el coste del tratamiento de una neumona con antibiticos equivale a dos o tres horas de salario, pero en frica representa el sueldo mensual. Se trata de crear, tambin en el mbito sanitario, de un consumidor insatisfecho al servicio de la produccin y del lucro, presentando la salud, cada da ms, como un artculo de consumo que podemos adquirir en la farmacia. Se nos dice que estamos en una sociedad globalizada de mercado libre, pero los hechos demuestran que se trata de una globalizacin de vencedores y vencidos y que la verdadera libertad es la del fuerte: muchos millones de personas mueren al ao por falta de acceso a tratamientos para enfermedades infecciosas o parasitarias13.
En la actual economa neocapitalista se considera legtimo el lucro y el mximo beneficio econmico, de tal manera que, si una empresa tiene que elegir entre el beneficio a la sociedad o a la propia empresa y sus accionistas, elegir, por su propia lgica, esto ltimo. Lo que parece contar, ms que la persona o las necesidades del ciudadano, es el hombre consumidor. Y todo se hace girar en torno a la demanda ms que a la necesidad.
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Uno de los muchos hechos que avalan lo anterior fue recogido por los medios de comunicacin: la codicia y el egosmo de unas cuantas compaas transnacionales en relacin con el suministro de medicamentos para combatir el SIDA en pases empobrecidos14. La demanda de estas empresas ante el Tribunal Supremo de Sudfrica, oponindose a la importacin o fabricacin de frmacos genricos, muestra en toda su crudeza la contradiccin clsica entre mercado y salud15.
No hablamos de ONG ni de organizaciones caritativas: resulta evidente que los pacientes pobres o hambrientos, sin capacidad adquisitiva, al no poder pagar los precios abusivos, no son un mercado interesante. Y ello pretende ser justificado por los defensores de una tica del negocio, de corte utilitarista, cuyo lema bien pudiera ser vender ms, ms rpido y, si puede ser, ms caro.
Siguiendo a J. Grvas, muchos ciudadanos, al igual que muchos polticos, profesionales sanitarios y los medios de comunicacin, se comportan como monstruos insaciables, consumidores natos de servicios sanitarios personales e inmediatos. El predominio de lo personal sobre lo pblico, de la falta de coordinacin entre salud pblica y atencin clnica, fue la respuesta mayoritaria en la crisis de la vacuna de la meningitis, en la que falt racionalidad y se dio una respuesta general inapropiada. Algo parecido sucedi en otros pases con las respuestas al Severe Acute Respiratory Sndrome (SARS) y a la gripe aviar16. 2.4.- IDOLATRA Y NEGOCIO DE LA SALUD
Hoy da, en lugar de paciente, ms bien se habla de cliente o usuario. Constatamos un mayor consumismo sanitario y una mayor dependencia de todo tipo de mquinas, tecnologa, laboratorios y de medicamentos o drogas. Observamos que las diferentes etapas de nuestra vida van quedando en manos de los profesionales: la concepcin, la anticoncepcin, el embarazo, el nacimiento, la lactancia, la infancia, la adolescencia, la sexualidad, la curacin, la menopausia y el envejecimiento nos estn siendo arrebatadas.
No slo se medicaliza nuestra vida sino tambin el sufrimiento y la muerte: el manejo del sufrimiento pasa de ser una cuestin metafsica y religiosa a ser un objeto susceptible de tratamiento a manos de la medicina. La aceptacin de lo inevitable no tiene cabida cuando se vende la idea de que casi todo tiene cura o remedio, siguiendo el mito moderno de que la ciencia encontrar la cura de todas las enfermedades y har al hombre inmortal.
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Se afirma as un concepto reduccionista y mercantilizado de la salud o del proceso saludenfermedad y un cierto mensaje va calando: ...debe vd. hacer ejercicio, no fumar ni beber alcohol, tmese un hipolipemiante, un antiagregante -o una nueva heparina si se consigue sacarla para la va oral-, hgase frecuentes anlisis y pruebas pues es posible que sea vd. prediabtico o tenga preosteoporosis u osteoporosis -enfermedad inexistente o exagerada para algunos17-, debe adelgazar tomando Orlistat (Xenical), est atenta a la premenopausia y combata vd. la menopausia poniendo un parche de estrgenos, tome Finasteride (Propecia) para que no se le caiga el pelo -y de paso evite el cncer de prstata, no sea tonto-, prevngase de todo riesgo18...Ya se sabe que es mejor prevenir que curar, sobre todo si dicha prevencin implica un consumo de por vida.
Tmese un antihipertensivo (ojo! que la Sociedad norteamericana de Hipertensin ya estableci una nueva clasificacin en la que todo el que presente cifras de Tensin Arterial Sistlica entre 130 y 139 -antes grupo de TA normal/alta- pasar a llamarse prehipertenso y, suponemos, ser pronto considerado sospechoso si no consume algn frmaco preventivo de ese riesgo), tmese un betabloqueante19 o un IECA que remodele su ventrculo izquierdo...y no se olvide del Sildenafilo (Viagra) ni de la pldora contra la eyaculacin precoz, para responder mejor sexualmente (y ya se propone el Viagra femenino en lo que constituye, para algunos, un encarnizamiento teraputico con las mujeres, al inflarse la gravedad de la denominada disfuncin sexual femenina, enfermedad hasta ahora inexistente..., un paso ms en la medicalizacin de la compleja respuesta sexual femenina).
Parece conveniente, adems, (en EEUU nos llevan ventaja tambin en esto), disponer en su domicilio de un desfibrilador automtico. Por unos 3000 euros le puede a vd. sacar (resucitar, se dice) de una parada cardiaca por taquicardia o fibrilacin ventricular. Segn y cmo salga vd. de dicha parada (pues puede haber gente que quede un tanto parada) puede ser conveniente que tome un nuevo antidepresivo para combatir esa nueva enfermedad que llaman fobia social y que antes conocamos por timidez.
Para los que hayan tenido un ictus pronto saldr lapldora nica para la prevencin secundaria, con su triple terapia: un antitrombtico, un antihipertensivo (aunque no tenga hipertensin) y una estatina juntos en una sola cpsula a tomar de por vida. En el caso del hipolipemiante, segn los expertos y estudios financiados por Pfizer, ha de ser la atorvastatina (que an mantiene su patente) y, adems, a una dosis de 80 mg.
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Hay estudiosos que proponen la polipldora20 o la policap21en prevencin primaria, es decir, tomar de por vida y en una sola cpsula de tres a cinco frmacos de distintas familias (estatina, antiagregante, betabloqueante, diurtico tiazdico, antagonista de angiotensina o IECA, etc. con sus mltiples combinaciones). La lgica de su argumentacin es la que sigue: como no sabemos quin va a tener eventos cardiovasculares, lo mejor es darlo a todos y proponen, por ejemplo, que se de a todos los mayores de 55 aos (no siendo preciso investigar si hay algn factor de riesgo) y a los menores de esa edad que tengan algn factor de riesgo.
Es decir, en el altar de la calidad de vida se tiende a considerar como patolgico y, por tanto, susceptible de diferentes tratamientos mdicos, cualquier malestar provocado por algunos alejamientos de la normalidad o de un cierto ideal y se teme que ello pueda extenderse, con ms motivo, hasta otros problemas prevalentes como los dficits de elocuencia, odo musical, o capacidad de razonamiento lgico.
A este consumismo irracional de medicamentos contribuyen en varios factores:
- la relacin de agencia: el paciente deja en manos del mdico la decisin sobre qu debe hacer y/o tomar para curar o mejorar su salud. - la presin de la informacin y publicidad recibidas por los servicios sanitarios, pacientes y ciudadanos, sobre todo los enfermos crnicos. - la tendencia a concebir el medicamento como un bien de consumo que se puede acaparar.
De hecho, como deca Ivn Illich: La Salud, o sea, el poder autnomo de afrontar la adversidad, ha sido expropiada hasta el ltimo suspiro22. Veinticinco aos despus de su Nmesis Mdica, el mismo autor propona este otro comienzo para su obra: En los pases desarrollados la obsesin por una salud perfecta se ha convertido en el factor patgeno predominante.
Sin embargo, es sabido - recordemos el informe Lalonde y posteriormente la publicacin de la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud23- que, entre los determinantes de la salud poblacional, los servicios sanitarios tienen mucha menor relevancia que los factores biolgicos y genticos, que los medioambientales y que los estilos de vida y, sobre todo, que los determinantes sociales y econmicos con sus mltiples interacciones.
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La multicausalidad de los problemas de salud conlleva que la atencin se desplace desde un nivel meramente individual hacia uno marcadamente colectivo. As, los problemas de contaminacin biolgica, riesgos ambientales, seguridad alimentaria, etc. no pueden atajarse desde la perspectiva individual, siendo nicamente vulnerables a la actuacin desde un enfoque poblacional.
Es un hecho comprobado incluso en los pases con mejores servicios sanitarios que, a pesar del desarrollo y accesibilidad de los mismos, las desigualdades en salud han aumentado entre clases sociales24: el informe Black mostr que tras 40 aos de existencia del NHS las desigualdades en salud, al contrario de lo esperado, haban aumentado entre los hijos de trabajadores no cualificados y los de la clase social ms alta, pues aquellos tenan ms del doble de probabilidades de morir antes de cumplir su primer ao de vida, mientras que la tasa de mortalidad en adultos se haba igualmente distanciado desde los aos 30 entre los dos extremos del arco social.25 Esa falta de relacin entre utilizacin de servicios de salud y resultados sanitarios ha continuado ponindose de manifiesto en un buen nmero de investigaciones.26,27
Aqu lo han constatado los sucesivos informes Sespas (Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria). Adems, un reciente estudio titulado Los espaoles frente a la salud y sus determinantes (Fundacin Gaspar Casal, Instituto Max Weber y Seminario de Economa y Salud de la Universidad de Castilla-La Mancha), confirma la relacin entre las rentas bajas y mayores dolencias crnicas. Las correlaciones entre renta y salud se producen desde los escalones ms bajos de edad, revelando que se vinculan a la forma de vida del hogar y no slo al crecimiento del bienestar individual de cada persona. El informe (presentado en el Senado, julio 2007), destac que casi un 30% de los espaoles haba consultado con el mdico en la ltima quincena.28
La propia OMS llega a afirmar en el Informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca: en lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijndose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez ms fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir y aade, sin ponerse colorados, que 100 millones de personas caen en la pobreza todos los aos al costear la atencin sanitaria.
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En ese ejercicio tardo de autocrtica acaba reconociendo que en muchos sentidos, las respuestas del sector de la salud a un mundo en transformacin han sido inadecuadas e ingenuas. Inadecuadas, en la medida en que no han sido previsoras ni oportunas: a menudo no se ha hecho lo suficiente, se hizo demasiado tarde o se hizo en el lugar equivocado. E ingenuas, porque cuando un sistema falla se deben aplicar soluciones, no remedios transitorios.
Es decir, que la Salud tiene mucho ms que ver con la buena alimentacin, el trabajo y la vivienda dignos, las pensiones justas, las infraestructuras adecuadas para disponer de agua potable, de energa y transporte, de alcantarillado y de tratamiento de aguas residualesY tiene y tendr ms que ver, especialmente, con una educacin y una cultura solidarias. 2.5.- La Medicina del deseo e hipertrofia de la prevencin del riesgo: se dedican muchos cientficos y mucho dinero a desarrollar sustancias o intervenciones en el organismo para frenar el envejecimiento, para que el estado de nimo sea ms placentero, potenciar al mximo la capacidad intelectual, aumentar el rendimiento deportivo o incrementar la belleza fsica.
Es frecuente en nuestra cultura postmoderna que nuestras acciones se realicen a impulsos de la emotividad, siguiendo la implacable lgica del deseo y soslayando principios ticos objetivos y expresando un notorio dficit de racionalidad.
Es un signo de los tiempos y un aspecto ms de nuestras formas de vida consumistas, basadas en la acumulacin y el despilfarro, en las que el motor ya no es la necesidad sino el deseo y la hipersatisfaccin de una minora de la humanidad, con sus necesidades bsicas cubiertas y que genera continuas demandas que la IF acoge y promueve con gusto, pues sabe que pueden pagrseloy a buen precio: hay que consumir servicios sanitarios en exceso, cuantos ms, mejor.
Un ejemplo pueden ser algunos programas del nio sano desarrollados en la Atencin Primaria: establecen que un nio que nace sin ningn problema de salud y vive en una familia normal sea atendido por el pediatra en el primer ao de vida entre nueve y once veces. Para algn juicioso pediatra, se consigue as un nio y una familia marcados para depender del sistema.29
El refrn es mejor prevenir que curar se ha manipulado y hoy podemos ver miles de propuestas de actividades preventivas. Y todas fundamentales, segn sus proponentes. As, para prevenir cualquier malestar o problema futuro se legitiman actividades de dudosa eficacia, como
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por ejemplo, los abusos respecto al diagnstico precoz del cncer de prstata, las citas y recitas para el control de la hipertensin o el tratamiento de la hipercolesterolemia en prevencin primaria16, que puede evitar anualmente, como mucho, 3 muertes cada 100.000 personas, una eficacia o rendimiento muy pobre en relacin con otras medidas.
Se establece que el ideal y lo saludable es seguir ciertas conductas y pautas preventivas y hasta se pueden imponer por el "bien comn": as, Grvas afirma que se penaliza en Alemania la atencin al paciente con cncer de colon que no ha participado en las campaas de cribado del mismo y que la sociedad encuentra en la prevencin la justificacin cientfica que sustituye a la religiosa para establecer normas y pautas morales de conducta, desde alimentarias a sexuales.30
La demanda de servicios sanitarios personales parece poder crecer hasta el infinito pues, como irnicamente se ha demostrado, a ms salud objetiva se tiene peor salud subjetiva, mayor necesidad de cuidados y ms problemas de salud
2.6.- Los cribados sobre personas sanas: Cualquier actividad sanitaria tiene beneficios y perjuicios, actuales y futuros, pero la de carcter preventivo, realizada con personas sanas, slo se justificara si sus beneficios superan claramente a sus perjuicios. Sin embargo, se ofrece la prevencin con tal aureola positiva que la poblacin, los pacientes y muchos profesionales slo ven las ventajas, sin considerar los inconvenientes. Para J. Grvas, esta visin sesgada es engaosa y no siempre inocente, pues apenas hay ensayos clnicos con validez externa suficiente ni estudios sobre la mejor seleccin de actividades en casos y situaciones concretas.30
Dice Andreu Segura, profesor de Salud Pblica, que la valoracin de los beneficios y los perjuicios atribuibles a los programas y las intervenciones preventivas es un ejercicio poco frecuente y que en Espaa slo se han publicado algunas valoraciones parciales que, en general, se refieren a las actividades y los procesos ms que a los resultados finales Que en una notable proporcin de las actividades consideradas la conclusin es que no hay pruebas a favor o en contra de la recomendacin, de manera que la decisin se deja en manos de los clnicos.31
Los procedimientos de cribado (pruebas analticas o de imagen, un examen fsico, una serie de preguntas) son, por su propia naturaleza, inducidos desde el sistema sanitario, mediante
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consejos, promesas o amenazas. Suponen seducir o coaccionar con alicientes variados y van ms all de la mera oferta o invitacin. Para este autor, se siguen practicando cribados sin que haya pruebas suficientes de su eficacia ni su efectividad, tal vez por su atractivo dentro de una perspectiva clnica, individual e intervencionista.
Un ejemplo es el cncer de prstata, pues no existen ensayos controlados aleatorizados que demuestren que la deteccin temprana mejora el pronstico. Sin embargo, la determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) como cribado es una actividad ampliamente extendida sin haber demostrado an que tenga un impacto positivo en la supervivencia de dichos pacientes. Algunos estudios demuestran que la informacin que tiene la poblacin es muy escasa y a menudo errnea siendo el aspecto ms desconocido por los usuarios la incertidumbre cientfica existente sobre la utilidad de dicho cribado.32
Esta prueba, por su baja especificidad, presenta falsos positivos muy frecuentes que inducen tratamientos innecesarios y no exentos de posibles complicaciones importantes (incontinencia o impotencia). La simple sospecha puede provocar cierta ansiedad y, en el caso de los falsos positivos, problemas de iatrogenia asociada a las pruebas de confirmacin del diagnstico o a tratamientos innecesarios. Tambin el efecto etiqueta, reconocido como fuente de morbilidad en el caso de la hipertensin arterial y en los cribados de colesterol. A stos hay que aadir los ejemplos de los cribados mltiples en salud laboral, el de los exmenes mdicos para el permiso de conducir, o el de la densitometra sea para la prevencin de fracturas.
Andreu afirma que se han publicado informes recientes sobre los efectos adversos de la autopalpacin mamaria y contraindicando su recomendacin (aunque muchos programas los mantienen como complemento de las mamografas) y cree que las consecuencias positivas y negativas de las mamografas preventivas son importantes, lo que requiere un anlisis continuado de los beneficios y perjuicios acumulados. Considera particularmente interesante el riesgo acumulado de falsos positivos que en Barcelona se incrementa en las mujeres premenopusicas, obesas y afectadas de patologa mamaria.31
Respecto al cribado del cncer de mama (con mamografa), Grvas considera que aunque se puede lograr hasta un 20% de disminucin de muertes, eso representa disminuir las muertes del 0,5% al 0,4% tras ms de una dcada de intervenciones, en determinadas circunstancias, distintas a las locales y sin disminuir la mortalidad global en ese grupo de mujeres sometidas al cribado. As,
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puede ser que el cribado "local" logre simplemente adelantar el diagnstico de cnceres de mama indolentes, de evolucin incierta (muchos, casi la cuarta parte, curan espontneamente) al precio de retrasar el diagnstico de cnceres agresivos, invasivos, de mayor mortalidad.
Concluye, finalmente, que para tener una idea cierta, se necesita conocer tanto las tasas de falsos positivos como las de falsos negativos, as como la "historia natural" del cncer de mama, de la que carecemos.30
En otro estudio desvela los peligros de dos cribados realizados en Pediatra (neuroblastoma y displasia de cadera) y seala que existe arrogancia preventiva cuando la prevencin se sustenta bsicamente en los expertos que difunden y promueven actividades preventivas de dudoso fundamento cientfico.33
El obsesivo control y tratamiento del exceso de colesterol ejemplifica el proceso de elevar a la categora de enfermedad tratable lo que no es ms que un factor de riesgo. En Alemania, segn describe Blech34, la Asociacin Alemana de Cardilogos con Consulta, el fabricante de margarina Becel, el consorcio farmacutico Pfizer y la empresa Roche Diagnostics gestionan regularmente campaas sanitarias con el objetivo de conseguir que las personas analicen su nivel de colesterol.
Un folleto distribuido en las farmacias deca: a partir de los 30, todo el mundo debera conocer su nivel de colesterol y hacerse un control cada dos aos. Presas de los remordimientos, slo en 2001 ms de un milln de personas midieron su nivel de colesterol dentro de dicha campaa y, como era de esperar, ms de la mitad de los examinados estaban por encima del arbitrario valor lmite fijado en 200 (y que haba ido bajando en los ltimos aos, desde los 300 mg/dl).
De todo ello sacaron buen provecho los promotores de dicha campaa: Roche Diagnostics fabrica aparatos para la medicin del colesterol, los cardilogos obtuvieron nuevos pacientes, a los que disuadieron del consumo de mantequilla, cosa que ayud al fabricante de margarina Becel. Finalmente, Pfizer vendi en todo el mundo y por un valor de miles de millones de euros medicamentos que reducen el colesterol en sangre.
En concreto, su atorvastatina (Lipitor en USA o Zarator y Cardyl en Espaa) tiene el rcord de ventas anuales entre los frmacos, al alcanzar en 2006 los 12.800 millones de dlares anuales (ms de 9.000 millones de euros).35
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Alguien dijo con irona que si alguien demuestra una asociacin entre tener los dedos amarillos y desarrollar cncer de pulmn, en la lgica de la prevencin y de la Medicina Basada en Pruebas, los polticos decidiran cortarles los dedos a quienes los tuvieran amarillos. As disminuira la incidencia del cncer de pulmn.
Esta lgica absurda es la que lleva a que se hayan descrito ms de cien factores de riesgo cardiovascular y se ofrezca, para cada uno de ellos, una actividad, una teraputica o una intervencin. De hecho, se ha calculado que ofrecer la prevencin basada en la evidencia llevara unas ocho horas diarias en un cupo mdico de 2.500 personas. Es decir, que no habra tiempo para nada ms. Y al mismo tiempo, segn los datos del boletn teraputico del Sistema Nacional de Salud, en 2003 cerca del 17% de nuestra factura farmacutica correspondi a hipotensores e hipocolesterolemiantes, lo que significa casi el 5% de los gastos corrientes totales.31
Y eso que actualmente, slo el 3 por ciento de los gastos en productos para la salud de los pases de la OCDE se dedica a prevencin o en tratar a los sanos. Segn un informe sobre el futuro del sector farmacutico, el valor mundial del mercado farmacutico duplicar al actual en el 2020, hasta alcanzar los 1,3 billones de dlares. Segn los resultados de este estudio, el incremento se debe a una vertiginosa subida de la demanda mundial de medicamentos y tratamientos preventivos: la poblacin aumenta y envejece, cada vez hay una mayor preocupacin por los temas de salud (obesidad,) y el poder adquisitivo tambin aumenta.36
El informe prev que en el 2020 una quinta parte de las ventas farmacuticas mundiales se concentrar en los pases del E7 (Brasil, China, India, Indonesia, Mxico, Rusia y Turqua).
Un reflejo de todo ello, en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), puede ser el incremento notable en los ltimos aos del nmero de recetas y del importe por receta, sin que ello se justifique por el incremento de la poblacin protegida. Algunos datos indican que los espaoles van menos al mdico que los europeos pero, sin embargo, consumen ms frmacos.
Por otra parte, el mercado vacunal ha pasado en apenas unos aos del abandono, por su escaso rendimiento comercial (se lleg al desabastecimiento, tanto en Espaa como en otros pases), a una actividad febril, especialmente en torno al cncer y a las vacunas
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personalizadas.37Actualmente hay muchas vacunas puras o combinadas en desarrollo clnico, y las estimaciones de este mercado ascienden a 42.000 millones de dlares de cara a 2015.
Los chequeos mdicos, tan de moda, por ejemplo, para trabajadores de ciertas empresas, forman parte de la misma cuestionada estrategia, por intil y peligrosa: hacer de todo por sistema, analticas completas, revisin de la vista, audiometras, espirometras, examen ginecolgico o urolgico, electrocardiograma, radiografas de trax, ecografas, etc., olvidando lo ms lgico y simple, que sera ver su puesto de trabajo in situ y su idoneidad al mismo.
Pero esto no se suele hacer pues conllevara poca tecnologa y casi ninguna intervencin mdica, desplazarse hasta el lugar de trabajo y comprobar las condiciones laborales, ambientales y dems, comprometindose con la seguridad en el trabajo.
El siguiente paso, ya previsto por la IF, es entrar en el reino de la gestin sanitaria, con programas de bienestar, control de cumplimiento y servicios de valor aadido como la gestin de riesgos.36
2.7.- Medicamentos y tcnicas para los Estilos de Vida de los sanos o ms pudientes:
En occidente el mercado de medicamentos est saturado, de modo que para vender ms se crean patologas de procesos hasta ahora naturales como el envejecimiento, la menopausia, la impotencia y la desgana sexual38. Hablamos de remedios para tratar la tristeza, la timidez e incluso aspectos estticos como las arrugas, la calvicie, en definitiva, siguiendo esta lgica del modelo consumista de salud se amplan las definiciones de lo patolgico promoviendo medicinas y tcnicas sanitarias para tratar a los sanos:
Propecia (finasteride) se daba para la hipertrofia prosttica y ahora tambin para la alopecia con dosis cinco veces inferiores, cosa difcil de entender para algn experto, pues hay menor sensibilidad para inhibir isoenzimas del cuero cabelludo que las de la prstata.39
El Viagra (sildenafilo), que desarroll Pfizer originalmente para tratar la presin alta y la angina se vio luego que poda ser til contra la impotencia masculina y para aumentar el rendimiento de los profesionales del sexo. Ahora, adems, ya se piensa en darlo para combatir el jet-lag de los viajeros internacionales y para que los trabajadores por turnos recuperen sus sueos normales40.
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El Xenical (orlistat), para adelgazar.
La eritropoyetina, tan utilizada por los ciclistas para mejorar su rendimiento.
El bupropin, un antidepresivo que ahora se utiliza para facilitar el abandono del tabaquismo, pero que tambin se utiliza para pasar una noche de juerga mejor que con anfetas.
El modafinil, que fue desarrollado para tratar la narcolepsia en EEUU, ya lo estn utilizando, sobre todo estudiantes y ejecutivos, para mejorar el rendimiento cognitivo41.
Hay tambin productos que se presentan como naturales sin ninguna indicacin (recordemos el t verde que se prohibi hace varios aos por toxicidad heptica).
Existe el llamado turismo de bistur y la ciruga plstica es un negocio en alza, proliferando los anuncios en Internet con paquetes de todo incluido: visita a las cataratas del Iguaz, alojamiento en hotel lujoso y, al da siguiente, cambio de nariz, aumento de pecho o de los glteos.42
Igualmente vemos una medicina espectculo con programas de TV como Cambio Radical (Antena 3), multinacionales de la ciruga que ofrecen resultados espectaculares (banda gstrica con mortalidad cero para la operacin de obesidad, segn un anuncio en prensa), doctores mediticos como House y productos milagro que venden la regeneracin celular de los consumidores.
Otra instrumentacin se observa con las tecnologas reproductivas: una vez logrado el cundo y, al menos parcialmente, el cmo concebir, se trata ahora de alcanzar el dominio total sobre cmo concebir y qu caractersticas genticas (de tendencia, obviamente, hacia la perfeccin) asignar a nuestros descendientes mediante las intervenciones en la lnea germinal humana o incluso la clonacin. Los problemas ticos a plantear son mltiples, entre otros la posible deriva eugensica y discriminatoria respecto de todos los que no cumplan determinadas expectativas de salud. En la actualidad estas tcnicas constituyen un negocio que mueve grandes cantidades43 y se desarrolla con enorme vigor en aquellos pases sin regulacin o con normas permisivas, generando un autntico turismo reproductivo. La maternidad subrogada, la compraventa de gametos por parte de los laboratorios y la posterior seleccin de los mismos por parte de los futuros progenitores, la
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seleccin de sexo, el diagnstico gentico preimplantatorio para conseguir un hijo genticamente compatible con otro ya nacido, la fecundacin post mortem son algunos de los servicios que ofrece la industria reproductiva, permitidos en unos estados y prohibidos en otros, a cambio de los cuales obtiene importantes ganancias. Se trata de una actividad que fundamentalmente se desarrolla en el mbito privado, lo que supone que el objetivo de las entidades que las desarrollan es lucrativo y que la supervisin pblica sobre esa actividad resulta ms difcil.44,45
Particular inters para la industria de la biotecnologa parecen tener las clulas troncales embrionarias. Para algunos, las expectativas generadas desde que se lograron cultivar por primera vez en el laboratorio (1998), no se estn cumpliendo y la insistencia en aquellos primeros argumentos (de ser la solucin para enfermedades incurables o muy limitantes, menospreciando las clulas troncales de adulto y aconsejando la clonacin y utilizacin de embriones) hacen pensar que existen intereses no estrictamente cientficos o mdicos.
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2.8.- El caso de la salud mental:
Hay numerosos ejemplos en psiquiatra y psicologa clnica relativos a la conversin en enfermedades de problemas de la vida. Marino Prez, en su libro La invencin de trastornos mentales habla de una fecha clave, 1987, cuando se aprob una nueva clasificacin de enfermedades mentales (DSM-III revisada), incluyendo novedosas patologas, tests y criterios diagnsticos. Desde entonces, ms o menos coincidente con la aparicin del Prozac y otras molculas similares, observa que algunos fenmenos o mecanismos adaptativos han tendido a clasificarse con facilidad como enfermedad tratable con psicofrmacos. Y que stos no slo se indicaban por estar mal sino para intentar estar mejor.46
As, por ejemplo, convertir la tristeza en depresin; convertir la preocupacin por algo futuro o inseguro que nos pueda acaecer, en ansiedad generalizada; los sofocos, palpitaciones y miedo a morir, en un trastorno de pnico; o la misma timidez, que de ser una caracterstica personal o incluso un estilo muy adaptativo (suelen ser tipos que caen bien a la gente) se ha convertido en fobia social. Y para todos hay un ISRS.
Observa este mismo autor que cuando entras como paciente en una consulta ya se supone que tienes que padecer algo, un problema-enfermedad que, se supone, tiene una solucin, normalmente con un frmaco. Y el clnico, condicionado por una estructura y organizacin que no le dan ni 10 minutos por paciente, est all para clasificar con un diagnstico en una concreta categora y para que, normalmente, no salgas de all sin una receta. En las siguientes visitas te preguntar qu tal te va con la medicacin y toda la interactuacin girar en torno a escuchar al frmaco, a cmo va dicho frmaco, y no tanto en ver posibles causas y circunstancias de la vida. En dicho proceso te queda claro, si no lo estuviera ya desde el principio, que tu problema es una enfermedad y que necesitas arreglar algn dficit bioqumico.47
El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EEUU calcula que uno de cada cuatro norteamericanos adultos padece algn tipo de enfermedad mental diagnosticable y la OMS seala que son 300 millones de personas en todo el mundo y que estas patologas son responsables, en las economas desarrolladas, del 15% del gasto en enfermedades (slo en EEUU supera los 200.000 millones de dlares anuales), superando la carga econmica total de todos los tipos de cncer. A la vez, la IF tiene actualmente ms de 300 compuestos en I+D para salud mental, predominando la investigacin destinada al tratamiento de las demencias seguida de la depresin.48
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En nuestro pas los antidepresivos han visto incrementada su dispensacin en un 214% en apenas diez aos (en 2005 se vendieron 22 millones da cajas en nuestro pas). Buena parte de este aumento es debido a la incorporacin de los ms pequeos como potenciales consumidores.
En un trabajo reciente se describe la sorpresa de una maestra por la conversin de la timidez infantil en depresin, de la inquietud del nio inteligente y despierto en trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, del miedo a la maestra rgida incompetente en neurosis obsesiva, o la reduccin del dolor abdominal y los vmitos ante la exigencia escolar en intolerancia a la lactosa, dolor abdominal recidivante o sndrome de intestino irritable, y dems.49
Un programa televisivo de investigacin (Documentos TV) emitido el 6/10/09, sobre El nio medicado, expona la situacin de muchos nios que toman medicamentos psiquitricos en EEUU (en 2001 ya eran ms de un milln). Entre otros ejemplos relataba la vida de Jacob (tal vez un caso extremo), que haban seguido desde que a los 3 4 aos de edad le diagnosticaron de TDAH y comenz a tomar Ritalin (metilfenidato). Poco tiempo despus le asociaron otro frmaco para tratar la ansiedad y ms tarde precis otro ms para tratar un tic que se supona haba provocado el anterior. Las imgenes de la situacin del nio se suceden a lo largo de las sucesivas edades y lo presentan, ya con diez aos, tras haber tomado 10 frmacos y con otro diagnstico aadido, trastorno del nimo, que precis antidepresivos.
Finalmente fue hospitalizado, se retir toda la medicacin y al cabo de 48 horas le dijeron que tena trastorno bipolar y comenzaron a darle litio. Posteriormente nos ofrecen imgenes de Jacob a los 13 aos, padeciendo tortcolis y distona ceflica por efectos secundarios farmacolgicos y, finalmente, cuando tena 16 y tomaba Risperdal junto a varios estimulantes que le provocaban continuos tics ceflico cervicales.50
El documental explica cmo un grupo de psiquiatras apoyados por la IF haba establecido que muchos de los diagnsticos de TDAH eran, en realidad, un trastorno bipolar y cmo, a partir de entonces, se observ un enorme incremento en este diagnstico.
Concluye con la intervencin de otros profesionales que reconocen la existencia de diagnsticos incorrectos o un sobrediagnstico, con efectos secundarios relevantes y una polmica experimentacin farmacolgica infantil.
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Una experta psiquiatra espaola aseguraba en 2004 que uno de cada cinco nios espaoles, en general varones, padeca dficit de atencin e hiperactividad y en ms del 60% de los casos este trastorno persiste en la edad adulta.52 Cierto es que esto se deca en el marco, segn aada dicho medio, de la presentacin de un nuevo medicamento, de una sola dosis diaria, destinado a los nios afectados por este trastorno que se caracteriza por falta de atencin, hiperactividad e impulsividad. Tres aos despus afirmaba que la depresin afectaba al 2% de los nios menores de 12 aos y al 8% de los que tienen entre 12 y 16 aos.51
Segn ella, la depresin aumenta entre los menores y apunta, como posible explicacin, pese a que no hay una respuesta definitiva, al cambio de la estructura familiar, con un menor contacto, comunicacin y dedicacin de tiempo de los padres hacia los hijos51.
A pesar de que la prevalencia de la depresin mayor no parece haber variado, se ven ms diagnsticos de depresin. A veces, un solo sntoma como la tristeza, del que ni tan siquiera se ha investigado su calidad, intensidad, duracin y relacin con las circunstancias vitales del paciente, es suficiente para comenzar con antidepresivos. La no existencia de pautas claras de actuacin favorece la amplia variabilidad en la prescripcin y su induccin por el marketing de la IF.209
Como contraste, cabe presentar aqu una experiencia con resultados alentadores en el mbito de la salud mental: segn J. Montejo, psiquiatra coordinador del rea III de Asturias, tras la implantacin de una cooperativa de enfermos mentales en las afueras de Avils, se constat una disminucin del 50% en el consumo de antipsicticos y los ingresos hospitalarios se redujeron en ms del 20%. Otra de las conclusiones fue que a ms tiempo de relacin del mdico o terapeuta con el paciente menor era el consumo de antipsicticos.53
Otro psiquiatra explica que el Tratamiento Asertivo Comunitario para personas con trastornos mentales graves, no es un tratamiento en s mismo, sino un enfoque integral, fundamentado en los principios de la psiquiatra comunitaria, a travs del cual se van a facilitar los tratamientos, rehabilitacin, cuidados y apoyo necesario, y la mayora de los servicios que se prestan, sobre todo en los domicilios, con un carcter proactivo, yendo al encuentro donde estn los pacientes y no donde pudisemos desear que estuvieran. Afirma que las evaluaciones ratifican una reduccin drstica de los reingresos, las urgencias y las recadas, una alta satisfaccin de pacientes y familiares y la prctica desaparicin de los ingresos involuntarios, con todo el drama que suponen.54
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2.9.- Intentos de definir o crear preenfermedades: prediabetes, prehipertensin
Tiene que ver, en parte, con la tendencia objetivable, durante los ltimos 20 aos, de admitir cada vez ms bajos lmites o umbrales diagnsticos, favoreciendo as, por un simple cambio estadstico, que millones de personas sanas queden clasificadas como portadoras de tal o cual riesgo, trastorno o enfermedad. Como consecuencia, el gozar de salud o estar sano cada da ser ms difcil y ya no depender tanto de cmo se sienta uno ni de nuestra capacidad para disfrutar de la vida y de superar sus inconvenientes, sino del hecho de pertenecer a una media estadstica o que nuestros parmetros (biolgicos o de test psicomtricos) caigan dentro de un intervalo estadstico definido por el sistema mdico sanitario e industrial.
En cuanto a los diferentes factores de riesgo, llama la atencin la evolucin conjunta y siempre a la baja de los distintos umbrales diagnsticos de lo que se considera normal o patolgico: as, por ejemplo, la hipercolesterolemia ha ido sucesivamente bajando desde los 300 hasta los 200 mg/dl; la diabetes desde 140 mg/dl basal hasta los 126 actuales pero establecindose estados de prediabetes55, hoy ya a partir de 100. Con la hipertensin (HTA) ha sucedido algo parecido: cuando en 2003 se comenz a hablar oficialmente de prehipertensos56ya se prevea que, tarde o temprano, la intencin sera introducir tratamiento mdico. As, se promueven ensayos clnicos de refinado diseo, como el TROPHY, para intentar demostrar que es conveniente tomar 16 mg diarios de candesartn si se cumplen los criterios de pre-hipertensin, definida como tensin sistlica (TS) de 130-139 y tensin diastlica (TD) < 90 mm Hg, o bien TD de 85-89 y TS < 140 mm Hg.57 Conclusin que S. Mrquez pone muy en entredicho en la Cochrane Plus pues, a pesar de la aparente pulcritud del ensayo, la variable principal para valorar la eficacia del tratamiento es un resultado intermedio (HTA), y sta se define con criterios ms fciles de cumplir que los que se usan en la prctica clnica. Adems, se subrayan los beneficios en trminos de reduccin del riesgo de HTA a los cuatro aos, dando una sensacin -falsa- de que los resultados son clnicamente importantes. Para ver que no lo son, es necesario mirar las variables originales: los grupos no tienen diferencias en la tensin diastlica, y la tensin sistlica slo es 2 mm Hg menor en el grupo tratado frente al control al final del seguimiento.58
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Esta autora concluye que no parece que esta reduccin de la tensin merezca las molestias de tomar un medicamento durante dos aos ni los costes que supondra a nivel social. Los autores justifican la investigacin argumentando que las medidas sobre estilos de vida no han demostrado su efectividad, pero esto es incierto. El ensayo PREMIER muestra que a los 18 meses de seguimiento, las personas que recibieron una intervencin para mejorar su estilo de vida, lograron bajar peso y reducir la tensin arterial. Aunque sepamos que la HTA no es una enfermedad sino un factor de riesgo (para enfermedad cardio y cerebrovascular), de hecho es considerada una enfermedad cuyo tratamiento y seguimiento conlleva inconvenientes y efectos adversos. Es evidente, por lo dems, que desde el punto de vista de la rentabilidad econmica siempre interesarn ms aquellos productos que sean para toda la vida, es decir, que bajen ciertos niveles o cifras pero que no curen.
En el caso del diagnstico de asma la reversibilidad del 20% que se exiga hace unos aos en la prueba de provocacin ha pasado al 10 12% actualY todo ello sucede al mismo tiempo que se extiende el consumo y el negocio de los frmacos preventivos, a pesar de algunos desacuerdos en guas de prctica clnica.
Siguiendo la lgica interpretativa del mercado (y la definicin de salud de la OMS) la falta de una salud o un bienestar perfectos podra bastar para considerarnos como enfermos. Y se observa que, cada da ms, la definicin de enfermedad va ligada a las disponibilidades tecnolgicas.
Para R. Meneu la tecnologa constituye el conocimiento mdico de varias maneras: por un lado establece los signos, marcadores y resultados que definen las entidades nosolgicas y, por otro, tambin influye poderosamente sobre los modelos explicativos de la enfermedad, as como en el modo en que se organizan el conocimiento mdico, su taxonoma.
As, este incremento de capacidades tecnolgicas hace ms sensible la identificacin de alteraciones de la normalidad y reduce el umbral a partir del cual abordarlas mdicamente, aumentando as el n de enfermedades.4
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2.10.- La Preosteoporosis
Si ya la osteoporosis (OP) es un trastorno controvertido, ahora comienza a proponerse el tratamiento de mujeres con preosteoporosis que, al parecer, corren riesgo de estar en riesgo, un trastorno que se conoce como osteopenia, con bajo riesgo de fracturas y que puede afectar a ms de la mitad de las mujeres posmenopusicas de raza blanca en los EEUU. En consecuencia, como parte de esta estrategia, se promueve cada da ms y con mayor intensidad, la densitometra sea como el mtodo fundamental para el diagnstico.
La densidad mineral sea normal se identific con la de las mujeres adultas jvenes por un pequeo grupo de estudio vinculado con la OMS, clasificando instantneamente a los huesos de muchas mujeres de edad avanzada como anormales.
Segn se describe en un magnfico estudio, el grupo operativo propuso que se diagnosticara OP cuando la densidad mineral sea fuese 2,5 desviaciones estndar por debajo de la media de las mujeres adultas jvenes sanas, y osteopenia cuando la densidad sea fuese de 1,0 a 2,5 desviaciones estndar por debajo de la media y afirmaron, adems, que los valores lmite eran algo arbitrarios.59
El informe revela, segn este autor, que la IF contribuy a la financiacin de dicho grupo de estudio: esta reunin fue organizada por el Centro Colaborador para la Osteopata metablica de la OMS de Sheffield (Inglaterra), la OMS y la Fundacin Europea para la OP y la Osteopata, con apoyo econmico de la Rorer Foundation, Sandoz Pharmaceuticals y Smith Kline Beecham.
Alonso-Coello y su grupo, tras reconocer que el tratamiento farmacolgico reduce el riesgo de fractura de las mujeres con OP y constatar que la comercializacin de productos farmacuticos se est orientando a mujeres con osteopenia con un bajo riesgo de fracturas, estudian las reevaluaciones ltimas publicadas de los datos procedentes de los ensayos originales sobre frmacos para OP. Concluyen que el fundamento de esta estrategia de la IF se deriva de reevaluaciones a posteriori que son cuestionables, subestiman los efectos secundarios y sobrestiman los posibles beneficios, abusando de las marcadas reducciones en el riesgo relativo que pueden encubrir reducciones mucho ms pequeas en el riesgo absoluto. Proponen, por ltimo, que las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en la evaluacin del riesgo absoluto de fracturas.
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Al mismo tiempo constataron que todos los ensayos originales sobre frmacos que se revaluaron fueron financiados por la IF. En tres de los cuatro casos en el equipo que realiz las reevaluaciones figuraban empleados de las compaas. En otro caso, la reevaluacin fue efectuada por un grupo que inclua investigadores con vnculos econmicos con la IF. En la reevaluacin del raloxifeno, tres de los ocho investigadores eran empleados del laboratorio fabricante (Eli Lilly). La reevaluacin del alendronato la financi Merck, y tres de los cinco autores principales tenan posibles conflictos de inters: uno era empleado, otro era asesor y el restante formaba parte de la oficina de portavoces de la compaa. En la reevaluacin de los datos sobre el risendronato, dos de los cinco autores eran empleados de Procter and Gamble, el laboratorio que comercializa el frmaco en Espaa. En el caso del documento sobre el ranelato de estroncio, tres de los ocho autores ejercan como asesores, miembros del consejo de asesores y conferenciantes en Servier, el fabricante del medicamento. El Instituto de Recherches Internationales Servier patrocin el estudio.
Cualquier observador desinteresado constatara, al menos de manera informal, una alianza global de IF, mdicos y grupos de presin patrocinados que promueven la visin de epidemia mortal para millones de mujeres posmenopusicas. Para los menos relacionados con la IF, es un alarmismo el querer transformar un factor de riesgo en una enfermedad orgnica a fin de comercializar anlisis y medicamentos para mujeres relativamente sanas17.
Inevitablemente, estos hechos y evidencias nos conducen hacia un sano escepticismo a la hora de contemplar las nuevas preenfermedades y sus remedios.
2.11.- CREACIN DE NECESIDADES, NUEVAS ENFERMEDADES y EPIDEMIAS En tiempos pasados se les ha asignado trminos mdicos a ciertos comportamientos socialmente inaceptables (alcoholismo, homosexualidad). As, la drapetomana fue considerada una enfermedad mental tras ser descrita por el mdico norteamericano Samuel A. Carwright, de Luisiana, en 1851, para referirse al ansia de ciertos esclavos negros por fugarse del servicio o, lo que es ms cierto, por conseguir la libertad. El trmino lo form combinando palabras griegas para referirse a esclavo fugitivo y a loco o loca. Pero no slo la identific como tal enfermedad, sino que prescribi un remedio consistente en un asesoramiento mdico adecuado para prevenir la huida si el esclavo estaba malhumorado y descontento sin causa e inclua en la receta los azotes.
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Otra entidad descrita por l fue la dysaethesia aethiopica, para referirse al conjunto de lesiones en la piel y la pereza que observaba en dichos esclavos negros. En la actualidad, vivimos bajo el imperio de un nuevo mandamiento: consumirs todo y de todo, an sin verdadera necesidad, por encima de todas las cosas y olvidars el sentido comn y el sentido de responsabilidad y la solidaridad. Los inventores de enfermedades (los anglosajones hablan de disease mongering) se dedican a predicar cada vez ms sobre los sntomas y sndromes que supuestamente amenazan nuestro bienestar mental y corporal. Se dira que pretenden disuadirnos de la salud.
Se pueden considerar distintas variantes en cuanto a invencin de enfermedades:
Percibir problemas naturales de la vida como problemas mdicos: calvicie, embarazo, duelo, sndrome postvacacional...
Percibir problemas personales y sociales como problemas mdicos: timidez/fobia social, mobbing, burnout, el sndrome de Ulises (melancola y desarraigo de los inmigrantes).
Sobredimensionar la frecuencia de sntomas: disfuncin erctil, disfuncin sexual femenina, andropausia.
Sobredimensionar la gravedad de sntomas leves: colon irritable, piernas inquietas, flatulencia.
Traducir el riesgo en enfermedad: hipercolesterolemia, osteoporosis y preosteoporosis, prediabetes, prehipertensin, hipertensin enmascarada
Traducir la presencia de factores genticos en enfermedad: genes BRCA y cncer de mama y ovario, hemocromatosis
El British Medical Journal (BMJ) auspici una votacin sobre cules son en nuestro entorno las principales no-enfermedades, aquellos procesos cuya inclusin en el campo de actuacin de la medicina resulta menos obvia. Como colofn de ese proceso, su edicin del 13 de abril de 2002 se
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dedic al tema de la medicalizacin de la vida, con el objetivo explcito de atraer la atencin sobre la tendencia en aumento a clasificar como enfermedades los problemas de la gente60. Dada su capacidad de influencia, este nmero del BMJ ha contribuido a crear opinin sobre un fenmeno que est afectando de manera importante la forma de vida en las sociedades del primer mundo.
En aquella votacin los lectores del BMJ, la mayora mdicos, incluyeron en el Top 20 de las no-enfermedades y en orden decreciente: el envejecimiento, el trabajo, el aburrimiento, las bolsas en los ojos, la ignorancia, la calvicie, las pecas, las orejas grandes, las canas y pelo gris, la fealdad, el parto, la alergia al siglo XXI, el Jet lag, la infelicidad, la celulitis, la resaca, la ansiedad por el tamao del pene, el embarazo, el cabreo al volante y, por ltimo, la soledad.
En el XXVI Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC) celebrado en Valencia (noviembre 2006) se sostuvo que un 20 por ciento de las consultas diarias en los centros de salud se refieren a enfermedades inventadas. Es el caso del sndrome postvacacional, que no encierra ms que la pereza lgica tras un perodo de descanso o la inhibicin social, que, en trminos generales se refiere a la timidez.
Algunos cuestionan que ciertos sndromes solapados se etiqueten como patolgicos: el prolapso leve de vlvula mitral, el colon irritable o el sndrome premenstrual han sido vistos como ejemplos de fenmenos anatmico fisiolgicos que se superponen ampliamente con la normalidad.
Grvas sintetiza el proceso que legitima la intervencin mdica y que suele seguir estos pasos:
1. se descubre y aplica un tratamiento a pacientes con una enfermedad (por ejemplo, el tratamiento hormonal del enanismo por dficit de hormona del crecimiento),
2. se convierten en enfermedad situaciones similares, a travs del poder de etiquetaje que la sociedad otorga a los mdicos (disminucin de la estatura, siguiendo el ejemplo anterior, sin enanismo pero que responde al tratamiento con hormona del crecimiento),
3. se pierde la capacidad de discriminacin y el tratamiento/actividad se ofrece a grandes masas de poblacin, que resultan tratadas despus de enfermar por un problema que no lo es (en el ejemplo, se ofrece el tratamiento a todos los chicos cuya talla est por debajo de la media),
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4. se implican a familiares y afectados que exigen a las autoridades sanitarias, y a lo mdicos remisos, que apliquen y sufraguen dicho tratamiento o actividad y la intervencin se convierte en norma que exigen la sociedad y, a veces, los jueces (los padres de los nios que se retrasan en su crecimiento, para terminar con el ejemplo).61
La oleada de epidemias del siglo XXI que nos invade (obesidad, osteoporosis, depresin, hiperactividad) puede ser slo el preludio de lo que est por venir. La utilizacin acrtica de los avances en gentica podra convertirnos en una sociedad en la que todos tengamos identificado algn factor de riesgo de enfermedad que, siguiendo esa lgica, deba ser tratado mdicamente.1
Este proceso de genetizacin (dentro del an ms amplio de medicalizacin), significa una redefinicin del individuo en trminos del cdigo del ADN y una concepcin gentica de la enfermedad, la salud y el cuerpo humano. Cabe esperar que algunos resultados, derivados de estas pruebas genticas clnicas de incierta interpretacin, contribuyan al sobrediagnstico y a problematizar ms an la vida del individuo como sano estigmatizado.
2.12.- Encarnizamiento diagnstico y teraputico con las mujeres
Sobre este tema ha ahondado el doctor Lorenzo Arribas, mdico de familia y profesor de la Facultad de Medicina de Granada, quien constata que las mujeres son las principales vctimas de esta medicalizacin y que, de estar o considerarse alguna sana, parecera ms bien un milagro62.
Es evidente que la industria est concentrada en abrir nuevos mercados en torno a la salud de la mujer (frigidez, menopausia, premenstruacin, osteoporosis) y son muy llamativas las mltiples situaciones en las que se le somete a intervenciones mdicas innecesarias o de muy dudosa utilidad.
As se han criticado, por sus riesgos y su escaso fundamento, los excesos de medicalizacin en torno al embarazo y el parto (mltiples ecografas prenatales, demasiadas episiotomas y cesreas, pautas ante la amenaza de aborto, pruebas de cribado de diabetes gestacional, abuso de la anestesia epidural) as como en otras actividades preventivas (citologas, mamografas).61
Un ejemplo destacado ha sido la promocin durante aos de la Terapia Hormonal Sustitutoria (THS) con finalidad preventiva para las mujeres en edad de climaterio o menopausia, a travs de potentes campaas publicitarias de la IF que la presentaban como un remedio para los
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sofocos y como un freno contra el envejecimiento, manteniendo la menstruacin durante aos y previniendo la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares. En su extensin participaron incluso colectivos feministas con la idea de evitar la discriminacin sexista de los problemas de las mujeres, a pesar de que sabemos que la menopausia es una situacin y cambio fisiolgico, no una enfermedad, que puede conllevar, no en todas las mujeres, situaciones de malestar.
Pero tras varios lustros de aplicacin la THS est en entredicho por sus riesgos cardiovasculares y cancergenos (de mama y endometrio). Y mientras tanto, afirman algunos, se ha prestado muy poca atencin a los beneficiosos efectos que tiene el realizar ejercicio o el caminar, especialmente para prevenir la aparicin de problemas cardiovasculares (y tambin para la OP, junto al calcio y la vitamina D). Disponemos ya de investigaciones de elevada calidad que demuestran que el ejercicio fsico, actividad no medicalizada, de bajo coste y exenta de riesgos, si se ajusta a las caractersticas de los usuarios, pueda ejercer un factor protector frente a estas enfermedades.4
Sin embargo, contra toda evidencia, han reaparecido voces recomendando su uso en el 12th World Congress of Menopause de la International Menopause Society (Madrid, finales de mayo 2008), financiado por las industrias: Wyeth, Bayer Schering Pharma y Novo Nordisk Femcare.
Los especialistas reunidos acordaron promover la THS mediante una campaa cuyo mensaje haga hincapi en los beneficios de la THS y en la reduccin de los temores sobre su uso y de inmediato se sumaron la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y la Sociedad Espaola de Ginecologa (SEGO) con un comunicado (14-07-2008) a todos los profesionales "involucrados en la mejora de la salud de la mujer", concluyendo que el balance entre beneficios y riesgos de la THS es "claramente favorable" al uso desde el inicio de la menopausia hasta los 60 aos, para la mujer sintomtica e instando a los mdicos al fomento de su utilizacin.
El presidente de la AEEM (Rafael Snchez Borrego, director mdico de la Clnica Diatros), resalt que la THS, "lejos de perjudicar", tiene un efecto favorable en los niveles cardiovasculares y metablicos y no est asociada al incremento del riesgo de cncer de mama. Sin embargo, los profesionales y la opinin pblica conocemos los riesgos de la THS, al igual que las autoridades. Es por ello que la Agencia Espaola del Medicamento, como el resto de agencias europeas, tras revisar nuevamente los riesgos y beneficios a largo plazo, restringi sus indicaciones en enero 2004.
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Se han tenido en cuenta los resultados de los estudios Womens Health Initiative Trial (WHI) y Million Women Study (MWS), publicados en JAMA y Lancet (2002 y 2003), concluyendo que aportan suficiente evidencia sobre el incremento del riesgo de cncer de mama y, para estrgenos solos, tambin del de endometrio. Este mayor riesgo es dependiente de la duracin de tratamiento. Para la THS combinada, el MWS ha mostrado que el incremento del riesgo de cncer de mama es superior al observado para productos que contienen nicamente estrgenos, aunque la THS combinada reduce y puede evitar el aumento del riesgo de cncer de endometrio asociado a la THS con estrgenos solos, aadiendo que no se dispone de datos que apoyen un efecto beneficioso de la THS sobre la enfermedad cardiovascular, habindose observado, por el contrario, un mayor riesgo de infarto de miocardio (para la terapia combinada), tromboembolismo venoso, especialmente en el primer ao de uso, y de infarto cerebral isqumico.63
Como denuncia la Plataforma No Gracias, desde entonces diversos estudios han documentado fehacientemente sus riesgos, de forma especial, aunque no exclusiva, por su asociacin con el cncer de mama. Un reciente estudio (Medical Journal of Australia 2008; 188:641-4) aporta nuevas y contundentes pruebas: la disminucin de la prescripcin de la THS (40%) en Australia, se asoci, en pocos aos, con una cada del 6,7% de la incidencia del cncer de mama en mujeres mayores de 50 aos. Por todo ello, ampliar las indicaciones de la THS en la menopausia, es una grave irresponsabilidad de Salud Pblica, contraria a la salud de las mujeres.64 2.13.- La vacuna del virus del papiloma (VPH)
Ha sido promocionada como una vacuna eficaz en la prevencin del cncer de cuello uterino cuando esto no es cierto, pues la evidencia cientfica an no existe. Su inclusin en el calendario oficial espaol de vacunacin se ha cuestionado en mbitos cientficos, de epidemiologa y salud pblica, que han propuesto una prudente moratoria basndose en la ausencia de suficientes pruebas sobre su seguridad, efectividad y eficiencia, en un contexto de baja prevalencia y la ms baja incidencia mundial del cncer de crvix (la inmensa mayora de afectadas son mujeres de los pases empobrecidos quienes, como ya ha ocurrido en otros casos, no podrn disponer del frmaco).65
Este caso supone la consideracin, novedosa y grave, de que toda infeccin por VPH es una enfermedad a prevenir, lo que es falso; y adems con el nfasis, sin duda interesado, en la no demostrada prevencin del cncer de cuello uterino en Espaa.
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Los ensayos no han podido ver su efecto en la prevencin del cncer, ya que ste tarda 30, 50 o ms aos en desarrollarse y la brevedad de los ensayos es obvia: el que ms tiempo de seguimiento ha tenido hasta ahora ha sido de 6 aos (y es de fase II) y el ensayo en fase III con mayor seguimiento hasta ahora tiene tan slo 3 aos. Por tanto, har falta an bastante tiempo para ver si las personas vacunadas en los ensayos desarrollan o no menos cnceres que las no vacunadas. Adems, hay posibilidades reales de cortar el proceso antes de que el cncer se desarrolle, mediante la inmunidad natural o con el cribado de lesiones precancerosas y su tratamiento.
Para Carmen Mosquera es curioso que un tumor de baja frecuencia, de desarrollo muy lento, fcilmente detectable por la citologa peridica, de diagnstico seguro y tratamiento eficaz, se haya convertido mediticamente en una epidemia cuando causa 590 muertes al ao, habiendo otros tumores ms dainos y prioritarios: 6.000 mujeres mueren al ao por cncer de mama, 5.500 por cncer de colon, 2.200 por cncer de estmago, 2.500 por cncer de trquea, bronquios y pulmones.
Y se pregunta esta epidemiloga si no estaremos ante otro ejemplo de creacin de una epidemia para vender un producto de la IF: Acaso tendr que ver este repentino inters con la puesta en el mercado de la salud de vacunas contra el VPH y la presin correspondiente de la IF para su compra-venta? Acaso las prioridades en investigacin distan mucho de las necesidades de salud de la poblacin y responden, en ocasiones, a intereses espurios?.66
Segn J. Grvas, en los seis primeros meses del 2007 Merck , la compaa fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de dlares, equivalente al total de 2006, y casi el doble que en todo 2005. Sostiene que el bajo impacto en salud de dicha vacuna puede contribuir al desprestigio de las vacunas en general y que por ello conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas al tiempo que aboga por un sistema de monitorizacin de la vacunacin y de sus efectos adversos.37
Tal parece que la agenda de las polticas pblicas de salud se ve forzada por el hecho de salir al mercado ciertos productos preventivos, cuando sabemos que la disponibilidad de los mismos y su aplicacin local no implica necesariamente que vayan a tener un impacto poblacional sustancial. En EEUU, por ejemplo, las presiones comerciales y polticas ejercidas para que la vacuna fuese obligatoria en algunos estados han creado desconfianza, desprestigio y reacciones de rebote. Y habr que tener en cuenta el miedo o preocupacin innecesarios que causar tal decisin a los millones de mujeres que no son vacunables, porque ya mantienen relaciones sexuales.
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3.- IATROGENIA es el dao inducido por la actuacin sanitaria, que no se habra producido de no mediar sta, pues sabemos que toda actividad sanitaria, an cuando sea correcta, conlleva riesgo, cuanto ms si hablamos de medicalizacin o actividad incorrecta e irracional.
El riesgo epidemiolgico, la simple asociacin estadstica entre un factor de riesgo y una enfermedad, se convierte en cuasi enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma.67Este exceso de prevencin puede provocar iatrogenia, tanto por las actividades diagnsticas como por las teraputicas. El sobrediagnstico crea ansiedad, detectamos enfermedades en personas que hubiesen vivido y muerto (por otra causa) sin que su enfermedad se hubiese detectado nunca.
Algo de eso se observa con los cribados de cncer de crvix (el Papanicolau): se practican muchas citologas a mujeres con poco riesgo y las ms expuestas (presas, prostitutas, pobres, afectas de VIH) son objeto de menos diagnsticos precoces.
Un experto afirma que la citologa en Espaa es una intervencin ineficiente, poco o nada equitativa y colectivamente insegura, debido a la iatrogenia que fomenta entre las personas con resultados falsamente positivos, algunos de los cuales son atribuibles a la baja prevalencia de las lesiones en Espaa y a las limitaciones intrnsecas de la prueba, pero otras resultan del poco control de calidad de su aplicacin.68
As, ha aumentado la conciencia de que muchas intervenciones sanitarias se sitan en la parte plana de la curva aquella en la que los beneficios marginales que aportan son mnimos y a menudo inferiores a los riesgos o costes que suponen sin que las corrientes mayoritarias del pensamiento mdico relacionen este fenmeno con ninguna forma de iatrogenia social.
Los medicamentos constituyen el recurso teraputico ms utilizado, siendo a la vez una solucin y un problema en salud pblica. La seguridad es uno de los factores de mayor importancia (junto a su eficacia y coste) a considerar en la eleccin de un medicamento en especial, los de reciente comercializacin y, de hecho, el que ms puede influir en la decisin de utilizarlo o no.
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3.1.- Reacciones Adversas a los medicamentos y Errores de Medicacin. Se producen en el mbito de la investigacin y de la asistencia sanitaria y tienen o pueden tener consecuencias adversas en los pacientes, como ha evidenciado recientemente la muerte de Ryan (tristemente famoso por ser su madre la primera vctima de gripe A). Es evidente que con los dispositivos que hacen imposible la infusin de la alimentacin enteral al torrente sanguneo, que los hay desde hace tiempo, ninguna enfermera, ni experta ni inexperta, supervisada o sin supervisar, hubiera podido cometer el error. Hablamos de seguridad en el uso de los medicamentos, dentro del ms amplio concepto de seguridad clnica, que incluye las infecciones hospitalarias, las lceras por presin, las cadas, la ciruga inadecuada o en lugar errneo, las hemorragias postoperatorias, los cuerpos extraos, la dehiscencia de suturas, la confusin de historias y documentos clnicos, las complicaciones anestsicas, los errores y retrasos diagnsticos, el trauma obsttrico, los reingresos, etc. En el ao 2005, el Ministerio de Sanidad realiz el Estudio Nacional sobre EA (ENEAS) ligados a la hospitalizacin, cifrndose la incidencia de pacientes con EA relacionados con la asistencia hospitalaria en un 8,4% y con la asistencia sanitaria en un 9,3%, siendo los principales causantes el uso del medicamento (34,8%), la infeccin nosocomial (17,8%) y los relacionados con un procedimiento quirrgico (17,8%). En dicho estudio se dieron 1,8 EA graves (aquellos que ocasionan muerte o incapacidad residual permanente o requieren intervencin quirrgica) por cada 100 ingresos. Si en Espaa hubo ese ao ms de tres millones y medio de ingresos, sera razonable suponer que hubo ms de 63.000 EA graves, de los que ms de 25.000 podan haberse evitado y de los que ms de 15.000 tuvieron un desenlace fatal. Tal vez la mayor sensibilizacin de las administraciones se haya dado con la aparicin en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) de EEUU To Err Is Human: Building a Safer Health System, recogiendo cifras de un milln de lesiones y hasta 98.000 muertes cada ao por EA prevenibles, convirtindose as en una de las primeras causas de muerte.
Se sabe, adems, que estamos ante la punta del iceberg, puesto que la mayora de los datos se obtienen a partir de revisiones retrospectivas y de eventos declarados, desconocindose todos aquellos no objetivados por falta de seguimiento o los no declarados u ocultados. Los EA
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relacionados con la medicacin son los ms documentados. Se estima que en los EEUU podran suponer 116 millones de visitas mdicas aadidas, 76 millones de visitas a urgencias, 8 millones de ingresos hospitalarios, 3 millones de ingresos en cuidados de larga estancia y 199.000 muertes adicionales.69
Segn estimaciones del Centro Europeo para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (CEPCE), por trmino medio, uno de cada veinte pacientes hospitalizados sufre infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, lo cual representa 4,1 millones de pacientes al ao en la UE, y cada ao se producen 37.000 fallecimientos como consecuencia de dichas infecciones. Se estima que entre el 8 y 12% de los pacientes ingresados en la UE sufre efectos adversos, muchos de ellos prevenibles, durante su tratamiento, generando un problema de salud pblica y una considerable sobrecarga econmica. El Consejo de la UE adopt el pasado mes de junio una Recomendacin sobre la seguridad de los pacientes. Se basa en el trabajo de varias organizaciones de reconocido prestigio, como la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS y pretende establecer un marco comn en los Estados miembros para fomentar el desarrollo de polticas y acciones relacionadas con la seguridad de los pacientes, haciendo especial nfasis en la prevencin y control de las infecciones asociadas a la atencin sanitaria.70 El documento consta de dos partes: la primera contiene recomendaciones generales como, por ejemplo, el fomento de la creacin de polticas y programas nacionales sobre seguridad de los pacientes o de la implantacin de sistemas de notificacin de incidentes. La segunda est dedicada ntegramente a la prevencin y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Recomienda, asems, la unificacin de conceptos y da una serie de definiciones:
Efecto adverso: incidente que produce dao al paciente. Dao: alteracin estructural-funcional del organismo o cualquier efecto perjudicial derivado de ella. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria: enfermedades o afecciones causadas por un agente infeccioso o sus toxinas en asociacin con la estancia en un centro asistencial o el sometimiento a un procedimiento o tratamiento sanitario. Seguridad de los pacientes: no ocasionarles o poderles ocasionar un dao innecesario en el curso de la atencin sanitaria.
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Indicador de proceso: el relativo al cumplimiento de determinadas actividades preestablecidas, como el lavado de manos, la vigilancia o los procedimientos normalizados de trabajo. Indicador de estructura: relativo a cualquier recurso (de personal, una infraestructura, un comit).
Respecto a los ensayos clnicos en fase III es sabido que no son capaces de detectar aquellos efectos adversos infrecuentes, aunque graves, y que pueden daar a un nmero elevado de personas al generalizarse su uso. Por tanto, no importa cmo sean de rgidos los estndares de seguridad de las agencias reguladoras en la revisin del expediente y de los Ensayos Clnicos presentados a la hora de autorizar un nuevo medicamento.
Como dice J.A. Martn Conde, el potencial impacto para la salud pblica de esos efectos se magnifica dramticamente si los frmacos recin comercializados son adoptados rutinaria y rpidamente como hbitos de prescripcin. Y, desafortunadamente, ni los sistemas de autorizacin y registro ni los de farmacovigilancia post-comercializacin constituyen la panacea que garantice la seguridad. Existe una sobrecogedora evidencia de que la publicacin de los datos relativos a seguridad y daos en los ensayos clnicos debe mejorar. Es posible y deseable que frases tan habituales como el frmaco estudiado fue generalmente bien toleradopasen a la historia y que, en su lugar, se cuantifique explcitamente la magnitud del dao.71
3.2.- La medicalizacin es peligrosa y puede matar
Los EA, aunque slo nos limitemos a los de los medicamentos, provocan muchas muertes, comparables en EEUU con la mortalidad que provocan los accidentes de trfico. Miguel Jara, en su libro Traficantes de Salud38, presenta numerosos ejemplos con datos contrastados. En una entrevista afirma que ms de 835 personas mueren en EE UU todos los das por estos efectos. Sera el mismo nmero de muertes que si se estrellaran tres aviones cada da.72
Un 5% de los frmacos, algunos supuestamente innovadores, fueron retirados del mercado espaol durante los ltimos aos por toxicidad o graves efectos secundarios. Por ejemplo:
- Meleril (tioridacina), antipsictico en uso desde 1959, por alargamiento del QT, arritmias graves y muerte sbita.
- Deprancol (dextropropoxifeno), analgsico, por elevado riesgo de sobredosis.
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- Agreal (veraliprida), para sofocos de la menopausia y en uso desde 1983, por reacciones adversas psiquitricas (fundamentalmente depresin, ansiedad y sndrome de retirada) y de tipo neurolgico (discinesia, trastornos extrapiramidales, parkinsonismo), algunas de ellas graves.
- Raptiva (efalizumab), para la psoriasis en placas resistente a otros tratamientos, en febrero 2009, tras notificarse tres casos confirmados (dos de ellos mortales) y uno probable de leucoencefalopata multifocal progresiva.
- Acomplia (rimonabant), para la obesidad o para el sobrepeso con factores de riesgo, suspendido cautelarmente en octubre 08 y definitivamente en febrero 09 por notificarse depresiones graves y suicidios. Curiosamente, la nota de la AEMPS (23/10/09) habla de que la efectividad de Acomplia en la prctica clnica es inferior a la esperada segn los resultados de los ensayos clnicos previos a su autorizacin y que ello obedece, entre otros factores, a que el medicamento es utilizado durante un corto periodo de tiempo.
- Dilafurane (benziodarona) y las asociaciones Benzbromarona-Alopurinol (Acifugan, Facilit), uricosricos, por toxicidad heptica grave.
- Nefazodona (Dutonin, Rulivan), antidepresivo, por toxicidad heptica grave.
- Sevrium (tetrabamato), en desintoxicacin alcohlica, por toxicidad cutnea y heptica.
- Vioxx (rofecoxib), analgsico-antiinflamatorio, retirado por importantes problemas cardiovasculares, sobre todo infartos de miocardio e ictus. Se calcula que slo en EEUU puede haber causado entre 80.000 y 140.000 casos de infarto de miocardio, aparte de un n probablemente similar de ictus y otros efectos adversos graves. Dado que la mitad del consumo se haba realizado en EEUU, en conjunto puede haber producido ms vctimas que el tsunami del 26 de diciembre de 2004. Se trata probablemente de la mayor tragedia atribuible a un medicamento.
Su caso es paradigmtico de los males que aquejan al sistema cuyo fin es el lucro por cualquier medio: fue revisado por la FDA en slo seis meses, fabricado an existiendo alternativas (ahora comprobamos que son mejores); caro y lanzado con una campaa promocional multimillonaria; con anlisis previos que ya apuntaban a las conclusiones que condujeron a su
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retirada, demostrndose manipulacin de la informacin por parte de la empresa, as como una represin y amenazas hacia los cientficos disidentes.73 No era ms seguro que sus competidores, pero fue aprobado y se le concedi un precio ms alto por su supuesta mayor seguridad.
A destacar que en Europa ni un solo gobierno, ninguna autoridad reguladora ni ningn sistema de salud ha reclamado a Merck. Como dice J. R. Laporte, en una amplia resea del libro de Blech, las autoridades reguladoras, cuya misin es proteger la salud pblica, no han sabido o no han querido pedir responsabilidadesquin sabe si por temor a que se les pidan a ellas.
- Lipobay (cerivastatina), hipolipemiante, retirado por rabdomiolisis e insuficiencia renal en 2001 tras provocar la muerte de ms de 100 personas, segn declaraciones del propio laboratorio. La empresa haba gastado ms de 20.000 millones de pesetas en marketing previo a la comercializacin. Se asisti a la conversin de una noticia sanitaria en una noticia econmica, hasta el punto de que lleg a ocupar ms espacio informativo el dedicado al volumen de prdidas de la empresa propietaria de la molcula y al impacto laboral de las medidas que sta adoptara, aunque ya estaba en proceso de reestructuracin (que dejar de ingresar 100.000 millones de pesetas e inevitable cierre de la fbrica y el despido de 15.000 trabajadores en el mundo).74
Hay quien llega a calificar la actuacin de Bayer en este caso como criminal: ...para encontrar un hueco en el mercado de los medicamentos contra el colesterol, copado por las multinacionales americanas, distribuy un medicamento sin comprobar y que multiplicaba su eficacia gracias a una peligrosa concentracin. La empresa admite que comercializ Lipobay conociendo que el riesgo de reacciones adversas graves era del 0,1%. Seis millones consumen este frmaco, lo que significa que, en un solo movimiento, ha vendido un veneno mortal a 6.000 personas... Sus mortales consecuencias se descubrieron por un estudio sobre 12.000 pacientes, una vez que el medicamento estaba ya en circulacin...Cuntos Lipobay habr en nuestro botiqun?.75
Y muchos otros frmacos han debido restringir sus indicaciones y aumentar las precauciones, los ms recientes han sido:
Rosiglitazona (Avandia) y asociado a metformina (Avandamet) o a glimepirida (Avaglim), antidiabtico, por riesgo de infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca.
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Piroxican (Brexinil, Feldene, Improntal, y otros), tras 20 aos largos comercializndose, durante 2007 se prohbe su uso para dolor o inflamacin agudos debido a reacciones cutneas graves y a un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales. Y se restringe su uso, pasando a ser medicamento de diagnstico hospitalario.
Toxina botulnica (Botox, Dysport, Neurobloc, Vistabel), por varios casos graves de diseminacin de la toxina con algn caso mortal.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en los trastornos depresivos en nios y adolescentes, por incremento de las ideas suicidas.
Olanzapina y Risperidona, antipsicticos, por riesgo de ictus.
Pergolida (Pharken), antiparkinsoniano, por riesgo de valvulopata.
Terapia Hormonal Sustitutoria (THS): en los aos noventa la THS, que slo se usaba para los sofocos de la menopausia, fue alegremente promovida para la prevencin de la osteoporosis, el infarto de miocardio y la enfermedad de Alzheimer. Millones de mujeres han recibido o siguen recibiendo THS. Como describe Blech en el captulo 7 de su libro en 2002 (comenzaban ya a caducar las patentes sobre los dispositivos de aplicacin transdrmica o parches), se reconoci que no slo no protegen del infarto ni del Alzheimer, sino que, en realidad, aumentan su riesgo, as como el de cncer de mama.
Se calcula que en el Reino Unido pueden haber causado 20.000 casos adicionales de cncer de mama. En Espaa pueden haber producido unos 16.000 casos adicionales de cncer de mama, 6.000 de ictus y 8.000 de embolia pulmonar, a cambio de reducir el nmero de casos de cncer colorectal en 6.000, y el de fracturas de cuello de fmur en 2.500. En cuanto a la demencia, se registr una incidencia del doble entre las usuarias de THS, comparadas con las no usuarias.34
Una revisin de los conocimientos sobre estos riesgos pone de manifiesto que en 1974 ya se conoca que los estrgenos incrementan el riesgo de infarto de miocardio, embolia y cncer de endometrio, y en 1978 ya se sugiri que tambin incrementan el riesgo de cncer de mama.
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Esto demuestra lo ya conocido: que se autorizan frmacos para su comercializacin con gran alegra, probablemente por presin del lobby farmacutico, sin existir estudios suficientes sobre su seguridad para los grupos de pacientes que ms los van a consumir. Que los nuevos mecanismos europeos de aprobacin de frmacos, facilitando y acelerando la misma, podran estar contribuyendo a ello. Y que es necesaria una mayor farmacovigilancia y una mentalizacin al respecto de los mdicos prescriptores, ms formados en dar medicamentos que en retirarlos.
Un detalle que puede dar lugar a reflexin es porqu nos estamos enterando ahora de los graves efectos de algunos de estos frmacos (THS, inhibidores de la recaptacin de serotonina, antipsicticos), casualmente cuando su patente ha caducado o est a punto de hacerlo.
Algn partidario de las vacunas eficaces y seguras no olvida algunos de sus problemas reales: como la de la gripe (Guillain Barr), la triple vrica (trombocitopenia), la anti-neumoccica (seleccin de nuevos serotipos agresivos) y la inyeccin de mercurio (por el uso de tiomersal como conservante; hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto). Y algunos problemas imaginarios, pero graves, como la asociacin del autismo con la triple vrica, o la esclerosis mltiple con la de la hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampin.37 3.3.- Prevencin Cuaternaria La complejidad e intensidad de la atencin sanitaria han derivado en un encarnizamiento diagnstico y teraputico, y ya se habla76,77de la necesidad de esta actividad para disminuir los efectos perjudiciales de los cuidados mdicos innecesarios. Se entiende como las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones mdicas y para sugerirles alternativas ticamente aceptables67. Se suele hablar de prevencin primaria (evitar la enfermedad, como el consejo del mdico de cabecera contra el tabaco), prevencin secundaria (diagnosticar precozmente la enfermedad para evitar males mayores y si es posible todo mal, como el cribado del cncer de mama) y prevencin terciaria (reintegrar al paciente a su vida habitual, como el programa de rehabilitacin cardiaca tras un infarto de miocardio).
Hoy da se asocia cantidad a calidad o ms es mejor", ms especialistas, ms pruebas de diagnstico y tratamiento, ms recursos y tecnologa de todo tipo, a veces sin mucha racionalidad. El actual desarrollo de la Medicina y la Salud Pblica facilitan que las intervenciones preventivas y
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curativas sean ms potentes (ms capaces de lograr sus objetivos) y se apliquen antes y a mayor nmero de pacientes y poblaciones, llevando al lmite el balance entre riesgos y beneficios, entre ventajas e inconvenientes, entre efectos deseados y efectos adversos.
De ah la necesidad de desarrollar un cuarto tipo de prevencin, la cuaternaria, as admitido ya por el Director general de Salud Pblica, cuya intencin es tratar de incluir algunas acciones y considerar la prevencin cuaternaria dentro de la Ley de Salud Pblica.78
Siguiendo a Grvas, se define prevencin cuaternaria como el conjunto de actividades sanitarias que tienen por objetivo impedir o paliar el dao causado por las intervenciones sanitarias, preventivas y curativas. Por ejemplo, si no hay que re-vacunar contra el ttanos cada diez aos, es prevencin cuaternaria impedir dicha revacunacin. O evitar el tratamiento con bifosfonatos si sabemos que no previene los daos de la osteoporosis. En otro ejemplo, si la TAC de 64 cortes produce una irradiacin equivalente a la recibida en el centro de Hiroshima cuando cay la bomba atmica, es prevencin cuaternaria el uso juicioso de dicha TAC. Por ello la prevencin cuaternaria es actividad tanto de las intervenciones personales clnicas (en el encuentro entre el profesional y el paciente) como de las que afectan a poblaciones (las tpicas de la Salud Pblica).30
Este autor sostiene que hay conocimiento emprico para reclamar "alta calidad con baja tecnologa", justo lo que ofrece una Atencin Primaria fuerte: evitar el uso innecesario de los especialistas, de cascadas preventivas y curativas, diagnsticas y teraputicas, innecesarias y potencialmente peligrosas.
Aade otro ejemplo: ante un paciente con dolor abdominal sin signos de alarma (hemorragia rectal, masa abdominal, vmitos y dems), las probabilidades de enfermedad grave o importante son mnimas, y conviene "esperar y ver". Ello da tiempo a que se resuelvan por s mismos, espontneamente, el 40% de los casos de ese tipo. El mdico general bien formado sabe "nadar y guardar la ropa" en el Mar de la Incertidumbre. Eso forma parte de su trabajo de prevencin cuaternaria, el viejo primum non nocere.79
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4.- ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA MEDICALIZACIN:
4.1.- Industria farmacutica y de tecnologa sanitaria
Reconociendo sus necesarias aportaciones a la investigacin y su importancia socioeconmica, no debemos olvidar que estamos hablando, ante todo, de comerciantes que, siguiendo la ley de la oferta y la demanda, se encargan de multiplicar la oferta y, si es necesario, de generar ms demanda. Y que siguiendo la norma consumista, no dudarn en presentar todo incremento del gasto sanitario en medicamentos como una conquista social.
Henry Gadsden, director de Merck declar a la revista Fortune, hace ms de 30 aos, que su sueo era llegar a producir medicamentos para las personas sanas y as promover un amplio mercado de consumidores. Como afirma C. Ponte, aquel sueo se ha convertido en el motor de la maquinaria comercial ms rentable del planeta, en un enorme poder sin lmites, fuera del control de los organismos reguladores y de las autoridades polticas y de la salud.80 4.1.1.- Quin es la IF? Si analizamos la rentabilidad de las 500 empresas ms importantes del mundo en 2001 se obtiene un promedio de poco ms de un 2% de beneficios sobre el total de ventas. Pero si seleccionamos, dentro de ellas, a las farmacuticas, la cifra de beneficios sube al 18,5% promedio. Desde 1982, de acuerdo a Fortune Magazine, la IF ha sido cada ao la que ms beneficios ha obtenido en los EEUU y, adems, el reparto de lo que gana (ventas), es cada da ms cuestionado y de difcil justificacin: dedica un 12,5% a I+D frente a un 30,4%, de promedio, para marketing y administracin81.
Entre otros argumentos a considerar destaca que se considera a este sector el de mayor y ms rentable negocio en el mundo junto a los de armamentismo y el de drogas ilegales. Segn deca hace pocos aos el subdirector de Novartis82, estn los 520.000 empleos que genera en Europa este sector. Solamente en Espaa se calcula que emplea a unas 40.000 personas, factura billn y medio e invierte en investigacin unos 100.000 millones (de las antiguas pesetas). Y hace ya seis aos deca el director general de Farmaindustria83: Somos el 2% de la economa espaola y el 20% de la investigacin, siendo Espaa el 7 mercado mundial y el 5 europeo. El sector farmacutico invirti en el ao 2002 ms de 530 millones de euros en I+D, un 24% ms que en el ejercicio
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anterior. De ellos, un 38% (210 millones), se han dedicado a contratos de investigacin con hospitales, universidades y centros pblicos (investigacin extramuros)84,85. Recientemente afirm que la inversin de esta industria haba superado en 2008 los 1000 millones de euros.86
Datos del gobierno muestran que las exportaciones de productos farmacuticos representaban en 2000 un 1,8% del total de exportaciones espaolas, en 2008 eran el 3,9% y en junio 2009 suponen ya el 4,6% (en menos de una dcada el peso del sector se multiplic por ms de 2,5).87
4.1.2.- Hacia el monopolio econmico y el dominio de la Investigacin
Tan slo 10 corporaciones copan el 50% del total de ventas mundial (en los sectores ms rentables llega al 60 u 80%) y el proceso de fusin y absorcin va imparable.88En Espaa han desaparecido en los ltimos 20 aos la mayora de empresas familiares y la concentracin de poder est llevando a una peligrosa situacin de oligo o monopolio, contradiciendo as la supuesta libertad y competencia y, en consecuencia, favoreciendo las reparticiones secretas de mercado y la fijacin de precios (como ya ha ocurrido en el sector de vitaminas que provoc la mayor multa de la historia de la Comisin Europea en el ao 2001 a 8 farmacuticas). Aproximadamente el 90% de la I+D de medicamentos est financiada por la IF82 y ello puede comprometer la integridad de la ciencia.89,90Ya hay ctedras de atencin primaria que se nombran como Novartis (o laboratorio X, en general), lo que en buena lgica puede llevar en un prximo futuro a una facultad de medicina patrocinada por Novartis, que se nombre como tal (y a estudiantes y licenciados Novartis).91
Las prioridades de la mayor parte de la investigacin clnica que se hace en el mundo no responden a las necesidades de la prctica mdica, sino ms bien a las prioridades industriales (desarrollo de nuevos frmacos, ampliacin de las indicaciones el mercado- de frmacos ya existentes, etc.). Se orienta ms a evaluar productos que a evaluar pacientes, la historia natural de la enfermedad, la prevalencia de sus factores de riesgo o su impacto en trminos de salud pblica. Varias publicaciones recientes ilustran este hecho reflejando un cruce de intereses mdicos y comerciales, manifestado de varios modos: la crtica de los mtodos de un ensayo cuando sus resultados no gustan (ALLHAT y tratamiento de la hipertensin); la forma tendenciosa de presentar los resultados (abuso del riesgo relativo en los grandes ensayos recientes con estatinas); la interpretacin indebida de resultados de estudios observacionales para promover un tratamiento de
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riesgos comprobados entre mujeres sanas (tratamiento hormonal sustitutivo), o simplemente la manipulacin de los resultados de ensayos clnicos (antiinflamatorios coxib).92,93
La investigacin se dirige principalmente a enfermedades de los pases enriquecidos como la depresin, la obesidad o el colesterol, mientras que enfermedades como la tuberculosis, la diarrea o la malaria, responsables del 90% del problema sanitario mundial, reciben slo el 0,3% de los recursos destinados a investigacin94. La mayora de los frmacos disponibles para el tratamiento de enfermedades tropicales son muy arcaicos, muchos de ellos poco eficaces y, con frecuencia, no exentos de toxicidad. De los medicamentos sintetizados y comercializados durante los ltimos 20 aos slo un 1% iba destinado a combatir enfermedades tropicales; en total 13 nuevas formulaciones de las cuales 5 proceden de la investigacin veterinaria.95
Es evidente que se podra investigar ms sobre otras necesidades y prioridades sociales. Sin embargo, stas se sacrifican al derroche de gastos de promocin que rodean a los blockbusters, esos medicamentos de ms de 1.000 millones de euros de ventas en un ao. Si hasta ahora las multinacionales han sacado al mercado una media de 0,5 molculas ms o menos innovadoras por laboratorio y ao, la intencin actual es sacar de 3 a 4 nuevas molculas aparentemente innovadoras cada ao96. Se va a este tipo de rcords y hay, por tanto, una espiral de violencia y gran agresividad para sacar nuevos productos al mercado. No hay la calma que necesita el mundo mdico, el mundo de la atencin sanitaria, no slo el cientfico, para digerir todo so, para ver cmo funciona, para aprender a usarlo, para que corran las opiniones, para contrastarlas.
Por otra parte, parece existir una cierta ocultacin del coste real de desarrollo de los nuevos medicamentos innovadores. El Centro de Estudios del Desarrollo de Medicamentos (Boston) de la Universidad de Tufts, financiado en un 65 % por fondos de la IF, estableci que en el ao 2000 el costo de desarrollar un nuevo medicamento tico (prescription drugs) fue 802 millones de $. Esta cifra es una puesta al da muy interesante para utilizarla por el lobbying de la IF en el debate sobre patentes...y tendr un gran impacto en los pases del Tercer Mundo.
Lo que no se dice es que dicho estudio inclua el coste/oportunidad del capital y no resta las desgravaciones...Si se restaran ambos conceptos la cifra quedara, como mucho, en 240 millones de $, segn un magnfico estudio de Antonio Ugalde. Es posible que su conocimiento quitara fuerza al argumento de la necesidad de patentes durante 20 aos para recobrar las inversiones. Incluso aceptando el clculo de 803 millones que incluye los costos de capital y, por lo tanto, no necesita de
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las ganancias para repartir dividendos, las ventas de la gran mayora de medicamentos nuevos superan dicha cantidad en muy poco tiempo.98
4.1.3.- Dominio de la Informacin y la Formacin
No parece necesario extendernos sobre la omnipresencia de la IF en nuestras Jornadas, Simposia, Congresos, Talleres, Cursos, Cursillos, Conferencias, videoconferencias, Reuniones locales, autonmicas, nacionales, internacionales, workshops, y todo tipo de actividades de
Formacin Continuada; incluyendo Becas y otras colaboraciones. Sealemos que, en algunos casos, la dependencia financiera, organizativa, psicolgica..., puede llegar a ser abrumadora, casi total.98-102
El poder pblico carga tambin con una gran responsabilidad si no promueve, para los mdicos que ha formado, medios independientes para mantener al da sus conocimientos. Hay quien afirma que se enfrenta a un lobby poderosamente organizado, que no vacila en recurrir a la extorsin (para la utilizacin o llegada de novedades teraputicas) y la intimidacin.88 Existen formas de asegurar la carrera de cientficos afines, de reprimir la de los no afines, se puede comprar la benevolencia o complicidad de ciertos medios, se sabe halagar a los buenos prescriptores, etc.
Recordemos, a este respecto, que MSD llev a los tribunales a J.R. Laporte, farmaclogo del Htal. Vall dHebrn, por el simple hecho de denunciar los efectos secundarios de los COX-2 en el Butllet Groc, revista especializada catalana, en la que slo recoga las advertencias que ya haba difundido otra publicacin internacional (Lancet).
Otro ejemplo lo ha expuesto S. Peir en un reciente editorial en el caso de la gabapentina: los documentos muestran que comits asesores, reuniones de expertos y un sinfn de actos de formacin mdica acreditada fueron utilizados para promocionar el uso de este frmaco fuera de sus indicaciones autorizadas. La estrategia promocional incluy el reclutamiento de lderes clnicos locales que deban transmitir mensajes favorables a sus colegas, grandes investigaciones realizadas en centros acadmicos y contratos con empresas de comunicacin para escribir y publicar artculos positivos en revistas mdicas, planificando la supresin de los resultados desfavorables. La estrategia tuvo un claro xito entre los mdicos: la dispensacin de gabapentina en EEUU creci un 800% entre 1995 y 2000, casi exclusivamente a expensas de su uso en indicaciones no autorizadas (alteraciones psiquitricas, migraa, dolor de diversas etiologas y otros).103
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4.1.4.- Ensayos Clnicos, fraude y Revistas Mdicas
Las 12 principales revistas del mundo cientfico han denunciado en un editorial conjunto que las investigaciones independientes, decisivas para certificar la seguridad de un medicamento o establecer polticas sanitarias han sido sustituidas por CRO (organizaciones de investigacin bajo contrato, segn las siglas en ingls), financiadas por la IF, donde los investigadores tienen una intervencin nula o escasa en el diseo del ensayo, carecen del acceso a datos completos, participan poco en su interpretacin...y los resultados son enterrados si no son favorables al patrocinador.
Este Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas arguye que publicaran artculos slo si los autores controlan el derecho de publicacin.104Sin embargo, esto no es ms que guardar las apariencias: si los patrocinadores controlaron la publicacin y no les gustaron los resultados, los artculos no se mandarn a estas revistas para ser publicados. Otros se atreven a cuantificar y afirman que hasta un 5% de los ensayos pueden ser fraudulentos.105
Richard Smith, ex-editor de BMJ, explic en un interesante y valiente artculo diversos mecanismos y una gua rpida de cmo corromper la ciencia para promocionar los frmacos (ensayos promocionales y de cambio teraputico, vigilancia post-marketing, ensayos controlados con placebo, ensayos de equivalencia, dosis, material editorial favorable a los anunciantes anunciotoriales-, lucro de separatas y suplementos...). Adems, resalta la gran complejidad y la sutileza con que se presentan los resultados de la investigacin mdico-farmacutica en la bibliografa. Descubre la complicidad de las revistas especializadas en disfrazar como conocimiento cientfico la informacin con fines exclusiva o prioritariamente comerciales, lo cual las desprestigia y genera desconfianza creciente en los lectores.106
Describe la autocensura en este conflicto de intereses: no se puede comprar una opinin, pero parece grosero criticar a la gente que te ha atendido tan bien. Para l, existe la tendencia a ver a la IF como los villanos y a los mdicos como las vctimas inocentes, pero eso est demasiado simplificado. Al hacer todo lo posible por los pacientes, los mdicos tendrn que usar los productos que la IF fabrica, y es razonable que la IF pueda promocionar sus productos; pero, sin duda, los mdicos tambin deberan contar con fuentes de informacin independientes, y...cmo es posible que se haya llegado a un punto en el que muchos mdicos no asisten a una reunin educativa a
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menos que est acompaada de comida gratis y una bolsa de chucheras? Algo va mal, y las publicaciones mdicas forman parte de lo que va mal.
En otro editorial de BMJ, titulado Can we tame the monster?, Fiona Godlee advierte de las tensiones y la gran dependencia de la industria editora respecto a la IF, sealando la intensificacin de las presiones de sta y la aparicin de cada vez ms informaciones selectivas y manipulacin de datos, no siempre detectados por los revisores. Sugiere que las compaas farmacuticas no deben estar autorizadas para evaluar sus propios productos y que deberan contribuir a hacer una apuesta central por la independencia y por la transparencia de los ensayos clnicos.107
As pues, se ve cuestionado el posible papel de guardianes entre los intereses de la poblacin y los intereses comerciales que deberan tener las revistas con revisores y tambin los organismos reguladores. Respecto a estos ltimos aparecen crticas sobre la falta de transparencia en sus argumentos, la ausencia de un seguimiento poscomercializacin y su mayor nfasis, en general, en la eficacia que en la seguridad del paciente, lo que favorece a la IF.108
4.1.5.- Publicidad: Quien paga manda...y exige
Muchas publicaciones se mandan gratuitamente a los mdicos y son pagadas exclusivamente por los anunciantes. Es sabido que a stos les interesa que la revista transmita su visin del mundo y que los lectores prefieren recibir una revista gratuita con publicidad a pagar una sin publicidad. Existen pruebas que demuestran que mucha publicidad es engaosa.
Los resultados de una investigacin del Congreso de los EEUU demostraron que durante 5 aos la FDA (Food and Drug Administration) distribuy 88 cartas que acusaban a las empresas farmacuticas de violaciones de la publicidad. En muchos casos, las empresas exageraban la eficacia del frmaco o minimizaban sus riesgos.106
A pesar de ello, cada da se cuestiona ms la independencia de la FDA, ya que depende de manera creciente de las tasas pagadas por las compaas farmacuticas para la evaluacin de sus solicitudes de comercializacin de nuevos frmacos, llamando la atencin que la portada de un nmero del BMJ se preguntara si la FDA serva ms los intereses de los pacientes y de la gente o los de la industria92.
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Otro estudio encontr que las referencias mencionadas en las afirmaciones publicitarias hechas en casi la mitad de unos 300 anuncios no respaldaban dichas afirmaciones.109
4.1.6.- Publicidad directa al consumidor
Hasta ahora slo permitida en los EEUU (DTCA son sus siglas en ingls), est siendo promovida en la UE mediante grandes presiones a los polticos y administraciones. Se trata de aumentar la cuota de mercado, con informacin no siempre contrastada, sobre nuevos frmacos y magnficos procedimientos diagnstico-teraputicos, transmitiendo la falsa imagen de que ya no hay nada intratable ni incurable.
Es una estrategia inteligente para influir directamente a los pacientes con informacin atractiva ya que stos se convierten en los vendedores del producto cuando consultan a su mdico. Permitirla por Internet (a gran escala y a muy bajo coste) resulta un hecho preocupante.12
Nos venden como ms buenos unos frmacos que no son mejores que los anteriores y que pueden costar hasta 300 veces ms. Y en una situacin que se nos dice de limitacin de recursos. Habra que introducir tambin aqu el coste de oportunidad: tener conciencia de los beneficios que se hubieran podido obtener de aplicar los mismos recursos a otra actividad que se ha dejado de realizar por falta de los mismos.110Por ejemplo, en el ao 2000 Merck gast en publicidad de Vioxx 160 millones de $ y en 2000 los norteamericanos gastaron 20.800 millones de $ ms que el ao anterior en frmacos con receta.111
Los estudios demuestran que desde la autorizacin de dichas prcticas los medicamentos publicitados ms vendidos son los que ms contribuyen al incremento observado en recetas expendidas y en el total de medicamentos vendidos.112
Un ejemplo de marketing encubierto puede ser el siguiente anuncio: Crees que eres demasiado joven para tener problemas de ereccin, verdad?, pregunta el futbolista brasileo Pel. Falso. Los problemas de ereccin son un problema mdico que afecta a uno de cada tres hombres. Si lo sufres no lo hagas en silencio. Habla con t mdico. Yo lo hara.
Detrs de esta campaa est Pfizer, fabricante de Viagra, aunque su logotipo no figura en ninguna parte. Informacin sanitaria o publicidad encubierta dirigida al consumidor? Es una
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muestra de las nuevas argucias del marketing farmacutico: en lugar de anunciar a bombo y platillo los medicamentos, se tiende a hacer campaa de las enfermedades, advirtindonos de que quiz seamos impotentes, depresivos o tengamos hongos.
Con este tipo de campaas publicitarias de concienciacin (disease awareness), sea a travs de vallas, revistas, Internet, radio o TV, la IF nos insina que quizs estemos enfermos y necesitemos un tratamiento. Pretenden concienciar a la poblacin de la existencia de ciertas enfermedades, con la intencin oculta de vender los medicamentos y las terapias correspondientes. 4.1.7.- Medicina Basada en la Evidencia (MBE) Aunque su correcta traduccin sera Medicina Basada en Pruebas, supone la apoteosis del credo racionalista.113Para algunos el significado dado a los resultados de un ensayo clnico y la decisin de que stos son de buena calidad no son factores intrnsecos a los datos, sino consecuencias de nuestra forma de entenderlos y valorarlos. Es por ello que una praxis mdica al dictado de la MBE debe contemplarse simplemente como una condicin necesaria, pero no suficiente, para establecer una teraputica concreta en un paciente determinado. La gran heterogeneidad clnica, junto con la informacin fragmentaria y de calidad variable que disponemos de muchas afecciones, aconseja cautela antes de recomendar y, ms an, de imponer el seguimiento de unas guas clnicas concretas.114
El propio padre de la MBE, Sackett, ha tenido que salir a la palestra para advertir del peligro de que la MBE se convierta en un dogma y rechaza el poder de los expertos sustentndose en dos convicciones:
1)
Las opiniones de las autoridades mdicas ms reconocidas tienen un peso exagerado
que no est en consonancia con las aportaciones cientficas que avalan sus posiciones. l mismo asevera: mis ideas y conclusiones han tenido excesivo crdito.
2)
Hay una poderosa -y peligrosa- relacin entre estas opiniones expertas y las lneas de
investigacin que, en ltima instancia, se autorizan y desarrollan.115 Otros autores mantienen dudas o reparos argumentando que: 116
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los ensayos clnicos se suelen centrar en la comparacin de un medicamento con un placebo,
suelen estar financiados por la IF, y los que no les convienen se publican con dificultad,
en muchos casos se centran en resultados intermedios con generosa e imprudente extrapolacin a los resultados finales (por ejemplo, el uso preventivo de la cerivastatina, que hubo que retirar por matar a los pacientes que la toman),
tienen gran preocupacin por la validez interna pero ninguna por la externa (la extrapolacin a los pacientes que vemos en nuestras consultas),
no siempre responden a criterios de honradez cientfica (recurdese el engao de los ensayos CLASS y VIGOR, sobre celecoxib y rofecoxib, dos antiinflamatorios supuestamente mejores que los clsicos, segn artculos muy cientficos en JAMA y en NEJM),
suelen excluir a los pacientes con co-morbilidad (con varias enfermedades al tiempo) tpicos en la consulta del mdico general,
se realizan en perodos cortos, cuando muchos medicamentos se emplean luego de por vida (por ejemplo, estatinas, anticoagulantes, diurticos y otros),
no consideran los problemas de la interaccin con otros muchos medicamentos que se han vuelto de uso rutinario y generalizado (por ejemplo, estatinas y digoxina), e
ignoran por completo los condicionantes sociales y psicolgicos que tanto influyen en nuestros pacientes (incluso ignoran la clase social y los aos de educacin formal).
No es extrao, sostiene Grvas, que la Medicina Basada en Pruebas est sirviendo para la consolidacin de una Medicina Biolgica (despreocupada de las causas sociales y culturales del enfermar y con nfasis en la biologa farmacolgica) y del poder de los especialistas (que actan de representantes ilustrados de la IF, gentica y tecnolgica, para difundir, convenientemente masticados y digeridos, los resultados de los sucesivos ensayos clnicos que les convienen, tanto respecto a curacin como a prevencin).
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Este uso inadecuado de la MBE, por tanto, tambin contribuye a la medicalizacin, con su nfasis en la prevencin indiscriminada y en la aplicacin de resultados estadsticos a pacientes individuales.
Hay ms llamadas a evitar dogmatismos de cualquier tipo. As, J. Tizn afirma que la MBE puede ser una excelente aportacin a la mejora de nuestras prcticas, tcnicas y modelos, pero tambin se haya sujeta a los poderes sociopolticos y culturales, siendo directamente influida por ellos, cada vez con mayor claridad.117 Segn X. Carn,113en algunos entornos la MBE se ha convertido en algo muy parecido a una secta, con sus sacerdotes y su liturgia, frente a la cual ya han surgido en los ltimos tiempos los primeros detractores organizados. Entre ellos cabe destacar un grupo autodenominado Clnicos para la Restauracin de la Prctica Autnoma (en ingls, Clinicians for the Restoration of Autonomous Practice [CRAP].
Este grupo, clandestino inicialmente, por miedo a las represalias de los inquisidores de la MBE, se ha dado a conocer recientemente con un artculo repleto de humor britnico publicado en BMJ. En l los crapies o, si se quiere, crpulas en castellano retan a los gurs de la MBE con sus propias armas; piden pruebas, basadas en ensayos clnicos y metaanlisis, de que el movimiento de la MBE ha aportado ms beneficio que dao a la causa.118
4.1.8.- La Cochrane Es sabido que esta organizacin, sin nimo de lucro, se dedica desde hace aos a analizar la literatura mdica, separando los estudios con metodologa adecuada y con verdadera utilidad de los que no valen la pena. Con frecuencia llevan a cabo revisiones sistematizadas sobre diversos asuntos diagnsticos o teraputicos y, de hecho, son un referente para quienes intentan ejercer la Medicina de una manera slida y racional.119
En una reunin de Barcelona se plante seriamente el prohibir el patrocinio de la IF o slo aceptarlo con determinadas condiciones que no influyesen en las publicaciones. El hecho es que hubo comentarios y denuncias de que este tipo de patrocinio podra corromper las revisiones y de
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que algunas compaas propusieron financiar las mismas slo si eran favorables para sus productos.120
En definitiva, parece que la Cochrane Cooperation, que era una de nuestras fuentes fiables de informacin, tambin empieza a peligrar. No hay ms remedio, dice Diego Reverte, que plantearse cul es la razn para que este tipo de organizaciones no sean patrocinadas y financiadas por las propias Administraciones sanitarias, nacionales o internacionales, que tan interesadas estn, aparentemente, en reducir el gasto mediante el uso racional de los recursos.119 4.1.9.- Patentes o Sistema de Propiedad Intelectual (PI):a favor o en contra del conocimiento?
Los premios Nobel Joseph Stiglitz (Economa 2001) y John Sulston (Fisiologa y Medicina 2002), critican duramente el actual sistema de patentes o marco bsico del rgimen de PI, que pretende obstaculizar el acceso al conocimiento en lugar de permitir su difusin.
La PI a menudo se compara con los derechos de propiedad fsica, pero el conocimiento es fundamentalmente diferente. Para Stiglitz, se trata de un bien pblico con dos atributos: una competencia sin rivalidad y la no exclusin, lo que significa que es difcil impedir que otros disfruten de sus beneficios. Eso es contrario a los regmenes de PI, que son peores que la exclusin porque crean un poder monopolista sobre el conocimiento que a menudo se utiliza indebidamente. Pone como ejemplo la actual maraa de patentes, en la que cualquier persona que elabora un exitoso programa de software es demandada por supuesta infraccin de patentes, lo que pone de manifiesto que el sistema de PI existente no permite fomentar la innovacin.
Tambin pone en tela de juicio la equidad y la justicia del sistema de patentes al sealar otro problema: que los beneficios sociales derivados de la innovacin no concuerdan con los ingresos privados. El beneficio marginal de la innovacin es que se puede tener acceso a una idea antes de lo que se podra de otro modo. Pero la persona que adquiere la patente sobre esta idea obtiene un monopolio de largo plazo, crendose as una brecha entre los beneficios privados y los beneficios sociales. Menciona el ejemplo del Proyecto del Genoma Humano y la identificacin de un gen predictor del cncer de mama y que fue patentado por una compaa estadounidense. El costo real de su determinacin es mnimo, pero los costos de los pacientes son tan elevados en los EEUU que las personas sin recursos no estn en condiciones de efectuar la prueba.
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Stiglitz plantea que la PI est dificultando cerrar la brecha entre pases desarrollados y en desarrollo, separados por la disparidad en materia de acceso a los conocimientos. Afirma que los medicamentos genricos cuestan una fraccin de los comerciales pero que, con el acuerdo sobre PI y comercio de la Ronda Uruguay de la Organizacin Mundial de Comercio (OMC), se dict una sentencia de muerte para millones de personas al dificultarles el acceso a estos medicamentos de menor costo.
Este experto no cree que el sistema de patentes deba ser abandonado en su totalidad, pero sugiere otros mecanismos como el otorgamiento de premios o la financiacin pblica, para promover el acceso a los conocimientos y estimular la innovacin en reas donde hay objetivos bien definidos, como, por ejemplo, el tratamiento curativo para la malaria.121
4.1.10.- Estrategias para evitar la competicin de los genricos
Se trata de ampliar artificialmente los perodos de proteccin de las patentes y, a este respecto, parece interesante recoger las afirmaciones de J. Cordeiro,12presidente de la Asociacin Nacional de Farmacias de Portugal, quien las enumera as:
campaas con informacin confusa respecto a la calidad de los genricos; obstaculizacin del proceso de entendimiento entre gobiernos y farmacuticos respecto a las polticas sustitutivas (marcas comerciales vs. genricos);
la produccin de sus propias lneas de genricos con anterioridad a que expiren los derechos de proteccin por patente;
la asociacin de un agente activo, cuyo perodo de proteccin est a punto de expirar, a otro agente activo para as crear un nuevo medicamento;
nuevas formulaciones, a fin de lograr posologas ms convenientes y el registro de una nueva patente;
renovacin de una patente sobre la base de la introduccin de una nueva indicacintratamiento para su principio activo;
connivencia entre la empresa poseedora de la patente y el productor de la versin genrica, retrasando la entrada de sta al mercado por medio de polticas de compensacin financiera;
y estrategias ms sutiles, debidas a la promiscuidad entre fondos pblicos y privados aplicados a la financiacin de I+D farmacutico.
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4.1.11.- Dominio de la Poltica (y de los polticos) a) OMC y OMS: organismos lacayos o simplemente ontiles? El acuerdo de OMC sobre Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (TRIPS en sus siglas inglesas), establece que los pases miembros deben otorgar derechos exclusivos de comercializacin, durante un perodo mnimo de 20 aos, a los propietarios de las patentes de productos farmacuticos. Este altsimo nivel de proteccin, inconcebible para ningn otro producto comercial, fue conseguido tras la Ronda Uruguay del antiguo GATT (antecesor de la OMC), gracias a la presin e influencia de las principales empresas del sector.
El pulso comercial sobre las patentes que enfrentaba a los pases del Sur con la trada EEUU UE Japn (88% del consumo mundial total de medicamentos), concluy, en la vspera de la reunin de la OMC, en Cancn, con la victoria de las Big Pharma, conducidas por Pfizer. Las restricciones que engloban al comercio de genricos les garantiza un control estricto sobre ese mercado.88
Tal y como declara Manuel Patarroyo, descubridor de la vacuna contra la malaria y Premio Prncipe de Asturias, no creo que siendo el conocimiento universal, alguien tenga que apropiarse de l para su beneficio particular, como las multinacionales farmacuticas.75Pero el sistema legal defiende con uas y dientes que lo que pertenece a toda la humanidad slo pueda administrarse atendiendo al inters de los grandes conglomerados que, en una carrera frentica, se apresuran a colocar su marca de propiedad a todo el planeta.
Si los mecanismos polticos habituales no funcionan, se ponen en marcha otros planes: Germn Velsquez, director del programa mundial de medicamentos esenciales de la OMS, se atrevi a publicar un estudio donde se recomendaba la elaboracin de genricos y la eliminacin de las patentes. Vive bajo amenazas de muerte. Atacado en Ro, recibi este mensaje: esperamos que haya aprendido la leccin y deje de criticar a la IF.75,122
La OMS, organismo destinado a asegurar la proteccin de la salud pblica mundial, se ve muy condicionado, en sus grandes decisiones, por la poltica de un dlar, un voto. De tal manera que sus principales financiadores, los pases enriquecidos, con EEUU a la cabeza, tienen capacidad para dirigir o bloquear los acuerdos segn sus propios intereses o los de sus grandes empresas, cada vez ms involucradas en la financiacin de la agencia.
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Es interesante recoger la experiencia de un ex-vicepresidente primero de la OMS (hasta el mes de diciembre de 1992), el doctor Pedro Caba Martn: ...cuando me hicieron vicepresidente me pidieron que dijera unas palabras de agradecimiento, y escrib una nota titulada Hacia un nuevo paradigma, en la que vena a decir que la OMS ha perdido utilidad, que estaba totalmente esclerosada y all nadie defenda a los pases pobres. Cuando acab de leer la nota, en principio nadie aplaudi. Creo que los seres humanos somos en el fondo unos orangutanes degenerados. En la OMS hay mucha parafernalia, mucha liturgia, y el hombre que llega desde un pas pobre y es recibido por el embajador de su pas, le llevan a la ONU, entra por una puerta especial, etc., es un hombre estupidizo totalmente, entra en la hipnosis de la situacin y no sirve para nada. Salvo excepciones, he visto que en Ginebra la gente no reacciona.123
Por ello, no resulta extrao el calificativo de ontiles: desde una perspectiva histrica, debemos reconocer que organismos internacionales (dependientes de la ONU) que nacieron hace unos 50 aos con la intencin de erradicar el hambre (FAO), la ignorancia (UNESCO) o conseguir la salud para todos en el ao 2000 (OMS), han fracasado en sus buenas intenciones, al menos si intentamos una mirada desde los que ya han muerto por hambre o los que han padecido las consecuencias irreparables de la ignorancia o desde las vctimas de la enfermedad injusta, prevenible o tratable.
Est, adems, la Conferencia Internacional de Armonizacin de la Regulacin Farmacutica, organismo supranacional fundado por las seis mayores compaas, que invita a participar a las autoridades reguladoras de EEUU, la UE y Japn. Ella es, a juicio de Laporte, la que dicta todas las normas.110 Creo oportuno rescatar aqu lo que Volnei Garrafa llama el Imperialismo moral,124que puede ser:
* Directo: un ejemplo es el creciente intento de algunos pases desarrollados de imponer sus visiones morales a los dems. As, las presiones, hasta el ao 2004, de los EEUU para forzar el cambio del contenido original de la Declaracin de Helsinki relacionada con las investigaciones con seres humanos, a partir de la casi exigencia de que se aceptara como ticamente correcta la utilizacin de patrones metodolgicos diferenciados segn pases, p. ej. en la investigacin con nuevos medicamentos retrovirales. Esta distorsin (double standard o doble patrn de actuacin), era inaceptable para los pases empobrecidos y fue rechazada en la Asamblea Mdica Mundial
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(Tokio 2004) y los EEUU reaccionaron dejando de reconocer oficialmente la Declaracin de Helsinki como documento referencial para el tema de las investigaciones con humanos.
* Indirecto: una forma ms sutil que parte de acciones educativas previas de convencimiento y cooptacin de personas de los pases ms vulnerables, las cuales, a medio y largo plazo, pasan a formar parte de comits y organismos gubernamentales decisorios para la investigacin clnica.
Desde diciembre de 2004 EEUU advirti que sus investigadores y las investigaciones financiadas por sus empresas deberan seguir sus propias reglas, basadas en las llamadas Guas ICHGCP (Internacional Conference to the Harmonization Good Clinical Practices), fruto del consenso de 1997 entre EEUU, Japn y Europa, principales productores mundiales de medicamentos.
El cambio de estrategia quiere evitar enfrentamientos internacionales y promover encuentros acadmicos en diferentes pases, con apoyo del Fogarty Foundation Center, entidad ligada al NIH (National Institute of Health), con el objetivo de capacitar investigadores de los pases perifricos para su modo de interpretar la tica en los ensayos clnicos, incluso con independencia de los gobiernos nacionales.
Afirma el autor que ya fueron desarrolladas actividades de este tipo en Argentina, Chile y Venezuela y que la estrategia implica que estos investigadores, debidamente entrenados, inicialmente pasen a formar parte de Comits de tica en Investigacin locales y, en el futuro, de organismos nacionales reguladores de la materia. As, en pocos aos, se tornara real la propuesta mencionada, pues las decisiones con relacin a la tica en los ensayos clnicos en diferentes pases se daran concreta y coherentemente a partir de toma de posiciones societarias y comunitarias. Segn Tealdi, en diez aos se podran entrenar 3.600 personas solamente en Amrica Latina, cambiando algunos referenciales bsicos de la tica de la investigacin para el ao 2010, ms all de otra revisin de la Declaracin de Helsinki.125
b) En los EEUU
Es sabido que ya hace unos diez aos la IF don 33,4 M de $ a los candidatos y a los partidos polticos en la campaa electoral (23 a los Republicanos y 10,4 para los Demcratas) y se constat que el dinero blando aportado casi se triplic desde 1994 a 1998. Pero, adicionalmente, la IF
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invierte sustanciosas sumas de dinero en prcticas de lobbying (presin), contratando a personas influyentes -entre las que se cuentan anteriores congresistas y personal clave- a fin de hacer llegar sus intereses al Congreso: gast ms de 235 M de $ (slo desde 1997 a 1999) para captar a personas prximas al Congreso y al Ejecutivo. De hecho, slo en relacin con el precio y con los beneficios de los medicamentos en cuestin, estas compaas contrataron a 297 personas para que actuaran a su favor, lo que significa una persona (lobbyist) por cada dos miembros del Congreso.12
Para sorpresa general, el designado por G. Bush para dirigir el fondo estadounidense de lucha contra el SIDA (15.000 M de $ en cinco aos) fue Randall Tobias, el expresidente de Eli Lilly, lo cual suscit ciertos temores: se comprometer Tobias a garantizar el acceso a los medicamentos genricos de bajo costo, se interrogaba The Lancet, en su editorial del 12 de julio de 2003, o comprar versiones patentadas, protegiendo as los intereses de las empresas norteamericanas?.
Un caso sorprendente fue el del gobernador del estado de Tejas, republicano, que orden la vacunacin obligatoria del VPH, demostrndose posteriormente su conflicto de inters con la IF. Esta misma IF que tambin financia un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses, Women in Government.37
c) En la UE y en nuestro pas (el caso de una vacuna)
El panorama no es mejor en la UE puesto que la Comisin incluy al sector farmacutico en la Direccin General de Industria. En otras palabras, parece que la Comisin se preocupe principalmente por los problemas de la IF. Posteriormente, el Presidente de la Comisin, Romano Prodi, estableci una Direccin General para la Salud y la Proteccin al Consumidor, evolucin positiva aunque insuficiente.
Parece indudable que existen vnculos estrechos que unen a muchos de los gobiernos con los consejos de administracin de las empresas. A este respecto, dice Fernando de Andrs (catedrtico en la Facultad de Medicina de la Complutense de Madrid): me parece un poco ridculo que la evaluacin de medicamentos a escala europea dependa de Industria, aunque slo sea en cuanto a imagen. Naturalmente, los comits tratan de ser lo ms independientes que pueden, pero orgnicamente estn conectados con la industria -no les gusta decir que dependen de ella-.126
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De igual forma, se conoce el trasiego e intercambio mutuo de cargos e influencias: algunos altos funcionarios polticos o sanitarios se pasan a este sector privado y viceversa (ex-consejero andaluz de salud, del PSOE, pasa a dirigir los recursos humanos de una gran multinacional farmacutica, el responsable sanitario del PP de la Comunidad de Madrid preside, a la vez, la Fundacin Lilly...).127
Las multinacionales farmacuticas forman parte destacada de la Mesa Redonda Europea de Industrias, que se rene peridicamente con altos consejeros de la UE para despachar las lneas generales del sector. Bayer lleg a disponer de 400 ex-altos cargos que llegaron a parlamentarios regionales o nacionales, lo cual puede dar una idea de su potencial grado de control y presin.75
El Parlamento europeo debati un nuevo reglamento y directiva sobre medicamentos, que afectan a los sistemas y criterios de autorizacin, informacin a profesionales y al pblico, farmacovigilancia, revisin del uso y otras cuestiones. Al respecto, hubo un comentario editorial en la revista independiente francesa, Revue Prescrire, (www.prescrire.org), denunciando el secretismo de las autoridades reguladoras y la IF en todo lo que se refiere a la farmacovigilancia.
Se afirma que el 70% de los nuevos medicamentos aprobados en 2001 no aporta nada nuevo segn la valoracin independiente de los boletines tcnicos de evaluacin, lo que implica que el mecanismo europeo de autorizacin de nuevos frmacos (basta su aprobacin en un pas de la UE para que se autorice su comercializacin en los dems), parece cuestionable, en cuanto a eficacia, al menos. Este procedimiento de autorizacin centralizada o de reconocimiento mutuo, puede ser una va de entrada ms fcil para los grandes laboratorios que tienen ms posibilidades de corromper funcionarios. Su repercusin es enorme ya que, una vez autorizado en un pas, lo ser en todos los dems, y luego la presin de mdicos y pacientes hace difcil negar su financiacin, sobre todo si se presenta como innovacin teraputica. Los acuerdos de los ltimos aos entre el Ministerio de Sanidad y Farmaindustria han garantizado a sta que la factura farmacutica siempre quedara muy por encima de las subidas del IPC armonizado (4,91 veces superior en 2008). Por ejemplo, el ltimo acuerdo (26/3/2009) compromete al gobierno a mantener e incrementar las polticas sociales, entre las que destacan las prestaciones sanitarias, factura farmacutica incluida. El propio sector reconoca la cifra de 18 mil millones de euros (el 30% de la inversin sanitaria pblica).
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Oteo Ochoa ha declarado al respecto que una vez ms los goliats del sector econmico ganan la partida y se posicionan estratgicamente frente a una endeble y temblorosa administracin sanitaria: no hace falta ser muy conspicuo para visualizar que en un ciclo recesivo en el conjunto de la economa, un dficit pblico estructural galopante (previsin del 10% PIB en 2010) y una rpida desinflacin (con tendencia a la deflacin), garantizar crecimientos de la factura farmacutica en los trminos acordados es razonablemente imprudente y volver a ponerse nuevamente en tensin la financiacin sanitaria en clave de sostenibilidad. Aunque, en contraprestacin, la IF se compromete a mejorar y mantener el empleo y aumentar la inversin en I+D+i un 15% anual durante los prximos 3 aos (hasta alcanzar los 3.600 millones de euros en el perodo 2009-2011), conviene recordar, dice el mismo autor, que pese a este aumento significativo, seguiremos estando en la cola frente a los pases lderes de la UE-15.128
La vacuna del VPH fue incluida en nuestro calendario oficial de manera apresurada. Sorprendieron entonces las primeras declaraciones favorables a ello del recin nombrado nuevo ministro de Sanidad (Bernat Soria), decidido a que se aprobara cuanto antes, an cuando iba en contra de la decisin tomada por su predecesora en el cargo y compaera de partido (Elena Salgado), quien lo haba rechazado por razones de prudencia (ya expuestas algunas en el apartado 2.13), hasta que no dispusiramos de mejores pruebas.
El experto en Salud Pblica, A. Segura, ha recordado los criterios estndar admitidos para cualquier inclusin en el calendario vacunal y concluye que dicha vacuna es eficaz slo parcialmente, razonablemente segura (porque se conocen sus efectos locales leves o moderados pero no se excluyen otros con su aplicacin masiva), probablemente compatible con el resto de vacunas (pues slo se estudi la compatibilidad con algunas) y no eficiente o poco coste-oportuna (pues su coste, 350 euros las tres dosis, supera el del resto de vacunas y no ahorra en citologas y dems).68
Algn experto manifest tambin asombro por el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de organizaciones polticas conservadoras (el PP y los grupos que le apoyan, siendo bandern la Comunidad de Madrid, cuyo entonces consejero de sanidad, Lamela, ya anunci en marzo de 2007 que se incluira la vacuna en el calendario cuando se aprobase), ante una vacuna que tiene que ver con conductas sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres vrgenes ni las que tengan pareja mongama perfecta se infectarn nunca). La sorpresa se ampli por el inters de grupos polticos no relacionados con la salud, que han promovido la comercializacin y aplicacin de la vacuna, por ejemplo, la Comisin Mixta Congreso-Senado
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sobre Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades, que al inicio de 2007 inst por unanimidad al Gobierno a favor de la vacuna y de su comercializacin.37
En este sentido, otros expertos (uno de ellos es ahora Director General de Salud Pblica en el Ministerio), decan en un foro universitario que las autoridades polticas no pueden soslayar que algunos expertos en vacunas y en VPH tienen conflictos de inters con las industrias productoras de las vacunas y con las proveedoras de las pruebas diagnsticas del VPH y concluan que sera inaceptable que las propias autoridades polticas tuviesen conflictos de intereses de esa ndole.129 4.1.12.- Mecanismos de aumento de poder de la IF Abraham describe algunos de ellos:130 Captura de las autoridades reguladoras (las cuales, de hecho, trabajaran ms para la IF que para los ciudadanos). Explotacin de los conflictos de intereses que pueda haber entre el gobierno y la agencia reguladora nacional. Compra de expertos y lderes de opinin. Determinacin a escala global de los criterios de regulacin de los medicamentos. Falta de transparencia. No rendicin de cuentas.
Es evidente que la IF est monopolizando la formacin continuada de los profesionales y que, en otros pases, se demostr que disemina informacin tendenciosa.131,132
4.2.- MEDIOS DE COMUNICACIN
Existe, en general, un biotecnoentusiasmo informativo y una complicidad que, en algunos casos, parece ms una rendicin o una entrega acrtica ante los anuncios cientficos y las supuestas novedades que ofrece esta medicina del deseo. Es conocida la gran dependencia financiera de la mayora de medios ante la publicidad, sea sta de origen pblico o privado, hasta el punto de condicionar, en la prctica, su contenido, en forma de orientacin, censura o autocensura.
Tambin difiere el trato informativo concedido a las diversas noticias sobre un mismo tema, en lo que posiblemente influyan las diferentes perspectivas de venta de papel y de negocio, en
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general: el espectacular despliegue informativo habido en el caso de la primera clonacin de embriones humanos no se correspondi, ni mucho menos, con el trato dado al gran fraude que supuso su publicacin en Science ni a las irregularidades ticas cometidas.
La IF necesita ampliar continuamente sus mercados y una de las estrategias consiste en convertir cualquier circunstancia de la persona en una enfermedad. Un medio eficaz para lograrlo consiste en dirigirse a los medios de comunicacin con historias diseadas para crear miedo sobre una determinada condicin o enfermedad y para captar la atencin sobre el tratamiento ms reciente. Los consejos asesores, financiados por la compaa, proporcionan los expertos independientes que valoran estas historias; los grupos de consumidores proporcionan las vctimas; y las empresas de relaciones pblicas proporcionan el acceso a los medios que subrayarn el aspecto positivo del nuevo y extraordinario medicamento.17
La idealizacin y el desproporcionado entusiasmo que concede la prensa (los grandes medios especialmente) a todo lo relacionado con las tecnologas sanitarias, identificndolo con lo saludable, no parece corresponderse con su escaso inters por mostrar los efectos negativos que ocasionan las intervenciones del sistema sanitario. Tal vez ello no sea ajeno a las relaciones estrechas con la IF por parte de algunos periodistas sanitarios.
Los comunicados de prensa de una compaa o de revistas cientficas pueden distorsionar el contenido o circunstancias importantes de la investigacin: ocultando limitaciones relevantes del estudio, o los conflictos de intereses, o bien exagerando la importancia de los hallazgos.
Bajo este titular La infancia, bajo los efectos del Prozac leemos que: en los ltimos aos la depresin se ha convertido en un lastre tambin para los menores, e incluso para nios de corta edad que an no tienen facilidad para expresar qu es lo que pasa por sus pequeas cabecitas.51
El poder de influencia y condicionamiento de la IF en los grandes medios de comunicacin se manifiesta tambin en el silencio, censura o autocensura cuando salta algn escndalo o noticia negativa para sus intereses. En el caso de Glaxo-Italia la Polica italiana denunci a ms de 4.000 mdicos y a unos 200 trabajadores o visitadores de la empresa, implicados en el soborno para que aqullos recetasen ms productos de la farmacutica. El escndalo ya haba saltado ante la opinin pblica el 13-2-2003 en The Guardian y de l se hicieron eco Le Monde Diplomatique y el BMJ, pero se observ un llamativo y clamoroso silencio en el resto de los medios.
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Un caso parecido con Bayer-Portugal pas bastante desapercibido para la mayora de la opinin pblica de aqu. No obstante, ante las denuncias de Alfredo Pequito, un exdelegado de informacin de dicha empresa, las pesquisas de la Administracin portuguesa concluyeron con la condena de varios mdicos por corrupcin y, segn Miguel Jara, con la prohibicin, por parte del ministro de Salud (Correia de Campos), de la asistencia de mdicos a congresos en el extranjero.38
Aqu, en Asturias, fue llamativo el silencio en torno a una noticia, recogida por un slo diario local, referente a los excesos de regalos y viajes transocenicos que los mdicos aceptaban de parte de los Laboratorios.134El denunciante era el entonces secretario del Colegio Oficial de Mdicos y puso como ejemplo un reciente viaje a Senegal para 250 mdicos que tena por todo objetivo tumbarse en las playas africanas. Su atrevimiento le sirvi para recibir ms de treinta protestas e insultos de diversos colegas y, en cambio, slo una o dos felicitaciones por su sinceridad y valenta.135La noticia, de la que slo se hicieron eco al da siguiente dos diarios de tirada nacional, fue tapada en das sucesivos, en dichos medios, con abundante publicidad de corte supuestamente altruista promovida por multinacionales farmacuticas.
4.3.- ADMINISTRACIN POLTICA Y SANITARIA
Para A. Hidalgo, existe desidia y dejacin de funciones en nuestras autoridades sanitarias, pues son ellas quienes autorizan molculas que tan slo demuestran eficacia frente a placebo, lo cual es inexplicable ticamente, p. ej. para un antipsictico.136Segn este catedrtico de Farmacologa, en los ltimos 25 aos el 60% de lo comercializado no aporta novedad teraputica significativa.
Pero es tambin parte de la medicalizacin el obligar a los pacientes a repetir visitas para obtener recetas de crnicos, al igual que otras burocratizaciones mdicas, como el obligar a acudir semanalmente para obtener un parte de confirmacin para una Baja por fractura de cadera.137
Los polticos suelen responder con decisiones que potencian lo curativo o la atencin clnica sobre la salud pblica, como demuestran las diferentes asignaciones presupuestarias. Se ofrecen servicios inmediatos y despersonalizados, respondiendo ms bien a la demanda de los pacientes que buscan, no tanto crear lazos con el mdico, como tener respuesta a una inquietud o
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molestia que se vive como desasosegante e insoportable, que requiere resolucin imperativa instantnea.16
Es as que proliferan y se hipertrofian los servicios de urgencia as como aquellos que resuelven los problemas que crean alarma social o que logran eco en los medios de comunicacin, como el sida, la anorexia nerviosa, la identificacin sexual, la vacuna del papiloma y otros.
4.3.1.- Las Urgencias.
La evolucin de los servicios de urgencia (SU) hospitalaria y de qu y cmo se atiende en ellos, en los ltimos 20 aos, es un fiel reflejo de esta medicalizacin excesiva. Constantemente aparecen noticias sobre el desbordamiento y saturacin de los mismos, ante una demanda creciente que parece no tener fin. Unido este hecho a que muchos de sus diseos ya no responden a las necesidades actuales se favorece una menor seguridad y calidad. Algunos de ellos se intentan adaptar a estos cambios y se crean, dentro de ellos, nuevas estructuras funcionales: consultas ambulatorias o de patologa banal, de dolor torcico, de ictus, unidades de observacin, de corta estancia, rea de Clasificacin, etc.
Por otra parte, adems de multiplicar su personal sanitario, lo que les suele convertir en los de mayor dimensin de los servicios hospitalarios, se multiplica tambin todo tipo de tecnologa sanitaria. Si hace poco ms de 20 aos, en mi servicio, no disponamos de Tomografa Axial Computerizada (TAC) y, por ejemplo, para solicitar y conseguir una simple ecografa abdominal urgente, haba que presentar convincentes argumentos (principalmente de indicacin clnica, aunque tambin contaban los de simpata, amistad o complicidad con el ecografista), ahora realizamos TAC craneales y otros estudios a diario y en nmero creciente. Uno de los motivos de este incremento, as percibido por el personal, puede ser el gran nmero de personas que ya siguen tratamientos anticoagulantes (posiblemente en torno a 20.000 en Asturias), lo que favorece la aparicin de hemorragias intracraneales espontneas o como consecuencia de traumatismos craneales.
Aunque normalmente se da por hecho, falta por realizar algn estudio riguroso que nos informe si todo ello ha contribuido a mejorar la mortalidad, la morbilidad y la salud, en general o, por el contrario, como sostienen algunos, han aumentado los efectos adversos, disminuido la eficacia mdica y la atencin clnica se convierte en un peligro.138
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Un tipo o modelo de paciente que aparece con frecuencia por mi SU suele tener ms de 70 aos y vivir sola, ha sido atendida por distintos especialistas y, como es de esperar, est siendo polimedicada, mostrando algn signo de desnutricin, deshidratacin o con una leve insuficiencia renal. No es infrecuente que esta paciente presente cadas, mareos, sncopes u otros sntomas que pudieran estar en relacin con interacciones o efectos secundarios de tanta pastilla. Algn estudio analiz el n de visitas a urgencias de personas mayores debido a reacciones adversas a medicamentos, demostrando que un 47,5% se deban a tres clases: anticoagulantes/antiagregantes, antidiabticos y otros de estrecho margen teraputico (digoxina y fenitona), por lo que existe una oportunidad de mejora con intervenciones sobre el uso de estas tres clases de medicamentos.139
Hasta un 37,5% de los EA hospitalarios han tenido su origen en algn procedimiento practicado previamente en el SU (estudio ENEAS 2005). stos, por su especial idiosincrasia, son un escenario de alto riesgo para que ocurran estos EA. Hay que tener en cuenta que slo el 15% de los pacientes que acuden a ellos son finalmente hospitalizados (sobre los que se realiz dicho estudio), por lo que desconocemos la aparicin de EA en el alto porcentaje de pacientes que no son ingresados.140
En cuanto a la probabilidad de que los pacientes que acuden a estos dispositivos sufran algn tipo de EA sabemos que es mayor gracias al caos, generador de riesgo objetivo para los pacientes (omisin o retraso de asistencia y en defectos de cura) por insuficiencia o sobresaturacin y a otras caractersticas de los mismos como la nula o escasa informacin clnica previa sobre los pacientes, por tratarse de contactos puntuales y discontinuos, por la necesidad de tomar decisiones en medio de la incertidumbre, por el carcter agudo de la patologa y por otras deficiencias de comunicacin, formacin, de organizacin y de recursos. Adems, la carencia de un sistema de notificacin (no punitivo) y un registro de EA (voluntario y annimo) no favorece el conocimiento y aprendizaje de nuestros errores como sistema organizativo. No promueve esa cultura de disminucin de riesgos.
La inmediatez y el exceso tienen efectos adversos, ya que tienden a disminuir la seguridad en la prestacin de cuidados y tambin se favorece el ejercicio de la medicina defensiva que viene a relegar al paciente a un segundo plano ante la bsqueda de seguridad jurdica, provocando serias consecuencias tales como una deshumanizacin de la relacin mdico-paciente, riesgos innecesarios y un incremento progresivo del gasto sanitario que afecta a la sostenibilidad de todo el sistema.141
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Segn algn estudio, casi uno de cada 20 pacientes enviados a casa tras una visita a sus urgencias hospitalarias sufre algn EA relacionado con la misma y la mayora de estos son evitables, revelando errores en el diagnstico o manejo. Los autores reconocen que, comparados con los EA medidos tras la hospitalizacin, no son muchos, aproximadamente una cuarta parte, aunque los producidos en urgencias son evitables en mayor proporcin. Si extrapolramos los resultados de ese estudio canadiense al SNS espaol, con ms de 20.000.000 de urgencias hospitalarias al ao, tendramos la friolera de 1.250.000 casos de EA. Como comenta Rafael Sotoca, no es recomendable pero nos vale para hacernos una idea, sobre todo cuando concluyen que probablemente sus resultados infraestiman la realidad.142
Los datos reflejan que el ciudadano (por distintas razones) cada vez acude ms por su propia iniciativa a los servicios de urgencia hospitalaria, pensados en su momento para atender con eficacia e inmediatez a las patologas graves y urgencias vitales. Uno de los motivos es que cada da toleramos menos la incertidumbre y cada vez tenemos ms miedo a padecer algo. Y tambin se constatan, en parte de la poblacin, unas expectativas de omnipotencia cientfico-tcnica que la lleva a querer solucionar casi de inmediato cualquier catarro y a mostrarse sorprendida porque ello no sea posible cuando, por otra parte, ya hemos llegado a la Luna.
Algunas campaas de las propias autoridades sanitarias tienen que ver con ello: as, p. ej. , el instar a acudir a Urgencias ante un dolor torcico es posible que haya supuesto un diagnstico precoz y un beneficio para algunas personas, pero lo cierto es que, ante la dificultad de la gente de discriminar los sntomas y el temor generado a padecer un infarto, son muchas las que acuden por dolores inespecficos o, por ejemplo, por sncopes e hipotensin provocados por la toma indebida, casi ante cualquier sntoma, de Cafinitrina.
4.3.2.- El caso de la gripe A
Otro ejemplo est ocurriendo con la pandemia de pnico A (tambin llamada de gripe AH1N1). Para algunos se trata de una forma de disease mongering promovida desde organismos oficiales como la OMS, los gobiernos nacionales y de las CCAA (con la connivencia de la IF y los medios de comunicacin social), en la que una enfermedad habitualmente leve ha pasado a ser considerada, de manera injustificada, como una enfermedad muy grave y amenazante en el imaginario colectivo, pudiendo hablarse ms propiamente de pandemia de pnico. Al mismo tiempo, ofrece una salida rentable a unos supuestos tratamientos (curativos o preventivos, antivirales y
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vacunas) bastante discutidos desde el punto de vista de su efectividad, seguridad y eficiencia. Tambin se conoce con certeza el gran beneficio adicional que todo ello ha supuesto para los fabricantes de respiradores, mascarillas, soluciones antispticas, etc.
En el colmo de la medicalizacin se ha montado un dispositivo centralizado de respuesta que ha llegado a enviar a algn paciente con sospecha de padecerla, en ambulancia individualizada, hasta mi servicio de Urgencias hospitalario, con el nico y explcito objetivo de que se le dispensara el Tamifl, simplemente porque otro mdico de Atencin Primaria lo haba prescrito. Este es el caso de un chico de 17 aos con antecedentes de asma y que presentaba nicamente fiebre no alta y malestar general o artromialgias desde unas 12 horas antes. No presentaba disnea y, de hecho, se objetiv en la pulsioximetra una saturacin de oxgeno de casi el 100%, segn nos inform telefnicamente la mdico responsable del SAMU.
La cuestin era, al parecer, que en el mbito de la Atencin Primaria, durante varias semanas, no podan dispensar dicha medicacin (se explicaba, al menos extraoficialmente, que el farmacutico estaba de Baja Laboral) y por ello, decidieron transportar al paciente hasta el hospital, distante unos 5 km desde el centro de la ciudad, facilitndole para ello, segn protocolo, un exclusivo transporte sanitario urgente y con una mascarilla cubriendo su boca. Una vez admitido, como un paciente ms, en el servicio de Urgencias, hubo que llamar a Farmacia y realizar todo un trmite burocrtico, para conseguir la medicacin antiviral supuestamente salvadora.
Sealar aqu que, al margen de la discutible indicacin de dicha prescripcin referente a un frmaco que, por lo dems, no es curativo, constatamos la situacin de ansiedad y temor infundados que experiment dicho paciente y su familia con todo este montaje, muy probablemente intil, peligroso y caro. Adems, dicha situacin provoc en cuantos la observaron (profesionales sanitarios y otros pacientes en la sala de espera) reacciones de incredulidad, perplejidad y
probablemente temor, sobre todo, hacia las decisiones poco racionales de nuestras autoridades.
Existe pues, en paralelo a la medicina defensiva, una poltica sanitaria defensiva, que lleva a que algunas autoridades sanitarias adopten decisiones de salud pblica pensando ms en la seguridad poltica y electoral que en el bien comn.
La mayora de los diagnsticos con que salen los nios de Urgencias son inespecficos, puesto que, en muchos casos, la propia historia natural de la enfermedad requiere de un mnimo
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tiempo de evolucin para su correcto diagnstico. As, no es infrecuente observar nios o adolescentes que son llevados por sus padres al hospital, por fiebre, dolor abdominal, vmitos o cualquier otro sntoma de muy pocas horas de evolucin, que se van con un informe en el que, como impresin diagnstica, slo puede constar dicho sntoma seguido de la coletilla a observacin o inespecfico.
Como alguno ya seal, con las expectativas sociales sin control, el paciente impaciente, los polticos exigentes y los medios de comunicacin impactantes, lo importante y relevante es lo urgente. Pero puede ser imprudente responder a lo importante y relevante desde servicios diseados para otros tiempos, pues el resultado final es atencin con ms cantidad, menos calidad y menos seguridad. Los efectos adversos disminuyen la eficacia mdica y la atencin clnica se convierte en un peligro. El uso de los servicios clnicos se convierte as en un problema de salud pblica.16
4.4.- PROFESIONALES
Los cientficos, en general, y los mdicos, en particular, somos educados ms para tratar enfermedades u rganos enfermos que a personas enfermas y tenemos un notable grado de complicidad y de responsabilidad en esta situacin. Vemos que se evita cuestionar, al menos colectivamente y como sociedades cientficas, la prioridad de las lneas de investigacin que se tratan de imponer, cuyos objetivos son la obtencin del mayor beneficio en el menor tiempo posible.
Los mdicos no podemos ir de vctimas en esta cuestin. Aunque sea cierto que hay mayor presin asistencial, con ms pacientes, ms burocracia y menos tiempo por paciente, no debemos olvidar que somos los principales consumidores de medicamentos y los que ordenamos lo que hay que consumir. De ah que los vendedores dirijan casi todo su marketing, ms que hacia el consumidor final, hacia el intermediario, el que firma la receta, para convencerle o comprar su voluntad: se calcula que la IF se gasta de 8.000 a 13.000 euros cada ao por cada mdico con el objetivo final de que venda ms pastillas y productos de la empresa en cuestin.34
Como humanos que son, afirma C. Ponte, estn sometidos a las mismas influencias y presiones que los legos. Como parte de su autoestima, se imaginan que son racionales y lgicos a la hora de indicar un tratamiento, en especial con respecto a la seleccin de los medicamentos. Pero la realidad es que la IF ejerce tal control sobre la prctica y la formacin mdica que distorsiona el ejercicio y los componentes ticos que sustentan el ejercicio profesional. Verdad que son, en alguna
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medida, vctimas (carecen de instrumentos independientes) pero no inocentes, porque han desarrollado a lo largo de los aos sentido de pertenencia de los beneficios derivados de la informacin, educacin e investigacin que financia la IF, con la idea de que el patrocinio farmacutico no slo es normal sino que los mdicos tienen pleno derecho a esas prebendas.80
Algunos escndalos han sido publicados y otros no, pero todos ellos rompen, de hecho, la relacin clnica basada en la confianza y dan ms razones a quien nos considera casi una franquicia de la IF.
Durante los ltimos aos se han descubierto casos de conflictos de intereses entre los autores de guas de prctica clnica (GPC). Uno de los ltimos publicados corresponde a un grupo de psiquiatras (miembros de la American Psyquiatric Association), que figuran como Expertos Elaboradores de GPC para tres entidades: esquizofrenia, depresin mayor y trastorno bipolar (en EEUU son unos 23 millones de habitantes los que estn diagnosticados de alguna de ellas).143
En dicho artculo se investigaron sus relaciones financieras con la IF y, por otra parte, los medicamentos que recomiendan de esas mismas compaas durante los cinco aos ltimos. Las vinculaciones claras con la IF se describieron segn estas categoras: honorarios, participacin en el capital de las IF, principal en el arranque de una compaa, miembro del comit cientfico asesor o de los divulgadores de medicamentos de las compaas, perito para defender en los litigios a la compaa, patentes o derechos de autor, consultora, colaborador en un estudio financiado por la IF, regalos como viajes, financiaciones, contratos y materiales de investigacin.
Se comprob que 18 de los 20 psiquiatras tenan 1 o ms vinculaciones financieras y ninguna sin declarar y que, adems, todas las IF a las que estaban vinculados esos 18 tenan medicamentos incluidos en las GPC: 11 de ellos merecieron la calificacin de sustancial o moderada confianza clnica para trastorno bipolar, 9 estaban identificados como probablemente medicaciones ptimas para depresin mayor y 16 fueron identificados como comnmente usados para esquizofrenia.
Concluyen que los autores de GPC deben declarar sus conflictos de inters no slo en las publicaciones, sino antes de comenzar los trabajos, aunque ms bien parece que con esa simple declaracin no se garantiza la objetividad ni la honestidad y, desde un punto de vista tico, lo que procedera sera que las GPC no fueran elaboradas por quien pudiera tener algn inters de este tipo.
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Hay quien nos ve como los mejores vendedores de enfermedad,17 capaces de convencer a los sanos de que realmente estn enfermos, ejercitando una liturgia cientfica cuyos oficiantes (cientficos) disponen de su espacio (laboratorios), sus vestiduras (batas blancas), su lenguaje (solemne, impersonal y aparentemente neutral), sus objetos de culto (los instrumentos de trabajo) y sus ritos propios (la metodologa correspondiente). Y todo ello para mayor gloria del mercado y de la industria tecno-sanitaria.
Algunos afirman que los mdicos son necesariamente los principales agentes de la medicalizacin, por grandes que sean las expectativas de la poblacin, alentadas a menudo de manera irresponsable por gestores sanitarios y medios de comunicacin. R. Meneu habla de la mirada o cultura mdica como el proceso a travs del cual objetos sociales especficos, es decir, categoras de enfermedad, cobran su existencia, amparados en la fascinacin por las nuevas tecnologas, e incluso por las nuevas enfermedades.
Aun reconociendo que en el proceso de medicalizacin las interacciones y sinergias son mltiples, observa que los mdicos como investigadores o prescriptores, solos o unidos en sociedades cientficas, con excesiva frecuencia recorren su camino profesional de la mano de la industria. Adase a esto que la razn mdica est presidida por un stajanovista ms es mejor, cuando en demasiadas ocasiones quiz debera acogerse a la regla de menos es ms.144
Algunos farmacuticos (y los distribuidores y mayoristas tambin), aunque se les recorte un 3% de margen, tambin pueden ser beneficiarios y responsables de la medicalizacin cuando se convierten en asesores personales del usuario y reducen su labor a facilitar y vender cremas para casi todo o a la dispensacin de muchos medicamentos sin receta, desarrollando el arte del cambio provechoso de los medicamentos. Aproximadamente un 30% de los antibiticos se dispensan sin receta y ello contribuye a que seamos el primer pas exportador mundial de resistencias microbianas.39
Una cuestin que tambin tiene sentido biotico es la gestin del tiempo en la consulta de los profesionales y se ve necesario disminuir el nmero de consultas exclusivamente no orientadas a los fines de la medicina que son (segn el Hastings Center Report): prevencin, alivio del sufrimiento, curacin, cuidado de los que no se pueden curar, evitacin de la muerte prematura y velar por una muerte en paz. En un estudio reciente se observ que el porcentaje de consultas con actividades consideradas con sentido fue del 53.1% y el de consultas dedicadas exclusivamente a actividades
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carentes de sentido fue del 46,9%. El porcentaje total de tiempo dedicado a consultas con actividades sin relacin directa con los objetivos de la medicina, del que una buena parte era burocracia, fue claramente excesivo (29,9%).145
4.5.- POBLACIN Y ASOCIACIONES DE ENFERMOS
Una vez asignada y asumida su papel de usuaria, su demanda de servicios es cada vez mayor y parece crecer hasta el infinito, como consecuencia de las expectativas inducidas desde la oferta, con la que coincide en que ms es siempre mejor: se basa en la suposicin de que a ms atencin mejor salud, sin considerar la utilidad de las intervenciones o las necesidades. Se le inculca una fe ciega en la tecno-ciencia mdica, hacindole creer que la mejora en la morbimortalidad de pocas pasadas fue debida principalmente a los avances en antibiticos y, en general, a la medicina.
Cuanto ms desarrollada se dice una sociedad, ms se hipertrofia la llamada calidad de vida y, con ella, la distancia entre la definicin normativa de salud y su percepcin. Y est documentado igualmente el contraste entre la definicin de salud pretendidamente objetiva llevada a cabo por los profesionales y la salud subjetiva percibida por los individuos.
Los datos aportados por Amartya Sen muestran irnicamente que, cuanto mayor es la oferta de salud, ms gente responde que tiene problemas, necesidades y enfermedades, mientras que en las zonas con servicios sanitarios menos desarrollados esta percepcin es menor. A un mayor gasto sanitario, pues, mayor es la probabilidad de que sus habitantes se consideren enfermos.146
Se ha generado y estimulado un sistema o carrera de necesidades percibidas muy expansivo, en torno a la revalorizacin de la vida cotidiana, la maximizacin de las capacidades fsicas y funcionales, el bienestar fsico y psicolgico, y la autoestima personal, aceptndose como respuesta la de un sistema sanitario concebido como una fbrica de diagnsticos y tratamientos.147
Desde esta ptica del consumo abusivo, siempre habr sectores irrelevantes, carentes de voz y de poder o con poca capacidad de influencia. Sern los consumidores retrasados y marginados, que podramos identificar aqu con trabajadores precarios o en desempleo y con los hambrientos en otras latitudes.
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Como ya se ha mencionado, se sacrifica la racionalidad y lo que parece contar es la inmediatez, el no aguantar nada (el paciente impaciente) y una exagerada prevencin, por ejemplo para los sntomas y signos asociados a la vejez, todo ello haciendo juego con el sistema: ir mucho al mdico y a Urgencias, que te haga muchas cosas, muchos chequeos, muchos anlisis, radiografas, ecografas, electros, TAC, RMN y dems, y que te d muchas bajas (eso es clave, claro). Por supuesto, lo ideal es el mdico que te da de todo y mucho, sobre todo lo que t le pidas, para drogarte (analgsicos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnticos y todo lo que crea adiccin).76
Tambin es cierto que muchas veces las terapias se prescriben sin dar a la persona la informacin adecuada sobre la naturaleza de los beneficios y efectos adversos y, por tanto, sin tener en cuenta las preferencias y valoracin de los riesgos de cada uno. Hay algunas evidencias de que las personas bien informadas son ms conservadoras que los mdicos en el caso de tratamientos preventivos con medicamentos, pero no est claro que esto sea as en otro tipo de intervenciones2.
Las asociaciones de enfermos son muy apetecidas por la propia IF que, en Espaa, tiene localizadas (y, en gran medida, financiadas) al menos 1.555, agrupadas en torno a 31 tipos de dolencias con medio milln de miembros.
Como explica M. Jara en su libro, su control implica muy buenas perspectivas de negocio porque hay 19 millones de espaoles que padecen enfermedades crnicas, estn tratados o no. Entre cinco y siete millones son medicados de manera sistemtica, pero hay otros muchos que padecen alergias, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hiperglucemia o depresin que no estn en tratamiento. De hecho, se calcula que casi la mitad de la poblacin espaola padece una dolencia crnica y la mayora no utiliza ningn medicamento para combatirla.
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4.6.- LA CORRUPCIN TAMBIN MATA
La corrupcin en el sector de la salud priva a los ms necesitados de los cuidados mdicos bsicos y favorece el desarrollo de enfermedades resistentes a medicamentos dirigidos a combatir padecimientos mortales, segn el Informe Global de la Corrupcin 2006. En dicho informe58 se ofrecen numerosos casos, en todo el mundo, de robo, extorsin y sobornos. Para los millones de pobres vctimas de proveedores poco ticos, acabar con la corrupcin en el rea de la salud es un tema de vida o muerte. La corrupcin en los servicios de salud cuesta mucho ms que dinero. Cuando un nio muere durante una operacin porque la inyeccin de adrenalina utilizada para revivir su corazn era slo agua, cmo ponemos precio a esto? dice Huguette Labelle, presidente de Transparency International. El precio de la corrupcin en los servicios de salud se paga con el sufrimiento humano.148
Pero an se puede encontrar visin crtica, lucidez, resistencia y dignidad en algunos medios. As, por ejemplo, algunos artculos y editoriales de revistas mdicas de gran impacto tienen ttulos tan explcitos como No more free lunches149(No ms comidas gratis) o Who pays for the pizza?150(Quin paga la pizza?).
La portada del BMJ del 31/5/2003 nos presenta a los mdicos como cerdos afanados en comer y beber o jugar al golf y, algunos, parecen atentos ante un orador -seguramente algn experto especialista en algn symposium satlite- ...y, adems, en todas estas actividades se observa la presencia solcita de otros personajes -que parecen representarse por una suerte de lagartos o reptiles- en actitud servil o en disposicin de firmar un cheque, posiblemente para pagar la cuenta. En dicha escena, finalmente, se observa a otro personaje (un paciente, tal vez?), representado por un animal distinto a los anteriores, que porta un suero en vena y que contempla todo con cara de perplejidad e incredulidad.
No est claro el contenido de las explicaciones del experto, pero cualquier observador podra interpretar, en el trasfondo de la escena, el come y calla...y receta que se le dice al mdico y el consume y calla que se le dice al paciente (y al mdico).
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5.- ENCUENTROS REALES DE LOS MDICOS CON LA IF Que las relaciones de los mdicos con la IF es un tema actual e importante no hay duda: cada vez aparecen ms publicaciones en las principales revistas cientficas mundiales abordando las connotaciones ticas, los polticos se plantean reformar o crear normativas a este respecto y las propias empresas se ven presionadas a plantear autorregulaciones o cdigos de buena prctica. Tambin hay organizaciones profesionales que se lo plantean (Colegio de Mdicos de Barcelona) y algunas sociedades cientficas (SemFyC, SEGO). Todo ello no es ajeno a la presencia en algn medio de comunicacin, aunque de manera espordica, de ciertos escndalos de soborno y corrupcin que pueden generar alarma social.
Ante esta situacin, no es cada da ms urgente y necesario que los profesionales de a pie dialoguemos abiertamente?; se puede considerar lcita tica y moralmente una postura, individual y colectiva, de silencio e indiferencia?; no corremos el riesgo de que la sociedad, en general, considere dicha pasividad, en la prctica, como una colaboracin y complicidad para que nada cambie?; contribuimos de ese modo a incrementar la dignidad de todas nuestras relaciones?.
5.1.- La Prescripcin
Los mdicos firmamos millones de recetas cada da movilizando enormes presupuestos. Es otro aspecto de nuestro trabajo en el que nos jugamos nuestra independencia y la confianza en nuestro colectivo por parte de los pacientes, de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Si decimos que el mdico es un profesional, estamos admitiendo que es responsable: a lo largo de la historia professio adquiere un sentido de consagracin social o pblica. Un comportamiento poco tico podra quebrar la relacin mdico-paciente que gira en torno a la confianza- y traicionar la lealtad a la idea de servicio pblico, que se debe a los intereses del paciente antes que a los de otras partes interesadas.151
En la prescripcin mdica (al menos en la Sanidad Pblica) se da una situacin atpica de mercado: en este caso, el consumidor final, el paciente, ni decide ni paga, al menos total ni directamente (s lo hace parcialmente o mediante impuestos); el que decide (pero ni paga ni consume) es un intermediario, el mdico y, por ltimo, el que paga es la Entidad Gestora. Finalmente, en medio de todo est la IF, con sus objetivos preferentes de beneficios econmicos.
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Parece evidente que todo este entramado de relaciones (ver figura) puede generar mecanismos perversos. PACIENTE consumidor final no decide y paga parcialmente o por impuestos
INDUSTRIA FARMACUTICA beneficio MDICO PRESCRIPTOR Decide ni paga ni consume SEGURIDAD SOCIAL o SNS Paga no decide ni consume
5.2.- Informacin / Visita mdica Es tal vez la principal fuente para muchos mdicos152 y es posible que casi la nica, en cuanto a farmacoterapia, en algunos casos.153Sin embargo, la mayora mantiene que la publicidad (de anuncios y visita) no les influyen, por lo que cabra deducir que la poderosa IF, que cada ao incrementa los recursos para estas actividades, es despilfarradora o quizs una obra pa. Pero, de hecho, se ha demostrado que los anuncios influyen ms que las fuentes cientficas154y as lo afirm M. Melguizo, vicepresidente de la SemFyC, en un editorial.155 La difusin de la informacin por el fabricante tiende a resaltar los beneficios, no sus inconvenientes (recordemos el caso Vioxx, el del Lipobay, etc.); los resultados disponibles pueden presentarse de manera que se sugiera un beneficio mximo exponiendo las reducciones de riesgos relativos y no los absolutos o, de forma sutil, se hace equivalente la significacin clnica con la significacin estadstica. Este hecho comprobado exige un anlisis crtico por nuestra parte y contrastar con otras fuentes, a ser posibles independientes, con vistas a una ms correcta y completa actualizacin. En el mbito nacional disponemos, entre otros, de los informes peridicos, gratuitos y actuales del Centro Andaluz de Documentacin e Informacin de Medicamentos
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(www.easp.es/cadime) y de su equivalente vasco (www9.euskadi.net/sanidad/cevime/), el Boletn de Informacin Teraputica de la Seguridad Social, etc. Se puede acceder igualmente a alguna de las mejores revistas independientes y crticas, en este campo, como es la francesa Revue Prescrire (www.prescrire.org); y tambin a otras organizaciones como la australiana por un uso racional del medicamento www.healthyskepticism.org. Hoy da, pues, disponemos del acceso por Internet a un gran nmero de publicaciones solventes y gratuitas, as como a bases de datos como la National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov/), lo cual hace menos necesario, con vistas a la informacin y actualizacin de conocimientos, el recurso a agentes externos (IF) que podran motivar conflictos de intereses. La editora jefe del New England llega a decir, a este respecto: ...fiarse de la IF para evaluar adecuadamente sus productos tiene tan poco sentido como fiarse se la industria cervecera para aprender de alcoholismo. El conflicto de inters es obvio. El hecho es que el marketing se hace para vender medicamentos y, cuanto menos importante es el medicamento, ms promocin precisar.156 Los visitadores o Informadores Tcnicos Sanitarios, de digna y respetable profesin, tienden a presentar productos que no suponen novedades relevantes, con abundante soporte y ms caros.157 Son los me too (yo tambin). La informacin que transmiten no tiene siempre una base cientfica contrastada o adecuadamente documentada158y, adems, estos trabajadores reciben una parte de su remuneracin en forma de comisin, segn las ventas que consigan. Esto puede contribuir a que su labor de informacin se deslice hacia una ms o menos franca promocin, segn los casos.159
En ocasiones se ejerce una excesiva presin sobre el mdico que abarca diferentes aspectos: repeticiones insistentes del mensaje publicitario; se recuerda un producto ya conocido desde hace tiempo; la continua aparicin de medicamentos novedosos en aspectos parciales, no siempre bien contrastados, sin aportar avances teraputicos significativos, pero que incitan a su prescripcin; el volumen de material informativo que se oferta impide un estudio ponderado de las ventajas que aporta un medicamento y la decisin prescriptora queda a merced de la impresin causada; a este respecto, el material recibido, a travs de la visita mdica por un mdico tipo de Atencin Primaria, ya superaba, hace varios aos, los 3000 euros anuales.160 Hay trabajos que cuantifican el tiempo que se les dedica (ms de 100 horas al ao, ms de 7 jornadas de trabajo,160 un 5% de la jornada anual del mdico161). Ya hace aos, otros hablaban de
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2,6 semanas al ao o un promedio de unas 104 horas por mdico y ao en un centro de salud, atrevindose incluso a cuantificar su posible coste en unas 475.000 pesetas por mdico.162 Durante los ltimos 15 aos hemos comprobado cmo se ha multiplicado el nmero de los visitadores mdicos, as como la frecuencia de sus visitas meramente recordatorias. Solamente la empresa GSK empleaba hace poco en Europa y en EEUU un ejrcito de 17.000 visitadores mdicos. En 2001 los mdicos de EEUU recibieron las visitas de un total de 88.000 representantes de la IF que, adems de repartirles 11 mil millones de dlares en muestras gratuitas para probarlos con sus pacientes, les ofrecieron regalos personales, viajes y otras compensaciones.198
Del mismo modo, parece haber relacin significativa entre los mdicos que tenan ms contacto con la IF y una mayor predisposicin a prescribir frmacos nuevos y a ser ms complacientes ante las demandas de pacientes no justificadas.157 Para F. Caamao en general la bibliografa de los ltimos aos ha coincidido en sealar un efecto negativo de la informacin comercial en la calidad de la prescripcin y en el gasto de medicamentos,163 y comparte con otros la visin de esta relacin de la IF con los mdicos, a travs de los visitadores como, probablemente, la forma ms efectiva de condicionar la prescripcin.164
A juicio de un responsable de la SemFyC, la visita mdica personal se desenvuelve entre numerosas perversiones: la entrega de muestras gratuitas, la participacin en estudios de investigacin que inducen la prescripcin de preparados comerciales, los regalos publicitarios que crean imagen comercial en el propio lugar de trabajo (almanaques, bolgrafos, objetos de escritorio, etc.) o la entrevista personal e individual que imposibilita que la informacin aportada sea enjuiciada por el conjunto de facultativos en reunin de equipo.99
La relacin de los mdicos con los representantes de la IF es de utilidad dudosa para algunos y dan razones para evitar el encuentro.165No recibir hoy a los delegados de la IF, afirma Grvas, significa verse privado de gran parte de las actividades que se consideran normales por la profesin mdica: no hay regalos, ni grandes ni pequeos, no hay invitaciones a cenas y saraos, no hay conferencias, no hay viajes, no hay congresos, no hay ligas, no hay asociaciones, no hay financiacin de investigacin, no hay publicaciones, no hay cursos,...no hay nada de nada! (de una nada muy intil, todo hay que decirlo).166 Tiene razn al considerar que no es una cuestin personal contra una digna profesin, sino una opcin de bsqueda de otra alternativa que no sea la abduccin
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por la IF. Sostiene que quienes no reciben a los delegados quiz no seamos ni el uno por mil en Espaa pero en el Reino Unido son hasta el diez por ciento de los mdicos generales.167
Tal vez cabra preguntarse: se basa la visita en la transmisin de conocimientos mdicos?; es la informacin objetiva?; es til?; se promueve el uso adecuado de los medicamentos?. R. Altisent observa que existen razones de peso que justifican una reforma de la visita:160 Dignidad de los visitadores (esperas, en los pasillos, de pie...). Dignidad de los mdicos (que sea informacin relevante, no mero martilleo...). Imagen social (regalitos mltiples, hombre-anuncio...). Criterios de eficiencia del tiempo empleado.
5.3.- Formacin Continuada / Congresos... La omnipresencia de la IF en este campo parece incuestionable. Por ejemplo, de los ms de 7.000 inscritos en el Congreso SemFyC de Barcelona (diciembre 2003) solamente unos 700 no haban sido inscritos directamente por la IF (no excluyndose que lo hayan sido de forma indirecta, mediante otro tipo de mecenazgos...).168 Pero, adems de esta financiacin de las inscripciones a congresos, hay que aadir la de los gastos de viajes, alojamiento y manutencin, as como los correspondientes a cenas, comidas, visitas, excursiones, fiestas...Todo ello, o la mayor parte, sufragado por la IF que, adicionalmente, organiza simposios simultneos y debe pagar por instalar sus estands o expositores, en ocasiones ms visitados que las salas de psteres o charlas, etc.
Durante los ltimos aos se observa la tendencia a alargar la duracin de los congresos y se buscan, generalmente, lugares atractivos desde el punto de vista turstico, cultural o de entretenimiento. Existe competencia y rivalidad entre ciudades a la hora de acoger este tipo de eventos, por su capacidad significativa de gasto, consumo y, en definitiva, movimiento de dinero. Al congreso SemFyC 2000 (en Gijn), se le atribua (por las autoridades municipales y regionales de turismo) la posibilidad de generar dinero cuantificado con cifras de 9 ceros (en pesetas), durante los cinco das de duracin. Ha supuesto, adems, una gran inyeccin de millones, tanto para la sociedad cientfica nacional como para la propia sociedad autonmica.
Por eso hay quien se pregunta si nuestros congresos son una inversin cientfica o, ms bien, una fuente de ingresos169 y quien afirma -desde la vicepresidencia de la sociedad cientfica- que,
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con demasiada frecuencia, se sobrepasa el lmite razonable de la subvencin de inscripciones y viajes a un congreso cientfico.99 Y debemos tener en cuenta que, segn Jos Zamarriego, director aos atrs de la Unidad de Supervisin Deontolgica de Farmaindustria, se suelen celebrar ms de 2000 eventos al ao y otros tantos actos de carcter menor.170
Organizar actividades paralelas o complementarias de recreo y turismo encarecen el coste, obligan a buscar patrocinadores y puede acabar convirtindose en un crculo vicioso. Sobre ello, desde hace unos aos, hay un debate abierto dentro de la SemFyC, tal vez la sociedad cientfica que hasta ahora ms ha debatido pblicamente sobre la cuestin, y que ha realizado ya gestos en la lnea de conseguir una mayor transparencia e independencia cientfica, aunque an insuficientes.169-175
Por otra parte, bastantes asociados parecen tener an una mentalidad contraria y un cierto grado de resistencia ante estas modificaciones: en una encuesta promovida en el congreso SemFyC 2003, un 23% de las contestaciones se mostraron en desacuerdo (total un 11,8% y moderado o parcial un 11,2%) ante la siguiente afirmacin: En el rea de exposicin comercial, se han de seguir manteniendo las normas que limitan la realizacin de actividades ldicas o el reparto de premios u objetos no relacionados con nuestro trabajo. A ello habra que aadir otro porcentaje similar de indiferentes (22,9%) frente a slo un 32,2% que se consideraba totalmente de acuerdo. Hubo, sin embargo, un mayor grado de total acuerdo (40,6%) en cuanto a la eliminacin de los simposios satlite patrocinados por la IF que, se afirmaba, ...es positiva porque garantiza la mxima independencia de los contenidos del congreso. An as, casi un 20% de los que contestaron se mostraban con algn grado de desacuerdo ms otro 16,7% de indiferentes.176
Las razones aducidas para aceptar esta situacin suelen ser: su alto coste, las necesidades de reciclaje y formacin permanente, la no subvencin por parte de la propia empresa o institucin sanitaria, los ingresos insuficientes, que otros colectivos ya disfrutan de otras ventajas (el vale de carbn los de la minera, luz gratis los de las elctricas...).
Cabra interrogarse, si esto no fuera as, superfinanciado, cuntos de los actuales asistentes estaran dispuestos a asistir por su cuenta, an suponiendo un coste menor. Posiblemente, dice Ortega, se podran celebrar los congresos anualmente en casa de cada uno de los asistentes de
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forma rotatoria, al igual que organizamos comidas en nuestras casas con los amigos.177 El propio Comit Organizador del XXIII Congreso SemFyC ha reconocido que sin la presencia y colaboracin de la IF el congreso no podra llevarse a cabo.171
Martn Moreno seala que en otras latitudes, donde los ingresos de los mdicos son sobresalientes, stos recurren al pago por la IF, lo que hace pensar que el problema est ms bien en las actitudes y no en los ingresos. Se cuestiona que la lectura de la literatura especializada no sea capaz de cubrir gran parte de las necesidades formativas (ms an en la actual sociedad de Internet), an aceptando que en determinados sectores dinmicos de la profesin se precise del contacto personal peridico con colegas que realizan la misma medicina puntera.
El mismo autor cree, con toda lgica, que dejar las necesidades formativas del mdico, que finalmente ser quien decida el gasto, en manos del beneficiario de tales sumas, parece irracional. Ninguna empresa dejara la formacin de sus jefes de compras en manos de sus proveedores.151 5.4.- Regalos y hospitalidad: atenciones comerciales o sobornos?
La influencia de la IF sobre la prescripcin no es posible explicarla nicamente a travs de la informacin y la formacin que facilita, sino que es necesario incorporar el modelo de satisfaccin de necesidades, que tiene en cuenta la necesidad del mdico de encontrarse en armona con su entorno. Para algunos, el desarraigo del facultativo de AP dentro del sistema sanitario, sobre todo en el modelo tradicional, es aprovechado por la IF para crear vnculos personales con los mdicos, que refuerzan con obsequios y regalos, lo cual se traslada a su comportamiento prescriptor.163,178
Recogiendo el concepto antropolgico de intercambios recprocos, Martn Moreno habla de reciprocidad generalizada y equilibrada. En esta ltima el donante espera algo a cambio, aunque no sea de modo inmediato. Si no es as, y no se recibe una compensacin la relacin social se har tensa. Seala que, en nuestra sociedad, la oferta de dones y la devolucin de dones representan obligaciones dentro de la estructura social. Es decir, dar algo es, en teora, voluntario, desinteresado y espontneo pero, de hecho, es obligatorio e interesado.151
El soborno se establecera cuando lo que buscamos con los regalos es la obtencin de un favor injusto. Al recibir un regalo quedamos comprometidos y si aceptamos regalos que nos comprometen a realizar actos injustos, aceptamos sobornos.
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Los regalos son de todo tipo: caramelos, bolgrafos, rotuladores, libretas, libros, calendarios, agendas, suscripciones, llaveros, linternas, paraguas, ropa, comidas, ordenadores, viajes, gafas de sol, entradas para espectculos, puntos para conseguir billetes de avin, cheques en centros comerciales, dinero en efectivo, hoteles, congresos...
Nadie da nada por nada. Cuando alguien nos ofrece algo, de forma inmediata surge el por qu. Y si no nos lo preguntamos es porque lo sabemos. Si lo aceptamos, estamos aceptando implcitamente un contrato: yo s por qu me das esto, y lo acepto; tcitamente acepto la devolucin en la forma socialmente esperada. Si bien, no todo lo que se recibe compromete de igual modo. No es lo mismo un bolgrafo que un viaje -incluyendo al cnyuge o pareja acompaante-a las playas de Cuba (Varadero), Santo Domingo, Brasil, Grecia o Senegal.134
La IF tiene prohibido a sus empleados recibir regalos de los suministradores o de los clientes de la empresa,179 precisamente porque tiene muy claro su influencia en nuestro comportamiento. Ingenuamente, sin embargo, muchos mdicos niegan esta influencia. Pero a la IF, que sigue derrochando miles de millones en regalos promocionales, le da igual este pensamiento individual de cada mdico (incluso le viene bien que no tengamos mala conciencia), dado que los hechos, en cuanto a resultados econmicos se refiere, le siguen dando la razn a sus psiclogos de marketing. Existen trabajos, adems, que demuestran el aumento de la prescripcin180 y de las solicitudes de inclusin en la Farmacia de los hospitales181 de los productos de las empresas promotoras. En el de Ashley Wazana (un metaanlisis con 29 estudios de Medline y otras fuentes desde 1994), este miembro de la Universidad Mcguill de Montreal (Canad), concluy que los mdicos empiezan a tener los primeros encuentros con la IF en la universidad y se repiten, por trmino medio, a un ritmo de unas cuatro veces al mes durante el ejercicio de su carrera.180
En un trabajo ms reciente el 90,5% de los mdicos consider pertinente que se estudie sus relaciones con la IF y el 92,8% afirm haber recibido algo de la industria en el ultimo ao (el 62% inscripcin a congresos o viajes, el 60% material de formacin continuada). Los mdicos estimaron el valor medio de lo recibido en 900 (intervalo entre 60 y 12.000 ).182
Se considera que quien decide qu se compra con el dinero pblico no puede aceptar regalos personales de las empresas privadas por razn de su cargo, ya que podra influir en sus decisiones
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futuras. De igual forma, dice M. Moreno, que socialmente se considera incorrecto que un ingeniero de Obras Pblicas acepte regalos de las empresas constructoras, o un juez de las personas a las que va a juzgar, o un polica de los ciudadanos que tiene que proteger...
5.5.- Tambin es un problema esttico
Es un hecho de nuestro tiempo que la publicidad est en todas partes y que, quien domina los resortes de la publicidad, principal financiadora de la mayora de los medios de comunicacin, domina igualmente la informacin y, en gran medida, el poder y la conciencia.
Muchos mdicos nos hemos convertido, casi sin darnos cuenta, en hombres-anuncio de la IF, llenando nuestras batas de bolgrafos, libretas, reglas...o, ya fuera de nuestros centros de trabajo, portando paraguas, chubasqueros, bufandas, gorros, con el anuncio comercial bien visible. Tambin los despachos, pasillos, salas de hospitales y centros de salud, estn sirviendo de espacios publicitarios gratuitos para los productos que nuestra empresa est pagando a buen precio.
Para algn mdico cabal, produce una sensacin de vergenza que en el seno de una relacin profesional, encaminada y justificada por dar informacin cientfica..., uno de los interlocutores saque una pelotita o un juguetito de la cartera como obsequio al otro interlocutor. Es un problema que, cuando un representante de un laboratorio regala el artilugio que sea, los mdicos se acerquen con avidez para obtener un objeto gratis, por ridculo que sea y escaso su valor. No se trata de un problema de poder adquisitivo ni de salario, sino un fenmeno psicolgico difcil de entender.151
Se puede afirmar, por ltimo, que los Laboratorios no slo no pierden dinero en la organizacin de estos eventos y en ofrecer todo tipo de colaboraciones y hospitalidades, sino que, en la prctica, no gastan un slo euro proveniente de sus propios bolsillos, ya que, en realidad, quien est sufragando todo ese gasto somos todos, aunque, naturalmente, unos ms que otros, pues los de menores recursos saldrn siempre, proporcionalmente, perdiendo. Esto es as porque los fabricantes han convenido que todo el gasto de marketing ya vaya contemplado en el precio final del medicamento, con lo cual, el verdadero financiador ser el comprador y el financiador, mediante impuestos y presupuestos sanitarios. Es decir, que la supuesta generosidad o altruismo de la IF, en consecuencia, habra que atribursela ms bien a Juan Pueblo.
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5.6.- De Cdigos ticos, Deontolgicos, Normativas y Leyes
Una pregunta que surge a menudo es si las recompensas que otorga la IF a los mdicos constituyen realmente una falta a la tica.
Para R. Altisent una atencin comercial puede ser una muestra de hospitalidad, de amistad o de gratitud. La clave es definir cundo disfraza un soborno y propone recurrir a dos criterios:160
a) la mesura y la proporcionalidad, b) el respeto a la independencia en la toma de decisiones.
Sin embargo, este planteamiento conlleva subjetividad y cierta ambigedad, al quedar limitado a lo que cada cul interprete por dichos conceptos.
A raz de la Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los Medicamentos (Nairobi, noviembre de 1985), la OMS prepar una estrategia revisada en materia de medicamentos (respaldada en la 39 Asamblea Mundial de la Salud, resolucin WHA39.27). En dicha estrategia se establecieron los criterios ticos para la promocin de medicamentos (ampliacin y actualizacin de los de 1968): el punto 3 dice que la interpretacin de lo que es tico vara segn las regiones y sociedades..., la cuestin est en saber lo que constituye un comportamiento adecuado, compatible con la bsqueda de la verdad y la rectitud. Establece que la promocin en forma de beneficios financieros o materiales no se extender al personal de salud ni ser recabada por ste, ya que podra influir en la prescripcin de medicamentos (p. 8); y que las actividades cientficas y educativas no deben utilizarse deliberadamente con fines de propaganda (p. 9).
Sobre los representantes afirma que no deben ofrecer incentivos a las personas encargadas de recetar o despachar medicinas y stas no deben solicitar dichos incentivos. Con objeto de evitar una promocin excesiva, la parte principal de la remuneracin de los representantes de productos farmacuticos no debe estar directamente relacionada con el volumen de sus ventas (p.19). En el p. 23 aade: los agasajos y cualquier otro gesto de hospitalidad, as como los regalos ofrecidos a los miembros de las profesiones mdicas y afines, deben ocupar un lugar secundario con respecto al objetivo principal de la reunin y han de mantenerse en un nivel modesto; y en el p.26 advierte que los estudios cientficos y la vigilancia ulteriores a la comercializacin no deben usarse indebidamente como una forma de promocin encubierta.
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Esta prcticas en Espaa estn reguladas en el Real Decreto (RD) 1416/1994, enmarcado en la Directiva comunitaria 92/28/CEE sobre publicidad de medicamentos de uso humano y situado dentro del objetivo de promocin del uso racional del medicamento, que es uno de los fundamentales en la Ley del Medicamento (1990).
Establece las condiciones de los incentivos y el patrocinio de reuniones cientficas, muchas de las cuales no estaban oficialmente permitidas hasta esa fecha, pero se sabe que la presin de determinados sectores de intereses logr introducir una mayor flexibilidad. En efecto, con anterioridad al citado RD no se admitan pagos de viajes y estancias y haba prohibicin absoluta de recibir incentivos, primas u obsequios.
El actual Artculo 17 dice: Queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer, en el marco de la promocin de medicamentos, primas, ventajas pecuniarias o en especie, con excepcin de aquellas que tengan un valor insignificante y que sea irrelevante para la prctica de la medicina y de la farmacia.
El Art.19 establece unas obligaciones: Las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrn solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en el Art. 17 o que no se atengan a lo dispuesto en el Art. 18. En este Art. 18 se abordan las reuniones cientficas: La hospitalidad...deber ser siempre moderada en su nivel y subordinada al objeto principal de la reunin y no podr ser extensible a personas que no sean profesionales de la salud. Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes... se aplicarn exclusivamente a actividades de ndole cientfica cuando sus destinatarios sean facultativos en ejercicio clnico o las entidades en que se asocian.
Es evidente que, por alguna razn, al legislador le cuesta evitar la ambigedad en el empleo de trminos que se prestan a diferentes interpretaciones: valor insignificante, irrelevante, hospitalidad moderada en su nivel...y resulta tambin evidente que durante estos quince aos no se ha aplicado eficazmente dicha norma o los servicios de inspeccin, que al parecer corresponden a las comunidades autnomas, la han pasado por alto o han decidido mirar para otro lado.
La Ley 29/2006, de Garantas y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios vuelve a recoger aquella prohibicin de las prcticas irregulares derivadas de las polticas
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comerciales y que pueden interferir con el derecho a la salud y con la evidencia cientfica: "Se prohbe el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos, primas u obsequios por parte de quien tenga intereses directos o indirectos..." (Art. 3.6, relativo a las garantas de independencia).183
Hay quien opina que una prctica perversa no cabe regularla, sino abolirla, de igual forma que no es lcito fijar las normas con arreglo a las cuales una mujer puede ser apaleada por su marido o un reo por el verdugo, ni las condiciones en que se realice una clitoridectoma. Aunque en las relaciones con la IF se argumente que hay voluntariedad mutua, en realidad la libertad slo sera unilateral, pues quien se entrega por una retribucin sustituye, an en el caso de una persona no coaccionada, la libre iniciativa por la servidumbre al poder del dinero.
En esta lnea, el Manual tico del American College of Physicians (ACP) desaprueba vehementemente la aceptacin de regalos, viajes, subsidios, etc. por parte del mdico individual y aade que incluso la aceptacin de regalos de pequea cuanta se ha demostrado que afecta el juicio clnico y plantea la percepcin de un conflicto de intereses.184
El ACP, que en 1990 declar su posicin sobre las relaciones entre los mdicos y la IF, enunci tres normas que pueden ser tiles:
Norma 1: Los regalos, subsidios y atenciones otorgadas por la industria no deben ser aceptados por el mdico cuando su aceptacin pueda hacer pensar a los dems, que influye en la objetividad del juicio del mdico.
Norma 2: Los organizadores de programas de educacin mdica continuada que acepten el soporte de la industria debern desarrollar y hacer cumplir polticas explcitas para mantener el control total del contenido del programa.
Norma 3: Las instituciones y sociedades profesionales deben promover guas que desalienten el exceso de regalos, fiestas, etc. por parte de la industria.
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Un criterio til para determinar si las interacciones son aceptables, es contestar a la siguiente pregunta: me gustara que los arreglos que he hecho sean conocidos por mis colegas, pacientes o por la comunidad?.185 Algunos ven la relacin con la IF como un baile con un puercospn y creen obligado ser prudente y tomar medidas que hagan transparente dicha relacin, considerando como la mejor recomendacin general que al mdico no le importara que un tercero (paciente, Comit de tica, superior, etc.) supiera exactamente su relacin y compromisos con la IF.186
El Estado norteamericano de Vermont aprob una ley que exige a los laboratorios notificar todo regalo a un mdico cuyo valor ascienda al menos a 25 dlares. Howard Dean -gobernador del estado y mdico- declar al firmar la ley: La difusin de qu se regala y a quin y la correlativa presin de la opinin pblica son, con toda seguridad, necesarias para reducir el nmero de regalos y para reconducir el negocio de la industria a un terreno de fuerzas de mercado reales.187
El expresidente de la Organizacin Mdica Colegial, Guillermo Sierra, afirmaba: aunque la tica mdica y la empresarial, a veces, no coinciden, ambas son legtimas y las debemos hacer coincidir con una colaboracin seria y transparente desde la plataforma de la tica, lo cual puede resultar beneficioso para los pacientes.188
Para l esta relacin se puede sustentar en una serie de preguntas:
a) El beneficiario de la relacin entre el mdico y la IF es el paciente, o el mdico a ttulo personal, o pueden ser ambos?.
b) Qu pensara el propio paciente de mi relacin con la IF, qu pensara la sociedad?.
Nos recuerda la Declaracin de la Comisin Central de Deontologa Mdica, Derecho Mdico y Visado (23/1/1999):
1.- El mdico debe disfrutar de la necesaria independencia para atender a los pacientes...y, en concreto, para elaborar sus diagnsticos y prescribir sus tratamientos. El primer compromiso tico del mdico consiste en prestar a los pacientes, y con el consentimiento de stos, el mejor servicio de que sea capaz, tal y como lo dictan la tica profesional y el buen juicio clnico.
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2.- La libertad de prescripcin implica tambin tener en cuenta los aspectos econmicos de las decisiones mdicas. Hay un deber deontolgico de prescribir con responsabilidad y moderacin..., con racionalidad y buen sentido econmico.
3.- La independencia profesional es un derecho y un deber del facultativo, tal como lo seala el Cdigo de tica y Deontologa Mdica vigente, en su Art. 22, que impone tambin la obligacin de denunciar, ante los pacientes, ante los organismos gestores de la asistencia o ante la comunidad social, a quienes limitaran indebidamente esa libertad.
Con posterioridad, se aprob en asamblea (12/5/2006) una interesante Declaracin sobre tica de la relacin profesional del mdico con la IF y las empresas sanitarias. En ella se recuerda el compromiso con la tica de la prescripcin basada en los principios de libertad vinculada a la responsabilidad, lo que supone considerar la validez cientfica, la idoneidad y la eficiencia en la aplicacin de un medio diagnstico o teraputico.
Se hace mencin expresa a que el mdico no puede olvidar que el dinero con que se han de pagar sus prescripciones, no es suyo, sino del paciente o de las instituciones que lo toman a su cargo, y que ha de hacer de l un uso racional, lo que le obliga a ser plenamente independiente de condicionamientos que limiten su libertad de hacer en cada caso lo mejorpor su paciente y por quien asume los gastos. En concreto se refiere a no dejarse influir indebidamente por los intereses de entidades proveedoras de servicios (pblicas o privadas) y de la industria y empresas sanitarias (punto 2).
Se recuerdan los principios de independencia profesional, lealtad hacia el paciente y transparencia con la sociedad y se concede un valor muy relevante a la ejemplaridad del mdico para fundamentar la confianza en la relacin clnica y el respeto social hacia la profesin (punto 3).
Establece la incompatibilidad con la deontologa mdica el solicitar o aceptar contraprestaciones a cambio de prescribir un medicamento o utilizar un producto sanitario. Este principio tico fundamental no admite excepciones enmascaradas en supuestos estudios de investigacin, por ejemplo de farmacovigilancia, que inducen a realizar unas determinadas prescripciones. Este criterio ha de contribuir tambin a la reflexin, lo mismo del mdico individual como de los grupos de mdicos, a la hora de establecer acuerdos de colaboracin con la industria
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sanitaria para facilitar la asistencia a congresos, actividades formativas o cualquier otro tipo de ayuda(p. 10).
Tambin considera contrarios a la tica los incentivos directos a la prescripcin positivos o negativos procedentes de los gestores del centro sanitario, a quienes asigna un deber de ejemplaridad que rebasa el mnimo que exige la norma legal (p. 11).
La Asamblea General de Farmaindustria ha debido modificar el 20/1/2004, slo seis meses despus de su entrada en vigor, su Cdigo Espaol de Buenas Prcticas para la Promocin de Medicamentos, un intento de frenar la extraordinaria competitividad y excesos observados en los mtodos de promocin, as como de coordinar y homogeneizar dichas prcticas, mejorando la imagen social y ante la opinin pblica.
En efecto, el primer documento (en vigor el 1/7/2003) hablaba de hospitalidad con ambigedades como que su coste (nivel del hotel, gastos de desplazamiento y estancia...) no podra exceder del que los destinatarios estaran normalmente dispuestos a pagar en las mismas circunstancias...y (los gastos) deberan ser mesurados y no exagerados, y habrn de ajustarse a los das en que est prevista la reunin cientfica. En este sentido, la hospitalidad no podra extenderse ms all de lo razonable tras la realizacin del evento (Art. 11.1). Ahora no permite hoteles de cinco estrellas o categora superior salvo cuando no haya ms remedio (el texto dice en circunstancias excepcionales y que no existan otras alternativas de alojamiento), deben evitarse los lugares de celebracin exclusivamente tursticos (hay alguno?), slo se puede extender la hospitalidad al da siguiente o anterior a la celebracin del evento, no se considera aceptable la entrega de bolsas de viaje en metlico, y no se acepta la presencia de acompaantes an cuando stos se paguen sus propios gastos.
Persiste cierta indefinicin cuando se refiere a los principios fundamentales que han de guiar el comportamiento de las empresas en cuanto a la calidad del programa cientfico-profesional o a que el lugar elegido sea adecuado y los niveles de hospitalidad razonables (no se concreta quin ni cmo se determina dicha calidad, dicha adecuacin y la citada razonabilidad). Y cuando se refiere a que el contenido cientfico de las reuniones y congresos deber ocupar un mnimo del 60% de cada jornada, tampoco se define esta ltima.
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De igual modo, en el captulo de incentivos, Art. 10.2, se deca: se considerar que el obsequio es de poco valor cuando no supere los 19 euros. Esta cantidad se actualizar peridicamente atendiendo a criterios de mercado. Pues bien, tan slo seis meses despus ya se cambi dicha cifra y slo se considerar admisible la entrega de materiales con un valor superior a los 30 euros en el caso de tratarse de utensilios mdicos o material tecnolgico, y siempre que la entrega se realice a la institucin sanitaria y no al profesional.
Para aclarar la interpretacin del Cdigo, Farmaindustria ha diseado un dossier de preguntas y respuestas que es muy significativo respecto a las prcticas que se vienen realizando (por el olor se sabe dnde est el muerto que dira un castizo): as, por ejemplo, infringira el cdigo el invitar a un grupo de facultativos a un congreso en Barcelona y posteriormente a ver un partido de ftbol, organizar una conferencia fuera de Espaa a la que slo asistan mdicos espaoles, celebrar unas jornadas en Sierra Nevada en temporada alta, regalar al mdico una paletilla de jamn o invitarle a una marisquera con un precio de cubierto de 100 euros; no sera aceptable organizar una reunin cientfica en El Cairo (Egipto) que incluyera una visita a las pirmides de Giza tras tres horas de trabajo ni ofrecer un reproductor de cederrn en Navidades, aunque s podra ofrecerle un libro cientfico de 450 euros porque se considera til para su formacin.189,190
Farmaindustria cre por esas fechas la Unidad de Supervisin Deontolgica (USD) y el Jurado de Autocontrol que han evaluado los casos que les han ido llegando, como consecuencia, principalmente, de las denuncias mutuas entre compaas. Bastantes de ellos, con sus resoluciones argumentadas, se han hecho pblicas y estn disponibles en la web (www.farmaindustria.es).
Tienen que ver, sobre todo, con supuestas infracciones al Cdigo en aspectos de publicidad o promocin (por ejemplo, la primaca de las actividades culturales, sociales y de puro entretenimiento sobre las propiamente cientficas en algn congreso, de excesos de hospitalidad, etc.) y tambin se ven quejas relativas a las supuestas prdidas econmicas que las empresas denunciantes estiman muy superiores al importe de la sancin.
La mayora parecen sanciones bastante simblicas, en comparacin con los fuertes desembolsos, ya conocidos, en marketing. Y la propia USD lo aclara: como es evidente, las sanciones previstas en el Cdigo de Farmaindustria no persiguen el resarcimiento de los daos y perjuicios causados.191
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Muy recientemente (Nueva Delhi, octubre 2009), la Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial (AMM) aprob la Declaracin sobre conflicto de intereses, dando unas recomendaciones en el mbito de la investigacin, el de la enseanza, el de las autorrecomendaciones y comisiones, el de los consultorios y en el de los conflictos entre organismos o instituciones.
En el punto 1 entiende que existe un conflicto de intereses cuando la opinin profesional sobre la atencin directa de un paciente puede ser influenciada indebidamente por un segundo inters. Ms adelante afirma que el deber fundamental de cada mdico sigue siendo la salud y el bienestar de sus pacientes. No hay que permitir que intereses ajenos puedan influenciar las decisiones de carcter clnico (ni siquiera tener la menor posibilidad de hacerlo) (p. 4) y que el mdico nunca debe poner sus intereses financieros sobre el bienestar de sus pacientes (p. 8).
Tambin recomienda instaurar polticas a fin de impedir que estas nuevas fuentes puedan entrar en conflicto directo con los valores y las misiones de las instituciones (por ejemplo, financiamiento de escuelas de medicina por tabacaleras) (p. 30) y que los distintos organismos e instituciones mdicas (entre ellos, las escuelas de medicina, los hospitales, las asociaciones mdicas nacionales y centros de investigacin) deben elaborar, y aplicar cuando fuese posible, directrices sobre los conflictos de intereses para el conocimiento y uso de sus empleados y miembros(p. 31).192
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6.- ANLISIS Y REFLEXIN BIOTICA
6.1.- Valoracin tica de la medicalizacin y la hipertrofia de la prevencin
Existe la ideologa de la salud o, segn H. T. Engelhardt, el peligro de una religin laica, un nuevo puritanismo derivado del empeo en promocionar, de un modo homogneo, la salud de todos. El acoso a los fumadores, la obsesin por hacer ejercicio o seguir una dieta sana, el sexo sin riesgo, la propaganda a favor de frecuentes revisiones mdicas, pueden ser, en todos los casos, armas de doble filo y pueden responder no ya al objetivo de alcanzar un bien comn, sino a la tendencia de las sociedades o las polticas a uniformizar los comportamientos para controlarlos mejor.193
No maleficencia: el primum non nocere ha de tenerse muy en cuenta, pues sabemos que toda actividad mdica conlleva riesgos y posibilidad de dao. Lo cual es ms cierto para cualquier actividad preventiva o de cribado dirigida a poblacin mayoritariamente sana (y ms an al ser inducida por la oferta), pues el riesgo de empeorar su salud no es comparable al de las personas con sntomas y que ya estn afectadas por incapacidades, molestias o sufrimientos.
Es frecuente que los pacientes sobrevaloren los beneficios y subestimen los riesgos. La clasificacin o deteccin de una simple sospecha puede afectar la salud, justificndose moralmente slo si se garantiza la confirmacin del diagnstico y un tratamiento temprano y sin dilaciones.
Es evidente que la medicalizacin y el consumismo sanitarios son peligrosos y generan mala salud: son una patologa social. Con su nfasis y su nocin parcelada de la enfermedad y con su concepcin individual de la salud, traen consecuencias adversas: dependencias crecientes, despilfarro o uso inadecuado de los recursos, duplicaciones, tareas innecesarias, retrasos no justificados, largas esperas, efectos adversos, ineficiencias
La exagerada preocupacin por la salud hace que nuestra sociedad viva un mayor malestar y se sienta insana, dependiente de una medicina y unos servicios sanitarios cada vez ms impotentes para dar respuesta a las demandas que van induciendo. Simultneamente se devalan otras formas no mdicas de afrontar las dificultades y se reduce la aptitud para valerse por si mismo y sentirse capaz de superar los problemas.
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Cada vez ms se define la enfermedad ante simples sntomas o signos, aspectos estticos, presencia de factores de riesgo o por la probabilidad de padecerla en el futuro. Se clasifica como enfermos a personas que, desde diferentes perspectivas, pueden considerarse sanas y se les somete a tratamientos con consecuencias adversas ciertas, tanto por los posibles efectos de las terapias como por el mismo proceso de etiquetado como anormal. Se atribuye a cada problema un medicamento y se sobrevalora el papel de la medicina en la resolucin de los problemas de salud.
Por otra parte, sabemos que los factores de riesgo son asociaciones estadsticas y de probabilidad, que no son en s mismos causa suficiente ni necesaria para que se presente la enfermedad. Pero los millones de cascadas diagnsticas y teraputicas que se inician en su nombre provocan dao y un enorme coste personal, social y econmico.
Hemos visto que el cribaje tiene efectos adversos mltiples, personales y sociales, que van desde el riesgo de las pruebas necesarias para aclarar los falsos positivos a la seguridad que se da a los falsos negativos, pudiendo retrasar su posterior diagnstico. Sin embargo, no es raro que el mdico, inmerso en una corriente profesional y social de benevolencia frente a la prevencin, acepte las intervenciones preventivas como intervenciones sin riesgo y, por tanto, colabore en su aplicacin y universalizacin.
La obsesin por lo inmediato y por toda prevencin, junto a las expectativas sociales, conllevan respuestas sanitarias poco racionales, que tienden a fragmentar el sistema sanitario y disminuir las posibilidades de cooperacin entre salud pblica y atencin clnica.
Beneficencia: este principio se ve afectado si las prcticas sanitarias son consumistas o de medicalizacin, no responden a verdaderas necesidades o no estn suficientemente evaluadas desde la efectividad y eficiencia.
Cabra preguntarse cuntos tomaran un hipolipemiante a largo plazo si estuvieran bien informados de su probabilidad de tener un suceso cardiovascular en los prximos diez aos. O cuntas mujeres estaran dispuestas a tomar bifosfonatos durante aos para evitar un escaso riesgo de fractura si conocieran los nmeros y las probabilidades reales en caso de tomar o no el frmaco.
Tener en cuenta este principio, por lo que respecta a las actividades preventivas, implica seleccionar aquellas que han demostrado su eficacia, evaluar sistemticamente su efectividad (que
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puede variar en el tiempo) y garantizar un diagnstico definitivo y un pronto tratamiento. Adems, el bien pblico justifica la prctica de cribados para proteger a terceros, como ocurre con las pruebas practicadas en las donaciones de sangre, plasma y rganos.
Pero la beneficencia tambin est an lejos de haberse probado en algunos casos de cribados que detectan marcadores genticos de susceptibilidad,. Adems, hay posibilidades de discriminacin y ruptura de la confidencialidad en beneficio de terceros, por lo que es exigible una mayor garanta de seguridad y controles de su prctica, as como establecer claramente la validez y los beneficios de las pruebas antes de su generalizacin.
A diferencia de las actividades curativas, las preventivas tipo cribaje, al ser destinadas a los sanos (o aparentemente sanos), deben garantizar una eficacia y efectividad altsimas, para que sea socialmente aceptable hacer correr un riesgo a muchos (todos los sometidos a la intervencin preventiva) que slo beneficiar a unos pocos (los verdaderos positivos).
Autonoma: hay merma de la misma si las personas renuncian a ejercer un cuidado responsable de s mismas y se someten a la creencia de que cada problema o malestar de la vida conlleva el correspondiente medicamento o intervencin sanitaria. La medicalizacin potencia la dependencia personal y colectiva del sistema mdico-sanitario, afectando a la soberana de la poblacin.
La aplicacin del principio tico de autonoma y la conveniencia de conseguir que la poblacin sea soberana en el control de los determinantes de su propia salud, justifican la recomendacin de explorar nuevas posibilidades de participacin efectiva de la poblacin en el establecimiento de prioridades preventivas y en la valoracin del impacto de tales intervenciones.
La implicacin responsable de la poblacin es muy conveniente, y aunque el requerimiento de un consentimiento informado y la toma compartida de decisiones son razonables, se enfrentan a serios obstculos, derivados de la complejidad de los conocimientos sobre las consecuencias que a menudo contradicen la intuicin, por lo que incluso en el mbito profesional son comunes las confusiones y las interpretaciones errneas. De ah la conveniencia de mejorar la formacin de los profesionales sanitarios en estas cuestiones.
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Justicia: la medicalizacin y el consumismo sanitarios generan nuevas necesidades que obligan a detraer recursos potencialmente aplicables a otras prioridades de la vida y de la salud (tanto a individuos como a la comunidad).
En este sentido, la psima salud de la mayora de la Humanidad, un problema moral y poltico que debiramos considerar todos como prioritario, tiene que ver, en parte, con este enfoque meramente utilitarista de la Medicina (entendida como industria de la salud que entroniza el lucro y el beneficio econmico).
Tal vez a ello no sea ajena una determinada interpretacin de la biotica principialista, reducida en exceso a una aplicacin exclusiva e individual de los cuatro principios: por ejemplo, la tendencia a exaltar un principio de autonoma concebido como un exclusivo y absoluto derecho a la libertad individual, casi excluyente de todo deber de solidaridad; o una interpretacin reduccionista del principio de justicia distributiva amparndose en que sta pueda ser diferenciada para cada contexto geogrfico, local o regional. Se ofrece as una coartada para legitimar el diferente destino de los recursos segn los mbitos: por ejemplo, destinar enormes presupuestos en la regin europea de la OMS para tratar las consecuencias de la buena vida, frente a otros presupuestos, ridculos, para abordar las causas de la mala vida en la regin africana. Se olvidan as otros principios ticos: del Bien Comn, la Responsabilidad, la Solidaridad, la Prudencia, la Honradez
Si en cada caso concreto de la relacin clnica no se tiene en cuenta el anlisis biotico global, como teln de fondo, pudiera dar la impresin de que aplicamos una metodologa pedaggicamente a juego con el sistema establecido y con lo que se nos inculca desde la cultura dominante: ...las cosas son as y no van a cambiar sustantivamente. Trata casos clnicos y, si en el proceso deliberativo de alguno de ellos, se ponen de manifiesto factores o causas organizativas, de funcionamiento o estructurales (poltico-morales), no te metas nunca.
As, por ejemplo, se ha hecho algn Diagnstico de Salud en un determinado barrio en el que se observaron, como problemas principales de salud, el alto nivel de paro y de drogadiccin (sentidos como prioritarios tambin por la poblacin), concluyendo finalmente el equipo de salud que eso era un problema slo de Aznar o Zapatero y que lo nuestro (agentes y expertos sanitarios), ms bien eran los programas y protocolos (colesterol, diabetes, HTA, artrosis).
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Cabra interpretar en este sentido ciertas restricciones de la Circular 3/95 por la que se regulaban los Comits de tica Asistenciales (CEAs)?194
En cuanto a las actividades preventivas, destaca la importancia de la equidad, tanto en lo que se refiere al acceso como a la calidad de las intervenciones y los resultados obtenidos. En ocasiones la probabilidad de padecer una enfermedad subclnica o estar expuesto a un determinado factor de riesgo va asociada a determinantes sociales, culturales y econmicos, de manera que la adhesin a las ofertas de cribado resulta desproporcionada en favor de quienes tienen un riesgo menor.
Se sigue aqu la ley de cuidados inversos de Tudor Hart quien demostr que cuantos ms cuidados precisa un paciente, menos recibe y, por el contrario, reciben ms cuidados los que menos los necesitan, lo cual se cumple cuanto ms se orienta el sistema al mercado. Esto ha sido descrito en el caso de los cribados de cncer de crvix y de mama y tambin en poblaciones inmigrantes.
La evaluacin del efecto de las actividades preventivas y, en particular, de los cribados, es una responsabilidad sanitaria de primera magnitud que raramente se lleva a cabo con la amplitud y continuidad necesaria, sobre todo en el caso de los cribados incluidos en la prctica clnica y, particularmente, en relacin con las consecuencias para el funcionamiento del sistema sanitario.
6.2.- Valoracin tica de nuestras interacciones con la IF Es evidente que tenemos en Espaa (y UE) una potentsima IF y de tecnologa mdica, necesaria y que conviene cuidar y conservar en tanto pueda contribuir al bien comn. La sociedad necesita que los profesionales sanitarios colaboremos con la IF, pero no quiere que subordinemos los intereses del paciente, de la sociedad y de la propia Medicina, a los intereses de sus accionistas. Es por ello que precisamos avanzar hacia una mayor correccin y transparencia de nuestras interacciones con la IF, en las que se podran sealar varios problemas ticos:
El sentimiento de deuda que genera (que limita al principio de autonoma e independencia).
El valor cientfico relativo, frente al valor turstico, de placer o de descanso alto, pudiendo encubrir el pago ilegal de viajes de placer, banquetes, regalos...lo cual va en detrimento de la integridad profesional.195
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Posible prdida o disminucin de la confianza de los pacientes, conscientes de que dichos gastos (ms an si los consideran excesivos o innecesarios) estn ya repercutidos, de antemano, en el precio final de los medicamentos, dentro de ese 30 a 40% del precio de venta al pblico que los fabricantes convienen en dedicar al marketing u optimizacin de ventas. Asociar toda esa gratuidad con el frmaco es inevitable:98 a pesar de que el conferenciante intente ser objetivo; a pesar de que no se nombre el frmaco; a pesar de que en las encuestas todo el mundo mantenga su integridad en cuanto a sus intenciones de recetar; a pesar de negar que la publicidad nos influya.
Prdida o disminucin del juicio crtico y clnico o de su objetividad e imparcialidad: es de sobra conocido que la buena vida tiende a hacernos ms blandos y tolerantes con ciertas conductas o situaciones incorrectas, las cuales se terminan por explicar...y justificar. La aceptacin de seducciones comporta este riesgo, por obligaciones conscientes o inconscientes.
Conductas poco ejemplares, de cara a la educacin integral de los mdicos residentes, que llegan a ver como naturales algunas recompensas o prebendas.
Posible choque con el principio de justicia o equidad: la colaboracin (de manera activa o pasiva-silenciosa) con esta situacin institucionalizada, podra no ser bien entendida por el conjunto de la sociedad (pacientes y sus familias en particular), ya que, entre otras cosas, se estara consintiendo al encarecimiento de los frmacos y a un elevado coste de oportunidad (es decir, tener conciencia de los beneficios que se hubieran podido obtener de aplicar los mismos recursos a otra actividad que se ha dejado de realizar por falta de los mismos).196
Posible contradiccin con el principio de solidaridad, entendida como el compartir no slo lo que nos sobra sino hasta lo necesario para vivir, pues no es lo mismo darle lo suyo Justicia- que darle lo mo o lo nuestro Solidaridad-. As, se ha llegado a donar el 0,7% de las cuotas de los congresistas a organizaciones no gubernamentales de carcter sanitario o, por ejemplo, el 0,7% de los presupuestos SemFyC de los aos 1996 y1997, un total de 840.000 pesetas.197 Estos gestos de buena voluntad, ofrecen una imagen supuestamente solidaria para con las necesidades
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sanitarias de los empobrecidos del Tercer Mundo y puede tranquilizar conciencias. Sin embargo, puede entrar en colisin con los principios de austeridad y de autenticidad o verdad, imprescindibles al hablar de compartir solidariamente.
Efectivamente, en el contexto de la omnipresencia y superfinanciacin por parte de la IF de todo tipo de actividades (cientficas, gastronmicas, de turismo, placer y recreo, etc.) y teniendo en cuenta lo ya descrito, cabra preguntarse qu tiene de nuestro, qu tiene de esfuerzo y, por tanto, qu tiene de solidario ese famoso cercomapicoporciento ya citado y, por el contrario, si no sera ms adecuado, en este sentido, comenzar por renunciar a ciertas prebendas y gastos excesivos por innecesarios y ofensivos.
6.3.- Dominio tambin de la conciencia?
Dice Adela Cortina que antes, cuando ramos pequeos, habitualmente el demonio tena la culpa de todo lo malo que ocurra. Posteriormente, cuando yo estudiaba en la universidad, la culpa la tena el sistema. Y ahora la tiene la globalizacin. Y parece que la culpa siempre la tienen otros.11
Es cierto que los mdicos nos vemos sometidos a mltiples presiones (Administracin, IF, sociedad, paciente-cliente...) y que puede existir una tendencia a la resignacin y victimismo, pero debemos preguntarnos si nuestras formas de relacin, en este caso con la IF, no constituyen ya un hbito en s mismas. En el mismo sentido que uno se acostumbra a consumir algo (Coca-cola, tabaco, etc.), de tal manera que parece que no se puede prescindir de ello, generndose as un ethos consumista, un carcter consumista...de un determinado tipo de relaciones.
Peter Mansfield, promotor en Australia del uso racional del medicamento y de la magnfica www.healthyskepticism.org establece una analoga de actualidad: "Yo creo que la situacin en la que estamos ahora es muy similar a la de 1840. Los mdicos no crean que hiciese falta lavarse las manos antes de operar, les resultaba increble que pudiesen tener algo invisible en sus manos que infectase a sus pacientes. El sesgo que proviene de la promocin farmacutica es como una bacteria, invisible para muchos mdicos que se consideran insultados, igual que en 1840, ante la sugerencia de que pueden estar siendo portadores de infecciones".
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Existe una influencia invisible de la IF por su gran penetracin poltica, social y profesional, no siendo fcil adquirir conocimiento ni conciencia colectiva del problema por la connivencia de actores mltiples que tienen la particularidad de no considerarse protagonistas ni influidos por sus estrategias. Teresa Forcades ha contribuido a desvelar el problema y elabor una sntesis de las principales conclusiones. Entre otras, recoge las del Comit de expertos del Parlamento ingls (2005), por ejemplo, la importancia que tiene el marketing agresivo y la falsificacin de artculos cientficos en la proliferacin de recetas inadecuadas, as como que la culpa de las recetas inadecuadas no es slo de las compaas farmacuticas, sino tambin de mdicos y otros profesionales que no son lo suficientemente crticos y se muestran demasiado dispuestos a aceptar los regalos de las compaas y a dar por buena la informacin que stas le suministran.198
El dominio de la conciencia se hace patente en la conviccin de muchos en que no hay nada malo en esta dependencia voluntaria por ambas partes o en frases como no hay otra forma, tenemos necesidad de dicha informacin, cmo podramos asistir a congresos de otro modo?, todo el mundo lo hace, a m no me influye lo suficiente aunque a los dems puede que s.
Sin embargo, cabra interrogarse, respecto a esa supuesta libre voluntariedad, si quien se entrega por algn tipo de retribucin no estar sustituyendo, an en el caso de una persona no coaccionada, su libre iniciativa por la servidumbre al poder del dinero u otros valores ajenos al bien del paciente y al bien comn.
Sin embargo, una cosa es estar condicionado y otra, muy distinta, afirmar que no hay ms remedio que hacer algo. Tal vez debiramos averiguar cules son los mecanismos que crean la dependencia y tratar de desactivarlos. Para ello es fundamental la voluntad de cambiar el estilo y el fondo de estas relaciones y tender a que sean ms liberadoras (menos dependientes, consumiendo slo lo necesario y que esa necesidad tienda a ser menos y no se confunda con el deseo), ms justas (y universalizables), ms responsables (con todos, aqu y en el Sur empobrecido) y ms felicitantes (generadoras de felicidad para todos).
Sabemos lo difcil que es modificar las actitudes pero tambin que los conocimientos y la experiencia nos pueden y deben ayudar a ello. Pero, sobre todo, se requiere de un elemento personal e intransferible: la propia decisin, nuestra capacidad de decidir lo que debemos hacer o "cmo queremos vivir", asentada en nuestra madurez y desarrollo moral, los cuales, afortunadamente siempre estn inconclusos.
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7.- CONCLUSIONES
Es indudable que nos hallamos inmersos en un proceso de creciente medicalizacin, de obstinacin mdica y teraputica, y que sta ya no afecta slo a la enfermedad, sino tambin a la salud, al proceso de la muerte y a la vida, en general.
Entre los elementos que intervienen en la medicalizacin hay que mencionar los medios de comunicacin social, la administracin poltica y sanitaria, la propia poblacin y, especialmente, los profesionales sanitarios y la IF y de tecnologa sanitaria. En este trabajo-reflexin hemos querido centrarnos ms en las relaciones entre estos dos ltimos elementos y en sus connotaciones ticas.
Si el consumismo sanitario sigue aumentando, como alguien sugiri con irona, nuestras sociedades occidentales podran llegar a ser como un gran hospital, donde la poblacin estara formada por trabajadores de la salud, enfermos, o ambas cosas al tiempo.
Luchar contra esta corriente es ya una necesidad si queremos preservar la salud.
La globalizacin est consolidando el desarrollo de una nueva forma de poder: la farmacocracia, capaz de decidir qu enfermedades (aunque sean dolencias inventadas) y qu enfermos merecen tratamiento, lo que resulta peligroso e injusto.
Se constata una supeditacin de la ciencia y la tecnologa a los intereses comerciales y el lucro, por encima de los de la salud pblica, y comerciar con la salud no deja de ser ponerle un precio a la vida. En todo caso, parece que se enfocan preferentemente, al igual que los trips o derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio, hacia la mejora de la calidad de vida de unos pocos, que tenemos voz y poder, marginando el inters de la mayora de los sin voz, tanto aqu como en los pases empobrecidos.
La obsesin por las prcticas de prevencin de todo riesgo y la aceptacin acrtica de cualquier oferta de medicalizacin, sin una adecuada informacin para decidir, conduce a una ciudadana ms insana viviendo excesivamente preocupada y muriendo ms enferma.
Sera recomendable que para cualquier actividad de cribado se proceda al anlisis de los principios ticos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, de forma que en la
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eventualidad que no puedan satisfacerlos razonablemente se excluyan del catlogo de prestaciones pblicas.
La efectividad de toda actividad preventiva, que no tiene por qu ser permanente, debiera evaluarse ms rutinariamente, as como la vigilancia de los eventuales efectos adversos, de modo que se pudieran adaptar y corregir las polticas vigentes.
Podra ser til que, dentro de esa ampliacin y desarrollo de las actividades de evaluacin, las administraciones sanitarias propusieran una regulacin explcita, similar a la requerida para los medicamentos, mediante el requisito de la autorizacin formal de nuevos cribados o del mantenimiento de los actuales en el catlogo de prestaciones, de acuerdo con requerimientos rigurosos sobre su eficacia, efectividad, seguridad, aceptacin, rendimiento y eficiencia. Ello sera an ms perentorio, si cabe, en el caso de los cribados genticos. Las implicaciones ticas afectan tanto a las personas como a las poblaciones.
Detrs de una conducta profesional de obstinacin mdica se adivinan dos causas principales: un dficit de competencia profesional y la desviacin del autntico fin de la medicina hacia otros intereses (cientficos, polticos, econmicos, sociales, etc.), que no son los del paciente.
Junto a nuestras asociaciones cientficas, los profesionales debemos afrontar una revisin autocrtica sobre nuestro posible papel en la medicalizacin y en esa desviacin de los fines de la medicina, as como de la influencia que en ello puedan tener unas relaciones ms o menos dependientes de la IF.
Por otro lado, necesitamos de la valiosa aportacin de la IF y que la misma se dirija preferentemente hacia el bien comn. Sin embargo, hemos constatado que su exceso y abuso de poder est impidiendo la utilizacin eficaz, segura y eficiente de los medicamentos.
La IF se ha convertido en omnipresente y omnipotente, controla y domina la investigacin, la informacin y las publicaciones cientficas, contribuyendo a transmitir una cierta visin y unos determinados valores. Influye en la elaboracin de guas y se demostr que est detrs de muchos consensos de expertos, de algunas asociaciones de consumidores y cientficas. Domina tambin la poltica y a los polticos y casi monopoliza la formacin o deformacin de los mdicos.
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Aunque sabemos que el tigre nunca ser vegetariano, parece oportuno que la IF reflexione sobre su ethos comercial y el verdadero sentido de responsabilidad social, considerando que la generacin de riqueza ha de ser destinada, en todo caso, al servicio de toda la sociedad.
Segn el informe de la comisin del Parlamento ingls (2005), los intereses de la IF y los del conjunto de la poblacin no coinciden: es esencial poner en marcha un rgimen regulador eficaz que consiga que la IF no perjudique el bien comn y determina que el objetivo de los nuevos medicamentos debera ser conseguir que los pacientes obtengan un beneficio teraputico real.198
Para mejorar su imagen y prestigio social se aconsejara, ms all de las buenas declaraciones, de los cdigos de buenas prcticas y de las acciones filantrpicas, una autocrtica y una revisin, al menos, de estos lmites e iniciar un proceso creciente hacia la transparencia en todas sus relaciones.
7.1.- La medicalizacin es maleficente y afecta a la autonoma, la justicia y a otros principios
Autonoma: el mdico debe facilitar la autonoma del paciente y, como excepcin, limitarla con la medicacin para evitar su prdida o deterioro. Medicalizar a los pacientes sin una prudente justificacin es limitarles su autonoma. Comunitariamente es preocupante la tendencia progresiva a medicalizar toda prevencin. Estamos generando una sociedad menos autnoma y ms dependiente de la medicina, un campo fcilmente manipulable por intereses parciales.199
En cualquier caso, la autonoma del paciente ha de poder encontrarse con la autonoma del profesional sanitario en una bsqueda conjunta del bien comn.
Justicia: el consumismo sanitario y la medicalizacin no slo son una enfermedad (como va de escape) sino tambin un medio de manipulacin (pan y circo), un modo de despilfarrar recursos de otros mbitos con una mayor rentabilidad social o un elevado coste de oportunidad, pues cuando se gasta mal siempre se perjudica a alguien.
Solidaridad: son, ante todo, insolidarios. Los ingentes recursos que a ellos destinamos en dinero, tiempo y todo tipo de recursos personales y materiales supondrn siempre un mayor coste para aquellos que soportan mayor carga de enfermedad y cuyas necesidades de salud son mayores, fundamentalmente los millones de vctimas del hambre, del empobrecimiento y de la injusticia. Con
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la expansin consumista e irracional de las actividades preventivas en el seno de esta medicalizacin, estaremos transfiriendo recursos de los pobres a los ricos, de los enfermos a los sanos, y de los ancianos a los jvenes.
Responsabilidad: el consumismo sanitario, la medicalizacin y el endiosamiento de la calidad de vida, as entendida, se podra decir que tambin favorecen el calentamiento global, un cambio y empeoramiento del clima, tambin del clima moral: tal vez sea esto lo ms grave, su contribucin al cambio de la conciencia y moralidad colectivas, con su exagerado culto al cuerpo y a la personalidad, a la hipersatisfaccin del deseo y de los sentidos, a un bienestar malentendido, por cuanto ste no puede darse sin implicar un mayor malestar para otros. Sera deseable avanzar hacia un buenvivir que concibiera el bienestar no tanto como un bientener sino como un bienser y un bienvivir o bienexistir.
Estas formas de vida consumistas, en definitiva, ayudan al sostenimiento de un sistema de injusticia que provoca ms dolor, enfermedad y muerte a una mayora de la humanidad. Y hacen juego con un cierto imperialismo moral y poltico que intenta exportar un tipo de democracia formal que excluye, en la prctica, a los empobrecidos y ms necesitados. 7.2.- La tica de la Prescripcin, cada da ms necesaria
La sociedad necesita que los mdicos colaboremos con la IF, pero no quiere que subordinemos los intereses del paciente, de la sociedad y de la propia Medicina, a los intereses de sus accionistas.
De otro lado, la relacin clnica ha pasado del modelo paternalista a un modelo contractualista en el que el mdico adopta la posicin de tcnico-experto, manteniendo una excesiva distancia teraputica con el paciente, convertido ya en un cliente cuya autonoma casi no se discute y en la que la informacin parece transmitirse con una intencin ms bien defensiva.
La medicina defensiva se da en paralelo a una poltica sanitaria defensiva: si en la primera el paciente se relega ante la bsqueda de seguridad jurdica, en la segunda se relega el bien comn ante la seguridad poltica o electoral. En ambos casos, adems de anteponer el bien particular, se pueden saltar los requisitos de garanta cientfica y las consideraciones sobre el coste de oportunidad.
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Es importante educar y ayudar a los pacientes a ser personas conscientes, responsables y crticas, que sean capaces de resistir las mil llamadas actuales al consumismo sanitario pero, para ello, el mdico ha de promover en s mismo esa conciencia, responsabilidad y sentido crtico, haciendo de su propio consumo-prescripcin un acto moral.
En este sentido, la libertad de prescribir no es recetar cualquier marca o lo que me d la gana: conlleva responsabilidad e implica elegir lo mejor o lo correcto, siendo varios los aspectos a tener en cuenta para una prescripcin de calidad y tica:160
a) sopesar la eficacia, la utilidad y la validez de lo recetado (BENEFICENCIA);
b) su seguridad (mnimos riesgos) (NO MALEFICENCIA);
c) que sea adecuado a la circunstancia concreta;
d) que cuente con el consentimiento del paciente (AUTONOMA);
e) que valore los aspectos econmicos o eficiencia (JUSTICIA, EQUIDAD).
Para Mabel Marijun, las cartas de navegacin del mdico prescriptor son: eficacia, eficiencia, seguridad, confianza y adecuacin. Dicho a "la manera biotica": no daar y hacer bien la propia tarea, no generar discriminacin o marginacin siendo justos, respetar a las personas y tener en cuenta sus necesidades. Habla de prescripcin razonada y establece 4 escalones construidos sobre las polticas para el uso racional de los medicamentos (ver cuadro):200
1) Hacerse con un vademcum propio de frmacos eficaces: eficacia y efectividad.
2) Seleccionar los de mejor perfil de seguridad: prevencin de iatrogenia y farmacovigilancia.
3) Elegir el de menor coste: balances resultados/recursos y farmacoeconoma. Eficiencia.
4) Presentacin y adecuacin a cada paciente: informacin y toma de decisin.
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1. BUEN PRESCRIPTOR 1. Dispone de conocimiento sobre la eficacia de los frmacos. 2. Sobre sus efectos secundarios y adversos, su seguridad. 3. Tambin sobre el coste de los frmacos y tratamientos. 4. Sabe comunicarse con el paciente y asesorarle en la toma de decisiones. 5. Conoce los dispositivos de farmacovigilancia y participa en ellos. 6. Recoge informacin para evaluacin e investigacin. Es decir, tiene que tener conocimientos actualizados sobre los medicamentos, farmacovigilar, colaborar en la investigacin y comunicarse correctamente con el paciente. 2. BUENA PRESCRIPCIN 1. Seleccionar bien el frmacos adecuado, incluyendo los no validados ("estar a la penltima"). 2. Maximizar la seguridad, minimizando la yatrogenia ("lo no indicado, est contraindicado"). 3. Buscar el menor coste en el tratamiento. 4. Analizar las posibles alternativas vlidas en trminos particulares. 5. Explicarlo al paciente de forma comprensible, buscando su aprobacin y su adhesin. 6. Seguir la evolucin: farmacovigilancia, y evaluacin real de la efectividad, eficiencia y adhesin del paciente (es decir, de la Calidad de la prescripcin). Y sera una mala prescripcin si concurren alguna o todas estas caractersticas: contraindicacin, ineficiencia, falta de equidad, inefectividad o ausencia de admisin por parte del paciente.
Se ha afirmado que sera un progreso tico evitar que en la relacin de la IF con los mdicos del Sistema Pblico, la concesin de prebendas sea a ttulo personal; al fin y al cabo siempre subyace implcitamente el doy para que t me des. La solucin ideal, dice Joln Garijo, sera que el mismo Sistema Pblico financiara esta formacin; como paso intermedio una alternativa sera que, cualquier forma de financiacin, no sea a la persona sino a la Institucin.199
Pero, adems de la justicia conmutativa que regula la relacin entre individuos, est la justicia distributiva, que regula la relacin de la comunidad para con los individuos. En este sentido, los mdicos distribuimos un bien comn: unos medicamentos financiados por la sociedad. La justicia aqu exige la imparcialidad y la parcialidad es su especfica corrupcin. El mismo autor dice que resulta muy difcil normativizar esa imparcialidad. Propone, en la prctica, recurrir a pautas secuenciales: el primer criterio sera optar por el bien del paciente, en segundo lugar por el bien de la sociedad y, en ltimo lugar, por el bien para el profesional.
El progreso y el avance tecnolgico son necesarios, pero han de estar supeditados a las verdaderas necesidades de la sociedad. Por ello, deben ser bien analizados y ser para todos los ciudadanos del mundo. Esto puede chocar con ese concepto reduccionista de la salud y de la
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Medicina, en el que el medicamento es considerado como un negocio, un bien de lucro y de intercambio comercial y no como un bien de primera necesidad. Habra que preguntarse, tal vez, si en esta rea crtica para el ser humano no conviniese limitar la competencia absurda.
7.3.- Necesidad de reconceptualizar la salud
Se trata de un concepto clave y decisivo puesto que determina, en gran medida, el modo en que se entienden los fines de la medicina: concebirla como algo individual o personal y dentro del modelo biomdico nos impide ver las causas ambientales, culturales, sociales, econmicas y, fundamentalmente, polticas de la enfermedad; y explica que tendamos a responder con el cada cual a lo suyo, tambin entre pases. Y sabemos que la idea que tenemos de estar sano vara entre culturas y tambin dentro del pluralismo de algunas sociedades.
La definicin de la OMS (Carta Fundacional, 7/4/1946): "La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades, result innovadora al abrirse a una concepcin ms subjetiva y menos normativa, intentando incluir todos los aspectos relevantes en la vida y desarrollo humanos: fsico, mental y social, con trminos positivos y un planteamiento optimista.
Se la ha criticado por equiparar la salud con alguna nocin de felicidad, hacindola excesivamente utpica y poco realista. Tampoco facilita criterios de medicin o cuantificacin, de acuerdo con los parmetros subjetivos que emplea, ofreciendo poca capacidad operativa: por ejemplo, todo aquel afectado por la tirana, la injusticia, la desigualdad, o la marginacin social, no puede ser incluido en la definicin y debera ser etiquetado como insano.201
Ventajas e inconvenientes de la definicin de Salud (OMS) Ventajas Expresa la salud en trminos positivos Pretende incluir todos los aspectos Inconvenientes Subjetiva: equipara bienestar a salud Utpica y poco realista: en la vida nunca se produce un bienestar completo Poco operativa: difcil medirla
relevantes para la salud en la vida humana Planteamiento optimista y exigente
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Se cuestion el sentido absoluto de bienestar y se propuso eliminar la palabra completo, pues en la salud y en la enfermedad existen diversos grados de afectacin, no es una variable dicotmica. Se propugn una alternativa: "La salud es un estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades.
La Conferencia de Alma Ata propuso como objetivo comn conseguir la salud para todos y una devolucin del control de la enfermedad a la poblacin, con un enfoque bio-psico-social. Pero en la prctica la Atencin Primaria de carcter integral, se ha reducida a una Asistencia y se han valorado ms los aspectos y costumbres individuales, los hbitos y la adaptacin del individuo al medio y se ha puesto poco nfasis en los aspectos enfermos de la sociedad, la contaminacin ambiental, la presin social, el estrs, la presin del sistema econmico, el consumismo o la violencia.202
Una definicin a considerar fue propuesta en 1976 en el X Congreso de mdicos y bilogos en lengua catalana: La salud es una manera de vivir cada vez ms autnoma, solidaria y gozosa. Se puede entender autnoma como la capacidad de llevar adelante una vida con el mnimo de dependencias, as como un aumento de la responsabilidad de los individuos y la comunidad sobre su propia salud. La preocupacin por los otros y por el entorno vendran recogida en el trmino solidaria, mientras gozosa recupera el ideal de una visin optimista de la vida, las relaciones humanas y la capacidad para disfrutar de sus posibilidades.
A nuestra manera de ver, en este contexto de sociedad globalizada, generadora de parados, empobrecidos y hambrientos en serie, y considerando la realidad integral de la persona humana, es perentorio promover un concepto de salud que incluya el componente moral de solidaridad. Lo solidario es parte natural de la propia esencia de la persona, que nunca podra sobrevivir ni crecer sin la solidaridad de los dems, a los que nos debemos.
Y una prctica de la solidaridad entendida no como el dar lo que nos sobra sino como compartir lo que necesitamos para vivir, individual y colectivamente, no slo ser expresin de salud sino que tambin generar salud para todos, tal y como ha demostrado la historia de los pobres, los esclavos, los trabajadores, los enfermos.
Mster Interuniversitario (III edicin), noviembre 2009
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8.- QUEHACER
Sobre la importancia de las cuestiones de seguridad clnica de los pacientes se va extendiendo, ms bien lentamente, la conciencia institucional. As, durante la reunin del Consejo de Empleo, Poltica Social, Sanidad y Consumidores (EPSCO) del pasado 9 de junio, los Estados Miembros (EE.MM.) de la UE adoptaron la Recomendacin del Consejo sobre la seguridad de los pacientes, en particular la prevencin y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, que incluye:
Fomentar el establecimiento y desarrollo de polticas y programas nacionales sobre seguridad.
Capacitar e informar a los ciudadanos y a los pacientes. Apoyar los sistemas de informacin sin sanciones y de aprendizaje sobre hechos adversos. Promover la educacin y formacin de los trabajadores en materia de seguridad de los pacientes.
Clasificar y medir la seguridad de los pacientes a escala comunitaria, colaborando mutuamente.
Compartir conocimientos, experiencia y buenas prcticas entre los EE.MM. y otros organismos.
Desarrollar y promover la investigacin en materia de seguridad de los pacientes. Adoptar y aplicar al nivel adecuado una estrategia de prevencin y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Difundir el contenido de la presente Recomendacin y aplicarla en la prctica diaria.203
Pero ms all de dichos planes y medidas, parece necesario llevar a cabo una reflexin, personal y colectiva sobre las causas y consecuencias de la creciente medicalizacin de la vida, con vistas a conseguir una vida mejor y ms saludable para toda la humanidad, sin excepciones. Uno de los aspectos relacionados y a considerar, desde la perspectiva profesional del mbito clnico, sera una revisin y replanteamiento de nuestras relaciones con la IF.
A modo de sugerencias para un dilogo me atrevo a proponer algunas posibles lneas de accin, con mayor acento en lo relativo a los profesionales mdicos y la microtica, pero sin olvidar la necesaria y simultnea accin en los niveles de la meso y la macrotica:
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8.1.- Sobre los hechos y elementos que intervienen, desde una tica de la responsabilidad y por el bien comn, para desmedicalizar o no medicalizar, pudiendo mencionarse algunas habilidades:
Ms no es mejor, conviene deshacer el equvoco que relaciona ms recursos asistenciales con ms salud y el bienestar-confort con la salud. Que la poblacin entienda (y vea) que la ganancia en salud est, sobre todo, ms all de los servicios sanitarios, en otros sectores sociales y en otras acciones polticas pues, a veces, ms servicio sanitario no slo no se relaciona con la salud, sino que incluso puede daarla.
Entender y clarificar la demanda: los mdicos recomendamos ms tratamientos de los que realmente nos piden y tendemos a responder farmacolgicamente ante la expresin de un sntoma, cuando el paciente slo buscaba apoyo o valoracin de una posible enfermedad. Combatir la Medicina Defensiva, habindose sugerido algunas pautas:141
incluir la formacin-educacin tica y legal en los programas de pregrado: se trata de ser, adems de un buen profesional, un profesional bueno;
reformar la gestin con vistas a que el profesional deje de sentirse parte de una cadena de montaje, con nuevos modelos de trabajo en equipo y de coordinacin entre niveles asistenciales;
emplear la Deontologa y el Derecho como referencias para evitar desviaciones; avanzar hacia un ejercicio de la Medicina basada en la prudencia legal pero sin perder el horizonte de que la principal obligacin del mdico es el paciente.
avanzar hacia un modelo de relacin clnica cooperativo y deliberativo, superador de los modelos paternalista y contractualista, caracterizado por una posicin del mdico ms cooperativa o de llegar a acuerdos con el paciente, considerndole en su dignidad de ser humano ms que como una simple enfermedad, respetando los requisitos de garanta cientfica y calculando la distancia teraputica como parte del arte profesional.
Rechazar la ineficiencia y el despilfarro, la distribucin injusta de los recursos.
Reconocer la normalidad que nuestra sociedad y la medicina ha trastocado: no todo el mundo est enfermo o preenfermo.
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Trabajar la tolerancia de la incertidumbre, gestionando los lmites del conocimiento mdico con honestidad y fomentar la capacidad del individuo para vivir en la incertidumbre.
No transformar el riesgo en enfermedad: algunas acciones preventivas se realizan tras valoraciones ms comerciales o ideolgicas que cientficas. Suponen un coste de oportunidad que perjudican otras acciones ms redistributivas y con mayores efectos en salud.
Avanzar en la cultura de disminucin de riesgos y del primum non nocere (principio de no maleficencia) promoviendo, p. ej., un sistema de notificacin (no punitivo) y un registro de eventos adversos (voluntario y annimo) para aprender de nuestros errores como sistema organizativo.
Extremar la precaucin cuando se sugiera la ampliacin de las actividades preventivas (nuevas actividades, nuevas poblaciones o individuos, nuevos profesionales) sin dejar de evaluar la efectividad y eficiencia de las ya implantadas.
Esta incorporacin efectiva del principio de precaucin, junto a la garanta de beneficencia podra potenciarse con la incorporacin de comits de biotica que tambin deberan valorar la equidad y, en general, la eficiencia social para respetar el principio de justicia.
Considerar la Prevencin Cuaternaria y favorecer que el usuario conozca los posibles riesgos y beneficios para que pueda tomar la decisin sanitaria (realizar o no determinada prueba de cribado, de diagnstico, de tratamiento, etc.) de acuerdo con sus valores. Se ha propuesto que se aplique
la teora del consentimiento informado a las personas invitadas a participar en programas de prevencin secundaria para que sean debidamente informadas y puedan decidir libre y responsablemente si se exponen o no a los eventuales efectos adversos.
el principio de precaucin que hace aconsejable equiparar la autorizacin de los cribados al proceso requerido para la introduccin de un nuevo frmaco.
Revisin y refuerzo de los requisitos exigibles a los cribados genticos
En Urgencias convendra establecer medidas que garanticen mayor seguridad y eviten potenciar la medicalizacin, por ejemplo, la implantacin o el refuerzo de las vas clnicas para las condiciones ms frecuentes o las asociadas a mayores efectos adversos; la asignacin directa desde el triaje de urgencias de pacientes con mayor riesgo de padecer estos efectos a mdicos
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experimentados; la mejora de la formacin de los mdicos de urgencias y de la supervisin y formacin de los mdicos residentes; la adecuacin de estructuras, medios y plantillas.
Los sanitarios, al margen de las posibles medidas que podamos adoptar, en el plano personal, para reducir la distancia que se percibe entre lo que se es y se hace y lo que se podra llegar a ser y hacer, debemos lograr una mayor implicacin de nuestras sociedades cientficas y organizaciones sanitarias, que deberan estar dispuestas a denunciar y combatir cualquier decisin de poltica, pblica o privada, que pueda ir en contra de la salud y el bien comn o que incremente las desigualdades, a fin de conseguir que las decisiones de las administraciones y de las organizaciones sanitarias no antepongan el crecimiento o beneficio econmico por s mismo u otros intereses.204
Los mdicos y sus organizaciones estn condenados a entenderse con la IF que es parte importante de la familia sanitaria. Pero esta relacin slo puede ser beneficiosa para cada parte y para ambas partes si se desarrolla en beneficio de los pacientes.103
Por lo mismo, las Guas de Prctica Clnica no deberan ser elaboradas por quien pudiera tener algn conflicto de inters con la IF.
Pero, adems de ello, sera deseable contar en nuestro pas con unos criterios ticos para todos aquellos que trabajen en la vida pblica o en los servicios pblicos, similar al Cdigo Nolan que apareci en Gran Bretaa en 1996. Esta Comisin de Criterios en la Vida Pblica del Reino Unido estableci unos principios (que son all explicados) para todos los servidores pblicos: el desinters, la objetividad, la responsabilidad, la transparencia, la honestidad y el liderazgo.205 8.1.1.- Plataforma Nogracias (www.nogracias.eu) Agrupa cada da a ms profesionales sanitarios y pretende informar sobre el sesgo de la promocin comercial en el uso de los medicamentos, la tecnologa sanitaria y la medicalizacin de la sociedad, apoyando una prctica profesional basada en pruebas cientficas y un sistema nacional de salud sostenible e independiente. La plataforma se inscribe dentro del movimiento internacional no free lunch. No tiene una vocacin testimonial ni de condena o confrontacin, su intencin es incluir a los profesionales en la buena prctica y recabar apoyos, dentro y fuera del mbito sanitario, contando lo que ocurre con rigor y sin sensacionalismos. No pretende inculpar a la IF por tratar de vender ms. La crtica es
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hacia las prcticas de incentivacin a la prescripcin mediante compensacin. Entiende que la situacin ha tocado fondo y pretende objetar estas "ayudas" que lo son a corto plazo, pero que a la larga representan un elevado coste intelectual y econmico, para una sociedad que quiere mantener y mejorar su estado del bienestar. Propone mltiples medidas concretas en diferentes mbitos, con recomendaciones, en primer lugar, a la Administracin en cuestiones como la Formacin Continuada y la Actualizacin Profesional, la Formacin de los mdicos residentes, la Visita mdica, las incompatibilidades con el mbito privado para gestores y profesionales que hayan ejercido cargos en el sistema pblico, etc. Tambin hace propuestas en los mbitos de los profesionales, los estudiantes, los pacientes, los proveedores, los polticos, los medios de comunicacin, las sociedades cientficas y colegios profesionales. Todo ello supone el inicio organizado y esperanzado de un camino hacia la transparencia y hacia la mejora de todas las prcticas relacionadas con la salud, promoviendo un marco de relaciones presidido por los valores ticos y no por las fuerzas del mercado. Por ejemplo, en cuanto a los profesionales propone:
a) Su compromiso pblico y el de la administracin con la Plataforma "Nogracias" como expresin de independencia y transparencia profesional en las relaciones con la Industria.
b) Prescripcin: utilizar en la prctica diaria, principios activos y no marcas comerciales. El principio activo es el trmino farmacolgico de referencia en la literatura mdica internacional (Denominacin Comn Internacional -DCI- Denominacin Oficial Espaola -DOE-). Compromiso firme con la utilizacin de medicamentos genricos.
c) Las relaciones con los Proveedores han de tener carcter institucional y colectivo. Los Jefes de Servicio, Unidad o Centro no debern autorizar relaciones individuales con la IF, al margen de lo colectivamente establecido.
d) Los responsables de Formacin no debern autorizar sesiones "verm" de Residentes.
e) Las sociedades cientficas tienen que reducir los precios abusivos de las inscripciones de congresos, cursos y jornadas. Los precios son muy elevados porque dan por supuesto la financiacin
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de la IF. Tambin debern abandonar - y en todo caso, declarar pblicamente - la prctica comn de financiar buena parte de sus actividades (congresos, cursos, etc.) a travs de la IF.
f) Comits de tica. La biotica tradicional ha cumplido, en cierta medida, un rol de legitimacin del status quo, por su falta de respuesta frente a la preeminencia de la IF y su marketing abusivo, excesos en la investigacin, propiedad intelectual en monopolio... Tienen que incorporar estos problemas a su actividad, estableciendo normas al respecto y velando por su cumplimiento
8.2.- Acciones sobre las causas: estar a favor de una salud que reconozca la centralidad de la persona humana y sus necesidades implica promover, adems de los cuatro principios de la Biotica, otros valores y principios como la solidaridad, la responsabilidad y el bien comn, adems de combatir todo imperialismo (econmico, cultural, moral y poltico) que, con el negocio como primera norma, est imponiendo un consumismo y medicalizacin que son provocadores, en gran medida, del escndalo del hambre, del empobrecimiento y la enfermedad, lo que lleva a decir:
S a la vida y una vida libre, tambin de espritu consumista y de medicalizacin, para reafirmar nuestra dignidad de personas en todas sus dimensiones.
S al destino universal de los bienes, prioritario sobre el derecho absoluto de propiedad privada, lo que implicar rebatir las soluciones que se proponen, desde instancias oficiales, para la actual crisis, basadas en una huida irracional hacia el peligroso a consumir ms.
S a los estilos de vida ms solidarios (personal, familiar, profesional y colectivamente), lo que implicar, necesariamente, austeridad, sacrificio, organizacin y lucha asociada.
S a una ciencia y una tcnica patrimonio de toda la humanidad, al servicio de una mayor humanizacin y no del dinero, del inters general por encima del privado.
S a un nuevo concepto de Salud: centrado ms en la persona autogestionaria y menos en la enfermedad, por tanto, ligado e inseparable de la Solidaridad.
S al reconocimiento de los derechos humanos que, no terminando en el individuo, sean tambin considerados como los cauces principales para que las personas podamos cumplir
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nuestros deberes de servir a los dems (el deber de comportarse fraternalmente los unos con los otros, como figura en el primer artculo de la Declaracin Universal de los DDHH).
S a una sociedad y sistema de salud que no considere el nivel de los deseos como superior al de los derechos y que, por tanto, asigne recursos segn las necesidades y obtenga la financiacin segn la capacidad de contribucin de las personas.
S a un nuevo orden internacional, ms justo y saludable. Podemos hablar de un individuo (o una familia, un centro de salud, un barrio, una
comunidad de ciudadanos, etc.) autnticamente saludables, si en su quehacer y comportamiento habitual, en cmo distribuyen su tiempo y sus recursos...no introducimos lo solidario, es decir, dar incluso de lo que necesitamos para vivir?
Es decir, segn ese comportamiento fraternal al que nos obliga el primer artculo de la Declaracin Universal de los DDHH, y visto el panorama de sufrimiento mundial, urge un planteamiento que priorice, tambin en el mbito de la salud, el darles lo suyo (justicia) y nos posibilite para darles lo nuestro (solidaridad).
Sostiene Adela Cortina que un ser humano no puede llegar a ser autnomo sin solidaridad...y, en tiempos de globalizacin, sin solidaridad global. Y propone pasar del individualismo posesivo hacia la autonoma solidaria.206
En sntesis, la medicalizacin, la iatrogenia y las relaciones con la IF, como hemos visto, tienen bastantes puntos en comn. Es pertinente, por tanto, considerar el principio de responsabilidad de Hans Jons: Obra de tal manera que los efectos de tu accin sean compatibles con la permanencia de una vida humana autntica en la tierra; o expresado negativamente: obra de tal modo que los efectos de tu accin no sean destructivos para la futura posibilidad de esa vida, o simplemente no pongas en peligro las condiciones de la continuidad indefinida de la humanidad en la tierra.207
Aminata Traor, ex-ministra de Cultura de Mal, lo expresaba as: el planeta es un nico barco...Y si hay una primera clase que tiene derecho a todo mientras que otras personas estn en la bodega, el barco terminar hundindose66.
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Trabajo Fin de Mster Interuniversitario de Biotica (III edicin), presentado en Bilbao (Universidad del Pas Vasco), del 26 al 29 de noviembre de 2009.
Benjamn Gonzlez Miranda.

Mdico del Servicio de Urgencias Htal. de Cabuees (Gijn)
127

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MEDICALIZACIN, IATROGENIA Y TICA DE LAS RELACIONES CON LA INDUSTRIA FARMACUTICA

Medicalizacin, iatrogenia y tica de las relaciones con la industria farmacutica

Mster Interuniversitario de Biotica (III edicin), noviembre 2009

Medicalizacin, iatrogenia y tica de las relaciones con la industria farmacutica

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Medicalizacin, iatrogenia y tica de las relaciones con la industria farmacutica

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7.1.- La medicalizacin es maleficente y afecta a la autonoma, la justicia y otros principios 105

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1.1.- JUSTIFICACIN E HIPTESIS DE TRABAJO

Esta propuesta nace de una doble constatacin y de una preocupacin.

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3. analizar los elementos y causas que intervienen;

6. replantear, si procede, el concepto de salud;

7. exponer algunas conclusiones;

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1.3.- METODOLOGA y RESULTADOS

que dichas demandas siguen incrementndose y que cada da parecen tener ms

que la respuesta predominante del sistema, basada en la aplicacin de ms tecnologa

y ms recursos, puede estar contribuyendo a mantener o incluso acrecentar el problema.

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Para R. Meneu la medicalizacin puede adoptar tres grandes modos4:

2 1.- ANTECEDENTES HISTRICOS:

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2.3.-CONSUMISMO SANITARIO e INSOLIDARIO

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A este consumismo irracional de medicamentos contribuyen en varios factores:

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El Xenical (orlistat), para adelgazar.

La eritropoyetina, tan utilizada por los ciclistas para mejorar su rendimiento.

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